ISSN 1517-5545 Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 1999, Vol. 1, n° 1, 33-40 Tratamento do jogar patolégico e prevencao de recaida! Roberto Alves Banacs Pontificia Universidade Catélica de Sao Paulo Resumo © comportamento de jogar tem sido classificado como patolégico dentro de determinadas condi- ges e tem sido comparado a disfungies ligadas ao controle de impulso, Desta forma, a utilizagao de procedimentos semelhantes a essas disfuncbes tem sido proposta como tratamento terapéutico, Unmia proposta de possiveis relagées funcionais envolvidas no problema é apresentada: condicio- namento clissico; intermiténcia de reforgamento positivo; respostas de fuga de estados internos, desconfortéveis; dinheiro enquanto reforgador generalizado pode ter papel acessério, Sao analisadas ainda algumas propostas terapéuticas: envolver a familia no processo terapéutico; aplicar 0 procedimento de aproximagBes sucessivas para obtengio do controle sobre 0 jogar e tenicas de prevenciio de recaida, Palavras chaves: jogar patolégico; prevengio da recaida; andlise funcional, Summary ‘Treatment of pathological gambling and relapse prevention, Gambling behavior has been classified as pathological under certain conditions and has been compared to impulse dysfunction, This way, the use of procedures similar to that applied to those dysfunction has been proposed as, therapeutic treatment. A proposal of possible functional relationships involved in the problem is presented: classic conditioning; intermittence of positive reinforcement; avoidance responses of uncomfortable internal states; money while generalized reinforcer can have accessory role. Are still analyzed some therapeutic proposals: involving the family in the therapeutic process applying the procedure of successive approaches for obtaining of the control on playing and techniques of relapse prevention. Key words: pathological gambling; relapse prevention; functional analys Definicdo, critérios diagnésticos e diagndsticos diferenciai DSM-IV para classificagio, conduta psiquidtricae psicoterapéutica, quando a pessoa apresenta pelo menos cinco dentre os seguintes padrdes de comportamento: © jogar patoldgico tem sido diagnosti- cado pelos profissionais que se utilizam do [. Este texto fol proferido durantea 50" Reunio Anual da SBPC, em Natal, no simpésio Prevengdo, tratamentoe anilise funcional: a abordagem comportamental na satide, promovido pela ABPMC (Associagio Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental), julho de 1998. 2, Professor Associado do Departamento de Métodos e Técnicas da Faculdade de Psicologia da Pontificia Catélicade Sfio Paulo e professor pesquisador do Laboratério de Psicologia Experimental. Coordenador do Programa de Estudos Pés-Graduados em Psicologia Experimental: Andlise do Comportamento, Enderego para correspondén- cia: Rua Jodo Ramatho, 301 - Perdizes, Sao Paulo, SP; Fone: (Oxx1 1) 36708190; e-mail reanaco@zip.net. 33Roberto Alves Banaco 1. fica preocupada com o jogar (p.ex. fica 10, depende do dinheito de outros para preocupada com reviver experiéncias de solucionar situagdes financeiras decor- jogo passadas, plangja 0 préximo episé- rentes do comportamento de jogar. dio, ou ocupa-se em obier modos para adquitis dinheiro com o qual jogar); 2. necessita apostar maiores quantidades de dinheiro para obter a mesma satisfagZo; tem insucessos repetidos nos esforgos No entanto, os manuais de classificagio & diagnéstico dos transtomos psiquiatricos apontam a necessidade de se fazer um diagnéstico diferencial entre o jogar patologico e outras manifestagdes que para controlar, diminuirou parar de jogar, apresentam sintomas semelhantes. Assim, ¢ utiliza- 4, apresenta sinais de inquictagio ou 0 0 diagndstico de jogar patolégico em casos nos invitabilidade quando tenta reduzir ou -—-«qUalS © comportamento de jogar nao for melhor deixar de jogar; classificado por um episddio maniaco, caso no qual, 5, joga como uma forma de escapar dos _—prevaleceré esta iltima classificagfio como diagnés- problemas ou paraaliviar humor disfé- tico norteador da conduta terapéutica (DSM-IV). rico (p.ex., sentimentos de desamparo, Ainda, dentre as distingdes que devem culpa, ansiedade, depressio); ser feitas sobre o jogar patol6gico esto aquelas 6. depois de perder dinheiro jogando, apontadas no CID 10. Segundo esse manual de retoma freqiientemente a0 jogo para _classificagdio das doengas mentais, 0 jogar pato- recuperar as perdas (“fazer caixa”); légico deve ser dis mente para os membros da familia, para o terapeuta e para outras pessoas de forma a mascarar a extensiio do envolvimento com o joger; 8. comete atos ilegais tais como falsifica- fo, fraude, falsificago, ou desfalque para custear 0 jogar; 9, arvisca ou chega a perder relapées afet ‘vas, empregos, oportunidades educacio- nais ou de camreira, significativos, em decorréncia do comportamento de jogar, inguido de: a, jogo € aposta, que sfo situagdes nas quais joga-se freqiientemente por excitagio ou numa tentativa de ganhar heiro; pessoas nessa categoria refreiam seu comportamento de jogar quando confrontadas com perdas importantes ou outros efeitos adversos, b, jogar excessivamente em pacientes maniacos, c, jogar em personalidades sociopaticas (uanstomo de personalidad anti-social). 3. Sto critérios diagndsticos para transtorno de personalidade anti-social 1. Hé um padrio pervasivo de desprezo e violago dos direitos alheios a partir dos quinze anos, demostrando por trés ou mais dos itens abaixo: 1. incapacidade de se ajustara normas sociais no que se refere a comportamentos legais, tais como apresen- tar repetidamente atos passiveis de detengdo; 2.dissimulagao, indicada por mentirrepetidamente, uso de aliados ou aproveitar-se dos outros para lucto ou prazer pessoal; 3. impulsividade ou incapacidade de planejar com antencedéncia; 4. imitabilidade e agressividade, indicados por repetidas embates fisicos ou lutas; 5. negligéncia com a seguranga de si proprio ou dos outros; 6. irresponsabilidade frequente indicada pela ineapacidade de trabathar com regularidade ou honrar obriga- gies financeiras; 7. Auséncia deremorso indica porindiferenga ou racionalizaggo ao ferir, maltratar ou Furtar outra pesson; . O individuo possui ao menos deznito anos de idade, Ha evidéncia de transtoros da conduta antes dos quinze anos de idade. 4. A ocorréncia de comportamento anti-social nio se deve exclusivamente a existéncia de esquizofrenia ou de um episédio manfaco, 34‘Tratamento do jogar patolégico e prevencao de recaida Existem dados indicando que jogadores compulsivos, impedidos de jogar, viven uma tensio crescente ¢ intoleravel; quando cedem ao impulso e emitem o comportamento de jogar, experienciam excitagio fisica e psicolégica, amplificadas quando as jogadas ou as apostas sto bem-sucedidas. Apresentam alteragdes do nivel de excitagao autondmica, pressio arterial e batimentos cardiacos, sugerindo que esses individuos apresentam um dvive aumentado para comportamentos geradores de emagdo (Bernik, Araiijo ¢ Wielenska, 1995; Del Porto, 1996). A partir do DSM-III-R, € mantido no DSM-IV, 0 jogar patoligico foi redefinido por critérios paralelos aqueles de dependéncia de drogas psicoativas para enfatizar a natureza compulsiva do jogar O jogar patolégico & hoje classificado entre os transtornos de controle de impulso, os quais sfio descritos no DSM-IV, pelas seguintes caracteristicas: 1. falha em resistir a um impulso, moti- vagiio (drive) ou tentagao para emitit algum comportamento que seja pre- judicial a si proprio ou a outra pessoa; 2. uma crescente sensago de tensdo ou excitagao antes de emitir 0 comporta- mento: ¢ 3. uma experiéncia de prazer, gratifica- 40 ou alivio no momento que esta emitindo 0 comportamento, Para tornar mais claras as diferengas semelhangas entre os comportamentos classifi- cados por Skodol & Oldhan (1996) como espon- taneamente impulsivos © os comportamentos compelidamente compulsivos, Del Porto (1996) apresenta o seguinte Quadro’ Comportamentas Ampulsivo Compulsive + subilaneidade @ ca) + maneira ritual réter explosive | tada + geralmente vine lamse & obtengi de prazer + tém coma fungac incipal radu ansidade o po ‘venir sokinonas Diferengas + associamse a alod + Evitam iscos perigoses Fonte : DSM IV - APA (1995) + Falta da controle davontate (acontecem revela do indviduo) + Apresentem algum grav de resistnca di inivduo om executdos(prncpalnen Somelhancas | aq inicia) + Sn patios oes do compotananta + Paden consti no mesmo indo Adaptado de Del Porto, 199. ‘Segundo Lima (1996), o jogar compulsivo estaria entre os “transtomos do espectro obses- sivo-compulsivo” devido as suas similaridades formais dos sintomas, mas deve ser considerado A parte do transtorno obsessivo-compulsivo porque os individuos experienciam certo prazer nna sua execugio. Dados epidemiotigicos O jogar patolégico afeta 2 a 3% da popu- ago adulta, com prevaléncia marcada em homens (Bernik, Araijo e Wielenska, 1995). Nos homens, observa-se mais freqilentemente © inicio deste tipo de comportamento na adoles: céncia, Nas mulheres, em geral, 0 jogar patolé- gico inicia-se em perlodos mais tardios do desenvolvimento, na vida adulta ou na meia- idade. E encontrado frequentemente em comor-Roberto Alves Banaco bidade com outros transtomos de controle do impulso (mais comumente transtornos de uso de substancias ¢ transtornos alimentares) & transtornos mentais de natureza no impulsiva (mais comumente transtornos de humore ansie- dade). Trés estudos indicaram que 83% dos pacientes diagnosticados com jogar patalégico apresentavam também distirbio de humor (Bernik, Araijo e Wielenska, 1995). Segundo Del Porto (1996), também tém sido observados distirbios de atencao e impulsividade em pessoas que apresentam o jogar patolagico. Ha também relatos na literatura, sobre associagdes do jogar patolégico a distirbios de personalidade, tais como 0 transtorno de personalidade anti-social, do qual deve ser diferenciado, ¢ ao transtorno “borderline”. Em comorbidade com depressaio e impulsividade ha orisco de suicidio (Del Porto, 1996). Andlise funcional do comportamento de jogar patolégico Uma étima andlise funcional a respeito do jogar patol6gico foi apresentada por Bernik, Araijo e Wielenska (1995). Os autores indicam quatro possiveis explicagbes sobre a instalagao a manutengao do comportamento patolégico de jogar: 1, Pareamento repetido entre CS (estimulos ambientais) e 0 UCS (Sensagdes prazerosas relacionadas & realizacdo do ato impulsivo) - condi- ionamento classico. Jé foi relatado acima que a excitagaio experimentada pelas pessoas que Jogam é bastante prazerosa. A situagzo de jogo e outras situagdes da vida da pessoa (como falar sobre o jogo, ver letreiros, ouvir palavras associadas a jogo, ou mesmo lembrar de situagdes de jogo) poderiam adquirir fungdes de estimulos condicionados para o “impulso de jogar” se forem associa das repetidamente a essa excitagaio, a qual poderia ser encarada como um estimulo incondicionado. 0 efeito do joger, portanto, pode ser comparado a0 encontrado com o uso de drogas psicoativas. Jogar: mantido por intermiténcia de reforgamento positivo, Sabe-se que a intermiténcia da libe- ragio de reforgos positivos tem como feito, se bem aplicada, a manutengiio de um grande numero respostas submetidas a longos periodos de extingio, Considerando-sé que além da excitagdo prazerosa jé citada, efetivamente algumas vezes 0 jogar pode ser conseqtienciado pelo ganhar dinheiro (ou outro reforgador qualquer), o resultado deste proceso seria uma grande resisténcia 4 extingiio da resposta de jogar. Pode ser mantido também por respostas de fuga de estados internos desconfortaveis (ansiedade, depressdo etc.). Como ja foi apontado, muitas vezes 0 alivio de sensagdes desconfortiveis como ansiedade ¢ depressio & 0 que se experiencia enquanto 0 compor- tamento de jogar esta presente. Nota- damente 6 esta caracteristica que faz com que o jogar patolégico sejaenca- rado e tratado to semelhantemente & adigdo a drogas ansioliticas Dinheiro (reforgador generalizado) pode ter papel acessério no desen- volvimento do comportamento.‘Tratamento do jogar patolégico e prevencdo de rex Isto € muito claro, j4 que 0 dinheiro ganho em jogo pode (em tese) ser trocado por quase tudo que satisfaga as necessidades da pessoa que o ganhou. Inclusive continuar jogandb. Avaliacdo funcional do comportamento de jogar patolégico Os dados apresentados até aqui sugerem que se deve, antes de pensar numa intervencaio sobre 0 comportamento de jogar, proceder a uma boa avaliagiio da queixa apresentada. Bernik, Aratijo e Wielenska (1995) apontam alguns aspectos extremamente importantes para uma avaliagio inicial ¢ proceder-se a uma andlise funcional. Deve-se, segundo estes autores, obter dados sobre: * o tipo de comportamenta de jogar (se é social, solitario, em maquina, aposta em cavalos, bingo etc.), o que pode ser considerado como uma especificago da resposta; + padrio do comportamento de jogar: freqiiéncia, horario, locais freqiien- tados, tempo dispendido, perdas e ganhos, conseqiiéncias pessoais (atide, aparéncia, finangas, legais, familia e trabalho); * precipitantes externos e internos (estressores psicossociais vigentes) ~ busca de antecedentes; * conseqiiéncias de curto, médio ¢ longo prazo; * habilidades (interpessoais, intelectuais, profissionais, académicas, artisticas ¢ esportivas) — para avaliar possibili- dades de intervencao; + fontes de reforgamento positivo disponiveis para comportamentos coneorrentes ou incompativeis com 0 comportamento-alvo inadequado, para que se possa ter uma previsio de quais 37 “apoios” ambientais o terapeuta ja dispde, e quais ele teria que “criar” para a mudanga do comportamento © sua manutengdo. Segundo Tarlow & Maxwell (1989) um registro disrio feito pela pessoa que joga, que inclua nimero de vezes jogadas, tipo do jogo. quantidade de dinheiro apostada, quanto ganha e quanto perde e 0 tempo dispendido jogando é a melhor forma de obter uma avaliagao de um problema relacionado a jogo. Nao deve ser desprezada, no entanto, a informagzo que temos de que é muito provavel que a pessoa que joga minta nesse tipo de registro, ou “sonegue” informagoes Intervencéo Tarlow & Maxwell (1989) relatar © uso de terapia aversiva, a qual emparelhava choque elétrico a0 comportamento de apostar e/ou a situagao de ganho para tornar esses acon- tecimentos aversivos, tiveram sucesso em um mimero muito reduzido de pacientes. Baseados em andlise funcional, Bernik, Araitjo e Wielenska (1995) propuseram um conjunto de condutas terapéuticas que tém se m que mostrado efieazes no controle do jogar: * esclarecer cliente e familiares sobre 0 fendmeno do jogar patoligico; * passar-thes a nogdo de que o jogar patoldgico é 0 resultado de uma combinagio de fatores biolégicos e ambientais e que é um fenémeno que vem sendo estudado; + inspirar confianga no tratamento, para que a adeso as mudangas seja intensi- ficada; © estimular engajamento do cliente e dos familiares na disposigao para a ‘mudanga ambiental ¢ comportamental;Roberto Alves Banaco * exposigdo ao estimulo ambiental associado ao jogar (exposi¢go oca~ sional ao estimulo ambiental pode contribuir para recaidas); * prevengio de resposta de jogar; + uma outra tarefa inicial do terapeuta seria, juntamente com o cliente, definir 0 objetivo que este tem ao vir procurar a terapia: ele procura nunca mais jogar ou quer aprender a jogar controlada- mente? Para instrumentalizar o cliente tanto para parar, diminuir ou manter-se sem jogar, 0 terapeuta pode utilizar-se de varias técnicas, a depender do resultado da andlise funcional realizada com base em todos os dados obtidos através da investigagio inicial. A descrigéo dessas técnicas pode ser encontrada tanto em Bemik, Arajo e Wielenska (1995), quanto em Caballo (1996). Para o caso do cliente pretender aprender a jogar controladamente, a técnica de aproxi- maga sucessiva deve ser utilizada, Ela é uma tentativa de fazer uma exposig&o gradual ¢ controlada a situagio de jogo, instalando (ou reinstalando) novos repertérios de respostas nas situagdes-problema. 1, everapequena valor en diteiro par ingar (dado contingntement ao cunt alvigacins 2. daga cam alguém especial monitoranda Aproximayao ‘ 3. Joya sazinho, Sunessira (itn de | Mi and ines hs es citer ie | "3SiAge-tes teense waists carl) | ila press no or 5, No pode acumular quant par aiscat tudo de uma sé ve 6. roresos clinics, rasandoresttu contol dos prio rondiants, su swopiadadeso sua rotna devi, 38 Segundo Stone (1996), um tratamento terapéutico tipo Alcodlicos Anénimos é 0 que de drogas serotonérgicas, a maior chance de obier resultados positives. No entanto, Del Porto (1996) afirma que este tipo de tratamento atinge 70% de abandono e apenas 8% dos que procura- ram 0s “Gamblers Anonymous” (GA) abstinentes depois de um ano de freqtiéncia aos grupos. Afirma ainda que os estudos farmacols- tem, em conjunto com tratamento através sstavam gicos esto em andamento, ¢ que tem-se tentado sais de litio (com resultados parciais) ¢ inibidores seletivos de recaptagao de serotonina. Prevencdo da recafda © estudo de Cummings, Gordon & ‘Marlatt (1980) mostra uma andlise de situagdes de recaida com alcoélicos, fumantes, adictos em heroina, jogadores compulsivos e indivi- duos em dieta. Os dadosa respeito das situagdes precursoras de recaidas dos sujeitos pesqui- sados que apresentavam o diagnostico de joga- dores compulsivos so os seguintes: 1. estados emocionais negativos (47%): experiéneias de frustragao, raiva, ansiedade, depressio ou tédio, antes ou no momento da ocoréncia do primeiro lapso; contlito interpessoal (16%): situagdes de conflito em relacionamentos tais ‘como casamento, amizade, membros familiares, relagdes. patrXo-empre- gado; 3. teste do controle pessoal (16%): tentativa para (estar a propria capaci- dade de “tentar sé uma vez", sem perder 0 controle; testes de “forga de vontade” ou “fortaleza interior”;4, Baseados nesses niimeros poderemos trabalhar sobre a construgao de Programas de prevencao da recaida para 0 problema-alvo ‘Tratamento do jogar patolégico e prevencao de recaida desejos (ou compulsdes) e tentagdes (16%): somente é atribuida quando outros fatores situacionais ou inter- pessoais foram descartados; possivel esquecimento desses fatores (catego- ria “cesto de lixo”); situagdes validas de classificagio: a.quando hi sinali- zagio da substancia psicoativa; b. as que aparentemente surgem “do nada” (fissura). Esta dltima & bastante discutivel; pressio social (5%): influéncia de outra pessoa ou grupo para que se engaje no comportamento-problema. deste trabalho: 1 Aumentar o controle sobre as relagées entre ambiente e controle discriminative de estados internos: Existe em portugués um manual de Knapp e Bertolote (1994) que serve para methorar a discriminacao de possiveis comportamentos, estados internos e aspectos ambientais de risco para o uso de drogas. Com pequenas adaptagdes, servira também para _o jogar patolégico. O importante da descoberta dos esta- dos internos é que ela guiaréaatencao para a descoberta das situagdes provocadoras de ansiedade. E sobre estas situagdes que a acdo psicolégica devera ser dirigida. Assim, se uma pessoa discrimina que sua ansiedade € gerada pela situagdo getal de sua casa, e que ela evita dirigit-se para li, ou quando ja esté t4, procura fugir, & sobre as operagdes comportamentais que ocorrem nessa situagio que a andlise deve se debrugar. 39 2, De mudanga de comportamento * diseriminar com precisio alte- ragdes sutis tanto em seu estado interno quanto em seu ambiente, precursores do comportamento de jozar, discriminados os estados internos, descrever os controles ambientais que os provocam e levam ao jogar patolégico, planejarsuaeliminagao ou, caso isto ndo seja possivel. construir esquivas mais adapta- tivas; tornar a resposta de jogar menos provavel, aumentando 0 custo da resposta, ou mesmo impedindo praticamente que ela ocorra, Algumas técnicas para isto construir controle de estimulos para evitar contato indesejavel com estimulos precipitadores de JOGAR (mudar trajeto para alcangar os lugares aos quais se dirige, evitando aqueles que facilitem a entrada nos locais de jogo, evitar ler sobre assuntos de jogos tais como corrida de cavalos, evitar ficar na presenga de pessoas que facam pressio social para jogar ete); —cartegar pouco dinheiro no bolso, ndo portar cartao de crédito ou taldo de cheques = deixar que terceiros administrem seus recursos financeiros; —combater regras disfuncionais como “Togo sé uma vez e para”, “Se ganhar agora saio do sufoco” ete. Pode-se utilizar mais regras para combater as disfuncionais. Algo como “voeé nao ¢ confia- vel”, ou “estou sempre em risco de recaida”, ow ainda “quanto mais longe, maior o controle”, “estou hd *X"Roberto Alves Banaco ‘tempo sem jogar, nao vou colocar tudoa perder”, “este jogo eu sé ganho se ndo jogar” etc.; —ampliar 0 repertério comporta- mental, incentivando e imple- mentando atividades prazerosas alternativas, de forma que elas compitam com 0 JOGAR, dimi- nuindo sua probabilidade de ocorréncia e sua freqiténcia. Referéncias Associagio Psiquidtrica Americana (1995). Manual Diagnéstico ¢ Estatistico de Transtornos Mentais ~ DSM IV. (trads D. Batista). Porto ‘Alegre: Artes Médicas. Bemik, M. A.; Aratijo, L. A.B. ¢ Wielenska, R. C. (1995). Transtornos do espectto obsessivo- ‘compulsivo: transtomos de controle do impulso, In Bernard Rangé (Org.) Psicoterapia Compor- tamental e Cognitiva dos Transtornos Psiquiti= tricos. Campinas: Editorial Psy. Cap. 7. Caballo, V. (1996). Manual de téenicas de terapia e modificado de comportamento (rads M. D. Claudino, revisio tec. L, S. Jacob). $20 Paulo: Santos Editora, ‘Cummings, C.; Gordon, JR. e Marlatt, G.A. (1980). Relapse: prevention and prediction. In WR. Miller (Bd.) The addictive behaviors. New York: Pergamon, Del Porto, J. A. (1996). Compulsdes © impulsos: cleptomania, jogar compulsive, comprar compulsivo, compulsies sexuais. In Eurfpedes 40 C. Miguel (Ed.) Transtornos do Espectro Obses- sivo-Compulsiva: Diagndstico € Tratamento, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Cap. 8 Knapp, P. ¢ Bertolote, J. M. (1994), Prevensifo da recaida: um manual para pessoas com problemas peto uso do dlcool e de dragas. Porto ‘Alegre: Artes Médicas. Lima, M.A. (1996). Quadro clinica e diagnéstico do translorno obsessivo-compullsivo. In Euripedes C. Miguel (Ed.) Transtornos do Espectro Obses- sivo-Compulsivo: Diagndstica ¢ Tratameno. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Cap. 1 Marlatt, G.A. ¢ Gordon, J. R. (1993). Prevengido da Recaida: Estratégias de Manutencdo de Comportamentos. Adictivos (brads P. Krrapp). Porto Alegre: Artes Médicas Organizagio Mundial da Sade (OMS) (1993), Classificagdo de Transtornos Mentais ¢ de Comportamento da CID-10, Porto Alegre: Artes Médicas. Skodol, A. E. € Oldham, J. M. (1996). Phenomeno- logy, differential diagnosis, and comorbidity of the impulsive-compulsive spectrum of disorders, In John M, Oldham, Eric Hollander and Andrew E. Skodol (Eds.) /mpulsivity and Compulsivity. Washington: American Psychia~ iti Press, Ine. Cap.t. Stone, M.. H. (1996). Psychotherapy with impulsive ‘and compulsive patients. In John M. Oldham, ic Hollander and Andrew B, Skodol (Eds.) Impulsivity and Compulsivity. Washington: ‘American Psychiatric Press, Ine, Cap.9. Tarlow, G.e Maxwell, A. (1989), Clinical handbook of behavior therapy. Adult psychotogicat disor- ders, Cambridge: Brookline Books. Cap. 19.