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CENTRO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL LEDUC

Clínica Escola de Terapias Corporais
Rua Comendador Clementino, 243 – Centro – Manaus- AM
Fone: 3232-5178
www.centroleduc.com.br
FICHA DE AVALIAÇÃO MASSOTERÁPICA
1) DADOS GERAIS:
Nome:__________________________________________________________________________
Idade:______ Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Profissão:___________________________
End: ___________________________________________________________________________
Tel:______________________________ e-mail:_______________________________________
PA:____x____mmHG Peso:_______ Alt.:______ IMC:_______
2) OBJETIVO PRINCIPAL:__________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) HISTÓRICO DE DOENÇAS ATUAIS
Diabetes( ) Hipertensão Arterial( ) Dor na Coluna( ) Dores Musculares( ) Dores Articulares( )
Problemas Cardíacos( ) Problemas Vasculares ( ) Perfil Lipídico( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( )
Cirurgias( ) Depressão( ) Dislipidemias( ) Outros( ). Especifique:

________________________________________________________________________________
Exercícios Físicos( ) ___________________________ Freqüência: ________________________
Problemas respiratórios( ) ________________________ Alergia( )________________________
4) HISTÓRICO FAMILIAR
Problemas Respiratórios( ) Cardiovasculares( ) Hipertensão( ) Obesidade e Dislipidemias( ) Outros( )
Especifique:_____________________________________________________________________________

5) Atualmente realiza algum tratamento:
( ) Tratamento Médico: Dr. (a) _______________ Fone: _____________________
( ) Tratamento Fisioterapêutico: Dr.(a) _____________ Fone: _________________
( ) Outro tratamento __________________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________
6) Faz uso de medicação? Não( ) Sim( ), especifique:_______________________________
7) ANOTAÇÕES GERAIS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Relatei todos os problemas de saúde dos quais estou ciente e informarei a meu terapeuta sobre quaisquer mudanças no meu estado de saúde.br 8) INSPEÇÃO FÍSICA OBSERVAÇÕES: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 9) CONDUTA:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Termo de Consentimento É de minha escolha receber a terapia.AM Fone: 3232-5178 www.CENTRO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL LEDUC Clínica Escola de Terapias Corporais Rua Comendador Clementino. pois darão base para intervenção de massoterapia. com a qual concordo plenamente. Nome: _________________________________________________ RG: _____________________ Ciente:__________________________________________________________________________ Terapeuta Responsável:_____________________________________________________________ Manaus-AM Data:___/___/___ .centroleduc. 243 – Centro – Manaus.com.

TRATAMENTO Sessão Nº___ (___/___/___) Conduta:________________________________________________ Evolução:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Assinatura Cliente:_______________________________________________________________ Sessão Nº___ (___/___/___) Conduta:________________________________________________ Evolução:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Assinatura Cliente:_______________________________________________________________ Sessão Nº___ (___/___/___) Conduta:________________________________________________ Evolução:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Assinatura Cliente:_______________________________________________________________ Sessão Nº___ (___/___/___) Conduta:________________________________________________ Evolução:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Assinatura Cliente:_______________________________________________________________ Observações Adicionais: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ .CENTRO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL LEDUC Clínica Escola de Terapias Corporais Rua Comendador Clementino.AM Fone: 3232-5178 www.br FICHA DE EVOLUÇÃO .centroleduc. 243 – Centro – Manaus.com.