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Empresa:
Residencial / Obra:
Local de execuo da atividade:
Descrio detalhada da atividade:
Data de Incio:
/
/
Data de Trmino:
( )Movimentao
com uso de Grua
paltaformas/Elevad
ores, guincho de
coluna
Hora incio:
Hora Trmino:
( )Servios de
Estruturas
metlicas
( )Manuteno
( )Espao
confinado
( )Servios
Concretagem
( ) Trabalho em
altura andaime
suspenso
( ) Servios de
reboco de
parede
( ) Trabalho em
altura andaime
fachadeiro/tubular
( ) Servios de
desforma
( )Servios de
Alvenaria
( )Servios de
Solda
( ) Trabalho
em altura
servios de
pintura
( ) Trabalho em
altura telhados e
coberturas
( )
Serviosescava
o
( )Servios de
Eletricidade
Outros servios:
( ) Servios a
quente
( )____________
Outros servios:
Outros
servios:
Outros servios:
( ) ____________
( ) __________
( ) ___________
( )Rudo
ferramentas
( ) Riscos de exploso
( ) Piso escorregadio
( )Choque eltrico
( ) Queda de escada
atividade
metereolgicas
( )Escada em m condies
( ) Exposio a poeiras
( ) Manuseio de mquinas e
( ) Outros:____________________________
( ) Guarda corpos
EPC
( ) Postes metlicos
( ) Hastes
( ) Corrimo provisrio
( ) Telas metlicas
( ) Escoras
( ) Plataforma principal
( ) Plataforma secundria
( ) Tela protetora
( ) Fitas zebradas
carpinteiro/armador
( ) Cones de sinalizao
( ) Tapumes
( ) Botina de segurana
( ) Uniforme
( ) Luvas de ltex
( ) Luvas de vaqueta
( ) Luvas de pigmentada
servios a quente)
( ) Perneira de raspa
( ) Avental de raspa
( ) Proteo de mquinas
( ) Mangote de raspa
( ) Plataforma de trabalho
( ) Avental de PCV
( ) Sistema de comunicao
qumicos
mquinas e equipamentos
( ) Outro: _____________________________
( ) Outro: _____________________________
( ) Trava queda
( ) Outro: ____________________________
( )Outro__________________________
( ) Outro: _____________________________
( )Outro__________________________
( ) Outro: _____________________________
Medidas preventivas
( ) Analisar e organizar o ambiente de
ferramentas e materiais
de qualificado e autorizado
rigidas
escorada/ tapumes
por guindstes
suspensas
corpo
secundrias
bandeija
alcoolicas
travados
( ) Outro:_________________________
( ) Outro:_________________________
Nome do colaborador autorizado
__________________________________
Assinatura do Tcnico de Segurana do
Trabalho
( ) Outro:_________________________
Funo
Assinatura
__________________________________
Assinatura do Encarregado da rea