Rev Bras Neurol, 45 (4): 17-24, 2009

Avaliao e interveno fonoaudiolgica

na doena de Parkinson.
Anlise clnica-epidemiolgica
de 32 pacientes.
Phonoaudiological assessment and intervention in
Parkinsons disease.
Clinical-epidemiological analysis of 32 patients.
Simone Palermo1, Izabel Cristina Constantino Bastos 2, Maria Filomena Xavier Mendes 3,
Eloiza Fernandes Tavares4, Dbora Cristine Lopes dos Santos5, Aline Fernandes da C. Ribeiro 6
Resumo
A doena de Parkinson caracterizada por distrbios do movimento que pode levar ao comprometimento da articulao, da voz e da
deglutio em alguma fase da doena.
O objetivo deste trabalho traar o perfil clnico epidemiolgico de 32 pacientes no perodo de 2007/2008, mostrar a avaliao fonoaudiolgica
utilizada no Setor de Fonoaudiologia do INDC/UFRJ, apresentar tcnicas fonoaudiolgicas tradicionais aos profissionais da rea da fonoaudiologia
que desejam atuar na doena, para possibilitar a interveno adequada dos distrbios da comunicao e deglutio de pacientes com doena de
Parkinson.
Foram selecionados 32 pacientes do Ambulatrio de Distrbios do Movimento do INDC/UFRJ com diagnstico de doena de Parkinson,
avaliados segundo a escala Hoehn & Yahr (estgio II), com queixas relativas articulao da palavra, da fonao e da deglutio e encaminhados
ao setor de fonoaudiologia para a devida avaliao. Foi aplicado mensalmente, em todos os pacientes, o exame do tempo mximo fonatrio (TMF)
por um perodo de 1 ano, avaliando coaptao de pregas vocais, dinmica respiratria, equilbrio da fora aerodinmica e mioelstica da laringe.
Entre os pacientes detectou-se: sexo masculino (24/75%), feminino (8/25%), brancos (15/47%), pardos (14/44%), negros (3/9%),
mdia de idade no incio da doena de 55 anos e na avaliao fonoaudiolgica de 75 anos, iniciando com tremor em mos (24/75%), voz rouca
(26/81%), disartria (23/72%), disfagia (11/34%), reflexos protetivos presentes: tosse (31/96%), pigarreio (32/100%), anosmia (30/
93%), hiposmia (2/7%). No tempo mximo fonatrio, o maior percentual de alterao foi em eficincia gltica (31/96%) e o menor na
hipercontrao das pregas vocais (4/12%).
A aplicao de tcnicas fonoaudiolgicas relativas aos distrbios da comunicao e da deglutio do paciente com doena de Parkinson no
Setor de Fonoaudiologia do INDC/UFRJ, vem sendo importante para a formulao de protocolos que permitam a avaliao e interveno
fonoaudiolgicas adequadas, assim como sucessivas pesquisas nesta rea visando promover melhor qualidade de vida ao paciente.
palavras-chave: fonoaudiologia, terapia da palavra, doena de Parkinson

1. Fonoaudiloga INDC/UFRJ Ambulatrio de pesquisa e assistncia s doenas do neurnio motor e dos distrbios do movimento;
especializada em udio-comunicao, audiologia, psicomotricidade, fonoaudiologia hospitalar; mestranda em Neurologia UNIRIO;
perito judicial.
2. Mdica neurologista responsvel pelo ambulatrio de transtornos do movimento INDC/UFRJ; mestre em Neurologia UFRJ.
3. Mdica neurologista; mdica do servio de homeopatia do Hospital da Lagoa; mestre em Neurologia UFRJ; coordenadora do
ambulatrio da ABRAH-RJ; Professora do curso de formao da ABRAH-RJ.
4. Fonoaudiloga INDC/UFRJ Ambulatrio de pesquisa e assistncia s doenas do neurnio motor e do distrbios do movimento;
ps-graduada em Psicopedagogia.
5 e 6. Acadmicas do curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; ambulatrio de pesquisa e assistncia s doenas do
neurnio motor e dos transtornos do movimento.

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Palermo S, Bastos ICC, Mendes MFX, Tavares EF, Santos DCL, Ribeiro AFC.

Abstract
Parkinsons disease is characterized by movement disorders which can lead to impairment of articulation, voice and swallowing in some phase
of the disease.
The objective of this work is to trace the clinical epidemiological profile of 32 patients in the period of 2007/2008, to show the
phonoaudiological assessment of the Speech Therapy Unit of INDC/UFRJ, to present traditional speech therapy techniques to the
professionals of the area of the speech therapy that wish to act on the illness, to make possible the proper intervention on the communication
and deglutition disorders of the patient with Parkinsons disease.
Thirty two patients of the clinic of movement disorders of the INDC/UFRJ with diagnosis of Parkinsons disease have been selected,
with Hoehn & Yahr stage II, with complaints of word articulation, phonation and swallowing, and referred to the unit of speech therapy for
specific assessment. The examination of the maximum phonation time (MFT) was applied monthly in all patients for a period of 1 year,
evaluating the coaptation of the vocal folds, respiratory dynamics, and aerodynamic and myoelastic force balance of the larynx.
Among the 32 patients was found: male (24/75%), female (8/25%), whites (15/47%), browns (14/44%), blacks (3/9%), mean age
at onset of the disease 55 years, mean age in the evaluation of speech and swallowing 75 years, starting with hand tremor (24/75%), hoarse
voice (26/81%), dysarthria (23/72%), dysphagia (11/34%), presence of protective reflexes: cough (31/96%), hawking (32/100%),
anosmia (30/93%), hyposmia (2/7%).
In maximum phonation time, the greatest percentage of change was in glottal efficiency (31/96%), and lowest in hypercontraction of the
vocal folds (4/12%).
The application of speech and swallowing techniques evaluation related to communication and swallowing disorders in patients with
Parkinsons disease in the Speech Therapy Unit of INDC/UFRJ, has been important for the formulation of protocols to permit appropriate
assessment and intervention in speech and swallowing, and subsequent research in this area aiming to promote a better quality of life for these
patients.
keywords: phonoaudiology, speech therapy, Parkinsons disease.

Introduo
A doena de Parkinson (DP) foi descrita pela
primeira vez por James Parkinson, mdico ingls
membro do Colgio Real de Cirurgies. Em 1817,
Parkinson publicou em Londres, um livro intitulado
An Essay on the Shaking Palsy, que vem a ser a primeira
descrio mundial bem definida da doena que hoje
leva o seu nome(Menezes, 2003).
A participao de Charcot no estudo da paralisia
agitante de extrema importncia. Foi Charcot que
sugeriu a mudana de nome da enfermidade, de paralisia
agitante para doena de Parkinson (la maladie de Parkinson),
em homenagem a descrio clssica de Parkinson,
definiu a presena de tremor como um sinal cardinal,
referindo-se ao incio unilateral, geralmente em um
membro superior observando-se durante o perodo
de repouso e, posteriormente, tornando-se generalizado.
Realizou estudos comparativos diferenciando o tremor
parkinsoniano dos tremores de outras etiologias. Relatou
ainda a presena de instabilidade postural, com atitude
peculiar do corpo e dos membros, com olhar fixo e as

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caractersticas de imobilidade. Discordou de Parkinson

quanto preservao das funes corticais superiores
da doena. Caracterizou a presena de perda da
memria e disfuno cognitiva, fatos esses hoje
conhecidos(Menezes, 2003).
Os sintomas e sinais cardinais do parkinsonismo so:
tremor de repouso, bradicinesia, rigidez muscular do
tipo plstica, podendo haver o sinal da roda dentada e
instabilidade postural. Outros dados clnicos de
importncia so: distrbios da marcha, fcies em
mscara, alterao de voz, disartria, sialorria, disfuno
sexual, cimbras, dores, parestesias, disfagia,
incontinncia urinria, obstipao intestinal, alteraes
da escrita (micrografia), distrbios do sono, bradifrenia,
depresso e demncia.
Pesquisas recentes tem relatado que a DP
considerada uma doena neurolgica degenerativa,
progressiva, caracterizada pela presena de disfuno
monoaminrgica mltipla, incluindo o dficit de sistemas
dopaminrgicos, colinrgicos, serotoninrgicos e
noradrenrgicos. (Teive, 2005)

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Avaliao e interveno fonoaudiolgica na doena de Parkinson.

Anlise clnica-epidemiolgica de 32 pacientes.

Braak et al. (2003), avaliaram do ponto de vista

neuropatolgico, o estadiamento da DP espordica. Os
autores atravs da utilizao de marcadores
neuropatolgicos da DP, como os corpos de Lewy e
as chamadas placas neurticas de Lewy imunopositivas
para alfa-sinuclena, definiram a presena de seis estgios
evolutivos da DP. No estgio inicial, estgio 1 ocorre o
acometimento do ncleo motor dorsal dos nervos
glossofarngeo e vago, alm da zona reticular
intermediria e do ncleo olfatrio anterior. O estgio
2 mostra o comprometimento dos ncleos da rafe,
ncleo reticular gigantocelular e do complexo lcus
cerleos. No estgio 3 existe comprometimento da parte
compacta da substncia negra do mesencfalo. J nos
estgios 4 e 5 ocorrem comprometimentos das regies
prosenceflicas do mesocrtex temporal e de reas de
associao do neocrtex pr-frontal. O estgio 6 aparece
pelo comprometimento de reas associao do
neocrtex, reas pr-motoras e rea motora primria.
As pesquisas revelam que na DP no existe o
acometimento exclusivo do sistema dopaminrgico,mas
sim, um comprometimento de vrios outros sistemas
monoaminrgicos, concluindo que vrios sinais na DP,
chamados no-motores, como distrbio do sono,
disfuno cognitiva, depresso podem estar
relacionados com o acometimento de diferentes regies
do crebro.
Os fatores relacionados ao processo ao processo
etiopatognico da DP idioptica, ambientais e genticos,
so: neurotoxinas ambientais, estresse oxidativo e dos
radicais livres, ferro, anormalidades mitocondriais,
excitotoxicidade, xido ntrico e clcio, fatores
neurotrficos, envelhecimento cerebral, fatores
genticos, e vrios outros mecanismos (Teive, 2005).
O grau da doena pode ser avaliado por diferentes
escalas, como a de Hoehn & Yahr.
Um dos problemas mais importantes no
acompanhamento dos pacientes com DP o
aparecimento das complicaes pelo uso da levodopa,
como os fenmenos de flutuaes motoras, discinesias
(de pico e final de dose) alm das disautonomias
(hipotenso ortosttica) (Menezes, 2003)
O objetivo deste trabalho traar o perfil clnico
epidemiolgico de 32 pacientes no perodo de 2007/
2008, mostrar a avaliao fonoaudiolgica utilizada no
setor de fonoaudiologia do INDC/ UFRJ, apresentar
tcnicas fonoaudiolgicas tradicionais aos profissionais

da rea da fonoaudiologia que desejam atuar na doena,

possibilitando a interveno adequada dos distrbios
da comunicao e deglutio do paciente com doena
de Parkinson com melhora na qualidade de
vida.(Palermo, 2007).
O trabalho foi realizado com a devida autorizao
do Comit de tica e Pesquisa do INDC/UFRJ,
datado de maio de 2001 e dos pacientes atravs do
Termo de Consentimento Informado.
Pacientes e Mtodos
Foram selecionados 32 pacientes do ambulatrio
de transtornos do movimento INDC/UFRJ do
perodo de 2007/2008 com diagnstico de doena de
Parkinson, com queixas relativas articulao da palavra,
fonao e deglutio. Todos os pacientes deste estudo
foram avaliados no servio de neurologia, aplicandose a escala de Hoehn & Yahr, sendo includos neste
estudo os pacientes no estgio II da referida escala.
Neste perodo foi aplicado mensalmente o exame
tempo mximo fonatrio (TMF) visando avaliar a
coaptao de pregas vocais, dinmica respiratria,
equilbrio areo dinmico e mioelstico da
laringe(Behlau, 1995) (Quadro 1 - anexo).
As funes automticas: respirao, suco,
mastigao, deglutio, foram testadas atravs de uma
avaliao especfica do setor sempre realizada pela
mesma fonoaudiloga (Quadro 2 anexo).
O mtodo tradicional foi utilizado e tem o objetivo
de melhorar a comunicao oral do paciente, atravs
de tcnicas em mioterapia: modificao de postura das
estruturas fonoarticulatrias; coordenao das estruturas
da fala: favorecendo a mobilidade e flexibilidade
oromuscular para a articulao dos sons; respirao:
controle, aumento da capacidade respiratria e tipo
respiratrio adequado coordenao da respirao com
a articulao.
Em relao aos distrbios da deglutio utilizaramse tcnicas de terapia indireta, manobras e tcnicas
posturais, mobilidade e sensibilidade das estruturas
envolvidas no processo de deglutio.
Resultados
Abaixo seguem as caractersticas clnicas e
epidemiolgicas (Figuras 1 a 3), assim como as
fonoaudiolgicos (Figuras 4 a 8), encontradas na
presente amostra.

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Palermo S, Bastos ICC, Mendes MFX, Tavares EF, Santos DCL, Ribeiro AFC.

Quadro 1. Avaliao mensal.

Quadro 2. Avaliao fonoaudiolgica, utilizada nos pacientes com doena de Parkinson no ambulatrio
do INDC/UFRJ.

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Avaliao e interveno fonoaudiolgica na doena de Parkinson.

Anlise clnica-epidemiolgica de 32 pacientes.
Figura 1. Incidncia tnica

Figura 5. Alteraes fonoaudiolgicas.

Figura 2. Incidncia quanto ao sexo.

Figura 6. Concluso do TMF.

Figura 3. Idade no incio da doena.

Figura 7. Presena de reflexos protetivos.

Figura 4. Idade na avaliao fonoaudiolgica.

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Figura 8. Alterao do olfato.

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Palermo S, Bastos ICC, Mendes MFX, Tavares EF, Santos DCL, Ribeiro AFC.

Discusso
O sintoma de acometimento inicial encontrado no
relato da avaliao fonoaudiolgica, no perodo
examinado foi o tremor nas mos com 75%. A raa
branca a mais afetada com 47% (Figura 1), assim como
o sexo masculino 75% (Figura 2), a idade mdia de
incio dos sintomas 55 anos (Figura 3), a idade mdia
no momento da avaliao fonoaudiolgica 75 anos
(Figura 4).
A rigidez da musculatura do doente com DP, a
dificuldade no incio dos movimentos e a diminuio
de informaes sensoriais, fazem com que a articulao
fique imprecisa variando o grau de acometimento da
doena.(Menezes 2003) Logemann et al. (1973), sugerem em
estudo que o grupo acometido por rigidez larngea,
grandes desordens posturais, associao de movimentos
involuntrios, alm de irregularidade e fraqueza na
respirao.
O suporte respiratrio de grande importncia no
ato fonatrio(Murdoch 1989, Ohala 1990) , nvel de fala e
deglutio. No caso da DP, a respirao prejudicada
pelos sintomas motores: rigidez, bradicinesia,
tremor (Critchley 1981, Raming 1996).
O prejuzo no suporte respiratrio da DP traz
conseqncias como diminuio de loudness que a
sensao que temos do volume de voz de um indivduo,
frases encurtadas, fala apressada e interrupes abruptas.
A deteriorizao da fala e a inabilidade de
comunicao efetiva com os familiares tm prejudicado
a qualidade de vida e sua auto-estima(Belhau 1988, Boshes 1996).
A DP afeta funes bulbares motoras ( Logemann 1973,
Raming 1988)
, surgindo dificuldades com a deglutio e
mastigao envolvendo graus de disfagia (Darley 1969, Filho
1998, Limong 2001, Raming 2001)
.
A disfuno da laringe no ato da deglutio uma
)
complicao no doente com DP (Hanson 1984, Robbins 1986 .
O fechamento insuficiente da epiglote ou alteraes
com a motilidade da faringe, ocasionam o aparecimento
de resduos em quantidade maior do que o normal,
nos seios piriformes ou valecular que entram no
vestbulo da laringe (Bushmann 1989) . Quando essas
anormalidades da deglutio ocorrem na faringe junto
com problemas na motilidade das pregas vocais,
aumenta o risco de penetrao larngea de resduo
alimentar e conseqentemente broncoaspirao (Bushmann
1989, Murdoch 1997, Norman 1997)
. Os pacientes testados sobre a
presena ou ausncia de reflexos protetivos visando a
verificao da proteo das vias areas, foi detectado o

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pigarreio em 100% dos doentes e a tosse voluntria em

96% dos casos (Figura 7).
No momento da avaliao fonoaudiolgica
sempre ensinado ao paciente, assim como aos familiares
a manobra da retirada do engasgo (Holerish), visando
prevenir intercorrncias pertinentes a penetrao larngea
de resduo alimentar e broncoaspiraes.
As alteraes fonoaudiolgicas relacionadas voz
surgem em praticamente todos os pacientes com DP
(Raming 1992, Raming 1998)
.
As alteraes larngeas decorrentes da hipocinesia
(Hanson,Gerrat e Ward, 1984)
caracterstica do quadro aparecem
principalmente na forma de fenda fusiforme (Pinho 2003 ).
Em relao aos dados da avaliao fonoaudiolgica
no ambulatrio no que diz respeito a alterao vocal, a
voz rouca aparece com o percentual de 81% em 32
pacientes testados (Figura 5).
H relatos de disfuno respiratria e da fonao
das pregas vocais em pacientes com DP(Hanson 1984), mas
estudos documentam somente lentido nos
movimentos da laringe durante a deglutio(Bushmann 1989).
A proposta fonoaudiolgica na DP, no ambulatrio
do INDC / UFRJ, visa o tratamento tradicional sendo
utilizado exerccios de base(Picolloto, 1985; Pinho, 2003), em funo
das alteraes da comunicao oral e deglutio dos
pacientes, com um trabalho baseado em terapia
oromiofuncional e cervical. Esta abordagem abrange a
modificao de postura das estruturas fonoarticulatrias
com objetivo de facilitar a mobilidade e a flexibilidade
oromuscular para a articulao sons, coordenao das
estruturas da fala, articulao da palavra, assim como
controle, aumento da capacidade respiratria e tipo
respiratrio adequado coordenao da respirao com
a fala(Picolloto 1985, Pinho 2003), tratamento fonoaudiolgico
dos distrbios da deglutio(Filho, 1998; Furkim, 2001), com
etapas de terapia indireta(Furkim 2001), com o objetivo de
melhorar os aspectos da mobilidade e sensibilidade das
estruturas envolvidas no processo da deglutio. Este
tratamento tem melhorado muito a qualidade de vida
dos doentes, ajudando a manter as funes assistidas
que vem se mantendo em longo prazo.
Foi inserido, o estudo da funo larngea com o
objetivo de avaliar o equilbrio mioelstico e
aerodinmico na fonao, avaliado por meio da medida
.
do TMF (Behlau, 1995) Tal avaliao detectou que 96% dos
pacientes apresentavam falta de eficincia gltica no
perodo de acompanhamento, sendo 12% com
hipercontrao de pregas vocais (Figura 6).

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Avaliao e interveno fonoaudiolgica na doena de Parkinson.

Anlise clnica-epidemiolgica de 32 pacientes.

O TMF reduzido indica falta de coaptao das

pregas vocais, alterao da dinmica respiratria e
desequilbrio da fora aerodinmica e mioelstica da
laringe(Belhau 1995). Trata-se de um teste para verificar a
habilidade gltica de fonao(Canter, 1965). Tais achados
dependem de clculos especficos que so realizados
em funo da produo das vogais |a| |i| |u|, mdia
tritonal das mesmas, consoantes |s|, |z|, relao s/z e
contagem de nmeros.(Belhau 1995,). Os relatos da literatura
mostram controvrsia, alguns autores relatam dados
de normalidade(Gamboa, 1997), enquanto outros referem
diminuio na capacidade de sustentar a emisso(Boshes
1996, Greene 1989)
. A diminuio do TMF estaria relacionada
disfuno respiratria(Menezes 2003).
Em relao respirao, observa-se que tal funo
comprometida em virtude da reduo da
movimentao dos msculos torcicos e abdominais,
capacidade vital (Chiapetta, 2003), controle respiratrio,
prejudicando a coordenao fonoarticulatria, assim
como a deglutio, alterando a sincronia entre respirao
e o ato deglutitrio.
Os exerccios respiratrios so aplicados articulao
e fonao(Darley et al 1969) conjuntamente trabalhados ao
controle postural e equilbrio dinmico, com alguma variao.
Segundo Carrara et al. (1997) h melhora de diversas
alteraes fonoaudiolgicas, aps a terapia com base
na maximizao da atividade larngea, desenvolvida por
meio de: TMF, esforo e limpeza gltica.
Raming et al 1996, refere que em relao a articulao,
a maximizao da mobilidade e da amplitude dos
movimentos orais, melhora a definio dos pontos e
modos de articulao, a agilidade articulatria e o ritmo
alm de adequar a velocidade da fala. Em relao a
respirao o objetivo adequar a coordenao
fonoarticulatria sobre a caracterstica da voz montona
ou com reduzida variao de freqncia e intensidade,
utilizando escalas musicais de modulao de freqncias
e intensidade de fala, sons de apoio com escalas
ascendentes e descendentes, assim como voz salmodiada.
A ressonncia pode ser trabalhada visando o aumento
da ressonncia oral, adequao do movimento velo
faringe, direcionamento do fluxo areo bucal, exerccios
sobre articulatrios e emisso do som basal.
Segundo Mutch (1986), apenas 45% dos pacientes
acometidos por DP nos Estados Unidos, recebem
tratamento especfico para os distrbios da comunicao,
apesar de 64% da populao por ele investigada tenha
apresentado queixas de alteraes na articulao.

A anosmia uma situao pertinente no quadro de

Parkinson, inclusive como for ma inicial de
acometimento. (Quagliato, 2007) Os dados da avaliao
fonoaudiolgica no INDC/UFRJ mostraram que 93%
dos 32 pacientes testados apresentaram esta alterao,
sendo 7% com hiposmia (Figura 8). Os pacientes so
submetidos a 4 odores diferentes (canela, organo, fumo
e caf), testados nesta ordem e com apresentao em
narinas alternadas.
Concluso
A avaliao fonoaudiolgica realizada nos 32
pacientes com diagnstico neurolgico de DP mostra
que a alterao vocal aparece em maior percentual 81%
dos casos, seguido da articulao disrtrica 72% e
deglutio a disfagia com 34%.
O sexo masculino o mais afetado com 75%, como
tambm em brancos com 47%.
O sintoma de acometimento inicial foi o tremor
nas mos com 75%.
A mdia de idade no incio da doena foi de 55
anos e na avaliao fonoaudiolgica encontrou-se na
faixa de 75 anos.
A anosmia tem um percentual significativo de 93%,
assim como falta de eficcia gltica com 96%.
O acompanhamento fonoaudiolgico tradicional
utilizado no ambulatrio do INDC/UFRJ, baseado
em inter veno oromiofuncional e cer vical,
coordenao das estruturas da articulao, fonao,
respirao, terapia indireta, manobras facilitadoras e
tcnicas posturais, vem trazendo benefcios em relao
s funes assistidas que tem se fixado em longo prazo.
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out - nov - dez, 2009