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Manual de Cuidados Paliativos
Manual de Cuidados Paliativos
Cuidados
Paliativos
Manual de
Cuidados
Paliativos
Edio e produo
DI A
GR A
PHIC
E D I T O R A
Diretor: Newton Marins, Gerente Editorial: Vernica Cobas, coordenadora editorial: Jane Castelo, revisorachefe: Claudia Gouva, reviso: Danielle Ribeiro e Marcela Lima, programao visual: Katia Bonfadini. Toda
correspondncia deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707, CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ, telefax:
(21) 2502-7405, e-mail: editora@diagraphic.com.br, site: www.diagraphic.com.br. AS MATRIAS ASSINADAS,
BEM COMO SUAS RESPECTIVAS FOTOS DE CONTEDO CIENTFICO, SO DE RESPONSABILIDADE
DOS AUTORES, NO REFLETINDO NECESSARIAMENTE A POSIO DA EDITORA. DISTRIBUIO
EXCLUSIVA CLASSE MDICA. Reproduo e distribuio proibidas.
Ttulo
Manual de Cuidados Paliativos
1 edio
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
M251
Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro :
Diagraphic, 2009.
320p.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-89718-27-1
1. Tratamento paliativo. I. Academia Nacional de Cuidados Paliativos.
09-4985.
18.09.09
Diagraphic
Rio de Janeiro
2009
CDD: 616.029
CDU: 616-085
23.09.09
015273
Agradecimentos
O Manual de Cuidados Paliativos ANCP uma publicao da Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Editor e secretrio nacional da ANCP
Dr. Ricardo Tavares de Carvalho
Prefcio
ndice
Parte I
Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e princpios..........................................................14
Indicaes de Cuidados Paliativos....................................................................................................20
Avaliao do paciente em Cuidados Paliativos.............................................................................37
Comunicao em Cuidados Paliativos.............................................................................................49
Modalidades de atuao e modelos de assistncia em Cuidados Paliativos........................58
Cuidado Paliativo em pediatria..........................................................................................................63
Organizao de servios de Cuidados Paliativos...........................................................................72
Parte II
Controle da dor.......................................................................................................................................86
Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas.......................................................................... 104
Nusea e vmito................................................................................................................................. 117
Obstipao e diarreia......................................................................................................................... 124
Fadiga, sudorese e prurido................................................................................................................ 132
Controle de sintomas: delirium....................................................................................................... 139
Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos: como tratar................................................ 144
Parte III
Caquexia e anorexia........................................................................................................................... 154
Cuidados Paliativos nas demncias............................................................................................... 162
Obstruo intestinal maligna.......................................................................................................... 168
Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/Aids...................................................................... 174
Sndrome da veia cava superior...................................................................................................... 181
Sndrome de compresso medular................................................................................................. 184
Parte IV
Hipodermclise: um mtodo alternativo para a administrao de fluidos e medicamentos
por via subcutnea............................................................................................................................. 186
Parte V
Papel do mdico na equipe de Cuidados Paliativos.................................................................. 214
Papel do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos........................................................... 216
Papel do psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos.............................................................. 218
Papel do assistente social na equipe de Cuidados Paliativos................................................. 221
Papel do farmacutico clnico na equipe de Cuidados Paliativos......................................... 224
Papel da nutricionista na equipe de Cuidados Paliativos........................................................ 227
Papel do fisioterapeuta na equipe de Cuidados Paliativos..................................................... 230
Papel do fonoaudilogo na equipe de Cuidados Paliativos.................................................... 234
Papel do terapeuta ocupacional na equipe de Cuidados Paliativos..................................... 237
Papel do assistente espiritual na equipe de Cuidados Paliativos.......................................... 239
Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos................................................................ 241
Parte VI
Ao prtica do profissional de Cuidados Paliativos no domiclio....................................... 245
Cuidados com feridas e curativos.................................................................................................. 258
Cuidado com ostomias...................................................................................................................... 269
Higiene e conforto.............................................................................................................................. 274
Providncias prticas para toda a famlia.................................................................................... 283
Parte VII
As ltimas 48 horas de vida............................................................................................................. 290
Suporte a paciente e famlia na fase final da doena.............................................................. 299
Aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religies.................................... 309
Assistncia ao luto.............................................................................................................................. 321
Parte VIII
Controle de outros sintomas que no dor................................................................................... 331
Autores
Adriana Colombani Pinto
Geriatra; presidente da Associao Casa do Cuidar; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
Nutricionista do Grupo de Dor e Cuidados Paliativos; supervisora da rea de Educao Continuada da Diviso de Nutrio do Instituto da Criana (ICR) do HCFMUSP.
Claudia Burl
Cristhiane S. Pinto
Mdica especialista em Cuidados Paliativos pelo Instutito Nacional de Cncer (INCA); atual
chefe do ambulatrio interdisciplinar do Hospital do Cncer IV do INCA (HC IV).
10
Debora Genezini
Coordenadora do Servio de Psicologia do Hospital Premier; especialista em Psicologia Hospitalar; mestranda em Gerontologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP).
Capel titular; membro da equipe multidisciplinar de Cuidados Paliativos do Hospital Emlio Ribas
e do HSPE/SP.
Infectologista; especialista em dor e Cuidados Paliativos pela Santa Casa de So Paulo; colaboradora da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Emlio Ribas.
Flvia Firmino
Henrique A. Parsons
Ivanyse Pereira
Letcia Andrade
Doutora em Servio Social, atuando na Diviso de Servio Social no Ambulatrio de Cuidados Paliativos e no NADI do HCFMUSP.
Roberto T. C. Bettega
Mdico; vice-presidente da ANCP; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos e Alvio da
Dor do Ncleo de Estudos Oncolgicos do Paran.
Toshio Chiba
Geriatra; membro do Programa de Cuidados Paliativos do Servio de Clnica Mdica do ICESP.
Veruska Menegatti Anastcio Hatanaka
Mdica assistente do Servio de Clnica Mdica do ICESP.
13
Introduo
Nas ltimas dcadas, assistimos ao envelhecimento progressivo da populao, assim
como ao aumento da prevalncia de cncer e outras doenas crnicas(5). Em contrapartida, o avano tecnolgico alcanado principalmente a partir da segunda metade do sculo
XX, associado ao desenvolvimento da teraputica, fez com que muitas doenas mortais
se transformassem em crnicas, levando longevidade de seus portadores. No entanto,
apesar dos esforos dos pesquisadores e do conhecimento acumulado, a morte continua
sendo uma certeza e ameaa o ideal de cura e preservao da vida para o qual ns, profissionais da sade, somos treinados.
Os pacientes fora de possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais, recebendo invariavelmente assistncia inadequada, quase sempre focada na tentativa de recuperao,
utilizando mtodos invasivos e alta tecnologia. Essas abordagens, ora insuficientes, ora
exageradas e desnecessrias, quase sempre ignoram o sofrimento e so incapazes, por
falta de conhecimento adequado, de tratar os sintomas mais prevalentes, sendo a dor o
principal e mais dramtico. No se trata de cultivar uma postura contrria medicina
tecnolgica, mas questionar a tecnolatria(6) e refletir sobre a nossa conduta diante da
mortalidade humana, tentando o equilbrio necessrio entre conhecimento cientfico e
humanismo para resgatar a dignidade da vida e a possibilidade de se morrer em paz.
Cada vez mais encontramos em nossos servios pacientes idosos, portadores de sndromes demenciais de variadas etiologias ou com graves sequelas neurolgicas. Devemos
enfrentar o desafio de nos conscientizar do estado de abandono a que esses pacientes
esto expostos, inverter o atual panorama dos cuidados oferecidos e tentar implantar medidas concretas, como criao de recursos especficos, melhoria dos cuidados oferecidos
nos recursos j existentes, formao de grupos de profissionais e educao da sociedade
em geral(3). Os Cuidados Paliativos despontam como alternativa para preencher essa lacuna nos cuidados ativos aos pacientes.
O Movimento Hospice Moderno foi introduzido pela inglesa Cicely Saunders, com
formao humanista e mdica, que em 1967 fundou o St. Christophers Hospice, cuja
estrutura no s permitiu a assistncia aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino
e pesquisa, recebendo bolsistas de vrios pases(7).
Na dcada de 1970, o encontro de Cicely Saunders com Elisabeth Klber-Ross, nos
Estados Unidos, fez com que o Movimento Hospice tambm crescesse naquele pas.
Em 1982, o Comit de Cncer da Organizao Mundial da Sade (OMS) criou um
grupo de trabalho responsvel por definir polticas para o alvio da dor e cuidados
do tipo hospice que fossem recomendados em todos os pases para pacientes com
cncer. O termo Cuidados Paliativos, j utilizado no Canad, passou a ser adotado
pela OMS devido dificuldade de traduo adequada do termo hospice em alguns
idiomas(4).
A OMS publicou sua primeira definio de Cuidados Paliativos em 1990: cuidado
ativo e total para pacientes cuja doena no responsiva a tratamento de cura. O
controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais primordial. O objetivo do Cuidado Paliativo proporcionar a melhor qualidade de vida
possvel para pacientes e familiares. Essa definio foi revisada em 2002 e substituda pela atual.
necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angstias, muitas vezes no-verbalizados pelo prprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas tambm sofrem, e seu
sofrimento deve ser acolhido e paliado.
Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: Marcos G. S. (ed.). Cuidados paliativos
e intervencin psicossocial em enfermos com cncer. Las palmas: ICEPS, 1988.
2. FRANCO, M. H. P. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade: psicologia. Cuidado paliativo,
CREMESP, 1-III, p. 74-6, 2008.
3. GALRIA NETO, I. Pequeno manual bsico de cuidados paliativos Regio de Sade de Lisboa.
4. MACIEL, M. G. S. Definies e princpios. Cuidado paliativo, CREMESP, 1-I, p. 18-21, 2008.
5. MONTEIRO, M. G. F. Transio demogrfica e seus efeitos sobre a sade da populao. In: Barata, R.
B. et al. Eqidade e sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997.
6. PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biogrficos e ticos. Prtica hospitalar,
n. 41, p. 107-12, 2005.
7. PESSINI, L. Distansia: at quando investir sem agredir? Biotica, v. 4, p. 31-43, 1996.
8. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em cuidados paliativos. Cuidado paliativo, CREMESP, 4-I, p.
522-3, 2008.
9. SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de Biotica do CREMESP, v. 1, 2005.
10. TWYCROSS, R. Medicina paliativa: filosofia e consideraes ticas. Acta Biotica, n. 1, 2000.
19
Introduo
Pela definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os
pacientes portadores de doenas graves, progressivas e incurveis, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnstico.
Entretanto, sabemos que, se essa referncia tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes
permaneceria sem nenhuma assistncia paliativa, pois no temos ainda disponibilidade de
profissionais e servios que possam dar conta do atendimento dessa populao.
No Brasil, segundo dados do Departamento de Informao e Informtica do Sistema
nico de Sade (DATASUS)(13), em 2006 faleceram 1.031.691 brasileiros. Se avaliarmos
apenas os bitos decorrentes de doenas de evoluo crnica ou degenerativa e neoplasias, teremos um montante de mais de 725 mil pessoas que morreram no Brasil com
grande possibilidade de sofrimento intenso (Tabela 1). Mais de 690 mil pessoas faleceram
em hospitais e 224 mil, em casa. (Tabela 2).
Por conta dessa dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns
critrios de recomendao para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de indicao para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de
manuteno ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso
e que optam por manuteno de conforto e dignidade da vida.
Um dos critrios mais discutidos o que se refere ao prognstico de tempo de vida do
paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado
para indicao de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse critrio foi importado
do Medicare americano(19), que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos
critrios de indicao para assistncia de hospice. So critrios do Medicare:
a expectativa de vida avaliada menor ou igual a seis meses;
o paciente deve fazer a opo por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mo dos tratamentos de prolongamento da vida;
o paciente deve ser beneficirio do Medicare.
Avaliao de prognstico
Nas razes da prtica da medicina, encontramos certa harmonia entre a cincia e o
sacerdcio mstico que envolvia os poderes do mdico em avaliar e curar doenas. Apesar
disso, a arte de prever o futuro ainda no se tornou suficientemente cientfica a ponto de especializar o mdico no exerccio de prognosticar. Essa avaliao busca reforos
constantes em escalas, sinais e sintomas que podem identificar o processo de morte em
fases precoces, mas ainda envolve julgamentos fisiolgicos e sociais bastante complexos.
Mesmo que a morte seja um fenmeno biolgico claramente identificado, as percepes
de significado, tempo e circunstncias em que o processo de morrer e a morte se sucedem
ainda permanecem num conhecimento pouco estabelecido e ensinado.
20
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
C. Oeste
Total
I. Algumas doenas
infecciosas e
parasitrias
3.271
12.735
21.171
61.58
3.173
46.508
II. Neoplasias
(tumores)
6.439
31.803
77.260
31.238
9.056
155.796
390
1.665
2.517
624
300
5.496
2.659
17.923
26.790
8.374
3.158
58.904
V. Transtornos mentais
e comportamentais
270
3.040
4.802
1.444
700
10.256
686
3.620
10.262
3.448
1.150
19.166
12
28
VIII. Doenas do
ouvido e da apfise
mastoide
43
67
18
145
IX. Doenas do
aparelho circulatrio
11.795
75.711
147.933
490.73
183.05
302.817
X. Doenas do
aparelho respiratrio
4.627
20.166
53.983
18.215
5.875
102.866
XI. Doenas do
aparelho digestivo
2.389
12.473
25.830
8.073
3.159
51.924
104
629
1.401
217
115
2.466
XIII. Doenas do
sistema osteomuscular
e tecido conjuntivo
199
716
1.851
579
252
3.597
XIV. Doenas do
aparelho geniturinrio
774
3.715
9.468
2.497
967
17.421
21
(continuao)
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
C. Oeste
Total
178
567
521
237
134
1.637
XIV. Doenas do
aparelho geniturinrio
774
3.715
9.468
2.497
967
17.421
3.414
10.212
9.838
2.932
1.940
28.336
XVII. Malformaes
congnitas, deformidades
e anomalias
cromossmicas
966
2.950
4.069
1.543
869
10.397
8.391
24.275
40.372
9.424
3.081
85.543
9.307
33.884
55.708
19.291
10.198
128.388
Total
55.872
256.139
493.850
163.388
62.442
1.031.691
22
Hospital
Domiclio
Regio Norte
33.658
14.222
Regio Nordeste
144.946
82.682
Regio Sudeste
358.906
78.740
Regio Sul
110.765
35.648
Regio Centro-Oeste
42.581
12.147
Total
690.856
223.439
O maior perigo desse exerccio de avaliar tempo de sobrevida de uma pessoa determinar a morte social antes da morte fsica propriamente dita. Uma vez que se estabelece que um paciente tem uma expectativa de vida pequena, em dias ou semanas, corremos
o risco de subestimar suas necessidades e negligenciar a possibilidade de conforto real
dentro da avaliao do paciente e de sua famlia.
Em geral, a avaliao prognstica de pacientes em fases avanadas de doenas graves
ainda apresenta erro otimista considervel, principalmente quando avaliamos pacientes
com doenas no-neoplsicas. Um estudo em 2000, de Christakis et al.(9), demonstrou que
a acurcia de prognstico geralmente apresenta erro para o lado do otimismo. Apenas
20% dos mdicos tm acurcia de prognstico de 33% dos pacientes dentro do perodo
atual de sobrevida, sendo que 63% so muito otimistas e 17% subestimam o tempo de
sobrevida. Uma concluso interessante foi a de que, medida que aumenta o tempo de
relao mdico-paciente, a acurcia de prognstico diminui, demonstrando que o vnculo
que se estabelece entre o mdico e seu paciente determina um desejo do mdico de
prever uma condio que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Esse resultado
nos permitiria iniciar uma discusso pertinente de o quanto os desejos e as expectativas
do prprio mdico no poderiam interferir na avaliao do prognstico de seu paciente.
Uma das ferramentas que temos disponveis na avaliao de prognstico diz respeito
capacidade funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode
estar diretamente relacionada com uma condio de sofrimento intensa, no-avaliada ou
no-tratada adequadamente e que deforma a avaliao de prognstico. Por exemplo, um
paciente com cncer de prstata pode estar comprometido em sua funcionalidade por
causa de uma dor ssea intensa no-tratada, e no por deteriorao sistmica causada
por sua doena de base. Nesse caso, a deteriorao sistmica se deve ao sofrimento, e
no ao avano da doena para rgos vitais. Quanto avaliao de capacidade para as
atividades da vida diria, temos as recomendaes de Cuidados Paliativos para pacientes
dependentes em determinadas atividades, como incapacidade para se locomover, alimentar-se e incontinncias. (Quadro 1).
Quadro 1 Principais dependncias funcionais: ABVD
Incontinncias urinria e fecal
Alimentao por tubos enterais ou incapacidade de alimentar-se/hidratar-se
sem auxlio
Imobilizao permanente em leito ou poltrona
ABVD: atividades bsicas de vida diria.
previsivelmente benfico em sustentar terapia para a doena de base, que seja simultaneamente disponvel e possa ser tolerado. Outro instrumento til para medir a condio
clnica do paciente a Escala de Performance Paliativa (PPS) (Tabela 4), que foi desenvolvida em 1996, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001.
Para contornar a dificuldade de avaliao prognstica, foram estabelecidos alguns
critrios clnicos para cada doena ou para cada condio clnica, que auxiliam na deciso
de encaminhar o paciente aos Cuidados Paliativos. Alguns desses critrios dizem respeito
a condies mrbidas especficas, como insuficincia cardaca congestiva (ICC), doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), cncer, esclerose lateral amiotrfica (ELA), demncia
e outras doenas degenerativas progressivas. Indicadores no-especficos, como perda
ponderal progressiva, declnio de protenas plasmticas e perda funcional, tambm so
utilizados.
Doena cardaca
Nos Estados Unidos, 58% das mortes foram causadas primria ou secundariamente
pelas doenas cardiovasculares (DCV)(17). No Brasil, em 2005, mais de 302 mil pessoas faleceram por causa de uma DCV (29%), que a principal causa de morte em todos os anos
do sculo XX, exceto 1918. Embora as DCVs sejam mais comuns com a idade avanada,
principalmente a insuficincia cardaca (IC), elas no se restringem aos idosos. Mais de
152 mil americanos com idade inferior a 65 anos morrem de DCV por ano(3). A morte de
causa cardiovascular mais caracterstica a morte sbita.
Pacientes com IC representam um desafio adicional na arte do prognstico, pois cerca
de 60% deles (classe funcional II da National [NYHA]) morrem subitamente. Se incluirmos
os pacientes com classe funcional IV, esse nmero representa 25% dos pacientes, levando mdia de 35%. Os critrios para previso de morte sbita nesses pacientes ainda
permanecem controversos(11, 31). Os estudos mais recentes sobre esses fatores prognsticos incluem peptdeo natriurtico do tipo B (BNP), frao de ejeo, dimetro diastlico
Tabela 3 Escala de performance de Karnofsky
24
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Atividade e
evidncia de doena
Autocuidado
Ingesto
Nvel de
conscincia
100
Completa
Normal, sem
evidncia de doena
Completo
Normal
Completo
90
Completa
Normal, alguma
evidncia de doena
Completo
Normal
Completo
80
Completa
Completo
Normal
Completo
70
Reduzida
Incapaz para o
trabalho, alguma
evidncia de doena
Completo
Normal ou
reduzida
Completo
60
Reduzida
Incapaz de realizar
hobbies, doena
significativa
Assistncia
ocasional
Normal ou
reduzida
Completo
ou com
perodos de
confuso
50
Sentado ou
deitado
Incapacitado para
qualquer trabalho,
doena extensa
Assistncia
considervel
Normal ou
reduzida
Completo
ou com
perodos de
confuso
Idem
Assistncia
quase
completa
Normal ou
reduzida
Completo
ou com
perodos de
confuso
Idem
Dependncia
completa
Reduzida
Completo
ou com
perodos de
confuso
Completo
ou com
perodos de
confuso
40
30
Acamado
Acamado
20
Acamado
Idem
Idem
Ingesto
limitada a
colheradas
10
Acamado
Idem
Idem
Cuidados Confuso ou
com a boca em coma
Morte
final, presena de taquicardia ventricular no-sustentada e diabetes mellitus (DM) (6, 50).
A presena de fenmenos tromboemblicos, parada cardiorrespiratria (PCR) prvia e
diagnstico de AIDS e outras arritmias ventriculares complexas tambm contribuem para
a avaliao de prognstico reservado. A avaliao precisa da incidncia de morte sbita
tem sido mais complexa por causa do aumento da prevalncia de uso do cardioversordesfibrilador interno automtico(5, 14).
25
Vale ressaltar que todos os pacientes com indicao de transplante de rgos slidos,
inclusive transplante cardaco, so candidatos formais para Cuidados Paliativos, pois tm
doena avanada e podem ter alcanado sintomas de grande intensidade e desconforto.
A persistncia da incerteza sobre o prognstico torna a discusso com o paciente sobre
as suas preferncias de cuidados um momento muito difcil, na melhor das hipteses.
Um trabalho realizado com pacientes que tm cncer sugere que, mesmo com 10% de
probabilidade de no sobreviver aos prximos seis meses, eles ponderam sobre diferentes opes de tratamento(51). Em parte, por causa desses prognsticos de incerteza, os
pacientes que morrem de IC tm sido considerados os que tm a menor compreenso de
sua condio e o menor envolvimento no processo de tomada de decises relativas aos
seus cuidados(33).
Um estudo de 274 bitos, 26% por DCV, concluiu que alguns tratamentos foram
suspensos ou retirados em 84% dos pacientes. No entanto, apenas 35% desses pacientes
foram capazes de participar do processo de tomada de deciso(18). Os doentes que morrem
de IC no repentinamente apresentam um processo gradual de deteriorao. Esse processo pode ser interrompido por episdios agudos que frequentemente aumentam o risco de
morte sbita, o que torna a previso de riscos ainda mais difcil.
No entanto, as condies crnicas cardiovasculares determinam grande sofrimento
aos pacientes. A morte em geral ocorre no hospital e, embora essa tendncia possa corresponder s preferncias do paciente e de sua famlia, aqueles com DCV esto entre os
que menos recebem assistncia domiciliar e Cuidados Paliativos.
Em 2000, os pacientes com DCV foram responsveis por cerca de 20% de todos os
encaminhamentos para Cuidados Paliativos exclusivos, enquanto os com cncer constituem mais de 70% dos usurios de hospices americanos(7). Estima-se que apenas 4% dos
pacientes com IC recebem Cuidados Paliativos(5).
A incerteza quanto ao prognstico e trajetria da fase final da vida de pacientes com
IC pode induzir ao que foi denominado paralisia prognstica. Isso atrasa o incio da discusso
sobre os Cuidados Paliativos e a real efetividade dos tratamentos propostos at ento(47).
Um dos autores deste artigo sugeriu que os pacientes que tm IC sejam considerados
candidatos para os Cuidados Paliativos, caso algum mdico responda no pergunta
Voc se surpreenderia se esse paciente morresse nos prximos 12 meses?(33).
Na verdade, para qualquer condio clnica de gravidade, essa pergunta se aplica e
poderia ser considerada o melhor critrio de indicao para Cuidados Paliativos. O perodo
de 12 meses bastante restrito se pensarmos em tempo de vida, mas insuportavelmente
longo se corresponder a tempo de sofrimento.
Outro algoritmo sugerido daria incio aos Cuidados Paliativos durante ou logo aps a
recuperao de uma exacerbao aguda da IC(21). O que parece claro a partir da experincia de muitos servios que os Cuidados Paliativos precisam ser considerados muito mais
cedo no decurso do processo da DCV.
Doena pulmonar
Assim como a maior parte das doenas crnicas, determinar o prognstico ou, ainda,
a esperana de vida em pacientes que tenham DPOC um campo cheio de incertezas. Em
todos os grupos, idade, tabagismo, perda da funo pulmonar e baixo ndice de massa
corporal (IMC) so importantes preditores de mortalidade(4, 8, 25, 27, 42).
26
Em pacientes idosos, os preditores de mortalidade em DPOC incluem volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), gravidade da debilidade fsica, idade
avanada e uso de oxignio por longo prazo. Tabagismo, depresso, qualidade de vida
e presena de comorbidades, bem como frequncia das internaes por qualquer outra
causa, parecem no predizer mortalidade(52). Se analisarmos as internaes decorrentes de aumento da frequncia de exacerbaes da DPOC, observamos que se correlaciona com o aumento da mortalidade, sendo ento um preditor independente de mau
prognstico(46). Em pacientes com 65 anos ou mais, a mortalidade aps uma internao
em unidade de terapia intensiva (UTI) por exacerbao de DPOC pode ser elevada, chegando a 30% em cerca de 30 dias aps a alta hospitalar. Cinquenta e nove por cento
falecem em um ano(45).
O mesmo estudo mostrou que a mortalidade hospitalar e a de longo prazo estiveram
fortemente relacionadas com o comprometimento de outros rgos e o aumento da gravidade da doena pulmonar, mas no com a necessidade de ventilao mecnica(45).
Na evoluo de uma internao por exacerbao da DPOC em idosos, comorbidades, depresso maior, estado civil e ndice de qualidade de vida demonstraram ser
fortes preditores de mortalidade(2). Mesmo assim, pode ser difcil identificar quando um
paciente de DPOC est entrando na fase final da evoluo da sua doena. Alm disso,
grande parte do tratamento habitual de DPOC de baixo risco e relacionado com os
sintomas. Esses fatores limitam a utilidade de uma distino ntida entre os tratamentos ativo e paliativo da doena, principalmente em pacientes que apresentam perodos
de relativa estabilidade.
Cerca de 20% a 25% dos pacientes que apresentam DPOC grave experimentam dor,
depresso, ansiedade e dispneia intensa no fim da vida(10, 16, 30). A interveno de Cuidados
Paliativos pode oferecer a oportunidade de discusso de escolhas nesse momento, como
renunciar intubao e ventilao mecnica, limitar a durao dessas intervenes, ou
at mesmo recusar internao hospitalar. Porm, como so pouco referidas para Cuidados
Paliativos, essas discusses so infrequentes.
Doena renal
Sabe-se que quase 20% dos pacientes com insuficincia renal sob tratamento dialtico param a dilise antes da morte. Provavelmente, quase todos os nefrologistas esto envolvidos nos cuidados de fim de vida desses pacientes com doena renal terminal
(DRT)(23). No entanto, os mdicos so mal treinados em Cuidados Paliativos e, muitas
vezes, sentem-se desconfortveis com o cuidado de pacientes que morrem(15, 22). Em um
estudo com mdicos americanos e canadenses, por exemplo, apenas cerca de 40% dos
360 nefrologistas entrevistados afirmaram que se sentiam muito bem preparados para
discutir decises de fim de vida com seus pacientes(15).
No Brasil, essa tendncia ainda pior, pois ainda estamos longe das condies ideais
de formao adequada na rea de Cuidados Paliativos.
Com a progresso da doena renal, os Cuidados Paliativos assumem grande importncia, levando a um gerenciamento mais adequado do controle de sintomas e discusso
sobre as diretrizes avanadas, considerando a possibilidade de interrupo do tratamento
dialtico por escolha do paciente e de sua famlia. Os principais critrios de terminalidade
para insuficincia renal so descritos no Quadro 2.
27
Doena heptica
Nos Estados Unidos, a doena heptica crnica (DHC) determina mais de um milho
de visitas mdicas e mais de 300 mil internaes por ano(28). A progresso da doena
heptica leva os pacientes a experimentarem complicaes clnicas, como encefalopatia,
desnutrio, perda muscular, ascite, hemorragia de varizes esofagogstricas, peritonite
bacteriana espontnea, fadiga e depresso.
O transplante de fgado, uma opo vlida de tratamento, aumenta o tempo de vida e
reduz muitos sintomas, mas, com a atual escassez de rgos, 10% a 15% desses pacientes
morrem. Muitos tambm no so candidatos a transplante devido presena de comorbidades. Alm disso, alguns pacientes transplantados sucumbem diante das complicaes
do transplante em si e enfrentam com suas famlias o dilema de uma doena potencialmente tratvel, mas ainda frequentemente fatal(28).
A atuao dos Cuidados Paliativos se prope a oferecer ao paciente o controle dos sintomas, tanto na espera do transplante como nos cuidados aps o procedimento. Os critrios de
indicao para Cuidados Paliativos so os mesmos da indicao do transplante, mas direcionada para os pacientes que no podem realizar a cirurgia. A interface mais intensa se apresenta na condio de falha do transplante ou deteco de condies mrbidas que agravem
o quadro do paciente, como, por exemplo, o cncer heptico. Observa-se o compromisso de
maximizar a qualidade e, se possvel, o tempo de vida.
Infelizmente, ainda existem muitas barreiras para prestar Cuidados Paliativos eficazes
nessa rea da sade. Porm, graas boa prtica mdica, medicina com base em evidncias e ao bom senso, a cincia est ao lado dos Cuidados Paliativos(12).
Em 2006, a revista Critical Care Medicine publicou um suplemento inteiro dedicado
ao tema Cuidados Paliativos na UTI, contemplando diversos dilemas vividos nesse setor.
Alm da formao insuficiente do mdico e de sua dificuldade em perceber que no pode
mais atuar em direo cura, temos ainda a dificuldade de encarar a prpria finitude e a
impotncia diante da inevitabilidade da morte. Os problemas tico-legais que permeiam
essas decises tambm influenciam a vivncia desses dilemas.
Entre os dilemas de comunicao temos(38, 39):
comunicao insuficiente sobre as decises de fim de vida;
incapacidade de pacientes de participar nas discusses sobre seu tratamento;
expectativas no-realistas por parte dos pacientes e de seus familiares sobre o prognstico ou a eficcia do tratamento na UTI;
falta de oportunidades para discusso sobre a forma como eles desejam receber os
cuidados no final da vida.
Podemos considerar algumas situaes encontradas em UTI que nos auxiliam a identificar
pacientes que teriam benefcio em receber ateno de Cuidados Paliativos (Quadro 3)(39).
Quadro 3 Critrios de indicao para Cuidados Paliativos em UTI(39)
Admisso proveniente de instituio de longa permanncia; portador de uma ou mais
condies crnicas limitantes (por exemplo, demncia)
Duas ou mais estadias na UTI na mesma internao
Tempo prolongado de ventilao mecnica ou falha na tentativa de desmame
Falncia de mltiplos rgos
Paciente candidato retirada de suporte ventilatrio com possibilidade de bito
Cncer metasttico
Encefalopatia anxica
Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decises
UTI: unidade de terapia intensiva.
HIV/AIDS
Apesar dos avanos no tratamento do HIV/AIDS, ainda no existe cura conhecida.
Ao contrrio de outras doenas terminais como o cncer, no fcil prever quando
a morte iminente. Um paciente com AIDS pode morrer em consequncia de sua primeira manifestao do HIV ou em constante risco de adquirir novas doenas capazes de
abreviar sua vida. A maioria dos pacientes, no entanto, vive com frequentes problemas
de sade, at a fase de imunossupresso grave, ao longo de vrios anos. medida que a
doena progride, a necessidade de alvio sintomtico torna-se mais importante do que o
tratamento curativo.
29
Isso traz algumas dificuldades para a equipe de Cuidados Paliativos com relao ao
manejo adequado de sintomas:
em geral, as condies neurolgicas apresentam curso de evoluo longo e raramente
conseguimos identificar claramente quando se inicia a fase final da doena;
os sintomas so variados, e muitos pacientes apresentam disfuno cognitiva comportamental ou de comunicao, alm de dficits fsicos.
Nessa realidade, fica muito difcil avaliar a diferena entre disfasia e dficit cognitivo,
levando a equipe de Cuidados Paliativos a procurar por constantes atualizao e treinamento para o manejo desses pacientes.
comum a crena de que a reabilitao uma interveno de curta durao e relacionada com um evento pontual. Entretanto, o manejo da condio crnica de disfuncionalidade um fator central no sucesso dos cuidados dispensados a esses pacientes,
determinando a qualidade de assistncia oferecida no final de vida(24, 32). Na doena neurolgica de longa durao, a interface entre o neurologista, o fisiatra e o Cuidado Paliativo encontra uma rara clareza de papis que pode ser transportada para outras condies
clnicas, facilitando at a discusso entre os servios provedores dos cuidados (convnios,
seguros e servio pblico).
O Royal College of Physicians, renomada instituio inglesa, publicou um excelente
guideline de cuidados aos pacientes com doenas neurolgicas da longa durao(48). Um
dos propsitos do trabalho foi explorar a interao entre essas especialidades mdicas
e definir o papel de cada uma delas nos cuidados dos pacientes nessas condies. A
pesquisa mostrou um alinhamento sobre as contribuies oferecidas por cada especialidade, embora no tenha foco na atuao multiprofissional que se desencadeia a partir da
atuao mdica. O neurologista se envolve na avaliao, no diagnstico e no manejo da
doena neurolgica; o fisiatra coordena a terapia, o equipamento e as aes de suporte
social e psicolgico durante a fase entre o diagnstico e a morte, sem o intuito de realizar
o trabalho dos profissionais especficos. Os mdicos de Cuidados Paliativos so os responsveis pelas recomendaes dos cuidados terminais e pelo manejo do processo de morte
e luto, que realizado por ele e por todos os profissionais da equipe.
Deficincia mental
As pessoas com doenas mentais morrem prematuramente, em comparao com a
populao em geral. Apesar disso, existem poucos relatrios ou estudos de investigao
sobre planejamento dos cuidados no fim de vida desses pacientes. Informaes bsicas
sobre as circunstncias da morte, preferncias dos cuidados de sade, ou disponibilidade
de hospice e servios de Cuidados Paliativos nunca foram avaliadas para essa populao,
mesmo em pases desenvolvidos. Essa informao importante para o planejamento sensato de prticas, procedimentos e orientaes, a fim de proporcionar qualidade de vida
para pessoas com doena mental.
escala de performance paliativa (PPS) (vide captulo sobre avaliao do paciente) menor
ou igual a 40%, como descrito adiante, nos prximos itens;
grau de deambulao: permanece principalmente na cama;
atividade/extenso da doena: incapaz de trabalhar;
incapacidade para autocuidado:
ingestas alimentar e hdrica diminudas;
estado de conscincia: sonolento/confuso;
perda de peso > 10% durante os seis meses anteriores;
perda de peso > 7,5% nos ltimos trs meses;
albumina srica < 2,5 g/dl;
histria atual de aspirao pulmonar, sem resposta efetiva das intervenes fonoaudiolgicas.
Demncia
Para a doena de Alzheimer (DA) e outras enfermidades relacionadas, a identificao de determinadas alteraes estruturais e comprometimentos funcionais, alm das
frequentes comorbidades, deve servir como base para intervenes e planejamento dos
Cuidados Paliativos. Em ltima instncia, na fase terminal de doena, os efeitos combinados da DA (Functional Assessment Staging [FAST] estdio 7)(43) e qualquer outro estado de
comorbidade ou condio secundria (delirium, lceras de presso, pneumonia aspirativa)
devem ser tais que caracterizem um prognstico de seis meses ou menos(19).
Consideraes especiais
Alguns pacientes idosos apresentam condies de fragilidade intensa, sem diagnstico
especfico, mas que parecem estar em declnio progressivo de vitalidade e aparentemente
desenvolvendo trajetria previsvel em direo morte dentro dos prximos meses.
Para esses pacientes, a indicao de Cuidados Paliativos importante, com o objetivo
de atingir a condio de bem-estar global. Indicaes no-convencionais para Cuidados
32
Paliativos, como a sndrome da fragilidade, incluem indivduos idosos com comprometimento funcional progressivo, perda de peso progressiva e que podem ter vrias doenas
crnicas simultneas (por exemplo, hipertenso arterial, doena coronariana, diabetes),
mas sem condio fatal iminente.
Eles podem ter tido uma acelerao recente dos declnios cognitivo e funcional ou ter
tomado deciso de no prosseguir com o tratamento agressivo devido a idade avanada,
m sade geral, estado cognitivo ou custos excessivos.
Em pacientes idosos, uns dos mais sensveis nessas condies da sndrome da fragilidade, a perda de peso inexplicvel de 10% ao longo de um perodo de seis meses, ou um
IMC < 22 kg/m2, indica Cuidados Paliativos.
A combinao de perda de peso progressiva e dificuldades com as atividades da vida
diria (AVDs) importante preditor de mortalidade em seis meses, geralmente mais relevante do que diagnstico, estado mental ou admisso em UTI(19). Se essas condies
estiverem presentes, a comunicao adequada com esses pacientes e suas famlias pode
facilitar o planejamento das diretrizes avanadas. Isso reduz muito o estresse causado
pelas condies de agudizao e intercorrncias clnicas nesses indivduos.
O Quadro 5 resume as indicaes de Cuidados Paliativos.
33
Doenas cardacas
Doenas pulmonares
Demncia
Doenas hepticas
TP > 5 s
Albumina < 2,5
Ascite refratria
Peritonite bacteriana espontnea
Ictercia
Desnutrio ou perda de massa muscular
Doenas renais
No candidato dilise
Depurao da creatinina < 15 ml/min
Creatinina srica > 6
Sndrome da
fragilidade
Idas frequentes ao PS
Albumina < 2,5
Perda de peso no-intencional
lceras de decbito
Confinamento ao leito/domiclio
ICC: insuficincia cardaca congestiva; FE: frao ou ejeco; AVC: acidente vascular cerebral; PS:
pronto-socorro; pCO2: presso parcial de CO2; TP: tempo de protrombina.
Referncias
1. Addington-Hall, J.; Fakhoury, W.; McCarthy, M. Specialist palliative care in nonmalignant
disease. Palliat Med, v. 12, p. 417-27, 1998.
2. Almagro, P. et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest, v. 121, n. 5, p. 1441-8, 2002.
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Association, 2005. Disponvel em: <http://www.americanheart.org>.
4. Anthonisen, N. R.; Wright, E. C.; Hodgkin, J. E. Prognosisin chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis, v. 133, n. 1, p. 14-20, 1986.
34
36
Introduo
Um dos paradigmas da medicina paliativa no contexto atual afirmar que a morte
parte da vida e fenmeno fisiolgico, que, quando inicia seu processo, cursa de forma
irreversvel. O desafio a boa avaliao do doente, alm da identificao de parmetros
que apoiem de formas cientfica e clnica o diagnstico desse processo.
Cuidados Paliativos e medicina paliativa requerem conhecimento tcnico refinado,
aliado percepo do ser humano como agente de sua histria de vida e determinante
do seu prprio curso de adoecer e morrer. Valorizam-se as histrias natural da doena
pessoal de vida e as reaes fisiolgicas, emocionais e culturais diante do adoecer. Promovem-se uma ateno dirigida para o controle de sintomas e o bem-estar do doente e
de seu entorno. Os familiares precisam compreender a evoluo da doena e da cadeia de
acontecimentos que levar ao evento final.
por essa questo que h necessidade de uma prtica altamente individualizada.
Medicina paliativa no medicina de protocolos clnicos, mas de princpios, e, como tal
deve partir da prerrogativa de que a melhor ferramenta para a boa paliao de sintomas
a avaliao do paciente.
Independentemente da modalidade de atendimento, em regime de internao ou ambulatorial, a avaliao do paciente deve conter elementos fundamentais que possibilitem
a compreender quem a pessoa doente, o que facilita identificar preferncias e dificuldades, qual a cronologia da evoluo de sua doena e os tratamentos j realizados, as
necessidades atuais e os sintomas, o exame fsico, os medicamentos propostos, as demais
decises clnicas e a impresso a respeito da evoluo, do prognstico e das expectativas
em relao ao tratamento proposto.
As evolues subsequentes devem registrar o impacto do tratamento proposto, a avaliao dos sintomas, o exame fsico, os resultados de eventuais exames e as novas propostas, assim como as informaes trocadas com o paciente e seus familiares.
A concluso do caso clnico deve resumir os principais fatos da internao e, quando
for o caso, estabelecer um plano de cuidados que contemple as necessidades do doente
nas prximas semanas, at a prxima vista ou consulta. No caso de bito, deve constar o
relato sucinto das ltimas horas de vida.
Os principais elementos da avaliao clnica do doente esto relacionados a seguir.
Dados biogrficos
Devem conter:
nome e forma como gosta de ser chamado;
sexo e idade;
estado marital, filhos e netos, se os tiver;
trabalho que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identificou;
37
Avaliao funcional
A avaliao funcional em Cuidados Paliativos fundamental para a vigilncia da
curva evolutiva da doena e se constitui em elemento valioso na tomada de decises, na
previso de prognstico e no diagnstico da terminalidade.
Existem algumas escalas de avaliao funcional que podem ser usadas em Cuidados Paliativos. Os servios de oncologia costumam usar a escala de Karnofsky, elaborada nos anos 1940. A
escala de Karnosfsky ainda muito usada em oncologia para a tomada de decises(9, 10).
Em 1996, o Victoria Hospice, no Canad, desenvolveu um instrumento de avaliao
de performance com base no Karnosfky e adaptado aos Cuidados Paliativos. Trata-se da
Palliative Performance Scale (PPS). Em 2002, aperfeiou a escala, agregando texto de
instrues e definies(1, 11).
38
Ingesta
Nvel da
conscincia
Normal
Completo
Normal
Completo
Normal ou
reduzida
Completo
Normal ou
reduzida
Completo
Normal ou
reduzida
Completo ou
perodos de
confuso
Normal ou
reduzida
Completo ou
perodos de
confuso
Normal ou
reduzida
Completo ou
sonolncia,
+/- confuso
Completo ou
sonolncia,
+/- confuso
Mnima a Completo ou
pequenos sonolncia,
goles
+/- confuso
Cuidados Sonolncia
com a
ou coma, +/boca
confuso
Normal ou
reduzida
Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care, v. 9, n. 4, p. 26-32. Traduo livre de Maria Goretti Maciel/
Ricardo Tavares de Carvalho.
39
A PPS tem sido usada na tomada de decises em Cuidados Paliativos e parece ter
algum valor prognstico quando associada a outros sintomas, como edema, delirium,
dispneia e baixa ingesta alimentar(6-8, 12).
A construo de um grfico dirio a partir dos registros da PPS tem ajudado na compreenso da evoluo da doena em pacientes internados na enfermaria de Cuidados Paliativos
do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) desde o incio de janeiro de 2009.
Exemplo:
O sr. A. S., 89 anos, com diagnstico de carcinoma espinocelular de esfago, era
acompanhado no domiclio, e o ltimo registro de PPS era de 60% em 4 de janeiro, uma
semana antes da internao hospitalar, que durou 19 dias. No pronto-socorro, em 12 de
janeiro, a queixa inicial era de confuso e sonolncia e PPS de 40%, atribudos inicialmente infeco do trato urinrio. No primeiro dia na enfermaria, fez quadro de delirium
agitado seguido de torpor, caindo a PPS para 10%. O diagnstico definitivo foi de hipercalcemia. Iniciado o tratamento, houve resposta razovel, elevando a PPS para 30%. Aps
sete dias de tratamento e ajustes teraputicos, comeou a recuperar desempenho funcional e retornou a 50%, patamar ideal para alta hospitalar, em 29 de janeiro (Figura).
70%
60%
50%
40%
30%
PPS
20%
10%
Alta
28/jan
27/jan
26/jan
25/jan
24/jan
23/jan
22/jan
21/jan
20/jan
19/jan
18/jan
17/jan
16/jan
15/jan
Internao
PS
Domiclio
0%
Avaliao de sintomas
Objetivo e tarefa dos Cuidados Paliativos, a avaliao de sintomas deve ser realizada
de forma sistemtica na admisso, nas evolues dirias, consultas ambulatoriais e visitas
domiciliares.
A Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), desenvolvida no Canad, um instrumento valioso nessa tarefa. Consiste num pequeno questionrio com nove sintomas
determinados e um dcimo, de livre escolha do paciente, que passar a ser registrado diariamente. A cada sintoma solicita-se ao paciente que atribua uma nota de 0 a 10, sendo
40
0 a ausncia do sintoma e 10, a sua maior intensidade. O profissional deve se manter imparcial e permitir que o paciente expresse a sua prpria avaliao. A ESAS inclui sintomas
objetivos e subjetivos. Na impossibilidade de o paciente estabelecer uma comunicao
coerente (dementados, por exemplo), a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com
base na observao cuidadosa do seu comportamento, e, nesse caso, os sintomas subjetivos (cansao, depresso, ansiedade e mal-estar) devem ser deixados em branco(2-4, 5).
A traduo para o portugus que apresentamos foi realizada pela Dra. Isabel Galria
Neto, de Portugal, e sua validao no Brasil est em andamento.
A ESAS deve ser avaliada criteriosamente todos os dias e usada como plataforma para
as aes necessrias para o alvio de sintomas, usando-se todos os recursos necessrios
para esse fim (Quadro 2).
Por princpio, nenhum questionamento deve ser feito ao paciente se no for utilizado em
seu benefcio. Por isso que os interrogatrios devem ser breves, objetivos e prticos tambm
para a equipe. Em Cuidados Paliativos, escalas longas e cansativas devem ser evitadas.
Alm da ESAS, deve ser realizado o registro livre do motivo principal da consulta ou
internao, das necessidades do doente e das suas preocupaes subjetivas. Novas observaes e elaboraes acerca de sua evoluo e percepo da doena devem ser sempre
registradas.
Quadro 2 Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS)
Avaliao de sintomas:
Paciente:
Registro:
Data:
Por favor, circule o n que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste
momento (tambm se pode perguntar a mdia durante as ltimas 24 horas).
Sem dor
Sem cansao
Sem nusea
Sem depresso
Sem ansiedade
Sem sonolncia
Sem falta de ar
Melhor sensao de
Pior sensao de
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bem-estar possvel
bem-estar possvel
Outro problema
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fonte: Regional Palliative Care Program, Capital Health, Edmonton, Alberta, 2003.
Traduzido e adaptado ao portugus por Neto, IG. 2006.
41
Decises teraputicas
Um pronturio em Cuidados Paliativos deve conter todas as decises teraputicas
tomadas a partir de uma avaliao clnica:
medicamentos e doses;
incio ou suspenso de medidas;
solicitaes de exames e avaliaes;
necessidades de intervenes psquicas;
necessidades sociais;
intervenes realizadas ou solicitadas com a famlia;
necessidades espirituais;
efeito esperado das aes.
Impresso e prognstico
Componentes fundamentais da avaliao em Cuidados Paliativos, a impresso acerca
do estado em que se encontra o doente, a expectativa acerca do tratamento proposto
e a impresso prognstica devem constar na admisso e todas as vezes em que forem
modificadas ao longo do tempo.
Uma forma simplificada de fazer o registro e comunicar o prognstico estabelecer prazos:
horas a dias (pacientes com perfil de ltimas 48 horas);
dias a semanas (perfil de ltimas semanas de vida);
semanas a meses (habitualmente at seis meses de expectativa);
meses a anos (para expectativas superiores a seis meses).
Plano de cuidados
Considerando a possibilidade de trabalho em rede assistencial, fundamental que cada
consulta, visita ou internao resulte em um plano de cuidados ao paciente e famlia. Qualquer que seja a fase da doena, fundamental ter clareza do problema, das necessidades, da
evoluo em que se encontra e da possibilidade de antever e prevenir novas crises.
O plano de cuidados deve ser claro o bastante para que o tratamento proposto possa
ser continuado por toda a rede assistencial, inclusive em unidades de emergncia e hos42
pitais gerais onde o paciente poder ser atendido por outras equipes.
O Quadro 3 prope um modelo de plano de cuidados de preenchimento simples e objetivo. Nele prioriza-se o registro da identificao do doente, do cuidador e do mdico responsvel, dos principais diagnsticos, da PPS (em caso de internaes inicial e final), da ltima ESAS,
das medicaes em uso e, por fim, das recomendaes para as prximas semanas.
Quadro 3 Plano de cuidados
Servio de Cuidados Paliativos
Nome:
Plano de cuidados
Idade:
Pronturio:
Cuidador:
Mdico:
CRM:
Diagnsticos:
1
2
3
4
5
6
Escala de avaliao de sintomas de Edmonton
Dor
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Fadiga
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Nusea
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Sexo:
Data:
PPS inicial:
PPS atual:
Medicamentos
1.
2.
3.
Depresso
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 4.
Ansiedade
Sonolncia
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 5.
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 6.
Falta de apetite 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 7.
Falta de ar
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 8.
Mal-estar
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 9.
Outro sintoma 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 10.
Recomendaes:
Retorno:
Profissional:
Exemplo:
manter curativos das feridas com metronidazol tpico;
vigiar capacidade de deglutio;
vigiar sintomas de hipercalcemia;
ter ateno filha mais nova e s netas;
providenciar iseno de transporte para a filha cuidadora.
Sugesto de impressos
Os impressos usados em unidades de Cuidados Palaitivos devem ser simples, de
fceis visualizao e preenchimento, sem omitir informaes fundamentais.
No Anexo 1 h uma ficha de encaminhamento para ser usada por outros servios
ou especialidades para referir pacientes unidade de Cuidados Paliativos. No verso,
a equipe preenche dados sobre o cuidador e endereos, determina a PPS circulando
os itens compatveis e, com base na performance, determina a forma de atendimento. Pacientes com PPS igual ou superior a 50% podem ser atendidos em unidade ambulatorial. Aqueles com PPS entre 30% e 40% devem ser atendidos no domiclio, e os
com PPS de 20% ou 10% devem ser referidos para atendimento imediato em unidade de internao quando forem portadores de doena rapidamente progressiva.
O Anexo 2 composto por uma ficha mdica ambulatorial para ser usada na
primeira consulta, em frente e verso.
O Anexo 3 uma sugesto de ficha de pronturio domiciliar, com base no plano
de cuidados que deve ser renovado a cada visita. O verso da ficha usado para texto
livre, caso o profissional julgue necessrio.
As fichas esto acessveis para download no site da ANCP: www.paliativo.org.br.
Referncias
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p. 5 e 11, 1996.
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assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care, v. 7, p. 6-9, 1991.
3. BRUERA, E.; MACDONALD, S. Audit methods: the Edmonton Symptom Assessment. In:
Higginson, I. ed. Clinical audit in palliative care. Oxford: Radcliffe Medical Press, p. 61-77, 1993.
4. CAPITAL HEALTH. Guidelines for using Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). Capital
Health, PDF, 2001.
5. CHANG, V. T.; HWANG, S. S.; Feuerrman, M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment
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6. HEAD, B.; RITCHIE, C. S.; SMOOT, T. N. Prognostication in hospice care: can the palliative
performance scale help? Journal of Palliative Medicine, v. 8, n. 3, p. 492-502, 2005.
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Journal of Pain and Symptom Manegement, in press, 2009.
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9. OTOOLE, D. M.; GOLDEN, A. M. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J
Med, v. 155, p. 384-7, 1991.
10. SCHAG, C. C.; HEINRICH, R. L.; Ganz, P. A. Karnofsky performance status revisited: reliability,
validity, and guidelines. J Clin Oncology, v. 2, p. 187-93, 1984.
44
45
Anexo 1
FICHA DE ENCAMINHAMENTO
CUIDADOS PALIATIVOS
NOME:
Idade:
Sexo:
N pronturio:
Servio:
Mdico:
CRM:
Diagnsticos secundrios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tratamentos realizados:
Medicamentos em uso:
Encaminhar o familiar com esta ficha ao 12 andar, Ala Par Cuidados Paliativos
46
Anexo 2
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS
NOME:
Idade:
Karnofsky:
Encaminhamento:
Acompanhante:
Data:
Diagnstico principal:
Data:
Diagnsticos secundrios:
Outros diagnsticos:
Motivo da consulta:
Tratamento realizado:
47
Anexo 3
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS:
DATA:
NOME:
Cuidador:
Diagnsticos:
PPS:
1
2
3
4
5
6
Avaliao:
Medicamentos:
Sem dor = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
1.
Sem cansao = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
2.
Sem nusea = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
3.
Sem depresso = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
4.
Sem ansiedade = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 5.
Sem sonolncia = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 6.
Muito bom apetite = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
7.
Sem falta de ar = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
8.
Melhor sensao = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 9.
de bem-estar possvel
Recomendaes:
Retorno:
Mdico:
O termo cinsica, criado por Ray Birdwhistell, precursor no estudo da fala e dos
sinais emitidos pelo corpo durante as interaes, diz respeito linguagem corporal. caracterizado por gestos, expresses faciais, olhar, caractersticas fsicas e postura corporal.
Conhecer a linguagem do corpo importante no apenas por trazer informaes sobre o
outro, mas tambm para o autoconhecimento.
A proxmica aborda as teorias que dizem respeito ao uso que o homem faz do espao fsico dentro do processo de comunicao. O neologismo proxmica foi criado por
Edward Hall, ao identificar os fatores envolvidos na distncia que o indivduo mantm do
outro na interao.
O toque e todas as caractersticas envolvidas so estudados pela cinsica. O contato
fsico capaz de provocar, por meio de seus elementos sensoriais, alteraes neuromusculares, glandulares e mentais. No apenas em carter tcnico e instrumental, mas
tambm como forma de oferecer apoio e demonstrar afeto, o toque um instrumento
teraputico valioso na rea da sade(12).
A comunicao no-verbal fundamental para o estabelecimento do vnculo que
embasa o relacionamento interpessoal, imprescindvel na relao entre profissionais
da sade e pacientes(1, 4, 11, 13). Com frequncia, mesmo antes que a interao direta
com o paciente acontea, existe um julgamento prvio a respeito do profissional com
base na anlise de seu comportamento e caractersticas no-verbais, expressos nos
corredores do hospital ou na interao com os outros colegas. E pode ser at nesse
momento que o paciente decida se o profissional ou no digno de sua confiana e se
quer ou no ser cuidado por ele, sem que palavra alguma seja trocada entre ambos.
principalmente por meio da emisso dos sinais no-verbais do profissional da
sade que o paciente desenvolve confiana e permite que se estabelea uma relao
teraputica efetiva. Assim, tanto o comportamento verbal quanto o no-verbal do
profissional devem demonstrar empatia e transmitir segurana, conforme evidencia
o Quadro 2.
Ao cuidar do paciente em processo de morte, uma das principais habilidades de comunicao necessrias ao profissional a escuta. Ela, atenta e reflexiva, um dos mais
importantes instrumentos do profissional da sade que atua em Cuidados Paliativos, visto
que permite identificar as reais demandas dos pacientes. Sentar-se ao lado do paciente,
mostrando-se interessado por sua histria e disponvel para ouvi-lo e compreend-lo
uma maneira comprovadamente eficaz de assisti-lo emocional e espiritualmente. Ser
ouvido uma importante demanda de quem vivencia a terminalidade(4).
Quadro 2 - Elementos essenciais do comportamento emptico
Comportamento emptico envolve:
Manter contato com os olhos durante aproximadamente 50% do tempo da interao
Ouvir atentamente
Permanecer em silncio enquanto o outro fala, utilizando eventualmente meneios positivos
Sorrir
Manter tom de voz suave
Voltar o corpo na direo de quem fala e manter os membros descruzados
Utilizar, eventualmente, toques afetivos em braos, mos ou ombros
51
Quando se utiliza adequadamente a comunicao interpessoal no contexto dos Cuidados Paliativos, frequentemente possvel decifrar informaes essenciais e, dessa forma, diminuir a ansiedade e a aflio de quem est prximo da morte, proporcionando
mais qualidade ao nosso cuidar e conquistando mais satisfao pessoal. O Quadro 3
identifica estratgias de comunicaes verbal e no-verbal que devem ser utilizadas na
ateno a pacientes sob Cuidados Paliativos.
No-verbais
Ouvir reflexivamente
Sorrir
Utilizar o silncio
Necessidades
relacionadas
Estratgias de
comunicao
Reflexes ou
questionamentos sobre o
significado da vida
Preocupaes com o
legado; resgate dos
relacionamentos
Agradecer e
demonstrar amor
a quem lhe
importante; perdoar
e ser perdoado;
despedir-se
Questionamentos acerca da
Estreitar relao
morte ou o que vem depois
com o Ser Supremo;
dela; ressignificao de dor
reafirmar crenas
e sofrimento
Necessidades
relacionadas
Estratgias possveis
de comunicao
Sentimentos de tristeza
Autoimagem e
autoestima alteradas
Medo de incapacidade e
deteriorao fsica
Medo de ter dor
Medo de estar sozinho
no momento da morte
Luto pelas perdas
antecipadas (vida,
relacionamentos etc.)
Ser ouvido
Ser aceito
Ser confortado
Ser valorizado
Sentir-se seguro
Exercer sua autonomia
Estar sempre
acompanhado
Ter valores e crenas
respeitados
Ouvir
Utilizar toque afetivo
Estar mais presente junto
ao paciente
Verbalizar no-abandono
Verbalizar
disponibilidade e interesse
Estimular visitas e
permanncia de cuidador/
acompanhante
familiares so os elementos essenciais que permitiro uma vivncia mais serena e tranquila do processo de morte do doente, sem gerar expectativas que no podem ser atendidas. Os familiares tm a necessidade de se manter informados sobre o que acontece e o
que esperar do processo de morte de seus entes. Desse modo, uma das necessidades mais
proeminentes da famlia o estabelecimento de uma comunicao clara, honesta e mais
frequente com os membros da equipe que cuidam do paciente(8).
A metanlise de vrios estudos sobre as necessidades de um familiar do paciente gravemente enfermo, em iminncia de morte, aponta que ele deseja sentir-se til no cuidado
de seu ente, entender o que est sendo feito por ele e o porqu, ser informado acerca de
mudanas nas condies clnicas e proximidade de morte, ser assegurado do conforto do
doente, poder expressar suas emoes, ter seus sentimentos compreendidos e ser confortado, encontrando algum significado na perda da pessoa amada(15).
Assim, informaes e orientaes simples e claras nesse momento so extremamente
benficas aos membros da famlia, como o estmulo para a verbalizao de sentimentos
e a escuta (Quadro 7).
Quadro 7 - Aes comunicativas no apoio ao familiar na terminalidade
Aes comunicativas eficazes
Presena mais frequente
Verbalizao de disponibilidade, compaixo e pesar pela perda
Perguntar o que ela precisa ou o que voc pode fazer para ajud-lo naquele momento
Respeitar crenas, rituais e expresso de sentimentos e, se puder, participar junto
Utilizar o toque afetivo
56
Consideraes finais
Relacionar-se com o outro essencial para a vida, porque confirma a existncia do
homem e fundamenta sua experincia humana. Por meio dos relacionamentos, os seres
humanos compartilham experincias comuns, fortalecendo seus elos e revelando similaridades, anseios e necessidades. Na terminalidade, permitem que no antecipemos a
morte de algum, medida que continuamos ouvindo e respeitando suas necessidades
e desejos. Para o profissional atento, a comunicao em Cuidados Paliativos o questiona
sobre a prpria vida e lhe permite redirecion-la, quando necessrio.
Referncias
1. ARAJO, M. M. T. Quando uma palavra de carinho conforta mais que um medicamento: necessidades
e expectativas de pacientes sob cuidados paliativos. [Dissertao] Escola de Enfermagem da Universidade
de So Paulo, So Paulo, 2006.
2. ARAJO, M. M. T; SILVA, M. J. P. Comunicando-se com o paciente terminal. Rev Soc Bras Cancer,
v. 6, n. 23, p. 16-20, 2003.
3. ASPINAL, F. et al. What is important to measure in the last months and weeks of life?: a modified
nominal group study. International Journal of Nursing Studies, v. 43, n. 4, p. 393-403, 2006.
4. CARVALHO, M. V. B. O cuidar no processo de morrer na percepo das mulheres com cncer: uma
atitude fenomenolgica. [Tese] Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2003.
5. GULINELLI, A. et al. Desejo de informao e participao nas decises teraputicas em caso de
doenas graves em pacientes atendidos em um hospital universitrio. Rev Assoc Med Bras, v. 50, n. 1,
p. 41-7, 2004.
6. HAWTHORNE, D. L.; YURKOVICH, N. J. Human relationship: the forgotten dynamic in palliative care.
Palliative & Support Care, v. 1, n. 3, p. 261-2650, 2003.
7. HIGGINSON, I.; CONSTANTINI, M. Communication in end-of-life cancer care: a comparison of team
assessment in three European countries. Journal of Clinical Oncology, v. 17, n. 20, p. 3674-82, 2002.
8. KIRCHHOFF, K. T.; SONG, M. K.; KEHL, K. Caring for the family of the critically ill patient. Critical Care
Clinics, v. 20, 453-66, 2004.
9. KVACS, M. J. Comunicao nos programas de cuidados paliativos. In: PESSINI, L; BERTACHINI, L.
Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004.
10. LITTLEJOHN, S. W. Fundamentos tericos da comunicao humana. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1988.
11. SILVA, M. J. P. Comunicao com pacientes fora de possibilidades teraputicas: reflexes. Mundo
Sade, v. 27, n. 1, p. 64-70, 2003.
12. SILVA, M. J. P. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So
Paulo: Gente, 1996.
13. STEINHAUSER, K. E. et al. Factors considered important at the end of life by patients, family,
physicians and other care providers. JAMA, v. 284, n. 19, p. 2476-82, 2000a.
14. STEINHAUSER, K. E. et al. In search of a good death: observations of patients, families and providers.
Annals of Internal Medicine, v. 132, n. 10, p. 825-32, 2000b.
15. TROUG, R.D. et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The Ethics
Committee of the Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, v. 29, n. 12, p. 2332-48, 2001.
16. VOOGT, E. et al. Information needs of patients with incurable cancer. Support Care Cancer, v. 13,
n. 11, p. 943-8, 2005.
57
Introduo
Nos ltimos 10 anos os Cuidados Paliativos tm se disseminado fortemente em todo o
mundo, e no nosso pas no tem sido diferente. O contraste que observamos, no entanto,
diz respeito justamente aos modelos de assistncia empregados nos diversos pases para
atender necessidade dos cuidados em fim de vida. Na Europa, a referncia aos hospices
como locais de cuidado intensivo na terminalidade (entendendo intensivo como presena
intensa junto ao paciente visando execuo de reavaliaes e ajustes constantes de medidas para alvio de sofrimento, e no emprego de maquinrio com tecnologia avanada)
evidencia o quo diferente a organizao dos servios pode ser.
Desde o cuidado de nvel 1, executado por equipes de sade da famlia para necessidades mais bsicas, at o de nvel 3, com equipes capacitadas para resoluo de problemas
complexos, os cenrios de atuao so diversificados(4). O objetivo deste texto explorar
vantagens e dificuldades para a execuo de cuidados em cada um desses cenrios.
Modelos de assistncia
Hospital
Historicamente, quando falamos de cuidado de sade, e principalmente quando falamos em cuidados em etapa terminal de enfermidade, imediatamente nossa mente nos
remete ao cuidado hospitalar, j que quem est muito doente, em nossa cultura, deve
procurar um hospital. E nesse ambiente que temos visto se desenvolver alguns dos
principais servios de Cuidados Paliativos no Brasil: Hospital Emlio Ribas de So Paulo,
Instituto Nacional do Cncer (INCA) no Rio de Janeiro, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP), Grupo Interdisciplinar de Suporte Teraputico Oncolgico
(GISTO) do Hospital Erasto Gaertner em Curitiba, Centro de Estudos e Pesquisas Oncolgicas (CEPON) de Florianpolis, Hospital do Cncer de Barretos, Hospital Costa Cavalcanti
de Foz do Iguau, Hospital do Cncer de Londrina, entre tantos outros servios que se
multiplicam. Existe tambm esse servio no Hospital do Servidor Pblico Municipal de So
Paulo (HSPM/SP). Ele atua em espao fsico fora do hospital, sendo algo mais prximo do
modelo de hospice existente na Europa. O ambiente hospitalar, com suas peculiaridades,
faz com que seja buscado prioritariamente como um ambiente de cuidados em fim de
vida. No Quadro 1 esto as vantagens e desvantagens desse ambiente.
Uma das maiores desvantagens do ambiente hospitalar o fato de o paciente estabelecer associao com procedimentos invasivos e por vezes dolorosos, como punes venosas ou arteriais, sondagens (urinrias, nasogstricas etc.), drenagens e intubao, num
momento da vida em que importantes so o conforto e o alvio dos sintomas. A existncia
58
de uma unidade de Cuidados Paliativos em um hospital pode dar a impresso aos outros
pacientes e familiares que uma unidade para moribundos (o que no corresponde realidade, pois o cuidado de fim de vida apenas um dos aspectos dos Cuidados Paliativos),
podendo fazer com que, desta forma, o nvel de ansiedade do paciente possa aumentar,
significando piora do controle dos sintomas psquicos.
Quadro 1 - Vantagens e desvantagens do cuidado hospitalar(2)
VANTAGENS
Profissionais disponveis 24 horas
Arsenal medicamentoso disponvel
Logstica adaptada ao ambiente
DESVANTAGENS
Horrios para visitas restritos
Nmero de acompanhantes restrito
Pacientes sob Cuidados Paliativos entre pacientes com outros diagnsticos (hospital geral)
Pacientes sob Cuidados Paliativos entre pacientes em outras etapas de doena
Unidade exclusiva para Cuidados Paliativos pode dar a m impresso de que
unidade para moribundos
Proporo pacientes-funcionrio alta, diminuindo o tempo disponvel para pacientes
Domiclio
Quando os profissionais conseguem conduzir seu mister (de tratar os pacientes fora
de possibilidade teraputica de cura e dentro da tica dos Cuidados Paliativos) de maneira
tima, abordando de forma franca, honesta e verdadeira as questes relativas a diagnstico, prognstico e planejamento de cuidados, por vezes o paciente solicita os cuidados
em sua prpria residncia.
Isso lhe confere mais conforto e serenidade, alm de poder garantir sua autonomia.
Embora possa parecer tendencioso defender o domiclio como local preferencial de cuidados por enfatizarmos os aspectos mais subjetivos do tratamento nesse ambiente, devemos avali-lo de maneira crtica e observar seus prs e contras (Quadro 2)(1).
Uma das grandes vantagens observadas o fato de permitir ao indivduo ter as suas
necessidades atendidas na medida de suas preferncias, sem a necessidade de seguir a rigidez de regras e horrios do hospital(6). Simbolicamente o domiclio representa o retorno
ao ventre materno, local de aconchego, calor e proteo, situaes que so procuradas
pelas pessoas portadoras de doena ameaadora da vida e que se encontram vulnerveis.
Como disse Rubem Alves, a morte o parto ao contrrio, e, para se fazer o caminho
inverso, necessrio retornar ao tero. Como isso fisicamente impossvel, a simbologia
do lar visto como um ambiente protetor se encaixa perfeitamente nessa observao.
No entanto, para atingirmos o sucesso no atendimento domiciliar com o enfoque
paliativo, necessrio reunir uma srie de condies que propiciar um cuidado eficaz,
como podemos verificar no Quadro 3. importante destacar que, para essa modalidade
59
Modalidades de assistncia(3)
Cncer
A histria dos Cuidados Paliativos se iniciou com o cncer, quando Cicely Saunders
cuidou de seu amigo, David Tasma, e acompanhou a trajetria de dor e sofrimento pelo
qual ele passou antes de morrer. Da surgiu a sua ideia de agregar os conhecimentos nas
vrias reas do saber cientfico e empreg-los no auxlio daqueles que sofriam at morrer.
O grande dilema tico nessa situao em que momento interromper os tratamentos
dirigidos ao tumor e comear a redirecion-los para o sofrimento em seu sentido mais
amplo(5). Ento a medicina logo percebeu que essa filosofia de cuidados poderia se estender a outros grupos de doenas.
60
me e familiares, mas tambm pela equipe de profissionais, que deve ser cuidadosamente
preparada para trabalhar nesse cenrio especial.
Referncias
1. DOYLE, D. et al. The Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 3rd ed. 2006.
2. DUNLOP, R.; HOCKLEY, G. M. Hospital based palliative care teams. Oxford University Press. 1st ed. 1998.
3. EMANNUEL, L.; LIBRACH, L. Palliative care: core skills and clinical competences. Saunders Elsevier, 2007.
4. MACIEL, M. G. S. et al. Critrios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil. Academia Nacional
de Cuidados Paliativos, 2007.
5. PALMER, E.; HOWARTH, J. Palliative care for the primary care team, quay books. 2005.
6. RDC, 11 de 26 de Janeiro de 2006. ANVISA. Publicada no D.O.U. de 30/01/2006.
62
A definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) enfatiza o conceito do cuidado total ativo dos pacientes e tem como meta a melhor qualidade de vida possvel
para eles e suas famlias, consistente com os seus valores, independentemente da
localizao do paciente(1, 7). De uma forma ideal, o Cuidado Paliativo uma interveno precoce que deve ser instituda no tempo do diagnstico por meio do curso da
terapia curativa. Quando o processo de doena no responde mais s intervenes
curativas, o foco do cuidado passa a ser a maximizao da qualidade de tempo que
a criana e seus familiares passam juntos enquanto se minimizam o sofrimento e a
dor. A interveno paliativa precoce deve ser considerada para todos os pacientes
que apresentam condies que colocam a vida em risco. Deve-se sublinhar que a
relao entre os Cuidados Paliativos e os cuidados curativos no de excluso mtua. Os Cuidados Paliativos no so a filosofia do cuidado que substitui os esforos
curativos ou que estendam o tempo de vida. Ao contrrio, a terapia curativa e a que
maximiza o conforto e a qualidade de vida devem se sobrepor como componentes
do cuidado(3).
Os mesmos princpios que norteiam os Cuidados Paliativos da populao adulta o
fazem com os Cuidados Paliativos peditricos, ocorrendo algumas adaptaes inerentes
faixa etria. O modelo de cuidado integral para oferecer o Cuidado Paliativo a crianas
que estejam com a vida em risco ou em condies terminais o proposto pela Academia
Americana de Pediatria (AAP)(2) e com base em cinco princpios:
respeito dignidade dos pacientes e suas famlias;
acesso a servios competentes e sensveis;
suporte para os cuidadores;
melhora dos suportes profissional e social para os Cuidados Paliativos peditricos;
progresso contnuo dos Cuidados Paliativos peditricos por meio da pesquisa e da educao.
As intervenes oferecidas pelos Cuidados Paliativos peditricos englobam trs nveis:
preocupaes com o fsico, como os sintomas: dor, fadiga, agitao, nusea, vmitos e
prurido;
preocupaes psicossociais: identificao dos medos e das preocupaes da famlia
e da criana com suporte necessrio, preservao de uma comunicao de qualidade,
identificao das expectativas e das vivncias anteriores e necessidade de suportes comportamental e espiritual;
preocupaes espirituais.
O adequado manuseio da dor e dos outros sintomas deve ser a pedra fundamental no
manejo da criana sob Cuidados Paliativos. O suporte e a educao para a famlia tambm
devem estar presentes na trajetria da doena. Os profissionais da sade responsveis
pelo cuidado devem ser capazes de discutir a possibilidade da morte, o potencial de desgastes fsico e emocional e as estratgias para essa preveno.
A importncia do adequado manuseio da dor e dos outros sintomas implica a familiaridade com o uso de estratgias teraputicas farmacolgicas e no-farmacolgicas para
o tratamento da dor, da dispneia, da nusea, dos vmitos, da sialorreia e das convulses.
A consulta equipe de Cuidados Paliativos peditricos ou especialistas em dor no deve
ser descartada.
A comunidade peditrica sofre de uma carncia de experincia em lidar com a morte.
H, nas formaes peditricas geral e especfica, falta de educao formal em Cuidados
Paliativos.
64
reas de avaliao
Plano
um sintoma, e 51% das crianas sofrem de trs ou mais sintomas(10). O manejo intensivo dos sintomas prioridade do cuidado e requer avaliao dos sintomas, intervenes
agressivas, reavaliaes frequentes e flexibilidade para combinar as diversas modalidades
teraputicas.
Uma abordagem dos sintomas e do sofrimento no Cuidado Paliativo peditrico tornase com sentido e efetivo se associada ao processo de reintegrao em que as metas de
cuidado so constantemente reavaliadas. A associao das diversas modalidades teraputicas e intervenes tem como objetivo tornar a criana o centro das atenes, e no um
ser isolado com sintomas. A construo de uma abordagem holstica em que as diversas
dimenses do ser humano fsica, psicolgica, psicossocial e espiritual so integradas
com o objetivo de aliviar o sofrimento e, com isso, preservar a dignidade. Esse o significado maior de valorizar a vida at o ltimo momento.
Dose
Intervalo Observaes
10-15 mg/kg
(dose mxima: 2,6 g)
6/6 horas
Dor
Paracetamol
(VO)
Dipirona (VO
ou EV)
Lactentes
10 mg/kg (1 g)
Pr-escolares 15 mg/kg (1 g)
Escolares
25 mg/kg (2 g)
Adolescentes/
25-30 mg/kg (3 g)
adultos
Ibuprofeno
(> 6 meses)
Adultos
200-600 mg
Naproxeno
(> 2 anos)
5 a 7 mg/kg
8/8 h a
12/12 h
Irritao gastrointestinal,
plaquetopenia, cefaleia, tontura,
vertigem, zumbido
Distese hemorrgica, ps-operatrio
com risco de sangramento
67
Cetoprofeno
(> 1 ano) VO
1 a 7 anos
1 mg/kg
7 a 11 anos
25 mg
> 11 anos
50 mg
6/6 h a
8/8 h
Cetorolaco
(> 2 anos)
IV
IM
1 mg/kg
Opioide
Dose inicial
Codena oral
0,5 a 1 mg/kg
120 mg/dose dose
mxima
Tramadol
oral/
parenteral
0,7 a 1 mg/kg
Dose mxima: 100 mg/
dose (400 mg/dia)
6/6 h a
8/8 h
4/4 h a 6/6 h
4/4 h a 6/6 h
4/4 h
Morfina
parenteral
4/4 h
Oxicodona
(oral de
liberao
lenta)
Irritao gastrointestinal.
Distese hemorrgica, ps-operatrio
com risco de sangramento, lactentes,
doentes renais, lceras de estmago
ou duodeno
Morfina oral
0,2 a 0,5 mg/kg
(ao rpida)
0,1 mg/kg
Irritao gastrointestinal,
broncoespasmo, plaquetopenia,
cefaleia, tontura, distese
hemorrgica, ps-operatrio com
risco de sangramento, doentes
renais, lceras de estmago ou
duodeno
12/12 h
Metadona
oral
6/6 h a 12/12 h
Metadona
parenteral
0,1 mg/kg
6/6 h a 12/12 h
Fentanil
parenteral
1 mcg/kg (1 mcg/kg/h)
1/1 h ou EV contnuo
Fentanil
transdrmico
48/48 h a 72/72 h
VO: via oral; EV: endovenosa; G6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; IV: intravenosa; IM: intramuscular.
68
Antidepressivos
Amitriptilina
Dor neuroptica
contnua, com
insnia
Anticonvulsivantes
5 mg/kg noite
Gabapentina
Dor neuroptica Aumentar para 2x/d no
D2 e 3x/d no D3
Dose mx 3.600 mg/d
Carbamazepina < 6 anos
Dor neuroptica 2,5 a 5 mg/kg 2x/d
Aumentar 20 mg/kg/d
lancinante
divididos 2x/d a cada
Neuropatias
semana; mx 100
perifricas
Dor do membro mg/d 2x/d
6 a 12 anos
fantasma
5 mg/kg 2x/d
Aumentar 10 mg/kg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 100
mg/dose 2x/d
> 12 anos
200 mg 2x/d
Aumentar 200 mg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 1,6 a
2,4 g/d
Mecanismo de ao desconhecido.
Efeitos colaterais: sedao, ataxia, nistagmo,
tontura
Efeito analgsico semelhante ao da
amitriptilina
Monitorizar nveis sricos para toxicidade
Efeitos colaterais: pancitopenia, ataxia,
irritao gastrointestinal
Ansiolticos
Lorazepam
Espasticidade
muscular ou
ansiedade
Diazepam
Hidrato de
cloral
Agitao
Medicamento
Tcnicas
no-farmacolgicas
Aumentar ingesta
hdrica
Leite de magnsia:
< 2 anos 0,5 ml/kg/dose 1x/dia
2 a 5 anos 5 a 15 ml por dia
6 a 12 anos 15 a 30 ml 1x/dia
> 12 anos 30 a 60 ml 1x/dia
Constipao Lactulose:
7,5 ml/dia aps o caf da manh
adulto: 15 a 30 ml por dia
PEG:
1 envelope (54,8 g) diludo em 1 litro de gua
(conservar em geladeira por at 3 dias)
iniciar com 50 a 100 ml 1 ou 2 vezes ao dia
e titular dose at efeito desejado (pode ser
administrado na sopa ou papa)
Metoclopramida (oral, IM, retal):
< 6 anos 0,1 mg/kg/dose 8/8 h
> 6 anos 0,15 mg/kg/dose 8/8 h
at 10 mg 8/8 h
Dimenidrato (oral, IM, IV):
1,25 mg/kg/dose 6/6 h
2 a 6 anos mx. 75 mg/dia
6 a 12 anos mx. 150 mg/dia
Vmitos
> 12 anos mx. 300 mg/dia
Ondansetrona (oral, IV):
indicado para vmitos por quimioterapia ou
radioterapia (relatos episdicos de uso para
vmitos por outras causas)
0,1 a 0,15 mg/kg/dose de 8/8 h ou 12/12 h
(at 4/4 h)
Dose mxima 8 mg/dose
Suco de ameixa,
farelo de trigo, aveia,
vegetais
Relaxamento
Respirao profunda
e lenta
Referncias
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON BIOETHICS AND COMMITTEE ON HOSPITAL
CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 106, Pt 1, p. 351-7, 2000.
2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON BIOETHICS AND COMMITTEE ON HOSPITAL
CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 106, Pt 1, p. 351-7,2000.
70
3. ANGHELESCU, D. L.; OAKES, L.; HINDS, P. S. Palliative care and Pediatrics. Anesthesiology Clin N Am,
v. 24, p. 145-61, 2006.
4. FEUDTNER, C. et al. Deaths attributed to pediatric complex chronic conditions: national trends and
implications for supportive care services. Pediatrics, v. 107, n. 6, p. E99-103, 2001.
5. GOLDMAN, A. ABC of palliative care: special problems of children. BMJ, v. 316, n. 7124, p. 49-52, 1998.
6. HIMELSTEIN, B. P. et al. Pediatric palliative care. N Engl J Med, v. 350, n. 17, p. 1752-62, 2004.
7. LEVETOWN, M. Compendium of pediatric palliative care: Childrens International Project on Palliative/
Hospice Services (ChIPPS). Alexandria (VA)7 National Hospice and Palliative Care Organization; 2000.
8. OLIVEIRA, R. A. Grupo de trabalhos em cuidados paliativos CREMESP. C Cadernos Cremesp. Cuidado
Paliativo. 2008.
9. PROAIM Prefeitura de So Paulo.
10. WOLFE, J et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med, v.
342, n. 5, p. 326-33, 2000.
71
Introduo
Cuidado Paliativo significa valer-se de conhecimento apropriado, com objetivos
bem determinados e foco na vida at seu ltimo momento. reconhecer a morte como
algo inexorvel e parte de um processo a ser monitorado e aliviado, mas no como um
objetivo final.
O termo hospice, que por muito tempo designou a prtica dos Cuidados Paliativos
no mundo, tem origem nas hospedarias medievais que abrigavam peregrinos doentes,
rfos e pobres com necessidade de cuidados, realizados de forma emprica e caridosa.
Nos sculos XVIII e XIX, instituies religiosas assumiram o papel do cuidado aos enfermos pobres e portadores de doenas incurveis, como o cncer e a tuberculose(1).
Em meados do sculo XX a ento enfermeira Cicely Saunders, trabalhando numa
instituies dessas em Londres, percebeu que os doentes precisavam de ateno especfica, de conhecimentos mdicos para o alvio da dor e de ateno s necessidades
espirituais. Decidiu formar-se em medicina para desenvolver este conhecimento(1).
Em 1968 a Dra. Cicely Saunders fundou, em Londres, a primeira instituio voltada
para o conceito moderno do cuidado ao doente no final da vida e, com isso, deu incio
ao Movimento Moderno de Hospice. Em 1975 o Canad adotou o termo Cuidado Paliativo para designar a prtica clnica associada ao hospice e, desde ento, esse cuidado
tem passado por vrias discusses e aperfeioamento(1).
Atualmente o termo hospice tem sido mais frequentemente utilizado para designar
uma instituio de mdia complexidade, como um hospital especializado na prtica
dos Cuidados Paliativos e que possui como caracterstica principal a excelncia da
prtica clnica associada ao trabalho muito bem articulado de uma equipe multiprofissional, com espaos apropriados para tal fim. O objetivo compreender e assistir as
necessidades de doentes portadores de doenas terminais.
No Brasil, a prtica dos Cuidados Paliativos relativamente recente. A maioria dos
grupos atuais iniciou suas atividades por volta de 2000, com acentuado progresso nos
ltimos quatro anos(4).
No entanto, a prtica ainda carece de regulamentao, definies e insero nas
polticas assistenciais, tanto no setor pblico como no privado. A medicina paliativa ainda no reconhecida como especialidade no Brasil, o que impede a formao
adequada de profissionais. Da mesma forma, a prtica de enfermagem e de todas as
demais profisses tambm no reconhecida. A maioria das equipes trabalha sem
educao formal e o conhecimento se baseia nas iniciativas autodidticas de profissionais dedicados e nos cursos de curta durao, muitas vezes sem adequao nossa
realidade.
Da mesma forma, as referncias internacionais sobre modelos de ateno em Cuidados Paliativos ainda so escassas e cada pas tem buscado se adaptar prtica de
tais cuidados com recursos preexistentes.
72
Princpios da atuao
Qualquer que seja o modelo de prestao de servios, as equipes de Cuidados Paliativos possuem em comum(3):
reconhecimento e alvio da dor e de outros sintomas, quaisquer que sejam sua causa
e natureza;
reconhecimento e alvio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado apropriado
para familiares ou crculo de pessoas prximas ao doente;
reconhecimento e alvio do sofrimento espiritual/existencial;
comunicao sensvel e emptica entre profissionais, pacientes, parentes e colegas;
respeito verdade e honestidade em todas as questes que envolvem pacientes,
familiares e profissionais;
atuao sempre em equipe multiprofissional, em carter interdisciplinar.
Equipes de Cuidados Paliativos habituam-se a considerar sempre que h muito
sofrimento envolvido nos processos de adoecimento e morte e que o ensino da medicina no capacita o profissional de forma adequada para compreenso e alvio desse
sentimento nos ltimos anos e meses de vida.
O sofrimento fsico inclui dor severa, dispneia, fadiga, perda do apetite, nusea e
vmito, obstipao, insnia, feridas, delirium, convulses e outros sintomas de variadas naturezas que devem ser investigados e prontamente aliviados, preferencialmente
pelo controle de causas reversveis(3).
O sofrimento psquico inclui ansiedade, medo, depresso, perda da dignidade, solido, medo de se tornar um estorvo e causar sofrimento aos entes queridos, medo de
que seus sentimentos no sejam valorizados e tambm de ser abandonado(3).
O sofrimento existencial inclui questes de cunho religioso, os significados da vida,
da morte e do sofrimento, culpas, necessidade de perdo, entre outros temas muito
particulares(3).
Toda essa problemtica, junto com as de natureza social, determinante de um
difcil e doloroso processo de morrer, com muitas implicaes para a rede de sade em
geral, pelo alto custo da assistncia voltada apenas para o modelo mdico-intervencionista, pelo estresse ocasionado s equipes de sade e pelas consequncias de um
luto complicado para os familiares.
73
Unidade
de internao
Hospedaria
Ambulatrio
Assistncia domiciliar
Vantagens
Integrao dos Cuidados Paliativos com todas as especialidades do hospital;
facilitao do acesso de pacientes internao nas 24 horas;
facilidade de acesso aos profissionais das equipes que at ento o acompanhavam;
menos sensao de abandono;
respostas rpidas ao doente e maior segurana famlia;
75
Desvantagens
O ambiente hospitalar um fator limitante e as internaes devem sempre ser curtas
por dificuldades como:
acesso do paciente a reas verdes e jardins e facilidade de reabilitao;
ambiente hospitalar como fator de agravo ao humor, em especial para pacientes idosos;
em hospitais pequenos, o custo de uma unidade com menos de 10 leitos pode ser demasiadamente elevado pela necessidade de equipe treinada em perodo integral.
Necessidades
Alm de rea fsica, leitos e acomodaes para pelo menos um familiar acompanhante, h a necessidade de se estabelecer:
fluxo de internaes para pacientes externos, pronto-socorro e transferncias de outras
clnicas do hospital;
impressos apropriados ou templates especficos de internao e evoluo diria, quando
houver pronturio eletrnico;
fluxo de encaminhamento para pacientes no perodo ps-alta, pois todos devem continuar inseridos no atendimento em Cuidados Paliativos, seja ambulatorial ou domiciliar,
de acordo com o desempenho do doente;
poltica de padronizao dos medicamentos necessrios boa paliao, bem como facilidades de dispensao na alta hospitalar;
espao fsico e horas semanais destinadas discusso de casos por equipe multiprofissional, bem como espao e aes que ajudem a equipe a elaborar o prprio luto decorrente dos bitos e as situaes de estresse pela convivncia estreita com situaes de
sofrimento humano.
Necessidades
Nesse modelo assistencial, a maior necessidade a formao de uma equipe mnima de
Cuidados Paliativos muito bem treinada e disponvel no hospital. A equipe deve contar com:
76
Vantagens
Baixo custo e rapidez de implantao do servio pela necessidade de poucos profissionais;
possibilidade de interao de profissionais com alto conhecimento em Cuidados Paliativos com diversas equipes do hospital.
Desvantagens
Dificuldade de aceitao pelas equipes especializadas dos novos paradigmas clnicos
dos Cuidados Paliativos;
receio do profissional mdico de ser invadido em suas decises e condutas pessoais(3);
baixa adeso ao tratamento proposto, especialmente no tocante a uso de opioides, proposio de novas vias de administrao de medicamentos e suspenso de procedimentos e
teraputicas considerados fteis. Para minimizar esses problemas, o grupo precisa retornar
diariamente ao leito, checar prescries e interagir constantemente com a equipe local;
necessidade de equipe muito bem treinada e com perfil de educadores para o enfrentamento dessas dificuldades.
cia para exames mais complexos como ressonncia magntica (RM) e procedimentos paliativos, como insero de cateteres urinrios, stents, radioterapia paliativa, entre outros.
Pode localizar-se na rea de um hospital de referncia, em um prdio isolado ou,
quando distante, contar com rpidos sistemas de referncia e transporte quando houver
necessidade de interveno mais complexa do que a oferecida na unidade(3).
No Brasil existem poucas unidades nessa modalidade, sendo exemplos o Hospital do
Cncer IV do Instituto Nacional de Cncer (INCA), no Rio de Janeiro; a Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Barretos e o Hospital Local de Sapopemba, em
So Paulo, que atende clientela do Sistema nico de Sade (SUS), e o Hospital Premier,
que atende convnios de sade.
Vantagens
A unidade hospitalar de Cuidados Paliativos permite a prtica especializada dos cuidados em toda sua plenitude, com abordagem impecvel aos sintomas fsicos, psicossociais e espirituais, como:
uma srie de atividades que permitem ao doente viver, mesmo na fase final da doena,
com mais liberdade e funcionalidade;
facilidade para o trabalho com voluntrios;
apesar de a assistncia permitir a mesma complexidade do hospital, a sensao de estar
internado atenuada na Unidade de Cuidados Paliativos;
permite maior convivncia entre pacientes e familiares.
Desvantagens
A maior desvantagem da Unidade de Cuidados Paliativos a necessidade de transferncia do doente para uma unidade distinta:
a distncia do hospital de referncia pode elevar os custos com transporte e servios de
apoio, quando necessrios;
as visitas dos profissionais que previamente participavam ativamente do seu tratamento so raras;
risco de o paciente sentir-se abandonado ou relegado a segundo plano na rede assistencial;
tendncia equivocada de outros especialistas de verem como unidade de doentes crnicos
ou apenas destinada ao final da vida, o que distorce o conceito dos Cuidados Paliativos.
Necessidades
A organizao de uma unidade hospitalar em Cuidados Paliativos exige a construo
ou a adaptao de um prdio apropriado e agradvel, que conte com jardins, reas de
lazer e salas especiais para as atividades coletivas.
As acomodaes devem ser preferencialmente individuais, com espao para instalao de um familiar ou acompanhante, com mobilirio leve e agradvel.
Idealmente deve ter espao para atividades de terapia ocupacional e de reabilitao,
exames laboratoriais, ultrassonografia (US), endoscopia e radiologia, assim como sala
para pequenos procedimentos paliativos, como gastrostomia por via endoscpica.
A unidade deve contar com equipe multiprofissional completa com formao em Cuidados Paliativos, que inclui mdicos, enfermeiras, psiclogos, assistentes sociais, fisio78
Necessidades
Para o funcionamento de um unidade ambulatorial bsica necessrio:
equipe composta por um mdico em perodo parcial, um enfermeiro assistencial e um
psiclogo, todos com formao especfica na rea;
um assistente social pode participar em um ou mais perodos/semana como referncia;
recepo e sala de espera, com recepcionista/secretria;
um tcnico de enfermagem para a organizao de material e auxlio em procedimentos,
curativos e coleta de exames;
consultrios;
uma sala adequada para a realizao de reunio familiar, aproveitada tambm para
reunies de equipe;
uma sala para realizao de procedimentos simples como paracenteses, curativos complexos, enteroclismas, etc.;
salas de limpeza e preparo de material para esterilizao em local conveniente.
Todas as instalaes devem contar com espaos amplos, portas largas e todas as facilidades ao acesso de pacientes em cadeira de rodas e, eventualmente, em macas.
O mesmo espao pode ser compartilhado por equipes de geriatria, clnica mdica e
oncologia, possibilitando ao doente o vnculo com o espao e a integrao com o trabalho
dos Cuidados Paliativos em todas as fases da doena.
O parmetro estabelecido pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio
da Sade do Brasil de seis consultas/profissional em perodo de 4 horas. Esse nmero
permite uma consulta com durao mdia de 40 minutos, o mnimo para uma ateno
detalhada com pacientes com necessidades de Cuidados Paliativos.
Vantagens
A permanncia do doente em sua residncia e ao lado de sua famlia , sem dvida,
a condio ideal que lhe assegura a melhor qualidade de vida;
seja como for, a casa do doente seu local de maior identidade e onde as suas
relaes de vida se mostram mais presentes;
o acompanhamento do doente pela equipe primria de sade ajuda a desmistificar
a complexidade de sua doena, os medos com relao aos medicamentos, sobretudo os
opioides, e o faz sentir-se inserido em sua histria de vida e adoecimento;
o controle de medicamentos e insumos tende a ser mais eficiente, assim como a
adeso aos tratamentos propostos. O maior envolvimento da comunidade ajuda no apoio
ao doente e famlia;
no caso de o paciente optar pela morte no domiclio, aumenta a segurana quanto
aos trmites legais a serem seguidos quando se tem uma equipe presente e atuante prxima da residncia.
Desvantagens
H necessidade de cuidador familiar atento e bem preparado para acionar a rede
81
Necessidades
Para um bom programa de atendimento domiciliar, a primeira necessidade o treinamento da equipe visitadora, vinculada ateno primria.
Enfermagem muito bem treinada pode monitorar as necessidades do doente e de sua
famlia e alertar para possveis mudanas nas prescries, novas orientaes ou outras
necessidades de assistncia.
necessria a compreenso de gestores de sade no sentido de prover uma equipe
exclusiva para os Cuidados Paliativos no domiclio, o que muito facilita o trabalho e possibilita de fato a boa paliao no nvel da ateno primria.
H que se garantir uma poltica de medicamentos, que devem ser dispensados de
forma regular, com controle pela equipe local.
As equipes necessitam de um ncleo ou base e de um sistema de comunicao 24 horas/dia e sete dias por semana, para o atendimento imediato de situaes de emergncia.
Nessas situaes deve ser garantido o transporte do doente para o hospital de referncia
em Cuidados Paliativos.
Uma equipe exclusiva de Cuidados Paliativos tem capacidade de atender at 30 doentes por vez, na modalidade de assistncia com visitas intermitentes, e 10 na modalidade
internao domiciliar, com visitas dirias. o que acontece em alguns servios do Brasil,
como os Programas de Internao Domiciliar (PIDs) de Pelotas e Londrina, e em servios
de assistncia como o do HSPE.
A referncia do PID criado pela Portaria Ministerial no 2.529, de 19 de outubro
de 2006, de 30 pacientes/ms por equipe e permanncia mxima de 30 dias de
internao. Deve haver uma equipe para cada 100 mil habitantes. No entanto, mesmo prevendo a internao em Cuidados Paliativos, a portaria necessita de reviso no
tocante aos Cuidados Paliativos, pois, em mdia, os doentes tm sobrevida de dois a
trs meses, podendo prolongar-se. E o perfil de necessidades diferenciado. A questo
dos Cuidados Paliativos est contemplada na portaria que cria as Diretrizes Nacionais
de Cuidados Paliativos elaborada pela Cmara Tcnica de Dor e Cuidados Paliativos
do Ministrio de Sade (criada pela Portaria GM/MS no 3.150, de 12 de dezembro de
2006) e que aguarda aprovao.
Consideraes gerais
Seja qual for a necessidade e o objetivo em se montar um servio de Cuidados Paliativos, alguns parmetros devem ser respeitados na hora de se conceber o modelo de
escolha.
O Quadro sugere os parmetros a serem considerados e os diferentes modelos sugeridos anteriormente. Ela foi originalmente construda pelo Dr. Derek Doyle, porm foi
necessrio adaptar algumas situaes realidade nacional, alm de transformar as indicaes de leve, moderada e severa em: +, ++ ou +++, respectivamente.
No existe, no Brasil, parmetros oficiais para o clculo das necessidades de Cuidados
Paliativos.
Segundo a OMS, a necessidade de Cuidados Paliativos pode ser baseada no perfil de
mortalidade de uma populao. Considera-se que, entre as mortes ocorridas por causa
natural, 50% a 80% so passveis de necessidades de Cuidados Paliativos, considerandose todos os diagnsticos. No caso do cncer e do HIV/SIDA, a porcentagem de pessoas com
necessidade de Cuidados Paliativos por ano de 80%, acrescidos de seus cuidadores(8).
A Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC), por meio de documento elaborado para a Unio Europeia, classifica como ideal a proporo de leitos hoje existente no
Reino Unido, onde existe cerca de 50 leitos de Cuidados Paliativos para cada um milho
de habitantes(7).
A necessidade de leito hospitalar depende, no entanto, de caractersticas epidemiolgicas da regio, qualidades da assistncia no hospital e oferta de servios de apoio como
ambulatrio e atendimento domiciliar.
Nas diretrizes elaboradas pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio
da Sade, ficam estabelecidos quatro nveis de ateno em Cuidados Paliativos, com base
em documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP)(2):
ao paliativa cuidado dispensado em nvel comunitrio por equipe vinculada ao
Programa de Sade da Famlia (PSF), treinada para tal finalidade;
Cuidado Paliativos de grau I cuidado dispensado por equipe especializada em Cuida83
dos Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, porm sem leito prprio.
Exemplo de equipe consultora em Cuidados Paliativos;
Cuidado Paliativo de grau II cuidado dispensado por equipe especializada em Cuidados
Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar que atua com leitos prprios de
internao. Equivale tanto s enfermarias em hospitais gerais quanto s unidade hospitalares independentes;
Cuidado Paliativo de grau III mesma caracterstica do cuidado de grau II acrescida de
capacidade para a formao de profissionais em Cuidados Paliativos.
As portarias que regulamentam as diretrizes para os Cuidados Paliativos no SUS aguardam a sua assinatura desde 13 de junho de 2008.
Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: MARCOS, G. S. (ed.). Cuidados
paliativos e intervencin psicosocial en enfermos de cncer. Las Palmas: ICEPS, 1988.
2. CRITRIOS DE QUALIDADE PARA OS CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL. Documento elaborado pela
Academia Nacional de Cuidados Paliativos, Brasil, 2007.
3. DOYLE, D. Getting started: guidelines and suggestions for those starting a hospice/palliative care
services. 2. ed. Houston: IAHPC Press, 2009.
84
Leitura recomendada
DOYLE, D. The provision of palliative care. In: Oxford textbook of Palliative Medicine. 2. ed. Oxford
University Press, 1998.
DOYLE, D.; JEFFREY, D. Palliative care in the home. Oxford University Press, 2000.
WHITE, K. R. Non clinical outcomes of hospital-based palliative care. Journal of Health Care Manegement,
v. 51, n. 4, p. 260-73, 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Better palliative care for older people. Geneve: WHO, 2004.
85
Controle da dor
Mirlane Guimares de Melo Cardoso
Introduo
Doenas avanadas frequentemente esto relacionadas com sintomas associados ao
sofrimento, destacando-se nesse contexto a dor, que conceituada pela Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada a dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais
leses(14). Significa, portanto, que a dor uma experincia nica e individual, modificada
pelo conhecimento prvio de um dano que pode ser existente ou presumido, ou seja, em
qualquer situao a dor o que o paciente refere e descreve.
Muitas pesquisas nessa rea relacionam-se com pacientes com cncer, j que neles
a dor aparece como o sintoma que significativamente afeta a qualidade de vida na terminalidade, constituindo um fator importante do sofrimento relacionado com a doena,
mesmo quando comparado expectativa de morte. Estudos multicntricos de controle da
dor em pacientes com cncer revelam consistentemente que cerca de metade dos pacientes recebe analgesia insuficiente, chegando a 51% na Frana, 42% nos Estados Unidos e
59% na China. Da mesma forma ocorrendo com milhes de portadores de HIV/SIDA, em
que 60% a 100% iro sentir dor em alguma fase da sua doena(4).
Revises em outras populaes tm sido realizadas, incluindo pacientes com doena associada a insuficincia respiratria grave e distrbios musculoesquelticos, nos
quais foi observado que a prevalncia dos sintomas na evoluo dessas diferentes
doenas crnicas varivel. Porm, o interessante identificar nesses levantamentos
que os sintomas so comuns tanto no cncer como nas doenas no-oncolgicas,
inclusive a dor (Tabela).
Tabela Prevalncia de sintomas relatados retrospectivamente por cuidadores no
ltimo ano de vida dos pacientes(1)
Sintoma
Dor
Dispneia
Tosse persistente
Xerostomia
Anorexia
Nuseas e vmitos
Constipao
Confuso mental
Insnia
Mau humor
86
Cncer (% da populao)
No-cncer
(% da populao)
71
63
50
43
33
55
65
42
44
67
72
64
42
34
21
50
69
44
45
73
Esses dados estatsticos qualificam a dor crnica como um problema de sade pblica
importante, que requer ateno, independente da origem da doena que a ocasionou.
Dezenas de milhes de americanos sofrem de algum tipo de dor crnica transitria
ou persistente sem qualquer relao com neoplasias malignas (neuralgias, diabetes com
neuropatias, distrbios cervicais e lombares, artrites, fibromialgias, cefaleias, distrbios
dolorosos faciais, dores torcica e plvica). No Michigan Pain Study, 70% dos entrevistados ainda tinham dores crnicas aps o tratamento e 22% acreditavam que esse
havia agravado a dor. A sequncia de tratamentos falhos agrava ainda mais o processo
de condicionamento patolgico, mesmo quando so escolhidas as teraputicas corretas.
Esse cenrio sugere que fatores inter-relacionados e alheios medicina, como problemas
conceituais, administrativo-legais e educacionais na transferncia de tecnologia na rea
de dor, mantm essa condio desfavorvel(6).
Evoluo da dor
A doena terminal progressiva, com grande variabilidade individual associada a
mltiplos sintomas intensos e oscilantes. Cada indivduo tem suas prprias vivncias, as
quais induzem a uma subjetividade de resposta diante da expresso de dor, envolvendo
respostas afetivas e cognitivas. Portanto necessrio reconhecer o termo dor total
introduzido por Cicely Saunders e explicado por meio de um esquema por Twycross(2)
(Figura 1). Esse conceito mostra a importncia de todas as dimenses dos sofrimentos
humanos (fsico, mental, social e espiritual). Portanto, o alvio adequado da dor no
alcanado sem dar-se ateno a essas dimenses indissociveis.
Estrategicamente, devem-se identificar quatro aspectos bsicos na evoluo:
a causa da dor;
o mecanismo da dor (Quadro 1);
os fatores no-fsicos envolvidos com a expresso de dor;
a discriminao detalhada da dor localizao, durao, irradiao, fatores temporais, de
agravamento e alvio, impactos no sono e na capacidade funcional e intensidade (0-10).
Com base no que o prprio paciente refere para avaliao da intensidade da dor, sugerem-se as escalas uni e multidimensionais como instrumento de avaliao. Destaca-se a
escala visual analgica (EVA) por ser considerada sensvel, simples, reproduzvel e universal,
podendo ser compreendida em distintas situaes em que h diferenas culturais, intelectuais ou mesmo de linguagem do avaliador. um mtodo de autoavaliao representado por
uma linha reta de 10 cm, onde em um dos extremos se descrimina a ausncia de dor e no
outro, a dor insuportvel, como representado na Figura 2(20).
88
DEPRESSO
T
O
T
A
L
Falta de amigos
IRA
Demora no diagnstico
Mdicos inacessveis
Fracasso teraputico
ANSIEDADE
Medo do hospital. Medo da dor. Medo da morte
Preocupao com a famlia. Angstia e culpa.
Subtipos
Caractersticas
Somtica
Constante e bem
localizada, que se exacerba
com movimentos e alivia
com o repouso
Osteoartrose, metstase
ssea, infiltrao de
tecidos moles
Clicas
Obstruo intestinal,
clica renal
Disestsica
Ardncia constante,
hiperalgesia2 ou alodnea3
Radiculopatia por
protruso discal,
neuropatia psquimioterapia/radioterapia
Lancinante
Nociceptiva
Visceral
Neuroptica
Exemplos
SEM DOR
PIOR DOR
POSSVEL
ESCALA VISUAL ANALGICA
SEM DOR
0
PIOR DOR
POSSVEL
8
9
10
ESCALA NUMRICA
Figura 2 Escalas visual analgica e de categoria numrica
Sobre essa linha o paciente deve marcar a posio mais aproximada da intensidade da sua dor e podemos utilizar a escala numrica para qualific-la. A dor
considerada leve quando a intensidade varia de 1 a 3 na EVA; a intensidade de 4 a 7
considerada dor moderada; e de 8 a 10, dor severa. O registro da intensidade deve
incluir no somente o momento da dor, mas tambm quando a mesma aliviada ou
exacerbada. Por essa razo o mdico deve ensinar pacientes e familiares a utilizar as
escalas de avaliao da dor.
Na prtica clnica, a falta de sistematizao na avaliao da dor frequentemente
leva a um subtratamento, apesar dos avanos teraputicos. Portanto, na investigao da dor, a possibilidade de o paciente discorrer sobre ela mediante um autorrelato o ponto de partida para diagnstico, implementao teraputica e posterior
avaliao de sua eficcia.
Explicao da causa
As explicaes de causa, mecanismo da dor e fatores que podem modificar a sua
intensidade, como o resgate do padro de sono, a diminuio do cansao e a melhora
do humor por meio de uma linguagem simples para o paciente e sua famlia, habitualmente contribuem para confiana e adeso ao tratamento.
O envolvimento direto pelo tumor a causa mais frequente de dor nos pacientes
oncolgicos (70%), porm em 17% a dor est relacionada com o tratamento antitumoral (Quadro 2)(3, 23). O uso do antineoplsico paclitaxel (Taxol) no tratamento
de tumores refratrios quimioterapia convencional est relacionado com o aparecimento de artralgias, mialgias e neuropatias perifricas incapacitantes e limitantes
do tratamento(7).
90
Manejo da dor
Implica a considerao de trs aspectos, que podem estar combinados:
identificar e tratar a causa da dor quando possvel(3) (Quadro 2);
medidas no-farmacolgicas(12) (Quadro 3);
medidas farmacolgicas.
Quadro 2 Sndromes dolorosas relacionadas com o cncer e seu tratamento(3)
Dor por infiltrao direta
Infiltrao ssea:
Ps-operatria:
1. Dor ps-toracotomia
2. Dor em membro
fantasma
Neuropatia diabtica:
Infiltrao visceral:
1. Pleural
2. Heptica
3. Peritoneal
4. Pancretica
Ps-quimioterapia:
Infiltrao de vasos:
1. Arterial
2. Venoso
3. Linftico
Ps-radioterapia:
1. Mucosites
2. Esofagites
3. Proctites
4. Queimaduras
1. Neuropatia
2. Mucosite
3. Cistite hemorrgica
4. Neuralgia ps-herptica
5. Artralgias e mialgias
Lombalgias:
1. Enfermidade
degenerativa discal
Infiltrao de nervos
1. Plexo braquial
2. Plexo lombar
3. Plexo sacral
4. Epidural
5. Menngea
Quadro 3 Exemplos de abordagens de tratamento no-farmacolgico(12)
Tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao dirigida
Terapia fsica por aplicao de calor em casos de espasmos musculares e artralgias
Terapia fsica por aplicao de frio em casos de dor musculoesqueltica, contuso e toro
Acupuntura em casos de dor devida a espasmos musculares, disestesias e nevralgias
Massoterapia nos casos em que se desejam relaxamento muscular e sensao de
conforto
Neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) em casos de dor por compresses
tumoral nervosa, ssea e em regio de cabea e pescoo
91
DMD
Dipirona
6g
Paracetamol
6g
Diclofenaco
50 a 100 mg 6/8 h
Retard: 6/12 h
200 mg
Tenoxicam
20 a 40 mg 24 h
40 mg
Cetoprofeno
50 a 100 mg 8 h
400 mg
Piroxicam
20 a 40 mg 24 h
Nimesulida
50 a 100 mg 12 h
Meloxicam
7,5 a 15 mg 12/24 h
Eterocoxib
60 a 90 mg 24 h
Droga
Esse fato, somado ao perfil fsico-qumico e s diferentes formas farmacuticas disponveis, torna seu uso mais tolervel do que o dos AINHs cidos no que diz respeito
toxicidade gstrica com uso prolongado.
93
Na escolha de um AINH clssico ou um coxibe (AINHs altamente seletivos para ciclooxigenase 2 [COX-2]), deve ser priorizada a histria clnica dos pacientes, e os seus efeitos
colaterais, criteriosamente monitorados.
Monitorizao do tratamento
necessrio o seguimento no s para avaliao da eficcia teraputica mediante
escalas, mas tambm para identificar progresso da doena, tipo e padro temporal de
dor, desenvolvimento de tolerncia medicamentosa, aparecimento de efeitos adversos
intratveis e necessidade de rodzio dos opioides.
As respostas aos frmacos que o paciente recebeu previamente so avaliadas, procurando-se ajustar a posologia (doses, intervalos), agregando-se frmacos adjuvantes quando necessrio, modificando-se os frmacos prescritos ou adaptando-se a via de administrao dos medicamentos, j que mais da metade dos doentes com cncer avanado
necessita de duas ou mais vias de administrao de analgsicos antes do bito.
manos, porque seu manejo inadequado reputado um grave problema de sade pblica
em todo o mundo(4).
O termo opioide se refere a toda substncia natural ou sinttica que exera sua
ao mediante interao com receptores especficos distribudos no SNC, induzindo
uma analgesia por ativao dos sistemas inibitrios opioides-dependentes na formao reticular do tronco cerebral, da medula espinal e do sistema lmbico. Os opioides
compreendem as drogas semelhantes morfina, que so antagonizadas pela naloxona, um antagonista opioide. Essas drogas modificam o componente afetivo-motivacional da dor, reduzindo sofrimento, ansiedade e produzindo sedao e aumento da
tolerncia dor.
A incluso dos opioides no regime analgsico demonstra boa resposta dor de carter nociceptivo e resposta varivel s dores neuropticas com favorvel relao de risco/benefcio.
Droga
Regra
Para......
Codena oral
Morfina oral
Dividir por 10
Tramadol oral
Morfina oral
Dividir por 5
Tramadol parenteral
Morfina parenteral
Dividir por 10
Morfina oral
Morfina subcutnea
Dividir por 2
Morfina oral
Morfina endovenosa
Dividir por 3
Morfina oral
Fentanil transdrmico
Dividir por 3
administrao, podero ser utilizados os fatores de converso (Quadro 5), devendo sempre ser
ajustada a dose individualmente. Surgindo intolerncia aos efeitos colaterais, reduzir a dose
em 50% a cada dois dias ou utilizar outro opioide em dose equivalente. Em caso de suspenso
da morfina ou de outro opioide, por exemplo, nos casos de dor controlada ps-radioterapia,
reduzir inicialmente para um quarto da dose, em seguida diminuir 50% at atingir a dose
equivalente a 10 a 15 mg/dia, suspendendo ao fim de dois dias(17).
A escolha de um opioide potente nem sempre pode aplicar-se dor crnica central ou
neuroptica, caso em que a primeira opo muitas vezes um anticonvulsivante ou um
antidepressivo tricclico. Nesse caso, o tramadol e a metadona so os opioides de escolha
nas agudizaes desse tipo de dor.
O tramadol um opioide fraco que tem baixa afinidade por receptores opioides, sendo
parcialmente antagonizado pela naloxona. Adicionalmente, inibe a captao de noradrenalina e serotonina, ativando, assim, o sistema inibitrio descendente da dor. As apresentaes farmacuticas podem ser em solues de 50 ou 100 mg/ml (25 gotas), comprimidos de liberao imediata de 50 e 100 mg administrados em intervalos de 4 a 6 horas,
comprimidos de liberao lenta (12 h) ou, ainda, comprimidos de 37,5 mg associados ao
paracetamol. A dose diria no deve exceder 400 mg. Tambm pode ser usado pela via SC
de forma intermitente ou contnua. No apresenta ao antitussgena, como a codena, e
menos constipante e mais nauseante.
A metadona considerada um opioide excelente para as dores resistentes morfina
e principalmente para o controle da dor neuroptica. Compartilha com os outros opioides
as mesmas propriedades, porm tem algumas peculiaridades que a diferenciam. Alm de
ser agonista de receptores opioides, antagonista de receptores n-metil-D-aspartato
(NMDA), o que pode justificar sua maior eficcia no controle da dor neuroptica e seu
menor desenvolvimento de tolerncia em comparao com a morfina. Apresenta meiavida longa e imprevisvel (10 a 75 horas), o que dificulta sua avaliao. Ao contrrio do
que se faz com a morfina durante a titulao individual, as doses de metadona se sucedem de acordo com a dor do paciente, s havendo horrios fixos, como recomendado pela
OMS, depois da primeira semana de titulao(11).
No Brasil, a oxicodona comercializada em comprimidos especiais de 10, 20 e 40 mg
administrados de12/12 horas, que no podem ser mastigados ou triturados. Com a indisponibilidade de comprimidos de ao imediata e formulao injetvel, necessrio
utilizar a morfina de liberao imediata nas doses-resgate. Considerada um opioide sem
o estigma da morfina, frequentemente usada no tratamento de dores crnica nooncolgicas e com a vantagem adicional de uma absoro bifsica pelo organismo, sendo
o primeiro pico plasmtico com menos de uma hora e o segundo, aproximadamente com
seis horas. Apesar de ser um opioide uma vez e meia a duas vezes mais potente que a morfina, parece ter menor incidncia de tolerncia e efeitos adversos, o que leva essa droga
a, em alguns centros, ser utilizada no segundo degrau da escada analgsica, como ocorre
na nossa prtica frente do Servio de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundao
Centro de Controle de Oncologia do Amazonas (FCECON).
estar relacionado com um ou mais grupos de fatores diversos e ainda pouco compreendidos. Os pacientes que desenvolvem efeitos adversos intolerveis, mesmo antes de alcanar a analgesia adequada, j que o incremento da dose impraticvel, devem receber
tratamento efetivo para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e, somente quando essa
interveno falhar, deve-se considerar o rodzio de opioides (Quadro 6).
Alucinaes, falha cognitiva, mioclonias e nuseas so outras indicaes para o rodzio de opioides, alm da dor no-controlada e a mudana de via de administrao. No
rodzio de opioides, o objetivo alcanar uma tima analgesia com o mnimo de efeitos
txicos relacionados com a sobredose ou com o inadequado controle da dor com uso de
subdose.
A VR pode ser uma alternativa VO, porm se associa a menor adeso de doentes e a
irregularidade na absoro. As doses empregadas VO e VR so bem semelhantes.
As formas de apresentao transdrmica, em que o frmaco incorporado a um patch
para produzir uma taxa constante de suprimento e evitar o metabolismo pr-sistmico e a
consequente diminuio da biodisponibilidade, inerente VO, s so apropriadas para frmacos altamente lipossolveis, como o fentanil, que na pele proporciona biodisponibilidade
em torno de 92%, mantendo uma concentrao sistmica estvel por 72 horas. Os adesivos possuem superfcie coberta com microporos de tamanhos diferentes que controlam a
frequncia de liberao do fentanil em aproximadamente 25, 50, 75 e 100 g/h, que promovem crescentes concentraes plasmticas da droga. importante lembrar que a derme
funciona como um reservatrio secundrio, de forma que, depois da remoo do adesivo,
pode haver manuteno da concentrao plasmtica da droga com efeitos colaterais tardios
(8 a 12 horas). A adoo dessa via deve ser precedida da administrao de morfina oral ou
parenteral, a fim de aferir eficcia e tolerncia aos opioides, bem como para determinao
da dose apropriada, utilizando a ajuda de uma tabela de converso (Quadro 6). Portanto, ela
no est indicada a doentes que necessitam de titulao rpida, j que seu incio de ao de
aproximadamente 12 a 24 horas para atingir concentraes de equilbrio e controle da dor.
Caso isso no ocorra nas 48 horas, deve-se reajustar a dose utilizando um patch adicional de
25 g/h e tendo como base a dose-resgate necessria nesse perodo. Os adesivos devem ser
fixados sobre a pele limpa em superfcies planas (regies lombar e dorsal e braos sem pelos),
evitando as reas irritadas e irradiadas da pele.
A via IV a de escolha quando a VO no possvel e h necessidade de uma titulao
mais acelerada da dose analgsica. Entretanto, associa-se a maior desconforto do doente,
custos e riscos de infeces locais e sistmicas. A via IM pouco indicada por ser dolorosa
e desconfortvel.
Quando um frmaco no eficaz por via sistmica ou instala-se a tolerncia, as vias peridural, subaracnidea ou intraventricular podem ser utilizadas desde que sejam realizadas por
profissionais capacitados para tal procedimento, motivo pelo qual so de rara ocorrncia. Por
essas vias a analgesia mais prolongada do que a sistmica em doses inferiores.
Doses sistemticas
Ao se prescreverem analgsicos deve-se conhecer a sua faixa teraputica analgsica,
que representa os nveis nos quais sua concentrao se mantm constante para permanecer na zona de analgesia, pois a dor crnica requer tratamento preventivo, portanto eles
devem ser prescritos em intervalos regulares. Ao se administrarem doses subteraputicas,
as concentraes analgsicas se mantm baixas e, consequentemente, o paciente permanece com dor. Se forem administradas doses suprateraputicas, consegue-se a analgesia
em curto perodo de tempo, obtendo-se rapidamente os efeitos colaterais. Portanto o tratamento deve ser iniciado com doses baixas de opioides, administrados em intervalos fixos para se manterem os nveis plasmticos e, consequentemente, a faixa teraputica(24).
com o manejo da dor neuroptica. Podem ser usados em todos os degraus da escada analgsica da OMS.
Entre os coanalgsicos temos corticoides (dexametasona), anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, topiramato, pregabalina), antipsicticos (clorpromazina e
haloperidol), antidepressivos tricclicos (amitriptilina e imipramida), anti-histamnicos
(prometazina), ketamina, anestsicos locais e bifosfonatos. Esses agentes so sinrgicos
aos opioides, ou seja, podem ser associados em doses mais baixas do que as prescritas
isoladamente, o que pode reduzir o potencial txico de cada um. Os antidepressivos tricclicos e anticonvulsivantes (Quadro 7) so amplamente prescritos e, amide, fornecem
benefcios reais.
Quadro 7 Anticonvulsivantes e antidepressivos tricclicos disponveis no Brasil(17)
Princpio ativo
Dose
Iniciar 100 mg de 12/12 h, aumentar 200 mg a cada semana
Carbamazepina
Gabapentina
Pregabalina
Amitriptilina
Nortriptilina
Digestivos
Neurovegetativos
Urolgicos
Tolerncia
Dependncia e vcio
A constipao intestinal o efeito adverso mais comum no uso dos opioides. dosedependente e no desenvolve tolerncia, portanto deve ser energicamente prevenida e
tratada. Juntamente com um opioide se prescreve um laxante em dose nica diria matinal (sulfato de magnsio ou supositrio de glicerina) ou noturna (bisacodil, hidrxido
de magnsio, sene, lactulose ou sorbitol). Se o paciente ficar alguns dias sem evacuar,
deve-se prescrever leo mineral (duas a quatro colheres de sopa) noite e, na manh
seguinte, aplicar o enema.
As nuseas e os vmitos tm grande variao individual e desenvolvem tolerncia
com trs a quatro dias. Frequentemente so causados pela constipao, porm devem-se
excluir outras causas comuns, como hipertenso intracraniana, insuficincias heptica e
renal, compresso mecnica de alas intestinais, hipercalemia e hipernatremia, alm do
uso de drogas. A associao entre um antagonista dopaminrgico (haloperidol 10 a 20
gotas/dia) e um pr-cintico (bromoprida) bastante eficaz. Alternativamente, os antagonistas serotoninrgicos, como ondrasetrona, metroclopramida e difenidramina, podem
ser empregados.
Assim como as nuseas, a sedao, a confuso mental e a reteno urinria so efeitos transitrios, desaparecendo em trs a quatro dias. Particularmente, a sedao pode ser
o primeiro sinal de sobredose da medicao e, nesse caso, deve-se considerar a reduo
da dose e excluir outras causas, como as metablicas, infecciosas e hidroeletrolticas.
101
do de forma privada, mas sim devem ser vistos como uma forma solidria de assistncia
integrada no sistema de sade pblica(8).
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103
Dispneia
Entre os sintomas presentes nesse contexto, sem dvida o mais comum a dispneia.
Trata-se de uma sensao eminentemente subjetiva, caracterizada pela percepo desconfortvel da respirao, receio de no conseguir respirar ou ainda uma sensao de
avidez por ar. um sintoma muito frequente, acometendo cerca de 21% a 90% dos
pacientes com cncer com ou sem envolvimento pulmonar(12). importante ter em mente
que 24% dos pacientes que apresentam dispneia no possuem patologia cardiopulmonar.
Isso se explica pela complexidade do sintoma e pelas diversas possibilidades de etiologias,
alm do componente emocional, que deve ser cuidadosamente avaliado.
Como princpio, na abordagem de qualquer sintoma em Cuidados Paliativos, a primeira preocupao do profissional de sade deve ser a minuciosa avaliao da situao.
Nesse contexto, a avaliao da dispneia apresenta uma particularidade: no existe
uma forma ainda padronizada de se abordar esse sintoma em todos os seus aspectos:
fsico, emocional, comportamental e circunstancial. Dessa forma, a avaliao apropriada
e a conduta a ser tomada dependem de uma percepo muito acurada de toda equipe e,
principalmente, do mdico que acompanha o paciente.
Existem 33 escalas diferentes para avaliao de dispneia, mas nenhuma delas adequada para uso isolado, porque elas avaliam caractersticas unidimensionais do sintoma(3) ou somente a intensidade fsica ou apenas o componente emocional etc. Aspectos
diferentes e importantes a serem avaliados so o impacto na funcionalidade de vida e a
resposta teraputica.
Quando se faz uma avaliao dos sintomas respiratrios, fundamental que se avaliem no s a intensidade (pequena, mdia ou grande), mas tambm as suas caractersticas, como desencadeantes, ritmo de evoluo, fatores de melhora e piora, alm da doena
que leva ao sintoma (Figura 1).
Quando se quer explicar, e essa a prxima etapa da abordagem desses pacientes em
Cuidados Paliativos, necessrio que o paciente entenda o que ocorre, de forma que ele
seja parceiro do mdico e da equipe no controle dos sintomas, pois ele quem nos sinaliza
se o sintoma est sendo adequadamente abordado ou no.
104
Figura 5 Abordagem diferenciada da dispneia de acordo com a evoluo temporal da doena, do incio
dos sintomas at a fase final (adaptado de Wilcock, A.; Nottingan University)(13)
Opioides
O mecanismo de ao dos opioides no controle da dispneia relativamente desconhecido. Sabe-se que existem receptores opioides no SNC, em toda rvore respiratria e
principalmente nos alvolos. Existe um potencial efeito de depresso respiratria advinda
dos opioides, fazendo com que seu uso seja temido. Entretanto, esse efeito infrequente,
apresenta desenvolvimento rpido de tolerncia quando a droga usada de forma apropriada e tende a ocorrer somente em pacientes que no so usurios crnicos de opioides.
De qualquer maneira, acredita-se que isso ocorra por uma alterao da sensibilidade
dos receptores centrais a hipercapnia e hipxia, alm de alterao da sensibilidade do
mecanoceptores da caixa torcica. Um contraponto importante nesse contexto que
frequentemente pacientes que apresentam dispneia, principalmente em fase avanada
da doena, apresentam conjuntamente o sintoma de dor, que se beneficia tambm do
uso do opioide. A dor um estmulo excitatrio, contribuindo para minimizar a eventual
depresso respiratria.
Assim, o que se recomenda para tratamento da dispneia em casos leves e em pacientes virgens de tratamento o uso de codena na dose de 30 mg via oral (VO) a cada
108
4 horas. Frequentemente a dose pode ser menor, mas deve-se sempre respeitar a posologia do horrio para que o paciente no fique perodos sem a ao do medicamento. A
prescrio em intervalo posolgico diferente inadequada.
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses eficazes so
extremamente individuais. Sugere-se sulfato de morfina (5 mg VO de 4/4 h) ou outros
opioides(12). Apesar de recomendada na literatura internacional para uso a cada 4 horas, a
oxicodona em nosso meio existe sob a forma de liberao lenta e pode ser usada a cada
12 horas. A ressalva que ela uma medicao cara e acaba por no ser vantajosa, principalmente em servios pblicos.
Vale lembrar que podem ser dadas doses de resgate nos intervalos entre as tomadas
programadas e devem-se titular as doses totais dirias cuidadosamente, com aumentos de 50% a cada 24 horas. Lembrar que pacientes com DPOC e cardiopatas so mais
sensveis e devem ter o incio do seu tratamento com metade da dose usual(12) tambm
importante. Em pacientes tolerantes ao opioide, o manuseio das doses pode ser mais
liberal, sempre lembrando dos resgates. Esses ajustes de dose para cada tipo de paciente
um detalhe relevante (Figura 6).
Do acordo com as evidncias na literatura, os opioides por VO ou parenteral so
medicaes de uso reconhecidamente aprovado em controle de sintomas respiratrios.
O uso de opioides por via inalatria controverso na literatura, bem como seu uso para
dispneia de esforo.
Com relao aos efeitos adversos, h a tendncia de serem iguais queles observados
no tratamento de dor, mas no existe uma evidncia forte (muito pelo contrrio) de que o
uso de opioides possa trazer algum tipo de alterao na saturao de oxignio por conta
do potencial efeito de depresso respiratria. Isso demonstra que os opioides no so,
Benzodiazepnicos
O uso desse tipo de medicaes justificado pela presena de componente emocional
importante nos sintomas de natureza respiratria. Nesse contexto, o uso de benzodiazepniocos tem papel definido.
A droga mais estudada para esse fim, nesse contexto, o midazolan e as doses
utilizadas so baixas, em torno de 5 a 10 mg em 24 horas. frequente o uso em
associao ao opioide, tanto por VO, intravenosa (IV) ou subcutnea (SC). Apesar de
alguns estudos mostrarem que o efeito da associao no controle da dispneia semelhante ao uso do opioide isolado, a experincia mostra que, quando o componente
emocional/afetivo marcante, existe melhora adicional expressiva. Alm do uso do
midazolam, descreve-se tambm o uso de lorazepan, em doses de at 0,5 a 1 mg VO
por hora, e diazepam. A manuteno se faz com doses tituladas, ministradas a cada
6 ou 8 horas(9).
Oxignio
O uso de oxignio como medida paliativa vem sendo estudado de forma sistemtica
apenas mais recentemente. Entretanto, na prtica, um recurso bastante comum.
Nesse sentido, existe uma preocupao em se identificar um ponto de equilbrio para
a indicao de um artefato que por um lado nem sempre benfico e, por outro, possui
custo bastante elevado.
Em reviso bibliogrfica sobre o uso de oxignio em Cuidados Paliativos(1) (1996 a
2006), classificando somente artigos envolvendo populao adulta, de lngua inglesa, e
estudos randomizados e placebo controlados, identificamos 29 artigos.
Em cinco artigos relacionados com cncer, o nmero de pacientes estudado foi pequeno (14 a 51), e o que se observa que em quatro estudos houve melhora na dispneia
tanto com oxignio como com ar comprimido.
Isso pode ser explicado pela existncia de receptores de estmulos mecnicos na
regio da face que respondem ao fluxo areo. Assim, no necessrio que muitas
vezes se coloque oxignio nasal. Abrir uma janela, deixar o doente em lugar arejado
e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente tm efeito positivo que
pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao contato mecnico do
ar com o rosto, diminuindo a sensao subjetiva de dispneia. De qualquer maneira,
alguns estudos tambm mostram que ocorre melhora s com oxignio e que isso
ocorreu de forma mais consistente somente nos pacientes com saturao de oxignio
menor que 90%.
Em pacientes com DPOC, que representam a maior parte da populao analisada (21
artigos), existem estudos em situaes diferentes (repouso e durante atividade fsica) e
com resultados controversos. Excetuando-se aqueles que j apresentem indicao clara
110
para oxigenioterapia contnua, o uso de oxignio acaba sendo preconizado para as agudizaes no-responsivas a outros tratamentos e nas quais a saturao de oxignio fica
abaixo de 90%.
Na insuficincia cardaca existem apenas trs estudos, em pacientes em classe funcional (CF) I II (New York Heart Association [NYHA]), um deles com uso em repouso e
dois com uso em exerccio. A grande dvida se esses resultados so extrapolveis para
os pacientes com ICC CF IV. Os resultados so inconclusivos.
Portanto, no h estudos que demonstrem que o uso de oxignio para paliao da
dispneia seja inequivocamente indicado para pacientes com ICC.
Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidncia do benefcio concreto do
uso indiscriminado de oxignio em Cuidados Paliativos. A indicao precisa em subgrupos e situaes especiais (Figura 7).
Outro aspecto importante a ser lembrado que, quando tomamos todas as medidas
possveis e pertinentes em cada situao, temos os elementos necessrios para nos tranquilizarmos e para que possamos dar apoio, mais de perto, famlia. Uma das coisas mais
conflitantes para a famlia notar que a equipe no est coesa ou se encontra to ou
mais ansiosa no controle da situao. A equipe e, fundamentalmente, o mdico devem
estar seguros para transmitir isso para a famlia e acolh-la.
Tosse
A tosse afeta cerca de 37% do pacientes com cncer avanado (principalmente de pulmo), 38% desses com sintomas moderados ou intensos. Ocorre mais de 10 vezes por dia em
cerca de dois teros dos pacientes, interferindo na respirao, no sono e s vezes dificultando
a fala(5). Chega a ser prevalente em 29% a 83% dos pacientes em Cuidados Paliativos.
Alm do cncer em si, das suas complicaes e at mesmo do seu tratamento, o uso
concomitante de outras drogas pode participar na gnese do sintoma(5) (Figuras 9 e 10).
O tratamento se baseia em drogas que atuem nos receptores de tosse espalhados por
via area superior, rvore brnquica, diafragma, membrana timpnica, seios paranasais,
vasos pulmonares, pleuras etc., que iniciam a conduo do estmulo at o centro da tosse,
no tronco cerebral.
Havendo uma doena cardaca ou pulmonar, o uso de medicaes especficas para esse
fim deve ser tentado inicialmente. Caso contrrio, no se espera que o uso dessas medicaes
tenha grande impacto na tosse presente, por exemplo, nas doenas neoplsicas.
Os opioides so as drogas que apresentam melhor efeito antitussgeno no cncer. Porm,
devido aos potenciais efeitos colaterais, outras medicaes tm sido aventadas como de pri-
meira linha para o tratamento(4) (Figuras 11, 12 e 13). Entretanto, por no estarem disponveis, em sua maioria, no Brasil, os opioides acabam ocupando papel de destaque no controle
desse sintoma. Anestsicos locais podem tambm ser usados de forma inalatria.
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116
Nusea e vmito
Maria Goretti Sales Maciel
Roberto Bettega
Introduo
Nuseas e vmitos so sintomas de alta prevalncia em Cuidados Paliativos e bastante estressantes para o paciente e seus familiares. Contribuem para o desenvolvimento da
sndrome da anorexia-caquexia, provocam desequilbrios eletrolticos e novos sintomas
associados e comprometem a qualidade de vida. Episdios de vmitos so degradantes.
So particularmente frequentes em pacientes com cncer, em especial nos tumores
gstricos, ginecolgicos e intestinais. Um tero dos pacientes com cncer avanado tem
vmitos e at 60% deles, nuseas(3), mas nem sempre esto associados.
O paciente com nusea crnica habitualmente queixa-se pouco. Quando apresenta
vmitos, notado e mais eficientemente tratado.
Descreve-se a nusea como sensao subjetiva e desagradvel em epigstrio e orofaringe associada urgente necessidade de vomitar. O vmito consiste no esvaziamento
forado do contedo gstrico pela boca, ocasionado pela contrao espasmdica do diafragma, da parede gstrica, da musculatura respiratria e da parede torcica(3).
Fisiopatologia
Para que o vmito ocorra, um complexo mecanismo precisa ser acionado e nem todas
as etapas desse mecanismo esto esclarecidas. As aes incluem desde a salivao que
precede a expulso do contedo gstrico at o fechamento da epiglote para proteger
as vias respiratrias e abertura da glote, sem a qual o aumento da presso em esfago
pode levar ao sangramento da mucosa gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss) ou
rotura da parede esofgica(2, 3, 5).
O centro controlador desse mecanismo localiza-se em rea primitiva do encfalo,
prximo dos centros de controle da respirao e de outras funes vitais, o que faz crer
na nusea e no vmito como proteo da vida em situaes como envenenamentos, por
exemplo(3).
Importncia deve ser dada tambm nusea e ao vmito desencadeados por fatores
ligados emoo. Vomitar no deixa de ser uma forma de tentar eliminar emoes e sentimentos desagradveis, muitas vezes associados presena da doena em si, ao contato
com a possibilidade da prpria morte e a outros sentimentos angustiantes.
O comportamento tambm pode ser aprendido e a nusea ser desencadeada pela
recordao de uma sensao desagradvel relacionada com terapia, uso de determinado
medicamento ou tratamento. A quimioterapia um tratamento comumente associado
presena de vmitos e ao medo ou a outro significado que possa ter. Submeter-se ao
tratamento pode ser um fator determinante de difcil controle desse sintoma.
Para compreender o mecanismo de nusea/vmito e melhor aplicar os recursos teraputicos existentes, necessrio entender quais as principais reas envolvidas, quais
117
ZONAS QUIMIORRECEPTORAS:
REA POSTREMA
NCLEO DO TRATO SOLITRIO
CRTEX CEREBRAL
Influncia
psicolgica
Benzodiazepnicos
Ondansetrona
Trato gastrointestinal
Via vago
NCL Trato
solitrio
Sistema vestibular
Ondansetrona
Histamina
ACTH/(m)
5ht3/ACTH/(m)/D/H/NMDA
Drogas
Quimioterapia
Radioterapia
Haloperidol
Metoclopramida
Fenotiazdicos
Drogas
toxinas
Granisetrona
Centro do vmito
Tronco enceflico
Dimenidrinato
Granisetrona
Histamina
Dimenidrinato
Prometazina
ACTH/(m)
Hioscina Hidb/atropina
Modalidade do trato
gastrointestinal
Corticosteroides
Dopamina
Serotonina
Metoclopramida
Dompreridona
Cisaprida
Eritromicina
VMITO
Figura
Fonte: adaptado de Fallon, M; Welsh, J.(2)
5TH: serotonina; ACTH(m): acetilcolina muscarnica; D: dopamina; H: histamina; NMDA: receptor
n-metil-D-aspartato.
118
Centro do vmito
Localizado no mesencfalo, na formao reticular lateral, tambm conhecida como
rea medular, o centro de vmito recebe estmulos de distintas reas por meio de diferentes neurotransmissores e controla as aes complexas envolvidas com o vmito.
Os principais mediadores envolvidos no centro do vmito so acetilcolina muscarnica
(acth-m) e histamina (H1).
Drogas que bloqueiem esses mediadores, como hioscina hidrobromida, atropina e antihistamnicos, podem prevenir nuseas e vmitos mediados pelo centro do vmito(3, 5).
Zonas quimiorreceptoras
A mais importante zona quimiorreceptora est localizada na rea postrema, no assoalho do quarto ventrculo, fora da barreira hematoenceflica. Estruturas especializadas
em detectar substncias qumicas potencialmente perigosas na circulao sangunea e
no lquido cerebroespinhal so acionadas na presena das mesmas e se comunicam com
o centro do vmito, acionando-o.
Os principais mediadores qumicos na rea postrema so dopamina (D2) e serotonina (5HT3).
Os estmulos qumicos podem ser desencadeados por:
medicamentos:
opioides;
antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS);
anti-inflamatrios;
quimioterpicos;
toxinas:
infeces;
insuficincias heptica e renal;
fatores tumorais;
metablicos:
hipercalcemia;
hiponatremia.
Os medicamentos com ao antidopaminrgica, como a metoclopramida e o haloperidol, e os fenotiaznicos de modo geral (levemopromazina e clorpromazina) so, portanto,
excelentes antiemticos de ao na zona quimiorreceptora. Na falncia desses, pode-se
lanar mo de antisserotoninrgicos, que so medicamentos mais recentes e de custo muito
mais elevado. Sua melhor indicao ainda reside no vmito induzido por quimioterapia e
ps-radioterapia e pela presena de mediadores 5HT3 no trato gastrointestinal (TGI). Antagonistas da serotonina podem agir em sinergia com o haloperidol em alguns casos(2, 3, 5).
Sistema vestibular
Est relacionado com o vmito por discinesia e outras alteraes vestibulares propriamente ditas, como compresso tumoral e hipertenso craniana.
Os principais mediadores no sistema vestibular so a H1 e a acth-m. Nesse caso, o
dimenidrinato a medicao com melhor indicao, em especial na preveno do vmito
relacionado com discinesia(3).
119
Trato gastrointestinal
Vrios mecanismos envolvem o TGI no desencadeamento de nusea/vmito:
quimiorreceptores em parede do TGI: serotonina e neurocininas sensveis particularmente aos quimioterpicos;
estmulo vagal mediado por neurotransmissores ao ncleo do trato solitrio (NTS):
envolve serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina muscarnica e, possivelmente, o
sistema N-metil-dietil-aspartato (NMDA). O estmulo pode ser desencadeado na orofaringe, na obstruo intestinal, no estmulo mecnico, na obstruo intestinal e na carcinomatose peritoneal;
motilidade do TGI: esvaziamento gstrico lentificado e motilidade intestinal prejudicada por tumores (compresso extrnseca), distrbio metablico, drogas como opioides e
anticolinrgicos, distrbio autonmico, gastrites, lceras ppticas e ascite. Envolve como
mediadores principalmente a dopamina e a serotonina(1-3, 5).
Investigao
Inclui conhecer o doente e a trajetria de sua doena, os tratamentos realizados e
os medicamentos atualmente em uso, bem como a concomitncia de outros sintomas.
Performances anteriores ao quadro e atual so fundamentais para as decises teraputicas.
Cabe tambm avaliar incio, intensidade do sintoma em escala de 0 a 10 (preferencialmente usando a Edmonton Symptom Assessment Scale [ESAS]), fatores desencadeantes, caractersticas do vmito (fecaloide, biliar, alimentar, lquido de estase),
presena ou no de sintomas prodrmicos. O vmito desencadeado por hipertenso
intracraniama e meningismo, por exemplo, aparece sem prdromos e tem caracterstica
de jato.
Vale verificar exame fsico em busca de sinais como desidratao, distenso abdominal, presena de massas de topografia abdominal ou ascite, exame de boca e orofaringe,
sinais de localizao neurolgica e meningismo.
120
Explicao
O profissional de Cuidados Paliativos tem por obrigao explicar muito bem ao paciente
e seu familiar, aps primeiras investigaes clnicas, usando linguagem acessvel, o que
acontece, qual ou quais as causas mais provveis e quais as condutas possveis neste momento. Compartilhar decises sempre que possvel fundamental.
A equipe tambm deve entender o que se passa, quais as medidas tomadas e a expectativa com relao ao tratamento para que todos possam reavaliar o impacto das medidas
e propor novas intervenes, cada qual em sua rea de conhecimento.
Manejo medicamentoso
A instituio de terapia com antiemticos no controle de nusea/vmito deve ser bastante
criteriosa e sempre pautada no mecanismo fisiopatolgico mais provavelmente envolvido.
Estase gstrica
Considerar sondagem nasogstrica de alvio se disteno abdominal e sintoma muito
intenso. Retirar a sonda aps melhora identificvel;
121
Irritao peritoneal
Metoclopramida ou haloperidol como antidopaminrgicos;
antisserotoninrgicos como a ondansetrona como segunda escolha;
anti-histamnicos como o dimenidrinato: via SC a cada 6 a 8 horas e considerar a prometazina na dose de 12,5 mg SC a cada 6 a 8 horas ou em infuso contnua. Evita-se a
prometazina pela alta sonolncia que provoca.
Obstruo intestinal
Usar haloperidol como primeira escolha, em dose de at 15 mg/24 horas;
ondansetrona e dimenidrinato podem ser teis como segunda opo;
restringir volume de hidratao;
usar antissecretores como hioscina butilbromida ou octeotrida;
usar sonda nasogstrica (SNG) at melhora da distenso e reduo do volume de drenagem. Retirar se o paciente concordar com o jejum;
corticosteroides podem diminuir edema de ala e de massa tumoral, reduzindo o fator
de compresso, alm de fatores inflamatrios locais.
Referncias
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123
Obstipao e diarreia
Veruska Menegatti Anastcio Hatanaka
Alteraes do hbito intestinal so queixas comuns entre pacientes sob Cuidados Paliativos, sejam determinadas pela patologia de base e/ou pelo tratamento a ela direcionado, paliativo ou no. Cerca de 50% dos pacientes admitidos em hospices so obstipados.
O problema, porm, ainda maior ao se considerar que muitos j se encontram em terapia
laxativa. Menos comum, a diarreia queixa premente em 7% a 10% dos pacientes com
cncer admisso em hospices e em 27% daqueles positivos para o vrus da imunodeficincia adquirida (HIV). A ateno a esses sintomas orienta-se em conformidade com os
preceitos delineados a seguir.
Obstipao
Caracterizada por episdios de evacuaes difceis ou dolorosas, associados diminuio da frequncia dessas e/ou presena de fezes endurecidas, a obstipao assume
natureza multifatorial em pacientes sob Cuidados Paliativos (Quadro 1)(6, 8), podendo
determinar complicaes como as listadas no Quadro 2(9). Opioides interferem diretamente na motilidade do trato gastrointestinal por meio da reduo das atividades neural e propulsora, determinando retardo do trnsito do contedo intestinal e aumento da
capacidade absortiva de fluidos.
O manuseio efetivo da obstipao em Cuidados Paliativos exige procedimento atento:
antecipar-se a esse problema comum;
questionar o paciente sobre sua funo intestinal habitual;
iniciar laxantes profilticos em concomitncia ao incio do uso de opioides;
dar preferncia a laxantes orais aos retais;
combinar laxantes, se necessrio;
titular o tratamento visando atingir evacuaes confortveis;
considerar, sempre que possvel, medidas no-farmacolgicas, como aumento da ingesto de lquidos e fibras na dieta, atividade fsica e respeito privacidade do paciente no
uso do toalete, evitando, por exemplo, o uso de fraldas.
A teraputica farmacolgica baseia-se em drogas com efeitos laxantes, ou seja,
capazes de determinar aumento do nmero de deposies de matria fecal com diminuio de sua consistncia. O efeito purgante ou catrtico se apresenta quando
as fezes se tornam lquidas. A diferena entre tais efeitos quase sempre se restringe
titulao da dose. Os laxantes podem ser classificados em grupos, como podemos
observar no Quadro 3.
A escolha do laxante dever ser pautada em alguns princpios:
diversas combinaes podero ser igualmente efetivas;
a preferncia do paciente poder ditar a escolha;
combinaes fixas de laxantes reduzem o nmero de comprimidos necessrios ao dia;
laxantes administrados separadamente permitem melhor titulao de seus componentes;
comparativamente ao dantron, o sene traduz-se em maior tendncia a causar clica.
124
Fraqueza
Inatividade
Confuso mental
Depresso
Alteraes dos hbitos de toalete
Drogas
Opioides
Drogas com efeitos anticolinrgicos
Anticidos contendo clcio e alumnio
Diurticos
Anticonvulsivantes
Ferro
Agentes anti-hipertensivos
Vincristina
Doenas concomitantes
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipocalemia
Hrnia
Doena diverticular
Retocele
Fissura ou estenose anal
Prolapso mucoso anterior
Hemorroidas
Colite
Modificado de Sykes et al.(8)
125
Laxantes retais
Esto indicados para situaes especficas: para tratamento da impactao fecal;
como tratamento adicional em pacientes cuja constipao no responde adequadamente
aos laxantes orais; como alternativa para aqueles que no toleram laxantes orais; e para
o esvaziamento retal em pacientes com compresso da medula espinal.
A Figura 1 sugere o tratamento para pacientes com impactao fecal(10), e a Figura 2,
a sequncia teraputica para aqueles com constipao induzida por opioides. Embora
o bloqueio do receptor opioide com antagonistas especficos constitua-se em uma interveno racional, as experincias iniciais com antagonistas opioides tradicionais no
corresponderam s expectativas. Novas terapias abordam o uso de antagonistas opioides
Figura 1 - Tratamento da impactao fecal
Impactao fecal
Fezes amolecidas
Supositrio de bisacodil
(10 a 20 mg) seguido,
aps 2 horas, por
enema salino
Fezes endurecidas
Laxante estimulante
(ex.: sene, 15 mg a cada 12/24 h)
Boa resposta
Sem resposta
Aumentar a dose
(ex.: sene at 22,5 mg a
cada 4/12 horas)
Boa resposta
Sem resposta
Boa resposta
10 a 12 horas
Bisacodil supositrio
20 a 60 minutos
Dantron
6 a 12 horas
Docusato
24 a 48 horas
Glicerina supositrio
1 a 6 horas
Lactulose
48 horas
Sene
8 a 12 horas
O tratamento da obstipao em Cuidados Paliativos baseia-se ainda em inadequada evidncia, com poucos estudos controlados e randomizados disponveis, incluindo estudos que
permitam comparaes diretas entre classes distintas de laxantes. Persistem, portanto, dvidas acerca do melhor manuseio teraputico da constipao nesse grupo de pacientes(5).
Diarreia
Define-se pela passagem de trs ou mais fezes no formadas em um perodo de 24
horas. O Quadro 5 delineia causas de diarreia em pacientes em Cuidados Paliativos(9).
Quadro 5 - Causas mais frequentes de diarreia em Cuidados Paliativos
Desequilbrio da terapia laxativa
Drogas (antibiticos, anticidos, AINH ou preparados contendo ferro)
Impactao fecal com diarreia por transbordamento
Radioterapia abdominal ou plvica
M absoro (carcinoma da cabea do pncreas, gastrectomia, resseco ileal,
colectomia)
Tumores colnicos ou retais
Tumores endcrinos raros (ex.: tumor carcinoide)
Doenas concorrentes (ex.: infeco do trato gastrointestinal)
Hbitos alimentares prvios
AINH: anti-inflamatrio no-hormonal.
Agentes absorventes
Incluindo substncias formadoras de bolo (metilcelulose e pectina), atuam absorvendo
gua, constituindo massa coloidal ou gelatinosa que fornece s fezes maior consistncia.
Agentes adsorventes
Caracterizam-se pela capacidade de acumular molculas em sua superfcie, sendo
tal capacidade tanto maior quanto a superfcie disponvel para adsoro. Encontram-se
disponveis para uso em combinao com outros agentes antidiarreicos, recomendandose as doses de caolin, 2 a 6 g a cada 4 horas, e atapulgita, 1,2 g inicial, seguida por 1,2 g
a cada nova evacuao, at a dose mxima de 8,4 g/dia.
Inibidores de prostaglandinas
Sua ao reside na reduo da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa. O subsalicilato de bismuto apresenta ao adicional antibacteriana e est indicado para tratamento de diarreia no-especfica (525 mg a cada 30 minutos at 5 mg/dia), enquanto a
mesalazina (1,2 a 2,4 g/dia) e a aspirina (300 mg a cada 4 horas), respectivamente, esto
indicadas para tratamento da diarreia decorrente de colite ulcerativa e radiao. H de se
pesar sempre a relao risco-benefcio do uso de doses altas de aspirina com relao aos
efeitos colaterais potenciais.
Agentes opioides
Drogas de escolha para o tratamento da diarreia em Cuidados Paliativos, os agentes
opioides aumentam as contraes tnicas e diminuem as peristlticas, com reduo subsequente de gua e eletrlitos nas fezes.
Desses, a loperamida a droga antidiarreica de eleio, sendo seu uso recomendado
em doses de 4 a 8 mg/dia (iniciar com 4 mg seguidos por 2 mg a cada evacuao, no
ultrapassando a dose de 16 mg/dia).
Consideraes finais
Alteraes do hbito intestinal imprimem mudanas significativas no cotidiano de
pacientes sob Cuidados Paliativos, motivando intervenes frequentes em unidades de
pronto-atendimento, com prejuzo e desvio da ateno concernente a questionamentos
psquicos e emocionais que permeiam essa fase da vida. A continncia dessas queixas
exige abordagem correta e premente, permitindo ao paciente seguir seu trajeto sem obstculos adicionais.
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10. WHO. Symptom Relief in Terminal Illness. Geneve, 1998.
131
Fadiga
Fadiga relacionada com o cncer definida como perturbadora sensao subjetiva e
persistente de cansao e exausto fsica, emocional e/ou cognitiva, desproporcional ao
nvel de atividade fsica, que interfere no status funcional do paciente(9). Diferencia-se da
fadiga do dia-a-dia, que temporria e aliviada com o repouso. um dos sintomas mais
prevalentes e desgastantes para o paciente com cncer, com impacto negativo na qualidade de vida(4, 19). Sua prevalncia pode chegar a 95%, sendo que h grande variabilidade
nos estudos, a depender do critrio diagnstico utilizado. Apesar da alta prevalncia e do
alto impacto para o paciente, dados da literatura mostram que a fadiga pouco diagnosticada e tratada pelos mdicos(17).
A fisiopatologia da fadiga relacionada com o cncer pouco compreendida, mas vrias causas podem sobrepor-se e contribuir para o seu agravamento. As principais causas
de fadiga esto relacionadas no Quadro 1.
A avaliao da queixa de fadiga deve ser feita de forma ativa por parte do mdico,
que dever questionar especificamente sobre presena/ausncia desse sintoma e buscar
quantific-lo de forma objetiva. O mais recomendado utilizar a escala numrica de 0
a 10, por ser de fcil aplicao e boa para seguimento. Na presena de fadiga moderada
a intensa (4 a 10) deve-se proceder a anamnese e exame fsico detalhados na busca de
causas contribuintes potencialmente tratveis. O tratamento dessas causas para a fadiga
constitui-se na principal opo teraputica, visto que as medidas de tratamento puramente sintomtico so escassas.
O uso de corticoides (dexametasona 1 a 4 mg/dia ou prednisona 5 a 20 mg/dia) pode
ser recomendado com base na experincia clnica de melhora sintomtica em alguns
pacientes, entretanto no h evidncias cientficas para tal uso. Alm disso, deve-se considerar que a corticoterapia prolongada acelera a perda de massa muscular. Os psicoestimulantes podem ser indicados para o tratamento da fadiga com base em alguns estudos
clnicos. Numa recente metanlise com 264 pacientes, o metilfenidato (5 a 20 mg/dia
132
Metablicas
Distrbios hidroeletrolticos
Hipxia
Insuficincia renal/heptica
Infeco
Endcrinas
Insuficincia adrenal
Hipotireoidismo
Diabetes descompensado
Hipogonadismo
Nutricionais
Deficincias/sndromes carenciais
Anorexia/nuseas e vmitos
M absoro
Comorbidades
Insuficincia cardaca/coronariana
DPOC/pneumopatias intersticiais
Insuficincia renal/heptica
Psiquitricas
Depresso/ansiedade
Distrbios do sono
Medicamentos
Opioides
Ansiolticos/hipnticos/antidepressivos
Anti-histamnicos, diurticos, anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes etc.
via oral [VO]) mostrou-se superior ao placebo no tratamento da fadiga relacionada com
o cncer(8), entretanto ainda so necessrios dados de maior valor cientfico. O modafinil
tambm tem sido pesquisado, com bons resultados em pequenos estudos, entretanto
esses dados tambm so escassos e carecem de maior comprovao cientfica(2). Progestgenos (acetato de megestrol) e antidepressivos (paroxetina) no se mostraram efetivos
no tratamento sintomtico da fadiga(8).
As medidas no-farmacolgicas, com intervenes de toda a equipe interdisciplinar,
tambm so muito importantes na abordagem dos pacientes com fadiga, principalmente
levando-se em considerao as poucas opes de tratamento medicamentoso. Programas
de exerccios fsicos podem trazer benefcios na funcionalidade e nos ndices de qualidade
de vida, mesmo em pacientes com doena oncolgica avanada(11). Alm disso, terapias
psicossociais, atividades de lazer, orientaes quanto a adaptao do ambiente e atividades cotidianas, medidas para higiene do sono e suportes psicolgico, familiar e nutricional
so teis no atendimento global desses pacientes.
133
Sudorese
Sudorese excessiva pode ser um sintoma muito desgastante e de difcil controle para
o paciente sob Cuidados Paliativos. A prevalncia foi de 16% num estudo entre os pacientes de um hospice(14), mas dados de literatura revelam prevalncia de at 28%(12). Muitas
vezes a sudorese pior noite ou limitada ao perodo noturno, levando a distrbios do
sono. Ela pode ser um sintoma tpico de alguns tipos de neoplasia, como linfoma, feocromocitoma e tumores carcinoides, mas qualquer neoplasia avanada pode ser a causa
primria desse sintoma. As principais causas de sudorese em pacientes com cncer esto
listadas no Quadro 2.
Quadro 2 - Causas de sudorese em pacientes com cncer
Infeco (associada ou no a febre)
Paraneoplasica (associada ou no a febre)
- linfoma
- tumores carcinoides
- feocromocitoma
- mesotelioma
- metstases sseas
- cncer avanado no-especificado
Alteraes hormonais em decorrncia do prprio cncer ou de seu tratamento
Medicamentos (quimioterpicos, opioides, antidepressivos tricclicos, inibidores
hormonais)
Prurido
Prurido representa sensao distinta provinda de camada superficial de pele, mucosa,
incluindo trato respiratrio alto, ou conjuntiva(5).
O manejo mais adequado possvel de um caso clnico resulta de uso racional de uma
medicao por meio de entendimento de fisiopatogenia e compreenso dos mediadores
que provocam o prurido em cada situao (Quadro 4).
Doena sistmica
Prurido na ausncia de erupes cutneas pode ser devido a ictercia, insuficincia
renal, uso de opioide, anemia (deficincia de ferro), tireoidopatia, mieloma, linfoma, policitemia vera e diabetes (Quadro 5).
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Creme emoliente
Sedativo, como
benzodiazepnico e
clorfenamima 4 mg
8/8 h
Corrigir o corrigvel
Uremia
Talidomida 100 mg
(A)
Metiltestosterona
25 mg SL 1x/dia ou
alternativa, como
danazol 200 mg 1 a
3x/dia (U)
Colestase
Naltrexona 12,5 a
250 mg 1x/dia (A)
Rifmpicina 75 a
300 mg 1x/dia (A)
ou paroxetina 5 a
20 mg 1x/dia (A)
Linfoma de Hodgkin
Predinisolona 10 a
20 mg 3x/dia
Cimetidina 800
mg/24h (B)
Mirtazapina 15 a
30 mg VO
Induzido por
opioide (espinal)
Bupivacana
intratecal (A)
AINH diclofenaco
100 mg (A) ou
tenoxicam 20 mg
EV (A)
Ondansetrona 8 mg
EV (A)
Induzido por
opioide (sistmico)
Sedativos, como
benzodiazepnicos
Ondansetrona 8 mg
Rotao de opioide
VO 2x/dia
Prurido
paraneoplsico
Paroxetina 5 a
Mirtazapina 15 a
20 mg VO 1x/dia (A) 30 mg VO (U)
Talidomida 100
mg (U)
Paroxetina 5 a 20
mg VO 1x/dia (A)
Talidomida 100
mg (U)
Mirtazapina 15 a
30 mg VO (U)
Referncias
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138
Definio
Delirium um diagnstico comum na prtica dos Cuidados Paliativos, sobretudo em
pacientes idosos portadores de doena terminal associada a mltiplas doenas crnicas.
Toda a equipe de sade precisa estar capacitada para reconhec-lo.
De acordo com os critrios do texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), delirium consiste em uma alterao do
nvel de conscincia de instalao aguda (horas ou dias) e curso flutuante, acompanhada
de dficit de ateno e alterao da cognio, como dficit de memria ou desorientao.
Deve existir evidncia na histria, nos exames fsico e laboratoriais de que a alterao
causada por uma condio orgnica subjacente ou consequncia direta de uma condio mdica geral ou de seu tratamento.
A apresentao do delirium pode assumir duas formas: hiperativa ou hipoativa. Na
forma hiperativa, que a mais diagnosticada, ocorrem agitao, hipervigilncia e alucinaes. O paciente encontra-se inquieto, com discurso incoerente e at agressividade
fsica, o que leva os familiares ou a enfermagem a solicitar de imediato uma avaliao
mdica. Por outro lado, na forma hipoativa, o paciente parece confuso e sedado, com
retardo no funcionamento motor, olhar fixo e apatia(4). O delirium hipoativo ocorre em at
85% dos pacientes idosos internados em unidades de terapia intensiva (UTI)(10) e geralmente passa despercebido, possuindo prognstico pior. A abordagem do paciente no
diferente daquela usada para o delirium hiperativo. Os pacientes podem alternar as duas
formas, caracterizando um delirium misto.
Para o diagnstico, costuma-se empregar o Confusion Assessment Method (CAM),
que uma ferramenta simples e validada em lngua portuguesa(5, 8), cuja verso curta
pode ser aplicada em poucos minutos (Quadro 1). O delirium traz desconforto para o
paciente e interfere na avaliao de seus sintomas, provocando ansiedade em familiares e cuidadores. Assim, para pacientes com risco aumentado de desenvolver delirium,
devem ser adotadas medidas preventivas com o intuito de reduzir sua ocorrncia. Alm
disso, a aplicao peridica do CAM durante uma internao contribui para identificar
precocemente a instalao do quadro, permitindo a pronta adoo de medidas de
tratamento.
Fatores de risco
Um dos objetivos dos cuidados deve ser a preveno do delirium. Para isso, o profissional precisa ficar atento aos principais fatores de risco (Quadro 2) e procurar limit-los.
Uma reviso sistemtica da prescrio vital para reduzir a incidncia de iatrogenias medicamentosas, evitando-se o uso regular de benzodiazepnicos ou anticolinrgicos sempre
que possvel. A identificao dos fatores de risco e medidas preventivas voltadas para os
mesmos resultam na reduo de 40% do delirium em idosos hospitalizados(7).
139
Causas
O delirium uma alterao classicamente multifatorial em que um paciente j vulnervel, portador de fatores de risco, desenvolve o quadro aps exposio a uma srie
de fatores precipitantes. As principais causas de delirium encontram-se no Quadro 3. A
lista de drogas que podem induzir delirium longa, com destaque para antidepressivos
anticolinrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores H2 e anti-histamnicos. Processos infecciosos de qualquer stio podem ser responsveis pelo delirium, e a equipe precisa estar
apta a reconhecer manifestaes atpicas em idosos, que no apresentam leucocitose ou
140
resposta febril. Na situao de uma idosa que habitualmente consegue comer sem ajuda
e caminhar com auxlio de andador e que, em poucos dias, desenvolve dificuldade para se
alimentar e leve confuso mental, seguida de uma queda da prpria altura, obrigatrio
investigar, em carter de emergncia, as hipteses de infeco urinria ou pneumonia,
mesmo que a anamnese no evidencie disria, dor lombar, tosse ou dispneia.
Constipao intestinal secundria a imobilidade ou uso de opioides outra causa
comum, assim como o so dor e distrbios hidroeletrolticos. A simples mudana de um
ambiente com o qual o paciente encontra-se familiarizado, como o de sua casa, para um
novo, onde ele assistido por pessoas desconhecidas, como um quarto de hospital, pode
ser suficiente para desencadear delirium.
Quadro 3 Principais causas de delirium
Medicaes
Dor
Infeco
Mudana de ambiente
Imobilidade
Uso de cateteres venosos ou urinrios
Conteno fsica
Distrbios metablicos
Desidratao
Hipxia
IAM
Privao sensorial
Procedimentos cirrgicos
Privao de sono
Tratamento
A abordagem de um paciente em delirium comea necessariamente pela identificao
das causas provveis, que costumam ser mltiplas. O tratamento envolve a correo dessas causas, quando possvel, e o controle dos sintomas(6).
Toda avaliao de um quadro de delirium inicia-se por uma reviso criteriosa da prescrio atual, buscando identificar se existe algum frmaco que possa ser responsvel pelo
quadro agudo de desorientao. Quando possvel, os frmacos potencialmente indutores
de delirium devem ser suspensos ou trocados por outros que no apresentem esse risco.
Ao mesmo tempo, o ambiente em que o paciente se encontra precisa ser analisado de
forma crtica: existe algum fator que possa estar contribuindo para causar desconforto
ou agitao no momento da avaliao? Muitas vezes, a mudana de pequenos detalhes
do ambiente ser suficiente para o sucesso no controle do delirium.
As medidas mais importantes so as no-farmacolgicas (Quadro 4), que buscam
otimizar a orientao do paciente. A presena constante de um familiar ou cuidador
contribui para melhorar a comunicao, que deve ser feita com instrues pausadas e
claras. importante estimular o uso de relgios, calendrios e crachs dos profissionais
com nomes bem visveis. Com frequncia, pacientes idosos em delirium so amarrados no
leito, principalmente em terapia intensiva, uma conduta inaceitvel e que representa um
atestado de insuficincia de pessoal de enfermagem ou m prtica, a qual tende a fazer
com que a agitao se agrave. A imobilizao deve ser evitada, retirando contenes e
sondas vesicais e encorajando o paciente a manter a independncia e caminhar preco141
cemente. A privao de sono pode ser tratada com estratgias para reduo de rudos
ambientais e por meio da adoo de horrios de medicao que no interrompam o descanso noturno do paciente. A correo de dficits sensoriais crucial para o tratamento
do delirium. Portanto, portadores de dficit visual ou auditivo devem permanecer em uso
de culos ou de prtese auditiva para manter a orientao em relao ao ambiente, cuja
iluminao precisa ser adequada. Por ltimo, a desidratao deve ser reconhecida para
imediata reposio de volume, que pode ser feita com segurana por hipodermclise(11),
mesmo em indivduos muito idosos.
Quadro 4 Tratamento no-farmacolgico do delirium
Suspenso de medicamentos potencialmente causadores
Reorientao para o ambiente
Permanncia de pessoas conhecidas com o paciente
Remoo de causas de incmodo (sondas, acessos venosos)
Preservao do sono noturno
Retirada de contenes fsicas
Estmulo a caminhadas
Hidratao adequada
Concluso
Um nmero expressivo de pacientes sob Cuidados Paliativos (cerca de 25% a 75%)
desenvolve algum tipo de delirium ao longo da evoluo da doena(2). O quadro geralmente multifatorial e prejudica a comunicao do paciente, podendo ser impactante para
142
Referncias
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143
Introduo
Ansiedade e depresso podem ser caracterizadas como enfermidades mdicas
com sinais e sintomas especficos, frequentes na prtica clnica, mas nem sempre
reconhecidas e tratadas de forma correta.
Atualmente a depresso considerada problema de sade pblica. Os custos da
assistncia mdica, o tempo de trabalho perdido e a diminuio da qualidade de vida
geram prejuzos sociais e funcionais importantes.
Os transtornos de ansiedade precisam ser diferenciados da ansiedade fisiolgica,
necessria para a realizao das atividades do dia-a-dia. A ansiedade patolgica se
manifesta como uma reao exagerada a diversos estmulos, levando a sintomas
fsicos incapacitantes e, tal qual a depresso, gerando encargos para toda a sociedade.
Nesse contexto, h um grupo de indivduos que merece ateno e tratamento
especial: pacientes sob Cuidados Paliativos. A medicina paliativa nasceu da necessidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes para os quais a cura no mais
possvel e a qualidade de vida est ou estar em breve deteriorada. Nesses indivduos, o fator desencadeante do seu transtorno, ansiedade ou depresso e justamente
ser colocado no limite da sua existncia, na incerteza de quanto tempo permanecer
vivo, o quanto ter que lutar para aumentar a sobrevida, passando por perdas reais,
sejam elas emocionais, sociais, financeiras e afetivas.
Neste captulo, tentaremos definir a melhor estratgia teraputica para os pacientes sob Cuidados Paliativos que desenvolvem depresso e transtornos de ansiedade, visando minimizar o sofrimento e desenvolver condies pessoais de enfrentamento.
Depresso
As doenas crnicas so sabidamente associadas a maior risco de ocorrncia
de quadros depressivos. Os pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas
costumam criar estratgias de enfrentamento de situaes que os levaro terminalidade, sem necessariamente cursar com depresso. No entanto, a queda na
qualidade de vida, com comprometimentos social e afetivo, dita o grau de impacto
na vida de cada um.
Apesar de no ser o objetivo deste captulo, sabemos que os principais sinais e
sintomas que levam a um correto diagnstico de depresso so a persistncia por
um perodo maior ou igual a duas semanas de distrbios alimentares, como ina144
Tratamento
A primeira etapa estabelecer, junto a uma equipe multidisciplinar, a fase evolutiva da doena, respeitando o princpio da beneficncia e da proporcionalidade
teraputica.
importante manter o princpio da veracidade e do no-abandono. A equipe
deve manter seu acompanhamento regular, sabendo passar as informaes de maneira que sejam respeitados seus limites e suas condies de receptividade.
Deve-se cuidar do ambiente domstico, manter boa iluminao, tentar estimular
o apetite e a crena espiritual.
O controle de sintomas, principalmente a dor, que um fator de piora do quadro
depressivo ou amplificao do mesmo, essencial.
A psicoterapia fundamental para que o paciente consiga expor dvidas, medos
e vivncias complicadas. O psiclogo julgar cada caso e definir a tcnica a ser
adotada, objetivando a compreenso do processo.
A acupuntura uma especialidade reconhecida pelos reais benefcios, empregando tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especficos, alm de atuar como coadjuvante nos sintomas fsicos,
especialmente de trato digestivo e lgicos.
Massoterapia, musicoterapia e tcnicas de relaxamento so vlidas.
A terapia ocupacional (TO) representa importante apoio ao paciente, resgatando
habilidades e melhorando a autoestima.
Quadro 1
Droga
Dose inicial
Dose mxima
25 a 50 mg
100 a 300 mg
Clomipramina (Anafranil)
25 mg
100 a 250 mg
Mianserina (Tolvon)
30 mg
30 a 90 mg
Doxepin (Sinequan)
25 a 50 mg
100 a 300 mg
Imipramina (Tofranil)
25 a 50 mg
100 a 300 mg
Maprotilina (Ludiomil)
50 mg
100 a 225 mg
Nortriptilina (Pamelor)
25 mg
50 a 200 mg
Mirtazapina (Remeron)
15 mg
15 a 45 mg
Dose inicial
Dose mxima
10 a 20 mg
20 a 60 mg
10 mg
10 a 20 mg
10 a 20 mg
20 a 60 mg
50 mg
50 a 300 mg
10 a 20 mg
20 a 60 mg
12,5 a 25 mg
25 a 75 mg
50 mg
50 a 200 mg
Escitalopram (Lexapro)
Fluoxetina (Daforin, Fluxene, Prozac, Eufor)
Fluvoxamine (Luvox)
Paroxetina (Paxil, Aropax, Pondera, Cebrilim)
Paroxetina CR
Sertralina (Tolrest, Zoloft, Novativ, Sertrax)
146
Dose inicial
37,5 mg
37,5 mg
50 mg
30 mg
Dose mxima
75 a 300 mg
75 a 300 mg
50 mg
60 a 120 mg
Dose inicial
75 a 150 mg
100 a 150 mg
Dose mxima
300 a 450 mg
300 a 400 mg
Dose inicial
10 mg
10 mg
150 mg
Dose mxima
10 a 60 mg
5 a 10 mg
150 a 600 mg
147
Dose inicial
Dose mxima
Nefazodona (Serzone)
50 mg
300 a 600 mg
Trazodona (Donaren)
50 mg
150 a 400 mg
Fases do tratamento
Fase aguda: a resposta inicial do tratamento antidepressivo ocorre entre duas a quatro
semanas aps o incio da medicao, e a fase aguda contempla os primeiros trs meses.
O objetivo dessa fase a diminuio ou remisso completa dos sintomas com obteno
da dose ideal de tratamento;
fase de continuidade: at seis meses. O objetivo dessa fase a completa remisso dos
sintomas;
fase de manuteno: at o primeiro ano, exceto se j houver relato de trs ou mais episdios prvios de depresso, o que eleva o tratamento para cinco anos. O objetivo dessa
fase a descontinuao progressiva da droga ao longo de quatro semanas. Se houver
sinais de recorrncia, dever-se- retornar ao uso na dose anteriormente utilizada.
morbidades, devem ter sua dose ajustada para a metade da dose mnima preconizada.
Pacientes com dor de difcil controle e depresso se beneficiam com o uso de duloxetina e venlafaxina. Caso a caracterstica da dor seja neuroptica, o antidepressivo
tricclico tem resposta excelente para ambas as condies.
Resposta ao tratamento
Se no houver melhora dos sintomas depressivos nas seis primeiras semanas do tratamento, preconiza-se aumento da dose gradativamente at se obterem sinais de resposta, podendo-se tambm associar ansiolticos(7). A mudana do frmaco est indicada se
ocorrerem efeitos colaterais indesejveis graves ou intolerveis ou ausncia de resposta
teraputica aps as modificaes.
Transtornos de ansiedade
A ansiedade definida como um estado de humor desconfortvel vivenciado como
sentimento difuso de medo e apreenso. Nos pacientes sob Cuidados Paliativos, o estmulo desencadeador costuma ser o diagnstico de uma doena grave sem proposta curativa
ou mesmo a percepo de que sua doena evolui de forma refratria. Diante de um estmulo to intenso, o paciente tende a evoluir com ansiedade, que comumente evolui para
um estado patolgico. Essa ansiedade patolgica deve ser reconhecida precocemente
para que se possa iniciar a terapia adequada.
Aps um correto diagnstico, os transtornos de ansiedade devem ser ainda classificados em: transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de pnico e fobia social, que
merecem abordagens diferenciadas.
Tratamento
A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem eficcia comprovada no tratamento do
TAG, particularmente em pacientes na fase intermediria de Cuidados Paliativos.
A atividade fsica deve ser indicada para pacientes com condies fsicas adequadas.
149
Terapia farmacolgica
Benzodiazepnicos
o grupo de escolha para o tratamento do TAG. Os benzodiazepnicos (BZDs) possuem boa absoro oral e atingem concentrao plasmtica mxima em 1 hora com forte
ligao proteica e alta solubilidade lipdica. Os seus efeitos principais so exercidos no
SNC, com reduo da ansiedade, sedao e induo de sono. Os seus principais efeitos
colaterais so sonolncia, confuso, amnsia e dficit de coordenao motora, acentuados nos idosos.
Preconiza-se que o seu uso deva ser iniciado com a menor dose que promova alvio
da ansiedade, e uso de doses fracionadas diminuem a ocorrncia de efeitos colaterais. O
diazepam, por possuir meia-vida mais longa, considerado uma droga mais fcil de ser
retirada.
Quadro 7
Equivalncia com
5 mg de diazepam
Dose mdia:
ansiedade
Dose geritrica
Alprazolam
0,5
1-2
0,25-0,5
Clordiazepxido
10
15-75
5-30
Clonazepam
0,25
0,5-1,5
0,25-1
Clorazepato
7,5
15-67,5
15-60
Cloxazolam
2-8
2-8
Lorazepam
2-6
0,5-1,5
Oxazepam
15
30-60
10-30
BZD
BZD: benzodiazepnico.
Buspirona
um composto ansioltico do grupo das azapironas, diferindo dos BZDs por no apresentar efeitos miorrelaxantes, anticonvulsivantes ou hipnticos. agonista parcial de
receptores serotoninrgicos. Possui boa absoro oral, sendo metabolizado pelo fgado.
Uma caracterstica interessante dessa classe que no provoca sintomas de abstinncia
na retirada e no possui efeitos colaterais graves, podendo-se usar por longo prazo. Os
efeitos adversos mais comuns so cefaleia, fadiga, nuseas, insnia e tontura. A dose inicial de 15 mg divididos em trs doses, com dose mxima de 30 a 40 mg/dia. A buspirona
indicada quando no se consegue efeito desejado com os BZDs, especialmente quando
h necessidade de uso por longo tempo.
150
Antidepressivos
Os frmacos antidepressivos podem ser usados para controle do TAG, principalmente quando os BZDs so necessrios por longo prazo e/ou no apresentam resposta
satisfatria(7). O grupo de escolha o dos ISRSs; podem ser usadas em segunda escolha
venlafaxina ou imipramina (ver doses em IRNS, IRDN e ISRS). importante ressaltar
que o efeito teraputico somente se inicia a partir do 10 dia, com ao plena aps
quatro semanas.
Transtorno de pnico
O transtorno de pnico (TP) caracteriza-se pela ocorrncia de repetidos ataques de
ansiedade, conhecidos como crises de pnico. Se o paciente encontra-se sob Cuidados
Paliativos, a morte representa o alvo fixo e, nessas crises, experimenta-se a sensao de
morte iminente, sendo em geral uma vivncia bastante traumtica.
Tratamento
A psicoterapia est inserida na esfera da TCC. A acupuntura possui tcnicas bem
estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especficos.
Tratamento farmacolgico
Antidepressivos
Os ISRSs so os frmacos de primeira escolha no tratamento do TP. Preconiza-se
iniciar com dose mnima e fazer aumento gradual aps a primeira semana de tratamento
(ver doses em IRNS). Os ADTs so drogas de segunda linha e tm seu uso limitado em
idosos (contraindicao relativa) e contraindicao para pacientes portadores de doena
cardiovascular (DCV).
Benzodiazepnicos
Os BZDs mais recomendados no tratamento do TP so: alprazolam, dose inicial de
0,25 a 0,5 mg, trs vezes ao dia, com dose mxima de 6 mg/dia; e clonazepam, dose inicial
de 0,25 a 0,5 mg, duas vezes ao dia, com dose mxima de 6 mg/dia.
Fobia social
A fobia social se caracteriza pelo desenvolvimento de ansiedade exagerada em
situaes com exposio pessoal. Geralmente o paciente sob Cuidados Paliativos tem
importante alterao da imagem corporal decorrente de acentuada perda ponderal, alopecia, limitao de movimentos e alteraes de pele. Essas mudanas fsicas causam
reduo da autoestima, deixando o paciente vulnervel e extremamente ansioso pela
exposio e anlise alheia.
Tratamento
A psicoterapia importante instrumento para o tratamento. Em geral, recomendada
TCC, porm a definio fica a critrio da psicloga responsvel.
A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especficos.
151
Tratamento farmacolgico
Betabloqueadores: propranolol, com dose de 20 a 80 mg/dia, ou atenolol, com 50 a
100 mg/dia;
antidepressivos: a indicao de primeira linha so os ISRS, com destaque para citalopram, 20 a 80 mg/dia; fluoxetina, 5 a 80 mg/dia; paroxetina, 20 a 80 mg/dia; sertralina,
50 a 150 mg/dia.
O tratamento de manuteno deve ser mantido entre seis a 12 meses aps melhora
dos sintomas, mas, em casos de evoluo para terminalidade e piora da imagem corporal
e das atividades gerais, a descontinuao pode no se fazer necessria. Em fase intermediria, havendo resposta, a descontinuao deve ser gradativa em quatro semanas para
evitar efeitos colaterais e recidivas. A psicoterapia dever ser mantida.
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153
Caquexia e anorexia
Henrique A. Parsons
Introduo e definio
Etimologicamente, caquexia significa mau estado, do grego kaks (mau) e hexis
(estado). Tradicionalmente, a caquexia relacionada com o emagrecimento excessivo
e claramente aparente associado a determinadas enfermidades(3). Nos dias de hoje no
so muito frequentes os pacientes tipicamente caquticos, extremamente emagrecidos
e com proeminncias sseas aparentes. Este fato parece decorrer, em parte, da epidemia
de obesidade e tambm da evoluo da cincia mdica, que permite melhor tratamento
das doenas de base nesses pacientes. Nos ltimos anos, tambm a definio de caquexia
vem evoluindo. Atualmente ela considerada uma sndrome que cursa com alguma perda
de peso, mas essa deve ser associada a uma srie de outros fatores, inclusive anorexia
(reduo do apetite com consequente reduo do aporte calrico)(9) (Quadro 1)(20).
Quadro 1 Critrios atuais para o diagnstico de caquexia
Critrio maior
Perda de 5% do peso em um ano (ou em perodo mais curto) (ou IMC < 20 kg/m2)
(excluindo-se edema)
Critrios menores (ao menos trs devem estar presentes)
Anorexia
Astenia
Baixa fora muscular
Baixa massa magra
Alteraes bioqumicas (ao menos uma):
Elevao de marcadores inflamatrios (PCR, IL-6)
Anemia
Hipoalbuminemia
IMC: ndice de massa corporal; PCR: protena C reativa; IL-6: interleucina 6.
Epidemiologia
Estima-se que a caquexia esteja presente em cerca de 2% da populao geral(62). Em
pacientes com cncer, sua prevalncia de aproximadamente 80%, aparecendo mais
frequentemente nos estgios avanados da doena(39). Cerca de 30% dos pacientes com
AIDS apresentam caquexia(47) (embora esta frequncia seja bem maior naqueles sem acesso terapia antirretroviral, chegando a nveis semelhantes aos dos com cncer avanado)(9). Cerca de 30% dos indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
154
apresentam caquexia, sendo ainda maior tal porcentagem naqueles com apresentaes
mais graves da doena(34, 52). Pacientes portadores de insuficincia renal crnica tambm
esto sujeitos ocorrncia de caquexia (aproximadamente 50%)(40). Insuficincia cardaca
crnica tambm causa de caquexia, embora sua prevalncia ainda seja incerta (estimase algo em torno de 15% a 30%)(1, 2). A sndrome da caquexia considerada fator de mau
prognstico em todas as doenas descritas(1, 2, 22, 29, 52) e associada a pior qualidade de
vida(23, 26, 28, 30, 32).
Mecanismo e classificao
A caquexia pode ser classificada, quanto a sua etiologia, em primria ou secundria.
A caquexia primria aquela que ocorre como resultado da descompensao metablica
causada pela doena de base. Seus mecanismos vm sendo continuadamente pesquisados, e o estudo das suas mincias no faz parte do escopo desta obra. Em linhas gerais,
esto envolvidos na gnese da caquexia primria: aumento da atividade inflamatria e da
resistncia insulnica, anorexia, hipogonadismo e anemia(20).
A secundria engloba os fatores agravantes da caquexia primria, como m nutrio
(seja por reduo da ingesta oral, da capacidade de absoro intestinal, ou por perda/
sequestro proteico), perda de massa muscular por outras causas, ou outros estados hipercatablicos (Quadro 2). As causas de caquexia secundria podem estar relacionadas
com os tratamentos das doenas de base, como antineoplsicos, antirretrovirais e antibiticos(60).
Quadro 2 Fatores agravantes da caquexia Caquexia secundria
M nutrio
Reduo da ingesta oral: estomatites, alteraes do paladar, xerostomia (que pode
ser resultado de desidratao), obstipao intestinal importante, obstruo intestinal,
disfuno autonmica, vmitos frequentes, sintomas de elevada intensidade como
dor, dispneia, depresso, delirium e restries financeiras
Diminuio da capacidade de absoro intestinal: sndrome disabsortiva,
insuficincia pancretica ou diarreia grave
Perda ou sequestro proteico: ascite/derrame pleural com repetidas drenagens,
sndrome nefrtica
Perda de massa muscular por outras causas
Inatividade prolongada, deficincia de GH, hipogonadismo ou mesmo sarcopenia
tpica do envelhecimento
Outros estados hipercatablicos
infeces, hipertireoidismo, insuficincia heptica/cirrose, diabetes mellitus com
mau controle, ICC ou insuficincia renal
GH: hormnio do crescimento; ICC: insuficincia cardaca congestiva.
155
Diagnstico
Clnico
Valores de peso, tanto o pr-mrbido quanto outros anteriores consulta, devem ser
obtidos, pois sero fundamentais na determinao da proporo de peso perdido. Devese dar preferncia aos dados de pronturio, mas aceitvel utilizar os reportados pelo
paciente e/ou cuidador bem informado quando da inexistncia de dados registrados.
Mediante detalhada histria clnica, aspectos nutricionais como preferncias e
hbitos alimentares devem ser explorados. Mudanas de hbitos alimentares devem
ser identificadas desde o incio da doena e, quando possvel, dirios alimentares
devem ser obtidos (de alguns dias ou apenas do dia anterior ao da consulta). O objetivo desses mtodos estimar a ingesta calrica e com isso determinar se existe
dficit energtico.
A anorexia parte frequentemente integrante, mas no obrigatria, da sndrome da
caquexia. De fato, na maioria das vezes a caquexia predata o surgimento de alteraes
do apetite(14). Este fato no reduz a importncia do correto diagnstico das alteraes de
apetite, que deve ser realizado de forma sistemtica por meio de escalas numricas ou
visuais como o Edmonton Symptom Assessment System, pelo qual se solicita ao paciente
que gradue o seu apetite em uma escala de 0 a 10, onde 0 est ancorado a o melhor apetite e 10 a o pior apetite possvel(5, 11). A impresso do paciente sobre a evoluo do seu
apetite (se pior desde o incio da doena, ou desde o ltimo contato com a equipe, ou desde
o incio de uma terapia, por exemplo) tambm fornece dados aceitveis sobre problemas
nesta rea(37, 38). Sintomas do trato digestrio, como nuseas e vmitos, e complicaes orais
devem ser explorados durante a anamnese. necessrio questionar ativamente sobre a
saciedade precoce, que causa comum de anorexia e fator associado gnese da caquexia.
As alteraes do paladar so frequentes e devem ser tambm investigadas. O exame fsico
da cavidade oral deve ser completo, em busca de mucosites, estomatites, infeces, leses,
ou quaisquer outras alteraes que possam dificultar a alimentao.
A astenia, que pode ser definida como uma reduo na capacidade de realizar atividades fsicas ou psicolgicas(55), pode fazer parte da sndrome da caquexia e seu diagnstico
clnico por excelncia. A anamnese orientada para o diagnstico da astenia deve, obrigatoriamente, explorar a presena de uma sensao generalizada de fraqueza (que resulte na
inabilidade de iniciar atividades), cansao precoce (associado a dificuldade de manter eficazmente certas atividades) e fadiga mental (que pode incluir dificuldade de concentrao,
perda de memria e labilidade emocional)(10, 51).
Como a astenia, cada vez mais as alteraes de fora muscular vm sendo descritas
como partes integrantes da sndrome da caquexia(59). Sua avaliao, portanto, faz-se necessria e pode ser realizada por medidas padronizadas como a dinamometria, ou pela
avaliao subjetiva da fora muscular ao exame fsico.
Alimentao, apetite e aparncia fsica so extremamente relacionados com emoes. A avaliao psicossocial do paciente sob risco de caquexia fundamental. Diversos
problemas familiares costumam aparecer em conjunto com a caquexia, geralmente com
base na associao quase automtica entre o aspecto fsico caqutico e a proximidade da
morte, ou em questes relacionadas com a alimentao. Portanto uma avaliao abrangente do estado psicolgico do paciente, bem como dos familiares e cuidadores, quando
possvel, pode ser til para o manejo do caso.
156
Antropomtrico
Evidentemente, peso e altura devem ser determinados em todos os encontros com o
paciente. Recomenda-se tambm registrar dados sobre a presena de edema (membros
inferiores ou ascite, por exemplo) no mesmo formulrio onde ser registrado o peso. Para
o diagnstico e o acompanhamento da evoluo da caquexia deve-se utilizar a proporo
de peso perdido, e no medidas individuais de peso, que so pouco informativas.
A determinao da massa magra significativamente importante no diagnstico da
caquexia. Esse dado pode ser facilmente obtido subtraindo-se do peso total a massa adiposa
determinada com o uso de medidas de pregas cutneas(36). Entretanto, como a maioria das
tabelas de converso disponveis baseada em indivduos saudveis, o uso das pregas cutneas pode no ser o ideal em pacientes severamente doentes. Idealmente, a massa magra
deve ser determinada, quando possvel, por bioimpedncia ou mtodos de imagem(13, 54).
Laboratorial
Ao menos hemoglobina, albumina srica e protena C reativa (PCR) devem ser avaliadas em pacientes sob risco de caquexia, pois podem auxiliar na determinao do plano
teraputico. Outras avaliaes laboratoriais podem ser necessrias em casos especficos,
especialmente relacionados com as causas secundrias de caquexia, como a dosagem
do zinco srico em pacientes com alteraes de paladar, da testosterona naqueles com
suspeita de hipogonadismo e do hormnio tireoestimulante (TSH) nos com suspeio de
alteraes tireoidianas, entre outras.
Conduta
No existe, at o momento, tratamento comprovadamente capaz de reverter a caquexia primria. Diferentes combinaes teraputicas tendo como alvo os diversos mecanismos concomitantes causadores da sndrome vm sendo estudadas, visto que j foi
identificada a necessidade de tratamentos abrangentes(17, 21, 58).
O primeiro passo para o adequado manejo da sndrome da caquexia a boa comunicao com o paciente e seus familiares. comum a interpretao da caquexia como um
sinal de morte iminente por falta de alimentao, causa de grande sofrimento psicolgico
em todos os envolvidos(41). A comunicao franca, combinada com o suporte psicossocial,
deve permitir que paciente e famlia realizem a transio do conceito comum de morte
por fome para o entendimento do real quadro de desequilbrio metablico (geralmente
irreversvel) envolvido na caquexia. O ato de alimentar-se uma atividade social per se,
portanto, nos casos em que o paciente consegue alimentar-se mesmo tendo pouco apetite ou saciedade precoce, o aconselhamento importante para manter essa atividade durante o maior tempo possvel. Orientaes gerais como evitar odores durante a elaborao
das comidas, uso de condimentos de acordo com a preferncia do paciente, reduo do
tamanho das pores e realizao de refeies mais frequentes podem melhorar o aporte
nutricional, mas infelizmente no parecem influenciar os sintomas ou a sobrevida(49).
O tratamento deve ser orientado para as causas secundrias de caquexia, que so, em
sua grande maioria, reversveis ou controlveis. Sintomas gastrointestinais e da cavidade
oral devem ser tratados de maneira sistemtica e intensiva. Alteraes do paladar, se
relacionadas com deficincia comprovada de zinco, podem ser tratadas com a reposio
deste mineral(64) (25 mg, via oral [VO], trs vezes ao dia, durante as refeies, por cerca
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161
Conceito
Demncia um prejuzo adquirido e permanente da capacidade intelectual que afeta pelo
menos trs das cinco reas da cognio: memria, linguagem, capacidade visuoespacial, emoo
e personalidade. As principais causas de demncia so a doena de Alzheimer (60% a 70% dos
casos) e as demncias vascular, por corpos de Lewy e frontotemporal. O risco de uma pessoa ser
portadora de demncia dobra a cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade, de modo que,
estima-se, aproximadamente 50% das pessoas com 85 anos apresentem algum tipo de demncia. Esse percentual alarmante, aliado ao atual envelhecimento populacional, torna premente a
discusso dos Cuidados Paliativos nas demncias, uma vez que o nmero de pessoas dementadas
crescer exponencialmente nas prximas dcadas(5). Este captulo toma como base a doena de
Alzheimer para discutir a abordagem paliativa nas demncias.
Diagnstico clnico
Conforme o texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), a doena de Alzheimer definida por mltiplos dficits
cognitivos. Para o diagnstico da doena de Alzheimer, alm da memria, que obrigatoriamente tem que estar comprometida, deve estar presente pelo menos uma das seguintes alteraes: afasia (distrbio da linguagem), apraxia (distrbio da execuo), agnosia (incapacidade
para identificar objetos) e disfuno executiva (incapacidade de planejamento e pensamento
abstrato). As alteraes so graves e causam prejuzo do funcionamento ocupacional e social
de uma pessoa que anteriormente era capaz de desempenhar adequadamente suas funes.
O diagnstico depende da anamnese, e as informaes prestadas por cuidadores ou familiares
do paciente so vitais, uma vez que este geralmente j apresenta dificuldade para reconhecer
suas prprias limitaes. Aps anamnese, exame fsico e avaliao cognitiva, exames laboratoriais ajudam a descartar causas potencialmente reversveis de demncia (como hipotireoidismo e hipovitaminose B12), e mtodos de imagem cerebral contribuem para a excluso de
outras causas (como hematoma subdural, tumor ou hidrocefalia).
A doena de Alzheimer progressiva e incurvel. Seu curso previsvel, assim como o
de outras doenas crnicas, faz com que ela seja um modelo ideal para a aplicao de
Cuidados Paliativos. Afinal, ao longo de sua evoluo, o profissional tem a oportunidade
de conhecer bem a pessoa portadora da doena, estreitar os laos com a famlia e discutir
antecipadamente os cuidados que sero adotados.
A fase inicial, que dura de dois a quatro anos, caracteriza-se por dificuldade de adaptao a novas situaes e confuso espacial. Durante a fase intermediria, que pode durar
de dois a 10 anos, costumam surgir agitao, insnia, prejuzos mais graves de linguagem, incontinncia e dificuldades de alimentao. A capacidade funcional do paciente
encontra-se francamente prejudicada e ele passa a depender cada vez mais do auxlio
dos cuidadores para executar at mesmo as tarefas mais simples, como tomar banho e
comer. J a fase final, que dura de um a trs anos, caracteriza-se por mutismo, disfagia,
desnutrio e imobilidade. Podem surgir ulceraes na pele em decorrncia da presso
prolongada do corpo sobre uma superfcie. comum o paciente aspirar comida ou saliva
para as vias respiratrias e desenvolver pneumonia. A morte acontece, na maioria dos
casos, por infeco respiratria.
Na fase avanada da demncia:
a comunicao verbal precria;
h dependncia funcional para as atividades da vida diria;
a alimentao pela via oral est comprometida;
h perda de peso;
existe risco de broncoaspirao;
h infeces;
incontinncias urinria e fecal esto presentes.
Uma dificuldade na prtica clnica diria definir o prognstico de uma demncia,
o que tem relao com a clssica pergunta dos familiares: quanto tempo de vida ainda
resta ao paciente? possvel estimar que a expectativa de vida seja inferior a seis meses
quando um paciente preenche todos os critrios de demncia avanada pela Escala de
Avaliao Funcional (FAST) e apresenta pelo menos uma complicao clnica (conforme
o Quadro, baseado nas diretrizes da National Hospice and Palliative Care Organization
[NHPCO])(6, 8).
Quadro Critrios de elegibilidade para Cuidados Paliativos na demncia
FAST
Incapaz de caminhar, vestir-se e tomar banho sem ajuda
Incontinncia urinria ou fecal, intermitente ou constante
Ausncia de comunicao verbal significativa, capacidade de fala limitada
Presena de complicaes clnicas
Pneumonia por aspirao
Pielonefrite ou outras infeces do trato urinrio superior
Sepse
Mltiplas lceras por presso
Febre recorrente aps antibioticoterapia
Incapacidade de manter ingesta lquida e calrica suficiente
Perda de 10% do peso nos seis meses anteriores
Nvel de albumina srica inferior a 2,5 g/dl
163
Modalidades de interveno
Uma equipe interdisciplinar essencial nos cuidados a um paciente portador de
doena de Alzheimer. Mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista,
psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social e odontlogo precisam trabalhar em
conjunto e falar a mesma linguagem para atingir os objetivos do cuidado: identificar e
tratar as intercorrncias clnicas, reconhecer os distrbios de comportamento, otimizar
a utilizao de frmacos, conservar o estado nutricional e a mobilidade, oferecer apoio
psicolgico ao paciente e famlia e maximizar e manter o funcionamento do paciente.
do a suspenso do tratamento. A rivastigmina tambm pode ser usada por via transdrmica, uma alternativa interessante que reduz a incidncia dos efeitos colaterais. Quanto
aos antipsicticos, deve-se dar preferncia aos atpicos, como risperidona, quetiapina e
olanzapina, que induzem menos efeitos colaterais. So frmacos com risco de aumento
da mortalidade por eventos cerebrovasculares(4) e, portanto, devem ser empregados por
perodos curtos, com reavaliao frequente de sua indicao. A dose inicial recomendada
sempre a menor possvel (por exemplo, 0,25 mg/dia de risperidona), com aumento progressivo a cada cinco ou sete dias. J os antidepressivos, como citalopram ou trazodona,
costumam ser teis no tratamento de transtornos de humor, agitao ou insnia(3). Em
suma, o que se observa que existe uma ampla gama de alternativas farmacolgicas para
abordagem desses transtornos. O mdico deve tomar o cuidado de conhecer a fundo a
farmacologia, os efeitos colaterais e as interaes medicamentosas de cada um desses
medicamentos antes de incorpor-los ao seu arsenal teraputico.
fundamental manter a funo intestinal, uma vez que constipao pode ser causa de
grande desconforto e agitao. Para tanto, podem ser usados laxativos por via oral ou retal.
Um ponto que no pode ser negligenciado o cuidado com a integridade da pele.
lceras por presso e leses por umidade so causas evitveis de intenso desconforto.
Deve ser usado colcho viscoelstico, ou de presso alternante, associado a loo de cidos graxos essenciais. Fraldas descartveis precisam ser trocadas sempre que estiverem
midas, e o lenol do colcho deve estar esticado ao mximo para evitar cisalhamento.
Existe uma tendncia natural dos cuidadores a auxiliar o paciente na execuo de
tarefas, seja por receio de que ele no consiga conclu-las ou para acelerar a prestao
de cuidados. Por exemplo, um paciente pode ter dificuldade em vestir uma roupa ou se
levantar e o cuidador, instintivamente, toma a iniciativa e passa a vesti-lo ou a estender
os braos para apoi-lo no momento de sair de uma cadeira para caminhar. Essa postura
de desamparo induzido deve ser evitada, pois leva a dependncia precoce(7). Um dos
papis do cuidador estimular a independncia do paciente dementado. Para isso ele
deve gentilmente insistir para que o paciente execute as tarefas sozinho, oferecendo
auxlio somente quando solicitado ou em situao de real necessidade. A iluminao dos
ambientes deve ser adequada, com especial cuidado para a noturna, a fim de reduzir a
incidncia de quedas. Barras de segurana em corredores e no banheiro ajudam a manter
a independncia.
A morte, na maioria das vezes, acontece em decorrncia de infeces (pneumonia,
infeco urinria ou originada em lcera por presso) ou por incapacidade de manter
ingesta hdrica ou calrica compatvel com a vida. Os profissionais precisam concentrar
esforos para tornar o ambiente mais acolhedor, o que pode ser feito com msica e interveno religiosa, se conveniente.
Comentrios finais
Todo caso de demncia representa uma histria de perdas, com profundas repercusses sobre a famlia, que acompanha o declnio cognitivo, social e motor de um ente
querido. Na fase final da doena, a famlia lida com um paciente emagrecido, restrito ao
leito, incapaz de se comunicar e com mxima dependncia.
Sugere-se a introduo, ao longo do cuidado, de suporte psicolgico para permitir que
a famlia trabalhe sua relao emocional e afetiva com o paciente, que mantm sua identidade at o momento da morte. Grupos de apoio voluntrios ou vinculados a instituies
costumam oferecer uma boa oportunidade para reunir e instruir familiares.
A fase final da doena caracterizada por fragilidade, declnio funcional e falncia
orgnica. Nessa situao, o paciente encontra-se em situao irreversvel ante qualquer
teraputica aplicada. Diante do comprometimento de sua autonomia, ou seja, sua incapacidade de tomar decises, a famlia e a equipe enfrentam dilemas ticos e precisam
fixar bem o objetivo do tratamento. O foco deve ser o cuidado da pessoa, e no de um
determinado rgo ou sistema que j se encontra em condio de falncia evidente. Nas
palavras de Cicely Saunders: lembre-se de que uma pessoa um ser integral, fsica e
espiritualmente, e a atitude para com essa pessoa deve ser de respeito. Cuidar de quem
est morrendo , acima de tudo, agir com respeito a essa pessoa. Nesse momento, exigem-se do profissional o mximo de competncia tcnica no controle dos sintomas e
sensibilidade para uma comunicao efetiva com os familiares, acolhendo suas dvidas e
os tranquilizando. Acima de tudo, diante da fragilidade mxima em que os pacientes se
encontram, o profissional tem o papel de proteg-los de iatrogenias.
Bons Cuidados Paliativos representam uma questo de sade pblica. A demncia
pode ser uma doena previsvel, mas seu ritmo evolutivo, no. Com a expectativa de aumento da prevalncia das demncias ao longo das prximas dcadas, os profissionais da
sade devem estar preparados para lidar com os aspectos particulares da evoluo dessas
doenas, reconhecendo a finitude e proporcionando aos pacientes um fechamento digno
para suas histrias de vida.
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167
Introduo
A obstruo intestinal maligna uma complicao comum e aflitiva em pacientes
com cnceres abdominal e plvico. Embora possa desenvolver-se em qualquer momento
da doena, ocorre mais frequentemente em estgios avanados, com a maior incidncia
variando de 5,5% a 42% no carcinoma de ovrio e de 4,4% a 42% no cncer de colo retal.
Tambm relatado em outros pacientes com outros cnceres avanados, variando de 3%
a 15% dos casos(18).
A obstruo intestinal pode estar presente como caracterstica de malignidade intraabdominal ou de doena concomitante com a histria da malignidade. A etiologia pode
ser, em 10% a 48% dos casos de operaes, causada por aderncias ou enterite actnica,
ou malignidade com stio nico, mltiplo ou doena difusa(18).
Cncer primrio, recidiva aps cirurgia, quimioterapia e radioterapia, doenas associadas e carcinomatose difusa podem causar obstruo intestinal com diferentes mecanismos. Tais fenmenos so frequentemente concomitantes(18).
O crescimento do tumor primrio, ou recorrncias de massas abdominais, fibroses
ou aderncias, pode produzir ocluso extrnseca ou estreitamento do lmen. Leses polipoides ou estreitamentos devidos disseminao podem causar ocluso intraluminal.
Infiltrao da musculatura intestinal ou inflamaes repetidas podem produzir ocluso
intramural do lmen. Distrbios da motilidade devidos perturbao extrnseca neural de
controle da vscera podem produzir retardo no trnsito intestinal, resultando num quadro
clnico semelhante obstruo intestinal, chamado de pseudo-obstruo. Doenas concomitantes como diabetes, sndromes paraneoplsicas e cirurgia gstrica prvia podem
contribuir para alteraes da motilidade, provocando tal quadro.
Um fator contribuinte para o quadro a constipao, por causa da doena e/ou de
drogas como anticolinrgicos e opioides. Dor devida constipao induzida por opioide,
erroneamente tratada com aumento da dose do mesmo, pode resultar em impactao
fecal, produzindo sinais de obstruo intestinal(17).
Fisiopatologia
Uma ocluso do lmen impede ou retarda a propulso do contedo intestinal. O acmulo
de secrees no-absorvveis produz distenso e atividade clica para superar o obstculo em
fases precoces, correspondendo a uma fase subobstrutiva, possivelmente ainda reversvel. Embora exista pequeno ou nenhum movimento do contedo intestinal atravs do lmen, o intestino continua a se contrair com aumento no-coordenado da atividade peristltica. Como consequncia, o intestino se torna distendido, estimulando a secreo de fluidos intestinais, criando
assim um ciclo vicioso de distenso-secreo, estirando mais a parede intestinal (Figura). Alm
disso, na obstruo intestinal o anormal aumento da flora bacteriana pode tambm produzir
gases no intestino delgado, contribuindo para a distenso(6).
168
Esta fase, dita hipertensiva, produzir danos no lmen com consequente resposta inflamatria. A resposta inflamatria envolve ativao das ciclo-oxigenases e liberao das
prostaglandinas (potentes secretagogos), por efeito direto no entercito ou por reflexo
nervoso entrico(6). Polipeptdeos intestinais vasoativos podem ser liberados na circulao portal ou na perifrica e mediarem as alteraes fisiopatolgicas locais e sistmicas,
como hiperemia, edema da parede intestinal e acmulo de fluidos no lmen, graas a
esses efeitos estimulantes(13, 14).
Hipxia, causada pela reduo da drenagem venosa desde o segmento obstrudo,
o estmulo primrio para liberao dos polipeptdeos vasoativos intestinais, assim como
o aumento do crescimento bacteriano intraluminal. Altos nveis portais de polipeptdeos
vasoativos intestinais so conhecidos como causadores de hipersecreo e vasodilatao
esplncnica(3).
Estudos experimentais demonstraram que taxas maiores de polipeptdeos vasoativos
intestinais esto presentes no contedo duodenal, o que pode explicar achados de redistribuio do fluxo sanguneo entre o segmento obstrudo e o segmento distal obstruo.
Alteraes de autorregulao local e mecanismos de controle neuro-humoral do fluxo esplncnico so a base para o aparecimento da falncia de mltiplos rgos causada
ou piorada pela hipotenso sistmica comumente observada na fase final da obstruo
intestinal(15). Fluidos e eletrlitos so sequestrados na parede intestinal e em seu lmen
(terceiro espao) na presena de vasodilatao, contribuindo para hipotenso e sepse,
levando falncia de mltiplos rgos, causa da morte em pacientes com obstruo
intestinal.
A fase de hipovolemia pode induzir a insuficincia renal devido ao decrscimo do
fluxo renal e, como consequncia, da filtrao glomerular.
Oligria, azotemia e hemoconcentrao podem acompanhar a desidratao. Distrbios metablicos na obstruo intestinal dependem do stio e da durao da obstruo
e so causados por desidratao, perdas de eletrlitos e distrbios do equilbrio cidobsico(4). Alcalose metablica, hipocloremia e hipocalemia sero caractersticas de uma
obstruo alta devido perda prevalente de secreo gstrica. Numa obstruo baixa haver deficincia de cloretos, sdio, potssio e bicarbonatos por causa da estase intestinal
de secrees biliares, pancreticas, intestinais e gstricas(11), alm de acidose devida s
leses isqumicas ou complicaes spticas(8). O aumento da distenso abdominal reduz
o retorno venoso e pode prejudicar a ventilao pulmonar resultante da elevao do
diafragma.
Sepse ocorrer numa fase mais tardia da obstruo intestinal, provavelmente como
resultado da ao bacteriana. Isso consiste na passagem de toxinas do contedo intestinal passando atravs da parede do intestino dentro dos linfticos e da circulao
sistmica. Esse fenmeno resulta em aumento da presso endoluminal, estase e isquemia
intestinal, junto com gangrena intestinal e perfurao, comumente observados em fases
tardias de uma obstruo intestinal persistente. O tempo de curso desses eventos varivel, ocorrendo ao longo de vrios dias na obstruo intestinal maligna(8, 11).
Causas
O prprio tumor;
tratamentos anteriores, como aderncias e fibrose isqumica ps-radioterapia;
169
Tratamento cirrgico
A interveno cirrgica paliativa e estar contraindicada nas seguintes circunstncias:
laparotomias anteriores afastam as possibilidades de xito da interveno;
carcinomatose intra-abdominal difusa evidenciada por tumores intra-abdominais difusos palpveis;
170
Tratamento clnico
No caso de doentes aos quais a interveno cirrgica for contraindicada, geralmente
possvel aliviar os sintomas de maneira adequada com o uso de medicamentos. A sonda
nasogstrica e a hidratao intravenosa (IV) raramente so necessrias.
O tratamento se dirige primariamente ao alvio dos sintomas, principalmente das
nuseas e dos vmitos. Para os pacientes sem clicas e que ainda eliminam gases intestinais, um frmaco pr-cintico constitui a primeira escolha, sendo a metoclopramida,
na dose de 60 a 240 mg/dia por via subcutnea (SC), a primeira opo. Aos pacientes
que apresentam clicas intensas, indicando piora da obstruo que pode no ser mais
parcial, os medicamentos pr-cinticos so contraindicados, sendo recomendado o uso
de substncia antissecretria e antiespasmdica, como o brometo de n-butilescopolamina, na dose de 40 a 120 mg/dia SC ou IV. O glicopirrolato, outro anticolinrgico muito
utilizado em outros pases, no habitualmente usado no Brasil. Os laxantes expansores
de volume, osmticos e estimulantes tambm devem ser suspensos e pode ser necessrio proceder a uma srie de mudanas de medicamentos durante vrios dias at que se
obtenha um resultado satisfatrio. Para a dor constante do cncer subjacente deve-se
administrar regularmente um opiceo. Se o paciente estiver recebendo metoclopramida
ou metilescopolamina por via parenteral, o opiceo tambm poder ser dado por infuso
SC contnua(9).
Pode-se dar um enema de fosfato se a obstipao for um fator causal provvel e,
aps, prescrever um amolecedor das fezes, como comprimidos de docusato de sdio, 100
a 200 mg duas vezes ao dia.
Os corticosteroides podem ser teis em pacientes com obstruo intestinal inopervel, pela possvel ao redutora do edema peritumoral, promovendo o alvio dos sintomas.
A dose utilizada varia em torno de 8 a 20 mg/dia SC(4).
Existe a possibilidade de administrar octreotide, anlogo sinttico da somatostatina,
que possui efeito antissecretrio em todo o trato alimentar, porm de alto custo e no
171
muito utilizado no Brasil. Essa substncia tambm pode ser dada por infuso SC contnua,
na dose de 0,2 a 0,9 mg/24 h, aumentando ocasionalmente. A diminuio do contedo do
estmago reduz a distenso e, por isso, a probabilidade de clicas e vmitos(5, 10).
Dado que o aumento da presso intraluminal provoca a liberao de serotonina (5HT)
a partir das clulas enterocromafins da parede dos intestinos, alguns doentes tm melhora
com um antagonista dos receptores 5HT3, como ondasentrona, tropisetrona e ganisetrona(7).
A gastrostomia raramente necessria na obstruo crnica no cncer avanado. Na
verdade, os pacientes tratados farmacologicamente devem ser aconselhados a ingerir os
seus alimentos slidos e lquidos preferidos em pequenas quantidades. Alguns pacientes
tm mais facilidade em se alimentar pela manh. Os frmacos antimuscarnicos e a diminuio da ingesto de lquidos provocam boca seca e sede. Esses efeitos so geralmente
aliviados por uma rigorosa higiene bucal. Alguns mililitros de lquido de 30 em 30 minutos
podem ser administrados sob a forma de cubos de gelo e muitas vezes bastam para resolver a questo. A hidratao IV raramente necessria(2).
Consideraes finais
A presena da obstruo intestinal maligna, de maneira geral, costuma ser um sinal de
doena progressiva. importante que sua fisiopatologia seja bem conhecida e compreendida para que o tratamento, cirrgico ou clnico, possa promover conforto para o paciente.
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173
Introduo
A AIDS uma doena infecciosa conhecida desde 1981 causada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), cuja principal caracterstica uma imunossupresso progressiva,
ocasionando principalmente destruio de linfcitos CD4+ tornando o paciente suscetvel a
infeces e tumores oportunistas.
O nmero de casos no mundo continua crescendo. Calcula-se que haja 33,2 milhes de
pessoas vivendo com HIV, 70% delas na frica subsaariana(27). No Brasil, havia 506.490 casos
de doentes notificados at junho de 2008. Desses, 30% vivem no estado de So Paulo(3).
Desde 1997, com o advento da terapia antirretroviral de alta potncia, tambm conhecida como highly active antiretroviral therapy (HAART), houve grande mudana na histria
natural da doena nos pases onde a terapia tem sido amplamente utilizada, caracterizada
principalmente por diminuio da letalidade (em mdia 70%) e da morbidade por doenas
oportunistas(6, 28) e aumento das mortes no-relacionadas com a doena oportunista (acidose
ltica, anafilaxia, eutansia, sepse, acidentes, suicdio, doena cardiovascular, cnceres nooportunistas, falncia heptica) (21).
O curso clnico bastante varivel, dependendo principalmente do uso ou no da HAART.
Naqueles que no a utilizam, a doena cursa em geral um perodo de incubao mdio de oito a
10 anos, desde o momento de infeco at a doena clnica, e apresenta sobrevida aproximada
de seis a 18 meses. Porm, quando a utilizao da terapia correta, a doena pode evoluir assintomtica durante longos anos com algumas intercorrncias infecciosas potencialmente tratveis, at que haja uma doena grave ou falncia HAART, podendo desencadear a morte.
Fsicos
Pacientes com AIDS em fase avanada da doena tm, em mdia, 10,9 a 12,7 sintomas concomitantes, grande parte negligenciada por eles prprios e seus mdicos(11).
Os sofrimentos fsicos em doentes em fase avanada variam em diferentes trabalhos,
sendo principalmente dor (84%), astenia/caquexia (61%), anorexia (41%), confuso mental/demncia (29%), nusea/vmito (21%) e depresso (20%)(14, 24).
A dor est presente em cerca de 80% dos pacientes em fase avanada da doena e
eles tm em mdia 2,9 dores concomitantes(8). Um trabalho realizado no Brasil aponta
prevalncia de dor em 54% dos pacientes hospitalizados (em diferentes fases de doena)(1), sendo maior quanto mais grave for o estgio clnico.
Os principais tipos de dores apresentadas pelos pacientes com HIV/AIDS so(1, 25):
cefaleia (por neurocriptococose, neurotoxoplasmose, neurotuberculose, linfoma cerebral etc.);
176
Psquicos e sociais
Os pacientes com HIV/AIDS tm grandes sofrimentos psquicos e sociais ao longo de
todo o curso de sua doena, culminando no diagnstico de terminalidade.
As principais causas de sofrimentos psquicos e sociais em pacientes com a doena
avanada so(29):
incerteza da expectativa de vida;
desfigurao;
perda da capacidade fsica;
doena de longa durao com exausto psicolgica;
interferncia direta na sexualidade, com risco de contaminao de outras pessoas;
idade jovem;
alto ndice de uso de drogas ilcitas;
estigma social;
problemas financeiros;
mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desestruturao familiar.
Os principais problemas psiquitricos apresentados por pacientes HIV-positivos so(19)
principalmente distrbios de humor (depresso e doena bipolar). A depresso bastante frequente em pacientes com HIV em estgio avanado da doena (duas vezes mais
frequente que em pessoas HIV-negativas). necessrio estar atento ao risco de suicdio.
Outros problemas tambm frequentes so distrbios de ansiedade (generalizada, pnico,
distrbio obsessivo-compulsivo, estresse ps-traumtico), distrbio de comportamento
(problemas de ateno, uso de drogas, comportamento antissocial, entre outros).
O problema do uso de drogas ilcitas muito frequente em pacientes com HIV e,
muitas vezes, responsvel pela no-adeso ao tratamento e maior frequncia de doena
terminal.
Alguns aspectos importantes e peculiares no manejo psiquitrico so conhecimento
das interaes frequentes entre drogas antirretrovirais e psiquitricas, sendo necessrio
consulta a manuais e tabelas especficas; dependncia de drogas ilcitas, bastante comum
nesta populao; e alto ndice de hepatopatias, com ajuste de doses quando indicado.
177
Espirituais(18)
Os principais sofrimentos nessa esfera so medos (de condenao moral/religiosa, abandono, desamparo da famlia, morte, entre outros), sentimentos de perda (da autoestima, do
controle da vida e das atividades, do sentido da vida, da esperana, da f em si, no outros e
em Deus, da dignidade), vivncia de culpa, desespero, desejo de morrer e vontade de viver.
O luto na AIDS
Os familiares ou cuidadores de pacientes com AIDS tm vrios fatores de risco para
luto complicado que devem ser abordados profilaticamente durante o curso da doena. Os
principais so(9) mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desagregao familiar, cuidadores idosos (principalmente avs cuidando de crianas), doentes ou cuidadores contaminados, preconceito e falta de apoio da sociedade com relao aos sobreviventes, alto ndice de enlutados tambm usurios de drogas ilcitas e com comorbidades psiquitricas e
falta de recursos financeiros. Isso gera elevado ndice de sintomas depressivos, ansiedade
e estresse ps-traumtico(23). Nas mulheres tem se verificado maior ndice de ansiedade,
pensamentos e atos suicidas(26).
Crianas e AIDS
As crianas com AIDS em geral tm sobrevivido cada vez mais, graas aos progressos
teraputicos e conhecimentos mdicos. Com isso a morte tem ocorrido mais frequentemente na adolescncia ou no incio da idade adulta, rodeada de grande sofrimento.
As principais particularidades dos Cuidados Paliativos em crianas com relao aos
adultos so(10): doena multissistmica, de curso imprevisvel e em geral mais lento que
em adulto; mudanas constantes nos desenvolvimentos fsico e psquico; aspectos cognitivos muito variveis, de acordo com faixa etria e com o grau de acometimento do
crebro pelo HIV (demncia); grande ndice de orfandade; falta de cuidador e limitaes
de sexualidade.
A equipe de Cuidados Paliativos tem enfrentado grande dificuldade na abordagem
eficaz dessa populao.
o controle de sintomas pontuais, sendo a dor o principal deles, a abordagem multiprofissional a todos os sofrimentos, a ajuda na avaliao prognstica com orientaes quanto
a medidas teraputicas, a melhora na comunicao com paciente, famlia e equipe de
sade, o melhor planejamento de aes paliativas ou paliativo-curativas, a ajuda na soluo de questes ticas de final de vida, a abordagem mais planejada na fase final de
vida, a avaliao dos riscos dos familiares para luto complicado e abordagem profiltica
e a abordagem ao familiar/cuidador aps a morte, principalmente queles que evoluem
para luto complicado.
Concluso
A AIDS tem se tornado uma doena crnica, com mltiplos sofrimentos fsicos, psquicos, sociais e espirituais e aumento de incidncia de comorbidades no-oportunistas
antes pouco observadas pela curta sobrevida. Isso tem corroborado a grande importncia
da abordagem multiprofissional dos Cuidados Paliativos em qualquer fase de doena.
Consequncia nociva dos inmeros progressos teraputicos foi a grande dificuldade
em prognosticar esses doentes e o risco frequente de distansia. Os Cuidados Paliativos
tambm tm ajudado muito nesse setor.
O grande nmero de particularidades dos doentes e as dificuldades dos especialistas
em Cuidados Paliativos em lidar com elas tm incentivado infectologistas a se preocuparem mais com a melhora dos cuidados desses pacientes em fase avanada. O alto
ndice de falta de cuidador e de luto complicado tambm tem sido alvo dos Cuidados
Paliativos.
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179
180
Introduo
A sndrome da veia cava superior (SVCS) caracterizada por um conjunto de sinais e
sintomas: dilatao das veias do pescoo, pletora facial, edema de membros superiores e
cianose. Os sintomas de cefaleia, dispneia, tosse, edema de membro superior, ortopneia
e disfagia, entre outros, so decorrentes da obstruo do fluxo sanguneo atravs da veia
cava superior em direo ao trio direito.
Essa obstruo pode ser causada por compresso extrnseca do vaso, invaso tumoral,
trombose ou dificuldade do retorno venoso ao corao, secundria a doenas intra-atriais
ou intraluminais. Aproximadamente 73% a 97% dos casos de SVCS ocorrem durante a
evoluo de neoplasias malignas intratorcicas, que comprimem ou invadem a veia cava
superior. Esse processo pode ser causado pelo prprio tumor ou por linfonodos mediastinais acometidos(4, 6).
A neoplasia maligna que mais frequentemente causa a SVCS o carcinoma broncognico (75% dos casos), e 3% a 5% dos pacientes portadores de neoplasias malignas de
pulmo desenvolvem a SVCS durante a evoluo da doena(4, 5). Os linfomas constituem a
segunda maior causa neoplsica da sndrome (15% dos casos) e 17% dos linfomas com
envolvimento mediastinal causam a SVCS. As neoplasias metastticas correspondem a
7% dos casos(7).
Fisiopatologia
A veia cava superior susceptvel obstruo devido a algumas caractersticas, como
sua localizao estratgica no compartimento visceral do mediastino, cercada por estruturas
rgidas como o esterno, a traqueia, o brnquio fonte direito, a aorta, a artria pulmonar direita, sua parede fina, facilmente compressvel, o transporte de sangue em baixas presses e a
presena de linfonodos mediastinais que a circundam completamente(10).
Quando a veia cava e as suas principais tributrias venosas sofrem obstruo, um
grande nmero de vasos colaterais solicitado por meio de redes venosas extracavitrias,
principalmente na pele e na musculatura da parede torcica. A alta presso venosa acima
da obstruo provoca o aparecimento de shunts em veias e plexos adjacentes de baixa
presso. No decorrer do tempo, esse aumento mantido de presso determina distenso e
dilatao progressiva das vias colaterais, que podem tornar-se calibrosas e com alto fluxo
sanguneo.
Tratamento
O tratamento depende da gravidade dos sintomas, da causa da obstruo, do tipo
histolgico e do estdio do tumor que a produz. Algumas medidas podem ser utilizadas
181
at que o diagnstico seja feito e o tratamento definitivo seja indicado, como elevao da
cabea, repouso, controle do volume hdrico administrado e suplementao de oxignio.
Na SVCS associada a neoplasias, a escolha do tratamento depender do tipo de tumor.
Por exemplo, linfomas e carcinomas pulmonares de clulas pequenas podem responder
rapidamente quimioterapia isolada, enquanto outras neoplasias provavelmente exigiro
radioterapia. A utilizao da radioterapia nos pacientes com SVCS antes da obteno do
diagnstico histolgico considerada inapropriada por muitos autores(8, 11).
Em geral, com a SVCS associada a neoplasias, 75% dos pacientes apresentaro melhora em trs a quatro dias, e 90% tero grande melhora uma semana depois de institudo
o tratamento. Os pacientes que no melhorarem na primeira semana podem ter desenvolvido trombose venosa central, necessitando de terapia fibrinoltica ou antitrombtica.
Devido friabilidade de alguns tumores e presso venosa central elevada, necessrio cautela ao instituir o uso de anticoagulantes. Portanto, no deve ser usual a
anticoagulao profiltica.
O uso de corticosteroides pode aliviar os sintomas no caso da SVCS causada por linfoma e reduzir o edema peritumoral enquanto o paciente recebe radioterapia. Seu benefcio tambm observado quando h comprometimento respiratrio grave. Os diurticos
podem oferecer alvio sintomtico inicial, mas necessria cautela quanto hidratao
do paciente(8).
A SVCS refratria ou recorrente, principalmente nos pacientes j submetidos irradiao, pode exigir a colocao de stents intravasculares para que se restabelea o fluxo
sanguneo(9).
O tratamento cirrgico raramente necessrio nas SVCS, diante dos bons resultados
obtidos com radioterapia e quimioterapia. As desvantagens da cirurgia incluem morbidade e mortalidade associadas ao procedimento, principalmente nos casos de neoplasias
malignas(3). As possveis indicaes para o tratamento cirrgico seriam neoplasias refratrias, radioterapia, quimioterapia, presena de trombos na veia cava superior ou em
suas maiores tributrias e ocluso aguda da veia cava superior com sintomas graves(1).
Basicamente so utilizados dois procedimentos: resseco e bypass(2).
Consideraes finais
A presena das emergncias oncolgicas, de maneira geral, costuma ser um sinal de
doena progressiva. fundamental se estabelecer o estadiamento correto da neoplasia
maligna e o momento da evoluo da doena em que o paciente se encontra, para que
se possa escolher a conduta mais adequada de forma individualizada. Para isso, a atitude
do mdico deve ser cuidadosa e solidria, levando-se em conta a escolha do paciente, seu
conforto e bem-estar.
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183
Introduo
A compresso medular ocorre em 3% a 5% dos doentes com neoplasia maligna avanada, sendo uma causa de morbidade muito importante nesses pacientes. O diagnstico
precoce a arma mais importante para garantir a efetividade teraputica. Os cnceres de
mama, dos brnquios e da prstata so responsveis por mais de 60% dos casos(1). O stio
de maior incidncia o trax, existindo compresso em mais de um nvel em mais de 20%
dos casos. Abaixo do nvel da segunda vrtebra lombar (L2), a compresso se d na cauda
equina, ou seja, nos nervos perifricos, e no no cordo medular.
A compresso medular maligna ocorre por invaso direta do tumor primrio ou por
suas metstases.
A velocidade de instalao da clnica indica a gravidade dos danos. A probabilidade de
reverter um quadro clnico de paresia est inversamente relacionada com o tempo de manuteno do mesmo: assim, uma paresia instalada h 8 horas tem grande chance de ser
revertida, de 24 horas a 48 horas pode ainda ser revertida, mas aps sete dias j se torna
irreversvel(2).
A paralisia e a disfuno dos esfncteres so os estdios clnicos finais dessa urgncia
oncolgica e esto diretamente associados ao menor tempo de sobrevida(2).
Fisiopatologia
A invaso pelo tumor altera a relao entre o plexo venoso epidural corpo vertebral e o
canal medular, provocando estase venosa e edema medular, o que leva diminuio do fluxo
capilar e liberao de PG-E, citocinas, neurotransmissores e mediadores da inflamao, que
so responsveis pelas alteraes associadas a hipxia, isquemia e dano tissular neurolgico.
Caractersticas clnicas
A dor o sintoma mais frequente e est presente em mais de 90% dos casos, antecedendo a disfuno neurolgica. progressiva, localizada no nvel da leso medular e tem
caracterstica mecnica, piorando com a manobra de Valsalva e com o movimento.
A fraqueza o segundo sintoma frequente em aproximadamente 75% dos casos.
Pode aparecer gradualmente ou de forma aguda, quando ocorre falncia vascular grave,
o chamado choque medular. Inicialmente, a musculatura proximal mais afetada e, com
a evoluo, a musculatura distal tambm comprometida. A deambulao fica muito
prejudicada e a flacidez e a arreflexia inicial so substitudas pela plegia em flexo.
As alteraes sensoriais podem ocorrer em seguida, em torno de 50% dos casos, manifestando-se como parestesias ou hipoestesias, que se iniciam nos ps e podem subir at
chegar ao nvel afetado.
As disfunes autonmicas e as paralisias so os sinais da ltima etapa da sndrome.
184
Diagnstico
O diagnstico se baseia na histria e nos achados clnicos e neurolgicos presentes,
que indicam o nvel medular afetado.
A ressonncia magntica (RM) de toda a coluna e estruturas adjacentes a forma de
investigao de escolha, sendo imprescindvel para planejar o tratamento. necessria a
utilizao de contraste intravenoso para complementar o estudo nos casos de presena
de massas tumorais paravertebrais e metstases intramedulares.
A radiografia simples de coluna pode mostrar alteraes sseas como colapsos vertebrais, leses blsticas ou lticas e destruio do pedculo vertebral em torno de 70%
dos casos.
Tratamento
Embora a compresso medular seja frequentemente de instalao insidiosa, deve ser
tratada como uma emergncia.
A droga de escolha a dexametasona, na dose inicial de 10-20 mg, por via intravenosa
(IV), em bolo. Durante as prximas 48 horas, manter a dose de 4 a 8 mg a cada 6 horas e,
posteriormente, a mesma dose usada por via oral (VO). Deve-se permanecer com essa dose
durante o tratamento radioterpico, reduzindo-a progressivamente aps o seu trmino. Recomenda-se associao com medicamento inibidor da bomba de prtons, assim como o controle
dos nveis de glicemia, da presso arterial (PA) e dos eletrlitos no sangue(2).
A radioterapia possui papel central no tratamento da compresso medular maligna.
Realizada junto com a administrao da dexametasona, apresenta os seguintes resultados: descomprime o tecido nervoso por citorreduo tumoral, diminui o dficit neurolgico em 45% a 60% dos casos, reverte a paresia em 11% a 20%, controla a dor em 70%
dos casos e estabiliza a progresso local da neoplasia.
O tratamento cirrgico descompressivo estar indicado quando: o diagnstico for duvidoso, sem confirmao histolgica; houver progresso da leso com o tratamento radioterpico para pacientes previamente irradiados e quando existir instabilidade mecnica.
Consideraes finais
O diagnstico precoce antes da instalao do dano neurolgico grave e a instaurao
imediata do tratamento so fatores essenciais para evitar a paralisia.
O prognstico e a expectativa de vida devem ser levados em conta para a tomada de
deciso.
Devemos sempre nos lembrar de incluir o paciente e seus familiares no processo de
escolha do tratamento a ser implementado, com base no preceito tico da autonomia.
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185
Hipodermclise
Pacientes em Cuidados Paliativos frequentemente apresentam condies que impossibilitam a administrao de medicamentos e a manuteno adequada de nveis de hidratao e nutrio, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clnico.
Nesse contexto, a via subcutnea (SC) deve ser a primeira escolha e pode ser implementada tanto no ambiente hospitalar quanto na assistncia domiciliar(5, 10).
Corpsculo
de
Meissner
Poro sudorparo
Glndula
sebcea
Pelo
Epiderme
Derme
Artria
Veia
Folculo piloso
Tecido subcutneo
(adiposo)
Intravenosa
Intramuscular
Subcutnea
Oral
Tempo
Vantagens
Via segura, com pouco risco de complicao, de fceis manipulao e manuteno;
mnimo desconforto ou risco de complicao local: a utilizao da via SC provoca desconforto doloroso nfimo em alguns pacientes e impe mnima limitao pelas opes
diferenciadas dos stios de puno (comumente distante de articulaes). Dispensa, assim,
a imobilizao de qualquer membro. Alm disso, a infuso pode ser interrompida a qualquer momento sem o risco de complicaes, como por exemplo formao de cogulos ou
trombose de vaso(1, 10, 13). Tal prtica apresenta, ainda, baixa incidncia de infeco(8);
risco mnimo de complicaes sistmicas: o risco de complicaes sistmicas, como a
hiper-hidratao e a sobrecarga cardaca, mnimo e pode ser monitorado ao longo da
infuso(10, 13);
baixo custo: quando utilizada em situaes apropriadas, tem menor custo que a tradicional terapia intravenosa, j que os materiais necessrios para a instalao da hipodermclise so relativamente pouco onerosos em comparao com os utilizados em outros
tipos de puno, conferindo baixo custo ao procedimento. Ademais, pode ser mantida
por semanas (embora haja recomendao de troca a cada 96 horas, ou antes, se forem
evidenciados sinais flogsticos) e exige menos horas de superviso tcnica da equipe de
sade(1, 10, 21);
possibilidade de alta hospitalar precoce e permanncia do paciente em domiclio: por ser um
mtodo seguro, sem graves complicaes e de manuseio simples, possibilita a alta precoce do
paciente, j que o dispositivo pode ser manejado em domiclio pelo cuidador/familiar e/ou pelo
prprio paciente aps treinamento pela equipe de enfermagem. Pode ainda ser aplicado em
domiclio, sem a necessidade de internao do paciente hipoidratado e desidratado(5, 8, 10).
Desvantagens
A hipodermclise apresenta limitaes nas situaes em que se desejam velocidade
de infuso rpida e reposio com alto volume de fluidos. O volume dirio recomendado
varia entre 2.000 e 3.000 ml em 24 horas (dividindo-se em dois stios). Assim, no recomendvel sua utilizao em casos emergenciais, como reverso de choque hipovolmico
e desidratao severa, situaes em que se faz necessria a infuso de grandes volumes
de lquidos(1, 5-7, 10, 13, 21).
A velocidade de absoro de um medicamento depende da via de administrao do
mesmo. Conforme pode ser observado na Figura 2, medicamentos administrados por
via SC tm maior velocidade de absoro do que pela VO, porm menor velocidade que
pelas vias intravenosa (IV) e intramuscular (IM). Essa caracterstica faz com que a via SC
188
no seja a ideal quando se necessita de ajuste rpido de dose, apesar de seu perfil de
segurana(12).
Consideraes
Durante a utilizao da terapia subcutnea importante considerar que:
os fluidos so absorvidos por difuso capilar, por isso a absoro fica reduzida quando
h comprometimento da irrigao no stio de infuso (por exemplo, em presena de edemas e hematomas)(1, 10);
os opioides so geralmente bem tolerados. Pacientes em controle lgico beneficiam-se
da via SC para os medicamentos de resgate(4, 10, 18);
os nveis sricos de opioides por via SC aproximam-se daqueles obtidos depois da administrao IM, o que proporciona segurana e eficcia na administrao desses medicamentos(11).
Medicamentos no-recomendados
Os medicamentos que tm baixa solubilidade em gua e por isso so veiculados em
solues de caractersticas oleosas, como o propilenoglicol, no apresentam bom perfil de
189
segurana para utilizao por via SC, em funo do dano que tais solues podem causar
a esse tecido. Medicamentos como diazepam, diclofenaco e fenitona apresentam tal particularidade. Solues com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco aumentado de
precipitao ou irritao local, sendo incompatveis com a via SC. Assim, contraindica-se
a utilizao de diazepam, diclofenaco, fenitona e eletrlitos no-diludos(10, 14, 19).
COMPATVEL
INCOMPATVEL
NO TESTADO
CLORPROMAZINA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL
FUROSEMIDA
HALOPERIDOL
HIOSCINA
INSULINA
KETAMINA
METADONA
METOCLOPRAMIDA
MIDAZOLAM
MORFINA
OCTREOTIDA
ONDANSETRONA
RANITIDINA
TRAMADOL
CLORPROMAZINA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL
FUROSEMIDA
HALOPERIDOL
HIOSCINA
INSULINA
KETAMINA
METADONA
METOCLOPRAMIDA
MIDAZOLAM
MORFINA
OCTREOTIDA
ONDANSETRONA
RANITIDINA
TRAMADOL
Figura 3 Compatibilidade entre dois medicamentos para administrao por via subcutnea
regio abdominal;
faces anterior e lateral da coxa;
regio escapular;
face lateral da coxa.
A tolerncia de cada regio para a infuso varia conforme as condies gerais de cada
paciente e o volume a ser infundido.
Anterior
Posterior
Dispositivos recomendados
O dispositivo mais utilizado para o procedimento o escalpe, tipo butterfly, nos calibres 25
e 27, que pode permanecer at cinco dias. No entanto, outros dispositivos, como o cateter de
teflon, podem ser utilizados com maior tempo de durao (em mdia 11 dias)(2, 4, 5, 7, 10, 14, 21).
Execuo da tcnica
Materiais necessrios(8, 10 ):
soluo preparada para ser instalada (soro, medicamento);
equipo com dosador (ml/hora) ou bomba de infuso;
soluo antissptica;
gaze e luva de procedimento;
191
Sistmicas
Os sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial,
tosse, dispneia) so indicativos para a suspenso do uso(5).
Recomendaes
Fazer rodzio do stio de puno respeitando-se a distncia mnima de 5 cm do local
da puno anterior. Atentar para condies clnicas do paciente, caractersticas ambientais e do dispositivo(6, 10).
Depois da administrao de medicamentos, injetar 1 ml de SF a 0,9% para garantir
que todo o contedo do dispositivo seja introduzido no stio de puno(21).
Se for observado edema local persistente, recomenda-se diminuir o gotejamento ou
suspender a infuso(10).
192
Figura 5 Passo a passo: A: materiais para antissepsia da pele; B: materiais para a puno subcutnea;
C: aspirao do SF 0,9%; D: preenchimento do circuito com o SF 0,9%; E: antissepsia da pele;
F: prega subcutnea; G: puno subcutnea; H: aspirao para garantir a ausncia de comprometimento
de vasos sanguneos; I: fixao com filme transparente
Fonte: Arquivos da autora.
SF: soro fisiolgico.
193
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194
Princpio da beneficncia
A moralidade requer no apenas que tratemos as pessoas como autnomas e que nos
abstenhamos de prejudic-las, mas tambm que contribuamos para o seu bem-estar. O
princpio da beneficncia uma obrigao moral de agir em benefcio de outros(1).
Quando falamos em agir em benefcio de outros em Cuidados Paliativos, estamos nos
referindo principalmente a dois pontos cruciais: controle de sintomas e qualidade de vida.
195
A doena em progresso capaz de infligir extremo sofrimento queles que dela padecem. Por isso precisamos conhecer profundamente a histria natural da doena, para que
possamos antecipar as complicaes que dela surgiro e, com isso, controlar os sintomas
da doena incurvel. Procuramos manter a maior qualidade de vida possvel em cada caso,
sempre respeitando os desejos do paciente.
Princpio da no-maleficncia
Tal princpio determina a obrigao de no infligir dano intencionalmente. Na tica
mdica, ele est intimamente ligado com a mxima primum non nocere: acima de tudo
(ou, antes de tudo), no causar dano(1).
Dentro dos Cuidados Paliativos, a prtica da distansia (prolongamento da morte com
sofrimento) evitada na medida em que procedimentos invasivos e agressivos, que no
traro benefcio aos pacientes, no so institudos.
Princpio da autonomia
Autonomia, derivada do grego autos (prprio) e nomos (regra, governo ou lei), era
inicialmente utilizada como referncia autogesto das cidades-estados independentes
gregas. Posteriormente, passou a referir-se ao indivduo com direitos de liberdade, privacidade, escolha individual, liberdade da vontade e pertencimento a si mesmo(1).
Em Cuidados Paliativos a preservao da autonomia dos pacientes considerada um
dos princpios mais importantes no processo de tomada de deciso, pois evita os abusos
potenciais de um julgamento unilateral(22).
nesse momento que se resgata a relao mdico-paciente, perdida ao longo do
avanar tcnico-cientfico. Como lidamos com qualidade de vida, subjetiva e individual,
imprescindvel ouvir o outro, com todas as suas dvidas e experincias. No momento em
que trabalhamos com o desejo do paciente e no com a vontade do mdico, abandonamos
o antiquado paternalismo mdico.
nessa perspectiva que se insere o cuidado no fim da vida: algo que pensado e
realizado, em cada caso concreto e de forma compartilhada, entre seres autnomos que
se respeitam e constroem um processo de morte, no qual os profissionais, por meio de
conhecimento tcnico, podem contribuir para que esse caminho final seja vivido dignamente com o mnimo de sofrimento para o doente e seus cuidadores(20).
Princpio da justia
Nos tratamentos mdicos a probabilidade de sucesso critrio relevante, pois um
recurso mdico finito s deve ser distribudo entre os pacientes que tenham chance
razovel de se beneficiar. Ignorar esse fator injusto, pois resulta em desperdcio de
recursos(1).
A futilidade teraputica difcil de ser definida e aceita em muitos casos, pois o
profissional da rea de sade, principalmente os mdicos, treinado para sempre fazer
todo possvel para salvar a vida do indivduo. Isso ocorre porque aprendemos, desde tenra
idade, que a vida sagrada (princpio da sacralidade da vida). Porm, quando trabalhamos
com pacientes com doena avanada e em progresso, percebemos que a obstinao te196
raputica no tem lugar em Cuidados Paliativos. O que queremos que nossos pacientes
tenham uma morte digna e sem sofrimento.
A razo de ser da obstinao teraputica tem sido atribuda, por muitos, medicina
defensiva, prtica que, infelizmente, tem se alastrado cada vez mais. Entende-se como
uma deciso ou ao clnica do mdico, motivada total ou parcialmente, com a inteno
de se proteger de uma possvel acusao de m prtica mdica(16).
Para que no sejamos obstinados e ao mesmo tempo possamos estar livres do medo
de alguma acusao, precisamos sempre estar muito bem embasados tecnicamente.
Em Cuidados Paliativos a populao de pacientes muito heterognea. Temos pacientes com doena avanada e que se mantm com bom karnofsky performance status
(KPS) e temos aqueles que, como preferimos classificar em nosso manual, encontram-se
em fase final da vida. Para que no deixemos de tratar aqueles que se beneficiariam com
determinado procedimento ou exame mais complexo para controle de sintomas e nem
sejamos agressivos com aqueles que no obtero benefcio, devemos estudar minuciosamente cada caso, utilizando adequadamente os ndices de prognstico. Sabemos que alguns ndices se encontram bem documentados na literatura mdica e podem ajudar-nos
a nortear e definir nossas condutas. Outros ainda esto sendo definidos adequadamente
por meio de vrios estudos. O KPS, a sndrome de anorexia e caquexia, a presena de dispneia e os fatores metablicos, como hipercalcemia, hiponatramia, leucocitose, linfopenia,
servem como guia para os profissionais e podem ser mensuradas por meio de escalas. No
Brasil, o Palliative Prognostic Score (PaP score) j se encontra validado e pode ser considerado uma das melhores ferramentas atuais para a avaliao prognstica(4, 10, 12, 13).
Quando falamos de futilidade teraputica em Cuidados Paliativos, devemos lembrar
de algumas questes importantes:
o tratamento para a cura da doena foi finalizado por ser considerado ftil, ou seja, tais
pacientes j se encontram com suas possibilidades teraputicas limitadas;
os ndices de prognstico servem para nortear nossa conduta, mas so apenas um complemento ao estudo individual.
Vrias dvidas surgem nos profissionais da rea quando comeamos a avaliar determinada ao como ftil, portanto algumas questes necessitam de esclarecimento:
quais as implicaes em se suspender um tratamento considerado ftil? importante saber que os profissionais no so obrigados a instituir tratamentos que considerem
ineficazes. Porm, no devemos apenas dizer no, mas dialogar com paciente (quando
suas condies clnicas permitirem) e familiares, proporcionando ferramentas para compreender e decidir. Os mdicos devem sempre estar convencidos de que o cuidado nunca
ftil e precisam estar aptos, portanto, a distinguir entre um tratamento agressivo e o que
proporciona conforto. Nesse contexto, importante que a famlia esteja ciente de tudo o
que acontece com o paciente(11);
o que importante para que e a famlia no insista na futilidade teraputica? Os familiares precisam sentir-se includos no processo decisrio, saber a importncia de se evitar
o prolongamento da morte, receber explicaes claras sobre o papel familiar, ajudar para
chegar a um consenso e uma informao de qualidade, em boa quantidade e no momento
adequado(8);
como saber quando um tratamento ftil em Cuidados Paliativos? Para nortear nossa
conduta, devemos sempre responder as seguintes perguntas:
- qual o prognstico do paciente?
197
Ressuscitao cardiopulmonar
A escolha pela ordem de no ressuscitar (ONR) ainda pouco discutida com os pacientes em nosso pas. Nos EUA, mediante as informaes passadas a respeito do prognstico,
pela equipe assistente na figura do mdico, o paciente escolhe se quer ou no ser submetido a manobras de ressuscitao. No Brasil essas questes esto apenas engatinhando,
por meio da biotica e do conceito de autonomia. Entretanto, nossa prtica mdica, ainda
muito paternalista, propicia imensa dificuldade em aceitar a ideia de no ressuscitar.
Para nossos pacientes, optar pela ONR significa escolher morrer. A aceitao da morte no
ocorre no mesmo momento nem da mesma forma para os indivduos. Muitas vezes paciente/
famlia veem na ressuscitao pulmonar (RCP) uma ltima chance para continuar vivendo. O
ideal que a deciso seja tomada em conjunto: paciente, famlia e equipe, que tem como papel principal o fornecimento do conhecimento tcnico que ir auxiliar na tomada de deciso.
Precisamos esclarecer aos envolvidos que, aps as manobras de RCP, no surgiro alternativas
milagrosas para o controle da doena, e as perspectivas de prognstico no se alteraro(2, 24).
Optar pela ONR no sinnimo de eutansia ou suicdio assistido, mas uma opo consciente
pela melhor conduta, com a inteno de viver da melhor forma possvel, no sendo realizadas
manobras invasivas e agressivas para manuteno de funes e sinais vitais que no traduzem
uma vida com mnima qualidade quando chegar o fim.
Alguns servios de Cuidados Paliativos j possuem bem embasadas e documentadas
suas polticas de no-ressuscitao, esclarecendo ao paciente no momento de seu ingresso no servio e implicando a aceitao prvia desse conceito para o seu acompanhamento. No Brasil, essa ainda uma questo que, embora bem organizada nos preceitos dos
Cuidados Paliativos e da biotica, gera controvrsia do ponto de vista jurdico ou mesmo
junto aos conselhos profissionais (Conselho Regional de Medicina [CRM] ou Conselho
Federal de Medicina [CFM]).
Ventilao mecnica
A ventilao mecnica, em nosso contexto, pode ser dividida em duas esferas: quando
no implementamos a ao, ou seja, no intubamos o paciente, e quando retiramos a
ao, ou seja, extubamos o paciente que se encontrava previamente no respirador. Em
nosso pas, a questo da extubao sequer aparece nas discusses, pois est intimamente
ligada s interpretaes duvidosas sobre eutansia. Nos Estados Unidos, essa prtica,
embora no seja to frequente, aparece bem documentada e bastante diferenciada da
eutansia(19). Neste estudo ser abordada apenas a questo da no-intubao.
198
Sabemos que grande parte de nossos pacientes apresentar dispneia em seus momentos finais, seja por doena primria, secundria ou mesmo pela fadiga intensa.
Nesses casos, colocar o paciente em prtese ventilatria no s implica futilidade teraputica, pois sabemos da no-reversibilidade do quadro com o uso do procedimento,
como pode implicar distansia, pois estaremos prolongando o sofrimento dele. Nesses
casos, possumos um grande arsenal teraputico para o controle da dispneia e, caso
nada gere o resultado esperado, podemos lanar mo da sedao paliativa, cuja tarefa
controlar sintomas refratrios, que no podem ser controlados de outra forma. uma
ao restrita, com indicaes especficas e que deve ser ministrada por profissional
habilitado tecnicamente, porm j se apresenta amplamente conhecida no cenrio dos
Cuidados Paliativos mundial e muito bem documentada na literatura cientfica(3, 14, 17,
18, 25)
. Com isso, teremos a certeza do no-sofrimento do paciente e de seus familiares
(que devero estar esclarecidos quanto ao procedimento) e a segurana da no-obstinao teraputica ou distansia.
Hidratao artificial
A hidratao artificial tem sido um desafio constante na prtica dos Cuidados Paliativos at mesmo para os mdicos, pois a ideia de que podemos estar sendo negligentes com
a sua retirada ainda paira no ar. Sabemos, porm, que pacientes na fase final da vida no
se beneficiaro da hidratao artificial e muitas vezes podem ser prejudicados por ela.
O fornecimento de fluidos pode aumentar a secreo broncopulmonar (gerando esforo respiratrio e at mesmo dispneia), a quantidade de lquidos cavitrios (como derrame
pleural e ascite), o grau de edema perifrico (em geral pacientes nesse momento apresentam hipoalbuminemia intensa), o aumento de secreo gstrica (podendo ocasionar
episdios emticos), de diurese (que piora o desconforto do paciente mobilizao) e, por
fim, a sobrecarga circulatria(2, 5).
A maior queixa nesses pacientes a xerostomia (boca seca), mais relacionada com o
uso de medicaes do que com a prpria desidratao. Tal queixa mais bem combatida
com a atuao da equipe de enfermagem e os cuidados locais com a cavidade oral do que
com hidratao artificial.
Alguns pacientes podem evoluir com delirium e, nesses casos, temos de excluir as
causas mais comuns: hipoxemia, febre, medicaes e, por fim, desidratao.
Nutrio artificial
A suspenso ou no-introduo da dieta em nossos pacientes uma questo bastante
angustiante, principalmente para os familiares, pois a questo da alimentao est intimamente ligada ao cuidado para eles.
No h estudos randomizados sobre alimentao artificial em pacientes com neoplasia avanada, porm estudos observacionais evidenciam que no h melhoria na qualidade de vida dos doentes em fase final quando recebem alimentao por sonda enteral(2).
A nutrio parenteral total (NPT) tambm no demonstra benefcio na sobrevida nem
mesmo resposta ou tolerncia maior quimioterapia (paliativa). Entretanto, esses pacientes apresentam risco de febre e infeco quatro vezes maior (2).
H muitas complicaes no suporte nutricional, seja enteral ou parenteral. O cate199
Concluso
No possumos ainda diretrizes nacionais que respaldem nossa prtica, nossos dados so precrios e a prtica, pouco difundida. Baseamo-nos sempre em estatsticas estrangeiras, embora tenhamos grande nmero de pacientes atendidos diariamente. Fazse necessrio construir rotinas consistentes e direcionadas ao nosso perfil de pacientes,
principalmente no que diz respeito ao perfil socioeconmico, pois no aspecto clnico no
diferem dos demais.
Este artigo teve como objetivo trazer a questo dos procedimentos sustentadores
de vida em Cuidados Paliativos, tema que de suma importncia no momento em que
comeamos a ganhar um espao cada vez maior no meio mdico atual. No se tem aqui
a pretenso de esgotar o assunto, mas iniciar uma discusso longa e produtiva para que
as aes sejam cada vez mais uniformes e benficas para os pacientes.
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201
Sedao paliativa
Clia Maria Kira
Introduo
muito bem documentado pela literatura que pacientes numa fase avanada
de doena (oncolgica ou no) apresentam vrios sintomas causadores de intenso
sofrimento, que podem ser fsicos (como dor, dispneia, constipao), psicoemocionais (como agonia ou delirium) ou espirituais (desesperana). Se no adequadamente
tratados, esses sintomas geram mais angstia e sofrimento ao paciente e aos seus
familiares e, quando h refratariedade no seu controle, a sedao paliativa uma
opo de tratamento.
Dados da literatura mundial mostram que a prevalncia de sedao paliativa varia entre 16% e 52%. No estudo de Ventafridda et al.(30) a sedao para controle de sintomas em
pacientes domiciliares ocorreu em 52%; Fainsinger et al.(9), no Canad, em uma unidade
de Cuidados Paliativos, encontraram prevalncia de 16% de sedao. Em hospices, Morita
et al.(17), no Japo, descreveram 48% de sedao, enquanto Fainsinger(11), na frica do
Sul, encontrou uma taxa de 30% e Chiu et al.(6), em Taiwan, relataram 20% de pacientes
sedados. No Brasil, na enfermaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico
Estadual de So Paulo (HSPE/SP), Ferreira(14) encontrou prevalncia de sedao paliativa
de 36,7%.
A variao entre os percentuais de prevalncia de sedao paliativa nos diversos estudos devida diferena entre as populaes estudadas (sintomas refratrios, tipo de
doena, aspectos socioculturais e religiosos, tipo de ambiente).
Atualmente a sedao paliativa ainda confundida com eutansia mascarada e
suicdio assistido por alguns profissionais da rea da sade, bem como por pacientes e
familiares, por acreditarem que tal procedimento apresse a morte do paciente. Normalmente a sobrevida aps o incio da sedao paliativa muito pequena, variando de horas
a poucos dias(10, 12, 21, 29). Vrios trabalhos mostram que no h diferenas significativas na
sobrevida entre os pacientes que receberam sedao paliativa e os que no necessitaram
de sedao em unidades de Cuidados Paliativos(19, 21). Segundo Stone(27), a necessidade de
sedao paliativa sugere mais um indicador de uma morte iminente que a causa de uma
morte prematura.
Tambm no existe padronizao do procedimento. Os motivos pelos quais se indica a sedao paliativa, o momento mais adequado para sua introduo, as medicaes
escolhidas, a dose das drogas, a via de administrao e a durao da sedao so muito
variveis entre os servios de sade. Sedao paliativa se faz com drogas sedativas,
e no com drogas analgsicas ou coquetel de drogas aleatrias. No se deve usar a
meperidina (Dolantina), pelos seus vrios efeitos colaterais e seu baixo poder analgsico,
assim como no se usam soros M1, M2 etc.
Pretende-se neste captulo orientar o profissional da sade quanto melhor indicao
e ao uso da sedao paliativa, caso esse procedimento seja uma opo de tratamento para
o seu paciente.
202
Conceitos
Sedao paliativa a administrao deliberada de frmacos em doses e combinaes
necessrias para reduzir o nvel de conscincia, com o consentimento do paciente ou
de seu responsvel, e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas
refratrios em pacientes com doena avanada terminal(2, 18,26).
Sedao terminal foi o primeiro termo utilizado para nomear a sedao paliativa,
porm tem sido abandonado nos ltimos anos devido falta de clareza da palavra terminal, que pode estar associada ao paciente ou ao objetivo da sedao (terminar a
vida)(18).
Considera-se sintoma refratrio tudo o que no pode ser adequadamente controlado,
apesar de repetidas e intensas tentativas de tratamento tolervel, que no comprometa o
nvel de conscincia. Os critrios diagnsticos para designar sintoma refratrio incluem,
a despeito de outras possveis intervenes (invasivas e no-invasivas) no controle desses
sintomas:
incapacidade de promover alvio adequado;
associao s excessivas e intolerveis morbidades aguda e crnica.
improvvel obteno de alvio em curto prazo(5, 15).
Sugere-se que a determinao da refratariedade do sintoma deva ser, sempre que
possvel, um consenso entre os membros da equipe que cuida (o maior nmero possvel
de membros) e/ou deve haver uma consultoria com outros especialistas.
Um exemplo prtico de sintoma refratrio o paciente com intensa dispneia provocando
sofrimento e ansiedade para si prprio e seus familiares. A despeito de todas as tentativas
de tratamento, se a dispneia e o estresse persistirem depois de um tempo razovel, deve-se
comear a aceitar a refratariedade do sintoma e prescrever uma sedao. O objetivo nesse
momento diminuir o estresse mental do paciente causado pela sensao de sufocamento e
ansiedade gerada pela perda de controle da situao ora vivenciada.
No se deve confundir sintoma refratrio com sintoma difcil(5, 15), o qual conceituado como o sintoma que para ser adequadamente controlado precisa de interveno
teraputica intensiva, alm das medidas habituais, tanto farmacolgicas quanto instrumentais e psicolgicas(22). Muitos sintomas considerados refratrios por mdicos generalistas, como, por exemplo, delirium induzido por medicamentos ou quadro delirante
por outras causas (desidratao, distrbios eletrolticos, infeco no-aparente), podem
ser controlados adequadamente por mdicos com treinamento e habilidades adequados
ou especialista na rea. Stoutz e Bruera(28) demonstraram que o rodzio de opioides reduziu a necessidade de sedao para controle dos sintomas induzidos pela sua toxicidade
(mioclonia, alucinaes, delrio, nuseas, vmitos e dor persistente). De 80 pacientes que
alternaram opioides nesse estudo, 73% se beneficiaram com a conduta.
Eutansia
Inteno
Objetivo
Alvio do sofrimento
Morte rpida
Apesar de a palavra sintoma geralmente denotar doena fsica (por exemplo, dor e
dispneia), Cherny e Portenoy(5) reconhecem o sofrimento psicoexistencial como um sintoma. Entretanto a sedao paliativa nesse tipo de sofrimento tica e moralmente problemtica para a maioria dos mdicos, pois pacientes em sofrimento existencial podem estar
acordados, alertas, lcidos e sem sintoma fsico associado. Morita(19), em 2004, descreveu
os efeitos benficos da sedao paliativa para o alvio de sofrimento psicoexistencial,
administrada em 90 casos (prevalncia de 1%). Os principais sintomas de sofrimento em
seu estudo foram desesperana, dependncia e inabilidade para o autocuidado, medo,
ansiedade e pnico da morte, desejo de controlar o momento da morte, isolamento e
ausncia de suporte social.
Brando(1) levanta a questo da necessidade de reflexo do mdico diante da situao
de incurabilidade e morte prxima. Antes de sedar o paciente, dever-se-iam sedar os
prprios sintomas e sentimentos de angstia, ansiedade, frustrao, impotncia, onipotncia, falta de informao e medo da prpria morte.
A sedao paliativa tem dois efeitos: o desejado reduz os sofrimentos fsico e psicolgico e o indesejado pode diminuir o tempo de vida do paciente. O princpio do duplo
efeito(16, 22) torna a sedao paliativa moralmente aceita, uma vez que a inteno (alvio
do sofrimento) tem mais importncia que a consequncia (diminuio do tempo de vida,
privao da conscincia) no julgamento tico desse procedimento. Em outras palavras, o
princpio da beneficncia tem precedncia sobre o da no-maleficncia.
Classificao
Porta(22) sugere uma classificao didtica quanto sedao paliativa, com base em
objetivo, temporalidade e intensidade, como pode ser visto no Quadro 2.
A sedao paliativa nem sempre administrada de forma primria, contnua e profunda. A administrao de uma droga sedativa no necessariamente significa supresso
permanente do nvel de conscincia. E necessrio lembrar que o objetivo final dessa
sedao aliviar o estresse e promover conforto. O nvel de sedao deve ser titulado em
funo de cada paciente e do alvio de seu sintoma ou estresse (sedao proporcionada).
Objetivo
Temporalidade
Intensidade
sedado paliativamente: nusea e vmitos, hemorragia macia, convulso, mioclonia, insnia, prurido, angstia, medo, pnico, ansiedade, terror(7, 10-12, 21, 27).
As circunstncias que envolvem a prescrio de uma sedao paliativa so geralmente cercadas de emoes (dor total, sofrimento, angstia), o que pode dificultar uma
abordagem correta com a famlia sobre procedimento e clareza de decises. Em Cuidados
Paliativos podemos ter trs situaes clnicas distintas (s vezes, superpostas): doena
avanada terminal com sintomas refratrios, quadro agudo ameaador da vida em tempo
curto e morte iminente com sofrimento intenso. O tipo da sedao, a droga escolhida, a
dose, a via e a taxa de administrao dos sedativos vo variar conforme a necessidade
clnica de cada paciente. Alguns necessitaro de sedao em momentos particulares, especficos do dia ou da noite, enquanto outros necessitaro de sedao mais contnua.
Porta(23) faz-nos refletir sobre os aspectos clnicos da sedao paliativa, como proceder nessas situaes e acerca da importncia de esclarecer e obter o consentimento para
o procedimento. No caso de sintomas refratrios, a equipe de sade deve ser capaz de
explicar ao paciente e aos seus familiares, de maneira compreensvel, razovel e sensvel,
o que est acontecendo, da necessidade de uma mudana de estratgia de tratamento
e tentar obter o consentimento. Quando o paciente est consciente e lcido, deve-se
respeitar sua autonomia; quando no mais autnomo, recomenda-se tentar saber sobre
seus desejos e valores prvios e obter consentimento da famlia. Quando ele no possui
famlia ou essa se sente incapaz de tomar tal deciso, a equipe de sade deve agir de
acordo com o interesse do paciente e assegurar-lhe seu bem-estar. Todas as decises
devem sempre ser registradas no pronturio mdico, bem como suas justificativas.
Pacientes com quadros agudos ou inesperados evoluindo para uma situao
ameaadora da vida, como hemorragia macia ou tromboembolismo pulmonar macio,
necessitaro ser sedados mais rapidamente. Nessa situao o tempo curto e mais
difcil conseguir o consentimento, porm deve-se tentar obt-lo. Em geral, os familiares
aceitam a deciso mdica recomendada. Felizmente esses quadros agudos no so frequentes e muitas vezes o paciente falece antes de receber a sedao.
205
A terceira situao clnica, a da morte iminente, pode ser percebida por qualquer
membro da equipe de sade, pelo prprio paciente e at mesmo por familiares. O paciente j apresenta sinais de diminuio da atividade como um todo, alm de dificuldade respiratria e agitao. A inteno nesse caso, quando h sofrimento intenso
associado, propiciar uma morte mais tranquila e digna. A famlia tambm deve estar
envolvida no processo decisrio da sedao paliativa, seja ela superficial ou profunda.
Lembramos que, na maioria das vezes, a morte ocorre sem a necessidade de sedar
o paciente.
No Quadro 3 sugere-se uma lista de situaes em que a sedao paliativa uma
opo teraputica.
Antes de iniciar uma sedao paliativa, vrias questes devem ser respondidas para
garantir que essa seja a opo mais adequada(3), as quais esto listadas no Quadro 4 .
Sintomas refratrios
Sofrimento insuportvel
Prognstico limitado
Sem outras opes de tratamento sem
comprometer o nvel de conscincia
Dvidas?
SIM
Dvidas?
Competncia do paciente
NO
SIM
1o) Vontades
antecipadas,
diretrizes prvias
2o) Valores e desejos
prvios
(histria clnica)
3o) Famlia, agregados
Valorizar o desejo
da famlia
SIM
Consentimento informado
(verbal ou escrito)
SIM
INDICAR SEDAO PALIATIVA
Compartilhar
a deciso com a
equipe
Registrar no
pronturio
O midazolam o sedativo mais frequentemente referido na literatura para induo de sedao paliativa e, entre os benzodiazepnicos, o mais utilizado. facilmente
titulvel, com rpido incio de ao (2 minutos aps administrao intravenosa [IV])
e curta durao (1,5 a 2,5 horas). Pode ser administrado por via subcutnea (SC)
em bolus, em infuses contnuas IV e SC, no se precipitando se usado no mesmo
soro com a morfina. A dose mxima recomendada de 120-160 mg/dia, pois acima
desse nvel no ocorre mais inibio dos receptores do cido gama-aminobutrico
(GABA), havendo ento necessidade de associar outra droga. O uso concomitante
com algumas medicaes (carbamazepina, fenitona, rifampicina) pode resultar em
rpida diminuio da ao do midazolam em um curto perodo de tempo. Entretanto, a associao a outras drogas inibidoras do P-450 3A4 (cetoconazol, itraconazol,
fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir, cimetidina,
ranitidina) pode levar a sedao profunda, mesmo com uma dose relativamente
baixa do midazolam.
Uma sugesto prtica de preparao do midazolam no soro apresentada no Quadro 5.
Quadro 5 Sugesto de soro com midazolam
10 ml (50 mg)
Midazolam
240 ml
SG ou SF
Para uma concentrao de midazolam: 0,2 mg/ml
SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico.
A levomepromazina a droga neurolptica mais citada na literatura, porm a clorpromazina mais utilizada no Brasil, em funo de ser disponvel aqui sua aplicao
IV e SC.
Ferreira(14) recomenda que a sedao paliativa da dispneia refratria seja iniciada com
a associao de midazolam e morfina. A morfina um opioide forte com ao primariamente analgsica e no-sedativa. Apesar de no existir um stio de ao especfico na
dispneia, acredita-se em ao em receptores de opioides distribudos na rvore traqueobrnquica e no tronco cerebral (centro respiratrio), modulando percepo e ansiedade(4).
Aos pacientes que apresentarem efeito paradoxal ao midazolam ou sedao difcil sugere-se a associao de um neurolptico (clorpromazina) a um opioide e benzodiazepnico.
Para a paliao do delrio agitado refratrio, iniciar com um neurolptico (clorpromazina)
e, nos casos de efeito paradoxal a essa droga ou sedao difcil, associar o midazolam.
Para a dor refratria, manter o opioide j prescrito, associ-lo ao midazolam e, nos casos
de efeito paradoxal ao benzodiazepnico ou de sedao difcil, adicionar um neurolptico
(clorpromazina).
Por ausncia de evidncia suficiente na literatura, no h recomendaes especficas a respeito do uso de drogas sedativas, podendo-se estabelecer recomendaes gerais. No h descrio de doses mximas dos sedativos (exceto para o midazolam), uma vez que cada paciente
necessitar de uma dose distinta. Cherney e Portenoy(5) recomendam iniciar com a dose mnima
do sedativo, suficiente para paliar o sintoma, ajustando-a conforme as reavaliaes peridicas.
A via SC sempre mais cmoda e prtica, caso o paciente no tenha acesso venoso.
Uma sugesto prtica na utilizao dessas drogas foi compilada a partir de dados da
literatura(3, 14, 15, 24, 25) e est indicada no Quadro 6.
208
Sintomas
Dose
Observaes
Midazolam
Ampola de 3 ml,
5 mg/ml
Levomepromazina
Ampola de 5 ml,
5 mg/ml (no Brasil,
disponvel em gotas
ou comprimidos)
Delrio como
sintoma
predominante
Usos VO e SC
Dose mxima
diria: 300 mg
Clorpromazina
(uso mais comum no
Brasil).
Ampola de 5 ml,
5 mg/ml
Delrio como
sintoma
predominante
Dose mxima:
25-37,5 mg/dia
Delrio
2,5-5 mg de 12/12 h, SC
Dose mxima de
5-10 mg/dia
haloperidol
Ampola de 1 ml,
5 mg/ml
Fenobarbital
Ampola de 2 ml,
100 mg/ml
Propofol
Ampola de 20 ml,
10 mg/ml.
Necessidade de
superviso de um
mdico anestesista
ou treinado
Antes de iniciar a
infuso, suspender
Induo: bolo de
benzodiazepnicos
1-1,5 mg/kg
Refratariedade
e neurolpticos e
Iniciar infuso contnua
a outros
reduzir opioides
IV: 2 mg/kg/h
sedativos
pela metade.
Resgate: bolo com metade
Somente uso IV e
da dose da induo
no misturar com
outras drogas
Ketamina
Ampolas de 2 ml,
50 mg/ml
Dor e
refratariedade
a outros
sedativos
5-15 mg, SC
Bloqueio de
receptores NMDA
Iniciar com
Soro
Midazolam
Clorpromazina
Haloperidol
0,6-1 mg/hora
(15-24 mg/dia)
25-37,5 mg/dia
5-10 mg/dia
SG% ou SF a 0,9%:
250 ou 500 ml
Midazolam: 5 mg
ou 7,5 mg IV ou
SC, 8/8 h
No mesmo soro do
midazolam
No mesmo soro do
midazolam
SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.
Midazolam
100 mg
SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.
A sedao paliativa intermitente pode ser realizada no domiclio (benzodiazepnico, neurolptico) por via oral (VO) ou SC. Nos casos de sedao contnua e profunda
a realizao recomendada em ambiente hospitalar pela necessidade da titulao das
drogas e reavaliaes clnicas frequentes. Alguns sintomas de natureza dramtica, como
hemorragia macia, dispneia e vmitos incoercveis, so mais facilmente controlados em
ambiente hospitalar.
Um algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em sedao paliativa(25),
tanto para uso hospitalar quanto domiciliar, com base no sintoma predominante, est
demonstrado na Figura 2.
Uma vez prescrita a sedao paliativa, algumas aes devem ser efetivadas(3, 14) e esto compiladas no Quadro 9. No Quadro 10 encontra-se a escala de Ramsay.
Para finalizar, alguns lembretes importantes sobre sedao paliativa(13, 14) esto no
Quadro 11.
210
Indicada sedao
Domiclio (SC)
1a opo: midazolam,
clorpromazina
2a opo: fenobarbital
Delrio
1a opo:
levomepromazina,
clorpromazina
Hospital
IV: midazolam,
levomepromazina,
clorpromazina, propofol,
fenobarbital
SC: midazolam,
clorpromazina,
fenobarbital
2a opo
Domiclio
SC: midazolam,
fenobarbital
Hospital
IV: midazolam,
propofol,
fenobarbital
SC: midazolam,
fenobarbital
Figura 2 Algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em Sedao Paliativa. Traduzido e adaptado de Sedacin Paliativa(25)
SC: via subcutnea; IV: via intravenosa.
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215
necessidades fsicas, sociais, psicolgicas, espirituais e culturais podem diminuir o sofrimento e melhorar, de fato, a qualidade de vida dos pacientes de Cuidados Paliativos e de
seus familiares(3).
Aes objetivas, de cunho pragmtico, como domnio da tcnica de hipodermclise,
curativos nas leses malignas cutneas frequentemente ditas feridas tumorais tcnicas de comunicao teraputica, cuidados espirituais, zelo pela manuteno do asseio e
da higiene, medidas de conforto e trabalho junto s famlias so requisitos fundamentais
para a melhor atuao do enfermeiro em Cuidados Paliativos(4).
As habilidades dos enfermeiros devero estar voltadas para a avaliao sistemtica
dos sinais e sintomas, para o auxlio da equipe multiprofissional no estabelecimento de
prioridades para cada cliente, bem como para a prpria equipe e para a instituio que
abriga o atendimento designado como Cuidados Paliativos, na interao da dinmica
familiar e, especialmente, no reforo das orientaes feitas pelos demais profissionais da
equipe de sade, de modo que os objetivos teraputicos sejam alcanados.
Por isso que as competncias clnica e relacional do enfermeiro recebe destaque nos
Cuidados Paliativos. Adicionamente, tanto para a equipe, quanto para o paciente e para a
instituio, necessrio que o profissional tenha habilidades de comunicao, posto que
asseguram o melhor desenvolvimento de suas prticas clnicas.
Referncias
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4. OCONNOR, M.; ARANDA, S. Guia prtico de cuidados paliativos em enfermagem. So Paulo:
Andrei, 2008.
217
Introduo
Este texto insere-se num manual, palavra que pertence classe dos substantivos
(pequeno livro, compndio), mas que passa a adjetivo quando se refere quilo que
feito ou movido a mo. A etimologia dessa palavra remete, portanto, ao fazer, atividade
prtica. Assim, a pergunta que sustenta a discusso que se far neste texto : o que faz o
psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos?
Enfatizar a prtica no implica oferecer receitas ou frmulas prontas nem desbancar
a teoria. Ao contrrio: a atividade cotidiana lana indagaes e desafios aos quais o
psiclogo deve responder criativamente, buscando fundamentar seu trabalho num referencial terico consistente (psicanlise, psicologia analtica, psicologia social, anlise do
comportamento etc.). no avano articulado entre teoria e prtica que se vai definindo
sua identidade na equipe.
Trabalho em equipe
Paralelamente imprescindvel conhecer os princpios dos Cuidados Paliativos. O trabalho em equipe um deles e pressupe que o psiclogo desenvolva a habilidade de
comunicar-se com profissionais de outras reas do conhecimento. Parece consensual,
na bibliografia referente ao tema, a ideia de que a interdisciplinaridade requer flexibilidade, mas no o apagamento das especificidades. Essas ltimas so fundamentais para
que necessidades distintas (mdicas, sociais, psicolgicas, espirituais etc.) do doente, da
famlia e da equipe possam ser reconhecidas e atendidas pela articulao entre aes de
diferentes reas.
Para se colocar em condio de participar de trocas efetivas com profissionais de
outros saberes, necessrio que o psiclogo procure ter clareza sobre as possibilidades
e os limites do seu campo de trabalho, evitando tomar para si modelos estranhos sua
prtica (o modelo mdico ou o religioso, por exemplo). desejvel, ento, que o psiclogo
identifique o seu objeto de estudo e interveno, reconhecendo o campo epistemolgico
em que se situa sua prtica.
impresso frequente de quem trabalha com Cuidados Paliativos de que, dentro de certos
limites, os pacientes escolhem a hora de sua morte. A ideia de dor total reconhece, ento, que no h um organismo biolgico independente dos estados psquicos.
Do ponto de vista da teoria psicanaltica, a doena e todo o contexto que a envolve
sero inevitavelmente interpretados pelo doente luz de seu discurso, isto , de seu sistema
de afetos e crenas (conscientes e inconscientes). Considerando isso, uma das atuaes
possveis do psiclogo a escuta clnica ao paciente a fim de ajud-lo a reconhecer e
transformar a forma de olhar que traz prejuzo e sofrimento. Para tanto, o ideal que
o acompanhamento psicolgico se inicie o mais precocemente possvel algo, alis, que
se ajusta aos princpios preconizados para o bom tratamento paliativo. Lembremos que o
atendimento em Cuidados Paliativos se d em diferentes regimes: enfermaria, ambulatrio,
hospedaria (hospice), interconsulta e visita domiciliar. Assim, possvel considerar que h
casos em que o doente pode ser acompanhado pela equipe ao longo de muitos anos.
Vale mencionar que nem sempre h condies para que se realize o atendimento
clinicopsicolgico strictu senso com o doente, seja pela existncia de restries fsicas
muito severas, falta de demanda por esse tipo de interveno ou qualquer outra contingncia. Isso, entretanto, no necessariamente representa um limite para a ao do
psiclogo. possvel criar outros dispositivos de trabalho mais adequados situao que
se lhe apresenta. O registro de narrativas ligadas histria de vida, por exemplo, cria um
espao de interlocuo e confiana entre o doente e o psiclogo que pode propiciar o
reconhecimento de que o primeiro tem ainda um papel social a desempenhar: lembrar e
contar. A narrativa de episdios afetivamente relevantes para o paciente pode ajudar na
reorganizao de uma autoimagem vilipendiada pela doena, pela internao hospitalar
e pela proximidade da morte, constituindo-se num modo indireto de elaborao da experincia do morrer.
Ateno famlia
A experincia indica que a qualidade da relao entre o doente e seu(s) cuidador(es)
pode ser benfica ou interferir negativamente nos processos de adoecimento, morte e luto.
por esse motivo que em Cuidados Paliativos a ateno famlia do doente outro aspecto
norteador das aes da equipe. Note-se que a ateno famlia requer do psiclogo a capacidade de manejar situaes grupais.
Algumas vezes, em nome de poupar o doente, a famlia pode restringir e falsear a comunicao acerca do diagnstico e de suas perspectivas de tratamento, algo que em Cuidados
Paliativos conhecido como conspirao de silncio expresso que vem sendo revista
devido forte carga culpabilizadora contida na palavra conspirao. Pois se, por um lado,
oferecer informaes ao paciente importante; por outro, levar em conta os temores da famlia de que tal comunicao seja feita igualmente relevante. Nesses casos, comum que
a famlia fique ameaada pela irrupo dessa temtica e obstrua o canal de comunicao
entre o mdico e o doente. Esse ltimo, por sua vez, entrev burburinhos, alm, claro, de
perceber as modificaes em seu corpo e desempenho fsico. Mas fica s e restrito em suas
possibilidades de tornar assimilveis as experincias pelas quais est passando.
por isso que o psiclogo estimula doente e famlia a pensar e falar livremente sobre
sua situao. Desse modo, procura legitimar seu sofrimento e contribuir para a elaborao das experincias de adoecimento, processo de morte e luto.
219
Ateno equipe
Para identificar possveis demandas de trabalho junto equipe, fundamental que o
psiclogo mantenha canais de comunicao (formalizados e/ou informais) sempre abertos com os diferentes profissionais em interao no servio (auxiliares de enfermagem,
mdicos, enfermeiros, assistente social, capelo etc.).
A prtica permite identificar, por exemplo, a recorrncia de algumas circunstncias
em que a interveno do psiclogo solicitada pela equipe: o doente e/ou a famlia so
agressivos, no seguem as recomendaes que lhes so feitas, burlam as regras do servio, acusam, culpam, negam a gravidade do estado de sade do doente etc. So situaes
que representam importante fonte de estresse para a equipe e que podem estar ligadas
quilo que em Cuidados Paliativos costuma ser chamado de sndrome de Burnout. Cabe
ao psiclogo ajud-los a compreender tais condutas como expresses do sofrimento do
doente e/ou da famlia, oferecendo um espao de escuta em que os aspectos psquicos da
relao com o paciente e a famlia possam ser acolhidos e elaborados (para uma metodologia interessante de interveno junto equipe, ver o modelo do Grupo Balint). Desse
modo, diminuem-se as possibilidades de que a equipe se coloque em posio de contraataque, sempre desfavorvel ao cuidar.
Concluso
A experincia com situaes de adoecimento e morte pode, dependendo do contexto
em que se d, ser favorecedora da aceitao de nossos limites ou ser importante fonte
geradora de angstia, e isso vale no s para o doente ou a famlia, mas tambm para os
profissionais, includo o psiclogo.
Trabalhando em Cuidados Paliativos, o psiclogo poder sentir-se impelido a retroceder, entendendo que no h o que ele possa oferecer. Em outros casos, poder desejar
ocupar a posio de um protetor que restaura as seguranas perdidas. Mas a situao
ideal aquela em que ele cria sentidos para a prtica dentro dos limites (e possibilidades)
de seu campo de conhecimento.
Nesse sentido, a participao em espaos de interlocuo sobre questes ligadas
atuao (superviso, grupos de estudo, psicoterapia, publicaes, congressos etc.) pode
ser ferramenta valiosa para que faa de seu trabalho em Cuidados Paliativos uma experincia de crescimento pessoal e profissional.
Referncias
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220
Introduo
Em nosso entender, cuidar paliativamente de algum, seja em hospitais (ambulatrio e
enfermaria) ou em domiclio, requer prioritariamente um trabalho interdisciplinar, que prima
pela complementao dos saberes, partilha de responsabilidades, tarefas e cuidados e negao
da simples sobreposio entre as reas envolvidas. O reconhecimento de que o cuidado adequado requer o entendimento do homem como ser integral, cujas demandas so diferenciadas,
especficas, e que podem e devem ser solucionadas conjuntamente, oferece s diferentes reas
do conhecimento oportunidade e necessidade de se perceberem incompletas.
A percepo das necessidades mltiplas do indivduo em Cuidados Paliativos e a certeza
de que somente uma rea no oferecer respostas necessrias fazem crescer, e se consolidar,
a busca inegvel por um trabalho efetivamente em equipe interdisciplinar(3, 4).
Por isso, o papel do assistente social nas equipes de ateno em Cuidados Paliativos
orienta-se pela atuao junto a paciente, familiares, rede de suporte social, instituio na
qual o servio encontra-se organizado e diferentes reas atuantes na equipe.
Em todas as instncias, o conhecimento prvio em consonncia com uma proposta de
ao adequada resultar em resultado satisfatrio para todos os envolvidos na questo.
Esses dados embasaro o atendimento social, pois nos daro parmetros adequados
sobre as necessidades vividas pelas famlias ou nos mostraro seus mecanismos de enfretamento dos limites e, dessa forma, podemos apontar um esquema:
composio familiar: com quem o paciente reside e com quem poder, ou no, contar
no que se refere aos cuidados; se a famlia extensa, nuclear ou monoparental(5) e se
tem outros indivduos no mesmo ncleo familiar que demandam cuidados especficos
(crianas, idosos dependentes ou outros doentes). Esses dados nos oferecero subsdios
para auxiliar a famlia na busca de alternativas quando o cuidado no for suficiente para
as necessidades do paciente;
local de moradia: item tambm relacionado com a possibilidade de entendimento sobre
a rede de suporte social. Dependendo do local onde o indivduo reside, necessrio perceber a precariedade ou suficincia das redes de suporte social, assim como a facilidade
ou dificuldade de comparecer s consultas ou demais procedimentos. A cincia dessas
dificuldades ou facilidades possibilita ao assistente social viabilizar e encaminhar adequadamente para recursos da regio, providenciar a solicitao de transporte de outras
instituies ou buscar assistncia domiciliar da prpria instituio ou do bairro/municpio
onde o paciente reside, conforme o grau de dificuldades apresentado pela famlia em
comparecer aos retornos agendados ou em oferecer a ateno solicitada;
formao, profisso e situao empregatcia do paciente: essas informaes so fundamentais, principalmente quando o paciente o mantenedor da famlia. A orientao e o encaminhamento adequados da questo* oferecero a garantia de sustento para o ncleo familiar.
renda familiar: estreitamente relacionada com o item anterior, embora nem sempre
obtendo a importncia devida na anlise, deve sempre ser conhecida para que a equipe
tenha parmetros reais para futuras solicitaes. Exigncias alm do que a famlia pode
arcar, relacionadas especificamente com custos, costumam inviabilizar a ateno ao paciente e gerar situaes de estresse desnecessrios para os envolvidos;
religio: aspecto cultural importantssimo na avaliao social do paciente em Cuidados
Paliativos. A religio da famlia e do paciente traz subsdios para abordagens adequadas
sobre morte, cuidados ao final da vida, rituais e diferentes necessidades relacionadas com
crenas e significados pessoais. Isso deve ser conhecido e compartilhado com a equipe
para que, na medida do possvel, os cuidados ao final da vida sejam ajustados ao que
significativo e simblico para famlia e paciente;
rede de suporte social: relaciona-se com entidades (instituies, grupos formais, servios) ou
pessoas (parentes, amigos, vizinhos) com que o paciente e seus familiares podem contar em
casos de necessidade. As redes de suporte so to mais suficientes e eficazes quanto maior
disponibilidade e segurana oferecem aos indivduos que a elas recorrem; tal efetividade no
se relaciona com a renda dos envolvidos, mas sim com vnculos estabelecidos e fortalecidos
no decorrer do tempo(1). Algumas instituies religiosas oferecem redes mais organizadas e
eficazes, principalmente em situaes de doena ou fragilidade de seus membros.
Instituio
Aqui nos referimos especificamente a cada instituio onde est vinculado o servio
de ateno em Cuidado Paliativo. Faz parte da proposta de trabalho do assistente social
*Informaes detalhadas e atualizadas (direitos e formas de acesso) constantes da parte 6 deste manual.
222
conhecer a fundo a instituio na qual realiza sua ao. Esse conhecimento oferecer
condies para o profissional se inteirar dos servios disponveis e dos canais de encaminhamento da clientela. necessrio que o assistente social saiba criar a sua rede
intrainstitucional, no intuito de bem atender aos pacientes e na certeza de que um nico
servio tambm no capaz de solucionar todas as demandas dos que necessitam de
cuidado, mesmo estando esse inserido em uma grande instituio. Conhecer as interfaces,
estabelecer parcerias, saber os fluxos adequados de encaminhamento e agilizar a insero
do paciente nos servios tambm parte da atuao do assistente social nos grupos de
Cuidados Paliativos.
Concluso
A atuao do assistente social em equipes de ateno paliativa pode ser resumida em
conhecer paciente, famlia e cuidadores nos aspectos socioeconmicos, visando ao oferecimento de informaes e orientaes legais, burocrticas e de direitos, imprescindveis
para o bom andamento do cuidado ao paciente e para a garantia de morte digna. Cabe
tambm a esse profissional avaliar a rede de suporte social dos envolvidos para junto a
eles acion-la em situaes apropriadas; conhecer e estabelecer uma rede intrainstitucional, no intuito de garantir atendimento preciso ao paciente, alm de constituir-se como
interlocutor entre paciente/famlia e equipe nas questes relacionadas com aspectos culturais e sociais que envolvem o cuidado de forma geral. Soma-se a isso a importncia da
escuta e da acolhida no momento to especial, que o do enfrentamento de uma doena
incurvel e em fase final de vida.
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5. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. Rev. Servio Social & Sociedade, ano XXIII, So
Paulo: Cortez, n. 71, p. 45-62, 2002.
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Referncias
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www.who.int/cancer/palliative/definition/en/>. Acesso em: 30 jun 2009.
225
Caf da manh
Manh
Almoo
Tarde
Ao deitar
Quantidade/gua
6h
Omeprazol 2 mg/ml
10 ml
6h
Clorpromazina 4%
5 gotas
6h
Morfina 1 mg/gota
15 gotas
6h
40 gotas
10 h
Saliva artificial
Instilar um
conta-gotas em cada
lado da boca
10 h
20 ml
10 h
Morfina 1 mg/gota
15 gotas
10 h
PEG
250 ml
12 h
40 gotas
14 h
Morfina 1 mg/gota
15 gotas
14 h
Clorpromazina 4%
5 gotas
18 h
40 gotas
18 h
Morfina 1 mg/gota
15 gotas
22 h
40 gotas
22 h
Morfina 1 mg/gota
30 gotas
22 h
Clorpromazina 4%
5 gotas
22 h
PEG
250 ml
Saliva artificial
Instilar um
conta-gotas em cada
lado da boca
22 h
226
do
Nascimento
A via de alimentao fisiolgica oral e sempre que possvel deve ser privilegiada.
Caso o paciente no tenha condies de se alimentar por VO, necessrio utilizar uma
via alternativa de alimentao, podendo ser por meio de sonda ou ostomia. O importante
que o doente mantenha vnculo com o alimento, aliviando os sintomas de fome e ansiedade e melhorando a qualidade de vida. muito importante que o paciente tenha suporte
psicolgico nessa fase(7).
Antes de indicar a via de alimentao, o nutricionista precisa avaliar alguns aspectos,
como capacidade do indivduo em se alimentar, grau de desconforto causado tanto pela
doena como pelo ato de se alimentar, nvel de conscincia do paciente, presena de dor e
disfagia, preferncias e averses alimentares do paciente, adaptao da alimentao com
relao a consistncia, temperatura e horrios.
Dicas de nutrio em cuidados paliativos:
os pacientes devem consumir os alimentos de sua preferncia e comer quando
sentem vontade;
respeitar os desejos do indivduo, como no comer, comer menos ou recusar a nutrio enteral ou parenteral;
dar tempo adequado para o paciente comer, respeitando seu ritmo de ingesto;
oferecer alimentos em pequenas quantidades;
ouvir o paciente quanto presena de sintomas relacionados com alimentao;
mudar a rotina alimentar, oferecendo os alimentos quando o paciente estiver menos
fatigado, nauseado ou com menos dor;
combinar mtodos diferentes de alimentao dieta oral e enteral (dar preferncia
VO);
oferecer utenslios adequados para facilitar a alimentao, como colher, copo, canudo etc.;
dar preferncia a pratos coloridos e atraentes;
oferecer suplementos nutricionais na forma de mousse, milk shake, sopa etc. junto
com as preparaes;
prestar ateno nos aspectos psicossociais que podem interferir na alimentao(2, 4, 5, 8).
O nutricionista precisa ouvir o paciente, respeitar seus desejos e suas necessidades
no que se refere alimentao, respeitando a sua autonomia. O mais importante proporcionar diminuio do seu sofrimento, alvio dos sintomas e promover uma melhor
qualidade de vida.
Referncias
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CREMESP, 2008. p. 15-32.
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(coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 55-7.
9. VOGELZANG, J. L. Quality end-of-life care: where does nutrition fit? Home Health Nurse, v. 19, n. 2,
p.110-2, 2001.
229
msculos acessrios da respirao, diminuindo o trabalho respiratrio, sempre que possvel. Associar a cinesioterapia respiratria mobilizao e ao alongamento dos msculos
da caixa torcica, com melhora de sua complacncia, em posturas adequadas que facilitem a ao dos msculos respiratrios (por ex., decbito elevado, favorecendo a ao
do diafragma) e at mesmo o uso de incentivadores respiratrios (estimulando tanto a
inspirao quanto a expirao) e ventilao no-invasiva, como auxiliares para melhora
ventilatria(10).
O paciente peditrico
Ao prestar assistncia ao paciente peditrico, devemos lembrar que, alm de possuir caractersticas diferentes dos adultos, a criana ainda se encontra em processos
de aprendizagem e amadurecimentos fsico, emocional, cognitivo, social e espiritual,
o que influencia o surgimento de sintomas multidimensionais.
Muitas crianas so restringidas desnecessariamente, ainda que sejam capazes
de maiores graus de atividade e independncia(6). Elas so afastadas da convivncia
com outras crianas da mesma idade, seja no ambiente escolar, domiciliar ou social.
As mudanas de rotina e a inatividade refletem em suas condies musculoesquelticas. importante manter um mnimo de movimentao que evite o agravamento
de sintomas desagradveis como dor, fraqueza, falta de ar e indisposio(1), gerando
imobilismo, acmulo de secreo e tosse ineficaz.
A avaliao de sintomas o primeiro passo para que se desenvolva um planejamento teraputico. H escalas bem descritas na literatura para avaliao de dor em
pediatria, que so adequadas para diferentes idades e nveis de compreenso. Porm,
para os outros sintomas, a avaliao mais complexa, sendo ainda mais difcil no
caso de crianas pr-verbais e com atraso de desenvolvimento(4).
Antes da escolha de qualquer recurso, obrigatria a avaliao criteriosa das
necessidades especficas de cada criana, considerando faixa etria, desenvolvimento neuropsicomotor e condio clnica. Permitir, quando possvel, que a criana ou
o adolescente participe da escolha da teraputica adequada e que lhe parea mais
prazerosa fortalecer sua autonomia.
O ato de brincar um instrumento que fornece a experincia necessria para que
a criana se desenvolva em todos os aspectos. A utilizao do ldico como recurso
teraputico permite que a criana com deficincia tenha liberdade para criar diversas
situaes e realizar movimentos inesperados(5), minimizando fatores estressantes.
A participao de familiares nos atendimentos deve ficar preferencialmente a
critrio da criana ou do adolescente. Contudo, deve-se incentivar a participao de
membros da famlia nas atividades propostas, nos cuidados e nas orientaes, favorecendo a convivncia entre si e aproximando-os dos profissionais da equipe.
A assistncia ao adolescente implica um grande desafio para a equipe de Cuidados
Paliativos. O grande foco nesse grupo deve ser a aquisio de sua mxima autonomia,
um processo que deve ter incio o mais precocemente possvel. Se esse objetivo for
alcanado at a terminalidade, a equipe ter contribudo de forma importante na vida
desse jovem(3).
papel do fisioterapeuta instituir um plano de assistncia que ajude o paciente
a se desenvolver o mais ativamente possvel, facilitando a adaptao ao progressivo
232
Referncias
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Brasileira de Cancerologia, v. 51, n. 1, p. 67-77, 2005.
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Duarte, Y. A. O.; Diogo, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. Ed. Atheneu, 2000.
cap. 10, p. 117-43.
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CREMESP, 2008. p. 409-21.
233
Mastigue
Aguarde
Engula
Aguarde
Interpretao possvel
Reflexo de deglutio lento ou fechamento
da laringe insuficiente
Problema com fase oral da deglutio,
geralmente devido a problemas de
movimentao da lngua
Controle deficiente da lngua
Controle deficiente da lngua, reflexo de
deglutio reduzido ou ausente, obstruo
severa, descoordenao muscular,
paralisao ou fixao do palato mole
Obstruo: o paciente pode localizar
precisamente o local obstrudo
Disfuno palatal
Perda de sensibilidade
Postura
Etapa 2
Relaxe
Etapa 3
No fale
Etapa 4
Boceje
Etapa 5
Textura
Etapa 6
Etapa 7
Sente-se
Etapa 8
Ao final
Referncia
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7. Watson, M. S. Oxford Handbook of palliative care. Gastrointestinal symptoms, cap. 6b, p. 23782, 2005.
236
importante ressaltar que na fase final de vida o terapeuta ocupacional acompanha o paciente; h mudana no foco, tendo na organizao da rotina e na diminuio
dos estmulos um modo de propiciar conforto. Em alguns casos, possvel manter suas
atividades significativas, a partir de recursos como msica e leitura, trazendo melhor
acolhimento e conforto ao paciente. No acompanhamento familiar, pode-se ajudar nas
despedidas, na expresso de sentimentos e emoes e na abertura de novos canais de
comunicao por meio de atividades. O acompanhamento ps-bito parte integrante
da assistncia teraputica ocupacional, especialmente por ligaes telefnicas ou visitas de luto, em conjunto com outras reas.
Portanto, a atuao em terapia ocupacional nos Cuidados Paliativos importante,
possibilitando a construo de brechas de vida, potncia, criao e singularidade, em
um cotidiano por vezes empobrecido e limitado pela doena. A vida no pode perder
seus sentido e significado at o ltimo momento, e deve-se promover, de fato, a dignidade ao paciente fora de possibilidade de cura. Somente com um trabalho em equipe
possvel oferecer assistncia de qualidade, de maneira que pacientes e familiares sejam
acolhidos e cuidados.
Referncias
1. CASTRO, E. D.; LIMA, E. M. F. A.; BRUNELLO, M. I .B. Atividades humanas e terapia ocupacional. In:
DE CARLO, M. M. R. P.; BARTALOTTI, C. C. Terapia ocupacional no Brasil. Fundamentos e perspectivas. So
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238
Apoiado na f em Deus e no suporte da comunidade religiosa, o paciente experimentar maior bem-estar, senso de pertencer, ser amado, ter dignidade e paz, alm da
certeza de que ser acompanhado at o fim de seus dias. O fato de saber que sua famlia
continuar recebendo suporte, conforto no luto e amparos social, emocional e espiritual
ajudar o enfermo a ter paz.
Oferecer o atendimento espiritual como parte do servio de sade permitir ao beneficiado expressar seus sentimentos e emoes conversando abertamente sobre a morte
e o morrer e ajudando-o a participar de todas as decises referentes a seu tratamento e
aos desejos finais.
O Cuidado Paliativo reconhece que as curas espiritual e emocional podem ocorrer
mesmo quando a fsica e/ou a recuperao se tornam impossveis. Muitas pessoas gravemente enfermas ou em fase terminal falam sobre terem descoberto uma riqueza e o
preenchimento do vazio de sua vida, que elas nunca haviam encontrado antes.
A equipe de sade tambm ser muito beneficiada ao receber o suporte do capelo
em situaes de estresse pessoal ou na perda de seus pacientes. Mesmo em seu trabalho
dirio, encontrar mais segurana na tomada de decises em questes de biotica, envolvendo dilemas de fim de vida de seus pacientes.
Referncias
1. KOENIG, H.; LEWIS, G. The healing connection. Nashville: Word Publishing, 2000.
2. KOENIG, H. G., M.D. The healing power of faith. New York: Touchstone, 2001.
240
Introduo
O Cuidado Paliativo em odontologia pode ser definido como o manejo de pacientes
com doenas progressivas ou avanadas devido ao comprometimento da cavidade oral
pela doena ou seu tratamento, direta ou indiretamente. Nesses casos, o foco do cuidado
melhorar a qualidade de vida(8). A condio mais frequente que afeta profundamente as
funes orais o cncer de cabea e pescoo, principalmente em estgios avanados.
Esse tipo de cncer, alm de despertar a percepo de morte, tambm traz o risco
de sequelas funcionais e estticas. Ademais da dor, a autoimagem, a socializao e a
habilidade de realizar funes rotineiras, como mastigar, engolir e respirar, podem piorar
devido ao tumor ou ao seu tratamento(7).
A despeito dos avanos, essa uma rea que carece de ateno, de modo a conjugar
a necessidade desses doentes por problemas decorrentes do tumor, com a possibilidade de doenas odontolgicas corriqueiras, muitas delas infecciosas, que comprometem
mais ainda sua precria condio de sade (Figura 1). Nesse cenrio, a participao do
cirurgio-dentista contribui para o diagnstico e os tratamentos em sua rea, mas tambm para a realizao de Cuidados Paliativos orais que possam beneficiar esses doentes.
Orientar doentes e cuidadores e discutir esses aspectos com a equipe multiprofissional
ajuda sua integrao nesse importante segmento da rea da sade(4).
Crie
lcera
Doena
periodontal
Dor
Dor
Dor
Halitose
Sangramento
Sangramento
Candidase
Prtese
desadaptada
Disgeusia
Dor
Dor
XEROSTOMIA
Desnutrio
Disfagia
Leso oral
Figura 1 - Relao dos problemas mais frequentes que afetam a cavidade oral dos doentes em Cuidados
Paliativos
241
Pacientes e cuidadores
Mecnica e medicamentosa
Prteses dentrias
Limpeza e proteo de
feridas intra e extraorais
Infeces oportunistas
(candidase oral)
Xerostomia
Orientao diettica
Hidratante oral
Saliva artificial
Figura 3 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em pacientes sob
Cuidados Paliativos
243
Focos infecciosos
Traumatismo mucoso
Prtese desadaptada
Concluso
Quanto boca, vrios avanos permitiram a melhora da qualidade de vida. O tratamento
sintomtico da dor e os cuidados locais, como higiene oral e limpeza de feridas, contribuem
para a reduo de dor, desconforto e infeces oportunistas. Em casos de extrema morbidade, como a mucosite oral, o laser teraputico parece eficaz na preveno de leses e diminuio da dor dos pacientes. Hidratantes orais reduzem o desconforto da hipossalivao.
Essa uma rea especializada que envolve oncologia e dor e que ainda carente de cirurgies-dentistas com formao em dor orofacial e experincia com pacientes oncolgicos, mas
que est gradativamente despertando a conscincia da necessidade de integrao a equipes
multidisciplinares especializadas, incluindo os Cuidados Paliativos. Espera-se que no futuro essa
integrao beneficie os doentes com novas teraputicas e que cuidados que aliviem seu sofrimento sejam estendidos de modo padronizado a todos os que deles necessitarem.
Referncias
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8. WISEMAN, M. A. Palliative care dentistry. Gerodontology, v. 17, n. 1, p. 49-51, 2000.
244
A equipe interdisciplinar fundamental para garantir o sucesso de cuidados e acolhimento dos usurios e seus familiares, tendo cada profissional o seu papel. Mdicos,
enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes
espirituais, entre outros, compartilham diariamente as necessidades manifestadas pelos
usurios em situao de terminalidade em ambiente domiciliar, atuando com o objetivo
de aliviar-lhes os sofrimentos fsico, emocional, social e espiritual.
Os Cuidados Paliativos e as relaes desenvolvidas em domiclio configuram-se como
o melhor exemplo de tecnologia leve (tecnologias de relaes com produo de vnculo,
autonomia, acolhimento, cumplicidade), associada a tcnicas que visam alvio de sofrimento de pacientes e familiares, longe da tecnologia dura (equipamentos tecnolgicos do
tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais) comuns no ambiente hospitalar(26).
A assistncia paliativa em casa requer que o paciente permita e participe dos cuidados, com apoio da famlia. A comunicao contnua entre paciente, famlia e equipe
facilita a realizao dos cuidados sem objetivo de cura, e sim de conforto e alvio de
sofrimento(11).
Um estudo romeno descreve as atividades e intervenes para pacientes com cncer
avanado tratados em domiclio por equipe de Cuidados Paliativos e analisa as mudanas
que ocorreram nos sintomas fsicos, principalmente na dor. O nmero de sintomas fsicos
reduziu consideravelmente aps a incluso dos pacientes no programa de Cuidados Paliativos, particularmente daqueles com condio socioeconmica menos favorvel(9).
Em ensaio clnico randomizado realizado na Noruega, foram includos 434 pacientes
com doena maligna incurvel e com sobrevida de trs a nove meses, sendo os grupos
divididos de forma aleatria. O grupo de interveno foi aquele que recebeu Cuidados
Paliativos por equipe especializada. Os resultados encontrados com relao ao local da
morte demonstraram que 25% dos pacientes do grupo de interveno morreram em casa,
enquanto somente 15% do grupo-controle morreram em domiclio (p < 0,05). O estudo
concluiu que os Cuidados Paliativos favorecem o bito dos pacientes em casa, reduzindo
as internaes hospitalares desnecessrias(21).
Outro estudo randomizado, realizado na Califrnia (EUA), buscou avaliar satisfao
quanto aos cuidados, utilizao de servios mdicos, local da morte e custos dos cuidados em sade, sendo que no grupo de interveno os pacientes receberam Cuidados
Paliativos em domiclio e no grupo-controle, tratamento tradicional. Os participantes
do estudo foram indivduos com doenas terminais (n = 298) e sobrevida de cerca de
um ano ou menos. O grupo de interveno relatou maior satisfao com relao aos
cuidados (p < 0,05), teve mais probabilidade de morrer em casa (p < 0,001) e era menos
propenso a buscar atendimento em servios de emergncia (p < 0,01) ou internao
hospitalar (p < 0,001). Os custos foram relativamente mais baixos na prestao de
cuidados com relao ao grupo-controle (p < 0,03). O estudo demonstra fortes indcios
da necessidade de ampliar o olhar e a assistncia sade dos pacientes em situao
de terminalidade(5).
Os cuidados contnuos em domiclio vm de encontro e favorecem os princpios dos
Cuidados Paliativos, que afirmam a vida, reconhecem a morte como um processo natural,
sem antecip-la ou retard-la, providenciam alvio da dor e de outros sintomas fsicos,
integram os aspectos psicolgicos, espirituais e sociais do cuidado ao paciente, oferecem
um sistema de suporte para ajud-los a viver o mais ativamente possvel e oferecem suporte para auxiliar a famlia a cooperar durante a doena e trabalhar o luto e a perda(10).
247
Experincia de um servio
Em abril de 2005 implantamos, no Hospital Escola e Fundao de Apoio Universitrio da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), o Programa de Internao
Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes oncolgicos sob Cuidados Paliati248
Pontos
Dispneia
Presente
Ausente
Anorexia
Presente
1,5
Ausente
Estimativa clnica
> 12
11-12
9-10
2,5
7-8
2,5
5-6
4,5
3-4
1-2
8,5
ndice de Karnofsky
30
10-20
2,5
< 8.500
8.501-1.000
0,5
> 11.000
1,5
Porcentagem de linfcitos
< 12
2,5
12-19,9
20
Grupos de risco
Total de pontos
0-5,5
5,6-11
11,1-17,5
Significado
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Intensidade
Mximo sintoma
Sem dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima dor
Sem cansao
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo cansao
Sem nuseas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima nusea
Sem depresso
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima depresso
Sem ansiedade
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima ansiedade
Sem sonolncia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima sonolncia
Bom apetite
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem apetite
Mximo bem-estar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo mal-estar
Sem dispneia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima dispneia
Sem insnia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Avaliao socioeconmica
Instrumento que permite traar o perfil socioeconmico de pacientes e seu ncleo
familiar;
para realizar os cuidados em ambiente domiciliar existe a necessidade de condies
mnimas no domiclio, como gua potvel, energia eltrica e um leito para o paciente. A
presena de um cuidador responsvel tambm imprescindvel;
inclui as seguintes informaes: cor, escolaridade, renda familiar, cmodos da casa,
quantidade de pessoas que residem no domiclio, condio profissional do paciente (atual
e passada), qual o servio de sade que procura quando necessita de atendimento mdico,
cuidador principal;
aplicada por profissional assistente social.
Genograma
O genograma (Figura) uma representao grfica da famlia e tem sido utilizado
em diversos contextos;
pode ser aplicado em Cuidados Paliativos, pois possibilita identificar a rede familiar, cultural e social mais ampliada dos pacientes, podendo, dessa forma, desfazer ou
amenizar conflitos que estejam causando sofrimentos social, emocional ou espiritual,
principalmente em situaes de terminalidade(23);
os cuidados em ambiente domiciliar facilitam a coleta das informaes para a construo do genograma. medida que confiana e cumplicidade com a equipe interdisciplinar se fortalecem, a comunicao acontece, resultando num grfico bastante rico e
facilitador para a abordagem dinmica do ncleo familiar;
o genograma pode ser construdo em softwares especficos, pelos quais as informaes do paciente so inseridas no sistema, gerando o grfico final com ilustraes de cada
situao referida, como, por exemplo, relaes de proximidade, conflitos, distanciamentos, uso de drogas, nascimentos, doenas e bitos etc.;
escala aplicada por profissional mdico, enfermeiro, assistente social ou psiclogo;
as simbologias do genograma so inmeras, sempre relacionando o paciente com a
famlia e suas redes(34).
252
Homem
Mulher
Sexo indefinido
Pessoa-ndice
Morando junto
Morte = X
Casamento
Divrcio
Nascimento de
uma criana morta
Separao conjugal
Aborto
espontneo
Gmeos fraternos
Aborto
induzido
Gmeos idnticos
Filhos: ordem de
nascimento com o
mais velho esquerda
Gestao
Filho adotivo
Relacionamentos:
Distante
Conflituoso
Rompimento
Muito estreito
Fundido e conflitual
Aliana
Coalizo
Harmnico
Vulnervel
Triangulao
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
3. Acha que a situao atual afeta a sua relao com amigos ou outros elementos da
famlia de forma negativa?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
5. Sente que sua sade tem sido afetada por ter de cuidar do seu familiar/doente?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
6. Sente que tem perdido o controle da sua vida desde que a doena do seu familiar/
doente se manifestou?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
Sobrecarga leve: at 14 pontos; sobrecarga moderada: 15-21 pontos; sobrecarga grave: acima de 22
pontos.
Indicaes
Morfina
Dor, dispneia
Tramadol
Dor
Escopolamina
Midazolam
Metoclopamida
Nuseas e vmitos
Haloperidol
Levomepromazina
Ansiedade, agitao
Dexametazona
Mltiplas indicaes em CP
Octreotida
Obstruo intestinal
Infeco
Furosemida
CP: Cuidados Paliativos; ICC: insuficincia cardaca congestiva; IRA: infeco respiratria aguda.
Concluso
Internao domiciliar e Cuidados Paliativos, com enfoque interdisciplinar, obedecendo aos conceitos validados de melhor qualidade de vida aos pacientes e a seus familiares, caracterizam-se como excelentes estruturas para prestar acolhimento integral em
situaes de terminalidade, oferecendo suporte humanizado, com alvio facilitado dos
sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais em ambiente domiciliar. Escalas de ava255
Referncias
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257
Introduo
A abordagem da ferida oncolgica pelo profissional da sade pode seguir duas linhas de
ao. A primeira a abordagem da leso oncolgica como um ente clnico isolado, que exige, por suas caractersticas e seu prognstico mpares, uma srie de condutas e protocolos
bem definidos. Essas condutas frequentemente diferem das aes preconizadas para todos
os outros tipos de ferida. E elas devem estar bastante claras para todos os profissionais diretamente envolvidos no tratamento das leses, de modo que os mesmos ofeream cuidados
que deem respostas prontas, efetivas e que atendam as necessidades do doente.
A segunda linha de ao aquela que satisfaz mais plenamente os princpios gerais
dos Cuidados Paliativos. No se trata da abordagem focada na ferida oncolgica, mas na
pessoa portadora da leso. E essa abordagem compreende as dimenses fsica, psicolgica, social e espiritual.
Entre outros estados associados presena da ferida oncolgica, a pessoa portadora
geralmente apresenta: sensao de mutilao, rejeio de si mesma, perda da autonomia
e da autoestima, medo, tendncia automutilao, dficit de autocuidado, perda da esperana, diminuio da libido por fatores sistmicos e por dficit de informao(3, 7, 9).
A ferida determina discriminao e rejeio social desde o mbito familiar at as
atividades produtivas (humilhao, pena, medo, nojo, desagrado). Os pacientes sentem-se
podres por dentro(3), o que os afasta das outras pessoas para no se exporem a comentrios desagradveis, ou temendo rejeio.
O aparecimento da ferida oncolgica tambm tem repercusses no mbito familiar.
importante ao profissional da sade considerar que, no cncer, em seu curso avanado,
normalmente ocorre a transferncia dos cuidados para a famlia. Esse aumento da sobrecarga tem consequncias fsicas, psquicas, sociais e econmicas para cada familiar.
Geralmente a atividade profissional do cuidador fica em segundo plano, levando ao desemprego e desestruturao financeira da famlia(13, 21).
Realizar os curativos em domiclio considerado uma das principais dificuldades encontradas pelos cuidadores(12).
Depois de analisar esses diferentes aspectos, inserindo paciente, famlia e sociedade,
profissionais, instituies e servios num funcionamento dinmico, eficaz e justo, possvel vislumbrar uma resolubilidade maior ao problema da ferida oncolgica.
Conceito
As feridas oncolgicas so formadas pela infiltrao das clulas malignas do tumor
nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento em decorrncia da
proliferao celular descontrolada que o processo de oncognese induz, levando formao de uma ferida evolutivamente exoftica(15-17).
258
Podem ocorrer por extenso do tumor primrio, ou, ainda, por uma metstase; implantao acidental de clulas na pele durante um procedimento cirrgico ou diagnstico; ou invaso de linfonodos prximos ao tumor primrio(6).
O termo ferida oncolgica no consensual na literatura. Encontram-se ainda
outros nomes, como leses tumorais, lceras neoplsicas, feridas malignas e leses
neoplsicas(6).
Classificao
As feridas oncolgicas se classificam:
quanto localizao e topografia;
quanto origem:
primria: origina-se no local do tumor primrio;
metasttica: tem como origem um local de metstase;
quanto aparncia:
fungosa: aparncia fungosa, semelhante couve-flor;
ulcerativa: forma crateras;
fungosa maligna ulcerativa: apresenta ambos os aspectos;
quanto ao estadiamento (Quadro 1).
Caractersticas
As principais caractersticas e sintomas locais da ferida so(16-18):
progresso rpida e inviabilidade de cicatrizao;
hemorragias;
odor ftido;
exsudato abundante;
alto risco para infeco;
alto risco para miase;
presena de necrose tecidual;
dor;
prurido;
agresso do tecido saudvel perilesional.
Condutas
Alguns tratamentos no-especficos so sugeridos para o controle das feridas
oncolgicas:
radioterapia: destri clulas tumorais; diminui o tamanho da leso, o exsudato e o
sangramento(4, 18);
quimioterapia: reduz o tumor e melhora a dor;
hormonoterapia: diminui a maior parte dos sintomas, quando indicada;
laser: reduz a dor e a necrose tissular.
259
Estdio 1N
Estdio 2
Estdio 3
Estdio 4
Hemorragias
Esto relacionadas com o crescimento da rede neovascular na regio do tumor,
associada muitas vezes presena de tecido frivel, o que favorece o rompimento de
vasos.
Os sangramentos podem ser espontneos ou causados por atividades e procedimentos, como aes de vida diria (banho, cuidados pessoais, movimentao no leito, deambulao), movimentos bruscos, radioterapia local, compresso mecnica, traumatismos,
utilizao ou retirada dos curativos de forma inadequada, abraso durante a tcnica de
curativo ou a realizao de desbridamento.
Os principais stios de sangramento so:
feridas cutneas (notadamente leses de cabea e pescoo);
cavidade oral,
tero/vagina;
sangramentos gstricos.
Tratamento(18, 19)
Avaliar intensidade, origem e causa do sangramento;
aplicar presso diretamente sobre os vasos sangrantes com o amparo de gazes ou
compressas;
a aplicao tpica de soro fisiolgico gelado realiza hemostasia, principalmente em
pequenos sangramentos;
considerar a aplicao tpica de adrenalina, pela sua ao vasoconstritora;
aplicar gel de alginato de clcio com carboximetilcelulose na leso, com gazes estreis, ou placa de alginato de clcio. Depois da aplicao, o curativo com alginato de clcio
deve ser mantido no local por no mnimo 24 horas, a no ser que haja necessidade de
outra interveno no local. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas
da leso, devido ao risco de macerao da pele ntegra;
avaliar a possibilidade de iniciar antifibrinoltico sistmico, interveno cirrgica,
sutura, cauterizao ou radioterapia hemosttica em casos de sangramento intenso;
em hemorragias grandes ou frequentes, considerar a coleta de exames laboratoriais
com vistas a hemotransfuses.
261
Odor ftido
considerado o sintoma mais castigador das feridas oncolgicas em decorrncia da
sensao de enojamento imputada ao paciente(17). Ocorre devido colonizao bacteriana, principalmente de anaerbias, no stio da ferida. As principais causas so a presena
de necrose, exsudato abundante associado a curativos de baixa absoro, ocluso dos
vasos sanguneos locais e a consequente reduo de oxignio.
Preveno
Controlar o exsudato;
considerar o risco/benefcio de desbridamento.
Grau II
Grau III
Odor grau II
Exsudato
A monitorao do exsudato diminui o odor, aumenta o conforto e melhora a
autoestima do paciente.
O controle da infeco local e da quantidade de tecido necrtico pode diminuir
o exsudato da ferida em alguns casos.
Tratamento(17, 18)
Aplicar curativos absortivos, conforme a quantidade de exsudato. Indica-se gel
de alginato de clcio com carboximetilcelulose, ou a placa seca de alginato de clcio, no leito da leso. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas
ntegras da ferida;
cobrir com gazes ou coxins (curativo secundrio);
manter a placa de alginato na leso por no mximo 24 horas;
trocar o curativo secundrio sempre que necessrio;
na ausncia de qualquer apresentao de alginato de clcio, utilizar coberturas
primria e secundria com gazes ou coxins, trocando-os sempre que se mostrarem
saturados de secreo;
importante avaliar aumento na frequncia de trocas. Deve-se ter cuidado
com sangramento nesses casos;
em caso de secreo purulenta em grande quantidade, principalmente quando
associada a odor ftido, considerar a utilizao de antibitico sistmico, de acordo
com os protocolos institucionais e com as indicaes para odor grau III.
Miase
uma dermatozoonose causada pela presena de larvas de insetos, mais comumente moscas, em rgos e tecidos humanos(5, 17, 18). Pode ser classificada, pela
localizao, em cutnea, subcutnea e cavitria(6).
Preveno
Controle ambiental: utilizao de sistemas de condicionamento de ar; instalao de telas protetoras em portas e janelas nos locais de exposio ao ar ambiente;
protocolos e aes adequados de limpeza e higiene da unidade;
controle do odor e do exsudato da ferida;
na presena de ostomias, orientar a proteo do orifcio com gaze ou outro
tecido fino, ou com bolsas apropriadas para esse fim, no caso de risco de exposio
aos insetos.
troca de curativos com maior frequncia, at que haja controle de odor e exsudato e a certeza de que todas as larvas foram eliminadas;
detectar possvel infeco secundria e necessidade de antibioticoterapia sistmica.
Dor
A dor pode estar localizada na prpria ferida oncolgica, ou aparecer em decorrncia dessa. Est relacionada com os seguintes fatores(21):
infiltrao do tumor em reas inervadas;
compresso de tecidos e nervos devido ao crescimento do tumor;
necrose tecidual localizada como resultado da invaso tumoral;
exposio de terminaes nervosas no local da leso;
procedimentos invasivos de diagnstico e tratamento; realizao de tcnicas de
curativo inadequadas;
instalao de curativos compressivos ou inadequados no local;
complicaes ocasionadas pelo prprio tratamento, como infeces e inflamao
tecidual;
incapacidade de movimento ou alinhamento corporal inadequado determinados
pela presena da ferida oncolgica.
H alguns desafios no controle da dor. Um deles sua prpria natureza complexa e
pluricausal e suas expresses(1, 4, 13). O outro o convvio cotidiano e passivo dos profissionais da sade com a dor do outro(13, 19).
A dor ter tratamento adequado apenas quando for prioridade(13).
Prurido
Algumas classificaes e escalas de dor consideram o relato de prurido um grau de dor.
A dor e o prurido na ferida oncolgica possuem vrias causas em comum. Em alguns
casos, a falta de proteo pele ntegra perilesional pode levar a irritao e consequente
prurido(5, 17, 18).
265
Necrose tecidual
O desbridamento da ferida oncolgica deve ser considerado com muito bom senso,
e essa possibilidade deve passar por rigorosa anlise de cada caso pela equipe interdisciplinar. Levam-se em considerao a extenso da rea a ser desbridada, a presena
de infeces locais, a vascularizao e neovascularizao do local, os riscos para o
paciente (cujo principal o sangramento durante ou aps o procedimento) e os benefcios (diminuio de volume de feridas fungosas, controle de odor refratrio s terapias
padronizadas)(17, 18).
A presena de necrose tecidual um fenmeno comum na ferida oncolgica, sendo
discutvel se h alguma forma de preveni-la.
Tratamento(17, 18)
Proceder ao desbridamento enzimtico primeiramente e, se necessrio, ao cirrgico
posteriormente. Para se realizar o desbridamento enzimtico necessrio determinar a
rea de necrose a ser desbridada em relao rea total da ferida;
limpar a ferida com soro fisiolgico a 0,9% em jato de alta presso;
se houver rea de necrose seca, proceder escarificao da mesma pela tcnica de
quadriculao;
aplicar hidrogel sobre a rea de necrose com o auxlio de gazes. O hidrogel facilitar
o desbridamento autoltico no local;
na ausncia de hidrogel, utilizar papana gel ou creme diretamente sobre o leito
da ferida. A concentrao da papana ser proporcional rea de necrose a ser retirada
(Quadro 4);
cobrir usando gazes ou coxins.
O processo de desbridamento enzimtico exige acompanhamento atencioso e inspeo frequente por parte da equipe. Deve ser interrompido sempre que houver qualquer
sinal de hemorragia na leso.
Quadro 4 Concentrao de papana com relao rea de necrose(18)
266
Papana a 6%
Papana a 2%
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267
268
Ps-operatrio imediato:
visualizar efluentes;
no exercer presso abdominal;
primeira troca deve ser realizada pela equipe de enfermagem, com higiene criteriosa;
realizar o corte do dispositivo (bolsa coletora) do tamanho exato do estoma.
Tipos de ostomias
Alimentao
Gastrostomia procedimento cirrgico ou percutneo que consiste na confeco
de uma fstula entre o estmago e o exterior atravs da parede abdominal com colocao
de um cateter;
269
Eliminao
Colostomia procedimento que promove desvio do trnsito intestinal, mediante a
construo de um nus artificial na parede abdominal, permitindo a eliminao de fezes
e gazes;
ileostomia esteriorizao do leo terminal, geralmente no quadrante inferior direito do abdome, para desvio do trnsito intestinal ou como poro terminal do tubo
digestivo;
urostomia interveno cirrgica que consiste em desviar o curso normal da via
urinria.
Complicaes em ostomias
Hrnia: abaulamento ao redor do estoma;
isquemia e necrose: alterao da cor do estoma, resultante da circulao sangunea deficiente;
sangramento ou hemorragia: pouco frequente, pode decorrer de hemostasia inadequada, tanto na parede abdominal como na mucosa da ala intestinal;
edema: complicao comum, pode ser considerado pelo trauma cirrgico ou manuseio da ala intestinal no trajeto aberto da parede abdominal;
estenose: estreitamento do estoma, produzido por circulao sangunea deficiente ou m cicatrizao.
prolapso: exteriorizao ou protuso de segmento da ala intestinal que desliza
na parede abdominal, ocorrendo falha na sua fixao.
Os cuidados de enfermagem ao ostomizado, quando iniciados nos momentos do diagnstico e da indicao cirrgica, tendem a minimizar o sofrimento e facilitar a reabilitao do paciente.
O enfermeiro deve ter uma viso holstica, de forma a criar capacidade para que o
paciente desfrute de uma qualidade de vida igual ou melhor de antes do estoma.
Existem trs elementos fundamentais no cuidar de pacientes ostomizados:
ter conhecimento terico sobre doena, tratamentos e seus efeitos;
empatia e autoconhecimento;
habilidade, prtica e experincia no cuidado.
Autoestima e autocuidado facilitam a reabilitao do paciente (Figura 3).
ASPECTO FSICO
ENSINO
SEXUALIDADE
VIDA SOCIAL
E
FAMILIAR
Troca do dispositivo
Limpar bem a pele periestoma, retirando o resduo;
medir o tamanho do estoma. A placa que colada no abdome pode ser recortada
e, como possui marcao de fbrica, permite escolher qual o tamanho compatvel com o
orifcio do estoma;
cortar o dispositivo sem deixar pele exposta, sempre trs milmetros maior que o
estoma;
aderir o dispositivo pele;
a primeira troca deve ser realizada por um profissional de enfermagem e assistida
por um cuidador ou familiar para esclarecer todas as dvidas;
incentivar o autocuidado, alm do apoio emocional;
orientar a famlia a retirar os dispositivos.
272
Figura 4 - Bolsa coletora adequadamente posicionada e fixada, material distribudo pelo SUS, permitindo a drenagem de resduos
SUS: Sistema nico de Sade.
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2. GEOVANINI, T.; OLIVEIRA JR., A. G. Manual de curativos. 2. ed. rev. e ampl. So Paulo: Corpus, 2008.
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4. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/publicaes/ostomias.pdf.
Acesso em: 2009.
5. SANTOS, V. L. C. G.; CESARETTI, I. U. R. Assistncia em estomaterapia:cuidando do ostomizado. So
Paulo: Atheneu, 2001. p. 113-32.
6. SIMES, I. Cuidados de enfermagem ao doente ostomizado. Revista Referncia. So Paulo, n. 9,
nov. 2002.
273
Higiene e conforto
Ivanyse Pereira
Introduo
Falar sobre higiene em Cuidado Paliativo pode parecer redundante quando pensamos
num contexto hospitalar. No entanto, se partirmos do princpio de que Cuidado Paliativo
uma filosofia de atendimento, muito mais do que o espao fsico que nos cerca, a higiene parecer ter pertinncia para ser abordada num captulo que se prope a abordar
o conforto do paciente.
A palavra higiene origina-se do grego hugieins (que ajuda a manter a sade). Entende-se por higiene um conjunto de prticas de limpeza tanto com o corpo quanto com o
ambiente em que se vive. Durante sculos, as normas de asseio inexistiram. Foram necessrias epidemias e consequentes perdas humanas para que boas prticas higinicas fossem
incorporadas ao cotidiano da humanidade (Silva, 2004). Ainda hoje h sociedades que vivem
em condies precrias de salubridade e com grandes problemas de sade pblica.
Em Cuidados Paliativos, a tnica no diferente quando se fala em higiene. O que
muda nessa modalidade de atendimento que os padres higinicos preconizados em
sade pblica devem ser adaptados ao conjunto de valores socioculturais do paciente.
Com a adequao dos conceitos de higiene (do cientfico e contemporneo com o individual e cultural) surge o conforto do paciente.
A equipe que assiste o paciente e sua famlia dever realizar anlise sistemtica e
contnua do plano de cuidados, objetivando sempre um planejamento assistencial vivel,
inclusive economicamente.
Com o declnio clnico e/ou psicolgico dos pacientes, os cuidados voltados para higiene e conforto fsico vo obtendo dimenses cada vez maiores em consequncia da perda de autonomia e dificuldade do autocuidado. Essa realidade faz com que os pacientes
sob Cuidados Paliativos tenham grande demanda por ajuda, seja ela parcial ou integral,
para a manuteno de higiene corprea, integridade da pele, asseio pessoal, esttica
(necessria para assegurar a sua dignidade) e manuteno de seus papis sociais ante si
mesmo e a famlia. Lembrar que essa dignidade deve ser estendida tambm ao preparo do
seu corpo depois do bito.
As prticas que usualmente tm mais impacto na higiene e no conforto fsico dos
pacientes esto apresentadas no Quadro.
Higiene do ambiente
Como higiene do ambiente entende-se um conjunto de prticas que faa a manuteno da ventilao do ambiente, sua iluminao adequada e a limpeza do espao fsico
sem desvincul-lo da identidade do paciente. Os apontamentos descritos aqui podem ser
274
e dos utenslios utilizados com o paciente. Fazer junto com o cuidador familiar mostra
que a mudana possvel.
Desde 2004, a Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
tem em seus protocolos de controle de qualidade um programa de vigilncia em infeco para o atendimento domicilirio e hospice(4). No estado de So Paulo, a Associao
Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH) publicou, em 2004, um
livro com orientaes de preveno e controle de infeces em assistncia domiciliria,
instituies de longa permanncia e outras modalidades de atendimento sade(2). Embora a modalidade hospice no tenha sido citada, as orientaes para instituies de
longa permanncia so passveis de adequao e utilizao nesse modelo(2).
Uma superviso adequada dessa prtica demonstrada na Figura 1.
Animais: possui?
Instituio
Domiclio
so vacinados?
Ventilao: possui janelas?
elas se abrem facilmente?
encerado?
Figura 1
Banho de asperso
A execuo do banho de asperso demanda que o paciente tenha grau de sustentao
corprea condizente com as estruturas fsicas do ambiente. Por exemplo: barras de sustentao, tapetes antiderrapantes, suporte para frascos de soros, entre outros acessrios
que possam facilitar a permanncia do paciente sob o chuveiro em posio ortosttica. O
banho de asperso tambm possibilita que a higienizao do couro cabeludo seja realizada com mais praticidade e conforto para o paciente.
Enquanto o banho no leito pode representar a oficializao do declnio das funes
cognitivas ou funcionais do paciente, o de asperso pode ser considerado por muitos
pacientes uma prova de autonomia e enfrentamento da progresso das doenas degenerativas. Ele tambm pode ser um marcador do nvel de independncia do paciente.
Dependendo do estgio de reconhecimento e enfrentamento da doena, ele poder ser
relutante ao banho no leito e optar pelo de asperso em posio ortosttica, ainda que
seja desprovido de condies fsicas que assegurem a execuo dessa tcnica.
Embora seja difcil para uma unidade de internao separar os pacientes segundo
critrios de demanda de cuidados, no boa prtica deixar pacientes sob Cuidados Palia276
tivos dependentes junto daqueles mais independentes para as atividades de vida diria:
invariavelmente um padro de comparao se estabelece e os sentimentos de impotncia
e tristeza aumentam gradativamente.
Para a realizao do banho de asperso h que se ter a garantia de segurana da integridade fsica do paciente. Por isso necessrio checar a existncia de barras de apoio e
se no piso do banheiro existem falhas, descolamentos e superfcies cortantes. Os banhos
de asperso em posio ortosttica com auxlio de uma ou duas pessoas, ou com o uso de
chuveirinho ou em cadeira higinica, so opes muito utilizadas para os pacientes sob
Cuidados Paliativos.
As cadeiras higinicas apresentam vrios modelos e preos. Um modelo acessvel o
com adaptador universal para os diversos assentos de vaso sanitrio. Sempre que possvel,
opte por um assento almofadado para preveno de dor no momento do banho. Pacientes emagrecidos tm mais dificuldade para adaptar-se aos assentos de polipropileno,
com consequente dor e pontos de presso na regio trocantrica, portanto vale a pena
improvisar com cadeiras de marfinite, fazendo furos na base para o escoamento da gua,
inclusive.
Nos idosos, por terem a pele mais fina, mais permevel e com menos pelos, portanto
menos protegida contra infeces, o cuidado com a temperatura da gua e o uso de hidratantes depois do banho so fundamentais. A secagem dos ps aps o banho dificulta a
proliferao de fungos e bactrias, causadores de odores desagradveis e infeces.
O banho, antes de ser uma prtica higinica, deve ser prazeroso, relaxante e revigorante. Num banho de asperso no qual o paciente se desgasta, sofre com dores e solavancos, vale refletir sobre a possibilidade de realiz-lo no leito. Afinal, Cuidado Paliativo
conforto.
Banho no leito
Habitualmente indicado para o paciente acamado, muitas vezes torna-se uma
prtica tambm utilizada para aqueles com sensao de extrema fadiga e/ou quadro
de depresso. O medo de deambular, o esforo desencadeador de dor e o isolamento
social tambm so situaes em que o banho no leito tem indicao.
Em casa, o banho no leito muitas vezes a nica prtica higinica possvel. Banheiros
compartilhados e distantes da cama, bem como o seu difcil acesso, ainda so realidades
da prtica assistencial. E se considerarmos que nas construes atuais o espao cada vez
mais otimizado, o cuidador tem dificuldades para transitar com a cadeira higinica pelos
cmodos da casa. Por esse motivo os profissionais da sade deveriam ter menos restrio
e/ou resistncia execuo do banho no leito nos pacientes sob Cuidados Paliativos.
Conversar sobre o assunto com paciente e cuidador costuma eliminar problemas e
possveis medos. O paciente tem o direito de escolher a melhor prtica para si. O profissional da sade tem a obrigao de prestar as informaes necessrias para uma escolha
com melhores benefcios. A oferta de uma cadeira higinica, a garantia de um suporte
de oxignio ou mesmo a presena de um familiar junto no banho, alm do incentivo ao
banho de asperso (chuveiro), podem auxiliar o paciente na sua tomada de deciso.
O banho no leito, at pela sua adaptao ao mobilirio, consome mais tempo em sua
execuo. No entanto, pequenos detalhes fazem a diferena na extenso do procedimen277
to, como a avaliao da necessidade de mais de uma pessoa para realiz-lo e a organizao do material (gua quente, sabonete, toalhas etc.) previamente ao procedimento. Os
pacientes queixam-se do procedimento quando existe manipulao prolongada de seu
corpo, quando a gua esfria e no modo como so tocados durante o processo, desencadeando dor no momento e perdurando por horas.
Figura 2
Para o paciente acamado, sem possibilidade de ser levado para o banho de asperso, a higiene deve ser realizada duas vezes por semana e sempre com dois cuidadores
para agilizar o procedimento. A lavagem frequente do couro cabeludo ajuda a evitar a
ocorrncia de piolhos, principalmente nos pacientes que moram em casas adaptadas,
sem saneamento bsico e espao reduzido. O exame do couro cabeludo (pacientes
acamados podem desenvolver lceras por presso no couro cabeludo) e a indicao
de produtos especiais para tratamento de alteraes do tecido epitelial so questes
que no devem passar despercebidas pela equipe multiprofissional.
Existem dispositivos prprios para o procedimento no leito com um mnimo de
manipulao. No entanto, so dispositivos que ainda tm custo elevado para uma
parcela significativa da populao brasileira. Os membros da equipe devero orientar
a adaptao do leito para o apoio de uma bacia plstica para o escoamento da gua
morna utilizada no procedimento.
A higiene do couro cabeludo exige treinamento do cuidador para que seja realizada no leito. O quarto deve estar fechado, a temperatura do ambiente, compatvel com
a corporal e a circulao de ar, contida.
Higiene oral
Comer uma maneira de se conectar vida. Ento, cuidar da higiene oral fundamental; pelo paladar que se inicia essa conexo. Pacientes com dentes devem utilizar escova com cerdas macias e, preferencialmente, pequena ou infantil. A indicao
do tamanho da escova justifica-se pelo fato de que nem sempre o paciente consegue
expandir a musculatura facial, permitindo a higiene completa dos dentes molares.
Escovas menores permitem maior alcance dentrio sem muito esforo do paciente.
Na presena de dentes amolecidos ou sangramento gengival, oriente o cuidador a
Figura 3
279
Higiene ntima
A limpeza adequada das regies genital e anal contribui para a preveno de corrimentos e vulvovaginites. Nos pacientes acamados, especialmente do sexo feminino, devido proximidade entre o nus, a vagina e a uretra, a troca de fraldas deve ser frequente
e a higienizao da genitlia, seguir os seguintes passos: afaste com os dedos polegar e
indicador os grandes lbios e proceda limpeza da vulva e do perneo, obedecendo ao
sentido vagina-nus. Isso previne problemas decorrentes do contato com fezes, urina
e outros irritantes que podem provocar infeco. Para os pacientes acamados do sexo
masculino, a higiene ntima deve contemplar trao do prepcio, higiene local com gua
e sabonete e reduo da membrana, a fim de evitar a balanopostite. No uso de fraldas
descartveis, deve-se realizar a troca a cada seis hora, no mximo, para prevenir as dermatites por fralda, tambm conhecidas por dermatite de contato(3). As de algodo, embora
mais trabalhosas para limpar, absorvem melhor a transpirao, com consequente reduo
das dermatites.
Arrumao da cama
Pacientes mais dependentes devem ter, sobre o colcho normal, um que favorea
maior circulao sangunea e consequente preveno de lceras por presso. No mercado h uma variedade de colches que oferece boa relao entre conforto e preveno
de lceras por presso, no entanto h que se ter claro que o paciente o usurio e ele
quem deve determinar se lhe confortvel ou no. Um colcho de ltima gerao e
com mltiplos benefcios tecnicamente descritos nem sempre a melhor escolha. Com o
paciente sob Cuidado Paliativo, a prioridade deve ser o conforto, o que necessariamente
no est relacionado com melhor tecnologia reparadora.
De modo geral, os colches teraputicos de espuma lacunar ou perfilada, mais conhecidos como colcho caixa de ovos, so mais acessveis por conta do custo relativamente
baixo e pela facilidade em encontr-los em casas de colches e hipermercados. Outro
benefcio a lavagem da espuma, caso algum acidente ocorra com o paciente, e importante que os profissionais da sade saibam orientar a limpeza. Esses colches tm prazo
de validade de seis meses de uso.
Os lenis devem estar perfeitamente esticados sobre a cama, livres de pregas e
rugas que machucam a pele, alm de ser trocados quando estiverem molhados. Sempre que possvel, manter lenis de algodo para melhor absoro da umidade. Se o
paciente recebe sua alimentao no leito, eleve a cabeceira e, ao final, inspecione a
280
cama para remover quaisquer resduos de alimento que, eventualmente, tenham cado
durante a refeio.
Qualquer sinal de hiperemia na pele deve merecer maior ateno. Proteja a regio avermelhada com hidratantes, faa massagens que iro ativar a circulao e, se
possvel, exponha a regio ao calor. A higiene rigorosa da pele a maior arma que se
tem para se prevenir ou deter a evoluo de uma escara. Por isso, em caso de pequena
leso aberta, essa deve ser lavada com gua e sabo, e no sofrer presso de nenhuma
espcie.
Readequao do vesturio
As roupas devem ser confortveis, simples de se vestir e adequadas ao clima e aos
desejos do paciente. Sempre que possvel, d preferncia aos tecidos de algodo, por serem macios e permitirem melhor movimentao. Resduos de produtos qumicos usados
na lavagem das roupas podem ser causa de irritaes na pele. O uso de tecidos sintticos
e inflamveis e de colchetes, correntes e alfinetes deve ser abolido, evitando, com isso,
possveis acidentes e traumatismos.
importante tambm que, para o paciente impossibilitado de manifestar sua sensibilidade temperatura externa, o profissional esteja atento para a colocao ou retirada
de agasalhos, orientando o cuidador familiar para que tambm esteja atento a essas
necessidades no domiclio.
importante que os cuidadores mantenham a calma no auxlio do vesturio. Pacientes sob Cuidado Paliativo se cansam com facilidade e, por isso mesmo, importante
manter vestimentas simples, com aberturas laterais ou frontais, e uso de velcro para
fechamento. Quanto a pacientes limitados a cadeiras de rodas ou poltronas, optar por
roupas confortveis, largas, especialmente nos quadris. Para aqueles com leses extensas
de pele, independentemente da causa, as orientaes dizem respeito a adaptaes de
roupas e camisolas: as mangas podem sem desmembradas do corpo da roupa e adaptadas
ao corpo do paciente por meio dos dispositivos anteriormente citados.
Mudanas de decbito
De maneira ideal, a mudana de decbito deve ser realizada pelo menos a cada duas
horas. No entanto, a mobilizao no leito na fase final de vida deve ser criteriosa:
observe as condies do colcho no qual o paciente repousa. Como elemento norteador para maior conforto do paciente, oua o que ele prprio pensa sobre a sua acomodao;
avalie a dor para a execuo de movimentos simples. Se com movimentos simples
houver dor, escolha outras maneiras de preveno de maiores agravos;
observe se os lenis esto esticados e se no h excesso de cobertores na cama;
verifique a pele do paciente, sua hidratao e quais os pontos de presso; use coxins, apoios macios e hidrocoloides (ver captulo sobre feridas) para proteger as reas com
risco aumentado para abertura de leses. Pacientes com leses sseas, por exemplo, no
sero mobilizados com essa frequncia;
281
para o Cuidado Paliativo no domiclio, orienta-se o cuidador a fazer uma tabela com
horrios para as mudanas de decbito em associao a uma escala de avaliao de dor.
O objetivo sempre conciliar formas de preveno de maiores agravos com o mximo
conforto do paciente, incluindo a a ausncia de dor.
Consideraes finais
A reflexo para os cuidados de higiene e conforto no Cuidado Paliativo deve partir
de que planejamento do cuidar passa sempre pela questo do tempo do indivduo e suas
possibilidades de futuro. O tempo do nosso paciente certamente diferente daquele de
quem dele cuida. O desconforto e a dor no cuidado geralmente so entendidos como
uma ponte para melhora e recuperao breve. E quando se fala em melhora, geralmente
a ideia remetida a perspectiva de cura. No entanto, para o paciente sob Cuidado Paliativo, fora de possibilidade de cura, mas com a realidade de viver intensamente o que o
tempo lhe concede, geralmente a barganha no vale a pena. Cabe equipe estabelecer
um canal de comunicao com o paciente, mantendo bom vnculo de confiana para o
estabelecimento de prticas de conforto, medidas reais e concretas. O mais importante
no conformar-se com o cuidado bsico; necessria a reavaliao diria e constante
para que o conforto impere. Lembrar que no cuidado no cabe culpa; e se ela surgir, h
que se ter uma reflexo da prtica assistencial e uma escuta mais atenta para valores e
desejos do paciente. Planejar para o outro o que o profissional deseja para si no pode ser
a regra; e se houver regra, essa deve ser sempre a de respeitar o que o paciente deseja, o
que ele julga melhor para si.
Um paciente nunca igual ao outro, ainda que a manifestao da doena seja igual
para a maioria. Enxergar a singularidade de cada paciente o que nos guia para o seu
conforto.
Referncias
1. BORDIM, L .C.; FONSECA, A. Mensurao do tempo gasto para a realizao dos cuidados de
enfermagem no departamento de clnica cirrgica de um hospital privado, 2005.
2. COUTINHO, A. P. et al. (coords.). Preveno e controle de infeces associadas assistncia
mdica extra-hospitalar: ambulatrios, servios, diagnsticos, assistncia domiciliar e servios de longa
permanncia. So Paulo: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2004.
3. HASHIMOTO, M. R. K. Estudo retrospectivo das condutas de enfermagem para assaduras na regio
abrangida pelas fraldas de recm-nascidos. 1997. Dissertao (Mestrado). Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo, So Paulo, 1997.
4. RHINEHART, E.; MCGOLDRICK, M. Infection control in home care and hospice. 2. ed. London: Jones
and Bartlett Publishers International, 2006.
282
Introduo
Em Cuidados Paliativos pressupe-se que no final da vida equipe e famlia j tenham
estabelecido um vnculo adequado e que os dois lados j tenham cincia das possibilidades e dos prprios limites. Porm esse vnculo nem sempre possvel, apenas se efetiva
quando h tempo hbil, espao e interesse de ambas as partes. Muito se fala de vnculos
entre paciente e famlia ou entre paciente e cuidador, mas pouco da necessidade de confiana mtua entre paciente/famlia e equipe de cuidados.
O reconhecimento de limites e possibilidades de cuidado e ateno de todos os envolvidos na questo (paciente, famlia e equipe) o ponto crucial para que a assistncia proposta surta o efeito desejado. Afinal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessria
para a equipe atuar adequadamente, no exigindo e solicitando demais ou de menos da
famlia e do paciente, sem ir alm do que cada um pode oferecer. A justa medida deve
ser buscada e pode ser obtida, visto que em nenhum momento o cuidar pode representar
uma imposio e o ser cuidado deve ser sempre uma possibilidade, e no uma tortura.
No que se refere equipe, imprescindvel a clareza com relao ao que o servio se
compromete a oferecer. Dessa forma, extremamente importante a abordagem junto
famlia sobre o tipo de ateno dispensada, horrio de funcionamento, o que se espera do
cuidador familiar, critrios de dispensao de medicamentos, frequncia das consultas ou
visitas domiciliares etc.
O reconhecimento de limites e possibilidades, o controle adequado da dor e do desconforto, a cincia do diagnstico, a possibilidade de optar pelo local de sua prpria
morte, se assim desejar, e o tempo para realizao dos ltimos desejos e resoluo de
pendncias legais podem garantir a to almejada qualidade de vida nos momentos finais
e uma morte digna.
Os estgios (ou fases) pelos quais supostamente passam os pacientes em processo
de finalizao de vida, to bem exposto nos primeiros estudos sobre o tema por KlberRoss(3), ainda nos oferecem nos dias atuais parmetros para melhor cuidado e ateno aos
pacientes. A surpresa, a negao, a barganha, a revolta e a aceitao so ainda passveis
de serem reconhecidas nos pacientes e, no nosso entender, nas famlias destes.
No necessrio dizer que no h passagem obrigatria pelas fases citadas, mas
a importncia do conhecimento das mesmas se d no intuito de compreend-las para
melhor atender paciente e famlia, j que nem sempre o desconhecimento a respeito da
doena uma realidade. Em algumas situaes estamos lidando com a negao, e nem
sempre a busca de uma segunda opinio ou o no-crdito com relao ao que explicado
pela equipe revela uma famlia difcil ou no-aderente, mas traduz a surpresa pelo diagnstico e pelas afirmaes de que o tratamento curativo no mais possvel. A no-aceitao do tratamento proposto e a recusa de medicao e medidas de conforto, que tanto
angustiam familiares e equipe, podem ser apenas revolta pela finalizao da vida, pela
impossibilidade de cura e pela inexistncia de tanto tempo de vida como cada um gosta283
So necessrios cuidados especiais no que se refere a situaes de famlias monoparentais (famlias compostas por um nico indivduo adulto acompanhado de
seus filhos menores)(7), quando o adulto que est sob Cuidados Paliativos: a guarda
dos filhos deve ser adequadamente trabalhada e decidida ouvindo-se o paciente em
questo. O Conselho Tutelar da regio e a Vara da Infncia devem ser acionados em
casos de conflito pela guarda ou inexistncia de responsvel.
Reunio familiar
sempre indicada a realizao de uma reunio de famlia com o objetivo de clarificar os demais membros sobre a proximidade da morte e de uniformizar as informaes, geralmente centralizadas no cuidador principal. Essa prtica quase sempre
traz tranquilidade para o indivduo, que passa a no se ver como nico detentor de
informaes e angustiado pela cobrana dos demais familiares pela cura que no
285
vem. A realizao dessa reunio deve ser uma prtica adotada pelas equipes de ateno em Cuidados Paliativos, principalmente nos mbitos hospitalar, ambulatorial e
de enfermaria, onde geralmente a presena de somente um ou dois familiares mais
prximos ao paciente possvel, o que invariavelmente impossibilita a participao
de outros interessados.
No domiclio mais comum, principalmente nos dias finais, a presena de mais
pessoas que se envolvem no cuidado, estando mais esclarecidas sobre o processo de
doena ou de morte pelo qual passa o paciente.
As situaes em que h mais de uma famlia envolvida, nos casos de unies anteriores, o cuidado na abordagem imprescindvel. Nem sempre as separaes ocorreram de forma consensual e h casos em que a mgoa ainda permanece em ambos os
lados. Quando desejo do paciente rever antigos companheiros ou filhos distantes
pela separao anterior, tal providncia deve ser tomada em consonncia com a
famlia atual, do contrrio essa atitude poder exacerbar conflitos antigos ou fazer
surgir novas mgoas. Como j afirmado, cabe equipe o auxlio na manuteno do
equilbrio familiar, na perspectiva de que este se mantenha aps o falecimento do
paciente.
aps o bito, a quem recorrer para a obteno da declarao de bito e os procedimentos de praxe (prpria equipe, mdico da famlia, ou, na impossibilidade desses,
comunicar delegacia mais prxima do bairro), servios funerrios disponveis na regio, documentos exigidos e todas as demais questes burocrticas que nem sempre
so explicadas e que trazem tantos transtornos quando no encaminhadas da forma
adequada. Sugere-se que o assistente social atuante na equipe elabore uma cartilha
de orientaes com as informaes necessrias a ser distribuda na reunio de famlia
ou em intervenes prximas ao falecimento do paciente. Nessa cartilha importante
constar as informaes apresentadas no Quadro.
Documentos do
paciente a serem
apresentados na
ocorrncia do bito
para a obteno do
atestado de bito
Documentos a serem
apresentados no
servio funerrio
Servio funerrio
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; INSS: Instituto Nacional do Seguro Social.
287
Concluso
Com as informaes e orientaes apresentadas necessrio que o assistente
social tenha disponibilidade de oferecer sempre apoio e escuta. Tempo disponvel e
espaos adequado, fsico e emocional, devem fazer parte da rotina desse profissional
que atende em Cuidados Paliativos. Em algumas ocasies s necessrio estarmos
junto da famlia, ouvir, entender e esperar, no h mais o que ser dito, quando tudo
j foi explicado, no h mais o que cobrar quando tudo j est sendo feito. E essa
a abordagem mais difcil: a necessidade que temos de nos mostrar ativos, em intervenes e atividade constantes, faz-nos esquecer de que s vezes s necessrio
estarmos presentes, e o no fazer j , por si s, uma ao.
288
Referncias
1. COLIN, M. P. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. So Paulo: Summus Editorial, 1998.
2. DUARTE, Y. A. O.; DIOGO, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. So Paulo:
Atheneu, 2000.
3. KLUBER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins Fontes, 1969.
4. LAHAN, C. F.; ANDRADE, L. O cuidador. In: JACOB FILHO, W. Avaliao global do idoso. So Paulo:
Atheneu, 2005. p. 171-80.
5. LAURENTI, R.; MELLO J.; HELENA P. O atestado de bito. So Paulo: Centro Brasileiro de Classificao
de Doenas. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 1996.
6. SANTOS, S. M. A. Idosos, famlia e cultura: um estudo sobre a construo do papel do cuidador.
Campinas: Alnea, 2003.
7. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. In: Rev. Servio Social e Sociedade. So Paulo:
Cortez, XXIII, n. 71, p. 45-62, 2002.
289
Introduo
Muitas questes envolvem os ltimos momentos de vida. As incertezas so a absoluta verdade dos momentos que cercam a morte. Detalhes pequenos so questionados,
ora devido ao humano desejo de controle, ora por questes espirituais, ora por questes
desconhecidas da nossa conscincia.
Ter controle da situao reduz a possibilidade de variao, o medo e a ansiedade.
Questes pessoais antigas so redimensionadas e podem se dissolver pela proximidade
do fim esperado.
As ltimas horas costumam ser inundadas de tristeza, melancolia e saudade. Desejos
de paz, boa partida e boa hora.
Assim como o nascimento, o momento da morte nico e sozinho. Cuidadores e familiares o descrevem de forma sucinta como um momento de muito sofrimento, mesmo
quando os sintomas esto bem controlados.
A conceituao precisa do incio das ltimas horas no exata na literatura. Entretanto, essa definio transcende a necessidade real, que a identificao desse momento
cercado de sintomas exacerbados e que exige alterao do planejamento de tratamento
e cuidado contnuo.
As ltimas horas do paciente em fase final de vida so a continuidade da evoluo
progressiva de sinais e sintomas. Entretanto, devemos estar preparados para o aparecimento de novas causas de sofrimento, tanto para o paciente quanto para a sua famlia.
O uso de recursos teraputicos de forma ftil ou obstinada (repetio de exames, uso
de respiradores, infuso de medicamentos vasoativos e outros procedimentos essenciais
manuteno de funes vitais) deve ser evitado, pois seus efeitos so nocivos e os benefcios so menores. Submete as pessoas a mais dor e sofrimento do que sua prpria doena
lhe provocaria. Isso acontece nos ambientes em que no se aceita a morte como evento
natural e esperado, ou onde os profissionais tm medo de infundada responsabilizao
civil ou criminal(2). O uso desmedido desses recursos pode resultar num nmero crescente
de pessoas completamente dependentes do suporte hospitalar de ltima gerao, sem
possibilidade de contato com sua famlia e sem individualidade, como em situaes de
internao em centros de terapia intensiva.
A morte no deve ser antecipada nem adiada(12).
Esses fatos vitimam qualquer sistema de sade, com custos elevados e sofrimento da
equipe. Esta, ao final de tudo, experimenta grande frustrao por no poder alcanar o
objetivo que lhe parece nico: o da imortalidade.
290
BITO
Internar OU
tratar em casa (com consentimento)
Esse quadro chamado de ltimas 48 horas, processo ativo de morte, agonia terminal, ou
simplesmente agonia(2).
Os sintomas mais indicativos dessa fase e sua conduta so descritos a seguir.
Anorexia
Nas ltimas 48 horas, as atividades metablicas esto diminudas, ocasionando uma
anorexia fisiolgica. O doente pode no ter nenhuma ingesta de alimentos, e a aceitao
de lquidos se torna progressivamente mais difcil. Forar a alimentao por meio do uso
de sondas enterais pode ser considerado um procedimento iatrognico, na medida em que
provoca desconforto fsico, tanto pela presena da sonda em si como por novos sintomas
que podem surgir, como nuseas, vmitos, risco elevado de aspirao brnquica, sensao de plenitude e desconforto abdominal. A falta completa de aceitao de lquidos nas
ltimas horas bem tolerada pelo paciente.
Conduta
A hidratao artificial nessa fase deve ser cuidadosa para evitar acmulos e edemas
desnecessrios, assim como quadros de congesto pulmonar e desconforto respiratrio. A
via subcutnea (SC) pode ser a melhor escolha, principalmente em ambiente domiciliar.
Suporta um volume de at 1.500 ml dirios de solues isotnicas num mesmo ponto de
infuso(4). Hidratar os lbios com gaze molhada ou cubos de gelo pode ser confortante(1).
Imobilidade
Caracterstica muito comum aos doentes em final de vida. O doente no consegue mais se
movimentar. Contudo, deve-se moviment-lo cuidadosamente a fim de evitar desconfortos.
Conduta
A equipe e os cuidadores domiciliares devem ser muito bem treinados para realizao da movimentao passiva do doente e auxlio ativo nas transferncias, as
quais devem ser evitadas por serem muito desconfortveis e dolorosas nessa fase.
Familiares devem ser orientados quanto limitao desse momento. Insistncias e
tentativas desnecessrias devem ser evitadas.
Ordens explcitas sobre preveno de lceras de presso, mobilizao, cuidados com
pele e mucosas, mobilizao passiva no devem faltar s prescries. Familiares devem
ser estimulados a tocar no paciente como forma de expressar carinho, conversar ainda
que o mesmo no esboce respostas, e evitar conversas desagradveis no ambiente.
Deve-se manter o quarto o mais calmo possvel, estendendo-se tambm s atitudes de
todos os membros da equipe de sade. Todas as alteraes de condutas, intercorrncias
e impresses do caso devem ser anotadas no pronturio.
Sonolncia
No final, o doente dorme praticamente todo o tempo, embora continue sendo despertvel em alguns raros momentos. Pode se comunicar precariamente, abre os olhos com
muita dificuldade e momentaneamente, retornando ao sono a seguir.
292
Conduta
Esse sintoma esperado nas ltimas horas e no justifica reduo ou suspenso das
doses de sedativos. Entretanto, a avaliao dos medicamentos deve ser considerada se a
sonolncia surgir concomitante ao incio do uso dos medicamentos.
Alteraes da cognio
Sintoma frequente na maioria dos pacientes, variando em intensidade. Nessa fase, a
memria e o raciocnio se deterioram. As respostas so demoradas e, por vezes, inadequadas ou inexistentes. Em alguns momentos, podem surgir vises, alucinaes e experincias sensoriais diferentes. O doente fala com pessoas que no vemos, comunica-se
com parentes mortos h muito tempo, sinais que podem ser avaliados do ponto de vista
mstico por familiares. Seu olhar se torna fixo e muito profundo.
Nas ltimas horas, podem surgir quadro de delirium e agitao motora, ou simplesmente
um rebaixamento progressivo do nvel da conscincia, caracterizando um semicoma e coma
que antecedem a morte. O delirium terminal, frequente em 80% dos pacientes com cncer
avanado na ltima semana, sinal de deteriorao funcional significativa e indica a proximidade da morte. O delirium da fase final pode estar relacionado com vrios fatores como
hipxia, variaes txico-metablicas como uremia, encefalopatia heptica, infeces, desidratao, acmulo de medicamentos como os opioides, anticolinrgicos e diazepnicos(3).
Conduta
Alteraes da cognio e pequenas alucinaes devem ser toleradas. Intervenes
medicamentosas so recomendadas quando o delirium se torna agitado e representa
ameaa ao conforto e segurana do doente. So elas:
instituir uma hidratao de at 1.000 ml/dia pode prevenir a instalao do quadro.
Pode-se optar em faz-la no perodo noturno;
reavaliar e ajustar dose dos opioides, em torno de 20% a 30% abaixo da dose anterior, nos casos de oligria/anria, dando preferncia s infuses contnuas ou opioides
de curta ao;
utilizar medicamentos que devem ser ajustados de acordo com a necessidade. Neurolpticos em baixas doses so suficientes para controlar o delirium(4) na maioria dos
casos, podendo a dose ser ajustada de acordo com a demanda individual (Quadro 2). Os
medicamentos podem ser usados por via parenteral contnua, controlada por bomba de
infuso, isoladamente ou associados a outros frmacos. As constantes reavaliaes possibilitaro a titulao das doses adequadas.
Quadro 2 Neurolpticos mais usados(1, 3)
Medicao
Forma de administrao
Haloperidol
1 mg via oral/subcutnea a
cada 6 ou 8 horas
2 mg subcutnea
Clorpromazina
Consideraes
Em caso de urgncia
Mioclnus
Os abalos musculares involuntrios so frequentes e indicativos de neurotoxicidade.
Podem ser secundrios a medicamentos, distrbios metablicos (uremia), hipxia, desidratao ou por edema do sistema nervoso central (SNC), no caso de tumores e metstases centrais. So precursores de convulses e devem ser controlados o mais rpido
possvel. No domiclio, o cuidador deve ser minuciosamente orientado para reconhecer o
sintoma e comunicar-se rapidamente com a equipe assistente(1, 6).
Conduta
Nessas condies, a preveno fundamental e so utilizados anticonvulsivantes,
como apresentado no Quadro 3.
Quadro 3
Medicao
Forma de administrao
Consideraes
Midazolam
A partir de 1 mg/hora
Infuso contnua
5 a 7,5 mg bolo SC ou EV
No momento da crise
Clonazepam
Fenitona
300 mg/dia EV
Se j em uso anteriormente
Conduta
Para o controle da dispneia, afastadas as possveis causas reversveis como derrames
pleurais, infeces respiratrias ou desconforto causado por ascite, por exemplo, o medicamento de escolha a morfina em baixas doses, associada ou no a benzodiazepnicos,
como o midazolam, ambos em infuso contnua e parenteral. A dose inicial da morfina
294
Colapso perifrico
As perdas de funo orgnica que se desencadeiam nesse processo levam ao colapso
perifrico, caracterizado por palidez cutnea, extremidades frias, pele marmrea e cianose perifrica. So comuns as alteraes de padro respiratrio, com irregularidades no
ritmo e perodos cada vez mais prolongados de apneia.
Conduta
As vias de administrao de medicamentos necessitam ser reavaliadas e adaptadas a
cada caso. Os acessos venosos perifricos tornam-se difceis, e as repetidas tentativas de
puno podem ser bastante dolorosas. Acessos venosos centrais no devem ser instalados
nessa fase pelo alto risco que representam e por no se encontrar justificativa diante do
quadro clnico instalado.
de grande valor nessa fase o manejo adequado da hipodermclise(7), ou acesso subcutneo. Por meio da instalao de um pequeno scalp do tipo buterfly, de calibre 25 ou 27 no
tecido celular subcutneo, preferencialmente abdominal, pode-se proceder hidratao do
doente e administrar frmacos diversos. A maioria dos medicamentos essenciais ao controle
de sintomas nessa fase pode ser administrada por via SC com boa efetividade e sem efeitos
colaterais indesejveis (Quadro 4).
Ronco
evento comum maioria dos doentes e caracteriza-se por uma respirao ruidosa, plena de secrees. Tem como causa a incapacidade de deglutir saliva e outras
295
Conduta
O ronco deve ser prevenido ou minimizado. O emprego de anticolinrgicos em
doses generosas como a hioscina 10 a 20 mg a cada 4 ou 6 horas suficiente para
atenuar o sintoma. Devem ser evitadas as repetidas aspiraes de vias areas, pelo
desconforto que causam ao doente. Na escolha de outros medicamentos nessa fase,
considerar aqueles de maior efeito anticolinrgico. Por exemplo: na hora de optar
por um neurolptico, a clorpromazina mais eficiente para diminuir secrees que o
haloperidol e pode ser melhor indicada nas ltimas horas de vida.
Momento da morte
As ltimas incurses respiratrias podem ser longas e suspirosas ou muito superficiais e pausadas. A cessao da respirao normalmente precede a parada dos batimentos cardacos. Aps a morte, ocorre o relaxamento da expresso facial.
Conduta
O apoio e algum preparo espiritual tornam-se essenciais nesse momento. No devem ser
confundidos com os rituais religiosos. A religio do doente deve ser sempre respeitada e jamais
o doente pode ser pressionado no final da vida a aceitar qualquer tipo de preceito religioso
novo. Devem-se evitar atribuies de possveis culpas, temores divinos ou qualquer outra situao que possa induzir medo no paciente(9). A assistncia espiritual deve ser essencialmente
amorosa, livre, simples como um toque ou olhar. Escutar mais importante que se fazer ouvir;
transmitir ao outro a presena de um acolhimento constante e sincero essencial.
Consideraes
Nas ltimas horas, caracteriza-se uma agonia final. Todos os sintomas devem ser
minuciosamente tratados e antevistos sempre que possvel. A preveno a melhor
medida. Alm da teraputica especfica, medidas de conforto, bem como de apoios
espiritual e familiar, so fundamentais nessa fase.
A teraputica dirigida a pacientes em final de vida tem que seguir a lgica da racionalidade teraputica de forma muito cuidadosa. A maioria dos medicamentos usados
para o tratamento de doenas crnicas como hipertenso e diabetes podem ser suspensos quando o paciente entra em perfil de ltimas 48 horas, para evitar interaes
medicamentosas indesejveis. Os sintomas desconfortveis so prioridades absolutas e,
muitas vezes, a teraputica se dirige exclusivamente a eles(11). O uso de profilticos contra tromboses, antidepressivos, diurticos, protetores gstricos (a menos que se esteja
em corticoterapia) tambm no se justificam nessa fase.
importante que o paciente se sinta acolhido em seu ambiente, com presena
contnua de algum querido ao seu lado, suficientemente capaz de cuidar de deta296
Medicamentos
Soluo glicosada a 5%
Hidratantes
Analgsicos opiodes
Sulfato de morfina
Metadona
Metoclopramida
Antiemticos
Ondansetron
Dimenidrinato
Anticolinrgicos
Hioscina
Esteroides
Diurtico
Furosemida
Antitrmicos
Protetores gstricos
Anti-inflamatrios
Neurolpticos
Ranitidina
Omeprazol (administrao lenta e diluda)
Diclofenaco (uso diludo)
Ketorolaco
Haloperidol
Clorpromazina (uso diludo)
Midazolam
Sedativos
Clonazepam
Fenobarbital (uso isolado)
Concluso
Os cuidados dirigidos aos ltimos momentos de vida requerem trabalho em equipe de
forma sincronizada e detalhada, respeitando a racionalidade teraputica e as singularidades
de cada paciente e sua famlia. Medo, tristeza, saudade e angstia de familiares e membros da
equipe no devem ser desconsiderados ou tratados apenas com medicamentos.
A deciso sobre o local da morte, seja em hospital ou em domiclio, deve ser feita em
conjunto com a famlia, previamente discutida com a equipe e consideradas as condies
e recursos de apoio, como estrutura domiciliar, familiar e do cuidador.
O auxlio de um assistente espiritual pode ser importante para o conforto da famlia,
respeitando os preceitos religiosos, as crenas e a histria de vida do doente.
Ainda que vrias questes sobre o processo de morte sejam desconhecidas, muitos
sintomas desconfortveis podem ser controlados com carinho, interesse e tcnicas mdico-cientficas. Cabe a ns perceber o doente como pessoa humana diante da sua maior
limitao: o fim da vida. Esse confronto pelo qual todos ns passaremos requer humanidade, carinho e amor. Tambm exige de ns, profissionais em Cuidados Paliativos, o mximo possvel de conhecimento acerca desse momento e a legtima habilidade de torn-lo
mais sereno.
fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente, com a
presena contnua de algum querido a seu lado. Algum amoroso o suficiente para
cuidar dos detalhes do seu conforto e, ao mesmo tempo, ter o desapego de permitir
uma partida serena e digna.
Maria Goretti S. Maciel
Referncias
1. ADAM, J. ABC of palliative care: the last 48 hours. BMJ. London: British Medical Association, 1997. v. 315,
p. 1600-3.
2. BARBOSA, A.; NETO, I. G. Manual de cuidados paliativos. Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa, 2006.
3. BONICA, J. J. The management of pain. 2. ed. London, 1990. v. 2.
4. BREITBART, W.; COLEN, K. Delirium in the terminally ill. In: CHOCHINOV, H. M.; BREITBART, W. Handbook of
psychiatry in palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 2000. p. 75-90.
5. DOYLE, D.; WOODRUFF, R. The IAHPC manual of palliative care. 2. ed. London: IAHPC Press, 2004.
6. DOYLE, D.; GEOFFREY, H. Palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 2005.
7. FAINSINGER et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients. Journal of Pain
and Symptom Management, v. 9, p. 298-302, 1994.
8. HOLLAND-FREI. Cancer Medicine 6. American Cancer Society. BC Becker Inc. Hamilton. London, 2003.
p. 1101-21.
9. PIMENTA, C. A. M. Dor e cuidados paliativos. Enfermagem, medicina e psicologia. So Paulo: Manole, 2003.
10. TORRES, J. H. R. Deixar morrer matar? Revista do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo,
ed. 43, 2008.
11. TWYCROSS, R.; LITCHER, I (1998). The terminal phase. In: DOYLE, D.; HANKS, G. W. C.; MACDONALD, N.
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. p. 459-587.
12. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cncer pain relief and palliative care report. Genebra: WHO, 1990.
13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines.
2. ed. Geneva: WHO, 2002.
298
Dependendo da evoluo da doena, esse perodo pode ser curto, mas nem por isso
menos dispendioso, da a necessidade imprescindvel de orientaes que permitam famlia lanar mo de todas as alternativas possveis para amenizar essas preocupaes.
responsvel por eles quando o paciente falecer. Se for possvel, o paciente poder manifestar essa vontade para facilitar o processo de tutela.
Abrir uma conta conjunta bancria com um familiar, normalmente o cnjuge, quando
o paciente est lcido uma forma rpida de facilitar a movimentao bancria, garantindo a manuteno da famlia.
Documentao de seguro
Familiares normalmente no tocam em assuntos que possam parecer ao paciente que
eles preveem seu falecimento. Assim, por se tratar de um assunto complicado para a famlia,
deixa-se de verificar quais so os beneficirios constantes em aplices de seguro. mais
comum, principalmente, em seguro feito h muito tempo, quando o paciente era ainda
solteiro e tinha os pais como beneficirios, que por ocasio do casamento e nascimento dos
filhos tenha deixado de fazer a alterao da aplice na seguradora. Para essa abordagem,
recomendvel que se perceba o momento oportuno e se eleja a pessoa da famlia com maior
habilidade para conduzir um assunto to delicado. Essa incumbncia pode ser tambm do
assistente social que o atende, desde que as condies sejam propcias.
PIS/PASEP e FGTS(1, 7)
Uma vez regularizada a documentao, importante identificar quais alternativas
iro viabilizar os recursos a que paciente e famlia tm direito. Se o paciente foi inscrito
no PIS at 04 de outubro de1988, mesmo que no momento esteja desempregado, ele pode
sacar a cota do Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico (PIS/PASEP), conforme dispem as Resolues nos 1, de 15/10/96 (neoplasia
maligna), e 2, de 17/12/1992 (vrus da imunodeficincia humana [HIV]). Quanto ao Fundo
de Garantia do Tempo de Servio (FGTS), tratando-se de HIV, o saque tem como base a Lei
n 7.670/88 e a neoplasia maligna, a Lei n 8.922/94, que permite levantar o total existente na conta vinculada, inclusive os saldos dos planos econmicos. importante lembrar
que h possibilidade de saque do PIS e do FGTS pelo titular das contas (Quadros 1 e 2)
caso um de seus familiares adoea e esteja nas condies anteriormente citadas.
Afastamento do trabalho
As orientaes quanto necessidade de justificar a ausncia no trabalho, por meio de
relatrios mdicos e realizao de percia para embasar afastamento, so pontos comuns
301
independente de instituies ou empresas. Com relao concesso de benefcios, a normatizao, no caso das instituies pblicas, depende de cada estatuto. Os empregados
de empresa, inclusive os domsticos e contribuintes individuais, so filiados ao Regime
Geral da Previdncia Social (RGPS).
Neste texto, nos deteremos nas orientaes especficas para o afastamento do trabalho pela Previdncia Social(8).
Auxlio-doena
O paciente que contribui para a Previdncia Social, filiado ao RGPS, estando incapaz
para o trabalho por mais de 15 dias, tem direito de solicitar auxlio-doena aps 12 contribuies.
Essa carncia(8) pode ser dispensada se o paciente for portador de alguma das seguintes doenas:
- doena profissional;
- esclerose mltipla;
- neoplasia maligna;
- tuberculose ativa;
- hansenase;
- distrbio mental;
- cegueira;
- paralisia irreversvel e incapacitante;
- cardiopatia grave;
- doena de Parkinson;
- espondiloartrose anquilosante (artrose aguda nas vrtebras);
- nefropatia grave;
- doena de Paget (inflamao deformante dos ossos) em estgio avanado;
- AIDS;
- contaminao por radiao (com base em concluso da medicina especializada);
- hepatopatia grave.
Dispensa-se a carncia, mas permanece a obrigatoriedade de estar vinculado previdncia.
Poder ainda pedir benefcio o paciente que estiver em perodo de graa, ou seja,
tempo durante o qual o segurado est sem contribuir, mas que mantm a qualidade de
segurado por ter contribudo por menos de 10 anos, durante 12 meses, e para os que
contriburam por mais de 10 anos, 24 meses. Em ambos os casos, acrescentam-se mais 12
meses ao perodo de graa, se houve o registro do desemprego no Ministrio do Trabalho.
Esse registro normalmente se d pela solicitao do seguro-desemprego.
O paciente pode estar h a algum tempo sem emprego, sem contribuio e com
seu perodo de graa esgotado, porm, se a doena teve incio quando ele ainda se
encontrava na condio de segurado, existe possibilidade de solicitar auxlio-doena
retroativo. Evidentemente haver exigncias de documentao da poca, como relatrios mdicos, declarao de internao hospitalar, exames etc. Quando isso ocorre,
o auxlio somente da data do incio da doena, o que possibilita a concesso do
benefcio, porm sem retroao do pagamento.
303
sempre bom reforar que o pedido do auxlio-doena deve ser feito dentro de 30
dias da data do afastamento. Se isso no ocorreu, o incio do auxlio-doena considerado a partir da data do protocolo. Da a importncia de o profissional ter esse conhecimento e reforar ao paciente ou a seus familiares sobre a necessidade de solicitar, a quem
presta assistncia, relatrios tanto para os empregadores, visando ao abono dos primeiros
15 dias, como para a percia da Previdncia Social. Se h dvidas sobre a concesso do
benefcio, deve-se procurar uma agncia do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
No necessrio intermedirio e o prprio paciente ou familiar pode agendar a percia
pelo telefone 135. importante ter em mos cdula de identidade, cadastro de pessoa fsica
(CPF), PIS, carteira profissional, carns, comprovante de endereo e anotaes corretas do
dia, local e horrio da percia. Quando do comparecimento percia, acrescentar aos documentos os relatrios mdicos, com validade por 30 dias, e os resultados de exames.
Se o paciente estiver internado ou sem condies de comparecer agncia do INSS,
pode-se solicitar percia hospitalar ou domiciliar;
o auxlio-doena um benefcio temporrio(8), devendo o segurado submeter-se
periodicamente percia e, em todas elas, comprovar doena e tratamento por meio de
relatrios mdicos e exames.
Este benefcio tambm cabe aos idosos maiores de 65 anos(6), em igual condio econmica, ou seja, renda per capita menor que 1/4 do salrio mnimo. importante lembrar que esse
benefcio no se transforma em penso, sendo extinto com o falecimento do paciente.
trava em gozo de benefcio. Para sua solicitao no necessria carncia, mas se exige
vinculao previdncia. Normalmente converso de benefcio que o paciente j estava
recebendo. Os dependentes habilitados so aqueles considerados pela Previdncia Social:
cnjuge, companheira(o) e filhos menores de 21 anos, no emancipados ou invlidos.
Esses so chamados de preferenciais e tm sua dependncia econmica presumida. H,
porm, exigncia de comprovao da condio de companheira(o), o que j foi mencionado anteriormente. Cabe aqui lembrar que a ex-esposa tem direito penso por morte,
desde que conste o direito penso alimentcia na averbao da separao em certido
de casamento. Em tal situao, a penso rateada entre a ex-esposa e a companheira,
assim como filhos de outras unies, desde que menores ou invlidos.
O prazo para ser requerida a penso de 30 dias, depois do qual o incio do benefcio
passa a ser a partir da data do protocolo, por isso a importncia de agendar pelo telefone
135 da Previdncia Social o mais rpido possvel, sendo a forma mais simples de contato,
inclusive para tirar dvidas. preciso comparecer no dia, na hora e no local onde dever
ser entregue a documentao necessria para a concesso da penso. Os filhos menores
sero representados por me ou pai, tutores naturais ou quem detiver guarda e tutela
posteriormente(2).
Quadro 4 Documentao necessria para recebimento de penso por morte
(cpias e originais)
Documento de identificao do segurado
Ttulo de eleitor
Certides de nascimento ou casamento
Cdula de identidade (RG)
CPF
Carteira de trabalho ou outro documento que comprove a atividade
Inscrio no PIS/PASEP
Carns de recolhimento quando for contribuinte individual
Certido de bito
Comprovante de residncia
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de
Formao do Patrimnio do Servidor Pblico.
No caso de companheira, acrescentar as provas plenas exigidas pelo INSS (ver item
sobre regularizao civil). Filhos invlidos devero submeter-se percia mdica.
Na ausncia dos dependentes considerados preferenciais, outros que dependem economicamente do paciente, como pais, irmos menores ou invlidos, tero de provar essa
dependncia quando da solicitao da penso. importante lembrar que o direito penso no prescreve, porm o pagamento no retroage, da reforar mais uma vez a importncia de se protocolar o benefcio o mais rpido possvel.
A penso tem o mesmo valor da aposentadoria do segurado falecido;
se o segurado ainda no estiver aposentado, calcula-se uma aposentadoria por
invalidez com incio na data do bito;
306
A penso permite o saque de PIS e FGTS pelos dependentes por meio da certido de
dependentes, que acompanha a carta de concesso da penso emitida pelo INSS. Permite
tambm o recebimento de saldo de resciso do contrato de trabalho do falecido. Se houver dependentes menores, todas as importncias que a eles couberem so depositadas
numa caderneta de poupana da Caixa Econmica Federal (CEF). Esses valores s podem
ser liberados por meio de alvar judicial, com assessoria de advogado.
Caso no haja dependentes com direito a penso, o INSS pode emitir uma certido de
inexistncia de dependentes para fundamentar alvar judicial, que ir liberar as importncias para os familiares por ordem de sucesso.
Concluso
A Legislao ampla e no seria possvel coloc-la na ntegra, mesmo porque a inteno no substituir os profissionais que dela tm competncia, como os advogados,
que devem sempre ser solicitados quando a situao exigir. A inteno, na verdade,
contribuir para que o assunto seja conhecido, possibilitar que o profissional que atende
ao paciente e famlia nessa condio reconhea quando e como encaminhar tais questes de forma adequada, evitando perda de tempo precioso para as resolues que dizem
respeito manuteno da famlia.
Referncias
1. BARBOSA, A. Cncer: direito e cidadania. Como a lei pode beneficiar os pacientes e seus familiares.
So Paulo: Arx, 2003.
2. BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Estatuto da criana e do adolescente. Disponvel em:
<http://www.cress-sp.org.br/index.asp?fuseaction=leg_reg&id_subsecao=9#>. Acesso em: 16 jun. 2009.
3. BRASIL. Lei n 8.742, de 7 de dezembro de 1993. Lei orgnica da assistncia social (LOAS). Dispe
sobre a organizao da assistncia social e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.cresssp.
org.br/index.asp?fuseaction=leg_reg&id_subsecao=9>. Acesso em: 16 jun. 2009.
4. BRASIL. Cdigo Civil. Rio de Janeiro: editora Escala, 2007.
307
308
Importance (importncia)
Community (comunidade)
Address (abordagem)
Na busca pelo alvio do sofrimento e pela morte digna e pacfica, a equipe deve ter
como objetivo, no domnio religioso, que o paciente esteja em paz com o Criador, receba
o perdo Dele e os ritos adequados da sua tradio durante e aps a morte. Do ponto de
311
Os ritos de passagem
So celebraes que marcam mudanas na condio do indivduo. As principais transies marcadas por esses ritos so nascimento, entrada na idade adulta, casamento e
morte.
Sempre que a fora de um ato maior em seu significado simblico do que no seu
resultado prtico, estamos falando de um gesto ritual. Os ritos constituem uma sequncia de gestos que visam estabelecer uma conexo entre as realidades relativa do mundo
consciente e absoluta ou imaterial do inconsciente coletivo(3).
O mundo moderno carente de rituais claros de passagem, o que frequentemente
causa dificuldade na identificao de um momento para outro da vida. Muitos rituais
cumprem apenas uma funo social, o que no auxilia as pessoas a realmente transcenderem seu sofrimento. A tendncia hoje fazer tudo depressa, o mais indolor possvel,
reduzindo-se a simbologia ao mnimo necessrio(7), ou melhor, ao mnimo suportvel.
sejam to diversas, podemos notar como tais ritos e vises do alm se assemelham de
forma impressionante. Todas as culturas pretendem comunicar ao inconsciente uma
mensagem. Assim, rito morturio pretende mostrar um caminho, uma realidade simblica, a qual o inconsciente reconhece e valida. Um ato que torna real o imaginrio
e conduz ao transcendente. O rito tranquiliza, pois se situa fora do tempo. Os atos de
preparar o corpo, banh-lo, ungi-lo e vesti-lo reafirmam ao falecido sua condio de
pessoa e prolongam sua permanncia com os que ficam, retardando a separao. A
viglia, as oraes e o fato de o morto dever estar sempre acompanhado garantem
sua presena nesse mundo, assegurando sua identidade at a hora de sua partida para
o alm(3).
Chega a hora da partida, a natureza reclama o corpo. Ele deve ser entregue quele
que o criou. Cada povo, segundo suas tradies, encontra um modo de entregar a matria natureza e o esprito, ao Criador.
Alguns buscam o suave curso das guas: o corpo colocado em uma balsa ou liberto livre no mar para encontrar-se com o bero da vida, as guas do liquido amnitico.
uma splica para que o esprito encontre seu novo caminho e renasa em outro local,
outro ventre, aqui ou no imaterial. A balsa se afasta e com ela afasta-se a morte. Podemos retornar vida, o falecido j tem seu caminho no alm...
Sob a terra, a grande estrutura que sustenta a vida, repousamos, enfim, nosso ltimo sono. Buscamos a profundidade da me terra como crianas se enroscando em seu
travesseiro. A terra nos acolhe, acolhe a todos. O corpo coberto, cada nova poro
de terra afasta-nos da morte, esconde nossa fragilidade, apaga nossa mortalidade. A
terra encobre o falecido como se nada tivesse ocorrido. Do p ao p, nada, apenas uma
poro de p. Em breve novas vidas l surgiro na eterna transformao que a terra
prope.
O fogo, princpio transformador e destruidor por excelncia, liberta e purifica, seja dos
micrbios, seja dos fantasmas que assombram a vida. A fumaa ascende aos cus, o que
imaterial retorna ao mundo dos espritos. O que denso permanece na terra, o p. A Deus
o que de Deus, a Csar o que de Csar.
Alm de garantir ao falecido seu caminho no plano imaterial, os ritos pretendem dar
aos entes que ficam o conforto e a possibilidade de vivenciar a morte numa dimenso
transcendente.
so realizadas em volta da cama da pessoa que est morrendo. Para os cristos catlicos,
os sacramentos so um sinal da presena de Deus. Normalmente a uno dos enfermos
acontece aps a absolvio dos pecados. A uno se destina a dar aos doentes fora espiritual e consolo durante a enfermidade. Aps a morte, o corpo do cristo velado no cemitrio, em casa ou na igreja. Durante o velrio podem-se entoar cantos religiosos, fazer
oraes e celebrar missa. Ao padre cabe efetuar a encomendao do corpo, com leituras
de textos sagrados do Novo Testamento. Sete dias depois do enterro, celebrada uma
missa pela alma do falecido, na qual se renem parentes e amigos. Os catlicos adotam
o 2 de novembro como dia de finados para reverenciar os mortos, mas nada impede que
parentes e amigos visitem os tmulos em qualquer outra data, podendo acender velas,
levar flores e rezar pela alma do falecido.
importante ressaltar que, segundo o Papa Joo Paulo II, a renncia a meios extraordinrios ou desproporcionais no equivale ao suicdio ou a eutansia; exprime, antes, a
aceitao da condio humana diante da morte. Assim como lcito o uso de narcticos
para supresso da dor e da conscincia, desde que o paciente no tenha deveres morais e
religiosos a serem cumpridos. (Pio XII, 1957)(23).
O prprio Papa optou, no final de sua existncia, por permanecer em seus aposentos
e no ter sua vida estendida por outros recursos. Infelizmente, como em todas as religies, as angstias pessoais com relao morte so passionalmente misturadas aos
desgnios do Criador e ao desconhecimento a respeito da premissas de cada religio,
levando pessoas a opinies e atitudes extremadas e fora dos princpios daquela religio(23). A crena em milagres e na imoralidade do deixar morrer levam frequentemente pacientes com cncer avanado a serem submetidos a terapias de suporte em unidades de terapia intensiva (UTIs) e reanimaes cardiopulmonares desnecessrias(25).
Budismo(8, 27)
No budismo, a morte parte natural da vida, que todos tero de enfrentar um dia. Por
meio da meditao os budistas se preparam para a morte, que possibilita a compreenso
de que tudo transitrio e interligado. Segundo Dalai Lama, se quisermos morrer bem,
devemos aprender a viver bem: se esperamos morrer em paz, devemos cultivar a paz em
nossa mente e nosso modo de vida. O budismo cr na reencarnao, conceito segundo
o qual aps a morte a pessoa renasce. A maioria dos budistas adota a cremao. No
budismo tibetano, quando algum morre, a famlia chora a perda e comea a preparar o
funeral. Os lamas locais ou monges se posicionam ao lado do corpo a fim de lerem o Livro
Tibetano dos Mortos, que uma descrio precisa do que cada um enfrentar na outra
vida, uma experincia que os tibetanos chamam de bardo. As palavras so destinadas
a guiar o morto ao mundo do alm. Depois de dias de oraes ao lado do morto, o corpo
est preparado para o funeral.
No Tibete, o corpo dever voltar posio fetal, ser envolvido em panos e levado a
um local distante, ficando como oferenda aos abutres. Pode parecer triste e mrbido do
ponto de vista ocidental, mas os tibetanos acreditam que o corpo sem vida totalmente
intil, a menos que ele oferea um ltimo presente terra: servir de alimento para outros
seres viventes. Esse o fim do corpo, mas no da alma. Durante 49 dias o esprito vagaria
no alm, at a reencarnao. Do ponto de vista do budismo tibetano, a verdadeira experincia da morte muito importante. Embora como e onde renascer sejam condies
314
Espiritismo(14)
Segundo o espiritismo, assim que ocorre a morte, a alma regressa ao mundo dos espritos, de onde tinha sado momentaneamente para mais uma encarnao. A reencarnao
necessria para a purificao da alma, que busca a perfeio. A morte um instante em
meio a um caminho infinito. uma transio, e no um ponto final. Segundo a doutrina
esprita de Allan Kardec, s existe a morte do corpo fsico, enquanto o esprito imortal
retorna a sua verdadeira vida, que a espiritual. A doutrina esprita acaba com o conceito
da morte como algo mrbido e finito a partir do momento que a encara como processo de
renovao e reconstruo para outra etapa.
O velrio dirigido ao esprito do falecido e so realizadas preces na inteno da
alma, criando-se um clima de vibrao positiva em favor do esprito desencarnado, inclusive utilizando msica. Os espritas no adotam o uso de velas nem a prtica do luto. Aps
o enterro, eles no preveem cerimnia alguma. Sempre que desejam, e de acordo com o
foro ntimo de cada um, fazem preces para pedir boas vibraes para os desencarnados.
Segundo O Livro dos Espritos, a visita ao tmulo uma maneira de mostrar que se pensa
no esprito ausente: a imagem. A prece que santifica o ato da lembrana, pouco importa o lugar quando se ora com o corao.
Judasmo(2, 10)
O judasmo cr que a morte o fim do corpo material. A verdadeira pessoa, que
a alma, eterna. A prpria morte considerada uma parte da criao. No pensamento
judaico, vida e morte formam um todo, sendo aspectos diferentes da mesma realidade,
complementares uma da outra. A morte no significa a extino do ser, mas o comeo
de uma nova fase.
No h, para o judasmo, motivos para o prolongamento artificial da vida ou para
deixar a pessoa em sofrimento, exceto por desejo do prprio doente(31). Assim, o uso de
analgsicos para alvio da dor e at mesmo a sedao para conforto so estratgias possveis desde que com a concordncia do paciente/famlia. Prolongar a agonia por meio
de recursos artificiais tambm no justificado, no entanto a suspenso de medidas j
estabelecidas que causem a morte no considerada adequada(31).
O enterro ocorre logo aps a morte. Adiar o sepultamento visto como um desrespeito para com o morto e uma interferncia nos planos do Criador (exceto no Shabat e
no Yom Kipur). A cremao no permitida, e o corpo do falecido lavado, vestido com
uma roupa branca e colocado num caixo de madeira simples. Os homens so enterrados
com seu xale de orao. No se usam flores nem msica na cerimnia. O rabino faz um
discurso em memria do morto, e os filhos homens, ou o parente mais prximo do sexo
masculino, recitam cantos de louvor a Deus (o kadish). Aps o funeral, a famlia fica de
luto por uma semana (shiv), abstendo-se de quaisquer atividades profissionais ou de
315
lazer. Parentes e amigos fazem visitas de condolncias casa dos enlutados e trs vezes
por dia (de manh, tarde e noite) realizam-se servios religiosos.
A noo de vida aps a morte uma declarao da crena na vinda do Messias,
que ressuscitar fisicamente os mortos. Por este motivo o judasmo probe a mutilao
do cadver.
A instituio da shiv tem como finalidade dar famlia folgas psicolgicas e espirituais para continuar a vida depois da perda de um ente querido. O enlutado no est
s, muito pelo contrrio, ele faz parte da comunidade dos enlutados de Sion. essa
conscincia de grupo que lhe d conforto, j que recebe apoio e consolo de familiares e
amigos durante esses dias, o que lhe permite emergir fortalecido, preparado para enfrentar as vicissitudes da vida e pronto para reassumir suas responsabilidades perante o seu
povo. No aniversrio de falecimento (yahrzeit) costuma-se visitar o tmulo do falecido
e mantm-se uma vela acesa durante 24 horas. Os filhos recitam o kadish na vspera (
noite) e no prprio dia do yahrzeit (de manh e tarde). Algumas pessoas jejuam no dia
do yahrzeit de um parente chegado, em sinal de pesar. Os chassidim, entretanto, consideram o yahrzeit uma ocasio de jbilo com base no conceito mstico de que a cada ano
que passa a alma do falecido ascende a um nvel espiritual mais alto.
A comunidade judaica conta, em vrios estados brasileiros, com a Chevra Kadisha,
uma entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o funeral de acordo
com a tradio.
Islamismo(11, 26)
O islamismo deixa claro aos muulmanos que a morte e a vida so presentes de Deus.
Desde a infncia passada a noo de que tudo que comea tem um fim. Estimulam a
usar este mundo sabiamente e a fazer o bem, para preparar-se para a vida que est por
vir. Os muulmanos acreditam no dia do juzo final, na vida aps a morte e em que o
praticante da religio receber sua recompensa ou punio pelo que fez na Terra. A morte
humana o ingresso para a vida eterna num outro mundo. Morrer no significa trmino
da existncia, mas o comeo da eternidade.
Sendo a morte e a vida presentes de Deus, devem ser respeitadas como tais. O sofrimento
humano deve ser aliviado, a eutansia no permitida e o uso de suporte artificial de vida
deve ser desencorajado pela equipe mdica. Cuidados especiais devem ser tomados com o
corpo, em especial das mulheres. O uso de sedativos e opioides para fins mdicos permitido,
sendo necessria uma explicao clara a respeito dos objetivos. A sedao para conforto pode
prejudicar as prticas religiosas e, assim, s ser aceita se realmente essencial para alvio do
paciente(1, 31).
Constatado o bito, devem-se tirar os adornos (anis, brincos, aliana, relgio, correntes etc.) e posicionar o corpo olhando em direo Meca.
No cemitrio o corpo retirado do caixo e despido para que se realizem trs banhos.
Preces com a inteno de purificao sero recitadas, e ento uma mortalha feita de
tecido branco 100% natural cobrir o corpo. Por considerar a morte uma coisa natural,
no h ritual de luto. A primeira noite vista como a mais difcil para o falecido, ento se
deve orar na inteno de sua alma. Nos segundo e stimo dias, missas so celebradas na
mesquita, sendo tambm costume celebrar nos 30o, 40o e 60o dias, bem como uma vez por
ano. Visitas ao cemitrio so importantes para no se esquecer do falecido. O islamismo
316
prega que os falecidos s conseguem um vnculo com esse mundo pelas obras de caridade
que fizeram em benefcio dos outros e por intermdio de seus filhos orando por eles.
Tradies afro-brasileiras(28)
Nas tradies afro-brasileiras, as percepes da natureza e do mundo espiritual esto
integradas, e seus ritos so de acordo com essa perspectiva. Ao contrrio de tradies
judaico-crists, no h uma separao ntida entre a vida e a morte, o cu e a terra, o
material e o imaterial, o homem e a natureza, o bem e o mal. Tudo se encontra unido pela
enorme teia da vida.
No candombl, morrer passar para outra dimenso e permanecer junto com os espritos, orixs e guias. A morte bem vista para os idosos, pois completaram seu destino
e podem seguir seu caminho no run (plano espiritual ou imaterial) livres das amarras
terrenas e adquirindo poderes que podem auxiliar seus descendentes na Terra. J a morte
de um jovem vista como uma tragdia. Prematura, entendida como uma consequncia
de infrao grave contra os orixs, ou uma inobservncia de suas obrigaes com a comunidade, as quais os ancestrais resolvem disciplinar.
Os ritos fnebres na tradio iorub visam preparar a passagem do morto do iy
(mundo material) para o run (mundo do alm), assim como restabelecer as relaes
sociais e espirituais causadas pela ausncia do falecido. Quanto maior a posio social
e religiosa do indivduo, maiores sero os vnculos a serem cortados e os esforos para o
reequilbrio. Nada deve reter o morto no iy! O falecido, aps receber seus rituais, passa
a ser um ancestral e poder ser invocado como gn. Esse ritual, o ss, ocorre por sete
dias aps a morte.
A umbanda, cujo nome deriva do termo quimbundo (angolense), quer dizer feiticeiro, xam ou curandeiro. O termo umbanda, u + mbanda, significa arte mgica
da cura, ou simplesmente magia. uma religio essencialmente brasileira, fruto da
unio entre candombl, prticas amerndias, catolicismo popular e conceitos espritas
kardecistas.
Segundo a umbanda, aps a morte o ser desencarnado ser encaminhado para uma
esfera espiritual condizente com seus atos e vibrao emocional acumulada durante a
passagem no corpo fsico, existindo a possibilidade da continuidade da vida no mundo
espiritual ou na reencarnao. A umbanda reconhece tambm as foras naturais na forma
dos orixs do culto africano, que frequentemente so sincretizado com santos catlicos.
O funeral umbandista dividido em duas partes: purificao do corpo e do esprito, que
acontece somente com a presena do sacerdote, um ajudante e um parente; e a cerimnia social para encomenda do esprito, realizada no velrio e no tmulo. Esse ritual no
deve ser envolvido de tristeza, e sim de alegria, pois o desencarnado est retornando para
o plano eterno fora das iluses e poder retomar sua evoluo de forma consciente, se
assim estiver preparado.
Finalizando
Longe de querer esgotar o tema, este captulo apenas abre as portas do tema queles
que cuidam do ser humano no final da vida. Muitas so as religies no descritas aqui,
317
maiores ainda as subdivises e fragmentaes de todas elas. No entanto, podemos perceber que em todas h relao de aceitao da morte e continuidade da existncia junto
ao Criador.
A natureza religiosa e espiritual do ser humano uma rea ainda pouco abordada pelos profissionais da sade e torna-se vital nos cuidados com aqueles que esto partindo.
Conhecer nossas prprias questes sobre finitude, religio e espiritualidade o ponto de
partida para auxiliarmos melhor nossos pacientes.
A equipe deve ser treinada para aceitar os diferentes valores religiosos e espirituais,
no impondo conceitos prprios, mas respeitando e incentivando a participao do paciente em sua prtica.
A abordagem das questes espirituais e religiosas dos pacientes deve ocorrer no incio
do acompanhamento para que as medidas necessrias sejam tomadas em direo resoluo de possveis demandas de paciente, famlia e equipe.
Referncias
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3. BAYARD, J. P. Sentido oculto dos ritos morturios. So Paulo: Ed Paulus, 1996.
4. DATAFOLHA. Disponvel em: <http://datafolha.folha.uol.com.br/po/dossies_index.
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9. GIL, L. A. J.; CURIATI, J. A. E.; SAPORETTI L. A. Influncia da qualidade de vida nas
expectativas e nas decises de fim de vida em idosos. Monografia de concluso do curso
de especializao em geriatria, 2007.
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das Letras, 2001.
12. HINSHAW, D. B. Spiritual issues in surgical palliative care. Surg Clin N Am, v. 85,
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13. HINSHAW, D. B. Spiritual issues at the end of life. Clinics in family practice, v. 6,
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14. KARDEC, A. O livro dos espritos. So Paulo: Editora Petit, 2001.
15. KING, D.; BUSHWICK, B. Beliefs and attitudes of hospital inpatients about faith
healing and prayer. J Fam Pract, v. 39, p. 349-52, 1994.
318
Sites de interesse
Associao Cemitrio Israelita de So Paulo Chevra Kadisha (ACISP): <http://
www.chevrakadisha.org.br> ou <http://www.chevrakadisha.com.br>.
319
320
Assistncia ao luto
Debora Genezini
Se perdem gestos,
cartas de amor, malas, parentes.
Se perdem vozes,
cidades, pases, amigos.
Romances perdidos,
objetos perdidos, histrias se perdem.
Se perde o que fomos e o que queramos ser.
Se perde o momento.
Mas no existe perda,
existe movimento.
Bruna Lombardi (2006)
Perdas
Ao longo do ciclo vital nos deparamos com inmeras perdas. A definio de perda nos
dicionrios populares refere-se privao de algo que possuamos.
Podemos passar por perdas, saindo ilesos da vivncia, no entanto algumas delas nos
so caras e significativas, mobilizando sentimentos conflitantes e dolorosos.
Quando falamos em perdas no nos referimos necessariamente morte, mas perdas
psquicas, fsicas, materiais, entre outras. Autores como Fonseca e Parkes(4, 11) citam outros
tipos de experincias que envolvem perdas, como a separao entre as pessoas vivas, a
doena como parte da pessoa que morre, o prprio desenvolvimento humano como formas de evoluo e morte, a morte psquica, as amputaes, a perda de uma casa, entre
outras tantas possibilidades.
Desde o nascimento somos treinados por meio da vivncia de perdas e mortes simblicas a nos aproximarmos da noo de finitude. No entanto, o condicionamento pelo
no-perder imperativo: no podemos perder a hora, o controle da nossa rotina e no
admitimos sequer deixar de ganhar uma competio.
Sabemos da vulnerabilidade humana e que existe adoecimento e fragilidade, mas no ntimo
vivemos com a iluso de que isso s ocorre a nossa distncia. Contudo, somos forados a olhar
para o que temamos quando ns, algum familiar ou um amigo querido adoece.
No caso do acometimento por uma doena que ameace a continuidade da vida, no
perdemos s a sade e a iluso de imortalidade/onipotncia, mas tambm papis anteriormente exercidos nos contextos profissional, social, afetivo e econmico.
De acordo com Kovacs(8), as perdas e suas elaboraes fazem parte do cotidiano, j
que ocorrem em todos os momentos do desenvolvimento humano e, embora sejam experincias universais, so vividas de forma particular por cada indivduo.
Neste texto, especificamente, ser abordada a ateno s situaes de perdas por
doena e morte e seus desdobramentos no cotidiano de pacientes, familiares e profissionais da sade.
321
ao doente, ora tem que iniciar a aceitao de que essa pessoa em algum momento no
estar mais com ele. Inicia-se o que muitos autores chamam de vivncia ou elaborao
do luto antecipatrio, a exemplo de Fonseca(4), que consiste na vivncia de conjunto de
sentimentos relacionados com a dor, da notcia da existncia de uma doena em estgio
avanado ou da perda iminente de algum membro do sistema familiar. Pode-se ter tal
experincia nas esferas cognitiva, emocional e comportamental.
Segundo Rando in Franco(12), o processo de luto iniciado a partir do momento em
que recebido o diagnstico de uma doena potencialmente mortal, pelas perdas concretas ou simblicas que essa doena possa trazer para a pessoa e sua famlia.
Para Lindermann(10), a ameaa de morte ou separao pode, por si prpria, iniciar uma
reao de luto. Pesquisadores sugerem que as intervenes realizadas durante o luto antecipatrio podem prevenir o desenvolvimento de problemas no luto ps-morte(4).
Aos profissionais de sade que acompanharem o paciente na fase final de vida, portanto, durante a vivncia do luto antecipatrio, importante levar em considerao a intensidade do valor afetivo do mesmo para cada familiar. Esse dado auxilia na compreenso
das reaes psquicas e comportamentais e no entendimento de que h um tempo interno
para aceitao e elaborao da perda, peculiar a cada membro da famlia.
Na mesma proporo, necessrio que tambm seja dada ateno aos profissionais
de sade envolvidos nos cuidados ao paciente, uma vez que juntamente vivenciam o luto
antecipatrio.
Processo do luto
Para o profissional que trabalha em contextos de perdas e morte, imprescindvel o
conhecimento a respeito da definio de luto e das reaes comuns suscitadas por ele,
uma vez que esse evento causar muitas mudanas de comportamento nos familiares e
no prprio doente.
Bromberg(2) aponta o luto como um conjunto de reaes a uma perda significativa e pontua que nenhum igual ao outro, pois no existem relaes significativas idnticas.
Engel apud Worden(17) pontua que a perda de uma pessoa amada psicologicamente
traumtica na mesma medida em que sofrer uma queimadura grave fisiologicamente
traumtico. Ele refere que o luto representa uma sada do estado de sade e bem-estar e,
assim como a cura necessria no campo fisiolgico, um perodo de tempo necessrio
para que o enlutado retorne ao estado similar de equilbrio.
Worden(17) lista categorias no processo de luto normal, dividindo-as em:
sentimentos tristeza, raiva, culpa, ansiedade, solido, fadiga, desamparo, choque,
anseio, emancipao, alvio e estarrecimento;
sensaes fsicas vazio no estmago, aperto no peito, n na garganta, hipersensibilidade ao barulho, sensao de despersonalizao, falta de ar (respirao curta),
fraqueza muscular, falta de energia e boca seca;
cognies descrena, confuso, preocupao, sensao de presena e alucinaes;
comportamentos distrbios de sono, distrbios do apetite, comportamento areo, isolamento social, sonhos com a pessoa que morreu, evitar lembranas do falecido,
procurar e chamar pela pessoa, suspiros, hiperatividade, choro, visitar lugares e carregar
objetos que lembrem o falecido.
323
Seguindo a linha de sintomas fsicos e psquicos, vale destacar a necessidade de cautela quanto ao diagnstico de depresso da pessoa enlutada. Tristeza no depresso.
Depresso reativa esperada, mas a intensidade e a durao, se exacerbadas, podem
indicar patologia. A medicao pode inibir ou adiar reaes necessrias para a resoluo
do processo de luto.
Para fins didticos, apresentamos as fases do luto descritas por Bromberg(2), uma vez
que o conhecimento dessas fases fornece bases para lidar produtivamente com os recursos
disponveis, respeitando as defesas necessrias a cada uma das fases. fundamental ressaltar que as fases no ocorrem de maneira rgida e no constituem regra necessria no
processo de luto, uma vez que existem a individualidade e a subjetividade do enlutado;
entorpecimento reao inicial perda por morte, em que ocorre choque, entorpecimento e descrena. A durao pode ser de poucas horas ou de muitos dias. A pessoa
recentemente enlutada se sente aturdida, atordoada, desamparada, imobilizada e perdida.
H tambm possveis evidncias de sintomas somticos, como respirao curta e suspirante, rigidez no pescoo e sensao de vazio no estmago. A negao inicial da perda
pode ser uma forma de defesa contra um evento de to difcil aceitao, estando tambm
presente nessa fase a tentativa de automaticamente continuar vivendo como antes;
anseio e protesto fase de emoes fortes, com muito sofrimento psicolgico e
agitao fsica. medida que se desenvolve a conscincia da perda, h muito anseio de
reencontrar a pessoa morta, com crises de profunda dor e espasmos incontrolveis de
choro. Apesar da conscincia da perda irreversvel, o desejo de recuperar a pessoa s
vezes insupervel. H momentos em que o indivduo tem a viva sensao da presena
do falecido. Aquilo que no tem relao com o morto tem pouco significado. A pessoa
se mostra afastada e introvertida. Tambm comum que o enlutado sinta muita raiva,
s vezes dirigida contra si mesmo, na forma de acusaes com sentimentos de culpa por
pequenas omisses e cuidados que possam ter acontecido. s vezes a culpa dirigida
contra outras pessoas, principalmente aquelas que oferecerem ajuda e consolo ao enlutado; que tambm pode dirigir a raiva ao prprio morto por t-lo abandonado. A pessoa
enlutada vivencia inquietude, como em busca do morto (principal caracterstica dessa
fase) e mostra-se obsessivamente preocupada com lembranas, pensamentos e objetos
do falecido. Ocorrem tambm sentimentos contrrios ou incompatveis, como esperana
e desapontamento;
desespero nessa fase o enlutado deixa de procurar pela pessoa perdida e reconhece a imutabilidade da perda. O enlutado duvida de que qualquer coisa que valha a
pena na vida possa ser preservada, assim podem surgir apatia e depresso. O processo
de superao lento e doloroso. comum que ocorram afastamento das pessoas e das
atividades, falta de interesse e inabilidade para se concentrar em funes rotineiras ou
para iniciar atividades. Os sintomas somticos persistem, incluindo falta de sono, perdas
de apetite, peso e distrbios gastrointestinais;
recuperao e restituio a depresso e a desesperana comeam a se entrelaar,
com frequncia cada vez maior, a sentimentos mais positivos e menos devastadores. A
pessoa enlutada pode aceitar as mudanas em si e na situao. Vem da uma nova identidade, que lhe permite desistir da ideia de recuperar a pessoa morta. D-se o retorno da
independncia e da iniciativa. Mesmo com o processo de recuperao ainda em andamento, comum a volta de sintomas que haviam cedido, particularmente em datas que
ativam lembranas, como dias de nascimento, morte e casamento.
324
conta dos cuidados bsicos, como quem ficar com as crianas durante as providncias
de funeral, por exemplo.
A dificuldade dos pais em acolher crianas e adolescentes sobreviventes pode desencadear nestes culpa e persecutoriedade, o que s amplifica sofrimento e conflitos de
toda a famlia. As intervenes teraputica e educativa so necessrias no luto.
Idosos tambm costumam ser excludos de alguns passos do processo da perda, pois
so subestimados pela representao de fragilidade do velho, o que bastante negativo
e provoca a sensao de falta de lugar, ser um peso e de que ele quem devia ter
morrido.
Finalizando
O que se observa que o ser humano no preparado para a finitude. Fomos introduzidos ao universo da celebrao dos nascimentos, mas no da morte. Os rituais de perda
e morte da cultura ocidental elucidam o quanto sofrida a vivncia da morte. A morte do
outro nos impe o confronto com nossa vida e nossa prpria morte, e isso gera desconforto, ansiedade e sofrimento. Somos forados a olhar atentamente para a qualidade da
nossa vida e de nossas relaes, uma vez que a morte a fase final do ciclo vital.
Os Cuidados Paliativos representam, nesse sentido, o resgate do valioso cuidar, abrindo espao para o viver e o morrer com paciente e familiares, considerados agentes ativos
no processo junto equipe de sade. Nesse cenrio, possvel legitimar os desafios inerentes fase final de vida, morte e ao luto.
Sendo o luto a ltima etapa da interveno da equipe, surge a dvida a respeito de
quando ele termina. No h resposta pronta. Parkes(11) diz que o processo de luto est
terminado quando uma pessoa completa a fase final do luto de restituio, em que uma
pessoa pode reinvestir suas emoes na vida e no viver. Worden(17) explica que o luto est
terminado quando suas respectivas tarefas so completadas. Completa ainda com o fato
de que uma pessoa, ao ser capaz de pensar em quem faleceu sem dor, est dando um sinal
de reao de luto terminado. Existe sempre uma sensao de tristeza quando se pensa em
algum que se amou e se perdeu, mas um tipo diferente de tristeza, sem a presena de
manifestaes fsicas, como o choro intenso.
O recolhimento um movimento essencial para a reorganizao dos sentimentos que
se confundem diante de uma perda significativa. necessrio um tempo para organizar
um espao para a dor, como tambm outros espaos para significar e re-significar essa
perda. Reflexes sobre que parte do enlutado foi ferida e perdida junto com a pessoa que
329
morreu e sobre os caminhos possveis de trilhar sem a pessoa amada revelam que a morte
gera uma crise nos sistemas individual e familiar, sendo necessria uma reorganizao.
No existe amor sem perda. E no existe a superao da perda sem alguma experincia de luto. No ser capaz de vivenci-la ser incapaz de entrar no grande ciclo da vida
humana de morte e renascimento ser incapaz, isto , de viver novamente.
Referncias
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MCGOLDRICK, M. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
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CREMESP, 2008.
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Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
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17. WORDEN, W. W. Terapia do luto: um manual para o profissional de sade mental. 2. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1998.
330
Anexo
Tratamento
farmacolgico
Sintomas
Causas principais
Alterao de
sono/viglia
(insnia ocorre
em 29% a
59% dos casos
de cncer
avanado)
Tratar eficazmente
a dor
Tcnicas de relaxa- Benzodiazepnicos:
lorazepam 1-2 mg, 1mento
Dor noturna
2x/dia), ou midazolam
Depresso/ansie- Ouvir os medos do
(15-30 mg)
paciente
dade
Maior inatividade Diminuir as cochila- Clorpromazina em
das diurnas
doses baixas
durante o dia
Levomepromazina
Incentivar exer Cochiladas
(4-6 gotas/noite)
ccios e atividades
diurnas
Rever horrio e
moderadas durante
Efeito colateral
administrao de
o dia
de medicaes
Evitar lcool e
esteroides
lcool e cafena
Se delrio associado,
cafena
haldol (2,5-5 mg/
noite)
Anorexia/
caquexia
(tratamento
polmico)
Progresso da
doena
Alterao do
paladar
Vmitos
Dor intensa,
dispneia ou
depresso
Boca seca
Dieta fracionada
em pequenas
quantidades, vrias
vezes ao dia
Dietas coloridas
com levantamento
prvio do antigo
cardpio alimentar
(anamnese alimentar)
Se indicada,
dieta por SNE em
posio gstrica ou
gastrostomia
Esteroides:
prednisona (5-15 mg/
dia) ou dexametasona
(2-4 mg de 8/8 h)
Megestrol
(160-1.600 mg/dia)
Suplementao
vitamnica
Antidepressivos
(tricclicos, ISRS etc.),
s/n dose usual
Uso experimental:
mega 3,
canabinoides,
pentoxifilina, GH,
talidomida
331
332
Sintomas
Causas principais
Tratamento nofarmacolgico
Tratamento
farmacolgico
Astenia
Progresso da
doena
Anemia
Dor
Depresso
Insnia
Infeces
crnicas e agudas
M absoro
Apoio emocional
Conservar energia
Perodos de
descanso mais
frequentes
Se indicado, uso de
equipamentos como
andador e cadeira de
rodas
Tratar as causas
especficas
Transfuso
sangunea para
conforto, conforme
o caso
Considerar uso
de estimulantes do
SNC: metilfenidato
(Ritalina@)
5-20 mg/dia
Boca seca
Oferecer frequentes
Efeito colateral
goles de gua ou
de medicao
outro lquido
Desidratao
Umedecer os lbios
Respirar de boca
Oferecer lquidos
aberta
ctricos e gelados
Candidase oral
(sucos, gelatina,
Vmitos, anorexia
iogurte)
Depresso,
Oferecer
ansiedade
pedacinhos de gelo
Rever medicao
anticolinrgica
(hioscina,
morfina, atropina,
amitriptilina) e
diurticos
Saliva artificial, se
disponvel
Tratar candidase
(nistatina oral,
fluconazol), se for o
caso
Broncorreia
(hipersecreo)
Hipersecreo
pela doena de
base (DPOC, ICC,
anasarca)
Incapacidade de
tossir ou deglutir
secreo
Tratar infeco,
se presente ou se
indicado
Diurticos para
diminuir edemas
Drogas
anticolinrgicas (ver
em sororoca)
Posicionamento em
decbito lateral
Estado de hipohidratao
Se indicada,
aspirao de vias
areas com sonda
Causas principais
Tratamento nofarmacolgico
Confuso
mental
(demncia ou
delrio)
Encefalopatia,
metstases
cerebrais
Causas
metablicas:
desidratao
e distrbios
eletrolticos
Efeito colateral
de drogas
anticolinrgicas e
da morfina
Corrigir os
distrbios
Manter o paciente
hidroeletrolticos/
num ambiente seguro rever medicaes
e familiar
Tranquilizante:
Remover objetos
diazepam
perigosos
(2,5-5 mg 1-2x/dia)
Usar frases simples ou midazolam
Diminuir sons
(15 mg/noite)
(televiso, rdio)
Haloperidol
Medicao deve ser (5-10 mg/2,5 mg no
supervisionada
idoso), se paranoia ou
dificuldade em dormir
noite
Convulses
(10% dos
pacientes na
fase terminal
podem
apresentar
convulses)
Hipertenso
intracraniana
Tumor ou
metstase em SNC
Ps-neurocirurgia
Distrbios
hidroeletrolticos
(Na, Ca, Mg,
glicose)
Abstinncia de
anticonvulsivantes
Explicar em
linguagem simples
o que convulso e
suas causas
Tratamento
farmacolgico
Exame neurolgico
e FO
Se tumor,
dexametasona (4 mg
de 6/6 h)
Corrigir distrbios
hidroeletrolticos
Drogas:
benzodiazepnicos,
anticonvulsivantes
(doses habituais)
Manter
anticonvulsivantes
VR ou midazolam
(5-10 mg SC) ou
fenobarbital SC (deve
ser diludo 1:10)
333
Causas principais
Constipao
Inatividade,
fraqueza
Menor ingesto
alimentar e de
lquidos
Obstruo
intestinal pelo
tumor
Hipercalcemia
Confuso mental
e depresso
Efeito colateral
de medicaes
Delrio (mais
de 40% dos
pacientes
apresentaro
confuso
mental ou
delrio na fase
final de vida
334
Fase terminal da
doena
Alteraes do
nvel de conscincia
Encefalopatia
metablica
Distrbios
hidroeletrolticos
(Na, Ca, glicose)
Infeco
Efeito colateral
da morfina
Tratamento nofarmacolgico
Tratamento
farmacolgico
Encorajar atividade
fsica, se possvel
Oferecer mais gua
Dieta rica em fibras
Ch de sene
Movimentar os
membros inferiores
Realizar massagem
abdominal no sentido
horrio
Rever medicao:
codena (dose),
morfina,
antidepressivos
tricclicos
leo mineral
(1 medida 2x/dia)
Bisacodil (5-10 mg
at 2x/dia)
Lactulose (10 ml
2x/dia) (mximo de
30 ml 3x/dia)
Outros laxativos
orais
Enteroclismas s/n
Suportes emocional
e psicolgico
Presena de
familiares
Presena de
calendrio e relgio
Ambiente tranquilo
Msica suave
Corrigir os
distrbios
hidroeletrolticos, se
cabvel
Neurolpticos em
geral; olanzapina,
risperidona e
quetiapina
Haloperidol a
droga de escolha
(5-10 mg/2,5 mg no
idoso, at de 8/8 h)
Benzodiazepnicos:
midazolam
(15 mg/noite),
lorazepam
(1-2 mg/dia),
diazepam (2,5-5 mg
1-2x/dia)
Causas principais
Tratamento nofarmacolgico
Tratamento
farmacolgico
Depresso
Percepo da fase
terminal da doena
Sensao de
inutilidade
Sofrimento
contnuo
Dor no
adequadamente
controlada
Suportes emocional
e psicolgico
Presena de
familiares
Seguimento com
psicologia/psiquiatria
Antidepressivos
(vrias classes): doses
usuais e crescentes
Diarreia
Medicao
laxativa em
excesso
Abstinncia de
opioides
Antibiticos,
anticidos
Infuso rpida da
dieta por SNE
Gastroparesia
(DM,
hipertireoidismo,
doena inflamatria
intestinal etc.)
Aumentar a
ingesto de lquidos:
gua, reidratantes
orais, energticos
esportivos
oferecer lquidos
em pequenas pores,
vrias vezes ao dia
Manter dieta,
porm SEM fibras
Infundir dieta por
SNE mais lentamente
Rever medicao:
opioide
Drogas
constipantes, se no
for diarreia infecciosa,
como codena
(10-30 mg 6/6 h VO)
ou loperamida
(4 mg VO dose nica)
Antiespasmdicos
s/n
Disfuno
urinria (a
prioridade
melhorar o
desconforto
da reteno
urinria)
Se incontinncia,
introduzir s/n
Dispositivo urinrio
anticolinrgicos,
no-invasivo (Uripen )
antidepressivos
+ bolsa coletora
Progresso da
tricclicos
ou garrafa plstica
doena
Se reteno,
(homens)
Alteraes do
rever medicao
Uso de comadre
nvel de conscincia
constipante
(mulheres)
Efeito colateral
(codena, morfina,
Uso de fraldas
de medicaes
antidepressivos
descartveis
tricclicos)
Preveno de
Antibiticos, se
dermatite
infeco de trato
urinrio
335
Causas principais
Linfangite
carcinomatosa/
metstases
pulmonares
Ansiedade ou
pnico
Progresso da
doena pulmonar
de base
Dispneia:
Infeco
causas
pulmonar
multifatoriais
Derrame
(avaliar sempre
pericrdico com
a causa base)
tamponamento
Acidose
metablica
com falncia de
mltiplos rgos
Atmosfera muito
seca
Derrame pleural
Anemia
Mioclonias
336
Efeito colateral
de medicaes:
metoclopramida,
opioides (dose alta),
neurolpticos
Abstinncia
de lcool,
benzodiazepnicos,
barbitricos,
anticonvulsivantes
Por hipxia do
SNC
Tratamento nofarmacolgico
Tratamento
farmacolgico
Reposicionar o
paciente na cama ou
cadeira
Elevar o decbito
Abrir janelas
Ventilar o paciente
Oferecer gua
Fazer exerccios
respiratrios
Oxignio
suplementar (CPAP,
O2 contnuo)
Corticoides
nas linfangites,
compresses tumorais
Broncodilatadores
s/n
Se hipersecreo,
hioscina (10 mg VO
8/8 h)
Se tosse seca,
codena (5-10 mg
6/6 h)
Se indicada,
toracocentese de
alvio
Morfina (iniciar
com 2,5-5 mg 4/4 h
VO ou 2 mg 4/4 SC)
Sedao paliativa,
se dispneia
incontrolvel,
midazolam associado
a morfina como
primeira opo
Explicar em
linguagem simples
o que mioclonia e
suas causas
Rever medicaes
Rever dose de
opioides
Sedar com
midazolam
(5-10 mg SC de
hora em hora),
at cessarem as
mioclonias (depois,
20-30 mg/dia)
Alternativas:
diazepam (10-20 mg
VR de hora em hora)
Causas principais
Nuseas e
vmitos (no
administrar
gastrocinticos
se vmitos por
obstruo TGI)
Obstruo
intestinal
Dismotilidade
gstrica
Efeito colateral
de medicaes
Efeitos da QT
Distrbios
metablicos
(hipercalcemia,
uremia, infeco)
Prurido
Pele seca
Alergia
Dermatites
Infeco fngica
ou escabiose
Ronco
da morte
(sororoca, em
ingls: death
rattle). Ocorre
em 25% a 92%
na fase final de
vida
Secreo
acumulada na
garganta por no
conseguir deglutir
(geralmente
paciente j
inconsciente ou
quase inconsciente)
Tratamento nofarmacolgico
Tratamento
farmacolgico
Antiemticos:
metoclopramida
(10-30 mg 8/8-4/4 h)
ou dramamine
Dieta fracionada e
Outras drogas:
em pequenas pores
haloperidol
Alimentos e lquidos
(1-2 mg/dia),
frios e azedos:
clorpromazina
gelatina, sorvetes,
(25-50 mg a cada
sorbets, pedaos de
6-12 h), diazepam
gelo, musses
(5 mg)
Tcnicas de
Ondansetrona
relaxamento
(4-8 mg de 8/8 h), se
Higiene oral pr e
ps-QT
ps-prandial
Via de
administrao SC
(preferencial) ou
supositrios
Hidratao da pele
(leo com cido graxo
essencial: girassol ou
canola)
Banho: gua no
muito quente
Checar medicao/
alimentos
Tratar dermatites
Anti-histamnicos/
corticoides s/n
Tratar infeco
(fungo/parasita)
Explicar o
significado do rudo
famlia/cuidador
Eventualmente
aspirao de VAS,
procedimento que
pode impressionar
muito
Hioscina,
homatropina ou
escopolamina (30
gotas na boca at de
6/6 h ou 1 ampola de
Buscopan SC de 6/6
ou at de 4/4 h)
Atropina colrio a
1% VO (2-3 gotas
[= 1-3 mg] a cada
6-8 h) (cuidado com
taquicardia)
Se disponvel,
adesivo de
escopolamina
337
Causas principais
Tratamento nofarmacolgico
Referncias
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338
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