TERMO DE RESPONSABILIDADE DA EMPRESA COM PRESTADORES DE SERVIOS

(AUTNOMOS)

HAPVIDA ASSISTNCIA MDICA LTDA.

Nesta
.....(Nome da Agncia) ............, pessoa jurdica de direito privado, legalmente
inscrita sob CNPJ n .....(CNPJ da agncia).......... estabelecida ........(endereo da
agncia)..............., bairro ............., na cidade ......., Estado

Par, neste ato

representada pelo Sr. ....(Nome do Diretor da Agncia)............., portador do CPF n

....(CPF do diretor)...................
Declara junto a Hapvida Assistncia Mdica Ltda. que se responsabiliza pelo
pagamento da fatura dos relacionados abaixo, os quais esto aderindo ao seu plano
de assistncia mdica.
Nome

CPF

RG

Por ser a expresso da verdade, firma a presente DECLARAO para que surta seus
devidos efeitos.
Atenciosamente,
________________________________________
Nome da Agncia
Nome do Diretor