TERMO DE REGULARIZAO DE SINISTRO

SINISTRO NR.:

VEICULO: MARCA/TIPO:

ANO MODELO / ANO FABRICAO:

PLACA/ CHASSI:

NOME / RAZO SOCIAL / TELEFONE PARA CONTATO:

Autorizao para deduo de dbitos

Autorizo a deduo dos dbitos, tais como IPVA, DPVAT, Multas e taxas, do valor da
indenizao

( ) SIM

( ) NO

Dados Bancrios do Beneficirio

Ser aceito Conta Corrente em nome do Proprietrio.
Nome completo do titular:
BANCO:
N DO BANCO:

N AGNCIA / DGITO:

N DA CONTA / DGITO:

Com a efetivao do crdito na Conta Corrente indicada, outorgo (amos) Mapfre Seguros Gerais. a
mais ampla, geral, irrevogvel e irretratvel quitao para nada mais reclamar em juzo ou fora dele, no que se
refere ao evento acima descrito, operando-se, assim, a sub-rogao de todos os direitos em favor da referida
Seguradora.
Responsabilizo-me (amo-nos) pela exatido dos dados fornecidos e assumo (imos) integralmente a
responsabilidade perante esta Seguradora e/ou terceiros por quaisquer prejuzos advindos, caso constatada a
irregularidade desses dados.
Declaro (amos), ainda, que, em caso de sinistro de Indenizao Integral de Veculo, responsabilizo-me
(amo-nos) por todas as multas e encargos, bem como taxas, tributos e impostos que venham a incidir sobre o bem
at a data e hora do sinistro, bem como quaisquer dbitos que venham a incorrer sobre o bem exposto. No caso
de dbitos, desde j, autorizo a cobrana vista por meio extrajudicial ou judicial
Autorizo a Mapfre Seguros Gerais, a remover o veiculo para suas dependncias, devido a caracterizao
da Indenizao Integral por Coliso ou Demais Causas, bem como a me representar junto a Policia Rodoviria
Federal com fins especficos para realizar os seguintes procedimentos referente ao veiculo acima citado:
Requerer a aplicao efetiva das notificaes de autuao e penalidade a fim de disponibilizao do
boleto bancrio para pagamento. Podendo, para tanto, assinar, requerer, desistir, receber documentos, e atuar
da melhor forma possvel para eliminar eventual pendncia junto a este rgo.
Autorizo ainda Mapfre Seguros Gerais a fazer o pagamento da indenizao referente ao veiculo
descrito
acima
em
favor
do
proprietrio
legal
do
veculo,___________________________
, CPF/CNPJ___________________.
Constitui-se deste modo, a figura da Transao capitulada entre os artigos 840 e seguintes do Cdigo
Civil Brasileiro, podendo a Seguradora, no caso de dbitos, proceder a cobrana vista, na forma que lhe
couber.
Finalmente, afirmo(amos) a veracidade dos fatos acima declarados, conforme previsto nos Artigos
171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro

_______________, ____ de ________________ de 20____.

________________________________________
______________________________________________
Assinatura do Segurado
Legal
(reconhecido firma por autenticidade)
firma por autenticidade)
RG:
CPF:

Assinatura do Proprietrio
(reconhecido
RG:
CPF: