Anexo I Instruo n 2498/09

SERVIO PBLICO FEDERAL

CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA
DO ESTADO DE SO PAULO CREA-SP

Requerimento de Devoluo de Valores

PREENCHIMENTO PELO CREA-SP.

PROTOCOLO N. ____________________________________________

DATA: _______/_______/________

NOME DO FUNC: ____________________________________________

UNIDADE:

_____________________________________________

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

PROFISSIONAL/
EMPRESA
CREASP N

Telefone / DDD

E-mail :

Venho requerer V.Sa., a devoluo da quantia de R$ ______________________________________________________________

referente ao pagamento de (

) anuidade e/ou (

) taxas e/ou (

) ART, pelo motivo de:

Nmero dos boletos bancrios e/ou ARTs pleiteadas e data do pagamento:

Nmero das ARTs substitutas e data do pagamento:

Dados Bancrios para Reembolso:

FAVORECIDO: _______________________________________________________________________________________
CPF/CNPJ:
BANCO

_________________________________________________
AGNCIA/DV

N CONTA/DV
(

) Conta Corrente

Poupana ( )

OBS: A DEVOLUO SER EFETUADA SMENTE AO FAVORECIDO QUE CONSTAR DA GUIA DE RECOLHIMENTO DA
RECLAMADA.
Nestes Termos
P. Deferimento
__________________________________________________,_________/_________/__________

Local e Data

Assinatura do(a) Requisitante

Obs.: Em casos de devoluo de ART, obrigatrio a assinatura do profissional.
Anexar: A(s) 3(s) e 4(s) via(s) original(is) da(s) ART(s) a substituir (em), para os modelos antigos.
Anexar: A(s) 2(s) via(s) original(is) da(s) ART(s) a substituir (em), para modelo atual.
Anexar: Uma cpia autenticada da(s) ART(s) substituta(s).