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Relationship between health and environmental

sanitation in view of the development

Lo Heller 1

Abstract The present paper discusses the relation between health and public health engineering in the context of social development.
Initially we defend the insertion of this concept
in the presently used approach, health and environment, recognizing that this new area does
not eliminate the relevancy of the health-environment approach, being actually its precursor.
We present the concept of public health engineering, its present-day situation in Brasil, as
well as the paremeters for the relation health
public health engineering. Development indicators from Brazil and other countries are confronted with sanitary indicators demonstrating
that in Brazil, taking into consideration the degree of economic development and the extent of
offered sanitary services, a better performance
of health indicators could be expected. We evaluate the conclusions of epidemiological studies
on sanitation and, finally, we discuss the perspectives of the health public health engineering approach.
Key words Public Health Engineering; Water
Supply; Sanitation; Health Indicators; Development
1 Departamento de
Engenharia Sanitria
e Ambiental da UFMG.
Av. do Contorno, 842,
7o andar, Belo Horizonte,
MG, 30.110-060, Brasil.
heller@oraculo.lcc.ufmg.br

Resumo Discute-se a relao entre sade e saneamento, situando-a no contexto do processo

de desenvolvimento social. defendida inicialmente a insero dessa relao no atual enfoque sade e ambiente, reconhecendo que esta
nova rea no elimina a pertinncia da abordagem sade-saneamento, na verdade sua precursora. Apresenta-se a conceituao de saneamento e sua atual situao no pas, alm dos
marcos conceituais da relao sade-saneamento. Indicadores de desenvolvimento dos
pases, enfatizando os brasileiros, so confrontados com indicadores sanitrios, mostrando-se
que, para o grau de desenvolvimento econmico
e a cobertura por servios de saneamento no
Brasil, melhor desempenho dos indicadores de
sade seria esperado. Avaliam-se as assertivas
que podem ser extradas dos estudos epidemiolgicos desenvolvidos na rea de saneamento e,
por fim, discutem-se as perspectivas que se
apresentam no campo da relao sade-saneamento.
Palavras-chave Saneamento; Abastecimento
de gua; Esgotamento Sanitrio; Indicadores
de Sade; Desenvolvimento

ARTIGO ARTICLE

Relao entre sade e saneamento

na perspectiva do desenvolvimento

Heller, L.

74

Introduo
Verifica-se atualmente a consolidao do inovador enfoque sade e ambiente, que encontra na terminologia epidemiologia ambiental
seu instrumental metodolgico e na expresso sade ambiental a chave para orientar a
organizao institucional e para sensibilizar
comunidades, tcnicos e governos sobre a necessidade de uma abordagem que articule ambas as esferas. Subjacente a essa viso, h a
percepo da importncia de que sade e ambiente se aproximem, enquanto conceito e prtica. O resultado dessa aproximao para a
rea da sade seria a de valorizar o ambiente
como fator determinante de agravos sade,
enquanto que, para a rea ambiental, visualizar efeitos das alteraes ambientais sobre a
sade humana traria a significativa contribuio de resgatar o impacto sobre a homem nas
preocupaes do enfoque ambiental, avanando da clssica supervalorizao dos impactos
sobre o meio fsico.
Por outro lado, ao se abordar a relao entre sade e saneamento, vital inseri-la no
contexto exposto da relao sade e ambiente.
A primeira constatao, nesse aspecto, de que
preocupaes sobre a relao sade-saneamento estiveram, na verdade, na raiz da atual viso sade-ambiente. Foram quase exclusivamente as questes de saneamento, sobretudo
antes da Revoluo Industrial, aquelas que historicamente caracterizaram os determinantes
ambientais da sade. E, nesse ponto, os vrios
marcos que, ao longo da Histria, denotaram
a preocupao da melhoria do ambiente visando preveno de problemas com a sade
humana, tiveram no saneamento seu referencial.
Assim, desde dois mil anos antes de Cristo, com o reconhecimento da necessidade de
se purificar a gua (USEPA, 1990) e de se praticarem hbitos sanitrios, at Snow (1990),
passando por Hipcrates e pela prtica ditada pela teoria miasmtica, a trajetria histrica da sade ambiental foi, at este sculo, a
constatao da relao entre o saneamento e
a sade.
A complexidade da sociedade atual e a decorrente ampliao dos impactos ambientais,
tanto sob o ponto de vista de sua natureza
quanto de sua abrangncia geogrfica, em
muitos casos atingindo escala planetria, imps tambm a expanso da viso dos determinantes ambientais sobre a sade. Nesse con-

texto, mostra-se insuficiente e reducionista a

considerao apenas das questes sanitrias,
ignorando relevantes problemas ambientais
contemporneos e o risco sade a ele associados, a exemplo de fatores das mais diversas
naturezas como a poluio atmosfrica, o empregos de biocidas na agricultura, o stress urbano e a radiao.
Apesar dessa tendncia, h que se ter clara a persistncia da importncia do papel do
saneamento no quadro de sade, em especial
nos pases em desenvolvimento. Seria equivocado se substituir a viso de saneamento pela
viso ambiental mais ampla, sendo necessrio
sim se reconhecerem as questes de saneamento como ainda na ordem do dia da sade ambiental, localizando seu papel, sua pertinncia e a aplicabilidade do conceito, identificando sociedades, ocupaes, situaes e fatores
de risco associados.
Nesse particular, deve-se ter claro que a
persistncia da problemtica do saneamento
encontra-se fortemente associada ao modelo
scio-econmico praticado e que a populao
mais vulnervel corresponde justamente quela excluda dos benefcios do desenvolvimento. Considerando essa premissa, se permanece hegemnico em nvel mundial o processo de globalizao, suportado por uma viso
neo-liberal do desenvolvimento, legtimo supor que a situao de dependncia da economia perifrica ter continuidade, acarretando
maior excluso e aprofundamento da pobreza, confirmando a pertinncia da manuteno, como contempornea, das preocupaes
com a relao saneamento sade.
De forma simplificada, pode-se situar que
os riscos decorrentes da insalubridade do meio
afetam com maior intensidade as populaes
de menor status scio-econmico, enquanto
que os problemas ambientais originrios do
desenvolvimento atingem mais homogeneamente a todos os estratos sociais, conforme
ilustra-se na Figura 1.

Saneamento
Para se localizar de forma adequada a presente discusso, inicialmente necessrio que se
situe o conceito de saneamento e, da, sua relao com a sade. Classicamente, a definio
de saneamento baseia-se na formulao da Organizao Mundial da Sade: saneamento
constitui o controle de todos os fatores do

75

Doenas do desenvolvimento
v

Morbidade/mortalidade

Insalubridade do meio

Nvel scio-econmico

meio fsico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletrios sobre seu estado
de bem estar fsico, mental ou social. Neste
conceito, fica clara a articulao do saneamento com o enfoque ambiental, ao situ-lo no
campo do controle dos fatores do meio fsico,
e com a abordagem preventiva de sade, assumindo que a prpria OMS considera o bem
estar fsico, mental e social como definio de
sade.
Esta conceituao mais geral contribui para a delimitao das aes compreendidas sob
a terminologia saneamento, a partir do campo de intervenes a ela associados fatores
do meio fsico e das conseqncias esperadas preveno dos efeitos deletrios sobre a
sade. Entretanto, o conceito admite amplas
interpretaes sobre as aes abrangidas e disciplinas envolvidas. Ao longo da trajetria institucional e avaliando as diversas tentativas de
delimitao de seu campo de ao, localizamse desde definies absolutamente estreitas at
limites mais amplos para seu significado. No
primeiro extremo, o PLANASA Plano Nacional de Saneamento em 1971 definiu saneamento bsico como apenas as aes de
abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Por outro lado, algumas definies de saneamento ambiental, ao lado das reas mais
clssicas, incluem aes como o saneamento
dos alimentos, das habitaes e dos locais de

trabalho, alm da higiene industrial e o controle da poluio atmosfrica e sonora. Para

efeito de padronizao, a tendncia predominante no Brasil tem sido a de considerar como integrantes do saneamento as aes de:
abastecimento de gua, caracterizado como o fornecimento s populaes de gua em
quantidade suficiente e com qualidade que a
enquadre nos padres de potabilidade;
esgotamento sanitrio, compreendendo a
coleta dos esgotos gerados pelas populaes e
sua disposio de forma compatvel com a capacidade do meio ambiente em assimil-los;
limpeza pblica, incluindo todas as fases
de manejo dos resduos slidos domsticos,
at sua disposio final, compatvel com as potencialidades ambientais;
drenagem pluvial, significando a conduo das guas pluviais, de forma a minimizar
seus efeitos deletrios sazonais sobre as populaes e as propriedades;
controle de vetores de doenas transmissveis, especialmente artrpodes e roedores.
Para efeito de apresentao da pertinncia
da problemtica do saneamento, pode-se verificar a carncia de cobertura pelos servios
no Brasil, certamente ilustrativo da situao
dos pases em desenvolvimento.
Segundo a FIBGE (1991), 32% da populao brasileira no conectada rede coletiva
de gua e 68% no so atendidos por sistema
coletivo de esgotos. Alm disso, parcela considervel da populao abastecida por gua recebe gua intermitentemente e com qualidade duvidosa. E quase a totalidade dos esgotos
coletados lanado nos cursos dgua sem receber qualquer tipo de tratamento.
Em relao limpeza pblica, segundo a
mesma fonte, 44% da populao brasileira no
atendida por servios de coleta.

Relao sade-saneamento:
marcos conceituais
Alguns modelos tm sido propostos para explicar a relao entre aes de saneamento e a
sade, enfocando distintos ngulos da cadeia
causal. Entretanto, as formulaes tm privilegiado a compreenso sanitria do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio, em
detrimento das outras aes de saneamento.
Alm disso, os modelos no guardam uma
mesma lgica em sua formulao, encontrando-se desde modelagens basicamente biologi-

Cincia & Sade Coletiva, 3(2):73-84, 1998

Figura 1
Morbidade/mortalidade por enfermidades devidas
insalubridade do meio e ao desenvolvimento, em funo
do nvel scio-econmico.

Heller, L.

76

cistas at explicaes que privilegiam uma viso mais sistmica, com nfase para os determinantes sociais. Em todos os casos, porm,
aspectos da relao saneamento-sade procuram ser elucidados.
Em relao aos modelos que associam o
abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio com a sade, vrios autores procuram
dar conta da complexidade dessa relao, explicando a influncia sobre indicadores especficos, como a diarria, ou sobre medidas mais
abrangentes de sade, como a mortalidade infantil ou a expectativa de vida. Alm disso, a
discusso sobre efeitos da interveno a curto e a longo prazos so tambm encontrados.
Nesse ltimo aspecto, Briscoe (1985) postula
que, se a curto prazo o efeito mensurvel do
abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio pode parecer reduzido, pela reposta
no linear da interveno, a longo prazo seu
efeito sobre a sade substancialmente superior ao de intervenes mdicas. Baseado em
uma simulao de dados demogrficos de Lyon
(Frana), entre 1816 e 1905, prev que as intervenes ambientais podem prevenir cerca
de quatro vezes mais mortes e elevar a expectativa de vida sete vezes mais, que as intervenes de natureza biomdica. O mesmo autor
(Briscoe, 1987) afirma que tal comportamento sugere um efeito multiplicador dos programas de abastecimento de gua e esgotamento
sanitrio.
Em outra formulao, Cvjetanovic (1986)
caracteriza como estreitos os modelos que relacionam as aes de saneamento com um grupo definido de doenas, como as enfermidades diarricas. Afirma que tal enfoque ignora
o carter amplo da definio de sade formulada pela Organizao Mundial da Sade, ao
avaliar impactos sobre doenas e no sobre a
sade propriamente. Reconhece, entretanto,
os obstculos metodolgicos para uma abordagem holstica, que privilegie sobretudo os
fatores scio-econmicos. Esquematicamente, a Figura 2 ilustra o modelo proposto pelo
autor, no qual se prev que aes de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio proporcionam benefcios gerais sobre a sade da
populao segundo duas vias: atravs de efeito direto e atravs de efeitos indiretos, resultantes primordialmente do desenvolvimento
da localidade atendida. Observe-se que, embora pleiteando uma explicao causal mais
sistmica, o modelo de Cvjetanovic no inclui
o papel dos determinantes sociais.

Por outro lado, no campo da limpeza pblica localizam-se algumas referncias, que
contribuem para iniciar a formulao de um
modelo causal, ainda a ser construdo e validado. Najm (s.d.) prope um esquema das vias
de contato lixo-homem (Figura 3) que, sinteticamente, explica as trajetrias atravs das
quais pode ocorrer transmisso de doenas
oriundas da disposio inadequada dos resduos slidos urbanos. Note-se que, dada a diversidade de vias e, especialmente, a ao dos
vetores biolgicos e mecnicos o raio de
influncia e os agravos sobre a sade mostramse de difcil identificao.
A Figura 4 prope um modelo esquemtico, relacionando a soluo para as diversas etapas do manejo dos resduos slidos domsticos
com o risco sade.
Alguns modelos de carter geral tambm
so localizados, a exemplo de estudo desenvolvido no Sri-Lanka (Waxler et al., 1985), que
trabalhou um modelo causal da mortalidade
infantil, composto por uma teia de determinantes, na qual atuam preditores culturais, scio-econmicos e mdicos (Figura 5). Notase que a situao de saneamento, representada pelo atendimento por fossa, localiza-se em
uma etapa mais terminal do ciclo de relaes,
em um sentido sendo determinada por fatores econmicos, culturais e educacionais e em
outro, determinando a mortalidade infantil. Na
concluso desse estudo, explica-se a mortalidade infantil em Sri-Lanka da seguinte forma:
O status dos grupos minoritrios resulta
em pobreza, o que impede a famlia de possuir instalaes sanitrias seguras, causando
morte infantil. A mortalidade infantil em SriLanka no , portanto, simplesmente um problema mdico, para ser assumido pelos programas de sade pblica, nem tampouco um
problema econmico, que possa ser resolvido
pela criao de empregos, mas melhor que
seja encarada como um problema da estrutura de toda a sociedade.
Na mesma linha, estudo epidemiolgico
realizado na sede urbana de Betim-MG (Heller, 1997a), cidade de porte mdio com populao de aproximadamente 160.000 habitantes, permite inferir o marco causal da diarria
em crianas de at cinco anos, a partir de determinantes scio-econmicos e relacionados
ao saneamento. A Figura 6 exibe o modelo.

77
Cincia & Sade Coletiva, 3(2):73-84, 1998

Figura 2
Efeitos diretos e indiretos do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio sobre a sade:
esquema conceitual.

Investimento em
abastecimento de gua
e esgotos sanitrios

Efeitos
indiretos

Efeitos
diretos

Abastecimento de gua
seguro e disposio de
excretas

Qualidade
Quantidade

v
Desenvolvimento
econmico
Aumento da produo
Comercializao

Manuteno e ampliao

Alimentao
Educao
Instalaes sanitrias

Benefcios sade provenientes de:

melhoria da nutrio
higiene pessoal e da comunidade
interrupo da transmisso das
doenas relacionadas com a gua

Capacidade de trabalho
Conhecimento

Fonte: Cvjetanovic (1986).

A relao com o desenvolvimento

A relao entre saneamento e desenvolvimento bastante clara. Em geral, pases com mais
elevado grau de desenvolvimento apresentam
menores carncias de atendimento de suas populaes por servios de saneamento. Ao mesmo tempo, pases com melhores coberturas
por saneamento tm populaes mais saudveis, o que por si s constitui um indicador de
nvel de desenvolvimento.
O PNUD Programa das Naes Unidas
para o Desenvolvimento vem levantando
desde 1990 o IDH ndice de Desenvolvimento Humano, para os diferentes pases. Este ndice, cujo valor varia entre zero e um, compe-se de trs fatores: expectativa de vida, conhecimento (alfabetizao e instruo) e padro de vida (produto domstico bruto per capita).

Ao se compararem os indicadores de desenvolvimento do Brasil com o conjunto dos

pases, alguns aspectos chamam a ateno. A
Figura 7 mostra a relao entre o valor do IDH
na escala de todos os pases e a expectativa de
vida, um dos componentes do ndice. Observase que o ponto correspondente posio brasileira encontra-se abaixo da linha de tendncia, demonstrando que a expectativa de vida
no Brasil cerca de 5,3 anos inferior ao esperado pelo seu IDH, sugerindo um descompasso entre crescimento econmico e qualidade
de vida.
Por outro lado, relacionando-se o produto domstico bruto per capita um indicador
da renda mdia da populao e a mortalidade infantil, conforme Figura 8, observa-se novamente que o par de valores caracterstico do
Brasil localiza-se sob a curva de tendncia. Isto pode ter significado similar interpretao

Heller, L.

78

Vetores biolgicos
(mosquitos, roedores,
sunos, moscas*, baratas*)

Vetores mecnicos
(moscas, baratas,
roedores, sunos)

v
v

Contato indireto
(ar, gua, solo)

LIXO

Contato direto

Figura 3
Esquemas das vias de contato homem-lixo.

HOMEM

Alimentos

* introduzido pelo autor.

Fonte: NAJM (s. d.).

anterior, ou seja, caso o padro de desenvolvimento brasileiro tivesse uma natureza prxima ao da mdia mundial, a mortalidade infantil mdia da populao poderia ser de 33,7
bitos por 1.000 crianas nascidas vivas, 10,3
aqum dos atuais 44.
Finalmente, corroborando a anlise anterior sobre o padro de desenvolvimento brasileiro, as Figuras 9 e 10 sugerem que, com os
nveis de cobertura por abastecimento de gua
e esgotamento sanitrio do Brasil, melhores
condies de sade infantil poderiam ser verificadas, reduzindo a taxa de mortalidade infantil para cerca de 16 ou 22 bitos por 1.000
crianas nascidas vivas, respectivamente.
evidente que a otimizao do impacto
das intervenes em saneamento sobre a sade da populao est tambm condicionada a
transformaes estruturais e institucionais.
H um crnico distanciamento entre as polticas de saneamento e de sade no Brasil. Por
um lado, a prtica e os planejamentos do setor de saneamento no valorizam a relao
com a sade, havendo inclusive deficincias
na formao dos profissionais. E, por outro,

as polticas de sade do pas permanecem privilegiando a tica curativa, verificando-se poderosos bices para a integrao com essa viso e o reconhecimento na prtica do papel
preventivo das aes de saneamento.
Estas comparaes entre indicadores de
desenvolvimento e o quadro de sade brasileiros so teis no sentido de demonstrar a
possibilidade de, com polticas pblicas com
real compromisso social, se obterem significativos avanos na qualidade de vida da populao. Fato certamente associado ausncia de um maior impacto do crescimento econmico e tambm das aes de saneamento
sobre a sade da populao o quadro de desigualdade social, que retm a ampliao dos
benefcios. O UNDP (1994) mostra que o Brasil o segundo pas do mundo em concentrao de renda, aps Botsuana: a renda dos 40%
mais pobres corresponde a apenas 7% da renda nacional e os 20% mais ricos tm 32,1 vezes
mais renda que os 20% mais pobres. Na publicao de 1997, o PNUD indica que o coeficiente de Gini brasileiro o maior 63,4%
dentre 64 pases.

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Cincia & Sade Coletiva, 3(2):73-84, 1998

Acondicionamento

Lixo no
exposto

No exposto
(aterrado)

v
v
v
v

Exposto

Disposio local

COLETA
PBLICA

CATADORES

VETORES
contaminao
gua, ar e solo
LOCAL

Lixo exposto

Figura 4
Limpeza pblica e sade modelo causal.

Fatores de
risco sade
eliminados

Freqncia

Baixa

Alta

Sanitria e ambientalmente
adequada

v
v

Sanitria e ambientalmente
inadequada

VETORES
contaminao
gua, ar e solo
NA DISPOS.
FINAL

Disposio final

Relao sade-saneamento:
assertivas em construo
Diversos estudos epidemiolgicos, investigando a relao entre sade e saneamento, j foram desenvolvidos, contemplando diferentes
indicadores de sade, diferentes aes de saneamento e diferentes realidades scio-econmicas e geogrficas.
Desses estudos, observa-se uma maior concentrao de interesses na reas tradicionais
do saneamento. Assim, dentre 256 estudos publicados, 198 deles investigaram o abastecimento de gua, 104 o esgotamento sanitrio,
enquanto que limpeza pblica, hbitos higinicos e outras exposies foram analisados em
apenas 67 trabalhos. H tambm uma maior
incidncia de estudos voltados para as realidades asitica (29%) e africana (27%), localizando-se apenas 26 dos 256 estudos tendo co-

mo objeto populaes da Amrica do Sul (Heller, 1997a).

Na maioria dos estudos publicados, vem
sendo relatada uma associao positiva entre
saneamento e o indicador de sade analisado.
Entretanto, ainda no se pode afirmar j existir uma avaliao abrangente o suficiente para afirmar especificidades dessa relao. Localizam-se as seguintes lacunas:
distino das populaes sob risco, para
diversas situaes de ausncia de condies
adequadas de saneamento;
efeito das intervenes sobre os diversos
agravos sade e indicadores;
efeito de cada interveno em saneamento isoladamente;
efeito conjugado das intervenes, inclusive modificao de efeito de uma interveno
sobre outras;
quantificao dos riscos.

Heller, L.

80

Figura 5
Marco causal da mortalidade infantil no Sri-Lanka.

Condio econmica:
posse de cinco itens

Nutrio:
alimentao protica
v

v v v

Cultura:
grupos tnicos

Mortalidade infantil

v v
Educao:
escolaridade de mulheres

v
Esgoto:
tipo de fossa

Fonte: adaptado de Waxler et al. (1985).

Figura 6
Marco causal da diarria em Betim, MG.

v
Abastecimento de gua
existncia de reservatrio
domiciliar

v
Esgotamento sanitrio
esgotos escoando na
via pblica

v
Disposio de lixo
acondicionamento; disposio; disposio fraldas

gua pluvial
inundao do lote

Nvel scio-econmico
posse de geladeira

Hbitos higinicos
preparo de alimentos

Presena de vetores
baratas; moscas (?)
v

v
Fonte: Heller (1997a).

Estrutura familiar
nmero crianas na casa;
idade da criana;
religio da me

DIARRIA INFANTIL

81
Cincia & Sade Coletiva, 3(2):73-84, 1998

Figura 7
Relao entre IDH e expectativa de vida dos pases (valores de 1994).

1,000
Brasil
0,800

Valor do IDH (1994)

0,600

0,400

0,200

0,000
20

40

30

50

60

70

80

Expectativa de vida 1994 (anos)

y = 0,0619e0,0354x
R2 = 0,8736
Fonte: PNUD (1994).

Figura 8
Relao entre produto domstico bruto per capita (1994) e mortalidade infantil (1995) dos pases.

Mortalidade infantil 1995 (por 1000)

200
180
160
140
120
100
80
60
Brasil

40
20
0
0

y = 17,756Ln(x) + 186
R2 = 0,4136
Fonte: PNUD (1997).

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Produto domstico bruto per capita (1994)

Heller, L.

82

Mortalidade infantil 1995 (por 1000)

Figura 9
Relao entre cobertura por abastecimento de gua (1994-95) e mortalidade infantil (1995) dos pases.

140
120
100
80
Brasil

60
40
20
0
10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Abastecimento de gua 1994-95 (%)

y = 399,74e-0,0347x
R2 = 0,6284
Fonte: PNUD (1997).

Mortalidade infantil 1995 (por 1000)

Figura 10
Relao entre cobertura por esgotamento sanitrio (1994-95) e mortalidade infantil (1995) dos pases.

140
120
100
80
Brasil

60
40
20
0
0

10

20

30

40

y = 158,14e-0,0269x
R2 = 0,5787

50

60

70

80

90

100

110

Esgotamento sanitrio 1994-95 (%)

Fonte: PNUD (1997).

Em relao quantificao dos riscos, importante contribuio o trabalho de Esrey et

al. (1991), que verificaram a reduo de enfermidades selecionadas e particularmente da
diarria, a partir da consulta a 144 estudos (Tabelas 1 e 2).
Tais agregaes quantitativas esbarram
por vezes em elevada disperso dos resultados, o que presumvel, dada a diversidade

de realidades estudadas. Contudo, ainda assim so valiosas, na medida em que configuram valores medianos, os quais, mesmo
imprecisos, contribuem para uma viso inicial.
Em relao s assertivas passveis de serem extradas dos estudos realizados, Roberts
(1997) prope que as seguintes concluses
possam ser estabelecidas:

83

Interveno

Todos os estudos
Reduo
n1
mediana (%)

Abastecim. de gua e esgotam. sanitrio

Esgotamento sanitrio
Qualidade e quantidade de gua
Qualidade da gua
Quantidade de gua

7/11
11/30
22/43
7/16
7/15

20
22
16
17
27

Estudos mais rigorosos

n1
Reduo
mediana (%)
2/3
5/18
2/22
4/7
5/10

30
36
17
15
20

1 Nmero de estudos para os quais possvel a determinao da reduo da morbidade/nmero total de estudos.
Fonte: Esrey et al. (1991).

Tabela 2
Reduo percentual na morbidade e mortalidade por doenas selecionadas, atribuda a melhorias
no abastecimento de gua e no esgotamento sanitrio.
Interveno

Todos os estudos
n
Reduo
mediana1 (%)

Ascaridase

11

28 (0-83)

29 (15-83)

Doenas diarricas
Morbidade
Mortalidade

49
3

22 (0-100)
65 (43-79)

19

26 (0-68)

4 (0-100)

4 ()

Ancilostomase
Esquistossomose
Tracoma
Mortalidade infantil

Estudos mais rigorosos

n
Reduo
mediana1 (%)

73 (59-87)

77 (59-77)

13

50 (0-91)

27 (0-79)

60 (0-82)

55 (20-82)

Os nmeros entre parnteses correspondem faixa de variao.

Fonte: Esrey et al. (1991).
1

1) O acesso a instalaes para a disposio

de excretas geralmente mais protetor contra
a diarria que o acesso a maior quantidade de
gua ou a gua mais limpa.
2) Quantidades adequadas de gua parece
ser mais benfico na reduo de taxas de diarria que o acesso a gua de melhor qualidade.
3) Melhoria na qualidade da gua relativamente vulnervel a ter seus benefcios anulados por outros fatores comportamentais ou
ambientais.
De fato, as trs questes levantadas tm
sido objeto de discusso nos estudos epidemiolgicos relacionados ao saneamento e alguns deles deixam antever as concluses extradas por Roberts. importante, no entanto, relativizar tais concluses, evitando algum
risco de generalizao e de direcionamento

das polticas pblicas com base nesses princpios.

Em primeiro lugar, para a compreenso do
maior impacto positivo da disposio de excretas em relao ao abastecimento de gua ou
da superioridade da melhoria da quantidade
de gua sobre a qualidade (concluses 1 e 2),
devem ser bem situadas as realidades que ensejaram tais afirmativas. Na verdade, a maior
parte dos estudos envolvendo a disposio de
excretas confronta a implantao de sistemas
mais simplificados, em geral estticos como a
fossa seca, com a ausncia de qualquer soluo para essa disposio. Da mesma forma, em
geral a soluo para o abastecimento de gua
considerada consiste de chafarizes ou implantao de bombas manuais em poos rasos, implantado em comunidades que mantinham a

Cincia & Sade Coletiva, 3(2):73-84, 1998

Tabela 1
Reduo percentual na morbidade por diarria, atribuda a melhorias no abastecimento de gua
ou no esgotamento sanitrio.

Heller, L.

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prtica de se abastecer em fontes distantes,

transportando manualmente a gua. Tais estudos em sua maioria foram desenvolvidos para reas rurais africanas ou asiticas, em alguns casos campos de refugiados. Portanto,
realidades muito distintas de zonas urbanas,
como as encontradas no Brasil.
Em relao terceira concluso, estudos
brasileiros vm tambm confirmando a maior
importncia das prtica higinicas e da educao sanitria sobre as intervenes fsicas
no campo do saneamento (Heller, 1997b). Parece correto afirmar, como o faz Roberts, que
medidas de saneamento, sobretudo como a
melhoria da qualidade da gua, pode ter seus
efeitos sobre a sade minimizados ou at mesmo anulados por fatores de ordem comportamental ou ambiental, como a presena de contaminao no meio.

Perspectivas
Tem sido freqente a denncia sobre o descompasso entre as aes de sade e as ambientais e, mais particularmente, entre as aes de
sade e as de saneamento. Parece que, sobre

isto, uma tendncia vem se estabelecendo no

sentido de se reconhecer a importncia dessa
aproximao, envolvendo dois distintos nveis,
no excludentes.
Em um primeiro nvel, impe-se uma
aproximao conceitual, baseada em anlises
cientficas dessa relao. Entende-se que, para
tanto, o aprofundamento da compreenso da
referida relao pode ter um importante efeito sobre a prtica de ambas as reas. E, claramente, lacunas nessa compreenso so identificadas, tanto sob o ponto de vista quantitativo da associao entre exposio e estado de
sade, quanto sob aspectos especficos das intervenes de saneamento e seus efeitos especficos sobre distintos agravos sade.
O segundo nvel justamente aquele operacional e institucional, referenciado na rotina das respectivas reas. Nesse ponto, a hegemonia assistencial e curativa da rea de sade
necessita ser substituda por uma lgica onde
prevalea a viso preventivista, com nfase para a ao do ambiente. Da mesma forma, a rea
de saneamento carece de aproximao com a
perspectiva de sade pblica, visualizando seus
fins e no os meios para atingi-los e, assim,
ampliando a eficcia de suas aes.

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