2 - N0 123456789012345678

GUIA DE CONSULTA
1 - Registro ANS
3 - Data de Emisso da Guia
Dados do Beneficirio
4 - Nmero da Carteira

5 - Plano

6 - Validade da Carteira
/

7 - Nome

8 - Nmero do Carto Nacional de Sade

Dados do Contratado
9 - Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF

10 - Nome do Contratado
11 - Cdigo CNES

12 - TL

13-14-15 - Logradouro - Nmero - Complemento

20 - Nome do Profissional Executante

Hiptese Diagnstica
25 - Tipo de Doena

A - Anos M - Meses D - Dias

0 - Acidente ou doena relacionada ao trabalho
31 - CID (4)
30 - CID (3)

34 - Cdigo do Procedimento

35 - Tipo de Consulta

36 - Tipo de Sada
2 - Seguimento

19 - CEP

23 - UF

24 - Cdigo CBO S

27 - Indicao de Acidente

Dados do Atendimento/Procedimento Realizado

32 - Data do Atendimento
33 - Cdigo da Tabela

1 - Primeira

18 - Cdigo IBGE

22 - Nmero no Conselho

21 - Conselho Profissional

26 - Tempo de Doena

A - Aguda C - Crnica
29 - CID (2)
28 - CID Principal

17 - UF

16 - Municpio

1 - Retorno

3 - Pr-natal

2 - Retorno SADT

3 - Referncia

1 - Trnsito

4 - Internao

2 - Outros

5 - Alta

37 - Observao
39 - Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

38 - Data e Assinatura do Mdico

2 - N0 123456789012345678

GUIA DE CONSULTA
1 - Registro ANS
3 - Data de Emisso da Guia
Dados do Beneficirio
4 - Nmero da Carteira

5 - Plano

6 - Validade da Carteira
/

7 - Nome

8 - Nmero do Carto Nacional de Sade

Dados do Contratado
9 - Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF

10 - Nome do Contratado
11 - Cdigo CNES

12 - TL

13-14-15 - Logradouro - Nmero - Complemento

20 - Nome do Profissional Executante

Hiptese Diagnstica
25 - Tipo de Doena

21 - Conselho Profissional

26 - Tempo de Doena

A - Aguda C - Crnica
29 - CID (2)
28 - CID Principal

35 - Tipo de Consulta

36 - Tipo de Sada
3 - Pr-natal

1 - Retorno

2 - Retorno SADT

3 - Referncia

4 - Internao

1 - Trnsito

5 - Alta

37 - Observao
38 - Data e Assinatura do Mdico

23 - UF

19 - CEP
24 - Cdigo CBO S

27 - Indicao de Acidente

34 - Cdigo do Procedimento

2 - Seguimento

18 - Cdigo IBGE

22 - Nmero no Conselho

A - Anos M - Meses D - Dias

0 - Acidente ou doena relacionada ao trabalho
31 - CID (4)
30 - CID (3)

Dados do Atendimento/Procedimento Realizado

32 - Data do Atendimento
33 - Cdigo da Tabela

1 - Primeira

17 - UF

16 - Municpio

39 - Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

2 - Outros