Conce Inter Pediabetico PDF

Consenso Internacional
sobre P Diabtico
Documento preparado pelo "Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico"
Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal

2001
Consenso Internacional sobre P Diabtico
1999. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico

Ttulo original em ingls: International Consensus on the Diabetic Foot
Traduo autorizada do idioma ingls pelo International Working Group on the Diabetic Foot
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS proibida a comercializao desta obra, a
reproduo total ou parcial, de qualquer forma ou por qualquer meio sem a permisso da
direo de publicao. A violao dos direitos de autor (Lei n 9610/98) e crime estabelecido
pelo artigo 184 do Cdigo Penal.
Tiragem: 4.000 exemplares
Ministro de Estado de Sade
Jos Serra
Secretrio de Estado de Sade
Jofran Frejat
Diretor da Diretoria de Promoo de Assistncia Sade
Jos Ferreira Nobre Formiga Filho
Gerente da Gerncia de Sade da Comunidade
Ana Cristina Carneiro Madeira
Ncleo de Ateno Integral Sade do Adulto
Paulo Fernando da Silva Teixeira Filho
Coordenadora do Programa de Educao e Controle de Diabetes
Hermelinda Cordeiro Pedrosa
Traduo integral
Ana Claudia de Andrade
Reviso Lingstica
Juliana Campos de Andrade
Produo Editorial
Roberto Astorino
Impresso no Brasil/ Printed in Brazil
Produzido com recursos do convnio 1038/99, SES-DF e Ministrio da Sade
FICHA CATALOGRFICA
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P
Diabtico/ publicado sob a direo de Hermelinda Cordeiro Pedrosa; traduo de Ana
Claudia de Andrade, Hermelinda Cordeiro Pedrosa Braslia: Secretaria de Estado de
Sade do Distrito Federal, 2001.
100p.: il; 16,5 cm.
Traduo de: International Consensus on the Diabetic Foot
ISBN - 85-334-0384-4
1.
Diabetes I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Estado de

Sade do Distrito Federal. III. Grupo de Trabalho Internacional sobre P
Diabtico. IV Ttulo
NLM WK 810
Membros do Corpo Editorial do Grupo de Trabalho

Internacional sobre P Diabtico
J. Apelqvist (vice-coordenador), University Hospital, dept. of Diabetology and
Endocrinology, Lund, Sweden
J. Bakker (coordenador), Spaarne Ziekenhuis Heemstede, dept. of Medicine,
Heemstede, The Netherlands
W.H. van Houtum (secretrio), Medisch Centrum Alkmaar, dept.of Medicine,
Alkmaar, The Netherlands
M.H. Nabuurs-Franssen (secretrio), Academisch Ziekenhuis Maastricht, dept. of
Medicine, Maastricht, The Netherlands
N.C. Schaper (secretrio cientfico), Academisch Ziekenhuis Maastricht, dept. of
Medicine, Maastricht, The Netherlands
Membros do Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico
K. van Acker, University Hospital Antwerp, dept. of Endocrinology, Antwerp, Belgium
J. Apelqvist (vice-coordenador), University Hospital, dept. of Diabetology and
Endocrinology, Lund, Sweden
K. Bakker (coordenador), Spaarne Ziekenhuis Heemstede, dept. of Medicine,
Heemstede, The Netherlands
A.J.M. Boulton (vice-coordenador), Manchester Royal Infirmary, dept. of Medicine,
Manchester, United Kingdom
J.H. Bowker, University of Miami School of Medicine, dept. of Orthopaedics and
Rehabilitation, Miami, United States of America
L. Campbell, St. Vincent Hospital, Director Diabetes Center, Sydney, Australia
P.R. Cavanagh, Penn State University, Center for Locomotion Studies, United
States of America
E. Chantelau, Heinrich-Heine University, dept. of Medicine, Dusseldorf, Germany
E.R. Chaytor, McGill University, Jewish General Hospital, dept. of Orthopaedic
Surgery, Montreal, Canada
A. Clarke, Center for Diabetes and Endocrinology, dept. of Podiatry, Johannesburg,
South Africa
H. Connor, County Hospital, Consultant Physician, Hereford, United Kingdom
V. Dargis, Rehabilitation Hospital, dept. of Endocrinology, Kaunas, Lithuania
M. Edmonds, King's College Hospital, dept. of Diabetology, London, United Kingdom
M. Falkenberg, Primary Health Care Centre, Kisa, Sweden
A. Foster, King's College Hospital, dept. of Podiatry, London, United Kingdom

R.G. Frykberg, Harvard Medical School, dept. of Podiatry, United States of America
E. Gil Zorzo, Hospital Clinico Universitario San Carlos, Diabetes Nurse, Madrid,
Spain
I.V. Gourieva, Diabetic Foot Center / Russian Academy of Postgraduate Medical
Education, dept. of Endocrinology and Diabetology, Moscow, Russia
L.B. Harkless, University of Texas Health Science Center, dept. of Podiatry, San
Antonio, United States of America
PH. Holstein, Copenhagen Wound Healing Center, Bispebjerg Hospital, dept. of
Vascular Surgery, Copenhagen, Denmark
K. Hosokawa, Saisekai Central Hospital, dept. of Endocrinology and Metabolism,
Tokyo, Japan
W.H. van Houtum, Medisch Centrum Alkmaar, dept. of Medicine, Alkmaar, The
Netherlands
J. Juang, Chang Gung Memorial Hospital, dept. of Endocrinology and Metabolism,
Taoyuan, Taiwan
I. Kalo, World Health Organization, Quality of Care and Technologies, Copenhagen,
Denmark
H. King, World Health Organization, Division of Noncommunicable Diseases,
Geneva, Switzerland
C.V. Krishnaswami, Voluntary Health Services, dept. of Diabetes, Madras, India
J. Mayfield, Indiana University, dept. of Family Medicine, Indianapolis, United States
of America
M.H. Nabuurs-Franssen, Academisch Ziekenhuis Maastricht, dept. of Medicine,
Maastricht, The Netherlands
L. Norgren, University Hospital, dept. of Surgery, Lund, Sweden
S. O'Rourke, Diabetes Center, dept. of Public Health, Cairns, Australia
C. Payne, LaTrobe University, dept. of Podiatry, Victoria, Australia
H.C. Pedrosa, Fundacao Hospitalar do Distrito Federal, Program of Education and
Control of Diabetes, Braslia, Brazil
S. Pendsey, Director Diabetes Clinic and Research Center, Nagpur, India
B. Peter Riesch, University of Geneva, dept. of Endocrinology and Diabetology,
Geneva, Switzerland
T.R. Pieber, Karl-Franzens-University, dept. of Medicine, Graz, Austria
J.A. Rauwerda, Free University Amsterdam, dept. of Vascular Surgery, Amsterdam,
The Netherlands
G.E. Reiber, University of Washington, dept. of Health Services and Epidemiology,
Seattle, United States of America
Apresentao
O Consenso Internacional sobre P Diabtico e o resultado de um amplo
trabalho de pesquisa, baseado em evidncias cientficas e opinies de especialistas,
que visa suprir o profissional de sade com interesse em Diabetes Mellitus e
especificamente voltado para esta complicao to devastadora o P Diabtico.
Nos ltimos anos, um interesse crescente sobre o tema tem sido observado em
todo o mundo e isto tambm ocorre em nosso pas, diante da complexidade,
gravidade e os custos do problema, o que requer aes preventivas e uniformidade
no tratamento dos pacientes diabticos com problema nos ps. As metas do Grupo
Internacional de Trabalho sobre Pe Diabtico so amplas e a traduo do Consenso
Internacional e das Diretrizes Prticas constitui o passo inicial para divulgar o
conhecimento em todos os nveis de assistncia primrio, secundrio e tercirio,
dos vrios aspectos envolvidos no desenvolvimento da ulcerao e sua evoluo
para amputaes .
Os passos seguintes incluem a ampliao do processo de sensibilizao e
capacitao de profissionais de sade (inclusive o Programa Sade da Famlia)
utilizando-se os diversos temas consensuais contemplados no documento. O
estabelecimento do screening do p em risco e de ambulatrios e centros de p
diabticos podem ser facilitados com a aplicao das Diretrizes Prticas realidade
local.
Em termos de experincia no servio pblico, h de se destacar o trabalho da
equipe do Distrito Federal, atravs do Projeto Salvando o P Diabtico. Implantado
em 1991, na regional de sade de Taguatinga, pontos positivos conduziram
posio de referncia nacional e internacional na rea: medidas simples, de baixo
custo, integrao com o nvel bsico, distribuio de insumos imprescindveis
(palmilhas, antibiticos, antifngicos), reduo de amputaes. O apoio do Ministrio
da Sade, da Organizao Panamericana de Sade e da Sociedade Brasileira de
Diabetes favoreceu a difuso do projeto praticamente em todos os estados
brasileiros. Este fato concorreu, substancialmente, para atrelar a proposta do Grupo
de Trabalho Internacional sobre P Diabtico s aes em andamento nos centros e
ambulatrios de pe diabtico implantados a partir daquele projeto, bem como,
estimular a implantao de outros.
O desafio para salvar um nmero cada vez maior de ps diabticos, portanto,
esta lanado.
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico
Representante no Brasil
Agradecimentos
equipe interdisciplinar do Centro de P Diabtico do Programa de Educao e
Controle de Diabetes do Distrito Federal.
A Dra. Laurenice Pereira Lima, pelo incentivo e apoio constante junto rea
Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial do Ministrio da Sade.
A Sociedade Brasileira de Diabetes, atravs da Dra. Adriana Costa e Forti.
A Comisso Organizadora do XIII Congresso Brasileiro de Diabetes, atravs da
Dra. Marilia de Brito Gomes.
Aos Drs. Andrew Boulton, Karel Bakker e Nicholaas Schaper, pela consultoria e
estmulo implementao das Diretrizes Prticas em nosso pas.
Sumrio
pgina
O P Diabtico, um desafio para Profissionais e

Gestores
11
Consenso Internacional sobre a Abordagem e a

Preveno do Pe Diabtico
15
Definies e critrios
16
Epidemiologia do p diabtico
20
Fatores socioeconmicos
23
Fisiopatologia da ulcerao
27
Neuropatia diabtica
30
Doena vascular perifrica e diabetes
33
Biomecnica e calcados
42
A ulcera do p diabtico: resultados e abordagem
48
Infeces do p diabtico
55
Neuro-osteoartropatia
61
Amputaes em pacientes diabticos
63
Como prevenir problemas nos ps
66
Organizao do cuidado do pe diabtico
73
Abordagem do p diabtico: uma viso regional
75
Implementao das diretrizes
84
Referncias do Consenso Internacional sobre o P

Diabtico
86
Diretrizes Prticas para a abordagem e a

preveno do P Diabtico (encarte)
Prefcio
Prefcio
Mais de 120 milhes de pessoas no mundo sofrem de diabetes mellitus e muitos
destes indivduos apresentam lceras nos ps, o que pode eventualmente incorrer
em uma amputao. Devido ao elevado custo associado ulcerao nos ps, o
impacto dente problema no e restrito apenas ao paciente, mas tambm atinge todo
o sistema de sade. Embora as vias ulcerao e amputao no difiram em todo o
mundo, a prevalncia de lceras e amputaes varia de forma considervel nos
diferentes pases.
Estas diferenas refletem variaes nas caractersticas das populaes e nas
estratgias para a abordagem das leses entre as regies geogrficas. Em geral,
vrios mecanismos esto simultaneamente envolvidos, enfatizando-se a
necessidade de se orientar o paciente por meio de uma abordagem multidisciplinar,
visando reduo no nmero de ulceraes, amputaes e nos custos ao sistema
de sade. Alm disso, uma organizao bem estruturada e capacitada para prover o
cuidado ao pe diabtico deve estar disponvel. Para que tal abordagem seja til, uma
ao conjunta de todas as pessoas envolvidas com indivduos diabticos
requerida, alm de ser necessria uma diretriz especfica para se desenvolver
uniformidade sobre o tratamento do pe diabtico. Infelizmente, a falta de
conscincia, de conhecimento e de habilidades tanto dos pacientes como dos
profissionais de sade resulta em uma preveno e uma abordagem insuficientes
para muitos pacientes.
Nas ltimas dcadas, algumas diretrizes quanto preveno e a abordagem ao
pe diabtico foram formuladas em alguns pases. Entretanto, diferenas entre as
especialidades envolvidas, objetivos, ou caractersticas dos pacientes resultaram em
documentos diferentes. Alm disso, em vrios pases, o p diabtico no faz parte
da agenda dos programas de sade dos gestores do sistema de sade e
especialistas, e sac, necessrios vrios argumentos para a obteno de recursos.
Esta claro que ha a necessidade de consenso internacional, o qual pode tornar-se o
ponto de partida para a formulao de diretrizes em diferentes pases ou reas
geogrficas. A necessidade de um consenso foi igualmente expressa por diversos
grupos de diferentes reas.
Nos anos 90, o nmero de cientistas envolvidos em pesquisas sobre o p
diabtico tem lido continuamente crescente, mas vrias reas ressentem -se de
definies claras que devem ser a base de pesquisa e de relatos de dados. Para
preencher estas necessidades, o 'Consenso Internacional sobre o P Diabtico' foi
desenvolvido por um grupo de especialistas independente. Este 'Grupo de Trabalho
Internacional sobre P Diabtico' formulou, ento, o presente texto, em conjunto com
vrias organizaes internacionais envolvidas no cuidado de indivduos com diabete
mellitus.
Introduo
Um consenso internacional sobre p diabtico
O objetivo do presente documento prover diretrizes para a abordagem e a
preveno que reduziro o impacto da doena do p diabtico, por meio do cuidado
da sade com qualidade, considerando-se os custos e utilizando-se os princpios da
medicina baseada em evidncia e endossada pela opinio de especialistas.Neste
documento, os conceitos bsicos sobre os cuidados com o p diabtico so)
apresentados de forma clara e referem -se s vrias estratgias de diagnstico, de
terapias e de preveno. Alem disso, sac) descritas a organizao e a
implementao das diretrizes dos cuidados com o p diabtico.
Este documento consta de trs textos diferentes, escritos para os gestores dos
sistemas de sade, profissionais de sade em geral e especialistas na rea de
tratamento do p, respectivamente:
O P Diabtico: um desafio para os gestores de sistemas de sade. Este texto
contm elementos essenciais aos responsveis pelo planejamento e distribuio dos
recursos da rea da sade. Enfatiza o impacto socioeconmico provocado pelo p
diabtico e a possibilidade da reduo deste impacto por meio de estratgias de
interveno bem direcionadas.
O Consenso Internacional sobre a Abordagem e a Preveno do P Diabtico.
Este texto serve como referncia para as Diretrizes Prticas. Alm disso, apresenta
um conjunto de definies dos tpicos essenciais na doena do p diabtico,
resume as estratgias atuais quanto abordagem e preveno e pode ser
utilizado por profissionais de sade envolvidos no cuidado com o pe diabtico.
As Diretrizes Prticas na Abordagem e Preveno do P Diabtico. Este
documento e um conjunto de diretrizes simples, que descreve os princpios bsicos
da preveno e tratamento. Estas diretrizes podem ser usadas na prtica diria por
todos os especialistas envolvidos nos cuidados com o p diabtico.
Dependendo das circunstncias locais, os princpios esboados nos documentos
tem de ser adequados ao use local, levando-se em conta as diferenas regionais
socioeconmicas, o acesso ao sistema de sade local, e os fatores culturais. A fim
de tornar este processo mais fcil, um grupo de trabalho para a implementao das
diretrizes foi criado, o qual esta trabalhando em conjunto com organizaes
internacionais como a Federao Internacional de Diabetes (International Diabetes
Federation IDF) e a Organizao Mundial de Sade (OMS). Finalmente, aps
quatro anos, o documento ser revisado, com base na experincia obtida na
aplicao das diretrizes em centros selecionados de todas as partes do mundo.
Durante o desenvolvimento do documento, procurou-se utilizar uma abordagem
baseada em evidncias, a qual deve resultar em um conjunto claro e transparente
de
Referncias
diretrizes prticas. Entretanto, no momento, faltam informaes cientficas slidas

sobre muitos tpicos relevantes, e o documento deve ser considerado como um
consenso obtido por um renomado grupo de especialistas independentes, de
diferentes reas e envolvido no cuidado de pacientes diabticos com o problema do
p diabtico. As informaes utilizadas durante este processo foram obtidas da
pesquisa da literatura, de vrias analises de Cochrane e consensos de outros
documentos.
Processo Consensual
O texto do 'Consenso' baseado em:
pesquisa da literatura;
anlises de Cochrane;
outros documentos consensuais;
opinio de especialistas.
O documento foi produzido aps ciclos repetidos de:
escritos de captulos de especialistas selecionados
reviso pelo corpo editorial;
avaliao crtica completa pelo 'Grupo de Trabalho';
reunies nas quais textos e comentrios foram discutidos.
Participaram ainda representantes de organizaes internacionais.
O documento final foi aprovado por todos os membros do 'Grupo de
Trabalho'.
O Grupo de Trabalho Internacional sobre o P Diabtico

Em 1996, um grupo de especialistas no campo do pe diabtico expressou a
necessidade de um conjunto internacional de definies e diretrizes quanto
abordagem e a preveno do p diabtico. Um grupo de trabalho piloto foi formado
com 15 especialistas, o qual se reuniu por dois dias no incio de 1997, a fim de
formular os objetivos, os tpicos especficos do documento e os procedimentos a
serem seguidos. O texto foi dividido em vrios captulos p ara os quais um ou mais
especialistas foram designados como escritores principais. Um conselho editorial
tambm foi estabelecido para conduzir o processo.
Com base nos esboos fornecidos pelo grupo de trabalho piloto, os textos foram
revisados varias vezes pelo conselho editorial e, em colaborao com os autores,
um conjunto de textos preliminares foi produzido. Em 1998, estes textos foram
apresentados durante uma reunio de dois dias ao "O Grupo de Trabalho
Internacional sobre o P Diabtico". Este grupo de 45 especialistas de todos os
continentes incluiu mdicos generalistas, diabetologistas, pediatras, enfermeiros
especialistas em diabetes e ortopedistas, cirurgies gerais e vasculares.
Representantes de vrias organizaes internacionais tambm participaram. Com
base em extensas discusses,
realizadas em subgrupos e sesses gerais, uma lista de modificaes foi, ento,

acordada. Aps a reunio, os textos foram reavaliados pelo corpo editorial com a
colaborao dos autores dos textos originais. O documento foi, novamente, enviado
ao Grupo de Trabalho Internacional para comentrios, tendo sido, em seguida,
reescrito pelo corpo editorial. Algum tempo depois, este mesmo processo foi mais
uma vez repetido. Finalmente, o documento foi aprovado por todos os membros do
Grupo de Trabalho Internacional, e o consenso foi publicado durante o Terceiro
Simpsio Internacional sobre o P Diabtico, realizado em Noordwijkerhout, na
Holanda, de 5 a 8 de maio de 1999.
Implementao
O passo principal, aps a produo do documento do Consenso, ser o programa
de implementao das diretrizes. O documento necessita de ser traduzido para
todas as lnguas, e devem ser feitas as modificaes aplicveis aos padres locais.
Assim sendo, foi solicitado aos membros do Grupo de Trabalho Internacional
organizar reunies para traduzir e adaptar o documento para uso local, levando em
conta diferenas culturais e socioeconmicas. Profissionais de sade de pases
ainda sem representao ser tambm solicitado a fazer parte do Grupo de
Trabalho Internacional. Neste processo, o apoio de organizaes, como a OMS e a
IDF, para as quais as diretrizes foram apresentadas, ser primordial.
Sem dvida alguma, ser necessria uma reviso do documento aps alguns anos.
O nmero de estudos clnicos relevantes referentes ao p diabtico vem crescendo
continuamente e durante a implementao, sero obtidas informaes essenciais.
Portanto, j est planejada para o ano 2003 uma segunda edio, tornando a
formulao e a implementao do Consenso Internacional sobre o P Diabtico um
processo contnuo.
Endosso das organizaes de sade e patrocnio
O Consenso Internacional foi desenvolvido por um grupo de especialistas
independente em conjunto com a OMS, bem como com representantes da IDF, a
Associao Americana de Diabetes (American Diabetes Association-ADA) e a
Associao Europia para o Estudo do Diabetes (European Association for the
Study of Diabetes EASD) e foi apresentado a estas organizaes para endosso.
O presente documento est escrito sem qualquer influncia de empresas
farmacuticas. No entanto, o desenvolvimento do consenso e o programa de
implementao foram amplamente facilitados pelo apoio financeiro dado pelas
empresas farmacuticas. At agora a Johnson & Johnson e a Dermagraft Joint
Venture (Advanced Tissues Sciences/ Smith & Nephew) generosamente t m
apoiado a iniciativa. Alm disso, uma doao foi feita pelo fundo da EASD
holandesa. Mediante o incondicional apoio financeiro, estes patrocinadores
contriburam grandiosamente na elaborao do Consenso Internacional.
Corpo Editorial do Grupo de Trabalho Internacional sobre o P Diabtico
10
O P Diabtico, um desafio para os

profissionais e gestores em sade
O p diabtico um desafio para os profissionais e gestores da sade

O diabetes uma doena crnica sria, causada por fatores hereditrios e
ambientais. Em 1 996, a prevalncia global do diabetes de 120 milhes de pessoas
esta prevista para atingir 250 milhes em 2025, devido ao envelhecimento
crescente, obesidade, ao estilo de vida sedentrio e as modificaes nos padres
dietticos. Pessoas com diabetes fazem mais consultas ao mdico, so mais
freqentemente hospitalizadas e tm menos acesso ao mercado de trabalho do que
os indivduos na faixa etria semelhante, porm sem diabetes. Vrios estudos tm
mostrado que entre 3 e 4% dos pacientes com diabetes utilizam 12 a 15% dos
recursos assistenciais dos sistemas de sade.
Embora sejam muitas as complicaes srias e dispendiosas que afetam os
indivduos com diabetes, tais como doenas do corao, problemas renais e
cegueira, as complicaes com os p representam a maior parte: 40 a 70% de todas
as amputaes das extremidades inferiores esto relacionadas ao diabetes mellitus.
Em algumas regies, ndices to elevados, como de 70 a 90%, tm sido descritos.
Nos Estados Unidos, so efetuadas anualmente mais de 50.000 amputaes
decorrentes do diabetes. Nmeros correspondentes foram relatados em outros
pases desenvolvidos e menos desenvolvidos. Em conseqncia, as complicaes
com os p representam um quadro particularmente problemtico. Vrios pases da
Europa, do Oriente Mdio e da frica, alm de organizaes como a OMS e a IDF
tm estabelecido metas, objetivos e declaraes, como a 'Declarao de So
Vicente' (1989), com o propsito de reduzir a taxa de amputaes em at 50%.
Oitenta e cinco por cento das amputaes das extremidades inferiores
relacionadas ao diabetes so precedidas de uma ulcerao nos ps. Os fatores mais
importantes relacionados ao desenvolvimento de lceras so a neuropatia perifrica,
traumas superficiais e deformidades no p. Muitos indivduos com diabetes perdem
a sensibilidade, podem desenvolver deformidades e no percebem traumas
superficiais repetitivos ou rachaduras na pele ou danos nos ps. O espectro das
leses nos ps varia nas diferentes regies do mundo devido s condies
socioeconm icas, padres de cuidados, e qualidade dos calados. Muitas das
ulceraes podem ser prevenidas por inspeo regular dos ps, acesso a cuidados
especializados e calados adequados. Calados que so imprprios, novos e de uso
apenas recente, ou a falta de calados so os principais traumas causadores das
lceras nos ps. Entretanto, mesmo nos dias atuais, a maioria dos pacientes
diabticos no recebe inspeo nem cuidado regulares.
Uma combinao de fatores reduz a velocidade normal do processo cicatrizante
de uma lcera e pode resultar no desenvolvimento de infeco ou gangrena e
possvel amputao, com internao hospitalar de longa durao. Os principais
fatores na previso dos resultados de uma lcera nos ps so: infeco, isquemia,
cuidados com a ferida, alvio da presso, neuropatia e comorbidade. Faz-se
necessria, portanto, uma abordagem multifatorial por uma equipe multidisciplinar.
Uma estratgia que
12
Gestores
inclui preveno, educao de profissionais e do paciente, tratamento multifatorial

da ulcerao e rgida monitorizao podem reduzir as taxas de amputao de 49 a
85%.
O p diabtico representa um problema econmico significativo,
particularmente se a amputao resulta em hospitalizao prolongada, reabilitao
e uma grande necessidade de cuidados domiciliares e de servios sociais. 0 custo
direto de uma cicatrizao primria e estimado entre 7.000 a 10.000 dlares,
enquanto o de uma amputao associada ao p diabtico. O custo direto de uma
amputao associada ao p diabtico entre 30.000 a 60.000 dlares. O custo
a longo prazo, 3 anos, para uma amputao inicial varia entre 43.100 a 63.100
dlares, principalmente devido maior necessidade de assistncia social e de
cuidados em domiclio. O custo correspondente para indivduos com lcera
primria, isto , sem evoluo para amputao, foi estimado entre 16.100 a 26.700
dlares. Alm desses custos, devem ser considerados tambm os custos indiretos,
devido perda de produtividade dos pacientes, aos custos individuais do paciente
e perda da qualidade de vida. Como conseqncia, os custos totais para o p
diabtico nos Estados Unidos foram estimados em torno de 4.000.000.000 de
dlares ao ano.
Um nmero significativo de estudos tem provado que a taxa de amputao
pode ser reduzida em mais de 50% se as seguintes estratgias forem
implementadas:
x lnspeo regular dos ps e calados durante as visitas clnicas do paciente.
x Tratamento preventivo para os ps e com os calados para pacientes com
p em alto risco, ou seja, quiropodia*, cuidados com os calados, educao.
x Abordagem multifatorial e multidisciplinar de leses j estabelecidas.
x Diagnstico precoce de doena vascular perifrica e interveno vascular.
x Acompanhamento contnuo dos pacientes com lceras prvias nos ps.
x Registro de amputaes e lceras.
De acordo com relatos suecos, se as estratgias descritas acima forem
implementadas, com uma reduo de 50% nas taxas de amputaes, o custo
direto da abordagem das lceras em ps pode ser reduzido de 20 a 40%. Um
relato britnico estima que, para cada amputao evitada, economizam-se 4.000
libras esterlinas, excluindo os custos indiretos, como: perda de produtividade,
major necessidade de servios sociais, etc.
__________________
* Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como: quiropodistas e podiatras, que tem
nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases coma Inglaterra, Estados Unidos, Holanda,
entre outros, os cuidados quiropdicos/poditricos bsicos com as leses podem ser efetuados em nvel
primrio e secundrio, por mdicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados. As
intervenes cirrgicas mais amplas ou corretoras devem ficar aos encargos de cirurgies geral e vascular ou
ortopedistas. Na medida do possvel, recomenda-se estabelecer uma equipe interdisciplinar em nvel tercirio,
para tratamento dos casos complicados.
13
O que os gestores podem fazer para aliviar este impacto?
Conscientizar-se da extenso dos problemas regionais do diabetes e do impacto

das complicaes diabticas. Podem ser observadas diversas variaes quanto
s complicaes, sugerindo-se oportunidades para interveno. Comunidades
em reas com altos ndices de amputao poderiam ser objeto de programas de
preveno.
Estar disposto a apoiar uma infra-estrutura que crie a possibilidade de formao

de equipes para o cuidado com o p diabtico. Tal equipe deve estar apta a
oferecer tratamentos contnuos do diabetes apropriados quela regio e ter a
habilidade de identificar e localizar os indivduos com alto risco de complicaes
nos ps para indicar o uso de calados adequados e palmilhas para prevenir o
aparecimento de futuras lceras.
Reconhecer que o cuidado do diabetes interdisciplinar, e o ideal inclui o

cuidado das complicaes preexistentes, como tambm o preventivo, que ir
retardar o desenvolvimento de novas complicaes. A combinao apropriada de
profissionais com uma abordagem multifatorial pode conter os custos e ser mais
efetiva.
Incorporar resultados rigorosos, encontrados em pesquisas, nos programas de

diabetes.
Encorajar os pacientes e profissionais a estabelecer, conjuntamente, metas

realsticas de tratamento, as quais possam alcanar o sucesso em termos de
controle metablico, complicaes e qualidade de vida. Isto implica a educao
dos pacientes a fim de ajud-los a ter conhecimento sobre os autocuidados e
opes de estilo de vida.
Por meio da conscientizao e de esforos objetivos, os gestores podem

assegurar melhores cuidados para o diabetes, melhores resultados com os
pacientes e a utilizao mais eficiente dos recursos. Dado o alto custo das lceras e
amputaes, os custos relativamente baixos associados aos cuidados com os ps
resultaro em melhor relao de custo e benefcio.
14
Consenso Internacional sobre a

Abordagem e Preveno do
P Diabtico
Definies e Critrios Gerais

P diabtico
Infeco, ulcerao e ou destruio dos tecidos profundos

associadas a anormalidades neurolgicas e vrios graus de
doena vascular perifrica nos membros inferiores (com base
nas definies da OMS).
A estrutura do tornozelo ou abaixo dele.
Leso no P
Bolha, eroso, pequeno corte ou lcera no p.
Alto risco
Presena de vrias caractersticas indicativas de alta

probabilidade de desenvolvimento de uma complicao
especfica.
Baixo risco
Ausncia ou presena de algumas das caractersticas indicativas

de alta probabilidade de desenvolvimento de uma complicao
especfica.
Cicatrizao
Pele intacta, epitelizao funcional.
Necrose
Tecido desvitalizado, mido ou sexo, independente do tecido

envolvido.
Gangrena
Necrose contnua da pele e das estruturas subjacentes,

msculos, tendes, articulaes ou ossos, indicando danos
irreversveis nos quais a cicatrizao no pode ser obtida sem a
perda de alguma parte da extremidade.
Edema
Inchao do p suficientemente acentuado para deixar a marca da

presso efetuada por um dedo
Calo
Formao
mecnico.
Neuropatia
diabtica
Presena de sintomas e/ou sinais de disfuno do nervo

perifrico em pessoas com diabetes, aps a excluso de outras
causas.
Neuroisquemia
Combinao de neuropatia diabtica com isquemia
16
hiperquerattica
devido
ao
excessivo
estresse
Definies e Critrios
Vasculares
Doena Vascular Presena de sinais clnicos, tais como a ausncia de pulsao
nos ps, histrico de claudicao intermitente, dor em repouso
Perifrica
e/ou anormalidades na avaliao vascular no invasiva,
indicando circulao alterada ou danificada.
Isquemia
Sinais de circulao danificada, verificada por meio de exames

clnicos e/ou testes vasculares.
Isquemia crtica Dor isqumica persistente em repouso exigindo analgesia regular

por mais de duas semanas e/ou ulceraes ou gangrena do p
do membro
ou dos pododctilos, ambas associadas a uma presso sistlica
do tornozelo <50 mmHg ou presso sistlica do dedo< 30
mmHg.
Claudicao
Dor em um p, coxa ou panturrilha agravada durante o caminhar

e aliviada em repouso, associada a evidncias de doena
vascular perifrica.
Dor em repouso
Dor intensa e persistente localizada no p e freqentemente

aliviada na dependncia.
Angioplastia
Restabelecimento de um lmen arterial atravs da tcnica ou

instrumentao percutnea transluminal.
lcera
lcera superficial
Leso espessada da pele no se estendendo alm do

subcutneo.
lcera profunda
Leso espessada da pele estendendo-se alm do subcutneo,

que pode envolver msculo, tendo, osso e articulao.
Infeco
Celulite
Presena de edema, eritema e calor. Indica uma reao

inflamatria, independente da causa.
Infeco
Invaso e multiplicao de microorganismos nos tecidos

corporais, que podem ser clinicamente inaparentes ou
resultantes de dano celular local ao metabolismo competitivo,
toxinas, replicao intracelular, ou resposta imune.
17
Infeco
superficial
Infeco da pele no extensiva ao msculo, tendo, osso ou

articulao.
Infeco
profunda
Evidncia de abscessos,
tendossinovite sptica.
Osteite
Infeco do osso sem o envolvimento da medula ssea.
Osteomielite
Infeco do osso com o envolvimento da medula ssea.
artrite
sptica,
osteomielite
ou
Amputao.
Amputao
Resseco de uma parte terminal de um membro.
Amputao
primria
O primeiro procedimento de amputao em uma seqncia at o

resultado final (cicatrizao ou bito).
Primeira
amputao
A primeira amputao primria em um indivduo, em um

determinado perodo, independentemente do lado e do nvel da
amputao.
Reamputao
Amputao de uma extremidade com uma amputao prvia no

cicatrizada.
Nova amputao
Amputao de uma extremidade com uma amputao prvia

cicatrizada.
Amputao
bilateral
Amputao simultnea de ambas as extremidades inferiores,

independentemente do nvel da amputao.
Amputao
segunda
perna
da Amputao de nvel maior (major) em paciente que j tenha sido

submetido a uma amputao prvia da perna contra-lateral.
Amputao
nvel menor
(minor)
em Desarticulao do mdio tarso ou abaixo dele.
Amputao
nvel maior
(major)
em Toda amputao acima do nvel do mdio tarso.
18
Definies e Critrios
Nvel de
amputao
Desarticulao do dedo, amputao do raio, amputao

transmetatarsiana, desarticulao tarso-metatarsiana,
desarticulao do mdio tarso, desarticulao do
tornozelo, amputao transtibial (abaixo do joelho),
desarticulao do joelho (atravs do joelho), amputao
transfemural (acima do joelho) e desarticulao do quadril.
Miscelnea
Deformidade do Anormalides estruturais no p, tais como: presena de

dedos em martelo, dedos em garras, hlux valgo,
p
proeminncias de cabeas de metatarsos, condies
subsequentes neuro-osteoartropatia, amputaes, ou
aps outras cirurgias do p.
Debridamento
Remoo do tecido desvitalizado.
Destruio no infecciosa do osso e da articulao

Neuroosteoartropatia associada neuropatia.
(P de Charcot)
Descarga do
peso
Retirada da carga do peso de uma determinada rea do

p, mediante o uso estrito de muletas, cadeira de rodas ou
outros instrumentos ortticos.
Calados
teraputicos
Calados confeccionados para o alvio do estresse

biomecnico sobre a lcera e que pode acomodar
curativos, faixas.
Calados
protetores
Calados confeccionados especialmente para prevenir

ulceraes.
Palmilhas
A camada da parte interna e inferior de um sapato;

geralmente, removvel.
rtose
Um instrumento ou aplicativo que controla, corrige ou

acomoda uma anormalidade estrutural ou funcional.
19
Epidemiologia do p diabtico
x Aproximadamente 40 a 60% de todas as amputaes no traumticas
dos membros inferiores so realizadas em pacientes com diabetes.
x 85% das amputaes dos membros inferiores relacionadas ao diabetes
so precedidas de uma lcera no p.
x Quatro entre cinco lceras em indivduos diabticos so precipitadas por
trauma externo.
x A prevalncia de uma lcera nos ps de 4 a 10% da populao
diabtica.
A maioria dos resultados adversos envolvendo problemas com o p diabtico

composta por lceras e amputaes. Uma ampla variao nos ndices de
amputao tem sido documentada em vrios pases e regies geogrficas.
Aproximadamente 40 a 60% das amputaes no traumticas de membros
inferiores so realizadas em pacientes com diabetes. Na maioria dos estudos, a
incidncia de amputaes nos membros inferiores foi estimada entre 7206/100.000 habitantes/ ano. Os nmeros mais altos foram relatados nas reservas
indgenas dos EUA e a incidncia mais baixa em reas da Dinamarca e Gr
Bretanha. No entanto, estudos realizados de forma adequada, com base na
populao, relativos incidncia de amputao nos membros inferiores so
escassos, especialmente nos pases menos desenvolvidos. A diferena
encontrada na incidncia ocorre, em muitos casos, devido s diferenas no
desenho do estudo, fatores demogrficos e prevalncia de diabetes, como
tambm s variaes nos sistemas de registro e diversidade quanto ao reembolso
de vrios procedimentos. Foi relatado que, de 15 a 19% de pacientes diabticos
submetidos a algum tipo de amputao, o diabetes foi diagnosticado poca do
procedimento cirrgico. Os pacientes diabticos sofrem mais freqentemente
amputaes abaixo do tornozelo do que os pacientes no diabticos. Como
conseqncia, estudos que focalizam principalmente as amputaes acima do
tornozelo tendem a subestimar o nmero total de amputaes relacionadas ao
diabetes. Portanto, todos os nveis deveriam ser considerados em relatos de
amputaes. Mesmo em pases desenvolvidos, as amputaes podem ser
subestimadas, caso no se tenha um sistema de registro contnuo operante.
Considerando-se esses fatores, provvel que a incidncia mais comum de
amputaes relacionadas ao diabetes situe-se entre 5-24/100.000 habitantes/ano
ou 6-8/1000 indivduos diabticos/ano.
As lceras nos ps so documentadas como precedentes em
aproximadamente 85% de todas as amputaes diabticas. Em vrios estudos, a
proporo de pacientes que sofrem amputao com gangrena foi relatada de 50 a
70%, e a infeco est presente em 20 a 50% dos pacientes. Na maioria dos
casos, a amputao teve de ser realizada devido combinao da infeco
profunda e da isquemia. As indicaes
20
Epidemiologia
mais comuns para amputao descritas na literatura so gangrena, infeo e lcera

no cicatrizada. A lcera no cicatrizada no deve ser considerada uma indicao
para amputao, embora isto seja freqentemente assim relatado.
A prevalncia de lceras nos ps nos pases desenvolvidos foi estimada em
aproximadamente 4 a 10% dos indivduos diabticos. Foi relatada uma incidncia
correspondente a 2.2 a 5.9%. Deve-se reconhecer que a maior parte destas
informaes so baseadas em estudos transversais de populaes de pacientes
diabticos selecionadas, com idade abaixo dos 50 anos. Em estudos nos quais
foram analisados pacientes mais jovens, com diabetes tipo 1 ou tipo 2, a prevalncia
foi estimada entre 1.7 a 3.3% , comparando-se a 5 a 10%, em que a maioria dos
pacientes so mais idosos ou tm diabetes tipo 2.
Quando se discutem os fatores de risco para o p diabtico, importante fazer a
diferenciao entre fatores relacionados neuropatia perifrica e doena vascular
perifrica, aqueles relacionados ao desenvolvimento de lceras nos ps, e os
relacionados amputao. Na maioria dos casos, os fatores de risco associados ao
desenvolvimento de uma lcera no p foram considerados semelhantes queles
associados amputao de membros inferiores. No entanto, isto ainda no est
comprovado. Alm disso, estudos sobre os fatores de risco envolvem pequenas
amostras, so retrospectivos, transversais, no baseados na populao e incluem
pacientes diabticos tipo 1 ou pacientes diabticos tipo 2, jovens de centros de
tratamento de ps altamente especializados.
Inmeros fatores tm sido sugeridos como relacionados ao desenvolvimento de
lceras nos ps (tabela p.22). Na maioria dos estudos com diabetes tipo 2, o sexo
masculino tem sido associado a um risco mais elevado de lceras e amputaes,
porm estes dados so inconsistentes. H uma concordncia geral de que o fator de
risco mais importante para o desenvolvimento de uma lcera nos ps a presena
de neuropatia sensitivo -motora perifrica. A prevalncia estimada de neuropatia
perifrica varia de 30 a 70%, dependendo das populaes estudadas, das definies
e dos critrios de diagnstico. Oitenta a noventa por cento das lceras nos ps,
descritas em estudos transversais, foram precipitadas por algum tipo de trauma
externo, geralmente calados inadequados ou causadores de leses. Nesses
estudos, a proporo de leses puramente neuropticas, leses neuro-isqumicas, e
leses puramente isqumicas apresentaram grande variao. Aproximadamente 70
a 100% das lceras apresentaram sinais de neuropatia perifrica com vrios graus
de doena vascular perifrica. Em um estudo transversal, baseado em uma
populao, a proporo de leses neuropticas, neuro-isqumicas e isqumicas foi
de 55%, 34% e 10%, respectivamente. Considerou-se que apenas 1% das lceras
no estava relacionado ao diabetes. Alm disso, nesse estudo, 47% das lceras
eram previamente desconhecidos dos mdicos. A prevalncia de doena vascular
perifrica, em indivduos diabticos, definida como sintomas ou sinais presentes,
inclusive ndice tornozelo-brao abaixo de 0.8 e 0.9, foi estimada em 10 a 20% em
diferentes estudos.
21
22
Fatores Socioeconmicos
x A hospitalizao prolongada, a reabilitao e a grande necessidade de
cuidados domiciliares e de assistncia social tornam as complicaes do p
diabtico dispendiosas.
x Os cuidados preventivos com o p diabtico de custo relativamente baixo
apresentam vantagem na relao custo e benefcio, diante do elevado custo
das amputaes e do tratamento das lceras, tanto para o indivduo quanto
para a sociedade.
x As informaes referentes ao prognstico das lceras do p diabtico a
longo prazo so escassas.
Em estudos feitos entre populaes de pases ocidentais, nos quais os fatores
socioeconmicos no foram controlados, relatou-se uma maior associao da
origem tnica no branca a um risco maior de amputaes. Porm, em dois estudos
analticos, nos quais os fatores socioeconmicos foram controlados, a minoria tnica
no foi associada a um alto risco de amputaes. No momento, a condio
socioeconmica e o acesso ao sistema de sade parecem ser os aspectos mais
importantes, em termos do risco de amputao, do que a etnia.
Foi demonstrado que indivduos que vivem s, sem amigos ou parentes,
desprovidos de vnculos sociais ou religiosos, sem acesso educao, e de baixa
condio socioeconmica esto em maior risco de sofrerem amputao. O apoio
familiar e social so tambm fatores importantes para os pacientes com perda visual
e com dificuldades para de ambular.
O custo financeiro das lceras e das amputaes elevado (tabela p.25).
bastante difcil realizar comparaes dos custos associados aos ps com lceras e
amputaes entre diferentes estudos, diante das variaes dos desenhos, mtodos,
definies, sistemas de sade e formas de reembolso. Geralmente, esses estudos
apenas consideram o custo para o sistema de sade, que o custo direto. Os
custos indiretos so estimados entre 40 e 50% do custo total para uma doena
crnica. Alm disso, as conseqncias quanto qualidade de vida tambm no tm
sido consideradas. Nos EUA, foi relatado que aproximadamente 77% dos indivduos
acima de 75 anos de idade submetidos a amputaes no puderam voltar aos seus
lares aps a cirurgia, demandando, portanto, apoio financeiro adicional e assistncia
social. Esses resultados foram confirmados em outros estudos conduzidos na
Europa ocidental.
A maioria das lceras nos ps so tratadas ambulatorialmente e requerem uma
mdia de 6 a 14 semanas para cicatrizar. Entretanto, as lceras mais complicadas,
como infeo profunda, gangrena, etc., necessitam de um tempo substancialmente
mais prolongado para a cicatrizao. Muitas lceras complexas exigem
hospitalizao.
23
Em vrios pases desenvolvidos, o perodo mdio de hospitalizao para

pacientes com lcera nos ps de 30 a 40 dias foi descrito como sendo, no mnimo,
50% mais prolongado do que para pacientes diabticos sem ulceraes. Em um
estudo, os pacientes diabticos com leses nos ps e doena vascular
permaneceram hospitalizados por um perodo duas vezes maior do que indivduos
no diabticos com lcera e DVP. Estima-se que o custo para a cicatrizao
primria, sem amputao, seja em torno de 7.000 a 10.000 dlares. O custo
correspondente ao longo prazo, ou seja, nova ulcerao, nova amputao,
assistncia social, cuidados domiciliares aps a cicatrizao com ou sem isquemia,
foi estimado em torno de 16.100 a 26.700 dlares. Um estudo relatou que o custo
total anual para o tratamento de 274 pacientes diabticos com uma lcera no p foi
de 3.500.000 dlares. Os custos associados amputao so especialmente altos
quando, alm dos custos associados hospitalizao, consideram -se tambm os
custos do tratamento mdico contnuo at a completa cicatrizao (tabela p. 25). Em
1992, o reembolso mdio do Medicare nos EUA para a realizao de uma
amputao de membro inferior foi de U$10.969 dlares enquanto o dos sistemas
privados atingiu U$26.940 dlares. Considere-se que, em muitos relatos, o custo das
amputaes subestimado, uma vez que muitos pacientes no permanecem em
acompanhamento at a completa cicatrizao ser obtida. Em um estudo prospectivo
realizado na Sucia, o custo da cicatrizao de uma amputao em nvel maior
(major) foi de 65.000 dlares, de acordo com o valor do cmbio em 1990, com 77%
dos custos acrescidos aps a amputao, incluindo tratamento em enfermarias
geritricas, cuidados em nvel primrio, reabilitao. Em um estudo semelhante, o
custo a longo prazo aps a cicatrizao de uma amputao em nvel menor (minor)
ou uma amputao em nvel maior (major), incluindo cuidados domiciliares e custos
de assistncia social, foi estimado em torno de 43.100 a 63.100 dlares. Pode-se
concluir, portanto, que o p diabtico representa um problema econmico
significativo devido hospitalizao prolongada, reabilitao, e a uma maior
necessidade de cuidados domiciliares e de assistncia social, particularmente se a
amputao requerida.
H pouca informao sobre o prognstico a longo prazo de lceras no p
diabtico. O ndice de recorrncia a longo prazo em relao aos diferentes tipos de
lceras e nveis de amputao ainda desconhecido. Em um estudo prospectivo, o
ndice de recorrncia de lceras no p diabtico no prazo de 1, 3 e 5 anos foi de
44%, 61% e 70%, respectivamente. Em estudo sueco, a taxa de mortalidade
relatada foi duas vezes maior entre pacientes com cicatrizao primria e quatro
vezes mais freqente entre aqueles que sofreram amputao prvia, comparada
taxa de uma populao com a mesma idade e sexo. O ndice mais alto de
mortalidade observado entre pacientes com lceras foi explicado pela presena de
doenas crdio e crebro-vasculares mltiplas e nefropatias.
Vrios estudos relataram que uma abordagem multidisciplinar, combinando a
preveno, a terapia educacional do paciente e o tratamento multifatorial das lceras
nos ps reduziram as taxas de amputao em torno de 43% a 85%.
24
H uma grande demanda de estudos para investigar os custos diretos e indiretos

e a qualidade de vida em diferentes pases. As principais controvrsias em relao
aos custos so: cirurgia vascular versus amputao primria, tratamento
conservador versus cirurgia em um p com infeco, preveno versus tratamento
de uma lcera, equipe multidisciplinar versus abordagem monodisciplinar. Estudos
que avaliem o custo sob a perspectiva do paciente tambm so necessrios. Diante
dos elevados custos das lceras e das amputaes, tanto para o indivduo quanto
para a sociedade, as intervenes de baixo custo dos cuidados preventivos do p
diabtico conduzem, provavelmente, a um efeito positivo na relao custo e
beneficio.
25
Desenvolvimento
mecnico
de
uma
lcera
plantar
causada
por
estresse
Diferentes
estgios
do
desenvolvimento da lcera plantar
causada por estresse mecnico.
26
Fisiopatologia
Fisiopatologia da ulcerao
x A neuropatia sensitivo-motora e a autonmica so a causa mais importante
das lceras diabticas.
x Alm das ulceraes puramente neuropticas e puramente isqumicas, h
um grupo misto de lceras neuro-isqumicas.
As leses do p diabtico freqentemente resultam de uma combinao entre
dois ou mais fatores de risco ocorrendo concomitantemente. Os caminhos que
levam ulcerao so apresentados de forma esquematizada na figura (p.29). Na
neuropatia diabtica perifrica, todas as fibras, sensitivas, motoras e autonmicas,
so afetadas. A neuropatia sensitiva est associada perda da sensibilidade
dolorosa, percepo da presso, temperatura e da propiocepo. Devido perda
dessas modalidades, os estmulos para percepo de ferimentos ou traumas esto
diminudos ou nem so perceptveis, o que pode resultar em ulcerao. Geralmente,
admite-se que a neuropatia motora acarrete atrofia e enfraquecimento dos msculos
intrnsecos do p, resultando em deformidades, em flexo dos dedos e em um
padro anormal da marcha. As deformidades resultaro em reas de major presso,
como, por exemplo, sob as cabeas dos metatarsos e dos dedos. A neuropatia
autonmica conduz a reduo ou total ausncia da secreo sudorpara, levando
ao ressecamento da pele, com rachaduras e fissuras. Alm disso, h um aumento
do fluxo sangneo, atravs dos shunts artrio-venosos, resultando em um p
quente, algumas vezes edematoso, com distenso das veias dorsais.
A mobilidade das articulaes pode tornar-se limitada nos pacientes diabticos,
provavelmente devido glicao das protenas nas articulaes, no tecido
conjuntivo e na pele. As deformidades dos ps, o padro anormal da marcha e a
limitao da mobilidade das articulaes resultaro em alterao da carga
biomecnica dos ps, com presso plantar elevada e provvel aumento das forcas
de acomodao (shear). Devido perda da sensibilidade protetora, o trauma
repetitivo causado pela caminhada pode no ser percebido e, como resposta
fisiolgica natural, acarreta a formao de calos. Infelizmente, os calos agem como
corpos estranhos a superficie da pele e podem provocar a elevao da presso da
pele local. As lceras resultam de fatores extrnsecos ao p insensvel, como um
trauma externo, em geral associados a fatores intrnsecos, como a presso plantar
aumentada. Nas ulceras plantares, os calos formam-se devido ao estresse mecnico
repetitivo, e, finalmente, desenvolve-se a lcera, muitas vezes, precedida de uma
hemorragia subcutnea.
A doena vascular perifrica (DVP), geralmente em combinao com traumas
leves ou danos triviais, pode resultar em uma lcera dolorosa, puramente isqumica.
Entretanto, a DVP e a neuropatia esto presentes, mais freqentemente, no mesmo
paciente. possvel que a reduo no fluxo sangneo na pele, devido doena
27
macrovascular, torne a vascularizao mais sensvel ocluso durante perodos de

elevada presso biomecnica na pele. improvvel, no entanto, que a doena
microvascular oclusiva constitua uma causa direta da ulcerao. A microangiopatia
desempenha um papel importante na patognese das lceras do p diabtico; um
espessamento da membrana basal e o edema endotelial nos capilares, porm no
causa bloqueio. Deve-se acrescentar que as artrias distais so responsveis pelo
suprimento arterial dos pododctilos. Edemas relativamente leves, causados, por
exemplo, por traumas, trombose sptica ou infeco podem resultar em uma ocluso
total das artrias distais j comprometidas, levando gangrena do pododctilo.
A infeco raramente e a causa direta de uma lcera. No entanto, uma vez que a
lcera j se tenha complicado por uma infeco, o risco de uma amputao
subseqente maior.
Embora diversos estudos tenham demonstrado que os traumas relacionados aos
calados constituam o evento precipitante mais importante de uma lcera, muitas das
vias fisiopatolgicas descritas anteriormente agem em conjunto na maioria das lceras
do p diabtico. O entendimento dessas vias que levam ulcerao capacitam o
desenvolvimento de estratgias para permitir a identificao de pacientes de alto risco e
prevenir as interaes potencialmente perigosas, as quais, freqentemente, resultam
em ulceraes. Entretanto, tem-se tornado cada vez mais evidente que, apesar da
implementao de tais estratgias, a ulcerao permanece como uma das
complicaes mais comuns.
Pesquisas recentes tm enfatizado a importncia dos fatores psicolgicos no
desenvolvimento das lceras do p diabtico, os quais podem afetar a prtica dos
cuidados dos ps pelo paciente. Os estudos tm demonstrado que a percepo dos
seus prprios riscos, baseados nos sintomas e sua crena na eficcia do autocuidado
esto associados a um comportamento de cuidado preventivo com os ps em pacientes
diabticos. Tais aspectos tambm devem ser considerados no desenvolvimento de
estratgias preventivas.
28
Fisiopatologia
Vias para a ulcerao no p diabtico
29
Neuropatia diabtica
x A neuropatia sensitivo-motora e a neuropatia simptico-perifrica so os
maiores fatores de risco para as lceras do p diabtico.
x A neuropatia no pode ser diagnosticada apenas pela histria clnica;
obrigatrio um exame cuidadoso do p.
x Cerca de 50% dos pacientes com diabetes do tipo 2 apresentam neuropatia
significativa e p em risco.
A neuropatia diabtica definida como "a presena de sintomas e/ou sinais de

disfuno dos nervos perifricos em pessoas com diabetes, aps a excluso de
outras causas", conforme est descrito nas Diretrizes para o Diagnstico e
Abordagem Ambulatorial da Neuropatia Diabtica Perifrica, e pode ainda ser
classificada de acordo com manifestaes clnicas. As neuropatias sensitivo-motora
e simptico-perifrica crnicas so fatores de risco confirmados para o
desenvolvimento de leses nos ps. Exemplificando-se, estudos prospectivos tm
demonstrado que a perda da sensao dolorosa e das fibras grossas
(vibrao/presso/tctil) constituem fatores de risco importantes para a ulcerao
nos ps. Deve ser ainda lembrado que a ulcerao no p pode, por si mesma, ser o
dado da apresentao da neuropatia, na total ausncia de quaisquer sintomas
neuropticos prvios. Assim, a neuropatia no pode ser diagnosticada apenas com
base na histria clnica: um cuidadoso exame neurolgico dos ps obrigatrio.
Os sintomas da neuropatia perifrica incluem dores em queimao, pontadas,
parestesia, sensaes de frio e calor nos ps, hiperestesia; todos esses sintomas
tendem a uma exacerbao noturna. Os sinais incluem a reduo da sensibilidade
dor, vibrao e temperatura, hipotrofia dos pequenos msculos intersseos,
ausncia de sudorese e distenso das veias dorsais dos ps. Estes dois ltimos
sintomas so evidncias de disfuno autonmica envolvendo fibras dos nervos
simpticos; como resultado, h aumento dos shunts artrio-venosos, tornando o p
quente. Assim sendo, um p quente, porm insensvel, representa, de fato, o p em
alto risco.
Conforme j foi demonstrado em estudos prospectivos, a perda da sensibilidade
o principal fator preditivo do desenvolvimento de lceras nos ps, por isso o exame
neurolgico regular dos ps de todos os pacientes diabticos essencial. Tal exame
inclui o teste da sensao vibratria utilizando-se um diapaso de 128 Hz, a
sensao dolorosa com um pino, apenas quando a pele estiver intacta, e a
sensao profunda com o martelo (pesquisa do reflexo do tendo de Aquiles). Alm
dessa simples avaliao, os testes semiquantitativos podem ser utilizados:
x Monofilamentos de Semmes-Weinstein. Estudos prospectivos demonstraram
que a incapacidade de percepo de um monofilamento de 10g (5.07) nos
dedos ou dorso do p prev futuras ocorrncias de lceras nos ps. No
momento, no h
30
dados baseados em evidncias descrevendo o nmero de vezes ou os locais

exatos do p onde o monofilamento deva ser aplicado. As vantagens deste
teste so a simplicidade e o baixo custo. Assim, especialistas aconselham o
monofilamento de 10g como o teste de escolha para determinar futuros riscos
de ulcerao.
Testes de percepo de vibrao. Estudos prospectivos demonstraram que a

diminuio na sensao vibratria prev subseqente ulcerao. Esses
estudos foram realizados utilizando-se pequenos instrumentos eletrnicos
portteis para determinar de forma semi-quantitativa o limiar da percepo
vibratria. Infelizmente, estes instrumentos, o bioestesimetro ou o
neuroestesimetro, so considerados muito dispendiosos para muitos
centros. O diapaso graduado 128 Hz pode ser utilizado como uma
alternativa para medir a sensao vibratria de form a semi-quantitativa pela
correlao com o limiar da percepo vibratria, demonstrada em um estudo.
Testes quantitativos detalhados de vibrao ou de percepo trmica podem

ser utilizados em centros especializados.
No h, no momento, tratam ento farmacolgico disponvel que produza efeitos

importantes e benficos na evoluo da neuropatia diabtica perifrica.
A neuropatia pode ser facilmente diagnosticada na comunidade, centros ou
postos de sade, e nos ambulatrios hospitalares ou em centros de diabetes, por
meio de um simples exame neurolgico nos ps. Alm do mais, h vrios testes que
podem prever o risco de futuras ulceraes. Se o diagnstico de neuropatia
diabtico obtido, a nica opo de tratamento disponvel, no momento, o controle
metablico rgido, conforme foi demonstrado pelos dados do DCCT (Diabetes
Chronic Complications Trial Estudo de Complicaes Diabticas Crnicas) e
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Estudo Prospectivo de
Diabetes do Reino Unido). Para maiores informaes, o leitor dever referir-se ao j
mencionado documento consensual sobre neuropatia.
31
O p insensvel
Homem de 42 anos de idade

com neuropatia dolorosoa foi
tratado com moxa (terapia
chinesa de aquecimento)
Devido a grave neuropatia

sensitiva, o tratamento causou
uma queimadura sem acionar o
alarme da sensao dolorosa.

perdeu seu isqueiro; aps
caminhar durante trs horas, ele
o encontrou no interior do seu
sapato, desconhecendo que
tinha p s insensveis. Em
decorrncia, ele perdeu um
hlux.
Mulher de 67 anos de idade

caminhou com um pedao de
porcelana dentro de seu sapato,
causando uma grande lcera
plantar.
32
Doena Vascular Perifrica
Doena vascular perifrica e diabetes

x A doena vascular perifrica (DVP) o fator mais importante relacionado
ao resultado de uma lcera no p.
x Um simples exame clnico, avaliando-se a cor e temperatura da pele, a
palpao dos pulsos dos ps, a medida da presso do tornozelo, pode
diagnostic-la.
x A probabilidade de cicatrizao de uma lcera em um p diabtico pode
ser estimada utilizando-se testes vasculares no invasivos. A presso do
tornozelo e a do hlux podem estar falsamente elevadas devido
esclerose da camada mdia.
x Dor em repouso resultante da isquemia pode estar ausente em pacientes
diabticos devido neuropatia perifrica.
x A microangiopatia nunca deve ser aceita como causa primria de uma
lcera.
x Uma abordagem conservadora deve envolver um programa de
caminhadas, uso de calados adequados, suspenso do fumo e
tratamento incisivo da hipertenso e dislipidemia, caso no haja lcera ou
gangrena presentes.
x As taxas de patncia (patency) e de recuperao dos membros aps
revascularizao no so diferentes entre pacientes diabticos e no
diabticos; portanto o diabetes no uma razo para se adiar o
tratamento.
A DVP responsvel pela insuficincia arterial o fator mais importante

relacionado evoluo de uma lcera no p. Em pacientes diabticos, a
ateroesclerose e a esclerose da mdia so as causas mais comuns da doena
arterial. A ateroesclerose causa isquemia pelo estreitamento e ocluso dos vasos. A
esclerose da mdia (esclerose de Moenckeberg) a calcificao da camada mdia
produzindo um conduto rgido sem, no entanto, invadir o lmen arterial. Assim, a
esclerose da mdia no causa isquemia, mas o conduto arterial rgido pode interferir
de forma grave nas medies indiretas da presso arterial. Finalmente, a
microangiopatia no deve ser aceita como causa primria de leses na pele.
Caractersticas
No h leses arteriais perifricas especficas ao diabetes, mas o padro da
ateroesclerose bastante diferenciado. As caractersticas dessas leses, de acordo
com a opinio de especialistas, esto descritas no quadro seguinte (p.36):
33
Doena Vascular perifrica
Esclerose medial tornando os

vasos crurais no distensveis.
Pr-gangrena
do
quarto
pododctilo devido isquemia.
Gangrena
pododctilo.
do
quarto
Gangrena extensa ao antep.
34
Doena vascular perifrica

com histria de resseco do
segundo
at
o
quarto
pododctilos com abscesso
subplantar, foi submetido
angiografia.
A angiografia mostrou uma

ocluso segmentar pequena da
artria femural superficial e
mltiplas ocluses crurais.
Foi realizada uma angioplastia

percutnea transluminal da
artria femural superficial distal.
Cicatrizao da leso aps

angioplastia
percutnea
transluminal bem sucedida.
35
Caractersticas da ateroesclerose em pacientes diabticos em oposio

aos no diabticos
mais freqente;
Afeta indivduos mais jovens;
No h diferena quanto ao sexo;
Progride mais rapidamente;
multissegmentar;
mais distal, as artrias aorta e ilacas so menos freqentemente envolvidas.
Fisiopatologia
Os fatores associados elevada prevalncia de ateroesclerose so o fumo, a
hipertenso e o diabetes. O acmulo de colesterol nas paredes dos vasos o passo
crucial para a aterognese. Durante este processo, placas so formadas na camada
ntima, as quais podem ulcerar e produzir subseqente trombose. Isto estreita e
obstrui as artrias reduzindo o fluxo sangneo e a presso de perfuso nos tecidos
perifricos. O processo , na sua maioria, segmentar, deixando segmentos distais,
como as artrias crurais ou pedais abertas e acessveis reconstruo vascular.
Aps a obstruo arterial, algumas alteraes microcirculatrias ocorrem, a menos
que a obstruo seja compensada por vasos colaterais.
A DVP pode ser considerada como um sinal da doena ateroesclertica geral.
Assim, o corao e as artrias cartidas devem tambm ser examinadas em
pacientes com DVP. Ainda no se sabe precisamente por que os pacientes
diabticos tem uma maior predisposio para desenvolver a doena ateroesclertica
vascular, mas possvel que as alteraes nas lipoprotenas circulantes resultem
em um perfil lipdico mais aterognico, com baixo colesterol-HDL e elevao nos
triglicrides. O papel da hiperglicemia na aterognese ainda menos claro e aberto
a suposies. Na populao diabtica, a nefropatia um marcador para a doena
vascular generalizada e provvel, porm ainda no est comprovado, que esses
pacientes sejam mais suscetveis ao desenvolvimento da DVP.
Sintomas
Quando os vasos colaterais compensam de forma adequada a obstruo da
artria, pode ser que no haja sintomas em repouso, todavia, quando a demanda
pelo fluxo sangneo aumenta, por exemplo, durante caminhadas, pode ocorrer a
claudicao intermitente. Os sintomas na fase final so dor em repouso,
particularmente noite, e ulcerao ou gangrena. H, assim, quatro estgios,
segundo Fontaine:
Estgio 1: doena arterial oclusiva sem sintomas clnicos
Estgio 2: claudicao intermitente
Estgio 3: dor isqumica em repouso
Estgio 4: ulcerao ou gangrena
36
A classificao da DVP nos pacientes diabticos, utilizando-se a classificao de

Fontaine, pode ser imprecisa, conforme os pacientes apresentem isquemia perifrica
grave sem sintomas. Acredita-se que isso seja conseqncia da perda da
sensibilidade devido neuropatia perifrica.
Exame clnico
Os especialistas recomendam que a condio vascular dos pacientes diabticos
seja avaliada, pelo menos, uma vez por ano, com especial ateno:
1) histria de claudicao intermitente ou dor isqumica em repouso, distinta da
dor causada pela neuropatia p erifrica.
2) palpao dos pulsos das artrias tibiais posteriores e pediosas dorsais. A
deteco do pulso nos ps pela palpao afetada pela temperatura da sala de
exame e pela habilidade do examinador. Caso haja ausncia de pulsao, as
pulsaes das artrias poplteas e femorais devem ser examinadas. A artria
pediosa dorsal pode estar congenitamente ausente. Se a pulsao nos ps est
presente, improvvel a presena de doena vascular significativa. Alguns
especialistas aconselham que, quando h a ausncia de pulsao nos ps, a
presso arterial dos tornozelos deve ser verificada com um e c o d o p p l e r manual. O
ndice de presso tornozelo/brao (ITB = presso arterial sistlica do tornozelo
dividida pela presso arterial sistlica do brao, ambas medidas com o paciente na
posio supina) abaixo de 0.9 indica doena arterial oclusiva. Entretanto, no
momento, no se dispe de vasta informao na literatura indicando qual o
procedimento subseqente dos pacientes com ITB < 0.9, porm, sem ulceraes.
3) Aos sinais importantes de isquemia crtica: palidez dos ps elevao, rubor
postural, ulcerao, necrose da pele, ou gangrena. Contudo, devido neuropatia, o
p criticamente isqumico pode apresentar-se relativamente quente, com discreta
descolorao. Por fim, ressalte-se que a isquemia crtica pode, algumas vezes, ser
confundida com uma infeco, pois pode observar-se eritema no p isqumico.
Isquemia crtica crnica
A isquemia crtica indica risco de amputao da maior parte do membro, a
menos que a situao seja revertida por um procedimento de revascularizao. A
definio do tratamento da isquemia aguda e suas diretrizes esto alm do escopo
deste documento. A isquemia crtica crnica definida por um dos seguintes
critrios: a dor persistente em repouso requerendo analgesia regular por mais de
duas semanas, ou a ulcerao ou gangrena do p ou dos dedos, ambos associados
presso sistlica do tornozelo < 50mmHg ou a uma presso sistlica do
pododctilo, geralmente o hlux, < 30mmHg. Estes critrios so baseados na
suposio de que no h diferenas entre os pacientes diabticos e os no
diabticos no que concerne isquemia crtica. Entretanto, estudos realizados em
pacientes diabticos com lceras nos ps sugerem que tais pontos de corte dos
nveis de presso so, ou muito baixos ou imprecisos, conforme est descrito na
figura seguinte (p.39).
37
Doena Vascular perifrica
Abscesso subplantar e leso

profunda em calcanhar.
2) Devido ao problema da no
cicatrizao,
um
bypass
poplteopedal foi realizado,
estendendo-se
da
artria
popltea abaixo do joelho at a
artria do p.
A
leso
cicatrizou
secundariamente aps a bem
sucedida
revascularizao
reconstrutora.
38
Investigao vascular no invasiva

Diante da impreciso da histria e do exame clnico, algumas avaliaes mais
objetivas da perfuso da pele so freqentemente necessrias. As tcnicas mais
comumente realizadas incluem a presso do tornozelo, a presso do pododctilo e,
menos freqentemente, medidas da presso de oxignio transcutneo (TcPO2). Esses
testes vasculares no invasivos podem ser utilizados para:
1) diagnstico e q uantificao da DVP;
2) previso da cicatrizao da leso em um p diabtico;
3) seguimento e controle do tratamento.
O mtodo utilizado mais amplamente para o diagnstico e quantificao da DVP a
medida da pr esso do tornozelo, conforme descrita anteriormente. As presses dos
tornozelos podem estar falsamente elevadas devido esclerose mdia, e um ITB acima
de 1.15 no confivel. Tem sido sugerido que, nesses casos, a presso de perfuso do
tornozelo pode ser estimada pelo pole test, o qual registra o desaparecimento do sinal
do ecodoppler manual conforme a perna elevada. Entretanto, as medidas das
presses do tornozelo no so consideradas como dados preditivos confiveis para a
cicatrizao das leses. Assim, os especialistas recomendam que em um paciente com
lcera nos ps, tais medidas deveriam, se possvel, ser suplementadas com outras
avaliaes. Muitos estudos tm sido publicados sobre a habilidade dessas tcnicas em
prever a probabilidade de cicatrizao de uma leso. Uma estimativa esquematizada da
probabilidade de cicatrizao das lceras nos ps e amputaes em nvel menor (minor)
em relao: presso arterial do tornozelo e do pododctilo, e presso de perfuso de
oxignio transcutneo (TcPO2), baseadas em relatos selecionados, apresentada na
figura abaixo. Deve-se observar que o diagnstico especfico pode no ser averiguado
apenas a partir dessas curvas.
Em um paciente com uma lcera no cicatrizada, a DVP deve sempre ser considerada.
Avaliaes repetidas so necessrias e podem i ncluir a angiografia.
Probabilidade de cicatrizao (%)
Avaliao no invasiva e estimativa da probabilidade de cicatrizao

39
Tratamento
Revascularizao
Em um paciente com uma lcera no p, a estimativa de probabilidade de
cicatrizao da leso deve ser baseada em exames cln icos e, se possvel, em testes
no invasivos, descritos anteriormente. Se a probabilidade de cicatrizao for
demasiado baixa (p.39), ou se o paciente apresentar dor isqumica persistente e em
repouso, a revascularizao deve ser considerada. Uma segunda indicao para a
revascularizao a claudicao intermitente ameaando as atividades profissionais do
paciente ou limitando seu estilo de vida. Em todos esses casos, a rvore arterial dos
membros inferiores, incluindo as artrias pedais, deve ser visualizada. Varias tcnicas
podem ser utilizadas: na maioria dos servios, realiza -se a arteriografia do membro
inferior a partir da tcnica de Seldinger, combinada ou no angiografia de subtrao
digital. Caso no se detectem sinais de doena vascular mais proximal, o exame pode
restringir-se a uma das pernas com puno da artria femural para limitar a quantidade
do meio de contraste. A arteriografia pode ser substituda ou complementada pela
angiografia, pela angioressonncia magntica (MRA magnetic resonance
angiography) ou exames com ecodoppler duplex. Estas tcnicas, no entanto, ainda
esto sob avaliao e exigem experincia. A fim de evitar a nefropatia pelo contraste,
uma hidratao adequada e o controle da glicemia antes, durante e aps a angiografia
so obrigatrios.
A reconstruo arterial pode ser realizada por procedimentos abertos, tais como
bypass, ou, mais raramente, uma tromboendarterectomia ou um procedimento
intravascular geralmente utilizando-se um balo de dilatao, angioplastia transluminal
percutnea (PTA percutaneous transluminal angioplasty). Os procedimentos
intravasculares podem apenas ser realizados se as leses arteriais forem pequenas. O
bypass geralmente requerido em ocluses longas. O uso da veia safena magna
superior aos enxertos sintticos. Relatos mais recentes sugerem que a magnitude da
durabilidade semelhante tanto entre pacientes diabticos quanto nos no diabticos.
O procedimento de revascularizao tecnicamente possvel na maior parte dos
pacientes que sofrem de isquemia crtica. Os resultados publicados, tanto a curto
quanto a longo prazo, tm sido excelentes, portanto, uma abordagem mais incisiva aos
procedimentos de revascularizao deve ser efetuada. Sempre que uma amputao
em nvel maior (major) for aventada, a opo da revascularizao deve ser
primeiramente considerada.
A terapia farmacolgica, tendo como alvo a manuteno da patncia aps a
reconstruo vascular, controversa, embora o cido acetil saliclico (AAS) seja
utilizado pela maioria dos cirurgies vasculares. Um seguimento cuidadoso dos
enxertos venosos, por meio de ecodoppler duplex, durante o primeiro ano ps cirurgia,
deve ser conduzido visando deteco e correo de estenoses progressivas, como
tambm preveno de eventual ocluso. Tais medidas melhoram a patncia do
enxerto.
40
Modificao dos fatores de risco

Nos pacientes no diabticos, a cessao do fumo reduz o risco de
desenvolvimento de claudicao intermitente e o subseqente risco de amputao.
Alm disso, as taxas de patncia para a reconstruo vascular so mais elevadas, e
o risco de morte menor se o paciente pra de fumar. Embora no s e disponha de
estudos demonstrando que o tratamento da hipertenso e da dislipidemia tenha
algum efeito benfico sobre os problemas isqumicos dos ps, os especialistas,
enfaticamente, recomendam que esses fatores de risco devem ser tratados de forma
agressiva e que os pacientes com DVP usem AAS em baixas doses para reduzir a
comorbidade vascular.
Pesquisas controladas por placebo demonstraram que o tratamento farmacolgico
pode ser de algum valor quanto a melhorar a perfuso perifrica dos pacientes com
isquemia crtica, porm, no momento, no h evidncias suficientes em relao a sua
eficcia para se advogar a favor do uso rotineiro dessas drogas com esse propsito.
Programas de caminhadas tm demonstrado a melhoria da claudicao
intermitente em pacientes no diabticos. essencial o uso de calados adequados
e a funo cardaca deve ser avaliada antes do incio do programa. Especialistas so
da opinio de que programas de caminhadas no devem ser iniciados na ocorrncia
de ulceraes ou gangrena.
A simpatectomia lombar um procedimento j obsoleto para o tratamento da
claudicao intermitente e da isquemia crtica em pacientes diabticos.
41
Biomecnica e calados
x Anormalidades biomecnicas so conseqncias freqentes da neuropatia
diabtica e acarretam presso plantar anormal no p.
x Uma combinao de deformidades dos ps e neuropatia aumenta o risco de
lceras.
x O aivio da presso essencial para a preveno e cicatrizao de uma lcera,
pois presses anormais nos ps levam ulceracao plantar.
x Os calados e palmilhas devem ser inspecionados com freqncia e trocados
quando necessrio.
x O paciente nunca deve voltar a utilizar um calado que j lhe tenha causado
ulcerao.Calados adequados, adaptados elevada presso, a deformidades,
e/ou leses presentes no p tem sido associados a menor desenvolvimento e
recorrncia de ulceraes significativos.
Os fatores mecnicos desempenham um papel muito importante na etiologia da maioria

das lceras nos ps. O ferimento geralmente ocorre por meio de uma deformidade no p,
tal como cabeas de metatarsos proeminentes ou dedos em garra, na presena de
neuropatia sensitivo-motora a qual leva aplicao repetida de presso plantar elevada e
possibilidade de estresse de acomodao (shear) a determinadas regies dos ps durante
uma caminhada. Esta presso causa dano no tecido, o qual pode iniciar-se como uma leso
pr ulcerativa: hemorragia na calosidade, bolha, ou ferimento superficial na pele. Caso o
trauma torne-se repetitivo porque o paciente perdeu a sensibilidade protetora, lceras na
pele espessada podem-se desenvolver com grande risco de infeco.
Uma forte relao foi estabelecida entre a presso anormal do p e a incidncia de
ulcerao plantar. A presso do p pode ser medida durante uma caminhada realizada com
o paciente descalo, utilizando-se uma variedade de equipamentos comercializados, os
quais usam mtodos pticos ou eletrnicos para demonstrar o contorno da presso na
planta do p na tela de um computador. Palmilhas para medio de presso baseadas em
tcnicas eletrnicas tambm esto disponveis e podem ser bastante teis na avaliao da
eficcia do calado teraputico. Alguns fatores que contribuem para a presso anormal do
p esto demonstrados no quadro abaixo.
42
Vrios outros problemas envolvendo a biomecnica tambm so considerados

relevantes para o p diabtico. A neuropatia perifrica causa o aumento do balano
postural em ortostatismo, mais quedas e ferimentos durante caminhadas, traumas nos
ps (fraturas em metatarsos, por exemplo, so comuns) e pode alterar o modo de
andar. Os calos devem ser sempre removidos uma vez que contribuem para o aumento
da presso. Um p que j tenha sido submetido cirurgia, como resseco do raio ou
amputao parcial, tambm a presentar significativa distribuio anormal da presso. A
neuropatia motora pode contribuir para o desenvolvimento de deformidades nos ps. A
mobilidade limitada das articulaes do p e do tornozelo est, provavelmente,
associada presso plantar eleva da.
Calado teraputico
Este tipo de calado desenhado com o objetivo de aliviar completamente a
presso sobre uma lcera, que no cicatrizar se a carga mecnica no for removida,
mesmo sendo o suprimento sangneo adequado. Assim, no deve ser permitido aos
pacientes com lceras nos ps caminhar sem alguma interveno visando ao alvio da
carga (peso). Medidas para a descarga do peso incluem repouso no leito nos casos mais
graves, muletas, ou cadeira de rodas. Algumas tcnicas especiais, tais como o gesso de
contato total ou as betas de gesso laminado (scotchcast), so bastante eficientes se
corretamente aplicadas e monitoradas freqentemente. Entretanto, tais tcnicas tem
sido utilizadas com cautela e por profissionais bem experientes devido ao risco de
provocar novas ulceraes. rtoses devem ser usadas apenas em centros
especializados. As leses no antep podem ter a carga aliviada por equipamentos que
permitam a caminhada utilizando apenas a parte posterior do p (retrop, calcanhares),
como calado com descarga apenas na metade do solado, sandlia de tornozelo. No
entanto, tais equipamentos somente permitiro caminhadas curtas devido
instabilidade no modo de andar e necessidade do uso de muletas. Em casos
especficos, feltros que auxiliem no alivio da carga so utilizados, porm ainda no
foram detalhadamente avaliados. Alm disso, a educao do paciente extremamente
importante: o paciente deve entender que alguns poucos passos exercem uma carga
extra sobre uma lcera e podem prejudicar a cicatrizao da leso. importante admitir
que o alvio da presso tambm imprescindvel nas posies sentada ou deitada, e,
uma vez que as pessoas andam tanto dentro de casa quanto ao ar livre, devem estar
equipadas com calado adequado para ambas as situaes.
Calados protetores
Calados que reduzam a presso nos ps, abaixo do limiar para ulcerao, so
extremamente importantes na preveno tanto de uma lcera inicial quanto da
recorrncia de uma lcera. Os pacientes nunca devem utilizar novamente um calado
que tenha causado ulcerao. Os princpios da prescrio dos calados para pacientes
diabticos so bastante diretos e mais baseados na acomodao e acolchoamento do
que na correo biomecnica. Uma abordagem gradual em relao prescrio de
calados d eve ser tomada, dependendo da deformidade no p do paciente e do grau
43
de atividade. A estilizao dos modelos de calados tem se tornado cada vez mais
complexa, visando a diminuir o risco de danos causados por deformidades e pelo grau
de atividade. Uma vez que a deformidade dorsal do dedo, tais como garras ou
joanetes, e um fato comum, importante que haja espao na parte anterior, referente
aos pododctilos, o que freqentemente requer calados com altura extra. A parte
superior de alguns calados especiais pode ser moderada de forma a acomodar a
deformidade dorsal. Invariavelmente, o tratamento uma tentativa de erro e acerto e,
muitas vezes, diversos calados ou modificaes devem ser experimentados at que
uma soluo bem sucedida seja obtida.
Os pacientes com estilo de vida mais ativo apresentam um risco maior de
ferimentos nos ps do que aqueles que levam uma vida menos ativa. Os calados
protetores variam desde aqueles do tipo atleta, com palmilhas macias, para pacientes
com deformidades mnimas e que tm baixa a moderada atividade, queles com
palmilhas acolchoadas, com uma rtese, palmilha com amortecedores da presso,
meia palmilha, solados rgidos tipo "mata -borro", para pacientes com deformidades
significativas e/ou atividade moderada a intensa. Para os estgios intermedirios de
deformidade e de atividade, sapatos de altura extra com palmilhas planas ou palmilhas
acolchoadas moldadas individualizadas so geralmente bastante eficazes.
O uso de meias acolchoadas reduz a presso, mas deve -se tomar cuidado em
assegurar espao suficiente no interior do calado para acomodar o dorso do p. Em
casos de deformidades graves, como o colapso da regio mdia do p na neurosteoartropatia, o alvio da carga por meio de uma rtese, por exemplo, com descarga
no tendo patelar, pode ser necessria. Um calado protetor e uma rtese podem ser
requeridos logo aps uma amputao em nvel menor (minor) . O grau de proteo dos
calados pode ser avaliado em centros especializados utilizando-se medidas de
distribuio da presso no interior dos sapatos.
importante educar e encorajar os pacientes a usarem, sempre, calados
protetores. Os calados, especialmente os novos, devem ser utilizados apenas por
curtos perodos de tempo antes de os ps serem inspecionados. 0 ideal que os
calados sejam trocados vrias vezes durante o dia, evitando-se longos perodos de
presso nas proeminncias sseas. Os calados devem ser confeccionados e
distribudos por um profissional experiente, que tenha conscincia de que todos os
tipos de calados podem ser considerados "confortveis" para uma pessoa com
neuropatia (pela insensibilidade resultante), mesmo se o calado for menor do que
indicado. At mesmo em mos habilidosas, os calados protetores devem ser
revisados com freqncia, a fim de se tornarem efetivos, e tanto o paciente quanto
fabricante devem ter conscincia de que o sucesso quanto preveno da ulcerao
ou recidiva, pode no ser alcanado na primeira prova de use do calado. Os
calados e, especialmente, as palmilhas devem ser inspecionados freqentemente e
trocados quando necessrio, em torno de 3 a 4 vezes ao ano. As espumas macias,
necessrias para oferecer o alvio da presso, geralmente sofrem grande e constante
compresso e perda da maciez nas reas mais importantes.
44
Pode ser necessrio fornecer um tipo de chinelo para os pacientes que acordam
durante a noite para urinar. Esses tipos de calados so facilmente aceitos e evitam
que o paciente caminhe descalo. Os pacientes necessitam de ser conscientizados de
que o uso do calado adequado um compromisso para o resto de suas vidas.
Portanto, devem saber escolher entre uma variedade de calados, porm, sem se
restringirem as suas preferncias estticas.
Muitos estudos tem demonstrado que, quando h a disponibilidade de calados
protetores, a preveno da recorrncia de lceras obtida entre 60 a 85% dos
pacientes. Entretanto, os dados sobre a eficcia dos calados entre os pacientes
diabticos so escassos, s endo necessria a realizao de mais estudos. A adeso ao
uso dos sapatos um problema significativo freqente, e os pacientes quase sempre
usam calados convencionais, no prescritos a seu tipo de problema em ocasies
especiais.
Alm disso, tambm bastante comum que os pacientes tenham de pagar, ainda
que parcialmente, pelo calado protetor e, se no dispem de condies financeiras
para a obteno, a probabilidade de usarem os calados inadequados aumenta. Isso
deveria ser totalmente desencorajado, pois, mesmo usados em curtos perodos, esses
calados podem resultar em recorrncia da ulcerao.
Caso um calado no consiga prevenir a recorrncia da ulcerao, o grau de
atividade do paciente deve ser drasticamente modificado ou a interveno cirrgica
deve ser considerada. Procedimentos, tais como as osteotomias de metatarsos, quase
sempre associadas ao alongamento do tendo de Aquiles, so algumas vezes
realizados. Pesquisas com controle aleatrio (randomizadas) comparando-se as
abordagens conservadoras (uso de calados) versus as cirrgicas so extremamente
necessrias.
45
Inspeo dos calados
Devido s costuras no interior

dos sapatos, uma lcera de
presso foi desenvolvida em
ambas
as
laterais
dos
calcanhares.
46
Calados
Sapatos
causadores
de
ferimentos: muito apertados e
pequenos.
Calados teraputicos: chinelos

macios e acolchoados devem
ser utilizados aps a alta
hospitalar, durante o perodo de
recuperao.
47
A lcera no p diabtico: resultados e abordagem

x No diabetes, a cicatrizao das ulceras e limitada por mltiplos fatores
demandando, portanto, uma abordagem multifatorial.
x O controle da infeco, o tratamento da doena vascular, o alvio da presso e
a abordagem da leso so componentes essenciais no tratamento multifatorial
das lceras.
x O tipo, a localizao e a causa da lcera devem ser considerados quando da
escolha das estratgias teraputicas.
x Os cuidados tpicos so complementares aos tratamentos sistmico e
cirrgico.
x Cuidados e observao contnuos do "p em risco" so essenciais
abordagem e preveno das lceras.
Uma complexidade de fatores determina os resultados das lceras nos ps de

indivduos diabticos, e a importncia da avaliao desses fatores j bem
reconhecida. As taxas de cicatrizao das lceras nos ps so ainda desconhecidas,
exceto em centros de excelncia onde se situam entre 80 a 90%. A maioria das
informaes referentes aos fatores implicados no resultado da evoluo das lceras
so baseadas em estudos transversais, geralmente retrospectivos, com diferentes
processos de seleo de pacientes, definies e estratgias para a abordagem. O
principal fator na abordagem das lceras reconhecer que a leso freqentemente
um sinal de uma doena de mltiplos rgos. Na atualidade, existem aproximadamente
sessenta estudos comparativos publicados sobre a abordagem das lceras. A maioria
desses estudos prejudicada pelas amostras pequenas, pela inadequada descrio do
tipo e caractersticas das lceras, pelo perodo de acompanhamento curto, pela falta de
objetivos estritos, pela analise da inteno de tratamento, pela avaliao cega dos
resultados e por relates inadequados das retiradas no andamento da pesquisa e da
casualidade.
Caractersticas gerais e comorbidade
No se sabe ainda se o tipo de diabetes influncia o resultado das lceras nos ps
porque a vasta maioria das lceras e das amputaes so detectadas em pacientes
com diabetes tipo 2. Em estudos clnicos ajustados para a idade e sexo, a durao do
diabetes no foi relacionada ao resultado da evoluo da lcera nos ps. Em estudos
de curta durao, tampouco o sexo dos pacientes estava associado ao resultado
evolutivo final da lcera. No entanto, a idade exerce importante influncia come
tambm est relacionada a uma maior probabilidade de amputao. Todavia, um
estudo prospectivo entre pacientes idosos, acima de 80 anos de idade, demonstrou que
43% conseguiram obter a cicatrizao primria, isto , sem evoluo para amputao.
48
lcera
Necrose de calcanhar
Diferentes estgios de uma

lcera
com
necrose
em
calcanhar devido presso.
Vrios
instrumentos
para
proteger o calcanhar e evitar o
desenvolvimento de uma lcera
de presso.
49
A nefropatia diabtica, definida como macroalbuminria, tem sido identificada

como um fator de risco tanto para o resultado da evoluo da lcera quanto para
amputaes dos membros inferiores, enquanto que a proteinria tambm
considerada como um marcador de disseminao da doena vascular em pacientes
diabticos. Alm disso, pacientes em estgio final de doena renal apresentam taxas
de amputao elevadas, portanto as leses nos ps desses pacientes devem
receber tratamento o mais intensivo possvel. A insuficincia cardaca congestiva e
as doenas cardacas isqumicas e cerebrais vasculares tambm esto
relacionadas a amputao e ao seu nvel. Assim, a presena da comorbidade deve
ser considerada no tratamento de uma lcera de p diabtico e essas condies
devem receber tratamento agressivo.
Doena vascular
A claudicao e a dor em repouso esto fortemente relacionadas maior
probabilidade de amputao embora um nmero substancial de pacientes diabticos
com ulceraes nos ps no apresentem esses sintomas, apesar da presena de
DVP grave. Se h DVP presente, o grau de isquemia deve ser quantificado pela
avaliao vascular no invasiva, caso esteja disponvel (vide o captulo Doena
vascular perifrica). A influncia da microangiopatia "funcional" na cicatrizao das
leses controvertida, e vrias drogas e estratgias teraputicas esto sendo
testadas, no se dispondo ainda de concluses vlidas.
Tipo, localizao e causa
Um trauma precipitante freqentemente encontrado em pacientes com ulceras
nos ps. Uma lcera caus ada por calados apertados ou inadequados ou um trauma
mecnico agudo localiza -se nos pododctilos ou no dorso do p. Uma lcera
causada por estresse mecnico excessivo (mal perfurante, lcera de presso) quase
sempre encontrada nas cabeas proeminentes dos metatatarsos, enquanto que as
lceras de decbito comumente ocorrem no calcanhar. essencial distinguir as
diferentes categorias de lceras, especialmente em relao aos fatores
predisponentes como a neuropatia ou neuroisquemia. Um sistema de classifi cao
das leses essencial para o tratamento delas e vrios sistemas tm sido
sugeridos. Infelizmente, no h consenso na literatura sobre qual o mais
apropriado. O sistema de Wagner para classificao de lceras o mais utilizado e
tem a vantagem de descrever a progresso das lceras desde o estgio superficial
at o mais profundo e extensivo, como tambm relaciona o resultado da evoluo da
leso. Entretanto, esta classificao essencialmente baseada na profundidade da
lcera e no leva em considerao a importncia da localizao e da causa.
O tipo, a localizao e a causa de uma lcera devem ser todos considerados
quando da seleo da estratgia de tratamento mais apropriado. As anlises dos
resultados e da abordagem das lceras nos ps s podem s er conduzidas se as
leses estiverem descritas e classificadas de forma adequada, permitindo
comparaes e avaliaes. Uma estratgia consistente e padronizada de avaliao
das lceras e do progresso da cicatrizao fundamental para assegurar uma
abordagem bem sucedida das ulceraes do p diabtico.
50
lcera
Alvio do estresse mecnico

O alvio do estresse mecnico imprescindvel para a cicatrizao da lcera.
Para maiores detalhes, o leitor deve remeter-se ao captulo Biomecnica e
Calados.
Infeco, edema e dor
A infeco no p diabtico uma condio ameaadora e deve ser tratada de
forma incisiva (vide o captulo Infeco).
O resultado da evoluo de uma lcera nos ps est relacionado ao edema,
geralmente de origem multifuncional, com insuficincia cardaca congestiva,
nefropatia, trombose venosa prvia e edema neuroptico/hidrosttico constituindo as
causas mais importantes. O tratamento do edema deve ser direcionado a causa
bsica.
Embora apenas 50% dos pacientes diabticos com gangrena apresentem dores
em repouso, a presena de dor est muito relacionada probabilidade de
amputao. Portanto, a dor deve ser tratada de forma adequada. Neuropatia,
presso, a prpria leso e a ansiedade devem tambm ser consideradas quando do
tratamento da dor.
Controle metablico
Em alguns estudos, os nveis de HbA1 e as flutuaes da glicemia foram
considerados fatores de risco para amputaes no traumticas dos membros
inferiores. Em alguns relatos de casos e estudos experimentais, o controle
metablico no curto prazo foi tambm relacionado cicatrizao das leses. Tem
sido sugerido que o controle da glicemia relaciona-se aos nveis dos fatores de
crescimento, da atividade dos fibroblastos, s alteraes no metabolismo do
colgeno e distrbios hemorreolgicos. Todos esses fatores, juntamente com
glicao no enzimtica, parecem influenciar nos resultados do curto prazo das
lceras nos ps. A hiperglicemia tambm pode atuar como fator impeditivo para a
migrao de leuccitos, interferindo na fagocitose e na atividade bactericida.
Estudos experimentais demonstraram que as anormalidades acima citadas
apresentaram melhorias quando a normoglicemia atingida. A controvrsia
permanece, entretanto, sobre o surgimento dessas anormalidades em conseqncia
de fatores metablicos ou da m circulao. De qualquer forma, os especialistas
aconselham que um bom controle metablico e do estado nutritivo sejam alcanados
visando a auxiliar a cicatrizao da leso.
Tratamento tpico
O tratamento tpico apenas uma parte da abordagem geral das lceras no p
diabtico. O melhor tratamento da leso pode no compensar ou corrigir o dano
contnuo, a isquemia ou a infeco. A escolha do tratamento tpico emprica, deve
ser baseada na condio geral da lcera e no implica a cicatrizao e no
cicatrizao, porm pode alterar a velocidade. Assim, diferentes abordagens devem
51
ser utilizadas nas diferentes fases do processo de cicatrizao. A escolha entre o

debridamento mecnico ou o tratamento tpico para a remoo de tecido necrosado
tambm emprico. No h estudos comparativos entre o debridamento com bisturi
e o enzimtico ou o debridamento qumico, mas os especialistas concordam com
que o debridamento com bisturi seja essencial em calos e imprescindvel na
presena de infeces. A ausncia de isquemia grave um fator crucial na
determinao do sucesso do debridamento com bisturi. Alm disso, uma quantidade
adequada de tecido subcutneo vivel deve estar presente para que no ocorra
exposio do osso.
A dificuldade em realizar pesquisas aleatrias com lceras no p diabtico bem
reconhecida. Mesmo assim, diversos estudos promissores envolvendo fatores de
crescimento, aplicados topicamente nas ulceraes plantares, tm sido relatados.
Tambm vrios resultados interessantes com tecidos sintticos obtidos de
bioengenharia, vrios outros agentes tpicos e tratamento com oxigenao
hiperbrica tm sido publicados, necessitando, porm, de mais avaliaes.
Entretanto, antes que se chegue a um consenso sobre a adequao dessas
estratgias teraputicas, vrios estu dos ainda so necessrios. Enxertos de peles e
mini-enxertos podem ser usados com xito nas ulceraes do p diabtico bem
como em lceras nas pernas. 0 uso de antibiticos tpicos e anti -spticos para a
limpeza e tratamento das lceras nos ps ainda um tema controverso.
Fatores sociais e acesso ao tratamento mdico
Pacientes diabticos com lceras no p e uma amputao de membro inferior
tm sido considerados menos adeptos ao tratamento em alguns estudos de controle
de casos. difcil distinguir a verdadeira negligncia da falta de conscincia do
perigo em potencial de uma lcera devido a complicaes, como neuropatia e
alterao visual. A sndrome de "autonegligncia intencional" foi descrita em
pacientes com diabetes e lceras nos ps. Em um estudo, a demora no tratamento
foi atribuda aos prprios pacientes em 12% dos casos e aos profissionais em 21%.
Isto foi constatado aps o encaminhamento de pacientes para tratamento com
abordagem multifatorial, por falha no tratamento inicial com curativos e antibiticos
ou por deteriorao da leso.
A cicatrizao das lceras em pacientes diabticos e limitada pelos mltiplos
fatores e requer uma abordagem multidisciplinar. Quando da escolha da estratgia
de tratamento a ser selecionada, os fatores socioeconmicos, como o acesso ao
sistema de sade, e a adeso ao tratamento, devem ser levados em considerao.
Alm disso, os pacientes diabticos com prvia ulcerao nos ps apresentam um
maior risco de desenvolver novas lceras, de se submeter a amputaes e de
mortalidade elevada. Tais aspectos enfatizam a necessidade de longos cuidados do
p em maior risco e da importncia dos cuidados preventivos por toda a vida,
especialmente entre aqueles com eventos prvios de lceras ou amputaes.
52
lcera
Gesso de contato total
Diferentes etapas da colocao

do gesso de contato total no,
removvel a fim de aliviar a
presso da regio ulcerada.
53
54
Infeco
Infeces do p diabtico
x A infeco do p diabtico uma ameaa ao membro e deve ser tratada
empiricamente e de forma incisiva.
x Sinais e sintomas de infeco, tais como febre, leucocitose, elevao do VHS,
podem estar ausentes em pacientes diabticos com lceras infeccionadas nos
ps.
x Uma infeco superficial e freqentemente causada por bactrias Grampositivas, enquanto infeces mais profundas, por polimicroorganismos,
envolvendo bactrias Gram-negativas e anaerbicas. Em uma infeco profunda e grave do p, a remoo cirrgica do tecido infeccioso essencial.
x Uma abordagem multidisciplinar, constando de debridamento, cuidado
meticuloso da leso, adequado suprimento vascular, controle metablico,
tratamento antibacteriano empirico e alivio da presso, essencial no
tratamento da infeco do p.
A infeco do p diabtico uma condio ameaadora ao membro e

considerada uma causa imediata de amputao em 25 a 50% dos pacientes
diabticos. Estudos clnicos retrospectivos, de pacientes diabticos apresentando
infeces nos ps, demonstram resultados de evoluo para amputaes em nvel
menor (minor) em 24 a 60% dos casos e para amputaes em nvel maior (major)
em 10 a 40% dos casos. Um estudo prospectivo sobre infeco profunda relatou
uma taxa de amputao de 52%. H controvrsias na afirmao de que os pacientes
diabticos so mais suscetveis a infeco. No entanto, consensual considerar de
maior gravidade as conseqncias da infeco do p diabtico. Isso
principalmente devido estrutura anatmica do p, que apresenta compartimentos
que permitem a disseminao proximal da infeco, alm de uma resposta
inflamatria alterada, anormalidades no metabolismo e outros fatores, tais como a
neuropatia, edema e doena vascular. Assim, de grande importncia o
reconhecimento precoce da infeco do p diabtico, embora, infelizmente, no se
disponha de nenhum padro-ouro para o diagnstico de infeco profunda.
Sinais de celulite, com ou sem a confirmao bacteriolgica, indicam a presena
de infeco superficial. Sinais de infeco combinados evidncia do envolvimento
das estruturas teciduais, tais como osso, tendo ou msculo, indicam a presena de
uma infeco profunda. Uma colonizao microbiolgica superficial das lceras nos
ps universal. Assim, o uso de um swab para a determinao microbiolgica
identificar algum tipo de flora colonizadora. Uma cultura de secreo da leso, a
aspirao de tecidos profundos ou uma bipsia de espcimes fornecero
informaes mais precisas.
55
lcera
Rachadura, pele seca devido

neuropatia autonmica com
uma
lcera
neuroptica
superficial entre o primeiro e o
segundo pododctilo.
lcera plantar superficial sem

infeco.
lcera superficial causada por

estresse mecnico resultante de
pododctilos em garra e
deformidade do p. Observe-se
a presena de atrofia muscular
lcera
com
exsudao.
56
celulite
Infeco
Uma infeco superficial ocorre devido a cocos aerbicos Gram -positivos, em

particular, ao estafilococo ureo e/ou ao estreptococo. Uma infeco profunda ou
uma infeco com isquemia ou reas de necrose e, geralmente, uma infeco
polimicrobiana causada por cocos Gram-positivos, cepas anaerbicas, e bacilos
Gram-negativos. provvel que as espcies de bactrias, as quais normalmente
no so patognicas, possam causar infeces reais do p diabtico quando fizerem
parte de uma flora mista.
Deve-se reconhecer que a maioria dos estudos de avaliao das cersticas,
resultados e microbiologia das infeces do p diabtico, em geral, compreendem
pacientes admitidos em tratamento especializado para infeces dos ps ou lceras
complicadas. Os tipos mais freqentes das infeces descritas nesses estudos,
especialmente nos casos de infeces profundas, so ulceraes plantares, como
lcera de estresse, mal perfurante, ou uma ulcerao interdigital causada por
macerao disseminada com celulite na superfcie plantar.
Um nmero substancial de pacientes com infeco profunda no apresentam os
sinais e sintomas indicativos de infeco grave, tais como temperatura corprea
elevada, leucocitose considervel, aumento da protena C reativa ou da ou VHS. Na
maioria dos estudos , apenas 45 a 50% dos pacientes apresentaram temperatura
acima de 38,5C. No entanto, quando a temperatura corprea estava elevada ou
parmetros laboratoriais anormais estavam presentes, geralmente eram indicativos
de importantes danos nos tecidos e/ou da presena de abscessos. Por outro lado, a
ausncia desses sinais no exclui a possibilidade de uma infeco. Fatores
importantes previsveis de cicatrizao, na presena de infeces profundas, so a
contagem de leuccitos no sangue, exposio ssea, sondagem ssea (probe to
bone) ou a presena de circulao adequada.
Osteomielite
A infeco de um osso comumente denominada de osteomielite. Entretanto,
em um paciente com uma lcera no p, a infeco inicialmente afeta a cortical ssea
(osteite). Subseqentemente, com o envolvimento da cavidade medular, a infeco
do osso e da medula constituem uma osteomielite, cujo diagnstico em um paciente
diabtico com infeco no p bastante difcil. Os principais problemas incluem no
s a diferenciao entre a infeco das partes moles e da ssea, como tambm
alteraes infecciosas daquelas no infecciosas, por exemplo, neuroosteoartropatia.
O raio-x dos ossos parte essencial na avaliao do p infeccionado. Entretanto,
um raio-x normal no exclui a possibilidade de infeco profunda e, em muitos
casos, no distingue entre a osteomielite ou neuro-osteoartropatia aguda. Na
verdade, alguns estudos tm demonstrado que menos da metade dos pacientes
diabticos com sinais clnicos sugestivos de osteomielite tinham, na realidade,
osteopatia.
57
Osteomielite
Um homem de 75 anos com infeco

profunda e osteomielite.
58
Infeco
A repetio do raio-x aps 2 a 4 semanas pode ser til. Investigaes

posteriores, tais como uma cintilografia, com Indium 111, com Ieuccitos marcados
ou Tecncio 99mTc HMPAO-scan, tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica podem auxiliar no diagnstico da osteomielite do p diabtico. A
ressonncia magntica mais sensvel do que a tomografia computadorizada nas
anlises da medula ssea da infeco de partes moles, devido ao maior contraste
desses tecidos. Em estudos mais recentes, de pacientes com suspeita clnica de
osteomielite com infeco complicada das partes moles, a ressonncia magntica
mostrou mais exatido do que uma simples radiografia, cintilografias sseas,
cintilografias com galio, ou cintilografias com Ieuccitos sseos marcados.
O mtodo definitivo para o diagnstico da osteomielite a bipsia do osso, que,
prem, pode causar infeco; casos de bipsias falso-negativas tambm tm sido
descritos. Assim, no h nenhum padro-ouro para o diagnstico da osteomielite, e
seu julgamento ainda baseado nos sintomas e sinais clnicos.
Os seguintes critrios podem ser utilizados no diagnstico da osteomielite, a
qual provvel quando h resultados positivos em pelo menos trs desses
critrios na presena da lcera:
1) Celulite
2) Sondagem ssea (probe to bone)
3)Cultura bacteriolgica positiva do tecido profundo
4) Sinais radiolgicos e/ou cintilogrficos compatveis com ostete
5) Diagnstico histolgico
Tratamento
A estratgia geral para o tratamento das infeces superficiais e o debridamento
do tecido desvitalizado incluindo as calosidades circunjacentes. O debridamento
repetitivo, o cuidado meticuloso da leso e o alvio da presso da lcera so
essenciais. O controle metablico otimizado e intervenes vasculares so
igualmente importantes. Ainda h controvrsias quanto ao uso rotineiro de
antibiticos, em lceras sem evidncia de celulite ou sinais sistmicos de infeco,
quando o tratamento institudo da leso mostra-se satisfatrio, em especial, se o
alvio da presso for obtido. A antibioticoterapia emprica, quando prescrita para uma
lcera com infeco superficial, pode ser administrada por via oral e deve ser ativa
contra os estafilococos e estreptococos. Os antibiticos so mantidos at que sinais
clnicos de inflamao tenham desaparecido. No momento, no h relato de estudos
comprovando que a terapia antimicrobiana profiltica possa promover a cicatrizao
ou prevenir o surgimento de infeces nos ps. Assim, os especialistas acreditam
que a antibioticoterapia deva ser utilizada apenas quando h evidncia clnica ou
laboratorial de infeces causadas por bactrias.
A hospitalizao, para intervenes cirrgicas, e terapia antibitica de amplo
espectro so essenciais em lceras profundas. A interveno cirrgica e freqentemente necessria, especialmente em casos de infeces profundas agudas
envolven-
59
do partes moles. Um estudo prospective de pacientes consecutivos, apresentando

infeces profundas, observou que 86% necessitaram de cirurgia para a obteno
da cicatrizao. Uma vez que h muito poucos estudos aleatrios (randomizados),
realizados de forma adequada em relao ao tratamento antimicrobiano das
infeces nos ps, a escolha dos antibiticos emprica. Para as infeces que
ameaam os membros, antibiticos intravenosos ativos contra as bactrias Gram positivas e Gram-negativas, bem como espcies anaerbicas so geralmente
necessrios. Exemplos de tratamentos intravenosos incluem as seguintes
combinaes: ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, amoxilina/clavulanato,
clindamicina associada a uma quinolona, clindamicina e uma cefalosporina de
segunda ou terceira gerao, ou metronidazol associado a uma quinolona. O
problema crescente de resistncia mltipla do estafilococo ureo meticilina
(MRSA) indica que h uma grande necessidade de novas opes teraputicas.
Existe um relato bastante promissor quanto ao tratamento de infeces superficiais
em indivduos diabticos, com o uso do fator estimulador de colnia de granulcitos
subcutneo (GCSF - granulocyte colony stimulation factor).
Uma vez que os resultados da coleta da cultura sejam conhecidos, o tratamento
pode tornar-se mais especfico. Se o microorganismo isolado for resistente ao
regime antibitico institudo, porm o paciente continuar evoluindo satisfatoriamente,
a alterao do tratamento no e recomendada. A terapia com antibiticos
intravenosos deve ser continuada at que os sinais clnicos das reaes
inflamatrias tenham diminudo. A terapia com antibiticos via oral pode ser iniciada
subseqentemente. Caso no tenha sido possvel remover por complete o tecido
infeccionado, os especialistas aconselham a continuidade da terapia com
antibiticos via oral por mais um perodo de 3 a 6 meses. possvel a utilizao
inicial da terapia com antibiticos via oral, em oposio intravenosa, em casos de
infeces profundas, porm a sua eficcia ainda no est comprovada.
A abordagem teraputica da osteomielite crnica e uma rea de grandes
controvrsias. No entanto, e indiscutvel que, diante de uma infeco profunda
aguda no p, todo o tecido necrosado inclusive o osso, deva ser removido. Alguns
especialistas consideram a possibilidade do use do tratamento antibitico via oral
por um perodo de at 3 a 6 meses, enquanto outros preferem realizar a resseco
cirrgica do osso ou a amputao.
Embora muitos clnicos concentrem -se na seleo adequada do antibitico a ser
indicado para o tratamento de infeces nos ps, outras formas adicionais de
interveno mdica so vitais para o sucesso teraputico. A interveno cirrgica
desempenha um papel importante, e o adiamento de tal procedimento tem sido
relacionado a prognsticos reservados. .Conforme j foi descrito anteriormente, o
suprimento vascular adequado, o controle metablico, o debridamento do tecido
desvitalizado e o alvio da presso da lcera so tambm de fundamental
importncia.
60
Deve-se suspeitar de neuro-osteoartropatia em qualquer p que
apresente temperatura cutnea elevada, hiperemia, e edema, e o
paciente deve ser encaminhado a uma equipe de especialistas em p
diabtico.
A distino de uma infeco e muito importante para se evitarem erros
de diagnstico e possibilidade de amputao.
0 objetivo do tratamento pelo uso do gesso de contato total e limitao
das atividades prevenir deformidades mais graves.
As alteraes sseas e articulares neuropticas, denominadas p de Charcot

(fratura neuro-osteoartropatica), so consideradas as complicaes mais
devastadoras do p diabtico. Os sintomas geralmente incluem temperatura cutnea
elevada, hiperemia, edema, as vezes dor, ausncia de leses na pele e de sinais
radiolgicos. importante a distino definitiva de uma infeco, visando a evitar
erros no diagnstico e possibilidade de amputao. A progresso e freqentemente
rpida, com fragmentao ssea e destruio das articulaes visvel ao raio-x,
acompanhada de exuberante reao peristea. O colapso longitudinal do arco
mdico comum, levando tpica deformao "em mata-borro" ("rocker bottom";
base sem balano), na qual h tendncia de desenvolvimento de grandes lceras.
A etiologia desse processo ainda desconhecida, mas a neuropatia e pulsao
ampla esto geralmente presentes. Traumas precipitantes, tais como distenso ou
toro do tornozelo ou tropeo em degrau, so, comuns nos relatos dos pacientes. A
osteo-artropatia quase sempre causada por trauma extrnseco em um p
neuroptico. A temperatura da superfcie da pele , algumas vezes, utilizada para
monitorar a evoluo do processo, o qual, eventualmente, pode estabilizar-se apos 6
a 12 meses, embora a deformidade no p permanea. Ha risco significativo de
neuro-osteartropatia bilateral e deve-se observar cuidadosamente o envolvimento
subseqente do outro p. O envolvimento das articulaes do tornozelo significa um
prognstico desfavorvel.
No momento, o tratamento ainda emprico e inclui gesso de contato total e
limitao das atividades. Estudos de casos controlados tm sugerido que o
tratamento com o uso de bifosfonados de grande auxlio, porm ainda se faz
necessria uma verificao desses resultados por pesquisas controladas. A durao
da descarga do peso motivo de discusso, mas os especialistas sugerem que,
quando a temperatura da pele est normalizada, o paciente pode iniciar um
programa para suportar a carga. Ateno especial requerida diante da suspeita de
uma neuro-osteoartropatia, recomendando-se o encaminhamento, sempre, a um
centro especializado no tratamento de p diabtico. Recentemente, a reconstruo
ortopdica dos ps neuro-osteoartropaticos, aps remisso do processo agudo, tem
sido alvo de crescente interesse.
61
Neuro-osteoartropia
Mulher de 24 anos de idade

com fratura em calcanhar:
desenvolvimento de neuroosteoartropatia (p de Charcot).
P de Charcot tpico; destruio

no infecciosa do osso e das
articulaes
associada
neuropatia.
62
Amputao
Amputaes em pacientes diabticos

x medida que cresce o nmero de membros salvos pela reconstruo
arterial e avaliao mais constante dos ps, o nmero de amputaes em
nvel menor (minor) e o nmero de ps deformados exigindo calados
especiais e uso de rteses tambm vem aumentando.
x Amputaes em nvel menor podem ser indicadas para remover gangrena,
por exemplo, aps revascularizao por isquemia, como parte de um
debridamento de uma infeco no p ou para a correo de deformidades
nos ps.
x Os pacientes que so submetidos a uma amputao em nvel menor tm
maior risco de amputao contralateral subseqente, portanto um programa
de vigilncia do p remanescente crucial.
x A obteno da cicatrizao pode requerer um longo perodo, e as
amputaes em nvel menor no comprometem de forma significativa a
habilidade para caminhar, porm podem progressivamente resultar em
deformidades.
x A opo da revascularizao deve ser primeiramente considerada antes da
indicao de amputao em nvel maior (major).
x A perfuso arterial no nvel da amputao deve ser avaliada quando uma
amputao realizada. O controle glicmico e a condio nutricional devem
ser otimizados.
x Uma ulcera no cicatrizada no indicativo de uma amputao em nvel
maior.
x A resseco limitada, com cuidados da ferida cirrgica aberta, benfica
diante de infeco no p e pode preservar as reas de descarga de peso.
Amputaes em nvel menor

O aumento no nmero de membros salvos pela reconstruo arterial, com
revises peridicas dos ps, tem sido acompanhado de um aumento no nmero de
amputaes em nvel menor, e, conseqentemente, no nmero de ps deformados,
os quais requerem calados especiais e aparelhos ortticos.
Os estudos prospectivos realizados sobre a cicatrizao aps amputaes em
nvel menor so escassos e h a necessidade de mais informaes sobre o tema
So, igualmente, poucos os estudos realizados sobre o ndice de mortalidade a
longo prazo, comorbidade, novas leses nos ps e amputaes subseqentes ou
amputaes do membro contralateral.
A avaliao vascular pr-operatria essencial (ver o captulo Doena vascular
perifrica), embora o nvel de amputao seja determinado mais freqentemente
pela extenso dos tecidos danificados.
63
As amputaes abertas so necessrias quando do debridamento da infeco e

necrose. Os tecidos devem estar bem perfundidos e livres de infeco ao se optar
por uma abordagem fechada primria da leso da amputao. sempre passvel
resguardar reas importantes de descarga pela resseco limitada, com a
abordagem da leso aberta. Enxertos de pele e cirurgia plstica reconstrutora com
transplantes livres de tecido podem ser teis. Durante a primeira fase do ps operatorio, a terapia inicial com antibiticos e descarga do peso so fatores bastante
importantes. Conforme est descrito no captulo Tratamento das lceras, o controle
otimizado do metabolismo e o tratamento da m nutrio tambm so igualmente
importantes. As amputaes resultantes de gangrena, por meio da demarcao
espontnea, isto , a auto-amputao em pessoas com diabetes so, geralmente,
de longa durao com risco adicional e constante de disseminao da infeco,
advinda da zona demarcada. A opinio dos especialistas recomendar a resseco
cirrgica da gangrena sempre que houver o envolvimento de uma articulao ou
tendo, desde que o suprimento arterial seja adequado, visando cicatrizao
posterior, por exemplo, aps uma reconstruo arterial.
O paciente poder mobilizar-se utilizando calados teraputicos ou rteses at
que a cicatrizao ocorra por completo. Embora isso possa levar meses, as
amputaes em nvel menor no comprometem de forma significativa a habilidade
de caminhar, mas podem resultar em deformidades progressivas com risco
aumentado de ulcerao e nova amputao.
Quando uma amputao realizada, o risco de uma futura ulcerao aumenta
bastante e uma vigilncia rigorosa, por toda a vida, ser necessria, com especial
ateno ao tipo de calado, o qual precisar ser modificado ou bem alcochoado em
muitos casos.
Amputaes em nvel maior
As amputaes em nvel maior esto associadas elevada taxa de mortalidade
e ao risco considervel de perda da habilidade de locomoo e independncia. Os
resultados a longo prazo tambm sugerem um alto risco de amputao no membro
contralateral.
Deve ser enfatizado, novamente, que uma lcera no cicatrizada no ,
necessariamente, uma indicao para uma amputao em nvel maior, a qual
indicada para o tratamento de necrose isqumica progressiva ou dor intensa em
repouso, que, por alguma razo, no pode ser tratada pela revascularizao,
controlada por medicamentos ou aliviada por meio de uma amputao em nvel
menor. Outra rara indicao a infeco do p diabtico, grave, progressiva, com
ou sem septicemia, em um membro sem doena arterial importante, a qual no pode
ser controlada por debridamento e tratamento conservador otimizado, incluindo uso
de antibiticos ativos contra os microorganismos causadores da infeco.
Ocasionalmente, deformidades neuro-osteoartropaticas graves podem demandar
uma amputao em nvel maior. Assim, a ausncia de isquemia crtica no exclui,
necessariamen-
64
Amputao
te, o risco de amputao. Contudo, as amputaes decorrentes de condies no

isqumicas, em geral, so resultantes de tratamento inadequado ou tardio. O grande
objetivo dos especialistas em p diabtico , portanto, prevenir as amputaes de
causas no isqumicas, do mesmo modo, os cirurgies vasculares devem
empenhar-se em prevenir as amputaes devido is quemia.
A fim de facilitar a reabilitao, muito importante que se preserve o joelho.
Vrios mtodos esto disponveis para a identificao dos poucos casos nos quais
se requer uma amputao primria transfemural, incluindo medidas da presso da
perfuso cutnea, tomada de presso sistlica popltea com d o p p l e r e fluxo
sangneo cutneo com radioistopos ou d o p p l e r a laser.
A amputao transfemural primria indicada em pacientes nos quais grandes
complicaes com as leses no podem ser toleradas. Um a amputao
transfemural ou a desarticulao do joelho deve ser, tambm, considerada nos
pacientes com contratura da articulao do joelho ou que esto acamados ou
bastante debilitados. Esses pacientes se beneficiaro mais com o coto longo, o que
facilitar o sentar ou os movimentos no leito.
A taxa de mortalidade durante o ps-operatrio significativamente mais alta
entre as amputaes transfemurais, de 10 a 40%, do que nas amputaes
transtibiais, de 5 a 20%, provavelmente, devido ao maior nmero de pacientes
fragilizados serem selecionados para as amputaes transfemurais primrias.
Admite-se que os resultados advindos da reabilitao e de ajustes protticos
podem ser comparados entre os pacientes diabticos e os no diabticos, embora
nenhum estudo tenha sido publicado sobre o assunto. Em centros especializados,
at 80% dos pacientes amputados foram submetidos com sucesso ao implante de
uma prtese, mas a maior parte destes estudos envolvem grupos de pacientes
suficientemente aptos reabilitao. Na idade avanada, acima de 80 anos,
pessoas que vivem sozinhas e a presena de outras doenas crnicas reduzem
consideravelmente as chances do caminhar independente aps uma amputao em
nvel maior.
Os pacientes submetidos s am putaes em nvel maior apresentam elevado
risco de amputao contralateral subseqente, portanto um programa de vigilncia
do p remanescente crucial. H poucos estudos sobre o tempo de cicatrizao e
sobre os fatores relacionados a reamputao em indivduos diabticos.
65
Como prevenir problemas nos ps

x O exame dos ps deve ser realizado em pacientes diabticos, no mnimo,
uma vez ao ano e, mais freqentemente, naqueles pacientes com alto risco
de ulcerao nos ps.
x A identificao dos pacientes com alto risco de ulcerao o aspecto mais
importante na preveno de uma amputao.
x A educao teraputica, como parte integral da preveno, deve ser
simples, continua e deve ser dirigida tanto aos profissionais de sade quanto
aos pacientes.
Vrios estudos tm demonstrado que programas abrangentes para cuidados com
os ps, incluindo educao teraputica, exame regular dos ps e classificao do
risco, podem reduzir a ocorrncia das leses nos ps em at 50% dos pacientes. H
cinco pontos bsicos para a preveno:
1)
2)
3)
4)
5)
Inspeo regular e exame dos ps e dos calados

Identificao do paciente de alto risco
Educao do paciente, da famlia e dos profissionais de sade
Uso de calados apropriados
Tratamento da patologia no ulcerativa
1) Inspeo regular
Os especialistas aconselham que todos os pacientes diabticos devem ser
examinados avaliando-se problemas potenciais nos ps, ao menos uma vez por ano,
enquanto que os pacientes com fatores de risco comprovados devem ser examinados
com uma maior freqncia. Para maiores detalhes, o leitor dever referir-se seo
Diretrizes prticas.
2) Identificao do paciente de alto risco

Estudos intervencionistas e de observao tem delineado uma srie de fatores de
risco, os quais podem ser facilmente detectados atravs da histria do paciente e de
exames clnicos.
Fatores de risco que podem ser detectados atravs da histria e de exames
clnicos: Amputao e lcera prvias
x Falta de contato social
x Educao teraputica precria
x Sensao protetora plantar alterada (monofilamento)
x Sensao vibratria alterada
x Reflexo do tendo de Aquiles ausente
x Calos
x Deformidades nos ps
x Calados inadequados
x Ausncia de pulsao nos ps
66
Preveno
Aps o exame clnico, o paciente deve ser identificado de acordo com um

sistema de classificao de risco. Infelizmente, no h um sistema uniforme de
classificao que possa prever futuras ulceraes. Os especialistas envolvidos na
confeco do "Consenso sobre o P Diabtico" sugerem, para o momento, a adoo
do sistema descrito abaixo.
Sistema de classificao do risco

Categoria
0
1
2
Risco
Freqncia da avaliao
Neuropatia ausente
Uma vez por ano
Neuropatia presente
Uma vez a cada seis meses
Neuropatia presente, sinais de doena Uma vez a cada trs meses
vascular perifrica e/ou
deformidades nos ps
Amputao/lcera prvia
Uma vez entre 1 a 3 meses
3) Educao do paciente, da famlia e dos profissionais de sade

Poucas pesquisas tm sido realizadas quanto ao efeito especfico da educao
sobre a incidncia das lceras ou das amputaes. Embora alguns estudos sugiram
um resultado na reduo das lceras e das amputaes, a educao constitui uma
parte importante de um programa de cuidados dos ps.
A quem educar
Recomenda-se que, como parte do programa de cuidados d os ps, a educao
deve ser aplicada a categorias de alto risco, especialmente quando os recursos so
escassos. A educao deve ser dirigida tanto aos profissionais quanto aos prprios
pacientes. O reconhecimento do p em risco e de leses iniciais a
responsabilidade mais importante dos profissionais de sade. Infelizmente, o exame
do p quase sempre negligenciado, apesar das claras diretrizes e recomendaes.
Exames incompletos dos ps so relatados em at 50% dos pacientes que se
submetem a amputaes . Alm disso, um estudo demonstrou que 22 de 23
amputaes abaixo do joelho foram realizadas em pacientes que nunca haviam
recebido informaes sobre cuidados teraputicos ou medidas preventivas.
Como educar e quem deve educar
O objetivo da educao modificar a atitude do paciente quanto aos
autocuidados e promover a adeso aos conselhos recebidos sobre cuidados com os
ps, como a orientao de calados adequados. Alm disso, o paciente necessita
estar apto a reconhecer problemas potenciais em seu prprio p, tomar as devidas
providncias e buscar ajuda profissional. A educao deve ser simples, relevante,
consistente e contnua. Por outro lado, os mdicos e outros profissionais de sade
devem receber instrues peridicas e reforar a habilidade na abordagem de
pacientes diabticos, visando a melhorar o cuidado dirigido aos indivduos de alto
risco.
67
No momento, h pouca informao sobre quais as tcnicas de educao devem

ser utilizadas. O efeito de uma sesso educativa foi avaliado em dois estudos,
apresentando resultados conflitantes.
Sesses educativas, como palestras sobre cuidados com os ps, tm demonstrado
melhorar o conhecimento sobre o tema, mas com pouco efeito sobre os autocuidados
com os ps. Programas que t m por objetivo aumentar a motivao e a habilidade e nos
quais a educao aplicada em inmeras sesses parecem ser mais promissores. Tais
programas resultam em atitude mais apropriada quanto aos cuidados dados aos
prprios ps e, em um estudo, relatou-se ainda uma reduo da demanda de ps
requerendo tratamento.
De forma otimizada, a educao faz parte de um programa abrangente de
cuidados com os ps e considerada como um trabalho em equipe, em uma
comunidade ou um hospital, e deve envolver, Idealmente, tanto os profissionais de
nvel primrio quanto de especialistas lotados nos hospitais. A educao deve
constituir uma parte integrante de todos os encontros em diabetes que envolvem
pacientes, especialmente os de alto risco.
Em muitos pases, os profissionais do nvel primrio, os enfermeiros especializados
em diabetes e os podiatras devem prover a educao teraputica. As tcnicas
utilizadas dependero das circunstncias locais. A nfase deve ser dada ao
aprendizado participativo em vez de basear-se em p alestras convencionais. Embora
exista uma variedade de tcnicas educativas, e provvel que a abordagem mais
efetiva envolva um misto de mtodos audiovisual, de aprendizado prtico e de leitura.
A educao teraputica pode ser transmitida tanto em sesses d e grupos quanto em
sesses individuais. Os textos devem utilizar uma linguagem simples, e os panfletos
devem ser usados como adjuntos s instrues pessoais.
A educao deve ser direcionada a grupos especficos e, diante de limitao de
recursos, especialm ente destinada aos pacientes de alto risco. Abordagens especiais
so necessrias para os pacientes mais idosos que, devido a pouca viso e
mobilidade limitada, podem no estar fisicamente aptos a realizar o auto-exame dirio.
Nesses casos, o auxlio da famlia ou de profissionais de sade de mxima
importncia. O histrico socioeconmico e cultural deve tambm ser considerado
quando, por exemplo, o use de calados adequados ou especiais recomendado ou
prescrito. essencial a avaliao do entendimento do paciente, se est motivado e se
apreendeu habilidade suficiente para os autocuidados.
possvel que a educao, aplicada em uma estrutura organizada, seja bastante
valiosa na preveno dos problemas com o p diabtico. Na seo Diretrizes Prticas,
esto descritos os itens que devem ser abordados quando da instruo de um
paciente de alto risco e de sua famlia.
__________________
* Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como: quiropodistas e podiatras, que tm
nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases como Inglaterra, Estados Unidos, Holanda,
entre outros, os cuidados quiropdicos/peditricos bsicos com as leses podem ser efetuados em nvel
ortopedistas. Na medida do possvel, recomenda-se estabelecer uma equipe interdisciplinar em nv el tercirio,
68
Preveno
4) Calados adequados
Os sapatos protegem o p dos traumas, das temperaturas excessivas e de
contaminao. Os pacientes com sensibilidade protetora preservada podem
escolher seus prprios calados disponveis no comrcio. Os pacientes com
neuropatia e/ou isquemia exigem maiores cuidados, especialmente os que
apresentam deformidade, como as descritas no captulo Biomecnica e calados e
na seo Diretizes prticas.
5) Tratamento das patologias no ulcerativas

Nenhuma leso deve ser considerada trivial no p diabtico. Aparentemente,
leses mnimas podem levar lcera e atuar como porta de entrada para uma
infeco com rpida disseminao; tais leses no devem nunca ser subestimadas.
Os pacientes identificados como de alto risco devem ser tratados regularmente por
especialistas em p diabtico. Os calos, patologias nas unhas e na pele devem
receber tratamento adequado. Quando as pessoas no estiverem aptas a cortar as
suas prprias unhas de forma segura, isso deve ser feito por um profissional
especializado no cuidado do p. muito importante que os pacientes tenham
acesso a um tratamento preventivo adequado, independentemente do nvel
socioeconmico. Os especialistas consideram importante mencionar os itens
relacionados abaixo.
Hiperqueratose (cornos e calos)

Ocorre nos locais de presso e frico e geralmente esta associada ao use de
calados inadequados. Se negligenciada ou tratada de forma inadequada, pode
ocorrer o desenvolvimento de ulceraes. O debridamento regular com bisturi o
tratamento de escolha. Os especialistas desaconselham enfaticamente o uso de
agentes queratolticos e outras substncias. Um calo que apresente sinais de
sangramento, descolorao ou formao de bolhas deve ser tratado como uma
emergncia clnica. Os problemas envolvendo os calados devem ser avaliados.
Infeces por fungos

Tinea pedis
As infeces cutneas por fungos constituem uma porta de entrada para
infeces mais graves. A Tinea pedis apresenta inmeras pequenas vesculas
pruriginosas (o prurido pode estar ausente na neuropatia), como tambm a
hiperqueratose macerada a ssociada s fissuras interdigitais ou de distribuio difusa
no p. O tratamento tpico geralmente bem sucedido.
Infeco das unhas por fungos (micose ungueal, oychomycosis)
A tcnica com KOH pode ser utilizada pare o diagnstico de infeces fngicas
nas unhas. Tais infeces so recalcitrantes ao tratamento tpico e podem ser
necessrios fungicidas sistmicos.
69
Podiatria
Remoo de calos pelo podiatra.
Aps amputao do Segundo

pododctilo, uma rtese entre o
primeiro e terceiro pododctilos
foi colocada pelo podiatra para
prevenir uma deformidade.
70
Preveno
Patologia no ulcerativa
Onichogryphosis, deformidade
grosseira das unhas
Bolhas diabticas
diabeticorurn).
(bullosum
Infeco fngica interdigital.
Onychauxis, hipertrofia da unha

com queratose subungueal.
71
Verruca pedis
A verruca pedis no precisa ser tratada a menos que se torne dolorosa ou se
dissemine, pois em geral desaparece em um perodo de aproximadamente dois anos,
aps o que o paciente ter desenvolvido imunidade. H diferentes opes teraputicas,
tais como: crioterapia com nitrognio lquido, aplicao tpica de cido salicilico,
remoo cirrgica, alvio da presso nos ps. A condio vascular deve ser sempre
verificada para a crioterapia ou para a cirurgia, e os medicamentos, evitados. As
rachaduras resultantes no tecido so tratadas como uma lcera superficial por meio do
alvio da presso nos ps.
Bolhas
A causa das bolhas precisa ser sempre averiguada visando preveno de
possveis recorrncias. Pequenas bolhas podem ser embebidas com uma soluo de
anti-spticos diluda e protegidas com uma gaze esterilizada ou drenadas. Bolhas
maiores devem ser drenadas por um pequeno corte, e a base da leso, inspecionada.
A bolha poder, ento, ser retirada, e a leso, protegida com uma gaze esterilizada.
lceras isqumicas, leses de presso e corpos estranhos podem ser inicialmente
identificados como bolhas. Infeco instalada secundariamente em uma bolha muito
grande constitui um problema importante para o tratamento.
Deformidades nas unhas
Unhas encravadas (onychocryptosis)
As unhas encravadas dos pododctilos, geralmente, so o resultado de uma m
tcnica de corte das unhas e de uma unha quebrada, cuja ponta, se no for removida,
pode subseqentemente penetrar no sulco ungueal. Escavar a lateral do sulco para
remoo da borda outra causa bastante comum. A retirada do fragmento da unha
quebrada deve ser feita com cautela, e o sulco deve ficar protegido por uma capa antisptica, que auxiliar na resoluo do problema, porm, vrios casos requerem a
interveno cirrgica. Se a remoo da unha for apenas parcial, ento ser necessria
uma avaliao vascular meticulosa; um controle de infeco e um seguimento so
essenciais. A exrese total ou parcial da matriz ungueal previne o crescimento irregular
da unha.
Espessamento das unhas (onychogryphosis) e deformidades das unhas (onychauxis)
Qualquer espessamento das unhas, com ou sem deformidades, necessita de
constantes redues feitas com lixas eltricas ou bisturi para evitar a presso do
calado na unha espessa causadora do desenvolvim ento de uma lcera subungueal. O
espessamento das unhas freqentemente associado a infeces fngicas. As unhas
negligenciadas podem causar traumas graves aos pododctilos adjacentes.
72
Organizao
Organizao do cuidado do p diabtico

x A organizao efetiva exige sistemas e diretrizes para educao, triagem,
reduo dos riscos, tratamento e auditorias.
x H fortes evidncias de que a instituio de equipes multidisciplinares reduz
as taxas de amputaes.
x A equipe de especialistas em p diabtico no apenas trata dos pacientes
como tambm deve atuar em nvel primrio.
x Cada paciente deve tornar-se um membro respeitado da equipe.
Diferenas locais quanto aos recursos e equipes disponveis sempre determinaro
as formas de conduo na previso dos cuidados. Idealmente, os sistemas devem
proporcionar:
x Educao dos pacientes, cuidadores/familiares, e profissionais de sade em nvel
hospitalar e na comunidade (centros ou postos de sade);
x Deteco em tempo hbil dos pacientes em risco, os quais devem ser includos nos
registros de base populacional, para assegurar que todos os pacientes conhecidos
recebam uma avaliao anual dos ps por um profissional devidamente treinado no
reconhecimento dos fatores de risco de ulcerao e amputao pela utilizao de
mtodos clnicos simples que possibilitem a quantificao do risco;
x Medidas para a reduo do risco, incluindo os cuidados quiropdicos calados
adequados e intervenes vasculares e ortopdicas;
x Tratamento imediato e efetivo dos problemas mais graves, incluindo as lceras,
infeces e isquemia;
x Auditoria em todos os aspectos do servio para assegurar que a pratica est em
consonncia com os padres determinados para a implementao local destas
diretrizes;
x Uma estrutura geral projetada para atender as necessidades dos pacientes que
demandam um cuidado crnico, em vez de um atendimento puramente
emergencial.
H fortes evidncias de que a implementao de uma equipe multidisciplinar para o
cuidado do pe diabtico procedida de uma subseqente reduo nas taxas de
amputaes. Existem, tambm, evidncias no comprovadas de que partes individuais
de um atendimento usualmente oferecido por uma equipe completa, como a educao
ou um servio avanado de podiatria, podem igualmente reduzir as taxas de
amputao e, assim, a introduo gradual de diferentes elementos da equipe deve ser
considerada quando no h disponibilidade de uma equipe completa ao se implantar
um servio.
__________________
*Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como: quiropodistas e podiatras, que tm
nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases como Inglaterra, Estados unidos, Holanda,
entre outros, os cuidados quiropdicos/podiatricos bsicos com as leses podem ser efetuados em nvel
ortopedistas. Na medida do possvel, recomenda-se estabelecer uma equipe interdisciplinar em nvel tercirio,
73
Em todos os pases, a abordagem teraputica para o cuidado do p diabtico deve

ser organizada em pelo menos trs nveis:
Nveis de abordagem no cuidado do p diabtico
Nvel 1: Clinico geral, enfermeiro especialista em diabetes e podiatra*
Nvel 2: Diabetologista, cirurgio (geral e/ou vascular e/ou ortopedista),
enfermeiro especialista em diabetes e podiatra.
Nvel 3: Centro especializado em p diabtico.
A equipe de p diabtico deve, idealmente, incluir um diabetologista, um cirurgio,
um quiropodista ou podiatra, um ortotista ou fabricante especializado na proviso de
calados especiais para diabticos e um educador que geralmente poder ser um
enfermeiro especialista em diabetes. Caso nenhum desses profissionais tenha
especializao nas tcnicas de colocao de gesso, um tcnico de gesso tambm ser
necessrio. A ligao prxima entre os cirurgies podiatras ou ortopedistas
necessria, bem como entre os cirurgies vasculares, os quais devem ter acesso a
modernos laboratrios vasculares. Em alguns pases, h cirurgies altamente
qualificados no tratamento do p diabtico, que combinam as especialidades de
ortopedia e cirurgia vascular. Apenas em grandes clinicas faz-se necessria a presena
de um cirurgio especialista no atendimento dirio. No entanto, para que o tratamento
seja efetivo, essencial que todos os profissionais atuem como parte de uma equipe
multidisciplinar integrada; por exemplo, os clnicos sentem se mais satisfeitos com a
qualidade das provises ortoticas ao avaliarem os pacientes em consultas conjuntas
com o ortotista do que fazendo-o separadamente. essencial que o paciente tambm
seja considerado e respeitado como um membro da equipe, e o seu entendimento e
cooperao so fundamentais.
O lder da equipe geralmente o diabetologista, que dever assegurar a
disponibilidade de:
Diretrizes de referncia para que todos os profissionais do nvel primrio saibam
quais pacientes indicar e para quem indicar;
Diretrizes educativas locais para que todos os profissionais de sade efetuem uma
orientao consistente;
Diretrizes de abordagem local ou pianos de cuidados para o tratamento imediato
das leses ativas;
Diretrizes locais para o tratamento dos ps em hospitais, as quais devero incluir
aquelas para a preveno de lceras nos calcanhares em pacientes imobilizados
para assegurar os cuidados prvios alta hospitalar por meio de provises de
calados adequados e seguimento continuado apropriado,
Auditorias do processo e do resultado do cuidado institudo com base nas
possibilidades do sistema de sade local.
Os pacientes sem fator de risco devem ser avaliados uma vez por ano. Aqueles que
esto em risco devem ser encaminhados equipe especializada em p diabtico,
segundo o perfil do risco e disponibilidade de recursos do local.
74
Viso Regional
Abordagem do p diabtico: uma viso regional

Este captulo tem por objetivo relatar problemas locais e diferentes aspectos
culturais que influenciam a abordagem d o p diabtico em vrias partes do mundo.
A viso dos seguintes pases ser relatada:
ndia
Austrlia
Brasil
frica do Sul
A experincia na ndia
O p diabtico, seus problemas e perspectivas nos pases tropicais.
Os problemas associados ao p diabtico so relatados em todo o mundo.
Entretanto, embora a fisipatologia bsica seja a mesma, variaes regionais quanto
gravidade, progresso e morbidade dependem de uma srie de fatores incluindo os
nutricionais e ambientais, o estilo de vida, a disponibilidade de mdicos especialistas,
os medicamentos e outras facilidades e recursos financeiros.
A alto prevalncia do diabetes tipo 2 na ndia, 5% na rea urbana e 1 a 1.5 % na
rea rural, em uma populao projetada em exceder 1 bilho at o ano 2000, colocam
em risco mais dhe 60 milhes de ps, impondo uma excessiva carga a qualquer tentativa
de proviso de um servio de p diabtico organizado pahra essa populao. Caminhar
descalo muito comum, principalmente nas partes mais ao sul do pas, expondo o p
diabtico a riscos adicionais, como traumas mecnicos e danos trmicos devido ao
clima quente dos trpicos. Algumas das condies ameaadoras mais comuns aos
membros inferiores esto listadas a seguir:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Anidrose plantar, fissuras ou rachaduras

Hiperqueratinizao da planta dos ps (ocupacional)
Calos, cornos, bolhas
Infeces fngicas interdigitais
lnfeces nas pernas por filariose com linfangite ou celulite superficial disseminada
Celulite local decorrente de picadas ou ferroadas de insetos
Micetomas (actinomicose, p maduro, etc)
Todas essas caractersticas respondem bem ao diagnostico imediato e

teraputica mdica apropriada combinada com o controle do diabetes mellitus.
75
Infeces agudas, anaerbicas e aquelas fulminantes, causadas pelo caminhar

descalo, por danos trmicos, mordidas de roedores em ps insensveis durante a noite
e vrias outras situaes semelhantes constituem risco de cirurgias mutiladoras de
nvel maior (major) ou menor (minor) com conseqente morbidade para o indivduo,
bem como a perda da produtividade e da economia tanto para o indivduo quanto para
a comunidade em si.
Estratgias de preveno do p diabtico no sul da ndia
Objetivos: 1) Melhorar o nvel de educao da populao
2) Melhorar o nvel de educao da classe mdica
3) Melhorar o nvel de conscincia e de recursos pelos gestores locais,
estaduais, federais na rea de sade
1) Melhorar o nvel de educao do pblico
Reduzir o caminhar descalo visando a diminuir traumas, queimaduras, infeco;
aprimorar a informao sobre calados adequados;
Procurar orientao mdica adequada de pessoas qualificadas e no ser alvo de
charlates;
Prover informaes de fcil assimilao sobre o p diabtico suas causas,
primeiros cuidados e como obter um bom tratamento mdico diante das condies
existentes.
2) Melhorar o nvel de educao da classe mdica
Organizar programas locais de educao mdica contnua;
Organizar encontros internacionais peridicos em diferentes regies do mundo para
desenvolver interao mtua;
Oferecer publicaes regulares sobre o p diabtico, disponveis a todos os pases
do mundo.
3) Melhorar o nvel de conscincia e dos recursos pelos g estores locais, estaduais,
federais na rea de sade
Oferecer um tratamento mdico mnimo requerido nos nveis primrio, secundrio e
tercirio em todos as zonas primrias e estaduais;
Realizar na rede operacional nos vrios nveis de cuidados do p diabtico a
proviso de comunicao, transporte e outras facilidades;
Oferecer facilidades tais como calados profilticos e protetores, prteses, servios
de reabilitao, etc.
76
Viso Regional
Viso regional a experincia da ndia
Infeco interdigital entre o

terceiro e o quarto pododctilos,
com celulite ascendente no
dorso do p direito.
Linfangite decorrente de filariose

da perna direita em um paciente
diabtico.
P diabtico com gigantismo

local do primeiro pododctilo
esquerdo, com escoriao
terminal e infeco na base.
Mordidas de roedores durante a

noite em um p de paciente
diabtico com grave neuropatia
sensitiva.
77
Pacfico Ocidental Austrlia

A prevalncia de diabetes est aumentando nos pases do Pacfico Ocidental.
Complicaes nos ps so reconhecidas como sendo um grande problema em alguns
pases, como o Fuji, mas as taxas de amputaes ainda no so conhecidas. A ampla
variao nas taxas de amputao relatadas em outros pases e grupos tnicos
enfatizam a oportunidade de se melhorarem os resultados para pacientes diabticos.
Alm da diversidade tnica, os pases do Pacfico Ocidental tambm apresentam
diversidade quanto aos sistemas de sade, as bases econmicas e a geografia. O
acesso ao sistema de sade problemtico em pases em desenvolvimento onde o
fornecimento de medicamentos pode no ser to confivel. No entanto, at mesmo em
pases com bons recursos financeiros, como na Austrlia, o acesso difcil para alguns
grupos devido s barreiras culturais, aos custos financeiros e localizao geogrfica.
Grupos culturais com alta prevalncia de diabetes, como os aborgenes australianos
e as comunidades de ilhus de Torres Strait, tambm enfrentam muitos outros fatores
conhecidos que os expem a risco de amputaes e complicaes do p diabtico.
Esses grupos apresentam nveis socioeconmicos mais baixos, deficincias
nutricionais e, devido histria de formao e colonizao, apresentam ainda perfis
psicolgicos de depresso e negativismo. O conseqente isolamento social faz parte
do seu risco. Por essas razes, tentativas de se melhorarem os resultados para es ses
grupos devem ser efetuadas no contexto de uma abordagem de desenvolvimento da
prpria comunidade, a qual enfatize a participao da comunidade em todos os nveis
de desenvolvimento de servios.
Essa abordagem tem -se mostrado bem sucedida em Nauru. Uma reduo de mais
de 50% em amputaes de membros inferiores foi relatada seguindo-se a introduo
de uma clnica dedicada exclusivamente aos cuidados dos ps, apoiada por um
programa nacional de promoo da sade. A equipe foi implementada por duas
enfermeiras locais que receberam treinamento em uma clnica de podiatria na Austrlia.
A campanha "Nauru Love Your Feet" 'Nauru, ame seus ps incluiu cartazes,
panfletos e adesivos para carros esclarecendo cinco princpios bsicos de tratamento
dos ps: exame e higiene dos ps, corte correto das unhas, uso de calados
adequados, acompanhamento clnico regular para os pacientes diabticos,
comparecimento imediato clnica diante de problemas com os ps. Essa campanha
foi realizada junto s clnicas, lojas comerciais e escolas. Um vdeo de 5 minutos foi
transmitido em rede nacional diariamente durante duas semanas a cada 6 ou 10
meses. Muitos centros de diabetes da Austrlia esto auxiliando outros pases do
Pacfico no desenvolvimento de servios de p diabtico. Embora nenhum programa
semelhante tenha sido relatado na Austrlia at o momento, a expectativa que
programas multifacetados semelhantes de promoo sade sejam bem sucedidos
nas comunidades aborgenes e junto aos ilhus de Torres Strait.
78
Viso Regional
A organizao de servios de p diabtico deve levar em considerao as

limitaes dos servios j existentes e corresponder s diferentes necessidades em
consonncia com caractersticas regionais e culturais. Embora tenha sido sugerido que,
pelo menos, dois teros dos casos possam ser conduzidos por clnicos gerais e
enfermeiros em visitas domiciliares, desde que tenham recebido um treinamento formal
de, no mnimo, 1 a 2 dias, a referncia aos especialistas e o acesso aos servios
especializados so igualmente necessrios. No entanto, os servios especializados
nem sempre esto disponveis na prtica clnica, especialmente nas zonas rurais e em
localizaes mais distantes. O uso inovador de tecnologia est sendo conduzido na
Austrlia visando a oferecer suporte prtico para os profissionais do sistema de sade
que atuam em reas isoladas.
Nos pases em desenvolvimento, profissionais de sade no especializados podem
ser treinados para prover cuidados com os ps. O papel dos profissionais de sade nas
comunidades aborgenes, atuando como uma ponte entre o nvel primrio e os servios
de nvel secundrio ou tercirio, e de extrema importncia.
A OMS considera a falta de calados apropriados e a higiene inadequada
associadas ao mau controle do diabetes como os itens que concorrem para a principal
causa de amputaes de membros inferiores nos pases em desenvolvimento. As
intervenes para a preveno das amputaes devem ser direcionadas a esses
temas, tendo em mente que as condies climticas e culturais so cruciais para
selecionar o que ser considerado mais apropriado. Os profissionais de sade e os
pacientes geralmente no valorizam o calado adequado na preveno da morbidade
entre as pessoas com diabetes.
A experincia no Brasil
O impacto do tratamento do diabetes tem crescido dramaticamente no Brasil, com a
doena representando atualmente a sexta maior causa de mortalidade no pas. No
Brasil, estima-se que a populao diabtica seja em torno de 5 milhes de pessoas,
com expectativas de atingir 10 milhes at o ano 2001. Considerando-se as condies
socioeconmicas, no h diferenas entre as populaes de baixa e alta renda. A
populao brasileira bastante miscigenada e, embora a etnia no possa ser bem
avaliada, diferenas significativas no tm sido encontradas entre a populao branca e a
no branca. Um dos dados mais impressionantes que 24% dos pacientes no fazem
nenhum tipo de tratamento e apenas 8% esto sendo tratados com insulina.
O Ministrio da Sade do Brasil iniciou um Programa Nacional de Educao e
Controle de Diabetes visando a identificar e tratar os pacientes. Tal programa tem
resultado em uma substancial queda no nmero de descompensaes agudas
atendidas nas emergncias hospitalares, porm as complicaes diabticas crnicas,
incluindo lceras nos ps e amputaes, ainda representam um srio problema.
Portanto, a reorganizao dessa estratgia est em fase de implementao,
envolvendo tambm os cuidados com portadores de hipertenso arterial
79
Uma pgina de instruo de um lbum seriado para educar pacientes do projeto

'Salvando o p diabtico'
80
Viso Regional
Uma pesquisa realizada em 34 hos pitais no estado do Rio de Janeiro, entre 2.823
pacientes amputados no perodo de 1990 a 1996, relatou que a taxa de incidncia de
amputaes de membros inferiores relacionadas ao diabetes foi de 180/100.000
pacientes, representando um elevado risco, 100 vezes maior, de amputaes em
diabticos do que em no diabticos. A taxa de incidncia de uma nova amputao
entre os pacientes diabticos tambm foi alta, assim como foi a taxa de cirurgias
bilaterais, 34.5%. Os custos totais alcanaram a marca de 10 milhes de dlares no ano
de 1996. As lceras nos ps representam 51% de toda a ocupao de leitos dos
hospitais universitrios no pas. Em 1991, uma clnica de p diabtico foi
implementada na cidade de Taguatinga, em um hospital distrital da Secretaria de
Estado de Sade do Distrito Federal, nas proximidades de Braslia. O modelo foi
adaptado das experincias americana e britnica realidade brasileira e tornou-se um
projeto denominado "Projeto Salvando o P Diabtico". Como no h quiropodistas*
nem podiatras* no pas, os profissionais de enfermagem tiveram de ser treinados para
realizar os cuidados quiropdicos* bsicos.
Como resultado do "Projeto Salvando o P Diabtico", a taxa de amputaes em
nvel maior caiu em torno de 53.3% no perodo de 1992 a 1999. Vrias oficinas sobre
p diabtico tm sido realizadas baseadas no modelo do Distrito Federal, com
profissionais de 21 dos 26 estados brasileiros treinados em Braslia. 32 ambulatrios
de p diabtico esto sendo implantados no pas. A abordagem utilizada muito
simples, uma vez que no h disponibilidade de procedimentos sofisticados. O ponto
crucial a exigncia da remoo dos calados seguindo-se um exame bsico dos ps,
implementada pela equipe de profissionais tanto no hospital quanto nos centros de
sade. O entusiasmo dos profissionais envolvidos nos nveis primrio e secundrio
advm das oficinas sobre p diabtico anuais, realizadas ao longo dos anos. O
governo local tem-se impressionado com os resultados obtidos por essa abordagem
educacional e p rovido todos os centros de sade com equipamento bsico adequado,
tais como diapaso 128 Hz e monofilamentos, estes j utilizados no programa de
hansenase.
Foi elaborado um lbum seriado contendo figuras e fotografias dos pacientes, com
o consentimento dos mesmos, tomadas no centro de p diabtico, com propsitos
educativos para os pacientes, clnicos gerais, enfermeiros, e recentemente a equipe do
'Sade da Famlia', que recebe treinamento para detectar e proceder aos cuidados dos
ps dos pacientes em suas prprias casas.
Um projeto ambicioso, com o suporte da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD),
est em andamento, com o objetivo de promover a triagem dos pacientes com o p em
risco em todos os servios de endocrinologia e entre os clnicos gerais no pas.
Os problemas associados aos calados ainda so considerveis, devido ao alto
custo e falta de proviso tanto pelo sistema de sade pblico quanto pelo privado. O
custo de calados mais adequados e especiais muito elevado para a populao de
baixa renda. Como muitas dessas pessoas ainda caminham descalas ou calam
sandlias tropicais devido ao calor, especialmente na regio da Amaznia e no
Nordeste, o risco de ulceraes ainda grande. Est em discusso
81
uma possvel ligao entre este projeto e o Programa de Hansenase, visando a

oferecer calados adequados e palmilhas especiais, providas pelo Centro de P
Diabtico de Taguatinga, Distrito Federal, para os pacientes com deformidades.
H bastante evidncia de que muitos esforos tm sido conduzidos quanto
preveno dos problemas do p diabtico no Brasil. Devido falta de recursos,
heterogeneidade dos aspectos geogrficos e socioeconmicos, alm das diferenas
climticas, a utilizao de tcnicas simples tem sido recomendada para uso em todo
o pas. Os resultados alcanados pelo "Projeto Salvando o P Diabtico" em
Braslia, Distrito Federal, tm demonstrado que ser possvel reduzir as taxas de
lceras nos ps e de amputaes no Brasil no neste sculo.
A viso da frica do Sul
A viso do governo sobre o sistema de sade na nova frica do Sul a sade
acessvel e possvel para todos, com maior nfase aos cuidados primrios. Nas
reas das doenas crnicas, o diabetes tem sido identificado como uma doena de
importncia nacional, e diretrizes tm sido publicadas sobre a abordagem e
tratamento do diabetes tipo 2 em nvel primrio.
So poucas as informaes sobre a prevalncia do diabetes na frica, mas
aquelas disponveis indicam uma variao considervel em diferentes grupos e entre
pases. Na frica do Sul, a prevalncia elevada. A estimativa atual de pessoas
com diabetes varia, mas estudos sugerem que a prevalncia entre os adultos na
frica do Sul de 4% para a populao branca, 5 a 8% para a negra e 13% para a
populao indiana. No total, estima-se que, no mnimo, h um milho de pacientes
com diagnstico confirmado de diabetes e, possivelmente, um nmero igual ainda
sem diagnstico. Os nmeros para a populao miscigenada no so precisos,
porm um estudo recente relatou uma prevalncia de 28.7% entre a populao
miscigenada mais idosa.
A populao da frica do Sul est estimada em quase 40 milhes, constituda de
aproximadamente 75% de africanos, 13% de brancos, 9% de miscigenados e 3% de
indianos. Em 1997, havia 183 podiatras* registrados, ou seja, uma relao de 1 para
218.000 pessoas. Os servios de p diabtico so muito escassos no setor pblico,
com apenas 4 departamentos acadmicos oferecendo tratamento especializado aos
pacientes. H poucas informaes sobre os problemas afetando os ps, as
complicaes e amputaes. A maior parte do tratamento do p diabtico
disponibilizada pelo setor privado por um sistema de seguro de sade.
Recentemente, foi desenvolvido um projeto de gerenciamento de tratamento mdico
(managed healthcare), no qual alguns esquemas de assistncia mdica foram
envolvidos em um tipo de contrato com a rede nacional de profissionais da rea de
sade, visando a oferecer e assegurar os cuidados mnimos necessrios e permitir
aos pacientes o acesso equipe de tratamento do diabetes. Por meio de triagem e
intervenes regulares, esse sistema poder reduzir as complicaes e melhorar os
cuidados com os ps.
82
Viso Regional
A tradio da cultura e das crenas ainda parte importante do comportamento,

referente sade, dos pacientes africanos. Muitas pessoas acreditam estar
enfeitiadas se t m diabetes. Caso um paciente faa uma visita a um curandeiro
tradicional, para alvio de edema em tornozelos, o tratamento utilizar uma lmina
para fazer uma srie de pequenos cortes ao redor dos tornozelos a fim de permitir a
sada do fludo. O uso de emplastros e tinturas para os calos comum e alguns
pacientes recorrem aplicao de leo de freio puro para estancar o sangramento
de algumas leses nos ps. Por isso, extremamente importante para os
profissionais de sade estar conscientes dessas crenas e prticas.
Com base em estudos relatados, no parece haver um padro referente aos
problemas afetando os ps que seja peculiar populao negra portadora de
diabetes da frica do Sul. Entretanto, mais pesquisas so necessrias abordando os
problemas com os ps entre a populao diabtica para que se possam acumular
informaes confiveis sobre o assunto e para que se possam identificar os seus
custos e as complicaes associadas.
Os custos so elevados, e a renda per capita, muito baixa. Na frica do Sul, no
h um sistema de prescrio e proviso subsidiada de calados especiais e
extremamente difcil persuadir as companhias de seguro em sade a efetivar o
reembolso de tais calados. Fatores econmicos desfavorveis freqentemente
resultam na utilizao de calados totalmente desconfortveis ou inadequados pelos
pacientes, como chinelos velhos ou calados de segunda mo. Apenas em casos
excepcionais, um paciente pode obter calados adequados como os disponveis nos
pases mais desenvolvidos.
A abordagem de complicaes desses problemas est bastante atualizada com
a praticada em outras partes do mundo, como tambm o acesso maioria do
material e das tcnicas utilizadas para os cuidados e tratamento das leses. O mais
importante, no entanto, a necessidade de se desenvolverem estratgias de
educao sobre os cuidados com a sade dos ps para prevenir complicaes
associadas ao p diabtico. H enfermeiros educadores treinados em diabetes em
todos os setores do sistema de sade e a indstria farmacuti ca prove a maior parte
do material educativo.
O futuro de um bom sistema de sade destinado ao p diabtico depende de
como ambos os sistemas privado e pblico se desenvolvero e se podero atuar
juntos. O setor pblico requer milhares de profissionais de sade devidamente
treinados para empreender a educao e a triagem nas clnicas de sade do nvel
primrio. Ao mesmo tempo, a grave escassez de podiatras* priva as pessoas de
tratamento especfico. O setor privado tem plena conscincia da necessidade da
conteno de custos e da proviso de tratamento e est comeando a arcar com o
pagamento do tratamento preventivo
__________________
*Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como quiropodistas e podiatras, que
tm nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases como Inglaterra, Estados Unidos,
Holanda, entre outros, os cuidados quiropdicos/poditricos bsicos com as leses podem ser efetuados em
nvel primrio e secundrio, por mdicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados.
As intervenes cirrgicas mais amplas ou corretoras devem ficar aos encargos de cirurgies geral e
vascular ou ortopedistas Na medida do possvel, recomendase estabelecer uma equipe interdisciplinar em
nvel tercirio, para tratamento dos casos complicados.
83
Implementao das diretrizes

x A implementao efetiva requer uma estratgia.
x As estratgias teis incluem um lder local, visitas de amplo espectro, planos
de cuidados ou estruturas eficientes quanto aos registros mdicos e auditorias
regulares.
x A auditoria efetiva requer um retorno eficiente e especfico.
x necessrio adaptar as diretrizes s condies locais para a obteno da
eficcia.
As diretrizes sero mais efetivas se as condies locais forem consideradas, se

disseminadas por uma interveno educativa ativa e implementadas por orientaes
especficas aos pacientes relacionadas diretamente atividade profissional.
Amplas variaes nos recursos e na infra-estrutura dos servios de sade em um
mesmo pas implica a adaptao essencial dessas diretrizes realidade local. Para
que sejam bem sucedidas, devem ser introduzidas concomitantemente s
estratgias educativas e de implementao.
Recomendamos o use de:
x Lderes de opinio e "campees" nacionais e locais. Em nvel nacional, as
diretrizes podem ser patrocinadas pela sociedade nacional de diabetes, caso
exista; do contrrio, as diretrizes poderiam ser capitaneadas por um ou mais
mdicos clnicos de reputao nacional campees. Em nvel distrital ou estadual,
os diabetologistas locais podem ser responsveis pela fiscalizao e
implementao das diretrizes. Entretanto, importante que a implementao
seja multidisciplinar, devido ao fato de que vrias modificaes da prtica e das
atitudes sero necessrias, as quais podero envolver mais de um grupo
profissional.
x Reestruturao dos registros mdicos para prover tanto projetos de cuidados
detalhados quanto aes especficas mnimas imediatas requeridas durante uma
consulta. Em situaes em que os registros mdicos no so mantidos, a reviso
anual deve ser conduzida pela utilizao de uma lista de verificao de tpicos e
resolues tomadas.
x Visitas de amplo alcance. As diretrizes tendem a ser implementadas com maior
sucesso se forem introduzidas aos profissionais no seu prprio local de trabalho
por uma equipe mutidisciplinar que possa explicar os aspectos racionais das
diretrizes e aqueles referentes colocao na prtica diria.
84
Implementao
R e v i s o p o r pares (peer review) e auditoria clnica. So essenciais para a

monitorizao do compromisso e da eficcia do processo de cuidados e de
tratamento e seu resultado. Caso algum aspecto das diretrizes mostre-se
impraticvel em relao realidade local, poder ser detectado pela auditoria e
as devidas modificaes podero, ento, ser efetuadas. Revises regulares
tambm servem para reforar a implementao inicial do programa, e mbora o
retorno para o profissional deva ser provido de forma imediata, para que possa,
de fato, influenciar a prtica.
As diretrizes que so simplesmente distribudas aos profissionais, sem uma

estratgia formalizada para a sua implementao e sem revises regulares, so
pouco provveis de serem bem sucedidas.
85
Referncias do Consenso Internacional sobre o P Diabtico

Captulos correspondentes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
pgina
O p diabtico, um desafio para os profissionais e gestores......................................11

Definies e critrios .................................................................................................16
Epidemiologia do p diabtico ...................................................................................20
Fatores socioeconmicos ..........................................................................................23
Fisiopatologia da ulcerao .......................................................................................27
Neuropatia diabtica ..................................................................................................30
Doena vascular perifrica e diabetes .......................................................................33
Biomecnica e calados ............................................................................................42
A lcera no p diabtico: resultados e abordagem ....................................................48
Infeces do p diabtico ..........................................................................................55
Neuro-osteoartropatia ................................................................................................61
Amputaes em pacientes diabticos .......................................................................63
Como prevenir os problemas nos ps .......................................................................66
Organizao do cuidado do p diabtico ..................................................................73
Abordagem do p diabtico: uma viso regional .......................................................75
Implementao das Diretrizes ...................................................................................84
Captulo
15
7
5
12
3, 5, 6
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lllustraes por
J. Aelgvist
K. Bakker
J. Dooren
A. Foster
C.V. Krishnaswami
N.S. Mura
H. Nabuurs-Franssen
H.C. Pedrosa. J.A. Rauwerda N.C. Schaper M. Spraul
99

P.O Box 9533
1006 GA Amsterdam
The Netherlands
Email: diabetic-foot@mail.com
Membro Representativo no Brasil
Programa de Educao e Controle de Diabetes do Distrito Federal
Gerncia de Sade da Comunidade - GESCOM/DIPAS/SES
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Braslia Distrito Federal Brasil
CEP 70.330-150
Telefone: +55(0) xx - 61 322-1709
Fax: +55(0) xx - 61 325-4902
Email: pedrosahc@aol.com
Outras informaes
Sociedade Brasileira de Diabetes
GEBPD Grupo de Estudos Brasileiro sobre o P Diabtico
Telefax: + 55(0) xx - 11 289-2941
Site: www.diabetes.org.br
Ministrio da Sade
rea Tcnica em Diabetes
Telefax: +55(0) xx - 61 225-6388
Site: www.saude.gov.br
100
Diretrizes Prticas
Abordagem e Preveno do P Diabtico
Baseadas no 'Consenso Internacional sobre P Diabtico'
(Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sabre P Diabtico)
Diretrizes Prticas
Abordagem e Preveno do P Diabtico
Baseadas no 'Consenso Internacional sobre P Diabtico'
(Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sabre P Diabtico)

2001
1999. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico

Ttulo do original em ingls: Practical Guidelines on the Management and the prevention of the
Diabetic Foot.
Traduo autorizada do idioma ingls pelo International Working Group on the Diabetic Foot
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS proibida a comercializao desta obra, a
reproduo total ou parcial, de qualquer forma ou por qualquer meio sem a permisso da direo
de publicao. A violao dos direitos de autor ( Lei n 9.610'91) crime estabelecido pelo
artigo 184 do Cdigo Penal.
Tiragem: 4.000 exemplares
Ministro de Estado de Sade
Jos Serra
Secretrio de Estado de Sade
Jofran Frejat
Diretor da Diretoria de Promoo de Assistncia Sade
Jos Ferreira Nobre Formiga Filho
Gerente da Gerncia de Sade da Comunidade
Ana Cristina Carneiro Madeira
Ncleo de Ateno Integral Sade do Adulto
Paulo Fernando da Silva Teixeira Filho
Coordenadora do Programa de Educao e controle de Diabetes
Traduo Integral
Ana Claudia de Andrade
Reviso Lingstica
Juliana Campos de Andrade
Reviso de Editorao
Roberto Astorino
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Produzido com recursos do convnio 1038/99. SES-DF e Ministrio da Sade
FICHA CATALOGRFICA
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico.
Diretrizes prticas: abordagem e preveno do P Diabtico / publicado sob a direo de
Hermelinda Cordeiro Pedrosa: traduo de Ana Claudia de Andrade. Hermelinda Cordeiro Pedrosa
-- Braslia: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. 2001.
20 p. : il.
Traduo de: Practical Guidelines on the Management and the presention of the Diabetic
Foot.
ISBN 85-334-0384-4
I. Diabetes. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Estado de Sade do
Distrito Federal. III. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. IV. Ttulo.
NLM WK 810
Apresentao
O Consenso Internacional sobre P Diabtico o resultado de um amplo
trabalho de pesquisa, baseado em evidncias cientficas e opinies de especialistas,
que visa suprir o profissional de sade com interesse cm Diabetes Mellitus e
especificamente voltado para esta complicao to devastadora o P Diabtico.
Nos ltimos anos, um interesse crescente sobre o tema tem sido observado
em todo o mundo e isto tambm ocorre em nosso pas, diante da complexidade,
gravidade e os custos do problema, o que requer aes preventivas e uniformidade
no tratamento dos pacientes diabticos com problema nos ps. As metas do Grupo
Internacional de Trabalho sobre P Diabtico so amplas e a traduo do Consenso
Internacional e das Diretrizes Prticas constitui o passo inicial pare divulgar o
conhecimento em todos os nveis de assistncia primrio, secundrio e tercirio,
dos vrios aspectos envolvidos no desenvolvimento de ulceraes e sua evoluo
para amputaes.
Os passos seguintes incluem a ampliao do processo de sensibilizao e
capacitao de profissionais de sade (inclusive o Programa Sade da Famlia)
utilizando-se os diversos temas consensuais contemplados no documento. O
estabelecimento do screening do p em risco e de ambulatrios e centros de p
diabtico podem ser facilitados com a aplicao das Diretrizes Prticas realidade
local.
Em termos de experincia no servio pblico, h de se destacar o trabalho da
equipe do Distrito Federal, atravs do Projeto Salvando o P Diabtico. Implantado
em 1991, na regional de sade de Taguatinga, pontos positivos conduziram
posio de referncia nacional e internacional na rea: medidas simples, de baixo
custo, integrao com o nvel bsico, distribuio de insumos imprescindveis
(palmilhas, antibiticos, antifngicos, dentre outros), reduo de amputaes. O
apoio do Ministrio da Sade, da Organizao Panamericana de Sade e da
Sociedade Brasileira de Diabetes favoreceu a difuso do projeto praticamente em
todos os estados brasileiros. Este fato concorreu, substancialmente, para atrelar a
proposta do Grupo do Trabalho Internacional sobre P Diabtico s aes em
andamento nos centros e ambulatrios de p diabtico implantados a partir daquele
projeto, bem como, estimular a implantao de outros.
O desafio para salvar um nmero cada vez maior de ps diabticos, portanto,
est lanado.

Representante no Brasil
Agradecimentos
equipe interdisciplinar do Centro de P Diabtico do Programa de
Educao e Controle de Diabetes do Distrito Federal.
Dra. Laurenice Pereira Lima, pelo incentivo e apoio constante junto rea
Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial do Ministrio da Sade.
Sociedade Brasileira de Diabetes, atravs da Dra. Adriana Costa e Forti.
Comisso Organizadora do XIII Congresso Brasileiro de Diabetes, atravs
da Dra. Martha de Brito Gomes.
Aos Drs Andrew Boulton, Karel Bakker e Nicholas Schaper, pela consultoria
e estimulo a implementao das Diretrizes Prticas em nosso pas.
4 Diretrizes Prticas
Introduo
O p diabtico uma das mais graves e onerosas complicaes do
diabetes mellitus. A amputao de uma extremidade inferior ou parte dela
geralmente uma conseqncia de lima lcera no p. Uma estratgia que
inclua preveno, educao dos pacientes e dos profissionais de sade,
tratamento multidisciplinar das lceras nos ps e sua rgida monitorao pode
reduzir as taxas de amputaes entre 49 a 85%. Vrios pases e organizaes,
como a Organizao Mundial de Sade e a Federao Internacional de
Diabetes, tm estabelecido metas para reduzir as taxas de amputao em at
50%.
Nestas diretrizes, os princpios bsicos de preveno e tratamento sero
descritos baseados no documento intitulado Consenso Internacional sobre P
Diabtico. Dependendo das condies, estes princpios devem ser adaptados
ao use local, levando em considerao as diferenas regionais dos fatores
socioeonmicos, culturais e o acesso ao sistema de sade.
As Diretrizes Prticas so destinadas aos profissionais de sade
envolvidos nos cuidados dos pacientes diabticos. Para maiores detalhes e
informaes acerca do tratamento especializado do p diabtico, o leitor deve
remeter se ao Consenso Internacional sobre P Diabtico.
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Embora o espectro das leses dos
ps varie em diferentes regies do
mundo, as vias ulcerao so,
basicamente, idnticas na maioria dos
pacientes. As leses do p diabtico
resultam freqentemente de dois ou
mais fatores de risco ocorrendo juntos.
Na maior parte dos pacientes, a
neuropatia perifrica desempenha um
papel central, pois acarreta um p
insensvel e deformado, com um
padro anormal da marcha; cerca de
50% dos pacientes diabticos tipo 2
tm neuropatia e p em risco. Em
pacientes neuropticos, um trauma
leve, causado por sapatos inadequados,
caminhar descalo ou traumas agudos,
pode precipitar uma lcera crnica. A
perda
da
sensibilidade,
as
deformidades nos ps, e a mobilidade
articular limitada podem resultar em
carga biomecnica anormal do p.
Como resposta normal, um calo
formado e a pele rompe-se, geralmente
precedida de hemorragia subcutnea.
Qualquer que seja a causa primria, o
paciente continua a caminhar com o p
insensvel, alterando a cicatrizao
subseqente (veja figura 1). A doena
vascular perifrica, juntamente com um
trauma leve, pode resultar em uma
lcera dolorosa, puramente isqumica.
Contudo, em pacientes com neuropatia
e isquemia, lcera neuroisqumica, os
sintomas podem estar ausentes apesar
da grave isquemia perifrica. A
microangiopatia
no
deve
ser
considerada como uma causa primria
de uma lcera.
Pontos cruciais para a abordagem do p diabtico

Cinco pontos cruciais para a abordagem do P Diabtico
Inspeo regular e exame do p em risco

Todos os pacientes devem ser examinados pelo menos uma vez ao ano para
detectar potenciais problemas no p. Pacientes com fatores de risco comprovados
devem ser examinados mais freqentemente a cada 1 a 6 meses. A ausncia de
sintomas no significa que os ps sejam saudveis, pois os pacientes podem ter
neuropatia, doena vascular perifrica ou mesmo uma lcera sem quaisquer queixas.
Os ps devem ser examinados com o paciente deitado e em p; os calados e meias
tambm devem ser examinados.
Histria e exame fsico
Histria
lcera e/ou amputao prvias, educao teraputica prvia,

isolamento social, falta de acesso ao sistema de sade,
caminhar descalo
Neuropatia
Sintomas: dor, formigamento

Perda da sensibilidade
Condio vascular
Claudicao, dor em repouso, pulsao nos ps

Palidez elevao, rubor postural
Pele
Colorao, temperatura, edema

Patologia ungueal (unhas encravadas), cortes errados das
unhas
lcera
Calos, anidrose, rachaduras, macerao interdigital
Osso, articulao
Deformidades (dedos em garra, em martelo ou proeminncias

sseas)
Perda da mobilidade (hlux rgido)
Calados, meias
Avaliao do interior e exterior do calado
A perda da sensibilidade devido neuropatia pode ser avaliada

usando-se as seguintes tcnicas:
Percepo de presso
Monofilamentos
apndice)
de
Semmes-Weinstein
(10g,
veja
O risco de ulcerao futura pode ser determinado pelo monofilamento de 10g
Percepo de vibrao
Diapaso de 128 Hz (hlux, veja apndice)
Discriminao
Uso de pino, palito (dorso do p, sem penetrar a pele)
Sensao ttil
Chumao de algodo (dorso do p)
Reflexos
Tendo de Aquiles
Identificao do p em risco
Seguindo ao exame do p, cada paciente deve ser classificado quanto ao
risco, para o qual deve-se conduzir como o indicado a seguir.
reas de risco
Fig. 2 reas de risco de ulcerao nos ps em pacientes diabticos
Educao do paciente, da famlia e dos profissionais de sade

A educao, aplicada de modo estruturado e organizado, desempenha um
papel importante na preveno; deve ser realizada em vrias sesscs e,
preferencialmente, com a utilizao da vrios mtodos. O objetivo incentivar a
motivao e a habilidade Para os autocuidados. Ao paciente deve ser ensinado
reconhecer potenciais problemas nos ps e
que aes deve tomar. essencial avaliar
se o paciente entendeu a mensagem, se est
motivado para mudar atitudes e se tem
habilidade suficiente para os autocuidados;
o instrutor deve demonstrar como, por
exemplo, cortar apropriadamente as unhas.
Alm disso, mdicos e outros profissionais
do sistema de sade devem receber
instruo peridica para melhorar o
cuidado com os pacientes de alto risco. Um
exemplo de instruo para um paciente de
alto risco e sua famlia dado abaixo.
Itens de instrues para pacientes de alto risco
Inspecionar diariamente os ps, inclusive as reas entre os dedos.

Buscar auxlio de outra pessoa, quando no se puder realizar o auto-exame
dos ps.
Lavar regularmente os ps, enxugando-os com cuidado, especialmente entre
os dedos. Testar a temperatura da gua, que no deve ultrapassar 37 C.
Evitar caminhar descalo, dentro e fora de casa, ou usar sapatos sem meias.
No usar agentes qumicos ou emplastros para remover calos.
Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos sapatos.
No tentar autocuidado, como corte de unhas, se a viso estiver deficiente.
Usar loes hidratantes ou leos para a pele ressecada, evitando a rea entre
os dedos. Trocar as meias diariamente.
Evitar o uso de meias com costuras internas ou externas, preferencialmente
usar aquelas sem quaisquer costuras.
Cortar as unhas de forma reta, sem aprofundar os cantos. (veja figura 3)
Remover calos com a ajuda de um profissional de sade treinado.
Assegurar o exame regular dos ps pela equipe de sade.
Notificar qualquer ocorrncia do bolha, corte, arranho ou ferimento
equipe de sade.
Calados Adequados
Calados inadequados so uma causa importante de ulcerao. Calados
adequados, adaptados s deformidades e s alteraes biomecnicas, so essenciais
preveno. Os pacientes sem perda da sensibilidade podem escolher calados
disponveis no comrcio. Um cuidado extra deve ser tomado para os pacientes com
neuropatia e/ou isquemia, particularmente quando as deformidades esto presentes.
O sapato no deve ser muito apertado nem muito folgado (veja figura4); a sua parte
interna deve ser de 1 a 2 cm maior do que o prprio p; a largura interna do sapato
deve ser igual do p tomando como referncia a face lateral das articulaes dos
metatarsos, e a altura, com espao suficiente para os dedos. Os calados devem ser
experimentados com o paciente em p, de preferncia no final do dia. Se ticarem
muito apertados devido s deformidades ou se h sinais de presso anormal do p,
como hiperemia, calos, ulcerao, a prescrio e confeco de palmilhas ou rteses,
sapatos especiais devem ser efetuadas.
Fig 4. A largura interna do sapato deve ser igual do p.
Tratamento de patologia no ulcerativa

Em pacientes de alto risco, calos, unhas e patologias cutneas devem ser
tratadas regularmente, de preferncia por um especialista em p diabtico. As
deformidades dos ps, se possvel, devem ser tratadas de forma conservadora, usual,
sem cirurgia, com uma rtese.
11
lceras
Uma estratgia padronizada e consistente de avaliao da leso essencial e
direcionar a futura terapia. Os seguintes itens so recomendados:
A causa da lcera
Os calados inadequados so a mais freqente causa de uma lcera, mesmo
em pacientes com uma pura lcera isqumica, portanto os sapatos devem ser
meticulosamente examinados em todos os pacientes.
O tipo de lcera
A maioria das lceras classificada como neuropticas, isqumicas ou
neuroisqumicas. Isto direcionar a futura terapia. A avaliao vascular
fundamental na abordagem da lcera nos ps.
Se a pulsao est imperceptvel e/ou o ndice tornozelo/brao (ITB) < 0.9,
ou se a lcera no melhora, apesar de um tratamento otimizado, uma avaliao
vascular mais extensa deve ser efetuada. Se uma amputao em nvel maior (major)
considerada, a opo de revascularizao deve ser inicialmente avaliada. A medida
da presso do tornozelo o mtodo mais utilizado para diagnosticar e quantificar a
doena vascular perifrica. Contudo, pode haver falsa elevao da presso diante da
calcificao das artrias.
Mtodos alternativos so comparados na figura 5.
Fig 5. Uma estimativa esquemtica da probabilidade de cicatrizao das lceras

nos ps e a amputao em nvel menor (minor) em relao presso do tornozelo,
presso do dedo (hlux). e presso transcutnea de oxignio (TcPO2), baseada em
relatos selecionados.
Localizao e profundidade
As lceras neuropticas freqentemente ocorrem na superfcie plantar do
p ou em reas em torno de uma deformidade ssea. As lceras isqumicas ou
neuroisqumicas so mais comuns nos dedos ou na borda lateral do p.
A profundidade de uma lcera pode ser de difcil determinao devido
presena de calos ou necrose circunjacente. Portanto, as lceras neuropticas com
calos e necrose devem ser debridadas to logo quanto possvel. Este debridamento
no deve ser realizado em lceras isqumicas ou neuroisqumicas sem sinais de
infeco. Em lceras neuropticas, o debridamento pode ser efetuado sem
anestesia geral.
Sinais de infeco
A infeco do p diabtico constitui uma ameaa direta de envolvimento
do membro e deve ser tratada imediata e incisivamente. Sinais e/ou sintomas de
infeco, como febre, dor, leucocitose, aumento da velocidade de sedimentao
eritrocitria (VHS) esto geralmente ausentes. Se os sinais citados estiverem
presentes, deve-se considerar a ocorrncia de dano de tecido substancial e/ou
provvel desenvolvimento de abscesso.
O risco de osteomielite deve ser avaliado e est presente quando possvel
atingir o osso por uma sonda (probe to bone) antes do debridamento inicial.
A infeco superficial freqentemente causada por bactrias Grampositivas. Em casos de possvel infeco, amostras e culturas dos tecidos mais
profundamente envolvidos so recomendadas; estas infeces so geralmente
polimicrobianas, envolvendo anaerbios e bactrias Gram-positivas e negativas.
13
Tratamento da lcera
O melhor cuidado da leso pode no evitar dano contnuo, isquemia ou
infeco. Pacientes com lceras mais profundas, ultrapassando o subcutneo, devem
ser tratados incisivamente e, dependendo dos recursos locais e da infra-estrutura,
deve proceder-se a hospitalizao. Se o tratamento for baseado nos princpios
seguintes, taxas de cicatrizao entre 80 a 90%, podem ser obtidas.
Princpios do tratamento da lcera

Alvio da presso nos ps
Descarga do peso
Descarga mecnica
Limitar caminhadas, evitar ficar em

p para no colocar a carga do
prprio peso sobre a lcera.
Usar muletas, etc.
Usar gesso de contato total ou outra
tcnica de molde.
Usar calados temporrios, como
sandlias ortopdicas especiais.
Usar palmilhas moldadas individualizadas.
Restaurao da perfuso cutnea
Procedimentos do revascularizao; os resultados dos pacientes diabticos no

diferem daqueles entre no diabticos, mas a cirurgia de bypass distal mais
freqentemente necessria.
Os benefcios de tratamento farmacolgico ainda no foram estabelecidos.
Suspender o fumo, tratar a hipertenso arterial e a dislipidemia.
Tratamento da infeco
lcera superficial com celulite extensa
Debridamento com remoo de toda a

necrose.
Usar antibiticos orais dirigidos aos
estafilococos e aos estreptococos.
No usar antibiticos tpicos.
Infeco profunda com ameaa ao membro Realizar a drenagem cirrgica
imediata com encaminhamento de
emergncia para a remoo da
necrose ou dos tecidos mal
perfundidos, incluindo osso infectado.
Efetuar a revascularizao, se
necessrio.
Usar antibiticos endovenosos de
amplo espectro, dirigidos contra
microrganismos Gram-positivos e
negativos, e anaerbios.
Controle metablico e tratamento da comorbidade

yControlar o diabetes, se necessrio, usar insulina (manter glicemia < 180 mg%).
yTratar edema e m nutrio.
Cuidados com o local da leso

yDebridamento freqente com bisturi, no mnimo, uma vez por semana. Inspeo
freqente da leso.
yCurativos absorventes, no aderentes, no oclusivos.
yOs fatores de crescimento tm mostrado ser efetivos em lceras plantares
neuropticas, mas a sua exata funo no tratamento ainda est para ser
determinada.
yTratamentos em experimentao: tecido por bioengenharia, oxignio hiperbrico.
yBanhos de imerso so contra-indicados pela induo de macerao da pele.
Instruo do paciente e familiares

yA instruo deve ser fornecida para autocuidados apropriados e para reconhecer
e relatar sinais e sintomas de agravamento da infeco, tais como: febre,
alteraes nas condies locais da leso ou hiperglicemia.
Determinao da causa e preveno da recorrncia

yDeterminar a causa, pois a lcera pode ser complicao recorrente.
yPrevenir a lcera contralateral no p e providenciar a proteo do calcanhar
durante repouso no leito.
yIncluir o paciente em um programa de cuidado de observao por toda a vida.
15
Organizao
Organizao
Uma organizao eficiente requer sistemas e diretrizes para educao,
triagem, reduo do risco, tratamento e auditoria. As variaes locais de recursos e
de profissionais freqentemente determinaro os caminhos pelos quais os cuidados
devem ser fornecidos. Idealmente, um programa para cuidados dos ps deve prover:
yEducao de pacientes, auxiliares e profissionais de sade em nvel hospitalar,
nvel primrio e da comunidade.
yUm sistema de identificao de todos os pacientes em risco, com exame dos ps
anual de todos os pacientes conhecidos.
yMedidas para reduzir risco: cuidados por equipe especializada e uso de calados
apropriados.
yTratamento imediato e efetivo.
yAuditoria de todos os aspectos do servio para assegurar que a prtica atual siga
os padres determinados pela implementao local destas diretrizes. Uma
estrutura geral dirigida s necessidades dos pacientes que requerem cuidados
crnicos, no simplesmente direcionadas resoluo de problemas agudos.
Em todos os pases, pelo menos trs nveis de abordagem so necessrios:
A implantao de uma equipe multidisciplinar tem sido acompanhada de

reduo no nmero de amputaes. Se no for possvel estabelecer uma equipe
completa desde o incio, esta deve ser estabelecida gradualmente, introduzindo-se as
vrias disciplinas em estgios distintos. A equipe deve atuar em nveis primrio e
secundrio.
De modo ideal, uma equipe de p diabtico deve consistir de um
diabetologista, cirurgio, pediatra, ortotista, educador, e um tcnico em gesso, em
ntima colaborao com um cirurgio podiatra1 e/ou cirurgio vascular, ortopedista e
dermatologista.
__________________
1
Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como: quiropodistas e podiatras,

que tm nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases como Inglaterra, Estados
Unidos, Holanda, entre outros, os cuidados bsicos com as leses podem ser efetuados por diabetologistas
e enfermeiros previamente treinados. As intervenes cirrgicas mais amplas ou corretoras devem ficar
aos encargos de cirurgies geral e vascular ou ortopedistas. Na medida do possvel, recomenda-se
estabelecer uma equipe interdisciplinar em nvel tercirio, para tratamento dos casos complicados.
Apndice
Exame da sensibilidade do p
A neuropatia pode ser detectada com o uso de um monofilamento de 10g
(monofilamento do 5.07 de Semmes-Weinstein), diapaso 128 Hz e/ou chumao de algodo.
Monofilamento de Semmes-Weinstein
y O exame da sensibilidade deve ser realizado em
um ambiente calmo e relaxante. Inicialmente,
aplique o monofilamento na mo, ou no cotovelo,
ou na fronte do paciente de modo que ele saiba o
que ser testado. O paciente no deve ver quando
o examina-dor aplica o filamento. Os trs locais
de teste2 em ambos os ps so indicados na figura
6.
y Aplique o monofilamento perpendicular
superfcie da pele (figura 7a).
y Aplique apenas uma fora suficiente para
encurvar o monofilamento (figura 7b)
y A durao total do procedimento, do contato com
a pele e da remoo do monofilamento, no deve
exceder 2 segundos.
y Aplique o monofilamento em torno do permetro
de uma lcera, calo, cicatriz, ou necrose, nunca
sobre tais leses. Evite deslizar o monofilamento
sobre a pele, no faa toques repetitivos sobre a
rea de teste.
y Pressione o monofilamento sobre a pele e
pergunte ao paciente SE ele sente a presso
aplicada (sim/no) e ONDE a presso est sendo
aplicada (p direito/esquerdo).
y Repita a aplicao duas vezes no mesmo local e
alterne com, pelo menos, uma aplicao simulada,
na qual o monofilamento no aplicado; faa trs
perguntas por local de aplicao.
y A sensao protetora est presente se o paciente
responder corretamente a duas das trs aplicaes.
y A sensao considerada ausente diante de duas
das trs respostas incorretas, ento o paciente e
considerado em risco de ulcerao.
y Procure encorajar o paciente durante o teste.
__________________
2
Como j divulgado no 'Consenso Brasileiro de Complicaes Crnicas', da Sociedade Brasileira de Diabetes (1999),
outras reas de teste foram recomendadas, quais sejam: 1, 3 e 5 pododctilos e 1, 3 e 5 metatarsos.
17
Apndice
Diapaso 128 H
x Este teste sensitivo deve ser realizado em um
ambiente calmo e relaxante. Inicialmente,
aplique o diapaso sobre o pulso, ou o
cotovelo, ou a clavcula do paciente de modo
que ele saiba o que ser testado.
x O paciente no deve ver se e onde o
examinador aplica o diapaso. O diapaso
aplicado sobre a parte ssea dorsal da falange
distal do hlux.
x A aplicao perpendicular com uma presso
constante (figura 8).
x Repita esta aplicao duas vezes, mas alterne
com, pelo menos, uma simulao, na qual o
diapaso no vibre.
x O teste positivo se o paciente responde
corretamente a, pelo menos, duas das trs
aplicaes, e negativo, isto , em risco de
ulcerao, com duas de trs respostas
incorretas.
x Se o paciente incapaz de perceber a
vibrao no hlux, o teste repetido em
segmentos mais prximas, como o malelo
ou tuberosidade da tbia.
x Procure encorajar o paciente durante o teste.
Ficha de triagem (screening) para avaliao clnica do p
19
Endereo
PO Box 9533
1006 GA Amsterdam
The Netherlands
Site:www.diabetic-foot-consensus.com
Membro Representativo no Brasil
Programa de Educao e Controle de Diabetes do Distrito Federal
Gerncia de Sade da Comunidade GESCOM
Subsecretaria de Assistncia Sade
SMHS Ed Pioneiras Sociais, 8 andar
Braslia Distrito Federal - Brasil
CEP 70.330-150
Telefone: +55 (0) XX - 61 322-1709/325-4900
Fax: +55 (0) XX - 61 325-4902
Email: pedrosahe@aol.com
Outras informaes
Sociedade Brasileira de Diabetes
GEBPD - Grupo de Estudos Brasileiro Sobre P Diabtico
Telefax: +55 (0) XX 11 289-2941
Email: diabetes@ax.apc.org
Site:www.diabetes.org.br
Ministrio da Sade
rea Tcnica em Diabetes
Telefax: +55 (0) XX - 61 225-6388
Site: www.saude.gov.br
ERRATA
Pgina 100
Acrescenta-se:
O site do GTIPD: www.diabetic-foot-consensus.com
1. O e-mail da SBD: diabetes@ax.apc.org
Corrija-se:
1. ERRADO: pedrosa c@aol.com
CORRETO: pedrosa hc@aol.com
2. ERRADO: diabetic - foot@mail.com
CORRETO: diabetic-foot@mail.com

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Diabetes I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Estado de

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O P Diabtico, um desafio para Profissionais e

Consenso Internacional sobre a Abordagem e a

Doena vascular perifrica e diabetes

A ulcera do p diabtico: resultados e abordagem

Amputaes em pacientes diabticos

Como prevenir problemas nos ps

Organizao do cuidado do pe diabtico

Abordagem do p diabtico: uma viso regional

Implementao das diretrizes

Referncias do Consenso Internacional sobre o P

Diretrizes Prticas para a abordagem e a

Consenso Internacional sobre P Diabtico

diretrizes prticas. Entretanto, no momento, faltam informaes cientficas slidas

O Grupo de Trabalho Internacional sobre o P Diabtico

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realizadas em subgrupos e sesses gerais, uma lista de modificaes foi, ento,

O P Diabtico, um desafio para os

Consenso Internacional sobre P Diabtico

O p diabtico um desafio para os profissionais e gestores da sade

inclui preveno, educao de profissionais e do paciente, tratamento multifatorial

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O que os gestores podem fazer para aliviar este impacto?

Conscientizar-se da extenso dos problemas regionais do diabetes e do impacto

Estar disposto a apoiar uma infra-estrutura que crie a possibilidade de formao

Reconhecer que o cuidado do diabetes interdisciplinar, e o ideal inclui o

Incorporar resultados rigorosos, encontrados em pesquisas, nos programas de

Encorajar os pacientes e profissionais a estabelecer, conjuntamente, metas

Por meio da conscientizao e de esforos objetivos, os gestores podem

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Definies e Critrios Gerais

Infeco, ulcerao e ou destruio dos tecidos profundos

A estrutura do tornozelo ou abaixo dele.

Bolha, eroso, pequeno corte ou lcera no p.

Presena de vrias caractersticas indicativas de alta

Ausncia ou presena de algumas das caractersticas indicativas

Pele intacta, epitelizao funcional.

Tecido desvitalizado, mido ou sexo, independente do tecido

Necrose contnua da pele e das estruturas subjacentes,

Inchao do p suficientemente acentuado para deixar a marca da

Presena de sintomas e/ou sinais de disfuno do nervo

Combinao de neuropatia diabtica com isquemia

Sinais de circulao danificada, verificada por meio de exames

Isquemia crtica Dor isqumica persistente em repouso exigindo analgesia regular

Dor em um p, coxa ou panturrilha agravada durante o caminhar

Dor intensa e persistente localizada no p e freqentemente

Restabelecimento de um lmen arterial atravs da tcnica ou

Leso espessada da pele no se estendendo alm do

Leso espessada da pele estendendo-se alm do subcutneo,

Presena de edema, eritema e calor. Indica uma reao

Invaso e multiplicao de microorganismos nos tecidos

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Infeco da pele no extensiva ao msculo, tendo, osso ou

Infeco do osso sem o envolvimento da medula ssea.