sarna casa

saude
Incluso

FICHA CADASTRAL

ISO 9001

;r risa

Excluso

Titular

Dependente

OBS.: 1- O N O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS IMPLICARA NA DE11(:,,uito DESTA FICHA.

2 - OS DADOS ABAIXO SOMENTE DEVERO SER PREENCHIDOS NO CASO DE EXCLUSO DO TITULAR POR M077VOS DE DEMISSO
SEM JUSTA CAUSA E/OU APOSENTADORIA.

O beneficirio Titular contribua para o pagamento do Plano de Sade? ( x ) SIM

( ) NO
a nc usao no ano

26/06/2006

Temo de

contribui o do Beneficirio ara a amento do Plano de Sade

a e

xc u

o o ano

empo

20/10/2015

n n Laa erman moa

09 (nove anos e 04 (quatro)

meses

OPO DE PERMANENCIA NO PLANO DE SADE

O BENEFICIAM TITULAR OPTANTE PELA PERMANENCIA NO PLANO DE SADE, DE ACORDO COM OS ARTs. 30/31 DA LEI 9.656/99.

SIM
7 Via Operadora

NO
Protocolo (uso da Santa Casa Sade)

2 Via Emproa,
2 Via Benetclno

na ura

ene iciano u ar