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TERMO DE CONSTATAO DE ALTERAO DA CAPACIDADE PSICOMOTORA

REDS 2015-003115220-001

Fl. 1/1
IDENTIFICAO DO ORGO OU ENTIDADE DE TRNSITO FISCALIZADOR
POLICIA CIVIL

DADOS DO CONDUTOR
NOME COMPLETO

CAMILE CAREN COURTY

TIPO DO DOCUMENTO DE IDENTIFICAO

CARTEIRA DE IDENTIDADE CIVIL

NMERO DOCUMENTO IDENTIDADE

ORGO EXPEDIDOR

11130127

UF

SESP - SECRETARIA ESTADO DA SEGURANCA PUBLICA

CPF / CNPJ

MG

N PRONTURIO DA CNH / PPD / ACC:

01443619655

04925919682

ENDEREO (AV., RUA, ETC)

NMERO

AVENIDA DOUTOR JOO AUGUSTO FONSECA E SILVA

BAIRRO

KM

264

COMPLEMENTO

XXXXX

APTO 102

MUNICPIO

NOVO ELDORADO

UF

CONTAGEM

MG

TELEFONE RESIDENCIAL

TELEFONE COMERCIAL

(31)9313-8406

XXXXXX

DADOS DO VECULO
PLACA

UF

HFY5385

MARCA / MODELO

MG

HONDA/CBX 250 TWISTER

DADOS DA ABORDAGEM
LOCAL (AV., RUA, ETC)

RODOVIA BR 381
NMERO

KM

S/N

XXXX

COMPLEMENTO

BAIRRO / VILA

482

CEP

JARDIM PIEMONTE

MUNICPIO

UF

BETIM

MG

DATA DO FATO

XXXXXX

PAS

BRASIL

HORRIO DO FATO

09/02/2015

15:07

RELATO DO CONDUTOR
DECLARA TER INGERIDO BEBIDA ALCOLICA ?

QUANDO ?

NO

XXXXXX

QUANTO ?

XXXXX
DECLARA TER FEITO USO DE SUBSTNCIA PSICOATIVA QUE DETERMINE DEPENDNCIA ?

NO

QUANDO ?

XXXXXX

QUAL(IS) ?

XXXXX

SINAIS OBSERVADOS PELO AGENTE FISCALIZADOR

QUANTO APARNCIA, O CONDUTOR APRESENTA :

QUANTO ATITUDE, O CONDUTOR APRESENTA :

SONOLNCIA : NO
OLHOS VERMELHOS : NO
VOMITO : NO
SOLUOS : NO
DESORDEM NAS VESTES : NO
ODOR DE LCOOL NO HLITO : NO
NENHUMA DAS ANTERIORES : SIM

QUANTO ORIENTAO, O CONDUTOR APRESENTA :

AGRESSIVIDADE : NO
ARROGNCIA : NO
EXALTAO : NO
IRONIA : NO
FALANTE : NO
DISPERSO : NO
NENHUMA DAS ANTERIORES : SIM

QUANTO MEMRIA, O CONDUTOR APRESENTA :

- SABE ONDE EST? : SIM

- SABE A DATA? : SIM
- SABE A HORA? : SIM

- SABE SEU ENDEREO? : SIM

- LEMBRA DOS ATOS COMETIDOS? : SIM

QUANTO CAPACIDADE, O CONDUTOR APRESENTA :

- DIFICULDADE NO EQUILBRIO? : NO
- FALA ALTERADA? : NO

AFIRMAO EXPRESSA, PELO AGENTE FISCALIZADOR

DE ACORDO COM AS CARACTERSTICAS ACIMA DESCRITAS, CONSTATEI QUE O CONDUTOR ACIMA QUALIFICADO:

NO EST COM A CAPACIDADE PSICOMOTORA ALTERADA

AO SER CONVIDADO A REALIZAR OS TESTES, EXAMES OU PERCIA QUE PERMITIRIAM CERTIFICAR O SEU ESTADO QUANTO ALTERAO DA CAPACIDADE PSICOMOTORA, O CONDUTOR:

NO SE RECUSOU

DADOS DO POLICIAL / AGENTE DE TRNSITO

NOME COMPLETO

JOSUE SILVA BRANDAO

MATRCULA

1061093

CARGO

DELEGADO DE POLICIA NIVEL ESPECIAL

UNIDADE

DELEGACIA DE POLICIA CIVIL DE PLANTAO/CONTAGEM

Assinatura

ASSINATURA DO CONDUTOR
NEGOU-SE A ASSINAR

Assinatura

IMPOSSIBILIDADE DE ASSINAR

******** FIM DO TERMO DE CONSTATAO DE ALTERAO DA CAPACIDADE PSICOMOTORA: O RESTANTE DA PGINA DEVE SER INUTILIZADO. ********