PR-REITORIA DE PESQUISA

COMIT DE TICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS - CEP/UFJF

36036-900 JUIZ DE FORA - MG BRASIL

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(No caso do responsvel pelo menor)
(LEMBRE-SE: O TCLE NO DEVE SER UMA COLAGEM DO PROJETO, COM
TERMOS TCNICOS; AQUI, A LINGUAGUEM DEVE SER ADAPTADA AO
PARTICIPANTE, OU SEJA, SIMPLIFICADA).
O menor __________________________________________, sob sua responsabilidade, est
sendo convidado (a) como voluntrio (a) a participar da pesquisa TITULO DA
PESQUISA. Nesta pesquisa, pretendemos OBJETIVO.
O motivo que nos leva a pesquisar esse assunto JUSTIFICATIVA DA PESQUISA.
Para esta pesquisa adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): PROCEDIMENTOS
METODOLGICOS DA PESQUISA.
Para participar desta pesquisa, o menor sob sua responsabilidade no ter nenhum
custo (se houver, indicar FORMA DE RESSARCIMENTO), nem receber qualquer
vantagem financeira. Apesar disso, caso sejam identificados e comprovados danos
provenientes desta pesquisa, ele tem assegurado o direito indenizao. Ele ser
esclarecido (a) em qualquer aspecto que desejar e estar livre para participar ou
recusar-se a participar. O (A) Sr. (a), como responsvel pelo menor, poder retirar seu
consentimento ou interromper a participao dele a qualquer momento. A
participao dele voluntria e a recusa em participar no acarretar qualquer
penalidade ou modificao na forma em que atendido (a) pelo pesquisador que ir
tratar a identidade do menor com padres profissionais de sigilo. O menor no ser
identificado em nenhuma publicao. Os riscos envolvidos na pesquisa consistem em
RISCOS MNIMOS (ou riscos maiores que os mnimos, se for o caso), (o CEP
recomenda que cada pesquisador pense nos riscos mais compatveis a um s
tempo com os rigores metodolgicos e ticos de sua pesquisa, ex.: a
possibilidade de exposio da identidade dos participantes, seja por
imagem, seja por identificao sonora, etc.). A pesquisa contribuir para
BENEFCIOS DA PESQUISA DIRETOS OU INDIRETOS.
Os resultados estaro sua disposio quando finalizada. O nome ou o material que
indique a participao do menor no ser liberado sem a sua permisso. Os dados e
instrumentos utilizados na pesquisa ficaro arquivados com o pesquisador
responsvel, por um perodo de 5(cinco) anos, e aps esse tempo sero destrudos.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias originais, sendo que
uma ser arquivada pelo pesquisador responsvel, no "LOCAL DA PESQUISA" e a
outra ser fornecida ao Sr. (a).

Eu, _________________________________________, portador (a) do documento de

Identidade
____________________,
responsvel
pelo
menor
____________________________________, fui informado (a) dos objetivos do presente
estudo de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dvidas. Sei que a qualquer

momento poderei solicitar novas informaes e modificar a deciso do menor sob

minha responsabilidade de participar, se assim o desejar. Recebi uma via original
deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler
e esclarecer as minhas dvidas.

Juiz de Fora, ____ de ______________ de 20___.

_____________________________________
Assinatura do (a) Responsvel

_____________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Em caso de dvidas com respeito aos aspectos ticos desta pesquisa, voc poder
consultar:
CEP - Comit de tica em Pesquisa/UFJF
Campus Universitrio da UFJF
Pr-Reitoria de Pesquisa
CEP: 36036-900
Fone: (32) 2102- 3788 / E-mail: cep.propesq@ufjf.edu.br
Nome do Pesquisador Responsvel:
Endereo:
CEP: .................. / Juiz de Fora MG
Fone: (32) ...............
E-mail: .........