Saude - Adolescente - Competencias - Habilidades 2008 PDF

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno a Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Sade do Adolescente:
competncias e habilidades
Srie B. Textos Bsicos da Sade
Braslia DF
2008
2008 Ministrio da Sade.

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Srie B. Textos bsicos da Sade
Tiragem: 1. edio 2008 250 exemplares
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MINISTRIO DA SADE
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rea Tcnica de Sade de Adolescente e do Jovem
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Organizadoras:
Maria Helena Ruzzy
Elosa Grosmann
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Sade do adolescente: competncias e habilidades / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2008.
CD ROM ; 43/4 pol. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
ISBN 978-85-334-1500-3
1. Sade do Adolescente e do Jovem. 2. Ateno Integral Sade 3. Assistncia Sade I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.96
Catalogao na fonte Editora MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao OS 2008/0943
Ttulos para indexao:
Em ingls: Adolescents Health: competence and abilities
Em espanhol: La Salud del Adoleciente: incumbencia y habilidades
EDITORA MS
Documentao e Informao
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Equipe Editorial:
Normalizao: Valria Gameleira da Mota
Editorao e diagramao: Srgio Ferreira
Dedicatria
Aos adolescentes e jovens, que conosco compartilharam tantas histrias, tristes ou alegres, nossa gratido pela
conana depositada e pela oportunidade do constante aprendizado.
Sumrio
Apresentao ........................................................................................................................................ 17
Captulo 1 Consideraes Gerais ..................................................................................................... 19
Ateno sade do adolescente: mudana de paradigma ................................................................... 21
Maria Helena Ruzany
Ateno ao adolescente: Consideraes ticas e legais ........................................................................ 26
Maria Helena Ruzany
Promoo de sade e Protagonismo Juvenil ....................................................................................... 35
Zilah Vieira Meirelles
Maria Helena Ruzany
A consulta do adolescente e jovem ..................................................................................................... 41
Elosa Grossman
Maria Helena Ruzany
Stella R. Taquette
Assistncia ao Adolescente Portador de Doena Crnica.................................................................... 47
Elosa Grossman
Competncias e habilidades na ateno integral sade .................................................................... 52
Carla Cristina Coelho Augusto Pepe
Captulo 2 Crescimento e Desenvolvimento.................................................................................... 55
Crescimento e Desenvolvimento Puberal........................................................................................... 57
Evelyn Eisenstein
Karla Coelho
Ginecomastia .................................................................................................................................... 77
Cludia Braga Monteiro Abadesso Cardoso
Nutrio na Adolescncia .................................................................................................................. 81
Karla Coelho
Evelyn Eisenstein
Obesidade ......................................................................................................................................... 89
Maria Cristina Caetano Kuschnir
Joo Rgis Ivar Carneiro
Maringela Gonzaga Ribeiro
Maria Lcia Calazans
Marlia Mello
Cladia Braga
Selma Correia
Adolescncia, atividade fsica e sade ............................................................................................... 103
Marcelo da Silva Machado
Pilar Fonseca Garcia
Geraldo Albuquerque Maranho Neto
Captulo 3 Aspectos psicossociais .................................................................................................. 111
Doenas Psicossomticas ................................................................................................................. 113
Stella R. Taquette
Abuso e dependncia de substncias psicoativas ............................................................................... 119
Sonia Regina Lambert Passos
A violncia na vida de adolescentes e jovens..................................................................................... 129
Zilah Meirelles
Regina Herzog
Transtornos psiquitricos ................................................................................................................. 136
Sheila Abramovitch
Maria Lcia Moreira
Suicdio em Jovens: perspectivas sistmicas ...................................................................................... 145

Carlos Felipe dOliveira
Captulo 4 Experincias na ateno ao adolescente e famlia ..................................................... 153
Terapia de famlia ............................................................................................................................ 155
Berenice Fialho Moreira
Sade e Cidadania no espao escolar ............................................................................................... 168
Jurema Alves Pereira da Silva
Claudia Regina Menezes da Rocha
Regina Abramovitch Katz
Trabalho de Crianas e Adolescentes: repercusses sobre a sade ..................................................... 174
Carmen Ildes Rodrigues Fres Asmus
Suyanna Linhales Barker
Carmen Maria Raymundo
Depresso e Suicdio: interpretao psicanaltica.............................................................................. 189
Sonia Alberti
Quando o futuro a morte: adolescentes e jovens no trco de drogas ............................................ 195
Captulo 5 Sexualidade, gnero e sade reprodutiva ..................................................................... 203
Sexualidade na adolescncia............................................................................................................. 205
Stella R. Taquette
A interpretao psicanaltica da sexualidade ..................................................................................... 213
Vera Pollo
A sade do homem adolescente: uma perspectiva de gnero aplicada ao masculino ......................... 223
Gary Barker
Mtodos Contraceptivos ................................................................................................................. 231
Jos Domingues dos Santos Junior
Ana Tereza Cavalcanti de Miranda
Gravidez .......................................................................................................................................... 242

Isabel Cristina da Silva Bouzas
Captulo 6 Ginecologia .................................................................................................................. 257
Ginecologia ..................................................................................................................................... 259
Josele Rodrigues Freitas
Distrbios menstruais na adolescncia ............................................................................................. 272
Maria Alice Neves Bordallo
Hirsutismo ...................................................................................................................................... 279
Cristina Kayat Awad
Captulo 7 Rins e vias urinrias ..................................................................................................... 285
Uretrites .......................................................................................................................................... 287
Joo Luiz Schiavini
Ronaldo Damio
Afeces urolgicas mais freqentes na adolescncia ........................................................................ 296
Criptorquia ................................................................................................................................. 296
Jayme de Souza Toledo Filho
Ronaldo Damio
Eloisio Alexsandro da Silva
Escroto agudo ............................................................................................................................. 299
Ronaldo Damio
Hidrocele .................................................................................................................................... 302
Pedro Augusto V. Reis de Souza
Ronaldo Damio
Orquite e Epididimite ................................................................................................................. 304

Ronaldo Damio
Paramose................................................................................................................................... 307
Celso Mrio Costa Lara
Ronaldo Damio
Fimose ........................................................................................................................................ 308
Ronaldo Damio
Varicocele .................................................................................................................................... 310
Ronaldo Damio
Jaime de Souza Toledo Filho
Infeco urinria ........................................................................................................................... 312
Paulo Roberto de Oliveira Faraco
Eloisa Grossman
Principais doenas renais na adolescncia ...................................................................................... 318
Rachel Bregman
Eloisa Grossman
Captulo 8 Endocrinologia ............................................................................................................. 327
Disfunes tireoidianas na adolescncia........................................................................................... 329
Diabetes Melito (DM) .................................................................................................................... 338
Ernesto Succi
Captulo 9 Sade Oral .................................................................................................................... 347

Sade Oral ...................................................................................................................................... 349
Crie Dental ............................................................................................................................... 349
Clia Regina de Jesus Caetano Mathias
Doena Periodontal..................................................................................................................... 355
Mrio Eliseo Maiztegui Antnez
Malocluso.................................................................................................................................. 362
Traumatismo Dentrio ................................................................................................................ 364
Halitose ...................................................................................................................................... 365
Teresa C. R. C. Quaglia
Sndrome do Respirador Bucal .................................................................................................... 367
Glndulas Salivares...................................................................................................................... 370
Cncer Bucal............................................................................................................................... 372
Leses mais freqentes da cavidade oral de adolescentes .............................................................. 376
Doenas Sexualmente Transmissveis na Cavidade Oral ............................................................... 378
Deglutio .................................................................................................................................. 382

Lda Maria Bravo de Oliveira e Silva
Fissuras Lbio Palatinas ............................................................................................................... 385
Margareth Attianezi
Captulo 10 Dermatologia ............................................................................................................. 391
Problemas dermatolgicos ............................................................................................................... 393
Isabel Cristina Brasil Succi
Ectoparasitoses ................................................................................................................................ 401
Manifestaes cutneas das doenas sexualmente transmissveis ....................................................... 407
Captulo 11 Doenas infecciosas .................................................................................................... 417
Imunizao em adolescentes ............................................................................................................ 419
Cladio Abuassi
Doenas Infecciosas com importncia epidemiologica no Brasil ...................................................... 428
Jos Henrique W. Aquino
Infeces causadas por helmintos .................................................................................................... 456
Infeces virais ................................................................................................................................ 459
Tratamento mdico do adolescente HIV positivo ............................................................................ 471
Eduardo Pozzobom
Captulo 12 Gastroenterologia ....................................................................................................... 483
Gastroenterologia ............................................................................................................................ 485
Jos Augusto da Silva Messias
Doena do Reuxo Gastroesofageano (DRGE) ............................................................................ 505

Doena Pptica Ulcerosa ................................................................................................................. 510
Helicobacteriose .............................................................................................................................. 518
Doena Inamatria Intestinal ........................................................................................................ 519
(Retocolite ulcerativa e Doena de Crohn)
Hepatites ........................................................................................................................................ 523
Pancreatites ..................................................................................................................................... 527
Sndromes Disabsortivas e Correlatas .............................................................................................. 528
Captulo 13 Aparelho respiratrio ................................................................................................. 529
Asma............................................................................................................................................... 531
Ernesto Succi
Pneumonias .................................................................................................................................... 537
Cludio Abuassi
Captulo 14 Neurologia .................................................................................................................. 543
Cefalias: diagnstico diferencial e tratamento ................................................................................ 545
Ernesto Succi
Epilepsias ........................................................................................................................................ 550
Ernesto Succi
Captulo 15 Doenas cardiovasculares ........................................................................................... 561

Hipertenso Arterial........................................................................................................................ 563
Mariangela Gonzaga Ribeiro
Maria Lcia Calazans
Cardiopatias na adolescncia ........................................................................................................... 572
Ndia Tenrio Aoun
Luiz Andr Vieira Fernandes
Captulo 16 Ortopedia e Reumatologia ......................................................................................... 585
Diagnstico diferencial das dores nos membros na adolescncia ...................................................... 587
Flavio Roberto Sztajnbok
Alessandro Fonseca
Luciena Campos
Doenas Ortopdicas ...................................................................................................................... 609
Nelson Elias
Febre Reumtica.............................................................................................................................. 616
Alessandro Fonseca
Luciena Campos
Captulo 17 Viso, fala e audio ................................................................................................... 633
Problemas oftalmolgicos ................................................................................................................ 635
Yeda Maceira de A. Neves
A voz na adolescncia ...................................................................................................................... 638
Margareth Attianezi
Alteraes auditivas e adolescncia................................................................................................... 643
Teresa Cristina dos Reis Carvalho Quaglia
Captulo 18 Ouvido, nariz e garganta ....................................................................................... 647

Rinite alrgica ................................................................................................................................. 649
Katia Telles Nogueira
Sinusites .......................................................................................................................................... 657
Mrcia L. Calixto Mendes
Otites .............................................................................................................................................. 661
Amigdalites ..................................................................................................................................... 671
Teresa Cristina Reis Carvalho Quaglia
Captulo 19 Hematologia ............................................................................................................... 677
Problemas hematolgicos mais freqentes ....................................................................................... 679
Maria Christina Maioli (Org.)
Anemias Carenciais ..................................................................................................................... 683
Luciana Britto de Abreu Lima
Anemia falciforme ....................................................................................................................... 692
Michel Cukier
Anemias hemolticas (AH) adquiridas ......................................................................................... 696
Andra Ribeiro Soares
Distrbios da Hemostasia ........................................................................................................... 699
Maria Cristina Maioli
Prpura trombocitopnica idioptica .......................................................................................... 702
Mara da Cruz Costa Garcia
Hemolias .................................................................................................................................. 706
Anna Claudia Von Jupner
Doenas neoplsicas .................................................................................................................... 707

Ana Paula Menezes
Leucemia Linfoctica Aguda ........................................................................................................ 709
Giovanni Jannuzzi
Linfomas No Hodgkin (LNH) .................................................................................................. 714
Ana Paula Menezes
ndice Remissivo ................................................................................................................................ 717
Autores ............................................................................................................................................... 747
Apresentao
O interesse crescente pelo tema sade na adolescncia representaria por si s uma justicativa para a edio
deste livro. Nas ltimas dcadas, a medicina intensicou a tendncia de se trabalhar o indivduo de acordo com a
faixa etria, para melhor compreender as especicidades do ser humano. Talvez esteja ai o maior desao para quem
lida com o adolescente, o atender um sujeito que se encontra em pleno processo de transformao. Conhecer suas
necessidades e idiossincrasias exige um processo de crescimento para os dois, adolescente e prossional.
Mas existem outras justicativas para o livro. Hoje, a grande maioria das escolas de formao prossional na rea
de sade ainda no incorporou na grade curricular contedos tcnicos que capacitem o recm-formado a atender,
com competncia e habilidade, este grupo, que corresponde a 30% da populao brasileira.
O livro Sade do Adolescente: competncias e habilidades integra um conjunto de instrumentos educativos que
incluem dois mdulos de auto-aprendizagem, um manual de orientao para facilitadores no uso dos mdulos e
um curso de educao distncia, via Internet, voltados para a Ateno Bsica/Sade da Famlia, elaborados pelo
Ncleo de Estudos e Pesquisa em Sade do Adolescente da Universidade Estadual do Rio de Janeiro.
Os captulos abordam aspectos ticos, legais, bem como, o manejo de diversas questes clinicas do adolescente
e do jovem: crescimento e desenvolvimento, sexualidade e sade reprodutiva, distrbios endcrinos, nutricionais
e psicossociais, sade oral, problemas infecciosos, distrbios da fala e da audio e as experincias na ateno ao
adolescente e sua famlia, abrangendo os nveis de promoo, preveno e ateno.
Mais do que o simples domnio de conhecimentos, o livro busca uma reexo sobre a prtica, o que muitas
vezes conduz a uma mudana de atitude. Enfatiza-se a necessidade da investigao, do trabalho em equipe e do
desejo de entender o adolescente como um ser individualizado, com caractersticas prprias. Os temas mereceram
uma abordagem dentro do marco conceitual de competncias e habilidades. A competncia signica a possibilidade de incorporar avaliar e aplicar conhecimentos e habilidades para alcanar resultados dentro de um contexto
especco.
Procura-se oferecer contedos tericos e experincias de ateno para que o prossional de sade aproveite estes
conhecimentos no seu cotidiano, adequando a sua prpria realidade. O livro no pretende ser um compndio
denitivo e absoluto no atendimento ao adolescente, mas uma referncia que d subsdios aos prossionais de
sade para compreender a riqueza da complexidade do ser humano.
Jos Gomes Temporo

Ministro da Sade
17
Captulo 1
Consideraes Gerais
Ateno Sade do Adolescente:

Mudana de Paradigma
Maria Helena Ruzany
Efetividade da ateno ao adolescente. Mudana no modelo de atendimento integral para uma modalidade participativa e
interativa. Biotica. Sintonia do profissional de sade com os adolescentes.
Palavras-chave: tica, mudana de paradigma, ateno ao adolescente
Nas ltimas duas dcadas, a ateno sade do adolescente vem se tornando uma prioridade em muitos pases,
inclusive para instituies internacionais de fomento pesquisa. Isto se deve constatao de que a formao do
estilo de vida do adolescente crucial, no somente para ele, como tambm para as geraes futuras.
De forma geral, no que se refere a organizao de servios para o atendimento a este grupo etrio, observa-se
que os esforos realizados no sentido da criao de programas de qualidade, tiveram at certo ponto, resultados
positivos. Implementou-se um modelo de atendimento baseado na prestao da ateno integral a esta clientela,
partindo-se das experincias adquiridas nos programas pioneiros de atendimento mulher e criana. Contudo,
ainda falta muito para que os programas nacionais dem cobertura adequada a toda populao de adolescentes e
jovens e para que se possa considerar que estes programas estejam integrados ao sistema de sade, de tal forma que
permitam o acesso universal (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995).
Neste captulo procura-se fazer uma reexo sobre a ateno integral ao adolescente a partir da dimenso da
biotica, com o objetivo de propor uma mudana de paradigma na abordagem desta clientela.
Diculdades no desenvolvimento do programa

A especicidade da ateno ao adolescente um aspecto da maior relevncia na criao de um programa ecaz,
apresentando-se como um grande desao aos gerentes. Como exemplo do que se apresenta como desao, podemos
apontar a necessidade de adequao da linguagem e da forma de atuao dos prossionais, para o alcance de um
nvel de compreenso dos vrios segmentos que constituem esta populao.
Neste sentido, a condio prvia para qualquer proposta de ateno delimitar as caractersticas da populao
alvo. Trata-se de um grupo heterogneo que exige uma implementao efetiva de uma poltica de ateno, levar
em conta as diferenas que lhe so inerentes. Estas se apresentam em relao faixa etria (adolescncia inicial,
intermediria e tardia), diferena de gnero, insero no ambiente familiar (os que tm famlia e moram com ela e
os que no tm), no mbito educacional (os que freqentam a escola e os que esto fora dela), condio social (os
que vivem com parceiros ou no), quanto sua condio fsica (portadores ou no de doenas mentais ou fsicas),
quanto moradia (os que moram em zona urbana ou rural) e os que pertencem a minorias raciais, religiosas ou
culturais (MORENO; NIREMBERG; PERRONE, 1992).
Todas estas diferenas indicam que as necessidades de sade do adolescente no podem ser encaradas de forma
isolada, visto que esto intrinsecamente relacionadas com o contexto no qual est inserido (YUNES, 1993). Muitas
vezes, os problemas de sade do adolescente, aos quais os prossionais desta rea devem estar atentos durante o
21
Captulo 1
Consideraes Gerais
atendimento, decorrem de suas diculdades scio-econmicas, tais como pobreza, privaes, falta de moradia,
ausncia da famlia, ausncia de um sistema educacional adequado, falta de capacitao laboral, falta de emprego, violncia, entre outros. No obstante, vale enfatizar que as necessidades imediatas de amor, comida, abrigo,
segurana, desenvolvimento do raciocnio lgico e dos valores morais so responsabilidades de toda a sociedade:
famlia, escola e comunidade.
O que um jovem vivencia de positivo ou negativo afetar sua vida presente e futura, mas, o que mais importante,
a partir destas vivncias que o adolescente poder estabelecer novas prticas a serem assimiladas pela sociedade
em geral. Todo jovem inuenciado pelos amigos e pelos adultos do mundo onde vive, e desta interao resultam
mudanas comportamentais que vo pautar toda uma gerao (RUZANY, 1994).
Adolescncia e sociedade
Durante a adolescncia ocorrem mudanas de ordem emocional que so de extrema importncia para o indivduo, tais como o desenvolvimento da auto-estima e da autocrtica; questionamento dos valores dos pais e dos
adultos em geral (FRIEDMAN, 1994). Trata-se de um perodo da existncia em que o sujeito comea a interagir
com o mundo externo de modo mais autnomo sem, aparentemente, ter de assumir as responsabilidades da vida
adulta. Contudo, esta situao de extrema ambivalncia, visto que, se por um lado no lhe exigido assumir os
compromissos da vida adulta, por outro, no lhe permitido comportar-se como uma criana. Na indeciso de
como se conduzir, o adolescente se arrisca, oscilando entre condutas de risco calculado decorrente de uma ao
pensada e do risco insensato, em que, gratuitamente, se expe, com grande chance de ocorrerem insucessos,
podendo comprometer sua sade de forma irreversvel (DiCLEMENTE, 1996).
A adolescncia vai delineando para o sujeito, uma identidade sexual, familiar e laboral, permitindo que ele
venha a exercer determinados papis dentro da sociedade. Esta identidade a imagem que o sujeito tem de si, e
ela permanece constante e reconhecvel apesar das mudanas evolutivas e dos vrios papis sociais que venha a
desempenhar.
No entanto, a adolescncia no pode ser considerada um perodo de transio, caracterizando-se muito mais como
parte de um processo de amadurecimento e de intenso aprendizado de vida (ADAMO, 1985). A tendncia de ver
a adolescncia como um perodo de transio tem favorecido o esquecimento das necessidades desta populao,
o desrespeito com relao a seus direitos, e uma exigncia, muitas vezes inadequada, quanto ao cumprimento de
seus deveres como cidado. Para que seja possvel outro enfoque sobre o adolescente, preciso que a sociedade
valorize seu potencial de contribuio e o apie, permitindo que seus pensamentos, desejos, idias e crticas sejam
ouvidos. Dito em outras palavras, esta postura pressupe a abertura de um espao para o adolescente exercer sua
liberdade e participar mais ativamente de seu processo de amadurecimento.
Ateno ao adolescente: uma questo tica?

Visto que a ateno ao adolescente remete para a questo da normatizao dos costumes e condutas, tendo
como referncia uma variao entre o tradicional e o correto, no se pode pens-la fora do mbito da tica. Neste
caso, a sociedade denida como um conjunto de indivduos adultos donos de uma ordem vigente em cada
cultura, leva ao adolescente sua ideologia de normas, atitudes e prticas que sem dvida iro inuenciar positiva
ou negativamente sua formao.
22
Ministrio da Sade
Sade do Adolescente: competncias e habilidades
Nesta discusso, a educao, o trabalho e a sade passam a representar o locus onde a ideologia do mundo
adulto oferecida ao adolescente para ser absorvida e, dependendo de como esta relao acontece, verica-se uma
adeso sem questionamentos.
Mudana de paradigma na ateno sade do adolescente

O panorama atual das aes em sade apresenta, ao lado da preveno e do tratamento de doenas infectocontagiosas, a necessidade de se voltar prioritariamente para a questo da manuteno do bem maior da sade,
por meio da promoo de um estilo saudvel de vida. Entende-se como promoo de sade a possibilidade de
proporcionar aos povos os meios necessrios para melhorar sua sade e exercer um maior controle sobre a mesma
(RESTREPO, 1992, p. 1).
Conforme assinalamos na introduo deste captulo, a sade do adolescente tem representado um desao para
os prossionais de sade que se dedicam a este grupo populacional. Inicialmente, buscou-se uma metodologia de
atuao interdisciplinar por meio de programas de ateno integral. Esta proposta mostrou-se inovadora frente
prtica mdica vigente, j que at este momento a ateno se dava de forma tradicional, restringindo-se a oferecer
tratamento aos pacientes a partir dos sintomas relatados. Entretanto, essa metodologia de atuao interdisciplinar
no promoveu uma mudana signicativa com respeito aos grandes problemas de sade da populao adolescente.
Os problemas persistiram: mdia do ndice de Massa CorporalIMC dos adolescentes dos pases em desenvolvimento mais baixo do que nos pases desenvolvidos; uso abusivo de drogas como fumo, lcool, maconha etc.;
suicdio e depresso; aumento da morbi/mortalidade decorrentes de situaes de risco como acidentes, violncia,
gravidez e DST/aids etc. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Deste modo, torna-se necessrio e
urgente uma mudana na forma de prestao de servio, visando a uma ateno que promova, realmente, uma
melhoria na sade da populao adolescente.
Propor uma mudana estratgica de atuao do prossional com relao ao adolescente, dentro de um enfoque
de promoo da sade e de participao juvenil efetiva, aponta para a necessidade de se reetir sobre a questo
tica, na medida em que determina que no se tenha como paradigma um modelo normativo. A condio normatizante se caracteriza pelo pressuposto de que h uma distino entre fatos e valores, onde o observador no
est envolvido com a situao e o usurio deve se comportar de acordo com as normas estabelecidas, ou seja, sem
participar efetivamente do processo (SCHRAMM, 1994).
suciente prestar uma ateno integral?

O programa brasileiro de sade do adolescente foi concebido dentro de uma proposta de ateno integral juntamente com as reexes que surgiram no Programa da Mulher e da Criana do Ministrio da Sade. Trata-se,
portanto, de um programa diferenciado, em que os prossionais ultrapassaram o modelo tradicional.
No modelo tradicional o indivduo deixa de ser visto em sua singularidade, uma vez que o objetivo maior a
cura da doena (HERZOG, 1987). Dizendo em outras palavras, nesse modelo o prossional de sade estabelece
uma relao vertical com o cliente, outorgando-se o direito de ditar normas de conduta acreditando que, assim
fazendo, proporciona ao usurio uma qualidade melhor de vida. Esta postura coloca o paciente numa posio de
inferioridade e de passividade, retirando dele no s a liberdade de escolha, como tambm a responsabilidade por
seus atos.
23
Captulo 1
Consideraes Gerais
No modelo de ateno integral o objetivo ampliar a possibilidade de atuao do prossional, tendo como
preocupao no s a singularidade do sujeito, mas tambm a organizao dos servios. Com isto transforma-se o
espao antes considerado como o lugar, por excelncia, do prossional um lugar de poder em outro em que
se busca uma interao maior dos prossionais com a populao assistida. Esta poltica de atuao signicou uma
mudana com respeito ao modo de como se dava, at ento, a relao prossional usurio. Em vez de considerar
que o adolescente deveria pautar sua conduta segundo um modelo pr-estabelecido, o prossional passou a considerar o meio ambiente como um fator de importncia capital na compreenso da problemtica do adolescente. A
dimenso tica que esta estratgia envolveu diz respeito ao fato de considerar, na relao, o adolescente como um
sujeito e no mais como mero objeto de investigao.
Novo enfoque na ateno

O novo enfoque de ateno integral constitui um modelo dinmico que comporta uma transformao contnua, na medida em que se pauta nas necessidades globais de atendimento da populao alvo. O desao agora
aprimorar um modelo qualicado para alcanar outro mais ecaz, que amplie a participao dos adolescentes na
gesto, avaliao e reconstruo dos servios.
A mudana a ser efetuada no novo modelo deve corresponder a uma determinada atitude frente a opes a
serem priorizadas com respeito sade/bem estar do adolescente. Trata-se, ento, de incentivar o sujeito a fazer
suas prprias escolhas, propiciando um espao reexivo para um encontro harmnico entre as diversas alternativas
de conhecimento, para que as condutas sejam fruto de um novo saber.
A ateno ao adolescente deve ter como premissa uma reexo sobre a liberdade. E isto possvel desde que se
possa reetir, a partir das dimenses sociais e polticas, de que modo a populao adulta, melhor dizendo, a sociedade como um todo, permitir que os jovens participem desse projeto? Infelizmente, por enquanto, as informaes
so escamoteadas, por meio de cdigos e barreiras institucionais que impedem o adolescente de se posicionar e
de verdadeiramente participar (CARDARELLII, 1996).
O esforo atual deve se dar na relao horizontal entre prossionais de sade e usurio/adolescente, relao esta que
vai permitir uma nova forma de abordagem com respeito ateno sade do adolescente. Para que isto ocorra,
necessrio que haja um despojamento dos saberes pr-estabelecidos. O autoritarismo que vem direcionando a cincia
impede que o sujeito produza sua verdade, pois no lhe d acesso ao conhecimento. Seria a partir desta possibilidade
que o adolescente poderia vir a tomar decises. De acordo com Garrafa (1995, p.13), o extraordinrio progresso
tcnico-cientco constatado na rea mdico-biolgica nos ltimos anos no foi acompanhado com a mesma velocidade por um pertinente embasamento tico que dessa sustentao s novas situaes que se criaram.
A questo agora como criar um servio em que liberdade e responsabilidade sejam pertinentes tanto para o
prossional quanto para o usurio?
Esta questo coloca a necessidade de se reetir como o prossional vai-se comportar com relao a este grupo,
a maneira pela qual se dar a abertura para a participao dos jovens na gesto do servio e que pressupe oferecer
todo tipo de informao necessria, bem como uma disponibilidade, por parte do prossional, para a escuta do
adolescente. Esta postura deve desconsiderar regras pr-estabelecidas de comportamento e deve promover um
esforo no sentido de criar, juntamente com o usurio, padres que se adeqem realidade e singularidade de
cada situao (CERQUEIRA, 1996).
24
Ministrio da Sade
A informao, num sentido amplo, possibilita ao jovem dispor de um conhecimento que lhe permitir tomar
decises quanto a sua conduta em lugar de ser submetido a valores e normas que o impedem de exercer seu direito de
escolha na administrao de sua prpria vida. A proposta atual parte de um questionamento da qualidade da ateno
que vem sendo prestada e aponta para a necessidade urgente de reformulao. Todavia, o caminho desta reforma no
est claro, pois implica o repensar da participao juvenil em sua construo e de como esta participao impedida
por um cdigo de tica gerontocrtico, em que os adultos do os desgnios dos valores e condutas sociais.
Vale a proposta de se repensar os papis dos indivduos dentro do organismo social, para que cada um se responsabilize por sua prpria sade e pela sade da coletividade, evitando agravos desnecessrios, oriundos de condutas de
risco. Quanto ao programa de sade dos adolescentes e jovens, deve dar incio abertura democrtica dos servios
para uma real participao juvenil, com o objetivo de reverter o quadro epidemiolgico que est posto.
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25
Captulo 1
Consideraes Gerais
Ateno ao Adolescente:
Consideraes ticas e legais
Maria Helena Ruzany
Aspectos legais da ateno ao adolescente. Confidencialidade, consentimento e privacidade. Abordagem tica da pesquisa
cientfica, doao de rgos, sade reprodutiva e testagem para verificao do consumo de drogas. Complexidade frente a
situaes de morte.
Palavras-chave: legislao, tica, confidencialidade
A existncia de diversos cdigos que regulamentam a vida do cidado, no Brasil e em outros pases, no garante
o discernimento claro dos direitos e deveres da populao adolescente. Com relao ao atendimento integral
sade, a falta de nexo entre os aspectos legais freqentemente deixa o prossional sem parmetros denidos para
orientar seu paciente.
O desao na formao do prossional que vai lidar com o adolescente a transmisso de atitudes ticas e legais
dentro de uma lgica harmnica e com princpios claros na medida em que no existe um cdigo prescritivo
denido.
Neste captulo, vamos abordar alguns aspectos polmicos no atendimento ou que implicam tomada de deciso do
ponto de vista tico ou legal.
Direitos humanos
A Declarao Universal de Direitos Humanos, assinada em 10 de dezembro de 1948, foi uma conseqncia
de fatos ocorridos durante a Segunda Guerra Mundial. Representantes da comunidade internacional de pases da
Organizao das Naes Unidas (ONU) decidiram criar leis que protegessem os indivduos de prticas autoritrias
e que pudessem causar sofrimento. O documento reconhece o indivduo como sujeito dos direitos internacionais
e representa uma imposio constante para que a ONU mantenha um frum permanente de vigilncia da defesa
dos direitos humanos.
O contedo bsico da declarao, considerada o instrumento de direito internacional mais importante do
sculo, diz respeito aos direitos vida, a um processo criminal justo, liberdade de conscincia, de expresso, de
pensamento, de privacidade, famlia, ao casamento (MORLACHETTI, 1999).
Apesar de o Brasil ter raticado todas as declaraes de direitos humanos e contra a discriminao racial nos
ltimos 50 anos, incluindo o Estatuto da Criana e do Adolescente em 1990, os jovens brasileiros continuam
sem seus direitos assegurados. Informes sobre a situao brasileira de Direitos Humanos e do Departamento de
Estado dos Estados Unidos armam que ... apesar das leis progressistas para proteo das crianas e adolescentes,
milhes deles no podem ter acesso educao, sade e devem trabalhar para viver. O homicdio a maior causa
de morte entre jovens de 15 a 17 anos (apud MORLACHETTI, 1999, p. 51).
26
Ministrio da Sade
O Estatuto da Criana e do Adolescente, no captulo II, artigo 17, sobre

do direito liberdade, ao respeito e dignidade da criana e do adolescente, prescreve: O direito ao respeito consiste na
inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da
identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e objetos pessoais.
Cabe aos prossionais de sade carem atentos quanto quebra dos direitos humanos dos adolescentes e jovens,
denunciando os infratores aos rgos competentes e protegendo os adolescentes dos problemas que envolvem estas
prticas. Muitas vezes, os mdicos e outros prossionais de sade so os nicos que podem testemunhar crimes e
torturas de que so vtimas adolescentes, principalmente no sistema penal, mas preservando-se em nome de uma
tica questionvel, no denunciam. importante que a equipe de sade que atenta e se una, frente a situaes
de confronto com autoridades, por um lado para proteger o adolescente que o sujeito da ateno dos servios e
por outro, para se sentir fortalecida para no tomar atitudes omissas nessas circunstncias.
Direito ao casamento e trabalho

O Cdigo Civil Brasileiro, no que se refere unio civil, no artigo 183, estabelece que no podem casar: inciso
XII as mulheres menores de 16 anos e os homens menores de 18 anos. Se assim mesmo se casarem, o casamento
poder ser anulado. Pelo artigo 185, para casamento de menores de 21 anos mister o consentimento de ambos os
pais. No artigo 215, o Cdigo diz que por defeito de idade no se anular o casamento de que resultou gravidez
(apud BERQU, 1997, p. 95).
A legislao trabalhista d permisso ao adolescente para exercer uma atividade laborativa, como aprendiz,
somente a partir dos 16 anos. Contudo, lhe permitido votar aos 16 anos, alistar-se nas Foras Armadas aos 17
anos e considerado adulto perante a lei aos 21 anos.
Vericam-se como estas divergncias entre as leis que lhes dizem respeito favorecem aos adolescentes adquirirem
uma atitude ambgua frente a cada uma das situaes que se apresentam. Por outro lado, os prossionais que lidam
com este grupo etrio nem sempre podem se respaldar na lei para ajudar o adolescente a enfrentar este impasse.
Direito ateno e informao

Pela primeira vez a Constituio Brasileira, promulgada em 5 de outubro de 1988, no que se refere sade,
declara a sade um direito social, e a Lei Orgnica da Sade, Lei n. 8.080/90, indica a organizao de um novo
modelo assistencial com a prestao de servios em nvel local de promoo, proteo e recuperao da sade.
Neste modelo, a sade entendida como um requisito para a cidadania e envolve inter-relaes entre o indivduo,
a coletividade e o meio ambiente.
Especicamente, o ttulo VIII Da Ordem Social, captulo II da Seguridade Social, seo II da Sade e captulo
VII, estabelece os direitos da famlia, da criana, do adolescente e do idoso.
Art. 198 As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e constituem um sistema
nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 1) descentralizar, com direo nica em cada esfera
de governo; 2) atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais; 3) participao da comunidade.
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Captulo 1
Consideraes Gerais
Captulo VII. da famlia, da criana, do adolescente e do idoso.

Art. 226 dever da famlia, da sociedade e do estado assegurar criana e ao adolescente com absoluta
prioridade o direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, prossionalizao, cultura,
dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda
forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia e opresso.
Respaldado pela Constituio Brasileira, o Estatuto da Criana e Adolescente restabeleceu o direito de o adolescente receber informao de uma forma ampla e democrtica, para que possa tomar decises com liberdade de
conhecimento.
De acordo com estes parmetros, requer-se que o prossional de sade possa lidar com esta nova demanda, de
maneira participativa e interativa, para que o conhecimento emerja com tranqilidade, sem as imposies de uma
relao de poder, relao que no leva proteo dos adolescentes e jovens nem deciso pela preservao da vida.
Os adolescentes portadores de decincias fsicas e/ou mentais tambm tm seus direitos assegurados por leis
internacionais e nacionais. As Naes Unidas, por meio da Resoluo n. 48/96, publicou as Normas Uniformes
sobre a Igualdade de Oportunidades para as Pessoas com Decincias. J a Resoluo 46/119 marca os Princpios
para a Proteo dos Doentes Mentais e para a Melhoria da Ateno de Sade Mental. Estes documentos procuram
dar subsdios tcnicos para que os pases busquem formas prprias para proteger este grupo populacional e evitar
intervenes arbitrrias ou abusivas.
Condencialidade e Privacidade
O acesso ao servio de sade fundamental para que o adolescente busque tratamento em tempo hbil. Alm
disso, ele necessita privacidade e condencialidade na relao com os prossionais de sade como expresso de
seu processo de individualizao.
O importante no se o prossional deve abrir uma informao oriunda de uma consulta, mas sim se o adolescente consente com a quebra do sigilo, quer seja para a famlia ou para representantes da lei. O sigilo da consulta
deve ser assegurado por meio de um debate nos servios visando a um consenso entre os prossionais sobre as
situaes onde deva ser violado.
A condencialidade apia-se no artigo 103 do cdigo de tica Mdica, que veda ao mdico revelar segredo
prossional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor
tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando
a no revelao possa acarretar danos ao paciente. A obrigao de manter a condencialidade no diminui apenas
porque o paciente um adolescente.
Independente de leis especcas que regem a questo de condencialidade, alguns princpios devem ser respeitados
para que os servios se guiem com relao ao tema. Assim, na perspectiva tica, importante que o prossional
de sade informe ao paciente, inicialmente, os limites que regem o servio com relao condencialidade. Da
mesma forma, importante que a famlia compreenda que a comunicao e o encaminhamento das questes com
o adolescente podem car prejudicados se houver quebra da condencialidade, sem uma razo clara e consensual
entre o prossional e o paciente/adolescente.
28
Ministrio da Sade
Os limites legais fornecem uma base para a obrigao de denncia, sendo necessrio, em circunstncias especiais,
a quebra do sigilo em nome da segurana ou proteo do adolescente, nos casos de abuso sexual, risco de vida,
dependncia de drogas, entre outros. Nestas situaes, imperioso haver consenso da equipe multidisciplinar junto
ao adolescente e sua famlia, para que que clara a exceo de conduta adotada na abordagem do caso, evitando
que os demais usurios do servio percam a conana na relao com a equipe.
Consentimento
A questo da condencialidade est diretamente ligada ao consentimento, pois desvendar os motivos do atendimento ou solicitar permisso aos pais ou responsveis para os cuidados de sade, na perspectiva do adolescente,
so a mesma coisa.
Para que um adolescente receba tratamento mdico, segundo a lei, os pais ou responsveis devem rmar um
termo de consentimento. No entanto, na prtica, freqentemente isso no ocorre, pois os servios que se propem
a dar ateno especial ao adolescente precisam aproveitar sua vinda e atend-lo sem esta formalidade. Cabe ao
prossional, portanto, procurar uma soluo de acordo com o bom senso, de preferncia solicitando ao prprio
adolescente que rme seu consentimento e que procure o envolvimento da famlia, sempre que possvel.
Considera-se que, para ns legais, o adolescente pode se responsabilizar pelo seu tratamento em circunstncias
especiais, como gravidez, paternidade precoce, evaso da residncia familiar, emancipao nanceira, mesmo no
sendo considerados plenamente emancipados (ENGLISH, 1990).
Existem situaes em que at internaes so realizadas sem a presena da famlia, nos casos de risco de vida,
atendimento a meninos/meninas de rua e emergncias, tanto mdico-cirrgicas, quanto sociais. Nessas circunstncias sugere-se que os prossionais registrem o ocorrido no Juizado de Menores, evitando serem agrados agindo
fora da lei.
O consentimento inclui o dilogo prossional/adolescente no sentido de ser respeitado o desejo do adolescente
de ser examinado ou no por ocasio da consulta. Saito (1999) aponta que no deve ser esquecido que cada
adolescente nico e que o respeito a essa individualidade deve permear a consulta.
Aspectos ticos na ateno sade reprodutiva
Uma situao que freqentemente traz diculdade para o prossional de sade ter que lidar com o incio
da vida sexual do adolescente. Para que o/a adolescente receba informaes e no se exponha a problemas relativos a atividade sexual desprotegida, os prossionais precisam demonstrar tranqilidade e segurana ao prestar o
atendimento. Neste mbito, a mulher adolescente ca mais vulnervel, pois muitos prossionais evitam assumir a
responsabilidade de informar e de prescrever contraceptivos, fundamentais para sua proteo.
A famlia, dependendo da forma com que encara o desenvolvimento de seus lhos adolescentes, tambm se
coloca, algumas vezes, como uma barreira na possibilidade de dar liberdade ao adolescente de tomar deciso sobre
o momento e com quem deseja se relacionar sexualmente, impedindo que ocorra um dilogo essencial para a
busca de informao por ambas as partes. E, o que pior, muitas vezes impede que os prossionais de sade e de
educao prestem informaes a seus lhos, tornando-os possveis vtimas de uma prtica desprotegida. Como os
prossionais, geralmente, dependem da famlia para o nanciamento de seus servios, ao se sentirem desautorizados
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Captulo 1
Consideraes Gerais
para informar no momento ideal, tornam-se esquivos, deixando passar oportunidades importantes de ajuda que
poderiam reetir em condutas saudveis para o resto da vida do paciente.
Vale informar que j existem muitos documentos internacionais que do aos prossionais instrumentos jurdicos
de apoio e que se prestam a serem utilizados em caso de confronto com a lei. Neste contexto, um dos documentos
mais importantes, publicado pela Assemblia Geral das Naes Unidas em dezembro de 1979, entrou em vigncia
em setembro de 1981. Trata-se da Conveno Internacional Sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Contra a Mulher. Outros fruns, tais como a Conveno da Criana e a Quarta Conferncia da Mulher
em Pequim, conrmaram os direitos das mulheres e adolescentes.
Entre os direitos que a Conveno garante encontra-se o direito ao acesso ao cuidado de sade, incluindo planejamento familiar e a eliminao da discriminao neste campo de atuao - art. 12 (a). O artigo 12 (b) refere-se
obrigao de prestar servios necessrios durante a gravidez e no perodo posterior ao parto, prestando-se o servio
de forma gratuita quando for necessrio e assegurando-se a adequada nutrio durante a gravidez e no perodo de
aleitamento (MORLACHETTI, 1999, p. 27).
O Departamento de Biotica e Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (1999) publicaram a seguinte recomendao: Os pais ou responsveis somente sero informados sobre o contedo das consultas, como
por exemplo, nas questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso
consentimento do adolescente.
Outro aspecto de conito tico prossional diz respeito ao desejo manifesto da adolescente de interromper a
gravidez. Neste caso, a lei brasileira se posiciona favorvel ao aborto no artigo 128 do Cdigo Penal:
I se no h outro meio de salvar a gestante;
II se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz,
de seu representante legal.
importante que os prossionais de sade saibam atender a urgncia e fazer o encaminhamento das vtimas de
estupro com agilidade para a obteno do Boletim de Ocorrncia Policial e a realizao de exame de corpo delito
no Instituto Mdico Legal ou por mdico responsvel por este procedimento Os prossionais devem prosseguir o
acompanhamento, na medida em que esta adolescente necessitar de atendimento interdisciplinar por um certo
perodo, independente de qual for deciso tomada frente possvel gravidez. A famlia deve ser orientada para
procurar o Conselho Tutelar.
Muitas vezes o prossional de sade participa de toda uma fase de indeciso por parte da adolescente, seu parceiro e das famlias em relao continuidade ou interrupo da gravidez, cando sujeito, inadvertidamente ou
no, a expressar sua opinio baseada em valores e idias prprias. extremamente importante que o prossional se
abstenha de dar informaes tendenciosas, pois s agravar a situao como um todo. Qualquer que seja a deciso
da adolescente e de sua famlia, o prossional tem que estar preparado para escutar, apoiar e ajudar, indicando, se
necessrio, outros servios ou prossionais para ajudar nos cuidados necessrios a serem prestados e mostrando-se
disponvel para a continuidade do atendimento independente da deciso tomada.
Com relao ao adolescente portador de alguma doena sexualmente transmissvel (DST), nas duas ltimas
dcadas problemas ticos relacionados com os cuidados de sade tomaram maior dimenso, devido ao surgimento
da aids e s situaes envolvidas com sua preveno, diagnstico e tratamento. As questes ticas ainda no esto
30
Ministrio da Sade
muito bem denidas no manejo da aids no Brasil. Nos Estados Unidos sugere-se que os adolescentes que necessitam
ser testados para aids, somente o faam aps receberem aconselhamento pr e ps teste de forma apropriada, para
o nvel de compreenso de cada faixa etria e de acordo com suas caractersticas sociais e psicolgicas.
Em que pese falta de ampla cobertura e do atendimento especializado, importante que o acesso de adolescentes portadores de DST, em especial da aids, seja garantido nos servios, bem como o diagnstico oportuno
e tratamento. tambm fundamental que os prossionais de sade dem suporte famlia, e/ou outros adultos
responsveis, para que ela consiga dar apoio emocional ao adolescente, razo pela qual os prossionais devem
assisti-la durante o perodo de acompanhamento do adolescente na unidade de sade.
Testagem para vericao do consumo de drogas

O consumo de drogas lcitas e ilcitas, que cresce assustadoramente no mundo, tem levado a um debate sem
precedentes entre os prossionais que lidam com adolescentes, familiares e lderes comunitrios, visto que todos
se sentem inseguros sobre qual seria a melhor forma de lidar com o problema.
De acordo com a lei, adolescentes na faixa etria de 10 a 18 anos esto proibidos de fazer uso de qualquer droga,
mesmo fumo (tabaco) e lcool, congurando-se como um delito a venda para este grupo etrio. Por outro lado, a
propaganda dessas drogas e a facilidade do acesso a outras, como cola de sapateiro, maconha e cocana, propiciam
aos adolescentes e jovens uma desconana sobre seus reais malefcios e uma resistncia quanto a abrir mo de
experincias consideradas de sucesso entre seus pares.
A questo tica que se apresenta se as escolas e instituies que trabalham com esse grupo poderiam, ou
deveriam, utilizar testagem de rotina, sem prvio consentimento, para o registro de agrante de seu uso entre
adolescentes e jovens. Segundo a Organizao Mundial de Sade, esta medida deveria ser implementada somente
se houver possibilidade de tratamento e se a populao, indicada pela medida, concordar.
Silber (1987) aponta que o uso de droga mais uma faceta na mirade de diculdades que uma pessoa jovem
pode estar passando, como desemprego, pobreza, entre outras. Considerando que o abuso de droga sempre interfere com o projeto de vida do adolescente, o prossional que lida com este grupo populacional deve desenvolver
habilidades para detectar, precocemente, seu uso e se colocar disponvel para auxiliar os jovens na luta contra a
dependncia.
Pesquisa cientca
Um importante aspecto a ser debatido entre os prossionais que lidam com adolescentes e jovens se relaciona
investigao cientca. Pesquisas clnico-laboratoriais, bem como aquelas que utilizam instrumentos de entrevista
ou questionrios para auto-aplicao, seus protocolos e projetos de investigao, devem sofrer uma avaliao anterior por parte dos comits de tica institucionais. O envolvimento do responsvel ou de um familiar na pesquisa
importante visto que, tendo acesso aos detalhes dos procedimentos e investigaes, eles podero decidir pelo
consentimento ou no da participao do adolescente.
No entanto, Strasburger (1998) observa que o consentimento ativo, isto , rmado em folhas de consentimento
pelos pais ou responsveis, pode tornar-se uma burocracia que setores conservadores da sociedade utilizam para
impedir a execuo de pesquisas de qualidade de assuntos sensveis, principalmente na rea de sexualidade. Arma
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Captulo 1
Consideraes Gerais
ainda que, com esta conduta, um conjunto importante de adolescentes, muitas vezes aqueles que representam o
de maior risco, deixa de dar informaes signicativas para o avano do conhecimento.
As Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional
de Sade, Resoluo n. 201, de 7 de novembro de 1996, publicada pelo Ministrio da Sade em abril de 1997,
abarcam quase todas as dvidas que um pesquisador poderia ter em relao aos sujeitos de sua investigao.
Alguns itens, mais relacionados com a rea de sade do adolescente, podem ser destacados:
Captulo IV - Consentimento livre e esclarecido. O respeito devido dignidade humana exige que toda pesquisa,
aps consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, indivduos ou grupos que por si e/ou por seus representantes
legais, manifeste a sua anuncia participao na pesquisa.
Captulo IV.1-f) A liberdade de o sujeito se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer
fase da pesquisa, sem penalizao alguma e sem prejuzo ao seu cuidado; g) A garantia do sigilo que assegure a
privacidade dos sujeitos quanto aos dados condenciais envolvidos na pesquisa;
Captulo IV.3 - a) Em pesquisas envolvendo crianas e adolescentes, portadores de perturbao ou doena mental
e sujeitos em situao de substancial diminuio em suas capacidades de consentimento, dever haver justicao
clara da escolha dos sujeitos da pesquisa, especicada no protocolo, aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa, e
cumprir as exigncias do consentimento livre e esclarecido, por meio dos representantes legais dos referidos sujeitos,
sem suspenso do direito de informao do indivduo, no limite de sua capacidade;
Captulo IV.3 - e) Em comunidades culturalmente diferenciadas, inclusive indgenas, deve-se contar com a
anuncia antecipada da comunidade por meio dos seus prprios lderes, no se dispensando, porm, esforos no
sentido de obteno do consentimento individual;
Captulo V.1 No obstante os riscos potenciais, as pesquisas envolvendo seres humanos sero admissveis
quando:
Captulo VI - a) Oferecerem elevada possibilidade de gerar conhecimento para entender, prevenir ou aliviar
um problema que afete o bem-estar dos sujeitos da pesquisa e de outros indivduos.
Em suma, cabe ao pesquisador buscar a aprovao de seu protocolo de pesquisa, nos conselhos de tica disponveis, protegendo os sujeitos de sua investigao de possveis danos inadvertidos. No que concerne populao
adolescente, existe uma grande ambigidade com relao ao consentimento livre e esclarecido. Compete ao coordenador da pesquisa procurar, em cada situao, a melhor forma de avanar frente ao estgio atual do conhecimento
cientco, sem promover riscos desnecessrios, e com a apresentao expressa das vantagens do estudo para melhoria
da qualidade de vida desta populao.
Doao de rgos
A doao de rgos facultada a adolescentes a partir dos 18 anos, devendo ser este desejo expresso famlia,
sendo esta, em ltima instncia, quem decide. No entanto, esta questo encontra-se em debate entre os juristas e
a sociedade, pois ainda no existe um consenso claro entre as autoridades, buscando-se o aumento de transplantes
a partir da doao presumida (GROSSMAN, 1999).
Devido grande vulnerabilidade do adolescente e jovem a traumas e acidentes, o prossional que trabalha em
servios de urgncia freqentemente enfrenta diculdades neste mbito. Na hora do evento de morte cerebral, a
equipe de sade passa por momentos de grande tenso e, por sua vez, a famlia vive momentos de angstia, insegura
na tomada de deciso sobre a disponibilizao de rgos para doao.
32
Ministrio da Sade
Nesta ocasio, outras variveis entram em jogo, como questes religiosas e ticas, pois o prossional, por preconceitos prprios, pode tomar partido contra ou a favor da doao, impedindo que a famlia tenha acesso a todos
os parmetros necessrios para tomar deciso de forma consciente.
Mais uma vez os prossionais devem ter estes aspectos da ateno trabalhados em equipe, antes da ocorrncia
de eventos como este, porque a famlia precisa de um prossional seguro e competente, e no de uma pessoa a
mais para confundi-la e aumentar seu sofrimento.
Situaes ticas com relao morte

A possibilidade de morte de um adolescente ou jovem sempre uma situao impensada pela sociedade e, como
no poderia deixar de ser, pelas equipes de sade. Infelizmente, os prossionais que lidam com pacientes severamente doentes podem ter que encarar este tipo de situao. O ideal que tenham elaborado, previamente, junto
sua equipe a melhor forma de atuar, sem procurar fugir de uma abordagem respeitosa e carinhosa com relao
ao paciente, ou famlia, no momento de maior aio e em que eles mais necessitam de apoio.
Algumas situaes merecem destaque nesta questo: 1) o adolescente decide abandonar o tratamento e manifesta o desejo de morrer; 2) o adolescente no responde ao tratamento e quer viver, mas no existe outro esquema
teraputico disponvel para ser substitudo; 3) a equipe sabe que h alternativas de tratamento, porm o paciente
vai morrer porque no existe disponibilidade hospitalar ou tcnica na rea e no possvel o encaminhamento
para centros de excelncia para que se proceda o tratamento adequado.
O avano tecnolgico das ltimas dcadas e a diversidade scio-econmica deste mundo globalizado impem
ao prossional de sade um problema tico que at bem pouco tempo era inexistente. A informao via internet
leva aos mais longnquos cantos do Pas o constrangimento da falta de acesso s tecnologias de ponta. O confronto
com a impotncia para superar, o que antes era improvvel, um prognstico sombrio de seu paciente portador de
doenas graves, muitas delas, passveis de melhoras signicativas ou mesmo cura com o uso das novas tecnologias,
deixa tanto o mdico quanto a equipe de sade em um grande conito.
justo que o adolescente e sua famlia recebam todas as informaes a que tm direito, mas importante
tambm que no sejam alvo de um repasse de responsabilidades frente a condutas a serem seguidas. Portanto, a
equipe de sade deve sempre pesar os benefcios de informar a clientela frente a um procedimento ou tratamento
impossvel de ser executado dado s condies locais.
Quando o adolescente decide abandonar o tratamento e faz uma opo de morrer, nem sempre o signicado
da morte est claro. O problema magnicado quando a vida pode ser mantida ainda por longos perodos com
o uso de procedimentos invasivos ou tratamentos penosos. Nestes casos encontram-se pacientes portadores de
alguns tipos de neoplasias malignas, cardiopatias severas, patologias renais crnicas, entre outros. Novas tecnologias
prolongam, mas no garantem qualidade de vida. Segundo Schowalter e cols. (1983), nestas situaes passa a haver
um embate entre a deciso mdica de aliviar o sofrimento e a de prolongar a vida. Lantos (1989) discute que, da
mesma forma que o adolescente pode ser considerado competente para decidir onde e como se tratar, ele deve ser
ouvido no momento que desiste do tratamento.
Algumas vezes evidente para todos que a morte iminente, o sofrimento grande e os esforos de prolongar
a vida implicam somente estender o sofrimento. Existem casos, contudo, que o desejo de morrer est fora de
propores com relao ao sofrimento. Em todos estes casos o mdico, junto com a equipe de sade, deve ouvir o
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Captulo 1
Consideraes Gerais
paciente e sua famlia e procurar colaborar prestando o mximo de informaes, para que uma deciso precipitada
no torne ainda mais penoso o luto que vem a seguir. Sempre que possvel, um prossional de sade mental dever
ser convocado para apoiar o adolescente, a famlia, ou mesmo a equipe de sade, frente a estes dilemas.
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34
Ministrio da Sade
Promoo de Sade e
Protagonismo Juvenil
Maria Helena Ruzany
Histrico e marco conceitual da promoo de sade. Importncia do protagonismo juvenil nos programas de ateno sade
do adolescente. Formao de lideranas juvenis. Organizao de servios na ateno primria.
Palavras-chave: promoo de sade, protagonismo juvenil, ateno primria.
As atividades de promoo de sade direcionadas para a populao jovem so mais ecazes quando desenvolvidas
numa perspectiva de sade coletiva, pois consideram o indivduo dentro de seu contexto. Este enfoque facilita a
abordagem de diversos problemas, como atividade sexual precoce, presso de grupo, uso de drogas, preveno de
acidentes, violncia urbana, escolha prossional, entre outros. Internacionalmente, intitula-se promoo de sade
as intervenes que permitem ao jovem adquirir competncia e segurana na auto gesto de sua vida.
Marco histrico conceitual

Do ponto de vista histrico, a evoluo do conceito de promoo de sade acompanha a prpria evoluo do
conceito de sade-doena. Terris (1975), revendo a literatura, revelou que William P. Allison, da Universidade
de Edimburgo, Esccia, em 1820, descreveu pela primeira vez a estreita associao entre pobreza e enfermidade
a partir de suas experincias com o tifo epidmico (1827-28) e com uma epidemia de clera (1831-32). Na mesma ocasio, Villerm (1826) escreveu sobre a relao entre a pobreza e a doena como inuncia importante na
mortalidade nas vrias regies de Paris e, em 1840, publicou um estudo sobre as pssimas condies de vida como
causa de morte prematura de trabalhadores de fbricas de algodo, l e seda. Virchow (1847), na Alemanha, estudando uma epidemia nos distritos industriais de Silsio chegou concluso de que suas causas eram mais sociais
e econmicas do que biolgicas, recomendando prosperidade, educao e liberdade.
Na Gr-Bretanha, Ryle (1943), professor de Medicina Social de Oxford, correlacionou as doenas prevalentes
com as condies sociais e ocupacionais. Entretanto, a terminologia promoo de sade, de forma pioneira, foi
usada por Henry Sigerist em 1945, quando determinou que as grandes tarefas da medicina eram as de promoo
de sade, preveno de enfermidades e reabilitao do dano. Segundo Sigerist, promove-se sade quando se facilita
um nvel de vida digna, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica e recreao. Ele props uma ao
integrada entre polticos, lideranas, trabalhadores, educadores e mdicos.
Os dois grandes marcos da promoo de sade podem ser considerados os Informes Lalonde e a Carta de
Ottawa. No Informe de Mc Lalonde (1974), Canad, foram denidos os campos de sade em grandes componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organizao do cuidado mdico. A Carta de Ottawa
um documento rmado em 1986, por ocasio da Conferncia Internacional de Promoo de Sade no Canad,
por representantes de 38 pases que se comprometeram como sendo as condies fundamentais de sade: paz,
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Captulo 1
Consideraes Gerais
moradia, educao, alimentao, salrio, ecossistema favorvel, utilizao adequada dos recursos pblicos, justia
social e igualdade de direitos dos cidados.
A Carta rejeita o enfoque tradicional da educao em sade, na qual o pblico exerce meramente um papel
passivo de receptor dos programas educacionais desenvolvidos por prossionais e especialistas. Defende a idia de
que as pessoas deveriam agir ativamente, reforando habilidades que aumentariam suas opes para o exerccio
de um controle maior sobre sua prpria sade e de seu meio ambiente. Outro ponto importante o reforo da
necessidade da participao comunitria de forma efetiva para o estabelecimento de prioridades, tomada de deciso
e planejamento de estratgias.
Recomendaes da Organizao Mundial de Sade OMS
A OMS (1993), nos programas propostos para o novo milnio, ratica a importncia da implementao de
atividades intersetoriais de promoo de sade e de preveno de riscos que afetam a populao em situao de
vulnerabilidade. A OMS prope:
apoiar os programas destinados a promover estilos de vida e comportamentos saudveis, combater hbitos
no saudveis como tabagismo, uso indevido de lcool e drogas, mediante a educao, informao e aes
especcas;
colaborar com a formulao de programas de promoo e proteo sade de grupos vulnerveis da populao;
promover e apoiar programas que objetivem a melhoria do ambiente fsico e o controle de risco de sade
ambiental;
promover e apoiar a criao de uma rede de participao comunitria na promoo e proteo sade.
Para a OMS, os principais problemas de sade apresentam estreita relao com os estilos de vida e os fatores do meio
ambiente social, econmico e cultural. Os servios de sade, portanto, deveriam criar canais de negociao entre as
diversas instncias da sociedade, visando ampliar os conceitos de sade em suas vertentes social, cultural e poltica, e
especialmente em torno de valores, conhecimentos, atitudes e prticas individuais e coletivas que inuenciem as condies de vida da populao.
Promoo da sade e protagonismo juvenil
Seguindo a orientao da Organizao Pan-americana de Sade OPAS, o Programa de Sade do Adolescente
vem procurando atuar de forma preventiva e incentivando atividades de promoo de sade. Entretanto, percebese ainda uma grande diculdade da sociedade debater assuntos polmicos, principalmente em questes ligadas
sexualidade, prejudicando a divulgao de informaes que poderiam favorecer a adoo de prticas saudveis
de vida. Por outro lado, os prossionais de sade no encaram como sua a tarefa de participar na formao dos
jovens, limitando-se ao atendimento de acordo com sua rea de competncia tcnica. Na maioria das vezes, eles
no esto capacitados para prestar uma abordagem integral na ateno ao adolescente. Estas restries impedem
uma orientao adequada dos jovens. Esta situao gera o que se chama de oportunidades perdidas de promoo
de sade (RUZANY; SZWARCWALD, 2000).
36
Ministrio da Sade
Atualmente existem diferentes enfoques tericos e prticos de como fazer promoo de sade. Para autores
como Cerqueira (1996), a promoo da sade representa um campo de ao amplo que exige o envolvimento da
populao, para que esta incorpore estilos de vida saudveis e melhore o seu auto cuidado. Por sua vez, promover
a sade de jovens exige o desao da criao de estratgias mais ecazes de participao.
Campos (1999) vem a juventude como um grupo chave para qualquer processo de transformao social. Seu
potencial crtico, criativo, inovador e participativo, quando adequadamente canalizado, pode ser a mola propulsora
de mudanas positivas. A conexo que se faz entre promoo de sade, participao social e protagonismo juvenil
apia-se no processo de educao e sade para a cidadania. Costa (2000) refora esta fundamentao e arma que
o paradigma que norteia a ao do Protagonismo Juvenil fundamenta-se num modelo de relao pedaggica
pautada na solidariedade entre os adultos e os mais jovens. Esta relao signica a base essencial do processo de
intercmbio entre educadores (prossionais) e educandos (jovens). A partir desse convvio democrtico, o jovem
vai aprendendo a pensar e agir, adquirindo assim, diante da complexa realidade poltico-social de nosso tempo,
melhores condies para decidir de forma autnoma, madura e responsvel.
Buscar a participao dos jovens nesse processo pedaggico de auto cuidado deve ser um desao permanente
para os prossionais de sade. Deve-se levar em considerao que a juventude atual mantm outra relao com o
mundo, com as diversidades de grupos sociais, com a mdia, os modos de produo, enm com a prpria vida. Assim, mobilizar e aglutinar jovens pressupe a adoo de metodologias participativas e de estratgias inovadoras.
Portanto, a participao a condio indispensvel para fazer acontecer o protagonismo juvenil. Para Flissch
(1987), o conceito de participao assume um sentido maior quando os sujeitos se encontram para uma atuao
coletiva. A partir dessa atuao conjunta que se estabelece a troca de informao entre os sujeitos. Em sentido mais
amplo, o mesmo autor conceitua metodologia participativa como toda ao que coloca os sujeitos participantes do
processo como atores principais, valorizando e incorporando suas histrias de vida como ferramentas de trabalho
e de construo coletiva. No se pode dizer que h um trabalho participativo sem antes haver convivncia, isto ,
uma relao de interao com os sujeitos envolvidos no processo de transformao. Em termos prticos a partir
do encontro entre prossionais e populao alvo (adolescentes e jovens) que esta metodologia se concretiza.
Nesta perspectiva, o jovem assume um papel primordial, por sua tendncia natural de interao com outros
jovens. H entusiasmo e vitalidade para a ao grupal com idias e criatividade. Segundo Costa (2000), estas so
qualidades importantes para o desenvolvimento do Protagonismo Juvenil. Deve-se criar condies para que o educando (jovem) possa exercitar, de forma coletiva e crtica, essas faculdades na construo gradativa da autonomia
que ele exercer no mundo adulto.
O processo de participao juvenil exige o desenvolvimento de determinadas habilidades para que o jovem possa
exercer seu papel. Primeiro preciso identicar lideranas juvenis e engaj-las no movimento social de proteo
sade. O lder juvenil deve ter a capacidade de orientar o grupo na realizao de atividades vinculadas a estilos de
vida saudveis. Ele se torna, ao mesmo tempo, uma referncia e um modelo de comportamento para os demais
jovens. O lder deve aprender a lidar com as contradies entre o mundo jovem e o adulto, tendo a capacidade
de se articular coletivamente com outros jovens. Nesta mediao, a diculdade est em encontrar a medida certa
entre saber ouvir e entender o mundo adulto sem abrir mo das caractersticas e demandas especcas do grupo
que ele representa.
O incentivo ao protagonismo juvenil justamente o de capitalizar a tendncia dos adolescentes na formao
de grupos no sentido de favorecer seu desenvolvimento pessoal e social. Todavia, os adultos devem deixar espaos
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Captulo 1
Consideraes Gerais
para que os adolescentes adotem outras formas de organizao e de expresso. Portanto, torna-se premente que os
jovens construam espaos de sociabilidade espontnea nas escolas, igrejas, programas sociais, entre outros. Assim,
vo se preparando para enfrentar os dilemas da sociedade adulta, onde a pluralidade e o conito de interesses so
constantes.
Organizao de servios de sade
Os servios de sade no nvel primrio de ateno devem estar estruturados a partir da lgica dos preceitos
de promoo de sade e preveno de agravos e precisam levar em considerao a eqidade social. Nesta tica
importante que o prossional de sade tenha clareza de que um trabalho ecaz de promoo de sade pressupe
uma integrao intersetorial. Sugere-se uma atuao com outras reas, que so setores importantes no processo de
socializao e organizao dos adolescentes e jovens, tais como esporte, lazer, cultura, justia e religio. Eventos
culturais e de lazer podem ser aproveitados pela equipe de sade para a sensibilizao e mobilizao deste segmento
populacional para a promoo de sua sade. A intersetorialidade pode ser uma estratgia de articulao em rede,
desenvolvendo e fortalecendo laos de solidariedade, cidadania e democracia. Por outro lado, a solidariedade entre
os setores da sociedade no deixa de ser uma forma estratgica de amenizar os efeitos devastadores da pobreza,
incluindo os fatores de risco ambiental.
A promoo de sade tambm depende da aplicao de mtodos e tcnicas de educao para a sade, comunicao social e capacitao de diversos atores. Os servios de ateno primria devem incorporar novas prticas de
sade, estimulando um processo de gesto comunitria, em que os jovens possam inuir no processo de deciso
e planejamento.
Todas estas medidas se apiam em diretrizes que favorecem o desenvolvimento humano e social, a democratizao
e a sustentabilidade de aes que promovam a sade. Ao mesmo tempo, previnam, controlam e reduzem os fatores
condicionantes ambientais que pem em risco a sade dos adolescentes e jovens. Portanto, necessrio inovar na
criao de estratgias que sejam mais ecazes para ampliar a participao de jovens na organizao de um servio de
sade. A participao dos jovens fundamental na execuo das atividades e principalmente na tomada de deciso,
que deve ser entendida no s como uma ao de direito, mas como uma contribuio para a sociedade civil no
processo democrtico. O jovem deve adquirir conhecimentos para desenvolver suas habilidades para a vida e estar
motivado a atuar de maneira que promova a sua sade e seu desenvolvimento. Neste mbito, a Unicef (2000), em
consonncia com as diretrizes da OPAS, vem defendendo a importncia de os jovens participarem cada vez mais
dos momentos de planejamento e execuo dos Programas de Sade nas Unidades Bsicas.
Algumas vezes a populao juvenil no est consciente de que necessita dos servios de sade ou no sabe que
estes servios esto disponveis. s vezes nem percebe as situaes de risco que est passando e que poderia buscar
ajuda para problemas como os ligados sade sexual e reprodutiva, abuso sexual e fsico, uso de drogas, violncia/
brigas, entre outros. A divulgao nas unidades bsicas de sade dos servios disponveis aos jovens nas escolas,
clubes e igrejas e a revelao de experincias inovadoras por meio de publicaes impressas, eletrnicas e/ou digitais,
ajudam a ampliar o acesso a informaes. Alm disso, a articulao dos servios de sade com outras instituies da
rea, como na organizao de eventos educacionais e culturais, uma forma estratgica para a promoo de sade.
Esses eventos propiciam um intercmbio de conhecimentos e experincias entre prossionais e jovens, gerando
novas formas de saber, capazes de fortalecer habilidades pessoais e prossionais.
38
Ministrio da Sade
Portanto, os prossionais de sade devem criar condies de atuao em reas onde os adolescentes desenvolvam
atividades coletivas, visto que estes so espaos legtimos para a promoo do auto cuidado. importante enfatizar
que as informaes, alm de um contedo tcnico correto, devem ser trabalhadas de forma ldica. A programao
de estratgias envolvendo os gestores locais fundamental, para que no se perca a dimenso da continuidade das
aes, imprimindo impacto nas polticas pblicas.
Apesar de os jovens serem freqentemente colocados como agentes do presente, eles ainda dispem de poucos
espaos para participar da vida poltica e social de sua comunidade. Para alcanar a mudana social devem assumir o papel de protagonistas pelo menos em trs enfoques: polticas pblicas, prticas sociais e direito/legislao.
Mesmo vivendo numa poca de mudanas aceleradas, muitos jovens esto procura de situaes e de experincias
que os ajudem a encontrar o sentido de sua existncia, vidos para participar na construo de um projeto de vida
melhor, bastando encontrar espaos para fazer valer suas idias.
neste contexto que o protagonismo juvenil emerge como alternativa vlida e ecaz para permitir que o jovem
vivencie e incorpore valores que se originam no grupo, e que daro as bases para a mudana de comportamento.
Assim, a proposta deste tipo de protagonismo parte do pressuposto de que os jovens podem ultrapassar os limites
de seu entorno pessoal e familiar, inuindo na vida comunitria e social. Esta seria uma forma de adolescentes
e jovens gerarem mudanas decisivas na realidade social, ambiental, cultural e poltica. Para que isto acontea
preciso o envolvimento em processos de discusso, deciso, planejamento e execuo de aes, visando soluo
de problemas, lvimento do seu potencial criativo e sua fora transformadora.
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40
Ministrio da Sade
A consulta do adolescente e jovem

Elosa Grossman
Maria Helena Ruzany
Stella R. Taquette
Enfoque interdisciplinar e multiprofissional da ateno. A entrevista particularidades e dificuldades. nfase em aspectos de
promoo de sade e preveno de agravos. Organizao dos servios nos nveis de ateno: primrio, secundrio e tercirio.
Palavras-chave: consulta do adolescente e jovem; nveis de ateno.
Os adolescentes atravessam um processo dinmico e complexo de maturao. As transformaes corporais, o

surgimento de novas habilidades cognitivas e seu novo papel na sociedade so determinantes do questionamento
de valores dos adultos que os cercam. Por isso, eles se predispem a novas experincias testando atitudes e situaes,
que podem ameaar sua sade presente e futura, como por exemplo: acidentes, gravidez no planejada, doenas
sexualmente transmissveis, uso de drogas e distrbios alimentares.
Embora os programas de ateno ao adolescente j estejam sendo implementados h quase trs dcadas, observamse mudanas signicativas no perl de morbi-mortalidade neste grupo populacional, com aumento de problemas
que poderiam ser evitados por medidas de promoo de sade e preveno de agravos.
Diante desse cenrio, a alternativa vivel e coerente a modicao da nfase dos servios de sade dirigidos a
essa clientela. Os prossionais de sade devem incluir medidas preventivas como um componente fundamental de
sua prtica assistencial, ao invs da ateno estritamente biolgica e curativa. A consulta desta clientela nos servios
de sade deve ter como objetivos alm da preveno de agravos, o diagnstico, a monitorizao, o tratamento e
a reabilitao dos problemas de sade.
A proposta deste captulo abordar situaes e peculiaridades da consulta do adolescente e jovem.
A recepo nos servios de sade
Independentemente da razo que faz com que o adolescente/jovem procure o servio de sade, cada visita
oferece ao prossional a oportunidade de detectar, reetir e auxiliar na resoluo de outras questes distintas do
motivo principal da consulta. A entrevista um exerccio de comunicao interpessoal, que engloba a comunicao verbal e a no verbal. Para muito alm das palavras, deve-se estar atento s emoes, gestos, tom de voz e
expresso facial do cliente.
A acolhida nos servios deve ser cordial e compreensiva, para que se sintam valorizados e vontade nos mesmos.
Uma acolhida hostil, que imponha uma srie de exigncias, pode afastar o adolescente, perdendo-se a oportunidade
de adeso ao servio. Pelas caractersticas prprias dessa etapa do desenvolvimento, muitas vezes eles tm diculdades em respeitar os horrios e as datas de agendamento, determinando que o servio construa mecanismos de
organizao mais exveis.
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Captulo 1
Consideraes Gerais
Alm disso, de fundamental importncia que a equipe possa ser facilmente reconhecida pela clientela atravs de
crachs para permitir a identicao do prossional a quem deve se dirigir no esclarecimento de suas dvidas ou em
busca de informaes especcas. Os ambientes devem ser bem sinalizados, auxiliando os usurios a circularem pelos
servios.
A adequao do espao fsico
Em geral, os adolescentes preferem uma sala de espera exclusiva para sua utilizao nos horrios de atendimento.
Esse espao deve ser, acima de tudo, acolhedor, agradvel e confortvel para os clientes e seus acompanhantes. Isto
pressupe locais amplos, bem ventilados e limpos, adequados para o desenvolvimento de atividades de grupo que
podem ter mltiplos objetivos, tais como a apresentao do servio, integrao com a equipe e educao para a
sade. O acesso a materiais educativos (livros, revistas, vdeos, programas de informtica) de grande valor porque
ajuda a aproveitar o tempo livre e permite o acesso e reforo de informaes relevantes.
A porta do consultrio deve permanecer fechada durante a consulta, para impedir interrupes, e a sala deve ter
espao suciente para conter mobilirio que permita a entrevista do adolescente e de sua famlia. A sala de exame
deve ser separada do espao da entrevista, assegurando a privacidade do exame fsico.
As aes preventivas como componentes da consulta
De acordo com a Associao Mdica Americana (1997), as visitas de rotina de adolescentes e jovens e suas
famlias aos servios de sade conguram-se como oportunidades para:
1. reforar mensagens de promoo de sade;
2. identicar adolescentes e jovens que estejam sujeitos a comportamentos de risco ou que se encontrem em
estgios iniciais de distrbios fsicos e/ou emocionais;
3. promover imunizao adequada;
4. desenvolver vnculos que favoream um dilogo aberto sobre questes de sade.
Todos os adolescentes e jovens devero receber esclarecimentos a respeito de seu crescimento fsico e desenvolvimento psicossocial e sexual. Deve ser enfatizada a importncia de se tornarem ativamente participantes nas
decises pertinentes aos cuidados de sua sade.
Na abordagem da preveno de acidentes de trnsito, o prossional de sade deve orientar os jovens a no dirigir
alcoolizados, bem como sob os efeitos de substncias psicoativas, e que sempre usem cintos de segurana. Devem
aconselhar tambm que evitem provocaes e revides em situaes conituosas em vias pblicas, e que tenham
cuidado na travessia de ruas movimentadas ou cruzamentos.
As vantagens da realizao de atividade fsica regular devero ser reforadas, incluindo seu papel na promoo da
sade fsica e mental e como fator de socializao. No entanto, deve-se alertar quanto necessidade do adequado
condicionamento fsico antes de exerccios ou prticas esportivas.
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Ministrio da Sade
Os adolescentes devero receber esclarecimentos sobre cuidados com a sade oral, hbitos nutricionais adequados, incluindo os benefcios de uma alimentao saudvel e da manuteno do peso ideal.
As consultas so momentos privilegiados para o aconselhamento de prticas sexuais responsveis e seguras. O
uso de preservativo deve ser enfatizado como prtica indispensvel na preveno de doenas sexualmente transmissveis e de infeco pelo HIV. Esta tambm uma oportunidade de esclarecimento de dvidas, de conversar
sobre a importncia do afeto e do prazer nas relaes amorosas e para alertar sobre situaes de risco para abuso
e/ou explorao sexual.
De acordo com os protocolos de controle de presso arterial, todos os adolescentes e jovens devero ter sua
presso arterial aferida anualmente. Aqueles com histria familiar de hipercolesterolemia devero ser investigados
com dosagens sricas de colesterol total, bem como os adolescentes que apresentarem mltiplos fatores de risco
para doena cardiovascular (fumantes, hipertensos, obesos, diabticos ou os que consomem uma dieta rica em
gorduras saturadas e colesterol).
O consumo de cigarros, lcool/drogas e anabolizantes deve ser investigado nas consultas para a adoo de medidas preventivas e, se necessrio, encaminhamento. Outros assuntos importantes so as diculdades escolares e no
trabalho. Essa abordagem dever ser desenvolvida de forma criativa, no se revestindo de um carter inquisitivo.
O bom senso determinar a melhor forma de relacionar as inmeras questes aqui enunciadas, tendo-se clareza
de que no h obrigatoriedade de esgotar todos os tpicos em uma nica ocasio.
A utilizao de materiais educativos de grande ajuda no desenvolvimento de aes preventivas. Cabe ressaltar, entretanto, a importncia da prvia adequao destes s realidades locais para que se alcancem os objetivos
propostos.
A entrevista caractersticas do prossional de sade
A entrevista no deve obedecer a formatos rgidos e preconcebidos, j que se trata de um grupo heterogneo de
indivduos, com caractersticas prprias. Especicamente em relao a esse grupo populacional, alm das diversidades de cada sujeito, h que se ressaltar aquelas relacionadas faixa etria, adolescentes mais jovens ou mais velhos,
gnero, meio familiar, adolescentes que moram com suas famlias ou no, escolaridade, entre tantas outras.
No existe um perl especco de prossional de sade para o atendimento de adolescentes/jovens. Algumas
caractersticas, entretanto, devem ser ressaltadas como muito importantes:
estar disponvel para atender o paciente e sua famlia sem autoritarismos;
estar atento ao adolescente e ter capacidade de formular perguntas que auxiliem a conversao, buscando
compreender sua perspectiva;
no ser preconceituoso, evitando fazer julgamentos, especialmente no que diz respeito abordagem de determinadas temticas como sexualidade e uso de drogas;
buscar de forma contnua, atualizao tcnica na rea especca de atuao prossional.
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Captulo 1
Consideraes Gerais
Dinmica da consulta
Em termos ideais, devem existir dois momentos na consulta: o adolescente sozinho e com os familiares/acompanhantes. Entrevistar o adolescente sozinho oferece a oportunidade de estimul-lo a expor sua percepo sobre o que
est acontecendo com ele, e que, de forma progressiva, torne-se responsvel pela prpria sade e pela conduo de
sua vida. Alm disso, esse espao permite que o adolescente/jovem aborde alguns aspectos sigilosos que o estejam
preocupando. A entrevista com a famlia fundamental para o entendimento da dinmica e estrutura familiar e
para a elucidao de detalhes importantes.
O prossional de sade no deve car restrito a obter informaes sobre o motivo focal que levou o adolescente
ao servio de sade e sim conhecer o cliente como um todo. Isto inclui a avaliao de como ele est se sentindo
em relao s mudanas corporais e emocionais pelas quais est passando, seu relacionamento com a famlia e com
seus pares, a forma como utiliza as horas de lazer, suas vivncias anteriores no servio de sade, expectativas em
relao ao atendimento atual e seus planos para o futuro.
importante salientar que durante a anamnese podem surgir barreiras de comunicao. Alm de reconhec-las
e tentar super-las, o prossional dever buscar explorar as razes que determinam esse comportamento. Outra
situao que deve ser observada a possibilidade de o prossional de sade sentir-se seduzido pelo paciente e viceversa. O prossional deve ter clareza de seu papel e evitar outros tipos de relacionamentos que no o estritamente
tcnico. Uma alternativa para vencer essas diculdades apresentar a situao equipe e discutir solues ou
encaminhamentos. Nesta oportunidade podem surgir outras opes no manejo do caso, incluindo a possibilidade
de referncia para outro prossional.
O exame fsico
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O exame fsico o procedimento que apresenta o mais elevado grau de diculdade para o prossional de sade
pouco habilitado. Isso decorre do fato de que, na formao do mdico ou enfermeiro, no existem disciplinas que
desenvolvem esta habilidade levando em considerao o desconforto causado ao prossional, pela necessidade de
manipulao do corpo de um indivduo em pleno desenvolvimento fsico, sexual e pujana de vida. Dadas estas
diculdades, muitos prossionais optam por no realizar o exame fsico completo, resultando em oportunidades
perdidas no diagnstico de problemas de sade (RUZANY, 2000).
Uma alternativa para o prossional em formao, ou para aqueles que no se sentem vontade para proceder ao
exame fsico, a participao de outro prossional da equipe como observador durante este momento da consulta.
No caso de o adolescente mostrar-se constrangido com a realizao do exame fsico, ou se houver algum indcio de
situaes de seduo de ambas as partes, recomenda-se tambm a presena de um componente da equipe durante
o procedimento.
A explicao prvia do que e como ser realizado o exame fsico importante para tranqilizar o adolescente
e diminuir seus temores. Alm da ansiedade frente ao manuseio do corpo, no raro o adolescente encontra-se
ansioso ante a perspectiva de achados anormais. Assim, desejvel que o prossional responda a essa expectativa,
revelando o que est normal durante a avaliao.
O exame fsico deve ser uma oportunidade de o prossional abordar temas educativos com o cliente em relao
a seu corpo, como por exemplo por meio da instruo do auto-exame das mamas e dos testculos. A orientao
sobre hbitos higinicos tambm um aspecto importante a ser tratado neste momento.
Ministrio da Sade
Sempre que possvel, deve-se realizar o exame fsico completo na primeira consulta, incluindo-se um screening
visual, pesquisa de cries dentrias, observao cuidadosa de pele e mucosas, exame da coluna vertebral, do aparelho
genital, entre outros.
Na realizao da consulta clnica, alguns instrumentos so fundamentais para o registro dos dados obtidos no
atendimento. Frente s peculiaridades de um corpo em amadurecimento, a aferio de medidas antropomtricas e
a disposio dessas em grcos (NCHS), alm do estagiamento puberal (critrios de Tanner), so imprescindveis.
Os dados relacionados anamnese e ao exame fsico devem ser registrados em formulrios apropriados adotados
pelos servios.
A equipe de sade
A ateno integral sade dos adolescentes e jovens requer a participao de prossionais de diversas disciplinas, que devem interagir por meio de um enfoque interdisciplinar. O atendimento por equipe concentra-se no
problema, evitando-se vises fragmentadas, apenas de cada especialidade e/ou disciplina.
O trabalho interdisciplinar tem como principal caracterstica a prestao do servio a uma mesma populao
por meio da interconsulta ou referncia. Essa atuao, mesmo com uma boa interao entre os componentes da
equipe, realizada de forma independente, s vezes em diferentes locais.
Na atuao em equipe multidisciplinar, o conjunto de prossionais de diferentes disciplinas interage para prestar
atendimento ao cliente. Essa integrao feita por meio de discusses conjuntas, onde as decises so compartilhadas
e tomadas dentro das diferentes perspectivas, resultando em uma proposta teraputica mais ecaz.
Nveis de ateno
De acordo com o grau de complexidade, os servios de sade classicam-se em trs nveis: primrio, secundrio e
tercirio. Esta hierarquizao importante para o funcionamento de uma rede de servios que utiliza um sistema de
referncia e contra-referncia. Para melhor efetividade, o cliente deve transitar entre os nveis de ateno sem perder
a continuidade de seu atendimento, o que garantido por meio da integrao entre os trs nveis. A rede de servios
de sade deve estar organizada em nveis de complexidade crescente, com coordenao adequada entre eles.
Nvel primrio
O nvel primrio corresponde instncia de maior descentralizao do sistema poltico administrativo. Esta caracterstica facilita a criao de mecanismos de articulao interinstitucionais e intersetoriais. Para a organizao dos servios
de ateno primria, os enfoques epidemiolgico, ecolgico, familiar e comunitrio devem ser utilizados (MORENO,
1995). A localizao do servio de sade prxima s comunidades melhora o controle dos problemas de sade da populao adstrita, por meio de medidas de promoo de sade e preveno de agravos, alm do acompanhamento das
questes prevalentes de sade. O gerente dos servios dever mobilizar, em nvel local, os recursos polticos e institucionais,
coordenando e facilitando os graus de participao do usurio e de suas famlias.
45
Captulo 1
Consideraes Gerais
Nvel secundrio
o nvel articulador entre os sistemas de baixa e alta complexidade. O nvel secundrio compe-se de ambulatrios de maior complexidade, tambm chamados policlnicas, como tambm por servios inseridos em hospitais.
Esses servios devem assistir adolescentes e jovens referidos dos outros nveis de ateno, para um atendimento
especializado e diferenciado. A caracterstica do nvel secundrio dispor de uma infra-estrutura adequada e de
uma equipe interdisciplinar, na maior parte das vezes com mdicos, psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais
com formao em sade do adolescente.
Nvel tercirio
Este nvel corresponde ateno de alta complexidade em servio de internao hospitalar. Deve contar tambm
com equipes multidisciplinares e com a articulao entre especialistas clnicos e cirrgicos. As responsabilidades
com o paciente devem ser compartilhadas com todos os componentes da equipe e especialistas, assegurando-se a
integralidade e continuidade da ateno.
Repensando um novo paradigma
A equipe pode aproveitar o momento da consulta dos adolescentes e jovens para trocar informaes e perceber as
novas tendncias da populao alvo. Deve ter em mente que, tratando-se de um segmento em constante mudana,
necessrio saber mais sobre sua vida, costumes e particularidades.
A participao do cliente fundamental na organizao dos servios. Esta presena poder facilitar a adeso e
cooperao do grupo de usurios, contribuindo para o aumento da qualidade da ateno prestada.
Referncias
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1997.
MORENO, E.; SERRANO, C. V.; GARCA, L.T. Lineamentos para la programacin de la salud integral del adolescente. In:
MADDALENO, M. et al. La Salud del adolescente y del joven. Washington, D.C.: OPS, 1995.
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on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, [S.l.], 1996.
NEINSTEIN, L. The oce visit, interview techniques, and recommendations to parents. In: ______. Adolescent health care: a
pratical guide. 3. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
RUZANY, M. H.; SZWARCWALD, C. L. Oportunidades Perdidas na ateno ao adolescente: Latino-americana. [S.l.; s.n.], 2000.
46
Ministrio da Sade
Assistncia ao Adolescente
Portador de Doena Crnica
Elosa Grossman
Definio de doena crnica. Conceito de resilincia. Abordagem do adolescente portador de doena crnica e de sua famlia por
equipe multidisciplinar.
Palavras-chave: Doena crnica, resilincia, auto cuidado
As doenas crnicas so denidas como aquelas que provocam no indivduo invalidez permanente ou residual,
alterao patolgica irreversvel ou requerem perodos prolongados de superviso, observao, ateno e/ou reabilitao. Apesar da grande diversidade dessas doenas, o impacto nos adolescentes e em suas famlias independe do
carter especco do processo patolgico. O estresse provocado pela doena no varia, prioritariamente, em funo das
caractersticas de cada uma, e sim de acordo com as limitaes impostas pela enfermidade, interferncia nas atividades
cotidianas e nos projetos futuros, alm da capacidade de os adolescentes e suas famlias lidarem com a situao.
As ltimas dcadas registraram um grande crescimento nas intervenes mdico cirrgicas de alta complexidade
e nas tecnologias de apoio, o que permitiu a sobrevivncia em situaes que, anteriormente, determinavam morte
precoce. Por isso, hoje h uma tendncia ao aumento da prevalncia de doenas crnicas e incapacitantes em adolescentes e jovens. Estima-se que de 7% a 10% da populao juvenil tem uma doena crnica importante.
Este captulo aborda dois temas: os problemas que o adolescente e sua famlia enfrentam quando vivem um
processo de doena crnica, e a organizao da assistncia a esse grupo pela equipe de sade.
O adolescente portador de doena crnica
Os prossionais envolvidos na assistncia a adolescentes portadores de doena crnica devem estar atentos aos
efeitos da doena primria, bem como s suas repercusses na sade integral dos pacientes. A ateno prestada a
essa clientela no se poder restringir aos aspectos clnicos da doena de base, devendo estender-se ao acompanhamento do crescimento fsico e emocional e do desempenho afetivo e social.
Freqentemente, os adolescentes portadores de doenas crnicas conseguem ter uma assistncia mdica especca. Contudo, geralmente os prossionais de sade no do nfase s aes preventivas, como imunizao, sade
oral, sade sexual e reprodutiva, monitorizao do crescimento e desenvolvimento, preveno do uso de lcool,
fumo e drogas ilcitas, preveno de problemas escolares, entre outros.
Na adolescncia, o indivduo atravessa um perodo de busca de autonomia. Alguns no aceitam simplesmente
obedecer, questionando a autoridade mdica, ou de sua famlia, ignorando as limitaes impostas por seu problema de
sade. Esta rebeldia pode culminar com atitudes extremas de negao da doena e falta de adeso ao tratamento.
Durante a adolescncia a imagem corporal extremamente importante. Por isso, se houver prejuzo na aparncia ou se o uso de medicaes provocar efeitos colaterais antiestticos, a equipe de sade deve car atenta. Uma
imagem corporal insatisfatria pode causar sentimentos de desvalorizao e inferioridade, criando um ciclo vicioso
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Captulo 1
Consideraes Gerais
constitudo pela transgresso aos regimes teraputicos propostos e conseqente agravamento da doena. Por sua vez,
a piora da doena pode contribuir com alteraes na aparncia fsica, prejudicando ainda mais a auto-estima.
As principais caractersticas da puberdade consistem no aumento da velocidade de crescimento e na maturao
sexual. O crescimento estatural um dos indicadores mais sensveis de disfuno orgnica durante a infncia e
fase inicial da adolescncia. Retardo na velocidade de crescimento e a baixa estatura decorrente, alm do atraso
puberal, so sinais freqentes de algumas doenas crnicas. Esses sinais podero contribuir, junto com os demais
componentes da doena, para diminuir a auto-estima, dicultando a adaptao ao processo crnico e causando
transtornos emocionais e nas relaes interpessoais. A gnese da baixa estatura e do atraso puberal complexa
e multifatorial, compreendendo, entre outros fatores, nutrio inadequada, perda proteica, inamao crnica,
anoxia tissular, distrbio cido bsico e efeitos de medicaes utilizadas no tratamento.
Outro aspecto relevante a ser enfrentado por adolescentes portadores de doenas crnicas a diculdade de
estabelecer ou manter os vnculos afetivos. Entre as causas destas diculdades podemos citar as limitaes de atividades fsicas com prejuzos socializao, o absentesmo escolar e do local de trabalho devido s necessidades
impostas pelo controle da doena. A exigncia de repouso ou mesmo de internao hospitalar, com permanncias
prolongadas, ameaa estes vnculos.
Muitas vezes a escolarizao desse grupo interrompida ou dicultada, j que a estrutura dos sistemas educativos
tende a homogeneizar os alunos, em detrimento de suas singularidades e problemticas individuais. As limitaes
de mobilidade, o agendamento de consultas e exames no horrio escolar, as internaes freqentes e a interferncia
da prpria doena em habilidades cognitivas prejudicam o aproveitamento escolar.
A doena crnica pode interferir na sexualidade do adolescente. A sexualidade no apenas um fenmeno
biolgico, tambm social e psicolgico, e s pode ser compreendida quando situada no mbito e nas regras da
cultura em que se vive. Portanto, os impedimentos motivados pela doena crnica podero inuenciar diretamente a vivncia da sexualidade. Observa-se, quanto sade sexual e reprodutiva, que alguns prossionais de
sade tendem a negar a possibilidade de prtica sexual destes jovens. Isto pode levar falta de orientao sobre a
utilizao de contraceptivos e desvalorizao das queixas referentes a diculdades relacionadas com o namoro ou
o ato sexual. Alm disso, outro aspecto a ressaltar abrange as limitaes especcas de algumas doenas quanto ao
uso de mtodos contraceptivos, como os anticoncepcionais orais, pelo risco das complicaes decorrentes do uso.
Outro aspecto relevante diz respeito s diculdades enfrentadas por adolescentes com leses de medula ssea ou
usurios de medicaes que interram em sua libido. Os prossionais de sade deveriam sempre levantar este tipo
de discusso quando perceberem que o sujeito poder estar passando por essas preocupaes.
O diagnstico de uma doena crnica provoca um impacto na famlia que no pode ser esquecido. As diculdades
decorrentes do adoecimento de um lho adolescente ou jovem so compartilhadas, geralmente, de forma contundente por seus pais e/ou por outros adultos responsveis por ele. Entre os problemas, freqentemente abordados
nas consultas pelos pais e/ou responsveis, encontra-se a diculdade econmica em manter o tratamento (custo alto
das medicaes, gastos em transporte ao servio de sade, despesas com dietas especiais). Alm disso, os episdios
de dor e outros sintomas decorrentes da doena despertam angstia e impotncia nas famlias. A adolescncia
costuma gerar nos pais sentimentos de estranheza em relao aos lhos, determinando a necessidade de mudanas
na maneira de entend-los e de agir em relao a eles. A presena da doena crnica um fator complicador nas
relaes familiares. O excesso de trabalho e o tempo despendido no cuidado com o adolescente doente podem
interferir no cotidiano e sobrecarregar alguns componentes da famlia.
48
Ministrio da Sade
A autonomia signica auto governo, auto determinao, e implica no direito de o indivduo tomar decises sobre
a sade, relaes sociais, e em ltima instncia sobre sua vida. A aquisio de autonomia e independncia de lhos
portadores de doena crnica, uma conseqncia natural do processo de amadurecimento, leva os responsveis a
ter sentimentos ambguos. Por um lado, sentem-se assustados e desvalorizados, porque, at ento, governavam a
vida dos lhos e tinham com eles uma relao de dependncia. Por outro, sentem-se aliviados pela diminuio de
responsabilidades e trabalho em relao aos cuidados do lho doente.
Aspectos relevantes
1. poca de instalao da doena
As doenas crnicas podem originar-se na infncia ou at mesmo ao nascimento. Nas duas situaes, alguns
pais vem reduzidas suas expectativas em relao aos lhos, deixando de estimul-los em todo o seu potencial, j
outros tendem a exigir demais destes para compensar as limitaes da doena. O impacto da doena na vida do
adolescente tem ntima relao com a fase do desenvolvimento que ele se encontra.
2. Natureza da doena (curso, prognstico, previsibilidade dos agravos)
Dependendo da forma como a doena se manifesta, em um curso progressivo, crnica e persistente ou com
perodos de exacerbaes e remisses, pode haver variaes no modo como o adolescente e sua famlia reagem. Uma
doena de curso mais estvel, por exemplo, geralmente propicia o desenvolvimento de processos de adaptao. Por
outro lado, aquela caracterizada por grandes oscilaes, com melhoras e pioras freqentes, impede uma melhor
organizao emocional do indivduo.
3. Impacto na mobilidade, nas habilidades cognitivas e na capacidade intelectual do indivduo. As limitaes de
mobilidade dicultam o desenvolvimento de autonomia. Outra diculdade consiste na participao em atividades
esportivas e de lazer, to importantes na qualidade de vida de adolescentes e jovens. A baixa capacidade intelectual
e de habilidades cognitivas interfere no entendimento da doena e consequentemente no cumprimento do plano
de tratamento.
4. Impacto econmico nas famlias
Os tratamentos e tecnologias de apoio necessrios aos cuidados com o portador de doena crnica, na maioria
das vezes, so onerosos. O aspecto econmico pode desestruturar as relaes familiares, criando um ciclo vicioso
que prejudica o tratamento.
O conceito de resilincia
O estresse considerado uma experincia universal; a reao do indivduo a essa experincia, no depende somente dos agentes estressantes, mas, sobretudo, dos recursos disponveis para lidar com eles. A resilincia tem sido
denida como a capacidade do indivduo de recuperar e manter um comportamento adaptado aps um dano. So
conhecidos alguns fatores que interferem de forma positiva na reao do adolescente aos eventos negativos vivenciados: conexo com pelo menos um dos pais, envolvimento com a escola/comunidade, reforo da auto-estima,
desenvolvimento de relaes de amizade e criao de oportunidades que permitam o acesso a outros recursos.
49
Captulo 1
Consideraes Gerais
A abordagem do adolescente pela equipe de sade

Independente do nvel de complexidade do servio onde o adolescente/jovem est sendo acompanhado, a
equipe que o assiste deve organizar-se no sentido de estar atenta e responder s suas necessidades. O trabalho a ser
desenvolvido baliza-se no entendimento da importncia de se prestar assistncia integral ao paciente e no apenas
sua doena. Orienta-se que o plano de tratamento tenha como meta a diminuio do impacto da doena na vida
do indivduo e sua famlia, evitando-se disfunes, sempre que possvel, em qualquer esfera e contribuindo para
que o adolescente se cuide e atinja de forma plena as suas potencialidades.
essencial fornecer ao adolescente informaes sobre a sua doena, para que ele aprenda a evitar as situaes
que exacerbem sua condio e enfrente as limitaes cotidianas impostas por ela. A incluso do adolescente como
participante ativo de seu tratamento, compartilhando a responsabilidade pelas decises e resultados, fundamental.
Dentro dos esquemas possveis de tratamento, deve-se permitir a participao do paciente na escolha do esquema
teraputico mais adequado, como por exemplo o horrio de administrao das medicaes e a apresentao do
remdio (plula, lquido). O estabelecimento de uma aliana teraputica parece ser a nica alternativa efetiva
para um melhor controle das doenas crnicas.
Estimular o auto cuidado, reforando a autonomia e independncia do adolescente, tarefa primordial da equipe
de sade em conjunto com sua famlia. Para isso, deve-se aproveitar as oportunidades e reforar a conana do
paciente em si mesmo. Um outro aspecto que pode auxiliar na conquista de autoconana a troca de experincias
entre adolescentes que vivenciam problemas similares de sade. Esta interao pode ser realizada no espao do
servio, em atividades de sala de espera, grupos teraputicos ou ainda em programaes recreativas extramuros.
A atualizao do calendrio vacinal, salvo nas contra-indicaes para as imunizaes, no pode ser esquecida pelo
prossional de sade. Da mesma forma, encorajar a atividade fsica, especialmente em equipe, tendo em vista as
limitaes impostas pela doena em cada situao, pode ser uma maneira de socializar o adolescente/jovem doente.
Com relao a orientao nutricional, a participao do adolescente no planejamento diettico fundamental.
importante perceber a interferncia da doena e seu tratamento no crescimento, desenvolvimento e na maturao sexual dos adolescentes assistidos. As repercusses negativas na imagem corporal podem ser minoradas
trabalhando-se preventivamente de maneira paulatina, de acordo com a evoluo clnica. Observa-se uma grande
associao entre doenas crnicas e depresso; portanto deve-se estar atento a comportamentos e emoes que
indiquem depresso no justicada pela doena de base, para que esta possa ser diagnosticada precocemente e se
proceda o pronto encaminhamento. Exemplica-se com as seguintes situaes que podem ser apresentadas pelos
adolescentes durante a consulta: abordagem de temticas mrbidas, distrbios do sono, falta de concentrao,
raciocnio lento, distrbios nutricionais e faltas seguidas escola e ao trabalho.
O acesso ao servio de sade deve ser garantido ao adolescente, com disponibilidade de atendimento por uma
equipe multidisciplinar capacitada, atenta para as exacerbaes da doena e pronta para atend-lo, se necessrio
at sem agendamento prvio. Em caso de emergncia, o adolescente necessita conhecer alternativas de atendimento em outros locais. preciso assegurar um sistema de referncia e contra referncia para unidades de sade
de complexidades distintas do local de tratamento.
Apoiar os adolescentes nas suas diculdades na escola e no trabalho tambm uma tarefa da equipe de sade,
com parcerias interinstitucionais e intersetorias. Estas parcerias podem facilitar atividades de educao e sade,
visto que, entre outras coisas, permitem uma reexo sobre cidadania, direitos e deveres do indivduo.
50
Ministrio da Sade
A abordagem da famlia pela equipe de sade

Da mesma forma que os adolescentes portadores de doena crnica necessitam de cuidados especiais nos servios
de sade, tambm as famlias requerem uma abordagem especca. Um dos aspectos bsicos a ser enfatizado a
famlia perceber claramente a gravidade dos problemas de seus lhos. Para isso, a equipe de sade deve convencerse de que dar aos parentes informaes sobre a doena e esclarecer suas dvidas fundamental.
Como j foi ressaltado anteriormente, alm de reforar a indispensvel participao da famlia no tratamento, t-la como parceira no treinamento dos adolescentes em seu auto cuidado melhora sua efetividade. Isso
facilmente compreendido visto que nenhum prossional conseguir estabelecer um vnculo to forte com o seu
paciente, como o vnculo entre ele e os pais e/ou responsveis. Conviver com um lho portador de doena no
transitria exige muita coragem e pacincia. A participao da famlia em grupos de apoio promove uma troca de
experincias com outras famlias que vivenciem situaes semelhantes e ajuda a ampliar a capacidade de atuao
dos pais no tratamento.
Alertar os pais para a possibilidade de estarem negligenciando ou sobrecarregando os outros lhos tarefa dos
prossionais de sade. Por estarem to envolvidos no processo de assistncia ao lho doente, algumas vezes os pais
no se do conta de que isso pode estar ocorrendo. Assim, torna-se necessrio, em algumas situaes, que a equipe
estimule a busca de apoio na famlia ampliada (avs, tios, primos) e na comunidade.
A dinmica familiar pode estar sendo inuenciada pelo medo de perder o lho, sentimentos de culpa e impotncia, frustraes e mgoas. O relacionamento com os lhos pode car prejudicado porque os pais se sentem
confusos quanto s atitudes que devem tomar. Para atenuar estas incertezas, a equipe de sade deve oferecer apoio,
inclusive assistncia especca por prossionais de sade mental e assistentes sociais, sempre que for necessrio.
Conclui-se que uma abordagem biomdica estrita insuciente e inecaz na ateno ao adolescente portador
de doena crnica. Para alcanar os objetivos de diagnosticar e monitorizar os problemas de sade, assegurar a
execuo das recomendaes teraputicas, prevenir futuras complicaes e especialmente melhorar a qualidade de
vida, necessrio entender o adolescente como um ser concreto, em processo de crescimento e desenvolvimento,
em constante relao com os outros e com modos singulares de adoecer.
Referncias
AMIN, R. G. O adolescente com doena crnica In: MAAKAROUN, M. F. et al. Tratado de Adolescncia: um estudo multidisciplinar. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1991. p. 98 -106.
BLUM, R. W. El adolescente con afecciones crnicas o discapacitantes In: OPAS. La Salud del Adolescente y del Jovem . Washington, DC: OPAS, 1995. p. 203-9. (Publicacin Cientca, n. 552)
___________. Chronic illness and disability in adolescence. Journal Adolescent of Health, 1992.
GORTMAKER, S. L.; SAPPENFIELD, W. Chronic childhood disorders: prevalence and impact. Pediatric Clinics of North
America, [S.l.], 1984.
NEINSTEIN, L. S.; ZELTZER, L. K. Chronic Illness in the adolescent In: NEILEINSTEIN, L. S. Adolescent Health Care A
practical guide third edition, USA: Williams & Wilkins, 1996. p. 1173-95.
OSLON, C. A. et al. Adolescent Resilience: a concept analysis. Journal of Adolescence, [S.l.], 2003.
PERRIN, J. M.; MAC LEAN JR, W. E. Children with Chronic Illness: The Prevention of Dysfunction. Pediatric Clinics of North
America, [S.l.], 1988. p. 13251337.
Captulo 1
Consideraes Gerais
51
Competncias e habilidades na
ateno integral sade
O modelo construtivista de conhecimento aplicado educao em sade. O processo dialtico ensino aprendizagem e a dinmica do conhecimento. Requisitos bsicos do novo profissional na rea de sade do adolescente.
Palavras-chave: competncias, habilidades, construtivismo
Um modelo de orientao derivado das investigaes no campo da psicologia cognitiva e social vem conquistando
espao nos ltimos anos na rea de educao, especialmente a de educao em sade. Este modelo compreende o
processo de ensino aprendizagem como resultado da relao dialtica entre teoria e prtica. Ao reetir sobre o sujeito
e suas necessidades, o prossional analisa seu prprio trabalho e o conhecimento advindo de sua prtica. A anlise
parte das experincias cotidianas, que resultam da unio do conhecimento especializado com o operacional.
As mudanas na formao dos prossionais de sade fazem parte da nova concepo de ateno sade integral
e visam oferecer uma resposta s necessidades reais de sade dos adolescentes. Para alcanar eccia e efetividade,
necessrio que os prossionais estejam capacitados a interagir com os adolescentes, respeitando sua cultura,
conhecimentos adquiridos e proporcionando abertura para um crescimento de ambas as partes.
Competncias e habilidades
Antes de falar de competncias e habilidades, essencial explicitar alguns dos princpios e teorias que sustentam
o processo ensino aprendizagem proposto nesta abordagem.
Este processo de construo do conhecimento deriva de uma perspectiva construtivista desenvolvida por Piaget,
segundo a qual o conhecimento uma operao que constri seu objeto. Piaget introduz a questo da dialtica
entre os dois plos do processo: o sujeito e o objeto. Para o pensador suo, o conhecimento baseia-se na relao
entre o sujeito que aprende e o objeto, mediado pela ao. Paulo Freire (1994) dizia que o conhecimento s tinha
sentido se contivesse uma leitura de mundo, ou seja, se fosse signicativo para o sujeito. A relao entre sujeito e
objeto, ento, torna-se preponderante no processo ensino aprendizagem.
Reconhecer a necessidade de novos conhecimentos e habilidades, e que no existem respostas para tudo traz
uma certa insegurana no dia-a-dia das unidades de sade. Usualmente a sociedade aprecia os indivduos que
demonstram seu saber pelos feitos que realizam, estimulando assim sua competncia. Desloca-se a ateno para a
comparao entre as pessoas e no na complementaridade de suas contribuies.
Para concentrar foras na complementaridade dos indivduos, trabalha-se com a idia de aliar competncias
e habilidades, que apontam para a realidade do trabalho, sem perder de vista atitudes e sentimentos. Entende-se
competncia como a capacidade de aplicar adequadamente conhecimentos, habilidades e atitudes para alcanar um
determinado resultado dentro de um contexto concreto, ou seja, o saber aliado ao fazer, para que juntos ofeream
resultados que beneciem o desenvolvimento do trabalho.
52
Ministrio da Sade
As competncias podem ser classicadas em transversais ou nucleares (competncias chaves) e especcas. Entendese por competncias transversais aquelas que se referem s capacidades que contribuem para o desenvolvimento do
trabalho como um todo: capacidade de trabalhar em equipe, interagir com as pessoas, saber buscar informaes,
comunicar-se e expressar idias. Dessa forma, as competncias transversais fazem parte do cotidiano do processo
de trabalho, levando em considerao as questes ticas, a autonomia, a interdisciplinaridade, entre outras. As
especcas referem-se s habilidades e capacidades tcnicas denidas em funo das necessidades do servio no
desenvolvimento de suas atividades dirias. As habilidades so o fazer propriamente dito, como efetuar medidas
antropomtricas, registrar em grcos apropriados, realizar exame fsico oportuno, entre outras.
Conjuntamente ao ensino por competncias e habilidades, preconiza-se que o prossional busque uma atualizao
constante e dinmica. A rea de Educao Permanente em Sade, da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS),
tem como objetivo propiciar o aperfeioamento contnuo do prossional em seu ambiente de trabalho. Segundo
Roschke (1997), une-se assim o conhecimento especializado, adquirido por meio da teoria, e o conhecimento dos
procedimentos ou conhecimento operacional, que foi desenvolvido a partir da experincia no trabalho, e que ajuda
a identicar, por exemplo, por que determinada ao em sade no adequada determinada clientela.
Dentro deste contexto, cada prossional deve conhecer seus prprios limites, buscando a melhoria de suas
habilidades e competncias. Vale lembrar que competncias e habilidades precisam caminhar lado a lado, ou
seja, o prossional deve preocupar-se em no somente dominar a tcnica, como tambm saber aplicar a teoria. A
relao entre competncia e habilidade dialtica, ou seja, o saber e o fazer devem dialogar, para assim crescerem
juntos.
Para alcanar qualidade, ecincia e eccia na ateno sade, os servios requerem prossionais com uma
base slida de conhecimentos e habilidades especcas, pensamento crtico para adotar a prtica correta e qualidades pessoais indicativas de compromisso e decises ticas. No basta o ensino por competncias para que o
prossional transforme suas prticas. essencial que ele se conscientize da necessidade dessas mudanas e de que
aprender a aprender consiste num grande desao. Para Paulo Freire, s se aprende o que se quer aprender e o que
tem signicado para o sujeito do aprendizado.
Por um novo prossional
A expectativa de que o prossional ultrapasse o simples domnio de competncias e construa um novo saber
para aperfeioar a assistncia a sua clientela. A formao desse prossional, portanto, deve aproximar realidade da
educao e realidade do trabalho.
Ao aprender fazendo, os prossionais encontram sentido para situaes que parecem muitas vezes incompreensveis. Quando se deparam com uma situao j vivida ou imaginada, apia-se em modelos anteriormente construdos e nos critrios que usaram para resolv-la, em associao aos contedos recm-apreendidos. Essa articulao
constante signica o reconhecimento do sentido social da ao.
Na medida em que o sujeito transfere conhecimentos e estratgias a outras situaes e contextos, decidindo
que conhecimentos e estratgias podem ajudar na soluo de problemas especcos, est aprendendo a partir de
situaes de vida. A sim, a aprendizagem ganha sentido e forma reais.
53
Captulo 1
Consideraes Gerais
Referncias
BRITO, P. E. Perspectivas em Educao a Distncia em Sade. In: CONFERENCIO PANAMERICANA DE EDUCACIN
MEDICA, 26., 1997. Buenos Aires: [s.n.], 1997.
CAPACITAO SOLIDRIA. Projeto Gestores Sociais. So Paulo, [200?]
FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. So Paulo: Paz e Terra, 1996. (Coleo Leitura)
_______. Pedagogia da esperana. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1994.
HADAD, Q. J. et al. (Org.). Educacion permanente de personal de salud. Washington, D.C.: OPS, 1994. 247 p.
PIAGET, J. Epistemologia gentica. So Paulo: Martins Fontes, 1990.
RIBEIRO, E. C. O.; MOTTA, J. I. J. Educao permanente como estratgia na reorganizao dos servios de sade. Divulgao
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ROSCHKE, M. A. Aprendizaje y conocimento signigicativo en los servicios de salud. Honduras: OPS, 1997. (Publicacion Cientcotcnica, n. 17).
54
Ministrio da Sade
Captulo 2
Crescimento e Desenvolvimento
Crescimento e Desenvolvimento Puberal

Evelyn Eisenstein
Karla Coelho
Principais caractersticas da puberdade masculina e feminina. Avaliao do crescimento e desenvolvimento. Baixa estatura e
atraso puberal: exames complementares e diagnstico diferencial.
Palavras-chave: Puberdade, baixa estatura, atraso puberal
A adolescncia uma fase dinmica e complexa merecedora de ateno especial no sistema de sade, uma vez
que esta etapa do desenvolvimento dene padres biolgicos e de comportamentos que iro se manifestar durante
o resto da vida do indivduo.
A adolescncia diz respeito passagem da infncia para a idade adulta, enquanto a puberdade refere-se s alteraes
biolgicas que possibilitam o completo crescimento, desenvolvimento e maturao do indivduo, assegurando a
capacidade de reproduo e preservao da espcie. A puberdade se inicia aps a reativao dos neurnios hipotalmicos baso-mediais, que secretam o hormnio liberador de gonadotronas. A secreo deste resulta na liberao
pulstil dos hormnios luteinizante (LH) e folculo-estimulante (FSH) pela glndula hipse. Isto ocorre inicialmente durante o sono e, mais tarde, se estabelece em ciclo circadiano (BERHAMAN; VAUGHAN, 1990).
O crescimento e desenvolvimento so eventos geneticamente programados, da concepo ao amadurecimento
completo, porm fatores inerentes ao prprio indivduo e outros representados por circunstncias ambientais podem
induzir modicaes nesse processo. Fatores climticos, scioeconmicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo,
nutricionais so algumas das possveis causas de modicao do crescimento e desenvolvimento (SAITO, 1989).
Devido grande variabilidade quanto ao incio, durao e progresso das mudanas puberais, a idade cronolgica nem sempre est de acordo com a idade biolgica. Essa ltima reete melhor o progresso do organismo em
direo maturidade. Por isso, diversos parmetros do crescimento e desenvolvimento so analisados atravs de
medidas de peso, altura, idade ssea, entre outras (DAMANTE et al., 1983). Esta separao entre idade cronolgica
e biolgica depende de fatores que levaro a um desenvolvimento nem sempre harmnico. o que chamamos de
assincronia de maturao (EISENSTEIN; SOUZA, 1993).
Puberdade
A puberdade, considerada uma etapa inicial ou biolgica da adolescncia, caracteriza-se pela ocorrncia de dois
tipos de mudanas no sistema reprodutivo sexual. Em primeiro lugar, as caractersticas sexuais primrias que nas
meninas referem-se s alteraes dos ovrios, tero e vagina; e nos meninos, testculos, prstata e glndulas seminais,
experimentam marcantes mudanas estruturais. Em segundo lugar, acontece o desenvolvimento das caractersticas
sexuais secundrias: nas meninas, o aumento das mamas, aparecimento dos plos pubianos e axilares; nos meninos,
o aumento da genitlia, pnis, testculos, bolsa escrotal, alm do aparecimento dos plos pubianos, axilares, faciais
e mudana do timbre da voz. Paralelamente maturao sexual so observadas outras mudanas biolgicas, como
as alteraes no tamanho, na forma, nas dimenses e na composio corporal (quantidade da massa muscular e
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Captulo 2
tecido adiposo) e na velocidade de crescimento, que o chamado estiro puberal. Este processo, marcado por
alteraes de diversas funes orgnicas, constitui o que se denomina processo de maturao corporal, que ocorre
simultaneamente com as transformaes comportamentais e psicossociais, representando a adolescncia.
Principais caractersticas da puberdade
1.Crescimento: acelerao da velocidade de crescimento em altura e peso ou o estiro puberal (eixo GH e
IGF-I).
2. Mudanas das caractersticas sexuais secundrias e maturao sexual:
Eixo hipotalmico-gonadotrpico-gonadal.
Gonadarca: aumento de mamas, tero e ovrios nas meninas; e aumento da genitlia, pnis e testculos nos
meninos, devido ao aumento dos esterides sexuais, estrognios nas meninas e andrognios nos meninos.
Adrenarca: surgimento de plos pubianos, plos axilares e faciais devido ao aumento dos andrognios produzidos
pelas supra-renais, e em maior quantidade nos meninos.
Estes fenmenos so interdependentes e mantm uma associao temporal entre si.
3. Mudanas de composio corporal: aumento da massa gordurosa nas meninas e da massa muscular nos
meninos, e da proporo corporal entre os gneros.
4. Outras mudanas corporais: voz, presso arterial, maturao ssea, rea cardaca e respiratria, vrias enzimas
relacionadas s atividades osteoblsticas e do crescimento, hematcrito, hemoglobina, entre outras.
O surgimento da puberdade em crianas normais determinado basicamente por fatores genticos quando se
controlam os fatores scioeconmicos e o meio ambiente. O desenvolvimento dos caracteres sexuais mais tardio
nas classes de menor nvel scioeconmico (COLLI; 1984a, 1984b). comum adolescentes de diferentes grupos
etrios encontrarem-se no mesmo estgio de desenvolvimento. Da, a necessidade da utilizao de critrios de maturidade siolgica para o acompanhamento do desenvolvimento infanto-puberal (ZERWES; SIMES, 1993).
Puberdade feminina
O primeiro sinal da puberdade da menina consiste no aparecimento do broto mamrio este momento
chamado de telarca podendo iniciar-se de modo unilateral, resultando numa assimetria mamria temporria.
Geralmente seis meses aps a telarca ocorre a pubarca ou adrenarca (surgimento dos plos pubianos). A menarca
(primeira menstruao), fato marcante da puberdade feminina, ocorre em mdia aos 12 anos e seis meses no Brasil,
podendo variar de nove a 15 anos. A puberdade feminina envolve toda uma transformao nos rgos sexuais. O
tero, por exemplo, tambm cresce, para aconchegar o feto durante a futura gravidez. A composio dos tecidos
tambm sofre profunda mudana, especialmente com a deposio de tecido adiposo nos quadris e no abdome.
Alteraes no esqueleto, como o alargamento da bacia, completam o quadro da formao do contorno feminino
caracterstico.
Puberdade masculina
No sexo masculino, o incio da puberdade evidencia-se pelo aumento do volume dos testculos, o que ocorre em
mdia aos 10 anos e 9 meses, mas podendo variar de nove a 14 anos. Em seguida aparecem os plos pubianos, em
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Ministrio da Sade
torno dos 11 anos e 9 meses e o aumento do pnis. Ao mesmo tempo, ou logo aps o surgimento dos plos, o pnis
comea a aumentar em tamanho e em espessura, e a glande se desenvolve. O processo culmina na maturao sexual
completa, isto , na primeira ejaculao com smen (a semenarca), que ocorre por volta dos 14 a 15 anos de idade.
Antes, por volta dos 13 a 14 anos, comum a poluo noturna, ou ejaculao durante o sono. O aparecimento
dos plos axilares e faciais d-se mais tarde, em mdia aos 12,9 e 14,5 anos, respectivamente. O volume testicular
pode ser avaliado por palpao comparativa com o orquidmetro de Prader (conjunto-padro de 12 elipsides),
considerando-se que se o volume encontrado for maior que 3 ml ou comprimento maior que 2,5 cm, indica que
o indivduo iniciou sua puberdade, enquanto volumes de 12 ml ou mais so considerados adultos (Figura 3).
Volume testicular = comprimento + largura em cm.
Maturao sexual
A classicao mais utilizada para avaliarmos a maturao sexual a proposta por Tanner desde 1962, que
considera as etapas de desenvolvimento de um a cinco para mamas em meninas. Quanto genitlia nos meninos,
a classicao tambm varia de um a cinco (TANNER, 1962). Para ambos os sexos, a presena de plos pubianos
tambm classicada de um (sem plos ou pr-puberal) a cinco (plos supra-pbicos com a formao do tringulo).
A classicao de seis ps-puberal e normal na maioria dos adolescentes, com o aumento de plos pubianos nas
regies inguinais, face interna das coxas e regio infra-umbilical, principalmente no sexo masculino. A avaliao da
maturao sexual pode ser realizada durante o exame fsico ou atravs de pranchas ilustrativas, onde o adolescente
identica o estgio de desenvolvimento de seus caracteres sexuais secundrios (Anexos A e B). A auto-avaliao
uma alternativa j reconhecida em estudos brasileiros (SAITO; 1990, MATSUDO; MATSUDO, 1991), mostrando
uma boa correlao (r=0,80) entre a auto-avaliao e aquela realizada por prossional especializado.
Vrios fatores interferem na maturao sexual, alguns endgenos ou genticos e outros exgenos ou ambientais
como nvel scioeconmico, hbitos alimentares e grau de atividade fsica. A resultante dessas inuncias determina
a poca do surgimento da maturao sexual e suas variaes individuais, alm das caractersticas de uma determinada
populao (MARCONDES, 1982).
O intervalo de tempo entre o incio da puberdade e o estgio adulto varia bastante em ambos os sexos (Figuras 2
e 3). Estima-se em trs anos o perodo mdio de desenvolvimento desde o estgio dois ao cinco de genitais e plos
pubianos (MARSHALL; TANNER, 1970; TARANGER, 1976; LEE, 1980). No caso das meninas, de trs a quatro
anos o perodo mdio entre os estgios iniciais de desenvolvimento das mamas (M2) e plos pubianos (P2) e o estgio
adulto (MARSHALL; TANNER, 1970; BILLEWICZ; THOMSON; FELLOWS, 1983; MATOS, 1992).
A composio corporal do adolescente oscila em funo da maturao sexual. A idade da menarca representa
o incio da desacelerao do crescimento que ocorre no nal do estiro puberal, e o maior acmulo de tecido
adiposo. Para os meninos, o pico de crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais
e pilosidade pubiana, momento em que tambm ocorre desenvolvimento acentuado de massa magra e muscular
(SAITO, 1993).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda para estudos de rastreamento populacional, a utilizao
de dois eventos de maturao para cada sexo, um inicial como marcador do estiro do crescimento e outro indicando que a velocidade mxima de crescimento j ocorreu. Para o sexo feminino, o marcador inicial do estiro
do crescimento a presena do broto mamrio (estgio M2 de mamas) e, para indicar que a velocidade mxima
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Captulo 2
j ocorreu, a menarca. J para os meninos o marcador inicial do estiro o aumento da genitlia (estgio G3) e,
para indicar a velocidade mxima, o estgio quatro ou cinco de genitlia ou a mudana da voz (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 1995).
Velocidade de crescimento
O grande incremento do crescimento fsico na puberdade recebe o nome de estiro puberal. Trata-se da fase da
vida, excetuando o primeiro ano, em que o indivduo mais cresce (WILSON et al., 1998). O crescimento mximo
pode alcanar em mdia de 9,5 cm/ano no sexo masculino, e 8,3 cm/ano no sexo feminino. Geralmente, a acelerao do crescimento no sexo feminino acontece nas fases iniciais da puberdade, entre os estgios 2 e 3 de Tanner
para mamas e plos pubianos. Sempre precede a menarca, que geralmente coincide com a fase de desacelerao do
crescimento e com o estgio 4 de Tanner. No sexo masculino, usualmente a acelerao de crescimento ocorre nos
estgios 3 e 4 de genitais. A maioria atinge a velocidade mxima do crescimento no estgio 5 (COLLI, 1979).
Avaliao do crescimento
Para avaliar qualquer adolescente a respeito de seu crescimento e desenvolvimento puberal necessrio saber,
com preciso a altura, o peso e a maturao sexual.
O peso deve ser registrado em uma balana de brao aferida e zerada ou em uma balana eletrnica, com o
paciente vestindo roupas leves e sem sapatos, ou adereos no vesturio, e sem objetos nos bolsos das roupas.
A altura deve ser medida com haste xa em relao ao piso. O adolescente ca de p, sem sapatos, to ereto
quanto possvel, com os olhos e as orelhas alinhados horizontalmente. Uma prancheta fazendo um ngulo de 90
graus com a haste colocada rmemente sobre a cabea do paciente, enquanto o examinador exerce uma presso
suave de baixo para cima sobre o seu queixo e lembra a ele que deve manter seus calcanhares sobre o piso e fazer
uma inspirao profunda, para manter a medio de sua altura dentro dos critrios antropomtricos vigentes.
importante
1. Aferir medidas de altura e peso, colocando-os em grcos (Figuras 4 e 5) e determinando-se os ndices de
altura/idade, peso/idade, peso/altura ou ndice de massa corporal (peso/altura2).
2. Usar as tabelas de crescimento com ateno para o acompanhamento peridico da velocidade de crescimento
em relao populao de referncia.
3. Investigar as principais causas de atraso, caso o crescimento pr-puberal seja menor que 4 cm/ano ou menor
que 6 cm/ano em adolescentes na fase puberal.
4. Avaliar a perda de peso em adolescentes.
5. Acompanhar semestralmente os adolescentes, e em caso de rastreamento de riscos a cada 2-3 meses.
Baixa estatura
Baixa estatura e atraso puberal propiciam o sujeito a desenvolver distrbios da auto-imagem que persistem mesmo aps o completo desenvolvimento sexual. Estas alteraes so acompanhadas, frequentemente, de transtornos
emocionais e sociais, com baixa auto-estima.
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Ministrio da Sade
O crescimento em altura motivo de preocupao por parte dos pais e dos familiares, mesmo em classes menos
favorecidas. A baixa estatura constitui uma queixa freqente nos servios que atendem adolescentes (COSTA;
SOUZA, 1998). Tem sido usada como indicador de dcits nutricionais pregressos e das ms condies de vida e
sade. A baixa estatura estabelecida usando o critrio inferior ao percentil 3 ou inferior a 2 desvios padres (DP)
ou 2 escores-Z para altura em relao mdia do referencial do NCHS, segundo a OMS (1995).
Proposta de Avaliao do Crescimento e Maturao Sexual, segundo o Ministrio da Sade (1993).
Padro de Referncia NCHS Indicador: Altura / Idade.
Utilizar percentis para Altura / Idade (P3 a P97).
Avaliar em seguimento de 3 a 6 meses
Normal entre o P3 e P97
Baixa estatura abaixo do P3
Alta estatura acima do P97
Meninas:
Puberdade Normal Broto mamrio e plos pubianos entre 8 a 13 anos.
Puberdade Precoce Presena de caracteres sexuais secundrios antes dos 7 anos.
Puberdade Tardia Ausncia de caracteres sexuais acima de 13 anos ou ausncia da menarca aps os 15
anos.
Meninos:
Puberdade Normal Aumento do volume testicular (dimetro igual ou superior a 3 cm) e plos pubianos entre
9 a 14 anos.
Puberdade Precoce Presena de caracteres sexuais secundrios com menos de 9 anos.
Puberdade Tardia Ausncia de caracteres sexuais secundrios acima de 14 anos.
Avaliao da baixa estatura ou atraso do crescimento
Critrios:
Baixa estatura (grave) na ausncia de outros problemas sistmicos, genticos e endocrinolgicos com altura
menor que percentil 3 ou -2 DP abaixo da mdia.
Desacelerao do crescimento com velocidade em altura menor que o percentil 10.
Condies predisponentes de risco: tumores, radiao, uso de medicamentos, maus hbitos alimentares,
hospitalizaes prvias, infeces ou infestaes graves.
Clculo da altura-alvo gentico em relao aos pais.
Para meninos:
(Altura do pai + 13 cm) + Altura da me
2
Para meninas:
(Altura do pai 13 cm) + Altura da me
2
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Captulo 2
Figura 1 - Avaliao da baixa estatura ou atraso do crescimento
Legenda Figura 1
Abreviaturas:
T3 Triiodotironina
T4 Tiroxina
TSH Hormnio estimulador da tireide
FSH Hormnio folculo-estimulante
LH Hormnio luteinizante
GH Hormnio do crescimento
GHRH Hormnio de liberao do hormnio do crescimento
L-dopa Dopamina.
SDHEA Deidroepiandrosterona-Sulfato
IGF-I Fatores do crescimento semelhantes insulina ou somatomedina-C
IGFBP 3 Protena de ligao fator de crescimento
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Ministrio da Sade
Figura 2 - Avaliao do atraso puberal
Atraso puberal
O atraso puberal pode ser denido como ausncia de caracteres sexuais secundrios por volta de 13 anos e 4
meses em meninas, e 13 anos e 8 meses em meninos (ALBANESE; STANHOPE, 1995). Para a populao bra63
Captulo 2
sileira, consideramos atraso puberal a ausncia do desenvolvimento mamrio (estgio 2) em meninas aos 13 anos
ou a ausncia de desenvolvimento genital no sexo masculino aos 14 anos (estgio 3), independente da presena
ou no de plos pubianos ou axilares.
Critrios Diagnsticos para atraso puberal constitucional
Variao do normal com atraso no tempo de maturao.
Mais comum em adolescentes do sexo masculino que procuram avaliao mais precoce devido a problemas
de auto-imagem.
Histria familiar positiva de atraso puberal.
Altura em torno ou ligeiramente abaixo do 50 percentil para idade com velocidade de crescimento limtrofe e
percentil inferior ao esperado em comparao com o alvo gentico.
Atraso na maturao esqueltica e da idade ssea entre 1 e 2 anos.
Atraso puberal com atraso do aparecimento dos plos pubianos (adrenarca).
Estatura nal menor que a esperada para os clculos do alvo gentico e da idade ssea, mas dentro dos limites
normais da populao.
Ausncia de qualquer doena sistmica associada com exames laboratoriais normais.
Investigao endocrinolgica normal.
Diagnstico diferencial de atraso puberal
O diagnstico diferencial do atraso puberal pode ser dividido entre os processos associados baixa estatura ou
aqueles com estatura normal (FRIEDMAN et al., 1992).
Atraso puberal sem baixa estatura
1. Atraso puberal constitucional
2. Decincia gonadotrca adquirida
a. Tumores craniofaringioma, astrocitoma, adenomas pituitrios
b. Trauma
c. Infeces encefalite viral, tuberculose
d. Histiocitose X
e. Sarcoidose
3. Decincia gonadotrca isolada
a. Sndrome de Kallmann
b. Outras patologias com decincia de LH e FSH
4. Patologias adquiridas
a. Infeces (p. exemplo, tuberculose) ou processos inamatrios (por exemplo, colagenoses)
b. Trauma
c. Remoo cirrgica
d. Ps-radiao
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Ministrio da Sade
5. Patologias gonadais congnitas

a. Sndrome de Klinefelter
6. Doenas crnicas
a. Doena cardaca congnita ou adquirida
b. Asma
c. Doena intestinal inamatria
d. Lpus eritematoso sistmico
e. Artrite reumatide juvenil
f. Anorexia nervosa
g. Hipertireoidismo
Atraso puberal com baixa estatura
1. Atraso puberal constitucional com baixa estatura
2. Pan-hipopituitarismo
a. Congnita
b. Adquirida
Infecciosa viral, tuberculose
Ps-traumtica
Tumores
Sarcoidose
Histiocitose
3. Sndromes genticas
Turner, Prader-Labhart-Willi, Alstroms
4. Excesso de glicocorticides
5. Doenas crnicas
a. Doena cardaca crnica
b. Asma
c. Doena intestinal inamatria
d. Lpus eritematoso sistmico
e. Artrite reumatide juvenil
f. Anorexia nervosa
g. Hipotireoidismo
h. Tuberculose
i. Acidose tubular renal
j. Insucincia renal crnica
k. Diabetes melito
6. Desnutrio crnica primria.
7. Nanismo psico-social ou distrbios emocionais graves.
65
Captulo 2
Referncias
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66
Ministrio da Sade
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67
Captulo 2
Anexo A Desenvolvimento puberal feminino.
68
Ministrio da Sade
Anexo B Desenvolvimento puberal masculino.
69
Captulo 2
Figura 3 Orquidmetro de Prader
70
Ministrio da Sade
Figura 4 Diagrama dos eventos pubertrios nos meninos
G = Desenvolvimento dos genitais

P = Desenvolvimento dos plos pubianos
Cada segmento representa a mdia +/- 1 DP da idade do aparecimento
71
Captulo 2
Figura 5 Diagrama dos eventos pubertrios nas meninas
P = Desenvolvimento dos plos pubianos

M= Desenvolvimento das mamas
R = Menarca
Cada segmento representa a mdia +/- 1 DP da idade do aparecimento
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Ministrio da Sade
Figura 6 Grco de altura e velocidade de crescimento (NCHS) para meninos
73
Captulo 2
Figura 7 Grco de altura e velocidade de crescimento (NCHS) para meninas
74
Ministrio da Sade
Figura 8 Grco de curvas de altura e peso (NCHS) para sexo masculino
75
Captulo 2
Figura 9 Grco de curvas de altura e peso (NCHS) para sexo feminino
76
Ministrio da Sade
Ginecomastia
Evento freqente na adolescncia. Conceituao das causas fisiolgicas e patolgicas. Abordagem diagnstica, diagnstico
diferencial e conduta.
Palavras-chave: ginecomastia, puberdade masculina, hipogonadismo
O termo ginecomastia refere-se ao aumento do tecido glandular mamrio no sexo masculino. Deve ser diferenciado da lipomastia que o aumento do tecido adiposo presente nas pessoas obesas.
O tecido mamrio de homens e mulheres semelhante ao nascimento e responde da mesma forma aos estrgenos.
Os estrognios estimulam o desenvolvimento do tecido mamrio e os andrognios antagonizam este efeito. Desta
forma, na adolescncia o tecido mamrio masculino involui e atroa com o aumento dos nveis de testosterona. A
ginecomastia ocorre quando h aumento relativo de estrognio em relao aos nveis de testosterona.
As causas de ginecomastia so classicamente divididas em siolgicas e patolgicas
Fisiolgicas
Neonatal, puberal e senil;
Patolgicas
Drogas:
- Hormnios: estrognio, testosterona, esterides anabolizantes;
- Psicotrpicos: fenotiazinas, diazepam, antidepressivos tricclicos;
- Drogas cardiovasculares: digoxina, verapamil, captopril, metildopa, reserpina;
- Drogas antiandrognicas: ciproterona, espironolactona, utamida;
- Antimicrobianos: isoniazida, metronidazol, cetoconazol;
- Inibidores da secreo cloridropptica: cimetidina, ranitidina, omeprazol;
- Quimioterpicos: agentes alquilantes;
- Abuso de drogas: maconha, lcool, anfetaminas, herona;
Distrbios endcrinos:
- Hipogonadismo primrio: Sndrome de Klinefelter, leso gonadal por radio ou quimioterapia;
- Hipogonadismo secundrio: sndrome de Kallman, tumores da regio hipotlamo-hiposria;
- Hipertireoidismo;
- Hiperprolactinemia;
- Defeitos enzimticos da produo de testosterona;
- Sndromes de insensibilidade andrognica;
- Hermafroditismo verdadeiro;
77
Captulo 2
- Doenas crnicas: insucincia renal crnica, cirrose heptica, brose cstica, AIDS;
- Realimentao aps desnutrio;
Neoplasias:
- Testiculares: tumores de clulas germinativas, tumores de clulas de Leydig ou de Sertoli;
- Adenoma ou carcinoma adrenal feminilizante;
- Tumores no trofoblsticos produtores de HCG: pulmo, rim, fgado, trato gastrintestinal.
Causas siolgicas
A ginecomastia pode ocorrer como um processo siolgico normal no perodo neonatal, puberal e aps os 60
anos de idade (ginecomastia senil). No perodo neonatal decorrente da passagem transplacentria de estrgenos.
Algumas vezes h sada de secreo pela mama a qual conhecida como leite de bruxa.
A ginecomastia puberal bastante frequente, podendo ocorrer em mais de 50% dos adolescentes normais.
Inicia-se geralmente no incio da adolescncia (incidncia mxima aos 13 anos) coincidentemente aos estgios II
e III de Tanner. Em 55 a 95% dos casos bilateral porm pode apresentar-se como aumento glandular doloroso,
unilateral. Geralmente limita-se ao espao subareolar porm pode atingir grandes dimenses assemelhando-se ao
desenvolvimento feminino estgio III de Tanner. Involui espontaneamente em menos de um ano na metade dos
casos, dentro de dois anos em 75% dos casos e dentro de trs anos em 90% dos casos. A regresso espontnea
muito pouco provvel nas ginecomastia volumosas.
Causas patolgicas
Tumores testiculares
Apesar mais freqentes em testculos disgenticos ou criptorqudicos, podem ocorrer em testculos normais.
Estes tumores causam aumento do volume testicular porm se diferenciam do aumento puberal normal pela
consistncia endurecida e irregularidade palpao. Geralmente no so dolorosos, mas podem vir a ser quando
existe hemorragia dentro do tumor.
Os tumores de clulas germinativas so os mais freqentes nesta faixa etria. As concentraes de alfafetoprotena
esto elevadas e servem como marcador para a presena de neoplasia. Os teratocarcinomas secretam HCG que
serve como um marcador nesta condio.
Hipogonadismo
A ginecomastia causada por produo deciente de testosterona, o que leva ao aumento da relao estrognio/
testosterona. Os pacientes apresentam hbito eunucide (envergadura > altura) e ausncia de desenvolvimento
puberal.
Hiperprolactinemia
Pode ser causada por uso de drogas ou tumores hiposrios (Prolactinomas). A ginecomastia vista em apenas
10 a 15% dos casos de prolactinoma.
78
Ministrio da Sade
Sndromes de insensibilidade androgncia

Clinicamente estes pacientes podem apresentar-se fenotipicamente como mulheres quando h resistncia andrognica completa. Quando a resistncia parcial, ginecomastia, micropnis e diminuio da pilicao corporal
podem apresentar-se como caractersticas principais.
Drogas
Constituem a causa mais comum de ginecomastia patolgica e devem ser sempre pesquisadas.
Abordagem diagnstica
Histria:
- Anamnese cuidadosa para descartar uso de drogas ou doenas sistmicas, o crescimento rpido e progressivo
pode sugerir etiologia neoplsica;
Exame fsico:
- Exame fsico geral: investigar sinais de insucincia heptica ou doenas crnicas;
- Proceder estadiamento puberal, vericar a presena de hipogonadismo, sinais de hiper ou hipotireoidismo;
- Testculos: avaliar tamanho, consistncia, presena de massas ou atroa; testculos pequenos e rmes so
caractersticos da Sndrome de Klinefelter; genitlia ambgua indicativa de hermafroditismos, sndrome de
resistncia andrognica, defeitos enzimticos;
- Ginecomastia: avaliar o dimetro vertical e horizontal; diferenciar de excesso de tecido adiposo; massas unilaterais, endurecidas, com ou sem descarga papilar sanguinolenta so indicativas de cncer de mama (raros na
adolescncia); galactorria indica hiperprolactinemia.
Exames laboratoriais
Em adolescentes saudveis sem histria de uso de drogas ou evidncias de doena heptica, renal ou tireoideana,
o diagnstico provavelmente ginecomastia puberal. No h necessidade de exames laboratoriais nestes pacientes,
que devem ser acompanhados clinicamente.
Se existe suspeita de ginecomastia patolgica (Quadro I) devem ser solicitados:
- Dosagem de HCG (gonadotrona corinica), testosterona, FSH, LH, estradiol, prolactina, alfafetoprotena
(AFP);
- Ultrasonograa testicular;
79
Captulo 2
Quadro 1 - Diagnstico diferencial:

ginecomastia puberal X patolgica
Fatores observveis
Ginecomastia
puberal
Ginecomastia
patolgica
Incio
Estgio II ou
III de Tanner
Qualquer idade
Drogas
Ausentes
Anamnese positiva
Estado geral
Adolescente
saudvel
Sinais de
doena crnica
Testculos
Elsticos, compatveis com o estadiamento puberal.
Pequenos, rmes ou com a presena de massas.
Tratamento
Considerando-se que a ginecomastia puberal resolve-se espontaneamente na maioria dos casos, a conduta inicial
a observao clnica. Para aqueles pacientes que apresentam ginecomastia volumosa ou persistente recomendamos
a correo cirrgica
Referncias
MONTE, O.; LONGUI C. A.; CALLIARI, L. E. P. Endocrinologia para o pediatra. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 1998.
SPERLING, M. A. Pediatric Endocrinology. [S.l.]: Saunders Company, 1996.
80
Ministrio da Sade
Nutrio na Adolescncia
Karla Coelho
Evelyn Eisenstein
Abordagem nutricional frente ao crescimento e desenvolvimento. Adolescncia como grupo de risco nutricional. Avaliao
nutricional em um contexto scio-econmico-cultural.
Palavras-chave: nutrio, obesidade, desnutrio
A adolescncia um perodo de crescimento rpido e de muitas modicaes corporais, requerendo um aumento

nas necessidades de energia e de nutrientes. Neste perodo podem aparecer novos hbitos de consumo, inclusive
com reexos na alimentao diria, explicveis por motivos psicolgicos e scio-econmicos. Estes novos hbitos
decorrem da inuncia de amigos, rebeldia contra os controles exercidos pela famlia, estabelecimento de novos
limites, mudanas de valores, estilos de vida, busca de autonomia e identidade. Em relao nutrio, o hbito de
comer fora de casa, ou o preparo dos prprios alimentos so freqentes entre adolescentes e repercute, em longo
prazo, na sade futura do indivduo adulto e no padro de consumo alimentar (DUARTE, 1993).
Os adolescentes tm sido considerados um grupo de risco nutricional, devido ao aumento das necessidades
nutricionais frente ao crescimento e aos hbitos alimentares irregulares. Muitos no tomam o desjejum e substituem refeies por lanches rpidos de contedo nutricional no muito adequado (SAITO, 1993). As freqncias
crescentes do excesso de peso e da obesidade tambm preocupam, assim como, o hbito de fazer regime para
emagrecer que, especialmente entre as meninas, pode determinar nveis de ingesto inferiores aos recomendados
e padres alimentares inadequados (FONSECA et al., 1998).
Nas ltimas trs dcadas, a antropometria nutricional conquistou reconhecimento como mtodo de investigao
cientca que se ocupa da medio das variaes nas dimenses fsicas e na composio global do corpo humano
em diferentes idades e em distintos graus de nutrio (JELLIFFE, 1968). Este campo da cincia alcanou avanos
considerveis, incorporando um conjunto signicativo de descobertas, oriundas do desenvolvimento cientco e
tecnolgico de distintas reas do conhecimento.
medida que foram sendo acumulados indcios sobre a inuncia da nutrio nas dimenses fsicas e na
composio global do corpo, sobretudo quanto ao processo de crescimento, desenvolvimento e maturao, as
medidas antropomtricas foram sendo transformadas, universalmente, em importantes indicadores diretos do
estado nutricional e da sade de indivduos e de populaes (VASCONCELOS, 1993).
A avaliao nutricional de indivduos ou de populaes pode ser denida como um conjunto de aes e procedimentos que tm por objetivo diagnosticar a magnitude, a gravidade e a natureza dos problemas nutricionais;
identicar e analisar os seus determinantes, com a nalidade de estabelecer as medidas de interveno adequadas
(VASCONCELOS, 1993).
A antropometria considerada importante instrumento na avaliao das condies de sade e de nutrio de
populaes humanas (WATERLOW et al., 1997; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1990). Entre
suas vantagens incluem-se o baixo custo, a facilidade de execuo e a sensibilidade e especicidade dos indicadores.
Por estas razes preconiza-se a utilizao da antropometria nutricional nas rotinas de vigilncia nutricional at nos
81
Captulo 2
inquritos populacionais de grande abrangncia. importante tambm, usar dados antropomtricos obtidos durante
a avaliao clnica individual, principalmente de grupos sociais mais vulnerveis, como crianas e adolescentes.
O ndice de massa corporal (IMC) foi recomendado como um indicador antropomtrico essencial durante a
adolescncia (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1995). Calcula-se o IMC pela diviso do peso em
quilos pela altura em metros quadrados (Kg/m2), (KEYS et al., 1972). Para a classicao do estado nutricional,
utilizam-se pontos-de-corte do IMC segundo sexo e idade baseados no estudo de NHANES-I e II, realizado para
a populao americana. Este indicador tem sido utilizado em estudos de obesidade em adolescentes em pases desenvolvidos, por apresentar uma boa correlao com medidas mais especcas de gordura corporal (ANJOS et al.,
1992; VEIGA; SIGULEM, 1994; SICHIERIi; ALLAM, 1996). Assim, o IMC considerado um bom indicador
para classicao nutricional de adolescentes.
Utilizamos como pontos de corte os critrios recomendados pela OMS (1995) e pelo manual de Vigilncia
Alimentar e Nutricional do SISVAN (BRASIL, 2004).
Percentil do IMC para Idade
Diagnstico Nutricional
< Percentil 5
BAIXO PESO
>= Percentil 5 e < Percentil 85
PESO ADEQUADO OU EUTRFICO
>= Percentil 85
RISCO DE SOBREPESO
< Percentil 85 e >= Percentil 90 para

dobras subcutneas tricipital e subescapular em relao idade
OBESIDADE
A larga utilizao do IMC como mtodo de avaliao nutricional deve-se ao fato de apresentar uma metodologia de baixo custo e fcil acesso, necessitando apenas de aferies de peso e estatura. O IMC, por apresentar boa
correlao com a massa corporal em torno de 80% e menor correlao com estatura, em torno de 10%, tem sido
proposto, basicamente, como indicador de obesidade (ANJOS, 1992), embora seja uma medida somtica que
reete todos os compartimentos corporais, sendo inuenciado tambm pela massa livre de gordura.
Para adolescentes, o IMC est signicativamente relacionado gordura subcutnea e total, sendo altamente
especco para aqueles com grande quantidade de gordura corporal (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
1995). O Comit Especializado em Diretrizes Clnicas para Preveno de Sobrepeso em Adolescentes nos Estados
Unidos (HIMES; DIETZ, 1994) tambm props a utilizao deste ndice, dado a sua correlao com a presso
arterial, lipdios e lipoprotenas do sangue. Seu aumento durante a adolescncia parece ser indicador de fator de
risco para doena crnica no incio da vida adulta.
Uma limitao importante para a utilizao do IMC na adolescncia est na sua correlao com a estatura, que
apesar de pequena existe. Em funo do crescimento estatural acelerado de adolescentes, denominado de estiro
puberal, o IMC pode tornar-se um importante indicador da adequao do crescimento e do estado nutricional, e
menor da composio corporal. Sempre que possvel, importante tambm se realizar o exame clnico e correlacionar
os estgios puberais de desenvolvimento sexual, segundo os critrios de Tanner (1962) e tambm recomendados
pela OMS (1995). Quando isto no for possvel, em pesquisas de campo ou comunitrias de rastreamento popu82
Ministrio da Sade
lacional, torna-se importante avaliar se a adolescente j iniciou o desenvolvimento mamrio (estgio 2) sim ou no,
que precede o aumento da velocidade de crescimento geralmente em 1 ano e/ou se tambm j ocorreu a primeira
menstruao (menarca) sim ou no, que aparece geralmente 1 ano aps o inicio do aumento da velocidade de
crescimento. Neste perodo, as necessidades nutricionais, calricas e proticas da adolescente so maior. Para o
adolescente do sexo masculino, pergunta-se geralmente sobre o aumento de genitlia e inicio de pelos pubianos
(estgio 3) sim ou no e que precede o aumento da velocidade de crescimento em 1 ano e/ou sobre a mudana
da voz, que ocorre geralmente 1 ano aps o incio do estiro puberal. Neste perodo, as necessidades nutricionais,
calricas e proticas do adolescente so maior. Torna-se importante sempre avaliar tambm, prticas esportivas,
danas, ou qualquer outro tipo de desgaste calrico, alm dos tipos de nutrientes que esto accessveis, na famlia
e na escola, nesta poca de intenso crescimento e desenvolvimento puberal.
Para avaliao da composio corporal, sempre que for possvel, melhor correlacionar o IMC com as medidas
obtidas para as dobras cutneas tricipital e subescapular. A combinao entre medidas de peso, altura e dobras
cutneas tem sido o mtodo mais utilizado para avaliar a composio corporal.
A denio de um peso adequado, que j difcil em adultos, torna-se particularmente problemtica entre
adolescentes, uma vez que um padro de peso adequado em adolescentes deve levar em conta o sexo, a idade e
a estatura, bem como o estgio de maturao sexual, alm da grande disperso e variabilidade de peso entre a
populao, de acordo com os padres genticos e etnicidade.
Um estudo com adolescentes de baixa renda no Complexo do Macaco uma rea de favela do Rio de Janeiro,
mostrou que a maturao sexual estava mais associada ao IMC do que idade (COELHO, 1999). Alm disso,
mostrou que, para uma adolescente de 16 anos, o valor do IMC pode variar de 15 a 21 kg/m2, dependendo da
fase de maturao sexual. Incluir a maturao sexual no critrio de classicao de sobrepeso, talvez seja particularmente importante, em populaes que tenham sofrido alguma restrio pregressa no seu desenvolvimento
(SICHIERI; VEIGA, 1999).
O incio, a durao e a velocidade do estiro puberal so inuenciados pelo estado nutricional. Comea-se a
ganhar peso em torno de 4-6 meses antes do aumento da velocidade do ganho em estatura puberal. O mximo
de ganho de peso coincide com o estiro puberal nos homens, mas ocorre seis a nove meses aps o estiro puberal
nas mulheres. O estgio 2 do broto mamrio geralmente precede o estiro em 12 meses e a menarca ocorre, quase
sempre, seis a 12 meses aps o mximo do estiro, no incio da fase de desacelerao, restando ainda, em mdia,
5 a 8 cm de crescimento nal. Nos homens, o incio das mudanas da genitlia e aumento do pnis ou o estgio
3, precede o estiro. A semenarca ocorre 12 meses aps o estiro puberal em mdia. Nesta poca, aumentam as
necessidades nutricionais, principalmente no teor das protenas e calorias em geral, alm dos nutrientes especcos como clcio, ferro, vitaminas B e C, correlacionados maior velocidade de crescimento e desenvolvimento
puberal. Aps a menarca importante o aumento do teor de ferro, o que tambm ocorre em atletas, ginastas ou
danarinas.
A necessidade de aportes energticos para atender as exigncias associadas ao aumento da atividade fsica e a
acelerao do crescimento fundamental na anlise do comportamento alimentar e das exigncias nutricionais
dos adolescentes (JACOBSON et al.,1997). Atualmente se utiliza como referncia as cotas DRI (DIETARY
REFERENCE INTAKES) para o planejamento diettico, acessveis no endereo eletrnico www.nal.usda.gov/
fnic/etext/000105.html
83
Captulo 2
Uma alimentao sadia deve ser variada, incluindo alimentos de cada um dos trs grupos bsicos de nutrientes,
pois cada um tem sua funo:
Carboidratos e lipdios (acares e gorduras) respondem pela funo energtica ou calrica, garantindo a
atividade do organismo e mantendo a temperatura do corpo.
Protenas com a funo plstica ou de construo, elas possibilitam o crescimento e o desenvolvimento do
organismo, incluindo a regenerao dos tecidos.
Vitaminas e sais minerais sustentam a funo reguladora, ou seja, o ritmo das reaes celulares e das atividades
biolgicas, que ocorrem em todo o corpo.
Estes nutrientes so encontrados nos seguintes alimentos:
Carboidratos (glicdios): cereais (arroz, trigo, milho, cevada, centeio), vegetais, frutas, melado e acares.
Lipdios (gorduras): manteiga, margarina, toucinho, leos, carnes, laticnios, gema de ovo, leguminosas (feijo,
soja, lentilha, gro de bico), azeitonas e abacate.
Protenas: carnes, vsceras, leite e derivados, ovos, frutos do mar, peixes, leguminosas, gros e sementes, pes
e cereais, soja e alimentos enriquecidos e forticados com protenas.
Vitaminas e sais minerais: carnes, vsceras, ovos, laticnios, cereais integrais, legumes, vegetais verde-escuros,
margarinas, alimentos marinhos, frutas, sementes e gros.
Estes alimentos devem ser divididos entre trs refeies e trs lanches ao dia. No existe uma dieta padro que
sirva para todos os adolescentes. O importante que a alimentao seja rica em protenas, bras, vegetais, frutas e
alimentos que contenham clcio (leite e derivados, vegetais verde-escuros), ferro (carne, cereais, aveia) e vitaminas
(frutas, verduras, cereais). E como no Brasil h alta incidncia de anemia, principalmente em gestantes, mes que
amamentam, bebs, crianas e adolescentes, deve-se procurar uma alimentao rica em ferro, que deve ser consumido
junto com sucos ricos em vitamina C, como o suco de laranja.
A pirmide alimentar constitui um meio simples de ensinar boas prticas alimentares. Apresenta a classicao
dos alimentos em grupos nutricionais e em recomendaes sobre o nmero de pores necessrias de cada grupo. O
manual da pirmide recomenda 6-11 pores por dia de po, cereais e massas, 3-5 pores de legumes, vegetais ou
frutas, 2-4 pores de lacticnios, 2-3 pores de carne, aves, peixes e legumes e no topo da pirmide, para consumir
com moderao, as gorduras, os leos e os acares.
Tambm se recomenda o hbito de se alimentar em horrios regulares, o que costuma ser uma diculdade para
muitos adolescentes. As refeies devem ser um dos momentos de convivncia familiar mais agradveis do dia. Devemos
conhecer os hbitos alimentares das famlias e a cultura da populao em relao ao comportamento alimentar.
A avaliao clnica e nutricional dos adolescentes envolve as seguintes etapas:
1. Anamnese e exame fsico, considerando os dados de peso, estatura, sexo, idade, desenvolvimento puberal,
alm de dados prvios de crescimento e desenvolvimento psicossocial e a dinmica familiar.
2. Histria patolgica pregressa e histria familiar, incluindo dados de altura, peso, idade e caractersticas do
desenvolvimento puberal dos pais, irmos, tios e avs.
3. Anamnese alimentar e balano de ingesto e gastos dirios, incluindo atividades esportivas ou trabalho,
horrios de alimentao, lazer e sono.
84
Ministrio da Sade
4. Exames laboratoriais bsicos como hemograma completo, velocidade de hemossedimentao, glicemia, uria,
creatinina, dosagem de colesterol total e suas fraes, dosagem de triglicerdeos, exame simples de urina e
parasitolgico de fezes.
5. Uso das tabelas de referncia para avaliao dos percentis de crescimento de altura e peso, correlacionando
com estgios puberais.
6. Avaliao dos ndices de estatura/idade, peso/idade, peso/estatura e ndice de massa corporal para diagnsticos de casos de desnutrio, anorexia, sobrepeso, obesidade ou outros problemas nutricionais associados
s doenas crnicas.
7. Acompanhamento da velocidade de crescimento e correlao com o ganho ou perda de peso a cada 3-4
meses.
8. Encaminhamento para pareceres especcos ou exames complementares de adolescentes rastreados com risco
nutricional, interrupo ou decincias na velocidade de crescimento e maturao puberal.
Um dos desaos do trabalho no sistema de sade, especialmente na rede de ateno primria, consiste em
transmitir aos adolescentes e comunidade em geral noes bsicas de nutrio e alimentao, respeitando os
hbitos culturais daquela comunidade.
Referncias
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[S.l.], v. 26, p. 431-6, 1992.
COELHO, K. S. C. ndice de massa corporal e maturao sexual em adolescentes. Dissertao (Mestrado)-Rio de Janeiro: Instituto de
Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1999.
DUARTE, M. F. S. Maturao fsica: uma reviso da literatura com especial ateno criana brasileira. Cadernos de Sade
Pblica, [S.l.], v. 9, p. 71-84, 1993. Suplemento 1.
FAGUNDES, A. A. et al. Vigilancia alimentar e nutricional SISVAN: orientaes bsicas para a coleta, processamento, anlise de
dados e informao em servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
FONSECA, V. M.; SICHIERI, R.; VEIGA, G. V. Fatores associados obesidade em adolescentes. Revista de Sade Pblica, [S.l],
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JACOBSON, M. et al. Adolescente nutritional disorders: prevention and treatment. Annals of New York Academy of Sciences, [S.l.],
v. 817, 1997.
JELLIFFE, D. B. Evaluacion del estado de nutricion de la Comunidad con especial referencia a los encuestas en las regiones en desarrollo.
Geneve: Organizacion Mundial del Salud,MS, 1968. (Sries de monograas, 53).
KEYS, A. et al. Indices of relative weight and obesity. J. Chronics Dis., [S.l.], v. 25, p. 329-43, 1972.
85
Captulo 2
NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Anthropometric Reference Data and Prevalence of Overweight. [S.l.]:
DHHS, 1987. p. 87-168.
NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Recommended Dietary Allowances. 10. ed. Washington, D.C.: National Academy Press, 1989.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS). Diet, nutrition and prevention of chronic disease: report of a WHO study
group. Geneva, 1990. (Technical Report Series, 797).
________. Physical status: the use and interpretation of anthropometry: report of a WHO study group. Geneva, 1995. p. 263311. (Technical Report Series, 854)
REES, J.; MAHAN, K. Nutrition in adolescence. St. Louis: Times Minor Mosby, 1984.
SAITO, M. I. A avaliao nutricional na adolescncia: a escolha do referencial. Jornal de Pediatria, [S.l.], v. 69, n. 3, p.165-75, 1993.
SICHIERI, R.; ALLAM, V. L. C. Avaliao do estado nutricional de adolescentes brasileiros atravs do ndice de massa corporal.
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SICHIERI, R.; VEIGA, G. V. Obesidade na adolescncia. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Braslia, 1999. p. 268-275.
(Cadernos juventude, sade e desenvolvimento, 1)
VASCONCELOS, F. A. G. Avaliao Nutricional de Coletividades: textos de apoio didtico. Florianpolis: Editora da Universidade
Federal de Santa Catarina,FSC, 1993.
VEIGA, G. V.; SIGULEM, D. M. Avaliao da composio corporal atravs de medidas antropomtricas, de adolescentes obesas e
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WATERLOW, J. C. et al. The presentation and use of height and weight data for comparing the nutritional status of groups of
children under the age of 10 years. Bull. World Health Organ., [S.l.], v. 55, n. 4, p. 489-498, 1997.
86
Ministrio da Sade
Anexo A Pontos de corte do IMC para adolescentes com risco de sobrepeso

(Percentil 85) e sobrepeso (Percentil 95) durante a adolescncia (HIMES; DIETZ, 1994).
Idade (anos)
Risco de sobrepeso
Sobrepeso
Meninos
Meninas
Meninos
Meninas
10
20
20
23
23
11
20
21
24
25
12
21
22
25
26
13
22
23
26
27
14
23
24
27
28
15
24
24
28
29
16
24
25
29
29
17
25
25
29
30
18
26
26
30
30
19
26
26
30
30
20-24
27
26
30
30
Anexo B Pontos de corte de baixo peso e sobrepeso de adolescentes do Brasil

(PESQUISA NACIONAL SOBRE SADE E NUTRIO, 1989; SICHIERI; ALLAM, 1996)
Idade (anos)
Risco de sobrepeso
Sobrepeso
Meninos
Meninas
Meninos
Meninas
10
15
15
20
21
11
15
15
20
22
12
16
16
21
23
13
16
17
22
23
14
16
17
22
24
15
17
18
23
25
16
18
18
23
25
17
19
18
23
25
87
Captulo 2
Figura 1 Pirmide alimentar
88
Ministrio da Sade
Obesidade
Maringela Gonzaga Ribeiro
Maria Lcia Calazans
Marlia Mello
Cladia Braga
Selma Correia
Distrbio clnico-metablico. Avaliao das medidas antropomtricas: IMC e pregas cutneas. Fatores etiopatognicos: nutricionais, genticos, sociais e psicolgicos. Diagnstico, tratamento e complicaes.
Palavras-chave: obesidade, nutrio, avaliao nutricional
A obesidade, denida como um estado em que o percentual de gordura corporal no indivduo se encontra
elevado, deve-se em ltima instncia a um desequilbrio entre a ingesta e o gasto de energia nas 24 horas.
De acordo com a comunidade cientca, a obesidade encarada como distrbio clnico-metablico de origem
multifatorial. Fatores genticos, emocionais e de estilos de vida esto intimamente relacionados gnese e/ou
manuteno da obesidade.
Crianas e adolescentes obesos so adultos obesos em potencial. O risco cumulativo para obesidade na idade
adulta varia de 2,33, para crianas com peso acima do percentil 90 nos seis primeiros meses de vida, at 6,55,
observado em meninos e meninas entre 10 e 13 anos de idade.
Diagnstico
A adolescncia corresponde a um perodo da vida no qual ocorrem profundas modicaes no crescimento e
desenvolvimento do ser humano. Neste perodo, extremamente difcil estabelecer uma denio precisa para a
obesidade e o excesso ponderal. Durante o processo de crescimento e maturao, as propores corporais, a massa
ssea e a relao entre tecido gorduroso e muscular sofrem variaes de diferentes magnitudes e velocidades. Por
anteceder de imediato a idade adulta, a adolescncia deve ser considerada de grande importncia para que se estabeleam intervenes que evitem riscos futuros.
O ndice de Massa Corporal [IMC = peso (Kg)/ altura2 (m2)] costuma ser bom indicador de magreza ou
excesso ponderal na adolescncia e, por isso, utilizado freqentemente em estudos epidemiolgicos. Segundo a
Organizao Mundial de Sade, adolescentes com risco de obesidade seriam aqueles cujo IMC situa-se acima do
percentil 85 para sexo e idade.
89
Captulo 2
Tabela 1 - Recomendaes dos pontos de corte para o diagnstico de sobrepeso e

obesidade em adolescentes segundo a OMS
Indicador
Varivel
antropomtrica
Pontos de corte
Risco de sobrepeso
IMC para a idade
Percentil 85*
Obeso
IMC para a idade
Percentil 95*
* ver tabelas em anexo.
O International Obesity Task Force (IOTF), a partir de estudos realizados nos Estados Unidos, Reino Unido,
Holanda, Hong Kong, Cingapura e Brasil instituiu pontos de corte para sobrespeso e obesidade para crianas e
adolescentes de 5 a 18 anos (COLE et al., 2000).
Tabela 2 Pontos de corte da IOTF para sobrepeso e obesidade
Idade
(anos)
Sobrepeso /
meninos
Sobrepeso /
meninas
Obesidade /
meninos
Obesidade /
meninas
10
19,84
19,86
24,00
24,11
10,5
20,20
20,29
24,57
24,77
11
20,55
20,74
25,10
25,42
11,5
20,89
21,20
25,58
26,05
12
21,22
21,68
26,02
26,67
12,5
21,56
22,14
26,43
27,24
13
21,91
22,58
26,84
27,76
13,5
22,27
22,98
27,25
28,20
14
22,62
23,24
27,63
28,57
14,5
22,96
23,66
27,98
28,87
15
23,29
23,94
28,30
29,11
15,5
23,60
24,17
28,60
29,29
16
23,90
24,37
28,88
29,43
16,5
24,19
24,54
29,14
29,56
17
24,46
24,70
29,41
29,69
17,5
24,73
24,85
29,70
29,84
18
25
25
30
30
90
Ministrio da Sade
Relao cintura-quadril
A relao cintura-quadril compreende o quociente entre a menor circunferncia entre o gradil costal e a cicatriz
umbilical e a maior circunferncia da extenso posterior da regio gltea. Quanto maior esta relao, maior a probabilidade de complicaes clnicas, ou seja, o predomnio de tecido adiposo na regio abdominal est associado a uma
incidncia maior de hipertenso arterial, diabetes melito, doena coronariana e dislipidemias. Os valores normais da
relao cintura-quadril para os homens 1,0 e para as mulheres 0,85 (adultos). Este predomnio encontrado mais comumente em indivduos do sexo masculino e denominado padro andride de distribuio de gordura corprea.
Epidemiologia
Estima-se que a prevalncia da obesidade/sobrepeso na populao adulta americana supere os 40%. O Brasil
registrou um importante aumento ponderal nas ltimas dcadas e hoje acredita-se que aproximadamente 32,8%
da populao estejam acima da faixa de peso ideal. A obesidade distribui-se de forma bastante peculiar pelas diversas regies brasileiras. Observam-se no Nordeste valores modestos de prevalncia, e nas regies Sul e Sudeste,
mais ricas e desenvolvidas, valores prximos aos obtidos pelas estatsticas americanas. Tambm ocorrem ligeiras
diferenas entre reas urbanas e rurais, com maior prevalncia na primeira. A melhoria das condies de vida,
em especial o maior acesso alimentao por camadas mais pobres da populao, e a diminuio do gasto dirio
de energia proporcionado por avanos tecnolgicos vm sendo apontadas como responsveis pelo aumento dos
ndices de obesidade entre os brasileiros.
Os resultados do The National Health and Nutrition Examination Surveys evidenciaram um aumento da
prevalncia de obesidade/sobrepeso em adolescentes americanos similares queles observados para a populao
adulta no intervalo de 1963 a 1991, de 15,1% a 21,7% para o sexo masculino e de 15,2% a 21,2% para o sexo
feminino, respectivamente.
Adolescentes brasileiros do sexo masculino de regies mais favorecidas, como o Sul e o Sudeste, tm IMC em
mdia pouco inferior aos americanos da mesma idade. As meninas brasileiras, no entanto, aps os 13 anos de
idade possuem IMC superior ao das americanas. Este fato no observado em outras regies. Sawaya et al (1995)
observaram uma prevalncia de obesidade em 21,1% das meninas e 8,9 % dos meninos entre 10 e 18 anos em So
Paulo. O maior acesso das meninas aos alimentos e a diferena na composio corporal entre meninos e meninas
so algumas das explicaes aventadas para o fato de existirem mais meninas obesas e com IMC superiores aos
dos meninos.
Fatores etiopatognicos
Aspectos genticos
Filhos de pais obesos tm maior probabilidade de apresentar esta caracterstica, o que sugere a participao de um
fator hereditrio na siopatologia da obesidade. As evidncias de que gmeos univitelinos criados separadamente
apresentavam concordncia em seus IMCs e que indivduos adotados tiveram seu peso melhor correlacionado com
o de seus pais biolgicos justicam as investigaes que objetivam identicar um gene ou um grupo de genes que
estivessem associados ao acmulo de gordura no organismo humano.
91
Captulo 2
Pesquisas no campo da gentica identicaram um gene e seu produto protico, a leptina. Produzida pelo tecido
adiposo, ela parece atuar como um sinal de saciedade no sistema nervoso central, mais precisamente no hipotlamo.
Seres humanos obesos possuem nveis sricos elevados de leptina. No entanto, talvez por uma diminuio da sensibilidade a esta substncia, podem apresentar diculdade em atingir o estgio de saciedade aps a alimentao.
Aspectos sociais
Os adolescentes encontram-se inseridos em seu meio social e com ele estabelecem trocas. Inuenciam e so
inuenciados por estilos de vida, hbitos adquiridos de sua famlia e depois de seus amigos e pares. Todos estes
atores sociais sofrem inuncia de uma estrutura maior que contempla os aspectos histricos, econmicos, polticos
e da mdia. Seus hbitos alimentares, formas de lazer, prtica de atividades fsicas e em ltima instncia o modo
de relacionar-se com o mundo so determinados cultural e historicamente.
A obesidade para os adolescentes representa uma fonte de riscos biolgicos e constitui-se em fonte de sofrimento,
uma vez que interfere na sua imagem corporal, relacionamento com amigos e parceiros sexuais e at mesmo na
insero no mercado de trabalho. Estudo realizado na Universidade de Harvard mostrou, a partir da observao
de adolescentes e jovens durante sete anos, que adolescentes com sobrepeso e obesidade apresentavam escolaridade
mais baixa e recebiam menores salrios. Na abordagem do adolescente obeso faz-se necessrio conhecer seu estilo
de vida, as relaes familiares e sociais para que se compreenda o impacto exercido pela obesidade em sua vida.
Aspectos emocionais
Em adolescentes obesos observamos em sua relao com o comer algo mais do que a simples satisfao de uma
necessidade biolgica. O alimento que ingerem no consiste apenas num objeto natural que atende pura e simples
nalidade de auto-preservao. A comida reveste-se de vrias signicaes para estes adolescentes, ultrapassando
a satisfao apenas de uma fome biolgica.
Utilizando a psicanlise no atendimento a adolescentes obesos, podemos dizer que, segundo Freud, seus distrbios
de nutrio e apetite resultam de algum processo na esfera da sexualidade. Os distrbios orais, entre os quais se
inclui a obesidade, nos revelam o que Freud chamou de tempestade da puberdade, na qual irrompem mltiplos,
intensos e desenfreados desejos sexuais, importantssimas transformaes corporais que afetam profundamente o
indivduo em questo. Sendo assim, o corpo, a boca e aquilo que se come so meios privilegiados pelos quais os
adolescentes nos apresentam simbolicamente seus impasses sexuais, diculdades e traumas em sua histria singular,
afetos e desafetos, enm, o modo de se posicionar no mundo.
O conhecimento destas caractersticas inerentes ao desenvolvimento e ao modo de ser dos adolescentes nos permite vislumbrar aspectos emocionais que compem tambm o quadro multifatorial e multicausal dos transtornos
alimentares, dentre eles a obesidade. A partir da compreende-se que muitas vezes fundamental a abordagem
teraputica das questes emocionais por prossionais da rea de sade mental.
Aspectos nutricionais
O alimento e o modo de se alimentar representam, antes de mais nada, a cultura de um povo. No caso de ns
brasileiros, as origens portuguesas e africanas delinearam nosso cardpio: pratos ricos em gorduras saturadas, carboidratos simples e carnes vermelhas salgadas. Acrescente-se a tudo isso a atual situao econmica que privilegia
a aquisio de alimentos rpidos e baratos, igualmente ricos em gorduras e acares.
92
Ministrio da Sade
Dentro deste cenrio o adolescente perpetua o que lhe ensinado e oferecido: aqueles que tm acesso alimentao comem mal em quantidade e qualidade.
Sedentarismo
No gastar as calorias adquiridas a partir da alimentao consiste num fator relevante na gnese e manuteno
da obesidade. A constituio fsica dos seres humanos voltada para a atividade fsica: andar, caar etc. Hoje os
avanos tecnolgicos tornaram o homem cada vez mais sedentrio, resultando em maior armazenamento de calorias. Os adolescentes permanecem por longos perodos do dia sem fazer qualquer atividade fsica, diante de um
aparelho de TV ou similares. Esta inatividade pode ser resultante de falta de oportunidades para exercer outras
atividades (lazer, trabalho, prtica de esportes etc.) ou se deve a quadros de apatia e/ou depresso. O conhecimento
destes aspectos da vida do adolescente que est sendo assistido propicia uma abordagem adequada por parte da
equipe multidisciplinar.
Obesidade e suas conseqncias
Quando tratamos crianas e adolescentes obesos, estamos diante de um indivduo que pode estar apresentando
alteraes fsicas, e/ou emocionais e/ou sociais. Caso esta condio persista ele se tornar um adulto obeso com
grande probabilidade de apresentar complicaes clnicas, pondo em risco sua sobrevida a longo prazo.
O adolescente obeso hoje
Aspectos psicossociais
- Alterao da imagem corporal
- Depresso: como causa ou conseqncia da obesidade
- Diculdade de relacionamento com amigos
- Problemas escolares
- Diculdades de insero no mercado de trabalho
- Diculdades quanto prtica de esportes
Aspectos clnicos
- Alteraes musculo-esquelticas
- Diminuio da funo respiratria
- Diabetes tipo II
- Hipertenso arterial
- Aumento de triglicerdeos e cido rico
- Diminuio de HDL-colesterol
93
Captulo 2
O adolescente obeso amanh

Apresentar maior risco para as seguintes condies:
- Hipertenso arterial
- Diabetes tipo II
- Infarto agudo do miocrio
- Acidente vascular enceflico
- Nefropatias
- Alteraes ortopdicas
- Neoplasias
- Colecistopatias
- Alteraes endcrinas
- Diminuio da funo respiratria
Tratamento
No atendimento de sade a adolescentes, alguns problemas so reconhecidos como multifacetados e requerem
uma abordagem multidisciplinar. A aplicao desta metodologia ao controle do peso melhora as chances de um
resultado positivo a longo prazo. necessria a participao da equipe multidisciplinar porque a obesidade
complexa e multicausal.
A adeso aos princpios que se seguem possibilita a um indivduo manter o peso to prximo do normal quanto
suas caractersticas siolgicas permitirem:
normalizar (no restringir) o consumo de alimentos;
aumentar a movimentao corporal, especialmente os exerccios aerbicos;
melhorar as condies sociais e emocionais.
O tratamento de adolescentes obesos com freqncia frustrante para o prprio adolescente e para a equipe
de sade, um vez que a maioria no conseguir atingir o peso ideal para sua altura e idade. No entanto, devemos
lembrar que a simples interrupo da curva ascendente da obesidade j pode ser considerada como sucesso teraputico. Tornando mais lenta a razo de ganho de peso ou mantendo-se o peso por todo o perodo da adolescncia, o
crescimento em estatura tira partido da oportunidade de interveno no estabelecimento de um peso mantido. A
focalizao na perda de peso como objetivo a curto prazo no razovel, devido variao individual no potencial
siolgico de perda de peso. O objetivo a curto prazo est relacionado, portanto, a uma eccia pessoal cada vez
maior na adoo de hbitos alimentares e estilos de vida saudveis.
O adolescente no deve car mais de um ms sem atendimento, uma vez que sua adeso o principal fator de
sucesso teraputico. O atendimento deve ser feito de forma individualizada, respeitando-se as caractersticas de cada
adolescente, atravs de consultas com os vrios prossionais que compem a equipe. Atividades de grupo devem
propiciar ao adolescente falar sobre a obesidade e outras questes que o angustiam, como sexualidade, crescimento,
projetos futuros e relacionamento familiar.
94
Ministrio da Sade
Figura 1 Tratamento da obesidade
Obs.: Diagrama das estratgias a serem desenvolvidas no tratamento da obesidade em adolescentes. O tamanho
de cada elemento indica sua relativa contribuio para o efetivo controle da obesidade. Adaptado: WHO Consultation on Obesity/1997.
Acompanhamento mdico
Preveno das complicaes;
Observao dos aspectos ligados ao crescimento e maturao sexual;
Avaliao clnica e laboratorial peridicas.
Acompanhamento nutricional
Realizar anamnese alimentar detalhada;
Incentivar a mudana de hbitos alimentares nocivos sade;
Propor uma alimentao variada;
Orientar para a reduo gradual da ingesta calrica;
Recomendar 4 a 6 refeies por dia, com volumes pequenos e ingesta hdrica maior que 2 litros por dia;
Considerar todos os alimentos, discutir as escolhas, quantidades e maneira de preparo;
Apoiar sempre os aspectos positivos alcanados no tratamento, procurando solues prticas para os aspectos
negativos;
Incentivar o aumento da ingesta de bras;
Incentivar ao adolescente para se responsabilizar pelo seu tratamento;
Incluir a famlia no acompanhamento nutricional;
Desaconselhar o uso de fast-foods;
Distribuir material educativo para os adolescentes e familiares;
Acompanhar sistematicamente, estabelecendo o vnculo entre o prossional de sade e o adolescente.
Acompanhamento psicolgico
Deve ocorrer de acordo com a demanda do adolescente;
95
Captulo 2
O acompanhamento psicoterpico dever estar integrado ao clnico e nutricional, ou seja, importante que a
equipe multidisciplinar conhea as diculdades emocionais que o adolescente esteja vivendo a m de planejar
e individualizar o tratamento;
A participao da famlia fundamental e, se necessrio, deve ser encaminhada para tratamento psicolgico.
A atividade fsica
A necessidade de incluso de um componente de exerccio em qualquer programa de controle de peso j est
bem documentada. A melhora na aptido fsica pode reverter algumas das conseqncias metablicas anormais
do excesso de peso (por exemplo a resistncia insulnica), bem como contribuir para a socializao e melhora
emocional destes adolescentes.
No planejamento da atividade fsica, faz-se necessrio compreender que os adolescentes obesos apresentam algumas caractersticas que os diferenciam dos demais, como por exemplo o maior risco de leses osteomusculares.
A atividade fsica deve ser individualizada, dando-se preferncia aos exerccios aerbicos. A equipe multidisciplinar
deve ter conhecimento das atividades dirias do adolescente a m de que o exerccio fsico possa ser inserido em
sua rotina.
Os adolescentes que tm acesso a prossionais da rea de educao fsica em academias ou clubes devem ser
incentivados a continuar, desde que haja integrao com o tratamento proposto pela equipe de sade. Aqueles que
no desfrutam deste acesso devem ser encorajados prtica de exerccios dentro de seu ambiente, como caminhar
de forma rotineira. muito freqente em nosso meio a prtica de esportes nos campos de rua. Nestas condies
devemos lembrar que o exerccio no deve ser praticado em excesso e que se recomenda um aquecimento prvio.
A atividade fsica feita sem moderao pode trazer vrios transtornos ao adolescente obeso, principalmente respiratrios e msculo-esquelticos. Estes transtornos colocam em risco a continuidade dos exerccios. Portanto a
atividade fsica merece uma orientao individualizada.
Complicaes do tratamento
Risco de desnutrio: um aporte nutricional adequado essencial a m de promover o crescimento saudvel.
Risco de distrbios do apetite: importante que a interveno teraputica no propicie o surgimento de
distrbios ligados alimentao como anorexia ou bulimia.
Em resumo, enfatizamos que a obesidade uma condio prejudicial sade, acarretando conseqncias malcas a curto, mdio e longo prazo.. A magnitude do problema nos adolescentes e os riscos potenciais sua sade,
especialmente ao sistema cardiovascular, justicam a ateno multidisciplinar com uma abordagem realista. O
tratamento deve ser planejado com nfase na adeso do adolescente objetivando uma reduo gradual do ndice
de Massa Corporal.
96
Ministrio da Sade
Tabela 3 Percentis de IMC para idade: adolescentes do sexo masculino, 10 a 19 anos*

Percentis
Idade
5th
15th
50th
85th
95th
10
14,42
15,15
16,72
19,60
22,60
11
14,83
15,59
17,28
20,35
23,73
12
15,24
16,06
17,87
21,12
24,80
13
15,73
16,62
18,53
21,93
25,93
14
16,18
17,20
19,22
22,77
26,93
15
16,59
17,76
19,92
23,63
27,76
16
17,01
18,32
20,63
24,45
28,53
17
17,31
18,68
21,12
25,28
29,32
18
17,54
18,89
21,45
25,92
30,02
19
17,80
19,20
21,86
26,36
30,66
*Dados de referncia baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrio Sade (NHANES-I) dos Estados
Unidos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)
Tabela 4 Percentis de IMC para idade: adolescentes do sexo feminino, 10 a 19 anos*

Percentis
Idade
5th
15th
50th
85th
95th
10
14,23
15,09
17,00
20,19
23,20
11
14,60
15,53
17,67
21,18
24,59
12
14,98
15,98
18,35
22,17
25,95
13
15,36
16,43
18,95
23,08
27,07
14
15,67
16,79
19,32
23,88
27,97
15
16,01
17,16
19,69
24,29
28,51
16
16,37
17,54
20,09
24,74
29,10
17
16,59
17,81
20,36
25,23
29,72
18
16,71
17,99
20,57
25,56
30,22
19
16,87
18,20
20,80
25,85
30,72
*Dados de referncia baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrio Sade (NHANES-I) dos Estados Unidos.
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)
97
Captulo 2
Tabela 5 Percentis de prega cutnea triciptal: adolescente do sexo masculino, 9-18 anos
Percentis
Idade
5th
10th
25th
50th
75th
90th
95th
9.0
4.8
5.5
6.7
8.4
11.1
14.6
17.8
9.5
4.8
5.5
6.7
8.6
11.5
15.5
18.7
10.0
4.9
5.6
6.8
8.8
11.9
16.4
19.8
10.5
4.9
5.6
6.9
9.0
12.4
17.4
20.8
11.0
4.9
5.6
7.0
9.3
12.8
18.3
21.8
11.5
5.0
5.7
7.0
9.4
13.2
19.1
22.7
12.0
4.9
5.7
7.1
9.6
13.4
19.8
23.4
12.5
4.9
5.6
7.1
9.6
13.6
20.2
23.9
13.0
4.8
5.6
7.0
9.6
13.5
20.3
24.1
13.5
4.6
5.4
6.8
9.4
13.3
20.1
24.0
14.0
4.5
5.3
6.6
9.1
13.1
19.6
23.7
14.5
4.3
5.1
6.4
8.7
12.5
19.0
23.2
15.0
4.1
4.9
6.2
8.4
12.0
18.2
22.7
15.5
3.9
4.7
5.9
8.0
11.5
17.4
22.1
16.0
3.8
4.6
5.8
7.7
11.2
16.8
21.6
16.5
3.8
4.5
5.6
7.4
10.9
16.2
21.3
17.0
3.8
4.5
5.6
7.3
10.9
16.0
21.3
17.5
3.9
4.5
5.7
7.3
11.1
16.1
21.6
18.0
4.2
4.6
5.9
7.5
11.7
16.6
22.3
* Dados de referncia baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrio Sade (NHANES-I) dos Estados Unidos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995)
98
Ministrio da Sade
Tabela 6 Percentis de prega cutnea triciptal: adolescente do sexo feminino, 9-18 anos
Percentis
Idade
5th
10th
25th
50th
75th
90th
95th
9.0
6.0
6.8
8.4
11.0
14.1
18.5
21.2
9.5
6.0
6.8
8.5
11.2
14.5
19.1
22.0
10.0
6.1
6.9
8.6
11.4
15.0
19.8
22.8
10.5
6.2
7.0
8.8
11.6
15.4
20.4
23.5
11.0
6.3
7.2
9.0
11.9
15.9
21.1
24.2
11.5
6.4
7.3
9.2
12.2
16.4
21.6
24.9
12.0
6.6
7.6
9.5
12.6
16.9
22.2
25.6
12.5
6.7
7.8
9.8
12.9
17.5
22.8
26.2
13.0
6.9
8.0
10.1
13.3
18.0
23.3
26.8
13.5
7.1
8.3
10.4
13.7
18.5
23.8
27.4
14.0
7.3
8.5
10.7
14.1
19.0
24.2
28.0
14.5
7.5
8.8
11.1
14.5
19.5
24.7
28.5
15.0
7.7
9.1
11.4
14.8
20.0
25.1
29.0
15.5
7.9
9.3
11.8
15.2
20.5
25.5
29.4
16.0
8.0
9.6
12.2
15.6
20.9
25.9
29.8
16.5
8.2
9.8
12.5
16.0
21.3
26.3
30.1
17.0
8.4
10.0
12.8
16.3
21.7
26.7
30.4
17.5
8.5
10.2
13.2
16.6
22.0
27.0
30.7
18.0
8.6
10.4
13.5
17.0
22.2
27.3
30.9
* Dados de referncia baseados no Primeiro Estudo do Exame Nacional de Nutrio Sade (NHANES-I) dos Estados Unidos.
99
Captulo 2
Tabela 7 Percentis de prega cutnea subscapular: adolescente do sexo masculino, 9-18 anos*
Percentis
Idade
5th
10th
25th
50th
75th
90th
95th
9.0
3.2
3.7
4.0
4.9
6.4
10.4
13.6
9.5
3.2
3.7
4.0
5.0
6.6
10.9
14.4
10.0
3.3
3.8
4.1
5.0
6.8
11.4
15.2
10.5
3.4
3.8
4.2
5.2
7.0
11.8
15.9
11.0
3.4
3.9
4.3
5.3
7.2
12.2
16.6
11.5
3.5
3.9
4.4
5.4
7.4
12.6
17.2
12.0
3.6
4.0
4.5
5.6
7.6
13.0
17.9
12.5
3.6
4.1
4.6
5.7
7.9
13.4
18.5
13.0
3.7
4.2
4.8
5.9
8.1
13.8
19.1
13.5
3.8
4.3
5.0
6.1
8.4
14.2
19.7
14.0
3.9
4.4
5.1
6.3
8.6
14.6
20.3
14.5
4.0
4.6
5.3
6.5
8.9
15.1
20.9
15.0
4.2
4.7
5.5
6.7
9.2
15.5
21.5
15.5
4.3
4.8
5.7
7.0
9.5
16.1
22.1
16.0
4.4
5.0
5.9
7.2
9.9
16.6
22.7
16.5
4.6
5.2
6.1
7.5
10.2
17.3
23.3
17.0
4.8
5.4
6.4
7.8
10.6
18.0
24.0
17.5
4.9
5.5
6.6
8.2
11.0
18.7
24.6
18.0
5.1
5.7
6.8
8.5
11.4
19.5
25.3
100
Ministrio da Sade
Tabela 8 Percentis de prega cutnea subscapular: adolescente do sexo feminino, 9-18 anos*
Percentis
Idade
5th
10th
25th
50th
75th
90th
95th
9.0
3.6
4.0
4.6
5.8
8.4
13.6
17.2
9.5
3.7
4.0
4.8
6.1
8.9
14.5
18.2
10.0
3.8
4.1
5.0
6.4
9.4
15.3
19.2
10.5
4.0
4.3
5.2
6.7
9.9
16.2
20.2
11.0
4.1
4.5
5.4
7.0
10.4
17.0
21.2
11.5
4.3
4.6
5.7
7.3
11.0
17.8
22.2
12.0
4.5
4.8
5.9
7.7
11.5
18.6
23.2
12.5
4.6
5.1
6.2
8.1
12.1
19.3
24.1
13.0
4.8
5.3
6.4
8.4
12.6
20.1
25.0
13.5
5.0
5.5
6.7
8.8
13.2
20.8
25.8
14.0
5.2
5.7
7.0
9.2
13.8
21.5
26.6
14.5
5.4
5.9
7.2
9.5
14.3
22.1
27.4
15.0
5.5
6.2
7.4
9.9
14.8
22.7
28.1
15.5
5.7
6.3
7.7
10.2
15.4
23.2
28.7
16.0
5.8
6.5
7.9
10.6
15.8
23.7
29.2
16.5
6.0
6.7
8.1
10.9
16.3
24.2
29.7
17.0
6.1
6.8
8.2
11.2
16.7
24.6
30.1
17.5
6.2
7.0
8.4
11.5
17.1
24.9
30.4
18.0
6.3
7.0
8.5
11.7
17.5
25.1
30.6
101
Captulo 2
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102
Ministrio da Sade
Adolescncia, atividade
fsica e sade
A explorao comercial da atividade fsica e a superficialidade do culto ao corpo. O exerccio como prtica saudvel. Aptido e
treinamento fsico. Valncias fsicas bsicas. Princpios, fases e tipos do treinamento desportivo.
Palavras-chave: Atividade fsica, promoo de sade, anabolizantes
O ser humano necessita de movimento. O homem um organismo ativo e o movimento, vital para seu bem
estar. Assim, podemos armar que a atividade fsica importante para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivncia do indivduo. atravs do corpo que o homem se relaciona com o mundo. Corpo que ser aqui entendido
em sua totalidade, j que o corpo o prprio homem. Neste sentido, podemos armar que o movimento humano
est intimamente ligado forma como o indivduo se relaciona com a sociedade e, sobretudo, a forma com que
a sociedade o inuencia. Esta constatao extremamente necessria para entender como a nossa sociedade vem
tratando o corpo.
O movimento tem uma de suas maiores expresses na atividades fsica, que se manifesta atravs de diversas
formas culturalmente determinadas. Assim, a dana, o esporte, a corrida, a caminhada, o jogo, a ginstica, as lutas
so algumas formas de atividades fsicas e, eventualmente, sero utilizadas como sinnimo.
Atividade fsica na adolescncia
Hoje em dia ouvimos com freqncia armaes acerca dos benefcios do esporte para a sade. comum ouvirmos
slogans e frases como Esporte vida, esporte sade, quem pratica mais saudvel, ou ainda este esporte ou
esta atividade melhor pois mexe com o corpo todo.
Mas at que ponto tais armaes so verdadeiras? O esporte possui realmente este poder teraputico? E no
caso do adolescente, at que ponto o esporte inuencia favorvel ou desfavoravelmente o crescimento e desenvolvimento?
Responder estas questes fundamental ao se prescrever um programa de atividades fsicas ao adolescente.
Igualmente importante a observao de alguns fatores determinantes.
O primeiro destes fatores que a melhor atividade a ser praticada aquela que o adolescente ou grupo de adolescentes tem o hbito e/ou a vontade de praticar, uma vez que sua realizao pode ser feita de forma prazerosa,
evitando os dissabores que pode causar uma atividade imposta ou obrigatria.
Ao se propor a atividade deve-se evitar, ao mximo, uma especializao precoce (principalmente de algum desporto) e exerccios que se tornem montonos. O programa de Educao Fsica, juntamente com toda a educao,
deve proporcionar ampla oportunidade para os indivduos serem criativos.(OBERTEUFFER; ULRICH, 1976).
Contudo, precisamos levar em conta que o adolescente no um adulto em tamanho menor. Ao contrrio, ao se
Captulo 2
103
prescrever um programa de atividades fsicas para o adolescente, o prossional deve ter bem claro que a adolescncia
se caracteriza por ser uma fase evolutiva, em que acontecem intensas e profundas transformaes fsicas, mentais
e sociais que, inexoravelmente, o conduziro a exibir caractersticas de homem ou de mulher adultos (GOMES,
1993).
Esta quase unanimidade no reconhecimento das vantagens da prtica de atividade fsica para a obteno da sade
se d em funo da aptido fsica. Para os defensores da idia de que a atividade fsica ou os esportes conduz a um
estado de sade, haveria uma correlao entre os ndices de aptido fsica e o estado de sade dos indivduos.
Assim, Guedes & Guedes (1995) propem o seguinte esquema:
Neste esquema, os autores armam que a prtica de uma atividade fsica regular pode inuenciar nos ndices
de aptido fsica, os quais, por sua vez, interferem nos nveis da prtica da atividade fsica. Da mesma forma, os
nveis de aptido fsica estariam relacionados com o estado de sade de modo recproco. Assim, o indivduo ao se
envolver num programa de atividades teria sua aptido fsica aumentada e este aumento o tornaria mais ativo e,
consequentemente, mais saudvel.
A aptido fsica denida como ... um estado dinmico de energia e vitalidade, que permita a cada um no
apenas a realizao das tarefas do cotidiano, as ocupaes ativas das horas de lazer e enfrentar emergncias imprevistas sem fadiga excessiva, mas tambm evitar o aparecimento das funes hipocinticas, enquanto funcionando
no pico da capacidade intelectual e sentindo uma alegria de viver (GUEDES; GUEDES, 1995).
Em termos motores, a aptido fsica visaria ao desenvolvimento de algumas valncias fsicas bsicas: resistncia
cardio-respiratria, fora e resistncia muscular e exibilidade (BARBANTI, 1978a). A resistncia crdio-respiratria
ou resistncia aerbica a capacidade de suportar a fadiga nos esforos de longa durao e intensidade moderada.
A denio de fora bastante ambgua. Em vrios dicionrios apresentada como sinnimo de sade fsica,
robustez, vigor, termos que no expressam de forma clara sua manifestao nos esportes e atividades fsicas.
Deniremos fora como sendo a capacidade de vencer resistncias externas ou contrari-las por meio de uma ao
muscular (ZACIORSKY, 1974 apud BARBANTI, 1978b). Entende-se como resistncia muscular localizada os
movimentos realizados por menos de 1/6 a 1/7 do total da musculatura corporal. aerbica quando o trabalho
muscular prolongado de pequenos grupos musculares utiliza uma intensidade de carga abaixo de 20% a 30% da
fora mxima destes grupos musculares. anaerbica quando se utiliza uma carga de mais de 50% da fora mxima deste grupos musculares. Flexibilidade constitui a capacidade de aproveitar as possibilidades de movimentos
articulares o mais amplamente possvel em todas as direes.
104
Ministrio da Sade
Princpios da atividade fsica

A melhor forma de se garantir o desenvolvimento das valncias fsicas e, consequentemente, bons nveis de
aptido seria atravs de um programa bem elaborado, segundo a lgica do treinamento desportivo. Segundo esta
mesma lgica, a atividade fsica signicativa deve obedecer a alguns princpios (MORENO, 1985):
1. Princpio da graduao do esforo
Baseia-se na capacidade de o adolescente se adaptar ao trabalho de forma gradativa, do mais fcil ao mais difcil,
do menos ao mais intenso, do mais fraco ao mais forte.
2. Princpio da universalidade
a busca do desenvolvimento global. Divide-se em:
a) desenvolvimento da personalidade
b) desenvolvimento harmnico-fsico
c) desenvolvimento da habilidade tcnica
3. Princpio da alternncia
Refere-se alternncia entre a aplicao do estmulo (trabalho fsico) e o perodo de descanso. To importante
quanto a aplicao do esforo fsico, o relaxamento consiste num componente do treinamento extremamente
importante. Intercal-los imprescindvel.
Fases do treinamento desportivo:
1. Perodo de preparao
Neste perodo so adquiridas as bases para a aquisio da forma fsica;
2. Perodo principal ou de competio
Assegura a manuteno da forma fsica e objetiva seu apuramento;
3. Perodo de transio
Objetiva a preveno do sobretreinamento, a regenerao fsica e psquica e a prpria manuteno de estado de
treinamento do indivduo. uma fase de descanso ativo, garantindo a sucesso de escales do aperfeioamento
do treinamento.
Tipos de treinamento:
1. Macrociclo
Caracteriza-se por um treinamento a longo prazo, que pode ser trimestral, semestral ou anual;
2. Mesociclo
Compe-se de quatro microciclos, sendo um deles mais intenso;
3. Microciclo
Grupo de unidades de treinamento organizado de tal forma que o mximo valor de treinamento pode ser obtido
em cada unidade . Em geral, sua durao de trs a sete dias.
As sesses de treinamento so as menores unidades na organizao do processo. Sua estrutura bsica consiste em
aquecimento, parte principal e parte nal. O aquecimento visa preparao especial do organismo para a execuo
das tarefas propostas. Na parte principal so realizadas as tarefas mais importantes do treino. A parte nal tem
como objetivo trazer o organismo s condies de normalidade.
105
Captulo 2
O desenvolvimento das valncias fsicas bsicas, atravs de programas de treinamento bem elaborados, desenvolveria a aptido fsica do adolescente, garantindo assim a aquisio de sade. Esta associao automtica entre
bons nveis de aptido fsica e sade faz com que, invariavelmente, o prossional de educao fsica responda
perguntas sobre a melhor atividade fsica, quantas vezes na semana deve-se pratic-la e por quanto tempo. No
raro este prossional apontar, indiscriminadamente, determinada atividade como sendo a melhor porque mexe
com o corpo todo, duas ou trs vezes por semana, durante 20 minutos. E esta frmula, ou receita, passada
aos mais diversos grupos, sem levar em conta alguns fatores essenciais, tais como a individualidade biolgica, seu
estado atual e os condicionantes sociais.
Nesta perspectiva, os agravos sade do adolescente estariam ligados a fatores diretamente relacionados com a
m prescrio de atividades fsicas, em que se incluem o excesso de atividades, a falta de equipamentos de proteo,
o uso inadequado das instalaes (tais como campos ou quadras com piso irregular e com obstculos potencialmente perigosos, implementos mal xados, buracos, obstculos naturais, etc.), alm da realizao de atividades
sob condies climticas desfavorveis (calor ou frio excessivos), hidratao inadequada, gasto energtico maior
que a ingesto de alimentos, dentre outros.
O risco de leses tambm traz agravos sade. Fatores como a falta de treinamento, fadiga, ambiente frio e mido, treinos mal dirigidos, supertreinamento, falta de aquecimento, idade, estados patolgicos anteriores, tendncia
congnita, alimentao insuciente e o modus vivendi esto associados a este risco (TOLEDO, 1972).
Grande parte destes fatores, supostamente, pode ser prevista e, portanto, passvel de eliminao ou diminuio. Os conhecimentos biosiolgicos e a lgica do treinamento esportivo fornecem subsdios sucientes para
elaborar um programa de treinamento visando ao desenvolvimento da aptido fsica, sem oferecer riscos sade
ou minimizando-os.
Contudo, esta concepo, segundo a qual bons nveis de aptido fsica resultariam em um bom estado de sade,
representa uma viso extremamente funcionalista a respeito do papel que a atividade fsica desempenha em nossa
sociedade. Tal viso ...apia-se nos fundamentos sociolgicos, loscos, antropolgicos, psicolgicos e, enfaticamente, nos biolgicos para educar o homem forte, gil, apto, empreendedor... (COLETIVO DE AUTORES,
1992).
Esporte sade?
Atualmente, nosso pas se encontra abarrotado de anncios e informes a respeito do corpo perfeito e de modelos
de sade, veiculados pelos meios de comunicao de massa (rdio, jornais, revistas e televiso). Porm, esta corrida
pela sade no privilgio da chamada gerao sade. J na dcada de 80, as atenes e o reconhecimento do valor
do exerccio regular como benefcio para a sade comeavam a ser sentidos pela sociedade, embora a preocupao
com a boa sade e a longa vida tenham surgido no Iluminismo (FOUCAULT, 1985, apud PORTER, 1992).
Medina (1990) observa que a sociedade de consumo criou necessidades na rea esportiva, para justicar a
comercializao de numerosos suportes esportivos e de lazer, como agasalhos, camisetas, tnis, calados especiais,
quadras, raquetes, bolas e ainda medicamentos energticos, alimentos naturais, revistas especializadas, maiores
espaos nos meios de comunicao, grupos de dana, academias de ginstica, clnicas de emagrecimento, disseminao das atividades fsicas mais exticas e at dezenas de faculdades de Educao Fsica. De repente, preciso
cuidar do corpo, tirar o excesso de gordura, melhorar a performance sexual. preciso competir e, acima de tudo,
106
Ministrio da Sade
vencer. Vencer no esporte e vencer na vida. Mas, lembra Medina, nunca nos perguntamos o que realmente
vencer na vida.
Culto ao corpo
O discurso do culto ao corpo, que cada vez ganha mais vulto, associa beleza, vigor e robustez sade, incutindo
nas pessoas que a idia de que obter este corpo belo e forte garante um corpo saudvel.
Contudo, se at pouco tempo atrs a tnica do discurso enfatizava a atividade fsica como produtora de sade,
hoje convive-se com a disseminao de outro que, ganhando cada vez mais espao, vincula a atividade fsica, por
si s, ao poder de remediar a doena... Vivemos, portanto, em uma poca neurotizada pela idia da atividade
fsica como sade associada beleza esttica ... (CARVALHO, 1998).
necessrio ento superar esta viso de sade proposta pela aptido fsica e entend-la em uma perspectiva
maior. preciso pensar em sade do adolescente de forma integral e no apenas o seu aspecto biosiolgico, uma
vez que os agravos sade do adolescente no se restringem apenas a uma prescrio errada das atividades ou aos
riscos de leses.
Os maiores riscos, todavia, no so fceis de se observar e evitar. Ao contrrio, apesar de cada vez mais freqentes,
escondem-se das mais variadas formas. Um destes agravos, baseado na idia de que o corpo bonito representa o
corpo saudvel, representado pelo uso cada vez mais freqente de substncias anablicas associados prtica de
atividades fsicas. A comercializao dos anablicos tem sido extremamente facilitada em nosso pas.
Tais substncias, que recebem o nome de Esterides Anablicos Andrognicos, so derivadas da Testosterona,
hormnio sexual masculino que aumenta o poder anabolizador e reduz o poder andrognico. As propriedades
anablicas so atribudas a sua capacidade de estimular a maturao ssea e o desenvolvimento muscular (estimuladora da sntese protica). Chamamos de ao andrognica a ao responsvel pelos caracteres secundrios
masculinos. Dentre os tipos de anabolizantes, se destacam os esterides, que aumentam o volume do citoplasma
e a sntese protica. Os comprimidos tm maior efeito colateral heptico do que os injetveis (aplicados por via
intramuscular).
Os principais efeitos colaterais associados administrao destas drogas so, nos homens, a diminuio dos
caracteres sexuais secundrios, atroa testicular, diminuio da libido e o aumento da oleosidade da pele. Nas
mulheres causa a hipertroa do clitris, aumento de plos e pode causar a oligomenorria, dismenorria e amenorria. Reduz ainda a imunidade e pode levar a um cncer heptico.
A longo prazo, doenas graves podero desencadear-se, dependendo das drogas empregadas, do tempo de utilizao, das doses e da predisposio individual. As drogas de uso oral esto mais associadas aos tumores do fgado,
desencadeamento da diabetes e doenas cardacas coronarianas, devido ao maior metabolismo heptico das drogas,
aumento da resistncia celular insulina e depresso do HDL colesterol. As drogas injetveis produzem mais
ginecomastia e maior tendncia para a trombose (cerebral e perifrica ), devido maior formao metablica de
hormnios femininos estrognicos.
No caso especco dos adolescentes, pode ocorrer o fechamento prematuro das linhas de crescimento nas epses sseas. Tambm esto associados ao uso dos esterides, administrados tanto por via oral como tambm pelos
injetveis, a hipertenso arterial e o cncer de prstata.
107
Captulo 2
Os casos de morte parecem ser decorrentes do uso contnuo prolongado ou de doses abusivas. As causas dos
bitos registrados foram infartos, trombose cerebral, hemorragia heptica, sangramento de varizes do esfago,
miocardiopatia, metstase de tumores da prstata e do fgado, infeces por depresso da imunidade e ainda
contaminao por medicamentos falsicados.
O uso dos esterides em geral est relacionado busca de melhores resultados da performance fsica. Atletas e
treinadores despreparados costumam desconsiderar os riscos do uso destes produtos. Da mesma forma, pessoas que
no so atletas e que buscam o chamado corpo perfeito dentro do padro de beleza socialmente aceito, tambm
recorrem aos esterides, a m de apressar os resultados.
fundamental, portanto, desmiticar a idia de que ser atleta sinnimo de ser saudvel, da mesma forma
que associar ter corpo bonito, forte e vigoroso com ser saudvel. Ao adolescente que deseja ser atleta, devemos
alertar que para se alcanar as vitrias e bater recordes, muitas vezes o atleta se submete a um treinamento rduo e
no salutar. Ele precisa saber que prossionais inescrupulosos podem lev-lo a consumir drogas que futuramente
comprometero sua sade e seu futuro como atleta.
Da mesma forma, esta associao automtica entre sade e beleza, bons nveis de aptido fsica e sade, pode
signicar outro agravo sade do adolescente, j que tal associao, feita principalmente pelos meios de comunicao, vem favorecendo a mercantilizao do corpo. Reportagem recente de uma revista especializada em atividade
fsica ilustra bem a exposio que o corpo vem tendo como mercadoria. O ttulo desta reportagem Elas mudaram
o corpo para a fama, narra as providncias tomadas por algumas estrelas da televiso para esculpir as formas para o
sucesso. Na mesma edio da revista, outro artigo destaca algumas dicas para esculpir o corpo. Quer mudar seu
corpo tambm? Tem que trabalhar. o ttulo deste artigo, assinado por um personal trainer. Segundo ele, para
esculpir o corpo necessrio, antes de tudo, investir em emagrecimento, enrijecimento e hipertroa [...].
Sob este aspecto, importante ressaltar que este mercado do corpo no se restringe apenas venda do servio
atividade fsica. Est associada uma innidade de produtos (bens de consumo) que tm na supervalorizao do
corpo perfeito a sua exploso de vendas. Anal, o consumo de produtos aumenta em uma relao direta com o
crescimento de um servio (MARX; HEGEL, 1926 apud CARVALHO, 1998). Desta forma, o servio atividade
fsica impulsionou, e at mesmo originou, a comercializao de diversos produtos, que prometem sempre a mesma
coisa: o corpo belo, vigoroso e saudvel.
Tratando o corpo como mercadoria a sade vem sendo confundida, intencionalmente ou no, com boa forma
fsica, com o corpo perfeito. E na busca deste perde-se a dimenso do ser humano, robotizando-o, neurotizando-o
e alienando-o. Na reportagem citada, aparecem guras bastante conhecidas do pblico em geral, com seus corpos
esculturais, passando assim para a sociedade um padro de beleza e sade. Nesta miticao do corpo, todos
precisam se parecer com as estrelas da televiso, todos tm que ter corpos esculturais e belos. Ser que saudveis?
O que a reportagem no deixa claro que esta rotina de cuidados transforma estas pessoas em operrias do corpo, com uma jornada de trabalhos fsicos de at quatro horas por dia, alm de outros cuidados e procedimentos
com o corpo (at mesmo cirrgicos), difceis de serem seguidos pelas pessoas comuns.
Uma vez aceito, a busca por este padro de beleza e de sade torna-se constante e rdua. E assim, o que temos
uma experincia desumanizante do indivduo, j que ele s entendido como cidado quando interessa lgica
da produtividade lucrativa. Quem o consegue aceito pela sociedade e passa tambm a vincular este modelo.
Quem no o atingiu porque no se esforou o bastante ou no consumiu o produto certo. E a ciranda do corpo
prossegue, esbanjando sade e fazendo suas vitimas.
108
Ministrio da Sade
No se trata de negar os benefcios da prtica de atividades fsicas. Se trata, pois de uma busca, necessria e at
mesmo urgente, de superar a viso do corpo como um simples objeto, um utenslio cuja preocupao bsica o
rendimento (no caso dos atletas) e a produtividade tecida pelo lucro (representada pelos modelos e padres de
beleza socialmente aceitos). Da mesma forma, devemos discutir se a atividade fsica, por si s, tem o poder de
promover a sade e at mesmo curar, tal como aparece no discurso atual, amplamente propagado pela mdia e at
mesmo pelo poder pblico.
A prtica esportiva, a atividade fsica e, em especial, a educao fsica no podem mais continuar se preocupando
apenas com o corpo biolgico. Esta prtica no pode ser mais alienante. No pode mais servir aos interesses de
quem deseja o lucro acima de tudo, os recordes em detrimento do ser humano, ao sentimento de culpa das vtimas
e a comercializao do corpo.
Pensar em sade, levando-se em conta apenas o enfoque biosiolgico e da aptido fsica exposto no esquema
proposto por Guedes & Guedes (1995) pensar em um modelo de sade extremamente precrio, uma vez que
o ser humano no apenas biolgico. No se pode pensar em atividade fsica como promotora de sade se esta
estiver dissociada das questes bsicas de sobrevivncia do homem, como alimentao, habitao, saneamento,
educao.
Concluindo, a sociedade brasileira tem superestimado o papel da atividade fsica em relao sade. Assim,
a atividade fsica, ao mesmo tempo que canaliza a ateno da sociedade para sua capacidade de delinear corpos
saudveis, fortes, belos, contribui para que os outros determinantes do setor de sade e do quadro social brasileiro
continuem ocultos.
O esporte, a atividade fsica e principalmente a educao fsica s podero ser entendidos como promotores de
sade se engajados nos movimentos em defesa das condies mnimas para que o adolescente e sua famlia possam
viver dignamente. Assim, bem mais que garantir um adulto ativo sicamente, buscaremos o desenvolvimento do
ser humano integralmente ativo.
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110
Ministrio da Sade
Captulo 3
Aspectos Psicossociais
Doenas Psicossomticas
Stella R. Taquette
Definio de doena psicossomtica. Mecanismos emocionais envolvidos na gnese da doena e na relao mdico-paciente.
Teorias e abordagem psicossomticas. Sintomas psicossomticos mais comuns na adolescncia.
Palavras-chave: psicossomtica, relao mdico-paciente, sintomas psicossomticos
Toda doena humana psicossomtica, j que incide num ser que tem corpo e mente inseparveis anatmica
e funcionalmente. Por isso a expresso doena psicossomtica no muito adequada, pois nela est subentendido
que existem outras doenas que no so psicossomticas, ou seja, uma separao psique-soma. Corpo e mente
so indivisveis e dentro desta tica todas as doenas so psicossomticas, porque atingem tanto a psique como o
soma. Entretanto, na viso biologicista da medicina atual e na estrutura curricular da maioria das escolas mdicas,
observa-se uma fragmentao do ser humano, que estudado por partes e sistemas e no como um todo. Em
conseqncia, neste quadro que se desenha, aprende-se a tratar de doenas e no de pessoas doentes, que tm uma
existncia biolgica, psicolgica e social.
Este captulo visa destacar a importncia dos mecanismos emocionais envolvidos na gnese das doenas e na
relao mdico-paciente, valorizando a psique e tentando compreender de forma global o que se passa com o
paciente para oferecer um tratamento mais ecaz.
Esta viso mais holstica do paciente torna-se fundamental nesta etapa da vida que a adolescncia, por ser um
perodo de muitas e grandes transformaes, com a vivncia de novos conitos e reativao de antigos (OUTEIRAL, 1991). Na adolescncia, em especial, indispensvel a viso integral do ser humano.
necessrio enfatizar que a doena tem um carter social e cultural, embasada no s nas condies sociais
e econmicas da populao como nas relaes sociais de produo (LAURELL, 1986). O adoecer sofre tambm
profundas inuncias de questes culturais e sociais. Determinados sintomas em uma classe social podem no ser
considerados sintomas em outra. A percepo das sensaes desigual nas diversas classes sociais. Por exemplo, as
sensaes que se seguem a uma refeio farta podem ser de mal estar, peso no estmago para as classes superiores,
e podem signicar euforia ps-prandial, estar forrado, satisfeito para as classes populares (BOLTANSKI, 1989).
A interpretao que os indivduos do sua doena e a seus sintomas difere conforme conceitos morais, culturais
e religiosos. Estas diferenas culturais delimitam formas de percepo e interpretao dos conitos, provocando
somatizao em uns e verbalizao em outros. Os sintomas das doenas tm representaes diferentes para cada
pessoa. A relao do indivduo com seu prprio corpo determina sua forma de adoecer e os cuidados consigo
mesmo.
Ao se atender um paciente, deve-se compreender o possvel signicado deste sintoma. A doena no acontece por
acaso, nem um fato isolado na vida do indivduo. Ela ocorre no momento em que o organismo est vulnervel,
em funo da histria pessoal, bagagem gentica, situao social. O organismo sofre agresses do meio interno e
externo que perturbam a sua homeostase gerando a doena.
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Captulo 3
Teorias psicossomticas
Diversas teorias tentam explicar a relao existente entre as manifestaes biolgicas e psicolgicas. Didaticamente
podemos dizer que duas correntes se destacam. A primeira delas se baseia no efeito que as emoes provocam no
organismo por meio do sistema nervoso e seus neurotransmissores (psicosiologia). A segunda corrente fundamentase na teoria psicanaltica, que tenta esclarecer alguns mecanismos psicolgicos envolvidos na gnese das doenas.
Em relao psicosiologia, a literatura mdica relata vrias pesquisas. Alguns trabalhos clssicos, como o de
Cannon (MELLO FILHO, 1978), comprovam as modicaes siolgicas nos estados de fome, raiva e medo,
que acontecem por inuncia do sistema nervoso vegetativo. Outra teoria, de McLean (PONTES, 1975), descreve
como unidade funcional bsica o arco-reexo, que capta os estmulos do mundo exterior pela via aferente ou
sensorial, assim como do mundo interior e por meio do centro nervoso, que se distribui ao longo do neuro eixo,
alcana a via eferente ou efetora que transmite os impulsos para as vsceras, aparelho locomotor e outras regies. A
este conjunto de estruturas deu-se o nome de sistema lmbico, que compreende o crtex cerebral (lobo temporal
e zonas inferiores do lobo frontal), rea septal, complexo amigdalide, hipocampo e hipotlamo. O sistema lmbico, ao receber os estmulos internos ou externos, transforma-os em uma atividade somtica ou fsica (um grito,
uma expresso facial, um movimento sbito do corpo, uma alterao circulatria, digestiva, etc.) A percepo do
sistema lmbico no intelectual. o substrato anatmico que estabelece a ligao entre o afeto, pensamento e
sistema visceral (PINHEIRO, 1992).
No teoria do desenvolvimento, segundo a psicanlise, o indivduo no primeiro ano de vida s reage aos estmulos
externos por meio do sistema nervoso vegetativo. Ele ainda no tem capacidade de verbalizar ou de se expressar por
gestos, pois no dispe de coordenao motora para isso. Portanto nesta fase a comunicao pr-verbal e as funes
vegetativas so de grande ajuda na compreenso dos processos psicossomticos. A possibilidade de somatizar um
mecanismo de defesa xado na fase oral do desenvolvimento. Sempre que a relao me e lho no estiver boa,
o beb reagir sicamente (PILZ, 1991). Esta fase inicial do desenvolvimento do ser humano, em que a relao
me e lho fundamental, deixa marcas para o resto da vida. Quando o indivduo enfrentar momentos de crise,
poder reagir reativando processos psicossomticos com os quais resolver seus problemas passados. Spitz (1988),
em seu trabalho de observao de bebs no primeiro ano de vida, chamou a ateno para as reaes psicossomticas dos bebs que no recebiam os cuidados adequados nesta fase. O eczema infantil aparece como reao a um
tratamento materno hostil e ansioso, a depresso anacltica e o marasmo so conseqncias da privao materna
parcial ou total. O autor conclui que os distrbios na formao das primeiras relaes objetais do beb resultam
provavelmente em grave prejuzo s relaes futuras do ser, na adolescncia e idade adulta.
Winnicott (1990), com sua larga experincia clnica e pesquisas cientcas, ressalta a importncia dos primeiros
cuidados do beb em sua vida futura. Ele ressalta que um desenvolvimento saudvel da psique humana favorece
o desenvolvimento fsico e que diculdades emocionais podem gerar situaes somticas graves. Segundo a teoria
psicossomtica de Pierre Marty (DEBRAY, 1995), o indivduo reage a traumas conforme sua organizao evolutiva
mental. Cada indivduo tem uma forma peculiar de reagir e de somatizar os traumas, dependendo de sua histria
de vida e bagagem gentica. O ser humano um sistema complexo de interaes que pode estar em equilbrio ou
no. Um trauma externo pode ser mais desorganizante para uns do que para outros, dependendo da organizao
interna de cada um. Quando uma pessoa sofre um trauma, h um movimento de desorganizao interna que
atinge primeiro as estruturas mais evoludas, recentemente adquiridas durante o desenvolvimento. Conhecendo-se
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Ministrio da Sade
a economia psicossomtica de uma pessoa, podemos prever seu modo de reao mais provvel frente aos traumas
e como ele se organiza posteriormente.
Abordagem psicossomtica
A freqncia em servios de sade de pacientes com sintomas denominados psicossomticos grande. Segundo
Smith (1990), a incidncia de problemas psicolgicos entre adolescentes americanos chega a aproximadamente
25% (ansiedade, depresso, desordens alimentares e somatizaes). No Brasil, Crespin (1986), em levantamento
com 630 adolescentes de consultrio particular sobre os motivos das consultas, constatou que as queixas scio
psicosomticas foram as mais numerosas, representando 32,69% do total.
Entretanto, mesmo os sintomas que no so denominados psicossomticos tm um contedo psicolgico
latente, que quase sempre no exteriorizado, e cuja compreenso desejvel para a melhora da doena. Na abordagem psicossomtica busca-se dar nfase no s aos sintomas que levaram o paciente ao servio de sade como
a compreenso do contedo latente destes.
Quando se identica um componente psicolgico importante que agrava a doena, o prossional de sade encaminha o paciente a um psiquiatra ou psiclogo. Freqentemente, entretanto, a pessoa no aceita ou nge aceitar
esta orientao e no procura o psicoterapeuta. Quando o prossional de sade d ouvidos s questes emocionais,
identica algumas causas e permite ao paciente compreender que h sentimentos vinculados a seus sintomas, esta
atitude torna mais provvel a aceitao da necessidade de se submeter psicoterapia. Este comportamento em si
do prossional de sade j caracteriza a psicoteraputica. Balint (1988), em seu livro O mdico, seu paciente e a
doena, analisa a relao mdico paciente e constata que o remdio mais usado em medicina o prprio mdico.
Este tambm precisa ser conhecido em sua posologia, reaes colaterais e toxicidade.
A anamnese da consulta clnica com abordagem psicossomtica objetiva conhecer o mximo a respeito da doena do paciente e tambm dele e do ambiente em que vive. s vezes o paciente faz relatos que, aparentemente,
no tm relao com a doena, porm mais tarde se revelam extremamente importantes na compreenso de seu
quadro clnico. Alguns dados que normalmente no so privilegiados na anamnese clnica tradicional devem ser
valorizados na abordagem psicossomtica, como os listados a seguir:
perguntar ao paciente o que ele acha que tem, qual a possvel causa de sua doena;
oque ele acha que faz melhorar seus problemas;
que conseqncias em sua vida pessoal a doena tem causado;
investigar os vnculos mais signicativos do paciente: me, pai, irmos, amigos, namoradas;
perguntar sobre o cotidiano em famlia, na escola e comunidade em que vive;
investigar os modelos de somatizao e de desordem orgnica familiar.
A coleta destes dados e a anamnese tradicional ajudam a contextualizar melhor a doena. O paciente se torna
co-responsvel pelo tratamento, deixando sua postura passiva para agir ativamente na sua melhora e proporcionar
um menor custo da terapia, com menos medicamentos e exames complementares.
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Captulo 3
Sintomas Psicossomticos comuns na adolescncia

Na adolescncia os sintomas psicossomticos freqentementes tm relao com o estgio de desenvolvimento.
Na fase precoce (11 a 14 anos) as mudanas do corpo, a masturbao, a homossexualidade normal so os principais
estressores. Na adolescncia mdia (14 a 17 anos) os conitos que aparecem so de tentativa de independncia da
famlia e em relao ao incio dos relacionamentos amorosos. Na fase tardia (17 a 20 anos) os principais problemas
so relativos ao incio prossional, preocupaes com o futuro, questes espirituais e loscas.
Os sintomas psicossomticos mais comuns na adolescncia so: cefalia, dor no peito, dor abdominal e fadiga
persistente (STRASBURGER, 1991; GREENE, 1997).
Cefalia
A investigao clnica habitual deve ser feita afastando-se alguma doena de base, como a de causa neurolgica, oftalmolgica, otorrinolaringolgicas, etc. A cefalia sem causa orgnica bem denida geralmente de
intensidade leve ou moderada, e no impede o adolescente de continuar exercendo as atividades normais do seu
dia-a-dia. Freqentemente difusa, crnica, intermitente e acontece no decorrer ou nal do dia. Raramente o
paciente acorda com dor pela manh ou no meio da noite. comum o adolescente relacionar a dor ao cansao,
estresse ou preocupao. Na investigao diagnstica, o prossional de sade deve averiguar a presena de algo
que esteja provocando estresse nos ambientes em que o adolescente vive: lar, escola, trabalho. Outro dado comum
a presena de cefalia em membros da famlia.
A consulta clnica com abordagem psicossomtica favorece a compreenso pelo paciente da origem dos sintomas
e um momento em que ele tem oportunidade de expor seus temores. Isso provoca um alvio de sua ansiedade,
pois muitas vezes o adolescente pensa ter um problema grave como um tumor cerebral. O tratamento tambm
pode ser feito com o controle do estresse e com a administrao de medicamentos analgsicos, vasoconstritores
e antidepressivos.
Dor no peito
comum em pacientes ansiosos e deprimidos; geralmente no tem relao com esforo fsico, nem com outros
sintomas cardacos ou respiratrios associados. O exame fsico normal. Deve ser observada com ateno a dor
acompanhada de palpitaes, que podem indicar a presena de uma arritmia cardaca. Quando no se encontram outros fatores orgnicos que justiquem a dor, deve-se aprofundar as questes relacionadas a determinados
tipos de estresse que no so regularmente relatados, como abuso sexual, medo de gravidez, etc. s vezes a dor
similar a problemas cardacos ocorridos em familiares prximos. O tratamento inclui a orientao ao paciente
sobre a possvel origem dos sintomas, interveno no meio ambiente com afastamento dos possveis estressores,
relaxamento, psicoterapia e medicamentos ansiolticos ou antidepressivos nos casos mais graves.
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Ministrio da Sade
Dor abdominal
uma dor geralmente mal denida, de localizao imprecisa, sem relao com a ingesto de alimentos ou com
o funcionamento intestinal. crnica, de pequena ou moderada intensidade, s vezes acompanhada de palidez e
dor de cabea. A dor costuma melhorar com o repouso adequado, alimentao saudvel, orientao sobre a abolio
do uso do fumo e controle do uso de chicletes, refrigerantes e bebidas alcolicas.
Fadiga crnica
Os pais se queixam muito do cansao e sonolncia excessiva dos lhos adolescentes. Nestes casos deve ser
investigada a associao com problemas infecciosos, imunolgicos e alrgicos crnicos. A etiologia porm permanece mal denida e alguns autores atribuem este cansao crnico a um quadro depressivo latente. A melhora dos
sintomas se d com orientao sobre mudana de hbitos de vida, retomada de atividades fsicas prazerosas e o uso
de antidepressivos em situaes mais incapacitantes.
Consideraes nais
A abordagem psicossomtica privilegia o doente e no a doena e tenta compreender seu signicado. Relacionar
um sintoma fsico a um problema emocional requer cuidado, pacincia e raramente se consegue numa primeira
consulta. Para isso necessrio recolher uma histria minuciosa, focalizando a investigao no paciente e no em
seus sintomas e dar-lhe chance de expor seus sentimentos. A doena muitas vezes uma escapatria a uma situao
de conito ou aparece pela necessidade de ateno e carinho, necessidade de ser cuidado. Alguns prossionais de
sade, quando identicam que a origem dos sintomas do paciente no est numa patologia orgnica, tendem a
classicar a doena como psicolgica e desvaloriz-la, no dando a devida ateno ao sofrimento do paciente.
Deve-se lembrar que mesmo no tendo um substrato anatmico que justique o sintoma, o paciente o sente e
precisa da mesma forma de ajuda para se livrar dele.
A abordagem psicossomtica diminui o tempo de tratamento, evita exames complementares desnecessrios e
abrevia o sofrimento do paciente.
Referncias
BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988.
BOLTANSKI, L. As classes sociais e o corpo. Rio de Janeiro: Graal, 1989. p. 191.
DEBRAY, R. O equilbrio psicossomtico e um estudo sobre diabticos. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1995.
GREENE, J. W.; WALBER, L. S. Psychosomatic problems and stress in adolescence. Ped. C. N. Am., [S.l.], p. 1557-71, 1997.
LAURELL, A. C. A sade-doena como processo social. In: NUNES, E. D. (Org.). Medicina Social: aspectos histricos e tericos.
So Paulo: Global, 1983. p.133-58.
MELLO FILHO, J. Concepo psicossomtica: viso atual. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro 1978.
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Captulo 3
OUTEIRAL, J. O. Distrbios psicossomticos na adolescncia II. In: MAAKAROUN, M. F. et al. Tratado de adolescncia. Rio de
Janeiro: Cultura Mdica, 1991. p. 533-40.
PILZ, S. C. Distrbios psicossomticos na adolescncia I. In: MAAKAROUN, M. F. et al. Tratado de adolescncia. Rio de Janeiro:
Cultura Mdica, 1991. p. 524-32.
PINHEIRO, R. Medicina Psicossomtica uma abordagem clnica. So Paulo: Fundo Editorial Byk, 1992.
PONTES, J. F. Conceito de integrao em medicina psicossomtica. Arq. Gastroent., [S.l.], v. 12, n. 2, p. 83-87, 1975.
SMITH, M. S. Psychosomatic symptoms in adolescence. Med. Clin. N. Am., [S.l.], v. 76, n. 5, p. 1121-34, 1990.
SPITZ, R. A. O primeiro ano de vida. So Paulo: Martins Fontes, 1988.
STRASBURGER, V. C.; BROWN, R. T. Psychosomatic disorders. In: ____. Adolescent medicine: a pratical guide. Boston: Little
Brown and Company, 1991. p. 447-67.
WINNICOTT, D. W. Natureza humana. Rio de Janeiro: Imago, 1990.
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Ministrio da Sade
Abuso e dependncia
de substncias psicoativas
A dificuldade dos profissionais de sade em lidar com adolescentes e jovens usurios de drogas. Descrio das drogas mais
utilizadas e seus efeitos, psquicos e fsicos. Formas de interveno e tratamento.
Palavras-chave: uso de drogas, efeitos sade, formas de interveno.
O uso de substncias psicoativas pelos jovens tem aumentado, apesar dos riscos bem propagados e da implementao de medidas preventivas e educativas abrangentes. Os prossionais de sade envolvidos no atendimento
primrio a crianas e adolescentes devem ser capazes de identicar os estgios progressivos do abuso de substncias,
bem como as manifestaes de intoxicao e abstinncia das diversas drogas, como estimulantes, depressores e
perturbadores do sistema nervoso central.
Fatores de risco
A etiologia do abuso de substncias pelos adolescentes desconhecida. O problema, multifatorial, engloba
fatores genticos ou familiares, inuncias dos companheiros, traos individuais, inuncias sociais e psicolgicas.
Os traos de personalidade infantil incluem rebeldia, agressividade, problemas de controle emocional e de relao
interpessoal, hbitos de sono e alimentao irregulares, inexibilidade e distrao fcil, sintomas depressivos (baixa
auto-estima), atividade delinqente e a busca insacivel de novidades e comportamentos perigosos.
As inuncias sociais incluem a propaganda e o exemplo de comportamento dos adultos, existncia de restries
legais (idade mnima para dirigir e consumir lcool e tabaco), deteriorao da vizinhana e ausncia de controle
paterno. Pode haver histria de abuso fsico ou sexual na infncia destes jovens. Quatro elementos esto inversamente associados ao uso de drogas:
forte ligao saudvel com os pais;
compromisso com os estudos;
envolvimento regular com atividades religiosas e escolares organizadas;
conana nas expectativas, normas e valores gerais da sociedade.
Avaliao bsica
Os prossionais de sade tm a oportunidade nica de intervir na preveno e tratamento do abuso de substncias. A interveno nos problemas comportamentais numa fase inicial, conferindo aos pais permisso para
estabelecer limites e readquirir o controle de seus prprios lares, e o esclarecimento do comportamento de alto
risco do adolescente podem melhorar a vida dos lhos. O diagnstico de abuso de substncias envolve alto nvel
de suspeio. preciso que o prossional de sade aprenda a lidar com sua prpria negao acerca da possibili119
Captulo 3
dade de uso de drogas pelo adolescente. No se deve ver o paciente fora do contexto de sua famlia; muitas vezes
o comportamento dele reete uma disfuno familiar (ou consumo de lcool e drogas por familiares). Perodos
de estresse, sentimentos de tristeza e reduo da auto-estima esto relacionados freqentemente aos conitos
familiares ou com colegas e diculdades escolares. importante estabelecer o sentido do sigilo com os pacientes,
esclarecendo-se que ele poder ser quebrado em nome de sua segurana ou proteo.
O reconhecimento imediato e a interveno precoce aumentam as chances de reduzir as complicaes conhecidas de morbi mortalidade ligadas ao abuso de substncias, bem como implica reduo considervel do custo ao
sistema de sade.
Quadro 1 - indcios clnicos de abuso
crnico de substncias pelos adolescentes
Alteraes
fsicas
Hbitos
pessoais
Desempenho
acadmico
Comportamento
psicolgico
emagrecimento
uso de colrios
reduo da memria para fatos

recentes
comportamento
arriscados
hipertenso
alteraes do
padro de sono e
apetite
raciocnio
prejudicado
oscilaes do
humor
olhos veermelhos
menos ateno
com a higiene
repetncia
depresso
irritao nasal
perda de interesse
por esportes
falta s aulas/
vadiagem
reao de pnico
resfriados ou
alergias/sibilos
amigos/
interesse novos
problemas com os
professores
parania
rouquido/tosse
crnica
mudana no
vesturio
suspenso
problemas com
amigos ou famlia
expulso
furto
musicais
picada de agulha interesses
novos
O abuso de substncias est entre os problemas de sade mais complexos e difceis de diagnosticar e abordar. A
histria cuidadosa, o exame fsico completo e habilidoso, um ndice elevado de suspeita e uma relao de conana
com o paciente so fundamentais para a avaliao de um adolescente que possa estar desenvolvendo os efeitos do
abuso de substncias.
Algumas vezes a conrmao qualitativa das substncias psicoativas das quais o adolescente pode estar abusando
obtida pelos ensaios laboratoriais dos lquidos orgnicos. As indicaes desses exames so: monitorar a abstinncia
em programas de tratamento; casos de suspeita de intoxicao aguda (ataxia, entorpecimento, sonolncia, delrios,
agitao, alucinao, coma, convulses, dor torcica ou arritmia); e exames anti-dopping em atividades esportivas.
O adolescente envolvido em acidente automobilstico grave, ou em algum acidente passvel de comprometimento
do seu raciocnio, deve ser submetido a uma testagem para vericar a possibilidade de uso de drogas. O teste fornece
apenas evidncia do uso recente de substncias, mas no indica o padro de utilizao da droga (via, freqncia,
dose ou ocasio do ltimo uso), nem o nvel de disfuno ou susceptibilidade dependncia das drogas.
120
Ministrio da Sade
Conrmado o consumo este deve ser caracterizado quanto ao tipo, freqncia, via, idade de incio, tratamento
anteriores e durao dos perodos de abstinncia (caso existam). Deve-se perguntar sobre consumo de medicamentos
psicotrpicos prescrito por mdicos na infncia e outros transtornos psiquitricos e co-morbidade.
Preveno e interveno precoce
A reduo do risco de consumo de drogas por meio de atividades preventivas e de promoo da sade tornouse uma tendncia importante da assistncia sade na dcada de 90. Os prossionais que assistem adolescentes
tm o papel fundamental de ajudar a assegurar que todos os jovens sejam competentes e motivados a fazer opes
sensatas, enquanto estiverem formando hbitos para toda a vida. A capacidade de manter os comportamentos
saudveis exige que os adolescentes tenham conhecimento, atitudes, habilidades, recursos e motivao especcos.
A interveno preventiva deve incentivar: a comunicao familiar e a disciplina; o convvio social com grupo de
companheiros (hobbie e lazer em comum); os vnculos com a escola e a participao em atividades comunitrias
(religiosa, social e benecentes).
A equipe de ateno bsica sade est em posio ideal para identicar os problemas relacionados com abuso
de substncias psicoativas nas crianas e adolescentes e suas famlias. Embora a deteco do abuso de substncias
seja mais fcil nos que j se encontram gravemente afetados, o desao para os prossionais de sade identicar
os indivduos na fase inicial do envolvimento com drogas e intervir de forma oportuna.
Quando um adolescente estiver em dvida sobre a necessidade de buscar tratamento para um problema causado
pelo lcool ou outras drogas, as melhores estratgias so as que trazem insight e aumentam a motivao e garantem
um compromisso rme com a mudana. As intervenes breves adequadas ao contexto da assistncia primria
apresentam como pontos positivos um investimento curto de tempo e recursos e a nfase para as tcnicas de autoajuda e auto tratamento. Geralmente, as intervenes mais promissoras incorporam princpios comportamentais
cognitivos e psicossociais.
A interveno breve um elemento de transio no processo contnuo de assistncia contra o abuso de substncias, que se pretende esteja em algum ponto entre a prolaxia e o tratamento. Ela pode ser diferenciada quanto
populao alvo indicada para a interveno e a prolaxia. Por outro lado as questes relativas aos objetivos e
estratgias ajudam a denir os limites entre interveno breve e tratamento.
Os servios de interveno breve podem ser diferenciados da prolaxia porque, no primeiro caso, concentramse nos indivduos j usurios, em vez da populao geral. As populaes alvo tm sido denidas de acordo com
variados critrios: o consumo de qualquer substncia ao longo da vida; a presena de padres de consumo sugestivos
de abuso; a ocorrncia de conseqncias relacionadas com o uso de drogas, ou a existncia de fatores de risco que
reconhecidamente estejam associados aos adolescentes que abusam de substncias psicoativas.
A indicao de interveno breve nos casos de consumo de drogas ao longo da vida (experimentao) resulta
em que quase todos os adolescentes necessitem deste tipo de servio e ignora a evidncia de que muitos reduzem
sua utilizao durante os ltimos anos da adolescncia e no desenvolvem problemas graves na vida adulta.
A interveno breve se justica nos seguintes casos: consumo regular em idade precoce; uso prolongado de
quantidades moderadas; uso apesar de conseqncias deletrias, risco sade, ou em circunstncias imprprias,
como por exemplo antes de dirigir.
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Captulo 3
Foram identicados cinco nveis no processo teraputico (educativo) dos pacientes:

cognitivo (por meio do fornecimento de conhecimentos, conceitos e conscientizao sobre os fatores e comportamentos de risco);
comportamental (crenas, intenes e susceptibilidade mudana);
recursos instrumentais;
comportamentos e habilidades de superao;
apoio social.
As intervenes breves despendem menos tempo do que normalmente se gasta com os programas de tratamento e geralmente se destinam a ser praticadas por prossionais de sade que no so especialistas em abuso de
substncias. Elas enfatizam a auto-ajuda e o auto tratamento; podem atingir grande nmero de pacientes; e so
consideravelmente menos dispendiosas do que os mtodos teraputicos convencionais.
Intervenes breves
As intervenes breves incluem uma avaliao geral, por meio da qual o paciente recebe uma apreciao estruturada sobre sua situao e com ela a oportunidade de reetir com cuidado sobre sua condio atual. As intervenes
breves enfatizam a responsabilidade do indivduo pela possvel mudana de comportamento, muitas vezes por
meio de mensagens explcitas como Cabe a voc decidir o que fazer em relao a essa situao ou Ningum
pode decidir por voc ou alterar seu hbito de beber, se voc no o quiser.
Para realizarem intervenes breves nos problemas relacionados com abuso de substncias, os prossionais de
sade precisam:
conhecer as tcnicas das intervenes para a educao e modicao comportamental dos pacientes;
possuir habilidades para entrevistar e avaliar pacientes, com o objetivo de fazer anlises precisas sobre o risco
e a existncia de problemas relacionados com o abuso de substncias;
ter habilidades para promover a sade e ajudar os adolescentes a reduzir o risco ou manter comportamentos
saudveis.
Com conhecimento e habilidades insucientes, os prossionais de sade podem se sentir inseguros para intervir
com sucesso nos problemas relacionados ao abuso de substncias.
A interveno breve voltada para o abuso de substncias deve fornecer ao adolescente informaes, recursos
e apoio necessrios para ajud-lo a superar as barreiras e modicar o comportamento. Estilos declaradamente
diretivos e confrontadores tendem a produzir nveis elevados de resistncia pelo paciente, enquanto que um estilo
mais emptico est associado a menor resistncia e maior aderncia aos planos teraputicos. O principal impacto
da interveno breve motivacional: estimular uma deciso e comprometer o indivduo com a mudana em um
contexto mais interpessoal. Entre as caractersticas do paciente que prevem menor probabilidade de resposta
interveno breve esto a pouca motivao ou vontade para mudar; tentativas prvias de tratamento fracassadas;
nveis elevados de dependncia psicolgica ou fsica de uma ou mais substncias e apoio social insuciente.
A motivao um estado de predisposio interna ou susceptibilidade mudana, que pode variar de uma
ocasio para outra e inuenciada por fatores externos. Motivao signica a probabilidade que uma pessoa tem
122
Ministrio da Sade
de iniciar, continuar e seguir uma estratgia de modicao especca. Desta forma, as tentativas de motivar os
pacientes devem enfatizar o que eles fazem, e no o que eles dizem, e tambm precisam ser especcas para um
comportamento ou ao. O objetivo suscitar ou evidenciar discrepncias entre os efeitos do consumo de drogas
e os planos para o futuro do paciente (uso de maconha X prtica de futebol).
As pessoas atravessam uma srie de estgios durante a modicao de um comportamento problemtico (contemplao, deciso, ao). A identicao do estgio de predisposio mudana de cada adolescente um elemento
fundamental da avaliao durante seu aconselhamento acerca dos problemas relacionados ao abuso de substncias,
que nortear o modo de atuao do terapeuta. O indivduo em estgio de contemplao necessita ser auxiliado a
ter conscincia (insight) de sua situao, somente quando atingir o estgio de tomada de deciso voluntria para
mudanas que so sugeridas estratgias para mudana de hbitos e decises.
Tipos de drogas classicao
As drogas psicotrpicas so classicadas em trs grupos, de acordo com a atividade que exercem no crebro:
depressores (lcool, tranqilizantes, ansiolticos, opiceos e inalantes);
estimulantes (nicotina, cafena, anfetaminas ou bolinhas e cocana);
perturbadores (tetrahidrocanabinol THC) ou maconha, cogumelos, lrio ou trombeta, mescalina, dietilamina
do cido lisrgico (LSD), ecstasy e anticolinrgicos.
A falta de informao um dos motivos que permitem algum experimentar drogas. De acordo com a Organizao Mundial de Sade OMS, cinco fatores propiciam o abuso de drogas:
falta de informao sobre o problema;
diculdade de insero no meio familiar e/ou no trabalho;
insatisfao com a qualidade de vida (vida sedentria e/ou carncia de opes de lazer);
problemas de sade;
facilidade de acesso s drogas.
Abuso x dependncia
A pessoa que usa uma droga busca na substncia nela contida os possveis efeitos agradveis, mas toda droga
tem seus efeitos adversos ou colaterais, advindos da intoxicao ou abstinncia.
Quando se fala em uso de drogas necessrio distinguir-se entre uso, abuso e dependncia. A freqncia do
consumo ajuda a diferenciar o tipo de usurio. A experimentao no envolve repercusses na sade fsica ou
psquica do indivduo, fato que ocorre na categoria de abuso. Entre aqueles que abusam de substncias podemos
distinguir nveis segundo a freqncia do consumo: o usurio leve aquele que j usou drogas, mas no ltimo
ms o consumo no foi dirio nem semanal; o moderado o que faz uso freqente mas no dirio; e o grave ou
dependente aquele que faz uso dirio de droga.
A identicao dos dependentes feita avaliando-se a quantidade e os efeitos da droga na qualidade de vida
da pessoa. A presena de pelo menos trs dos seguintes aspectos caracteriza o estgio de dependncia: presena de
compulso pelo uso de drogas; conscincia desta compulso; consumo alm do que pretendia; tentativas repetidas
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Captulo 3
de reduzir a quantidade consumida sem sucesso; reduo nas horas de lazer e na freqncia ao trabalho (escola)
devido ao tempo gasto tentando obter e consumir drogas; consumo para atenuar os sintomas de abstinncia e a
necessidade de doses crescentes para obter o mesmo efeito (fenmeno de tolerncia).
Os dependentes atendidos no Ncleo de Estudos e Pesquisas em Ateno ao Uso de Drogas NEPAD da Universidade do Estado do Rio de JaneiroUERJ, tm o seguinte perl: homens, jovens (mdia de 24 anos), brancos,
separados, instrudos at o segundo grau e nvel de absoro prossional abaixo do que as pesquisas apontam para
a faixa etria na Regio Sudeste. Cerca de 87% so dependentes de cocana. Destes, um tero s consome cocana
e dois teros consomem cocana e outras drogas. Entre os pacientes que procuraram o Nepad no perodo de 1986
a 1993, houve uma reduo de 67% na proporo de dependentes de maconha. Simultaneamente ocorreu um
aumento de 50% no total de dependentes de cocana. As mdias de idade na fase inicial (idade de experimentao)
revelam que o consumo de drogas comea com os solventes, lcool, benzodiazepnicos e xaropes, passando para a
maconha, e por ltimo a cocana (em alguns casos sob a forma crack). Em mdia estes pacientes procuram ajuda
cerca de oito anos aps o incio do consumo de drogas.
Sintomas de intoxicao e abstinncia segundo os tipos de drogas
Depressores
Intoxicao apresenta-se em quatro fases, a saber:
1. fase bem-estar, euforia leve e tonteiras (com inalantes podem ocorrer perturbaes auditivas e visuais,
nuseas, espirros e salivao).
2. fase reduo da ansiedade e do estado de alerta (sonolncia), relaxamento muscular, voz pastosa, viso
embaada. Com inalantes pode ocorrer desorientao temporo espacial, perda do controle e dor de cabea.
3. fase reduo acentuada do estado de alerta, descoordenao ocular e motora (ataxia), fala enrolada, reduo
dos reexos (hiporreexia) e das capacidades de raciocnio e concentrao (interferem no aprendizado e na execuo
de tarefas). Com inalantes podem ocorrer alucinaes.
4. fase inconscincia, convulses, depresso crdio-respiratria, coma e morte.
Os opiceos (herona, pio, morna e xaropes) podem causar dependncia em at uma semana. Os sintomas
de intoxicao com narcticos consistem de estado de torpor, contrao da pupila (miose), constipao intestinal
e grave depresso cardio-respiratria.
O uso injetvel de drogas pode gerar inamao e obstruo das veias (tromboebite), embolia, endocardite,
acidentes vasculares cerebrais e, no caso daqueles que compartilham agulhas e seringas, hepatite e aids.
Abstinncia: de maneira geral manifesta-se com irritabilidade, ansiedade, insnia, tenso muscular, sudorese,
dor no corpo (mialgia) ou cibras. No caso dos opiceos, os sintomas podem se tornar dramticos e requerem tratamento em regime de internao: sofrimento psquico, avidez pela droga, ansiedade, medo, alucinaes, cibras,
clicas abdominais, dor muscular, sensao de mal estar, vmitos, diarria, corrimento nasal e lacrimejamento
(gripe), aumento da freqncia cardaca e respiratria, e da presso arterial, convulses, coma e morte. A abstinncia alcolica apresenta-se mais freqentemente como um quadro descomplicado (ressaca) com tremores, dor de
cabea e fotofobia. A ocorrncia de convulses prediz a evoluo para apresentaes mais graves do tipo delirium
tremens que cursam com febre, desequilbrio hdrico e eletroltico acentuados, aumento das freqncias cardaca
e respiratria, idias delirantes, alucinaes auditivas e visuais (pequenos animais, microzoopsias).
124
Ministrio da Sade
As convulses tambm podem ocorrer na interrupo de benzodiazepnicos (sedativos ou calmantes), aps

uma utilizao por mais de 60 dias contnuos. A retirada deve ser gradual e coordenada por um mdico. Existem
dezenas de remdios que exigem receita mdica base dos ansiolticos benzodiazepnicos (nome qumico terminado em pam: diazepam, bromazepam, clobazam, clorazepam, estazolam, urazepam, unitrazepam, lorazepam,
nitrazepam, uma exceo o clordiazepxido). Por outro lado so comercializados com inmeros nomes fantasia
(noan , valium , calmociteno , dienpax , psicosedin , frontal , frisium , lexotan , lorax , urbanil ). Estes
medicamentos so em alguns pases os mais prescritos por prossionais no especialistas em consultas de clnica
geral, o que resulta na sua utilizao fora de indicaes precisas. Os remdios cam disponveis nos domiclios
sujeitos ao consumo por outros familiares, especialmente adolescentes e adultos jovens. Pesquisas recentes em capitais brasileiras e outros pases sobre o uso no mdico de drogas psicotrpicas revelam que os ansiolticos ocupam
o segundo lugar geral na preferncia, sendo este uso mais intenso nas meninas do que nos meninos. A tendncia
segundo o sexo recorrente nos diversos estudos.
Os barbitricos, que so tambm sedativos hipnticos e anti-epilpticos, (fenobarbital,gardenal e butabarbital),
requerem cuidados extras porque sua dose letal muito prxima teraputica, comparativamente aos benzodiazepnicos. importante ter em mente que os efeitos txicos dos depressores so somatrios e que o uso concomitante
de vrios deles, com lcool por exemplo, perigoso. Outra questo relevante do consumo de benzodiazepnico
o efeito txico em mulheres grvidas, com possveis conseqncias teratognicas ou m formao no feto.
Um grande nmero de produtos comerciais, como esmaltes, colas, tintas, tner, propelentes, gasolina, removedores, vernizes, contm solventes ou inalantes. Eles podem ser aspirados tanto involuntria (exposio ocupacional) quanto voluntariamente. O baixo custo e a facilidade de acesso contribuem para o uso ilcito de droga
comercialmente lcita.
O uso crnico de solventes (inalantes) pode levar destruio de neurnios, causando leses irreversveis do
crebro, apatia, diculdade de concentrao e dcit de memria, leses da medula ssea, dos rins, do fgado e
dos nervos perifricos que controlam os msculos do corpo (neuropatias perifricas e transtornos da marcha, at
paralisia).
Estimulantes
A nicotina o ingrediente ativo do tabaco. Esta a droga que mais rapidamente provoca dependncia. O uso
crnico causa comprovadamente danos aos pulmes (doenas obstrutivas crnicas, bronquite e ensema e cncer),
ao corao e est implicada em vrios tipos de neoplasias (cncer de pulmo, boca, bexiga e intestino).
A cafena o mais conhecido estimulante e est presente no caf, cacaueiro (chocolate), chs e refrigerantes
base de cola. O teor de cafena varia nas apresentaes: uma xcara de caf (70 mg), caf expresso (400 mg), uma
garrafa de coca-cola (80 mg) e uma barra de chocolate de 124g (80 mg). A cafena letal na dose de 10 gramas
(100 xcaras de caf). Doena coronariana, isquemia miocrdica, lcera gstrica e diabetes ocorrem em pases com
alto consumo per capita de cafena.
As anfetaminas so drogas sintticas (fabricadas em laboratrio) estimulantes da atividade do sistema nervoso
central. So prescritas em remdios para emagrecer e casos de hiperatividade na infncia, mas so consumidas
ilicitamente por indivduos que desejam car com menos sono (pessoas que trabalham noite) ou ligadas (dar
onda). As substncias so a dietilpropiona (dualid, inibex ), fenproporex (desobesi-M , lipomax ), mazindol
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Captulo 3
(dasten , fagolipo ) e metilfenidato (ritaline ). Semelhantes cocana, as anfetaminas apresentam como principais
diferenas o efeito de durao maior pela metabolizao mais lenta e o custo menor.
A cocana o segundo estimulante capaz de provocar rapidamente dependncia. Gera grande avidez, e devido
a seu custo elevado suscita envolvimento criminal, trco e prostituio. O fato de ser rapidamente metabolizada
acarreta a necessidade de doses freqentemente repetidas para a manuteno ou repetio do efeito obtido inicialmente. Pode ser aspirada, fumada (crack) ou injetada. Por meio do fumo atinge o crebro da maneira mais rpida:
de sete a dez segundos, e tambm oferece riscos de overdose maiores.
Os efeitos fsicos agudos dos estimulantes so:
aumento da freqncia cardaca (taquicardia);
aumento da presso sangnea (hipertenso);
aumento da pupila (midrase , a vista ca embaada, prejudicando a viso);
agitao motora, falta de apetite e de sono, palidez cutnea (vasoconstrio).
O consumo compulsivo leva a esgotamento fsico e exausto, o que culmina na reduo do rendimento no
trabalho e/ou escola. Muitas vezes so utilizados depressores (especialmente bebidas alcolicas ou calmantes) para
contrabalanar os efeitos de agitao e insnia.
Os efeitos psquicos agudos so:
insnia, inapetncia, excitao, agitao psquica, euforia, sensao articial de autoconana e auto-estima,
idias de perseguio (parania).
Aps alguns anos de consumo, pode provocar delrio de perseguio (psicose anfetamnica) no contexto do uso,
o qual pode persistir na abstinncia geralmente por algumas semanas e mais raramente denitivamente, desencadeando um quadro psictico crnico.
Perturbadores
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Alucinaes consistem em percepes sem objeto, isto , a pessoa percebe (ouve ou v) coisas sem que elas existam. Pessoas que tomam determinadas substncias ditas perturbadoras ou alucingenas apresentam estes sintomas.
A maioria destas drogas vem da natureza (plantas): maconha ou marijuana ou hashish; daime (caapi e chacrona),
no Peru conhecido como Ayahuasca ou vinho da vida; jurema; cogumelos (psylocibe cubensis e paneoulus).
Outras substncias so sintetizadas, como o LSD e medicamentos anticolinrgicos (artane, akineton). A maconha
e os anticolinrgicos foram referidos respectivamente como a segunda e terceira drogas na freqncia de consumo
por meninos que vivem nas ruas das grandes capitais brasileiras.
Efeitos fsicos agudos: olhos vermelhos (hiperemia conjuntival), boca seca (xerostomia), taquicardia (mais de
120 batimentos por minuto), pupilas dilatadas (midrase). Podem ocorrer efeitos txicos, como febre alta (hipertermia 40 graus) e convulses (com o uso de anticolinrgicos).
Efeitos fsicos crnicos do uso da maconha: esterilidade masculina em 50 a 60% dos casos (reduz a produo
de testosterona), inibio sexual, bronquite (devido ao alcatro misturado droga).
Efeitos psquicos agudos: delrios (juzo errado do que v ou ouve) ou alucinaes. As reaes so variveis, s
vezes agradveis (boa viagem), com sons incomuns e cores brilhantes. Outras, desagradveis (m viagem), com
vises terricantes e deformaes do corpo. Estes efeitos podem durar de um a trs dias, no caso dos alucingenos.
Ministrio da Sade
Entre as conseqncias preocupantes, felizmente raras do uso agudo de alucingenos, est a ocorrncia de delrio
persecutrio, de grandeza ou ataque de pnico, com a tomada de atitudes prejudiciais a si e aos outros.
Efeitos psquicos crnicos: O uso crnico da maconha e das drogas alucingenas interfere na capacidade de
aprendizado e memria. Provoca uma sndrome conhecida como amotivacional: apatia, falta de nimo e iniciativa;
tudo parece sem importncia. H o risco de desencadear psicose aguda ou piorar uma doena psquica controlada
por medicamentos. Com perturbadores geralmente no ocorre o desenvolvimento do fenmeno de tolerncia e
a sndrome de abstinncia.
Cogumelos e Daime: provocam alucinaes, nuseas e vmitos, sensao de bem estar, relaxamento, hilaridade, angstia, tremores, sudorese, perturbao da capacidade de calcular tempo e espao, problemas de memria
e raciocnio lento.
Tratamento
Os usurios de droga no devem ter receio de procurar ajuda de um prossional, porque esto protegidos pelo
sigilo previsto no Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica (artigo 44).
Uma vez diagnosticada a dependncia de drogas, deve-se incentivar o adolescente a iniciar um tratamento.
fundamental que o paciente queira se tratar e para isso o primeiro passo o estmulo que o prossional de sade
tenta imprimir com vistas motivao do paciente. O tipo de tratamento geralmente ambulatorial e envolve
mltiplas abordagens, desde a individual psicanaltica terapia familiar, terapia ocupacional, complementada pelos
grupos de mtua ajuda. As internaes so indicadas nos casos graves: falncia do tratamento ambulatorial, uso
injetvel, ideaes suicidas, surtos psicticos.
Um aspecto importante a ter em mente que estes indivduos podem apresentar outro diagnstico psiquitrico
em co-morbidade com o de dependncia de drogas. Geralmente trata-se de um quadro depressivo (cerca de 70%)
ou um transtorno de personalidade do tipo anti-social ou borderline (cerca de 30%).
A eccia dos diferentes tipos de tratamento ainda tema controverso na medicina, no existindo ainda um
mtodo 100% ecaz. Mas no h dvida de que algum tratamento melhor do que nenhum, pela reduo nas
taxas de morbi-mortalidade relacionada ao consumo de drogas (overdose, suicdios, acidentes, infeces) e dos ndices de desemprego e criminalidade entre os dependentes que aderem aos programas teraputicos. Os tratamentos
que recebem maior adeso so aqueles que utilizam maior quantidade de recursos do programa e/ou quando h
envolvimento de algum familiar do paciente (terapia de famlia ou atendimentos s mes).
Num estudo feito no Nepad a prescrio de algum medicamento (em geral um antidepressivo ou benzodiazepnico) na primeira consulta foi o fator mais fortemente associado adeso ao tratamento (e inversamente ao
abandono imediato de tratamento).
A permanncia de um paciente em tratamento possibilita a investigao pormenorizada de sua histria, o estabelecimento de vnculos teraputicos mais estreitos, a escolha apropriada do esquema de tratamento dentro do
conhecimento disponvel poca (matching) e no caso de instituies de pesquisa, contribui para o avano do
conhecimento.
127
Captulo 3
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128
Ministrio da Sade
A violncia na vida de
adolescentes e jovens
Zilah Meirelles
Regina Herzog
Os efeitos da violncia urbana na sade de adolescentes e jovens. A presena da violncia nas relaes sociais entre os jovens
e a influncia dos meios de comunicao na construo de mitos que reforam comportamentos agressivos.
Palavras-chave: violncia urbana, meios de comunicao e polticas pblicas
A violncia na adolescncia constitui matria de reexo de diversas reas do saber. Quando dizemos que hoje
em dia muito se fala sobre o assunto, isto no signica que s recentemente a violncia passou a fazer parte de
nosso cotidiano. inegvel que ao longo da histria o fenmeno sempre esteve presente. Porm, dependendo das
circunstncias, os atos de violncia podiam ser justicados em nome de uma causa maior ou considerados uma
transgresso a ser punida.
Atualmente, a violncia est de tal forma disseminada, assumindo as mais variadas formas, que se tornou
quase impossvel precisar suas causas e propor medidas ecazes para sua extino. Esta questo se torna ainda
mais complexa quando as agresses dirigem-se populao infanto-juvenil. A ao violenta envolvendo crianas,
adolescentes e jovens, em fase de crescimento e desenvolvimento, pode deixar seqelas que os acompanham em
sua vida adulta, impedindo o sujeito de estabelecer para si prprio critrios que lhe facultem o exerccio de sua
liberdade e o respeito pela liberdade alheia.
A violncia contra crianas e adolescentes bastante abrangente. Pode-se apontar um quadro de situaes desfavorveis como o abandono; o extermnio; os maus tratos; os abusos fsico, sexual e psicolgico; a explorao do
trabalho infanto-juvenil; entre outros. Mas anal por que nos dias de hoje violncia e a adolescncia apresentam
um vnculo to forte? a questo que este captulo procura analisar.
A violncia nas relaes humanas
O homem possui capacidades que o distinguem de todas as outras espcies, entre elas a de discernimento, que o
permite julgar, apreciar, optar, tornando-o sujeito do processo histrico-social e dotado de um valor essencial: a liberdade.
A grande questo como entender o exerccio dessa liberdade, levando em conta a liberdade de seu semelhante? E,
nesta perspectiva, como avaliar uma ao violenta sob o prisma de uma quebra de um contrato entre duas partes?
A histria dos povos e da sociedade tem sido permeada por violaes dos direitos humanos, porque nela se
observa, segundo Veronese (1998), ...uma tendncia de se reprimir as necessidades das pessoas, dos agrupamentos
humanos ou mesmo de povos inteiros. Na medida em que o homem impedido de se desenvolver plenamente,
d-se incio a um processo de violncia, que se pode manifestar nas mais variadas formas, servindo-se de diferentes
meios. A violncia atinge a integridade da pessoa, a sua moral e o seu corpo, em outras palavras, atinge a estrutura
psquica mais profunda do ser humano.
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Captulo 3
O termo violncia refere-se vida de relao do ser humano: relao com o mundo, com os outros e consigo
prprio. Provm do latim vis, que comporta a idia de fora, vigor e potncia, podendo tambm designar o emprego
da fora. De acordo com Dadoun (1998, pg. 10), vis serve para marcar o carter essencial, a essncia de um ser.
Nesta ltima acepo, possvel dizer que a violncia algo inerente ao ser humano, ou seja, faz parte da natureza
humana, o que leva o referido autor a defender a idia de um homo violens. Em contrapartida, tambm se fala da
violncia como algo externo ao homem, algo que lhe impingido, sendo que toda resposta, mesmo que violenta,
passa a ser vista como uma reao ou forma de defesa, por parte do homem s tentativas de cerceamento de sua
liberdade. Assim, por um lado fala-se do homem como agressor nato e, de outro, como vtima.
O problema que ambas posies apresentam decorre do fato de se atribuir violncia uma essencialidade, em
lugar de v-la como um fenmeno que implica uma relao. No se trata de considerar uma relao simples com
papis bem denidos, o violentador e o violentado, mas de pensar o que no funciona na relao entre dois sujeitos,
ou mesmo do sujeito consigo prprio quando emerge uma situao de confronto, sem emitir, de modo apressado,
juzos de valor. Porm, quando se situa a violncia em um ou em outro plo, a nica preocupao parece ser a
de conter, educar ou mesmo reprovar, sem se efetuar uma reexo maior sobre o que, num primeiro olhar, se
presentica com uma fora ou um vigor que parea injusticado.
Por um lado, fatores polticos, econmicos, sociais e culturais criam situaes em que a violncia perpetrada
aos seres humanos, mas no se pode negar que o ser humano age com impulsividade em determinadas situaes.
Ou seja, no to simples precisar a origem e os motivos da violncia. Nessa perspectiva, este fenmeno requer
uma avaliao cuidadosa antes que se rotule um comportamento ou uma situao como violentas. Por que, na
sociedade contempornea, violncia e adolescncia mantm um vnculo to forte?
A violncia contra adolescentes e jovens mais visvel hoje devido aos meios de comunicao, que so velozes
em apresentar os fatos violentos, potencializando este fenmeno de forma to negativa. Todavia, como observa
Veronese (1998), a violncia tem sido de tal modo banalizada, que a populao acaba deixando-se levar, cada vez
mais, pela ao violenta. A violncia que deveria assombrar, conduzindo a aes positivas, abrindo um espao de
resistncia para estimular atitudes construtivas e no punitivas, acaba por tornar omisso o ser humano. E assim, a
indignao inicial d lugar passividade, ao descaso ou, no outro extremo, pode conduzir a uma atitude sombria,
de revolta contra tudo e contra todos.
Com tantos sofrimentos e mortes de adolescentes e jovens, o futuro do nosso pas parece envolto em um imaginrio de violncia que revela um modelo social perverso. Situaes antes consideradas excepcionais passam a ser
vistas como corriqueiras: coisas do cotidiano. Esta constatao pode nos levar aos seguintes questionamentos: que
mundo queremos? Que juventude estamos formando? Que tipo de impacto a violncia vem causando nos corpos
e nas mentes daqueles que sero os adultos do Brasil do amanh ?
Adolescentes e jovens: entre perpetradores e vtimas
Falta de preparo, estrutura organizacional decitria, modelo econmico concentrador e excludente, situao
de pobreza; todos estes fatores tm uma importncia fundamental na anlise da situao com que nos defrontamos
nos dias de hoje. Acrescente-se a isso as transformaes vertiginosas que vm ocorrendo em todos os setores da
sociedade: a questo da globalizao, por exemplo, suscita, entre os prossionais de vrias reas, uma discusso
acalorada sobre o futuro da sociedade e, mais especicamente, do adolescente.
130
Ministrio da Sade
Aqui cabe uma ressalva: apesar da pertinncia de consideraes de carter social, econmico e poltico, que levam
a uma intensicao da violncia na adolescncia, no podemos dizer que as sociedades mais justas se encontrem
livres desta questo, ou mesmo, que tenham a questo sob controle. Se olharmos para a nossa prpria realidade,
vamos nos deparar com situaes de violncia na populao adolescente de classe mdia e alta. Por exemplo, o
caso do grupo de adolescentes em Braslia que ateou fogo no ndio Galdino, da tribo Patax. Casos como este nos
obrigam no a relativizar os aspectos scio-econmicos, mas indagar o que h para alm deles, ou juntamente com
eles, que possa nos ajudar a compreender melhor a questo da violncia na adolescncia.
Por outro lado, o reconhecimento da categoria, adolescncia pela sociedade recente. At ento, dividia-se
o desenvolvimento humano entre infncia, maturidade e velhice, cando o adolescente ora identicado com a
criana, ora com o adulto. Neste sentido, s h pouco tempo o adolescente passou a ter um lugar na sociedade e
podemos dizer que, enquanto a violncia, na atualidade, se alastrou, perdendo uma determinada circunscrio,
em contrapartida o adolescente passou de direito a ocupar um lugar na sociedade. Cabe perguntar que lugar
esse. Nas transformaes vertiginosas que caracterizam os tempos atuais, a sociedade parece ter perdido referncias fundamentais para o convvio social, que lhe permitiam legislar e estabelecer modelos de justia, igualdade e
fraternidade. A sensao de desterritorializao, de uma ausncia de certezas sobre si prprio e sobre o mundo, de
falta de perspectivas futuras, to intensa que o ser humano tem diculdade de sustentar seus valores e passar para
as novas geraes um sentido para a vida. De certo modo este quadro acaba estabelecendo um solo frtil para o
agravamento da situao de violncia.
Numa denio, bem simples, a adolescncia se caracteriza por um perodo de grandes transformaes biopsicossociais. O que marca este processo uma busca de identidade que, paradoxalmente, se pretende distinta,
diferente de tudo que esteja institudo. Talvez seja mais apropriado dizer que se trata, para o adolescente, de uma
busca de singularidade, busca que comporta uma ambigidade. Estamos habituados a considerar o adolescente
como um transgressor em virtude de sua recusa em aceitar normas e limites. Parafraseando uma velha cano,
diz-se que o adolescente um rebelde sem causa. Estas designaes no so destitudas de sentido se entendemos
este processo como uma busca de singularidade. Contudo, tornam-se problemticas quando o sentido dado tem
um carter negativo.
O adolescente no se xa em nenhum modelo, acompanhando com aparente facilidade as mudanas que ocorrem
no mundo. esta aparente labilidade emocional que faz com que o adolescente seja percebido pela sociedade como
algum sem um papel denido, em ltima anlise, como um irresponsvel de quem muito se exige e, para quem, pouco
se concede. Mesmo que no seja preconceituosa, esta designao deixa implcita a necessidade de medidas educativas
que, na maior parte das vezes, no levam em conta a labilidade emocional como constituinte do prprio processo em
que se encontra inserido o adolescente, alm de ser de fundamental importncia em sua busca de identidade.
As medidas educativas tm como objetivo maior adaptar o adolescente realidade, tornando-o responsvel e propiciando a insero no universo adulto. Dois aspectos merecem considerao: em primeiro lugar, a grande contradio
que o que se denomina como realidade comporta um elevado grau de violncia social. Na prtica, como se algum
ordenasse ao adolescente que aprenda a conviver em sociedade segundo determinadas regras, sendo-lhe oferecido
como modelo uma sociedade onde o que impera uma ausncia de referncias. Em segundo lugar, a tarefa de educar,
formar um adolescente, exige que se tenha presente no s sua capacidade de aprender, mas, fundamentalmente,
seu potencial afetivo, principal condio para que o adolescente estabelea laos que possibilitem, no futuro, uma
insero mais criativa na sociedade.
131
Captulo 3
Uma sada seria conscientizar a populao adulta a ocupar, com mais propriedade, este lugar de modelo com o
qual o adolescente deveria identicar-se. Trata-se de uma proposta pertinente, mas a desigualdade que se acentua
cada vez mais diculta a viabilizao de tal projeto. Apesar disso, no devemos desistir da empreitada.
A questo da violncia de tal complexidade que leva aqueles que se dedicam ao tema a distinguir suas variadas
formas de apresentao a partir dos aspectos que conformam determinadas situaes. Assim, por exemplo, podemos
falar de violncia urbana para mostrar como um crescimento desordenado das cidades propicia a violncia; ou de
violncia intradomiciliar, procurando circunscrever, no convvio familiar, as causas da violncia. Aes sociais e
polticas nas reas do trabalho, da sade e da educao certamente reduzem os conitos existentes. Devemos ter
presente que normas, preceitos e leis no so institudos de modo independente da prpria sociedade. Quando o
que se denomina violncia se caracteriza por um excesso ou um desvio daquilo que a norma, corre-se o risco de
forar a obedincia a leis que, muitas vezes, esto a servio de uns poucos.
Com relao necessidade de escutar as reivindicaes afetivas do adolescente, podemos detectar nas situaes
de violncia (urbana, intradomiciliar, social e outras) a ausncia deste aspecto. Conforme assinalamos acima, violncia signica fora , potncia , vigor, palavras que certamente servem para denir a adolescncia. Isto porque,
se podemos detectar no adolescente uma labilidade emocional, no podemos esquecer que ela expressa, antes de
tudo, sua potncia para investir sua emoo, mesmo que momentaneamente, em tudo o que faz e em todos com
quem lida. A liberdade, para o adolescente, diz respeito possibilidade de deixar uir seu afeto. Longe de ser
negativo, o que se chama de irresponsabilidade tem muito mais a ver com o fato de que esta fora afetiva ainda
no encontrou onde se xar.
Neste quadro todas as normas, preceitos, limites impostos so vivenciados pelo adolescente como impeditivos
da expresso de seus anseios e desejos. Na medida em que esses anseios e desejos so difusos, a busca se torna desordenada, visando to somente a uma satisfao imediata. Em sua relao com o mundo, com os outros e consigo
prprio, nenhum critrio de avaliao levado em conta. Para ele, pensar, ponderar, aguardar uma ocasio mais
propcia so palavras vazias e toda ao precede a avaliao, fazendo com que a satisfao momentnea de seus
desejos acabe por acarretar um conito. Em outras palavras, o impulso para a realizao de um desejo de tal
intensidade que torna difcil, para o adolescente, levar em conta a realidade. Por este motivo, toda anlise sobre
a questo da violncia, em suas vrias modalidades urbana, social, intradomiciliar, institucional, e que envolve a
adolescncia, deve dar relevo ao aspecto afetivo constituinte de sua formao.
Conforme sublinhamos acima, o processo de busca de uma identidade comporta uma ambigidade, pois se nos
referimos necessidade de o adolescente se distinguir entre os demais, vericamos, em contrapartida, que uma das
caractersticas mais marcantes sua identicao com grupos de sua faixa etria ou, segundo seus prprios termos,
o pertencimento a sua tribo. Nesta identicao ocorre um apagamento das diferenas e uma idealizao sem crtica daquele ou daqueles que dentro das tribos so os mais bem sucedidos, segundo a perspectiva do adolescente.
Se por um lado esta situao corresponde a um processo normal de desenvolvimento, tambm pode derivar de
diculdades emocionais no espao familiar. Quando a falta de habilidade da famlia em lidar com o adolescente
e as prprias diculdades de ordem econmica despertam nos pais um comportamento agressivo, o conito de
geraes diculta o adolescente a enxergar em casa um modelo com o qual possa se identicar. A ele se volta
para sua tribo. O que se depreende da fala dos adolescentes uma carncia afetiva que acabar por comprometer
seu desenvolvimento. Alm disso, uma situao como esta tambm pode gerar, da parte do adolescente, atitudes
violentas na medida em que se sente respaldado por seu prprio grupo.
132
Ministrio da Sade
Esta situao paradigmtica do que se caracteriza como violncia social. O ser humano est inserido num
universo onde a relao entre os pares vital. Ou seja, fundamental que no processo de desenvolvimento o
adolescente estabelea laos sociais que lhe permitam fazer parte de um grupo. Se ele no encontra um espao no
seio da famlia, certamente ir procurar em outros lugares. Na atualidade, o modelo com o qual o adolescente
ir se identicar est to destitudo de referncias seguras, to banalizado em termos de quaisquer valores, que
se torna difcil forjar sua prpria identidade. Alm do mais, o social implica, por denio, uma renncia de satisfao imediata na medida em que preciso levar em conta o outro. Se no fcil para o ser humano, de uma
forma geral, concordar em abrir mo da satisfao imediata, para o adolescente, que se v e se sente como dono
do mundo, esta tarefa muito mais rdua. Nesta dimenso, as exigncias da vida em sociedade so percebidas,
pelo adolescente, como uma violncia.
A formao do adolescente precisa considerar que a prpria construo da identidade pressupe que um outro
os pais, os educadores, a sociedade funcione ao mesmo tempo como agente propiciador (modelo) e como aquele
que impe limites. Exercer este duplo papel requer, antes de tudo, sensibilidade. Por outro lado, sabemos que
aquele que serve de modelo tambm tem uma expectativa em relao ao adolescente. E esta expectativa pode estar
comprometida com os prprios ideais do adulto, sonhos irrealizados, desejos frustrados, impedindo, muitas vezes,
o adolescente de dar voz a seus anseios. Se esta atitude no devidamente dimensionada, certamente podemos
estar diante de uma relao que se congura como violenta. Deste modo, se por um lado bastante difcil para
o adulto exercer este duplo papel, por outro o trabalho do adolescente tambm no simples. O vigor que o
adolescente imprime, em sua busca de identidade, vai exigir que este processo de identicao com o outro no
implique uma destruio de si.
A violncia se caracteriza por uma relao onde se verica uma quebra de contrato entre duas partes. Na questo
da adolescncia, outro fator se soma a isso: trata-se do aspecto afetivo que permeia suas relaes e que, no processo
de busca de identidade, precisa ser levado em considerao.
Violncia, juventude e polticas pblicas
A violncia um tema corrente na vida da populao infanto-juvenil. Pode-se situar uma rede de aes violentas
a que este segmento populacional est sujeito: o abandono social; a agresso fsica, psicolgica e sexual; a explorao
no mercado informal de trabalho; a excluso do sistema educacional; o trco de drogas.
So situaes que vo de encontro aos direitos humanos mais elementares e que exigem uma reao no apenas
do estado mas de toda a sociedade, visto que o adolescente se constitui no elo mais fraco do sistema de poder. Da
surge a questo de como garantir que esta populao seja ouvida e defendida quando tiver seus direitos violados ou
ameaados. Os conselhos tutelares, hoje presentes em quase todos os municpios brasileiros, procuram responder a
essa demanda. Contudo, sua estrutura organizacional ainda bastante decitria para dar conta das complexidades
sociais que giram em torno desse segmento populacional. O combate violncia contra crianas e adolescentes
reete a preocupao com a posio frgil que eles ocupam na sociedade, merecendo cuidados e aes especiais a
serem promovidos no s pelo Estado mas, tambm, pela sociedade como um todo.
A despeito de todo o esforo e das atuais diretrizes que conferem um direito inalienvel a este segmento populacional, a violncia contra crianas e adolescentes continua aumentando assustadoramente. Para a ONU, o
modelo econmico brasileiro denido como concentrador e excludente, responsvel pela violncia que abate os
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Captulo 3
mais pobres, principalmente nos grandes centros urbanos. O Conselho Estadual de Defesa dos Direitos da Pessoa
Humana arma que o Brasil ainda no encontrou o caminho para a implantao de polticas sociais que atendam
devidamente s crianas e adolescentes;
Torna-se urgente a formulao de polticas sociais para o cumprimento de normas, princpios e
legislaes, no sentido de fazer valer o Estatuto da Criana e do Adolescente como instrumento
prioritrio para a ateno integral e equidade (...). Os esteretipos que existem sobre a infncia
e a adolescncia pobre constituem uma inverso de abordagem com cruis reexos de estigma
na sua vida cotidiana, criando mitos imutveis e naturais, que geram indiferenas nos setores
sociais quanto ao signicado e a magnitude do problema, alm de interferir na elaborao e no
cumprimento das polticas sociais. (SOUZA, 1993, p. 14).
Na verdade, incomoda sociedade trazer tona a misria cotidiana de um pas marcado pela crescente desigualdade social. O adolescente de camadas desfavorecidas no meio urbano passa a fazer parte de um grupo que apresenta
diversos esteretipos aos olhos da sociedade. Embora o ndice de jovens com prticas infracionais corresponda, no
universo dos jovens em situao de risco, a uma frao pequena, a partir deles que a sociedade reage. o grupo
que se encontra mais a descoberto em termos de rede de apoio, cando portanto sujeito a violncias sociais. Por
outro lado, a situao de pobreza das famlias de grupos populacionais cada vez mais numerosas, especialmente em
rea urbana, faz com que os mecanismos necessrios s famlias para criar suas crianas e formar seus adolescentes
sejam cada vez mais precrios.
Yunes se refere a este aspecto, salientando;
(...) as condies de extrema pobreza, o abandono ou a expulso de crianas e adolescentes, faz
com que este grupo, se encontre em vulnerabilidade social. O fenmeno representado pelas crianas e adolescentes na rua, especialmente da rua, representa, quem sabe, a maior expresso do
fracasso de qualquer projeto macro social. (YUNES, 1993, pg. 5).
O mesmo autor esboa alguns pontos de discusso, que reforam esta lgica, tais como a falta de polticas que
valorizem a criana e o adolescente; o conjunto de valores da sociedade que acaba no garantindo um desenvolvimento favorvel deste grupo e, por ltimo, a indiferena existente em todos os setores sociais quanto magnitude
do problema, que pode trazer danos no s para o grupo afetado, de crianas e adolescentes, como para toda a
sociedade.
Evidentemente, o processo de constituio da cidadania de crianas e jovens no se d sem engendrar contradies e ambigidades. Lavinas (1997, pg. 21) aborda este aspecto ao armar que a ambivalncia a expresso de
que as velhas contradies entre geraes ganharam novos contedos e novas conguraes, necessitando, hoje,
de novas formas de regulao para serem legitimadas pelo estado. Em sntese, muito ainda se tem a percorrer na
luta pelos direitos da infncia e adolescncia das camadas mais pobres de nossa populao.
Toda sociedade responsvel pela tarefa de reagir contra o avano da violncia e do descaso com os direitos
humanos. A idia de responsabilidade social, isto , de que todos somos indispensveis neste processo de reao, no
apenas consolida a concepo de que no mais devemos esperar que o Estado paternalista seja o nico solucionador
de conitos, mas nos conduza a uma reexo sobre a integrao co-participativa. Da a importncia de aes de
engajamento, de investimentos na no violncia, visando investir profundamente na conana no ser humano, nas
suas riquezas e potencialidades de edicao de uma sociedade mais humanitria, justa e solidria.
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Ministrio da Sade
No podemos esquecer que o Estatuto da Criana e do Adolescente considera, desde 1990, a criana e o adolescente
como cidados, com direitos. As instituies devem assumir o compromisso de romper com a cultura que coisica
este grupo etrio, retirando-o da condio de objeto, passvel de explorao e violncia, e elevando-o condio
de autores da prpria histria, o que implica, necessariamente, uma mudana de valores, idias e condutas.
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YUNES, J. Mortalidade por causas violenta na adolescncia e juventude: um desao para regio das Amricas. Revista Brasileira de
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Captulo 3
Transtornos psiquitricos
Sheila Abramovitch
Maria Lcia Moreira
Caractersticas psquicas do adolescente e sua vulnerabilidade. Limites entre o normal e o patolgico. Esquizofrenia hebefrnica.
Transtornos alimentares: anorexia e bulimia nervosas. Transtornos do humor: depresso e mania. Diagnstico e tratamento.
Palavras-chave: Transtornos psiquitricos, diagnstico, tratamento
A adolescncia, fenmeno que surge com o incio da puberdade, surpreende o jovem e convoca-o a mudanas na
sua posio subjetiva frente ao mundo que o cerca. Se historicamente datada a partir de um acontecimento fsico,
desencadeador do processo, seu trmino impreciso, a espera da elaborao de questes, suscitadas por aquelas
mudanas, sem ser possvel demarcar um m.
A adolescncia, ao trazer consigo o novo, compele o sujeito a ressignicar vrios contedos desalojados de
um lugar at ento confortavelmente instalados. O fato biolgico, ao deagrar repercusses no psiquismo, gera
redenies nas relaes sciopsicoculturais e aponta para uma questo maior: a de que no se mais to criana
e que a infncia j terminou. A contar com o pouco mais de uma dcada vividos na dependncia dos pais, chega
a hora de dar um passo frente, diante dos novos desaos e das novas exigncias. Sabemos, porm, que nem sempre isso possvel, que h um real impossvel de simbolizar, que pode manifestar-se sob a forma de um sintoma
psquico, como, por exemplo, no comportamento irreverente dos adolescentes. Outras vezes, ele pode se mostrar
provocador, onipotente ou at mesmo triste e indefeso, indicando uma indenio de valores e de postura, sem
no entanto ser considerado um comportamento patolgico, mas sim prprio de um ser em transformao. As
tantas presses frente a um padro exigido de comportamento podero tambm, em alguns casos, dependendo da
estrutura psquica do sujeito, desencadear um transtorno psiquitrico.
Por outro lado, essa fase nem to criana nem to gente grande deixa o jovem exposto a vicissitudes, das
quais ele nem sempre dispe de elementos signicantes para enfrent-las, constituindo-se verdadeiros impasses
para o sujeito. As sadas encontradas podero lev-lo elaborao de certos contedos at a maturidade, ou ento,
encaminh-lo para a delinqncia, ao uso de drogas, s psicoses ou at mesmo ao suicdio.
A imposio de normas de conduta rgidas aos jovens, que no deixam lugar para a individualidade e subjetividade, tpica dos valores capitalistas, de consumo desenfreado, exigem relaes rpidas e prontas, massicadas e
grupais, tornando o sujeito excludo das possibilidades de diferena e particularidade. Reforam, assim, a tendncia
prpria dos adolescentes de agruparem-se em bandos e rejeitarem os rivais, contribuindo para a segregao dentro
da prpria comunidade. Por isso, o adolescente deve ser analisado dentro do contexto social a que pertence e com
base na sua histria individual, marcada por uma biograa singular.
Se encontramos muitas dvidas na adolescncia, tambm vemos um momento de realizao, em que podem
ser concretizadas algumas das escolhas at ento postergadas pela pouca idade, como a eleio do parceiro ou da
prosso, indicando que h graticaes entre as tantas preocupaes que assolam o universo adolescente. Abrese, tambm, a possibilidade de realizao do desejo ao viabilizar-se a relao sexual, pois as pulses sexuais agora
unicadas, ao encontrarem-se com o real do sexo e com um gozo at ento desconhecido, mobilizam uma resposta
do sujeito, podendo lev-lo satisfao e realizao pessoal (FREUD, 1980).
136
Ministrio da Sade
Lembramos que a adolescncia no obrigatoriamente um momento problemtico e de sofrimento e que ela

deve ser acolhida e suportada no mbito familiar e social, por tudo de novo que comporta, sinalizando as mudanas
e reformas necessrias sociedade.
O limite entre o normal e o patolgico
importante, para o prossional de sade que lida com adolescentes identicar o que seja um comportamento
prprio para essa idade e encaminhar ao psiquiatra os casos considerados patolgicos.
Aceita-se o fato de um adolescente ser questionador, empreendedor e at mesmo revolucionrio. Em contrapartida, esse mesmo jovem pode se mostrar triste, ambivalente, oscilando entre sentimentos de prazer e orgulho e
de culpa e desapontamento. A agresso verbal e mesmo a hostilidade aos pais tolerada.
Considera-se patolgico um jovem apreensivo, com medos e culpas, ou ento com exagerada ansiedade em
relao ao sexo, a doenas ou aos estudos, que cheguem a prejudicar sua vida de relao. Exigem cuidados redobrados o adolescente com um comportamento desconado, impulsivo, deprimido ou com queixas hipocondracas
e o constante sentimento de fracasso, com interesses limitados que podem evoluir at a apatia.
Quando o adolescente apresenta-se isolado, com retirada do convvio social, ou com inibio psicomotora
(depresso) irritabilidade, intolerncia e at violncia, relacionados ao uso de drogas, devemos estar alertas para
ele no atentar contra a prpria vida. Os atos de delinqncia, agressividade, ascetismo, ritualismo e de obsesso
e compulso so manifestaes psicopatolgicas importantes, que devem ser examinadas pelo especialista. preocupante, tambm, a presena de somatizaes, como, por exemplo, colite, gastrite ou enxaqueca de repetio.
E, nalmente, a presena de sintomas psicticos evidenciados pela mudana de comportamento no jovem, que
comea a falar frases desconexas e sem sentidos, com persistente infantilismo, acompanhado por um sentimento
de estranheza e de perplexidade, alm dos delrios e das alucinaes.
A adolescncia, portanto, palco de ensaios e erros, momento de transio e de passagem, em que o normal
pode se confundir com o patolgico. Ento, o que seria um comportamento adequado para esse grupo?
Veremos como a Psiquiatria (KAPLAN, 1995), entre outros ramos da cincia, prope estudar o fenmeno da
adolescncia. Ela o divide em trs fases:
1. Adolescncia inicial (early adolescence) predomnio dos fenmenos relacionados puberdade, compreendendo desde as primeiras mudanas corporais at os 14 anos. Destacam-se a as mudanas endcrinas e o surgimento
do impulso sexual (genital).
2. Adolescncia intermediria (midadolescence) ocorre a dependncia dos grupos sociais, a busca por independncia dos pais e prazeres desconhecidos, podendo surgir nessa fase uma vulnerabilidade para depresso, alm
da exacerbao de tendncias polticas e de preocupaes loscas. o momento em que se inicia a formao
da identidade.
3. Adolescncia tardia (late adolescence) compreende a faixa dos 18 aos 21 anos, em que encontramos a
consolidao do senso de identidade e a sada para a maturidade.
Na impossibilidade de se descrever, em um s captulo, todos os transtornos psiquitricos que podem incidir na
adolescncia, selecionamos, para um melhor detalhamento, a esquizofrenia, os transtornos alimentares e a depresso,
por serem os diagnsticos de maior incidncia no ambulatrio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, do
HUPE-UERJ. Observamos que no atendemos s patologias relacionadas ao consumo abusivo de drogas.
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Captulo 3
Esquizofrenia
Kraepelin, no nal do sculo XIX, distingue os quadros que afetam o juzo, daqueles que acometem o afeto
(psicose manaco-depressiva). Em 1906, descreve uma entidade nosolgica chamada demncia precoce, para um
grupo de entidades mrbidas que tinham em comum o incio na juventude e a evoluo demencial, diferenciando-o
do quadro da parania, que tambm incide no juzo.
Em 1911, E. Bleuler cunha o termo esquizofrenia, do grego ciso da mente ou mente dividida, por discordar
da idia kraepeliniana (1906) de que todos os casos terminam em deteriorao do pensamento e que iniciam
obrigatoriamente em indivduos jovens, pois no so nem to precoces nem to devastadores assim.
Bleuler (1911) descreve, ento, os trs sintomas primrios fundamentais, para se estabelecer o diagnstico de
esquizofrenia:
perturbao da associao das idias (frases quebradas, desconexas e que no fazem sentido);
perturbao do afeto (ambivalncia, labilidade ou embotamento);
perturbao da vontade (ambitendncia ou desmotivao).
Acentua, ainda, a atitude derestica do esquizofrnico, isto , seu desligamento da realidade e o conseqente
autismo (recolhimento sobre si mesmo) que se manifesta por meio da falta de iniciativa. Desse modo, muitas
vezes se faz aluso ao sistema de Bleuler (1911) como sendo aquele dos quatro As: associao, autismo, afeto e
ambivalncia. Alm desses sintomas, acrescenta outros, acessrios, que vem a ser os delrios e as alucinaes.
Os transtornos esquizofrnicos, portanto, so caracterizados por distores no curso, na forma e no contedo do pensamento, levando ao sentimento de que os atos mais ntimos do sujeito so conhecidos pelos outros,
levando-o a desenvolver delrios explicativos, a ponto de que foras naturais ou sobrenaturais trabalhem de forma
a inuenciar suas idias e aes. Assim sendo, o paciente pode ver a si prprio como piv de tudo o que acontece
a sua volta (idia de auto-referncia).
As alucinaes, especialmente as auditivas, podem comentar sobre o comportamento ou o pensamento do
esquizofrnico, gerando a sensao de perseguio ou de ameaa. A percepo freqentemente perturbada: cores
ou sons podem aparecer excessivamente vvidos ou alterados e um detalhe irrelevante de um simples objeto pode
ser mais importante que o prprio objeto como um todo. A conscincia permanece clara e a capacidade intelectual
est mantida, embora certos dcites cognitivos possam surgir.
Com a evoluo do quadro clnico, o pensamento se torna vago, elptico e obscuro e sua expresso em palavras,
algumas vezes faz-se incompreensvel. So freqentes as interrupes no curso do pensamento e o paciente pra
de falar no meio de uma frase, percebidos por ele como retirados de sua cabea por um agente exterior.
O humor supercial ou incongruente. A ambivalncia afetiva, o afeto inadequado ou embotado, alheado
perturbao da vontade, manifestam-se como inrcia, negativismo ou estupor. A evoluo do esquizofrnico
segue um curso crnico, podendo ocorrer, tambm, recuperao, principalmente se no houver recidivas aps o
primeiro surto.
Devido ao fato da esquizofrenia ser um transtorno que se inicia tipicamente antes dos 25 anos de idade e persiste
por toda a vida, acometendo indiscriminadamente as pessoas de diferentes raas e classes sociais, o diagnstico
baseia-se inteiramente na histria psiquitrica e no exame psquico, pois inexistem exames laboratoriais especcos.
H uma queda dos ideais e valores, em que o jovem encontra-se perplexo e discordante frente ao mundo e tenta
dar um sentido, por meio da reconstruo desse mundo fragmentado, com a formao dos delrios.
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Ministrio da Sade
A diculdade de ateno e concentrao inviabilizam muitas vezes o retorno do adolescente escola, ao trabalho
e ao convvio social, aps a primeira manifestao da doena 1. surto. H referncias de uma maior incidncia
nas classes sociais menos favorecidas, consideradas expostas a um nvel maior de fatores estressantes. Acrescenta-se,
tambm, o fato de que quando um membro da famlia ou parentes de 1. grau so esquizofrnicos, torna-se maior
o risco de aquele jovem ser acometido.
Esquizofrenia Hebefrnica
Dentre os tipos clnicos encontrados na esquizofrenia catatnico, hebefrnico, paranide e simples destacamos o hebefrnico, que a apresentao mais comum nessa faixa etria.
A hebefrenia, que vem de Hebis, deusa da juventude em grego, caracteriza-se pelo comportamento pueril, risos
imotivados, desagregao do curso do pensamento (o no falar coisa com coisa) a aparncia descuidada e muitas
vezes agressiva. Essa forma se inicia, usualmente, entre os 15 e os 25 anos e tende a ter um prognstico pobre devido
ao rpido desenvolvimento dos sintomas negativos (embotamento afetivo e a perda da vontade).
Nesses casos os delrios e as alucinaes so fugazes e fragmentrios e o comportamento irresponsvel e imprevisvel. O afeto inadequado acompanha-se de risadinhas, caretas, maneirismos, brincadeiras e queixas hipocondracas.
O pensamento, por estar desorganizado, aparece como um discurso repleto de divagaes e incoerncias.
A orientao teraputica preconizada para os pacientes esquizofrnicos o tratamento multidisciplinar, em que
se conjugam a farmacoterapia, a psicoterapia individual e familiar, a terapia ocupacional e as ocinas teraputicas,
entre outras. Uma rede de servios: hospital-dia, hospital-noite ou Centro de Ateno Psicossocial CAPS, oferecem um maior suporte ao jovem, principalmente aps o primeiro surto, a m de que no se aliene dentro da
doena mental, isolado da comunidade, como eram os antigos modelos manicomiais.
Em relao aos psicofrmacos, os antipsicticos (neurolpticos) so as drogas de eleio. Lembramos que em
psiquiatria as medicaes so sintomticas e de que no existe um remdio que cure a esquizofrenia e sim uma
substncia qumica que pode ajudar na angstia, na perplexidade, nas alucinaes, na organizao do pensamento
entre outros tantos sintomas.
Transtornos alimentares
Os transtornos relacionados alimentao, como os vmitos e a falta de apetite, freqentes na adolescncia,
podem levar a um quadro de desidratao importante, e at necessidade de internao. A partir da dcada de
70, a anorexia e a bulimia nervosa tornaram-se os principais transtornos alimentares da adolescncia. Eles vm
assumindo um lugar de destaque na prtica clnica, assim como de reconhecida prevalncia aliada s diculdades
quanto ao diagnstico e tratamento.
Os casos no responsivos terapia so associados a uma signicativa mortalidade: entre 5 e 20% dos pacientes
morrem como resultado dessas patologias. As formas crnicas so desenvolvidas em 25% dos pacientes, incluindo
aqueles que tem baixo peso como resultado de purgao regular.
Os adolescentes que tm transtornos alimentares experimentam uma variedade de complicaes metablicas
e seqelas psicossociais, incluindo a co-morbidade com os transtornos afetivos (depresso) e de ansiedade. Alm
disso, podem apresentar isolamento social decorrente de freqentes intercorrncias mdicas.
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Captulo 3
Anorexia nervosa
A anorexia nervosa um transtorno mental, em que vericam-se limitaes dietticas auto-impostas e padres
peculiares de manejo da comida, com uma signicativa perda de peso, induzida e/ou mantida pelo paciente. H
uma obsesso por magreza e um pavor de engordar, somados a uma perturbao da imagem corporal (acham-se
gordos enquanto so magros).
mais freqente nas adolescentes do sexo feminino, iniciando-se tipicamente aos 13 anos e culminando aos 17-18
anos. causada por uma interao de fatores socioculturais, biolgicos e psquicos, considerando-se a vulnerabilidade daquela adolescente em particular. Associa-se ao quadro de desnutrio, o comportamento bizarro: uma escolha
diettica restrita, exerccios fsicos exagerados, vmitos e purgao induzidos, ocasionando alteraes eletrolticas.
Para se rmar o diagnstico, considera-se a perda ponderal de pelo menos 15% do peso original e a ausncia de
doena fsica conhecida, que responda pela perda de peso, o que requer uma srie de exames clnicos e laboratoriais.
O anorxico recusa-se a manter o peso normal para sua idade e altura e, nas mulheres, h amenorria. Geralmente,
h um nico episdio de anorexia, com eventual recuperao total.
A diculdade de um diagnstico preciso deve-se freqente associao com os quadros de histeria e de depresso. Na literatura tm sido descritas diversas situaes ansiognicas, que ocorrem pouco antes do aparecimento
da anorexia: alteraes quanto ao desempenho escolar, perfeccionismo, medos irrealistas de fracasso e ainda, um
tero das jovens encontravam-se com o peso corporal levemente acima do normal.
O comportamento dirigido perda de peso ocorre em segredo, os pacientes recusam-se a comer com suas
famlias ou em lugares pblicos. Eles diminuem drasticamente a ingesta de alimentos, principalmente os que so
ricos em carboidratos e lipdios. A evidncia de que o paciente est pensando em comida o tempo todo, revelase por meio da paixo em colecionar receitas e de preparar refeies elaboradas para os outros. Alguns pacientes
oscilam entre a restrio e a orgia alimentar, geralmente noite, seguindo-se ao ritual de induo ao vmito ou
uso de laxantes e diurticos.
Dentre as vrias explicaes psicodinmicas para o fenmeno encontrado na anorexia da adolescente, selecionamos:
a resposta fbica ao alimento como resultante das tenses sexuais geradas pelas prprias alteraes fsicas,
relacionadas puberdade. A desnutrio leva diminuio do interesse sexual, o que pode proteger a jovem
contra a sua prpria sexualidade;
uma relao sedutora e dependente com o pai, culpando-se pela agressividade em relao me. A possibilidade
da realizao dos impulsos edipianos em relao ao progenitor explicariam o sentimento de ambivalncia: o
dio contra a me, que ao mesmo tempo a protege do pai;
a perturbao da auto-percepo (imagem corporal), implica na negao do corpo, atravs da fadiga, fraqueza
e fome e poder incidir tanto em uma estrutura neurtica quanto psictica. Assim sendo, o mesmo fenmeno
psicopatolgio manifestar-se- por sintomas psiquitricos distintos.
Em nossa experincia clnica, temos observado pelo menos 3 tipos de anorexias:
aquela relacionada com uma complicada relao me-lho, em um contexto familiar bastante perturbado;
a relacionada com prticas culturais de culto ao corpo perfeito, em que temos tanto a presena de anorexia
quanto a de bulimia, e
140
Ministrio da Sade
uma forma, provavelmente, ligada a causas genticas, que levar o paciente morte, independente do tratamento.
Quanto ao tratamento combinam-se vrias tcnicas: interveno psicoterpica, familiar e medicamentosa. A
maioria dos casos requer tratamento ambulatorial, mas quando no se consegue aumentar o peso, ou ento, a perda
de peso atinge 30% ou mais do peso corporal, necessria a hospitalizao. Muitas vezes, considera-se a internao
como um recurso para afastar o paciente de uma relao simbitica e perversa, geralmente entre me e lho, a m
de se romper com o crculo vicioso instalado (me que come pela lha, obriga-a a comer, etc ...).
Quanto ao diagnstico diferencial, freqentemente encontramos sintomas depressivos, obsessivos ou de transtorno
de personalidade associados, a diferenciao portanto, torna-se difcil. Deve-se indicar o uso de antidepressivos,
antipsicticos ou ansiollitos, em funo dos sintomas predominantes. No entanto, no podemos desconsiderar que
estamos diante de um organismo fragilizado, que poder estar comprometido quanto absoro de medicamentos.
Mesmo prescrevendo pequenas doses, existe a possibilidade da no absoro. Causas somticas que levam perda
de peso em pacientes jovens, como as doenas debilitantes crnicas, os tumores cerebrais e as doenas intestinais
(Crohn ou sndrome de m absoro) devem ser pensadas.
Bulimia nervosa
A bulimia nervosa caracterizada por repetidos ataques de hiperfagia e uma preocupao excessiva com o controle do peso corporal, levando o paciente a adotar medidas extremas, a m de mitigar os efeitos de engordar.
O termo deve ser restrito forma do transtorno relacionada anorexia nervosa, em virtude de compartilharem
a mesma psicopatologia. A distribuio etria e por sexo similar quela encontrada na anorexia, porm a idade
de apresentao tende a ser ligeiramente mais tardia. O transtorno pode ser visto como uma seqela da anorexia
persistente, embora a seqncia inversa tambm possa ocorrer.
Geralmente, a anorxica, ao comear a melhorar, ganhar peso, retornar sua menstruao, entra em um padro
pernicioso de hiperfagia e vmitos, o que lhe causa novamente alteraes eletrolticas e complicaes fsicas (tetania, crises epilticas, arritimias cardacas e fraqueza muscular) retomando perda de peso e sintomatologia
anterior.
Freqentemente encontramos quadros de bulimia associados depresso, o que requer a prescrio de antidepressivos e inibidores do apetite. O tratamento segue as linhas gerais daquele empregado para a anorexia nervosa.
Transtornos do humor
Humor refere-se ao estado emocional interior de um indivduo e afeto, expresso exterior do contedo emocional. As condies patolgicas do humor so chamadas de depresso e de mania, quando deprimido ou exaltado,
respectivamente.
O paciente com humor deprimido demonstra perda de energia e de interesses, sentimentos de culpa, diculdade
de concentrao, perda do apetite e pensamento de morte e suicdio. Outros sinais e sintomas incluem alteraes
da capacidade cognitiva, fala e das funes vegetativas (sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biolgicos
esto diminudos). Todo sujeito apresenta oscilaes de humor em resposta a eventos da vida cotidiana, mas para
141
Captulo 3
alguns estas respostas assumem um carter inadequado em temos de severidade, caracterizando um transtorno.
So divididos em:
- Episdio manaco;
- Transtorno afetivo bipolar (depresso/mania);
- Episdio depressivo.
Transtornos depressivos e bipolar
O humor exaltado demonstra-se por meio do comportamento expansivo, pensamento exibindo fuga de idias,
sono diminudo, auto-estima elevada e das idias de grandeza. O paciente com humor deprimido, ao contrrio
do manaco, apresenta perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, diculdade de concentrao, perda do
apetite, podendo at lev-lo a pensamentos de morte e suicdio.
A mania, considerada uma defesa contra a depresso, em adolescentes erroneamente diagnosticada como
sociopatia ou esquizofrenia. Os sintomas da mania nessa faixa etria podem incluir desde problemas escolares,
meditaes loscas, sintomas obsessivo-compulsivos, queixas somticas, irritabilidade, brigas, comportamentos
anti-sociais, abuso de drogas ou lcool e at mesmo tentativas de suicdio. Embora muito desses quadros possam
ser vistos na adolescncia como um todo, devem ser considerados como sintomas graves e entrarem no diagnstico
diferencial do transtorno de humor bipolar.
A depresso caracteriza-se por uma ampla gama de sintomas que podem incluir sentimentos de tristeza, autodepreciao, desvalia, abandono, culpa, desesperana, idias de suicdio, apatia, incapacidade de sentir prazer e
mesmo uma angstia tal que suplanta as experincias que conhecemos como ditas normais. Trata-se da dor dalma,
da dor de existir e designa as perdas da vida de um sujeito, que podem at se manifestar por meio de sintomas
psicticos, como as idias delirantes e alucinaes. Acrescenta-se a esse quadro as alteraes fsicas; sono, apetite,
sexualidade e perda ou o ganho de peso.
Depresso histrico
A depresso tem sido registrada desde a antigidade, a comear pelo rei Saul, personagem bblico, ou ento, na
histria de Ajax, encontrada na Ilada, de Homero; ambos os textos descrevem uma sndrome depressiva.
Por volta de 450 A.C, Hipcrates usa o termo mania e melancolia para descrever distrbios mentais. Kraepelin,
em 1896, baseado em psiquiatras franceses e alemes, descreve o conceito de psicose manaco-depressiva (PMD),
contendo a maioria dos critrios diagnsticos empregados pelos psiquiatras de hoje em dia. A ausncia de um curso
de demncia e de deteriorao na PMD a diferencia da esquizofrenia (demncia precoce). Por meio de um eixo
que liga o luto, a tristeza, a depresso e a melancolia, abordaremos a depresso na adolescncia.
Os jovens tm tendncia depresso? No uma manifestao tpica dessa fase, pois ainda guardam a iluso
de poderem vir a realizar os seus sonhos e projetos de vida. Eles, certamente, podem encontrar-se em uma fase
de introspeco, brigas de namorados, notas baixas, confronto com autoridades, o que deixa qualquer um triste e
desmotivado. O que pode vir a alterar esse curso o apoio da famlia, da sociedade e da escola, reforando ou no
algumas tendncias individuais. Tanto o excesso de rigor, quanto a ausncia de lei, referncias, suporte e limites
s prprias pulses podem entristecer e mesmo deprimir. Ser a intensidade desses sinais e sintomas que nos faro
142
Ministrio da Sade
pensar em uma patologia. A depresso freqentemente diagnosticada pelo clnico, ginecologista ou outros prossionais e quando chega ao psiquiatra, j tornou-se um quadro mais grave.
O aumento dos casos de depresso, referida como o mal do sculo, nas cidades urbanas, deve-se em parte pela
competio desenfreada em se apossar de bens de consumo materiais, em detrimento das relaes com outras pessoas,
o que deixa o homem sozinho no meio de seus pares. Depresso pela morte de um ente querido, pela queda dos
ideais almejados, por um amor que partiu, pela dispensa de um emprego ou por no ter dinheiro para a compra de
um desejo. Assim sendo, os pacientes deprimidos tm maior risco de suicdio, a medida que comeam a melhorar
e a recuperar sua energia, podendo planejar e executar o ato; enquanto esto depressivos no tm motivao para
concretiz-lo (o suicdio a terceira causa de morte na adolescncia nos USA).
A depresso, quando se inicia na adolescncia, tem maior probabilidade a reincidncias e quando no tratada
adequadamente, tende ao curso crnico e arrastado, com desempenho acadmico deciente e interrupo ou atrasos
no desenvolvimento psicossocial. Encontramos nesse estgio o abuso de drogas e lcool, suicdio e o transtorno da
conduta associados ao quadro depressivo.
Descrio e curso clnico
O aparecimento de um estado depressivo, durante a adolescncia, apresenta-se de forma aguda e nitidamente
delineado, quando comparado ao das crianas, que tende a ser insidioso e de difcil preciso.
Tipicamente, mania, hipomania e ciclotimia comeam durante ou aps a puberdade, mas provavelmente o incio
da doena depressiva ocorreu antes da pubescncia. O incio do episdio depressivo pode ser difcil de diagnosticar,
pois muitas vezes esses jovens so viciados em drogas e s aparece o quadro de depresso aps a desintoxicao,
em que os sintomas psiquitricos podem ser adequadamente avaliados.
O sentimento de querer sair de casa ou de no ser compreendido e aprovado, a inquietao e a agressividade
so sintomas comuns. O enfado, a relutncia em cooperar nas atividades em famlia e o retraimento social levam
o adolescente a isolar-se no seu quarto. As diculdades na escola, como a desateno ao professor e matria dada,
alheados ao descuido com a aparncia pessoal e a emotividade aumentada geram uma particular sensibilidade
rejeio.
As alucinaes, quando presentes, so compatveis com o humor depressivo: uma nica voz, de contedo depreciativo e mesmo suicida, falando de fora da cabea do indivduo. As iluses depressivas assumem os temas de
culpa, doena fsica, morte, punio merecida, inadequao pessoal ou perseguio. Quanto etiologia do transtorno depressivo, parecem os mesmos referidos aos adultos, independente da idade de aparecimento. Os fatores
genticos e ambientais, segundo a constatao de que gmeos idnticos no tm uma taxa de concordncia de
100%, sugeriria tambm a contribuio de fatores no genticos. Estudos tm revelado que um trao bioqumico
herdado pode estar presente em algumas crianas cujos pais sofrem de depresso; a serotonina e a noradrenalina
so os neuro-hormnios mais envolvidos nesse processo.
Torna-se evidente que os transtornos de humor concentram-se nas mesmas famlias. Quanto mais parentes
de 1. e de 2. graus apresentarem transtornos do humor, maior a probabilidade de sua prole ser afetada e mais
precoce ser a idade de aparecimento. O fato de um pai ser deprimido duplica o risco da prole e, quando ambos
os pais so depressivos, quadriplicam as chances de uma criana vir a desenvolver um transtorno do humor, antes
dos 18 anos. As recadas dos pais afetam diretamente a relao com essa criana jovem que crescer em um meio
fragilizado, aprendendo a usar esse tipo de resposta e tambm se afetando com essa relao.
143
Captulo 3
Tratamento
A farmacoterapia conjugada psicoterapia tem se revelado o tratamento mais eciente do que o emprego de um
desses em separado. A indicao de antidepressivo deve ser clara e precisa, uma vez que, ainda no se descobriu a
plula da felicidade, nem o remdio capaz de curar todos os males dalma. A hospitalizao est indicada nos casos
com risco de vida, pois o comportamento suicida requer a proteo contra os seus prprios impulsos.
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144
Ministrio da Sade
Suicdio em Jovens:
perspectivas sistmicas
Carlos Felipe dOliveira
Motivos e circunstncias envolvidas. Estudo sociolgico de Durkheim. Caractersticas gerais das famlias de adolescentes que
tentam suicdios. Perspectiva sistmica. A mdia e o suicdio.
Palavras-chave: depresso, suicdio, viso sistmica
Existe apenas um verdadeiro problema losco e este o suicdio

(CAMUS, 1955).
Construindo pontes na Histria
Por que adolescentes se suicidam? Quem so os adolescentes que se suicidam? Ser possvel desenhar algum
perl ou pers deles?
Ningum sabe realmente por que os seres humanos cometem suicdio. A escritora americana Cynthia Ozick,
em Arte e Ardor e Metfora e Memria (1988), escreveu a seguinte reexo sobre o ltimo trabalho de Primo
Levi (sua nota de suicdio): ... O suicdio um dos mistrios do desejo humano, com ou sem uma nota de adeus
para explic-lo.
Pessoas cam perplexas, desorientadas, confusas, oprimidas, miticam as razes, quando se confrontam com o
suicdio, principalmente se este acontece muito prximo. Indagaes so feitas freqentemente quando ocorre um
suicdio entre adolescentes, e se procurarmos uma nica resposta, provavelmente estaremos cometendo equvocos.
Podemos falar das circunstncias, dos eventos crticos passados ou recentes, das histrias de famlia, dos sentimentos envolvidos, do uso e abuso de drogas. Podemos nos aproximar das histrias reexivas, com suas caractersticas
universais e tambm particulares que falam do humano, entre a vida e a morte. Sem dvida estas histrias reexivas
so narrativas teis que podem ser de vital importncia para aqueles que convivem com a idia do suicdio na sua
rede social (famlia, escola, lugar de trabalho, associaes de vrios tipos, etc.). A famlia tem sido a rede social
mais estudada em sua relao com o suicdio e os pais tem demonstrado uma grande diculdade em superar a
morte de um lho. No caso de um suicdio, no somente suporta a culpa de haver sobrevivido, mas tambm a de
se considerar responsvel, de alguma maneira (LANDAU-STANTON; STANTON, 1988).
No pensamento transcrito no incio do artigo, Albert Camus questiona o signicado da vida. Kauders (1934)
arma que os motivos do suicdio no os administra a morte, nem ao pensamento da morte, mas a vida mesmo.
Garma (1948) segue no mesmo caminho e diz que a morte, como negao da existncia, no a nica nalidade
do suicida, a nalidade tem que ver com a vida. Estas armaes tm sido encontradas nos relatos feitos por
pesquisadores em cartas, notas ou histrias de outros tempos e culturas.
Durante os grandes estudos historiogrcos sobre a morte, realizados nos anos 70 e 80, o suicdio esteve ausente.
A principal razo desta ausncia documentria: as fontes de informao na morte voluntria so diferentes daquelas
que registram as mortes naturais. Os registros paroquiais no eram teis porque aqueles que tiravam a prpria vida
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Captulo 3
no tinham direito religioso. Uma vez que o suicdio era considerado um crime, os historiadores tinham que consultar
os arquivos judiciais; e como estas fontes eram muito fragmentrias, deviam ser complementadas com uma ampla
variedade de outras fontes, como as cartas, as memrias, os dirios, as notas, as crnicas, os jornais e as obras literrias
(MINOIS, 1999). O silncio e a invisibilidade que sempre acompanharam o suicdio tm dicultado as observaes
desde os primeiros estudos.
O suicdio deve ser compreendido como um ato violento e complexo do ser humano, e quando envolve jovens,
cujas vidas nos parecem to cheias de futuro, torna-se ainda mais questionvel. Estas indagaes so bastante antigas.
Esto presentes no clssico trabalho de Emile Durkheim (1897) O Suicdio: um Estudo Sociolgico, uma referncia
obrigatria para os pesquisadores do tema. Concordamos com Leenaars (1996) que a grande maioria dos estudos
a respeito do suicdio segue uma corrente de pensamento mecanicista, modelo de pensamento do qual estamos
impregnados.
Quando escolheu trabalhar neste tema, Durkheim sabia de sua complexidade e das diversas inter-relaes que
apresentava entre vrios saberes. Um grande desao, como ele mesmo relata, devido grande diculdade metodolgica que apresentava. Ele era o primeiro acadmico a estudar a sociedade usando os mtodos da cincia; o
primeiro socilogo. Estudou por que a taxa de suicdio numa populao reete diretamente a estabilidade social.
Neste estudo observou tambm como o suicdio entre jovens adolescentes, na Europa do sculo XIX, mantinha
caractersticas diferentes daquelas entre indivduos de outras faixas etrias.
Um aspecto que aumenta a importncia do trabalho de Durkheim a sua distncia no tempo, uma questo
importante para se estudar, um fenmeno que se movimenta lentamente como o suicdio, e que tem sido mantido
em segredo1 pela sociedade.
Em seu trabalho, Durkheim introduziu a questo da coeso social como correlato importante, inuenciando a
taxa de suicdio numa sociedade. Ele fugiu da explicao relacionada doena nervosa e descreveu como o modo
de vida dos europeus reetia-se sobre o comportamento das pessoas e sobre a taxa de suicdio. O conceito de
coeso social para Durkheim estava associado questo relacional, do ponto de vista do comportamento social,
dos costumes e das opinies.
Durkheim estudou a estrutura familiar a partir do estado civil, do gnero do cnjuge e do nmero de lhos.
Mostrou que homens e mulheres casados, com idades entre 16 e 25 anos, se suicidavam duas vezes mais do que
os no casados. Mas que a partir desta idade aumentava muito mais o nmero de suicdios na categoria dos no
casados. Segundo os dados apresentados por Durkheim, a relao conjugal antes dos 25 anos no funcionava como
um fator protetor do ato suicida. E que outra categoria se associaria a esta faixa etria? Alm das duas apontadas,
o baixo nmero de lhos em casais jovens.
A proposio de que a imunidade contra o suicdio aumentava com a densidade da famlia foi postulada por
Durkheim em um artigo publicado na Revue Philosophique, em 1888. Para o socilogo, densidade correspondia
ao nmero de indivduos na famlia.
Quando Durkheim diz que existe uma imunidade provocada pelo fato de que indivduos casados acima de
25 anos apresentam menor probabilidade de cometerem o suicdio do que os no casados, est se restringindo a
uma relao linear, que no envolve outras informaes da rede social dos indivduos, seno aquelas referentes
exclusivamente relao conjugal, com toda uma extrema variabilidade, ainda que ele inclusse outras categorias
como casados com lhos e sem lhos.
1
146
segredo - do latim secretu, separado, afastado.
Ministrio da Sade
Aqui parece-me que reside uma das grandes lacunas no estudo do suicdio e de suas correlaes. E esta lacuna
no poder ser preenchida enquanto mtodos cartesianos de abordagem continuarem a ser propostos no estudo
correlacional, ou se tentar compreender o suicdio como um fenmeno complexo, mas insistirmos em causalidades lineares independentes. Segundo Watzlawick, toda relao se d num espao e num tempo, e esta uma
caracterstica do indivduo com o outro (o objeto). Roth e Schweger armam que todas as propriedades dos
objetos derivam de suas interaes. Estes conceitos das propriedades dos objetos e suas relaes abrem um leque
de possibilidades para diversos estudos de fenmenos complexos no campo psicossocial.
Se considerarmos a densidade coletiva unicamente como uma expresso demogrca (casal e nmero de lhos),
desprezando outras expresses importantes, esta poder perder a qualidade adquirida da interao de elementos
distintos e nos levar a aproximaes pouco signicativas sobre seu papel no suicdio.
O conceito de densidade familiar til no estudo do suicdio e da sua relao com as estruturas familiares. Esta
categoria complexa, que envolve interaes psicossociais, tem como uma de suas diculdades metodolgicas a
delimitao dos conceitos funcionais de limites e fronteiras. Trata-se aqui do problema da resoluo de fenmenos
sociais complexos sem cortes reducionistas.
Gostaria de apresentar algumas caractersticas gerais, encontradas em famlias de adolescentes que tentaram o
suicdio, com base numa ampla reviso bibliogrca feita nos ltimos 20 anos por Barry Wagner (1997) que ajuda
a construir o conceito de densidade. Estas caractersticas podem ser compreendidas em duas grandes dimenses,
que se inter-relacionam numa rede de propriedades complexas: uma envolve a comunicao familiar e a outra, a
habilidade ecolgica (no que diz respeito relao com o ambiente) da famlia e de seus membros para resolver
seus problemas. As caractersticas observadas incluram a ausncia de comunicao direta, comunicao indireta,
fuga de argumentos, indiferena entre uns e outros; indiferena s intenes suicidas, alto grau de segredamento
dentro da famlia, desencorajamento em expressar emoes, embora freqentemente existissem fortes sentimentos
de hostilidade dentro da famlia.
As diculdades de comunicao entre os membros diminuem as possibilidades das famlias de utilizarem suas
habilidades, constituindo estruturas menos exveis, com menor capacidade evolutiva, que dicultam ou impedem
melhores respostas diante de alteraes de vrios tipos, associando-se a crculos viciosos, ou txicos, com freqentes
nveis de tenso e de crises. Cobb et al. (1996) observam estas estruturas familiares em estudo com adolescentes
latino americanos imigrantes nos Estados Unidos.
Para Luhman (1995), a comunicao seleciona os enlaces formados pelos sistemas sociais e se conrma como a unidade
bsica dos sistemas sociais.
Um contexto sistmico: sistema e rede social
A incorporao do conceito rede social na prtica clnica expande a capacidade descritiva, explicativa e teraputica das intervenes (SLUZKI, 1997).
Perto dos anos 70, surgiu nos Estados Unidos uma nova corrente de idias em torno da questo do suicdio,
que abordou de incio a concepo tradicional que vinculava o suicdio com a depresso (entendida em linhas
gerais como a raiva voltada contra si mesmo), mas apresentou outro conceito sobre a origem da autodestruio.
O novo enfoque armava que a origem das alteraes emocionais deveria ser entendida com base nos contextos
inter-relacionais, e partiu da para buscar explicaes para o suicdio.
147
Captulo 3
Dentro deste marco referencial, Shneidman (1980) descreveu um tipo de suicdio ao qual chamou didico, classicado como aquele em que a morte se relaciona primariamente com desejos e necessidades profundas e insatisfeitas
que se vinculam ao par signicativo na vida da vtima. Estes suicdios so principalmente sociais e relacionais.
Esta categoria se aproximava muito daquela descrita por Durkheim como suicdio anmico, em que as necessidades do indivduo e sua satisfao so reguladas pela sociedade. As condies para o suicdio anmico tendem
ao mximo quando esta regulao est perturbada. O indivduo no consegue lidar com a crise e escolhe o suicdio
como sada para o problema. O suicdio anmico ocorre quando h uma sbita alterao da relao do indivduo
com a sociedade. Wenz (1978), aps investigao com adolescentes com risco de suicdio, conclui: Sem importar
a gerao, todos os membros de uma famlia esto envolvidos no processo que leva a atos suicidas um ou mais dos
seus membros. As tentativas de suicdio adolescente podem ser vistas como uma forma extrema de reao diante
da anomia familiar, e a tentativa de suicdio somente um sintoma de um processo que envolve toda a famlia.
Para falarmos do suicdio a partir de uma perspectiva sistmica, preciso nos assentarmos sobre alguns conceitos.
Um deles lembra que o ser humano basicamente um ser social e qualquer aproximao que faamos dele tem
que levar em considerao o indivduo e os contextos sociais aos quais pertence. Maturana (1997) prope que os
homens formam sistemas sociais porque esto destinados a tal comportamento por necessidade de vnculo, em
virtude da sua estrutura biolgica. Ns, seres humanos, seres sociais, pertencemos simultaneamente a diferentes
sistemas sociais (conjugal, familiar, escola, equipe esportiva, etc).
Entre os diferentes sistemas sociais a que pertence um indivduo simultaneamente, haver um ou alguns que
se tornam, em um determinado momento de sua vida, mais signicativos do que outros, ou que podem mesmo
ser vivenciados como vitais. A partir da histria das interaes entre os sistemas, vo-se gerando os domnios de
existncia.
O conceito de domnio de existncia, trazido por Humberto Maturana (1997), pode ser explicado da seguinte
maneira: quando interatuamos com outros, o fazemos desde uma denio de ns mesmos diante do outro, desde um
mbito particular de nossas vidas, como por exemplo nas relaes amorosas, de amizade, etc. Cada domnio de existncia
distinguido por uma srie de coerncias de conduta em que umas so possveis e outras no.
A explicitao dos domnios de existncia clarica a denio da relao que se estabelece, facilitando o encontro. Quando este no ocorre, a relao se torna ambgua, confusa. O que manejamos em diversos domnios
de existncia parte da vida. Ao relacionarmos todos de forma explcita ou implcita, consciente ou inconsciente,
escolhemos faz-lo desde um domnio. Privilegiamos um sobre os demais e denimos uma relao. Pode ocorrer
uma relao de simultaneidade de domnios de existncia, como quando um irmo mais velho exerce ora a funo
de pai ora de irmo sobre os outros irmos. Estas relaes no so explicitadas provocando situaes de ambigidade e confuso.
Por que existem atos suicidas que nalizam num suicdio e outros que, por mais graves que sejam em suas conseqncias fsicas, cam na tentativa? Poderamos falar de dois sistemas disfuncionais diferentes? Ou seja, h indivduos
dentro de determinados sistemas signicativos que realizam vrias tentativas de suicdio e nunca o completam, e outros em outro tipo de sistemas, que o completam. Ao mesmo tempo, diversos trabalhos apontam uma continuidade
entre tentativas e suicdios completados, aumentando o risco de adolescentes completarem o suicdio a cada tentativa
(BRENT, 1996). Alm de vrias tentativas de um indivduo, algumas famlias tendem a repetir as tentativas por meio
de vrios de seus membros (LANDAU-STANTON; STANTON, 1988; KUNSTMANN, 1995). Esta diversidade
de categorias implica abordagens e intervenes distintas em relao ao atendimento dos jovens e suas famlias.
148
Ministrio da Sade
Do ponto de vista sistmico, apresentamos alguns aspectos que podem envolver a estrutura dos sistemas. Um
deles a ausncia de limites funcionais dentro do sistema e dos subsistemas, quando os indivduos atuam em um
mesmo nvel hierrquico, que se caracteriza por uma confuso de domnios de existncia. Estas seriam relaes
em que um ou mais membros do sistema operam simultaneamente na interao desde domnios de existncia
diferentes, sem explicitar de que domnio o est fazendo. Surge assim ambigidade e confuso relacional. Neste
patamar podemos considerar os nveis de incerteza, angstia e agresso inerentes, pelo nvel de confuso de identidade que gera em cada um dos membros.
Outro aspecto importante que as tentativas de suicdio tendem a se repetir quando os sistemas no mudam
sua organizao, tornando-se parte integrante do modo de relao e aumentando o grau de complexidade desta
dinmica.
Talvez a tentativa do suicdio seja um ato extremo, ltimo, o m de uma escalada de tentativas por denir
os domnios de existncia. Podemos entender a tentativa de suicdio no como um ato pessoal, nem tampouco
interacional didico , mas considerar todo o sistema signicativo envolvido, o que extremamente complexo.
Neste sistema, ocorre uma demanda de denir domnios de existncia em um sistema caracterizado por uma
organizao confusa.
Este processo pode ampliar as habilidades ecolgicas da famlia e de seus membros, e tornar possvel sair dos
ciclos viciosos das tentativas. Quaisquer que sejam as possibilidades encontradas, o terapeuta deve abandonar interpretaes lineares que o levem ao no acolhimento das contribuies que os membros da famlia trazem ao processo
disfuncional.
Luhman (1995) chama a ateno para a excluso da teoria geral dos sistemas na reformulao da teoria dos
sistemas sociais. Para ele, a sociologia foi excluda da pesquisa cooperativa de vrias cincias e provou ser incapaz
de aprender com o contexto interdisciplinar . Acreditamos que um encontro da teoria geral dos sistemas com o
material sociolgico e com contextos interdisciplinares pode ser til para aprofundarmos o estudo do suicdio,
particularmente neste momento em que registra um aumento importante na populao jovem.
Comunicao e imitao: a mdia e o suicdio
No poderia nalizar este artigo sem chamar a ateno para um aspecto importante que envolve a inuncia
da mdia em geral sobre o suicdio e todas as outras formas de violncia, j que uma questo que deve estar na
agenda dos prossionais que tratam com jovens.
Durkheim j havia chamado a ateno do quadro de contgio no suicdio um sculo atrs, quando falou do
papel da imitao no desenvolvimento do suicdio, e o papel que os jornais tinham na opinio pblica. Este mesmo
problema foi discutido no incio da dcada de 90, nos Estados Unidos, por consultores do Centro de Controle
de Doenas de Atlanta e prossionais da mdia. Deste encontro surgiram recomendaes a serem seguidas pelos
meios de comunicao na transmisso das informaes referentes aos suicdios, principalmente devido a seu efeito
entre os jovens.
Diversas pesquisas publicadas demonstraram o efeito de histrias de suicdio sobre casos de imitao de suicdio,
gerando o chamado efeito Werther (PHILLIPS, 1988). Pesquisas tm coberto tanto a divulgao de notcias pelos
jornais como por histrias por meio da televiso (STACK, 1999). Embora no haja, comprovadamente, um aumento na taxa social de suicdios aps a veiculao destas histrias, o que pode ocorrer uma imitao do mtodo
149
Captulo 3
do suicdio. Entre os vrios fatores assinalados que interferem neste comportamento, encontramos caractersticas
das histrias (suicdio de celebridades; reais ou ctcias), a cobertura da notcia (era pr e ps-TV), o canal da mdia
(em que as notcias dos jornais provocam um grande impacto porque permanecem por mais tempo, enquanto
aquelas veiculadas pela TV desaparecem depois que a notcia termina) e outros.
O aumento do efeito Werther sobre os mais jovens (adolescentes e adultos jovens) pode relacionar-se menor
integrao social deste contingente, em funo de menor rede social, como os vnculos provocados pelo casamento
e pela famlia, pelas redes associativas e de trabalho. Se as histrias envolvem jovens, aumenta o risco de contaminao provocado pela chamada identicao de audincia com a vtima.
Portanto, prossionais e mdia devem trabalhar em conjunto na elaborao de recomendaes que impeam a
promoo desta contaminao pelo suicdio.
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Ministrio da Sade
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151
Captulo 3
Captulo 4
Experincia na ateno ao
adolescente e famlia
Terapia de famlia
Famlia contempornea - contextualizao e dados estatsticos atuais. Famlia em terapia. Relato de caso clnico. Famlias com
filhos adolescentes. Viso sistmica.
Palavras-chave: terapia de famlia; ciclos de vida; viso sistmica
A adolescncia no existe parte de um contexto social denido. No possvel avaliar e atender um adolescente separadamente de seu contexto social. Por isso a Terapia de Famlia foi buscar nos conceitos oriundos da
Teoria Geral dos Sistemas (Bertalany), da Teoria da Comunicao (Bateson) e da Ciberntica (Wiener) outras
formas de pensar e atuar. Tais conceitos so fundamentais para uma nova prtica teraputica focada nas relaes
interpessoais e centrada em suposies sobre o comportamento e a interao humana.
Vamos apresentar a Terapia de Famlia como uma forma de interveno teraputica ecaz para se trabalhar com
adolescentes e suas diculdades. Iniciamos lembrando que o adolescente emerge de um ambiente social especco
que a sua famlia. Estar, com seus membros adultos, representa uma fonte dos relacionamentos duradouros e do
sustento nanceiro primrio do adolescente. , portanto, o primeiro contexto para se lidar. Que famlia concreta
um tpico a ser considerado.
Ter lhos adolescentes signica um momento de passagem componente do ciclo vital de uma famlia. E ter
lhos adolescentes implica tarefas especcas. Em tal momento lhos tornando-se adultos, pais vendo modicar-se
sua autoridade e as funes protetoras fcil considerar o adolescente sintomtico e responsvel pelos problemas
vividos pela famlia. Esta atribuio do problema a um membro familiar especco pode expressar, de fato, um
aviso de que podem existir problemas no prprio sistema familiar. por isso que a Terapia de Famlia deve ser
entendida como um recurso disponvel para se lidar com este momento de passagem.
O que h de novo na nova famlia
So evidentes as transformaes intensas nos valores e comportamentos familiares, expressas de forma social e
legal: lei do divrcio, estatuto da mulher casada, lei das relaes estveis, direito a voto aos 16 anos, estatuto da
criana e do adolescente e recentemente, o novo cdigo civil (janeiro 2003).
Ao mesmo tempo, se olharmos a famlia por dentro vamos encontrar um quadro marcado por transformaes
especcas: reduo do nmero de lhos, aceitao consensual da separao, constituio de novos casamentos,
mudana do papel tradicional da mulher e at discusses sobre o direito de unio legal dos homossexuais.
Mudanas em curso chamam ateno para novas questes oriundas da Tecnologia da Reproduo, que tornam
tecnicamente possvel a criana ter um total de cinco pais: trs tipos de mes (gentica, gestacional e de criao)
e dois pais (gentico e de criao).
Em pesquisa realizada em 1998, com 100 famlias de classe mdia que freqentaram sesses de terapia de famlia,
procuramos quanticar e especicar as caractersticas presentes neste conjunto. Os resultados foram apresentados no
3 Congresso Brasileiro de Terapia de Famlia sob o ttulo O que h de novo na nova famlia. As caracterstica
155
Captulo 4
Experincias na Ateno ao Adolescente e Famlia
analisadas abrangeram questes como o tempo de convivncia do casal, a diferena de idade entre eles, nmeros
de lhos, mdia de idade dos lhos, situao do vnculo matrimonial e atividade prossional do casal, o que nos
permitiu dizer, por exemplo, que as famlias oriundas de um primeiro e nico casamento representavam apenas
47% do total e eram apenas uma das inmeras maneiras de se viver hoje em famlia.
Tomando como parmetro o modelo de famlia que prevaleceu durante dcadas (casal com lhos, ele o provedor,
ela a dona de casa responsvel pelo lar e os lhos, mantendo seu vnculo matrimonial ao longo da vida), observamos
que menos da metade dos casos nesse levantamento expressa esta realidade. A famlia, na maioria das vezes, est
caracterizada pela separao do casal e posterior unio com outro parceiro, situao que pode ocorrer vrias vezes
no decorrer de uma vida. Isto vai implicar outras caractersticas familiares no mundo dos lhos.
Outro dado analisado referiu-se entrada dos recursos nanceiros necessrios manuteno e sobrevivncia
da unidade familiar. Nossa inteno foi demarcar os casais com dupla renda, isto , marido e esposa contribuem
para a manuteno da casa. Este dado altera radicalmente o modelo tradicional em que o homem aparecia como
o nico provedor e tanto a mulher, quanto os lhos eram seus dependentes.
Tabela 1 Estudo de 100 famlias
segundo a situao econmica
Situao econmica das famlias estudadas
Famlias com dupla renda

Famlias com a mulher dona de casa
A mulher separada e trabalha
A mulher viva e trabalha
A mulher vive de penso
59
15
15
7
1
Se a maioria absoluta de famlias com a mulher contribuindo para a sobrevivncia de todos, os demais
casos tambm indicam outro aspecto relevante neste processo de transformao da famlia: o da mulher como a
provedora exclusiva. Fica evidente a mudana radical do papel da mulher, em sua maioria com um papel ativo
na manuteno da famlia, reforado ainda pelos 23% dos casos em que, sem o homem presente na famlia, ela
assume sozinha a responsabilidade econmica.
No universo pesquisado, a famlia se compe de casais de mesma gerao, com idades bastante prximas e vivncias sociais comuns. A mdia de lhos de 2,01, demonstrando uma reduo de tamanho da grande famlia.
Os grupos com quatro e cinco lhos so integrados por casais com 50 anos ou mais, sendo trs dessas famlias
com lhos de dois casamentos.
Consideramos o casal atual e, em situaes de separao, inclumos os lhos de outras unies de um dos membros atuais, geralmente residindo com este membro ou tendo guarda compartilhada.
Podemos detectar na anlise destas 100 famlias que as 53 com ocorrncia de separao constituem formas
muito diversicadas de constituio da famlia. Tais formas vo da famlia uniparental adulto separado ou
vivo vivendo com os lhos seus dependentes at verdadeiros arranjos entre membros que no so ligados por
nenhum lao de sangue.
156
Ministrio da Sade
Isso nos leva a enfatizar a perspectiva do lho, pois a famlia dele que se altera em sua constituio quando
os pais se separam. E o lho no dispe de condies para evitar as conseqncias e os efeitos daquela separao.
Os pais se separaram, o lho cou com a me. Mas como os pais moram em municpios diferentes, o lho quase
no mais v o pai.
Vejamos um caso: menina de 10 anos tem um irmo de 11. A me se separou e o pai se casou de novo e tem
dois lhos. A me tambm se casou de novo com um pai de dois lhos. De repente ela tem irmos, meio irmos
e irmos legais, mas no biolgicos. Temos assim um quadro em que esto presentes lhos de vrias idades, algo
no diferenciado do usual, mas com vinculao familiar bem distinta, conforme as guras adultas que compem
o quadro atual. So padrastos e madrastas por ruptura de casamento anterior e no por morte do antigo cnjuge
e novo casamento.
Uma menina de nove anos relata sua diculdade de dar nome s novas relaes familiares: No meu aniversrio
era difcil apresentar as pessoas entre si. Minha me separou-se de meu pai, mas ambos estavam l. Ela com meu
meio irmo de um ano e quatro meses e o meu pai com meu meio irmo de seis meses. Alm deles estavam na
festa o lho de quatro anos da atual mulher de meu pai e os dois lhos do novo marido de minha me e que tm
nove e cinco anos.
Uma adolescente de 13 anos tenta explicar sua situao familiar: Minha famlia maluca. Meu pai maluco,
s arranja confuso. Minha me maluca. Todo mundo maluco. Quem eu considerei meu pai foi o Joo, que
namorou minha me durante oito anos. Gosto muito dele. Acontece que depois que eles se separaram, ele no
quis mais me ver. Por qu? Acho tudo maluco. Agora minha me est morando com o Mrcio. Ele muito chato.
No adianta-o querer me mandar porque ele no nada meu. Ele s meu padrasto. E eu tenho pai.
As separaes e a famlia
Convm no esquecermos que o processo familiar ocorre no tempo. As relaes a existentes vo-se constituindo e se desenvolvendo no cotidiano das atividades regulares; as pessoas envolvidas crescendo/envelhecendo. A
ocorrncia de separaes e de novas unies pode ser um componente do processo, mas com os lhos participando
deste processo em condies distintas dos adultos envolvidos diretamente. Podemos dizer que os lhos sofrem os
efeitos de todo o processo em condies de dependncia.
Tabela 2 Estudo de 100 famlias e situaes encontradas
Situaes encontradas nos casos de separao
Separaes sem nenhum outro lho

Separaes e nova unio sem outros lhos
Separaes, novas unies com novos lhos Total
Separaes, novas unies, com novos lhos do pai e da me
Separaes, novas unies, com novos lhos, s do pai
Separaes, novas unies, com novos lhos, s da me
17
4
33
4
10
19
157
Captulo 4
Se a realidade se apresenta com tantas variaes, ca difcil tornar claro o termo famlia, ainda mais quando
correlacionamos idealmente famlia com casal e lhos . Se os adultos tm domnio com referncia s relaes este
meu lho, este no os lhos se vem diante de um panorama de relaes cuja denominao no consistente
com a realidade. Podem chamar as crianas que participam do mesmo ambiente domstico de irmos , embora
alguns s sejam por parte de pai ou de me e outros nem isso.
A famlia, o adolescente e a Terapia de Famlia
Das 100 famlias estudadas, 47 delas tm lhos adolescentes. Recorrem Terapia de Famlia para tentar solucionar questes internas que no tm condies de resolver sozinhas.
Em 28 dos 47 casos pesquisados, h ocorrncia de um processo de separao dos pais em curso. Em dez deles, o
pai ou a me so alcolatras. H um caso do pai e seus lhos serem usurios de droga ilcita. H situaes de segundo
matrimnio e de famlia uniparental. Em sete casos, h manifestaes de violncia fsica entre adultos e lhos, e na
maioria das vezes h referncia brigas entre o casal, entre os irmos ou envolvendo todos os familiares.
Nas queixas registradas na primeira consulta, o mais comum referir-se ao problema escolar dos lhos (no
quer mais estudar , no se adapta escola , no quer passar de ano , no faz deveres nem trabalhos) ou s diculdades de exercer a autoridade com os lhos ( no tem regras , no tem limites , no tem hora , no tem
rotina , no me atende), indicando problemas de relacionamento. H queixas referindo-se ao adolescente que
no quer crescer, dependente, no tem amigos ou quele que no quer nada , no tem limites , agressivo ,
rebelde , sempre quer fazer o que tem vontade , muitas vezes expressando uma diculdade dos pais em aceitar o
crescimento dos lhos.
Como h famlias em segundo matrimnio, ocorrem casos com problemas de relacionamento entre lhos do
primeiro e do segundo casamento de um ou ambos os cnjuges e seus parceiros anteriores. Em muitos dos casos
com aspectos legais relacionados guarda compartilhada, h diculdades de os pais biolgicos fazerem e manterem os acordos. Ocorrem disputas pelos lhos, envolvendo inclusive a famlia de origem (tios, avs), com os pais
separados continuando sua briga com repercusses nos lhos.
Nas informaes das queixas, podem-se perceber como os lhos adolescentes enfrentam suas diculdades, exigindo dos pais (biolgicos ou no) atitudes defensivas ou atuantes. a lha de 16 anos que no quer mais estudar.
anorxica, fbica. o lho de 17 anos que abandonou a escola. o lho adolescente tmido, isolado, sem amigos.
o lho (a) agressivo(a) ou deprimido(a), obrigando os pais a estabelecer regras e limites sem a ocorrncia de sua
observncia. Em um caso dito: o pai vai expuls-lo de casa.
A realidade familiar descrita indica a intensidade dos relacionamentos na famlia quando da presena de lhos
adolescentes. Estes, sendo parte do sistema familiar, reagem com seus recursos, afetando-o em seu funcionamento.
medida em que expressam seu desenvolvimento fsico e emocional, vo participando das ocorrncias cotidianas
da famlia, esta, no caso aqui, indicando diculdades de relacionamento entre o casal e brigas (entre o casal, entre
irmos, entre pais e lhos) so mencionadas como algo incmodo e difcil de se lidar.
Evidentemente, nestas famlias as queixas vieram dos familiares adultos, referindo-se ao que ocorre em sua
famlia e na relao com os lhos e outros adultos envolvidos. Caso os adolescentes fossem os portadores das
queixas , talvez as mencionassem de outra forma, mas envolvendo os mesmos participantes.
158
Ministrio da Sade
Quando o adolescente sai do contexto familiar de origem para construir seu prprio contexto, este processo
costuma exigir muito esforo para todos da famlia. E este processo que se espera que o adolescente venha a
construir.
Um caso clnico
Isa buscou terapia para poder lidar com sua lha Sasha, de 13 anos, que no gosta de estudar e tem um desempenho escolar medocre. J repetiu o ano por duas vezes, est sempre mudando de escola e ultimamente tem sado
de casa sem avisar para onde vai, algumas vezes passando a noite fora. A me trabalha muito, num local distante,
passando em geral 11horas fora de casa. Sente-se angustiada, acha que no consegue cuidar sozinha da lha, chora
muito, tem medo do que pode vir a acontecer com ela. No tem familiares com quem contar, pois sua me j morreu
e seu pai casou de novo, mora no Nordeste e est muito doente. O nico irmo de Isa mora em So Paulo.
Isa se separou do marido um ano depois que a lha nasceu, quando ele comeou a namorar uma amiga do
casal, a se drogar e a no trabalhar. Sasha no teve mais contato com o pai desde os trs anos de idade. A me foi
clara ao dizer que no tinha interesse em facilitar qualquer contato com o pai, dadas as caractersticas mencionadas
acima, pois tinha medo que ele fosse um mau exemplo para a lha.
Isa e Sasha constituem uma famlia uniparental, um sistema com caractersticas prprias. Tal sistema vem
ganhando relevncia pelo aumento signicativo de famlias com um nico progenitor, na maioria dos casos do
sexo feminino: mulher separada, viva ou me solteira.
Na primeira sesso Sasha pouco falou, muito tmida, com a mo no rosto, tapando o nariz, que diz ser muito
feio. uma menina muito bonita, mas no parece perceber isto. Quando o terapeuta insiste, perguntando o que
ela acha que est acontecendo com a famlia, responde depois de pensar muito falando num tom de voz baixo
que isto no uma famlia. Tento entender o que ela quer dizer e no me explica. Apenas faz um gesto com as
mos em tom desqualicador: Isto? Em outro momento consegue dizer que a me insiste para que ela estude,
e ela no gosta, e que a me sai para trabalhar e no deixa o almoo pronto para ela. Sobre o nariz, diz que quer
fazer uma plstica, coisa que a me no entende.
Durante o atendimento Sasha reclamou que a me ca controlando, no a deixando sair, no querendo que
v a festas. A me diz que ca telefonando para ela do trabalho, de manh, para acord-la e assim no perder o
horrio da escola. Depois telefona no horrio que ela deveria estar voltando da escola. Muitas vezes verica que ela
no saiu de casa e ca desesperada com a situao. A me fala da diculdade que tem em buscar a lha nas festas,
pois no tem carro, txi custa caro e tem medo de sair de madrugada. A lha resolve, ento, dormir na casa das
pessoas, o que a deixa angustiada, pois no sabe quem so estas pessoas, e ca imaginando o que pode acontecer
com ela. Pede que a lha ao menos lhe telefone avisando, o que geralmente no acontece. A me diz que no sai
mais nos ns de semana,to preocupada que ca com a lha.
signicativo que estas famlias, ao se apresentarem, o fazem como se lhes estivesse faltando algo. A me, em
geral muito ansiosa com o sintoma do(a) lho(a), demonstra um sentimento de incapacidade para exercer a autoridade de vida, com a sensao de uma perda de controle da pessoa sob sua responsabilidade.
O adolescente que a acompanha reclama da relao com o progenitor, de que no atendido naquilo de que
est precisando, reforando aquele sentimento de incapacidade e desqualicao da me, pela diculdade da famlia
em atender o que lhe necessrio.
159
Captulo 4
Estes aspectos cam mais evidentes quando as mes trabalham fora por um longo perodo e o lho(a) ca
sozinho(a) ou com algum adulto substituto. O adolescente dispe de uma autonomia qual o progenitor reage e
se ressente por no estar mais tempo em casa para exercer o controle que julga devido. Este ca muito angustiado
e tende a querer aumentar o controle distncia, telefonando do trabalho, deixando ordens ou at bilhetes pela
casa espera de que sejam atendidos.
Estas famlias apresentam diculdades quanto hierarquia, com tendncia a indiscriminao entre progenitor
e lho/s e diculdades por parte do progenitor para estabelecer regras e limites, bem como estabelecer formas
adequadas de negociao.
O processo de individuao do adolescente sentido como ameaador tanto para o progenitor quanto para o
adolescente. Se este comea a ampliar as suas relaes e o progenitor tambm, o adolescente tem medo de deixar
de ser o centro das atenes, sente-se rfo e comea a criticar as companhias da me, querendo saber aonde vai
e o que faz. J o progenitor muitas vezes faz o mesmo, criticando as companhias dele, e diante do crescimento do
lho, tem medo da possibilidade de solido e at que a famlia acabe.
Progenitor e lhos cam presos neste dilema. O crescimento do lho pode levar separao, ao fato de que
cada um tenha seu espao denido, com projetos prprios. Mas se isto ocorrer, h o medo de que a famlia acabe,
medo da separao.
Continuar juntos, embolados, signica negar o crescimento. Muito freqentemente o sintoma que estes
adolescentes apresentam de problemas escolares ligados adaptao e/ou aprendizagem. E na relao familiar
diculdades na comunicao, conitos e tenses.
O adolescente quer soltar-se e negociar novas possibilidades, mas no quer ser solto demais. H um pedido de
ateno do adolescente, de que ele seja cuidado, para tratar dos seus projetos. O nico progenitor deve aprender
a lidar com os interesses dos lhos que no so seus prprios interesses.
Observa-se tambm tendncia do progenitor nico a se misturar com os lhos em projetos semelhantes. Estes
familiares apresentam-se empobrecidos, no sentido de que progenitor e lho tendem a car juntos, sintnicos,
deixando de usar outros recursos, tanto familiares, quanto de amizade e de instituies.
O progenitor ausente, por morte ou distanciamento, tende a no ser mencionado. E muitas vezes quando ocorre
aparece o medo de que as coisas ruins que foram identicadas no progenitor se manifestem no lho.
Um aspecto presente no funcionamento deste novo sistema familiar diz respeito a no se considerar como sistema
prprio que . Carrega a suposio de estar desorganizado, que transitrio, buscando a recomposio daquilo
que a sociedade entende como famlia: dois progenitores e lhos. De modo no explcito esta nova organizao
ou sistema familiar vem para a terapia com uma demanda no mencionada de encontrar aquela recomposio, tal
a diculdade em aceitar a sua realidade familiar.
Os temas bsicos que lidamos nestas terapias so:
- trabalhar a hierarquia existente;
- discriminar o progenitor do adolescente ;
- introduzir a conversa sobre o outro progenitor o ausente do sistema;
- trabalhar a idia de futuro os projetos de cada um;
- Ampliar recursos buscar contatos com familiares, ampliar a rede de amigos, possibilidade de participar de
instituies (igreja, clubes, espaos de conversa, grupos de auto-ajuda, etc).
160
Ministrio da Sade
Consideramos que, no primeiro momento, o papel do terapeuta reforar a pessoa do progenitor nico,
centrar-se nele como indivduo, dar condies ao progenitor para lidar com a nova situao que se encontra. Aos
poucos vai-se constituindo o subsistema terapeuta progenitor, numa parceria que refora a hierarquia existente
neste contexto familiar.
Nesta etapa estamos atendendo demanda de recomposio do modelo de famlia aceito pela sociedade. Embora
transitrio, permite a reduo da intensa ansiedade presente e abre perspectivas para a rediscusso de sua realidade
e a percepo de ser condio de sistema prprio.
Nos sistemas uniparentais o progenitor nico est, normalmente, sem a possibilidade de apoio, j que o ponto
de vista dos adolescentes tende a prevalecer para evitar possveis conitos diretos. A me e/ou o pai, aceitando a
posio de lho (a) adolescente, se sentem superados e comeam a duvidar dos seus prprios valores e critrios sobre
o que seria correto e apropriado para os lhos. Temos observado que muitas vezes o adolescente se apresentam
com mais recursos e possibilidades do que o progenitor.
Por isso, neste momento o terapeuta deve procurar criar um clima de apoio e ajuda adulto/adulto, j que o
progenitor nico se sente muito sozinho, formando com ele um subsistema, transitrio.
Num outro momento atua-se ampliando recursos. Com isto queremos dizer conversar com os membros da
famlia no sentido de levantar a questo. Em que outros contextos, indivduos, familiares, organizaes ou instituies, poderamos encontrar um respaldo adicional?
No decorrer de toda a terapia, tem-se o objetivo de trabalhar o processo de discriminao entre progenitor e
lho. Pensamos que, na medida em que o pai ou a me se estrutura com interesses prprios, pode aceitar os interesses autnomos do lho(a). Por isto mesmo preciso trabalhar com as distintas vises de cada um, a posio e
diferena da cada um diante das situaes.
Observamos que h uma tendncia invaso nos domnios de cada um, nas famlias atendidas de me e lha.
Sentimentos como a inveja da me diante da mulher que a lha est-se tornando, pelo fato de chamar ateno dos
homens, pelos amigos que a lha tem. O crescimento da lha mulher conecta me com seu envelhecimento,
com questes relacionadas a sua sexualidade, solido, o medo do futuro.
Procuramos introduzir perguntas sobre o futuro e sobre os projetos de cada um. E na medida em que se vo
delineando os interesses individuais, busca-se mostrar que as diferenas no signicam s separao, mas enriquecimento, troca e aproximao.
Com relao ao terceiro ausente do sistema, o outro progenitor, observa uma tendncia no se falar dele, cando
silenciado. Como construir uma conversa em que ele seja mencionado? O prprio adolescente pode ser uma fonte
de ajuda, em geral ele tem curiosidade sobre esta gura muitas vezes desconhecida, mas no pergunta na medida
em que, muitas vezes, no tem autorizao para fazer isso. Recursos como a utilizao do genograma (a rvore
genealgica da famlia), fotograas, histrias, cartas, presentes podem ser um desencadeador desta conversa.
Todos os temas acima estiveram presentes na terapia de Isa e Sasha, que durou trs anos com frequncia quinzenal.
Sasha preparou-se para conhecer o pai, com a autorizao da me num encontro em que o pai estava drogado
(situao habitual na sua vida). Como tinha trs irmos de outros casamentos do pai, procurou conhec-los entrando
em contato e combinando um encontro com eles. Assim cou sabendo de algumas histrias da famlia do pai, alm
de ampliar a rede familiar. Isa foi ao Nordeste com a lha visitar o pai, sua atual mulher e a famlia. Foram muitos
bem recebidos e passaram a se corresponder com freqncia. O irmo de Isa que morava em So Paulo passou a vir
mais ao Rio, por motivo de trabalho, o que gerou uma nova aproximao entre os irmos. Alm disso, Isa passou
a ter mais contato com a cunhada, a quem fazia muitas restries. Isa resolveu investir num sonho antigo, que se
161
Captulo 4
pde transformar em realidade. Quando se separou do pai de Sasha ele lhe deixou um terreno que ela nunca foi
ver, nem regularizou a situao. A partir da terapia de famlia, legalizou o terreno e construiu sua casa.
Sasha conseguiu terminar o primeiro grau e, ainda com muita diculdade, tenta fazer um supletivo. Quer
trabalhar, pois decididamente detesta estudar.
Famlias com lhos adolescentes: etapa do ciclo vital familiar
As teorias evolutivas clssicas interpretaram a adolescncia como o m da infncia e o trmino do desenvolvimento. Contudo, o grande interesse despertado nos ltimos 20 anos pelo desenvolvimento do adulto nos leva a
considerar que a evoluo do indivduo no termina ao nalizar a adolescncia e que as mudanas produzidas no
indivduo, uma vez iniciada a idade adulta, no so meras deterioraes e sim adaptaes e integraes contnuas.
Desde o descobrimento do desenvolvimento no adulto, os tericos dos sistemas familiares propuseram vrios
modelos de desenvolvimento para a famlia.
Carter & McGoldrick (1995) estudaram o processo intrafamiliar durante diferentes etapas; propuseram tarefas
familiares apropriadas a cada uma e o processo emocional de transio requerido para que as famlias passassem
de uma etapa seguinte. Uma das tarefas propostas era deslocar a relao progenitor/lho de modo a possibilitar
ao adolescente entrar e sair do sistema. Este enfoque reconhecia, alm disso, os tipos de tarefas em que estavam
comprometidos outros membros da famlia, de modo que, durante a adolescncia do lho, os pais podiam ocuparse de assuntos como centrar-se nas questes conjugais e prossionais prprias da meia idade. A identicao destas
etapas do desenvolvimento familiar levou a um exame dos processos familiares que ocorrem neste perodo. Os
autores descreveram processos emocionais de transio de cada etapa; denominaram exibilidade crescente das
fronteiras familiares para incluir a independncia dos lhos ao processo emocional decisivo para a etapa rotulada
famlia com lhos adolescentes.
Em sua descrio, os autores lembram que, nesta etapa, as famlias com lhos adolescentes vericam haver
necessidade de modicao das fronteiras; antes, com lhos menores, razoavelmente denidas e precisas. Tais
fronteiras, agora, devem ser permeveis.Reconhecem com isso ser muito difcil os pais imporem uma autoridade
total. Ter lhos adolescentes implica lidar com outra realidade, em que estes podem e realmente abrem a famlia
para um conjunto de novos valores, na medida em que aqueles trazem para dentro do mundo de sua famlia seus
amigos e relaes, com valores e ideais s vezes distintos. Tal fato leva muitas famlias a perder seu rumo neste
estgio, caso permaneam fechadas, ou at ameaadas, por estes novos valores, com freqncia por estarem ou
carem xas numa viso anterior realidade de seus lhos.
Como dizem Carter & McGoldrick, tais famlias podem tentar manter um controle total dos aspectos da vida de
seus lhos, exatamente num momento em que estes, por seu desenvolvimento, tornam quase impossvel alcanar
este objetivo. E ai, dizem os dois autores, ou o adolescente se retrai com relao aos envolvimentos apropriados
sua idade atual, ou os pais tornam-se frustrados ao perceberem sua prpria impotncia.
Da a importncia da exibilidade das fronteiras entre pais e lhos. Fronteiras exveis capazes de permitir a
aproximao dos adolescentes nos momentos em que no conseguirem manejar as coisas sozinhas; capazes ainda
de permitir seu processo de afastamento, experimentando graus crescentes de independncia, quando se acharem
prontos para isso. uma etapa que exige esforos especiais de todos os membros da famlia na medida em que se
vo modicando as suas funes, uns em relao aos outros. No se pode esquecer que este tambm o momento
162
Ministrio da Sade
em que os lhos adolescentes comeam a valorizar de modo independente seus prprios relacionamentos, tanto
com a famlia ampliada, sendo necessrios ajustes entre os pais e avs, quanto com seu crculo pessoal de relaes
fora da famlia.
Nessa situao, a Terapia de Famlia pode ajudar os membros da famlia a enfrentar os novos padres de comportamento e modicar a viso de si mesmos, de modo a lidar com a crescente independncia da nova gerao, sem
perda das fronteiras e estruturas capazes de favorecer o desenvolvimento contnuo de toda a famlia.
fato reconhecido a ocorrncia nesta etapa da crise da metade da vida no relacionamento conjugal de um
ou de ambos os cnjuges, numa explorao das satisfaes e insatisfaes pessoais, prossionais e conjugais. E,
normalmente, um perodo em que ocorre uma intensa renegociao do casamento, chegando s vezes deciso
de separar-se e divorciar-se.
Viso sistmica da famlia um pouco de histria
A terapia de famlia nasceu e prosperou no caldeiro dos programas inovadores da psiquiatria comunitria do
ps-guerra dos anos 50, e sua nfase nas relaes do indivduo com seu entorno social. O social, nesta poca, foi
focado no meio mais inuente e imediato, a famlia, e mais tarde, ampliou-se para a concepo das redes sociais.
Os aportes tericos vieram de outros campos da cincia, como a ciberntica, a biologia, a qumica, a teoria dos
sistemas, conhecimentos que, tradicionalmente, no so referncias bsicas para o desenvolvimento de teorias e
prticas nas reas da psicologia e psicoterapia.
As guras que parecem ter exercido maior inuncia sobre o campo da famlia na sua infncia, foram o terico
da informao Claude Shannon, o ciberntico Norbert Wiener, o terico de sistemas gerais, Ludwig von Bertalany
e o antroplogo e ciberneticista Gregory Bateson. Acrescentamos outros pensadores cujos textos so referncias,
como o bilogo Humberto Matunara, o ciberneticista e fsico Heinz von Foester, o prmio Nobel de qumica Ilya
Prigogine, entre outros.
Os conceitoschave do pensamento de sistemas esto relacionados com a integridade, a organizao e a regulao. E
aqui h um ponto muito importante e que altera uma srie de concepes estabelecidas da maneira de ver as pessoas
e a famlia: os fatos familiares so estudados dentro do contexto em que esto ocorrendo; nos fatos dada nfase s
conexes e relaes entre os participantes, em vez de dar tais nfases s caractersticas individuais de cada um.
O ponto de partida que cada parte do sistema s pode ser compreendida no contexto da totalidade. Assim,
cada membro isolado da famlia s pode ser estendido no contexto da famlia (totalidade), vista como um sistema
familiar. A consequncia desta relao parte totalidade que uma mudana em qualquer das partes afetar todas as
outras partes componentes do sistema.
A totalidade (no caso, a famlia) regula-se por si mesma, atravs de uma srie de circuitos de retroalimentao
(feedback) e a informao entra e sai por meio desses circuitos, buscando manter a estabilidade ou homeostasis.
Estas idias constituram o desenvolvimento da ciberntica da 1. ordem, ou ciberntica dos sistemas observados.
O conceito central desta nova epistemologia a idia da circularidade. Este conceito questiona os modelos utilizados na rea de sade mental, baseados na causalidade linear, um fato causa o outro. Agora, considera-se que cada
fato ou comportamento vincula-se de modo circular a inmeros outros fatos e comportamentos isolados.
Outra concepo signicativa desta nova epistemologia, diz respeito ciberntica dos sistemas observantes ou
ciberntica da segunda ordem, denominao dada por von Foester, referindo-se aos sistemas auto-organizadores.
163
Captulo 4
Nesta ciberntica, toda observao funo dos pontos de referncia e inclusive dos valores do observador, e
no apenas um atributo do observado. A observao afeta o observado. O observador, com suas limitaes, pressupostos e preconceitos, organiza o observado. Pode-se, portanto, dizer que no existe uma descrio objetiva da
realidade. (SLUZKI, 1997, p. 128).
A adoo desta nova conceituao revela a insucincia dos modelos anteriores baseados nas noes de estabilidade
e controle dos sistemas. Ordem e desordem, determinismo e probabilidade so combinados como partes essenciais
de sua histria nos sistemas organizadores complexos.
Nos sistemas organizadores, estabilidade e mudana so processos entrelaados, complementares, espontneos
e em relao recursiva, em que nenhum o fundamento do outro. Eles no existem separadamente. Observador
e observado constituem-se num sistema organizado.
Os efeitos desta evoluo
Esta inuncia da ciberntica foi traduzida para a prtica clnica, apresentando variaes conceituais e estilsticas.
Muitos so os modelos de atendimento desenvolvidos pelos terapeutas de famlia.
Os primeiros estudos centraram-se na comunicao entre as pessoas, considerando que este era causador de
problemas na relao. Virginia Satir (1964) desenvolveu no trabalho clnico as terapias de comunicao. Aqueles
que operavam com ma viso ciberntica mais ortodoxa, observaram os processos interativos sem outros pressupostos alm dos fornecidos por essa lente, e centraram sua atividade clnica, no desenvolvimento de estratgias para
modicar os padres interativos que perpetuavam o problema, Haley, Madanes e Watzlawick. As terapias breves,
como as desenvolvidas por De Shazer, Watzlawick, Weakland e Fish, entre outros, baseiam-se na hiptese de que
a maneira como as pessoas procuram resolver os problemas, constitui o problema. O trabalho teraputico focado
na sugesto de solues diferentes dos problemas, partindo da hiptese de que as pessoas procuraram resolver de
maneira infrutfera os problemas pelos quais consultam, mas que no tm uma maneira de gerar, por elas mesmas,
pontos de vista alternativos, que lhes permitam sair do ciclo vicioso.
O Modelo Estrutural de Salvador Minuchin foi inuenciado, tanto pela ciberntica, como por elementos da
antropologia estrutural de Claude Lvi-Strauss e por prticas centradas em famlias de setores marginais. Desenvolveu a hiptese de que os problemas estruturais (as fronteiras entre subsistemas de equilbrio organizacional) da
famlia e do seu entorno social, constituem o problema. Em consequncia da formulao, este enfoque desenvolveu
metodologias para formalizar as relaes entre subsistemas, por meio do traado de mapas estruturais das relaes
interpessoais, que por sua vez, se tornaram o ponto de partida para desenvolver estratgias poderosas e de enorme
inuncia no campo, destinadas a modicar as relaes familiares e extra familiares, de poder e responsabilidade
associadas a muitos conitos e sintomas.
O Modelo de Milo, de Pallazzoli, Prata, Cecchin e Boscoli, colocaram a nfase na gerao de hipteses sobre
os processos intergeracionais explicativos e justicativos dos problemas atuais. Desenvolveram intervenes de no
mudana, como uma estratgia, baseando-se na hiptese de que a recomendao de mudana redundante, j que
as pessoas que consultam, o fazem, porque procuram, sem xito, mudar. Essa redundncia gera estabilidade, ao
passo que a recomendao de no mudana, possui um efeito paradoxal desestabilizante. Tambm foram propostas
por esta equipe o questionamento circular, a conotao positiva, entre outras tcnicas.
Com o salto epistemolgico produzido pelas concepes da ciberntica de 2. ordem, se legitimou um novo
164
Ministrio da Sade
nvel de anlise dos processos sistmicos. Temas como conhecimento, a linguagem, a construo do sentido e da
subjetividade, so reintroduzidos. Questiona os modelos anteriores, repensando o lugar do terapeuta e o que a
terapia. A questo da neutralidade do terapeuta passa a ser discutida, substituindo-a por uma postura de interesse
e curiosidade.
O Modelo das Narrativas, desenvolvido por Sluzki e Packman, considera a narrativa como o campo das histrias
em comum, compartilhadas pelas famlias (de fato, ser parte de uma famlia implica, necessariamente, compartilhar
histrias, descries, valores, relatos), pelos grupos sociais (desde as ideologias compartilhadas por um grupo religioso, at as mitologias compartilhadas por uma cultura). Inuenciados pelo construtivismo, operam com certas
idias bem especcas: primeiro a histria, contadas pelas famlias expressa restries que contribuem para manter
a razo pela qual consultam; a razo da consulta forma parte da histria, de maneira recursiva. Em segundo lugar,
a terapia procura facilitar atravs da conversao teraputica, a produo de uma histria diferente por parte da
famlia. As novas histrias podem ser simplesmente uma nova combinao de elementos da histria precedente,
ou podem compreender novos elementos que abrem uma gama de possibilidades de comportamentos alternativos.
Em outras palavras, estas novas histrias, ao contrrio da primeira, no trazem como corolrio a manuteno do
comportamento problemtico. Esta concepo teraputica pretende ajudar as famlias a produzir um novo relato
que no necessite da patologia.
Para concluir, no h um nico modelo clnico a ser seguido. H quase tantos modelos, como terapeutas.
Temos parmetros organizadores que podemos adotar em nossa prtica clnica. Mas estes parmetros, no caso da
terapia construtivista, ou de segunda ordem, referem-se, basicamente, coerncia da prtica com a teoria, com a
posio epistemolgica. No h regras a serem seguidas, nem a nica maneira de alcanar tal coerncia. Portanto,
mesmo dentro destes parmetros, inmeros modelos clnicos so possveis. Sero validados ou no pelo recurso
aos prprios parmetros, pela comunidade que os utiliza e pela comunidade social(RAPIZO, 1996, p.99).
Reexes nais
A Terapia de Famlia com lhos adolescentes, baseada na viso sistmica relacional, tem como principal objetivo
liberar o sistema paralisado e possibilitar maior exibilidade, pois algumas famlias apresentam muitas diculdades
de fazer a transio nessa etapa do ciclo de vida. No se adaptam s mudanas e se tornam sintomticas.
Os temas relacionados aos adolescentes tm a ver com a construo da identidade, o desenvolvimento da autonomia e o processo de separao com relao famlia de origem.
As famlias que lidam com as tarefas da adolescncia vivem mudanas na sua estrutura e organizao, no conseguindo muitas vezes oferecer diferentes movimentos e proteo para que os adolescentes possam crescer, o que
indispensvel ao equilbrio da famlia.
No entanto, a maioria das famlias, depois de um auto grau de confuso e perturbao, capaz de mudar as
normas e os limites e reorganizar-se para permitir aos adolescentes maior autonomia e independncia.
No perodo de adolescncia, os encaminhamentos para terapia familiar atingem grande demanda. Nesse momento do ciclo de vida, muitas famlias chegam a impasses em que necessria uma ajuda. Ajuda esta que podem
procurar por si mesmas ou por indicao da escola, mdicos ou outros sistemas externos em que estejam envolvidos
em algum ponto do processo de crescimento.
165
Captulo 4
O contexto do adolescente envolve dois componentes: o mundo domstico, da famlia e as redes a que o adolescente est ligado; e o mundo l fora, escola, amigos, rua, outros grupos de pertinncia. Lidar com o adolescente
lidar com esta dualidade. Ao mesmo tempo em que depende emocional e economicamente da famlia, ele j tem
autonomia suciente para estabelecer relaes e participar de outros grupos, muitas vezes desconhecidos do mundo
domstico. As expectativas de cada membro da famlia com relao a este processo de autonomia, ao estabelecimento das diferenas entre os seus membros, questes relacionadas ao controle do adolescente e a autoridade dos
pais, bem como o momento do casal conjugal, permeiam as queixas dos pais.
Alm de ser afetado intensamente pelo contexto familiar, o adolescente inuencia o contexto do qual faz parte.
A simples presena de um adolescente na terapia indica a existncia de presses sobre a famlia. E cabe ao terapeuta prestar ateno aos demais membros da famlia. Ele sabe que est diante de uma situao dinmica em que
mudanas intensas esto em curso. E trabalha com a concepo de que preciso levar a famlia (o adolescente e os
demais membros ) a encontrar neles mesmos os recursos para as mudanas e mobiliz-los. Como enfrentar estas
situaes dentro do ncleo familiar?
A terapia de famlia trabalha buscando o encaminhamento, a sada que cada famlia vai dar s diculdades sentidas, o que tem a ver com a exibilidade e/ou rigidez relacional diante das situaes, as expectativas com relao
ao lho adolescente, a situao do casal conjugal e o parental, as histrias familiares e o momento atual.
Assim, podemos dizer que cada famlia tem uma trajetria especca que lhe peculiar. O que bom e funciona numa famlia no necessariamente se aplica outra. O respeito s diferenas e s especicidades traz como
possibilidade solues novas, maneiras novas de encarar velhos problemas, alternativas de encaminhamento at
ento desconhecidas.
Incapazes de fazer as mudanas necessrias que facilitem o crescimento, os progenitores tentam solues inecientes
para satisfazer as demandas da adolescncia, repetem padres disfuncionais que podem levar a um comportamento
sintomtico. O trabalho teraputico consiste em construir, junto com a famlia e respeitando as singularidades e o
momento da sua histria, uma nova maneira de conviver em que todos se sintam mais confortveis e satisfeitos.
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Ministrio da Sade
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167
Captulo 4
Sade e Cidadania no
espao escolar
Claudia Regina Menezes da Rocha
Integrao sade, escola e comunidade. Relao educao e sade no espao escolar. Projeto Sade e Cidadania.
Palavras-chave: educao em sade, sade escolar, cidadania
Este captulo apresenta a experincia do Ncleo de Estudos de Sade do Adolescente NESA no projeto Sade
e Cidadania no Espao Escolar, que abriu frentes de trabalho da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ
e permitiu a articulao entre ensino, pesquisa e extenso na rea de educao formal.
O projeto desenvolvido por uma equipe multiprossional nas escolas pblicas de Vila Isabel, prioritariamente
nas escolas do Morro dos Macacos. A estrutura sanitria e ambiental desta comunidade faz parte de um conjunto
social representado pela precariedade das condies de vida, ausncia de saneamento bsico, moradias decientes,
problemas com a coleta de lixo, falta de gua, iminncia de desabamentos de encostas em perodos de chuvas. A
populao conta com um grande nmero de migrantes de outros estados do Brasil, que acabam por residir em
locais sem infra-estrutura e inserir-se no mercado informal para a sobrevivncia da famlia.
A exemplo de outras reas carentes no Estado do Rio, esta comunidade convive com o trco de drogas, que se
impe como um poder paralelo capaz de exercer grande inuncia sobre o cotidiano, o que gera conitos internos e
invases da polcia. Mas este clima de insegurana e constantes situaes de violncia no impede uma intensa vida
sociocultural, evidenciada nas associaes de moradores, centros comunitrios, quatro escolas pblicas municipais
de 1. grau, organizaes religiosas, creches e projetos de educao ambiental e sade.
A proposta de parceria no espao da escola traz consigo determinadas concepes acerca da educao e da sade.
A primeira entende educao como um processo integrado por prticas sociais e polticas, que compem a dinmica
de funcionamento da sociedade. A segunda concepo pressupe uma perspectiva ampliada do conceito de sade.
De acordo com a Carta de Ottawa, documento resultante da 1. Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade, em 1986, no Canad:
A sade o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma
importante dimenso da qualidade de vida. Fatores polticos, econmicos, sociais, culturais,
ambientais, comportamentais e biolgicos podem tanto favorecer como prejudicar a sade.
...As condies e os recursos fundamentais para a sade so paz, habitao, educao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e equidade. (BUSS, 1999).
Neste sentido, considera-se fundamental resgatar tambm o discurso sanitarista que constri o conceito de
sade ampliada, com enfoque a partir das determinaes sociais, o que teve sua consagrao no movimento social
organizado em torno da questo da sade, na 8. Conferncia Nacional de Sade, em 1986. Esta inuenciou a
Constituio Federal de l988, fornecendo as diretrizes legais para a consolidao da mxima A sade como direito
de todos e dever do Estado, dentro do conjunto das condies de vida da populao.
168
Ministrio da Sade
O trabalho no Morro do Macacos mostrou equipe o valor que os adolescentes e a famlia dedicam escola.
Alm de ser uma das primeiras instituies com a qual o indivduo mantm contato, um local eminentemente
coletivo, que proporciona ao adolescente experimentar sua identidade para alm da famlia. Na escola o adolescente
pode escolher suas prprias amizades e desenvolver seus interesses. Identica-se com seu grupo e pode formular
seus primeiros projetos para o futuro. O indivduo adquire conscincia da sociedade, percebe os condicionamentos
e diferenas sociais e discute as alternativas de mudana. A partir de um conceito amplo de adolescncia, nota-se
a riqueza de se trabalhar a sade no espao escolar.
A adolescncia precisa ser tomada no como uma abstrao universalmente aplicvel e s concretizada ao nvel individual, mas transformada em categorias objetivas, que expressem condies
socialmente dadas de sade e doena, aplicveis coletivamente, signicativas e estratgicas para as
aes abrangentes e impactantes na sade em sua expresso coletiva. (AYRES, 1989, p. 25)
Quando o espao escolar incorpora as atividades de educao em sade, o trabalho ganha nova dimenso e se
torna mais ecaz, sobretudo em se tratando de adolescentes.
Como prossional de sade pblica, atuando em ateno primria, nosso campo de ao e
abrangncia implicaria, necessariamente, a dimenso do concreto da vida dos adolescentes no
processo sade-doena, que subsidiasse a prtica educativa de alcance coletivo em educao em
sade e que desse conta das vrias formas de relao dos adolescentes nas esferas da vida nas
cidades, da cultura, do trabalho, da instituio educacional, da relaes familiares, da sexualidade,
do lazer, etc. (MONTEIRO; PERES, 1992, p. 132)
As aes desenvolvidas pela equipe multiprossional contam com a colaborao das diversas modalidades envolvidas no treinamento da Ateno Primria do Nesa, entre elas as de residentes, bolsistas de extenso e estagirios de
servio social, enfermagem, medicina, nutrio e psicologia. Uma das estratgias estimular a interdisciplinaridade,
para superar a fragmentao dos saberes e aes prossionais. Nesta perspectiva, experimentam-se espaos conjuntos
de prtica e superviso entre as diversas categorias, buscando construir a relao teoria/prtica atravs das etapas
de planejamento, execuo e avaliao do processo de trabalho em equipe multidisciplinar. O projeto de parceria
entre as reas de educao e sade ajuda na formao dos treinandos, prossionais e dos prprios alunos, porque
propicia questionamentos e geram novas perspectivas de conhecimento.
A superao desses desaos certamente implica a capacidade de atuar dentro da dialtica do velho
e do novo, ou seja, da crtica forma fragmentria da produo da vida humana em todas as suas
dimenses e, especicamente, na produo e socializao do conhecimento e na construo de
novas relaes sociais que rompam com a excluso e alienao. (FRIGOTTO, 1995, p. 47)
A questo da sade no espao escolar

Historicamente a sade chega escola numa perspectiva higienista, transmitindo noes de limpeza e cuidados
pessoais ao aluno. Posteriormente, a sade passa a intervir tentando justicar clinicamente o fracasso escolar. Numa
viso conservadora, fracasso escolar o termo utilizado para denir o mau desempenho do aluno, representado
por episdios de repetncia, descompasso entre sua idade e a escolaridade (a chamada defasagem idade/srie), at
a sua sada da instituio.
169
Captulo 4
O aluno deixa a escola estigmatizado pelo rtulo do insucesso e refora a concepo de que a famlia responsvel pelo fracasso. A questo do fracasso escolar ganha uma abordagem clnica e razes biolgicas so utilizadas
para explicar o mau desempenho do estudante.
Entretanto, entendendo a escola como um espao dentro de um contexto scio-econmico e cultural, podemos
perceber a marca do autoritarismo, geralmente impressa na relao professor e aluno, o enfoque no carter individual,
a concepo de falncia e incompetncia das famlias das camadas populares, dentro da pedagogia meritocrtica,
que privilegia os considerados mais capazes. Outra questo a dupla face do currculo, a explcita contemplada
pelas disciplinas e a oculta, com os valores e ideologias acerca dos fatores envolvidos nesta questo.
Seria, portanto, lcito perguntar no sobre os motivos da evaso escolar, mas acerca de um processo de excluso,
em que a estrutura e a ideologia da instituio escola contribuem para a inadaptao e a conseqente sada do aluno
deste sistema. Os estudantes adolescentes so geralmente os mais atingidos pela evaso escolar, pois aps sucessivos fracassos, vivem nesta fase um processo de transformao e busca da identidade, caracterizado por rebeldias e
contestaes, dicilmente toleradas pelos prossionais das escolas.
Assim, a ligao entre a vida cotidiana do educando na sua comunidade e a organizao do currculo tratado na
escola redene o sentido e o papel da escola. Quando se respeitam as questes culturais, scio antropolgicas, os
saberes e experincias da comunidade, pe-se em evidncia o senso comum, criando condies para a produo e
acesso a novos saberes e ao conhecimento socialmente produzido e sistematizado.
Histrico das aes do projeto
Ao ampliar suas aes para o nvel secundrio em 1986, o Nesa tornou-se referncia no atendimento a escolares com problemas de sade, sem resoluo na ateno primria (postos e centros municipais de sade). Isto foi
possvel por meio da assinatura de um convnio entre a UERJ e as secretarias municipais de Educao e Sade do
Rio de Janeiro. Destacamos, no entanto, que esta aproximao se deu inicialmente atravs de demandas clnico
individuais, sem uma perspectiva de construo de prticas educativas em sade nas escolas.
O processo de institucionalizao do Programa de Ateno Primria do Nesa tomou como parmetros o
trabalho j desenvolvido no CIEP Salvador Allende, no bairro de Vila Isabel, pela Faculdade de Enfermagem da
UERJ e os projetos aids e a Escola1 e PAPOS2, que mostraram equipe do Nesa as diversas possibilidades de um
trabalho diferenciado em escolas.
O trabalho no CIEP comeou com uma pesquisa entre os professores para levantar expectativas com relao
equipe de sade e apresentao de propostas para implementao. Foram realizadas atividades de educao em
sade com estudantes, por meio de jogos, vdeos educativos e dinmicas de grupo. Estas atividades zeram com
que os prossionais de sade tivessem contato com questes importantes referentes ao cotidiano dos alunos na
escola e das suas representaes sobre escola, famlia, sexualidade e outros aspectos de sua vida.
Houve alguns problemas no encaminhamento porque alguns professores defendiam o predomnio de aspectos
ligados higienizao e ao controle de comportamentos. Muitos alunos no entendiam o motivo de participarem
1
Projeto de parceria interinstitucional entre a Secretaria de Estado de Sade/SES/RJ, Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Fundao Oswaldo Cruz, para capacitao
de prossionais de educao dos municpios na rea de sexualidade e preveno de doenas sexualmente e AIDS, no perodo de 1992 a 1997. Este projeto encontra-se
atualmente institucionalizado na 2
2
Coordenadoria Regional de Educao no municpio do Rio de Janeiro
Projeto PAPOS signica Preveno AIDS, Promoo e Orientao em Sade e Sexualidade e foi desenvolvido na Ateno Primria do NESA, no perodo de 1993 a 1995.
170
Ministrio da Sade
das atividades, talvez porque os professores no estivessem to comprometidos com a mobilizao destes estudantes.
Este aspecto, muitas vezes, dicultou o encaminhamento das atividades.
Outro aspecto refere-se ao envolvimento do professor nestes momentos. Na maioria das vezes, as professoras
ausentavam-se da sala de aula e no nos procuravam para saber como as atividades tinham transcorrido. Apenas uma
professora demonstrou interesse em permanecer e requerer a participao da equipe de sade em sala de aula.
No mesmo perodo conseguiu-se um espao no treinamento de professores, realizado quinzenalmente, em que se
transmitiam relatos sobre o trabalho realizado. Depois vieram as discusses de temas pertinentes como sexualidade,
Estatuto da Criana e do Adolescente (conselhos tutelares) e violncia domstica. A abordagem coletiva com os
professores foi tambm bastante difcil, porque a maioria contestava as propostas que visavam a um entendimento diferenciado dos alunos, das famlias e daquela comunidade, vistos habitualmente como culpados por suas
condies precrias de vida. Entretanto, foi possvel conhecer melhor o ponto de vista da escola e as condies de
trabalho destes prossionais, por meio da troca de experincias e de informaes.
O trabalho no CIEP Salvador Allende inclua a perspectiva de buscar uma aproximao entre a equipe de sade
e a famlia, mas quando foram propostas reunies nos nais de semana, a equipe da escola argumentou que os
pais s viriam se distribussemos algo, o que sustenta uma relao assistencialista e paternalista com a populao.
Apesar das diculdades, conseguimos participar de uma reunio de pais e ter contato com um grupo de mes de
alunos de uma turma da escola, o que foi graticante, pois estas demonstravam interesse em abordar questes
relacionadas sade para, segundo elas, ter melhores condies de orientar seus lhos. Argumentavam que no
sabiam lidar com questes como sexualidade, o que dicultava o dilogo na famlia.
Ao longo de dois anos, a equipe envolvida no projeto deparou-se com vrios questionamentos sobre como
desenvolver um trabalho diferenciado de sade escolar que ultrapassasse o modelo biomdico e conservador. No
se poderia restringir mais o trabalho a apenas uma escola e manter uma participao eventual em outras escolas
atravs dos convites enviados para eventos de sade, que reproduzissem uma prtica transmissora de informaes.
A equipe resolveu ampliar o trabalho para outras duas escolas pblicas do bairro. A escolha levou em conta o
nmero de alunos matriculados.
Articulao fundamental
Atualmente a equipe multiprossional conta com uma assistente social, uma mdica, uma enfermeira e treinandos
de Psicologia (um bolsista de extenso) e Servio Social (duas estagirias e uma residente).
Nesta mesma comunidade de Vila Isabel o Nesa mantm h nove anos um servio de ateno primria a
adolescentes, o ambulatrio avanado para adolescentes localizado no Morro do Pau da Bandeira, oferecendo
a adolescentes de 12 a 20 anos atividades de promoo de sade e assistncia nas reas de clnica mdica, sade
reprodutiva, enfermagem, servio social, odontologia e psicologia.
A articulao do trabalho nas escolas com uma unidade assistencial insere-se numa proposta de integrao
entre sade, educao e comunidade, que considera a escola um espao privilegiado para a promoo de sade.
Este conceito pressupe a valorizao da cidadania e exige o envolvimento dos diversos atores que compem este
universo: estudantes, prossionais de educao, familiares, lderes comunitrios e prossionais de sade.
Em 1998, a equipe dedicou-se principalmente a efetivar suas aes em trs frentes de atuao: construo de
um espao de reexo entre prossionais de educao, sade e lideranas comunitrias; treinamento de estudantes
171
Captulo 4
de graduao e ps-graduao, relacionando as discusses tericas com as experincias vividas no cotidiano; e,

principalmente, a organizao da 1. feira de sade em escola aberta comunidade, na Escola Municipal Mrio
de Andrade, mobilizando cerca de 1500 pessoas. A feira teve trs atividades centrais: prestao de servios atravs
de exposio e distribuio de material educativo, ocinas de educao em sade e uma gincana sobre o tema.
Esta proposta permitiu a aproximao com os fruns de participao da escola, grmio estudantil e conselho
escola comunidade. Todos tiveram participao fundamental no processo de planejamento e realizao da feira
de sade, que estreitou a articulao com diversas unidades da UERJ e outras instituies governamentais e no
governamentais. A feira estimulou a escola a incluir atividades e discusses sobre temas relacionados adolescncia,
sade e cidadania, no decorrer de quatro semanas.
Esta experincia teve bastante xito, apesar de um certo descrdito, por parte dos professores, quanto participao dos alunos e da famlia. Em 1999, o evento passou a incorporar as trs escolas alvo do projeto e as lideranas
comunitrias, na feira de sade interescolar e comunitria, da qual participaram cerca de duas mil pessoas, entre
estudantes e gente da comunidade. A equipe de sade participou prestando orientaes e desenvolvendo dinmicas educativas sobre direitos da criana e do adolescente, sexualidade e distribuio de preservativos, na quadra
comunitria do Morro dos Macacos.
Entre os temas desenvolvidos destacamos: meio ambiente, sade do trabalhador adolescente e orientao vocacional, drogas, recursos institucionais, sade oral, primeiros socorros e preveno de acidentes. As atividades de
prestao de servio mais procuradas foram: vacinao, vericao da presso arterial, peso e altura antropomtrica,
dosagem de glicose, teste de esforo fsico e avaliao da voz. A feira teve ainda apresentao de coral, contadores
de histria, desle de peas de vesturio confeccionadas com preservativos/camisinhas e uma encenao sobre
preveno s doenas sexualmente transmissveis e aids, show de msica infanto-juvenil e uma gincana interescolar
de sade do adolescente.
A equipe entende que s tem sentido a organizao de uma atividade interinstitucional deste tipo, se o objetivo
for aproximar diferentes segmentos da comunidade e concretizar outras aes em conjunto que visem promover
a sade e a cidadania, principalmente dos excludos. Desta forma, acredita-se que a feira realmente cumpriu ao
propsito de articular estudantes, prossionais de educao e sade e a comunidade na construo de atividades
de educao em sade.
As aes deste projeto comprovam a viabilidade de uma parceria entre sade e educao, ultrapassando ranos
histricos que muitas vezes serviram para enquadrar, controlar e reprimir as atitudes e comportamentos de crianas e
adolescentes, reforando o carter autoritrio e discriminatrio das prticas prossionais na educao e na sade.
Os eixos operacionais devem pautar-se em aes que envolvam o trabalho com prossionais, alunos, famlia,
comunidade e a articulao intersetorial, por exemplo a justia, possibilitando uma socializao maior de informaes sobre servios e direitos.
A participao de fruns, como o conselho escola e comunidade e o grmio estudantil, importante na discusso
sobre as questes apresentadas na escola. Ao estimular o envolvimento da populao com a escola, estas agremiaes
trazem a viso das famlias dos adolescentes, da comunidade e dos estudantes organizados coletivamente. Experincias desta natureza permitem aos prossionais vislumbrar a possibilidade de construir prticas coletivas de sade
tambm participativas e, especialmente, compreender o espao de trabalho como um lugar de questionamento e
reexo visando transformao.
172
Ministrio da Sade
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173
Captulo 4
Trabalho de Crianas e Adolescentes:

repercusses sobre a sade
Carmen Ildes Rodrigues Fres Asmus
Conceito de trabalho infanto-juvenil; legislao. Tipo de atividades e riscos no processo produtivo. Repercusses sobre a sade.
Descrio do Programa de Sade do Trabalhador Adolescente PSTA.
Palavras-chave: trabalho infanto-juvenil, legislao, riscos sade
A Organizao Internacional do Trabalho OIT inclui as crianas trabalhadoras no grupo daquelas em circunstncias especialmente difceis (SALAZAR, 1993). Crianas e adolescentes possuem certas habilidades que
os adultos precisam ou buscam, como rapidez e agilidade, e em geral so destemidos frente ao perigo. Por outro
lado, levam desvantagem nas relaes de fora e, por isso, esto sujeitos a condies inadequadas de trabalho e
regras disciplinares prprias deste sistema.
O trabalho diminui o tempo disponvel da criana e do adolescente destinado ao lazer, vida em famlia, educao
e a oportunidade de estabelecer relaes de convivncia com seus pares e outras pessoas da comunidade. Alm disso,
experimentam um papel conitante na famlia, no local de trabalho e na comunidade, pois como trabalhadores,
so forados a agir como adultos, mas, no entanto, no podem fugir a sua natural condio infantil (MILLAR,
1990). Estes fatores constituem uma fonte de stress emocional, afetando o desenvolvimento mental e fsico em
um estgio peculiar da vida (VENTURA, 1989).
O relatrio Situao Mundial da Infncia 1997, do (FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFN
CIA, 1997, enfoca a questo do trabalho precoce, enfatizando que as medidas de interveno devem reforar as
estruturas bsicas da sociedade, como a necessidade de servios bsicos, de estratgias de desenvolvimento social,
medidas para a gerao de renda, e de proteo legal para a criana, sua famlia e sua comunidade (FUNDO DAS
NAES UNIDAS PARA A INFNCIA, 1997).
Dimenso do problema
A definio de infncia, adolescncia e juventude fundamental para permitir a compreenso clara do problema. No entanto, as instituies nacionais e internacionais, os pesquisadores e a sociedade de uma forma geral no
utilizam sempre as mesmas definies. A Organizao Mundial de Sade define adolescncia como a faixa etria
entre 10 e 19 anos e juventude como a faixa entre 15 e 24 anos (ORGANIZAO PANAMERICANA DE LA
SALUD, 1995a). Para a OIT, os critrios de idade so definidos pelas disposies legais estabelecidas quanto
idade mnima para admisso a um emprego, que varia de acordo com os pases. A Conveno n.o 138 da OIT
estabelece, como norma geral, 15 anos como a idade mnima para o ingresso no mercado de trabalho, porm
admite uma exceo para os pases com dificuldades econmicas, diminuindo este limite para 14 anos. A maioria
das naes da Amrica Latina tem estabelecido 14 anos como a idade mnima para admisso no emprego. Desta
174
Ministrio da Sade
forma, a OIT considera como criana todo menor de 15 anos, que o limite inferior estabelecido para admisso a
um emprego. Adolescente considerado o indivduo na faixa etria entre 15 e 18 anos completos, idade mnima
estabelecida para o emprego sem restries (ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1997);
(ORGANIZAO INTERNACIONAL PROGRAMME ON THE ELIMINATION OF CHILD LABOUR,
1997a).
Tomando como base os critrios definidos pela OIT, trabalho infantil aquele realizado por crianas menores de 15 anos que trabalham ou se empregam com o objetivo de ganhar o prprio sustento e o de suas famlias
(ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1993; ORGANIZAO INTERNACIONAL
PROGRAMME ON THE ELIMINATION OF CHILD LABOUR, 1997b), qualquer que seja sua condio
laboral (trabalhador assalariado, autnomo, trabalhador familiar no remunerado, etc). uma definio denominada como restrita porque exclui as tarefas domsticas no remuneradas e os servios voluntrios na comunidade.
No entanto, uma segunda definio, chamada de ampliada, estabelece como trabalho infantil qualquer atividade
que no seja educativa formativa, nem ldica, com uma finalidade econmica, impedindo assim a freqncia
escola, a convivncia da criana com seus pares, e prejudicando seu desenvolvimento biopsicosocial.
O trabalho infanto-juvenil ou do adolescente aquele realizado por indivduos, de ambos os sexos, maiores de
15 anos e menores de 18 anos. No Brasil a partir do ano 2000, esta faixa de 16 a 18 anos, sendo admissvel o
trabalho de adolescentes entre 14 e 16 anos desde que inseridos em cursos prossionalizantes.
Quantas crianas trabalham?
As estatsticas ociais no reetem a realidade. difcil o acesso de dados consistentes j que o sistema de coleta
no consegue determinar onde se situa a grande maioria das crianas e adolescentes, ou seja, o trabalho informal,
o domstico e com familiares. O prprio fato de o trabalho infantil ser ilegal faz com que ele seja escondido e negado por empresrios, familiares e pela prpria criana. Desta forma, no so conveis os dados ociais acerca da
situao de trabalhadores menores de 10 anos. Praticamente toda informao estatstica ocial relativa ao trabalho
infantil se refere ao grupo de idade entre 10 e 14 anos.
A OIT estima a existncia no mundo de 250 milhes de crianas menores de 15 anos trabalhando. Deste total,
cerca de um quarto tem menos de 10 anos (62,5 milhes). Na Amrica Latina este nmero chegaria a 15 milhes
de crianas trabalhadoras, o que representa mais ou menos 5% da populao economicamente ativa da regio
(ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1997); (ORGANIZAO INTERNACIONAL
PROGRAMME ON THE ELIMINATION OF CHILD LABOUR, 1997c).
As informaes disponveis para a primeira metade dos anos 90 em alguns pases da Amrica Latina Brasil,
Costa Rica, Equador, Guatemala, Mxico e Peru so variveis (tabela 1). Em alguns pases mostram um crescimento do nmero de meninas e meninos trabalhadores, e em outros apontam para uma estabilizao. Esta ltima
pode ser conseqncia da saturao do mercado de trabalho pelo desemprego macio de adultos, que iro competir
com as crianas em um mercado de trabalho cada vez mais restrito, ou da diculdade de aferio de dados dos
chamados trabalhos invisveis domstico, com familiares, na rua (ORGANIZAO INTERNACIONAL DO
TRABALHO, 1997); (ORGANIZAO INTERNACIONAL PROGRAMME ON THE ELIMINATION
OF CHILD LABOUR, 1997d).
175
Captulo 4
Tabela 1 Evoluo das taxas de participao laboral na

populao de 10-14 anos de idade em pases selecionados
Pases
1990
Brasil
17,5
1992
1993
1994
22,4
Colmbia(1)
1995
20,4
15,8
(1)
Costa Rica
13,3
12,8
Equador
12,9
30,3
Guatemala
18(2)
23,8(3)
Mxico
4,4(4)
Peru(5)
10,6
12,8
16,2
Fonte: OIT-OPEC (1997). Notas: (1)12 - 14 anos (2)1989 (3)Censo (4)Censo (5)6 - 1 - anos
A tabela 2 refere-se a dados da populao economicamente ativa (em nmeros absolutos e percentuais) de alguns pases de Amrica Latina, na faixa etria de 10 a 14 anos, em 1995. Pode-se observar que a participao das
meninas neste grupo importante, embora ainda inferior participao dos meninos.
Tabela 2 Populao economicamente ativa e taxa de participao da populao da faixa etria
de 10 a 14 anos de idade, Pases das regies das amricas, dados disponveis pela OIT em 1995
Homens
Pases
Bolvia
Brasil
Pop.
Total
192.793
Pop. Ativa
29.749
8.866.695 2.495.839
Mulheres
%
15,4
28,1
Pop.
Total
193.429
Pop. Ativa
24.800
8.715.656 1.300.133
%
12,8
14,9
El Salvador
341.876
66.078
19,3
319.300
19.438
6,1
Honduras
389.965
69.546
17,8
388.749
18.718
4,8
Mxico
5.495.651
864.134
15,7
5.438.843
369.219
6,8
Peru
328.819
7.400
2,3
342.139
12.222
3,6
Suriname
8.523
53
0,6
7.474
Fonte: ILO Yearbook of Labour Statistics (ILO, 1996)
176
Ministrio da Sade
Segundo a Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E

ESTATISTICA, 1993) realizada pelo IBGE, na faixa etria de 10 a 14 anos existem no Brasil 17.588.115 pessoas,
sendo que destas 3.599.747 (20.5%) so economicamente ativas. interessante notar a participao importante da
mo-de-obra feminina, mesmo nesta faixa etria. So 8.914.921 homens, sendo 2.350.591 (26.4%) economicamente ativos, e 8.673.194 mulheres, sendo 1.249.156 (14.4%) economicamente ativas. Pode-se pensar que apesar
dos fatores culturais, ainda reinantes, que preservam a menina at uma idade mais tardia como ajudante nas tarefas
de casa e empurram o menino para ganhar dinheiro fora de casa, a crise econmica tem levado precocemente um
nmero crescente de meninas para o trabalho externo. A regio Nordeste tem a maior taxa de atividade (27,7)
seguida pela regio Sul (25,8) regio Centro-Oeste (20,7) regio Norte-urbana (16,1) e regio Sudeste (13,1).
Estes dados apresentam signicativa melhora. Segundo a Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA, 2001) realizada pelo IBGE, na faixa etria de
10 a 14 anos existem no Brasil 16.664.591 pessoas, sendo que 2.141.721 (21,8%) so economicamente ativas.
interessante notar a participao importante da mo-de-obra feminina, mesmo nesta faixa etria. So 8.441.876
homens, sendo 1.416.588 (16,7%) economicamente ativos, e 8.222.715 mulheres, sendo 725.133 (8,8%) economicamente ativas. Pode-se pensar que apesar dos fatores culturais, ainda reinantes, que preservam a menina
at uma idade mais tardia como ajudante nas tarefas de casa e empurram o menino para ganhar dinheiro fora de
casa, a crise econmica tem levado precocemente um nmero crescente de meninas para o trabalho externo. A
regio Nordeste tem um nmero crescente de meninas para o trabalho externo. A regio Nordeste tem a maior
taxa de atividade (18,3) seguida pela regio Sul (12,9) regio Centro-Oeste (10,0) regio Norte-urbana (7,8) e
regio Sudeste (6,4).
Tipos de trabalho e riscos dos processos produtivos
Na atividade de produo o ser humano transforma, atravs do trabalho e com o auxlio de objetos (instrumentos),
os insumos em produtos. O crescimento e a diversicao dos processos produtivos no mundo atual ocasionaram
uma multiplicao dos fatores de risco para a populao e determinaram que as informaes existentes sobre os
efeitos destes sobre a sade sejam insucientes e no adequadas, seja as especicidades individuais, ou mesmo de
determinados grupos populacionais, em especial para os considerados grupos mais vulnerveis da populao, as
crianas/adolescentes e os idosos.
As crianas e adolescentes esto envolvidos nos mais diferentes tipos de trabalho e, portanto, expostos aos
diversos tipos de riscos dos processos produtivos. Os mais comuns so o domstico, o trabalho com familiares, a
agricultura, o trabalho no pequeno comrcio urbano e na rua, onde se inclui a prostituio. Nos quadros I, II, III e
IV, apresenta-se uma sntese dos principais riscos sade de crianas e adolescentes, gerados em algumas atividades
de produo selecionadas, assim como as caractersticas e as condies de trabalho destas atividades.
Nos pases em desenvolvimento, crianas e adolescentes trabalham principalmente nas zonas rurais, nove em
cada 10 na agricultura, e vm aumentando sua participao no mercado urbano, onde se empregam sobretudo
no pequeno comrcio (meninos) e servios domsticos (meninas). Segundo a Comisso Econmica para Amrica
Latina e Caribe (ECLAC), a proporo de crianas e adolescentes que trabalham na zona urbana e rural varia amplamente entre os pases latino-americanos, variando de 6% a 32% nas zonas urbanas e de 15% a 55% nas zonas
rurais (ECONOMIC COMMISSION FOR LATIN AMERICA AND CARIBEAN, 1995).
177
Captulo 4
No Brasil, estima-se que trs milhes de crianas entre 10 e 14 anos trabalhem nas plantaes de sisal, ch, canade-acar e tabaco. So freqentemente mal remunerados, ou sem remunerao, com longas jornadas de trabalho sob
condies insalubres ou inadequadas sua idade, sem direitos legais respeitados, sem acesso a escola, brincadeiras,
atividades sociais e apoio emocional por parte da famlia e amigos e expostos a abusos fsicos e sexuais.
Quadro 1 Tipos de atividades e riscos dos processos produtivos.*
Tipo de
Atividade
Cermica/Olaria
Tipo de
Atividade
Caractersticas
do Trabalho
Coleta do barro; dar liga
ao barro; molhar o barro;
carregar os fornos; operar
mquinas; queimar os
tijolos nos fornos; transporte de tijolos e telhas
para secagem; enformar
e desemformar os tijolos;
carregar lenhas para alimentar os fornos; empinhar os
tijolos; corte de telhas.
Caractersticas
do Trabalho
Servios gerais limpeza

de entulhos, coleta de p
de serragem, serra circular,
destopadeira.
Laminadoras corte lamiMadeireira/
nar, secagem e colagem de
Produo de Mveis
lminas, carregamento e
empilhamento.
Movelaria serrar. aplainar, preparar e envernizar
a madeira.
178
Ministrio da Sade
Condies de Trabalho
Jornada excessiva; ausncia
de vnculo empregatcio; peso
excessivo (150kg em mdia);
salrio inferior ao mnimo.
Condies de Trabalho
Falta de higiene, ambientes
insalubres e perigosos, falta de
saneamento, de gua potvel,
de instalaes sanitrias; contato
com produtos txicos.
Riscos Segurana e
Sade no Trabalho
Riscos de acidentes: picadas de
animais, cortes, mquinrio desprotegido, exposio eletricidade,
queimadura.
Riscos ergonmicos: esforo
fsico excessivo, postura inadequada.
Riscos mecnicos: mutilaes
pelo uso de motosserra.
Riscos biolgicos: dermatoses;
contaminao pela gua, doenas
do ap. respiratrio.
Riscos qumicos: por exposio
a poeira, slica.
Riscos fsicos: umidade temperaturas externas.
Riscos Segurana e
Sade no Trabalho
Riscos ergonmicos: por carregamento de peso excessivo; por
postura inadequada.
Riscos fsicos: exposio rudo
excessivo, calor, vibraes.
Riscos de Acidentes: por uso de
mquinas sem proteo e fiao
eltrica exposta.
Riscos qumicos: exposio
agentes qumicos (amnia, cola,
thinner, solventes e vernizes), poeira
e inseticida.
Quadro 2 Tipos de atividades e riscos dos processos produtivos.*

Tipo de
Atividade
Caractersticas
do Trabalho
Condies de Trabalho
Construir fornos, cortar e Condies de sade e segurana

arrumar a madeira dentro dos precrias, falta de vnculo empreforros, acender o fogo, fechar gatcio, jornada excessiva.
carregar o caminho.
Carvoaria
Tipo de
Atividade
Caractersticas
do Trabalho
Traar o courro, colar a sola/

outros componentes, limpar
a sola e salto com manuseio
de produtos qumicos (nCurtume
hexano), pintar, lixar e polir
(beneciamento
as peas, acondicionar, expedir
do couro)
o produto.
Agricultura
Limpeza da rea; preparo

da terra; plantio; colheira;
aplicao de agrotxicos; deslocamento de sacos / feixes de
produto.
Condies de Trabalho
Riscos Segurana e
Sade no Trabalho
Riscos ergonmicos: por
postura inadequada, jornada
excessiva.
Riscos fiscos: por exposio a
temperatura elevadas.
Riscos de acidentes: pelo corte
de madeira, arrumao dos fornos,
carregamento dos caminhes.
Rscos qumicos: por exposio
a gases, poeira.
Riscos Segurana e
Sade no Trabalho
Riscos de acidentes: pelo uso de

equipamentos cortantes e prensa.
Riscos ergonmicos: leses
por esforos repetitivos; postura
inadequada.
Riscos qumicos: intoxicao
pela manipulao de produtos
qumicos n-hexano (neurotxico)
e tolueno.
Riscos fiscos: exposio a rudos.
Trabalho a cu aberto, utilizao Riscos ergonmicos: por postura
indequada, Leses por Esforos
de objetos cortantes, jornada
Repetitivos.
excessiva.
Riscos biolgicos: picadas de
animais peonhentos, riscos fiscos
- exposio a intempries
Riscos mecnicos: por uso inadequado de ferramentas.
Riscos qumicos: intoxicao por
agrotxicos.
Jornada excessiva
* Quadro contrudo a partir das informaes constantes no documento Diagnstico Preliminar dos Focos do Trabalho da Criana e do Adolescente no
Brasil, publicado pelo Ministrio do Trabalho / Brasil. Braslia/DF. 1996.
179
Captulo 4
Quadro 3 Tipos de atividades e riscos dos processos produtivos nos

servios informais em pequenos estabelecimentos urbanos.*
Tipo de
Atividade
Pequenos Mercados, Armarinhos
Ocina
Mecnica
Tecelagem/Confeco
Caractersticas
do Trabalho
Condies de Trabalho
Riscos Segurana e
Sade no Trabalho
Reposio de estoques, limpeza,

carregamento de marcadorias para
clientes, arrumao de prateleiras,
caixa, atendimento (venda) aos
clientes, oce-boy.
Jornada excessiva
Riscos ergonmicos: Leses por

esforos repetitivos, carregamento de
peso excessivo.
Riscos de acidentes: acidentes de
trajeto.
Riscos mecnicos: por uso
inadequado de mquinas
Lavagem de carros e peas, polimento, montagem e desmontagem do

motor, remendo de pneus, manuseio
de substncias qumicas, servios de
lanternagem.
Jornada excessiva, tarefas perigosas e insalubres.
Riscos de acidentes: por esmagamento,

queimaduras.
Riscos ergonmicos: por esforo fsico
excessivo, postura inadequada.
Riscos qumicos: exposio a graxa,
querosene, monxido de carbono,
tintas
Riscos fiscos: exposio a rudos.
Trabalho manual de acabamento e

pintura de peas; extenso dos os
tingidos para secagem; aparamento
de linhas; dobragem de peas; riscagem, corte, costura, pres-ponto,
arremate, embalagem.
Mquinas sem proteo, instaoes

sanitrias e eltricas precrias, ventilao e iluminao inadequadas;
excesso de jornada; superviso
acirrada gerando forte tenso
emocional.
Riscos ergonmicos: por postura

inadequada, Leses por esforo
repetitivos.
Riscos fiscos: rudos; calor; iluminao
inadequada.
Riscos mecnicos: por uso inadequado
de ferramentas.
Riscos qumicos: contaminao por
poeiras (de algodo, etc) doro, tintas
* Quadro contrudo a partir das informaes constantes no documento Diagnstico Preliminar dos Focos do Trabalho da Criana e do Adolescente
no Brasil, publicado pelo Ministrio do Trabalho / Brasil. Braslia/DF. 1996.
180
Ministrio da Sade
Quadro 4 Tipos de atividades e riscos dos processos produtivos nos servios realizados nas ruas.*
Tipo de
Atividade
Caractersticas
do Trabalho
Autnomos, trabalham nas
ruas, praas, bares, ponto de
nibus, etc., disputas intensas
para vender o trabalho.
Condies de Trabalho
Longos percursos em buscas

de clientes, m alimentao,
trabalho em lugares de risco e
Engraxate
proibidos (boates, bares, etc.)
ausncia de instalaes sanitrias, ambientes insalubres
e perigosos.
Trabalham nas ruas desen- Famlias moram prximas
volvendo as mais diversas ao aterro, ganham por proatividades, como venda de duo.
picols, frutas, cigarros, sucos e
Vendedor Ambulante biscoitos, jornais. Guardadores
de carro.
Catador de Lixo
Riscos Segurana e
Sade no Trabalho
Riscos ergonmicos: causados
por trabalhos prolongados, postura
inadequada, carregamento de peso
excessivo.
Riscos de acidentes: atropelamento,
violncia.
Riscos fiscos: exposio s
intempries.
Riscos de acidentes: atropelamento,

violncia.
Riscos ergonmicos: por
transporte de peso excessivo, postura
inadequada.
Riscos biolgicos: verminoses,
inf. respiratrias.
intempries.
Riscos qumicos: intoxio por
monxido de Carbono, fuligem.
Seleo de lixo reciclvel para Famlias moram prximas Riscos ergonmicos: por postura
venda, seleo de alimentos e ao aterro, ganham por pro- inadequada, carregamento de peso.
objetos para uso prprio, trans- duo.
intempries.
porte do material recolhido.
Riscos mecnicos: cortes, ferimentos
pontiagudos.
Riscos biolgicos: contaminao
por microorganismos, alimentos
deteriorados.
Riscos qumicos: intoxicao por
substncias qumicas.
* Quadro contrudo a partir das informaes constantes no documento Diagnstico Preliminar dos Focos do Trabalho da Criana e do Adolescente no
Brasil, publicado pelo Ministrio do Trabalho / Brasil. Braslia/DF. 1996.
Legislao pertinente: principais referncias

A postura da sociedade em relao ao trabalho infantil e infanto-juvenil mudou ao longo dos anos, voltando-se
progressivamente para a proteo da criana e do adolescente, o reconhecimento e a preservao de seus direitos.
Com o esforo de regulamentao da participao dos menores no mercado de trabalho, as leis foram evoluindo
at alcanarmos a proibio de qualquer tipo de trabalho, remunerado ou no, que seja prejudicial criana e a
denir salvaguardas e proteo para os adolescentes trabalhadores.
Assim, em 1919, na primeira seo da OIT, adotou-se a Conveno n. 5 sobre idade mnima (na Indstria),
que estabeleceu 14 anos como a idade mnima para a criana ser empregada na indstria.
Em 1959, em virtude da diversidade de fatores potenciais que podiam produzir agravos sade no ambiente de
trabalho, a Declarao dos Direitos da Criana, elaborada pela Assemblia Geral das Naes Unidas, determinou
181
Captulo 4
que a criana no deve ser admitida em emprego antes de uma idade mnima apropriada; em nenhum caso deve ser
permitido trabalhar em ocupao ou emprego que prejudique sua sade ou educao, ou interra com seu desenvolvimento fsico, mental ou moral.
Em 1966, o Artigo 10 do Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais passou a recomendar aos estados participantes que protegessem os jovens da explorao econmica e do trabalho prejudicial
sade ou que pudesse impedir seu desenvolvimento normal. O documento encarrega aos estados a responsabilidade
de estabelecer a idade mnima abaixo da qual o emprego remunerado da mo-de-obra infantil deve ser proibido
e punido por lei.
Em 1973, a OIT adotou a Conveno n. 138 sobre idade mnima e a recomendao n. 146 sobre a idade mnima para o trabalho, considerados os mais importantes documentos internacionais sobre o trabalho infantil. Probe
o emprego de crianas, em qualquer setor econmico, antes de completar a idade estabelecida para a concluso da
educao obrigatria , que nunca pode ser inferior a 15 anos. A idade mnima para a admisso em qualquer tipo
de trabalho que possa comprometer a sade, a segurana ou a moral de 18 anos.
Em 1989, a Conveno sobre os Direitos da Criana, transformada em lei internacional em setembro de 1990
e j raticada pela quase totalidade dos pases, expressa que mais do que necessidades especiais, a criana tem o
mesmo conjunto de direitos dos adultos: civis e polticos, sociais, culturais e econmicos. Dentro dos princpios
desta carta a abordagem atual considera que o trabalho infantil viola os vrios direitos estabelecidos pela conveno, como o direito de receber cuidados dos pais, o direito educao primria gratuita e obrigatria, o direito ao
melhor padro de sade possvel, o direito seguridade social e o direito ao descanso e recreao. Mais alm, a
raticao da conveno pelos governos os obriga especicamente a proteger a criana e o adolescente da explorao econmica e da realizao de qualquer tipo de trabalho que possa envolver situaes de risco, ou interferir
com a educao da criana, ou ser prejudicial sade ou ao desenvolvimento fsico, mental, espiritual, moral ou
social da criana (art. 32).
Mas a legislao contm limitaes quando se trata de identicar os trabalhos especialmente perigosos. As leis no
abrangem todas as formas irregulares de emprego, os trabalhos informais, que so os de mais fcil acesso para as crianas,
como as tarefas feitas no prprio lar, os servios pessoais e de natureza domstica, os trabalhos de rua e os realizados
de forma autnoma ou em comisso (ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1993).
A OIT no probe toda espcie de trabalho infantil, no considerando o trabalho no mbito familiar, em
geral, como indesejvel. O que os instrumentos da OIT probem impor s crianas e adolescentes, trabalhos
que demandem recursos fsicos e mentais acima de sua capacidade ou que interram em seu desenvolvimento
educacional (DERRIEN, 1993). Desde 1996 a OIT vem propondo a discusso de uma nova conveno sobre o
trabalho infantil, que permita uma abordagem destes vrios aspectos.
No Brasil, a evoluo histrica da legislao referente ao trabalho infanto-juvenil comea com a Repblica.
Em 17 de janeiro de 1891, o decreto n.o 1313 estabelecia providncias para regularizar o trabalho dos menores
empregados nas fbricas da capital federal. O 1.o Cdigo de menores, data de 1927 e limitava em 12 anos a idade
mnima para o ingresso no mercado de trabalho, proibia o servio noturno para menores de 18 anos e o trabalho
em praa pblica para menores de 14 anos. O Decreto lei n. 3616 de 1941 institui a carteira de trabalho para
adolescentes entre 14 e 18 anos. Em 1943, com a Consolidao das Leis Trabalhistas CLT, surge a primeira
legislao abrangente que regulamenta normas especiais de tutela e proteo do trabalho infanto-juvenil. Em 1969,
a Emenda Constitucional n.o 1 xa a menoridade para o trabalho de 12 a 18 anos de idade. A Constituio de
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Ministrio da Sade
1988 eleva para 14 anos a idade mnima permitida para o ingresso no mercado de trabalho,salvo na condio de
aprendiz. Finalmente, em 1990, o Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n. 3090/1990 dispe sobre a proteo
integral criana e ao adolescente. O direito prossionalizao e proteo do trabalho, acha-se regulamentado
no Cap.5, do ttulo II, abrangendo os artigos 60 a 69 (COSTA, 1994).
Repercusses sobre a sade
As repercusses do trabalho sobre o desenvolvimento de crianas e adolescentes podem abranger alteraes nos
aspectos fsicos, psquicos, cognitivos, emocionais e sociais. Este grupo populacional pode ser levado ou forado a
realizar tarefas perigosas ou inseguras mesmo para os adultos. No entanto, freqentemente os menores so obrigados a realizar trabalhos que so geralmente considerados seguros para os adultos, mas que podem no ser para
crianas e adolescentes. Deve-se enfatizar que neste perodo de vida os indivduos encontram-se num processo de
crescimento e desenvolvimento, o que provoca reaes orgnicas s substncias txicas diversas dos adultos. Esta
forma de explorao pode gerar graves conseqncias sade desta populao.
As doses farmacolgicas e teraputicas das diferentes substncias qumicas, quando administradas aos adolescentes
e crianas, so ajustadas por quilo de peso corporal a m de evitar efeitos txicos e overdoses. Deduz-se ento que se
forem expostos aos agentes qumicos, devido ao trabalho, podem ser afetados mais prontamente do que os adultos
para as mesmas concentraes destes qumicos no ambiente de trabalho. Assim, crianas e adolescentes podem
ter risco maior do que os adultos de desenvolver doenas ocupacionais, tanto de forma mais precoce quanto com
maior gravidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1987).
Vrios fatores podem estar envolvidos na gnese dos efeitos adversos da exposio ao trabalho precoce. A criana
pesa menos, o que permite uma absoro relativa maior para as mesmas concentraes dos txicos e o desenvolvimento incompleto dos mecanismos desintoxicantes das substncias qumicas.
Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que existem diferenas entre crianas e adultos trabalhadores na
suscetibilidade s substncias txicas. Estudando-se a exposio ao chumbo, observou-se que para um mesmo
nvel de exposio, crianas tendem a absorver maiores quantidades de chumbo e desenvolvem mais rapidamente
complicaes neurolgicas. Entre os possveis fatores causais esto uma absoro elevada por unidade de peso (gastrointestinal, drmica e respiratria) e a imaturidade da barreira hematoenceflica (capilares endoteliais ainda em
desenvolvimento) favorecendo a leso do sistema nervoso central induzida pelo chumbo (HERZSTAN, 1994).
Em entrevistas com 1.200 estudantes de escolas tcnicas, Holtz Boillat (1991) observaram 119 relatos de problemas
de sade no local de trabalho a partir da exposio a substncias qumicas em geral, poeira, fumaa e rudo. Dos
191 casos de acidentes que necessitaram de cuidados mdicos, cortes, choques e quedas foram os mais comuns.
Portanto, os limites recomendados para exposio ocupacional a agentes fsicos e qumicos para adultos no
signicam ser automaticamente aplicveis ou apropriados para crianas e adolescentes. Ainda mais que estes limites esto longe de serem aplicveis a situaes de exposio ambiental, fora do local de trabalho (KILBOURNE,
1994). Vrios estudos com crianas em reas residenciais com ar poludo por dixido de nitrognio, monxido de
carbono, dixido de enxofre e fumaas, oriundos de fbricas prximas, tm demonstrado altas taxas de doenas
respiratrias e alteraes signicativas nos ndices hematolgicos e no desenvolvimento fsico, quando comparadas
com crianas residentes em reas livres de poluio (BAKER, 1990). As poeiras, pequenas partculas, so depositadas nos alvolos e, mesmo sendo incuas, podem carregar vapores cancergenos e txicos, alm de interferir com
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Captulo 4
o sistema de ltrao mucociliar das vias areas brnquicas. Este fato potencializa os efeitos danosos das toxinas
inaladas (ALGRANTI, 1995).
A fadiga ocupacional conseqncia da exausto corporal provocada por uma carga de trabalho, alm do
suportvel pelo organismo da criana. Ela pode manifestar-se organicamente como fadiga muscular local, cardio
respiratria, sensorial (visual ou auditiva) e geral. Pode trazer conseqncias sobre a formao da massa muscular e
estrutura ssea da criana, alm de determinar o desenvolvimento precoce das denominadas, doenas relacionadas
ao trabalho, como as infeces respiratrias, hipertenso arterial, vcios de refrao, atopias (dermatites, rinites,
etc) e outras (ASMUS, 1996).
Crianas e adolescentes sofrem mais facilmente contaminao por agentes biolgicos em ambientes de trabalho
insalubres e desenvolvem gripes, dermatotoses, leptospiroses, e outras, que apresentam nexo causal com o ambiente
em que trabalham ou com as atividades que exercem. Entre os fatores que concorrem para uma suscetibilidade
maior s infeces esto a imaturidade do sistema imune e o aporte nutricional insuciente, associado ao gasto
calrico aumentado pela atividade laborativa. O rpido crescimento durante a adolescncia impe um aumento
das necessidades nutricionais, especialmente durante mais ou menos dois anos, quando o ritmo de crescimento
chega ao mximo. Neste perodo as necessidades nutricionais podem chegar ao dobro do necessrio durante o resto
da adolescncia (OPSb,1995). As crianas trabalhadoras, em geral, comparadas com as crianas no trabalhadoras
do mesmo nvel scio-econmico, apresentam baixo peso e baixa estatura.
Uma das conseqncias mais perversas do trabalho infantil sobre a sade o acidente de trabalho. Ele se constitui
na principal causa de morbi mortalidade entre trabalhadores jovens (NAVARRO, 1990; ALTRAGRACIA, 1989).
principalmente relevante nos atendimentos de emergncia resultando, geralmente, em laceraes, contuses,
fraturas, amputaes, queimaduras, choques ou eletrocusso.
Fica claro que crianas menores de 14 anos no devem exercer nenhuma atividade laboral, visto os potenciais
riscos ao desenvolvimento biopsicossocial que as cargas fsicas, emocionais e sociais do trabalho acarretam.
Diferentes trabalhos demonstram que os limites de tolerncia para exposio recomendados para adultos
trabalhadores no so adequados para proteger adolescentes. Impe-se o completo banimento da exposio de
adolescentes a algumas substncias qumicas extremamente txicas e agentes fsicos perigosos, como chumbo e
radiaes ionizantes. Em situaes de exposio s substncias qumicas e agentes fsicos no txicos e perigosos,
condutas adicionais de segurana devem ser adotadas, caso os adolescentes venham a ser expostos.
A eliminao dos riscos relacionados ao design dos locais e instrumentos de trabalho possvel, mas difcil,
mesmo no caso de adultos. Quando envolve adolescentes torna-se particularmente problemtico, porque estes
esto em um perodo de crescimento e desenvolvimento que varia individualmente. Alm disso, a alta prevalncia
de anemia e subnutrio entre adolescentes nos pases em desenvolvimento torna mais complexo o ajustamento
do trabalho infanto-juvenil.
Enfrentamento do problema
Trabalho e escola
Embora a pobreza possa ser considerada uma das causas fundamentais do ingresso precoce de crianas no mercado
de trabalho, outros condicionantes devem ser lembrados. fundamental compreender todos os fatores culturais que
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Ministrio da Sade
levam a criana para o trabalho, j que a maioria das crianas que trabalham pertence s populaes mais pobres
ou minorias tnicas. Nos Estados Unidos, imigrantes e descendentes asiticos ou latino-americanos; no Canad,
asiticos; na Argentina, bolivianos e paraguaios (THE UNITED NATIONS CHILDRENS FUND, 1997).
A relao entre trabalho e abandono da escola ultrapassa o bordo saiu da escola porque precisava trabalhar.
Os relatos colhidos por organizaes no governamentais e rgos ociais tm demonstrado que as causas da
evaso escolar tm uma dimenso maior do que o incio da atividade laborativa. Em geral, esta se apia em outros
fatores, como a noo de que na escola nada se aprende de til, reetindo a ausncia de articulao do contedo
programtico do currculo com a realidade da comunidade, e a percepo de que a permanncia na escola no
determina maior chance de melhoria da qualidade de vida, porque no signica melhor qualicao para o mercado
de trabalho. Na Amrica Latina, as taxas de matrcula na escola primria so relativamente altas, porm apenas
50% das crianas que comeam o curso primrio chegam at o m (THE UNITED NATIONS CHILDRENS
FUND, 1997). Esta situao determina que grande nmero de crianas no queira retornar escola devido ao
desinteresse que ela gera.
Estes fatores apontam a necessidade de repensar a escola como uma das estratgias de combate ao trabalho
infantil, tornando-a uma instituio voltada para a realidade da comunidade e inserida dentro da vida da criana
e de seus familiares. Quase todas as tentativas bem sucedidas de levar educao s crianas trabalhadoras foram
realizadas atravs de programas informais, independentes do sistema educacional. Eles tm por base a adaptao do
currculo s condies da comunidade local, horrios exveis, professores pertencentes comunidade com cursos
de reciclagem permanente, atualizao constante do programa, participao ativa da comunidade e a oferta da
oportunidade de aprender no s a ler e a escrever mas tambm a trabalhar enquanto estudam, tendo por princpio
estimular o desenvolvimento de aspiraes nas crianas e propiciar oportunidades concretas de realizao. Um
exemplo de trabalho bem sucedido o Projeto Ax, no Brasil, que trabalha com crianas de rua em Salvador-BA
e o Projeto Escuela Nueva , na Colmbia, que trabalha com crianas da rea rural.
Polticas e programas
inegvel que importantes avanos ocorreram na Amrica Latina nos ltimos quatro anos no combate ao trabalho infantil. Face s diculdades e complexidade encontrada para erradicao completa deste tipo de explorao,
a diretriz adotada pelas agncias internacionais OIT e UNICEF recomendar o combate prioritrio a qualquer
forma de labor que envolva menores de 12 anos e s formas de trabalho infantil denidas como intolerveis: prostituio, trabalho escravo ou servil, trabalho sob condies danosas para a sade e desenvolvimento psicossocial
das crianas.
O Programa Internacional de Erradicao do Trabalho Infantil (IPEC) da Organizao Internacional do Trabalho
surgiu em 1991, aps uma doao do governo da Alemanha OIT para o lanamento de uma campanha mundial.
No incio das atividades, em 1992, nas amricas o Brasil era o nico a tomar parte na iniciativa. A participao
do ILO/IPEC na Amrica Latina aumentou nos ltimos dois anos aps importante doao, realizada em 1995,
pelo Governo da Espanha, o que determinou a incluso de 11 pases: Bolvia, Colmbia, Costa Rica, El Salvador,
Honduras, Guatemala, Nicargua, Panam, Paraguai, Peru e Venezuela.
185
Captulo 4
Programa de sade do trabalhador adolescente

Em maro de 1991, foi criado o Programa de Sade do Trabalhador Adolescente PSTA, do Ncleo de Estudos
da Sade do Adolescente NESA da UERJ, com a nalidade de prestar ateno integral sade do adolescente
trabalhador. Este programa se organiza em eixos de atuao ligados a atividades de assistncia, ensino e extenso
articulados a partir da realizao de pesquisas. O PSTA tem os seguintes objetivos: (1) prestao de assistncia
aos agravos sade de origem ocupacional; (2) desenvolvimento de metodologias de identicao e investigao
do processo sade doena e trabalho com adolescentes; (3) realizao de aes educativas visando criar espaos
de debate sobre as situaes relacionadas ao processo de sade/trabalho, gerando canais de comunicao para a
produo de materiais educativos com a participao dos adolescentes; (4) formao e capacitao de recursos
humanos, atravs da participao de alunos de graduao e ps-graduao; (5) desenvolvimento de propostas de
interveno com instituies governamentais e no governamentais que atuam e que formam adolescentes para
o mercado de trabalho.
O PSTA tem detectado um grande nmero de acidentes e doenas relacionadas ao trabalho entre os adolescentes atendidos pelo programa. Para enfrentar o problema, desenvolve materiais educativos, capacita prossionais
e participa de redes interinstitucionais e intersetoriais da sociedade organizada com a proposta de intervir para
diminuir o ndice de agravos observados.
Concluso
preciso reconhecer que as aes realizadas ainda no alcanam a magnitude do problema. A raticao de
convenes e o incentivo ao crescimento econmico por si, prticas adotadas por muitos governos, no se tm
constitudo em solues. Crescimento sem distribuio de renda e promulgao de leis sem sua efetiva aplicao
so procedimentos incuos. Atuando somente sobre o mercado formal, a legislao de muitos pases no contempla
os locais onde mais freqente o trabalho infantil e as piores formas deste. Ela deve abranger todos os tipos de
trabalho e propiciar instrumentos que protejam as crianas envolvidas.
A legislao trabalhista que recomenda o imediato afastamento de crianas e adolescentes do trabalho pode
no estar articulada com o contexto social destes trabalhadores. Os planos de ao precisam oferecer propostas
alternativas, como escolas apropriadas, estabelecimentos de formao prossional e programas de incentivos econmicos. Os programas de incentivos econmicos vm sendo desenvolvidos na Amrica Latina como uma forma de
enfrentamento da questo. Calcada em dados estatsticos que mostram que as crianas contribuem com 10 a 20%
da renda familiar (ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 1996), os programas prevem o
fornecimento de dinheiro ou mercadorias s famlias para substituir a renda proveniente do trabalho das crianas.
A forma mais habitual fornecer mercadorias alimentos e material escolar. No entanto eles funcionam melhor
quando se associam a outras atividades que objetivam melhorar as condies de vida das crianas envolvidas. So
escassos os estudos sistemticos de avaliao de impacto, a longo prazo, de tais programas.
necessrio aumentar a cobertura sobre o trabalho infantil e infanto-juvenil atravs da publicao de livros,
pesquisas e reportagens em jornais, revistas e na televiso. Ao mesmo tempo, recomenda-se uma postura mais efetiva
de toda sociedade organizada no processo de combate direto e indireto atravs da sensibilizao da sociedade e de
organismos internacionais como UNICEF, comisso dos direitos humanos das naes unidas e governos, na repres186
Ministrio da Sade
so prostituio e ao trabalho servil. Outra medida essencial a implementao da participao dos sindicatos,
como organismos fundamentais no s de denncia, mas tambm de preveno atravs da incluso de clusulas de
proibio do trabalho de crianas nos seus acordos coletivos de trabalho. Estes so alguns dos investimentos muito
mais amplos necessrios para sanar o problema da explorao de crianas e adolescentes pelo trabalho.
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188
Ministrio da Sade
Depresso e Suicdio:
interpretao psicanaltica
Sonia Alberti
Processo do desenvolvimento emocional do adolescente e seus modelos identificatrios. Diferenas entre neurticos e psicticos na depresso e suicdio. Casos ilustrativos. Importncia do tratamento psicanaltico.
Palavras-chave: depresso, suicdio, psicanlise
O processo da adolescncia foi descrito por Freud, em 1905, como um tnel atravessado a partir dos dois
lados. Os rituais de iniciao da puberdade, tantas vezes mapeados pelos antroplogos apontam a necessidade
percebida por tantas culturas de uma inscrio simblica para essa travessia. Pois se o sujeito estava bem ancorado
na referncia familiar durante a infncia, independentemente do -conceito de famlia nas diferentes culturas e se
o adulto passa a ser essa referncia no momento em que ele mesmo constitui sua famlia repetindo o modelo que
viveu, a adolescncia questiona. O sujeito adolescente questiona sobretudo por que os modelos identicatrios se
afrouxam, o que traz inmeros efeitos, at mesmo na esfera da identicao sexual. Se a criana faz de tudo para
atribuir uma posio idealizada aos pais, preferindo at mesmo se recriminar para poup-los, h um momento
na vida em que no d para fechar os olhos insucincia dos adultos. Estas imperfeies acabam colocando em
dvida as at ento inquestionveis referncias identicatrias.
Isso necessrio para o avano das geraes, o mais importante dos trabalhos psquicos, mas tambm o mais
doloroso da poca da puberdade, o desligamento da autoridade dos pais. Esse desligamento produz a contradio,
to importante para a evoluo cultural, entre a nova gerao e a antiga (FREUD, 1972).
Cito textualmente o criador da psicanlise sobretudo para chamar a ateno de que, nem mesmo para ele,
a quem tantas vezes se atribuiu erroneamente um pensamento sempre sexualizado , a adolescncia se resume
questo sexual. Mas o tema no deixa de estar presente. O sujeito adolescente convidado, tanto pelo meio que o
cerca quanto pelas suas prprias determinaes inconscientes, pulsionais e identicatrias, a tomar uma posio na
partilha dos sexos. Este convite mesmo mais que um convite. Trata-se de uma exigncia. No vai aqui nenhuma
crtica, simplesmente assim. Mas assim, ao mesmo tempo, quando o sujeito adolescente reluta em demasia ou
quando ele mete os ps pelas mos. Pois se na infncia ele acreditava, porque tinha que acreditar, da mesma forma
como tinha que idealizar os pais por depender deles para sobreviver, que o encontro com o outro sexo tinha a
possibilidade de ser harmnico, ele agora se depara com o fato de que com o outro sexo h mais desencontros do
que encontros, e que mesmo os encontros so sempre faltosos, ou seja, marcados pela incompletude. Por exemplo,
na relao sexual, jamais o parceiro sexual idntico ao sujeito ali presente, pois a relao sexual tambm encena
a relao que cada um dos parceiros tem com o objeto de sua prpria fantasia.
Inmeras descobertas trazem conseqncias; descobertas que o sujeito tem que fazer por si s, pois a solido
a companhia maior do advento da singularizao, ou seja, do prprio sujeito do desejo. Ela implica a separao,
conceito que Jacques Lacan (1964) introduz quando estuda a relao do ser com o outro, aqui encenada na relao
do sujeito adolescente com as referncias identicatrias que o determinam inconscientemente. Mas para que isso
seja possvel, h que existir essas identicaes.
189
Captulo 4
Freud, em sua obra, demonstrou que a mais importante de todas essas identicaes aquela que possibilita
uma referncia ao pai. Aqui realmente no importa se trata do pai biolgico ou de algum que assuma essa funo,
pois a funo sempre transcende a gura do pai. Freud, com sua teoria do dipo permitiu que vericssemos que
dessa relao com a funo paterna surge a possibilidade do sujeito como desejante. O complexo de dipo no se
reduz a um querer dormir com a me e matar o pai, como cou conhecido nos textos no psicanalticos. O dipo
sobretudo o advento do sujeito do desejo no pequeno crculo familiar, que o primeiro lugar de investimento
de desejo para um sujeito. Ele implica tambm a interdio que, no complexo de dipo, se encena assim: no
posso ter a mame porque ela do papai. O desejo s surge ali onde h uma impossibilidade, j alertava Plato
em seu banquete, pelas palavras de Scrates: s se deseja aquilo que no se tem, aquilo que falta. A falta um
conceito que o sujeito incorpora atravs do dipo, ou seja, por meio da insero da funo paterna, edpica, em
seu inconsciente. o que Freud batizou de castrao. somente por ter incorporado essa funo que o sujeito
adolescente pode separar-se da gura do pai, mas desde que seu pai, ou aquele que o representa, no se separe
antes do que ele. Por exemplo, h situaes em que o pai raciocina da seguinte forma: meu lho j no me ouve,
ento no adianta mais falar.
Os pais se separam muitas vezes de seus lhos antes que esses possam ter realizado essa travessia, por ser insuportvel para os pais a perda paulatina do lugar que ocupavam frente ao lho. No h dvida de que isso implica
sempre uma ferida narcsica nos pais. Mas o efeito sempre que o lho tentar agarrar-se a eles, ou tentar cada
vez mais chamar a ateno deles (em ambos os sentidos da expresso). Cai o rendimento na escola, adoece com
mais facilidade, age porque no consegue falar e, em certos casos, tenta o suicdio.
Mas h casos em que o contexto radicalmente diferente, pois nem sempre a referncia ao pai pode ser incorporada. Ento, quando comeam a surgir os questionamentos inerentes ao momento da adolescncia, o sujeito se
depara com a ausncia dessa referncia. No raro, aqui que assistimos a um desencadeamento de uma psicose e
as passagens ao ato suicida so de um registro bem diferente do citado anteriormente.
Para todo atendimento ao adolescente, como nos ensina a psicanlise, fundamental o diagnstico diferencial
de ambas essas estruturas. Devemos distinguir os sujeitos que tm recurso funo paterna daqueles que no
tm. Chamamos os primeiros de neurticos e os segundos, de psicticos. A depresso constitui um fenmeno
que surge tanto na neurose quanto na psicose, mas seu tratamento ser muito diferente conforme o caso. Para
observarmos a diferena s h uma maneira: fazer o sujeito falar, o que nem sempre to evidente no caso do
adolescente que apresenta essa fenomenologia, pois a depresso traz consigo freqentemente a timidez, a inibio
e a falta de vontade.
Como exemplo citamos o caso de um adolescente de 18 anos, cuja me se queixa por ele car dias na cama.
Este caso j tinha o diagnstico de psicose, mais particularmente uma esquizofrenia. O rapaz, que necessitou de
uma internao em clnica psiquitrica, dizia: Quando estou deitado na cama, aquelas idias no me invadem
tanto e eu no penso as coisas terrveis que ando pensando.
Fenomenologicamente estamos diante de um quadro depressivo. Quem no conhece essa fala do sujeito realmente diagnostica uma depresso. S que estamos longe da simples depresso. Estamos diante de uma tentativa de
limitar a angstia frente ao quadro delirante e dos fenmenos elementares. A uoxetina prescrita ao adolescente,
em associao com outros remdios psiquitricos, teve um efeito paradoxal: ele agora no ca somente deitado,
dorme dias inteiros.
190
Ministrio da Sade
Outro caso, bem diferente do anterior, de Gislene, que procura a consulta psicolgica por causa de uma tentativa de suicdio. A queixa de falta de amor, tanto da parte dos pais quanto dos colegas de escola. O afeto surge
para apagar o desejo que implica a falta, dando lugar queixa de falta de amor. O sujeito neurtico, quando vem
falar com o analista, inicialmente queixa-se quase sempre dos outros, e somente num segundo momento, diante
do questionamento analtico dessa queixa, que comea a se colocar em questo. No incio, o questionamento do
lugar do sujeito do desejo est obliterado pela demanda de amor.
Gislene se deparava com os prprios questionamentos adolescentes, no mesmo momento em que enfrentava
uma falha efetiva em seu pai. Ele estava fragilizado diante da possibilidade de perder o emprego ao qual se dedicara
durante toda sua vida, por no se ter atualizado em sua prosso. Gislene, identicada com o pai, entristece e se
torna to impotente quanto ele para atualizar as suas prprias relaes. Trata-se evidentemente de uma adolescente
neurtica que, aps seis meses de acompanhamento psicanaltico, pode no s retomar a preparao do vestibular
como seu relacionamento com os colegas. O pai, ao contrrio, efetivamente perdeu o emprego e pode, pela primeira vez, ter uma conversa de adulto com a lha, devido ao fato de que esta comeou a superar seus problemas
e entenderia, portanto, os dele tambm. Gislene no mais tentou o suicdio.
O suicdio
Denimos o suicdio sempre como um ato. Caso consumado, nem sempre evidente falarmos dele e, sobretudo,
no mais possvel que o sujeito dele fale. Portanto, preciso evit-lo antes que acontea. E, para comear, uma
verdadeira pista so as tentativas anteriores. Elas jamais devem ser camuadas, distorcidas ou desvalorizadas com
observaes como: foi sem querer, foi um acidente, no foi pra valer, o adolescente quis chamar ateno
(j sabemos que esse chamar a ateno deve ser ouvido nos dois sentidos, pois no h dvida de que esteja ralhando
com o outro), ele no far mais isso etc.
Se a maioria das tentativas de suicdio em moas por ingesto de medicamentos, isso no impede que haja
tentativas de suicdio menos evidentes: alm do uso de lcool e de drogas ilcitas, os acidentes ou outras conseqncias de atos de coragem aparente (o surfe nos trens suburbanos do Rio, por exemplo) so muitas vezes formas
camuadas de tentativas de suicdio.
Outro indcio diz respeito prpria depresso na adolescncia, que se apresenta inicialmente como perda de
capacidade de aprendizagem, desinvestimento libidinal nas relaes com os colegas e nas atividades, e inibio.
O que aqui aparenta ser uma queda na auto-estima signica, em realidade, um aumento to grande da atividade
narcsica que o adolescente, no fundo, s est ocupado consigo mesmo. Fundamentalmente para defender-se do
que jamais conseguir fugir de si mesmo. Escapar do desejo que ele confunde tantas vezes com a demanda de
amor (vimos isso nas linhas gerais do caso Gislene). Nenhuma medicao franquear ao sujeito essa passagem a
seu desejo, diante do qual preciso diz-lo como Spinoza o sujeito, na depresso, se acovarda (ALMEIDA;
MOURA, 1997).
A tentativa de suicdio , na maioria das vezes, uma tentativa de reagir a essa covardia que Spinoza chamou de
moral. Donde um ato do sujeito, um ato radical e contm, sem dvida, uma demanda que deve ser escutada.
No que se deva responder demanda de amor, que engana, mas demanda de fala. O adolescente necessita ajuda
para se ouvir e perceber seu prprio engano narcsico, atravs do qual evita deparar-se com a castrao.
191
Captulo 4
O sujeito neurtico, no fundo, prefere sempre deparar-se com suas prprias fraquezas, a queda da auto-estima , a
deprar-se com as fraquezas do outro, os pais, seus substitutos. J em 1927, Freud observa a perspiccia dos sistemas
religiosos que propem ao homem um pai que colmata o desamparo fundamental de todo ser humano. A castrao do
outro, que implica que no h ningum a quem o sujeito possa acorrer para dar conta de sua existncia, certamente
uma das descobertas mais terrveis na adolescncia, por mais que a criana j tenha tido algumas oportunidades de
veric-la. E o sujeito realmente faz de tudo para no se deparar com isso, a ponto de preferir sacricar-se a perder a
iluso da garantia do outro para sua existncia, seja esse outro seus pais, Deus ou o diploma universitrio. Mas, ao se
deparar com essa falta de garantia, o sujeito verica que no h demanda de amor que merea como pagamento abrir
mo de seu prprio desejo.
No entanto, nem sempre a tentativa de suicdio signica uma reao covardia moral. Ainda no campo das neuroses,
ela pode ocorrer sem que o sujeito nela se implique, como se fosse uma deciso da qual ele nem mesmo tomou parte.
Quando convidado a pensar sobre isso, surpreende-se com seu prprio ato. Tecnicamente chamamos a esse tipo de
atode acting-out e sua determinao sempre inconsciente.
Tal como no ato falho, em que o sujeito tambm se surpreende de t-lo cometido, o contexto no qual o acting-out
suicida se articula interpretvel na transferncia analtica. Para que ocorra, nem sempre necessria a depresso ou
nem mesmo a presena dos outros fenmenos expostos acima. Basta haver um conito inconsciente em que o sujeito
evit escolher a via do desejo, muitas vezes por julgar no ter direito ao desejo. Neste caso, o sujeito no se engana com
a demanda de amor, mas com a idia de que lhe interditada a via do desejo. So os remdios ou os copos a mais que
toma sem pensar, ou sem que se tenha dado conta. So as manobras arriscadas ao volante que nem percebeu, os passos
em falso por descuido. O sujeito no tem conscincia plena, no momento do ato, de que est tentando se suicidar. Ao
contrrio, s depois pode at mesmo surpreender-se com um eu podia ter morrido.
No caso da psicose, os contextos so vrios, mas podemos resumi-los em dois principais: o do suicdio por ordem do
outro, em que o sujeito no consegue mais se furtar pela absoluta onipresena e onipotncia desse outro; e o suicdio com
ltima sada para uma separao desse outro, igualmente onipresente e onipotente. Na psicose, por no haver inscrio
simblica da funo paterna, o outro do sujeito no carrega consigo a marca da castrao. isso que lhe atribui toda
onipresena e onipotncia, diante da qual o sujeito mero objeto de gozo do outro. No primeiro caso, o suicdio por
ordem do outro, encontramos mais freqentemente diferentes passagens ao ato de sujeitos esquizofrnicos, alm do
suicdio e do homicdio. O segundo caso o suicdio de separao abrange na maioria sujeitos melanclicos ou, como
queria Kraepelin, com Psicose Manaco Depressiva PMD que, ao sarem da fase mais grave de uma melancolia, podem
passar ao ato suicida. Esse ltimo caso dicilmente encontrado na adolescncia, j que o melanclico tentar inicialmente outras maneiras para se furtar onipotncia do outro, no havendo pois tempo suciente para esse ato ainda na
adolescncia. O suicdio do esquizofrnico ainda pode ter outra determinao alm da ordem de uma alucinao verbal.
Trata-se dos casos em que suicdio e a mutilao implicam um gozo do corpo que perdeu a sua unidade (ALBERTI,
1999). Aqui tampouco o suicdio faz par com a depresso, mas com os fenmenos elementares de despedaamento do
corpo, de desestruturao da realidade e de invaso do outro no psiquismo e no corpo do sujeito, seja por via das vozes
alucinadas, seja atravs da manipulao dos rgos.
Tratamento
Diante das mltiplas formas que ambos esses fenmenos a depresso e o suicdio assumem ao se inscrevem
nas estruturas clnicas do sujeito, a direo do tratamento tambm deve ser mltipla, seguindo a lgica do caso
192
Ministrio da Sade
por caso, a nica que interessa ao clnico e, portanto, ao psicanalista. Ele o psicanalista sabe, se fez uma boa
formao, que no poder jamais trabalhar sozinho. Seu primeiro aliado, necessariamente, o prprio sujeito, no
m das contas, o sujeito que trabalha em anlise, muito mais do que o prprio analista, mas no s o sujeito.
No caso da psicose, certamente haver tambm o psiquiatra, ou mesmo as instituies psiquitricas, recurso do
qual se deve lanar mo para proteger o sujeito nos momentos mais graves das crises. E, se for possvel o outro
aliado do analista so os familiares.
No h sujeito adolescente at os 18 anos em que o atendimento no deva contar com a presena dos pais, se
possvel. Normalmente, o contexto o inverso: so os pais que nos procuram e o adolescente poder vir ou no
a externar uma demanda de atendimento prprio. Nesse ltimo caso, interessante manter um contato com os
pais ao longo do perodo do tratamento (ALBERT et al., 1994).
Para todo tratamento, h que se fazer inicialmente um diagnstico diferencial entre neurose e psicose, para
alm da fenomenologia da depresso. A depresso no pode ser tratada sozinha, conforme ensina a teoria da clnica psicanaltica. No mximo o que se atinge ento a suspenso temporria dessa fenomenologia, sem que isso
evite o aparecimento de outras tantas fenomenologias. O psiquismo do sujeito humano muito mais autnomo e
complexo do que nos fazem acreditar algumas tcnicas medicamentosas. A subjetividade singular no redutvel
cincia tecnolgica. O que no quer dizer que ela no seja submetida a essa mesma tecnologia.
O discurso atual do liberou geral e o consumo desenfreado, os prprios remdios so objetos de consumo,
representam novas formas de fazer o sujeito adiar sempre o desejo. A quebra das referncias culturais tradicionais,
a humilhao do pai que Claudel to bem delineou em sua trilogia (Cf. LACAN, 1961) , a perda da autoridade
dos pais na cultura so apenas algumas das diversas formas contemporneas de dicultar ao sujeito seu posicionamento como desejante. Cada momento histrico tem as suas. A adolescncia bem sucedida aquela que as vence
e, quanto mais complexas as formas de diculdade, mais longa essa adolescncia, por exigir mais trabalho. Razes
no faltam para o cansao, que carrega consigo o desnimo, a perda dos investimentos, a depresso.
O tratamento analtico convida ao trabalho. Nem sempre se est disposto. No caso da neurose, realmente o
melhor remdio; no caso da psicose ainda estamos tateando, mas sem dvida o fato de fazermos o sujeito falar modica alguma coisa. Retomando o caso j mencionado do adolescente esquizofrnico, a ida ao analista funcionava,
durante um certo tempo, como o nico momento de sair da cama, pegar a conduo e caminhar. A sesso analtica
era uma outra forma de lidar com a angstia da invaso ideativa do outro, para alm do car imvel, na cama.
Se na sesso analtica sobretudo o sujeito que trabalha, o analista trabalha tambm fora dela: seu telefone no
pra, os pais o procuram, o sujeito adolescente o procura nas horas as mais inesperadas. O sujeito falta s sesses,
o analista telefona, ou no, conforme o momento do trabalho de anlise. O analista se preocupa com seu paciente
deprimido, com seu paciente com idias suicidas. Ele o faz falar muitas vezes at ao telefone. Faz os pais falarem,
pois sabe que, no fundo, os pacientes e os pais deles tm a resposta para as suas prprias perguntas e no o analista,
mero instrumento com a responsabilidade de causar o trabalho do sujeito.
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Captulo 4
Referncias
ALBERTI, S. Depresso: o que o afeto tem a ver com isso? In: ATAS das Jornadas Clnicas para o Corte Freudiano. Rio de Janeiro:
[s.n.], 1989.
_______. Esse sujeito adolescente. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1996.
ALBERTI, S. (Org.). Autismo e esquizofrenia na clnica da esquize. Rio de Janeiro: Marca dgua, (1999).
ALBERTI, S. et al. A Clnica do sujeito no hospital. Cadernos de Psicologia, [S.l.], v. 1, 1994.
ALMEIDA, C. P.; MOURA, J. M. (Org.). A dor de existir. Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria, 1997.
FREUD, S. Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie. In: Studienausgabe. Frankfurt, S. Fischer, 1972. v. 5.
_______ . Die Zukunft einer Illusion In: Studienausgabe. Frankfurt, S. Fischer, 1972. v. 9.
LACAN, J. Le Sminaire, livre 8, Le transfert, Paris: Seuil, 1991.
_______. Le Sminaire, livre 11, Les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse. Paris: Seuil, 1979.
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Ministrio da Sade
Quando o futuro a morte:

adolescentes e jovens no
trfico de drogas
O envolvimento de adolescentes no trfico de drogas e sua vinculao com o aumento da violncia urbana. A representao
do mundo do crime no imaginrio dos jovens. Resultados de uma pesquisa qualitativa realizada numa favela da zona norte do
Rio de Janeiro.
Palavras-chave: violncia urbana, trfico de drogas, pesquisa qualitativa
A situao da adolescncia e juventude desfavorecida no meio urbano sempre foi um tema controvertido no
Brasil. As contradies econmicas e polticas, ao longo dos tempos, conduziram a um cenrio cheio de violncia,
opresses e humilhaes para este grupo populacional. Um somatrio de incompreenso, discriminao e estigmas
distancia o grupo da eqidade social e do fortalecimento da auto-estima, levando a um processo de excluso e
alienao social. Em conseqncia, cada vez mais jovens trocam a escola, os cursos prossionalizantes, o trabalho
formal pelo mercado informal do trco de drogas. Tal situao pode ser entendida, a princpio, como reexo da
pobreza e do cenrio catico em que se encontram muitos adolescentes e jovens de baixa renda, em nossa sociedade.
Frente a esse quadro social os jovens confundem esperanas e decepes, adquirindo uma percepo de que no
se tornaro sujeitos de sua histria pelo caminho moral e tico, estabelecido pela sociedade.
Expresses como as decepes da vida levam a gente pra isso, a depois no d pra sair, a gente vai cando
acostumado ou quando atiro parece que estou atirando no mundo, quero mesmo explodir com tudo indicam
sentimentos de mgoa e de frustrao desses jovens, possivelmente pelos efeitos que a pobreza traz na vida de
qualquer pessoa. prprio da adolescncia esse grito de dor, angstia, de sentir-se capaz e incapaz, de ser tudo e ao
mesmo tempo nada. Estas sensaes oscilam sempre entre os extremos, razo pela qual so bastante emocionais,
num momento transitrio e importante na construo de seus conceitos, valores ticos e morais. Quando essas
frustraes no so devidamente verbalizadas e escutadas, seu futuro pode car comprometido, causando transtornos
emocionais nas suas vidas, que conduz a caminhos perigosos e suicidas, como a opo pelo trco de drogas.
A cultura do crime na identidade social do adolescente
Os adolescentes vivem momentos intensos de transio, formao, necessidades de armao e muitos desajustes e inadequaes. Tudo isso constitui um conjunto de vivncias importantes para que ele possa chegar a
sua identidade adulta, objetivo fundamental desse processo. De acordo com Aberastury (1981), a adolescncia
considerada um perodo de vrios lutos, que levam o sujeito a uma instabilidade emocional. Os lutos podem ser
caracterizados por diferentes tipos de perda: do corpo infantil; da identidade e papis infantis, que obrigam a uma
renncia dependncia para uma aceitao de responsabilidade, e dos pais da infncia.
195
Captulo 4
A adolescncia pode transcorrer de forma harmnica ou penosa dependendo da estrutura familiar e do contexto
social. O carter instvel de personalidade desta fase constitui uma espcie de entidade nosolgica, referida por
Knobel (1993) como sndrome da adolescncia normal, cujas caractersticas, entre outras, so:
busca de si mesmo e de sua identidade;
separao progressiva dos pais;
tendncia grupal;
necessidade de intelectualizar e fantasiar;
crises religiosas;
deslocamento temporal;
evoluo da sexualidade;
atitude social reivindicatria;
contradies sucessivas em todas manifestaes da conduta ;
constantes utuaes de humor e de estado de nimo.
Para melhor entendimento do processo da adolescncia e sua relao com a escolha de uma prosso de alto
risco, realizou-se uma pesquisa, entre os anos de 1996 e 1998, com dez adolescentes, diretamente envolvidos no
trco de drogas, numa favela no Rio de Janeiro. O estudo consistiu em identicar os possveis motivos que levam
os adolescentes e jovens a enveredar pela criminalidade, assumindo papis diversicados e acostumando-se com a
banalizao da violncia e da morte. Para tanto, buscou-se conhecer as representaes que estes jovens tm sobre
o processo de sade, doena e trabalho, a partir da sua atuao no trco de drogas.
Os adolescentes includos neste estudo relatam a existncia de conitos e perturbaes no convvio com suas
famlias, sendo a maior parte desses problemas oriundos dos efeitos da pobreza. So jovens que pertencem a famlias de baixo poder aquisitivo, em que a pobreza cria novas formas de composio e de organizao dos lares,
principalmente no que se refere falta da imagem do homem, enquanto pai e provedor da estrutura familiar. A
ausncia do pai um trao marcante na histria de vida desses adolescentes, o que representa uma perda signicativa na construo de sua identidade.
A diculdade em resolver e/ou amenizar os conitos familiares faz com que esses jovens se afastem do espao
familiar, da sua moradia. Neste sentido, a famlia que deveria constituir-se como eixo da vida de todos os seus
membros ou seja, dela se parte, para ela se volta, em cada intervalo de atividade social, acaba sendo um plo desagregador, de onde se parte e dicilmente se volta. Com as relaes familiares obscurecidas, os jovens vo em busca
de outros espaos e relaes que lhes garantam acolhimento e reconhecimento social. Muitos acabam construindo
essa ponte com as pessoas mais velhas, rapazes do trco; o que pode justicar a insero de alguns adolescentes
no movimento, como eles se referem ao trco de drogas, mas certamente no o nico motivo.
O ingresso no crime, nesta comunidade, ocorre de diversas maneiras: a indicao de uma pessoa do trco
(amigo, familiar, etc.); o convite do chefe para pertencer ao bando; o pedido de um pai e/ou me para ajudar na
sobrevivncia da famlia, entre outros. No entanto, o mais comum o adolescente ser convidado por outro, que
tambm faz parte do negcio.
Eu entrei na rma por indicao de um amigo, mas meu primo tambm me deu uma fora; conheci uns
caras e aos poucos eu tava fazendo junto com eles os lances, nem senti. Tais expresses rearmam a opinio da
famlia, que atribui aos maus amigos a incorporao de seus lhos vida de bandido; acredito que ele entrou
nisso devido s ms companhias dos bailes funks no alto do morro (Pai).
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Ministrio da Sade
O ritual de iniciao se d neste instante, onde cada qual com sua histria de vida apresenta um motivo real,
concreto e lgico na sua maneira de sentir. Porm, a tendncia da sociedade generalizar este evento, explicando-o
por um nico prisma: o da pobreza. comum atribuir o ingresso na criminalidade aos efeitos devastadores da
pobreza, uma causa mais visvel para justicar os mecanismos que essa populao encontra para garantir a sobrevivncia. Nesta viso determinista, as concepes se diferenciam, oscilando desde a viso da favela como um espao
social desregrado ou imoral, at a denncia dos baixos salrios e do alto nvel de desemprego. No resta dvida
de que este aspecto um dos fatores responsveis pela existncia deste quadro de paralisia social, que inclusive
verbalizado claramente pelos adolescentes. Quem nasce no morro j nasce marcado. A gente procura ser diferente
mas sem dindim, expresso popular utilizada pelos adolescentes para designar dinheiro, no d, Quem mora na
favela sabe que s vai ter roupa boa se roubar ou vender droga, tenho mais de dez tnis, Hoje a minha famlia
no passa mais fome e tem de tudo em casa.
necessrio, entretanto, buscar outras explicaes, ainda invisveis aos olhos da sociedade, que ultrapassem a
pura lgica de vincular a criminalidade pobreza para dar conta dos intrincados processos que provocam o aumento
das taxas de criminalidade entre a populao juvenil.
Na verdade, difcil denir com exatido parmetros que justiquem os motivos reais que levam esses jovens
a optar pelo mundo do crime. As razes so variadas, mas sem dvida h um aspecto particular que os mobiliza
profundamente: a representao do poder, a imagem de heri. Um heri estilizado dos tempos modernos, gerado
pela indstria do narcotrco, que fabrica soldados mirins para defender e manter seus interesses. Criar guras
Robin Hoodianas dentro do bando uma forma de persuadir os jovens a cumprir satisfatoriamente as tarefas que
lhes so designadas. sem dvida uma lavagem cerebral, pois apesar de se sentirem os justiceiros da modernidade,
agem de forma avessa aos ensinamentos da verdadeira histria de Robin Hood. A losoa do movimento a de
obter lucro e no de distribuir ou compartilhar com quem precisa na comunidade. Por outro lado, a perpetuao
da pobreza necessria para o domnio e a submisso de seus moradores. Os adolescentes e/ou jovens so treinados
para matar e no para defender os mais fracos e oprimidos, torturam sadicamente os que vo contra as normas
estabelecidas e no hesitam em matar, seja quem for. Seu imaginrio repleto de fantasias de herosmo. Alm do
mais, o trco lhes oferece um status social na escala do crime.
Eu t nessa j duas vezes; da primeira vez entrei porque pintou oportunidade. A segunda foi pra recuperar a
minha fora (P.J.S., 17a)
Eu sempre quis ser um cara responsa, acho que agora sou. Me sinto til para pessoas. (...) eu nunca matei, mas
se precisar eu mato. S no esculacho (R.O, 18a).
Neste caso, o poder paralelo gerado pelo narcotrco vislumbra para eles, a possibilidade de adquirir uma identidade social marginal, porm, com forte expresso de poder e status social na comunidade onde moram. Assim,
trabalhar no movimento representa mais do que um meio rpido e ecaz de se chegar ao enriquecimento.
uma narrativa cheia de valores e signicados sociais, que indica uma forte diviso social entre os jovens que
no fazem parte do trco e aqueles diretamente vinculados. Sem dvida, as vantagens de entrar e permanecer no
movimento so vistas por eles como compensadoras. Eu no tenho que ir atrs de ningum,. Eu sou o homem, cara!
vocs que tm que me procurar, qual !. J faz parte da nossa vida ter mais de uma mulher. o jogo, bicho
(B.G.15a). Eu me acho um cara legal, procuro sempre dar de tudo a minha famlia. Respeito o que no falta
para ela, no morro (L.F,17a). As vantagens parecem ser comuns a todos, independentemente do poder aquisitivo
das famlias; o que talvez diferencie o nvel de comprometimento e prestgio que alguns podem alcanar dentro
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Captulo 4
do movimento. A partir da, seu respeito pela comunidade pode crescer, principalmente se for um jovem que traz
benefcios para os moradores. A cultura do narcotrco, portanto, atua fortemente na construo da identidade
dos jovens, na medida em que demarca sua posio social diante da comunidade, da sociedade e do mundo. Por
outro lado, entendendo a adolescncia como parte de um processo essencialmente dinmico e articulado com o
seu contexto social, a engrenagem da criminalidade e os riscos inerentes encontram eco nessa etapa de formao
social e emocional do jovem. Nessa relao dialtica entre sujeito e meio social, o adolescente enfrenta um mundo
cheio de conitos, dio e morte.
Quem teme a morte teme a vida. Eu encaro a morte de frente que nem o Cazuza. Esta foi a resposta de um
jovem indagao sobre o que pensava sobre a morte. O clima de aventura, de viver no limiar da vida e da morte,
to intenso que muitos se sentem desaados a vencer a morte, at porque esto bem perto dela, como Cazuza.
Da, brota a fora de viver, fantasiar, ser invencvel.
Eu acho que a morte tem medo de mim, ou se cansou de mim. J tive em cada situao que vou te contar. Mas,
sempre me safo, sou malandro. ...tenho meus santos protetores, rezo com eles. Ser um trabalhador do trco,
para muitos, signica exercitar a capacidade de ser eterno, romper com as leis da natureza. Anal, consideram-se
guerreiros, valentes diante de um mundo moderno e violento, cheio de armadilhas onde todos, sem exceo, so
suspeitos.
Trabalho e morte: um mesmo ritual na vida dos jovens
Durante os anos de 1996 e 1997, procuramos pesquisar junto com algumas lideranas de uma favela da zona
norte do Rio de Janeiro, o ndice de adolescentes envolvidos direta e indiretamente no trco, bem como o nmero
de morte de jovens pelo trco. Apesar de no serem dados ociais, acreditamos na sua validade por ter sido um
levantamento conrmado por mais de uma liderana, em locais diferentes da favela. Num panorama geral, esta
favela apresenta uma populao jovem, na faixa etria entre 10 e 19 anos, com 2.665 jovens, o que representa
17,7% da populao total da comunidade.
Segundo relatos, existem na favela cerca de 200 adolescentes diretamente envolvidos no trco, o que corresponde
a 7,5% da populao jovem. Alguns lderes apontaram que este nmero varia em funo das possibilidades do
trco em arcar com sua folha de pagamento. Entretanto, este nmero sobe assustadoramente para 16,8% (450)
quando se incluem adolescentes indiretamente envolvidos nesse mercado. Trata-se de adolescentes que esporadicamente prestam servios para o movimento e recebem ganhos de acordo com as tarefas executadas. No deixa de
ser uma forma estratgica do trco para aumentar a cumplicidade juvenil neste negcio rentvel. Se juntarmos
esses dois grupos, eleva-se para 24,4% o nmero de jovens envolvidos com o trco. A taxa de mortalidade entre
os jovens que atuam diretamente alarmante. Em 1996, houve 33 mortes; sendo 22 em ao, seis por execuo
sumria do movimento (suspeita de traio) e cinco causadas por briga entre adolescentes, na disputa de melhor
posio no movimento. Em 1997, esse nmero quase duplicou, com 57 bitos; 24 em ao, 21 por execuo
sumria e 12 devido disputa por melhores postos. Observa-se que os homicdios, entre os anos de 1996 e 1997,
atingiram uma proporo de 27% da populao ativa no trco, sendo a causa maior de homicdio a execuo
no prprio grupo.
Estes dados indicam o extermnio populacional de geraes jovens, porm, invisvel aos olhos da sociedade e,
banalizada no interior da prpria comunidade. As mortes por execuo, na maioria das vezes, no so computadas
198
Ministrio da Sade
como homicdio na delegacia de polcia da regio, pois geralmente os corpos so levados pelos tracantes para
outros bairros, para no chamar a ateno. As vozes das famlias so sempre silenciadas pelo medo de represlia por
parte dos bandidos. Moradores contam que, s vezes, quando pressentem atos de violncia ou quando o bicho
pega na comunidade, na linguagem popular , adolescentes que no tm nada com o trco acabam entrando na
ciranda da morte por ser amigo daquele que traiu o movimento.
Na dvida de ter culpa ou no, melhor prevenir. A gente mata. Isso serve de exemplo pros outros... Traio
no tem perdo. A maior parte dos moradores apia este tipo de conduta: Quem mandou fazer besteira. Agora
toma chumbo. Fica tudo iludido, achando que bandido vizinho melhor. Quem dana fora leva.
Esta reao dos moradores da comunidade se explica pelo fato de os jovens colocarem a vida das famlias em
risco, frente a uma possvel invaso de gangue rival, o que ameaa a paz local.
Neste ramo de negcios, o jovem que segue a carreira de bandido dicilmente vive por muito tempo. A questo
da morte, assim como do trabalho, assume sentidos e signicados diferentes, dentro do seu contexto histrico
de vida. Nas entrevistas realizadas, foi angustiante para alguns adolescentes verbalizar a relao do trco com a
morte, como foi o caso de P.G. Eu nunca parei para pensar nisso. Num primeiro momento estranho escutar
este tipo de revelao. A construo de mecanismos psquicos de defesa est latente no relato. Nega-se algo cruel
que possivelmente vir acontecer mais cedo ou mais tarde. Para alguns, falar da morte reete o nvel de introjeo
que estes adolescentes tm com o trco. Se eu tiver que morrer quero morrer como heri, igual ao D. e E..
Percebe-se no depoimento que, embora receie a morte, ao mesmo tempo o adolescente assume um valor social de
status na comunidade. Vira-se mito no mundo do crime naquela comunidade. Dependendo do posto e da atuao
do tracante na favela, sua morte pode suscitar uma comoo coletiva. comum, nesses casos, a decretao de um
luto ocial; o fechamento do comrcio, a assistncia ao enterro em nibus fretados pela populao. Os adolescentes
vestem blusas com slogans de saudosismo e lamentos por aquele que ser eternamente lembrado. Contudo, para
se chegar a este estgio, h todo um caminho de heri a ser construdo.
A imagem da morte tem sido um videotape permanente na vida e no trabalho desses jovens. H muito tempo,
ela rompeu seus grilhes cheios de tabus e passou a conviver com aqueles que acompanham de perto sua devastao.
Tornou-se uma fora selvagem, incontrolvel sob rituais de espancamentos e rajadas de tiros, que se manifestam
no cumprimento de uma lei que no preserva a existncia humana. Os adolescentes incorporam a imagem de
exterminador do futuro (ttulo de lme americano) de seu destino e de toda uma gerao de jovens. Este um
marco onde culmina a fantasia do adolescente, na livre representao do mundo interior de suas vivncias amargas,
que transforma sua vida em poesia do trco, em dana da morte, em um grande espetculo de horror. A fora
selvagem incompreensvel e o sentimento pode rapidamente transbordar em entusiasmos sem justicativas,
que tocam as raias do arrebatamento herico da melancolia infundada, de um ato suicida ou do desejo latente de
morte. So devaneios que tramam a teia do vivido, que revelam os desejos ou fantasias sobre o futuro de algum
que esconde um sentimento de esperana, ltimo estgio do homem frente morte. com esta esperana escondida, camuada dentro de si, que eles conseguem verbalizar de forma mais espontnea as opinies sobre a sade
e a vida: olha, ter sade crescer e viver forte. ter paz. ser feliz, mais nada. Voc pode ter muita comida
em casa, mas se voc no t legal, tu no sente nem fome pra comer. P, felicidade tudo. T nessa, porque t
buscando isso, entendeu.
A associao feita pelos adolescentes entre trabalho e escravido construda a partir de suas prprias experincias
e da observao da vida dura de seus pais, numa viso negativa do trabalho. Ser escravo trabalhar muito e ganhar
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Captulo 4
pouco, fazendo um trabalho que no os permite criar, ser audazes. Recusam-se a esse papel humilhante ou, quando
o exercem, se sentem oprimidos. Ao contrrio do esforo desgastante deste trabalhador, o trco de drogas oferece
a possibilidade de ganhar o suciente para se sentir de bem com a vida. um processo de trabalho dinmico,
embora extremamente autoritrio e arriscado, em que o adolescente pe toda a sua vivacidade em movimento.
Anal, driblar a morte um ato que requer muita malandragem, percia e sorte.
Neste prisma, o sentido da morte e da vida se funde num nico movimento. Para eles, vida e morte no tm
diferena, como disse B.W: Quem teme a morte teme a vida. No resta dvida de que o real da morte est presente no trco, porm esse trabalho da morte ao mesmo tempo vivo e excitante. Ento, at que ponto podemos
armar que o trco a pura negao da vida e da sade para esses jovens?
Consideraes nais
As situaes apontadas neste estudo mostram as conseqncias fatais da combinao entre pobreza, condies
de vida e a captura de adolescentes e jovens pelo trabalho no narcotrco. Constatam-se os efeitos devastadores
da pobreza frente s possibilidades de sucesso ou insucesso oferecidas a esses jovens pelo crime organizado. Duas
questes esto subjacentes: a pobreza que obriga as famlias a adotar formas diversicadas de comportamento,
onde se inclui at a oferta da mo-de-obra de seus lhos para esses ns, e a ausncia na estrutura de mercado de
opes apropriadas incorporao desse contingente especco de populao juvenil. Fica claro que o mais decisivo
desses dois macrofatores refere-se s oportunidades oferecidas pela estrutura econmica capitalista, que est sempre
produzindo novos modos de organizao do trabalho. Muitas vezes, so ocupaes que colocam os sujeitos em
condies brutais de explorao e insegurana, que constituem desaos a serem enfrentados no cotidiano, como
o caso do trco de drogas que mundialmente j conta com uma numerosa lista de pessoas envolvidas nesse ramo
lucrativo de negcio. um mercado perfeito para aqueles que no desejam ver seus lucros sofrerem nenhum tipo
de limitao, seja pelas leis trabalhistas, seja pelos impostos. Como arma Alba Zaluar:
o capitalismo selvagem na sua mais pura manifestao, que associa prticas do que Marx
chamou de acumulao primitiva, baseada no saque e no lucro comercial desmesurado, com
a lgica empresarial capitalista moderna, mas sem o controle exercido hoje pelo Estado e pelas
organizaes da sociedade civil. Estar revelia da lei? , ento, sua grande vantagem empresarial.
Na verdade, como a literatura tem mostrado (ZALUAR, 1993; HEILBORN, 1997), o cotidiano das classes
trabalhadoras urbanas tem exibido um embate de convivncia rdua e rigorosa com as gangues do crime/narcotrco. Embora estejam desempenhando funes de competncia do estado, os tracantes ou bandidos,
como so designados tm reproduzido para essas camadas da populao, padres de relacionamento marcados
pela patronagem e pelo clientelismo. Os donos da boca prestam ajudas diversas populao, auxiliam por exemplo em casos de doena, facilitam um emprstimo nanceiro ou o acesso a um bem qualquer. Ao mesmo tempo,
impem um regime autoritrio de lei do silncio ou toque de recolher para seus habitantes, transmitindo um ar
de segurana e de pacicao. Na conjugao desta convivncia, surgem novos cdigos sociais de proteo e ao
mesmo tempo de submisso. Porm, isto no signica que a populao assimile com facilidade a cultura do crime, num simples ato de recusa ou de troca das leis sociais. Ao contrrio, vrias famlias tentam vencer na moral
200
Ministrio da Sade
a violncia das armas, a dominao das quadrilhas. O trgico quando elas percebem que so refns de uma
violncia urbana desmedida e que nada podem fazer para reverter tal situao. Presenciam a queda da moral e a
ascenso dos grupos marginais.
A cabea fraca dos jovens, que se deixam levar pelas ms companhias, ainda a explicao mais repetida pela
famlia para justicar a entrada dos jovens no crime. O envolvimento se imbrica fortemente com os valores associados ao ethos da masculinidade, do poder, da fora, alm da facilidade de formar seu harm. Zaluar (1990)
rearma este aspecto, quando situa que o desemprego ou subemprego no so razes sucientes para explicar a
adeso dos jovens ao chamado mundo do crime . Esta adeso seria apenas um meio ilegtimo, segundo a lgica
social, de ter acesso sociedade de consumo, que enfatiza a vinculao entre bens, particularmente vesturio, e
sucesso com o sexo oposto. O discurso do adolescente gira em torno da valorizao de bens como armas, fumo,
dinheiro e roupa bonita, alm da disposio para matar. Todos esses valores representam a masculinidade a ser
atingida na passagem para o mundo adulto, associada ao desejo de conquista das garotas. Para a mesma autora,
existe uma signicativa continuidade entre as experincias sociais de criminosos e no criminosos. No h um corte
radical que dena o desvio social da normalidade, e sim nfases diferenciadas na leitura dos cdigos culturais. A
opo pela marginalidade , assim, uma exacerbao do ethos da masculinidade, que se faz presente no espao da
boca de fumo ou no ponto de txico como um lugar exclusivo de rapazes. As meninas, quando ali aparecem, esto
quase sempre ligadas a essas guras no papel de amantes. At mesmo as guerras entre quadrilhas se revestem dos
signos da valorizada masculinidade, pois obedecem a uma dinmica de manuteno do espao, cuja inviolabilidade
signica a preservao da honra. No toa que o mundo do crime consegue mobilizar tanto os adolescentes,
num ritual frentico e simblico entre o mundo real e a fantasia, em que as concepes de sade e trabalho so
produtos deste processo, intrinsecamente articulado com as relaes de poder emanadas pelo trco.
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Captulo 4
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202
Ministrio da Sade
Captulo 5
Sexualidade, Gnero e
Sade Reprodutiva
Sexualidade na adolescncia
Stella R. Taquette
Desenvolvimento psicossexual da infncia idade adulta. Comportamento sexual na adolescncia. Construo da identidade
sexual. Preveno de abuso sexual. Abordagem da sexualidade pelo profissional de sade.
Palavras chave: sexualidade, desenvolvimento psicossexual, abuso sexual
A sexualidade, uma das caractersticas mais importantes do ser humano, est presente desde os primrdios da
vida. O ser humano movido por suas pulses libidinais direcionadas busca do prazer e estas se manifestam
muito precocemente. Manifestaes sexuais podem ser visualizadas em imagens ultrassonogrcas de fetos do sexo
masculino, como por exemplo a ereo peniana. J as meninas desde os primeiros dias de vida apresentam lubricao vaginal. Estes comportamentos so uma demonstrao da potencialidade biolgica para o desenvolvimento
da sexualidade. Sensaes sexuais esto presentes durante todo o desenvolvimento da criana, desde a amamentao
at o incio pubertrio, quando ento h uma intensicao destas sensaes. com a chegada da puberdade, com
o desenvolvimento fsico, que o ser humano se torna apto a concretizar a sexualidade plena atravs do ato sexual
propriamente dito, que permite tanto obter prazer ertico como procriar.
O aumento do interesse sexual coincide com o surgimento dos caracteres sexuais secundrios. Este interesse
inuenciado pelas profundas alteraes hormonais deste perodo da vida e pelo contexto psicossocial. O prazer
resultante do ato sexual diferencia o ser humano do restante dos animais. Ele o nico ser que, objetivamente,
pode ter relao sexual s pelo prazer e no com nalidade reprodutiva (LEVIN, 1969; DOLTO, 1977) e na
adolescncia isso se torna evidente (SILBER, 1985).
Apesar da sexualidade ser denida como um conjunto de fenmenos que permeia todos os aspectos de nossa
existncia ela vista inicialmente como um fenmeno biolgico. Porm, sabe-se que tambm social e psicolgico
e s pode ser compreendido quando situado no mbito e nas regras da cultura em que se vive. Em cada sociedade
so diferentes as proibies e permissividades em relao atividade sexual. No processo de adaptao cultural do
ser humano, o controle da sexualidade um dos aspectos centrais. Praticamente todas as culturas impem alguma
forma de restrio ao comportamento sexual.
A complexidade e ambigidade da sexualidade residem principalmente no fato da reproduo no ser seu objetivo primordial. Historicamente podemos observar que a sociedade humana se iniciou com uma proibio ao livre
exerccio da sexualidade, o tabu do incesto (LVY-STRAUS apud DOR, 1989). A religio tambm exerceu e ainda
exerce grande inuncia no comportamento sexual dos indivduos. Segundo a interpretao da igreja catlica sobre
a criao do mundo, Ado e Eva foram expulsos do paraso porque se tornaram sexuados. No paradigma monstico
do incio da era crist, todas as pessoas sexuadas eram consideradas pecadoras. S os monges, que viviam isolados
no deserto eram puros. Porm, mais tarde, no sculo IV, outra interpretao foi dada por Santo Agostinho, que
acreditava que o castigo divino a Ado e Eva deveu-se ao prazer resultante do ato sexual e no ao ato em si. A partir
da, a concupiscncia da carne, passou a ser considerada um pecado (ARIS; DUBY, 1995).
Em outras culturas e em outras pocas da humanidade restries ao livre exerccio da sexualidade foram impostas
por motivos econmicos, como por exemplo no desenvolvimento da sociedade capitalista o sexo foi reprimido
porque ser incompatvel com o trabalho (FOUCAULT, 1988).
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Captulo 5
Sexualidade, Gnero e Sade Reprodutiva
Em nossa sociedade sexo ainda um tabu e os problemas relativos sexualidade so muito freqentes. Acompanhar desde cedo o processo de desenvolvimento pode ajudar o adolescente a prevenir problemas futuros como
abuso sexual, gravidez no desejada, promiscuidade ou diculdades sexuais propriamente ditas como frigidez,
impotncia sexual, ejaculao precoce, etc.
Desenvolvimento Psicossexual
Freud, o pai da psicanlise, elaborou uma teoria sobre a sexualidade, at hoje referida pela maioria dos autores.
Ele classicou o desenvolvimento sexual em cinco fases: oral, anal, flica, latncia e genital, conforme a idade do
indivduo e a localizao corporal da principal fonte de sentimentos prazerosos.
Primeiro ano de vida
Nesta etapa da vida, o beb a princpio no se diferencia de sua me, sentindo-se ligado a ela, como se ambos
fossem uma s pessoa. Sua comunicao com o mundo se d principalmente atravs da boca, pela suco e pelo
choro. O beb sente-se bem quando suas necessidades orgnicas internas so saciadas atravs da amamentao. Ele
sente-se seguro e calmo tambm quando acariciado e aconchegado ao colo. Esta etapa foi denominada por Freud
de fase oral, pois a boca a parte do corpo onde h primazia dos sentimentos prazerosos. Porm, no s a boca a
detentora destes sentimentos prazerosos nesta fase. O beb tambm gosta e necessita ser acariciado em todo o seu
corpo. Durante o primeiro ano de vida o beb descobre fortuitamente seus genitais e sente prazer em toc-los.
comum em servios de sade vermos os bebs manipularem seus genitais assim que suas mes retiram-lhes a fralda
para serem examinados pelo mdico. O hbito de chupar o dedo ou a chupeta, a necessidade de colocar tudo na
boca, quando j tem coordenao motora para isso, o desejo de morder, tudo isso representativo do prazer que
o beb sente na regio oral.
Segundo ano de vida
Durante o segundo ano de vida a criana se desliga parcialmente das necessidades orais, passando a se concentrar
em outras atividades recm adquiridas. Ela j consegue andar e explorar melhor o ambiente em que vive. Nesta
etapa muita ateno dada s regies genitais, pois nesta fase que se adquire o controle esncteriano. A partir
dos 18 meses a criana j tem potencialmente maturidade neurolgica para conter os esfncteres, quando est desperta. Com o treinamento exercido pelos pais, a criana concentra grande parte de sua energia na aprendizagem
deste controle e ca atenta manipulao de seu corpo, quando higienizada. Freud denominou esta etapa de
fase anal, por observar o grande prazer que as crianas demonstravam na regio anal. As crianas freqentemente
brincam com a reteno de suas fezes e urina. Muitas revelam o prazer que sentem na regio anal retardando o
ato de defecar at a hora em que o bolo fecal acumulado produz violentas contraes musculares e sua passagem
pelo esfncter anal causa grande excitao das mucosas. Freud considera a reteno das massas fecais uma excitao
masturbatria da zona anal.
206
Ministrio da Sade
Terceiro ao sexto ano de vida

Esta etapa muito marcante no desenvolvimento do ser humano. As crianas descobrem de fato seus rgos
genitais e percebem as diferenas que existem entre meninos e meninas. tambm nesta fase que percebemos uma
ligao afetiva preferencial da criana com o genitor do sexo oposto. Ao descobrir os genitais, a grande diferena
entre os sexos observada pelas crianas a presena do pnis nos meninos e a sua falta nas meninas. H evidncias
de que as meninas pensam no ter pnis porque algum lhes cortou ou que ele ainda vai crescer. Elas se sentiriam
inferiorizadas em funo deste fato, mas h teorias que sustentam que a verdadeira fonte deste sentimento de inferioridade estaria na condio social da mulher, que simbolizaria na falta do pnis seu sentimento de inferioridade.
Esta fase se caracteriza por uma grande curiosidade sexual. As crianas adoram olhar as pessoas desnudas e
tambm serem olhadas e se manipularem. Ao descobrir os genitais, estes so explorados e manipulados. A manipulao prazerosa e com isso a criana tende a repeti-la outras vezes. Freud denominou esta etapa da vida de
fase flica, devido primazia de as sensaes prazerosas estarem anatomicamente localizadas na regio do falus
genital (FREUD, 1958b).
As crianas nesta fase mostram preferncia pelo genitor do sexo oposto, muitas vezes at dizendo literalmente:
vou casar com o papai ou minha me minha namorada, tentando excluir o outro genitor da relao familiar,
mesmo sabendo que gosta tambm do outro e at sentindo culpa por querer expuls-lo desta relao amorosa. A
este tringulo amoroso Freud denominou de Complexo de dipo, baseado na pea homnima dipo rei, escrita
na antigidade por Sfocles. Esta pea ilustra a relao amorosa existente entre pais e lhos, a quebra do tabu do
incesto e sua repercusso no futuro (AZOUBEL NETO, 1993). Freud dene o Complexo de dipo como um
conjunto organizado de desejos amorosos e hostis que a criana experimenta relativamente a seus pais.
Ao descobrir a diferena entre os sexos no terceiro ano de vida, o menino tende a se aproximar apaixonadamente de sua me, tentando excluir o pai desta relao. Porm, provavelmente sente muita culpa por isso, pois o
pai tambm amado e importante para ele. Segundo Freud, ele teme ser castigado por desejar a excluso do pai e
perder seu pnis; ser castrado e se tornar uma menina, que ele imagina ter sido castrada. A menina, quando descobre que no tem pnis, demonstra sentimento de inferioridade. Tenta urinar na mesma posio dos meninos e
muitas vezes arma ter preferido ser homem. Depois de algum tempo entende que nunca vai ter um pnis, pois
sua me jamais teve um. A partir da ela se aproxima do pai, que possui o que ela no tem.
No perodo edpico, as crianas enfrentam sentimentos e sensaes de atrao sexual pelo genitor do sexo oposto,
alm do cime, culpa, medo e hostilidade em relao ao genitor do mesmo sexo. O complexo tambm incluiria a
culpa associada a estes sentimentos. Porm importante lembrar que todas estas interpretaes do comportamento
das crianas em seu desenvolvimento so dependentes da cultura em que vivemos. impensvel o conceito de um
dipo sem uma cultura que o sustente. A determinante psicolgica faz parte da infra-estrutura de todo sistema
social e a situao edpica e as relaes familiares representam o veculo e a vertente principal da formao do ser
social e de sua identidade.
Stimo ano de vida puberdade
Nesta idade as crianas j esto na escola, iniciando seu aprendizado formal. Grande parte da energia libidinal
deslocada para este aprendizado. Muitas atividades novas surgem. A criana passa a conviver com muitas outras
207
Captulo 5
crianas e sente muito prazer nestas atividades, desligando-se parcialmente das questes relativas a seus genitais.
Freud denominou este perodo de fase de latncia, na qual parece no haver primazia de sentimentos prazerosos
em nenhuma parte anatmica do corpo.
O perodo de latncia se iniciaria quando o Complexo de dipo entra em declnio. Este declnio corresponderia conscincia da criana de que impossvel realizar seu duplo desejo, amoroso e hostil, em relao aos pais.
No podendo se livrar do rival (o genitor do mesmo sexo), a criana procuraria se identicar com ele (FREUD,
1958c). Neste perodo o pai e a me tornariam-se modelos do papel masculino e feminino para lho e lha respectivamente.
Ao se desligar um pouco de suas tenses sexuais, a criana passa a se interessar pelo aprendizado da escola, que lhe
possibilita a aquisio de novos conhecimentos e diferentes conquistas. Esta fase termina com o incio da puberdade.
A energia libidinal nesta fase de latncia est mais voltada ao ensino formal e aquisio de novas habilidades.
Perodo pubertrio
O incio da puberdade, com o estmulo dos hormnios sexuais, propicia uma intensicao das emoes sexuais. Com o desenvolvimento do corpo e dos rgos genitais, h um aumento do desejo sexual, que agora tem
um rgo sexual pronto para consum-lo. A masturbao volta a ser freqente, no mais como uma atividade
auto ertica e sim com um m sexual (KNOBEL, 1984). Ou seja, na fase flica as crianas se masturbam por
sentir prazer neste ato. Na fase pubertria, em que os rgos genitais esto em desenvolvimento, os adolescentes se
masturbam pensando em algum, imaginando um ato sexual. nesta fase que ocorre o incio da atividade sexual
genital propriamente, a que Freud denominou ase genital.
Caractersticas do comportamento sexual na adolescncia
O comportamento sexual de um indivduo depende no s da etapa de desenvolvimento em que se encontra,
como do contexto familiar e social em que vive. Na atualidade, a sociedade tem fornecido mensagens ambguas aos
jovens, deixando dvidas em relao poca mais adequada para o incio das relaes sexuais. Ao mesmo tempo
em que a atividade sexual na adolescncia j vista como um fato natural, largamente divulgado pela mdia, que
estimula a aceitao social da gravidez fora do casamento, ainda se vem a condenao moral e religiosa ao sexo antes
do matrimnio e atitudes machistas rejeitando as mulheres no virgens. Este contexto diculta o relacionamento
entre as moas, de quem so cobradas atitudes castas, e os rapazes, que tm de provar sua masculinidade precocemente, com o incio muitas vezes prematuro da atividade sexual, por presso social. Outro aspecto importante
a defasagem existente entre a maturidade biolgica, alcanada mais cedo, e a maturidade psicolgica e social que
cada vez mais tarde se torna completa. Perante este quadro os jovens se encontram perdidos, sem um parmetro
social claro de comportamento sexual e com uma urgncia biolgica a ser satisfeita em idade precoce.
Em relao etapa do desenvolvimento, observam-se as seguintes caractersticas do comportamento sexual
adolescente:
208
Ministrio da Sade
Adolescncia precoce (10 aos 14 anos)

Esta a fase da grande transformao biolgica, em que o comportamento sexual depende destas mudanas
fsicas. Os adolescentes cam se comparando uns aos outros e, como h uma grande variabilidade no desenvolvimento pubertrio, os que ainda no se desenvolveram se sentem inferiorizados e os que j tm um corpo formado
se angustiam com a nova postura que tm de assumir, sem ter ainda maturidade. Eles se sentem envergonhados
e j no trocam de roupa na frente dos pais e irmos. Tm diculdade de conversar com adultos, principalmente
com os pais, devido ao recrudescimento do Complexo de dipo, caracterstico desta fase. O adolescente revive o
tringulo edpico e teme a consumao do incesto, pois tem sensao ertica em relao aos pais; por isso sente
diculdade de contato fsico com estes, em contraste com manifestaes carinhosas anteriores.
Nesta etapa a sexualidade ainda indiferenciada e a masturbao a conduta sexual mais freqente. As mudanas do corpo, neste perodo, so mais rpidas do que a capacidade dos adolescentes de assimilarem cada nova
imagem que surge. Sintomas hipocondracos e psicossomticos so freqentes, como: bulemia, anorexia, cefalias,
alergias, depresso, etc.
Adolescncia mdia (15-16 anos)
O relacionamento amoroso (namoro ou o car com algum) geralmente se inicia nesta fase. J h uma aceitao
maior das transformaes fsicas, resultando em um corpo adulto com capacidade reprodutiva. As meninas tendem
a usar roupas que expem seu corpo sedutoramente. No namoro as carcias so progressivas at culminar com a
relao sexual genital, que ocorre geralmente nesta fase. A sexualidade contribui com a auto-estima do jovem e faz
parte da formao da identidade do indivduo. durante a adolescncia que se dene e se consolida a identidade
sexual. Pode haver relacionamentos e fantasias homossexuais que no implicam uma homossexualidade futura e
sim uma experimentao sexual.
Adolescncia tardia (17 a 20 anos)
Nesta etapa a identidade sexual j est denida e a maior estabilidade afetiva favorece a busca de um objeto
amoroso nico. O namoro apaixonado freqente. medida em que h maior maturidade psicolgica e social, o
jovem evolui para a independncia econmica da famlia e para um relacionamento afetivo mais duradouro.
Construo da Identidade sexual
Durante a adolescncia comum observarmos uma fase de homossexualidade, em que as meninas convivem
com suas amigas intimamente, trocando condncias e os meninos buscam parceiros para brincadeiras e vivncias.
uma fase de experimentao sexual, que geralmente no inui na identidade sexual adulta futura. A identidade
sexual adulta se dene e se arma durante todo o processo evolutivo pela identicao. Segundo Werebe (1979), a
orientao sexual de um indivduo est mais ligada ao sexo que lhe foi atribudo quando do nascimento e atitude
do ambiente do que ao sexo gondico propriamente dito.
209
Captulo 5
Freud diz que somente aps a puberdade que o comportamento sexual assume sua forma denitiva. A identidade sexual s consolidada no nal da adolescncia, com a passagem para a idade adulta (ABERASTURY,
1988).
Segundo a teoria psicanaltica, na infncia existe uma bissexualidade que vai sendo substituda pela identidade
sexual masculina ou feminina medida que ocorrem as transformaes biolgicas do corpo e as condutas psicolgicas
e sociais so apreendidas. A moda unissex mostra claramente a ambivalncia da denio sexual na adolescncia.
Atravs da roupa e do cabelo pode-se ver como o jovem expressa seus conitos de identicao sexual. Portanto
normal que na adolescncia apaream perodos de predomnio de aspectos femininos no menino e masculinos
na menina. A posio heterossexual adulta exige um processo de utuao e aprendizagem de ambos os papis.
As experincias homossexuais ocasionais entre adolescentes no podem ser consideradas patolgicas, pois um
processo de angstia da denio sexual.
Abuso sexual
Ter a noo de que o sentimento sexual existe e est presente em todas as etapas da vida um dado importante
que se deve ter em mente para se prevenir o abuso sexual, freqente em nosso meio. As crianas e adolescentes
so vulnerveis a abusos sexuais e s vezes se submetem porque tm prazer em serem acariciados e manipulados.
Os jovens tm uma necessidade especial de relacionamentos prximos. Se esta necessidade no preenchida, eles
podem procurar outros meios de satisfaz-la e acabar submetidos a abusos sexuais, sendo que na realidade esto em
busca de carinho e afeto. Outro aspecto importante a ser ressaltado que durante a adolescncia h uma reativao do complexo de dipo, que agora pode ser concretizado de fato, pois j h maturidade biolgica para isso. E,
alm do desejo que os lhos sentem pelos pais, tambm h o desejo dos pais pelos lhos, que esto no auge de sua
beleza e potncias fsicas. Conseqentemente o abuso sexual ocorre com mais freqncia dentro da prpria casa do
adolescente, e este se sente sem condies de buscar ajuda para se livrar desta situao em que tantos sentimentos
contraditrios esto envolvidos.
Pais e adolescentes devem ser orientados para que estes no se exponham a situaes em que o abuso sexual
possa ocorrer, por exemplo, car a ss com adolescentes ou adultos sem a proteo de pessoas de conana ,
proteger-se de ambientes promscuos e procurar ajuda nos casos em que houver abuso ou suspeita de abuso.
importante tambm orient-los sobre aspectos de seu desenvolvimento, respondendo suas dvidas a respeito de
sexo, conscientizando-os da presena intensa dos sentimentos sexuais em todos os seres humanos.
Abordagem da sexualidade
Como durante a adolescncia que o desenvolvimento sexual adquire a sua plenitude, permitindo a procriao,
fundamental que este tema seja privilegiado pela equipe de sade que atende o adolescente. Quando um/uma
adolescente procura um servio de sade, por qualquer motivo, uma grande oportunidade para que se possa
orient-lo(la) sobre questes sexuais e identicar se h algum problema nesta rea. importante tambm chamar a
ateno que lidar com questes relativas sexualidade dos pacientes tambm mobilizar sentimentos e experincias
do prprio prossional envolvido.
210
Ministrio da Sade
Um adolescente pode procurar um servio de sade para esclarecer dvidas em relao a seu corpo ou ao
funcionamento de seus rgos genitais. Porm ele tambm pode procurar este servio com queixas somticas ou
diculdades de relacionamento em algum ambiente social que tem como pano de fundo um problema de natureza
sexual. Portanto, em qualquer atendimento de um adolescente em um servio de sade a questo da sexualidade
deve ser abordada.
Em primeiro lugar precisamos identicar em que fase do desenvolvimento puberal o/a adolescente se encontra,
pois, como j foi descrito acima, existem preocupaes caractersticas das diversas fases da adolescncia. Em seguida importante perguntar sobre as experincias sexuais que o/a adolescente j teve. Para no invadir ou ferir a
timidez de alguns adolescentes e se obter respostas sinceras, deve-se primeiro falar de assuntos neutros. Perguntar
genericamente sobre a escola, atividades nas horas de lazer, sobre amigos. Depois perguntar sua opinio sobre
namoro, orientao sexual recebida em casa e etc. A partir da j se tem um quadro desenhado sobre o adolescente
e pode-se ir direto ao assunto, perguntando-lhe como se sente em relao ao sexo, quais as experincias que j teve,
prazerosas ou no, traumticas ou no e que conseqncias ele acha que isso teve para sua vida.
A orientao a ser dada pelo prossional de sade no pode ser preconceituosa e nem carregada de cdigos
morais ou religiosos. Devem ser utilizadas de preferncia terminologias prprias e no grias. necessrio orientar
o adolescente e sua famlia sobre as transformaes que ocorrem em seu corpo, sobre as sensaes sexuais, o carter
normal da masturbao, da curiosidade sexual, do tamanho dos rgos genitais e sobre o ato sexual propriamente
dito e suas conseqncias. Enfatizar que o ato sexual envolve duas pessoas, de carter ntimo e privado e que
ambas tm que estar de acordo com o que est sendo feito e, portanto, prontas para assumir as responsabilidades
advindas deste. No caso de adolescentes que j tenham atividade sexual genital, ou estejam prestes a inici-la, estes
devem ser orientados quanto anticoncepo e preveno de doenas sexualmente transmissveis.
O prossional de sade deve estar aberto e disponvel a responder perguntas que o adolescente ou sua famlia
possam ter. importante tambm ser continente s angstias por que passam nessa etapa da vida.
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212
Ministrio da Sade
A interpretao psicanaltica
da sexualidade
Vera Pollo
Aspectos histricos da psicanlise. Desenvolvimento da sexualidade humana, segundo Freud e Lacan. Pulses pr-genitais,
organizaes genitais e tormentas sexuais na adolescncia.
Palavras-chave: adolescncia, sexualidade, psicanlise
Na psicologia, possvel datar e localizar historicamente o surgimento da idia de que em todo homem adulto
permanece alguma coisa infantil. At o nal do sculo XVIII, no havia propriamente o conceito de um desenvolvimento mental; ao contrrio, quando se falava da infncia, era para dizer que uma criana no um homem, ou
seja, para marcar a ruptura entre dois tipos de seres ou indivduos concebidos como radicalmente diferentes.
Tampouco se falava em adolescncia, vocbulo que s integrou denitivamente o dicionrio na segunda metade do sculo XIX. H, ainda em nossos dias, acepes divergentes quanto s idades que marcariam seu incio e
seu trmino, conforme a adolescncia do homem ou da mulher. H, porm, um trao constante que consiste no
critrio de passagem.
Reconhecer que a adolescncia uma passagem, o que hoje nos parece evidente, mas que a histria nos ensina
no ter sido sempre assim, simultaneamente armar que sua razo de ser s pode ser encontrada em sua resoluo.
Somente com o advento da revoluo industrial, comeou-se a buscar no pensamento adulto os traos de um pensamento infantil. No incio do sculo XIX, portanto, emergiu o que hoje chamamos de o pensamento romntico
acerca da criana, encontrando nos poetas da poca seus verdadeiros precursores. Comeou na Inglaterra, mas
rapidamente estendeu-se a outros pases da Europa, bem como a maior parte dos outros continentes. Pela primeira
vez na histria dos homens, deu-se valor s recordaes da infncia e ao chamado mundo da criana, seus ideais e
anseios. Simultaneamente, os qualicativos de mentalidade infantil, comportamento de criana tornaram-se uma
espcie de arma de acusao ou de ofensa. Esse corte na evoluo histrica das relaes entre os homens preparou
o advento da psicanlise no incio do sculo XX.
Aspectos histricos do mtodo psicanaltico
Sigmund Freud, mdico neurologista de Viena, deparando-se com a incurabilidade dos sintomas histricos pelos
mtodos que aprendera durante sua formao, inventa ento uma nova prtica e um novo mtodo de pesquisa. A
partir deles, constri sua teoria psicanaltica sustentada em quatro conceitos fundamentais: o inconsciente, a pulso,
a repetio e a transferncia. O mtodo psicanaltico, que tem incio como uma teraputica das neuroses da vida
adulta, expande-se rapidamente ao tratamento de crianas e de adolescentes, assim como de pacientes psicticos.
Na construo de sua teoria, Freud lana mo de um sistema de referncias totalmente distinto daquele que
acentua s virtudes da presso social, concebida como necessria no combate vaidade, ao egosmo e inrcia,
caractersticos dos homens. Se por um lado a psicanlise chega a ordenar o material de sua experincia em termos de desenvolvimento ideal, por outro concebe o desenvolvimento e a gnese como suportes inconstantes dos
fatos humanos. A aprendizagem humana, por exemplo, longe de constituir um processo linear, d-se por meio
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de saltos episdicos. A referncia fundamental da teoria psicanaltica a vericao de uma permanente tenso
entre os processos primrio e secundrio do pensamento, que correspondem existncia simultnea, num mesmo
indivduo, de duas lgicas diferentes: uma que obedece ao princpio do prazer, outra que obedece ao princpio
de realidade. Em outras palavras, a psicanlise concebe o homem como um ser dividido, cujas aes e palavras
veiculam simultaneamente o desejo de unio e a mais primitiva hostilidade.
Desenvolvimento da sexualidade
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Quando comparado ao lhote de outras espcies animais, o beb humano apresenta uma dependncia muito
maior. Desprovido da ateno e do cuidado de um ser humano semelhante, ele simplesmente no sobrevive. Podese ento dizer que seu nascimento sempre prematuro, e que por esse motivo aquilo que poderia ser a satisfao
simples e direta de uma necessidade biolgica confunde-se, desde o incio, com o dom ou a recusa do amor. Alm
disso, o beb humano nasce imerso num universo simblico e sofre as conseqncias do fato de ser observado e
nomeado, atravs do discurso de seus pais e familiares, muito antes que ele prprio possa falar e nomear-se. O
simblico funciona assim, para o ser falante, como um outro que se faz presente por meio dos outros que a ele se
dirigem, de tal modo que nos surpreendemos, com freqncia, ao constatar que uma criana, ainda incapaz de
construir uma frase, emprega com exatido expresses do tipo: ainda no, daqui a pouco, etc.
Desse modo, ele afetado pela angstia ou sensao do desejo do outro e se v compelido a construir a fantasia
como resposta ao enigma do desejo daqueles que o geraram. Ali onde as palavras ainda lhe faltam para dizer o
que da ordem do desejo, a criana cristaliza seu prprio desejo numa imagem de fantasia, e com ela constri sua
realidade psquica, bem como seus sintomas. Em termos psquicos, o sintoma da criana responde ao que h de
sintomtico no casal parental. Nos casos mais graves, ela d corpo ao objeto da fantasia materna que a partir de
ento encontrado no real.
Da mesma forma, a criana recebe um sexo no registro civil: masculino ou feminino, o qual dever ser assumido
subjetivamente. Ora, o fato de a assuno subjetiva do sexo prprio no corresponder necessariamente ao sexo do
registro civil ou ao sexo biolgico permite-nos vericar a complexidade da sexualidade humana, que depende no
apenas da transmisso de um desejo familiar parental, mas tambm da identicao do sujeito com alguns ideais
sociais e, ainda, de fatores puramente contingenciais numa histria de vida, tais como o nascimento de um irmo,
a morte, a doena ou o afastamento de um dos pais numa determinada idade.
A vida sexual dos seres humanos apresenta uma diferena radical em relao ao comportamento sexual instintivo
do animal, este ltimo eminentemente cclico e determinado pela espcie. Se dizemos que a sexualidade humana
da ordem da pulso, e no do instinto, porque vericamos nela uma amplitude e variabilidade maior, principalmente no que diz respeito ao parceiro ou objeto sexual de um sujeito. Alm disso, a sexualidade humana,
cujo incio se d na mais tenra infncia, pode chegar a dispensar o ato genital na vida adulta. o que se observa,
por exemplo, em alguns casos de fetichismo, nos quais o sujeito encontra prazer e gozo com uma simples pea do
vesturio feminino, seno com uma imagem, com uma voz ou, at mesmo, com um apetrecho qualquer. Alis,
no se teve que esperar o advento da psicanlise para que os homens tomassem conhecimento da enorme distncia
que separa o sexo biolgico e reprodutor do que chamamos, em psicanlise, de o gozo sexual do ser falante.
A subverso analtica encontra-se menos em asseverar a existncia da sexualidade infantil, que j era mencionada
em alguns manuais da Idade Mdia, do que em vericar que a sexualidade humana no da ordem da natureza,
mas responde impossvel dissociao no homem entre gozo e discurso. Se uma criana no puder formular para
Ministrio da Sade
si mesma a pergunta sobre a funo do pai na procriao, como e por que ela veio ao mundo, ou a que desejo
responde sua gestao, ela inevitavelmente no poder ser alfabetizada. Se um adolescente no puder refazer esta
pergunta sob a forma de como gozam seus prprios pais, ou do lugar que lhe foi destinado no ato sexual destes,
ele tampouco poder ter xito em seus estudos.
As pulses pr-genitais
Na clnica e teoria psicanalticas, diz-se ainda que a criana um perverso polimorfo, a partir da constatao de
que ela encontra uma autntica satisfao em seus diferentes orifcios corporais. Seu aprisionamento no discurso
sexual do outro transforma as funes alimentcia e excretria, mas no apenas estas, em fontes de prazer sexual.
As pulses pr-genitais so caracterizadas, no campo da linguagem, pela grosseria e obscenidade. Reunidas sob a
denominao geral de pulso sexual, podemos dizer que toda pulso comporta sempre quatro elementos: a fonte
somtica, a fora ou presso, o trajeto e o objeto. A fonte da pulso se localiza, precisamente, nas zonas mucosas
prximas aos orifcios do corpo, que constituem assim as diferentes zonas ergenas.
Quando dizemos que uma criana deve se separar do seio materno, referimo-nos ao fato de que este , para ela,
menos um objeto externo do que uma parte de seu prprio corpo que ela pode abandonar. No uxo de leite, e
no propriamente no seio, na queda das fezes, no olhar e na voz como objetos separados do corpo, ela encontra
um autntico prazer, ao qual atribuir posteriormente um signicado sexual. Mas, para isso, preciso que tenha
conseguido no apenas separar-se dessas partes corporais, como tambm transform-las em elementos discursivos.
Por outro lado, a fora ou presso da pulso sexual , no ser humano uma fora constante, que pode ser denida
como uma exigncia de trabalho feita mente em conseqncia de sua ligao com o corpo.
J o que chamamos de trajeto, alvo ou objetivo da pulso a busca de satisfao. Uma das caractersticas da
sexualidade humana a impossibilidade da renncia completa satisfao que um dia obteve. A renncia parcial
a uma satisfao pulsional acompanhada pela possibilidade de substituio ou troca de uma satisfao por outra.
Desse modo, as pulses parciais presentes na infncia (oral, anal, escpica e invocante) permanecem no adulto,
seja em sua forma inaugural, seja em forma substitutiva. Elas no se sucedem linearmente, mostrando-se antes
sujeitas s mais diversas xaes, regresses e substituies. Finalmente, se o objeto o elemento mais varivel da
pulso sexual, os primeiros objetos sexuais de todo sujeito constituem o corpo prprio e o ser humano semelhante
que cuida dele; em geral, a me ou sua substituta.
Aquilo que parece ser uma satisfao ertica , na verdade, uma satisfao htero ertica, porque o corpo prprio
representa, nesse caso, um elemento estranho ao sujeito. Entre esta satisfao aparentemente ertica e a escolha do
parceiro sexual, necessria a passagem pela condio narcsica: a alienao do sujeito numa imagem corporal, uma
gestalt antecipatria, na qual ele se v e acredita estar naquele lugar. necessria, tambm, a constituio de um
corpo simblico, pois, sem apoderar-se da linguagem, o sujeito no encontra funo para seus diferentes orifcios
corporais, como se pode vericar claramente nos casos de autismo.
Para o ser humano, existem apenas duas formas de escolha de um parceiro sexual: a escolha dita anacltica,
ou de ligao, quando feita nos moldes de a mulher que alimenta ou o homem que protege, implicando uma
relao de dependncia do sujeito em relao ao outro. Ela dita narcsica quando feita nos moldes do ideal: do
que o sujeito , do que ele foi, ou do que gostaria de ser. Neste ltimo caso, o sujeito ama no outro sua prpria
imagem.
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As duas organizaes genitais

Embora a sexualidade humana seja distinta da periodicidade caracterstica do comportamento sexual do animal,
manifestando-se antes como uma fora constante, ela pode ser dividida em duas grandes ondas. A teoria psicanaltica denomina-as de as duas organizaes genitais: a organizao genital infantil e a da vida adulta. A primeira
delas corresponde a uma espcie de pice sexual da primeira infncia, contemporneo ao que tambm chamado
de pice do Complexo de dipo. Este foi denido por Freud como a fatdica combinao de amor por um dos
genitores e de dio pelo outro, mas podemos tambm deni-lo como o momento decisivo e estruturante em que
o pai comparece como o quarto elemento simblico, que se acrescenta trade me, criana e falo, exigindo a
reordenao do campo de realidade.
Na teoria de Jacques Lacan, essas duas grandes ondas so denominadas de o discurso sexual e a sexuao.
Antes da sujeio da criana ao discurso sexual, existe apenas o registro civil do sexo anatmico, no qual o sujeito
encontra-se apenas suposto no discurso do outro. Essa espcie de real mtico do sujeito sofrer um processo de
desnaturalizao, devido ao fato de vivermos numa sociedade androcntrica, isto , patrocntrica ou falocntrica.
O erro comum do discurso sexual consiste em fazer do falo o signicante nico do desejo, de tal modo que Freud
foi levado a asseverar que a libido sempre masculina. Isso evidentemente no quer dizer que uma mulher no
tenha acesso ao gozo sexual, mas explica o fato de que as mulheres, ainda hoje, tolerem a frigidez com um nvel de
angstia bem menor do que aquele com que os homens toleram a impotncia. Enquanto sujeitos do inconsciente,
os homens e as mulheres encontram-se submetidos ao chamado gozo flico, sob o qual no se diferenciam uns
dos outros. A distino homem e mulher deve ser buscada na existncia de um gozo suplementar, que escapa ao
registro do signicante e, portanto, ao registro flico sexual. Este chamado de outro gozo ou gozo feminino,
no por ser exclusivo das mulheres, mas por encontrar-se preferencialmente nelas.
Foi exatamente a partir do testemunho de sujeitos adolescentes que os psicanalistas se viram compelidos a distinguir entre o gozo flico da detumescncia e aquele que as jovens mulheres metaforizam, na falta de um termo
mais preciso, como uma espcie de tranco do elevador.
As fantasias e desejos, qualicados de edipianos, articulam-se inevitavelmente descoberta da castrao, ou
seja, ao chamado complexo de castrao. Somente esta articulao de dois complexos pode conduzir sexuao
propriamente dita. A diferena fundamental entre eles reside no seguinte fato: enquanto o primeiro se passa na
interseo dos registros simblico e imaginrio, sendo constitudo basicamente por fantasias inconscientes incestuosas em relao ao genitor do sexo oposto e fantasias de rivalidade e agresso em relao ao genitor do mesmo
sexo, o segundo da ordem da experincia real, sempre traumtica, de um sujeito em seu primeiro encontro com
a diferena sexual.
Em seu nvel de vivncia imaginria, o complexo de castrao diz respeito vericao da ausncia de pnis da
me e, logo em seguida, das mulheres em geral. Observa-se, nessa ocasio, uma grande diferena entre o comportamento da menina e o do menino. No raras vezes, diante da viso dos rgos genitais da me ou de uma irm,
o menino parece fazer de conta nada ter visto, reagindo com comentrios do tipo: o pipi dela vai crescer ou o
pipi dela foi cortado. Contudo, diante da viso dos rgos genitais do sexo oposto, a menina geralmente mais
rpida em sua concluso: ela viu, sabe que no o tem e quer t-lo. Isto porque a menina, nessa situao, sente-se
gravemente lesada e sucumbe inveja do pnis (penisneid) ou, como diz Lacan elegantemente, ela sucumbe
nostalgia da falta, nostalgia de algo que jamais tivera. Trata-se aqui de um trao de carter freqentemente presente
na clnica psicanaltica com adolescentes do sexo feminino.
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Ministrio da Sade
Esse primeiro encontro da criana com a diferena sexual anatmica chamado de fase flica do desenvolvimento sexual de ambos os sexos. Antes dele, as crianas dividem os objetos do mundo exclusivamente com
base na polaridade ativo/passivo. A partir de ento, elas comeam a operar com a polaridade: presena de pnis,
ausncia de pnis, ou seu equivalente; flico e no flico, isto , no castrado ecastrado. A polaridade homem e
mulher s alcanada na adolescncia, quando sujeito, atividade e posse do rgo combinam-se na denio de
masculinidade , ao passo que o lado feminino passa a englobar, preferencialmente, as caractersticas de passividade
e posio de objeto.
evidente que uma tal diviso imaginria corresponde aos ideais sexuais difundidos e denidos atravs da
cultura. Embora ainda vigente, encontra-se cada vez mais submetida a um acelerado processo de transformao.
Mas ela diz respeito apenas castrao enquanto vivncia imaginria, e no em seu registro real. Neste, a castrao corresponde, sobretudo, radical inadequao entre o pensamento e a realidade sexual. A castrao real a
operao pela qual, em funo da dominncia da linguagem mas tambm da falta de um signicante ltimo para
dizer o que prprio ao sexo, o sujeito se torna presa de sua prpria fantasia desejante e do enigma do desejo do
outro. Em outras palavras, o sujeito se v condenado a demandar amor, diante da impossibilidade de uma relao
de transitividade direta, complementar, entre homens e mulheres, desprovida da mediao flica. O falo, ou a
fala simplesmente, o elemento que ao mesmo tempo medeia a relao entre os sexos, e lhe serve de obstculo,
posto que se trata ento de uma relao intermediada, submetida ambigidade e ao mal-entendido prprios
da linguagem.
Embora a fase da signicao flica do desejo corresponda ao perodo masturbatrio da primeira infncia (peniana, no menino, clitoridiana, na menina) e, para ambos os sexos, a funo da vagina como fonte de satisfao
ainda seja desconhecida neste momento evolutivo, ela representa no entanto um marco de passagem da organizao
genital infantil para o chamado perodo de latncia. Se no levarmos em conta a signicao flica do complexo
de castrao, este se torna simplesmente incompreensvel. Podemos dizer que o menino sai do dipo a partir de
seu encontro com a castrao, visando proteger inconscientemente seu rgo peniano. Com esse objetivo em
vista, ele aceita recalcar suas fantasias incestuosas com a me, o que imprescindvel para que esta venha a ser
posteriormente substituda por outras mulheres, como objetos de escolha sexual do sujeito. Ele deve igualmente
encontrar outro destino para suas fantasias de rivalidade com o pai. No raras vezes porm, encontramos na
clnica com adolescentes do sexo masculino toda uma srie de conitos gerados pela impossibilidade de abrir
mo destas ltimas.
A menina, ao contrrio, s entra no dipo depois do encontro com a castrao. O dipo da menina tem um
carter de defesa, fato que traz diculdades especcas ao desenvolvimento sexual da mulher. Isto signica que
no apenas a menina permanece libidinalmente ligada me mais tempo do que o menino, como tambm que
seu direcionamento ao pai e, portanto, ao outro sexo, secundrio e movido principalmente pelo dio inconscientemente sentido pela me. Quando a menina pode responsabilizar a me por sua falta de atributo flico,
ela se depara com a tarefa suplementar de ter que operar a troca de sua zona original de satisfao orgstica. Ela
deve abdicar, ao menos parcialmente, da masturbao clitoridiana, em benefcio da satisfao vaginal. Por isso
dizemos que, na fase flica do complexo de castrao, a menina se v numa encruzilhada de trs caminhos, que
podemos assim representar:
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Captulo 5
Complexo de castrao
Neurose
Complexo de masculinidade
Feminilidade
A escolha da neurose: humilhada, a menina renuncia satisfao masturbatria e, com ela, boa parte de suas
aspiraes sexuais. Diante da descoberta da ausncia de pnis na me, a menina deixa-a cair como objeto de
amor, a desvaloriza e a odeia. Mas, nesta passagem da me para o pai como objeto de amor, algo a se detm
e a sexualidade flica abandonada. O investimento que a menina e, posteriormente, a adolescente faz no pai
constitui, em termos analticos, uma autntica transferncia, com todos os avatares que tal operao implica:
o de uma imagem fac-smile, herdeira de todos os sentimentos e afetos dirigidos gura original, uma cpia
dicilmente avaliada em sua dimenso real. Sua dimenso potencialmente psicopatolgica se deixa ver, algumas
vezes, em alguns tipos de folie deux ou delrios desenvolvidos pelo par me e lha indistintamente, em idias
delirantes ou sonhos de agresso sexual, de envenenamento, etc., que a me estaria exercendo sobre a lha
ou, em casos mais leves, em dios irracionais em relao ao parceiro homem, que entrou numa equivalncia
inconsciente com a me.
No complexo de masculinidade: h uma recusa da menina em reconhecer a castrao da me e, tomada por
uma revolta impregnada de desao, ela exagera a masculinidade e se refugia na identicao com a me flica, ou com o pai. O pai no intervm a, a no ser pela identicao imaginria. Freud no vai situar aqui a
homossexualidade feminina, que tem origem na situao edipiana e na decepo causada pelo pai, decepo
esta que no aceita. A menina se decepciona por no obter o que espera do pai: o falo sob a forma de um
lho. Diante desta decepo, ela regride ao complexo de masculinidade, a ele se agarrando.
Na sada pela feminilidade: diante da castrao da me, a menina renuncia ao amor desta e se volta para
o pai com o desejo de pnis do qual sua me a frustrou. Mas a situao feminina s se instaura quando o
desejo de pnis substitudo pelo desejo de lho. C est, diz Freud, o desejo da feminilidade efetuada,
realizada (FREUD, [1932], 1976, p.158). No entanto, se o autor arma que o desejo feminino o desejo
de lho, ele observa que nesta expresso desejo de um lho do pai, este um lho mais importante do que
do pai. Freud diz, ento, que talvez possamos reconhecer mais o desejo feminino no desejo do pnis do que
no desejo do lho.
A latncia, ou a hincia entre a primeira e a segunda organizaes genitais, de forma anloga ao perodo de
incubao de um vrus, indica que as fantasias e desejos sexuais da infncia continuam seu trabalho no plano inconsciente e voltaro a produzir efeitos. As tarefas psquicas fundamentais da latncia so o combate masturbao,
em resposta demanda, consciente ou inconsciente, dos outros parentais, da famlia e da sociedade mais ampla, e
a dissoluo, por intermdio do recalque, das fantasias oriundas do complexo de dipo da primeira infncia, ou
seja, a construo da importante barreira mental da moralidade, da vergonha e do pudor. Sem a construo desta
barreira, a aprendizagem escolar se v, em geral, bastante prejudicada.
Atravs do mecanismo de recalque, a instncia do eu de um sujeito divide-se em mais duas novas instncias,
que so: o ideal do eu, que herda a libido anteriormente investida na condio narcsica, e o supereu, herdeiro do
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Ministrio da Sade
dipo, espcie de conscincia crtica que compara sistematicamente o eu real de um sujeito com seu ideal. Ele
d origem, desse modo, ao sentimento inconsciente de culpa, bem como necessidade igualmente inconsciente
de punio por parte dos substitutos paternos: os professores, os representantes da lei e de Deus ou, mais abstratamente, as diferentes guras do Destino. O supereu foi denido por Freud como uma lei interna, que se faz
presente atravs de um olhar que vigia ou de uma voz que pune. Nos casos de psicose, em que tal instncia no
foi internalizada, este olhar e esta voz retornam ao sujeito como vindos de fora, e freqentemente so atribudos
a outros sujeitos com quem convivem. Nesses casos, eles do origem a delrios de inuncia e de perseguio, que
no raras vezes tm seu primeiro desencadeamento logo em seguida ao primeiro ato genital praticado durante a
adolescncia ou, simplesmente, ao impulso ou desejo de faz-lo.
justamente nos primeiros anos da adolescncia que se decide e se dene, para um sujeito, o que ser doravante a organizao genital da vida adulta. Esta, como j dissemos, largamente condicionada pelo que foi a
organizao genital da primeira infncia. No se trata de uma organizao arbitrria, mas um recomeo do que
foi interrompido, e com grande vigor. A determinao do presente pelo pretrito torna impossvel s pulses
pubertrias qualquer sintonia subjetiva, transformando a adolescncia num perodo eminentemente produtor de
sintomas inconscientes ou psquicos.
Verica-se assim o retorno sob nova forma dos complexos de dipo e de castrao, que sofrero uma releitura luz
do elemento novo da procriao possvel. H o retorno de fantasias recalcadas e o redespertar dos impulsos agressivos
e libidinais. Em sujeitos propensos neurose histrica, proliferam sintomas conversivos, tais como as dores mltiplas
e deslocveis, sensaes de vertigem, suores e tremores, desprovidos de substrato orgnico que os justique. So
sintomas freqentemente reversveis, quando o sujeito consegue atribuir-lhes um sentido sexual, at ento ignorado.
Em sujeitos propensos neurose obsessiva grave, os impulsos libidinais aparecem mascarados em impulsos e fantasias
agressivos, denunciando o fracasso maior do recalque e a fuso entre pulses de vida e de morte. Por outro lado, sem
o despertar dos sonhos na adolescncia, rapazes e moas jamais pensariam em fazer amor, como ocorre com alguns
sujeitos psicticos que recusam radicalmente todo e qualquer contato e fantasias sexuais.
Nos chamados romances familiares da juventude, construdos durante os primeiros anos da adolescncia, o
sujeito costuma dar desenvolvimento a algumas fantasias tpicas, como a de ser um lho adotivo ou bastardo, ser
lho de algum extremamente rico e poderoso, lho de um nobre ou de um tracante. Estas fantasias, que na
idade adulta podem congurar um delrio ou ser o ponto de partida de idias delirantes, representam ao contrrio,
neste momento da vida humana, um indcio positivo de que a operao de recalque est em andamento, com o
conseqente afastamento do sujeito em relao aos pais da primeira infncia.
As tormentas sexuais da adolescncia
Quando Freud cunhou a expresso as tormentas sexuais da puberdade, no levou em considerao a distino
que fazemos atualmente entre adolescncia e puberdade. Ele subscreveu o tema desgastado da revolta adolescente,
por t-la constatado como produto de um real incontornvel, um n de gozo especco desse perodo de vida. A
relao do sujeito com o sexo, nessa poca, evidencia um carter sintomtico: o adolescente deve encontrar uma
forma de conciliar a ternura pr-genital com os mecanismos de gozo conectados maturao.
O desejo sexual reativa, todavia uma interdio, que pe em evidncia a difcil convergncia sobre um mesmo
objeto da pulso sexual e da corrente terna da libido. As duas coexistem, mas sua coexistncia no pacca ou
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harmoniosa, sobretudo para o sujeito masculino. O genital love , segundo Lacan, o mito construdo pela psicanlise
inglesa, visando contornar o impasse da relao sexual de que a adolescncia nos fornece o paradigma. O sexo do ser
falante contaminado pelo interdito, como a me permanece contaminando a mulher para o lho do homem.
A adolescncia , efetivamente, uma recapitulao de todas as antigas pulses sobre um novo objeto, que no
deveria, mas acaba herdando a proibio do antigo objeto. A reativao, durante este perodo de vida, das fantasias
sexuais da primeira infncia, apoiadas nas relaes com os pais, um caso exemplar do chamado efeito nachtrglich
ou a posteriori. Tudo se passa como se este se revelasse ainda mais traumatizante, precisamente na adolescncia,
quando tudo deveria contribuir para o encontro sexual.
Podemos encontrar, no prprio texto freudiano, um exemplo clnico de reativao de um antigo prottipo no
decorrer dos anos de adolescncia:
A partir dos seus quatorze anos, as relaes entre o irmo e a irm comearam a melhorar[...]
Durante a tempestuosa excitao sexual da sua puberdade, ele se arriscou a uma tentativa de
aproximao fsica mais ntima. Ela repudiou-o com tanta deciso quanto sagacidade, e ele se
voltou imediatamente para uma camponesinha que servia na casa e tinha o mesmo nome da
irm. Ao faz-lo, estava dando um passo que teve uma inuncia determinante na sua escolha
de objeto heterossexual, pois todas as garotas pelas quais se apaixonou em seguida- muitas vezes
com os mais claros indcios de compulso- eram tambm criadas, cuja educao e inteligncia
estavam muito abaixo da sua. Se todos esses objetos de amor eram substitutos para a gura da
irm a quem tinha que renunciar, ento no pode ser negado que uma inteno de rebaixar a irm
e de pr m sua superioridade intelectual, que se mostrara para ele to opressiva, havia obtido
o controle decisivo sobre a sua escolha de objeto. (FREUD, [1918], [1914-15], 1999, p. 24)
Diferenas entre adolescncia feminina e masculina

H contudo uma grande diferena entre a adolescncia do rapaz e a da moa. Menos enfatizada talvez nas sociedades ocidentais, desprovidas dos ritos de iniciao, esta diferena no entanto visvel de outro modo. Os rapazes
se renem em bandos, em geral maiores que a dezena, enquanto as moas fazem o par das duas melhores amigas.
Os primeiros, em geral, no abordam sozinhos a moa que esto interessados em conquistar. Estas, ao contrrio,
abandonam prontamente e com facilidade a melhor amiga to logo conseguem arrancar um rapaz de seu batalho.
Uma tal diferena de conduta deixa ver a existncia de uma impossibilidade estrutural. no momento em que o
rapaz satisfaz os ideais de virilidade e que a moa se instala na identicao feminina, momento de assuno do
desejo, que o encontro fracassa, instaurando-se o que Freud designou como o mal-estar caracterstico de todo ser
falante, e que Lacan enfatizou como o que faz furo no real.
Em um de seus textos sobre a adolescncia, Serge Cottet (1996) se refere genialidade de um escritor como
Dostoievski, que nos permite exemplicar, com uma passagem de seu romance O adolescente, um vis da fantasia
prpria ao adolescente masculino: a vontade de fazer vacilar um ponto do pudor feminino.
Ns passevamos juntos pelas avenidas at avistarmos uma mulher como procurvamos, quer
dizer, sem ningum sua volta; ns, ento, nos colvamos a seu lado, sem lhe dizer uma palavra, ele de um lado e eu do outro, e com o ar mais tranqilo do mundo, como se nem sequer
a vssemos, empreendamos a mais escabrosa das conversas. Nomevamos os objetos por seus
nomes com uma seriedade imperturbvel e como se fosse a mais natural das coisas, para explicar
toda sorte de indecncia e de infmias, entrvamos em detalhes que a imaginao mais suja
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Ministrio da Sade
do mais sujo desavergonhado jamais teria imaginado. Naturalmente eu havia adquirido todos
esses conhecimentos nas escolas, no liceu etc. A mulher se assustava, apressava o passo, mas ns
fazamos o mesmo e continuvamos com maior prazer ainda. Nossa vtima, evidentemente, no
podia fazer nada, nem gritos, nem testemunhas, inclusive porque seria extravagante ir queixar-se
de algo semelhante. Dedicamos uns oito anos a esta atividade. No entendo como isso pde me
dar prazer. (COLLET, 1996, p. 17).
Processo de identicao sexual na adolescncia

Mais do que uma escolha de objeto trata-se de fato de uma escolha do sujeito, e denitiva. Nenhum psicanalista desconhece um dos clebres casos de Freud em que a competio da jovem de 15 anos com sua prpria me
pelo amor dos homens, durante a gravidez desta, quando ela desejava um lho do pai, resultou na formao de
um sintoma perverso, pois introduziu a jovem numa decepo que lhe abriu precisamente a via da identicao.
Denitivamente identicada com o pai, em detrimento da potencial identicao com a me, ela se viu condenada
a amar as mulheres como um homem. Freud no tinha nenhuma iluso sobre as possibilidades de o tratamento
analtico reticar uma escolha de objeto de acordo com o desejo dos pais, quando o que est em jogo na verdade
uma escolha do prprio ser do sujeito. E a clnica psicanaltica at hoje apenas conrma este fato. Em relao
homossexualidade do rapaz, possvel fazermos uma observao idntica. Quando por exemplo um rapaz est concorrendo com seu prprio irmo, a partir do momento em que se apresentar a questo do interesse pelas mulheres,
um dos dois pode ento abandonar suas pretenses, e o espao estar livre para que ele se torne um homossexual.
A adolescncia, como momento exemplar de verdade, o modelo da gnese da homossexualidade masculina.
Desde meados dos anos 60, Lacan observava que os afetos do tdio e da morosidade marcavam cada vez mais os
adolescentes em suas relaes com o sexo. Se pode parecer curioso que, na poca do chamado sexo-esquerdismo
e das reivindicaes estudantis do direito ao gozo, se vericava uma espcie de infelicidade do ser pelo fato de os
jovens se devotarem ao exerccio de relaes sem represso, podemos explicar tal fenmeno pela intolerncia de
muitos adolescentes em consagrar o outro como causa de desejo; sua diculdade em enraizar o desejo num parceiro
que no seja a idealizao de um igual.
Mas o que dizer mais especicamente sobre as tormentas sexuais de nossos adolescentes brasileiros da segunda metade
dos anos 90, s portas de um novo milnio? Podemos reproduzir aqui o discurso de uma jovem de 14 anos:
No vou me casar diz ela porque hoje em dia todo mundo se separa. Quem no se separa trai o outro,
pem chifre. Todos os homens fazem isso, menos meu pai, que exceo. O problema que quero ter lhos e sou
romntica, mas minhas amigas dizem que ser romntica, nos dias de hoje, careta, e que no existe mais nenhum
garoto romntico.
Por outro lado, desconhecendo o fato de que amizades exageradamente intensas e matizadas de sensualidade
so bastante comuns em ambos os sexos, durante os primeiros anos aps a puberdade, as jovens expressam cada
vez mais claramente seu temor de uma possvel tendncia homossexual. So em geral jovens que moram sozinhas
com as mes e que, por apresentarem traos de um certo isolamento social, ao mesmo tempo anseiam e desconam
da possibilidade de encontrarem uma amiga de verdade, com quem possam conversar sobre tudo. igualmente
comum, nos dias de hoje, encontrarmos rapazes morando sozinhos com suas mes. O que se verica, nesses casos,
que uma mulher pode transmitir sozinha ao lho a lei paterna, que, no entanto, se revela uma lei dura como
ferro. Na ausncia do efeito pacicador da lei transmitida diretamente pelo pai, quando ele capaz de tomar uma
mulher como causa de seu desejo, o adolescente mais cruel consigo mesmo e com aqueles com quem se identica.
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Mas h evidentemente diferentes graus de crueldade, que tm a ver no apenas com a maior ou menor ecincia do
recalque das pulses agressivas de um sujeito, mas tambm com o atravessamento da histria de algumas geraes
que o antecederam.
O fato que a psicanlise nos ensina que um pai, e a partir dele os homens em geral s tem direito ao amor
e ao respeito quando consegue tomar a me de seus lhos como uma mulher, fazendo dela o objeto de seu gozo
sexual, herana que ele ento transmitir ao lho; um modo especco de gozar do inconsciente, na medida em
que este o determina. Para que o jovem e a jovem adolescentes possam despertar para os sonhos, e conseqentemente para a demanda de amor dirigida ao parceiro do outro sexo, preciso que ambos sejam capazes de amar
no a me, que para a criana um ser bastante diferente de uma mulher, mas que sejam capazes de amar o pai e
as mulheres, condio sem a qual nenhum apelo heterossexual se faz presente.
O fenmeno do crescimento acelerado das mais diversas prticas religiosas atesta o declnio contemporneo da
funo paterna, sobretudo da autoridade do pater familia. Como nos indica a etimologia do vocbulo religio
religare, re-ligar-se trata-se da busca de uma suplncia que permita ao sujeito diferenciar entre o real, o simblico
e o imaginrio, atravs de sua inscrio num discurso compartilhado. Em outras palavras, uma inscrio que lhe
permita diferenciar entre o que causa de desejo e barreira ao gozo, o que pensamento e o que corresponde
permanente tenso ertico agressiva de uma relao em espelho com o outro.
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Ministrio da Sade
A sade do homem adolescente: uma perspectiva

de gnero aplicada ao masculino1
Gary Barker
Perspectiva de gnero na sade. Presso social sobre os adolescentes masculinos. Influncia da famlia e dos pares no desempenho do papel masculino. Violncia e comportamentos de risco. Sexualidade masculina e sade reprodutiva. Programas de
ateno ao homem adolescente.
Palavras-chave: gnero e sade, sexualidade masculina, papel sexual
O conceito de gnero, referindo-nos s multiplas formas de construo social dos papis do feminino e do
masculino na sociedade, j vem sendo aplicado promoo da sade de mulheres adultas e adolescentes, buscando
enfrentar a discriminao contra a mulher. Aplicar uma perspectiva de gnero a favor da mulher tem revelado as
mltiplas formas com que a construo social de gnero prejudica a ateno sua sade; desde barreiras para o
acesso aos servios mdicos devido a esta discriminao at a falta de uma abordagem sensvel s necessidades da
mulher por parte dos prossionais de sade. Embora falte muito no Brasil, e no mundo inteiro, para melhorar
o status e as condices sociais das mulheres adultas e adolescentes, a aplicao de uma perspectiva de gnero tem
sido sumamente importante.
Nos ltimos anos no Brasil, e em diversos pases do mundo, vrios pesquisadores, ONG, e prossionais de sade
vm pesquisando gnero em termos do que signica a socializao dos homens, e investigando como a construo
social das diferentes masculinidades afeta a sade dos homens adultos e adolescentes. Estes estudos e experincias
iniciais oferecem idias concretas sobre como trabalhar com o homem adolescente para promover a sua sade e
bem-estar, assim como o das mulheres adolescentes.
Cada vez mais, prestadores de servios na rea de sade sexual e reprodutiva examinam o papel dos homens
na perpetuao da discriminao e violncia contra a mulher, em alguns casos tentando envolver os homens na
melhoria da condio feminina. Ao mesmo tempo estudam-se como os papis rgidos de gnero representam problemas e riscos para a sade e bem-estar dos homens. Estas novas perspectivas de gnero e de masculinidade nos
esto levando a entender que o patriarcado no uma estrutura social monoltica que distribui igualitariamente as
vantagens para todos os homens. Pesquisas de vrias partes do mundo nos mostram como alguns grupos de homens
de baixa renda, homens fora dos sistemas tradicionais de poder, jovens, bissexuais ou homossexuais tambm esto
sujeitos discriminao (NOLASCO, 1995; BARKER; LOEWENSTEIN, 1997). Mesmo em regies como o
Brasil, onde a discriminao estrutural contra a mulher ainda forte e onde os homens se beneciam em geral de
uma vantagem de gnero, a masculinidade para os homens representa tanto vantagens quanto desvantagens. Por
exemplo, em muitas famlias brasileiras, os homens adolescentes talvez tenham mais status e privilgios nas suas
casas, mas existem pesquisas indicando que os meninos relatam mais abuso fsico nas suas casas do que as meninas,
exceo do abuso sexual, que mais relatado por meninas (ASSIS, 1997).
Ao mesmo tempo, os ltimos 20 anos trouxeram muitas mudanas para o status da mulher algumas positivas,
outras nem tanto. No Brasil, estas mudanas esto fazendo alguns homens adultos e adolescentes se perguntarem:
1
Capitulo elaborado com o apoio da Organizao Mundial da Sade (OMS), Programa de Desenvolvimento e da Sade da Criana e do Adolescente
Captulo 5
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que signica ser um homem hoje em dia? Os papis tradicionais dos homens esto sendo questionados e os novos
papis masculinos no esto claros. Muitas vezes o adolescente cobrado para ser macho, no sentido estabelecido
pelo senso comum, e ao mesmo tempo mostrar-se sensvel, carinhoso e saber cuidar dos lhos e/ou irmos mais
novos. Esta situao costuma gerar confuso para os homens.
Neste contexto, necessrio entender e examinar a sade dos homens adolescentes atravs de duas perguntas
norteadoras:
eqidade de gnero: como podemos trabalhar com homens adolescentes para melhorar a sade e bem-estar
das mulheres adolescentes?
especicidade de gnero: quais as necessidades especcas dos homens adolescentes na rea de sade que se
originam nas formas de socializao masculina?
importante trabalhar com estas duas perguntas simultaneamente. O objetivo de chamar a ateno para as
necessidades dos homens adolescentes no discutir quem tem carncias mais urgentes, os homens adolescentes
ou as mulheres adolescentes, seno examinar as implicaes de gnero para os dois sexos.
A socializao dos meninos
Na rea da sade do adolescente, muitas vezes tnhamos o presuposto de que os meninos geralmente estavam
bem se comparados s meninas; e de que os meninos tinham menos riscos no seu desenvolvimento psicossocial
durante a adolescncia. Estudos recentes questionam este pressuposto e trazem novas perspectivas sobre como a
socializao dos meninos gera riscos especcos:
Os meninos geralmente so socializados para ser auto-sucientes e independentes, no mostrar emoes,
mostrar despreocupao com a sade, nem procurar ajuda em momentos de estresse. Vrias pesquisas mostram que tanto quanto as adolescentes, os homens adolescentes experimentam estresse ou confuso durante
momentos especcos da adolescncia, por exemplo quando tm a primeira ejaculao, mas este estresse ou
confuso pode passar despercebido pelos pais porque os meninos geralmente reprimem suas emoes e no
procuram informaces nem ajuda.
Os homens adolescentes enfrentam uma presso social para se denirem como homens de verdade frente
familia, aos grupos de amigos e sociedade, o que muitas vezes implica uma presso para comear a trabalhar cedo demais. Em pesquisa com homens adolescentes de baixa renda no Rio de Janeiro, ser homem
de verdade signicava: (1) ser ativo sexualmente; e (2) o mais importante, ser um provedor para a famlia.
Os homens relataram em particular a presso que sentiram para conseguir um trabalho e serem provedores
para suas familias, mesmo ainda adolescentes. Relataram tambm, como sabemos atravs dos indicadores
de desemprego, que conseguir um emprego estvel e digno est cada vez mais difcil no Brasil (BARKER;
LOEWENSTEIN, 1997).
Alm do desgaste mental, esta presso para trabalhar precocemente tambm gera implicaes sade dos
adolescentes. Quando o trabalho ocorre em situaes perigosas, ou sem proteo adequada, pode trazer riscos
signicantes de doenas relacionadas atividade laborativa e para acidentes de trabalho. Esta insero precoce
costuma acarretar a sada do processo de educao formal, o que diculta a melhor qualicao destes jovens para
o mercado prossional. Quando este trabalho ocorre na rua, o que bastante comum para adolescentes de baixa
224
Ministrio da Sade
renda, atrai riscos de violncia, acidentes, e altos ndices de uso de drogas para agentar a situao de rua. J de
conhecimento comum que muito mais meninos do que meninas encontram-se na rua, vivendo ou trabalhando.
Os resultados de 90 estudos sobre crianas que vivem ou trabalham nas ruas na Amrica Latina revelaram que
os meninos (rapazes) representam mais de 80% do contingente desta populao (RIZZINI, 1995). Embora as
meninas que trabalham e moram nas ruas enfrentem riscos especcos pela condio feminina abuso sexual, em
particular, o fato de os meninos serem a maioria mostra a expectativa das famlias e da sociedade em relao a estes
menores, e expe dinmicas familiares que tendem a expulsar de casa mais os lhos do que as lhas.
Muitas famlias socializam os meninos para serem agressivos e competitivos e socializam as meninas para serem
no violentas e s vezes aceitar passivamente a violncia masculina. Os meninos geralmente so criados para seguir
cdigos rgidos de honra ou de orgulho masculino, que os obrigam a competir, brigar e usar violncia, s vezes por
motivos insignicantes. Algumas pesquisas recentes sobre a violncia e os assassinatos no Brasil comprovam que
um nmero alto de assassinatos na maioria dos quais envolvendo exclusivamente homens acontecem em bares e
vizinhanas ou em clubes onde disputas de honra entre homens comeam como brigas e acabam em mortes.
O grupo de pares masculinos exerce um papel importante na socializao de meninos. Desde uma idade
precoce, estudos de vrias partes do mundo mostram que os meninos geralmente passam mais tempo fora de
casa, em contextos onde no h a superviso de um adulto, do que as meninas. As pessoas de referncia para a
socializao de gnero para as meninas (me, tias, irms ou outras mulheres) costumam estar mais prximas e
talvez apresentem parmetros mais claros para a identidade de gnero, enquanto para os meninos, os homens
de referncia (pai, tios, irmos) geralmente esto sicamente mais distantes (por causa do trabalho fora da
casa) ou psicologicamente mais distantes. Nestas circunstncias, o grupo de amigos chega a ser o espao onde
muitos meninos aprendem a ser homens (BURSIK; GRASMICK, 1995; TOMKINS; MOSHER, 1988).
O problema que os modelos masculinos apresentados no espao masculino da rua usualmente so modelos
machistas em que as mulheres so vistas como objetos, e a conquista sexual valorizada, enquanto intimidade
e respeito nos relacionamentos no costumam ser enfatizados.
Em reas urbanas de baixa renda onde famlias cheadas por mulheres so mais comuns, e a presena de homens adultos nas famlias menos comum, esta tendncia dos meninos acharem suas referncias masculinas nos
grupos de amigos da rua at mais comum. Embora no se deva identicar o grupo de amigos como a causa de
violncia ou agresso, existem pesquisas mostrando que esta grupalizao est correlacionada com abuso de drogas,
comportamento de risco em geral, delinqncia e violncia. Nos Estados Unidos e na Inglaterra concluiu-se que
o fator que mais prediz delinqncia em homens adolescentes a associao com pares masculinos violentos ou
delinqentes (ARCHER, 1994; EARLS, 1991; ELLIOTT, 1994). Tanto pesquisas qualitativas quanto quantitativas sobre homens adolescentes e a violncia nos tm mostrado o aspecto importante do grupo e do contexto
social. Quando praticada por homens adolescentes contra outros homens, a violncia quase sempre acontece dentro
de um contexto grupal e valorizada como expresso da identidade masculina e/ou porque os adolescentes no
percebem outras formas de resolver conitos ou de adquirir bens de consumo.
At agora, todos os exemplos da socializao masculina apresentados foram negativos ou problemticos.
importante lembrar que nem todos os homens adolescentes seguem modelos machistas ou tradicionais da
masculinidade. Tambm importante lembrar que nem todos os aspectos da socializao masculina so
negativos.
225
Captulo 5
Pesquisadores na rea de preveno de violncia e na rea da sexualidade esto examinando como alguns homens
adolescentes, mesmo em contextos onde a masculinidade tradicional/machista prevalece, encontram formas de
negociar masculinidades no sexistas e/ou no violentas. Quando reclamamos muito de que os homens adolescentes
no participam em questes de sade reprodutiva, no mostram respeito nas suas relaes com as adolescentes,
so violentos e no participam quando tm lhos, importante lembrarmos que existem homens adolescentes
que participam do planejamento familiar, cuidam de lhos e mostram respeito pelas mulheres. O entendimento
destes adolescentes no sexistas e no violentos pode nos oferecer idias importantes de como promover formas
alternativas de masculinidade (BARKER, 1995; BARKER; LOEWENSTEIN, 1997; BARKER, 1997).
Comportamentos que deixam os homens vulnerveis
As estatsticas de diferentes pases do mundo, incluindo o Brasil, demonstram como a violncia, seguida por
acidentes pessoais, constitui a causa principal de mortalidade e morbidade para adolescentes do sexo masculino. Em
todo o continente americano, os ndices de homocdios so mais altos entre homens jovens (de 15 a 24 anos) que em
qualquer outra faixa etria (PAHO, 1993). No mundo todo, a mortalidade de homens jovens de duas a sete vezes
mais alta que a mortalidade de mulheres jovens na mesma faixa etria. Enquanto a mortalidade de jovens de 15-24
caiu entre 1976 e 1986 em quase todas as naes da Amrica, a mortalidade para jovens nesta mesma faixa etria vem
crescendo no Brasil, na Colmbia e nos Estados Unidos (YUNES; RAJS, 1994). Embora os homens adolescentes
sejam tanto os principais autores quanto as vtimas de violncia e agresso em quase todas as partes do mundo, pouco
se tem reetido sobre como as questes de gnero ou a masculinidade esto associadas violncia.
Algumas pesquisas sugerem que existem diferenas natas entre meninos e meninas em termos de temperamento.
Meninos mostram uma tendncia maior para a falta de controle de impulsos, hiperatividade, dcit de ateno
e irritabilidade, caracteristicas que podem predispor os meninos a usar agresso e violncia (MIEDZIAN, 1991;
EARLS, 1991). Estes possveis precursores da violncia podem at predispor alguns homens adolescentes a ser mais
violentos ou correrem riscos, mas em geral estes fatores no so sucientemente fortes para explicar as causas da
violncia masculina. Outros pesquisadores estudaram o papel do hormnio sexual masculino, a testosterona, como
causa da agresso em seres humanos, mas a evidncia atual sugere que os efeitos destes hormnios sobre agresso
so indeterminveis ou mnimos. Alis ca confusa a relao de causa e efeito entre testosterona e agresso porque o
comportamento violento pode causar a elevao dos nveis da testosterona srica e vice-versa (MIEDZIAN, 1991).
Muitos pesquisadores sugerem a existncia de alguma tendncia biolgica para a agressividade masculina, porm
a maioria dos comportamentos violentos melhor explicada por fatores sociais durante a infncia e adolescncia,
incluindo a socializao de gnero (SAMPSON; LAUB, 1993).
Outras pesquisas mostram a funo instrumental e de sobrevivncia da violncia. Para alguns adolescentes,
que se sentem despotencializados, sem valor, identidade ou status, a violncia pode ser uma forma de manter ou
adquirir status frente aos pares masculinos, e/ou uma forma de prevenir violncia contra eles mesmos.
Ao examinar os estudos sobre a violncia cometida por adolescentes, importante lembrar que os homens jovens
so quase sempre estudados apenas como agressores. importante lembrar que os homens tambm so vtimas
de violncia, e por passarem mais tempo fora de suas casas, so freqentamente testemunhas de atos violentos. As
conseqncias de testemunhar violncia podem ser srias e representam uma rea para a ateno psicolgica, que
geralmente ignorada quando se trata da sade do homem adolescente.
226
Ministrio da Sade
Na questo da violncia domstica e violncia entre parceiros sexuais, tambm importante considerar o papel
do homem adolescente. Enquanto algumas pesquisas mostram que as mulheres adolescentes e meninas so mais
freqentamente vtimas de violncia sexual e abuso sexual, outras pesquisas constatam que os homens adolescentes
e meninos so vtimas de abuso fsico ou maus tratos fsicos em suas casas (ASSIS, 1997). Os homens adolescentes
tambm tm problemas em falar sobre este mau trato e/ou procurar ajuda.
Outro tema relacionado com violncia e com comportamentos de risco associado socializao masculina o
uso de drogas. Embora as estatsticas muitas vezes no sejam apresentadas por sexo, em muitas partes do mundo
os meninos e homens adolescentes admitem usar e experimentar mais drogas que as meninas. O uso de drogas,
incluindo o lcool, parte de uma constelao de comportamentos de risco dos rapazes, incluindo violncia, brigas
e atividade sexual sem proteo. Um trabalho do Nesa mostrou como o uso de drogas e lcool pelos rapazes no
Rio de Janeiro estava associado a conceitos como ter coragem para manter relaes sexuais, e como o uso de drogas
pelos rapazes tambm interferia com decises sensatas sobre a atividade sexual (CHILDHOPE; NESA, 1997).
Sade sexual e reprodutiva
A tendncia a ver as mulheres como objetos sexuais, o uso de coero para obter sexo e entender o sexo como
uma forma de provar-se homem de verdade comea na adolescncia e continua at a vida adulta. Este comportamento enfatiza a necessidade de discutir com os adolescentes suas atitudes para com as mulheres e as formas de
interao em relaes ntimas.
J foi mencionado que o uso de drogas e lcool muitas vezes acompanha a experincia sexual dos rapazes. Os
meninos ngem que tm muita informao sobre sexo, e geralmente sentem que no podem expressar dvidas
ou questes que possam ter sobre sexo. Esta postura de ser bem informado sobre sexo freqentemente esconde o
fato de que estes rapazes so mal informados sobre seu prprio corpo e sade reprodutiva. E apesar de o uso de
preservativo estar aumentando entre os homens adolescentes, os rapazes geralmente delegam questes de sade
sexual e reprodutiva para as mulheres. Os adolescentes tm atitudes centradas em relao sexualidade; falta-lhes
informao sobre a sexualidade feminina, e freqentemente so orientados nas questes de sexualidade por seus
pares masculinos, amigos ou pares que podem estar to mal informados quanto eles.
Vrias pesquisas da Organizao Mundial da Sade (OMS) mostram que as necessidades na rea da sade
sexual dos homens jovens so mais urgentes do que pensamos. Os homens jovens geralmente recorrem auto medicao quando tm uma doena sexualmente transmitida (DST). Estas pesquisas da OMS comprovam tambm
a importncia de localizar o parceiro masculino nos casos de DST e descobrem que um nmero alto de homens
adolescentes est contraindo uretrites por chlamydia, que pode ser assintomtica em at 80% dos casos. Um dos
problemas associados a estes altos ndices de DST entre homens adolescentes o risco elevado de contrair o HIV.
Atualmente, um quarto das pessoas infectadas com HIV no mundo compe-se de homens abaixo de 25 anos.
importante lembrar que as pesquisas sobre sexualidade dos homens adolescentes geralmente apresentam os
lados negativos da sexualidade masculina. No entanto, vale considerar tambm os aspectos positivos e saudveis
da sexualidade masculina. Muitos homens adolescentes mostram respeito por suas parceiras e alguns reclamam da
presso que sentem de seus pares masculinos para provar que so homens de verdade por meio de conquistas sexuais.
Finalmente, embora exista menos informao sobre homens adolescentes que se denam como homossexuais ou
bissexuais, alguns estudos oferecem idias sobre os desaos que os rapazes homossexuais e bissexuais enfrentam.
227
Captulo 5
Concluses
Ao considerarmos a sade dos homens adolescentes, precisamos entender que os rapazes, assim como as garotas,
representam uma populao heterognea. Muitos meninos freqentam a escola, outros trabalham, alguns so pais,
parceiros ou maridos de mulheres adolescentes; outros so bissexuais ou homossexuais; outros esto fora da escola;
alguns so maltratados sicamente ou sexualmente em suas casas; alguns cometem violncia sexual contra mulheres; outros vivem ou trabalham nas ruas. Alguns homens adolescentes esto muito bem de sade e se desenvolvem
plenamente. Muitos rapazes representam uma energia positiva para suas comunidades e famlias, e respeitam as
mulheres. Outros enfrentam riscos srios, como os apontados neste captulo, e tm necessidades na rea da sade
que no so consideradas adequadamente, ou so socializados em contextos que conduzem para a violncia contra
outros homens ou contra mulheres. Reconhecer esta complexidade deve ser nosso ponto de partida.
Nos ltimos anos, comearam a surgir iniciativas e programas para melhorar a sade dos homens e das mulheres
adolescentes a partir de uma interveno com os rapazes.
Trabalhando com os meninos para melhorar a sade das meninas
Embora ainda em nmero reduzido, existem exemplos no Brasil e em outros pases de iniciativas para sensibilizar
os meninos sobre questes de gnero, trabalhando em grupos e com campanhas educativas para conscientizar os
meninos sobre a discriminao contra a mulher. Algumas organizaes no governamentais, como o Estudos e
Comunicao em Sexualidade e Sade Reprodutiva ECOS em So Paulo e Programa de Apoio ao Pai Adolescente PAPAI em Recife e o Instituto Promundo, no Rio de Janeiro, esto trabalhando com homens adolescentes
para discutir seu papel como pais, e seus papis como parceiros sexuais, visando promover melhor eqidade de
gnero nas relaes ntimas dos adolescentes.
A preocupao com a violncia domstica e a violncia sexual de homens contra mulheres levou alguns pases a
criar iniciativas educativas destinadas a homens adolescentes. No Brasil, por exemplo, o Centro de Educao em
Sade CES, em So Paulo, trabalha com grupos de homens adolescentes e adultos, reunindo-se com eles em bares,
na rua ou em lugares de trabalho, para sensibiliz-los sobre a violncia contra a mulher. O CES analisa a socializao masculina e a violncia que esta socializao trouxe para eles. Em grupos de discusso os homens adolescentes
conversam sobre como eles participam de atos violentos contra outros homens e mulheres. Estes grupos procuram
torn-los mais auto crticos e reexivos sobre como eles usam a violncia para armar sua masculinidade.
Trabalhando com os homens adolescentes para melhorar sua prpria sade e bem-estar
Iniciativas na rea de sade em vrias partes do mundo esto tentando incluir em seus trabalhos um entendimento
maior das necessidades dos homens adolescentes. Prossionais de sade esto percebendo como os adolescentes
usam menos os servios de sade do que as mulheres, e como difcil atrair rapazes para participar em atividades
de educao em sade.
Estas so algumas das lies aprendidas sobre como trabalhar com homens numa perspectiva de gnero em
programas de sade do adolescente:
228
Ministrio da Sade
os meninos recorrem mais aos servios de sade quando so atrativos. Alguns programas valorizam os prossionais homens, nas reas de educao e sade,para atrair adolescentes, enquanto outros programas enfatizam que
o importante que o quadro de prossionais seja sensvel s questes deles. O ECOS em So Paulo considera
importante trabalhar com os adolescentes em duplas, um educador e uma educadora. Alguns projetos usam
promotores de sade que sejam homens jovens para atrair adolescentes.
alguns programas de sade do adolescente acham importante realizar ocinas de sensibilizao sobre gnero
para os prossionais de sade, para que estes tenham a oportunidade de reetir sobre seus prprios valores
relacionados com gnero, e questionar os esteritipos que podem ter sobre homens adolescentes.
vrios programas relatam que os meninos, tanto quanto as meninas, preferem servios integrados que levam
em conta sua amplitude de necessidades, tais como prossionalizao, ou a necessidade de oportunidade de
trabalho para responder violncia estrutural de algumas comunidades, em vez de s trabalhar em temas
restritos da sade.
os meninos dizem que gostam da oportunidade de conversar sobre suas necessidades em grupos do mesmo
sexo, mas tambm acham importante ter um espao onde meninos e meninas se encontrem e conversem sobre
gnero e sexualidade. Os meninos muitas vezes dizem que no dispem de espaos (a no ser o grupo de pares
masculinos, que como discutimos anteriormente, muitas vezes no adequado) onde possam discutir suas
necessidades e perguntar sobre sade ou masculinidade em geral.
em contextos com muitas famlias cheadas por mulheres, os meninos muitas vezes relatam a importncia de
interagir com homens adultos que podem servir como referncia. Pode ser um professor, homens adultos da
prpria famlia ou educadores de sade.
Muitos programas de sade do adolescente ainda no exploraram adequadamente a importncia das questes
de gnero e a socializao masculina. Alguns investem em atividades para adolescentes, mas logo desistem quando
os rapazes no aparecem, em vez de procurar entender por que isso ocorre. De certo os obstculos para engajar
os homens adolescentes em discusses sobre a socializao masculina, a violncia, as relaes ntimas e a sexualidade so complicados. Os prossionais de sade e educadores tm seus prprios preconceitos sobre adolescentes
e gnero. Mesmo assim, os exemplos apresentados aqui mostram que possvel engajar rapazes quando estes so
ouvidos com sensibilidade.
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Ministrio da Sade
Mtodos Contraceptivos
Jos Domingues dos Santos Junior
Mtodos anticoncepcionais:. naturais ou comportamentais, hormonais, de emergncia, barreira, dispositivo intra-uterino
(DIU),cirrgicos. Indicaes. Contra-indicaes. Efeitos secundrios. Eficcia.
Palavras-chave: anticoncepcionais, adolescncia.
Mtodos contraceptivos
Anticoncepo no uma questo simples em nenhuma faixa etria, muito menos na adolescncia. No existe, at
o momento, mtodo anticoncepcional ideal, absolutamente ecaz e desprovido de riscos ou de efeitos indesejveis,
independentemente de atributos biolgicos e/ou psicossociais. Portanto, a orientao referente escolha do mtodo
deve ser particularizada, em funo do perl de cada adolescente, de suas condies de sade, momento de vida
e preferncias. Para isto, recomenda-se a realizao de consulta com mdico ou prossional de sade habilitado.
Atravs de anamnese cuidadosa e exame clnico criterioso, ele poder identicar fatores de risco para determinados
mtodos e conhecer a situao de vida da adolescente, seu grau de conhecimento a respeito de cuidados de sade,
reproduo, mtodos anticoncepcionais e, principalmente, seus pensamentos e sentimentos a respeito de gravidez
e da maternidade. nesse primeiro contato que comea a se estabelecer o vnculo da adolescente com o servio
de sade. Esta a situao desejvel.
Entretanto, no rara a situao em que a adolescente inicia sua atividade sexual antes de obter esse tipo de
assistncia. Existem normas e conceitos gerais que devem ser difundidos atravs de atividades educativas na escola
e na comunidade e que possibilitam a adoo de um cuidado preventivo, mesmo quando a adolescente no teve
acesso orientao personalizada. A diculdade de acesso assistncia mdica no deve constituir obstculo absoluto a esses cuidados.
O Ministrio da Sade publicou, em 2002, Assistncia em Planejamento Familiar: Manual tcnico. Consiste
num importante instrumento de apoio para prossionais de sade, mdicos e enfermeiros, uma vez que contm
critrios mdicos de elegibilidade para uso de contraceptivos adotados pela Organizao Mundial de Sade (OMS,
1996), incluindo categorias bsicas e condies mdicas que restringem a utilizao de determinados mtodos. A
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO, em seu Manual de Orientao
Anticoncepo, dedica captulo especial anticoncepo na adolescncia, tornando-se tambm importante
instrumento de consulta. O documento enfatiza a importncia dos prossionais incentivarem os adolescentes
a adoo da dupla proteo, ou seja, o uso do preservativo masculino ou feminino associado com algum outro
mtodo anticoncepcional.
Ao prescrever ou orientar o uso de qualquer mtodo anticoncepcional, importante considerar as seguintes
variveis:
eccia: considerar que a taxa de falha real, vericada com o uso tpico (como normalmente utilizado), tende
a ser maior do que a terica, associada ao uso perfeito,
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aceitabilidade: a participao ativa da adolescente na escolha do mtodo essencial adeso ao mtodo e

continuidade do uso,
disponibilidade: alm da prescrio do mtodo, importante que a adolescente seja orientada sobre como e
onde obt-lo. Existem diversos programas ociais de distribuio gratuita de plulas, camisinhas, diafragmas e
outros mtodos. Caso no haja disponibilidade no local de atendimento, a adolescente pode ser encaminhada
a um desses programas,
facilidade de uso e manuseio: a orientao referente ao manuseio e aplicao dos mtodos pode ser feita atravs
de atividades educativas de grupo ou de forma individual, durante o atendimento mdico;
reversibilidade: denida como a capacidade de recuperar a fertilidade aps a interrupo do mtodo. O mtodo
escolhido na adolescncia deve ser reversvel, sempre que possvel;
inocuidade: fundamental no processo decisrio, uma vez que o ato mdico no deve causar dano ao paciente. Cabe
ao mdico zelar para que a escolha no recaia sobre mtodos que possam prejudicar a sade da adolescente.
Mtodos naturais ou comportamentais
A abstinncia peridica, tambm chamada de mtodo do ritmo, consiste em evitar o contato sexual com penetrao na poca frtil do ciclo, requerendo habilidade da adolescente para identicar os dias potencialmente frteis,
a m de evitar a gravidez. Trata-se de mtodo com elevada taxa de falha, estimada em aproximadamente 25% no
primeiro ano de uso (ASSOCIATION OF PROFESSORS OF GYNECLOLOGY AND OBSTETRICS, 1999).
Mtodos pouco ecazes so, no entanto amplamente utilizados, devendo por isso mesmo ser abordados durante
a orientao anticonceptiva. Diversos fatores podem interferir na eccia desses mtodos, seja por diculdade
de identicar o perodo frtil, seja por diculdade de manter o alto grau de disciplina e controle requeridos para
praticar abstinncia nesses dias.
Vrias tcnicas podem ser utilizadas para detectar a ovulao e, portanto, o perodo frtil:
a) Mtodo de Ogino Knaus ou do calendrio (Tabela)
Este um mtodo de abstinncia peridica que tem por base a identicao do perodo frtil, considerando
a provvel poca da ovulao, o perodo de fertilidade do vulo (24-48 horas) e o tempo mdio de vida dos espermatozides no trato genital feminino (72 horas). Entretanto, importante considerar a variao siolgica de
durao dos ciclos menstruais. Por isso mesmo, para calcular o perodo frtil, a mulher deve observar no mnimo
seis ciclos menstruais consecutivos (seis a 12), anotando sempre a data do primeiro dia de cada perodo menstrual,
para conhecer a durao de cada um deles. Isto possivelmente resultar na obteno de alguns ciclos mais longos
e outros mais curtos.
Para determinar o dia de incio do perodo frtil, subtrai-se 18 da durao do ciclo mais curto. O nal do perodo
obtido atravs da subtrao de 11 da durao do mais longo.
Exemplo:
Ciclo mais longo: 33 dias
Ciclo mais curto: 26 dias
Incio do perodo frtil: 26 18 = 8
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Final do perodo frtil: 33 11 = 22

Importante: este mtodo no recomendvel quando a diferena obtida da subtrao entre o nal do perodo
frtil e o incio do perodo frtil for maior que 10.
As principais vantagens do mtodo so inocuidade e acesso, uma vez que no implica custo nanceiro, demandando apenas treinamento, autocontrole e disciplina. A principal desvantagem a baixa eccia. De acordo
com publicao da APGO (1999), o ndice de falha chega a 9%, o que signicativamente difcil de ser obtido,
principalmente entre adolescentes, exatamente pelo alto grau de disciplina e autocontrole requeridos. Alm disso,
este mtodo no atende maioria dos casos, de necessidade mais imediata, por requerer perodo de seis meses de
observao dos ciclos. Quando se considera o uso tpico, a falha descrita para mtodos baseados em perodos de
abstinncia pode atingir 25%. Por todas essas razes, no mtodo recomendvel para adolescentes.
b) Mtodo de Billings ou do muco cervical
Mtodo descrito pelo casal Billings, baseia-se na anlise da secreo vaginal (muco cervical), normalmente
presente e mais abundante no perodo frtil ou ovulatrio. Nesse perodo recomenda-se evitar a relao sexual
com penetrao vaginal. O perodo liberado para as relaes sexuais corresponderia aquele em que no se percebe
a presena do muco (sensao de secura ou de pouca umidade).
Para facilitar a assimilao da tcnica, por parte da adolescente, pode-se recorrer imagem do solo frtil. Quando
a terra est seca, sem chuva, no arada (perodo da mulher logo aps a menstruao e imediatamente anterior
menstruao seguinte), caso se deposite uma semente (espermatozide), mais difcil crescer uma planta (car
grvida nascer um beb). Por outro lado, quando se deposita a semente em terreno arado, mido (perodo frtil
da mulher), mais provvel que a planta se desenvolva.
Assim como o mtodo do calendrio, as vantagens deste recurso se restringem aos aspectos nanceiros e de
inocuidade. A eccia e a aceitabilidade so baixas, j que requer tambm certo grau de conhecimento e de manipulao do prprio corpo e alto grau de disciplina. Assim como a tabelinha, exige um longo perodo de observaes
constantes antes da aplicao. Alm disso, a interpretao da emisso do muco como sinal da ovulao pode ser
facilmente confundida com a presena de secrees associadas colpocervicites. Tambm no aconselhvel para
adolescentes.
c) Mtodo da temperatura basal
Tambm conhecido como mtodo trmico, baseia-se no aumento da temperatura basal, entre 0,3 e 0,8 C, que
ocorre logo aps o perodo ovulatrio, devido ao da progesterona no centro termorregulador do hipotlamo.
A adolescente deve acordar pela manh, aps quatro a seis horas de sono, no mnimo e, antes de levantar da
cama, medir sua temperatura axilar ou oral (manter sempre o mesmo local de tomada de temperatura) e registrla em grco apropriado. Devem-se evitar relaes sexuais desde o primeiro dia da menstruao at depois de
decorridos trs dias consecutivos da elevao da temperatura.
um mtodo incuo, mas com muita diculdade de manuseio pela adolescente. Alm disso, exige sono regular e pode ser confundido por outras situaes que podem alterar a temperatura: doenas, viagens, perturbaes
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emocionais, ingesto de bebidas alcolicas. Este mtodo, mais utilizado para estudos de fertilidade, no adequado
para anticoncepo na adolescncia.
d) Mtodo sintotrmico
Signica uma associao dos anteriores, na medida em que utiliza diversos indicadores para aumentar a preciso
do diagnstico do perodo frtil. Apresenta, portanto, as mesmas vantagens dos anteriores, referentes ao baixo
custo e inocuidade, mas tambm de baixa eccia e pouca aceitao entre adolescentes, pelas mesmas razes j
descritas para os outros mtodos de abstinncia peridica.
e) Coito interrompido
Apresenta desvantagens signicativas, pois interfere com o ato sexual e de baixa eccia, principalmente devido
possibilidade de haver espermatozides vivos na secreo emitida antes da ejaculao propriamente dita. Exige
autocontrole e disciplina por parte do adolescente, que deve ser capaz de pressentir a ejaculao e neste momento
retirar o pnis da vagina, evitando assim a deposio do esperma. Fator importante na determinao da falha do
mtodo a ejaculao precoce. O ndice de falha com uso perfeito de 4%, mas pode chegar a 19%, com uso
tpico (HATCHER, 1998).
Mtodos de barreira
Os mtodos de barreira evitam a gravidez impedindo o acesso dos espermatozides ao tero, atravs de obstculos
mecnicos, qumicos ou mistos. Conhecidos h muito tempo, os mais populares so os preservativos masculinos.
Embora sejam de baixa eccia anticonceptiva quando comparados aos mtodos hormonais, sua utilizao vem
sendo altamente recomendada, graas ao efeito protetor contra DST/HIV/aids.
a) Preservativos masculinos Camisinha
Mtodo considerado de baixo custo e acesso relativamente fcil, podendo ser adquirido em farmcias, supermercados e outros estabelecimentos comerciais, sem prescrio mdica. Podem tambm ser obtidos gratuitamente
nas unidades de sade. Os preservativos mais populares so os de latex, mas existem exemplares de poliuretano e
de pele de carneiro. A eccia do preservativo masculino depende do seu uso correto, da motivao para us-lo e
da qualidade do produto. O ndice de falha de 3% para uso perfeito e de 14% para uso tpico.
Ltex: so feitos de uma lmina na de borracha de ltex. Alguns so lubricados com silicone ou lubricante
base de gua; outros so revestidos com espermicidas alm do lubricante e esto disponveis em uma grande
variedade de tamanhos, formas, cores e texturas. No podem ser utilizados com lubricantes base de leo, devido
ao risco de degradar a borracha.
Poliuretano (Avanti): so mais nos e permitem maior sensibilidade durante o ato sexual. Esto indicados para
indivduos portadores de alergia ao ltex (evento raro). Discute-se se sua resistncia deteriorao seria mais alta
do que a dos preservativos de ltex. O grau de proteo contra DST/HIV/aids semelhante ao de ltex. Ainda
no esto disponveis no Brasil.
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Pele de carneiro: evitam gravidez. Vale ressaltar que este tipo de preservativo no protege das DST/HIV/aids.
Apesar de alguns estudos demonstrarem utilizao crescente do preservativo na adolescncia, o nmero de
usurios regulares ainda insatisfatrio. O uso do preservativo deve ser altamente incentivado, orientando-se a
populao adolescente sobre a tcnica correta de utilizao. Isto pode ser feito atravs de atividades educativas
realizadas nas unidades de sade, escolas e na comunidade, chamando a ateno para os cuidados na abertura da
embalagem; colocao com pnis ereto, retirando o ar da bolsa na extremidade, para que possa receber o smen
ejaculado; proceder retirada do pnis logo aps a ejaculao e descartar o preservativo aps sua utilizao, no
deixando de dar um n no mesmo. Estimular o uso dos preservativos associados a outros mtodos anticonceptivos
mais ecazes, como os hormonais, por exemplo, visando dupla proteo, contra gravidez.
b) Preservativo feminino
Consiste em uma bolsa cilndrica de poliuretano no, transparente e macio. Possui anis leves e exveis em
cada extremidade. Um deles, fechado, deve ser inserido dentro da vagina e o outro, aberto, deve permanecer do
lado de fora aps a insero, protegendo os lbios da vagina e a base do pnis durante o ato sexual. O produto
pr-lubricado com silicone e s deve ser utilizado uma vez. No deve ser usado com preservativo masculino,
devido possibilidade de aderncia entre os dois dispositivos e conseqente deslizamento ou ruptura. Alm de
ao anticonceptiva (5-21% de falha), tambm confere proteo contra DST/HIV/aids. bem mais caro do que
o preservativo masculino.
c) Diafragma
Consiste em um dispositivo circular, macio, de borracha (ltex) ou silicone, cncavo com borda exvel, que
cobre o colo uterino. Tem vrias numeraes (tamanhos que correspondem ao dimetro da borda) e trs tipos
diferentes de borda (plana, enrolada e em arco). Para se saber o tamanho adequado a cada mulher, deve ser realizada
uma medio por prossional de sade capacitado (para tcnica detalhada de colocao, ver manual Assistncia
em Planejamento Familiar - MS 2002). Pode ser colocado imediatamente ou algumas horas antes (menos de seis)
da relao sexual, devendo permanecer na vagina por no mnimo oito horas depois da ltima relao sexual com
penetrao. Se houver mais de uma relao consecutiva, recomenda-se aplicao vaginal de dose adicional de gelia
espermicida com a ajuda de um aplicador, sem mexer no diafragma, que no deve permanecer na vagina por mais
de 24 horas. No aconselhvel fazer lavagens vaginais, banhos de assento ou de banheira, antes da retirada do
diafragma. A gua pode dissolver o espermicida, tornando-o sem efeito.
Depois de aborto, gravidez e/ou grande mudana de peso (aumento ou diminuio de mais de dez quilos),
necessrio medir novamente o fundo da vagina. O diafragma deve ser trocado no prazo recomendado pelo
fabricante (em geral dois anos), visto que sua durao depende da conservao e do tipo de material. Os efeitos
colaterais e as complicaes incluem maior incidncia de infeces geniturinrias e choque txico por Staphylococcus aureus (raro). Tem baixssima aceitao em nosso pas (menos de 2%). Exige conhecimento anatmico
bsico da genitlia feminina. O ndice de falha deste mtodo situa-se entre 2% e 6% para uso perfeito, chegando
a 20% com uso tpico.
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d) Espermaticidas
So substncias que inativam os espermatozides. Os mais conhecidos so os que contm nonoxynol-9, que
destri a membrana celular do espermatozide. So comercializados segundo vrias formas de apresentao: gelias,
espumas, cremes, tabletes e supositrios. Como apresentam ndices de falha muito elevados (at 30%), s devem
ser recomendados quando em associao com outros mtodos, como por exemplo o diafragma. Estudos mostram
maior incidncia de vaginose bacteriana entre usurias de espermaticidas. Este mtodo no indicado para pessoas
com risco aumentado para DST/HIV/aids.
e) Esponja - todays vaginal contraceptive
So dispositivos feitos de poliuretano, de formato cncavo, devendo ser umedecidos antes de sua aplicao. As
esponjas podem ser aplicadas antes da relao sexual, no requerendo treinamento especial. Apresentam os mesmos
efeitos colaterais e complicaes do diafragma, so de custo elevado e ainda no esto disponveis no Brasil. O
ndice de falha se situa entre 9% e 27%.
Dispositivo intra-uterino (DIU)
um dispositivo de plstico mole e exvel, revestido de cobre ou hormnio, inserido no tero da mulher atravs
da vagina. um dos mtodos mais utilizados em todo o mundo. Trata-se de mtodo anticoncepcional reversvel
e de boa eccia. Os mais utilizados na atualidade so os de cobre.
O mecanismo de ao envolve diversas alteraes espermticas, ovulares, cervicais, endometriais e tubrias,
levando inibio da fertilizao.
A insero do DIU pode ser feita em qualquer poca do ciclo menstrual, preferentemente durante o perodo
menstrual, quando as condies cervicais so mais propcias e a possibilidade de gravidez, signicativamente
menor.
As complicaes associadas insero do DIU incluem dor, reao vagal, sangramento, lacerao do colo, perfurao e bacteremia transitria. Outras complicaes e efeitos colaterais associados ao uso do DIU so: infeco,
expulso, sangramento anormal e gravidez ectpica.
O DIU contra-indicado nas seguintes condies: suspeita de gravidez, anemia, doena cardaca valvular, sangramento fora do perodo menstrual, dismenorria, sangramento intenso durante a menstruao, cncer genital,
anomalias da cavidade uterina, mulheres que convivem com o HIV, histria prvia de gravidez ectpica ou infeco
plvica, alergia ao cobre (para os revestidos de cobre).
Os atuais de cobre, de segunda gerao, apresentam maior eccia (ndice de falha entre 0,5-0,7%) e menor
incidncia de efeitos colaterais do que os anteriores. Os de progesterona tm ndice de falha ainda menor (0,2%),
assim como menor incidncia de efeitos colaterais.
Em mulheres adolescentes, s se recomenda o uso do DIU para aquelas que j tiveram pelo menos uma gestao
(terminada ou no em parto). A aplicao do DIU em adolescentes nulparas controversa, devido ao possvel risco
de infeco com comprometimento das trompas e conseqente esterilidade e pelo maior risco de expulso.
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importante orientar a adolescente a respeito da possibilidade de ocorrncia de clicas e aumento do uxo no

perodo menstrual, aps a colocao do DIU, assim como alert-la para sinais e sintomas indicativos de expulso.
Torna-se relevante conversar, tambm, sobre as complicaes, tais como: febre sem explicao, dores na regio
hipogstrica, dor relao sexual, sangramento fora da menstruao, corrimentos vaginais, disria, atraso menstrual
ou sintomas de gravidez. Em qualquer dessas situaes, ou ainda diante de sintomas sugestivos de infeco no parceiro (corrimento uretral, ardncia mico), a adolescente deve procurar atendimento mdico imediatamente.
Mtodos hormonais
Os mtodos anticoncepcionais hormonais so considerados os mais ecazes e esto disponveis sob diversas
formas de apresentao, combinaes e esquemas posolgicos.
a) Anticoncepcional hormonal combinado oral (AHOC)
Mtodo muito conhecido, os AHOC vm sendo utilizados por mulheres de todo o mundo h vrias dcadas.
Apresentam alta eccia e acesso relativamente fcil. O ndice de falha para uso perfeito de 0,3-0,7%. Para uso
tpico, situa-se ao redor de 5% , estando as falhas quase sempre associadas, portanto, ao uso inadequado. Desde
o seu lanamento, no incio dos anos 60, os anticoncepcionais orais tm sofrido uma evoluo extraordinria,
em termos de quantidade e qualidade dos esterides utilizados, com signicativa reduo dos efeitos colaterais
observados com os primeiros produtos comercializados.
Os componentes bsicos dos anticoncepcionais hormonais orais so: o estrgeno (etinilestradiol) e a progesterona
(levonorgestrel, noretindrona, acetato de ciproterona, desogestrel e gestodeno). O mecanismo de ao principal
dos AHOC a inibio da ovulao por bloqueio da liberao de gonadotronas pela hipse. Alm disso, modicam o muco cervical, espessando-o, tornando-o hostil migrao dos espermatozides, alteram o endomtrio,
modicam a contratilidade das tubas e tambm a resposta ovariana s gonadotronas.
Alm dos efeitos anticonceptivos, os AHOC tambm esto associados a diversos outros efeitos bencos: menstruaes regulares, reduo do uxo menstrual, alvio da dismenorria, melhora da acne e hirsutismo, proteo
contra cistos ovarianos e processos inamatrios plvicos. Estes efeitos so mais freqentes nos trs primeiros meses
de uso, quando o organismo est em fase de adaptao ao mtodo. Entre os efeitos indesejveis, embora pouco
freqentes com os preparados atuais, podem surgir perdas sangneas ao longo do ms (spotting), aumento de
peso corporal, mastalgia, cefalia, nervosismo e nuseas.
Existem diversas situaes clnicas que contra-indicam o uso dos AHOC: doenas hepticas, metablicas,
neurolgicas, tromboemblicas, cardiovasculares, neoplsicas (hormnio dependentes) e outras que devem ser do
conhecimento de todos os mdicos que prescrevem AHOC.
H trs formas de associao estrognio/progesterona. As mais comumente utilizadas so as chamadas plulas
monofsicas, encontradas em embalagens de 21 ou 22 comprimidos de mesma composio e dosagem. Em algumas apresentaes, as embalagens contm, alm das plulas ativas, seis ou sete unidades de placebo para completar
28 comprimidos, no intuito de facilitar a utilizao, evitando assim que a mulher esquea o dia de reincio das
plulas. As bifsicas e trifsicas contm, respectivamente, dois e trs tipos de comprimidos ativos, de diferentes
cores, com os mesmos hormnios em propores diferentes, no intuito de mimetizar a esteroidognese ovariana
e assim reduzir o ndice de efeitos colaterais.
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Ao prescrever um anticoncepcional hormonal oral, devem ser considerados, alm da eccia, os efeitos metablicos e colaterais, contra-indicaes, interaes medicamentosas e o perl da adolescente. De modo geral, a
preferncia deve recair sobre os produtos com doses de etinilestradiol inferiores a 30 microgramas e progestognios
com pouca ou nenhuma atividade andrognica (acetato de ciproterona, desogestrel, gestodeno). Deve-se realizar
acompanhamento peridico da adolescente, adequando-se a prescrio ao tipo de resposta observada. Os AHOC
esto contra-indicados na amamentao, pois, o estrognio compromete a quantidade e a qualidade do leite materno. importante que o mdico da adolescente que usa AHOC esteja atualizado e familiarizado com todos esses
aspectos para que possa acompanh-la de forma segura.
b) Miniplulas
So assim chamados os anticoncepcionais hormonais orais que contm somente progestgeno em sua composio
(noretisterona, norgestrel). Esses anticoncepcionais so habitualmente prescritos para o perodo da amamentao
ou para mulheres que tenham outras contra-indicaes para o uso dos estrognios. Os comprimidos so tomados
de forma ininterrupta. A plula de desogestrel inibe a ovulao, alm do aumento de viscosidade do muco cervical,
o que lhe confere boa eccia e segurana.
Durante a amamentao, seu uso deve ser iniciado seis semanas aps o parto. Deve ser usado com restries
antes dos 16 anos de idade, pois existe a preocupao com o efeito hipoestrognico do uso do mtodo.
Os efeitos colaterais observados com o uso da miniplula, como nuseas, vmitos, spotting, cefalia e ganho
ponderal, so mais comuns durante os trs primeiros meses. Se os sintomas forem tolerveis, podem ser mantidas
as tomadas regulares, mas o uso deve ser suspenso no caso de se tornarem muito intensos, persistentes ou intolerveis. Outros sintomas e sinais, como diminuio da secreo vaginal, cimbra, alopcia, fadiga, depresso, tambm
podem ocorrer e devem ser analisados cuidadosamente.
c) Injetvel mensal
A ao anticonceptiva principal do injetvel mensal se deve ao efeito inibidor sobre o pico de LH, bloqueando
assim a ovulao. Como efeitos adicionais secundrios, observam-se alteraes do muco cervical, do endomtrio e
da peristalse tubria, contribuindo todos eles para a eccia anticonceptiva desses preparados. Trata-se de mtodo
de aplicao simples, que no interfere com o ato sexual.
Como efeitos indesejveis mais freqentes, podem-se assinalar as alteraes na periodicidade do sangramento,
mastalgia e aumento de peso corporal. As principais contra-indicaes so patologias estrognio dependentes,
hepatopatia grave, enxaqueca recidivante, cncer genital e mamrio, lactao e suspeita de gravidez.
Os injetveis mensais so aplicados por via intramuscular, de preferncia antes do quinto dia do ciclo menstrual
(a primeira aplicao). As aplicaes subsequentes devem ser feitas a cada 30 dias.
As diferentes formulaes contm um ster de um estrognio natural (valerato de estradiol, cipionato de estradiol
ou enantato de estradiol) e um progestognio sinttico (acetato de medroxiprogesterona, enantato de noretisterona,
acetofenido de dihidroxiprogesterona).
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d) Injetvel trimestral
Consiste na injeo intramuscular profunda em suspenso aquosa contendo 150 mg de acetato de medroxiprogesterona, em frasco ampola de 1 ml, a cada 90 dias. de utilizao simples e independente do ato sexual. A eccia
alta (ndice de falha de 0,3%) graas principalmente ao seu efeito inibidor da ovulao, atravs da supresso do
pico de LH. Promove tambm espessamento do muco cervical, tornando-o hostil aos espermatozides e hipotroa
endometrial, pela reduo da vascularizao.
Assim como para os injetveis mensais, a primeira dose do injetvel trimestral deve ser aplicada de preferncia
antes do quinto dia do ciclo menstrual. As doses subseqentes so repetidas a cada 90 dias. No se recomenda o
uso antes dos 16 anos de idade pelo possvel risco de diminuir a calcicao ssea.
Alm do efeito anticonceptivo, diversos outros benefcios j foram demonstrados com o uso dos injetveis
trimestrais: proteo contra cncer de endomtrio, reduo do risco de gestao ectpica, melhora da anemia,
supresso da dor ovulatria e reduo da incidncia de doena inamatria plvica.
Apresenta como desvantagens principais a demora no retorno fertilidade (10-18 meses) e a ocorrncia de
sangramentos irregulares e de amenorria. Outros efeitos colaterais que j foram descritos so: cefalia, alopcia,
reduo da libido e aumento do peso corporal. Como principais contra-indicaes, merecem citao o sangramento vaginal sem diagnstico etiolgico, doena trofoblstica, cncer de mama, doena isqumica coronariana,
diabetes com vasculopatia, acidente vascular cerebral, neoplasia heptica e hepatite ativa, a maioria das quais raras
na adolescncia.
e) Implantes
Os implantes contraceptivos constituem-se de silicone polimerizado (Norplant) ou atilenovinilacetato (Implanon), com um hormnio em seu interior (levonogestrel, etonogestrel), liberado continuamente em baixas dosagens
para a corrente sangnea, proporcionando o efeito contraceptivo. O mecanismo de ao anticonceptiva duplo,
inibindo a ovulao e provocando alteraes na viscosidade do muco cervical.
A incidncia de efeitos colaterais apresentados pelas usurias de implantes contraceptivos compara-se apresentada em outros mtodos contraceptivos apenas com progestognios, a no ser pelo risco de infeco no local
do implante ou pela diculdade na sua retirada. Pode deixar cicatriz. As contra-indicaes so as mesmas que as
dos AHOC que contm apenas progestognios.
So mtodos contraceptivos de longa durao (trs anos), reversveis e de elevada eccia. Apresentam como
benefcios no contraceptivos menstruaes escassas ou ausentes, alvio das clicas menstruais, supresso da dor da
ovulao, melhora da dor associada endometriose plvica e reduo do risco de doena inamatria plvica.
Os implantes, disponveis h pouco tempo no Brasil, no permitem ainda que se disponha de experincia
relevante sobre o uso entre adolescentes.
f) Plulas para uso vaginal
So plulas monofsicas para uso vaginal, contendo 21 comprimidos ativos. Desde o ano 2000 est disponvel
no Brasil, mas sua utilizao ainda inexpressiva.
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g) Plula anticoncepcional de Emergncia

Tambm conhecida como plula do dia seguinte ou mtodo de uso ps-coital. A anticoncepo de emergncia
(AE) consiste no uso de compostos hormonais concentrados, por curto perodo de tempo, nos dias seguintes a
uma relao sexual desprotegida.
A AE pode ser feita com plulas apenas de progestognio (levonorgestrel 0,75mg), ou com plulas combinadas
(levonorgestrel + etinilestradiol) mtodo de YUZPE.
A AE ajuda a prevenir uma gravidez indesejada aps uma relao sexual sem proteo anticoncepcional. Consequentemente ajuda a diminuir o nmero de abortos provocados. No deve ser utilizada de rotina como mtodo
anticoncepcional no lugar de um outro mtodo, mas apenas em situaes excepcionais.
Estima-se que depois de uma relao sexual nica que ocorra na segunda ou terceira semana de um ciclo menstrual, engravidam apenas oito de cada 100 mulheres (8%). Com a AE esta taxa cai para 2%.
A eccia da anticoncepo de emergncia est relacionada com o tempo de incio do mtodo. A plula de
levonorgestrel 0,75mg tem uma eccia de 95% quando iniciada nas primeiras 24 horas, de 85% entre 25 e 48
horas e de 58% entre 49 e 72 horas.
A AE no abortiva. O seu mecanismo de ao impedir o encontro do espermatozide com o vulo, seja
impedindo a ovulao e/ou espessando o muco cervical e/ou alterando a capacitao dos espermatozides. No
atua aps a fecundao e no impede a implantao do vulo fecundado.
Os efeitos secundrios mais freqentes so nuseas e vmitos. Quando a AE feita com o uso da plula de levonorgestrel 0,75mg, deve ser iniciada at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, devendo ser administrado
um comprimido a cada 12 horas, ou dois comprimidos em dose nica.
Quando a AE feita com o mtodo de YUZPE, administram-se plulas anticoncepcionais combinadas (associao
mais estudada, recomendada pela Organizao Mundial de Sade, a que contm etinilestradiol e levonorgestrel)
at cinco dias aps a relao sexual desprotegida. Se forem utilizadas as formulaes com 0,05mg de etinilestradiol
e 0,25mg de levonorgestrel por comprimido, fracionar em duas doses, sendo dois comprimidos a cada 12 horas.
No caso de formulaes com 0,03mg de etinilestradiol e 0,15mg de levonorgestrel por comprimido, fracionar em
duas doses, sendo quatro comprimidos a cada 12 horas.
A contracepo de emergncia um importante instrumento para diminuir o ndice de gravidez na adolescncia, principalmente em associao com outros mtodos, devendo ser indicada com critrio e orientao adequada.
Contudo no impede as DST e aids.
Mtodos cirrgicos (vasectomia, laqueadura tubria)
Os mtodos cirrgicos denitivos no devem ser praticados na adolescncia. S se justicam nos casos em que
existem condies clnicas ou genticas que faam com seja imperativo evitar a gravidez permanentemente.
Observao: Independentemente do mtodo a ser utilizado, deve-se sempre aconselhar o uso do preservativo
com nalidade preventiva de DST/aids.
240
Ministrio da Sade
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241
Captulo 5
Gravidez
Gravidez na adolescncia e suas particularidades. Baixa idade e risco materno e perinatal. Diagnstico de gravidez. Aborto.
Pr-natal, parto e puerprio: principais cuidados. Preveno de gravidez inesperada.
Palavras-chave: gravidez, aborto, assistncia pr-natal e puerprio
A gravidez um perodo siolgico na vida reprodutiva da mulher, que se caracteriza por modicaes fsicas,
psquicas e sociais num curto espao de tempo. Ao engravidar e se tornar me, a mulher vivencia momentos de
dvidas, inseguranas e medos. J a adolescncia constitui um perodo entre a infncia e a idade adulta, com profundas alteraes fsicas, psquicas e sociais. Em poucos anos a menina transforma-se em mulher, exigindo com
isso uma denio de sua nova identidade, o que gera questionamentos, ansiedades e instabilidade afetiva.
As duas fases evolutivas importantes na vida de uma mulher se assemelham e tm em comum importantes
transformaes em intervalo de tempo relativamente curto. A associao das duas fases no mesmo momento de
vida acarreta uma exacerbao desse processo, aumentando os riscos de alteraes que possam ser consideradas
patolgicas.
Os ltimos 30 anos assistiram a mudanas na viso cientca em relao adolescncia. Vrios trabalhos
enfocaram o desenvolvimento como um processo contnuo e evidenciaram uma importncia maior dos fatores
psicossociais associados aos neuroendcrinos. Em vez de crise na adolescncia, o enfoque mais recente dene esta
fase como de intensas transformaes, sujeita a alteraes psicolgicas leves e transitrias.
O conceito segue o princpio de que o adolescente fundamentalmente saudvel, porm os processos de questionamento, descoberta de novos sentimentos, alteraes hormonais, conscientizao da sexualidade, busca de
uma nova identidade fsica, psquica e social o expem a situaes de risco que podem transformar este processo
em patolgico.
At os anos 40, no se discutia sexualidade na adolescncia. Naquela poca, as pessoas casavam-se muito mais
cedo e as mulheres engravidavam ainda bem jovens. O que no se admitia era que a mulher, adolescente ou no,
tivesse relaes sexuais antes do casamento. Isto era encarado como uma prtica imoral e, portanto, proibida. Esta
atitude persistiu at o nal da dcada de 50, a despeito do nmero crescente de adolescentes grvidas antes do
casamento, cujos lhos eram considerados ilegtimos.
No limiar dos anos 60, graas revoluo dos costumes, a atitude moralista comea a ceder espao para a
abordagem cientca e a gravidez na adolescncia apresenta-se como um problema mdico. De fato, a anlise
dos trabalhos publicados at os anos 70 revela tendncia a classicar o resultado da gravidez na adolescncia
como desfavorvel: maior ndice de complicaes obsttricas, partos prematuros, cesarianas e mortes maternas
e perinatais, justicando assim a implantao de servios especializados no atendimento adolescente gestante,
considerada de alto risco.
No incio dos anos 80, a maior utilizao de tcnicas de anlise multivariada, possibilitando o controle dos efeitos
de variveis de confuso (paridade, nvel scio-econmico, assistncia pr-natal), introduz um novo conceito: o risco
242
Ministrio da Sade
da gestao na adolescncia est associado muito mais aos efeitos da primiparidade, do baixo nvel scio-econmico
e principalmente da falta de assistncia pr-natal adequada do que idade materna em si. Em outras palavras, a
gestao na adolescncia no necessariamente de alto risco, desde que haja assistncia pr-natal de boa qualidade.
Identicada a possibilidade de se controlar o risco obsttrico, o discurso passa a ser predominantemente psicossocial:
a gravidez nesta fase inoportuna, est associada ao fracasso escolar e limita de forma dramtica as oportunidades
futuras da gestante. A gravidez constitui uma situao de risco no apenas para a adolescente, mas tambm para a
famlia e a sociedade, sendo altamente recomendvel o investimento em programas de preveno.
Gravidez na adolescncia: sempre de alto risco?
O planejamento do cuidado adolescente grvida requer, de incio, a avaliao meticulosa do risco gestacional, abrangendo necessariamente os aspectos clnico-obsttricos, psicolgicos e sociais. Algumas patologias, como
anemia (COBLINER, 1970) e doena hipertensiva especca da gravidez (EL-ROELEY, 1988), podem conduzir
a maus prognsticos, entre eles a prematuridade (SMITH, 1993) e o baixo peso ao nascer (MATHIAS et al.,
1995). Essas situaes esto associadas morbimortalidade materna e perinatal, sendo de natureza multifatorial,
com contribuio importante das condies scio-econmicas. Todas elas podem ser modicadas pela qualidade
da assistncia pr-natal.
A anemia apresenta-se freqentemente entre gestantes adolescentes e deve-se, em grande parte, a hbitos alimentares inadequados, podendo portanto, ser controlada com boa assistncia pr-natal. A doena hipertensiva
especca da gravidez foi atribuda no passado idade materna, mas atualmente considera-se a inuncia de outros
fatores na sua gnese, como a paridade e os atributos genticos e imunolgicos (CHESLEY; COOPER, 1986).
Em investigao realizada na maternidade do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (UERJ), entre 1994 e 1996,
a incidncia da doena foi semelhante nos dois grupos etrios (gestantes adultas e adolescentes).
O peso ao nascer foi estudado por Zuckerman et al (1983), que analisaram os dados de 275 mes adolescentes,
comparativamente aos de 423 mes adultas. Eles observaram que os lhos das adolescentes pesavam, em mdia,
94g a menos do que os das adultas, mas quando controlaram outras variveis, concluram que a baixa idade, por
si s, no foi suciente para predizer o risco de baixo peso ou prematuridade.
Estudos comparando o resultado gestacional das adolescentes mais novas com as adolescentes mais velhas e as
mulheres adultas constataram que os resultados das adolescentes de 17 e 18 anos se aproximam muito mais daqueles
vericados entre as mulheres adultas do que das meninas muito jovens (de 14-15 anos), aparecendo como fator
de risco para estas ltimas a falta de assistncia pr-natal adequada e oportuna.
Lee et al (1988) estudaram 184.567 certicados de nascimentos correspondentes a partos de 40 semanas de
gestao, comparando menores de 15 anos com pacientes de 20 a 35 anos. Vericaram que a proporo de recmnascidos de baixo peso entre as adolescentes correspondia ao dobro da observada no grupo das mulheres adultas.
Entretanto, quando analisaram tambm outros fatores, como raa, estado civil, educao, paridade e cuidados
pr-natais, encontraram uma relao signicativa e independente entre esses fatores e o baixo peso ao nascer. O
intervalo interpartal mais curto tambm pode estar associado ao baixo peso ao nascer entre lhos de adolescentes,
provavelmente devido sndrome de depleo materna. De fato, lhos de adolescentes multparas tm maior incidncia de baixo peso ao nascer do que os de primparas. Outro fator importante, que certamente est associado
ao trabalho de parto prematuro e ao baixo peso ao nascer, diz respeito ao estresse (STEVENS-SIMON, 1992).
243
Captulo 5
O ingresso tardio no pr-natal freqentemente citado na literatura como sendo um dos principais fatores
associados ao prognstico materno e perinatal (SETZER et al., 1992; KONJE et al., 1992; SCHOLI, 1992).
Um trabalho apresentado no 14. Congresso Mundial de Ginecologia e Obstetrcia, em Montreal (Canad), em
setembro de 1994, demonstrou a inuncia dos cuidados pr-natais na determinao do prognstico perinatal
entre adolescentes (MIRANDA et al., 1994).
No ano de 1995, 30% das parturientes atendidas no Hospital Universitrio Pedro Ernesto eram adolescentes. Vinte e sete por cento destas gestantes no haviam recebido cuidados pr-natais. Estudando a relao entre
o resultado gestacional dessas pacientes e a assistncia pr-natal, vericamos que, entre aquelas com resultados
desfavorveis, 58% no tinham recebido qualquer assistncia pr-natal, 24% haviam freqentado programas de
assistncia pr-natal convencionais e apenas 18% vinham de programas especiais de ateno integral adolescente
gestante, com assistncia multiprossional. O resultado perinatal do grupo foi inuenciado signicativamente
pelo tipo de assistncia pr-natal.
Portanto, o resultado gestacional da adolescente pode ser especialmente modicado pela qualidade da assistncia
prestada desde o incio da gravidez, abrangendo no apenas os aspectos clnico-obsttricos da assistncia pr-natal,
mas tambm a preparao para o parto, inclusive os aspectos psicossociais.
No que se refere ao parto, as publicaes mais antigas apontavam maior risco de complicaes, atribuindo esses
problemas ao incompleto desenvolvimento do organismo adolescente (MANGOLD, 1983; FRISANCHO et al.,
1984). A maioria dos estudos recentes aponta bons resultados, tanto quanto ao prognstico materno, como ao
perinatal (TUIMALA et al., 1987; BROWN et al., 1991; LUBARSKY et al., 1994). Os autores quase sempre
relacionam os resultados desfavorveis falta de cuidado pr-natal adequado, e no idade materna, como varivel
independente de risco (TORO-CALZADA, 1992; JACONO et al., 1992; KONDANMI et al., 1993). Em 1994,
Lubarsky e Cols. compararam o parto de 261 adolescentes de idade inferior a 15 anos com um grupo de 261
parturientes de idades compreendidas entre 20 e 29 anos, e observaram menor incidncia de cesariana no primeiro
grupo e durao do trabalho de parto semelhante nos dois grupos. Concluram no haver diferena signicativa
entre adolescentes e mulheres adultas, no que se refere ao risco de complicaes intra-parto.
Pesquisa realizada no Instituto Fernandes Figueira (Fundao Oswaldo Cruz), com 255 adolescentes assistidas
na Maternidade Clovis Corra da Costa, no mostrou diferena signicativa na durao e tipo de parto dessas
pacientes, quando comparadas com grupo controle de parturientes de 20 a 29 anos de idade (MIRANDA, 1987).
No Hospital Universitrio Pedro Ernesto (UERJ), a incidncia de cesarianas nos ltimos cinco anos foi discretamente menor entre adolescentes, tendo-se observado maior incidncia de partos operatrios vaginais (frceps de
alvio) no grupo mais jovem, o que no interferiu no resultado perinatal.
A importncia de se analisar com rigor essas observaes prende-se, entre outras razes, necessidade de se evitar
que temores infundados de complicaes acarretem desnecessrio e pernicioso aumento no ndice de cesarianas neste
grupo etrio. O parto cesreo est inquestionavelmente associado maior incidncia de complicaes maternas e
perinatais. No caso da adolescente, soma-se a isto o risco de limitao da prole em tenra idade, com conseqncias
psicossociais imprevisveis, devendo, portanto sua prtica estar restrita aos casos de indicao mdica precisa.
A gravidez na adolescncia tem sido descrita como importante obstculo ao desenvolvimento do indivduo,
limitando de forma dramtica suas oportunidades educacionais, econmicas e sociais (GRIMES, 1993). Emans
et al., 1990 citam pobreza, depresso e isolamento social como problemas freqentes entre mes adolescentes. O
afastamento da escola est quase sempre entre as repercusses negativas da gravidez na adolescncia, assim como a
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Ministrio da Sade
maior diculdade de ingresso no mercado de trabalho (MOTT, 1985). Elster et al. vericaram, em 1983, maior
risco de diculdades cognitivas e comportamentais entre lhos de adolescentes, e recomendaram maior ateno e
incentivo ao vnculo afetivo entre a me adolescente e seu lho. McAnarney, em publicao mais recente (1986),
chama a ateno tambm para a diculdade de comunicao verbal entre mes adolescentes e seus lhos no perodo
de nove meses a um ano de idade.
Entretanto, pesquisas recentes, de base qualitativa, levantam uma srie de questes interessantes em relao aos
aspectos psicossociais da gravidez na adolescncia. Questionam a abordagem segundo a qual a maternidade nesta
faixa etria representa uma situao de risco (KATZ, 1999; MOTTA, 1998).
Assistncia e diagnstico
Na assistncia adolescente gestante, o diagnstico precoce essencial para a avaliao e o controle permanente
do risco desde o incio da gestao. Deve-se considerar de modo especial e integral a preparao para o parto e para
a maternidade desde a primeira consulta pr-natal.
O ingresso tardio no pr-natal freqentemente citado na literatura como sendo um dos principais fatores
associados ao prognstico materno e perinatal (SETZER et al., 1992, KONSE et al., 1992, SCHOLL, 1992). O
inicio do pr-natal no primeiro trimestre minimiza os riscos obsttricos. O diagnstico precoce da gestao deve
ser perseguido, sendo para isso necessrio o preparo de toda a equipe.
Ao estudarmos os motivos que levam as adolescentes a no prevenir a gravidez, podemos encontrar a negao
da possibilidade da gestao, a falta de informao e o prprio desejo, consciente ou no, de engravidar. Tais fatos
fazem com que muitas adolescentes no procurem os servios mdicos e escondam a gravidez.
As adolescentes grvidas podem chegar aos servios de sade com queixas tpicas, como nuseas, vmitos, sonolncia,
atraso menstrual. Outras podem apresentar sintomas inespeccos, como dor abdominal, irregularidade menstrual,
distrbios urinrios, alteraes do humor, leucorrias, pruridos, dispareunia ou cefalia, que podem ser os primeiros
a aparecer no incio da gestao. Muitas relatam estar menstruando normalmente ou negam atividade sexual.
As alteraes siolgicas normais desta faixa etria, com os ciclos menstruais irregulares nos dois anos ps-menarca,
e a falta de conhecimento do funcionamento do prprio corpo dicultam o diagnstico precoce da gestao.
Cabe ao prossional de sade analisar as queixas e no descartar a hiptese de gravidez. Em relao s adolescentes, o diagnstico diferencial de gravidez deve ser investigado, no s nos atrasos menstruais, mas tambm em
situaes nas quais nenhum diagnstico de certeza alcanado na primeira avaliao. A anamnese parte importante
no diagnstico precoce da gestao em adolescentes, por permitir a construo de um perl do comportamento
sexual e do grau de risco. Podem-se dividir os sinais e sintomas da gravidez em:
presuno: alteraes de ordem geral. Em funo do estado gravdico, podem ser encontradas manifestaes
neurovegetativas, como nuseas, vmitos, sialorria, vertigem, polaciria, nictria, alteraes pigmentares,
pigmentao acentuada da arola mamria, aumento de volume abdominal.
probabilidade: alteraes associadas ao aparelho genital, fruto principalmente da embebio gravdica local, e
parte principal do diagnstico clnico. So eles amenorria, distrbios menstruais, aumento do volume e modicaes na forma do tero, sinais mamrios como mastodnia, aumento de volume e da vascularizao.
certeza: identicao da frao beta do hormnio gonadotrco corinico no sangue, que se pode positivar
em torno de 15 dias aps a nidao. Este mais sensvel que o teste imunolgico realizado na urina, que s
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Captulo 5
positivo aps 10 a 14 dias de atraso menstrual. Com a ultrassonograa (USG) plvica, pode-se diagnosticar
o saco gestacional na quinta semana de gestao. A imagem do embrio aparecer entre a stima e a oitava
semana, junto com os batimentos cardacos fetais. Atravs da USG transvaginal, o saco gestacional pode ser
identicado com 32 dias de gestao e o embrio, entre a quinta e a sexta semana.
O exame clnico atravs do toque bimanual pode mostrar indcios da gestao antes mesmo de completado o
segundo ms. O diagnstico de certeza s pode ser rmado com a ausculta dos batimentos cardiofetais pelo sonar
Doppler por volta da dcima semana.
Ao conrmar a gravidez e determinar a idade gestacional, importante analisar o que este momento representa
para a adolescente e dar o apoio necessrio para ela enfrentar a situao, ajudando na comunicao com a famlia
e esclarecendo as dvidas acerca da gestao e seus riscos.
Aborto
Uma situao extremamente preocupante, com conseqncias por vezes desastrosas, o aborto, principalmente
se praticado em condies precrias. A deciso de interromper a gestao no rara entre as adolescentes, principalmente as de nvel scio-econmico mais elevado e com melhores perspectivas de vida. Nas classes sociais mais
baixas, a maternidade mais aceita, porm as gestantes correm risco maior quando recorrem ao aborto.
Nos Estados Unidos, onde aproximadamente 20% das mulheres tm seu primeiro lho antes de completar 20
anos, a gravidez na adolescncia considerada problema grave de sade pblica. A cada ano, mais de 1 milho
de adolescentes americanas cam grvidas, terminando 40% destas gestaes em abortamento (THE ALLAN
GUTTMACHER INSTITUTE, 1993). Entre adolescentes de idade inferior a 15 anos, calcula-se que para cada
grupo de 100 crianas nascidas, 133,6 embries foram abortados. Na faixa de 15 a 19 anos, este nmero cai para
quase metade (67,3), sendo a taxa para todas as idades de 34,9 (MADDALENO, 1995). Estes dados, referentes ao
aborto provocado, podem ser considerados indicadores do nmero de casos em que a gestao no desejada.
No Brasil, 26% dos partos ocorrem na adolescncia (at 19 anos). Entre ns, a discusso do aborto fortemente inuenciada por diversos fatores de ordem poltica, moral, religiosa e principalmente, pelo fato de as leis
vigentes limitarem sua prtica a casos especcos de estupro ou de risco de vida materno. Por isso difcil dispor
de estatsticas detalhadas sobre o aborto no Brasil. Ainda assim, as estatsticas referentes a curetagens ps-aborto
permitem avaliar a magnitude do problema. Em 1998, o Ministrio da Sade gastou R$ 90 milhes na realizao
de 229.800 curetagens ps-aborto em adolescentes.
Essa situao torna-se mais grave quando se consideram as estatsticas de aborto do segundo trimestre de gestao.
Alm de trazer conseqncias ticas e emocionais graves, o aborto praticado nesta fase aumenta o risco de morte
materna, principalmente quando realizado em condies precrias. Por motivos econmicos e tambm por medo
de ser descoberta, a adolescente acaba procurando pessoas no qualicadas para o procedimento, quase sempre
realizado sem condies mnimas de assepsia e elevado risco de morte, sobretudo por infeco ou hemorragia.
Nos Estados Unidos, em 1980, 25% dos abortos praticados em adolescentes com menos de 15 anos ocorreram no
segundo trimestre de gestao; na faixa etria de 15 a19 anos, a proporo desses abortos tardios foi de 14% e no
grupo de mulheres adultas, 70% . Os nmeros evidenciam nitidamente o maior grau de exposio das adolescentes, especialmente aquelas muito jovens (STUBBLEFIELD, 1985). Identica-se assim a necessidade de atentar,
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Ministrio da Sade
de forma especial, para o grupo de adolescentes mais jovens, de menos de 15 anos, que, alm de expostas a risco
maior, tm apresentado ndices crescentes de gestao.
A legislao brasileira considera crime o aborto provocado, mas ele existe. No o objetivo deste captulo discutir
assunto to polmico que envolve questes ticas, morais e religiosas, mas sim chamar a ateno para a necessidade
de assistir adequadamente s adolescentes que, por alguma razo, submeteram-se ao procedimento. Deve-se ser
imparcial e desprovido de preconceitos.
Como no Brasil o aborto ilegal, sua prtica se d de maneira clandestina, freqentemente sem as condies de
higiene e segurana necessrias. As principais tcnicas empregadas para provocar o aborto so:
introduo de corpo estranho na cavidade uterina (agulha de tric, madeira, cateter, penas de aves, etc.);
uso vaginal de permanganato de potssio, duchas de presso com solues diversas (formol, lcool, sabo etc);
injeo intra-amnitica de solues de cloreto de sdio, formol, glicose hipertnica;
curetagem uterina;
microcesrea;
uso de misoprostol por via oral ou vaginal, visando iniciar o trabalho de aborto.
Todos esses mtodos esto sujeitos a complicaes que podem levar esterilidade e at mesmo ao bito. As
principais complicaes esto relacionadas ao manuseio indevido da cavidade uterina sem condies de assepsia, o
que pode levar a infeces, intoxicaes, perfuraes uterinas, necrose uterina, hemorragias, choque ou septicemia.
Essas pacientes costumam chegar ao servio de emergncia com um quadro clnico de gravidade varivel, o que
constitui fator de risco signicativo para mortalidade materna.
No acompanhamento ps-abortamento, o suporte psicolgico e a orientao contraceptiva so fundamentais para
evitar gestaes futuras, estados depressivos, mudanas de comportamento e distrbios sexuais.
Pr-natal
Existem atualmente muitos programas voltados para a assistncia adolescente gestante, com o objetivo de
prepar-la para o parto e para a maternidade. De modo geral, o modelo consiste em acompanhamento continuado
das adolescentes por equipes multidisciplinares, envolvendo mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos e
nutricionistas, sob a forma de atendimento individual e de grupo. Este tipo de abordagem tem-se mostrado adequado;
os resultados perinatais obtidos pelo grupo tm sido no mnimo semelhantes e por vezes melhores do que os observados
no grupo de mulheres adultas jovens, faixa etria universalmente considerada de menor risco materno e perinatal.
Alm disso, o desempenho obsttrico das adolescentes assistidas por tais programas tem sido inegavelmente superior
ao das adolescentes atendidas de forma convencional (FELICE et al., 1981; RADIUS et al., 1988).
O objetivo do pr-natal assegurar que a gravidez transcorra sem intercorrncias e termine com o nascimento
de um beb saudvel, sem o comprometimento da sade da adolescente, em todos os seus aspectos. A assistncia
pr-natal deve ser realizada por prossionais qualicados, capazes de estabelecer um vnculo com a gestante, para
que ela entenda a necessidade de realizao dos exames, do comparecimento s consultas e, em ltima instncia,
de assumir o compromisso do seu prprio cuidado.
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Captulo 5
O pr-natal deve comear o mais cedo possvel para que as medidas prolticas tenham eccia. O exame
fsico geral e o especializado podem detectar doenas subclnicas no diagnosticadas previamente possibilitando
tratamento oportuno, prevenindo complicaes.
Na gestao as adolescentes costumam estar mais receptivas a orientaes de sade. Muitas vezes este primeiro
contato com um servio de sade. Alm disso, este um momento de assiduidade ao servio pelas caractersticas
prprias da assistncia pr-natal. Deve-se encarar esta situao como uma oportunidade de ateno integral adolescente; alm das orientaes sobre a gravidez, o parto e cuidados com o recm-nascido e aleitamento, importante
buscar mudanas no comportamento no sentido de que esta adolescente passe a ter uma postura preventiva em
relao a seu bem-estar biolgico, social e psicolgico.
Outros temas, ainda que aparentemente no relacionados especicamente com a assistncia pr-natal, como
contracepo, doenas sexualmente transmissveis (DST), drogas, sexualidade, trabalho, higiene, podem ser discutidos nas atividades em grupo.
Na primeira consulta do pr-natal feita uma avaliao geral, buscando identicar possveis fatores de risco
maternos e perinatais. O obstetra deve procurar conquistar a conana da adolescente e estabelecer um bom vnculo
com ela. A anamnese deve incluir dados scio-econmicos, culturais, emocionais, fsicos e familiares. O exame
fsico e os complementares possibilitam determinar a idade gestacional, identicar doenas associadas (anemias,
infeces, cardiopatias, nefropatias, diabetes, endocrinopatias e outras) e avaliar o estado nutricional.
A adolescente dever ser orientada quanto atividade fsica, cuidados com o corpo, alimentao, atividade sexual,
risco do uso de drogas, e sobre como conviver melhor com as chamadas queixas prprias da gravidez. Durante a
gestao ocorrem modicaes siolgicas de adaptao, podendo causar desconforto e que no devem ser confundidas com sinais de doenas. As queixas mais freqentes incluem alteraes do apetite, sialorria, pirose, nuseas,
constipao, palpitaes, lipotmia, polaciria, leucorrias, dores lombares, insnia, cibras, estrias e parestesias.
Recomenda-se que as consultas subseqentes sejam agendadas de 15 em 15 dias, at a 35a semana, quando
passaro a ser semanais. A avaliao clnica inclui a medida da altura do fundo uterino, a ausculta dos batimentos
fetais, o ganho ponderal, a aferio da presso arterial e o estado nutricional. Manifestaes clnicas indicativas de
complicaes obsttricas como toxemia gravdica, rotura prematura de membranas, infeces do trato urinrio,
DST, anemias e desnutrio devem ser rotineiramente pesquisadas: cefalia, alteraes visuais, edema, dormncia,
dor abdominal, nuseas, vmitos, leucorria, disria, hemorragia, ganho ponderal excessivo e perda de peso.
Em torno da 28a semana, dever ser feita nova avaliao laboratorial: hemograma completo, sorologia para slis,
rastreamento de intolerncia glicose, exame de elementos anormais e sedimento. Exames complementares, como
USG, cardiotocograa (CTG) basal, doppleruxometria, utilizados para avaliao da idade gestacional, vitalidade
e viabilidade fetal sero realizados quando necessrio. O exame vaginal ser realizado rotineiramente no nal da
gestao para avaliar a apresentao fetal, a pelve e as condies do colo uterino ou sempre que necessrio.
A nutrio assume papel de suma importncia no acompanhamento pr-natal da adolescente, devendo a orientao ser ajustada a cada adolescente. Em termos gerais, o ganho ponderal total durante a gravidez deve se situar em
torno de 10 a 12 kg. A maior demanda de clcio, ferro e cido flico durante a gravidez deve ser considerada, bem
como as necessidades prprias da adolescncia, na elaborao do programa nutricional da adolescente gestante.
O preparo para amamentao fundamental durante o pr-natal. Devemos orientar as adolescentes em relao
importncia do aleitamento materno para sua sade e do recm-nascido e desmisticar determinados tabus,
como mamas pequenas no tm leite, prejuzo na esttica da mama (o que mais interfere na esttica da mama a
hereditariedade, a idade e por ltimo a gravidez).
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Ministrio da Sade
A armao de que as adolescentes no amamentam seus lhos no corresponde realidade. Em nossa experincia, o incentivo e a educao durante o pr-natal inuram positivamente no xito da amamentao.
Durante a gestao, a higiene oral no deve ser esquecida. A embebio gravdica atinge as gengivas, que se
tornam mais sensveis a traumas e processos inamatrios. Recomendam-se avaliaes odontolgicas peridicas.
A anestesia local pode ser usada, evitando-se as solues analgsicas com vasoconstrictores perifricos.
As vacinas com germes vivos e atenuados esto contra-indicadas durante a gestao. A vacinao antitetnica
recomendada. A prescrio de medicamentos na gestao deve ser criteriosa, o maior risco correspondendo fase
da embriognese.
Na ltima dcada assistimos no Brasil implantao de uma srie de programas de pr-natal para adolescentes e
participamos do treinamento de prossionais interessados no atendimento adolescente gestante, o que demonstra
o reconhecimento por parte dos prossionais de sade da relevncia do assunto.
Os estudos atuais j comprovaram que o pr-natal consegue minimizar os riscos da gravidez na adolescncia,
mas infelizmente o acesso das adolescentes aos servios de pr-natal continua insuciente. importante que os programas de pr-natal implantem estratgias destinadas captao precoce e atendimento adequado e oportuno.
Parto
No passado, o nascimento era encarado como um fato natural, instintivo, sobre o qual no se exercia qualquer
inuncia ou controle. Os freqentes insucessos de ento eram vistos como fatalidades inexorveis. O progresso
das cincias e a evoluo do conhecimento vieram mostrar a impropriedade de se considerar o nascimento um
acontecimento instintivo, uma vez que pode ter diferentes cursos, de acordo com os atributos individuais e a sociedade em que se insere. Na verdade, o parto uma crise primordial, cuja evoluo e desenlace repercutem no
apenas na maior ou menor mortalidade ou enfermidade da mulher e da criana, mas tambm na sade mental de
ambos (RUBARTH, 1994).
Uma criana trava seu primeiro contato com o mundo e uma mulher se torna me. Do ponto de vista emocional, este momento constitui a experincia mais intensa da vida da mulher. No caso da me adolescente, que ainda
no consolidou sua identidade, pode assumir conotaes particulares. um instante delicado, que gera medos e
angstias e eleva o nvel de tenso. Seu desfecho particularmente sensvel a uma srie de fatores, entre os quais
a histria familiar e de vida da adolescente, as condies em que ocorreu a gestao, o que o lho signica para
ela, a preparao que tenha recebido e a atitude da equipe de sade. Por todas essas razes, o parto da adolescente
demanda, sem dvida, ateno especial.
O temor do parto comum a todas as mulheres, mas adquire caracterstica especial entre as gestantes adolescentes,
que relacionam sua juventude a uma suposta incapacidade para lev-lo a cabo e associam imaturidade psicolgica
com incapacidade biolgica para parir, culminando com o medo de morrer no parto. O parto uma situao
imprevisvel, desconhecida e com riscos, carregada, portanto de ansiedade e tenso. Segundo Schiller (1995), o
parto parece representar, para muitas, o momento do ajuste de contas, onde elas podem ser punidas por seus atos,
sentimentos ou pensamentos e o castigo podem vir, atravs da morte delas ou de anormalidades da criana.
Durante a gravidez, o ideal que as adolescentes tenham um espao especco de atendimento que inclua dinmicas de grupo, forma ideal para discutir os medos, ansiedades, fantasias e mitos sobre o parto, esclarecer dvidas e
ensinar noes bsicas de puericultura. Na adolescncia, os grupos exercem papel importante. Atravs do convvio
249
Captulo 5
com os outros a adolescente forma sua identidade e comea a denir seu papel e seu espao. Ao engravidar, acaba
afastando-se do seu grupo de amigos e passa a se sentir meio perdida, sem lugar. Assim, ao encontrar a possibilidade de um novo espao grupal, em que possa compartilhar sua situao com seus pares, costuma responder
positivamente, com resultados excelentes.
Um dos fatores emocionais que precisam ser trabalhados nesses grupos a auto-estima. A gravidez um momento em que a imagem da adolescente vive grandes transformaes, sua auto-estima est abalada e ela se torna
ainda mais vulnervel a inuncias externas, da constituir excelente oportunidade para uma interveno psicoproltica (CHALEN, 1996). muito importante aproveitar esse momento para mostrar-lhe que, a despeito
do que os medos possam sugerir, ela perfeitamente capaz de parir seu lho, amament-lo e cuidar bem dele.
importante escutar todas as suas fantasias sobre o parto e explicar-lhe cada passo do trabalho de parto, de acordo
com seu nvel evolutivo. Visitar em grupo a maternidade acompanhada por um prossional experiente da equipe,
de preferncia obstetra ou enfermeiro, que explique pacientemente todo o caminho que ser percorrido por elas
quando chegar o momento de ter o seu beb consiste numa experincia muito rica para todos e ajuda a atenuar a
ansiedade da adolescente com relao ao parto.
A situao de desproteo em que se encontram as mes mais jovens durante a gravidez agrava-se com o parto,
momento de confronto com a realidade. Se no houver, durante o pr-natal, algum tipo de preparao para essa
situao, as conseqncias podero ser graves, para me e lho, no que se refere aos aspectos emocionais, com risco
srio de comprometimento da sade mental de ambos.
Em nossa experincia, quando a adolescente sente-se apoiada e recebe adequada preparao, raramente apresenta
problemas, mas quando isso no acontece, descontrolam-se com facilidade, logo no incio do trabalho de parto.
O ideal seria que pudessem estar acompanhadas, no pr-parto, por algum familiar, seu companheiro, sua me,
madrinha ou qualquer outra pessoa de conana, de preferncia algum que tenha recebido orientao.
Cada etapa do parto requer o apoio da equipe de sade e, se possvel, do acompanhante. Com um bom trabalho
de apoio, pouco provvel que a me se descontrole. Nossa experincia com gestantes no Hospital Universitrio
Pedro Ernesto mostra que a atitude da adolescente que foi preparada para o parto muito boa, freqentemente
melhor do que a das mulheres adultas.
Puerprio
A maioria dos programas para gestantes adolescentes focaliza sua ateno exclusivamente nos perodos de gestao e puerprio imediato, esquecendo que aps o parto ela se torna me adolescente, passando a vivenciar uma
dupla situao de crise, a adolescncia e a maternidade. O puerprio apresenta mulher a realidade da maternidade. Independentemente dos motivos que levaram gravidez, existe uma satisfao em comprovar a fertilidade
e a capacidade de gerar um lho. A necessidade de cuidar diariamente de uma criana leva conscientizao da
mudana de perspectiva de vida.
Para a mulher, a passagem da gravidez para o ps-parto ocorre de forma muito brusca. Durante a gestao a
mulher ocupa o centro das atenes, e ao cuidar de si mesma est cuidando do beb. Aps o parto, de forma sbita
a importncia se desloca para a criana, que exige ateno e cuidados dia e noite. A mulher passa repentinamente
a no ter importncia, e muitas tm medo de no ser capazes ou de no estar preparadas para assumir a responsabilidade de cuidar de outra vida. Este receio pode causar depresso.
250
Ministrio da Sade
Por estas razes, os programas de pr-natal devem dar assistncia s adolescentes at o primeiro ano de vida
do beb. Neste perodo assumem importncia ainda maior os aspectos psicolgico, social e educativo, que devem
reforar toda a orientao do pr natal. Sentindo-se cuidadas, as adolescentes passam a ter mais condies de assistir
o beb, j que muito mais difcil dar ao lho cuidados que elas no receberam. Chama-se a isso maternar a me,
preocupando-se com seu bem-estar, transmitindo-lhe conselhos, noes de higiene e psicologia infantil, atravs de
cursos ou aproveitando as situaes conituosas de fcil ocorrncia nesse perodo (RUBARTH, 1994).
Muitas vezes a adolescente maltrata o lho porque foi maltratada, d ao lho o mesmo tratamento que recebeu.
Por isso importante tentar reverter os efeitos dos maus tratos sofridos com cuidados respeitosos no presente.
O novo modelo lhes permite enfrentar a maternidade com solidez e tolerncia. Medidas destinadas a fortalecer
o vnculo da adolescente com o beb ajudam a evitar a separao prematura de me e lho. importante que o
beb seja levado ao seio materno j na sala de parto e, sempre que possvel, permanea junto com a adolescente
em sistema de alojamento conjunto, sem interrupes, desde o nascimento. A medida, alm de favorecer a ligao
afetiva da me com o beb, contribui tambm para a prolaxia das hemorragias ps-parto pela liberao de ocitocina
provocada pela suco do mamilo e conseqente contrao uterina. Representa papel importante no estmulo ao
aleitamento materno, com todas as vantagens da decorrentes, desde a preveno de enfermidades neonatais a vantagens econmicas e emocionais. O incentivo ao aleitamento materno deve fazer parte de um objetivo maior, que
consiste no reforo da auto-estima da adolescente e da sua capacidade fsica e emocional para cuidar do lho.
O puerprio, cuja durao varia de mulher para mulher, caracteriza-se por profundas modicaes genitais,
gerais e psquicas, com gradativo retorno ao perodo no gravdico. Com a dequitao da placenta ocorre uma
queda dos hormnios esterides, levando a um perodo de atroa genital at o retorno das funes endcrinas
plenas dos ovrios.
A primeira consulta de reviso ps-natal dever ser marcada entre sete e dez dias ps-parto, devido necessidade de uma avaliao clnica e reforo imediato referente s noes de aleitamento, higiene, dando-se nfase s
informaes sobre as transformaes pelas quais o corpo vai passar neste perodo de transio.
A purpera dever ser orientada quanto aos lquios, uxos genitais decorrentes da drenagem uterina puerperal, que
de incio so sanguneos, de volume varivel, no ultrapassando o de um uxo menstrual. Aps o quinto dia tornam-se
gradativamente acastanhados, depois sero-sanguinolentos e nalmente serosos. O odor ftido sinal de infeco.
A atividade sexual pode ser retomada aps o 30o dia do parto, tempo necessrio para a recuperao da rea
de insero placentria. O relacionamento sexual precoce predispe a infeces ascendentes. O uxo menstrual
volta entre 45 e 60 dias nas pacientes que no amamentam (quando ocorre aleitamento exclusivo, o retorno da
menstruao varia, podendo ocorrer somente aps o trmino do aleitamento). O retorno da ovulao tambm
varivel, podendo ocorrer sem a menstruao.
Os cuidados com as mamas devero ser reforados, visando prevenir ocorrncias que possam dicultar o
aleitamento. Recomenda-se o uso de suti apropriado, de tecido no sinttico, que impea o acotovelamento da
drenagem linftica da mama. Os mamilos devem ser lavados uma vez ao dia, para manter a oleosidade natural e
prevenir a ocorrncia de ssuras. A dieta semelhante da gestao, sendo recomendada a ingesto de lquidos
(em mdia dois litros por dia) com a nalidade de repor a gua secretada pelo leite. Devemos alertar quanto
transferncia de drogas para o beb atravs do leite. A prescrio de medicamentos deve ser controlada. O lcool e
o fumo devem ser evitados, assim como maconha e cocana. Este momento em que a adolescente est mobilizada
com seu lho deve ser aproveitado para iniciarmos um trabalho contra o uso das drogas.
251
Captulo 5
A segunda consulta ser realizada 30 dias aps o parto e, se a adolescente tiver uma recuperao fsica mais rpida,
esta tende a retomar sua atividade sexual mais precocemente. Com isso, deve ser iniciado o programa de anticoncepo. Os anticoncepcionais hormonais compostos s de progestgeno, por no exercerem efeitos sobre a lactao
e nem sobre o leite, so recomendados. O uso do preservativo aconselhvel. As consultas subseqentes, mensais
e desde o incio em conjunto com o beb, devem abordar temas como: aleitamento, cuidados com contracepo,
nutrio e principalmente troca de experincias, ampliando o universo de conhecimento da adolescente.
Na nossa experincia com pacientes que retornam pra esse acompanhamento ps-natal, mantendo um vnculo
com a equipe que passa a ser um ponto de referncia, 60% das adolescentes amamentaram at o terceiro ms, 30%
at o sexto ms e apenas 10% tiveram lhos internados. importante frisar que, ao se estimular a auto-estima e
reforar o vnculo me e beb, dando assistncia mdica, psicolgica e social, possvel obter resultados bastante
ecazes, no apenas no que se refere ao aleitamento materno, mas tambm com relao ao bem-estar fsico, psicolgico e social da me adolescente e do lho.
Gravidez na adolescncia: possvel prevenir?
O CDC (Center for Discases Control and Prevention) recomendava que, entre os objetivos de Sade para
todos no ano 2000, fossem includos esforos para reduzir a proporo de adolescentes sexualmente ativos para
15% ou menos na idade de 15 anos e 40% ou menos para a idade de 17 anos, sugerindo tambm que, entre os
adolescentes sexualmente ativos, a proporo de utilizao de mtodos anticoncepcionais aumentasse para pelo
menos 90% (CENTER FOR DICASES CONTROL AND PREVENTION, 1992). Cumprir esta meta pode
representar um desao signicativo, uma vez que na Amrica Latina a proporo de adolescentes sexualmente ativos
situa-se prxima a 90% para o sexo masculino e entre 45 e 60% para o sexo feminino (BEOWN et al., 1994).
Nos ltimos anos, muita nfase vem sendo dada importncia de certas peculiaridades dos programas preventivos, como por exemplo a insero dentro do espao fsico da escola e circunvizinhanas, para facilitar o acesso
dos adolescentes informao. Embora alguns relatos americanos assinalem excelentes resultados, no que diz
respeito diminuio do nmero de gestaes entre usurias de tais programas (GRIMES, 1993; ZABIN, 1988;
EDWARDS et al., 1980), tais resultados tm sido questionados, por no conseguirem reduzir a incidncia de
gravidez na populao geral de adolescentes (KIRBY, 1991). No Brasil, os programas destinados preveno da
gravidez na adolescncia so precrios, no apenas em nmero, mas tambm no que se refere ecincia e eccia
do atendimento prestado.
O grande fracasso observado na preveno da gravidez na adolescncia, em todo o mundo, parece estar associado
ao pouco conhecimento dos reais motivos que levam a adolescente a car grvida e, em especial, acerca do que
representa de fato a gravidez para a adolescente e sua famlia. Milhes de dlares so investidos em programas de
preveno da gravidez na adolescncia, tendo por base o enfoque de risco e a orientao e distribuio de mtodos
anticonceptivos como principais instrumentos de ao. O resultado tem sido desanimador, com grande ndice de
falha em seus objetivos. Fica claro que o desconhecimento a respeito de mtodos anticoncepcionais, alm de no
ser o nico fator determinante da gravidez na adolescncia, talvez nem mesmo seja o mais importante. possvel
que muitas gestaes, primeira vista indesejadas e inoportunas, sejam, na realidade, planejadas por jovens que,
na busca de armao de sua maturidade, no encontram em seu ambiente social outras perspectivas que no a
maternidade (STEVENS-SIMON, 1991). Birch chama a ateno ainda para o fato de que, em certas situaes,
252
Ministrio da Sade
a gestao talvez no seja exatamente um problema, e sim a soluo para um problema anterior (BIRCH, 1992).
Alm disso, tudo leva a crer que as repercusses da maternidade na vida da adolescente podem ser de natureza
bastante diversa, segundo uma srie de outras variveis, como o nvel scio-econmico. Portanto, talvez no seja
sempre vivenciada como um problema.
Diante da necessidade de maior compreenso do problema e reconhecendo as limitaes metodolgicas das
tcnicas utilizadas em estudos de natureza quantitativa, comeam a surgir investigaes empregando instrumentos
de anlise qualitativa, considerando a viso e a voz de todos os atores sociais envolvidos, principalmente os adolescentes. Ganham fora os estudos comportamentais, mencionando a urbanizao e a presso da mdia, a classe
econmica e situaes de fragilidade emocional como os principais fatores sociais que inuenciam o comportamento
sexual dos adolescentes, contribuindo para o incio prematuro da atividade sexual, principalmente entre aqueles
muito jovens (STEVENS-SIMON, 1992). Comea-se a identicar, alm da falta de acesso anticoncepo, a
associao da no preveno da gravidez com a real opo pela maternidade ou, pelo menos, com o desejo da
gravidez, ressalvando-se que a associao lgica entre gravidez e maternidade parece nem sempre processar-se de
forma to ntida no pensamento da adolescente, imediatista por natureza. Ou seja, o objeto de desejo pode ser a
gravidez, no necessariamente a maternidade. Os resultados dessas pesquisas apontam para novos caminhos, talvez
mais promissores, no que se refere preveno da gravidez na adolescncia.
As transformaes culturais ocorridas ao longo dos anos em nossa sociedade tm contribudo para a assimilao
de novos valores e atitudes frente s questes da sexualidade, inuenciando diretamente o comportamento dos
adolescentes. O incio da atividade sexual, cada vez mais precoce, associada desinformao e ausncia de suporte
psicolgico e social, tem contribudo para situaes de riscos em uma faixa etria ainda em desenvolvimento. Tais
riscos podem ser evidenciados pela maior incidncia de gestaes em adolescentes, principalmente abaixo dos 15
anos, o que na atualidade tem sido um desao para os pesquisadores.
As seqelas sociais e psicolgicas ocasionadas pela gestao na adolescncia esto diretamente ligadas falta de
preparo para lidar com a sexualidade e constituem um srio problema para os prossionais de sade, educao e,
por que no dizer, de toda a sociedade. Neste sentido o comportamento sexual do adolescente que sofre inuncia
de fatores econmicos, socioculturais, religiosos e psicolgicos, deve ser um foco de interesse e investigao cada
vez maior por parte de todos aqueles que se dedicam a trabalhar com esta faixa etria, independentemente da rea
de atuao.
O atendimento global ao bem-estar do adolescente requer ateno permanente aos aspectos ligados sexualidade.
O papel do mdico, de importncia fundamental nesse contexto, pressupe formao mais abrangente, no mais
havendo espao para a abordagem exclusiva da doena clnica sem levar em considerao os aspectos psicossociais
que compem o indivduo e determinam seu estado de sade.
Para que a gravidez, o parto e a maternidade da adolescente possam ser experincias de amadurecimento e no
eventos traumticos, necessrio oferecer-lhe maior conhecimento de seu corpo e adequada educao sexual,
auxiliar uma armao maior atravs do trabalho de grupo, com intervenes que acelerem a tomada de conscincia sobre a problemtica e que as ajudem a defender suas opinies e a criar seu espao prprio. Neste sentido
fundamental apoiar toda a gravidez, o trabalho de parto e o puerprio. Atender adolescentes no tarefa simples:
misso apaixonante e da maior responsabilidade, requerendo interesse, tempo, experincia prossional e, acima
de tudo, compreenso, amor e respeito adolescente O prossional precisa gostar de adolescentes, pois eles tm
uma sensibilidade extraordinria para identicar a rejeio (SILBER, 1995).
253
Captulo 5
necessrio, por parte da equipe um entendimento global da questo em seus mltiplos aspectos, levando em
conta o meio que a circunda, o contexto familiar e os recursos de que dispe para enfrentar a situao. As discusses
com as adolescentes acerca de seu papel na sociedade, como mulher e adolescente, sobre o papel da maternidade na
vida da mulher, e nalmente sobre o signicado da maternidade na adolescncia, so muito teis, pois na medida
em que compreendem o que est acontecendo, podem lidar melhor com a situao e planejar o futuro.
A gravidez na adolescncia deve ser analisada num universo mais amplo, que a sade reprodutiva da adolescente,
e que engloba todas as variveis partindo de uma viso global, para uma assistncia individual.
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256
Ministrio da Sade
Captulo 6
Ginecologia
Ginecologia
Josele Rodrigues Freitas
Motivos de consulta ginecolgica. Diagnstico e exame fsico. Malformaes congnitas. Dismenorria primria e secundria;
Dor ovulatria; Sndrome pr-menstrual; Patologias mamrias; Vulvovaginites. Diagnstico diferencial e tratamento.
Palavras-chave: Ginecologia infanto-puberal, patologias mamria.
Introduo
Uma variedade de condies pode levar uma adolescente a uma primeira visita ao ginecologista. Muitas mes
e/ou responsveis acompanham a adolescente, desejando estar presente durante a anamnese e o exame fsico, mas
esta presena deve ser decidida antes da consulta para evitar constrangimento.
O prossional deve estar atento para a importncia da incluso do tema sexualidade durante a consulta, dando
oportunidade para a participao do parceiro. As dvidas devem ser discutidas a partir das demandas trazidas e
complementadas com informaes adicionais julgadas necessrias. Vale enfatizar a importncia de evitar a imposio
de seus valores morais, atravs de atitudes preconceituosas e com respostas conclusivas a determinadas questes,
tais como: devo transar? , devo engravidar?.
A orientao quanto a mtodos contraceptivos deve ser abordada com clareza e de preferncia em conjunto com
o parceiro. O sucesso do relacionamento mdico, paciente e acompanhante depende da competncia, habilidade,
experincia e capacidade de bom relacionamento humano do prossional. Ele precisa conquistar a conana da
jovem, sem pressa e respondendo s dvidas com respostas concretas e jamais assumindo atitude crtica.
A postura prossional deve ser de respeito, sem nenhuma conotao de intimidade, procurando usar o nome
da paciente e nunca abord-la com termos impessoais como querida , boneca, gatinha, amor etc. Ao examinar as
pacientes, deve-se evitar o uso de algumas expresses em relao sua anatomia: muito pequeno, muito grande,
infantil, muito largo.
Exame ginecolgico
A rotina do exame ginecolgico em seus termos propeduticos (mamas, abdmen, rgos genitais externos
e internos) no difere muito do praticado na mulher adulta. O exame fsico nunca deve ser forado, devendo,
quando necessrio, ser adiado.
Os exames complementares dependero essencialmente do diagnstico clnico, quando sero solicitados exames
especcos, muitas vezes em intercmbio com outras especialidades como gentica, endocrinologia, dermatologia,
urologia, cirurgia geral e plstica.
Causas mais freqentes de solicitao de consulta:
secreo vaginal com ou sem prurido e/ou dor;
leses dermatolgicas na vulva;
259
Captulo 6
Ginecologia
dor plvica (dismenorria, tumores, transtornos urinrios);

hemorragia genital;
mastalgia ;
gravidez;
amenorria;
malformaes;
anomalias das mamas;
retardo do desenvolvimento genital;
traumatismos.
Observao: alguns tpicos acima listados sero aqui apresentados. A gravidez e as DST/aids sero esplanadas
em outros captulos.
Vulvovaginites
1. Secreo vaginal siolgica
Inicialmente necessrio entender o que secreo vaginal siolgica. Trata-se de uma secreo branca, mucide, inodora, no pruriginosa, freqentemente copiosa e que aparece de 6 a 12 meses antes da menarca, podendo
continuar por vrios anos. Est associada ao efeito estrognico e o pH vaginal < 4,5. Com o estabelecimento dos
ciclos menstruais regulares, a adolescente relata uma variao cclica da secreo. No meio do ciclo aparece uma
secreo mais copiosa (efeito estrognico) e na segunda fase do ciclo a secreo diminui e se torna espessa, estando
associada elevao dos nveis de progesterona.
No material colhido para citologia aparecem clulas epiteliais sem evidncia de inamao, alm dos Lactobacillus acidophillus (Bacilos de Dodrlein).
Orientaes Gerais
A secreo siolgica no necessita de tratamento especco, mas de cuidados de higiene, que devem ser reforados com a orientao de manter a regio vulvar e perianal limpa e arejada.
Nos casos de vulvite indica-se higiene local e sabonete neutro (ex: glicerina).
Tranqilizar a adolescente, com explanaes sobre a secreo vaginal siolgica; desestimular o uso de roupas
apertadas (cala comprida, short e bermuda) e orientar para que as roupas ntimas sejam de algodo ao invs de
tecido sinttico (lycra, nylon).
As adolescentes que no iniciaram atividade sexual so, em geral, medicadas por via oral. A terapia via vaginal
pode ser empregada atravs de uso de creme vaginal especco.
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Ministrio da Sade
2. Vulvovaginite
A vulvovaginite na adolescncia usualmente tem etiologia especca e freqentemente est associada ao contato
sexual. A secreo vaginal composta de produtos da transudao e esfoliao das clulas vaginais, secreo do
muco endocervical, uidos do endomtrio e das tubas, alm de uidos das glndulas sebceas e de Bartholin.
A inspeo vulvar de grande importncia e ajuda no diagnstico diferencial das vaginites e a visualizao da
regio com lente de aumento (lupa) um bom recurso.
Deve-se perguntar paciente sobre relao sexual recente, visto que a falha do tratamento pode estar vinculada
reexposio com parceiro no tratado. Lembrar sempre que muitas infeces podem coexistir. A paciente pode
ser tratada adequadamente de uma infeco e ainda apresentar um segundo ou terceiro germe.
A adolescente com sintomas pode demorar semanas ou meses para procurar socorro mdico, devido ansiedade
em relao ao exame ginecolgico, ou devido a trauma por episdio prvio de estupro ou abuso sexual. Entretanto,
importante tranqiliz-la sobre o exame ginecolgico e explicar as possveis causas de secreo.
Tratamento tpico
Cuidados de higiene, anteriormente descritos;
Banho de assento: realizado uma a duas vezes ao dia, at que ocorra melhora dos sintomas:
- permanganato de potssio comprimidos de 100mg;
- cloridrato de benzidamina 100ml ou 10 envelopes com 9,4g de p;
- almen amoniacal, cido saliclico e brico 20 envelopes com 4g de p;
- tirotricina, malva e quinosol 100 ml de soluo.
Creme ou pomada para uso externo: a escolha depender do tipo de leso, devendo ser aplicado em camada
na duas a trs vezes ao dia, at que ocorra melhora dos sintomas:
- acetnio de triancilonona 1,0mg, sulfato de neomicina 2,5mg, gramicidina 0,25mg e nistatina 100.000 U;
- cetoconazol, betametazona e sulfato de neomicina;
- cetoconazol e betametazona;
- cloreto de benzalcnio e cetrimida.
Tricomonase
Trichomonas vaginalis um parasito tetraagelado, adquirido atravs da atividade sexual, com tempo de incubao
de quatro a 20 dias, mdia de sete dias e pH vaginal > 4,5. Os homens em geral so assintomticos, mas se no tratados,
infectam as mulheres tratadas. A transmisso do tricomonas, por contato no sexual, tem sido sugerida pela possibilidade
de o parasito sobreviver por vrias horas na urina e em toalhas molhadas, sendo improvvel que este tipo de contaminao
ocorra. com freqncia.
inspeo da vulva mostra-se hiperemiada e escaricada, banhada em secreo amarelo esverdeada, eventualmente
acinzentada. A caracterstica da secreo amarelada, com odor desagradvel, podendo causar prurido, disria, ardncia e/
ou sangramento ps-coito e dispaneuria. A secreo quando espumosa encontrada em cerca de 10% das pacientes e em
geral est associada com vaginose bacteriana. A crvix apresenta hemorragia puniforme e edema (crvix em morango).
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Captulo 6
Ginecologia
Identicao: exame a fresco (presena dos movimentos deste parasito), colpocitologia e cultura.
Deve-se orientar a no ingerir bebida alcolica durante o tratamento oral, visto que os efeitos colaterais incluem:
nuseas, vmitos, cefalia, paladar metlico e raramente discrasia sangnea.
Via vaginal
- Metronidazol gelia ou creme vaginal 1 aplicao /sete noites
Via oral
- Secnidazol 500mg quatro comprimidos dia/dose nica ou 1000mg dois comprimidos dia/dose nica
- Tinidazol -500mg quatro comprimidos dia/dose nica
Candidase
A Candida albicans ocorre em 60 a 80% das infeces vaginais por fungos e pH vaginal < 4,5. Existem outras
espcies como Torolopsis glabrata (20%) e Candida tropicalis (6-26%), que causam sintomas semelhantes. A
Candida tropicalis mais difcil de ser erradicada com as terapias atuais.
Os fatores predisponentes incluem diabetes mellitus, gravidez, obesidade, antibioticoterapia, uso de corticosterides, alm de roupas apertadas. Pode tambm haver associao com o aumento do pH vaginal que ocorre na
fase pr-menstrual e no nal da gravidez.
A secreo branca, grumosa, semelhante ao leite talhado e pruriginosa. Pode ocorrer edema e hiperemia vulvoperineal, s vezes com escaricaes e ssuras, devido coadura, alm da queixa de disria.
A preparao com hidrxido de potssio (KOH) usada para demonstrar as pseudohifas, na citologia a fresco; a
colpocitologia mostra processo inamatrio com hifas e/ou esporos e a cultura indicada, principalmente para os
casos de referncia. Os derivados imiazlicos so os mais indicados para o tratamento, com terapia em dose nica
ou por poucos dias. As mulheres alrgicas ao Imidazol podem ser medicadas com a Nistatina, que tem a vantagem
de ser mais barata e no possui contra-indicao durante a gravidez. O tratamento das adolescentes com atividade
sexual deve ser sempre local (creme ou vulos vaginais) e oral. O homem usualmente no transporta esta infeco,
sendo dispensado, portanto, o tratamento do parceiro sexual.
Via vaginal
- clotrimazol creme a 1% (seis aplicadores descartveis):uma aplicao/ seis a 12 noites ou vulo vaginal
noite de 500mg (dose nica);
- miconazol creme vaginal a 2%: uma aplicao/ sete noites;
- terconazol creme vaginal a 0,8% (cinco aplicadores descartveis): uma aplicao noite;
- isoconazol creme vaginal a 1,0 % (dose nica): uma aplicao/ sete noites;
- ciclopiroxolamina creme 10mg (cinco aplicadores descartveis): uma aplicao noite;
- nistatina -100. 000 Ul: uma aplicao/ 14 noites;
- fenticonazol creme vaginal umaaplicao/ sete noites ou vulo vaginal noite (dose nica).
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Ministrio da Sade
Via oral
- itraconazol 100 mg 200mg 2x dia dose, s duas doses;
- uconazol 150 mg uma cpsula em dose nica;
- cetoconazol 400 mg uma cpsula por dia, durante cinco dias.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB), anteriormente denominada vaginite inespecca, o distrbio vaginal mais comum.
uma sndrome clnica polimicrobiana e, diferentemente do termo vaginite, a VB indica que no h envolvimento
de processo inamatrio agudo. Na VB h um desequilbrio da ora bacteriana vaginal, com grande proliferao
de bactrias aerbias e anaerbias, devido liberao de enzimas volteis, que agem em simbiose com a gardnerella
vaginalis, presente em 80 a 90% dos casos. Outros microorganismos presentes so: mobiluncus sp., bacterioides,
peptoestreptococos, mycoplasma hominis.
A secreo vaginal esbranquiada ou branco acinzentada, de consistncia homognea, abundante, com odor
de peixe, principalmente aps alcalinizao (menstruao ou coito), podendo estender-se da vulva at o perneo.
O exame especular revela o clssico corrimento como se uma xcara de leite tivesse sido derramada na vagina.
A patognese e a transmisso da VB ainda no so totalmente conhecidas, porm um diagnstico clnico preciso
deve ter em conta pelo menos trs dos quatro critrios propostos por Amsel e cols:
teste do odor ou das aminas (teste de Whi) as aminas (trimetilamina, putrescina e cadaverina) so produzidas
pela ora mista da vagina e o teste positivo quando se coloca uma gota da secreo vaginal misturada com
hidrxido de potssio (KOH) em uma lmina ou em um tubo e se detecta o desprendimento de um odor de
amina de peixe. Em mulheres com tricomonase tambm pode estar presente o odor amina;
pH > 4,5;
Presena de clue-cells (clulas-pista) so clulas epiteliais escamosas com tantas bactrias aderidas sua
superfcie que o bordo da clula torna-se obscurecido;
Secreo vaginal homognea, branca, amarelada ou acinzentada e mucosa vaginal sem processo inamatrio.
Tratamento
- clindamicina creme vaginal 2%: uma aplicao/trs noites (contra-indicado em gestantes);
- tianfenicol 2,5g (V.O.) uma envelope em meio copo de gua/dia/dois dias consecutivos;
- metronidazol 500 mg (V.O.) 12/12 horas por sete dias; ou 2 g (V.O.) dose nica; ou gel vaginal 0,75%:
uma aplicao12/12h por cinco dias;
- tinidazol 2 g V. O dose nica;
- secnidazol 2 g. V.O dose nica.
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Captulo 6
Ginecologia
Observaes importantes
- Todas as medicaes descritas no texto representam apenas exemplos que podero ser utilizados, existindo no
mercado outras sugestes medicamentosas com a mesma eccia.
- Nos casos de tricomonase e candidase concomitante, usar as medicaes associadas de imidazlicos com
antifngico.
Dor plvica
1. dismenorria primria e secundria;
2. dor ovulatria (Mittelschmerz)
1. Dismenorria
Dismenorria ou menstruao dolorosa signica diculdade de uxo. provavelmente a causa mais comum
de queixas lgicas das adolescentes. O agente responsvel so as prostaglandinas F2a (PGF2a) e E2(PGE2), que
estimulam as contraes uterinas. Embora a dismenorria esteja associada ao incio dos ciclos ovulatrios, algumas
adolescentes podem apresentar clicas logo nos primeiros ciclos (que em geral so anovulatrios) ou sangramento
disfuncional, associado menstruao volumosa com cogulos, por causa da anovulao.
Dismenorria primria ou funcional aparece em torno do segundo a terceiro ano aps a menarca, quando
comeam os ciclos ovulatrios.
Dismenorria secundria est associada a alteraes como endometriose, obstruo por anomalias dos ductos
Mller e estenose ou ausncia de colo uterino. Em geral a dor se inicia de dois a trs dias antes da menstruao.
As queixas so de dores tipo clica, espasmdica, no baixo ventre e regio supraplbica freqentemente irradiandose para as pernas e regio lombo-sacra. A dismenorria classicada em leve, moderada e severa. Comea entre uma
e quatro horas do incio da menstruao e pode durar de 24 a 48 horas. Em alguns casos, a dor surge de um a dois
dias antes da menstruao e continua por dois a quatro dias. Pode vir acompanhada de cefalia, insnia, fadiga,
nervosismo, nuseas ou vmitos (ou ambos) e diarria, alm do desmaio ou vertigem. Algumas adolescentes tm
sintomas to severos que impedem suas atividades escolares, impossibilitando o comparecimento s aulas.
Tratamento
O tratamento inclui uma explanao cuidadosa paciente sobre a natureza do problema, incentivando nesta
oportunidade que ela faa perguntas sobre a sua anatomia.
Dismenorria primria
As medicaes podem comear 24 horas antes do incio da menstruao ou logo que apaream os sintomas.
Por ser um fenmeno cclico deve ser realizado a cada perodo menstrual. Vrios tipos de tratamento podem ser
escolhidos:
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Ministrio da Sade
Inibidores das prostaglandinas

cido mefenmico 500mg. Dose: umcomp./ 3 a 4 x/dia
Analgsicos
cido saliclico 500mg. Dose: 1comp./ 2 a 3 x/dia;
associao de cido saliclico 500mg, cafena anidra 32mg e cinamedrina 15mg ;dose: 1 a 2 comp./3 a 4 x/
dia;
dipirona.
Antinamatrio no hormonal
ibuprofeno comprimidos 200mg. dose: um comp./2 a 3 x/dia ou drgeas 600mg. dose: 1dg/ 2 x/dia ou
comprimidos e supositrios de 600mg. dose: um comp. 2 a 3 x/dia ou um sup./ 2 x/dia
indometacina cpsulas 25 a 50mg e supositrio 100mg. dose: um a dois caps. 2 a 3 x/dia ou um sup. 2x/
dia
naproxeno comprimidos 250 e 500mg. Dose: 250mg 6/6hrs ou 500mg 8/8 hrs.
piroxican cpsulas 10 e 20mg e supositrio 20mg. Dose: 10mg 12/12hrs. Ou 20mg/dia ou um supositrio/
dia ou cpsulas 20mg e supositrio 30mg. Dose: 20 ou 30mg/dia.
Anticoncepcional oral
Os anticoncepcionais orais so conhecidos por prevenir clicas menstruais. Nas adolescentes que j iniciaram
a atividade sexual, tm a vantagem de proteg-las de gravidez, alm de tratar a dismenorria. Na prtica clnica
pode-se prescrever por dois a trs ciclos e observar a resposta clnica. Nas adolescentes importante dar preferncia
aos de baixa dosagem hormonal.
Orientaes gerais
se a paciente no responde satisfatoriamente aos analgsicos, antiinamatrios e aos anticoncepcionais orais,
deve-se fazer uma avaliao mais minuciosa com laparoscopia, visto que pode ser devido a uma causa orgnica;
dieta bem balanceada com diminuio da ingesta de cafena e chocolate;
exerccios regulares;
avaliao por psiclogos, quando necessrio.
Dismenorria secundria
os mesmos medicamentos indicados para dismenorria primria;
pesquisa de causa orgnica;
ultra-sonograa plvica e/ou transvaginal;
laparoscopia e/ou lapatomia.
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Captulo 6
Ginecologia
2. Dor ovulatria (Mittelschmerz)

A dor ovulatria caracterizada pela dor na poca da ovulao, s vezes com clica intensa, podendo ser
acompanhada de secreo clara e eventualmente sangnea com durao de at 72 horas. Esta condio pode ser
diagnosticada facilmente atravs da data da ltima menstruao e o incio das dores, com caracterstica cclica.
Atravs de ultra-sonograa possvel visualizar a sada de lquido pela rotura do folculo ovariano. No tratamento
o uso de analgsicos (ex: acetominofen) ou antiinamatrios no hormonais so ecazes na maioria dos casos.
Sndrome pr-menstrual
Sndrome ou tenso pr-menstrual entre as adolescentes registra incidncia bem menor se comparada mulher adulta,
que tem ciclos freqentemente ovulatrios. Os sinais e sintomas so variados, ocorrendo na fase lutenica do ciclo, cerca
de sete a 10 dias antes do incio da menstruao.
Observam-se alguns tipos de manifestaes:
alteraes gerais como insnia, cefalia, fadiga, falta de concentrao, acne, aumento de apetite, aumento de
peso e vrios graus de edema de extremidade;
alteraes mamrias com mastalgia e varivel aumento das mamas (mastodnia pr-menstrual);
alteraes abdmino-plvica com aumento do abdmen, percebido pelo desconforto das vestes que cam mais
apertadas. A constipao intestinal reete a formao de edema;
alteraes psquicas constituem a sintomatologia que mais sobressai, com ansiedade, choro, depresso, desnimo, irritabilidade, distrbios da personalidade, nos quais as pacientes perdem o controle emocional, podendo
gerar problemas sociais, reconhecidos juridicamente pela maior incidncia de crimes, suicdios, acidentes de
trnsito e desajuste familiar.
Tratamento
Exerccios regulares devem ser estimulados (caminhadas, natao, vlei etc.).
O aconselhamento psicolgico muitas vezes necessrio, principalmente quando ocorrem alteraes emocionais.
Os anticoncepcionais hormonais so efetivos nas adolescentes e costumam ser usados principalmente quando
h necessidade de controle da natalidade. Deve-se optar pelos de baixa dosagem.
Nos casos em que a reteno hdrica relatada pela paciente como principal problema, deve-se recorrer a tratamento com diurticos, sete a dez dias antes da provvel menstruao:
- cloridrato de amiloridina e hidroclorotiazida, dose: umcomp./manh
- clortalidona - 12,5mg, 25mg ou 50mg, dose: um comp./manh
Quando ocorrer associao com dismenorria, prescrever inibidores das prostaglandinas:
- cido mefenmico 500mg, dose: um comp., 3 a 4 x/dia.
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Ministrio da Sade
Nas queixas de dor mamria, embora a eccia no esteja comprovada, pode-se usar vitamina E 400mg ou
cido gama-linoleico, dose: umcomp./dia/seis meses.
Malformaes congnitas
Dentre as malformaes congnitas se destacam: imperfurao himenal, septo vaginal e anomalias uterinas.
Imperfurao himenal
At o m da vida fetal, uma membrana denominada hmen separa a luz da vagina e a cavidade do seio urogenital. O hmen comumente se abre durante o perodo perinatal e permanece como uma na dobra de mucosa em
torno da entrada da vagina.
O hmen imperfurado corresponde malformao congnita do trato genital feminino, devido falta de canalizao da placa vaginal. Seu diagnstico pode ser ao nascimento, porm s costuma ser notado na poca da
puberdade. O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios normal, entretanto no ocorre a menarca.
H acmulo na vagina de muco (mucocolpos) ou sangue (hematocolpos). Nos casos avanados ocorre acmulo
de sangue no tero (hematomtrio). O quadro clnico se caracteriza por dores no baixo ventre, tipo clica, com
caracterstica cclica (em geral uma vez por ms), devido ao acmulo de sangue na vagina. Se o hematocolpos
chega a grande volume, pode ocorrer compresso no trato urinrio, com reteno de urina. O exame vulvar pode
revelar uma membrana tensa, estufada e azulada, devido presena de sangue coletado na vagina. Nos casos em
que o hematomtrio est bem desenvolvido h abaulamento do abdmen sugerindo tumor anexial ou gravidez.
imperativo o exame da genitlia externa em todas as jovens que apresentam sinal de dor e/ou tumor plvicoabdominal.
O sinal de irritao peritonial comum quando ocorre transporte de sangue pelas tubas uterinas (hematossalpinge) para o peritnio plvico, com dor intensa sujeita a febre.
Tratamento
O tratamento sempre cirrgico, para abertura da membrana himenal. A partir desta abertura, h sada de
grande quantidade de muco e/ou sangue, acumulados em tero e vagina. Este tratamento suciente e a funo
sexual normal.
Patologia mamria
A telarca denida como o incio do desenvolvimento mamrio na mulher. A variao de idade normal para
o incio da telarca vai de 8 a 14 anos de idade, com mdia em torno dos 11 anos de idade. A telarca, usualmente
o primeiro sinal de puberdade, seguida dentro de seis meses pela pubarca e, dentro de dois a quatro anos, pela
menarca. No incomum um desenvolvimento assimtrico e em geral a outra mama s comea seu desenvolvimento aps seis meses. O aparecimento inicial da pubarca antes da telarca no anormal, nem incomum. Os
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Captulo 6
Ginecologia
estgios do desenvolvimento mamrios foram descritos por Marshall e Tanner, que estabeleceram um excelente
sistema de classicao para a avaliao da evoluo do desenvolvimento mamrio.
O exame mamrio deve fazer parte da rotina dos cuidados mdicos, com inspeo e palpao das mamas, estando
atento ao estadiamento de Marshall e Tanner em relao idade cronolgica. A tcnica para o exame na adolescente no se diferencia do realizado na mulher adulta. Muitas adolescentes preferem que o exame seja feito sem a
presena da me e/ou responsvel. O mdico, junto com a paciente, determina quem deve car durante o exame.
Esta uma oportunidade para explicar, tanto para a adolescente, quanto para a acompanhante o desenvolvimento
mamrio normal, identicar alguma anormalidade e rever alguns conceitos que a paciente possa ter.
Nesta faixa etria deve-se ser prudente frente a uma patologia mamria. A observao e contemporizao por
um tempo razovel sero bencas. Somente cabe administrar tratamentos hormonais em casos em que esta terapia
seja considerada imprescindvel. Estes casos so raros.
As indicaes de cirurgias devem ser bem pensadas, visto que o que pode parecer um tumor muitas vezes o
broto mamrio em desenvolvimento glandular, que desaparecer oportunamente. Deve-se acalmar a paciente e
seus familiares.
Quadro clnico e diagnstico
Exame clnico minucioso com inspeo e palpao das mamas, axilas e linha mamria embrionria;
Puno, aspirao com agulha na serve para esvaziamento de cisto e pesquisa do material para cultura e
citologia;
Ultra-sonograa um excelente recurso para avaliao de cistos e ndulos slidos;
Mamograa nas adolescentes no rotineiramente indicada, visto que o parnquima mamrio em desenvolvimento, ainda com pouco componente de tecido gorduroso, compe-se normalmente de tecido denso
broglandular, alm do baixo risco para doena maligna;
Agenesia mamria
A agenesia mamria congnita, condio clnica extremamente rara, consiste na ausncia completa da mama,
podendo ser uni ou bilateral. Pode ser devido a alteraes cromossomiais, decincia de gonadotronas ou hiperplasia adrenal congnita. O tratamento realizado com cirurgia esttica, com retalho miocutneo, prtese articial,
criao de arola e mamilos articiais com os pequenos lbios vulvares, de forma adequada e harmnica.
Amastia mamria
A amastia se caracteriza pela presena de arola e mamilo e ausncia do tecido mamrio e do msculo peitoral, devendo
ser pesquisadas alteraes cromossomiais. O tratamento realizado atravs de cirurgia esttica, com retalho miocutneo,
prtese articial de forma adequada e harmnica.
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Ministrio da Sade
Assimetria mamria
Nestes casos, a paciente deve ser acompanhada at o completo desenvolvimento mamrio, que se dar ao redor
dos 18 anos de idade, quando estiver no estgio V de Tanner. Devido aos problemas psicolgicos que podem
ocorrer at o completo desenvolvimento, sugere-se o uso de prtese no suti, para que haja equilbrio esttico.
Mamoplastia com prtese cirrgica pode ser realizada na poca ideal.
Deformidade tuberosa
Estas pacientes tm um volume mamrio pequeno, com desenvolvimento e protuberncia muito grande da
arola, podendo ser uni ou bilateral. Nestas pacientes no possvel estabelecer o desenvolvimento mamrio atravs do estadiamento de Tanner. Nestes casos, os critrios para determinar a poca ideal para uma cirurgia esttica
devem levar em conta o estgio puberal, a menarca, o crescimento somtico e a idade ssea.
Atroa mamria
O tamanho e forma das mamas so controlados por algumas variveis, incluindo fatores genticos, sempre
com o cuidado de aguardar a idade do completo desenvolvimento. Devido ao fato de as mamas serem compostas
principalmente de tecido gorduroso, existe uma associao entre o tamanho da mama e o peso. Perda signicativa
de peso pode resultar em uma diminuio do volume mamrio. A atroa mamria pode ser devida a outras causas,
incluindo sintomas de hipoestrogenismo e virilizao. Quando doenas sistmicas levam atroa mamria, pode
estar associada a perda de peso, catabolismo e/ou hipoestrogenismo.
Hipertroa juvenil ou virginal
Este termo refere-se a um desenvolvimento patolgico das mamas, podendo ser uni ou bilateral alm de ter carter
familiar. Decidir quando as mamas esto muito grandes subjetivo, porm algumas pacientes as desenvolvem de
tal maneira que chegam a interferir em seu estado fsico e psicolgico.
Desenvolvimento rpido e macio das mamas resulta em dor, ferimento nos ombros, hipovascularizao, cifose
postural, intertrigo e estrias. A paciente ser beneciada tanto fsica quanto psicologicamente com a mamoplastia
redutora.
Mastalgia ou mastodnia
A dor mamria pode ser causada pela terapia base de estrognio (ex: anticoncepcional), trauma, hipertroa,
infeco e afeco funcional benigna das mamas (AFBM). Contraceptivos hormonais, principalmente os de dose
alta, tm sido relacionados com a mastalgia, devendo-se nestes casos tentar o uso de baixa dosagem ou outro mtodo anticoncepcional no hormonal. Dores mamrias no especcas tm sido tratadas com vitamina E, porm
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Captulo 6
Ginecologia
ainda no se demonstrou a eccia real desta terapia. Pacientes com mastalgia devido AFBM tm-se beneciado
quando evitam consumir cafena e derivados de leite. No tratamento, uma boa opo a orientao do uso de suti
mais elevado (para melhor sustentao das mamas), analgsicos e antiinamatrios no hormonais.
Mastite ou abscesso mamrio
Embora a mastite seja mais comum nas pacientes que esto amamentando, esta infeco bacteriana pode ocorrer
em mulheres no lactentes, inclusive nas adolescentes. As causas mais comuns so: trauma, retirada de plo ou
ato de coadura da regio periareolar. Sinais de inamao (dor, calor, rubor) com reas endurecidas devem ser
tratados com analgsicos, antiinamatrios no hormonais e antibiticos de largo espectro. Drenagem cirrgica
indicada nos casos de abscesso.
Galactorria ou descarga papilar
O diagnstico diferencial de galactorria deve ser feito com gravidez, lactao, hiperprolactinemia, hipotireodismo e galactorria benigna. Nos casos de galactorria, descartar a injesta de medicamentos hiperprolactinmicos,
dosar a prolactina (basal e/ou pool da prolactina) e se estiver alterada, pesquisar sela trcica atravs de Raios X de
crnio e/ou tomograa computadorizada cerebral.
Causas de descarga papilar: infeco, papiloma intraductal (geralmente produz um uido serosanguinolento),
cisto mamrio e secreo das glndulas areolares. O tratamento ser determinado com a etiologia.
Fibroadenoma
a mais comum alterao mamria nesta faixa etria. Clinicamente um tumor benigno, bem delimitado,
endurecido e mvel. Pode desaparecer espontaneamente, porm, se depois de observado durante alguns meses no
desaparecer e at aumentar, est indicada a exrese cirrgica.
Cisto mamrio
A presena de cisto pode ser detectada atravs de ultrassonograa. O tratamento realizado atravs de puno
com estudo citolgico.
Politelia (mamilos acessrios)
Politelia a mais comum anomalia das mamas, com presena de mamilo e arola ao longo da linha mamria
embriolgica, que vai da axila virilha. Comumente aparece um complexo mamilo/arola pouco desenvolvido,
logo abaixo da mama, podendo ser uni ou bilateral. O nico tratamento, quando necessrio, cirrgico.
270
Ministrio da Sade
Polimastia (mamas acessrias)

Polimastia, isto , tecido mamrio acessrio, menos comum e pode tornar-se um problema na puberdade
ou durante a gravidez e a amamentao. Quando isto ocorre, devido ao crescimento deste tecido extramamrio,
torna-se necessria a exrese cirrgica.
Referncias
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ZEIGUER, B. K. Ginecologia infanto-juvenil. Buenos Aires: Ed. Med. Panamericana, 1977.
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Captulo 6
Ginecologia
Distrbios menstruais na
adolescncia
Irregularidades menstruais - definio e classificao. Anovulao crnica. Amenorria primria e secundria. Etiologia, investigao diagnstica e tratamento.
Palavras-chave: distrbios menstruais, ovrios policsticos, anovulao
A irregularidade menstrual comum na adolescncia. Cerca de 50% dos ciclos menstruais so anovulatrios
nos primeiros dois anos aps a menarca. Uma das explicaes para a presena de ciclos anovulatrios seria uma
imaturidade siolgica do eixo hipotlamohiposriogonadal, representada pela ausncia de feedback positivo do
estradiol sobre a secreo de LH, impedindo assim a formao do pico do LH necessrio ovulao.
Merecem avaliao as pacientes que apresentem sangramento vaginal anormal em durao, freqncia ou
quantidade. Padres de sangramento:
menstruao normal: uxo menstrual com durao de trs a oito dias, com perda; sangnea de 30 a 80 ml;
ciclo com durao mdia de 26 a 34 dias;
menstruao anormal: sangramento que ocorre a intervalos de 21 dias ou menos, com mais de sete dias de
uxo e/ou volume igual ou maior que 80 ml.
Classicao
- amenorria: ausncia completa de menstruao em uma mulher na fase reprodutiva da vida;
- amenorria primria: ausncia de menarca aos 16 anos de idade;
- amenorria secundria: ausncia de menstruao por pelo menos trs intervalos de ciclos menstruais, em uma
mulher que tenha ciclos menstruais normais previamente;
- oligomenorria: ciclos menstruais com intervalos maiores do que 40 dias;
- polimenorria: ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos;
- hipermenorria (menorragia): sangramento uterino excessivo em volume e durao, ocorrendo a intervalos
regulares;
- metrorragia: sangramento uterino geralmente no excessivo ocorrendo em intervalos irregulares;
- menometrorragia: sangramento uterino geralmente excessivo e prolongado ocorrendo a intervalos irregulares;
- hipomenorria: sangramento uterino regular, mas reduzido em quantidade;
- sangramento intermenstrual: sangramento que ocorre entre ciclos menstruais regulares.
Deve-se distinguir o sangramento uterino anormal do sangramento uterino disfuncional, no qual no se identica causas orgnicas atravs da histria clnica, exame fsico e ginecolgico. Resulta, geralmente, de anovulao
272
Ministrio da Sade
em uma mulher com bons nveis de estrognio. Deve-se descartar a possibilidade de leses do trato reprodutor,
doenas crnicas e distrbios da coagulao.
A causa mais comum de irregularidade menstrual dois anos aps a menarca Sndrome dos Ovrios Policsticos
(SOP), que habitualmente cursa com oligomenorria. Outros padres de irregularidade menstrual tambm podem ocorrer como hipermenorria, amenorria secundria e at amenorria primria, nos casos onde h grande
hiperandrogenismo.
Tratamento da irregularidade menstrual
Adolescentes com irregularidade menstrual sem manifestaes clnicas de hiperandrogenismo (acne e hirsutismo):
- acetato de medroxiprogesterona: 10 mg/dia nos ltimos 10 a 14 dias do ciclo ou anticoncepcional hormonal
de baixa dose (eitnilestradiol + gestodeno). Estes medicamentos fazem com que os ciclos se normalizem e evitam
a hiperplasia de endomtrio decorrente dos ciclos anovulatrios. Devem ser mantidos por seis meses a um ano. Se
os ciclos voltarem a car irregulares, a paciente deve ser reavaliada;-perda de peso com dieta e exerccios: a perda
ponderal por si s pode levar regularizao dos ciclos menstruais.
Adolescentes com irregularidade menstrual associada a manifestaes cutneas de hiperandrogenismo:
- investigao da fonte de andrgenos (ver captulo hirsutismo);
- contraceptivo hormonal oral de baixa dose, cuja progesterona apresenta atividade antiandrognica; etinilestradiol + acetato de ciproterona.
Amenorria
Indicao de avaliao diagnstica:
- ausncia de menarca aos 16 anos;
- ausncia de caracteres sexuais secundrios aos 14 anos;
- atraso signicativo de peso e estatura;
- ausncia de menarca trs anos aps telarca;
- ausncia de menstruao por mais de seis meses ou pelo menos trs dos intervalos dos ciclos precedentes.
Classicao etiolgica da amenorria
Disfunes hipotalmicas:
- leses destrutivas, tumores;
- relacionadas ao peso: anorexia nervosa, perda rpida de peso;
- excesso de exerccio;
- induzida por estresse;
- psicognica: anorexia nervosa, distrbios emocionais;
- sndrome dos ovrios policsticos;
273
Captulo 6
Ginecologia
- decincia de GnRH;
- doenas crnicas: insucincia renal e heptica, desnutrio.
Distrbios hiposrios:
- leses destrutivas, tumores;
- defeitos congnitos: sela vazia, decincia isolada parcial de gonadotronas.
Distrbios gonadais:
- defeitos congnitos: intersexualidade, Sndrome de Turner;
- tumores;
- leses destrutivas: radioterapia, quimioterapia.
Anormalidades do tero e trato genital:
- tero: defeitos congnitos (agenesia, malformaes), doenas infecciosas (esclerose endometrial por tuberculose);
- vagina: defeitos congnitos (hmen imperfurado, septum vaginal transverso, estenose traumtica ou infecciosa).
Avaliao
Anamnese: caracterizar o sangramento com relao quantidade, durao e freqncia; denir se trata de
amenorria primria ou secundria; avaliar se existem disfunes psicolgicas evidentes. Uma histria nutricional
pode identicar o incio de um quadro de anorexia nervosa ou bulimia.
Exame fsico:
- avaliar sinais de doenas crnicas ou debilitantes, galactorria e evidncias de outras endocrinopatias;
- exame neurolgico: pode detectar anormalidades que sugiram leses intracraneanas;
- avaliao do estadiamento puberal. Quando no h desenvolvimento puberal o diagnstico diferencial inclui
o atraso constitucional do crescimento e desenvolvimento e o hipogonadismo (primrio, secundrio ou tercirio). Se o desenvolvimento puberal normal, o diagnstico diferencial inclui desordens associadas a aplasias
do trato genital, assim como as diversas causas de anovulao que sero discutidas posteriormente;
- exame ginecolgico: deve excluir causas orgnicas de amenorria como sinquias uterinas, infeces, aumento
ovariano, etc. Tambm pode revelar ambigidade da genitlia externa e anormalidades da vagina e do tero.
Avaliao laboratorial:
- testes para gravidez;
- hormnio Folculo Estimulante (FSH), Hormnio Luteinizante (LH): elevados indicam hipogonadismo
primrio;
- prolactina: elevada (acima de 200 mg/ml) sugere tumor hiposrio;
- hormnio Estimulante da Tireide (TSH): elevado indica hipotireoidismo primrio;
- caritipo se existirem estigmas sindrmicos;
274
Ministrio da Sade
- ultrassonograa plvica;
- radiograa de crnio e sela turca: calcicaes supra selares sugerem craniofaringioma; aumento/eroso da
sela turca sugere tumor hiposrio;
- andrognios: Testosterona total e livre, Androstenediona, S-DHEA, 17 hidroxiprogesterona , se h indcios
de virilizao;
- avaliao da funo hiposria: FSH/LH aps estimulao com GnRH;
- tomograa computadorizada ou ressonncia nuclear magntica da sela turca;
- prova progestacional: administrao de 10 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona por cinco dias. A nalidade
do teste consiste em estimar o nvel de estrognio endgeno e a competncia do trato genital. Se a paciente
apresentar sangramento menstrual dois a sete dias aps a retirada da medicao, estabelece-se o diagnstico
de anovulao. Conrma-se a presena de trato genital funcionante e de tero revestido por endomtrio
reativo e preparado por estrognio endgeno. A ausncia de sangramento de supresso sugere problema no
trato genital ou ausncia de estmulo estrognico prvio por insucincia ovariana ou anormalidades no eixo
hipotlamo-hiposrio-gonadal.
Anovulao crnica
Origem ovariana
Sndrome dos ovrios policsticos (SOP): caracteriza-se por uma desordem heterognea que consiste em anovulao, infertilidade, hirsutismo, obesidade e microcistos ovarianos (2 a 6 mm). Ocorre mais freqentemente
em certas famlias, sendo descrita por alguns investigadores como de origem gentica, porm pode estar associada
a vrias desordens hormonais, como tumores produtores de andrognio, Sndrome de Cushing, hipotireoidismo,
hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congnita etc.
Caractersticas clnicas:
infertilidade 74%;
hirsutismo 69%;
amenorria 51%;
obesidade 41%;
virilizao 21%;
ciclos menstruais normais 12%.
a menarca ocorre em idade normal;
desenvolvimento de hirsutismo logo aps a menarca;
irregularidade menstrual logo aps a menarca;
ovrios aumentados e com microcistos no esto necessariamente presentes.
Achados laboratoriais:
relao LH/FSH aumentada (>3:1);
andrognios (Testosterona e Androstenediona) levemente elevados;
S-DHEA e Prolactina normais ou levemente elevados.
275
Captulo 6
Ginecologia
Tumores ovarianos produtores de andrognio

Origem adrenal:
- sndrome de Cushing;
- tumores da supra-renal;
- hiperplasia adrenal congnita.
Outras causas:
- obesidade;
- hiper ou hipotireoidismo.
Origem hipotalmica:
- anorexia nervosa;
- amenorria associada ao exerccio;
- amenorria associada ao estresse.
Origem hiposria:
- tumores produtores de prolactina.
Tratamento
Depende do diagnstico etiolgico.
Em pacientes com ausncia de caracteres sexuais secundrios:
- etinilestradiol (5 a 10 /dia) ou estrgenos conjugados (0,3 mg/dia) continuamente por trs meses para induo
da puberdade; dobrar a dose aps trs meses; aps seis meses iniciar esquema cclico: estrognio nos dias 1 a
25 e progesterona nos dias 16 a 25 do ciclo menstrual, primariamente para induzir menstruao mas tambm
para proteger o endomtrio da estimulao estrognica contnua.
Anovulao crnica: tratamento como descrito na irregularidade menstrual
276
Ministrio da Sade
Figura 1 Roteiro diagnstico para a amenorria
Amenorria
Testes para gravidez negativos

Exame ginecolgico normal
FSH, LH, Prolactina (PRL), TSH
FSH , LH normais
FSH , LH aumentados
Prova Progestacional
Insucincia gonadal
PRL aumentada
TC ou RNM de sela turca
TSH aumentados ou
baixos
Hipotireoidismo
Caritipo
Prova positiva
(sangramento presente)
Anovulao crnica
US plvica
Andrognios
Prova negativa
(sangramento ausente )
Hipoestrogenismo
Decincia de
gonadotronas
Prova do LHRH
277
Captulo 6
Ginecologia
Referncias
MURAM, D.; SANFILIPPO, J. S.; HERTWEEK S. P. Sangramento vaginal na infncia e distrbios menstruais na adolescncia:
ginecologia peditrica e do adolescente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S/A, 1996.
SPEROFF, L.; GLASS, R. H.; KASE, N. G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5. ed. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1994.
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Ministrio da Sade
Hirsutismo
Cristina Kayat Awad
Fisiologia dos andrognios e do crescimento do plo. Caractersticas do hirsutismo e da hipertricose. Etiologia e abordagem
diagnstica. Hirsutismo idioptico. Causas ovarianas e adrenais de hirsutismo. Tratamento.
Palavras-chave: hiperandrogenismo, hirsutismo, virilizao
A avaliao de uma paciente com hirsutismo requer o conhecimento da siologia dos andrognios e do crescimento do plo. A unidade polissebcea formada pelo folculo piloso, glndula sebcea e msculo eretor do plo.
O folculo piloso pode ser classicado em dois tipos:
- plo veloso: nos, curtos, macios e no pigmentados, predominando na infncia;
- plo terminal: grossos, longos e pigmentados, tambm chamado de plo sexual.
A transformao do plo veloso em terminal um processo dependente de andrognio. A sensibilidade a esta
transformao depende de caractersticas genticas e raciais e das reas acometidas. As reas mais sensveis do
corpo so a axila e regio pubiana, seguidas em ordem pela labial superior, abdominal inferior, maxilar, torcica
e lombar.
Hirsutismo refere-se transformao do plo veloso em pelo terminal com distribuio masculina, geralmente
causada por estimulao andrognica excessiva.
Virilizao representa uma forma mais severa de hiperandrogenismo, onde o hirsutismo encontrado junto com
outros sinais como acne, calvcie temporal, engrossamento da voz, aumento da massa muscular e/ou clitoromegalia.
A virilizao deve ser avaliada rapidamente, pois pode ser sinal de um tumor ovariano ou adrenal.
Hipertricose refere-se ao crescimento excessivo de plo veloso e deve ser diferenciado do hirsutismo. Os plos
geralmente esto distribudos em reas no sexuais como a regio lombar e braos. A hipertricose generalizada pode
ocorrer na anorexia nervosa, hipotireoidismo, porria, certas doenas do sistema nervoso e drogas (fenobarbital).
Os andrognios
Os andrognios podem originar-se das supra-renais, dos ovrios ou da converso perifrica dos precursores.
Testosterona, Androstenediona, Dehidroepiandrosterona (DHEA) e Sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA)
so os principais andrognios produzidos e secretados na circulao de mulheres normais. O principal andrognio
secretado pelo ovrio a Androstenediona. Na presena de um tumor ou aumento do estroma ovariano, a testosterona torna-se o principal hormnio secretado.
Os esterides sexuais representam subprodutos intermedirios na sntese dos glicocorticides e mineralocorticides pela supra-renal e a secreo excessiva de andrognios ocorre apenas nos casos de neoplasias ou decincias
enzimticas. Neste caso, o principal andrognio secretado o S-DHEA.
279
Captulo 6
Ginecologia
Abordagem diagnstica
Histria:
etnia;
histria familiar de hirsutismo;
idade da menarca;
idade do incio e evoluo do hirsutismo;
caracterizao dos ciclos menstruais;
uso de medicamentos.
Exame fsico:
deve ser dada ateno especial quanticao do hirsutismo e principalmente presena de virilizao. Utilizamos o ndice de Ferriman-Gallwey, onde as pacientes hirsutas podem ser classicadas como grau leve (valores
entre oito e 12), moderado (entre 13 e 18) e severo (acima de 19);
pesquisar sinais clnicos de Sndrome de Cushing: obesidade centrpeta, estrias violceas, hipertenso arterial;
exame ginecolgico: avaliar anexos alm da morfologia e sinais de virilizao da genitlia externa.
Avaliao laboratorial:
dosagens sricas de FSH e LH na primeira fase do ciclo menstrual, testosterona, S-DHEA. Testosterona
elevada (> 200ng/ml) sugere fonte ovariana; S-DHEA elevado (>700microgramas/dl) sugere fonte adrenal
de andrognios;
se houver suspeita de Sndrome de Cushing;
- administrar 1mg de dexametasona s 23h; dosar cortisol s 8h do dia seguinte;
- interpretao: Cortisol acima de 5microgramas/dl conrma hiptese de hipercortisolismo;
ultrassonograa: pesquisa de cistos ovarianos, ovrios policsticos, tumores;
tomograa computadorizada: pesquisa de tumores adrenais e ovarianos.
Etiologia do hirsutismo/ hiperandrogenismo
Idioptico
Origem ovariana:
sndrome dos ovrios policsticos (SOP);
tumores.
Origem adrenal:
sndrome de Cushing;
tumores;
hiperplasia adrenal congnita;
decincia de 21 hidroxilase, 11 hidroxilase.
280
Ministrio da Sade
Medicamentos:
esterides anabolizantes;
danazol: utilizado no tratamento da endometriose;
19-nor progestinas, utilizada nas plulas anticoncepcionais;
fenitona: anticonvulsivante.
Hirsutismo idioptico
a forma mais comum de hirsutismo. Estas pacientes tm predisposio gentica que produz hipersensibilidade em
nveis normais de andrognios circulantes. Os ciclos menstruais so regulares e as dosagens hormonais, normais.
Causas ovarianas
Caractersticas clnicas que sugerem etiologia ovariana:
irregularidade menstrual, sangramento uterino disfuncional;
histria familiar de SOP.
Sndrome dos ovrios policsticos (SOP)
Achados laboratoriais:
relao LH/FSH elevada (>3:1);
elevao discreta de testosterona e androstenediona;
S-DHEA normal ou pouco elevado;
ultrassonograa plvica: ovrios aumentados de tamanho com aumento do estroma; presena de vrios microcistos (2 a 6mm). Uma ultrassonograa normal no afasta o diagnstico de PCO.
Tumores ovarianos
Caractersticas que sugerem tumor ovariano:
testosterona >200 ng/ml ou 2,5 vezes acima do limite superior da normalidade para qualquer ensaio;
S-DHEA normal;
hirsutismo de evoluo rpida (meses);
evidncia de virilizao.
Tumores ovarianos associados a aumento dos andrognios: tumores de clulas lipides, tumor de clulas de
Leydig, arrenoblastomas, disgerminomas, teratomas, cistadenomas, cistadenocarcinomas, luteomas.
Embora alguns desses tumores possam atingir grandes dimenses, outros so muito pequenos, dicultando o
diagnstico. A avaliao inicial deve incluir a palpao plvica bimanual e a ultrassonograa plvica. Se no h
evidncia de um tumor e a paciente apresenta forte suspeita clnica, deve-se solicitar laparoscopia para a avaliao
de ambos os ovrios.
281
Captulo 6
Ginecologia
Causas adrenais
Hiperplasia adrenal congnita (HAC): as formas no clssicas apresentam-se aps a menarca com irregularidade
menstrual, acne e hirsutismo. Quando existe suspeita clnica deve-se solicitar o teste do ACTH na fase folicular
do ciclo menstrual:
- dosar 17OH progesterona basal: pode ser normal nestes pacientes;
- administrar 0,25 mg de ACTH (Cortrosina), EV em bolus;
- colher sangue para dosagem de 17OH progesterona 30 e 60 minutos aps. Interpretao: so sugestivos de
UAC - forma no clssica - 17OH progesterona >10ng/ml.
Tratamento
Sempre que possvel, deve ser dirigido ao fator etiolgico:
- tratamento cirrgico para os tumores ovarianos e adrenais;
- hiperplasia adrenal congnita: dexametasona 0,25 a 0,75mg /dia, administrada noite, associado a drogas
antiandrognicas, se necessrio;
- tratamento medicamentoso.
Medicamentos que suprimem a funo ovariana.
Contraceptivos orais: bloqueiam a secreo de gonadotronas (FSH e LH) e elevam a globulina ligadora dos
hormnios sexuais (SHBG), diminuindo a frao livre da testosterona. Utilizado no hirsutismo idioptico e no
PCO. Utilizamos com freqncia a associao com acetato de ciproterona (Diane);
Antiandrognicos: estes compostos inibem seletivamente a ligao da testosterona livre (DHT) ao seu receptor.
Por este motivo possuem o potencial de feminizar a genitlia de um feto do sexo masculino quando administrado
a uma mulher grvida.
espironolactona: um antagonista da aldosterona e inibe a ligao da DHT ao seu receptor. Dose habitual:
75 a 200 mg/dia por via oral. Efeitos indesejveis: cefalia, hipercalcemia, nuseas, hipotenso arterial, irregularidade menstrual. Estes efeitos geralmente melhoram aps alguns meses de tratamento.
acetato de ciproterona: um progestgeno sinttico que inibe a ligao da DHT com seu receptor, alm de
inibir a secreo de gonadotronas. Dose habitual: 50 a 200mg/dia em associao com etinilestradiol em esquema reverso (tomado nos primeiros 10 dias do ciclo). Efeitos colaterais: nuseas, ganho de peso, diminuio
da libido, sangramento vaginal irregular.
Tratamento cosmtico:
eletrlise: coadjuvante a qualquer esquema teraputico medicamentoso.
Laser
282
Ministrio da Sade
Recomendaes importantes:
a melhora clnica pode ser evidente apenas aps os primeiros seis a nove meses de tratamento contnuo;
uma combinao de drogas pode ser mais ecaz do que a terapia com uma nica droga;
as pacientes devem ser alertadas para os riscos ao feto em caso de gravidez, j que a aderncia ao uso de contraceptivos orais no satisfatria nesta faixa etria.
Para pacientes que desejam engravidar:
induo da ovulao com Citrato de Clomifeno.
Referncias
EHRMANN, D. A.; ROSENFIELD, R. L. An endocrinologic approach to the patient with hisurtism. Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism, [S.l.], v. 71, p. 01, 1990.
MONTE, O.; LONGUI, C. A.; CALLIARI, L. E. P. Endocrinologia para o Pediatra. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 1998.
SPEROFF, L; GLASS, R. H.; KASE, N. G. Endocrinologia Clnica e Infertilidade. 3. ed. So Paulo: Manole, 1988.
YEN, S. S. C.; JAFFE, R. B. Endocrinologia Reprodutiva. 2. ed. So Paulo: Roca, 1990.
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Captulo 6
Ginecologia
Captulo 7
Rins e Vias Urinrias
Uretrites
Joo Luiz Schiavini
Ronaldo Damio
Etiologia das uretrites gonoccicas e no gonoccicas. Aspectos histricos. Epidemiologia e fatores de risco. Quadro clnico. Diagnstico diferencial e laboratorial. Complicaes. Condutas teraputicas segundo o Ministrio da Sade- Programa DST/aids.
Palavras-chave: Uretrite gonoccica, uretrite no gonoccica, DST
As uretrites so afeces inamatrias da uretra. Podem ter origem traumtica, estar associadas a doenas sistmicas, por exemplo a sndrome de Reiter , ou ainda no ter causa determinada, classicadas como idiopticas. As
uretrites mais comumente encontradas, no entanto, so as que tm origem infecciosa. Trataremos apenas destas
ltimas no texto. As uretrites infecciosas podem ser classicadas em dois grupos distintos: uretrites gonoccicas e
uretrites no gonoccicas.
As uretrites gonoccicas so aquelas que, causadas sempre por uma nica espcie de germe (a Neisseria gonorrhoeae ou gonococo), tm manifestaes clnicas idnticas em todos os casos em que h infeco por este germe. As
uretrites no gonoccicas, causadas por germes de diferentes espcies, apresentam manifestaes clnicas comuns,
qualquer que seja o agente causador, desde que pertena ao grupo de germes que mais freqentemente provoca
uretrites, excetuando-se a Neisseria gonorrhoeae. H ainda um pequeno nmero de uretrites que so causadas por
agentes microbianos incomuns, as quais no abordaremos neste texto, dada a sua rara freqncia.
Uretrites Gonoccicas (UG)
A gonorria uma doena pandmica, infecto contagiosa, cujo agente causador a Neisseria gonorrhoeae.
Trata-se de uma molstia de transmisso essencialmente sexual, dando-se o contgio por ocasio do coito, sendo
excepcionalssima a contaminao acidental. Sua principal caracterstica a drenagem de abundante corrimento
purulento e viscoso pela uretra masculina. A gonorria na mulher, em geral, oligossintomtica, manifestando-se
num quadro de vulvovaginite ou colpocervicite; o acometimento da uretra feminina, embora ocorra, no se manifesta com quadro clnico da mesma intensidade que no homem. Parece que a espcie humana vetor e hospedeiro
exclusivo do gonococo.
A gonorria tambm conhecida como doena gonoccica e blenorragia, recebendo do vulgo nomes como
pingadeira ou escorrimento, devido ao corrimento uretral abundante e espontneo; gota militar, dado a um dos
seus aspectos epidemiolgicos; gota matinal e estrela da manh, como resultado mais provvel da sua freqente
associao com as uretrites no gonoccicas; esquentamento ou fogagem, devido estrangria que provoca.
287
Captulo 7
Breve Histrico
A citao mais antiga de que se tem notcia data de 2637 a.C. e foi feita pelos chineses durante o governo do
imerador Huang Ti. Foi tambm descrita detalhadamente no Talmud. H citaes no Velho Testamento, sendo
a mais antiga feita por Moiss em 1500 a.C. no Levtico (3. livro do Pentatuco), onde, alm da referncia a
esta doena, podem-se encontrar medidas saneadoras visando ao seu controle. Galeno, em 130 a.C., atribui-lhe o
nome de Gonorria (espermorria), por acreditar tratar-se de um uxo de smen putrefato oriundo das gnadas.
Maimonides (11351204 d.C.), citado por Hisch, diferenciou os corrimentos uretrais do esperma, descrevendo
que a secreo ui sem ereo e sem prazer, a aparncia de pasta de cevada dissolvida em gua ou albumina
coagulada e o resultado de uma doena interna e essencialmente diferente do uido seminal e do muco, sendo
este mais homogneo.
Paracelso (1530) e Hunter (1767) consideraram gonorria, slis e cancro mole como sendo de origem comum.
Esse conceito errneo persistiu por muito tempo respaldado na experincia de Hunter, que se autoinoculou com
o pus de um paciente, desenvolvendo slis e gonorria. Este paciente apresentava cancro siltico intrauretral,
fato desconhecido or Hunter, que faleceu devido slis assim adquirida. Ricord (1838) deniu gonorria como
inamao da uretra, originria de vrias causas. A identicao do agente causador somente ocorreu aps a sua
identicao por Abert Neisser (1879), que o denominou de Micrococcus gonorrhoeae ou gonococo. Cred
(1881) demonstrou a validade da soluo de nitrato de prata na preveno da oftalmia neonatal. A primeira cultura do germe se deve a Brumm (1885). Aps longos anos de uso da soluo de permanganato de potssio em
irrigaes e instilaes intra-uretrais, aparecem as sulfas como primeira medicao ecaz no combate doena,
substituda, mais tarde, pela penicilina. Thayer e Martin (1964) descobriram um meio de cultura seletivo para a
Neisseria gonorrhoeae.
Segundo historiadores, a gonorria foi trazida da Europa para as Amricas pela tripulao de Colombo, poca
dos grandes descobrimentos.
Epidemiologa
As uretrites vm ocupando, ao longo das ltimas dcadas, lugar de destaque dentre as doenas noticveis.
Embora se possa observar uma prevalncia maior de uretrites no gonoccicas sobre as uretrites gonoccicas, estas
ltimas ainda mantm a liderana, se projetados os dados obtidos entre as populaes social e economicamente
menos favorecidas.
Dentre os fatores que mais contribuem para o incremento da freqncia da doena, podemos citar:
- promiscuidade sexual;
- maior liberdade sexual feminina aps a descoberta dos anticoncepcionais;
- elevada e progressiva veiculao de material de cunho ertico e mesmo pornogrco pela mdia em geral;
- xodo rural em direo s metrpoles, que provoca exposio de grande contingente populacional de baixo
nvel socioeconmico e cultural aos fatores acima descritos;
- prtica crescente de auto-medicao e/ou consulta ao balconista da farmcia, o que facilita o acesso antibioticoterapia e produz tratamentos inadequados;
- grande nmero de portadores assintomticos, com certeza a maior causa de disseminao da doena.
288
Ministrio da Sade
Agente etiolgico
A Neisseria gonorrhoeae um diplococo Gram negativo, que mede de 0,6 a 1,0 mm de dimetro, reniformes,
agrupados dois a dois, com as faces cncavas adjacentes. So germes aerbios que no formam esporos, sensveis
maioria dos anti-spticos atuais e que no resistem fora do seu habitat. Comumente so intracelulares, mas podem
ser encontrados nos espaos extracelulares nos casos iniciais, crnicos ou maltratados. Apresentam formaes de
pili ou fmbrias que propiciam:
- aformao de rede de sustentao, favorecendo existncia de mltiplos pontos de aderncia nas clulas do hospedeiro;
- a reduo dos espaos entre as colnias, visando ao melhor aproveitamento dos nutrientes;
- a troca de informaes genticas;
- a neutralizao do deslocamento da bactria por meio do uxo urinrio ou outros mecanismos;
- aumento da superfcie de contato com as clulas do hospedeiro, facilitando a fagocitose;
- a manuteno de um foco numeroso de gonococos, facilitando o contgio e perpetuando a cadeia de transmisso.
Patogenia
Aps o contgio, durante um perodo de incubao de dois a dez dias, o gonococo consegue resistir temporariamente ao das defesas do hospedeiro, graas ao papel das fmbrias. A xao s clulas do hospedeiro se d
pela ao da protease IgA e protenas II das fmbrias. A atividade ciliar das clulas colunares do epitlio uretral
anulada pelos lipopolissacardeos e a fagocitose estimulada pela protena I. No interior da clula, mais prximo
membrana basal, dentro de um fagossoma, o gonococo, inclume, se multiplica. Da conduzido face subepitelial da clula, onde causa o processo inamatrio localizado. Com a deteriorao da clula hospedeira e sua
lise, o germe retorna luz da uretra e recomea o ciclo infeccioso, assim como pode alcanar a corrente sangnea
e promover infeco a distncia.
Quadro Clnico
A partir do contgio, o homem apresentar, aps um perodo assintomtico que pode variar de dois a dez dias,
os seguintes sintomas em ordem progressiva: prurido uretral seguido por estrangria e disria, uxo uretral mucoso,
que evolui rapidamente a purulento com colorao amarelo esverdeada e eliminao abundante e espontnea. O
meato uretral apresenta-se edemaciado e sua mucosa, eritematosa. A pele do prepcio, se excedente, pode estar
edemaciada e formar mose inamatria, que propiciar acmulo de secreo purulenta. Nesta fase inicial, caracterizada por uretrite anterior de fcil diagnstico clnico, a ao precoce do mdico pode evitar a progresso da
doena para a uretra posterior e outras partes do trato genitourinrio.
Complicaes
Balanopostite, principalmente nos pacientes que tm excesso de prepcio com mose;
Litrites e Cowperites, pelo acometimento das glndulas de Litr, presentes na uretra esponjosa e nas de Cowper,
existentes na uretra bulbar e membranosa;
289
Captulo 7
Prostatites, que podem manifestar-se por dor perineal mico ou defecao, podendo irradiar-se para a regio
hipogstrica. Ao toque retal, que deve ser feito brandamente, encontra-se a prstata edemaciada, quente e
muito dolorosa, s vezes utuante, por abscesso;
Epididimite, por reuxo deferencial da secreo, que, embora menos freqente, pode existir e causar infertilidade.
Diagnstico clnico
A anamnese e o exame clnico da genitlia fornecero elementos fundamentais para o diagnstico e o tratamento
imediato da doena. O diagnstico laboratorial poder ser realizado nos centros que disponham de recursos para
tanto, no sendo porm imprescindvel para se iniciar o tratamento.
O diagnstico diferencial deve ser feito basicamente com as uretrites no gonoccicas, que tm caractersticas
marcantemente diversas da gonorria, como ser descrito adiante neste texto.
Diagnstico laboratorial
O gonococo pode ser facilmente identicado numa lmina com a secreo uretral, corada pelo mtodo de Gram,
onde sero encontrados os tpicos diplococos gram negativos intracelulares. A cultura da secreo, em meio de
Thayer e Martin, deve ser reservada queles casos em que se suspeite de resistncia bacteriana, quando dever ser
feito tambm o antibiograma.
Tratamento
Os autores sugerem as condutas teraputicas propostas pela Coordenao Nacional da Campanha contra DST/
aids do Ministrio da Sade que esto descritas no nal do captulo.
Uretrites no gonoccicas (UNG)
Com prevalncia progressivamente maior que as uretrites gonoccicas na atualidade, as uretrites no gonoccicas tm-se tornado um srio problema de sade pblica, no s pela sua rpida disseminao, mas tambm e
principalmente pelas repercusses que acarretaro para o trato genital masculino e feminino, caso no recebam
tratamento adequado.
As UNG tm sido tambm denominadas de gota matinal, devido ao acmulo de secreo uretral durante a
madrugada e que drena pela manh, e por doena que mancha a cueca, pelo mesmo efeito aps horas sem mico,
durante o dia.
290
Ministrio da Sade
Epidemiologia
Numerosos autores tm relatado a associao entre UNG e UG em at 40% dos casos. Embora de difcil
determinao, j que a conrmao laboratorial complicada e onerosa, os dados de diagnstico clnico de que
dispomos permitem-nos armar que os casos de UNG tm preponderado progressivamente sobre os de UG no
Brasil. Esta projeo coincide com os achados epidemiolgicos de outros pases onde as determinaes de noticao
compulsria so seguidas com rigor e os dados epidemiolgicos podem receber tratamento estatstico apropriado.
Estes achados so mais marcantes em regies urbanas, onde se verica que esta doena acomete mais os jovens
heterossexuais que apresentem melhor nvel sciocultural e pouca variao de parceiras. O risco de contgio em
uma relao com pessoa contaminada por Chlamydia trachomatis (principal agente causador) est em torno de
50%. A infeco por Ureaplasma urealyticum relaciona-se ao nmero de parceiras: em torno de 40% com trs a
cinco parceiras.
Agentes etiolgicos
A Chlamydia trachomatis, o Ureaplasma urealyticum, numerosos outros germes piognicos (mormente germes
intestinais, dado prtica de coito anal desprotegido), Trichomonas vaginalis, Candida albicans e Herpesvirus
hominis so os mais freqentes, pela ordem. Em cerca de 20% a 40% dos casos no se consegue identicar o agente
causador. A Chlamydia trachomatis est presente em cerca de 60% dos homens que apresentam UNG ps UG.
tambm o germe mais freqente nas UNG isoladas, com cerca de 40% a 50% dos casos, seguida pelo Ureaplasma
urealyticum, com 20 a 40%. Os demais agentes so encontrados entre 5 % e 10% dos casos.
Patogenia
Assemelha-se muito da UG, sendo que apenas a Chlamydia trachomatis tem ciclo intracelular e, por apresentar
velocidade de mitose muito lenta, seu ciclo mais demorado, o que aumenta em muito o perodo de incubao
(trs a cinco semanas). No entanto, mesmo neste perodo a doena j contagiosa, o que contribui para sua disseminao mais freqente. O Ureaplasma urealyticum tem localizao extracelular, assim como a maioria dos outros
patgenos bacterianos, protozorios ou fngicos. O herpes tem localizao intracelular.
Quadro clnico
De intensidade mais branda que a UG, as UNG se manifestam usualmente com prurido uretral, discreta estrangria e disria e pouca ou inexistente secreo uretral uida e transparente, raramente purulenta. Este quadro,
em geral, surge aps trs a cinco semanas do contgio, embora o portador, assintomtico neste perodo, j tenha
potencialmente grande chance de contaminar suas parceiras.
291
Captulo 7
Complicaes
So basicamente as mesmas da UG, acrescido de uma potencial evoluo para a Sndrome de Reiter (artrites,
conjuntivite de incluso, uretrite e balanite circinada) e para a estenose de uretra, quando o tratamento no
adequado ou postergado. A infertilidade, tanto masculina quanto feminina, e a transmisso ao feto so as complicaes mais temidas.
Diagnstico clnico e diferencial
O diagnstico clnico realizado facilmente pela investigao das caractersticas acima descritas. No entanto,
como h casos de UG assintomticos ou brandos, nos centros em que se possa dispor de uma bacterioscopia, esta
deve ser feita para se afastar a hiptese de gonorria, fazendo-se assim o diagnstico diferencial. Pode-se prescindir
do diagnstico laboratorial das UNG para iniciar o tratamento, j que oneroso e difcil.
A bacterioscopia deve ser realizada na secreo, quando existir, ou em material obtido atravs de raspado uretral
(pesquisa de Chlamydia trachomatis) com swab banhado em alginato de clcio. As lminas assim obtidas devem
receber colorao Gram e ser tratadas com mtodos que empreguem reaes de imunouorescncia ou ensaios
imunoenzimticos, mas estes tm pequeno valor predictivo. Surgiu recentemente e tem sido bastante empregada
a tcnica do PCR, que permite demonstrar a presena do cido nuclico de Chlamydia trachomatis, um mtodo
preciso e especco. Pode-se ainda vericar a presena de anticorpos IgM para Chlamydia trachomatis, embora
ttulos baixos representem apenas cicatriz sorolgica. As culturas para Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum no so empregadas rotineiramente por serem onerosas, demoradas e de baixa eccia.
Tratamento
Os autores sugerem as condutas teraputicas propostas pela Coordenao Nacional da Campanha contra DST/
aids do Ministrio da Sade que esto descritas no nal do captulo.
Campanha contra as DST/Aids
Dado ao seu aspecto epidemiolgico pandmico e por se tratar de um grupo de DST, as uretrites apresentam
uma transcendncia muito alm do seu quadro clnico. Existem evidncias de elas favorecem a contaminao pelo
HIV. Esta relao, no caso das uretrites, est em torno de 600% para as UG e 400% para as UNG. Com vistas a
orientar o tratamento, uniformizando as diversas condutas, reproduzimos abaixo, sob autorizao, parte do texto
do Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, editado pela Coordenao Nacional de DST/
aids do Ministrio da Sade. O algoritmo a mostrado, acompanhado de seus comentrios, contm resumidamente
a conduta sugerida pela Coordenao, e que serve de material de treinamento para os mdicos da Rede Pblica de
Sade que se destinam a atender e tratar casos de DST/aids.
292
Ministrio da Sade
Fluxograma de atendimento do paciente com corrimento uretral
Notas do Fluxograma:
- necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST;
- ao exame fsico, com o prepcio retrado, vericar se o corrimento provm realmente do meato;
- se no houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande.
293
Captulo 7
Diplococos gram negativos intracelulares presentes?

Quando o exame bacterioscpico demonstrar diplococos Gram negativos intracelulares, faz-se o diagnstico
de gonorria, sem descartar porm a possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial exige
tcnicas demoradas e raramente disponveis. Recomenda-se o tratamento concomitante para as duas infeces.
Tabela 1 Tratamento de uretrite por clamdia e gonorria
Tratamento de uretrite por clamdia
Antibitico
Dose
Nmero de
closes/24h
Via de
administrao
Azitromicina ou
1g
nica
VO
Doxiciclina ou
100 mg
12/12 horas
VO - sete dias
Eritomicina
(estearato) ou
500 mg
6/6 horas
VO - sete dias
Tianfenicol mais
Ooxacina ou
Ciprooxacina ou
500 mg
400 mg
500 mg
12/12 horas
nica
nica
VO - sete dias
VO
VO
Cexima ou
400 mg
nica
VO
Tianfenicol ou
Cetriaxona
2,5 g
250 mg
nica
nica
VO
IM
Este quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se perguntar ao paciente
se ele fez utilizao prvia de antibiticos ou se houve eventual mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade. Se nenhuma dessas possibilidades tiver ocorrido, deve-se tratar o
paciente apenas para clamdia.
Tabela 2 Tratamento de uretrite apenas por clamdia
Antibitico
Dose
Nmero de
closes/24h
Via de
administrao
Azitromicina
1g
nica
VO
Doxiciclina
100 mg
12/12 horas
VO - sete dias
Eritomicina
(estearato)
500 g
6/6 horas
VO - sete dias
Tianfenicol
500 mg
12/12 horas
VO - sete dias
Em relao possibilidade de co-infeco DST/aids enfatiza-se:

- considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a
realizao de sorologia anti-HIV;
- a associao de mais de uma DST muito freqente. Explicar ao paciente a importncia de realizar a sorologia
para slis;
294
Ministrio da Sade
- orientar o paciente para no interromper o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido,
bem como, para a suspenso das relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas.
Aps a cura, recomenda-se usar preservativo em todas as relaes sexuais. Oferecer preservativos ao paciente,
orientando sobre tcnica de uso, e recomendar o retorno ao servio de sade sempre que necessrio;
- encorajar o paciente a convencer todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms a comparecer ao servio de
sade. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade
fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte;
- noticar o caso no formulrio apropriado;
- marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura.
Ateno: no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, fazer o seguinte tratamento: Eritromicina
(estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por sete dias e Metronidazol 2g VO em dose nica.
Referncias
BEZERRA, C. A. Uretrites. In: BEZERRA, C. A.; WROKLAUSKI, E. R. Urologia Contempornea. So Paulo: Associao Paulista
de Medicina Unidade de Publicaes,1998. p. 120-124.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Projetos Especiais de Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente
transmissveis e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 1997.
NAUD, P. Doenas sexualmente transmissveis e Aids. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1993.
PASSOS, M. R. L. Doenas sexualmente transmissveis. 4. ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1995.
MORSE; MORELAND ; THOMPSON. Atlas of sexually transmitted diseases. New York: Gower Medical Publishing, 1990.
WISDOM, A. Atlas colorido de doenas sexualmente transmissveis. Traduo de Agnaldo Pereira Cedenho. So Paulo: Artes
Mdicas, 1992.
295
Captulo 7
Afeces urolgicas mais

freqentes na adolescncia
Abordagem clnica e diagnstica das afeces urolgicas mais freqentes. Criptorquia, escroto agudo, hidrocele, orquite e
epididimite, fimose e parafimose, varicocele. Encaminhamento dos problemas agudos que podem resultar em seqelas irreparveis.
Palavras-chave: afeces urolgicas, escroto agudo
Criptorquia
Ronaldo Damio
A criptorquia ou criptorquidia constitui uma das mais freqentes anomalias congnitas encontradas em meninos,
e mais raramente em adolescentes. A palavra criptorquia oriunda de dois termos gregos, cryptos (caverna) e orquio
(testculo), literalmente traduzidos como testculos na caverna. Este termo refere-se bolsa testicular vazia, aplica-se
a todos os tipos de testculos fora da bolsa testicular, palpveis e no palpveis em outras regies.
A incidncia de criptorquia em recm-nascidos a termo (acima de 2.500g) de 3,4% e de 30,3% nos prematuros.
Com cerca de um ano de idade a freqncia de criptorquia atinge aproximadamente 0,8%. Caso a descida testicular
no ocorra at um ano, a criptorquia ser considerada patolgica. Em cerca de 10% dos casos a criptorquia bilateral,
e em 3% um ou ambos os testculos esto ausentes.
Antes de 1900, o paciente com criptorquia era aconselhado comumente a ignorar a sua condio. Nos raros
casos em que o paciente procurava tratamento cirrgico, geralmente o testculo era removido. Em 1899 houve uma
mudana denitiva no tratamento da criptorquia, quando Bevan sugeriu que a orquiopexia deveria ser considerada
para alguns adultos. Mais tarde ele recomendaria o tratamento cirrgico j nos primeiros anos da adolescncia. O
reparo cirrgico em meninos acima de um ano de idade, colocando o testculo na bolsa testicular, foi aprimorado
nos ltimos anos e hoje apresenta baixo risco e alto ndice de sucesso.
Existem duas situaes principais a respeito da criptorquia: a primeira inerente a testculos doentes, com
falta de capacidade de desenvolvimento normal, e a falha da descida para a bolsa testicular reete esta anomalia; a
segunda a respeito de um testculo potencialmente normal, impedido de descer, e uma orquiopexia satisfatria
poder restaurar a funo normal. A implicao do tratamento da primeira de que a orquiopexia no melhora a
espermatognese, nem previne as complicaes da criptorquia, incluindo a malignizao. Indicaes para a cirurgia
limitam-se associao com hrnia ou preveno de distrbios psicolgicos resultantes do esvaziamento da bolsa
testicular no desenvolvida. Nestes casos, recomenda-se a orquiectomia com colocao de prtese testicular.
Formalmente o resultado da orquiopexia julgado pelo tamanho e posio do testculo no ps-operatrio. O
uso mais freqente da bipsia testicular permite determinar as alteraes ocasionadas pela criptorquia, avaliando
ao mesmo tempo o efeito deletrio causado pela anomalia.
296
Ministrio da Sade
Tipos de criptorquia
Criptorquia abdominal: o testculo no poder ser detectado palpao. Uma distino dever ser realizada
entre testculo abdominal, anorquia e aplasia;
Anorquia: Esta condio poder ser uni ou bilateral e dever ser diferenciada de aplasia. Em pacientes com
fentipo masculino, uma suciente populao de clulas de Leydig dever estar presente, antes que caractersticas femininas se desenvolvam, na ausncia de andrognios;
Criptorquia inguinal: o testculo poder ser palpado no canal inguinal, porm no poder atingir a bolsa
testicular. O orifcio interno abert e o externo encontra-se fechado;
Criptrquia inguinal supercial: o testculo desce pelo anel externo, porm aderncias peritoneais, especialmente
dos vasos espermticos, impedem a descida completa. Realiza-se o exame fsico pressionando o testculo em
direo bolsa testicular, porm ele sofre retrao imediata aps a colocao do mesmo na bolsa testicular;
Testculo retrtil: esta condio causada pela hiperatividade do msculo cremaster. O testculo est localizado
nestes casos no canal inguinal. Quando o msculo est relaxado, o testculo retorna para a bolsa testicular. O
testculo retrtil uma variante siolgica do testculo descido e a princpio no requer tratamento;
Testculo ectpico: o testculo desviado de seu trajeto normal; aps a passagem pelo anel externo ele se perde
na aponeurose do msculo oblquo externo e poder se posicionar em regio femural, perineal ou no espao
pr-pbico.
Exame fsico
A criptorquia inguinal geralmente de fcil diagnstico ao exame fsico, bastando a palpao do testculo no
canal inguinal. Diculdades poderemos ter nas crianas obesas, devido ao panculo adiposo acentuado ou na
diferenciao da gnada com linfonodos.
Nos testculos no palpveis e no detectveis no canal inguinal, podemos estar diante de duas situaes: criptorquia abdominal (80%) dos casos, ou na presena de uma anorquia. Um sinal subjetivo importante ao exame
fsico quando nos deparamos com a presena do testculo contralateral no criptorqudico vicariante na bolsa
testicular, muitas vezes quase ocupando todo o espao, pois o aspecto vicariante testicular sugere na maioria dos
casos a ocorrncia de anorquia ou atroa testicular contralateral. Esta situao sugere exames complementares a
m de nos certicarmos da presena testicular, de sua atroa ou no, de anorquia. Necessitaremos programar um
ato cirrgico adequado para o caso especco, seja ele uma orquiopexia, orquiectomia e/ou implante de prtese
testicular.
Exames complementares
A necessidade de exames complementares se impe principalmente para estudo de duas situaes: criptorquia
abdominal e anorquia (que corresponde a 20% dos testculos no palpveis).
297
Captulo 7
Ultra-sonograa
uma tcnica simples, no invasiva, de excelentes resultados para o testculo presente em canal inguinal, principalmente nas crianas obesas, porque permite medir o tamanho testicular, bem como avaliar a sua ecotextura.
Porm trata-se de um mtodo complementar com alto ndice de falha no diagnstico de criptorquia abdominal,
pois a presena de alas intestinais, ou localizao retroperitoneal do testculo, leva a um ndice considervel de
falso negativo.
Tomograa computadorizada
Tambm um mtodo complementar pouco utilizado, devido ao alto ndice de falso negativo.
Imagem por ressonncia magntica
Trata-se de uma opo melhor que a citada anteriormente, com um ndice de localizao de testculo abdominal
em cerca de 65%, segundo a maioria dos autores. Uma nova opo surgiu h dois anos, com ndice de positividade
prximo a 100%. a angiograa por ressonncia magntica (MRA) com a infuso de Gadolinium, que possibilita
a deteco do plexo venoso testicular mesmo nos pacientes que apresentam atroa testicular severa.
Laparoscopia
Constitui mtodo consagrado para detectar a criptorquia abdominal e anorquia. Alm do aspecto diagnstico
permite ao urologista programar ou executar no mesmo ato operatrio a nova etapa cirrgica a ser realizada, como
orquiopexia ou orquiectomia, com colocao de prtese testicular em bolsa testicular se necessrio.
Cirurgia exploradora
Impe-se quando nenhum dos outros mtodos est disponvel ou no foi conclusivo.
Tratamento da criptorquia
Na infncia, quando o testculo encontra-se vivel e trco, a orquiopexia dever realizar-se de preferncia at
os dois anos de idade, quando o grau de leso testicular menor em termos de espermatognese.
No adolescente com criptorquia unilateral, a orquiectomia com colocao de prtese testicular necessria porque
a permanncia de um testculo atrco ou displsico facilita bastante o aparecimento de cncer testicular.
Nos adolescentes com criptorquia bilateral e quando ambos os testculos apresentam um aspecto aparentemente sadio, a orquiopexia poder ser realizada, porm recomenda-se uma monitorao anual do paciente at os 35
anos de idade, faixa etria que ainda oferece possibilidades de neoplasia testicular. A chance de fertilidade nestes
pacientes nos quais foi detectada a criptorquia bilateral na adolescncia muito baixa.
298
Ministrio da Sade
Escroto agudo
Ronaldo Damio
Afeco avaliada inicialmente em servio de emergncia mdica, muitas vezes de difcil diagnstico diferencial,
o escssrias de maneira mais precoce possvel, a m de que a leso testicular tenha chance de reversibilidade.
As doenas mais importantes que levam ao quadro de escroto agudo incluem toro testicular, toro de apndice
do epiddimo, orquioepididimite, hrnia inguinal, edema escrotal agudo idioptico.
O diagnstico de toro dever ser considerado em qualquer paciente que se queixe de dor escrotal aguda e de
tumefao em bolsa testicular. A toro testicular uma emergncia cirrgica, visto que a probabilidade de salvar
o testculo diminui medida que a durao da toro se prolongue. As afeces que podem simular a toro testicular, como toro de apndice testicular, epididimite, trauma, hrnia, hidrocele e prpura Henoch-Schnlein,
no necessitam geralmente de interveno cirrgica imediata.
O diagnstico apropriado de um escroto agudo pode geralmente ser estabelecido a partir de uma avaliao
criteriosa da anamnese do paciente, do exame fsico completo e de exames complementares.
Histrico
O histrico, quando investigado de maneira minuciosa, poder reduzir de maneira signicativa o leque de
possibilidades para o diagnstico diferencial de escroto agudo. O mdico precisa estar ciente de que uma criana
ou adolescente constrangido pode minimizar seus sintomas por medo, ou armar que est sentindo dor em canal
inguinal em vez da bolsa testicular.
O fator idade importante. A toro testicular mais freqente em recm-nascidos e meninos na puberdade
(Tanner 2-5), embora possa aparecer at os 30 anos de idade. A prpura de Henoch- Schnlein e a toro de
apndice testicular ocorrem tipicamente em meninos pr-pberes, enquanto a epididimite desenvolve-se mais
freqentemente em meninos com Tanner 4-5.
No histrico deveremos observar a durao da dor, seu aspecto contnuo ou intermitente, a ocorrncia de episdios prvios, se j realizou cirurgia inguinal ou escrotal, a possibilidade de trauma, se apresenta caractersticas
uni ou bilaterais, e atividade sexual.
A dor da toro tem incio sbito, forte, causando grande desconforto. Inmeras vezes surge durante o sono,
despertando o paciente. Uma dor que demora alguns dias em sua progresso sugestiva de epididimite ou toro
de apndice testicular.
O histrico de trauma no exclui o diagnstico de toro testicular. O trauma escrotal ocorrido durante atividades esportivas leva a dores severas de curta durao, mas a dor que persiste uma hora aps o trauma no normal
e merece investigao para vericar se houve ruptura testicular ou toro aguda. A dor aguda intermitente prvia
sugere toro intermitente com distoro espontnea.
Finalmente no histrico a ocorrncia de cirurgias urolgicas prvias, manipulao instrumental das vias urinrias
e infeces do trato urinrio falam a favor de epididimite.
299
Captulo 7
Exame fsico
O mdico pode avaliar freqentemente a intensidade da dor observando o paciente antes de realizar o exame
fsico. O paciente est-se contorcendo de dor ou deitado confortavelmente? Ele conversa com os amigos ou pais?
capaz de andar sem desconforto?
No exame abdominal deveremos dar especial ateno sensibilidade do anco e distenso vesical. Em seguida, a regio inguinal dever ser examinada para constatarmos a presena de hrnia, algum tipo de tumefao ou
eritema. O cordo espermtico poder estar dolorido em pacientes com epididimite, porm esta dor no tpica
em pacientes com toro testicular. O exame da genitlia inicia com a inspeo da bolsa testicular. Os dois lados
devem ser avaliados de modo a determinarmos se h diferenas de tamanho, grau de tumefao, presena ou
ausncia de edema, espessamento da pele e posio dos testculos. A tumefao unilateral sem alteraes na pele
indica a presena de hrnia ou hidrocele.
Um testculo em posio alta e com inclinao anormal (transversal) sugere toro. Tanto na epididimite quanto na
toro testicular, o hemiescroto afetado apresenta eritema e tumefao aps 24 horas. O testculo pode ser levantado
para induzir o sinal de Prehn. A falta de alvio da dor (sinal negativo) contribui para o diagnstico de toro testicular.
No incio da toro, o testculo inteiro encontra-se tumefeito e dolorido, maior que o testculo no acometido.
Sensibilidade restrita ao plo superior sugere toro de apndice testicular, principalmente quando um duro e
dolorido ndulo pode ser apalpado. Uma pequena descolorao azulada, conhecida como ponto azul, pode ser
vista atravs da pele sobre o plo superior. Esse sinal praticamente patognomnico de toro apendicular.
No incio da epididimite, o epididdimo exibe sensibilidade e endurecimento, mas o testculo em si no est
dolorido. Um grau de tumefao a ponto de impedir a apalpao do epiddimo pode signicar a existncia de
toro, se a durao dos sintomas no passar de apenas algumas horas.
No exame fsico devemos avaliar o estgio de Tanner, a presena de eritema ou edema de bolsa testicular, tamanho testicular, posio do testculo (alto ou baixo), hidrocele e anlise urinria.
O exame de urina serve para excluir a possibilidade de infeco do trato urinrio. A piria com ou sem bactria
sugere infeco e compatvel com epididimite. Grandes avanos surgiram para evitar a cirurgia exploradora,
desnecessria em um nmero razovel de pacientes com escroto agudo. A ultra-sonograa com Doppler colorido
tem sido cada vez mais utilizada na avaliao de casos em que h suspeita de toro testicular. Apresenta a mesma
preciso que a cintilograa nuclear, com a vantagem de no demorar tanto para sua realizao.
A ultra-sonograa com Doppler colorido pode caracterizar o uxo sangneo e distinguir entre o uxo testicular
e o da parede escrotal. Ajuda tambm a vericar as condies patolgicas que envolvem o escroto. O uso da tcnica
apropriada essencial. O procedimento inadequado pode acarretar resultados falsos.
A ultra-sonograa tambm de grande valia para o diagnstico de hrnias encarceradas, varicoceles, hematomas
e rupturas testiculares. A explorao cirrgica deve ser realizada quando o uxo sangneo encontra-se diminudo
ou interrompido. Nos casos de dvida ou indisponibilidade de mtodos complementares e suspeita de toro
testicular, prefervel efetuar explorao cirrgica em paciente com orquioepididimite do que tratar clinicamente
uma oro testicular.
300
Ministrio da Sade
Tratamento
A deformidade badalo de sino uma causa subjacente em crianas pr-pberes. Nesta deformidade, o testculo
carece de xao normal com a tnica vaginal e, pende solto. Conseqentemente, o cordo espermtico pode
retorcer-se dentro da tnica vaginal (toro intravaginal)
Quando o histrico e o exame fsico sugerem toro testicular e a dor inferior a 12 horas, recomenda-se
interveno cirrgica de urgncia. Estudos diagnsticos por imagem no so exigidos, j que podem retardar o
tratamento e comprometer a sobrevivncia testicular. Quando a dor dura mais de 12 horas ou o diagnstico no
evidente, o exame por ultra-som com Doppler colorido poder fornecer subsdios para o diagnstico clnico.
A cirurgia realizada para corrigir a toro do testtulo afetado e para xar o outro testculo (orquiopexia),
com intuito de prevenir sua toro no futuro. Esse problema ocorre na grande maioria dos pacientes com toro
contralateral no submetidos a este procedimento.
A toro testicular poder ocorrer no perodo neonatal. Neste tipo de toro, o testculo, o cordo espermtico
e a tnica vaginal se retorcem em bloco (toro extravaginal ou de cordo). Clinicamente ela apresenta-se como
tumefao assintomtica. Eritema e descolorao azulada do escroto so freqentemente observados.
Toro do apndice testicular
um fragmento remanescente do ducto mlleriano, localizado no polo superior do testculo, o apndice mais
comum a sofrer toro. O apndice epididimrio, localizado na cabea do epiddimo, um fragmento remanescente
do ducto de Wol Mller, que tambm passvel de toro. A toro do apndice produz dor similar ocorrida na
toro testicular, mas o incio dessa dor mais gradual. A ultra-sonograa colorida de Doppler mostra uxo sangneo
aumentado. O tratamento requer vrios dias de repouso e elevao da bolsa testicular na tentativa de minimizar a
inamao e o edema. Analgsicos e antiinamatrios no esterides so teis para o tratamento. O processo inamatrio geralmente regride aps uma semana.
Trauma escrotal
incomum e resulta de golpe direto no escroto ou leso tipo cavaleiro. O dano ocorre quando o testculo comprimido com fora contra os ossos pubianos. A epididimite traumtica uma condio inamatria no-infecciosa,
que ocorre geralmente poucos dias aps um golpe no testculo. O tratamento semelhante toro do apndice
testicular.
O trauma escrotal pode tambm causar hematoma intratesticular, hematocele ou lacerao da tnica albugnea
(ruptura testicular). A ultra-sonograa a tcnica de diagnstico por imagem de escolha. O paciente dever ser encaminhado para a cirurgia, pois a ruptura testicular precisa de drenagem imediata e reparo. Hematomas so tratados
de acordo com as condies de cada caso.
Epididimite e orquite
A epididimite em adolescentes e adultos jovens (Tanner 4-5) est associada comumente atividade sexual e
no apresenta infeco do trato urinrio. Em pr-pberes, entretanto, a epididimite relaciona-se quase sempre
com anomalias do trato urinrio e dever ser investigado com ultra-sonograa das vias urinrias para descartar a
301
Captulo 7
possibilidade de problemas anatmicos. A temperatura da bolsa testicular poder estar normal ou aumentada. No
eritema de bolsa testicular, os sintomas geralmente comeam antes de 24 horas, e na ultra-sonograa com Doppler
colorido constatamos um aumento do uxo sangneo.
O tratamento inclui terapia antibitica emprica at conhecerem-se os resultados da cultura urinria, alm da
prescrio de analgsicos e antiinamatrios no esterides.
Outras causas
O edema escrotal idioptico agudo caracteriza-se pelo rpido aparecimento de edema signicativo sem sensibilidade. Poder haver a presena de eritema. O paciente geralmente no tem febre e todos os exames complementares
so negativos. A etiologia dessa afeco continua desconhecida. O tratamento consiste em repouso e elevao da
bolsa testicular. A utilizao de analgsicos raramente necessria.
A prpura de Henoch-Schnlein consiste numa sndrome vascultica sistmica de etiologia incerta, caracterizada
por prpura no trombocitopnica, artralgia, dor abdominal, sangramento gastrointestinal e eventualmente dor
escrotal. O incio pode ser agudo ou insidioso. No existe tratamento especco.
Hidrocele
Ronaldo Damio
Hidrocele o acmulo de lquido entre a tnica albugnea testicular e a tnica vaginal. Durante o perodo fetal,
os testculos se desenvolvem no retroperitneo e descem at sua posio denitiva na bolsa testicular, trazendo
duas camadas de peritneo que os envolvem. A tnica albugnea, que est intimamente aderida aos testculos,
anloga ao peritneo visceral, enquanto a tnica vaginal representa o peritneo parietal. Esta tnica forma uma
bolsa dentro do escroto contendo os testculos. Normalmente, existe dentro deste espao de 1 a 3 ml de lquido
que permite que as superfcies parietal e visceral deslizem uma sobre a outra.
A hidrocele resulta de um desequilbrio entre a produo e a reabsoro de lquido neste espao.
Classicao
Existem dois tipos de hidrocele:
Comunicantes: mais comuns nos recm-natos e na primeira infncia, embora possam ocorrer em qualquer
faixa etria. So resultado de uma persistncia do conduto peritneo vaginal que permite o acmulo de lquido
peritoneal na bolsa testicular.
No comunicantes: as hidroceles no comunicantes so o tipo predominante em adolescentes e adultos.
Como o nome j indica, no h comunicao entre a cavidade peritoneal e este tipo de hidrocele. Podem ser
secundrias a processos inamatrios, a traumas sobre a bolsa testicular, podem decorrer da ligadura da veia
gonadal (e linfticos), ou podem surgir concomitantemente a neoplasias malignas testiculares.
302
Ministrio da Sade
Alguns nematdeos (lrias), como a Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timoni e Loa loa podem
produzir hidroceles, por vezes gigantes, quando so denominadas elefantase escrotal.
Estes parasitas vivem no interior dos vasos linfticos e a reao imunolgica no hospedeiro provoca obstruo
do uxo destes vasos.
Pacientes adultos submetidos dilise peritoneal podem apresentar hidroceles comunicantes, devendo, portanto,
ter tratamento diferenciado.
Finalmente, as hidroceles podem ainda ser idiopticas, embora acredite-se que a maioria destes casos devam
ter uma histria sub-clnica de processo inamatrio subjacente. As hidroceles ditas idiopticas so as mais freqentes.
Diagnstico
O diagnstico das hidroceles essencialmente clnico. A observao de massa cstica escrotal, que pode ser
transluminada com o auxlio de uma lanterna, um achado clssico. No entanto, quando no possvel palpar os
testculos (hidroceles tensas e volumosas), ou quando ao exame, os testculos apresentarem alguma anormalidade,
torna-se imperativo submeter o paciente a uma ultra-sonograa da bolsa testicular. Deve-se ressaltar que cerca de
10% das neoplasias testiculares se manifestam com hidroceles.
As hidroceles comunicantes caracteristicamente apresentam-se com uma histria de mudanas no volume da
bolsa testicular, de acordo com a posio ou com o esforo (exemplo: choro) da criana.
Tratamento
Nas hidroceles comunicantes, realiza-se a ligadura alta do processo vaginal patente, atravs de inciso na regio
inguinal. importante lembrar que a maioria das hidroceles encontradas nos recm-natos desaparece espontaneamente por volta dos 12 meses de idade. Em caso de persistncia aps os 18 meses, o tratamento cirrgico deve
ser realizado.
As indicaes para tratamento das hidroceles no comunicantes so relacionadas ao aspecto esttico e ao eventual desconforto que uma hidrocele volumosa possa causar. Evidentemente, nos casos de hidroceles secundrias,
o tratamento da patologia subjacente fundamental.
O tratamento cirrgico consiste basicamente em retirar, atravs de uma inciso na bolsa testicular, o lquido
acumulado e ressecar o excesso de tnica vaginal. Existem diversas tcnicas cirrgicas utilizadas.
Outra opo a aspirao do lquido acumulado por puno da bolsa testicular e subseqente injeo de lquido
esclerosante (escleroterapia). A substncia esclerosante mais utilizada a soluo de tetraciclina a 5%.
Recidivas aps o tratamento, podem ocorrer, embora sejam raras aps o tratamento cirrgico.
Nota: Os cistos de cordo espermtico tambm ocorrem no interior da tnica vaginal, diferindo das hidroceles
por sua localizao mais alta no cordo espermtico, no envolvendo os testculos. O tratamento, quando indicado
(dor, desconforto), semelhante ao das hidroceles
303
Captulo 7
Referncias
OESTERLING, J. E. Scrotal surgery: urologic surgery. Glenn, [S.l.], v. 84, p. 918-931, 1991.
SMITH, D. R. Anomalias do testculo, escroto e cordo espermtico. Urologia Gera. Smith, [S.l.], v. 31, p. 489-496, 1995.
ZDERIC, S. A. Hydrocele and Spermatocele: current urologic therapy. Hanno, [S.l.], p. 483-485, 1994.
Orquite e Epididimite
Ronaldo Damio
Orquite
um processo inamatrio infeccioso limitado ao parnquima testicular.
A orquite primria, sem envolvimento anterior do epiddimo (orquiepididimite), no comum, e sua causa
mais freqente a caxumba. O testculo pode sofrer inamao a partir de origem hematognica, por uma srie de
doenas virais (ex. Coxsakie, dengue), porm os pacientes com parotidite por caxumba excretam o vrus na urina,
sendo possvel portanto, que a orquite por caxumba possa ser uma infeco descendente.
A orquite por caxumba ocorre mais freqentemente na adolescncia e idade adulta e, em 20% dos casos
unilateral.
Diagnstico
Os sintomas so o incio sbito de dor e edema no testculo. Pode haver febre, por vezes elevada. A pele escrotal
pode estar eritematosa e quente e os testculos, palpao, apresentam-se aumentados e dolorosos. Eventualmente,
o processo pode ser acompanhado de hidrocele. A fase aguda dura em mdia 1 semana.
O diagnstico diferencial deve incluir epididimite e toro testicular.
Embora a funo andrognica esteja geralmente preservada, a orquite da caxumba pode levar a considervel
atroa testicular e, quando bilateral, o risco de infertilidade. Felizmente, aps o incio da vacinao para a caxumba,
a incidncia desse tipo de orquite vem diminuindo.
304
Ministrio da Sade
Tratamento
O tratamento consiste, basicamente, em medidas de alvio, como repouso, calor ou gelo local, analgsicos e
anti-inamatrios e suporte escrotal. Em alguns casos, quando a dor muito intensa, pode-se inltrar o cordo
espermtico com 10 a 20 ml de lidocana a 2%.
O uso de corticides como preveno atroa testicular no est denido.
Nota: Slis terciria (goma), hansenase, tuberculose e gonorria constituem causas menos freqentes de orquite.
Epididimite
Os epiddimos so dois pequenos rgos situados na regio pstero-lateral dos testculos, responsveis pelo
transporte, armazenamento e maturao dos espermatozides.
Epididimite a infeco limitada ao epiddimo. Esta infeco geralmente retrgrada, atravs da uretra posterior,
dutos ejaculatrios, canais deferentes ou prstata. Raramente ocorre a disseminao hematognica.
A infeco pode acometer pores do epiddimo (cabea, corpo, cauda) ou envolv-lo inteiramente. Pode ainda
envolver o canal deferente e at mesmo os tecidos do cordo espermtico (funiculite).
Numa percentagem pequena de pacientes, especialmente nos idosos, o processo inamatrio pode estender-se
at o testculo (orquiepididimite). Na maioria das vezes, no entanto, o que se convenciona chamar orquiepididimite
uma reao inamatria severa do epiddimo com hidrocele inamatria e edema da parede da bolsa testicular,
o que diculta a palpao do contedo escrotal. O termo orquiepididimite, nestes casos, inadequado.
Em adolescentes, as uretrites sexualmente transmissveis so as causas mais freqentes de epididimite. O principal
patgeno a Chlamydia trachomatis, com a Neisseria gonorrhoeae e o Ureaplasma urealyticum vindo a seguir.
O reuxo de urina estril da uretra prosttica pelo canal deferente at o epiddimo outra causa comum de
epididimite. Este reuxo pode ocorrer com o trauma ou com o esforo realizado com a bexiga cheia. A presso e
a irrigao qumica causada pela urina produzem o processo inamatrio.
O trauma direto ao epiddimo pode causar a epididimite. Isso ocorre em traumas contusos externos ou aps
vasectomias trabalhosas, nas quais ocorra trauma ou trao do epiddimo.
Em indivduos com patologia do trato urinrio (hiperplasia benigna prosttica, estenose de uretra), patgenos
urinrios freqentes como a Escherichia coli podem causar epididimite. Essa condio mais comum em pacientes
idosos.
Diagnstico
Os sinais e sintomas so semelhantes aos da orquite, com intensa dor no epiddimo, que se encontra congesto,
aumentado de volume. Febre, disria e secreo uretral so achados freqentes, assim como hidrocele reacional.
O diagnstico se faz atravs do exame clnico, porm importante a solicitao de urinocultura, sedimento
urinrio, bacterioscopia e exame do primeiro jato urinrio e swab uretral com pesquisa de patgenos sexualmente
transmissveis nos casos de uretrite.
305
Captulo 7
O diagnstico diferencial com a toro de testculo. O sinal de Prehn no convel na diferenciao de

toro e epididimite. O reexo cremastrico deve estar ausente na toro testicular.
Os testes mais dedignos na diferenciao das duas patologias so a ultassonograa com Doppler colorido e
a cintigraa testicular. A ausncia de uxo arterial para os testculos demonstra claramente a existncia de toro
testicular. Como geralmente esses testes no esto disponveis com rapidez, em caso de dvida, na impossibilidade
de descartar rapidamente a toro testicular, a explorao cirrgica deve ser imediata.
O tratamento deve constituir-se em medidas gerais como repouso e elevao escrotal para prevenir o edema. Gelo
local pode ser aplicado.
A dor pode ser severa, sendo necessrio em algumas situaes a utilizao de morna ou derivados. Na maioria
das vezes, no entanto, os anti-inamatrios no esteroidais so sucientes.
A antibioticoterapia apropriada deve ser instituda de maneira emprica, atravs da suspeio do patgeno, ou
pelo isolamento deste atravs da cultura de urina ou swab uretral.
Tratamento
O tratamento deve durar de sete a dez dias e para C. trachomatis pode-se utilizar a doxiciclina, roxitromicina
ou azitromicina.
Nos pacientes com epididimite por reuxo, somente anti-inamatrios so necessrios. A epididimectomia deve
ser realizada somente em ltima instncia, para no comprometer a fertilidade nestes pacientes jovens. Nos casos
de recorrncias severas, a cirurgia deve ser uma soluo denitiva.
As epididimites bilaterais tm uma incidncia relatada de 25 a 40% de infertilidade e, por este motivo, nesses
casos necessria a realizao de espermograma aps a resoluo do quadro.
Nota: Endurecimento do epiddimo com rea ulcerada na bolsa testicular, com sada de secreo deve chamar
a ateno para a possibilidade de tuberculose do epiddimo. A disseminao nestes casos hematognica. Devem
ser realizados pesquisa de BAAR, PPD e cultura para BK. Raramente, epididimites por outros patgenos tambm
podem stulizar para a pele da bolsa testicular.
Referncias
OESTERLING, J. E. Scrotal surgery. In: GLENN, J. F. (Ed.). Urologic surgery. Philadelphia: J. B. Lippin, 1991, p. 918-931.
SMITH, D. R. Anomalias do testculo, escroto e cordo espermtico. In: UROLOGIA GERAL. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1995. p. 489-496.
WEIN, J. A.; HANNO, M. P. Clinical manual of urology. 2. ed. New York: . p. 625-646.
ZDERIC, S. A. Hydrocele and spermatocele: current urologic terapy. Hanno, [S.l.], p. 483-485, 1994.
306
Ministrio da Sade
Parafimose
Ronaldo Damio
A parafimose se produz quando se retrai forosamente o prepcio, com abertura estentica, sobre a glande e no se consegue
reduzir com rapidez. A inflamao e o edema secundrio da glande produzida por este processo fixam o prepcio na altura do
sulco coronal. uma emergncia urolgica que requer tratamento imediato.
Etiopatogenia
Inicialmente a compresso do prepcio causa uma congesto linftica, podendo ocorrer o comprometimento
venoso e arterial. Infeco subjacente pode piorar o quadro doloroso e evoluir com celulite local, adenopatia
e tromboebite. Caso no se estabelea o tratamento, pode haver evoluo para isquemia e gangrena peniana
(HANNO, 1995).
Quadro clnico
De incio sbito, o quadro lgico se eleva com o tempo em virtude da compresso peniana. A presena de necrose
da pele do prepcio associada infeco secundria provoca vermelhido local e acentua o edema, aumentando
o volume do prepcio.
Tratamento
A paramose pode ser resolvida com uma compresso manual rme da glande e trao do prepcio sobre a
mesma, reduzindo-a atravs do anel. Realiza-se tal procedimento sem anestesia, porm, freqentemente, o quadro
doloroso impe o uso do bloqueio peniano com anestesia local ou a sedao do paciente. Com o passar do tempo, a
inamao e o edema continuado da glande podem levar impossibilidade de reduo manual. Neste caso indica-se
o tratamento cirrgico de emergncia, com a inciso dorsal do prepcio, permitindo assim a reduo da paramose.
Portanto, nos casos de paramose, a circunciso como cirurgia eletiva est sempre indicada (BELMAN, 1978).
Referncias
BELMAN, A. B. Complications of circumcision: the Penis. Urol. Clin. North Am., [S.l.], v. 5, p. 17-29, 1978.
PHIMOSIES and paraphimosies: current urologic therapy. Hanoo, [S.l.], 1995.
307
Captulo 7
Fimose
Ronaldo Damio
Histrico
A circunciso considerada uma das cirurgias mais antigas na humanidade. Em algumas tumbas do Egito Antigo
foram encontradas inscries em baixo relevo demonstrando esta interveno. vista como prtica ritualstica por
judeus - Britz Millah -, muulmanos negros do Norte da frica e aborgenes australianos.
Fimose uma condio em que a abertura distal do prepcio est to contrada que no se pode retrair sua
superfcie sobre a glande, ou seja, a glande no consegue exteriorizar-se.
Etiopatogenia
Durante o terceiro ms de gestao, uma prega cutnea na base da glande comea a crescer distalmente e, dois
meses depois, circunda a glande, formando o prepcio. O epitlio do prepcio se adere ao epitlio da glande,
j que ambos so do tipo escamoso estraticado, e aps a queratinizao deste tecido cria-se um espao entre o
prepcio e a glande (AREY, 1974).
Quando do nascimento, somente 4% dos neonatos apresentam prepcio totalmente retrtil e at o seis meses,
20% das crianas tm prepcio que podem ser retrados facilmente, sendo que esta taxa se eleva para 90% aos trs
anos (HERZOG; ALVAREZ, 1986).
O prepcio pode no ser retrtil numa idade jovem e produz dor quando manipulado, sangramento, inamao e eventualmente mose verdadeira pelo estreitamento da abertura prepucial e formao de processo cicatricial
local.
As condies para se adquirir mose incluem repetidos episdios de dermatites, postites (infeco ou inamao
do prepcio), balanites (infeco ou inamao da glande), trauma local e persistncia de excesso de prepcio ps
circunciso.
A presena de mose diculta a higiene local, propiciando o acmulo de esmegma e episdios de balanopostites
(infeco ou inamao do prepcio e glande). H evidncias de que a presena de mose, e conseqente m
higiene predispe a ocorrncia de cncer de pnis (BURJERS; BADALAMENT; DRAGO, 1992).
Quadro Clnico
Dicilmente o paciente se queixa de dor na ausncia de processo inamatrio associado. Casos severos de mose
podem causar uropatia obstrutiva e descompensao vesical e do trato urinrio. A presena de balanite xertica
obliterante pode ser observada em pacientes com mose, sendo reconhecida pelo processo inamatrio crnico
da glande, prepcio e da uretra terminal. A ocorrncia de episdios de balanites e balanopostites pode ser repetida
e produzir quadro lgico e irritativo importante (VOHRA, 1992).
308
Ministrio da Sade
Tratamento
Na maioria das vezes a mose pode ser solucionada com manobras digitais orientadas por especialistas. indicado cirurgia nas seguintes condies: balanopostites de repetio; paramose; obstruo uretral; balanite xertica
obliterante e infeco urinria de repetio.
A cirurgia normalmente indicada antes da adolescncia porque pode interferir na qualidade da atividade sexual
e excepcionalmente pode comprometer a fertilidade, dicultando a sada de smen.
O tratamento cirrgico da mose a circunciso, interveno feita em poucos minutos por cirurgies experientes. Algumas complicaes podem ocorrer (incidncia global de 0,2%), como hematomas, encurtamento do pnis
secundrio a uma resseco inadequada de pele, necrose da glande, stula uretrocutnea e necrose (BELMAN,
1978).
Na presena de balanopostite, esta doena deve ser tratada primeiro e a cirurgia realizada posteriormente. Em
casos especcos pode ser necessria a inciso dorsal no prepcio para facilitar a drenagem de secreo.
Em pacientes adultos a cirurgia pode ser realizada com anestesia local atravs do bloqueio peniano; em crianas
o procedimento melhor realizado sob anestesia geral.
Referncias
AREY, L. B. Developmental anatomy: a textbook and laboratory manual of embryology. 7 ed. [S.l.]: Saunders, 1974.
BELMAN, A. B. Complications of circumcision: the Penis. Urol. Clin. North Am., [S.l.], v. 5, p. 17-29, 1978.
BURJERS, J. K.; BADALAMENT, R. A. L.; DRAGO, J. R. Penile cancer: clinical presentation diagnosis and staging. Urol. Clin.
North Am., [S.l.], v.19, p. 247-56, 1992.
PHIMOSIES and paraphimosies: current urologic therapy. Hanoo, [S.l.], 1995.
HERZOG, L. N.; ALVAREZ, S. R. The frequency of foreskin problems in uncircumcised children. Am. J. Dis. Child, [S.l.], v.
140, p. 254-6, 1986.
VOHRA, S.; BADLANI, G. H. Balanitis and Balanoposthitis. Urol., Clin. North. Am., [S.l.], v.19, p. 143-7, 1992.
309
Captulo 7
Varicocele
Ronaldo Damio
A varicocele a dilatao do plexo venoso pampiniforme e da veia espermtica interna. Encontra-se presente
em cerca de 20% dos homens, e geralmente o lado mais acometido o esquerdo, embora possa ser bilateral e
freqentemente assintomtica. A causa mais citada de varicocele a incompetncia do sistema valvular venoso da
veia gonadal esquerda, que possui insero em ngulo reto na veia renal esquerda, permitindo o reuxo.
A distenso venosa na bolsa testicular mais evidente com o paciente em posio ortosttica e diminui quando
ele se encontra em posio horizontal. Patologias retroperitoneais do lado esquerdo ou direito com invaso vascular, linfoadenopatia retroperitoneal, sarcomas retroperitoneais, podem ocasionar obstruo com a formao de
varicocele. O sbito aparecimento de uma varicocele em qualquer faixa etria exige investigao retroperitoneal.
A varicocele a causa mais comum de esterilidade masculina passvel de ser corrigida cirurgicamente. Ocorre em
aproximadamente 30% dos homens estreis. As causas de esterilidade em tais pacientes so desconhecidas, embora
muitas teorias focalizem a temperatura testicular elevada, causada pelo aumento do uxo sangneo, resultando
na reduo da espermatognese e da motilidade do espermatozide. Metade dos homens estreis que possuem
varicocele apresenta melhoras nos parmetros seminais aps a cirurgia de reparo.
Quadro Clnico
A varicocele pode ser facilmente identicada no exame fsico, associada ou no dor e hipotroa testicular.
O fato de a maioria dos casos de varicocele ocorrer do lado esquerdo deve-se em grande parte s diferenas nos
padres de drenagem entre as veias testiculares direitas e esquerdas. A veia testicular esquerda esvazia o sangue na
veia renal e a veia testicular direita, diretamente na veia cava. Os pacientes podem relatar a presena de massa posterior e acima do testculo. A dilatao das veias normalmente diminui quando o paciente encontra-se na posio
supina, e a dilatao e a tortuosidade aumentam quando o paciente est na posio ereta. Os pacientes devem ser
examinados em ambas as posies e devem realizar a manobra de valsalva em p, a m de acentuar a dilatao. A
descrio clssica da condio a presena de um saco de minhocas acima do testculo.
A varicocele unilateral esquerda ocorre em cerca de 80% dos homens atingidos pela doena. A unilateral direita
ocorre raramente (cerca de 2 %). A bilateral verica-se em 20 % dos homens com varicocele. Pode ser resultante
do cruzamento de vascularizao do lado esquerdo para o lado direito
Para os casos de dvida diagnstica, a ultra-sonograa com Doppler colorido de grande valia, pois apresenta
uma especicidade de 91% quando comparada ao exame fsico
Tratamento
Nem todas as varicoceles esto associadas esterilidade e, consequentemente, no necessitam de correo.
Achados anormais em uma anlise do smen de pacientes com varicoceles clinicamente detectveis indicao
para tratamento se o paciente for estril. Algumas varicoceles so sintomticas, causando dor surda ou sensao de
peso, o que tambm indicao para tratamento. O tratamento das varicoceles visa ocluso das veias testiculares
310
Ministrio da Sade
dilatadas atravs de ligadura cirrgica. A ocorrncia de uma varicocele sbita deve ser rapidamente avaliada devido
possibilidade de tumor renal com ocluso resultante da veia espermtica. Uma varicocele do lado direito permite
considerar a possibilidade de obstruo da veia cava
H algumas dcadas, a varicocele no adolescente no merecia maior ateno do clnico ou do urologista, mas recentemente alguns fatores modicaram esta conduta passiva devido a amplas evidncias, que relatamos a seguir:
- a doena aparece na adolescncia e depois no mais desaparece ou regride;
- a varicocele moderada ou grande poder ser responsvel pela alterao do crescimento testicular;
- poder promover mudanas na funo e histologia testicular;
- os efeitos gonadotxicos podero ser progressivos com o passar do tempo;
- no adulto afetado por varicocele com infertilidade documentada, o retorno de sua fertilidade aps tratamento
cirrgico no garantido em quase metade dos casos.
A etiologia exata da leso testicular causada pela varicocele ainda no foi comprovada. Motivos propostos: reuxo
de metablicos adrenal ou renal; hipxia e estase venosa, com elevao dos nveis de prostaglandina E e F; e um
aumento dos nveis de catecolaminas na veia. No entanto nenhuma destas teorias aceita de uma maneira geral.
Alguns investigadores sugerem que a varicocele pode induzir a disfuno testicular por distrbios de termo-regulao
testicular. Vrios estudos comprovam que o aumento de temperatura na bolsa testicular (em mdia elevao de 2,2
C ) interfere na espermatognese. Aps a cura cirrgica, a temperatura da bolsa testicular volta normalidade
Grande parte das varicoceles que aparecem nos adolescentes assintomtica. Elas geralmente so detectadas
pelos pais ou descobertas no exame fsico. O espermograma no um exame de rotina no adolescente; primeiro
porque os valores normais no so encontrados no perodo de desenvolvimento (geralmente aps 17 anos); segundo
pelos distrbios psicolgicos que podero ocasionar tanto na coleta quanto pelo resultado do exame. A anlise do
smen dever ser melhor estudada no adulto.
No h um consenso geral a respeito da indicao cirrgica de varicocele nos adolescentes. A deciso ou indicao
para a cirurgia dever ser individualizada. Quando existir quadro de dor ou ao primeiro sinal de atroa testicular,
recomenda-se a cirurgia, que promove um aumento testicular. Nos pacientes que no apresentam reduo do tamanho testicular, mesmo em varicoceles acentuadas, indica-se a conduta conservadora, ou seja, vericar anualmente
a evoluo testicular atravs de medidas pelo orquidmetro, ou pela ultra-sonograa com Doppler colorido. Esta
prtica extremamente til no s para deteco do reuxo, como para medir o volume testicular.
311
Captulo 7
Infeco urinria
Eloisa Grossman
Infeco do trato urinrio. Fatores de risco. Sinais e sintomas. Diagnstico e tratamento.
Palavras-chave: Infeco do trato urinrio; diagnstico; tratamento
A Infeco do Trato Urinrio ITU uma importante causa de morbidade entre adolescentes do sexo feminino. Cerca de 20% das adolescentes e jovens relatam pelo menos um episdio de ITU durante esta fase da vida,
e vrias sofrem recorrncias de infeco no perodo de seis meses aps o primeiro episdio. A prevalncia de ITU
no sexo feminino de 20/1 em relao ao sexo masculino. A gura 1 mostra a incidncia de ITU quanto idade,
sexo e fatores predisponentes. O padro de infeco difere entre homens e mulheres. Nos homens as ITU so mais
freqentes nas idades extremas, enquanto que em mulheres ocorre uma ascenso gradativa da curva com o passar
dos anos. Chama a ateno o aumento transitrio de incidncia no sexo feminino justamente entre as adolescentes
e jovens, justicando a importncia desta doena nestas fases da vida das mulheres.
Fatores de risco associados a infeces do trato urinrio

As associaes muitas vezes no encontram uma explicao siopatolgica apropriada, porm, do ponto de vista
clnico, a identicao e interferncia nestes fatores implica mudanas na incidncia e recidivas da doena.
312
Ministrio da Sade
No sexo feminino:
- higiene perineal inadequada;
- incio de atividade sexual ou novo parceiro sexual;
- gravidez;
- uso de diafragma com espermicida e DIU (dispositivo intrauterino);
- retardo em urinar aps relao sexual;
- insero de corpos estranhos na uretra;
- histria recente de ITU;
- anormalidades anatmicas, tais como: estenose de uretra, bexiga neurognica,nefrolitase e reuxo vesicoureteral;
- disfuno vesical
No sexo masculino:
- alteraes anatmicas do trato urinrio;
- higiene peniana inadequada, principalmente em no circuncisados;
- atitude ativa em relao ao coito anal;
- parceira sexual com colonizao vaginal por uropatgenos.
Sinais e sintomas
Do ponto de vista antomo clnico a ITU pode ser classicada em baixa ou alta. A primeira apresenta sinais e
sintomas referentes ao acometimento de uretra e bexiga e a segunda inclui manifestaes de infeco no ureter,
na pelve e no parnquima renal.
As infeces baixas cursam com queixas de disria, polaciria, estrangria, dor abdominal baixa, febre e s vezes
hematria macroscpica. As infeces altas do trato urinrio, podem cursar com dor lombar associada punho
percusso muito dolorosa, dor abdominal alta, com sinais sugestivos de irritao peritoneal, queda do estado geral,
nuseas e vmitos, febre alta e, eventualmente, com quadro clnico de bacteremia. No sexo masculino, as infeces
baixas podem vir associadas a sintomas de infeco da prstata, epiddimo e testculo.
As infeces baixas do trato urinrio so as mais freqentes em mulheres. O principal sintoma, a disria, merece
ateno especial, pois se associa a outras condies cuja conduta e tratamento so completamente distintos.
As infeces urinrias altas so chamadas pielonefrites. Podem ou no vir acompanhadas de sintomas de cistite
aguda. O quadro clnico inclui febre, dor na regio costovertebral com leucocitose e VHS elevado.
Do ponto de vista prtico o uso da ta urinria dipstick ajuda bastante no atendimento ambulatorial. Existe
uma forte correlao entre os dados obtidos com a ta e a anlise microscpica da urina no que diz respeito aos
elementos anormais do sedimento, tais como leuccitos, hemcias e bactrias que desdobram nitritos.
313
Captulo 7
Algoritmo da sndrome de disria em mulheres
Sinais e sintomas vaginais

Disria
Corrimento vaginal
Prurido, edema, vermelhido,
odor de peixe
Sugere
infeco ginecolgica
Proceder de acordo com

o protocolo de abordagem
sindrmica das DSTs - MS 2000
Sinais e sintomas urinrios

Disria
Polaciria
Estrangria
Sensao de peso supra-pblico
Urina com cheiro forte
Sugere
infeco urinria
Realizar EAS e
Cultura de Urina
Ausncia de Piria
ou Bacteriria (1)
Piria sem
bacteriria
Sinais /
sintomas
agudos
Sinais /
sintomas
crnicos
Sugere uretrite
sexualmente transmitida
(gonorria ou clamdia)
ou infeco urinria
tratada inadequadamente
Sugere irritao
mecnica ou
qumica
Considerar a realizao
de cistoscopia para
diagnstico diferencial de
cistite intersticial, tumores
ou sndrome
disria-polaciria (2)
Piria com alta

contagem de
bactrias
Hematria com
Bacteriria e Piria
Sugere
cistite bacteriana
Hematria
sem Bacteriria
Investigar uso de drogas

(nefrite intersticial, cistite
medicamentosa), litase,
infeco viral e tumores
Tratar com
antimicrobianos
No tratar com
antimicrobianos
(1)
Entende-se por bacteriria a deteco de crescimento bacteriano em cultura, sendo considerado baixo crescimento as contagens <105 colnias /ml e alta contagem
>105 colnias/ml.
(2)
A sndrome disria polaciria uma entidade clnica pouco compreendida que se caracteriza por diculdade em urinar, disria, polaciria e presso suprapbica. Uma
variedade de tratamentos tem sido tentados sem resultados consistentes, incluindo estrognios tpicos, corticides, ansiolticos, etc.
314
Ministrio da Sade
O exame microscpico do sedimento urinrio no deve apenas buscar a existncia de leuccitos em nmero elevado, mas tambm a presena de bactrias. Piria est presente em quase todas as ITU sintomticas, e a sua ausncia
sugere fortemente outro diagnstico. O mtodo mais acurado de medir piria atravs da taxa de excreo urinria
de leuccitos. O mtodo mais simples de quantic-la baseia-se na contagem do nmero de leuccitos atravs de um
hemocitmetro (cmara de Neubauer).
Existe uma forte correlao entre 10 ou mais leuccitos/mm3 de urina e cultura de urina com mais de 105 colnias/ml. Mesmo sendo um mtodo simples e preciso para quanticar piria, o mtodo quantitativo substitudo
freqentemente pelo mtodo semi quantitativo de contagem de leuccitos, apesar das suas limitaes ao informar
o nmero de leuccitos por campo microscpico de grande aumento (400X). O mtodo de medida de piria
atravs da deteco de estearase leucocitria na urina, utilizando-se a ta urinria, oferece rapidez, simplicidade e
ecincia apoiada em comparaes com mtodos padro para o diagnstico de ITU. Este mtodo apresenta uma
sensibilidade entre 75 e 96%, e especicidade entre 94% e 98%. Portanto, um mtodo de rpida deteco de
piria e pode ser usado como exame preliminar para indicar urinocultura em pacientes sintomticos, quando o
exame microscpico da urina no estiver disponvel.
A cultura de urina, acompanhada do teste de sensibilidade bacteriana aos antibiticos, dene o germe causador
da infeco. Valores superiores a 100.000 colnias/ml se correlacionam fortemente com infeco do trato urinrio,
porm a contagem de colnias/ml de urina inferior a 100.000, quando acompanhada de sintomas caractersticos,
sndrome piria disria, deve ser valorizada e o tratamento com antibiticos iniciado prontamente. A sndrome
piria disria clinicamente indistinta da cistite bacteriana, incluindo os mesmos patgenos. A nica diferena
laboratorial, pois as contagens bacterianas so baixas, entre 102 e <105 colnias/ml.
Em adolescentes do sexo feminino, o primeiro episdio de infeco urinria pode dispensar a cultura de urina,
o mesmo no se aplicando s infeces que no respondem ao tratamento inicial de escolha e primeira infeco
nos adolescentes do sexo masculino.
Nos quadros de infeco urinria de repetio nos adolescentes do sexo feminino e j na primeira infeco urinria em adolescentes do sexo masculino, a investigao deve incluir no mnimo uma ultrassonograa dos rins e
das vias urinrias. Mesmo assim, existe uma grande probabilidade de no se encontrar anormalidades anatmicas
que justiquem o quadro de infeco urinria. Nestes casos h uma associao forte entre os episdios de infeco
urinria e atividade sexual prvia.
Os quadros de pielonefrite aguda so acompanhados de leucocitose e elevao da velocidade de hemossedimentao VHS. O exame ultrassonogrco no est indicado inicialmente, mas pode ajudar se a febre persistir
72 horas aps o incio do tratamento com antibiticos, o que pode sugerir a existncia de abcesso. Nos casos de
pielonefrite recorrente, demora na resoluo do quadro ou hematria persistente, o exame ultrassonogrco
recomendada desde o incio.
Tratamento
a) Infeces urinrias agudas baixas no complicadas em mulheres:
- sulfametoxazol-trimetoprim, 800mg/160mg a cada 12 horas, ou;
- noroxacin, 400mg a cada 12 horas, ou;
315
Captulo 7
- ciprooxacin, 250 mg a cada 12 horas, ou;

- ooxacin, 200 mg a cada 12 horas; durante 3 dias
Em pacientes diabticos, com histria recente de ITU ou sintomas por mais de uma semana, utilizar uma das drogas
acima, porm, durante 1 semana.
Gravidez:
- utilizar tratamento por sete dias com uma das drogas abaixo;
- amoxacilina 250 mg, a cada oito horas;
- nitrofurantona, 100mg quatro vezes ao dia;
- sulfametoxazol-trimetoprim, 800mg/160mg a cada 12 horas somente no primeiro e segundo trimestre de
gravidez(essa droga no deve ser administrada no terceiro trimestre porque interfere com o metabolismo fetal
da bilirrubina, podendo ocasionar hiperbilirrubina neonatal e kernicterus. As quinolonas tambm so contra
indicadas durante a gestao, pelo seu potencial teratognico);
- cefalexina, 500mg quatro vezes ao dia.
b) Pielonefrite aguda no complicada em mulheres;
Evitar amoxacilina e cefalosporinas de primeira gerao pois uma percentagem elevada dos organismos causadores
so resistentes. Nos casos leves a moderados, sem vmitos, em pacientes que adquiriram a doena na comunidade
e sem sintomas sistmicos de bacteremia, a terapia pode ser oral com:
- Sulfametoxazol-trimetoprim, 800mg/160mg a cada 12 horas por 10 a 14 dias;
- noroxacin, 400mg a cada 12 horas;
- ciprooxacin, 250 mg a cada 12 horas;
- ooxacin, 200 mg a cada 12 horas; durante 10 a 14 dias.
Quando houver sintomas sistmicos de bacteremia, indicar internao hospitalar para administrar medicao por via
parenteral, estando indicado:
- sulfametoxazol-trimetoprim, 800mg/160mg a cada 12 horas;
- ceftriaxone, 1-2 g por dia;
- ciprooxacin, 200-400 mg a cada 12 horas
- ooxacin, 200 mg a cada 12 horas; durante 10 a 14 dias.
c) Infeco urinria de repetio
Tratamento no medicamentoso, orientaes:
- evitar manter a bexiga cheia com aumento de ingesta hdrica;
- urinar aps relao sexual;
- evitar o uso de diafragma com espermicida;
316
Ministrio da Sade
Tratamento medicamentoso, uso de antimicrobianos prolticos em dose nica, uma vez ao dia. Uma dose
nica tomada apenas aps relao sexual se mostrou efetiva em pacientes cujas ITUs recorrentes esto associadas
com a atividade sexual.
- nitrofurantona, 50 mg;
- sulfametoxazol-trimetoprim, 200/ 40mg;
- cefalexina, 250 mg.
A terapia proltica deve ser continuada por seis meses no mnimo, acompanhada de avaliao clnica e anlise
do sedimento urinrio.
Referncias
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Williams & Wilkins, 1996.
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LINDSEY, E. N. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. The American Journal of Medicine, [S.l.], v. 113, n.
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STANTON, S. L.; DWYER P. L. Urinary tract infection in the female, 1st. Boston: Blackwell Science Inc., 2000.
317
Captulo 7
Principais doenas renais

na adolescncia
Rachel Bregman
Eloisa Grossman
Avaliao da funo renal: clearance de creatinina e exame dos elementos anormais e sedimento da urina. Sinais e sintomas
mais freqentes. Principais doenas renais: diagnstico e plano teraputico.
Palavras-chave: glomerulopatias, insuficincia renal crnica e nefrolitase
Diversos fatores podem contribuir na gnese da doena renal, podendo-se citar fatores genticos, ambientais,
anatmicos, dietticos, metablicos e infecciosos. A anamnese de um adolescente com suspeita de doena renal
deve incluir uma reviso de eventos clnicos recentes, investigao de adoecimentos pregressos, um levantamento
da presena de doenas sistmicas e renais em familiares, detalhamento dos hbitos alimentares e um cuidadoso
inventrio das medicaes utilizadas anteriormente.
A suspeita de doena renal deve ser investigada quando a anamnese e o exame fsico identicarem sintomas e
sinais, tais como edema, hipertenso arterial, alteraes urinrias (de volume, composio e distrbios da mico),
dor, atraso no crescimento e desenvolvimento puberal, palidez, e adinamia e/ou alteraes nos exames complementares.
Alm disso, cabe ressaltar que os adolescentes atravessam um processo dinmico e complexo de maturao. Por
isso, as repercusses da doena renal durante esta fase da vida no podem ser subestimadas e devem ser avaliadas
caso a caso.
Avaliao da funo renal
A funo renal de pacientes adolescentes deve ser avaliada de forma semelhante dos adultos. Entretanto, esta
avaliao necessita de interpretaes especcas que devem ser salientadas. Este fato tem importncia especial
quando se refere avaliao da ltrao glomerular (FG), uma vez que os adolescentes apresentam importante
variao no tamanho corporal, para uma mesma idade, o que torna fundamental a compreenso das limitaes do
mtodo utilizado. A FG pode ser avaliada por vrios mtodos dedignos e sosticados, entretanto o que se utiliza
rotineiramente pela sua praticidade, bem como pelo custo reduzido perante os demais, o clearance de creatinina
(ClCr). Este calculado a partir de uma frmula: UV/P, onde U a concentrao de creatinina na urina, V
o volume urinrio por minuto, e P a concentrao plasmtica da creatinina. Este um bom mtodo para o uso
clnico rotineiro, mas apresenta limitaes que devem ser conhecidas, para que no haja falha na interpretao
dos resultados. A creatinina urinria (CrU) o produto nal da creatina, que por sua vez um produto do metabolismo muscular, sofrendo interferncia direta da massa muscular. Isto signica dizer que varia diretamente
com a massa muscular do indivduo. Outro aspecto fundamental refere-se ao fato de a creatinina ser secretada no
tbulo proximal, o que pode superestimar o clearance de creatinina. Mais um fator a ser considerado se relaciona
318
Ministrio da Sade
alimentao, uma vez que a ingesto de carne vermelha altera tambm diretamente a quantidade de creatinina
eliminada. A FG estimada atravs da coleta de urina de 24h. Neste aspecto salienta-se a importncia da coleta
adequada pelo perodo de 24h sem que haja perda de qualquer volume, por menor que seja, pois tanto o volume
quanto a excreo de creatinina so fatores utilizados diretamente na frmula que calcula FG atravs do Cl Cr.
Os valores considerados normais para creatinina plasmtica devem tambm ser interpretados com cautela, uma
vez que dependem diretamente da massa muscular. Portanto, os ditos valores dentro da faixa de normalidade
no devem ser aceitos de forma acrtica. O resultado deve ser analisado caso a caso.
A investigao da funo renal deve ser realizada tambm pelo EAS (exame dos elementos anormais e sedimento
da urina). Este um exame simples, que auxilia bastante no diagnstico e acompanhamento das doenas renais.
Dentre os parmetros avaliados est o pH urinrio, que apesar de no ser muito preciso, se alterado, recomenda
uma reavaliao, especialmente quando acompanhado de outros achados. Nesta faixa etria, as causas mais comuns
de alterao deste parmetro so a infeco do trato urinrio e a acidose tubular renal (menos freqente e que vem
acompanhada de outras manifestaes). A presena de elementos anormais, tais como glicose, pode indicar doena
associada, como Diabetes Melittus, patologia do tbulo proximal, ou ainda Insucincia Renal Crnica (IRC).
Outros achados que merecem ateno especial so a presena de proteinria e/ou hematria. Estas duas alteraes
indicam, muitas vezes, patologias renais. A presena de proteinria no EAS deve ser investigada, atravs da quanticao na urina de 24h. Quanto hematria, uma vez afastadas as causas siolgicas (no menino a masturbao;
na menina, menstruao), sistmicas (por exemplo hematolgicas) e infeco urinria, deve-se investigar se de
origem glomerular ou no. O teste que avalia a hematria glomerular recebe o nome de pesquisa de dismorsmo
eritrocitrio, que indica doena glomerular. Na presena de hematria patolgica, glomerular ou no, e de proteinria signicativa recomenda-se que o paciente seja encaminhado a um especialista para investigao especca.
Outro achado relevante no EAS a presena de cilindros. Podem ocorrer diferentes tipos de cilindros, dependendo das clulas que estiverem dentro do tbulo, assumindo, portanto seu formato. Todos os cilindros apresentam
uma matriz orgnica de mucoprotena, que a protena de Tamm-Horsfall. Na maioria das vezes os cilindros se
formam no tbulo distal, onde a urina mais concentrada. A estase urinria causa baixo uxo de lquido na luz
tubular e facilita a formao de cilindros. Se o lmen estiver livre de clulas, os cilindros sero compostos apenas
de matriz. Estes so os chamados cilindros hialinos e no tm importncia diagnstica. A presena de cilindros
contendo clulas brancas, chamados cilindros de clulas brancas, indica inamao no rim. Os cilindros granulares
representam estgios sucessivos de degenerao das clulas de cilindros ao longo do tbulo. Adicionalmente, os
grnulos podem representar agregados de protenas plasmticas, logo estes podem ocorrer em qualquer estado de
proteinria. Os chamados cilindros hemticos, ou de clulas vermelhas, indicam hematria glomerular, que deve
ser investigada. Geralmente o paciente deve submeter-se bipsia renal.
Uma grande variedade de cristais pode ser vista na urina. Podem ser encontrados em indivduos sadios e no
tm importncia diagnstica. A nica exceo so os cristais de cistina, cuja presena sempre patolgica.
Glomerulopatias
Sob o termo glomerulonefrite, entende-se o grupo de doenas inamatrias, que atingem principalmente o glomrulo. At hoje, no se conhecem de forma clara os mecanismos responsveis pelo aparecimento desta doena. As
glomerulonefrites tm despertado grande interesse dos pesquisadores, principalmente por serem causa importante
319
Captulo 7
de insucincia renal crnica. Diferencia-se a glomerulonefrite primria (idioptica) e secundria. A primeira tem
causas ainda desconhecidas, enquanto que a segunda conseqncia de doenas sistmicas (por exemplo: lupus
eritematoso sistmico e outras doenas do tecido conjuntivo, diabetes mellitus, infeces e medicamentos)
As glomerulonefrites primrias tm como principal mecanismo siopatolgico falhas na resposta imunolgica.
Consequentemente, o tratamento costuma ser agressivo, com o uso de drogas imunosupressoras. Este pode favorecer o aparecimento de infeces e neoplasias, pelas doses elevadas ou pela longa durao teraputica. Por isso,
as glomerulonefrites so um desao, tanto para o mdico quanto para o paciente. O objetivo comum evitar o
aparecimento de complicaes e de insucincia renal irreversvel.
Em bases clnicas, podemos descrever quadros de manifestao das glomerulonefrites:
A sndrome nefrtica aguda caracteriza-se pelo aparecimento repentino de hematria, algumas vezes proteinria e diminuio da ltrao glomerular. Ocorre reteno de gua e sal, ocasionando hipertenso arterial
e edema, podendo haver ainda diminuio do volume urinrio.
O prottipo da sndrome nefrtica a glomerulonefrite aguda ps infecciosa. A glomerulonefrite aguda, que
aparece na maioria dos casos na infncia, surge em geral uma ou duas semanas aps uma infeco estreptoccica.
Clinicamente observa-se uma sndrome nefrtica. Na maioria das vezes o tratamento apenas sintomtico, havendo
remisso completa do quadro. A ocorrncia de proteinria e/ou reduo da ltrao glomerular signica gravidade
do processo, porm mesmo nestas circunstncias a remisso acontece. Aps 30 dias de evoluo (nos casos mais
graves), o paciente se encontra restabelecido. A hematria microscpica pode permanecer por um perodo de at
um ano depois da alta do paciente e, se no houver nenhuma outra alterao, no h indicao de cronicidade.
A glomerulonefrite rapidamente progressiva se caracteriza pela sbita perda da funo renal. A conduta
teraputica dever ser enrgica e rpida, sob o risco de comprometimento irreversvel.
A sndrome nefrtica classicamente denida por proteinria (acima de 3g/dia), hipoalbuminemia, edema
e, freqentemente, hipercolesterolemia. As causas desta sndrome se devem a processos predominantemente
imunolgicos, que levam a alteraes na permeabilidade dos capilares glomerulares, permitindo perda de
protenas. O diagnstico da sndrome nefrtica deve ser investigado, uma vez que sua forma clssica nem
sempre a que se apresenta inicialmente, podendo ocorrer graus moderados de proteinria no associados
clnica exuberante.
Em geral, a histria mais precoce de edema ao redor dos olhos, que desaparece pouco tempo aps o despertar,
no chamando ateno. Este quadro pode repetir-se vrias vezes, e, quando o mdico generalista avalia o paciente,
alm de j ter passado algum tempo, freqentemente feito o diagnstico de alergia. H quem considere que em
90% dos achados iniciais de sndrome nefrtica, o diagnstico inicial de atopia. Na seqncia, a inchao se torna
mais freqente. Somente mais tarde, na evoluo da sndrome nefrtica, passa-se a observar edema em membros
inferiores. Se o quadro for mais severo pode-se observar ascite, e no sexo masculino, edema escrotal.
Na realidade, apesar de ser dentre as doenas renais em adolescentes uma das mais freqentes, na populao geral
a sndrome nefrtica no uma doena comum. Estima-se aproximadamente em dois ou trs casos por 100.000
indivduos. Por isso, muitos mdicos generalistas podem nunca ter visto um caso, explicando a diculdade de seu
diagnstico precoce.
320
Ministrio da Sade
A sndrome nefrtica (SN) em pacientes peditricos na maioria das vezes acomete crianas na idade pr-escolar,
que no mostram leses histolgicas microscopia tica, na bipsia renal (Leso Mnima - LM) e que em geral tm
bom prognstico a longo prazo. Em adolescentes no entanto, a presuno de leso benigna no pode ser feita. De
fato, 2/3 de pacientes nefrticos na idade de 10 a 20 anos tm outro diagnstico que no LM. Nesta populao a
SN pode ser, inclusive, a manifestao de uma patologia sistmica.
A indicao de bipsia deve ser feita com muita cautela. Existem os que recomendam no adolescente um curso
de tratamento pr-bipsia. Entretanto esta deve ser avaliada caso a caso. Algumas situaes apontam para sua
indicao quase que incondicionalmente, tais como hematria signicativa na ausncia de infeco, hematria
persistente com hipertenso arterial, e hipocomplementenemia. O adolescente deve ser encarado de uma forma
distinta de crianas quanto indicao de bipsia, pois a incidncia das patologias nesta fase difere da infncia.
As crianas, na maioria das vezes, respondem bem terapia com corticide. Entretanto no adolescente um
pouco diferente. Estudo realizado pelo Southwest Pediatric Nephrology Study Group (Ingelnger, 1999) mostrou
diferentes percentagens para doenas renais em adolescentes. Em indivduos que desenvolveram seus primeiros
sintomas aps 12 anos, e cujas primeiras bipsias foram realizadas entre 13 e 18 anos, apenas 31% apresentaram
Leso Mnima, diferente de crianas, sugerindo que esta faixa etria pode no ser muito sensvel ao tratamento
com corticides.
Assim, existe uma distribuio mais ampla de distintos tipos de patologias glomerulares. Desta forma, parece
prudente indicar bipsia no adolescente mais freqentemente do que na criana com sndrome nefrtica, dependendo mais uma vez dos outros achados clnicos e laboratoriais. A bipsia renal representa hoje em dia um
procedimento de poucos riscos. Quando realizada por prossionais experientes, as complicaes costumam serem
raras. A presena de um nefrologista se faz necessria para a indicao e realizao de bipsia.
Uma vez feito o diagnstico de sndrome nefrtica, deve-se ter como objetivo principal a abordagem do adolescente de forma integral, tendo-se como meta o tratamento adequado da doena e de suas complicaes, bem
como a interferncia mnima nas atividades habituais, no estado nutricional e no crescimento e desenvolvimento
fsico e emocional do adolescente. O paciente, sua famlia e outras pessoas envolvidas devem ter conhecimento
profundo dos acontecimentos para que este adolescente possa viver com um mnimo de restries, incluindo a
maior freqncia possvel escola e/ou ao trabalho. No dia-a-dia deste adolescente, vrios cuidados devem ser
tomados em relao atividade fsica. Se houver um quadro edemignico, ele deve ser dispensado da aula de educao fsica. Se estiver usando doses altas de corticosterides por perodos prolongados, exerccios de baixo impacto
so recomendados se bem orientados. A hipertenso arterial (HA) deve ser considerada na indicao do exerccio.
Em resumo, a presena de proteinria importante com anasarca e/ou a presena de HA limita os exerccios que
este adolescente pode realizar. Ainda assim, sempre que for possvel, deve-se adequar a atividade fsica para que ele
no que completamente sedentrio.
Outro fator a ser considerado relaciona-se s modicaes na aparncia do adolescente portador da sndrome
nefrtica. Ele poder sofrer uma alterao corporal, seja pela anasarca seja pelos efeitos colaterais do tratamento.
Isto deve ser explicado ao prprio adolescente e famlia, para que estas alteraes, na maioria das vezes transitrias,
sejam encaradas com tranqilidade.
Nos perodos de remisso da doena, deve-se permitir que o adolescente realize as atividades que ele se sinta em
condies de praticar, sem restries. Deve ser salientado entretanto, que nas remisses, em uso de doses baixas
de corticosterides, a maioria dos nefrologistas concorda que o exerccio deve ser limitado, evitando-se atividades
fsicas muito intensas.
321
Captulo 7
O adolescente que no responde bem teraputica deve evitar os exerccios de alto impacto, devendo-se encoraj-lo
a uma prtica de exerccios moderada. Estas recomendaes valem tambm para portadores de outras glomerulopatias;
estas que no evoluem com sndrome nefrtica, mas sim com hematria, podendo ou no ter proteinria moderada
associada (exemplo mais comum seria a glomerulopatia por IgA)
Quanto dieta, existem vrias abordagens. A ingesto de sdio deve restringir-se dentro das possibilidades.
muito difcil um adolescente aderir restrio de sal muito severa por perodos muito prolongados, e portanto
deve-se tentar adequar esta ingesto e talvez restringi-la gradualmente. Outra atitude seria indicar a no adio de
sal dieta, alm do sdio presente nos alimentos. A restrio hdrica s necessria em casos mais graves e, neste
caso, deve ser acompanhada por um especialista. De qualquer maneira, cabe salientar que nos casos mais graves,
quanto maior a aderncia restrio de sal, menor a necessidade de restrio hdrica por ocorrer uma diminuio
da sede. Alguns adolescentes em fase de anasarca e atividade plena de doena so capazes de ganhar um quilo ao
dia de peso corporal e, portanto, estas restries so muito importantes. Entretanto nestes casos, mais uma vez
ressalta-se a necessidade de um acompanhamento pelo nefrologista.
A ingesto protica j foi mais polmica na literatura, embora ainda no se possa dizer que existe um consenso
dos nefrologistas. Sugere-se uma dieta pobre em protena ou vegetariana (alguns estudos a citam como eciente
para tratamento da fase nefrtica aguda dos adolescentes), com baixa de gordura. Lembrar, entretanto, que esta
populao se encontra em crescimento, tendo necessidades mnimas estipuladas que devem ser respeitadas. Por isso
a dieta deve ser orientada por prossional com experincia em tratar pacientes neste perodo de desenvolvimento
e com patologias nefrolgicas.
No que diz respeito medicao, importante ressaltar que esta deve ser decidida pelo nefrologista, mas, em
linhas gerais, a sustentao bsica do tratamento o corticosteride. Existem outras drogas imunossupressoras,
indicadas em circunstncias e patologias especcas De importncia teraputica consideram-se ainda os inibidores
da enzima conversora da Angiotensina, que exercem um efeito benco quanto proteinria e conferem nefroproteo. Concomitantemente, a dislipidemia tambm deve ser tratada, com dieta e/ou drogas especcas.
Depois de quase 50 anos de uso, inegvel a utilidade dos corticosterides. Os efeitos colaterais so tolerveis
e reversveis para a maioria dos adolescentes. Por serem to bem conhecidos e previsveis, estes efeitos colaterais
podem ser bem monitorados por prossionais experientes.
Caractersticas clnicas das principais glomerulonefrites crnicas:
leso mnima: a causa mais comum de sndrome nefrtica na infncia. microscopia tica no se detecta
nenhuma alterao do tufo glomerular. Classicamente, a leso mnima ocorre entre as crianas com menos de
10 anos e tem como principais caractersticas a ausncia de hematria, de hipertenso, de hipocomplementemia
e de reteno de nitrognio, alm de boa resposta a corticoterapia.
membranosa: o padro de sndrome nefrtica primria mais comum em adultos. Em adolescentes, na
maioria dos casos, est associada a infeces, especialmente hepatite B e C e com lupus.
glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF): a GESF primria uma entidade clnico-patolgica que, com
freqncia, manifesta-se clinicamente como sndrome nefrtica; um percentual menor de pacientes apresentar
proteinria no nefrtica. Apresenta grande potencial para evoluir para IRC terminal. A GESF secundria
pode estar associada a drogas (analgsicos, herona), diabetes mellitus, anemia falciforme, obesidade mrbida,
doenas infecciosas (esquistossomose, tuberculose, aids) entre outras causas.
322
Ministrio da Sade
membranoproliferativa (mesangiocapilar): imunocomplexos circulantes foram identicados em 50% dos

pacientes e a ativao do sistema complemento com hipocomplementemia uma marca da doena. H trs
categorias: tipo I, tipo II e tipo III, que so identicadas pela microscopia. A glomerulonefrite membranoproliferativa est relacionada reao a infeco (vrus da hepatite B e C, HIV); neoplasias, doenas hematolgicas
e doenas sistmicas. Quando no se encontram causas da doena, denominada idioptica. Cinqenta por
cento dos pacientes mostram, como forma de aparecimento, a sndrome nefrtica, outros 20%, uma sndrome
nefrtica. O restante dos doentes apresenta distintos graus de proteinria e hematria.
Mesangioproliferativa (IgA): a forma mais comum de glomerulonefrite primria no mundo. A nefropatia
por IgA uma forma freqente de glomerulonefrite j na adolescncia. A forma clnica da doena caracterizada pela hematria, que ocorre freqentemente aps um quadro infeccioso de vias areas superiores. Pode
ter uma evoluo considerada benigna, que no entanto signica uma evoluo lenta para IRC (em torno de
20 anos). Pode apresentar-se inicialmente em uma forma grave, com perda da funo renal, proteinria e
hipertenso arterial.
Proteinria assintomtica
Se a proteinria for de pequena monta, sem outras manifestaes, deve-se lembrar que algumas situaes cursam
com este achado sem que haja leso renal, a saber: febre, exerccio exagerado e estresse. H tambm a proteinria
dita ortosttica. Nesta, ocorre piora de proteinria pr-existente ou aparecimento da mesma, quando a pessoa
encontra-se em posio ortosttica. Este tipo de proteinria pode desenvolver-se em indivduos sem sinais de
nefropatia inicialmente, e, no seu seguimento surgirem outros sinais de doena renal. Pode ainda ocorrer em casos
de doena renal em remisso. Entretanto, sempre que existir proteinria em quantidade maior que 300mg nas
24horas deve ser investigada pelo especialista.
Hematria
A hematria um componente essencial da sndrome nefrtica, podendo ser microscpica ou macroscpica,
contnua ou intermitente. Quando se encontra hematria associada proteinria, cilindros urinrios e perda
progressiva da funo renal, h forte suspeita de doena glomerular. No entanto, pode-se encontrar estas anormalidades tambm em outras doenas, por exemplo, necrose tubular aguda e nefropatia tbulo-intersticial. Outra
importante causa de hematria nesta faixa etria a litase renal, secundria ou no hipercalciria, que pode por
si s ocasionar hematria.
Insucincia renal crnica
A doena renal crnica uma sndrome que na atualidade vem apresentando nmeros crescentes, a ponto de
estar em alguns pases entre as trs maiores causas de doena crnica. Esta sndrome to peculiar manifesta-se de
forma heterognea, englobando desde pacientes assintomticos at pacientes muito graves.
As doenas de base responsveis por esta sndrome so caractersticas para cada faixa etria. Assim, em crianas
as anomalias congnitas e a nefropatia de reuxo so as causas mais comuns. J em adolescentes, as causas podem
323
Captulo 7
ser desde a no identicao das alteraes da infncia at outras patologias mais comuns nesta faixa, como glomerulopatias, litase e nefropatia de reuxo.
Em alguns pases, preconiza-se a investigao de todas as crianas em idade escolar atravs de screening, que
pode variar do mais simples (avaliao anual do sedimento urinrio), at dosagens sricas do complemento para
identicar glomerulopatias que cursam com esta alterao.
Caractersticas nicas de crianas e adolescentes tornam imperativo que se avalie especicamente esta populao
quanto s causas de doena renal crnica, seu tratamento e evoluo. Fatores que interferem nesta populao incluem acentuado crescimento fsico e desenvolvimento emocinal. Relatam-se tambm caractersticas especcas na
resposta imune em crianas. Os relatos de idade mxima utilizada para cuto de pacientes peditricos nos registros
internacionais de ESRD (end stage renal disease, doena renal terminal) variam entre 15 e 19 anos.
Os estudos sobre as doenas renais que acometem esta populao especca so escassos, no se conhecendo a
incidncia real, particularmente em nosso meio.
Nefrolitase
Trata-se de doena multifatorial. Na maioria das vezes no possvel a determinao de um s fator etiolgico.
Dentre os fatores que contribuem na gnese da nefrolitase, podem ser citados os genticos, ambientais dietticos,
metablicos e infecciosos.
As principais causas de litase renal incluem:
infeco: acarreta a formao de clculos, se ocorrer infeco de bactrias produtoras de urease, que por elevarem o pH urinrio facilitam a precipitao de sais;
anatmicas: alteraes anatmicas e/ou funcionais, que modicam a dinmica urinria, podendo ocasionar
estase, potencializando infeces e facilitando a cristalizao.
metablicas:
- hipercalciria: pode ser subdividida de acordo com a alterao primria do manuseio do clcio, porm
sempre ocorre aumento da excreo do clcio urinrio;
- hiperexcreo de cido rico: quando sua excreo est elevada, precipita-se facilmente no pH urinrio normal;
- cistinria: doena hereditria autossmica recessiva de penetrncia incompleta; expressa-se por aumento da
excreo desta substncia na urina;
- Acidose Tubular Renal: a forma litognica se relaciona com a acidose tubular do tipo I.
O estudo metablico dos fatores envolvidos na formao de clculos urinrios um enfoque recente que tem
por objetivo a preveno da doena litisica. Deve ser realizado pelo especialista, aps a fase aguda de dor e/ou
eliminao de clculos.
O tratamento da nefrolitase deve ser acompanhado pelo especialista e inclui medidas gerais (ingesto de lquidos
e orientao diettica) e medidas especcas. Quando os clculos no so eliminados espontaneamente, pode ser
necessria cirurgia ou litotripsia extracorprea.
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Ministrio da Sade
Referncias
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326
Ministrio da Sade
Captulo 8
Endocrinologia
Disfunes tireoidianas
na adolescncia
Principais caractersticas do hipo e hipertireoidismo. Investigao clnica da disfuno tireoidiana. Etiologia do bcio na adolescncia. Bcio
puberal. Tireodite crnica autoimune. Diagnstico e tratamento das principais tireodopatias na adolescncia.
Palavras-chave: bcio, hipotireoidismo, hipertireoidismo
A manifestao mais freqente das disfunes tireoidianas na adolescncia o aumento glandular (bcio), que pode
estar ou no acompanhado de hipo ou hipertireoidismo e dependem das concentraes dos hormnios tireoidianos. As
manifestaes clnicas podem ser diversas como: diminuio na velocidade de crescimento, irregularidade menstrual,
distrbios de comportamento e queda no rendimento escolar. Por este motivo todo adolescente que apresente bcio
deve ser avaliado de forma apropriada independentemente do estado funcional aparente da tireide.
Hipotireoidismo
Classicao
Hipotireoidismo primrio: causado por disfunes na glndula tireide:
dosagens hormonais: T3, T4, T4 livre baixos; TSH elevado;
causa mais comum: tireoidite linfoctica crnica (tireoidite de hashimoto);
outras causas: carncia de iodo (bcio endmico), defeitos de sntese dos hormnios tireoidianos, hipotireoidismo congnito (causa rara de hipotireoidismo na adolescncia falncia tardia de tireide ectpica).
Hipotireoidismo central: causado por disfunes hiposrias ou hipotalmicas:
dosagens hormonais: T3, T4, T4 livre baixos; TSH normal ou baixo;
causas: tumores que acometam a regio hiposria/hipotalmica.
Hipotireoidismo subclnico: pacientes assintomticos que apresentem dosagem de hormnios tireoidianos
normais com TSH moderadamente elevado (at 10 microU/mL).
Manifestaes clnicas caractersticas na adolescncia:
baixa estatura: causa endcrina mais comum de baixa estatura;
atraso puberal;
atraso signicativo na idade ssea: idade ssea < idade estatural; a idade ssea avaliada ao diagnstico corresponde aproximadamente idade de incio do hipotireoidismo;
329
Captulo 8
Endocrinologia
irregularidade menstrual;
ganho ponderal;
manifestaes dermatolgicas:
- pele ressecada, fria, com diminuio da sudorese;
- eritema malar;
- hiperceratose localizada;
- palidez cutneo mucosa;
- cabelos nos, ressecados e sem brilho;
- alopecia
- Edema facial e palpebral;
- Lentido dos reexos tendinosos, principalmente do reexo aquileu.
Manifestaes clnicas como letargia, fraqueza, intolerncia ao frio, alteraes de memria, constipao intestinal;
rouquido, bradicardia, dor precordial, anemia, surgem quando h decincia grave e prolongada dos hormnios
tireoidianos.
Hipertireoidismo
A causa mais comum de hipertireoidismo a doena de graves (bcio difuso txico). Outra causa mais rara a
doena de plummer (adenoma txico). Do ponto de vista laboratorial encontra-se T3, T4, T4 livre aumentados;
TSH suprimido (muito baixo).
As manifestaes clnicas comuns na adolescncia so:
alteraes de comportamento podem predominar: hiperatividade, desatenso, labilidade emocional, nervosismo, queda do rendimento escolar;
irregularidade menstrual: amenorria, oligomenorria, sangramento uterino disfuncional;
manifestaes cutneas:
- pele quente, aveludada;
- eczema;
- eritema malar;
- sudorese excessiva;
- cabelos nos; queda de cabelos;
- alopcia;
- prurido.
a exoftalmia ocorre em apenas 1/3 dos pacientes e, quando ocorre, menos grave, embora possa haver outras
alteraes oculares como lacrimejamento e hiperemia conjuntival;
poliria: o aumento constante do ndice de ltrao glomerular causa formao contnua de urina com poliria e enurese.
manifestaes gerais: palpitao, taquicardia, calor excessivo, diarria, tremor no de extremidades.
330
Ministrio da Sade
Avaliao clnica de um paciente com suspeita de distrbio tireoidiano.

Na histria devem ser pesquisados
histrico familiar de bcio, tireoidite ou outras doenas auto-imunes;
uso de drogas bociognicas: ltio, iodo;
caracterizao dos ciclos menstruais;
modicaes do peso e estatura;
alteraes de comportamento, de sono e do rendimento escolar;
histria de irradiao de cabea, pescoo ou mediastino na infncia.
Exame fsico
Peso, estatura, velocidade de crescimento;
Freqncia cardaca, presso arterial;
Pele: temperatura, turgor e elesticidade;
Presena de tremor de extremidades;
Olhos: presena de exoftalmia, hiperemia e congesto conjuntival;
Reexos tendinosos
Tireide: tamanho, superfcie, consistncia, sensibilidade, presena de ndulos, ausculta de sopros, presena
de dor palpao. O diagnstico diferencial deve ser feito com tumoraes csticas cervicais (cisto tireoglosso
e branquial) e com o excesso de tecido adiposo na regio cervical anterior.
Adenomegalia cervicais
Avaliao laboratorial
Dosagem de hormnios tireoidianos: T3, T4, T4livre, TSH;
Dosagem de anticorpos antitireoidianos: anticorpos anti-tireoglobulina e anti-peroxidase tireoidiana (antiTPO), presentes na tireoidite de hashimoto em ttulos elevados e em grande nmero de pacientes com doena
de graves. anticorpo anti-receptor do TSH (Trab), positivo na doena de graves;
Ultrassonograa da tireide: til na avaliao do tamanho, presena de ndulos, diferenciao entre ndulo
cstico ou slido;
Captao e cintilograa de tireide: utilizada para avaliar as caractersticas morfolgicas da glndula tireide
e a capacidade dos ndulos em captar o iodo radioativo administrado;
Avaliao da idade ssea atravs da radiograa de mos e punhos: atrasada nos pacientes com hipotireoidismo;
Puno aspirativa de tireide por agulha na: na avaliao dos ndulos tireoidianos.
Etiologia do bcio na adolescncia
1- Bcio difuso
1.1 - Bcio puberal
1.2 - Tireoidite:
- tireoidite linfoctica crnica (auto-imune);
331
Captulo 8
Endocrinologia
- tireoidite subaguda;
- tireoidite supurativa aguda;
- doena de graves;
- decincia de iodo (bcio endmico);
- ingesto de substncias bociognicas;
- defeito na sntese dos hormnios tireoidianos.
2 Bcio nodular
2.1- Ndulo solitrio:
- adenoma de tireide;
- carcinoma de tireide;
- cisto de tireide.
2.2- Bcio multinodular
Bcio puberal
A tireide aumenta siologicamente durante a adolescncia devido ao incremento dos esterides sexuais, hormnio de crescimento e dos fatores de crescimento (IGF-I, IGF-II). Clinicamente observa-se tireide discretamente
aumentada de volume, superfcie lisa, indolor, sem ndulos. A funo tireoidiana, entretanto, permanece inalterada
e o volume da glndula retorna ao normal at o nal da puberdade.
Tireoidite crnica auto-imune (Tireoidite de Hashimoto)
a principal causa de disfuno tireoidiana na adolescncia, causada por anticorpos dirigidos s clulas foliculares
tireoidianas. Geralmente surge com bcio, mas alguns pacientes apresentam a glndula pequena ou impalpvel. Existe
uma ampla variabilidade na apresentao clnica, que depende do grau de destruio do tecido tireoidiano. A anamnese
revela muitas vezes uma histria familiar de doena tireoidiana ou auto-imune.
Quadro clnico
Geralmente a observao inicial a do aparecimento de um bcio difuso, no doloroso. Sintomas clnicos
ocorrem em uma minoria dos pacientes quando se suspeita da doena. Em alguns casos, na fase inicial da doena,
o paciente apresenta sinais e sintomas de hipertireoidismo por destruio de folculos tireoidianos. Esta uma fase
limitada, sendo difcil em muitas ocasies o diagnstico diferencial com a doena de graves. Se a doena comeou
na infncia, o paciente apresenta baixa estatura signicativa, atraso na idade ssea e sinais de hipotireoidismo.
Exame fsico
A glndula est difusamente aumentada, podendo haver hipertroa assimtrica dos lobos. A consistncia
elstica, mas torna-se rme com a evoluo da doena. A superfcie glandular caracteristicamente granular, o que
facilita o diagnstico em relao a outras causas de bcio. Ndulos dominantes devem ser investigados.
332
Ministrio da Sade
Dosagem de hormnios tireoidianos: dependendo do estgio da doena podem ser normais ou alterados,
compatveis com hiper ou hipotireoidismo. comum o achado de hipotireoidismo subclnico;
Dosagem de anticorpos anti-tireoidianos: ttulos bastante elevados, principalmente de anti-TPO;
Na presena de ndulos tireoidianos: proceder como nos casos de bcio nodular.
Tratamento
Pacientes com dosagens hormonais normais ou hipotireoidismo subclnico: repetir hormnios e anticorpos
de seis em seis meses;
Hipotireoidismo: tiroxina sinttica (levotiroxina): 75 a 150mcg/dia (+-1,6mcg/Kg). Em adolescentes pode-se
iniciar o tratamento com a dose total. Solicitar T4 livre e TSH, quatro a seis semanas aps o incio do tratamento,
ou aps a modicao da dose. Estabilizada a dose, os exames podem ser repetidos de seis em seis meses.
Tireoidite subaguda ( Tireoidite de Quervain)
rara na infncia e adolescncia. Refere-se a um processo inamatrio no supurativo da glndula tireide,
cujas evidncias sugerem um quadro de etiologia viral. A doena apresenta-se geralmente com dor na regio
anterior do pescoo, febre e outros sintomas sugestivos de um processo inamatrio. Ao exame observa-se tireide aumentada de tamanho, rme e bastante dolorosa palpao. Estes sintomas costumam ser precedidos
de uma infeco do trato respiratrio superior, com uma fase prodrmica caracterizada por mialgia e astenia.
Os achados laboratoriais durante a fase inicial da tireoidite subaguda podem ser sugestivos de hipertireoidismo
leve por destruio dos folculos tireoidianos. Ocorre elevao do VHS e o leucograma geralmente normal. A
captao de iodo radioativo pela tireide bastante baixa, sendo este exame til para o diagnstico diferencial
com a doena de graves.
Tratamento
Por ser um processo limitado, recomenda-se apenas o tratamento sintomtico. Durante a fase aguda pode-se
utilizar aspirina (2g/dia). Se a dor no responder apenas aspirina, pode-se utilizar prednisona (0,5 a 1g/kg/dia)
durante uma semana, com retirada gradual durante as duas semanas seguintes. A funo tireoidiana deve ser monitorizada, pois estes pacientes podem evoluir para hipotireoidismo permanente.
Tireoidite supurativa aguda
um processo inamatrio supurativo do tecido peritireoidiano, causado por inoculao de bactrias por via
linftica ou vascular, por extenso direta de uma fstula ou estruturas contguas. Os patgenos mais comuns so: Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus e Pneumococcus, embora anaerbios possam estar envolvidos.
Clinicamente os pacientes apresentam dor sbita na regio cervical anterior, febre alta, rouquido e disfagia.
A dor pode irradiar-se para o ouvido ou mandbula. A palpao da tireide costuma car prejudicada pela dor
intensa. Com a evoluo da doena, observa-se eritema na regio da tireide e adenomegalias regionais. Os exames
333
Captulo 8
Endocrinologia
laboratoriais mostram leucocitose importante; a funo tireoidiana est geralmente normal. A ultrassonograa da
tireide importante para demonstrar a presena de abscessos.
Tratamento
A utilizao de antibiticos por via parenteral fundamental, se possvel aps puno com retirada de material
para cultura. A terapia inicial para bactrias gram-positivas pode ser feita com penicilina ou ampicilina. Pacientes
alrgicos penicilina podem receber cefalosporinas.
Bcio endmico
A baixa ingesto de iodo em reas endmicas de carncia deste elemento leva diminuio da sntese dos
hormnios tireoidianos e hipotireoidismo. Os pacientes apresentam bcio volumoso por estmulo crnico da
glndula pelo TSH.
Pode-se prevenir a decincia atravs do sal de cozinha renado, que adicionado de iodo. O sal grosso no
contm iodo e pode ser responsvel pelo desenvolvimento de bcio e hipotireoidismo.
Bcio difuso txico (Doena de Graves)
a causa mais comum de hipertireoidismo na adolescncia. Doena auto-imune, ocorre geralmente em pacientes
com histria familiar desta patologia. Na maioria dos pacientes detectam-se anticorpos dirigidos ao receptor de TSH
(Trab) . Clinicamente o paciente apresenta bcio difuso, geralmente volumoso, indolor, de consistncia elstica.
Pode-se auscultar freqentemente sopros sobre a tireide. Os sinais e sintomas de hipertireoidismo correlacionamse com os nveis de hormnios tireoidianos.
Os exames laboratoriais apontam elevao de T3, T4 e T4 livre e TSH suprimido. A captao de iodo radioativo
pela tireide est elevada e a cintilograa mostra distribuio homognea do traador pela glndula.
Tratamento
Existem trs mtodos de tratamento: drogas antitireoidianas, cirurgia e iodo radioativo.
Drogas antitireoidianas: propiltiouracil (PTU) ou metimazol. o tratamento inicial de escolha para os adolescentes e deve ser utilizado por um longo perodo (12 a 24 meses) visando remisso da doena. A dose inicial
varia de 5 a 10mg/kg/dia para PTU, ou 0,5 a 1mg/kg/dia para o metimazol, divididas em trs a quatro doses.
Caso os sintomas adrenrgicos sejam muito intensos pode-se associar propranolol (40 a 160 mg/dia). A dose
inicial deve ser mantida at que ocorra desaparecimento dos sintomas de hipertireoidismo. A seguir pode ser
reduzida em 50%. Deve-se solicitar dosagens de T4 livre e TSH para a monitorizao do tratamento.
334
Ministrio da Sade
Efeitos colaterais das drogas antitireoidianas:

1. Menores
- Comuns: prurido, febre, rash cutneo, urticria;
- Incomuns: sintomas gastrintestinais, alteraes de paladar.
2. Maiores
- Raros: agranulocitose (<500 granulcitos/mm3), reao idiossincrsica que geralmente ocorre nos trs primeiros meses de tratamento e se manifesta com quadro sbito de febre e dor de garganta. Constitui uma
contra-indicao absoluta continuao da droga. Leucopenia transitria ocorre em aproximadamente 25%
das crianas e adolescentes, no havendo necessidade de interromper o tratamento.
- Incomuns: hepatite, especialmente com o uso de PTU, ictercia colesttica, trombocitopenia, anemia
apltica, sndrome lupuslike e sndrome nefrtica.
Cirurgia: os pacientes que apresentarem recidiva da doena aps interrupo do tratamento medicamentoso
por longo prazo podem ser submetidos a tireoidectomia subtotal. Antes da cirurgia, os pacientes devem ser
tratados com drogas antitireoidianas at que o estado de eutireoidismo seja atingido. As complicaes incluem
hipotireoidismo, hipoparatireoidismo e paralisia do nervo laringeo-recorrente, que costumam ser raro quando
a cirurgia realizada por prossionais experientes.
Iodo radioativo: a terapia com doses ablativas de iodo radioativo controversa em crianas e adolescentes devido
aos efeitos da radiao na fertilidade e risco de neoplasias. Entretanto no existem evidncias de aumento do
risco de carcinoma de tireide, leucemias ou tumores slidos. A gestao uma contra-indicao absoluta
terapia com iodo radioativo.
Bcio nodular
Os ndulos tireoidianos so incomuns durante os primeiros 20 anos de vida. Entretanto, os tumores malignos de
tireide nesta faixa etria tendem a ser mais agressivos e, muitas vezes, j se identicam metstases para linfonodos
regionais e pulmo antes da concluso do diagnstico . Desta forma, em qualquer adolescente com ndulo de tireide deve-se examinar a possibilidade de malignidade atravs da puno aspirativa do ndulo por agulha na.
Avaliao de um adolescente com bcio nodular
Exames a serem solicitados:
dosagem de hormnios tireoidianos e anticorpos antitireoidianos;
ultrassonograa da tireide;
captao e cintilograa;
puno aspirativa por agulha na para avaliao citolgica.
335
Captulo 8
Endocrinologia
Fatores de alto risco para malignidade:

sexo masculino;
ndulo que no capta o radioiodo cintilograa (ndulo frio);
ndulo de aparecimento recente e crescimento rpido;
ndulo rme;
adenomegalias cervicais;
envolvimento da laringe, traquia ou esfago;
neuromas mltiplos de mucosa (sugestivo de sndromes de neoplasia endcrina mltipla carcinoma medular
da tireide);
histria de irradiao de cabea, pescoo e mediastino.
Fatores que sugerem leses benignas:
leses csticas;
ndulo hipercaptante cintilograa;
ttulos elevados de anticorpos antitireoidianos;
histria familiar de bcio.
Adenoma tireoidiano hiperfuncionante
Caracteriza-se pela presena de um ndulo tireoidiano que concentra predominantemente o iodo na cintilograa
de tireide. Geralmente o hipertireoidismo clnico e laboratorial s ocorre quando o tamanho da leso excede 2,5
a 3,0 cm. A exciso cirrgica curativa. Os adenomas hiperfuncionantes so malignos raramente.
336
Ministrio da Sade
Figura 1 - Investigao do bcio nodular na adolescncia

Bcio Nodular
PAAF= Puno aspirativa por agulha fina
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337
Captulo 8
Endocrinologia
Diabetes Melito (DM)

Ernesto Succi
Diabetes insulinodependente e suas implicaes no crescimento e desenvolvimento adolescente. Diagnstico, tratamento e
dificuldades de controle. Treinamento do auto-cuidado. Importncia dos aspectos psicossociais e da equipe multidisciplinar.
Auto-monitorizao glicmica - necessidades e dificuldades.
Palavras-chave: diabetes, doena crnica, insulinoterapia
O Diabetes Melito (DM) constitui um grupo de doenas metablicas heterogneas, que se caracterizam por
nveis elevados de glicemia resultantes de defeitos insulnicos secretrios e/ou de ao insulnica, que conduzem a
anormalidades do metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdios. A Associao Americana de Diabetes (ADA
American Diabetes Association) classicou o DM em sete categorias diagnsticas. Das duas formas principais
de DM, o tipo 1, conhecido antigamente como insulinodependente, insulinopnico, juvenil ou DMID/IDDM,
e o tipo 2, conhecido como insulino no dependente, insulinopletrico, do adulto ou DMNI/NIDDM, s trataremos da primeira por ser a mais freqente entre os adolescentes.
Uma pequena parcela da populao diabtica adolescente apresenta um DM tipo 2, herdada, autossmica dominante (defeito gentico da clula b), o qual claramente diferente do DM clssico de instalao aguda, prpria
do tipo 1.
Epidemiologia
Utilizaremos os nmeros dos Estados Unidos guisa de ilustrao da epidemiologia, lembrando que a incidncia e prevalncia variam signicativamente em decorrncia de fatores socioeconmicos, demogrcos, raciais
e tnicos locais.
Em 1996 nos EUA, 5,9% da populao (15,7 milhes) era diabtica, dos quais 10,3 milhes estavam diagnos1
ticados e 5,4 milhes, no diagnosticados . Calcula-se que a cada ano 789 mil novos casos sejam conhecidos.
A prevalncia do DM por idades de 18,4% (6,3 milhes) em maiores de 65 anos e 8,2% (15,6 milhes) em
maiores de 20 anos. Dos menores de 20 anos, 0,16% (123 mil) tinham DM.
Fisiopatologia
O evento etiolgico principal do DM tipo 1 a destruio das clulas pancreticas beta. Esta destruio pode
ocorrer por diversos fatores, incluindo suscetibilidade gentica, infeces virais, fenmenos auto-imunes e fatores
ambientais. Assim, a destruio das clulas beta produz decincia insulnica, que causa hiperglicemia, a qual
predispe a cetoacidose.
1
A prevalncia de diabetes no diagnosticada representa o nmero de pessoas que, quando entrevistadas, negaram ter diabetes, mas quando submetidas a exame de
glicemia em jejum, apresentavam nveis 126 mg/dl.
338
Ministrio da Sade
O DM tipo 1 inclui os casos atualmente atribuveis a processos auto-imunes ou cuja etiologia desconhecida. No
inclui aquelas formas nas quais a destruio celular ou sua falncia podem ser atribudas a causas no autoimunes
(e.g., brose cstica). Enquanto a maioria dos casos do DM tipo 1 se caracteriza pela presena de auto-anticorpos
(ICA [islet cell antibodies], GAD-65 [glutamic acid decarboxylase], IA-2, IA-2b [auto-anticorpos anti-fosfatase
tirosnica], IAA [insulin auto-antibodies]), que identicam o processo auto-imune responsvel pela destruio
celular, em alguns indivduos nenhuma evidncia de auto-imunidade pode ser constatada. Estes so classicados
como tipo 1 idioptico.
Diagnstico
Sintomas e sinais
Entre os sintomas e sinais decorrentes da hiperglicemia, temos poliria, polidipsia, perda ponderal, fadiga e
irritabilidade. Tambm pode apresentar polifagia e viso turva. Muitos pacientes com DM tipo 1 so diagnosticados
por ocasio do quadro de cetoacidose, que representa risco de vida. O retardo do crescimento e a suscetibilidade
a certas infeces acompanham a hiperglicemia crnica.
Laboratorial
Os novos critrios diagnsticos (NDDG/OMS, 1999) so:
1. gicemia de jejum conrmada 126 mg/dl;
2. sintomas de diabetes melito + glicemia [ps-prandial] 200 mg/dl.
Tratamento
Os objetivos gerais do tratamento do diabetes so:
1. reduo dos sintomas diabticos;
2. preveno das complicaes agudas (cetoacidose, hipoglicemia);
3. estimular o crescimento e desenvolvimento normais dos adolescentes diabticos;
4. preveno das complicaes crnicas.
As opes teraputicas atuais podem facilmente atingir os trs primeiros objetivos. Ainda h controvrsia se
todas as complicaes do diabetes melito podem ser evitadas.
J os objetivos especcos para o tratamento do diabetes melito tipo 1 so:
1. manuteno da hemoglobina glicada (HgG) HbA1c at 2% acima dos parmetros normais para o laboratrio. Desvios maiores indicam que o tratamento no est timo; neste caso fazer ajustes atravs do tratamento
2, 3
insulnico intensivo ;
2
O estudo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial 1993) demonstrou que o tratamento insulnico intensivo, quando comparado com o convencional,
reduz a progresso da retinopatia, nefropatia e neuropatia em 50-70%. A reinterpretao do DCCT em 1998 aponta que um controle glicmico moderado (HgG no
maior que 2% do limite superior normal) mantm os benefcios obtidos pelo tratamento intensivo com riscos menores.
3
O alcoolismo, a uremia e o uso de aspirina fornecem nveis falsamente elevados de HgG.
339
Captulo 8
Endocrinologia
2. manuteno das glicemias pr-prandial matinal entre 80-120 mg/dl e a ps-prandial (1 hora e 30min-2
horas) vespertina entre 100-140 mg/dl. Estes nveis devem ser um pouco superiores nos pacientes com histria de
hipoglicemias recorrentes severas ou sem prdromos;
3. adeso ao programa: no importa quo correto ou adequado seja o esquema teraputico; a eccia depende
da capacidade do adolescente e de sua famlia em segui-lo. Cabe ao mdico avaliar os fatores comportamentais,
emocionais e psicossociais que interferem com a implementao e trabalhar com o adolescente e sua famlia para
resoluo dos problemas ou modicar realisticamente as metas a serem alcanadas.
O treinamento em auto cuidado parte integrante do tratamento do diabetes. Todo tratamento dever ser
individualizado e deve cobrir os tpicos mdicos, psicossociais e de estilo de vida. A individualizao das metas do
tratamento deve levar em conta a capacidade do adolescente em entender e conduzir seus cuidados, a propenso
do paciente para hipoglicemias e outros fatores que podem aumentar o risco e/ou reduzir os benefcios. Todo o
tratamento, assim como os cuidados, devem ser providos por uma equipe orientada por mdico. Alm de mdicos,
tais equipes incluem enfermeiros, nutricionistas, psiclogos e outros prossionais, todos com experincia e um
interesse especial em diabetes.
Orientao alimentar
Todos os pacientes diabticos tipo 1 devero receber orientao nutricional a m de obter um equilbrio entre
consumo alimentar e administrao insulnica. Uma dieta rica em carboidratos, associada a uma alta ingesto de
bras, melhora o controle diabtico.
Exerccio
O exerccio faz parte do protocolo de tratamento de todo adolescente com diabetes, porque tem um efeito
redutor da glicemia e deve ser indicado para auxiliar no controle glicmico, integrado aos outros aspectos do regime
teraputico. Entre as orientaes do exerccio esto:
1. todo programa de exerccios deve comear com baixa intensidade e aumentado gradualmente. Pacientes
com glicemias > 300 mg/dl no devero exercitar-se at melhorar o controle e reduzir seus nveis de glicemia. A
automonitorizao da glicemia muito til durante os exerccios.
2. quando possvel, o adolescente com diabetes deve exercitar-se aps se alimentar, com o intuito de reduzir a
hiperglicemia ps-prandial.
3. os pacientes no devem exercitar-se durante o pico de ao da insulina, assim como evitar exigir os membros
nos quais foi aplicada a insulina, tendo em vista a possibilidade de ocorrer uma hipoglicemia nestas situaes devido
a rpida absoro da insulina pelo aumento da irrigao sangnea local.
Insulina
Caractersticas das insulinas:
concentrao: 90% da insulina prescrita hoje U-100 (100 unidades por ml);
340
Ministrio da Sade
fonte: a insulina de origem animal mais antignica do que a humana biossinttica produzida por tcnica de
4
recombinao de DNA, sendo a suna menos antignica que a bovina . A monoespcie suna tem um efeito
mais prolongado, til para uma subpopulao de adolescentes diabticos;
pureza: quanto maior a pureza, menor a produo de anticorpos. As insulinas humanas so altamente purica5
das . Quanto mais pura, menor a necessidade de se manter em refrigerao para preservar seu biopotencial.
Tipos:
Tabela 1 Tipos de insulina
Tipo
Ultra-rpida
lispro6
Rpido
Regular
Semilenta
Intermediria
NPH7
Lenta
Prolonga
PZP8
Ultralenta
Incio da ao
(hs)
Pico de ao
(hs)
Durao da ao
(hs)
0.2
3-4
0.5-1
1-2
2-4
3-6
4-6
8-12
3-4
3-4
10-16
10-16
20-24
20-24
6-8
6-8
14-20
14-20
> 32
> 32
Iniciando insulinoterapia
Os adolescentes recm diagnosticados recebem sua educao e so iniciados na insulinoterapia enquanto hospitalizados, ou se no em cetoacidose, ambulatorialmente. Uma injeo ao dia raramente normaliza a resposta
9
glicmica (exceo: fase de lua-de-mel ou fenmeno Brush ), deixando os pacientes hiperglicmicos de manh e
de noite. Portanto, os pacientes com DM tipo 1 recebem um regime insulnico de doses fracionadas, que consiste
de uma combinao de insulina regular e NPH antes do desjejum e outra dose antes do jantar. Os dois mtodos
geralmente usados para iniciar a insulinoterapia so:
A suna se diferencia da humana por um aminocido, enquanto a bovina tem trs aminocidos diferentes.
Normalmente as insulinas tm uma contaminao com proinsulina >10 e < 25 ppm. Quando o contedo de proinsulina menor que dez ppm, recebe a denominao
de puricada.
6
Insulina humana biossinttica tem a prolina da posio B28 na cadeia b, invertida para a ocupada pela lisina em B29, e a lisina para a B28. Esta mudana evita a formao de hexmeros, permitindo que quando injetada se transforme rapidamente em monmeros, e assim, inicie sua ao prontamente, sem contudo alterar as outras
caractersticas que continuam iguais s demais insulinas humanas.
7
NPH: neutral protamine Hagedorn.
8
PZI: insulina protamino-zinco.
9
Assim que se comea a insulinoterapia, inicia-se o perodo de lua-de-mel, caracterizado por necessidades insulnicas exgenas drasticamente reduzidas, que os
pacientes e seus familiares identicam como tendo ocorrido cura do diabetes. Dura entre 12-18 meses, tanto mais quanto menor tenha sido a durao da cetoacidose
diabtica, ocorrendo na maioria dos pacientes diabticos tipo 1.
5
341
Captulo 8
Endocrinologia
a) insulina regular subcutnea, antes das refeies e noite, perfazendo um total de quatro injees, baseado
numa rgua de clculo glicmica (ver tabela). Quando as glicemias estabilizarem, a necessidade total diria ser
conhecida e ento administrada em duas injees, fornecendo 2/3 do total de manh e 1/3 vespertino. As doses
matinal e vespertina ento podem ser divididas em 75% NPH e 25% regular.
Tabela 2 Rgua de clculo glicmica
Glicemia (mg/dl)
Insulina regular a administrar (U)
150-200
200-250
250-300
> 300
8
12
16
20
b) insulina NPH subcutnea, em duas doses, sendo 2/3 do total de manh e 1/3 tarde, comeando com um
total terico correspondente a 6 U/kg/dia. Dependendo dos resultados das glicemias, pode-se acrescentar insulina
regular ou ajustar a NPH, seguindo a tabela 3 que se baseia nas curvas de ao das insulinas.
Tabela 3 Ajuste insulnico fracionado
controlado por automonitorizao
Glicemia (mg/dl)
Insulina regular a administrar (U)
150-200
200-250
250-300
> 300
8
12
16
20
Protocolo para todas as dosagens insulnicas (por automonitorizao)

Se glicemia:
< 60 mg/dl
< 60 mg/dl e 120 mg/dl
> 120 mg/dl e 150 mg/dl
> 150 mg/dl e < 180 mg/dl
> 180 mg/dl
reduzir insulina apropriada em 2 U

nada a modicar
aumentar insulina apropriada em 2 U
Automonitorizao glicmica
Esta tcnica foi desenvolvida devido baixa correlao entre glicemia e glicosria , concluindo por sua ineccia
como mtodo de controle.
a) Esta tcnica vlida desde que o adolescente tenha sido devidamente instrudo no procedimento e seus
problemas potenciais. Tem como desvantagem o custo.
b) Os diabticos fazem dosagens antes das refeies, de se deitar e, ocasionalmente, no meio da noite. A partir
dos achados, eles ajustam suas insulinas seguindo regras simples e claras (tabela 3). O mdico pode usar os resultados da automonitorizao para ajustar a insulina durante as visitas ambulatoriais regulares.
342
Ministrio da Sade
c. A freqncia de se fazer a automonitorizao tem vrios esquemas. Aceita-se o de duas vezes ao dia, manh e
tarde, devido ao custo e aos efeitos colaterais de punes freqentes da polpa digital. Outro esquema bem aceito
aquele em que o paciente faz uso de insulina somente uma vez ao dia, porm variando o horrio da automonitorizao ao longo dos dias, pois assim, aps duas a trs semanas ser possvel obter as tendncias das glicemias
matinal e vespertina. Outra opo solicitar ao paciente que faa uma automonitorizao intensiva, quatro vezes
ao dia, durante os 3-5 dias antes da consulta. A exceo a estes esquemas so os adolescentes que esto em tratamento insulnico intensivo.
Guia teraputica insulnica intensiva:
indicado quando o esquema moderado (duas doses fracionadas) no conseguem alcanar um controle glicmico timo. Este tratamento segue dois estgios:
a) 3 injees de insulina ao dia: existem duas opes neste estgio. A dosagem vespertina (17h) pode ser adiada
10
para as 22h, o que contribuir para reduzir o efeito do amanhecer , ou substituir a insulina NPH por uma
ultralenta de manh e tarde, com uma injeo de insulina regular antes do almoo.
b) 4 injees ao dia: est indicada quando no se obtm um bom controle com o esquema de trs injees ao
dia. No primeiro, se a NPH vespertina adiada para a noite (22h), ento uma injeo de insulina regular pode ser
acrescentada antes do almoo, alm da injeo matinal NPH/regular e de regular antes do jantar.
Tabela 4 Esquemas insulnicos intensivos
Esquema
Manh
Almoo
Tarde
3 injees
A
B
C
4 injees
Jantar
Noite
Reg
Lis
Reg
Reg/ultra
Lis/ultra
NPH
NPH
Reg/NPH
Reg/ultra
Lis/iltra
Reg/NPH
Reg
Reg
NPH
Legenda: Reg (regular); ultra (ultralenta); Lis (lispro)
Diagnstico e tratamento das hiperglicemias matinais:

A hiperglicemia matinal em pacientes diabticos tipo 1 representa um desao para o mdico encarregado do
adolescente. O tratamento depende de um diagnstico preciso. O diagnstico diferencial est entre o efeito Somogyi, o fenmeno da madrugada e a queda dos nveis de insulina circulante. Este feito em base dos nveis de
glicemia e de insulina nos horrios da noite, madrugada e manh (tabela 5).
10
Efeito do amanhecer: hiperglicemia de jejum devido a gliconeognese heptica noturna.
343
Captulo 8
Endocrinologia
a) Efeito Somogyi: uma hiperglicemia decorrente da liberao de hormnios contra-reguladores aps episdio
noturno de hipoglicemia, freqente em pacientes usando altas doses de insulina. O tratamento consiste em reduzir a
insulina de ao intermediria antes do jantar ou o das 22h.
b) Fenmeno da madrugada: este fenmeno ocorre devido queda da sensibilidade tissular insulina. Acontece
entre 5h e 8h da manh. A razo deste fenmeno a liberao do hormnio do crescimento horas antes, no incio
do processo do sono. Quando ocorre isoladamente causa uma hiperglicemia leve, que se agrava se associada ao
efeito Somogyi e/ou queda da insulina circulante.
c) Queda de insulina circulante: provavelmente a causa mais freqente para a hiperglicemia matinal. Sua correo
feita aumentando a dose vespertina da insulina de ao intermediria. O efeito Somogyi, o efeito da madrugada e a queda
da insulina circulante no so mutuamente excludentes, e quando associados, o grau de hiperglicemia maior.
Tabela 5 Diagnstico glicmico e insulnico
da hiperglicemia matinal
Glicemia (mg/dl)
Insulina livre (mU/mL)
22:00
3:00
7:00
22:00
3:00
7:00
Efeito Somogyi
90
40
200
alto
alto
normal
Fenmeno da madrugada
110
110
150
normal
normal
normal
Queda de insulina + f. madrugada
110
190
220
normal
baixo
baixo
Queda de insulina + f. madrugada
110
40
380
alto
normal
baixo
+ efeito Somogyi
Fonte: (TIENEY, 1999)
Tratamento da hiperglicemia matinal

Caso se trate de efeito Somogyi, o tratamento consiste em administrar a insulina de ao intermediria, em
vez das 17h as 22h e em dose menor, aliado ao fornecimento de alimentao antes de se deitar. Quando se trata
do efeito da madrugada isolado, a dose da insulina de ao intermediria pode ser dividida entre s 17h e s 22h.
Com nveis decrescentes de insulina circulante, temos vrias solues: a) aumentar a dose da insulina de ao intermediria das 17h, b) transferir sua aplicao para as 22h; c) ambas as solues apontadas acima, d) administrar
insulina NPH de origem animal, que fornece nveis mantidos de insulina por mais tempo do que a humana, sendo
sua indicao precpua no tratamento da hiperglicemia matinal refratria.
Preveno e deteco precoce das complicaes
1. Manter um controle glicmico prximo do normal: a elaborao de um regime efetivo de tratamento, a ava11
liao e correo dos fatores associados com um controle diabtico menos que satisfatrio constituem a primeira
etapa da preveno do estabelecimento das complicaes micro e macrovasculares. A reduo dos fatores de risco,
11
Tais fatores inuem: infeces crnicas recorrentes, resistncia insulnica, no-adeso ao esquema teraputico, capacidade de ajustamento insuciente, dinmica
344
Ministrio da Sade
incluindo absteno do fumo, controle da hipertenso e o tratamento da dislipidemia so centrais nas estratgias
de tratamento.
2. Diagnosticar as complicaes o mais precocemente possvel: exames peridicos oftalmolgicos, neurolgicos,
vasculares e renais (com medida da microalbuminria) ajudam a diagnosticar precocemente as complicaes diabticas. Alm do exame oftalmolgico e dos testes para microalbuminria que devem ser anuais, os outros exames
ainda no tm uma tabela preestabelecida. Uma rotina normalmente utilizada a de uma consulta a cada quatro
meses, tornando-se mais freqente quando surgir a necessidade.
3. Tratar as complicaes assim que surjam: uma vez diagnosticada uma complicao, a reduo do fator de
risco e o tratamento sintomtico passam a ser os guias dos cuidados. A progresso da nefropatia diabtica pode
ser retardada com o uso de inibidores da cininase (ex-inibidores da ECA), tais como o captopril (25-50 mg, duas
vezes ao dia), mesmo que o paciente no esteja hipertenso, ou lisinopril (10 mg/dia).
Prognstico
O resultado do diabetes melito em um paciente adolescente depende de vrios fatores, entre estes esto a natureza e a gravidade e a ocorrncia simultnea de outras doenas. Depende ainda da presena de fatores de risco para
complicaes diabticas (a durao da doena a mais signicativa), da suscetibilidade gentica a complicaes
especcas e da resposta do paciente ao tratamento. A capacidade de o paciente se adaptar construtivamente
doena tambm inuencia o curso do DM. O impacto social e emocional do diabetes e as exigncias prprias do
tratamento podem interferir no funcionamento normal do indivduo, assim como da famlia.
Os pacientes com diabetes podem experimentar complicaes agudas, que se desenvolvem ao longo de dias ou
semanas e resultam em srios distrbios de lquidos e eletrlitos (cetoacidose e hipoglicemia), ou complicaes
crnicas, que podem ocorrer aps meses ou anos e comprometer quase todos os sistemas, especialmente o renal,
vascular, nervoso e olhos.
As complicaes do diabetes incluem retinopatia, com perda de viso potencial, nefropatia, que conduz
insucincia renal, neuropatia perifrica, assim como autonmica, podendo causar sintomas gastrointestinais,
genitourinrios e cardiovasculares. A glicolisao das protenas tissulares e de outras macromolculas e o excesso
de produo de compostos de poliol derivados da glicose esto entre os mecanismos que conduzem leso tecidual
causada por hiperglicemia crnica. Os pacientes com diabetes tm uma incidncia maior de doena ateroesclertica, cardiovascular, vascular perifrica e cerebral. Hipertenso, dislipidemias e doenas periodontais ocorrem
freqentemente neste grupo.
A expectativa de vida para os pacientes com diabetes melito tipo 1 diagnosticado antes dos 30 anos atualmente
de 10-15 anos menos que o da populao geral. A morte ocorre geralmente como resultado de nefropatia terminal (40-50%) ou doena coronria, apesar de a cetoacidose e o coma hipoglicmico continuarem a ser causas
signicativas de mortalidade.
Referncias
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care,
[S.l.], v. 21, n. 2, p. 296309, 1998.
345
Captulo 8
Endocrinologia
CDCS. Diabetic and Public Health Resource. Disponivel em: http://www.cdc.gov/diabetes/

HARRIS M.I. et. al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. Diabetes Care,
[S.l.], v. 21, n. 4, p. 518524, 1998.
INTERNATIONAL DIABETES WEB SITE. Disponvel em: <http://www.idi.org.au>
NATIONAL DIABETES DATA GROUP. National Institutes of Health. Diabetes in Amrica. 2. ed. Bethesda, MD: National
Institutes of Health, 1995. p. 95-1468.
NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASES. Disponvel em: <http://www.niddk.nih.gov/>
REPORT of the Expert Committee on the Diagnosis and Classication of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, [S.l.], v. 20, n. 7,
p.118397, 1997.
THE UNITED STATES RENAL DATA SYSTEM. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta,
GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, 1996.
THE UNITED STATES RENAL DATA SYSTEM. Annual data report. Bethesda, MD: National Institutes of Health; National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 1997.
346
Ministrio da Sade
Captulo 9
Sade Oral
Sade Oral
Conceituao, etiologia, diagnstico, tratamento e preveno das afeces da cavidade oral. Crie dental, doena periodontal,
malocluso, traumatismo dentrio, halitose, sndrome do respirador bucal, alteraes em glndulas salivares, cncer bucal,
outras leses orais, DST em cavidade oral, deglutio, fissuras lbio palatinas .
Palavras-chave: Sade oral, preveno, cavidade oral
O Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente considera a sade oral uma das reas prioritrias na ateno ao
adolescente, abrangendo os campos de conhecimento da Odontologia, Medicina (Otorrinolaringologia), Fonoaudiologia, Nutrio e Psicologia, com uma atuao inter e multidisciplinar.
As vrias patologias de alta prevalncia em sade oral prejudicam o crescimento e desenvolvimento, afetando a
imagem corporal, a esttica, a mastigao e a fala, alm de dicultar o acesso ao mercado de trabalho, entre outras
conseqncias. No entanto, do ponto de vista histrico, no Brasil, a sade oral no includa adequadamente nos
programas de sade e de treinamento de recursos humanos na rea de adolescncia.
Este captulo tem como objetivo apresentar temas que, de acordo com os padres de morbidade e atravs da
experincia acumulada, representam ferramentas fundamentais para a promoo de sade, preveno de agravos,
diagnstico precoce, limitao do dano e reabilitao em relao sade oral na adolescncia.
Crie Dental
A crie dental uma doena de etiologia multifatorial. O ambiente oral possui microorganismos (ora), causadores
da crie que formam colnias aderentes superfcie dentria, a placa bacteriana dental. Sob condies favorveis, os microorganismos cariognicos podem metabolizar acares, produzindo cido, o qual por sua vez atinge os tecidos dentais
duros. Portanto, a crie da coroa dental comea com a desmineralizao da camada mais externa do esmalte e, se no for
tratada, a dissoluo do esmalte continua, atingindo a dentina e a polpa, com o aumento da cavitao e perda de tecido
dental. A odontalgia (dor de dente) uma queixa comum em adolescentes. O resultado nal a perda total do dente,
muitas vezes associada ocorrncia de abscesso.
Outro tipo de crie, denominada crie de raiz, inicia-se em presena de exposio da raiz ao meio oral. H, no entanto,
diferenas bacteriolgicas entre cries de coroas e de razes. As cries de coroas so as mais freqentes em adolescentes.
Durante a adolescncia, a crie pode ter evoluo rpida, contribuindo para os comprometimentos fsico, mental e
social. Sob o ponto de vista fsico, pode causar a disseminao infecciosa por via sistmica (foco infeccioso) quando a
destruio dos tecidos atinge a polpa dental. No que diz respeito ao aspecto mental, pode comprometer a esttica e imagem
corporal, afetando principalmente a bateria labial superior (incisivos); sob o aspecto social, contribui para a excluso do
mercado de trabalho e diculta o acesso ao servio militar, alm de ser causa de absentesmo escola e ao trabalho.
349
Captulo 9
Sade Oral
Esquema da anatomia dente e periodonto
Grco Velocidade de ataque da crie dental segundo a idade
350
Ministrio da Sade
H uma forte correlao positiva entre idade e prevalncia de crie, ocorrendo perodos de exacerbao aguda
alternados com perodos de inatividade ou lenta progresso ao longo da vida. Segundo Massler, a crie uma doena
que tem alta incidncia em trs faixas etrias especcas:
a) de 4 a 8 anos: destruindo os dentes temporrios e os primeiros molares permanentes;
b) de 11 a 18 anos: atacando a dentio permanente recm-erupcionada;
c) 55 a 65 anos: caracterizada pelo aparecimento das cries de cemento ou radiculares, com bolsas gengivais
profundas.
Etiologia
Corresponde interao de quatro fatores simultneos:
hospedeiro suscetvel: o dente;
agente: ora bucal cariognica placa bacteriana dental;
substrato: dieta cariognica;
tempo.
Os dentes apresentam em relao ao meio ambiente bucal um comportamento altamente dinmico. O pH
salivar tende ao neutro. Quando o pH menor que 5,5 (meio cido) atingido na cavidade bucal, a composio
da saliva em Clcio(Ca) e Fosfato (P) torna-se inferior (subsaturante). Deste modo, a tendncia fsico qumica
o esmalte perder Ca e P para o meio bucal, tentando atingir o novo estado de equilbrio em funo do pH atingido. Isto ocorre na placa dental toda vez que ingere-se acar e o pH inferior a 5,5 atingido, ocorrendo como
conseqncia a dissoluo do esmalte. Este fenmeno denominado desmineralizao. Quando o pH retorna ao
normal, d-se ento o processo de remineralizao.
A crie dental, portanto, conseqncia do desequilbrio entre os fatores de desmineralizao e remineralizao.
Microorganismos na placa + carboidratos = produo de cidos (baixo pH) desmineralizao do esmalte.
Em seus estgios iniciais o processo desmineralizante pode ser revertido, mas caso isto no ocorra torna-se
irreversvel e a crie avana, formando uma cavidade.
Em relao ao hospedeiro suscetvel (dente), alguns fatores contribuem para o aumento ou diminuio de sua
fora:
localizao no arco dental;
posio no arco dental;
perodo de permanncia na boca;
alteraes estruturais, etc;
consumo de uoretos.
Em relao ao agente (placa bacteriana dental), os seguintes fatores contribuem:
tipos de microorganismos;
quantidade de microorganismos;
capacidade de produo de cidos (potencial acidognico);
capacidade de resistncia aos cidos (potencial acidrico);
351
Captulo 9
Sade Oral
sntese e utilizao de polissacardeos (intracelulares e extracelulares).

Em relao inuncia do substrato (dieta cariognica):
tipo e qualidade ;
quantidade e qualidade de secreo salivar ;
resistncia dentria dissoluo pelos cidos ;
presena de hidratos de carbono e de or na dieta ,determinantes fundamentais da resistncia individual
crie dental.
Em relao ao fator tempo, a interao prolongada com o ambiente propcio poder dar incio ao processo de
crie. Um exemplo a relao positiva existente entre a permanncia do acar na boca e a atividade cariognica,
ou seja, quanto maior o tempo de permanncia do acar na boca, maior a atividade cariognica.
Algumas cries incipientes de esmalte podem permanecer inativas por longos perodos de tempo, enquanto
outras podem reverter normalidade pela remineralizao.
A remoo das glndulas salivares ou a diminuio do uxo salivar resultam em pronunciados aumentos dos
nveis de crie dental. Isto porque a saliva tem papel importante no que diz respeito limpeza da cavidade bucal,
capacidade buer (capacidade tampo, visando neutralizao do pH, aps a acidicao do meio pela placa
pH cido), saturao do meio bucal com clcio e fosfato e ao antibacteriana.
Diagnstico - de acordo com a rea afetada:
crie de esmalte (inicial) caracteriza-se pelo aparecimento da mancha branca de aspecto fosco, sem brilho. No h
sintomatologia dolorosa;
crie que afeta a dentina caracteriza-se pela presena de cavitao. Pode haver sintomatologia dolorosa,
principalmente pela presena de estmulo trmico (exemplo, beber gua gelada) ou mecnico (exemplo,
durante a mastigao);
crie que afeta a polpa caracteriza-se, geralmente, pela destruio em profundidade e extenso do dente.
Em caso de vitalidade pulpar, reaes dolorosas intensas latejantes, intermitentes e duradouras podem estar
presentes. Em caso de processo de necrose pulpar, h a tendncia reao no dolorosa. Em ambos os casos,
podem ocorrer reaes do tipo abscesso, gerando dor, trismo, febre, linfadenopatia e risco de septicemia.
Tratamento
O tratamento da crie de esmalte consiste na aplicao dos mtodos preventivos, descritos a seguir. Cabe ressaltar
que os uoretos podem cicatrizar a leso de crie. O tratamento da crie de dentina e polpa consiste tambm na
aplicao dos mtodos preventivos, visando interrupo da doena e seu controle. Alm desse, pode-se utilizar
mtodos mais complexos, envolvendo, principalmente, as reas de dentstica restauradora (restauraes), endodontia
(tratamento de canal), cirurgia e prtese (visando reabilitao do elemento dentrio).
352
Ministrio da Sade
Preveno
preciso conjugar simultaneamente aes que reduzam o ataque e que promovam a resistncia. Para a realizao de um programa preventivo individual, necessrio obter informaes sobre idade, condies de sade
geral, condies scio-econmicas, hbitos de higiene oral, dieta, estgio de desenvolvimento em que a doena se
encontra na cavidade oral, dentre outros.
Mtodos preventivos
higiene oral: visa ao controle da placa bacteriana dental , atravs do uso da escova e o dental. importante
a qualidade da higienizao. Em mdia, deve-se realizar trs vezes ao dia, logo aps as refeies, sendo fundamental a sua realizao noite, antes de dormir porque durante este perodo h reduo do uxo salivar, o
que diminui a ao protetora da saliva;
controle da dieta cariognica: deve-se evitar a ingesto de carboidratos entre as refeies e daqueles de consistncia
aderente, pegajosa. Estes dois cuidados so mais importantes do que evitar uma grande quantidade, tendo em
vista o mecanismo de acidicao do meio que d incio ao desenvolvimento da crie. Este mecanismo ocorre
de forma mais acentuada quando se disponibiliza por mais tempo a oferta de carboidratos;
uoretos: representa um importante fator de proteo crie , podendo ser benca a associao dos mtodos
sistmicos e tpicos;
selantes de fssulas e ssuras: esto indicados para molares e pr-molares hgidos, e, principalmente, recmirrompidos na cavidade oral.
Fluoretos
A adio de uoretos ao organismo humano feita atravs de duas vias: sistmica e tpica. Alm de fortalecer
o esmalte dentrio, tornando-o mais resistente ao ataque cido, os uoretos atuam como remineralizadores de
leses iniciais pr-cariosas impedindo o desenvolvimento de microorganismos produtores de cidos. As reaes
qumicas produzidas esto apresentadas abaixo, dando como resultado a formao de hidroxiuorapatita a partir
da ingesto, e uoreto de clcio a partir do uso tpico, ambos compostos cidos resistentes.
a) reao sistmica
Ca10 (PO4)6(OH)2 + 20NaF 10 CaF2 +6Na3PO4 +2NaOH
Hidroxiapatita + uoreto de sdio hidroxiuorapatita
Durante o perodo de formao dos dentes, traos de ons or precipitam-se sobre o esmalte e com ele reagem
de maneira a formar cristais de hidroxiuorapatita. Estes so muito mais resistentes ao ataque cido do que a hidroxiapatita, que se desenvolveria em caso de ausncia do elemento or. Provavelmente, esse processo continua por
um tempo indenido em relao ao esmalte novo, recm-erupcionado, uma vez que nesta etapa a mineralizao
ainda no est completa.
353
Captulo 9
Sade Oral
O mtodo sistmico de aplicao gua de abastecimento pblico (natural ou adicionado) o de escolha para
a situao brasileira, tendo em vista a fora deste mtodo e a possibilidade de abrangncia populacional.
Os outros mtodos de atuao sistmica s devem ser indicados quando a gua de abastecimento pblico no
contiver a concentrao satisfatria de uoretos para ns de preveno crie, segundo a OMS, deve estar entre
0,7 e 1,2 ppm. So eles uoretao do sal, suplementos dietticos com or (solues, comprimidos, e pastilhas
uoretadas), uoretao da gua nas escolas, uoretao do leite, entre outros.
b) reao tpica
Ca(OH)2 . 3Ca3 (PO4)2 + 2NaF CaF2 . 3Ca3(PO4)2 + 2NaOH
Hidroxiapatita + uoreto de sdio uoreto de clcio + fosfato de clcio + hidrxido de clcio
Os uoretos de ao tpica atuam com agentes de remineralizao do esmalte, pelo seguinte mecanismo bsico:
a placa bacteriana sofre uma queda de pH quando alimentos produtores de cidos so consumidos pelos microorganismos especcos, o que facilita a incorporao de or e de outros minerais pelo esmalte subjacente.
Isso pode resultar na reverso de cries em seus estgios iniciais de desenvolvimento se o ataque cido for interrompido e a concentrao de uoreto na placa for adequada. As pequenas quantidades de uoreto, regularmente
eliminadas atravs das glndulas salivares ou dos uidos creviculares ao redor dos dentes, desempenham papel de
certa importncia no efeito protetor nal. J na ao tpica, os ons or, ao reagirem com os ons clcio, formam
uoreto de clcio, o qual menos solvel que apatita normal, constituindo uma importante barreira protetora na
superfcie do esmalte.
Em relao ao mtodo tpico, h as seguintes formas: pastas uoretadas, bochechos e aplicaes tpicas sob a
forma gel, o verniz com or, passagem da gua uoretada pela cavidade oral , entre outras.
No Brasil, considera-se que o uso de pastas uoretadas representa um fator importante para a diminuio de
crie.
comum a realizao de bochechos uoretados e escovaes com substncias uoretadas em programas voltados
para escolares. Em consultrio, as aplicaes sob a forma gel e o verniz so as mais realizadas.
Selantes
Outro mtodo preventivo o uso de selantes. O selante um material plstico que, ao ser introduzido em
fssulas e ssuras do esmalte, forma uma pelcula mecanicamente protetora contra a ao da crie dental. As faces
oclusais dos molares e pr-molares, principais favorecidas pela aplicao de selantes, so as mais suscetveis carie
dental no grupo de 5-17 anos. De acordo com a OMS, o poder preventivo dos selantes varia entre 14% e 19% .
Os selantes devem ser aplicados logo aps a erupo destes dentes . Assim, as idades entre 3 e 4 anos para os 2.
molares temporrios, 6 e 7 anos e 12 a13 anos para os molares permanentes e pr-molares so as mais apropriadas.
Como complemento ao dos uoretos, os selantes podem ser de grande valor.
354
Ministrio da Sade
Doena Periodontal
O periodonto formado pelo tecido de proteo e sustentao do dente. O tecido de proteo corresponde
gengiva. O tecido de sustentao formado pelas seguintes estruturas: cemento radicular, tecido calcicado correspondendo camada externa da raiz dental; osso alveolar, parte dos ossos maxilares que d suporte aos alvolos
dentrios onde os dentes se alojam; membranas periodontais, ligamentos constitudos de bras colagenosas que
circundam as razes dos dentes e unem o cemento radicular e o osso alveolar propriamente dito.
As funes do periodonto so: ligar dente ao alvolo, suportar e transformar as foras (mastigao, fala, fonao e deglutio), manter a integridade da superfcie do corpo humano e defesa contra as inuncias externas
nocivas.
Clinicamente, o periodonto normal apresenta-se: com gengiva rme, cor rosa plido, opaca e de aspecto de
casca de laranja; o sulco gengival possui profundidade de 2 mm para as faces vestibulares e linguais e 3 mm nas
faces proximais dos dentes; ausncias de exsudato, sangramento, dor e mobilidade dental.
Esquema da anatomia dente e periodonto
Doena periodontal um nome genrico dado a um grupo de condies inamatrias e degenerativas dos
tecidos moles e sseos que suportam e protegem os dentes. A inamao inicial ocorre como resultado da presena
da placa bacteriana dental. As bactrias normalmente pertencem ora da cavidade oral, que se acumulam ao
redor do colo dentrio, semelhante a um lme invisvel ou branco chamado placa bacteriana dental.
355
Captulo 9
Sade Oral
A formao de placa normal . Aps a higienizao oral, o esmalte coberto por pelculas de origem salivar.
Aps algumas horas, estas pelculas so colonizadas por bactrias para formarem a placa. As placas aumentam
medida que o tempo passa, se no forem removidas. Atingem tamanho e espessura mxima em torno de trs dias.
Caso no sejam removidas, ocorre a superposio bacteriana. Esta placas maduras so as que normalmente levam
doena periodontal. A placa no desorganizada, ou seja, no removida pela higiene oral correta, tambm pode
tornar-se calcicada pelos minerais da saliva, formando o clculo dental ou trtaro.
A gengivite corresponde a uma inamao do tecido gengival ao redor do dente sem o envolvimento de outras
estruturas do tecido periodontal. Caracteriza-se pela facilidade de sangramento gengival. A gengivite uma condio reversvel, ou seja, tem cura.
A periodontite a progressiva perda de insero dos tecidos gengivais e a subseqente perda de osso alveolar. Se
esta perda for contnua, pode trazer mobilidade ao dente e at sua sada do alvolo. A periodontite no reversvel,
ou seja, no tem cura. Possui , no entanto, controle.
Principais ocorrncias na adolescncia
A gengivite causada pela presena de placa bacteriana dental. O diagnstico rmado pelo aspecto clnico, que
caracteriza-se pela presena de gengiva lisa, brilhante, com vermelhido, edema inamatrio, acidez , morfologia
irregular, presena de hemorragia provocada pela ulcerao, necrose, exsudato, dor.
O tratamento baseado na orientao do prossional de sade, como por exemplo, o agente comunitrio de
sade, que deve estabelecer o ensino da tcnica correta de higienizao oral. Proceder implantao da rotina de
acompanhamento do caso, visando o controle de placa bacteriana, com monitoramento de trs vezes por semana.
Caso no haja melhora no perodo de duas semanas, referir para o servio odontolgico visando investigao
de outras causas associadas. Em caso de presena de clculo dental, deve-se referir para o servio odontolgico mais
prximo, com vistas a sua remoo.
A forma adequada de preveno o controle da placa bacteriana dental, atravs de remoo mecnica pelo uso
correto de escova dental e o dental, em mdia trs vezes ao dia. No entanto, em adolescentes muito comum
a existncia de sangramento gengival que s vezes perceptvel ao prprio adolescente, fazendo com que isto
se traduza em uma queixa principal, motivando o (a) adolescente procura ao servio odontolgico. Entretanto,
muitos adolescentes no se importam com esta ocorrncia, achando que normal ou que este sangramento fruto
de trauma de escova ou o dental. Neste caso, comum encontrar adolescentes que deixam de realizar a higiene
oral com a justicativa de que no querem machucar mais a gengiva. Isto promove um crculo vicioso: reteno
de placa, sangramento de gengiva, interpretao errnea de machucado, no higienizao oral para no machucar
mais, acmulo crescente de placa, progresso da doena periodontal, mais sangramento de gengiva .
Logo, devemos orient-los que a conduta justamente o contrrio: h o sangramento porque a placa bacteriana
dental no vem sendo devidamente eliminada, sendo necessrio faz-lo para interromper o processo de adoecimento
e promover a cura/controle periodontal.
356
Ministrio da Sade
Gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA/GNA)

uma inamao gengival destrutiva. A etiologia uma infeco endgena em que h fatores predisponentes,
tais como a gengivite pr-existente, o stress e o fumo. O diagnstico clnico, a partir da observao de necrose das
papilas interdentais, cobertas por pseudomembranas amareladas. Pode haver tambm dor, halitose, sangramento,
linfadenite, febre e mal-estar.
O tratamento de escolha a combinao de antibioticoterapia, debridamento local das feridas com utilizao
de gua oxigenada 10 vol., controle de placa bacteriana dental e do stress. O tratamento odontolgico portanto
fundamental, sendo muitas vezes necessria a interface com a rea de sade mental.
Para a preveno deve-se realizar o controle da placa bacteriana dental e eliminar o fumo, alm de reduzir/
eliminar fontes de stress.
Gengivite da puberdade
um processo inamatrio, causado pela placa bacteriana dental, que persiste com caractersticas de severidade,
mesmo que os fatores locais (placa, clculo) no sejam to acentuados. As alteraes hormonais da adolescncia
so responsveis pela resposta inamatria acentuada do tecido gengiva.
O diagnstico se d pelo exame clnico, observando-se um aumento exagerado do tecido gengival, alm de
brose acentuada, modicando a cor para um vermelho mais rseo que o normal.
Para o tratamento h necessidade da realizao de um rigoroso controle de placa dental bacteriana. Em caso
de persistncia do quadro, encaminhar para tratamento odontolgico. Previne-se este problema com um rigoroso
controle de placa dental bacteriana.
Hiperplasia gengival dilantnica
Corresponde ao aumento de volume do tecido gengival causado pelo uso de medicamentos base de difenilhidantoinato de sdio. Clinicamente observa-se uma hiperplasia gengival, que inicia-se na rea das papilas gengivais e
com o tempo pode atingir outras reas, chegando at a face incisal ou oclusal dos dentes. Normalmente, sobrepe-se
a uma gengivite crnica preexistente. No acontece com todos os pacientes que fazem uso da medicao.
Para o tratamento deve-se proceder ao controle de placa dental bacteriana, prolaxia prossional, tartarotomia,
gengivectomia/gengivoplastia e, se possvel, mudana do tipo de droga anticonvulsivante (sob orientao mdica).
Previne-se este problema com um rigoroso controle de placa bacteriana e, se possvel, a utilizao de outros tipos
de anticonvulsivantes.
Gengivite gravdica
Ocorre em presena de placa bacteriana dental, sendo que nveis elevados de progesterona afetam a microcirculao, na rea do tecido gengival. O diagnstico clnico. H uma alterao gengival em mulheres grvidas a partir
do segundo ms de gestao, atingindo o mximo no oitavo ms de gestao. A colorao apresenta-se vermelha,
brilhante, edemaciada e com tendncia ao sangramento.
357
Captulo 9
Sade Oral
Quanto ao tratamento, deve-se proceder ao controle de placa dental bacteriana. Para a preveno h necessidade
de um rigoroso controle de placa bacteriana.
Gengivite com uso de anticoncepcionais orais (ACO)
Corresponde a um processo inamatrio associado ao de anticoncepcional oral.
causada pela placa bacteriana dental, correspondendo ao hormonal associada ao uso de ACO, em mulheres
portadoras de uma inamao gengival pr-existente.
O diagnstico clnico, pela observao de um processo inamatrio de gengiva cujo quadro se acentua com o
uso de anticoncepcional oral. O tratamento a remoo e controle de placa dental bacteriana e, se possvel, troca
de mtodo anticoncepcional. A preveno o controle de placa dental bacteriana.
Pericoronarite
uma inamao do tecido gengival que recobre a coroa do dente (capuz gengival) devido ao acmulo de
placa bacteriana dental, estando este dente em processo de erupo. Na adolescncia, comum a ocorrncia em
3.o molares (sisos).
Clinicamente observa-se no tecido gengival, ao redor da coroa do dente em erupo, edema, vermelhido, dor
e sangramento. Em casos mais graves, favorecendo a debilitao dos adolescentes, pode haver abscesso e trismo,
impedindo a alimentao e outras funes.
Para tratar esta afeco necessrio um rigoroso controle de placa dental bacteriana, limpeza local com gua
oxigenada, bochechos, prescrio de antiinamatrios e, em casos mais graves, antibioticoterapia e cirurgias.
Previne-se a pericoronarite com a correta higienizao do dente e da rea de erupo.
Gengivite associada respirao bucal
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Ocorre em presena de placa bacteriana dental, correspondendo a um processo inamatrio em que o tecido
gengival apresenta-se brtico e ressecado em adolescentes cujo tipo de respirao predominantemente bucal.
Ministrio da Sade
O diagnstico clnico, o tecido gengival apresenta-se com brose, endurecido. As tonsilas e adenides so
aumentadas, o lbio superior hipotnico, as narinas apresentam-se anadas. A malocluso normalmente est
presente.
Para o tratamento faz-se necessrio o controle da placa bacteriana dental e o restabelecimento do tipo de
respirao para predominantemente nasal. Pode haver indicao de cirurgia, tratamento de alergia, tratamento
fonoaudiolgico, tratamento ortodntico, e curetagem subgengival. Pode-se prevenir este problema evitando-se o
estabelecimento do hbito de respirar pela boca e do controle da placa bacteriana dental.
Gengivite associada ao HIV (HIV-G)
Relaciona-se presena de placa bacteriana dental em sujeitos infectados pelo HIV, pela diminuio de imunidade adquirida pelo vrus. Identica-se um padro tpico de um intenso eritema que atinge a gengiva livre, inserida
e mucosa alveolar. A papila interdental e gengiva marginal so acometidas, dando um aspecto de colar ou faixa
avermelhada. Podem ser observados pequenos pontos avermelhados, partindo da gengiva inserida at a mucosa
alveolar, assemelhando-se a candidase eritematosa.
A gengivite pode envolver igualmente todos os quadrantes, apresentando sangramento durante a sondagem
periodontal. O sangramento espontneo pouco freqente. A sintomatologia de dor pode estar presente.
O tratamento para a infeco pelo HIV e o controle de placa bacteriana dental devem ser implementados. No
local, a leso no responde bem ao tratamento convencional de raspagem, alisamento radicular e controle de placa bacteriana. A microora observada semelhante da periodontite, porm com maior patogenicidade. Faz-se
preveno pelo uso de preservativo e, em caso de sexo oral, o uso de barreira para proteo de mucosas, alm do
controle de placa bacteriana dental. tambm importante realizar as orientaes sobre o uso de drogas injetveis
e transfuses de sangue.
Periodontite
um processo inamatrio crnico dos tecidos de proteo e suporte dos dentes, causado pela placa bacteriana
dental. Localmente, pode haver o envolvimento dos seguintes fatores:
1. predisponentes: clculo dentrio, anatomia dental e de gengiva, respirao bucal, dentes decduos em exfoliao;
2. modicadores: trauma oclusal, hbitos parafuncionais;
3. iatrognicos: contorno errado de restauraes, superfcies de restauraes, excesso oclusal de restauraes,
aparelhos ortodnticos,
4. outros: matria alba, impaco alimentar, higiene local traumtica, irritaes trmicas e qumicas (Por exemplo: fumo).
5. sistmicos: diabetes, discrasias sangneas, puberdade, menstruao, gravidez, medicamentos, nutrio e
decincia vitamnica, distrbios psicolgicos e emocionais, aids, etc..
Encontra-se uma variao do quadro denominada Periodontite Juvenil, em que os microorganismos envolvidos
no se encontram na placa bacteriana dental, induzindo rpida perda ssea. Esta pode ser localizada, atingindo a
regio de incisivos e molares principalmente; ou do tipo generalizada, associada a sndromes como Papilon-Lefvre
e Down, hipofosfatasia e neutropenias.
Captulo 9
Sade Oral
359
O diagnstico clnico pela presena de sangramento gengival, edema, perda de insero conjuntiva, bolsa periodontal, exsudato, abscesso, mobilidade e migrao patolgica dos dentes, destruio ssea progressiva, retrao
gengival, perda da unidade papilar, halitose, dor, perda de funo, mortalidade dental.
Para o tratamento deve-se proceder s medidas de controle de placa, alm do controle de outros possveis fatores locais envolvidos e estar atento(a) para a possibilidade de atuao de fatores sistmicos. A rotina odontolgica
consiste em tartarotomia, curetagem subgengival, alisamento, radicular, splint, antibioticoterapia, em casos de
abscessos periodontais.
Para a preveno recomenda-se a higienizao oral, faz-se a remoo de placa dental bacteriana e dos demais
microorganismos envolvidos nesta patologia.
Periodontite associada ao HIV
Relaciona-se presena de placa bacteriana dental e quadro de diminuio de imunidade devido infeco pelo
HIV. Em relao microora, o que diferencia a periodontite convencional da associada ao HIV a identicao
da Cndida albicans e a presena quantitativa maior de Woinella recta.
A Periodontite associada ao HIV possui caractersticas gengivais da HIV-G, com severa sintomatologia de dor,
sangramento gengival, necrose de tecido mole e rpida destruio de ligamento periodontal. A leso progressiva
e a melhora espontnea, rara. Esta doena no responde teraputica convencional de tratamento.
A dor severa uma caracterstica importante e representa a principal razo que leva procura para tratamento
odontolgico. Freqentemente, h o relato de sensao que os dentes batem diretamente no osso, durante a mastigao. Em alguns casos, esta dor precede o desenvolvimento clnico do HIV-P e diminui aps ocorrer seqestro
sseo. Pode haver sangramento gengival espontneo ou durante a sondagem e cogulos sangneos nas reas
afetadas. O sangramento noturno tambm citado.
A identicao de bolsas profundas no comum porque a severa necrose gengival usualmente coincide com
a perda ssea. A rpida progresso da necrose no tecido mole pode levar exposio da crista alveolar ou septo
interdentrio, com o subseqente seqestro sseo.
Assim como o HIV-G, o HIV-P no responde teraputica bsica de tratamento. A perda dos elementos dentrios devido s sucessivas tentativas de controle da doena atravs do debridamento gengival tem sido relatada.
Geralmente, uma doena localizada. Freqentemente, apenas uma face do dente atingida, enquanto as demais
esto ligeiramente acometidas. A mobilidade dentria mais observada nos estgios intermedirio e avanado da
doena. No estgio avanado h o risco de esfoliao espontnea.
Para a preveno deve-se incentivar o uso de preservativo e, em caso de sexo oral, o uso de barreira para proteo
de mucosas, alm do controle de placa bacteriana dental. tambm importante realizar as orientaes sobre o uso
de drogas injetveis e transfuses de sangue.
Orientaes gerais para o controle de placa bacteriana dental
A remoo de placa bacteriana dental feita mecanicamente, com o auxlio da escova e o dental, em mdia
trs vezes ao dia, preferencialmente em at meia hora aps as principais refeies e, principalmente, imediatamente antes de dormir, contribuindo tambm, de forma relevante, para a diminuio do risco de outra
doena bucal: crie dental;
360
Ministrio da Sade
A escova dental deve ter cerdas de mesmo tamanho, macias e com pontas arredondadas, cabea pequena (ponta
onde se localizam as cerdas) e deve ser trocada, em mdia, a cada trs meses;
O o ou ta dental deve ser utilizado(a) em associao com a escova.
O trtaro ou clculo corresponde mineralizao da placa bacteriana dental (PBD). Os cristais presentes na
saliva precipitam-se na PBD quando h o aumento de pH (pH bsico).
Uso do o dental - o procedimento comea com o corte aproximado de 40 cm de o dental que dever ser
enrolado entre os dedos mdios. Em seguida o o dental deve ser desenrolado semelhante a um carretel de
linha para que seja utilizada apenas a sua parte limpa entre os dentes;
Com o o dental bem esticado, deve-se desliz-lo suavemente entre os dentes e a gengiva, fazendo movimentos delicados;
Repetir o processo em todos os espaos interdentais;
O ideal comear pelos ltimos dentes ( de um lado at o lado oposto);
Uso da escova dental - com a escova paralela linha da gengiva, deve-se escovar pressionando suavemente suas
cerdas, para que elas penetrem entre os dentes e a gengiva, fazendo movimentos verticais curtos;
A mesma operao deve ser feita na face interna dos dentes, usando a escova na vertical;
Deve-se fazer o mesmo na parte superior dos dentes. Para completar, necessrio tambm escovar a lngua.
361
Captulo 9
Sade Oral
Malocluso
A malocluso uma das afeces mais freqentes na cavidade oral em adolescentes. Preocupa o(a) adolescente
devido ao fato de estar relacionada com sua imagem corporal, considerando prioritariamente o aspecto esttico,
em comparao ao funcional.
A ocluso dentria denida como a relao de contato dos dentes de uma arcada com a outra. A ocluso dentria normal denida como um sistema morfofuncional, constitudo pelos rgos dentrios em correta relao
nos aspectos proximais e antagnicos, em harmonia com os ossos basais da face e do crnio e em equilbrio de
rgos e tecidos circundantes. A severidade da malocluso pode variar de simples a muito complexa. Segundo a
OMS, a prevalncia de 30% a 35% em adolescentes de 10-12 anos.
Etiologia
Causas primrias
fatores hereditrios e enfermidades intra-uterinas.
Causas secundrias
correspondem aos fatores intrnsecos pertencentes diretamente aos arcos dentrios e aos fatores extrnsecos,
que se relacionam com os hbitos bucais indesejveis.
Com relao s causas primrias, encontram-se os fatores hereditrios:
desarmonia das bases sseas superiores com relao s inferiores;
dente supranumerrio (maior nmero de dentes que o normal);
anodontia (ausncia congnita de um elemento dentrio);
anomalia de forma e de tamanho;
enfermidades infecciosas intra-uterinas da me como rubola que determinam alteraes epiteliais,
atingindo esmalte e dentina; e a sflis, que pode determinar a m formao dentria o chamado dente de
Hutchinson e o molar em amora;
trauma compresso do feto;
enfermidades embrionrias: como a displasia ectodrmica, a falha na coalescncia (lbio leporino, fenda
palatina), entre outras.
Com relao s causas secundrias encontram-se:
Fatores intrnsecos
a crie extensa que pode levar perda do dente e como conseqncia a extruso do dente antagonista e a
inclinao dos dentes vizinhos;
362
Ministrio da Sade
a hipoplasia (falha na formao do esmalte do dente);

a perda precoce dos dentes temporrios (dentes de leite ou decduos), anulando uma das suas funes importantes que de mantenedor de espao para o dente permanente;
as restauraes insatisfatrias;
a reteno prolongada dos dentes temporrios, podendo desviar a erupo dos dentes permanentes;
o freio labial, que pode provocar os diastemas (espao exagerado entre os dentes);
os traumatismos dentrios com fratura de coroa clnica e at avulso dentria (sada total do dente do alvolo);
as mordidas cruzadas anteriores e posteriores;
as erupes precoces, entre outras.
Fatores extrnsecos
So os hbitos bucais indesejveis. Esses hbitos provocam desvios na morfologia dento alveolar e no contorno
dos arcos dentrios. Deve-se lembrar que um hbito pode envolver a sensao de prazer, que se automatiza e se
torna inconsciente. Entre os principais, destacam-se:
respirao bucal com ausncia de obstruo das vias areas superiores;
os hbitos de suco sem ns nutricionais (chupeta ou dedo);
os hbitos de morder unha (onicofagia);
os hbitos de postura, que podem provocar mordida cruzada posterior por presso unilateral localizada (dormir
predominantemente com o rosto voltado para um lado);
os hbitos de deglutio atpica, por posio incorreta da lngua no ato de deglutir, podendo provocar mordida
aberta anterior.
O diagnstico clnico e deve ser complementado com exames radiolgicos. Apresenta-se como qualquer variao da ocluso normal, em tamanho, forma, relao das arcadas dentrias ou modicao dos planos inclinados
das cspides dos dentes.
Na adolescncia, o tratamento normalmente de carter complexo, abrangendo as reas de Odontologia,
Fonoaudiologia, Otorrinolaringologia e Psicologia. Para prevenir de suma importncia conscientizar os adolescentes sobre como o hbito se instala e quais as conseqncias provveis, recorrendo ao uso de modelos e fotos. As
medidas preventivas referentes a possveis causas primrias e secundrias devem ser implementadas, assim como
tambm interceptar ou corrigir o distrbio o mais rpido possvel, aps o diagnstico.
363
Captulo 9
Sade Oral
Traumatismo Dentrio
Corresponde leses nas estruturas dentais, peri e paradentais acometidas por agentes que se manifestam por
ao mecnica, sendo normalmente rpidos, violentos, imprevistos e acidentais. So diferentes dos chamados microtraumatismos, que se originam no prprio organismo, obedecendo a fatores derivados de anomalia de posio
ou vcios de articulao dental ou da articulao tmporo mandibular. Pode-se dividir os traumatismos dentrios
em simples, complicados, complexos e combinados.
Como causas de leses traumticas pode-se considerar, em ordem de freqncia, as quedas, os acidentes de
trnsito, acidentes esportivos e violncia fsica, entre outras to comuns na adolescncia.
Os traumatismos simples correspondem a:
contuso provocada por golpes de pouca violncia- sem sinais externos de traumatismo, mas que provocam
movimentos nos dentes;
ssuras leses localizadas exclusivamente no esmalte, podendo passar despercebidas, sem conseqncias;
fraturas solues de continuidade que se produzem nos dentes pela ao brusca, de algum fator externo,
muito freqente em dentes permanentes, raro nos dentes decduos. Podem ser classicadas em fraturas coronrias, radiculares e coroa-radiculares.
Os traumatismos complicados correspondem a:
deslocamentos totais (avulses) ou parciais dos dentes;
Os traumatismos complexos correspondem a:
aqueles acompanhados de leses em estruturas distantes do dente como fraturas mandibulares, ou das maxilas
superiores, com repercusses nas fossas nasais, ou seio maxilar, com seo de troncos nervosos e vasculares, e
grandes feridas de mucosas ou lbios, bochechas, lngua, entre outros.
Os traumatismos combinados correspondem a:
simultaneidade de traumatismos simples e traumatismos complicados.
A ocorrncia de traumatismo dentrio em adolescentes muito comum, principalmente, os incisivos superiores,
causando fratura coronria, de raiz ou avulso (sada do dente do alvolo dental). Em caso de avulso, de dente permanente, de fundamental importncia o reimplante. Todo traumatismo dentrio da regio anterior traz grande
preocupao para o(a) adolescente, pois envolve o aspecto esttico, ligado a sua imagem corporal. Ao contrrio do
dente permanente, o dente decduo no deve ser reimplantado porque pode afetar o germe do dente permanente.
Deve-se ter sempre presente que todo traumatismo considerado uma situao de emergncia e que o atendimento deve ser imediato, aliviando a dor e dando tranqilidade ao assistido e seus familiares, pois pode variar desde
um simples traumatismo sem maiores conseqncias a um traumatismo grave com comprometimento cerebral.
364
Ministrio da Sade
Para os casos de avulso dental em que seja possvel a realizao do reimplante do dente, deve-se proceder da
seguinte maneira:
pegar o dente e recoloc-lo imediatamente no alvolo, tomando o cuidado de manter as respectivas faces,
como anteriormente, ou seja: a face vestibular (frente) para a bochecha e a face palatina/lingual (trs) voltada
para a lngua/cu da boca;
manter o dente rme no local do reimplante;
o (a) adolescente deve procurar um servio de emergncia para receber ateno odontolgica (exemplo:
conteno do dente, prescrio medicamentosa, avaliao da cobertura antitetnica, entre outros);
nos casos em que no seja possvel realizar imediatamente o reimplante, deve-se colocar o dente em um recipiente contendo saliva, leite ou soro siolgico (nesta escala de preferncia decrescente). No se deve realizar
qualquer procedimento de limpeza no dente avulsionado, visto que isto danica os tecidos responsveis pela
reinsero do dente ao alvolo, fazendo com que os nveis de rejeio ao reimplante aumentem bastante.
Deve-se orientar os adolescentes sobre a relao acidentes/violncia fsica e traumatismos dentrios, para a
preveno deste tipo de problema, alm dos cuidados imediatos frente s suas ocorrncias.
Halitose
Teresa C R. C. Quaglia
A halitose (mau hlito) no uma doena, mas um sinal de alerta de que existe alguma condio anormal que
deve ser localizada e corrigida. O difcil convvio com o mau hlito pode levar o indivduo a tentar contornar de
forma errada o problema (chupar balas e mascar chicletes), sem obter resultado positivo. importante salientar
que a halitose uma causa de restrio social, podendo levar a constrangimentos prossionais e afetivos.
Causas de halitose
Bucais (odonto-estomatolgicas)
- m higiene dos dentes, da prtese e da lngua;
- cries, gengivites, trtaros;
- estomatites;
- hemorragias;
- ssura palatina;
- xerostomia (boca seca por diminuio da saliva): hipoglicemia, fome, sono, pouca ingesto de lquidos, uso
de antidepressivos, Sndrome Sjegrens, falar demais, stress.
- boca amarga: psicolgica;
- alteraes da mastigao, deglutio, gustao
- respirao bucal
365
Captulo 9
Sade Oral
Otorrinolaringolgicas
- amigdalites;
- faringites;
- sinusites;
- rinites.
Digestivas
- alterao da motilidade digestiva;
- sndromes disppticas: gastrites, lceras;
- reuxo, regurgitao, eructaes;
- constipao;
- obstrues, estenoses, megaesfago, divertculos;
- hemorragia digestiva;
- alteraes metablicas das gorduras.
Pulmonares
- eliminao de substncias volteis nas doenas sistmicas (acidose diabtica, fetor hepato-urmico);
- bronquiectasia difusa, bronquites crnicas;
- pneumonias, abscessos, empiema com fstula bronco - pleural, tuberculose;
- gangrena pulmonar.
Fisiolgicas
- matinal ;
- fome;
- menstruao;
Outras
- fumo e lcool;
- alho, cebola, alimentos gordurosos;
- dietas emagrecedoras;
- emocional;
- entubao;
- doenas hepticas.
A avaliao deve ser multidisciplinar: clnico geral (gastroenterologista e pneumologista), otorrinolaringologista,
cirurgio dentista, nutricionista (avaliao alimentar), psiclogo quando necessrio.
366
Ministrio da Sade
O tratamento depende da causa

Preveno
estimular a correta higiene oral: escovao dos dentes e da lngua, uso do o dental, gargarejos salinos para remover os
resduos das amgdalas;
preferir uma alimentao rica em vitaminas e frutas ctricas (aumentam a produo de saliva);
evitar alimentos gordurosos e ricos em enxofre (repolho, brcolis, couve-or, couve, alho, azeite, chocolates,
queijos amarelos, leite, frituras, condimentos, enlatados, salame, presunto e mortadela);
evitar caf, ch preto, refrigerantes escuros;
evitar dietas emagrecedoras (causam hipoglicemia e reduo da salivao);
comer bem lentamente, mastigar bem os alimentos e respeitar os horrios das refeies;
aconselhvel que no caf da manh estejam presentes frutas e queijo branco, e evitar o jejum prolongado;
no exceder no fumo e bebidas alcolicas;
beber no mnimo 1 litro e meio de lquido por dia;
fugir do stress.
Sndrome do Respirador Bucal

A respirao nasal essencial para o bem estar do organismo. Respirar pela boca transgresso desta funo
vital e no apenas um mau hbito, mas um distrbio que traz inmeras conseqncias: de problemas de postura,
infeces m oxigenao do crebro.
A Sndrome do Respirador Bucal se caracteriza por uma obstruo das vias areas superiores que, na maioria das
vezes, leva a criana ao hbito de respirar pela boca. Quando chega adolescncia, sofre uma readaptao postural,
que seguida por modicaes nas arcadas dentrias e posteriormente no esqueleto sseo da face.
O nariz atravs de suas estruturas tem funes extremamente importantes na preparao do ar inspirado e consequentemente na qualidade deste. A mucosa nasal, particularmente a dos cornetos nasais, tem funo microbicida, de
aquecimento, ltrao e umidicao do ar inspirado. Alm disso, o nariz o sensor do olfato, o iniciador das respostas
imunes para antgenos inalados e tem funo de ressonncia para algumas consoantes nasais como M e N.
O crescimento crnio-facial necessita, para seu pleno desenvolvimento, da respirao nasal e da amamentao
no seio materno. A amamentao provm o organismo com elementos nutritivos, imunolgicos, participa na
formao do psiquismo infantil (contato fsico me e lho) e estimula o funcionamento do sistema estomatogntico (boca, msculos faciais, maxilares, etc.) e o perfeito vedamento labial. Estes trs fatores so primordiais para
o desenvolvimento harmonioso da face. A maior intensidade do crescimento facial ocorre na puberdade dos 10
aos 14 anos.
367
Captulo 9
Sade Oral
Causas obstrutivas
- hipertroa de vegetaes adenides;
- rinites: alrgica, vasomotora, hipertrca, drogas, hormonal, idioptica, atrca;
- infeces: gripes, resfriados;
- desvios do septo nasal;
- massas Nasais: plipos nasais, tumores nasais, corpos estranhos;
- amigdalite crnica hipertrca;
- macroglossias;
- malformaes sindrmicas.
Causas no obstrutivas
- viciosas: uso prolongado da chupeta, chupar o dedo;
- insucincia labial.
Diagnstico
Sinais e Sintomas
- respirao bucal, boca aberta, voz anasalada ;
- roncos, baba, apnias noturnas, boca seca;
- gengivites, cries, malocluso dentria;
- infeces respiratrias de repetio;
- cansao fsico (preguia), fadiga, respirao curta;
- distrbios de crescimento, concentrao, ateno, de aprendizagem e do sono, causados pela m oxigenao
cerebral;
- alteraes do comportamento: retrados, prostrados, derrotados;
- equilbrio e marcha prejudicados pela postura alterada;
- mastigao, deglutio e paladar prejudicados, acarretando perda do apetite (come e respira ao mesmo tempo)
e diculdades de absoro, atulncia, diculdade de evacuar;
- diminuio do olfato e da audio (hiperplasia do tecido linfide da orofaringe);
- acmulo de saliva no canto da boca;
- perda de peso (come lentamente, em menor quantidade e ajuda com lquidos.
O respirador bucal apresenta uma facies e postura caractersticas da sndrome: cabea
projetada para frente, nariz pequeno com narinas estreitas e achatadas, face alongada e estreitada, lngua hipotnica, protruso da maxila e retrao da mandbula, palato em ogiva
e estreito, alterao da ocluso dentria (mordida cruzada e aberta), lbios cidos e entreabertos, lbio superior encurtado e elevado, lbio inferior evertido, protruso dos incisivos
superiores, olhar embaado, aparncia abobalhada, distrado, ausente. Flexo do pescoo,
coluna cervical reticada, omoplatas elevadas, trax deprimido, cifose da coluna torcica,
distenso abdominal (aerofagia), membros superiores posicionados para trs e ps chatos.
368
Ministrio da Sade
Todas estas alteraes de postura so mecanismos de compensao e adaptao para facilitar a entrada do ar.
So contnuas e cumulativas.
Alm do exame fsico, devemos proceder ao exame da cavidade oral e nasal e avaliar a funo respiratria.
Exames radiogrcos (cavum, seios da face, panormicas dentrias) so importantes para a elucidao das causas
e acompanhamento teraputico.
A Medicina dividiu a face em segmentos, para serem tratados por especialistas, mas o organismo humano no
respeita essas divises. A face funciona como um todo harmnico, portanto para o tratamento desta sndrome a
integrao entre a otorrinolaringologia, a odontologia e a fonoaudiologia imprescindvel. A conscincia do enfoque
interdisciplinar na abordagem da sndrome do respirador bucal o paradigma norteador do xito teraputico.
O ideal interceptar a presena da respirao bucal to logo se perceba o processo e interromper o ciclo de
compensaes e adaptaes posturais. O grau de intensidade das alteraes estruturais est vinculado ao tempo
de evoluo da sndrome.
Otorrinolaringolgico
o tratamento da (s) patologia (s) causadora (s) da respirao bucal. Pode ser:
clnico: no caso das rinites (exemplo: rinite alrgica dessensibilizao atravs de vacinas);
cirrgico: adenides hipertroadas, desvio de septo, plipos e tumores;
ambos: no caso de mais de uma causa (exemplo: rinite alrgica + hipertroa de adenides).
Aps a remoo dos fatores causais, o adolescente necessita de correo das alteraes estruturais provocadas
pela respirao bucal e de reabilitao e reeducao para as alteraes funcionais por ela provocadas.
Odontolgico
tratamento das cries e gengivites;
tratamento ortodntico: visa ao reposicionamento dos dentes, permitindo uma boa ocluso e, consequentemente,
boa mastigao. Utilizam-se aparelhos ortodnticos xos ou mveis conforme a avaliao do prossional;
cirrgico (buco-maxilo-facial): visa correo das alteraes provocadas nas estruturas sseas, como maxilares,
mandbula, palato e na articulao tmporo mandibular.
Fonoaudiolgico
Consiste primeiramente num trabalho de conscientizao. O conhecimento da prpria anatomia e siologia do
aparelho fonador permite que o adolescente compreenda o porqu de sua reabilitao. Muitas vezes, j se encontra
com as vias areas permeveis, porm no sabe utilizar o nariz para respirar.
Trabalhar o fortalecimento da musculatura orofacial (lbios e lngua);
Orientar a reeducao do processo da respirao ;
Trabalhar o realinhamento muscular;
Trabalhar a postura corporal.
369
Captulo 9
Sade Oral
Outros
- Ortopdico e sioteraputico: correo dos transtornos posturais.
Os benefcios do tratamento combinado so essenciais para o adolescente no tocante a sua imagem corporal,
esttica, fala e seu crescimento e desenvolvimento.
A preveno comea desde o nascimento:
- estimular a amamentao materna; em caso de uso de mamadeira, manter o furo do bico pequeno para estimular a suco e usar bicos ortodnticos;
- desencorajar o uso de chupetas, canudos e o hbito de chupar o dedo;
- manter uma boa higiene bucal, principalmente dos dentes decduos (dentes de leite);
- estimular a mastigao correta dos alimentos, isto , com os dois lados da boca;
- incentivar o consumo de alimentos brosos, duros e secos, e evitar os liqefeitos para exercitar os maxilares;
- estimular exerccios faciais, como estalar a lngua, assobiar e bochechar.
Glndulas Salivares
As afeces que acometem as glndulas salivares no so raras na adolescncia; por isso deve-se estar atento para
a elucidao diagnstica e a obteno de melhores resultados teraputicos.
As glndulas salivares dividem-se em maiores e menores. Dentre as maiores a partida se destaca por ser a maior.
Est localizada abaixo e frente do ouvido externo. Seu ducto (Stenon ou Stensen) abre-se ao nvel do 2. molar
superior. A glndula submandibular, a 2. das maiores, ca no tringulo submandibular; seu ducto Wharton desemboca na papila sublingual lateralmente ao freio da lngua. A glndula sublingual est localizada imediatamente
abaixo da mucosa do assoalho bucal, apresentando inmeros ductos, que se abrem diretamente no assoalho da
boca. As glndula salivares menores esto espalhadas pela mucosa bucal, concentrando-se na face interna do lbio
inferior e no limite do palato duro e do mole.
Afeces mais freqentes na adolescncia
I. Sialoadenites
Doenas inamatrias, infecciosas, auto-imunes, de evoluo aguda ou crnica e algumas de carter recorrente.
370
Ministrio da Sade
a) Infecciosas
- Virais
Caxumba (parotidite epidmica): paramixovrus, transmitida pela saliva; perodo de incubao de 14 a 28
dias; a glndula apresenta-se tumefeita, dolorosa (perodo de contgio de 6 dias antes da tumefao), unilateral de
incio e posteriormente ambas as glndulas, febre. Complicaes: orquite, pancreatite, neurites (8. par - surdez
permanente). Diagnstico: clnico, sorolgico, amilase elevada. Tratamento: repouso, analgsicos e antitrmicos,
antiinamatrios, calor local, isolamento em domiclio. Preveno: vacina trplice viral.
Outros vrus: Coxsakie, Echovrus, Inuenza, Parainuenza, HIV.
- Bacterianas
Parotidite supurativa aguda: por invaso bacteriana proveniente da boca. Aumento da glndula com sinais de
ogose, dor, febre, m higiene bucal. Estalococos ureos. Tratamento: antibiticos (Oxacilina), higiene oral.
Parotidite aguda recidivante: evoluo limitada caracterizada por mltiplos acessos de dor, tumefao e febre.
Estreptococos alfa. Sialograa com sialangiectasia. Tratamento: Penicilina.
- Outras: Tuberculose, Actinomicose
b) Parotidite Crnica: tumefao pouco intensa, persistente ou intermitente; apresenta-se com dor sem sinais
ogose. O comprometimento bilateral. Associada a doenas imunes. Responde ao tratamento destas.
c) Obstruo de ductos salivares: causada por clculos (sialolitase) ou restos alimentares. A glndula submandibular a mais freqentemente afetada porque seu ducto ascendente. A tumefao intermitente e dolorosa
se infectada. Diagnstico: radiograa lateral do pescoo e sialograa. Tratamento: remoo do clculo, remoo
da glndula se necessrio.
d) Sndrome de Sjegrens: uma inamao crnica das glndulas salivares e cursa com atroa das glndulas
lacrimais. Sintomas: secura na boca (xerostomia), da crnea e da conjuntiva (ceratoconjuntivite). Mais freqente
acomete mulheres, associada doena imune. Diagnstico: Bipsia de glndulas menores e sorologia. Requer
tratamento conservador e sintomtico.
e) Doena de Mikulicz: caracterizada pelo aumento bilateral, crnico, indolor das glndulas salivares e lacrimais. Sintomas: xerostomia e ausncia de lgrimas. uma variante da Sndrome de Sjegrens, mas ocorre tambm
na vigncia de sarcoidose, linfossarcoma, leucemia e lpus.
f) Sarcoidose: uma forma de febre uveoparotidiana que acomete glndulas partidas que se apresentam
tumefeitas bilateralmente, duras e indolores, febre e uvete. Rara na adolescncia.
g) Parotidite Medicamentosa: causada por iodeto, chumbo, cobre, mercrio, morna.
h) Reao Alrgica: raramente cursa com sialoadenite aguda no dolorosa.
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Captulo 9
Sade Oral
II. Tumores
a) Benignos: hemangiomas, linfangiomas, adenomas pleomrcos. Simulam sialoadenite na fase inicial:
b) Malignos: carcinomas e sarcomas. Deve-se suspeitar quando aparecerem dores no local, xao da massa,
crescimento rpido, paralisia facial. A glndula partida pode ser stio de metstases de tumores malignos da
cabea, rbita, mandbula e nariz. A tomograa computadorizada dene a extenso da massa e o diagnstico
histopatolgico essencial;
III. Doenas Metablicas: desnutrio, anorexia nervosa, cirrose, alcoolismo, diabetes melitus, hipertrigliceridemia, gravidez, lactao podem causar edema bilateral e indolor, sem febre.
IV. Rnula e Mucoceles
Rnula: um cisto verdadeiro com lquido claro e udo que se forma pela reteno de saliva no ducto ou corpo das glndulas submandibular e sublingual, provocando aumento de volume do assoalho da boca. Tratamento
cirrgico com remoo do cisto e da glndula salivar.
Mucoceles: so fenmenos de reteno salivar. Quando se desenvolvem no assoalho da boca so chamados de
rnulas. Resultam de acmulo de secreo mucosa no tecido conjuntivo. Ocorrem preferencialmente na face interna
do lbio inferior, mucosa jugal, face inferior da lngua e assoalho (rnula). A etiologia est ligada a traumatismos e
obstruo do ducto excretor. O tratamento cirrgico consiste em exciso da leso e tecido glandular associado.
Cncer Bucal
O estudo do tema cncer bucal no contexto da adolescncia pode parecer de pouca importncia, uma vez que
a incidncia nesta faixa etria mnima ou quase nula, porm assume um papel de extrema relevncia no que diz
respeito a sua preveno.
A conjugao de industrializao, urbanizao, aumento da expectativa de vida e mudanas de hbitos propiciou
um incremento no contingente populacional que se expe aos chamados fatores de risco para o cncer e agentes
cancergenos, o que resultou em aumento da incidncia e mortalidade por cncer em faixas etrias a partir dos 40
anos de idade. O cncer de boca est entre os 10 tumores mais freqentes em ambos os sexos e a taxa de incidncia
no sexo masculino chega a ser 10 vezes maior que no feminino. Um fato importante que os pacientes chegam
aos servios com a doena j em fase avanada e o tratamento ser paliativo. preciso preparar os servios de
sade para o diagnstico precoce (estgios iniciais) e conscientizar a populao para a existncia e gravidade destes
tumores, estimulando o exame da boca.
372
Ministrio da Sade
Regies topogrcas da boca

O cncer de boca denominao que inclui vrias localizaes primrias de tumor, como: lbios, palato duro,
palato broso, vula, amgdalas, tuberosidade maxilar, mucosa gengival, regio geniana ou mucosa jugal, bordo
lingual, comissura labial, sulco gengivo-labial e assoalho bucal. Esta multiplicidade de localizaes corresponde
caractersticas comuns, como relao com os mesmos fatores de risco, a probabilidade de ocorrncia de tumores
mltiplos, sincrnicos e a expanso tumoral entre as partes contguas da boca.
Fatores de risco
Como outras neoplasias malignas, o cncer de boca tem seu desenvolvimento estimulado pela interao de
fatores ambientais, agresso por agentes qumicos, mecnicos, fsicos e biolgicos e fatores do hospedeiro herana
gentica, sexo, idade e raa. Estes fatores, associados ao tempo de exposio, representam condio bsica na gnese
dos tumores malignos que acometem a boca.
a) Tabagismo: no tabaco e na fumaa que dele se desprende identicam-se cerca de 4.700 substncias txicas,
sendo 60 reconhecidamente carcinognicas. Alm destas, a exposio contnua ao calor da combusto potencializa
as agresses cavidade oral, principalmente se associadas a lceras e leses traumticas, pois permite uma agresso
mais profunda. O maior tempo de exposio, o tipo e quantidade do tabaco usado representam maior risco e
efeito cumulativo.
b) Alcoolismo: um fator causal, sobretudo dos tumores do assoalho de boca e lngua. As possibilidades para
tal fato devem-se ao aumento da permeabilidade das clulas da mucosa aos agentes carcinognicos do tabaco
devido ao efeito solubilizante do lcool, presena de substncias carcinognicas nas bebidas alcolicas, agresso
celular produzida pelos metablitos do etanol, decincias nutricionais secundrias ao consumo crnico do lcool,
diminuio dos mecanismos locais de defesa. O efeito cumulativo pelo uso crnico de bebidas alcolicas, sendo o
vinho o mais malco e o tabagismo potencializam o risco de cncer bucal.
c) Dieta: decincias nutricionais e dietas inadequadas funcionam como fontes de radicais livres que seriam
responsveis por alteraes do DNA, tornando-o mais vulnervel ao desenvolvimento do cncer. Uma dieta rica
em gorduras, lcool e ferro e pobre em protenas, vitaminas (A,E,C.B2) e alguns minerais (Clcio e Selnio)
considerada um fator de risco, assim como o consumo de chimarro.
d) Agentes biolgicos: o vrus do papiloma humano tem sido correlacionado na etiologia do cncer bucal.
Outros vrus, como o herpes tipo seis, o Citomegalovrus, o vrus tipo C da hepatite, o Epstein Barr e o HTLV (vrus
da leucemia e o do linfoma T) tm sido investigados como promotores ou indutores de cncer bucal. Estomatites
crnicas por cndida albicans em reas irritadas pelas prteses mal ajustadas tambm.
e) Radiaes: radiao solar capaz a longo prazo de produzir leses de importncia biolgica, principalmente
no lbio inferior. Se esta exposio for por tempo prolongado, no horrio das 10h s 14h, principalmente em
pessoas de pele clara, estas devem proteger-se com uso de chapus e ltro solar.
f) Irritao mecnica crnica: ao constante e prolongada sobre a mucosa bucal de prteses dentrias mal
ajustadas, dentes quebrados ou restos dentrios ao longo de anos causam leses hiperplsicas, que podem favorecer
a ao de outros carcingenos (tabaco e lcool).
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Captulo 9
Sade Oral
g) Fatores ocupacionais: exposio a agentes qumicos da agricultura, indstrias de tecidos, metais, madeiras;
exposies solares, ventos e geadas podem acometer os lbios.
h) Outros: condies adicionais de risco, como m conservao dos dentes, facilitam a ao de agentes, como
tabaco e lcool.
O perl do paciente sujeito ao cncer de boca :
- idade maior de 40 anos;
- homem;
- tabagista crnico;
- etilista crnico;
- m higiene bucal;
- desnutrido e imunodeprimido;
- portador de prtese mal adaptada e que sofre de outra irritao crnica;
- consumo excessivo de chimarro;
Leses pr-cancerosas
Leses brancas: leucoplasias, lquen plano, ceratose actnica, candidase pseudomembranosa, candidase crnica
hiperplsica, ceratose irritativa, estomatite nicotnica.
Leses vermelhas: eritroplasia, lquen plano erosivo, lpus eritomatoso.
Todas estas leses devem ser biopsiadas e removidas cirurgicamente se possvel utilizando-se raios laser.
Estadiamento
Dos cnceres da boca, 90% a 95% referem-se ao carcinoma epidermide ou carcinoma de clulas escamosas
(leso exoftica ou uma lcera no cicatrizada associada ao uso de tabaco e lcool). A seguir, aparecem os sarcomas
(rabdomiossarcoma e lipossarcoma), melanoma maligno, linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin, sarcoma de Kaposi
e leucoplasia de Hairy-Cells, freqentes aps o advento da aids.
374
Ministrio da Sade
Tumor Primrio
T
Linfonodos Regionais
N
Metstases a distncia
M
Tx-Carcinoma In-situ
Nx-Inacessvel
Mx-Inacessvel
TI-Tumor <2cm
(na dimenso >)
N0-Sem metstases
linfonodais
M0 - Sem metstases
T2-Tumor 2-4cm
NI-linfonodo unilateral
MI-Metstases a distncia
T3-Tumor>4cm
N2-linfonodo unilateral
de 3-6cm ou mltiplos,
bilateral ou contralateral
no > 6cm
T4-Tumor invadindo
estruturas subjacentes
Para realizar o diagnstico fazer:

- inspeo da boca: observar volume, contorno das estruturas da cavidade oral, cor, textura da mucosa de revestimento.
- palpao das estruturas bucais: denir a consistncia, sensibilidade, limites, mobilidade e textura da superfcie
das reas
- palpao do pescoo: linfonodomegalias so sinais de doena avanada, mas podem representar a primeira
evidncia clnica do cncer de boca. necessrio palpar cadeias linfticas da veia jugular, fossa supraclavicular
e espinhal.
- citologia: a citologia exfoliativa consiste no exame microscpico do material, que raspado da superfcie da leso.
- teste azul-de-toluidina: xao do corante pelos cidos nuclicos presentes nos ncleos das clulas tumorais
(em maior quantidade por centmetro que as normais), que se coram bem mais que as normais. utilizado
para orientar a rea a ser biopsiada.
- bipsia: comprovao denitiva da presena ou ausncia de leso maligna dada pelo exame histopatolgico.
Tratamento
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia so, isolada ou associadamente, os mtodos teraputicos aplicveis
ao cncer de boca. Quando existe linfonodomegalia metasttica, indica-se o esvaziamento cervical do lado afetado. Tcnicas de reconstruo aps grandes resseces so utilizadas para a melhor recuperao do paciente. A
quimioterapia empregada nos casos avanados, visando reduo do tumor a m de possibilitar o tratamento
posterior pela radioterapia ou cirurgia.
importante realizar aes em educao para a sade, fornecendo informaes gerais sobre hbitos saudveis
de vida. Atravs de atividades educativas (palestras, vdeos, etc.) e usando material educativo especco (folderes,
revistas), os prossionais de sade podem atuar na conscientizao dos fatores de risco, incentivando as mudanas
nos hbitos de vida e estimulando o exame da boca. O exame sistemtico da cavidade oral por todos os prossionais fundamental.
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Captulo 9
Sade Oral
Leses mais freqentes da

cavidade oral de adolescentes
1. Lbio
Herpes Labial: causado pelo vrus herpes simples tipo I que acomete face, lbios, cavidade oral e pele da cabea
e pescoo. O tipo II tambm pode ser encontrado na cavidade oral por transmisso sexual. A primoinfeco
chamada de gengivoestomatite herptica e cursa com febre, irritabilidade, cefalia, dor a deglutio e adenomegalia, que evolui com o aparecimento de inamao da gengiva, lbios, lngua, mucosa jugal, palato, faringe e
amgdalas e posteriormente vesculas, com lquido amarelado. Quando as vesculas rompem-se, formam lceras
dolorosas, com exsudato acinzentado e halo hipermico em volta; curam espontaneamente em sete a 14 dias sem
deixar cicatrizes. O vrus permanece latente no gnglio que supre a rea afetada. A recorrncia da infeco est
associada a traumas, fadiga, menstruao, gravidez, infeco no trato respiratrio alto, stress, distrbios emocionais,
alergia, exposio ao sol e distrbios gastrointestinais e ocorre em intervalos variveis, manifestando-se geralmente
na adolescncia. As vesculas dolorosas podem aparecer nos lbios ou na cavidade oral precedidas de sensao de
repuxamento, ardncia, cursando com ruptura e formando lceras cobertas por crostas quando nos lbios. Curam
entre sete a des dias sem deixar cicatriz. O tratamento consiste em sintomticos locais e quimioterapia antiviral
(Acyclovir, Idoxuridine);
Edema angio-neurtico ou edema de Quincke: causado por reao alrgica geralmente a medicamentos ou
alimentos;
Queilose ou perleche: decincias de vitaminas do complexo B (riboavina) podem acometer os cantos da
boca, causando ssuras conhecidas como queilite angular;
Papilomas: tumores benignos de origem epitelial, que se caracterizam pelo aspecto verrucoso, pediculado, em
cacho de uva, podendo localizar-se em toda cavidade oral, de crescimento rpido e recidivante. O tratamento
cirrgico, de preferncia feito a laser para evitar recidivas e injeo intra-leso de antivirais;
lceras traumticas: muito freqentes em adolescentes devido a traumatismos de diversas causas ou por hbito
vicioso de morder os lbios (stress, tique nervoso);
Laceraes: por traumatismos, infeces, queilose;
Fenda labial: congnita, associada por vezes fenda palatina. O tratamento cirrgico;
Queilite: inamao dos lbios causada por infeces, decincias vitamnicas, traumatismos, reaes alrgicas.
2. Mucosa Jugal
Estomatite aftosa recorrente: so lceras agudas, de causa indeterminada, situadas em qualquer parte da
mucosa oral, superciais, ovais ou arredondadas, dolorosas, dimetro entre 1mm e 20 mm, cobertas de escara
branco amarelada, isoladas ou em grupos de dois a trs, cercadas de um bordo eritematoso. H histria de ataques
376
Ministrio da Sade
repetidos, de freqncia varivel. As leses curam em uma a duas semanas. Diagnstico diferencial com herpes,
slis (se uma nica lcera). O tratamento sintomtico.
Mordeduras de bochecha: muito freqentes devido a maus hbitos. Podem ocasionar leses hipertrcas da
mucosa e evoluir ao longo de anos para leso pr-maligna.
Grnulos de Fordyce: so glndulas sebceas ectpicas na mucosa bucal (normalmente s existem na pele)
em forma de ppulas amareladas, ligeiramente elevadas, no maiores que 2 mm, formando conglomerados irregulares.
Leucoplasia: uma leso pr-cancerosa, caracterizada por hiperqueratose das camadas superciais da mucosa
oral acompanhada de isqueratose e inamao do tecido conjuntivo. resultante de fatores irritativos crnicos
(traumatismos, fumo, fatores trmicos e qumicos, slis e decincias nutricionais). A leso ocorre na forma de
mancha ou placa elevada branca, de bordos ntidos. No estgio avanado a leso spera e endurecida, de textura
coricea com ssuras e eroses. geralmente assintomtica.
Lquen Plano: encontrado em jovens do tipo tenso e preocupado. Pode ser assintomtica ou provocar ardncia, prurido ou aspereza ao roar a lngua. Na forma erosiva ou bolhosa, pode causar dor ou sensao de esfolado.
Ocorre, geralmente, na rea correspondente ao plano oclusal dos dentes e no dorso e bordos laterais da lngua.
Tem aspecto de rede na de linhas brancas em cujos cruzamentos se formam ppulas brancas de 2 mm de dimetro
e extenses dendrticas na periferia das leses. Faz-se o diagnstico diferencial com leucoplasia e, se necessrio,
bipsia para conrmar o diagnstico.
Papilomas (ver anteriormente: lbio)
3. Palato
Abboda palatina em ogiva: caracterstica da respirao bucal, deformidade esta adquirida pelo mau posicionamento lingual e pela necessidade de espao na boca para a passagem do ar;
Petquias: conseqncia de infeces, distrbios da coagulao, leucoses, decincias nutricionais;
Alteraes da vula: como hipertroas, vula bda (fenda palatina);
Sndrome de Marfan: distrbio hereditrio generalizado do tecido conjuntivo que cursa com alteraes do
sistema esqueltico, crescimento excessivo dos ossos (palato).
4. Lngua
Macroglossia: aumento generalizado e difuso da lngua. encontrada na acromegalia, hipotireoidismo, sndrome
de Down e amiloidose sistmica primria. A macroglossia temporria pode ocorrer no edema angioneurtico ou em
condies spticas, envolvendo a boca como na angina de Ludwig. Interfere na fala, mastigao e deglutio;
Lngua geogrca: glossite migratria benigna. Apresenta reas com ausncia de papilas liformes. Estas reas
variam de localizao. A aparncia da lngua incomoda o paciente, entretanto, esta condio no tem signicado
clnico e no requer tratamento;
Lngua ssurada ou escrotal: congnita, assintomtica, pode reter resduos alimentares.O diagnstico diferencial com
slis e hansenase deve ser feito;
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Captulo 9
Sade Oral
Lngua saburrosa: a saburra lingual formada pelos restos alimentares, bactrias, fungos e extremidades queratinizadas das papilas liformes. O fumo, a infeco respiratria, a obstruo nasal, febre e infeco da boca aumentam
a saburra lingual e a lngua seca (xerostomia) geralmente saburrosa. A escovao da lngua remove a saburra;
Glossite rombide mediana: m formao congnita que consiste em uma rea lisa, assintomtica, mediana,
no dorso da lngua, na juno dos dois teros anteriores com o tero posterior. rea desprovida de papilas e no
inamatria;
Anquiloglossia: chamada de lngua presa. Consiste no encurtamento do freio da lngua, o que no interfere
na constituio da linguagem, assim como raramente causa de dislalia;
Outras: Mucocele ( ver glndulas salivares), Papilomas.
5. Assoalho Bucal
Rnula: j descrita anteriormente. ( ver glndulas salivares).
6. Gengiva
Gengivites e Periodontites. (ver Doena Periodontal)
Doenas Sexualmente
Transmissveis na Cavidade Oral
1. Slis
Causada pelo treponema pallidum. A transmisso quase sempre sexual pela boca, que apresenta leses extremamente contagiosas, via hematognica de gestante para feto.
Slis congnita
Recente virulenta: leses cutneo-mucosas com placas mucosas, palmoplantares, ssuras radiadas perioriciais,
condiloma plano anogenital, rinite hemorrgica, hepatoesplenomegalia, leses sseas (ossos longos, levando imobilizao dos membros pseudo e paralisia de Parrot).
Tardia (infeco do feto discreta, estado imunolgico desenvolvido): podem nascer normais e com oito a 15 anos
apresentarem leses de crnea, ossos, sistema nervoso central; crianas com menos idade apresentam seqelas
para toda a vida. A Trade de Hutchinson consiste em incisivos semilunares, molares em forma de amora,
queratite parenquimatosa e surdez sensorial. Tbia em lmina de sabre, nariz em sela, fronte olmpica.
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Ministrio da Sade
Slis primria
A leso aparece onde o agente penetra no corpo, como lbios, lngua ou rea amigdaliana. O cancro primrio
do lbio se apresenta como uma lcera indolor de base endurecida, acompanhada de aumento uni ou bilateral dos
gnglios submentonianos e submandibulares. Com menor frequncia, o cancro primrio se apresenta na lngua,
geralmente na extremidade, na forma de lcera com endurecimento do tecido circundante.
Slis secundria
A boca freqentemente envolvida com formao de placas mucosas, que podem atingir grandes reas da mucosa
bucal e da faringe , mas tm tendncia a afetar o palato e as comissuras orais. Trata-se de leses maculopapulares da
mucosa oral, de 5mm a 10 mm de dimetro, com ulcerao central coberta de membrana acinzentada, geralmente
acompanhada de outras manifestaes de secundarismo: erupo cutnea no pruriginosa, febre, linfadenopatia,
alopcia em placas e condilomas ao redor da vulva ou do nus. As leses duram desde vrias semanas a um ano.
As reaes sorolgicas so sempre positivas e numerosas espiroquetas aparecem nas leses da boca.
Slis terciria
Na boca, localiza-se geralmente no palato e na lngua. No palato a goma siltica pode causar perfurao completa. A goma siltica da lngua se apresenta como massa indolor mediana, situada nos dois teros anteriores da
lngua, que posteriormente se converte numa lcera indolor, com moderado endurecimento circundante. A goma
pode simular carcinoma, sendo a distino feita pelos resultados sorolgicos, bipsias e resposta penicilina. Outra
forma de slis oral a glossite intersticial siltica, que pode evoluir para leucoplasia e carcinoma. A lngua ca com
a consistncia aumentada, plida e despapilada e apresenta ssuras de traado irregular, sem sistematizao, mas
principalmente longitudinais. Slis, leucoplasia e carcinoma so freqentemente encontrados juntos na lngua.
Tratamento: Ver captulo DST
2. Manifestaes Bucais na Infeco pelo HIV
As manifestaes bucais da infeco pelo HIV so comuns e podem representar os primeiros sinais clnicos da
doena, por vezes antecedendo as manifestaes sistmicas.
Infeces fngicas
Candidase oral: a manifestao clnica mais freqente em portadores do HIV, sendo um importante indicador de comprometimento imunolgico. O fungo mais comumente encontrado a Cndida albicans, porm
outras espcies podem estar relacionadas.
Candidase pseudomembranosa: caracteriza-se pela presena de pseudomembranas esbranquiadas ou
amareladas, facilmente removveis por meio de raspagem, deixando uma superfcie eritematosa ou sangrante.
379
Captulo 9
Sade Oral
Ocorre em qualquer regio da mucosa bucal, porm com maior frequncia no palato, mucosas jugal e labial
e dorso da lngua. O diagnstico diferencial com lquen plano e leucoplasia deve ser realizado.
Candidase eritematosa: observada como pontos ou manchas avermelhadas e encontrada com maior
freqncia no palato, dorso de lngua e na mucosa jugal. Diagnstico diferencial com estomatite nicotnica,
estomatite traumtica, lquen plano erosivo e lpus eritematoso.
Queilite angular: apresenta-se como ssuras radiais, partindo da comissura labial, estando freqentemente
associada a eritema e por vezes a placas esbranquiadas. Costuma estar ligada a alguma manifestao intraoral
O diagnstico clnico ou laboratorial, atravs de culturas ou esfregaos. Tratamento: boa higienizao bucal,
remoo das pseudomembranas, bochechos com antisspticos. Sistmico: Ketoconazol 200 mg/dia por uma semana. Fluconazol nas formas resistentes da doena 50 mg/dia.
Infeces bacterianas
Gengivite associada ao HIV: Ver Doena Periodontal.
Periodontite associada ao HIV: Ver Doena Periodontal.
Leses ulceradas: lceras sintomticas e persistentes de etiologias variadas (virais, bacterianas, uso de drogas
anti-retrovirais ou idiopticas ). Portadores de HIV apresentam surtos mais freqentes e mais graves. Culturas
para pesquisa dos agentes bacterianos orientam o diagnstico e antibiticos especcos.
Infeces virais
Herpes Simples: a maioria das infeces oportunistas em portadores do HIV ocorre pelo grupo herpes. A
infeco herptica em pacientes imunodeprimidos sofre reativaes mais freqentes, formando leses maiores
e de maior durao. A persistncia das leses por mais de quatro semanas, associada soropositividade para
o HIV, conclusiva para diagnstico de aids. Tratamento: Aciclovir 200mg 5 vezes/dia por 5 dias.
Leucoplasia Pilosa: leso branca de aspecto no removvel raspagem, localizada em bordas laterais da lngua
uni ou bilateralmente. Tratar com antifngico,precedendo qualquer procedimento para eliminar a infeco
secundria pela cndida. O diagnstico clnico e por bipsia. A leucoplasia pilosa representa um indicativo
de comprometimento imunolgico quando o portador encontra-se na fase assintomtica e como sinal de
desenvolvimento da doena.
Herpes Zoster: a reativao e replicao do vrus varicela-zoster muito observada na imunodepresso, com
manifestaes bucais raras. As leses vesiculares acompanham um determinado ramo sensitivo da boca, so
extremamente dolorosas e no ultrapassam a rafe mediana palatina. Tratamento : Aciclovir 400mg 5 vezes/
dia 10 dias.
Citomegalovrus: no muito prevalente nas leses bucais. A leso ulcerada de bordas elevadas e endurecidas
sem edema. A bipsia importante. Tratamento com Ganciclovir.
Papiloma: nos imunodeprimidos so leses mais freqentes e com aspecto exacerbado. So leses verrucides
ssseis ou pediculadas; quando em grande nmero formam-se ppulas. O condiloma acuminado costuma
ser mltiplo regio bucal associado a leses genitais. O diagnstico clnico e laboratorial e o tratamento
cirrgico (crioterapia).
380
Ministrio da Sade
Molusco contagioso: leso de pele semelhante verruga, pequena e disseminada que raramente afeta os tecidos
bucais, porm associada infeco pelo HIV foram relatados com mais frequncia na boca. A leso de aspecto
nodular, exoftico, da cor da mucosa ou esbranquiado, com centro umbelicado, localizado no lbio,lngua e
mucosa jugal, nico ou mltiplo. O diagnstico realizado atravs de bipsia e tratamento cirrgico.
Cnceres
Sarcoma de Kaposi: o tumor mais comum em pacientes com aids. Possui predileo pelo sexo masculino.
Na boca as leses podem provocar manchas isoladas ou mltiplas de cor vermelha ou violcea e ndulos
tumorais, variando de tamanho e de colorao (do vermelho ao acastanhado). Os locais mais comum so o
palato e a gengiva. Diagnstico clnico e bipsia. Tratamento: quimioterpico, cirrgico e radioterpico; no
local Vimblastina e Interferon intralesionais.
Linfomas: segunda mais freqente neoplasia em infectados pelo HIV. Ocorre preferencialmente em gengivas, associada ao mau estado dos dentes, gengivas e abscessos. Tem-se observado com freqncia o Linfoma
no-Hodgkin, que muito mais agressivo. Diagnstico clnico e bipsia da leso. Tratamento: poliquimioterapia.
Carcinoma Epidermide: ocorre em indivduos jovens infectados pelo HIV.
Outras manifestaes
lceras atpicas: leses de etiologia desconhecida, podendo apresentar-se com diferentes graus de severidade
e desconforto ao paciente. Diagnstico, bipsias e culturas antes do tratamento.
Hiperpigmentao melnica: mculas relacionadas ao uso de certas medicaes (zidovudina, cetoconazol e
clofazimina), disfuno da glndula adrenal pelo uso de medicamentos e por infeces oportunistas ou pelo
prprio HIV. Mculas isoladas ou disseminadas de colorao acastanhada, na mucosa jugal, palato e lngua.
Diagnstico: atravs da bipsia da leso. No necessita de tratamento.
Aumento de volume das glndulas salivares: de causa desconhecida acompanhada de xerostomia.
Prpura trombocitopnica imunolgica: auto-imune, leses orais aparecem como petquias ou pequenas
leses purpreas cheias de sangue e sangramento gengival espontneo.
3. Gonorria
Na boca apresenta-se como leses por auto-inoculao ou sexo oral. Pesquisar sempre leses genitais. lceras
crnicas relativamente superciais de bordas bem denidas e irregulares. Diagnstico: material colhido da leso
para cultura especca.Tratamento: ver DST.
4. Tricomonase
Leses bucais so semelhantes s da candidase pseudomembranosa aguda.
381
Captulo 9
Sade Oral
Preveno
importante a conscientizao de que a boca tambm uma rea de transmisso e aparecimento de DST. O
mtodo preventivo mais importante o uso correto de preservativo (masculino e feminino). Para a prtica de sexo
oral importante a colocao de barreira protetora para as mucosas.
Deglutio
Lda Maria Bravo de Oliveira e Silva
A deglutio uma atividade neuromuscular complexa e integrada, havendo uma seqncia reexa de contraes
musculares, que leva o bolo alimentar ou lquidos da cavidade bucal at o estmago. Participam da deglutio
em torno de 30 msculos e seis pares enceflicos (trigmio-V, facial-VII, glossofarngeo-IX, vago-X, acessrio
espinhal-XI e Hipoglosso-XII).
O movimento da deglutio inicia-se por volta da 12 semana de vida intra-uterina. Inicialmente com padro
infantil, amadurece com a mudana das consistncias alimentares, obedecendo hierarquia alimentar.
O cuidado com a introduo dos alimentos (lquido, pastoso e slido) um dos principais estmulos oferecidos
para que ocorra um equilbrio harmnico das funes estomatognticas (mastigao, suco, deglutio e fala).
Com o desenvolvimento dessas funes, verica-se o amadurecimento da deglutio.
Ao surgir os primeiros molares decduos, iniciam-se os verdadeiros movimentos da mastigao. Neste estgio,
os dentes encontram-se em ocluso, a mandbula estabilizada pelas contraes dos msculos elevadores, o tero
anterior da lngua se coloca acima e atrs dos incisivos superiores e os lbios esto unidos com uma contrao
mnima.
A forma de deglutir depender das caractersticas faciais, do tipo de ocluso e mordida, da idade do indivduo
e da natureza do alimento. Deglutimos mais ao falar e mastigar, por serem funes que necessitam de maior
produo de saliva.
Fases da deglutio
O processo da deglutio divide-se em quatro fases:
A primeira a preparatria, sendo consciente e voluntria, momento em que preparamos o alimento mordendoo e mastigando-o para que possa ser transformado num bolo homogneo, facilitando a deglutio.
A segunda a oral, consciente e voluntria. Aps o alimento ser preparado, este ser posicionado sobre a
lngua, que se acoplar ao palato duro, iniciando um movimento ondulatrio de frente para trs levando o
bolo para o fundo da boca.
382
Ministrio da Sade
Quando o alimento, em conjunto com o dorso da lngua, toca os pilares anteriores aciona o reexo da deglutio
propriamente dita, iniciando a terceira fase a faringeana consciente e involuntria, em que o palato mole
se fecha , evitando a passagem do bolo para a nasofaringe. A parede posterior da faringe vem para a frente,
espremendo o bolo contra o dorso da lngua. O alimento no poder subir, uma vez que o palato mole est
fechado, nem retornar para a boca, uma vez que o dorso da lngua impede a passagem para a cavidade oral.
Portanto o alimento dever descer. Ocorre o fechamento da glote, realizado pela epiglote e tambm o fechamento das pregas vocais. Para que no haja passagem do bolo alimentar para a via area, todas essas aes so
importantes. Neste momento, haver a elevao da laringe facilitando este fechamento, que ser concomitante
abertura do msculo cricofaringeo, para que o alimento possa entrar no esfago
Esta passagem d incio quarta e ltima fase, que a esofgica, inconsciente e involuntria, envolvendo contraes musculares que fazem a propulso do bolo atravs do esncter esofgico superior at o estmago.
Deglutio atpica
Segundo o dicionrio, atpico o que se afasta do normal, do tpico. Na tentativa de conter as recidivas aps
os tratamentos ortodnticos, os dentistas iniciaram programas de reabilitao muscular por entenderem que
msculos orais mal posicionados, ou funcionando sem harmonia, interferiam no posicionamento dos dentes.
Aps certo tempo aplicando estes exerccios, os dentistas comearam a ensinar a outros prossionais, incluindo
os fonoaudilogos. Estes desenvolveram outros tipos de tcnicas na inteno de reeducar os msculos da face e
trabalhar as funes orais inadequadas.
De maneira geral, os dentistas entendem que deglutir atipicamente projetar a lngua contra ou entre os dentes. Os fonoaudilogos classicam a deglutio como atpica, no s quando encontram projeo, mas tambm
quando encontram durante a deglutio:
interposio lingual;
contrao da musculatura periorbicular;
ausncia de contrao do masseter;
contrao dos mentalis (mento);
interposio do lbio inferior;
movimento de cabea;
rudo.
A deglutio atpica corresponde movimentao inadequada da lngua e/ou de outras estruturas que participam
do ato de deglutir, na fase oral da deglutio, sem que haja nenhuma alterao de forma na cavidade oral. Portando seria uma alterao na funo de deglutir, no sendo necessria a correo do posicionamento dos dentes. Na
verdadeira atipia, somente com a terapia fonoaudiolgica j poderamos modicar a maneira de deglutir, pois as
estruturas responsveis pela funo estariam adequadas, permitindo boas condies de deglutio .
De modo geral, as atipias ocorrem por problemas de postura inadequada da cabea, alterao do tnus, da
mobilidade ou da propriocepo dos rgos fonoarticulatrios: lngua, lbios, bochechas e palato mole.
Observa-se deglutio atpica em alguns casos aps correo ortodntica, devido automatizao dos hbitos adquiridos antes da correo. importante que os prossionais quem atentos para diferenciar e diagnosticar estes casos.
383
Captulo 9
Sade Oral
Deglutio atpica e alteraes de fala

A articulao dos sons da fala est associada ao desenvolvimento e maturao do sistema miofuncional oral e as
demais funes neurovegetativas de respirao, suco, mastigao e deglutio. Os rgos articuladores dos sons
da fala, tambm chamados de sistema sensrio-motor oral, so formados pela laringe, faringe, palato mole e duro,
lngua, dentes, bochechas, lbios e fossas nasais.
De todos esses rgos, a boca tem funo primordial na articulao destes sons, que dependem da posio e da
mobilidade da lngua, posio dos dentes, mobilidade dos lbios e bochechas e posio da mandbula, promovendo
um espao intra-oral adequado para a articulao fonmica e ressonancial.
As praxias da deglutio e da articulao dos fonemas se correspondem. Os fonemas produzidos com a ponta
da lngua : | t | , | d | , | n | | l | tero o seu ponto de articulao no mesmo lugar onde a ponta da lngua pressiona
no ato da deglutio, assim como os sibilantes | s| , |z |, que ao apresentarem alguma alterao, recebem o nome
de sigmatismo ou ceceio.
Quase todos os portadores de deglutio atpica tm desvios de articulao e funes comprometidas, que
chamamos de distrbios orais miofuncionais.
A forma de deglutir depende de caractersticas craniofaciais, ocluso e mordida, idade, o que se deglute, tnus
e propriocepo. Na avaliao das estruturas observam-se desvios do normal, particularmente aqueles que podem
acarretar uma reduo do espao disponvel para a lngua. Os lbios so examinados pela simetria e funes; os
freios labial e lingual no devem impedir o movimento das reas s quais esto xados.
Aps esses exames, avaliam-se as posies da lngua, dos lbios, assim como seus movimentos durante a ingesto de alimentos (lquidos, pastosos e slidos e fala). Ao nal da avaliao, devolve-se aos pais e ao paciente
o que foi detectado no exame, apontando os limites do tratamento fonoaudiolgico e a necessidade de suporte
multidisciplinar.
H vrios mtodos para a reeducao da deglutio. Os mecnicos se do atravs de aparelhos que impedem
a projeo da lngua entre os dentes e a conduz para a postura correta. Os funcionais trabalham os grupos musculares envolvidos na deglutio. Os mistos utilizam exerccios mioterpicos associados ao uso de aparelho. A
terapia mioterpica favorece resultados satisfatrios, que dependem tambm da motivao e conscientizao para
o tratamento.
H uma alta prevalncia de deglutio atpica nos portadores de m-ocluso, indicando uma relao entre
problemas ortodnticos, modo de deglutio e fala.
Os diferentes padres dos movimentos da lngua adaptam-se funcionalmente s variaes de m-ocluso, no
permitindo condies para a reabilitao da deglutio previamente correo da malocluso. fundamental observar se o tipo de ocluso permite que a lngua permanea na posio correta no momento da deglutio. Durante
a conversa espontnea ou na fala dirigida, podemos vericar se h alteraes fonmicas e ou articulatrias.
O fonoaoudilogo dever ser capaz de unir estas observaes e formalizar um diagnstico coerente, possibilitando
a visualizao de seus limites, a necessidade de tratamento multidisciplinar e um plano teraputico adequado s
caractersticas de cada paciente.
384
Ministrio da Sade
Fissuras Lbio Palatinas

Margareth Attianezi
As ssuras lbio palatinas so um grande desao para o prossional de sade, unindo diversas disciplinas em sua
compreenso e assistncia.
A insucincia velofaringea encontrada nestes casos decorrente da incapacidade de se manter os padres necessrios para um correto fechamento velofaringeo devido a ausncia de tecido. Como resultado desta incapacidade
vericaremos uma fala com alteraes ressonnciais e articulatrias compensatrias, desvio no padro de deglutio,
prejuzo na qualidade do ar respirado, entre outros problemas.
O adolescente portador de ssura lbio palatina merecer nossa ateno de forma bastante particular, uma vez que
o diagnstico e tratamento precoce desta patologia imprescindvel para obtermos uma boa resposta teraputica.
Etiologia
Mundialmente, os fatores ambientais associados a fatores genticos, so reconhecidos como a causa desta patologia que acomete o feto, sendo trs as principais teorias que explicam a sua ocorrncia.
A primeira teoria causal a obstruo anatmica, onde haveria uma interposio da lngua durante o processo
de fuso das prateleiras palatinas, podendo ainda estar associada a uma hiperplasia mandibular.
A segunda teoria da alterao na diferenciao e migrao, o desarranjo na fuso e na elevao palatina seria por
fatores moduladores deste processo (neurotransmissores, fatores de crescimento e monofosfato de adenosina).
A terceira teoria, teratogenicidade, explica as ssuras como resultado possvel do uso de fenitona, retinides,
lito, anticonvulsivantes, esterides e tabagismo materno durante a gestao.
Classicao
A classicao que utilizaremos ser a idealizada por Spina (1979) onde toma-se como ponto de referncia o
forame incisivo:
as ssuras pr-forame incisivo acometem o lbio e a arcada alveolar podendo ser uni ou bilaterais;
as ssuras transforame incisivo acometem o lbio, arcada alveolar, palato duro e mole, podendo ser uniou
bilaterais;
e as ssuras ps-forame incisivo que acometem o palato duro e mole.
Incidncia e prevalncia
Segundo McWilliams, apud Guedes (1998), a incidncia das ssuras lbio palatinas de cerca de 1:750 nascimentos entre os caucasianos. Ainda em Guedes temos que ssuras labiais com ou sem ssuras palatinas ocorrem
quase duas vezes mais frequentemente em homens que em mulheres, e os homens tendem a ter deformidades mais
severas do que as mulheres.
385
Captulo 9
Sade Oral
Diversas sndromes podem ter a ssura palatina como uma de suas manifestaes, como a Sequncia de Pierre
Robin.
Principais alteraes
As ssuras lbio palatinas alteram a morfologia da face acarretando um prejuzo funcional muito grande.
Como resultado observamos que as funes estomatognticas (suco, mastigao, deglutio respirao e fala)
encontram-se prejudicadas em graus variados. possvel ainda observarmos alteraes otorrinolaringolgicas
(otolgicas, nasais e laringolgicas), fonoarticulatrias, odontolgicas e ortodnticas e muitas vezes, alteraes de
crescimento e desenvolvimento.
Diagnstico
De diagnstico clnico, os pacientes portadores de ssuras devem ser acompanhados desde o nascimento por
diversos especialistas, sendo este um fator de extrema importncia para a melhoria do quadro tanto estrutural como
funcionalmente. Tal acompanhamento, na maioria das vezes, s possvel nos grandes centros urbanos, sendo a
equipe mnima formada por mdicos (otorrinilaringologista, cirurgio plstico e pediatra), odontlogos (dentistas,
ortodontistas e ortopedistas dos maxilares) e fonoaudilogos, entre outros.
Tratamento e preveno
Inicialmente uma orientao quanto a postura de amamentao deve ser dada (cabea na posio ereta) de
forma a auxiliar a suco e deglutio do beb, deve-se ainda permitir que o beb eructe durante a mamada, uma
vez que engole mais ar. A me dever ser orientada quanto a importncia da continuidade da amamentao, que
ir estimular a musculatura alm de fortalecer os laos afetivos. Caso a amamentao no seja possvel e tenha-se
que opitar pelo uso da mamadeira, existem no mercado bicos prprios que devero ser utilizados com a orientao de um fonoaudilogo. O uso de placas palatinas consenso uma vez que estas no permitem que a lngua se
mantenha inserida na fenda, orientando o crescimento das lminas palatinas.
A indicao cirrgica dever ser feita logo nos primeiros meses, sendo esta realizada por etapas objetivando no
s a separao da cavidade oral da nasal, mas tambm a reconstruo funcional da regio orofacial.
Devemos car bastante atentos quanto ao alto ndice de otites mdias devido ao mau funcionamento da tuba
auditiva, que pode levar a uma disacusia de transmisso, prejudicando ainda mais o desenvolvimento da linguagem
verbal nestas crianas.
O tratamento fonoaudiolgico realizado objetiva o desenvolvimento adequado da linguagem oral. Inicialmente
so realizadas orientaes quanto aos procedimentos para estimulao da fala, postura durante a alimentao e
adequao a presena de otites.
Deve-se realizar uma avaliao bastante extensa dos rgos fonoarticulatrios (lbios, bochechas, dentes, mandbula, lngua, palato duro e velo) am de se vericar as condies anatnicas e funcionais para planejarmos a
reabilitao.
386
Ministrio da Sade
Os adolescentes que j tenham realizado algum tratamento na infncia geralmente chegam a puberdade com
alteraes articulatrias e vocais (fala anazalada) que devem ser tratadas e tm um bom prognstico. Mas, infelizmente, tal prognstico se altera para aqueles nunca tratados e/ou operados. Esses pacientes desenvolvem alteraes
compensatrias com seqelas signicativas no que diz respeito s alteraes citadas anteriormente, podendo ainda
apresentar diculdades emocionais causadas pelas deformidades estticas e distrbios de comunicao. Portanto,
o encaminhamento de crianas portadoras de ssuras lbio palatinas dever ser feito o mais precocemente possvel
sabendo-se que o SUS garante este tratamento em grandes centros especializados, inclusive com o acompanhamento dos pais.
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389
Captulo 9
Sade Oral
Captulo 10
Dermatologia
Problemas dermatolgicos
Doenas dermatolgicas comuns na adolescncia; a acne e as micoses. Pitirase, dermatofitoses e candidase. Abordagem
clnica e objetiva.
Palavras-chave: doenas dermatolgicas, quadro clnico, tratamento
As doenas infectocontagiosas e dermatoses constituem um campo vasto de estudos para os prossionais que
trabalham com adolescentes. Neste artigo, relacionamos as ocorrncias mais freqentes, descrevendo o quadro
clnico, o tratamento e os cuidados mais importantes.
Acne vulgar
Acne uma doena inamatria crnica da unidade pilossebcea, multifatorial, com grande polimorsmo
lesional, caracterizada por comedes, ppulas, pstulas, menos freqentemente ndulos, abscessos e cicatrizes.
Noventa por cento das pessoas acometidas so adolescentes. O pico da incidncia e severidade ocorre entre 14-17
anos na mulher e 16-19 anos no homem. A remisso espontnea da acne ocorre em torno dos 20 anos. Entretanto,
numa minoria de pacientes, a doena persiste na idade adulta.
Etiopatogenia
Os fatores principais envolvidos so:
Aumento da produo sebcea a atividade da glndula sebcea na acne um processo andrognio dependente,
isto , depende dos hormnios masculinos de origem adrenal e gonadal. Portanto, a hipertroa e a hipersecreo
da glndula sebcea surgem na puberdade por ao dos hormnios andrognicos. Pacientes com acne, homens e
mulheres, excretam mais sebo do que os indivduos normais e h uma correlao entre a gravidade da acne e a quantidade de sebo produzido. A maioria dos pacientes com acne no tem qualquer anormalidade hormonal detectvel.
Admite-se que a pele acneica tenha maior capacidade de metabolizao do que a pele s, produzindo metablitos
mais ativos. Existe maior atividade da 5-redutase, que transforma a testosterona em deidrotestosterona .
Queratinizao folicular anormal devido a uma hiperqueratinizao, ocorre a obstruo do orifcio folicular,
com formao do comedo fechado (cravo branco), que, associado reteno sebcea, d origem ao comedo
aberto (cravo preto) .
Proliferao bacteriana e inamao com a obstruo do orifcio folicular e a reteno sebcea, h uma
proliferao do Propionibacterium acnes. Estes, atravs de sua lipase, hidrolisam os triglicerdeos do sebo em cidos
graxos livres, que so comedognicos e causam inamao. O P. acnes tambm libera substncias quimiotticas que
393
Captulo 10
Dermatologia
atraem neutrlos para o folculo, os quais liberam enzimas lisossomais. A parede folicular rompe-se e o contedo
folicular extravasa na derme, gerando inamao aguda e crnica.
Quadro clnico e Classicao
O quadro clnico da acne polimorfo, caracterizado por comedes fechados (cravos brancos) e abertos ( cravos
pretos), ppulas, pstulas, ndulos e abscessos. As localizaes mais freqentes so as reas seborricas da pele: face
e regio anterior e posterior do tronco.
A acne vulgar pode ser classicada de acordo com o tipo e o nmero de leses em:
Acne no-inamatria
- Acne grau I acne comedoniana
Acne inamatria
- Acne grau II acne ppulo-pustulosa
- Acne grau III acne ndulo-cstica
- Acne grau IV acne conglobata
- Acne grau V acne fulminante
Acne conglobata (grau IV) uma forma grave de acne, caracterizada pela presena de comedes, ppulas, pstulas, ndulos, abscessos e fstulas que podem evoluir para cicatrizes queloidianas.
Acne fulminante uma forma rara, na qual pacientes de acne grau III ou IV apresentam manifestaes sistmicas
com febre, poliartralgia, piora clnica das leses e leucocitose.
Essa classicao importante para a evoluo e conduta teraputica.
Tratamento
O tratamento da acne depende do grau de intensidade do acometimento cutneo e da presena ou no de
inamao. No incio importante enfatizar a importncia da cooperao do paciente, visto que o sucesso do
tratamento depende do uso regular dos medicamentos por um tempo prolongado, evitando o aparecimento de
cicatrizes inestticas permanentes. Existe atualmente medicamento que, em formas graves do tipo III e IV, possibilita a cura da afeco, sem necessidade de esperar a evoluo natural.
Fatores que podem piorar a acne:
frico e presso sobre as leses causam rotura folicular e aparecimento de ppulas e pstulas;
cosmticos como cremes faciais podem levar formao de comedes e ppulas;
exposio solar intensa e o uso de cremes antiactnicos podem provocar ppulas e pstulas, com ausncia ou
poucos comedes;
uso excessivo de sabonetes pode ter ao comedognica, pelos cidos graxos, como tambm pelo hexaclorofeno dos sabes medicamentosos;
394
Ministrio da Sade
medicamentos tpicos em cremes e pomadas pelos veculos com lanolina ou vaselina ou pelo medicamento,
principalmente corticides, podem induzir a formao de comedes e ppulas;
leos e graxas minerais diretamente ou impregnando os vesturios levam ocluso dos stios foliculares, com
aparecimento de pontos negros e formao de ppulas e ndulos inamatrios (elaioconiose);
medicamentos sistmicos mais freqentemente responsveis por erupes acneiformes so: corticosterides,
esterides anabolizantes, vitaminas B1,B6 B12 e D2, anticonvulsivantes, carbonato de ltio, isoniazida, quinidina, tiouracil, tiouria, ciclosporina A, iodetos e brometos.
No h evidncias de que a dieta tenha inuncia na acne, portanto, restries alimentares no so indicadas.
Tratamento da acne grau I (acne comedoniana)
Tratamento tpico
Tretinona
mecanismo de ao inibe a formao de comedes ( efeito anticomedognico) e reduz os comedes j
formados (efeito comedoltico) , muito pouco efeito antiinamatrio;
modo de usar aplicar sobre a pele uma vez a cada 24 horas, noite. No incio do tratamento podem surgir
eritema local e descamao, que melhoram aps trs a quatro semanas de uso continuado. Estas reaes podem
ser potencializadas pelo sol, frio, lavagens excessivas ou associao com outros produtos esfoliantes;
apresentao gel a 0,01, 0,025 e 0,05%, creme a 0,025, 0,05 e 0,1% e em soluo tpica a 0,05%.
Isotretinona
propriedades semelhantes a tretinona, porm com efeito antiinamatrio maior; causam menos irritao
na pele;
apresentao gel a 0,05%.
Adapaleno
to eciente quanto a tretinona e a isotretinona, alm de possuir um potente efeito antiinamatrio, sendo
portanto melhor tolerado;
apresentao gel aquoso a 0,1%.
cido azelico
cido azelico possui uma ao anticomedognica e antimicrobiana;
apresentao creme a 20%. Aplicado inicialmente uma vez noite e dependendo da tolerabilidade, pode
ser aumentado para duas vezes ao dia, pela manh e noite.
395
Captulo 10
Dermatologia
Tratamento da acne inamatria grau II (acne ppulo-pustuloso)

Tratamento tpico
Perxido de benzola
mecanismo de ao efeito antimicrobiano importante, ligeiramente antiinamatrio e anticomedognico discreto;
apresentao gel aquoso a 2,5, 5 e 10%, gel alcolico a 5 e 10% e gel hidrofase a 4%;
modo de usar aplicar sobre a pele uma a duas vezes ao dia. Pode provocar irritao na pele com eritema e
descamao, mas a dermatite de contato alrgica rara; a incidncia menor que 1:500.
Antibiticos tpicos: indicados nas formas ppulo-pustulosas leves, podem ser associados ao perxido de
benzola.
Eritromicina: apresentado na forma de gel ou loo alcolica, na concentrao de 2 e 4%. Aplica-se sobre a
pele uma a duas vezes ao dia. Efeito adverso principal a induo da resistncia bacteriana.
Clindamicina: apresentado na forma de soluo tpica de 10 mg/ml e gel a 1%. Aplica-se sobre a pele duas
vezes ao dia.
Tratamento sistmico
Antibiticos sistmicos: indicados nos casos de acne moderada ou graves.
Tetraciclina (oxitetraciclina)
apresentao cpsulas de 500 mg;
modo de usar deve ser tomada com gua, uma ou duas horas antes ou duas horas aps as refeies. A dose
recomendada de 1 g/dia , fracionada em duas vezes ( 12/12 h) durante seis a oito meses. No deve ser
usada na gravidez;
Efeitos colaterais principais nuseas, vmitos, diarria, candidase. Podem ocorrer com menor freqncia
hipertenso intracraniana e exacerbao do quadro durante o tratamento com uma foliculite por gramnegativos.
Minociclina
apresentao comprimidos de 100 mg;
modo de usar a dose de 100 mg/dia (uma ingesto diria) pelo mesmo perodo de tempo acima. No
sofre reduo da absoro por derivados lcteos ou ferro, como ocorre com as tetraciclinas, porm apresenta
um custo mais elevado;
efeitos adversos alm dos efeitos descritos para as tetraciclinas, pode ocorrer tambm pigmentao azulada
no local onde havia leso de acne e hepatotoxicidade.
396
Ministrio da Sade
Sulfa
a principal sulfa usada na acne a combinao de sulfametoxazol com trimetoprima est indicada nos casos
resistentes s tetraciclinas ou na acne cstica;
dose: 160 mg de trimetoprima e 800 mg de sulfametoxazol duas vezes ao dia, podendo depois reduzir a dose
para a metade;
apresentao comprimidos de 80 ou 160 mg de trimetoprima e 400 ou 800 mg de sulfametoxazol;
efeitos adversos intolerncia gastrintestinal, hipersensibilidade e nefrotoxicidade.
Acne grau III e IV
Medicamentos tpicos e sistmicos ou monoterapia sistmica (isotretinona oral). Esses pacientes devem ser
referidos para o especialista.
Micoses humanas
Pitirase versicolor
A pitirase versicolor causada pela Malassezia furfur, um fungo lipoflico que habita as reas seborricas do
organismo. Acomete ambos os sexos, sem predileo racial, principalmente na fase ps-puberal. Tem ocorrncia
universal, com incidncia maior nas regies de clima quente mido.
Quadro clnico
Caracteriza-se por mculas hipocrmicas, hipercrmicas ou eritematosas, com na descamao (furfurcea). Suas
principais localizaes so a parte superior do tronco e dos braos, pescoo e couro cabeludo. O estiramento da
leso (sinal de Zileri) e o raspado com a unha (sinal da unha de Besnier) provocam o aparecimento de descamao
na, pouco aderente, e constituem sinais semiticos importantes.
Diagnstico diferencial
Pitirase alba, vitiligo, hansenase indeterminada, eritrasma, hipo e hiperpigmentao ps-inamatria .
Baseia-se no exame micolgico direto com presena de hifas curtas, curvas, espessas e blastocondios agrupados
em cachos.
Tratamento
Tratamento tpico
sulfeto de selnio a 2,5% (xampu) diariamente, antes do banho, na rea afetada e no couro cabeludo, deixando a espuma por 10 a 15 minutos, por duas a trs semanas.
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Captulo 10
Dermatologia
hipossulto de sdio a 20-40% em soluo aquosa diariamente noite e retirando pela manh, durante
30 dias.
cido saliclico (3%) associado a enxofre (10%) em noites alternadas, retirando pela manh, num total de
dez aplicaes.
Derivados azlicos (tais como clotrimazol , econazol, cetoconazol, miconazol, oxiconazol, tioconazol e isoconazol), terbinana e ciclopiroxolamina duas vezes ao dia por duas a trs semanas.
Tratamento sistmico
indicado nos pacientes com leses extensas ou nos imunodeprimidos :
itraconazol: 200 mg /dia, por 5 dias;
cetoconazol: 200 mg /dia, por 10 dias;
uconazol: 150 mg /semana, 3 semanas.
A repigmentao das manchas hipocrmicas residuais pode ser estimulada pela exposio solar.
Dermatotoses
As dermatotoses so provocadas por fungos queratinoflicos que habitam o solo, os animais ou os seres humanos, cujos gneros principais so Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.
Quadro clnico
As dermatotoses, dependendo de sua localizao, so denominadas:
tinha do couro cabeludo afeta principalmente crianas. Cura-se espontaneamente na puberdade. No couro
cabeludo surgem placas de alopecia com descamao e plos tonsurados. As tinhas tonsurantes podem ser
microsprica (leso, em geral, nica) ou tricoftica (leses mltiplas). Estas leses podem inamar e formar
abcessos, constituindo o quadro clnico denominado kerion celsi A tinha favosa causada pelo T. schoenleinii
rara, crnica , no se cura na puberdade e cicatricial. Os casos tpicos mostram as leses pustulosas crateriformes em torno dos stios foliculares godet fvico;
tinha do corpo apresenta-se como leses eritemato escamosas de crescimento centrfugo, cujas bordas so
bem delimitadas e vesiculosas ou crostosas e o contorno, muitas vezes, policclico;
tinha inguinocrural mais comum no homem e as leses tm as mesmas caractersticas da tinha do corpo;
tinha do p e da mo a tinha do p muito freqente, ao passo que a da mo rara. Temos trs tipos de
manifestaes: a forma interdigital, com descamao e macerao, muitas vezes associada a leveduras e bactrias;
a forma escamosa crnica e a forma inamatria aguda, com vesculas e bolhas na regio plantar.
tinha da unha (onicomicose) pode ser subungueal distal e/ou lateral, subungueal proximal e supercial
branco, podendo evoluir para a distroa parcial ou total da unha.
398
Ministrio da Sade
Diagnstico Laboratorial
feito atravs do exame micolgico direto com presena de hifas hialinas septadas, ramicadas, regulares e
artrocondios, e pelo crescimento do fungo na cultura, que ocorre em aproximadamente duas semanas.
Tratamento
O tratamento tpico geralmente efetivo para as formas localizadas e moderadas da tinha do corpo, inguinocrural e do p. Derivados imidazlicos (isoconazol, tioconazol, econazol, bifonazol) e outros como o tolnaftato, a
ciclopirox olamina, terbinana e amorolna em creme, so usados uma a duas vezes por dia, duas a quatro semanas
na tinha do corpo e quatro a seis semanas na tinha inguinocrural e do p.
O tratamento sistmico est indicado nos casos de tinha do couro cabeludo, nas dermatotoses extensas e nos
pacientes imunodeprimidos.
Medicamento
Griseofulvina
Terbinana Itraconazol
Fluconazol
Cetoconazol
Dose
10-20 mg/kg/
dia
<20 kg:
200 mg/dia
62,5 mg/dia
150 mg/sem
200 mg/dia
Dose
20-40 kg:
125 mg/dia
Dose
40 kg:
250 mg/dia
O tempo de tratamento depende da localizao da leso, por exemplo:

tinha do couro cabeludo griseofulvina por oito a 12 semanas ou terbinana por quatro semanas;
tinha do corpo griseofulvina ou cetoconazol durante um ms, terbinana ou itraconazol por 15 dias;
tinha da unha terbinana ou itraconazol por um a trs meses.
Candidase cutnea e/ou mucosa
A candidase cutnea e/ou mucosa causada por levedura do gnero candida. A espcie mais comum a Candida
albicans. O fungo saprta do organismo humano, portanto, necessrio que haja um fator desencadeante ou
predisponente para surgir a doena. Estes fatores podem ser umidade e macerao, menor grau de defesa, como
na criana e no idoso, diabetes melito, neoplasias malignas, aids, terapia com antibiticos, corticides e imunossupressores.
Quadro clnico
Mucosa oral estomatite cremosa ou sapinho dos lactentes ou candidase oral dos pacientes com aids;
Mucosa genital prurido e ardncia vulvo-vaginal com placas esbranquiadas e cremosas e secreo brancoleitosa nas mulheres e balanite nos homens;
399
Captulo 10
Dermatologia
Pele leses eritmato-exsudativas, com pequenas vesculas ou pstulas satlites nas dobras inguinocrurais,
submamrias, interdigitais e axilares;
Unhas inamao peri-ungueal e distroa da unha.
Tratamento
O mais importante a correo dos fatores predisponentes. Nistatina, e derivados imidazlicos/triazlicos,
ciclopirox olamina, so aplicados nas reas afetadas. Nos formas mais extensas, terapia sistmica com uconazol,
cetoconazol, terbinana ou itraconazol indicada..
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400
Ministrio da Sade
Ectoparasitoses
Doenas parasitrias freqentes em pases tropicais. Escabiose, pediculose, larva migrans cutnea e hansenase. Quadro clnico, diagnstico
e orientao teraputica.
Palavras-chave: ectoparasitoses, diagnstico e orientao teraputica
Escabiose
uma dermatose caracteristicamente pruriginosa, causada por um caro, o Sarcoptes scabiei, variedade hominis.
transmitida por contato pessoal, sem preferncia por sexo, raa ou idade. A possibilidade de transmisso por
roupas excepcional.
Quadro clnico
Sintoma principal: prurido noturno .
Leso caracterstica : tnel ou sulco escabitico que uma pequena leso linear, no maior que 1 cm, apresentando, em uma das extremidades, uma vescula perlcea (eminncia acariana) onde encontra-se o parasita.
Distribuio das leses: espaos interdigitais, axilas, hipogstrio, ndegas, punhos, cotovelos. sugestivo o
comprometimento dos mamilos nas mulheres; bolsa escrotal e pnis nos homens; face, couro cabeludo,
palmas e plantas nas crianas.
Leses secundrias: escoriaes, piodermites e reas de eczematizao.
Diagnstico
Baseado em:
dados clnicos: prurido noturno, localizao das leses, encontro do sulco escabitico;
histria epidemiolgica com outras pessoas da mesma habitao apresentando prurido;
pesquisa do caro na eminncia acariana. O material da escaricao colocado numa lmina com leo mineral e examinado no microscpio tico em pequeno aumento. O exame negativo no invalida o diagnstico
clnico inicial
Tratamento
Tpico
Permetrina a 5%: o medicamento deve ser aplicado noite, do pescoo aos ps, incluindo no homem a regio
genital. Retirar com o banho aps oito a 12 horas da aplicao.
Monossulram a 25%: deve ser diludo em gua (crianas em trs vezes o volume em gua, para adultos em
duas vezes); o medicamento deve ser aplicado noite, aps o banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo, no
401
Captulo 10
Dermatologia
homem, a regio genital; permanecer por 12 horas, repetir aps 24 horas, num total de trs aplicaes; pode ser
usado mesmo se houver infeco secundria; no ingerir bebida alcolica durante seu uso.
Hexaclorogamabenzeno a 1%: pode ser usado em loo ou creme; uma nica aplicao. Deve ser evitado em
gestantes e lactentes (absoro sistmica). Evitar o banho prvio. Retirar com o banho aps oito a 12 horas da aplicao; se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
Benzoato de benzila a 25%: o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio, do pescoo aos ps,
incluindo no homem a regio genital; permanecer por 12 horas, repetir aps 24 horas, num total de trs aplicaes;
se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
Enxofre precipitado a 5-10%: preparado em creme ou vaselina, pouco irritante; aplicar noite aps banho
prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidas e, no homem, na regio genital.
Deixar agir por 12 horas, lavar e repetir o processo aps 24 horas, num total de trs aplicaes. Mais indicado para
crianas at cinco anos e gestantes; pode ser usado se houver infeco secundria.
Deltametrina a 20mg/ml: o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio do pescoo aos ps,
incluindo no homem a regio genital; permanecer por 12 horas, repetir aps 24 horas num total de trs aplicaes;
se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
Recomendaes
- repetir o esquema sete dias aps;
- as roupas de cama e de uso pessoal devem ser lavadas, expostas ao sol e passadas com ferro. No h necessidade
de serem fervidas;
- todas as pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser igualmente tratadas;
- gestantes podem ser tratadas com enxofre precipitado a 5-10% ou com benzoato de benzila a 25% conforme
orientao acima.
Sistmico
Ivermectina: 200 mcg/kg, via oral, em dose nica. A segurana e a eccia em crianas com menos de 15 kg
no foram estabelecidas. A ivermectina no deve ser usada durante a gravidez.
Portadores do HIV
Pacientes imunodeprimidos, pela infeco pelo HIV ou outro motivo, tm maior risco para infeco dermatolgica disseminada (sarna norueguesa). Esses pacientes devem ser referidos para especialistas.
Pediculoses
Dermatoses pruriginosas produzidas por piolhos com trs localizaes principais: cabea (Pediculus humanus
var.capitis); corpo (Pediculus humanus var.corporis); regio pubiana (Phithirus pubis).
402
Ministrio da Sade
Quadro clnico
Pediculose da cabea: caracteriza-se por prurido intenso principalmente nas regies occipitais e nas margens
laterais do couro cabeludo; presena de ovos esbranquiados, alongados, aderentes haste do cabelo (lndeas) e o
encontro do parasita, que nem sempre possvel. A coadura pode determinar escoriaes e infeco secundria
com adenomegalia cervical.
Pediculose do corpo: caracteriza-se pela presena de manchas eritematosas puntiformes pruriginosas, urticas,
escoriaes e pigmentao na regio superior do dorso e ndegas. Acomete mais indivduos adultos de baixa condio social e/ou de higiene.
Pediculose pubiana: causa prurido e manchas azulado-acinzentadas denominadas macula cerulae. O parasita e
as lndeas localizam-se nos plos pubianos e perianais podendo ser encontrados nos plos do tronco e at nos clios
e superclios. Transmite-se por meio do contato sexual, mas pode ser veiculada pelas vestes ou roupas de cama.
Tratamento
Os mesmos medicamentos usados na escabiose, repetindo o esquema uma semana aps. As lndeas podem ser
retiradas com pente no aps molhar os cabelos com soluo de gua e vinagre em partes iguais. Na pediculose
do corpo a higiene e a lavagem da roupa so sucientes.
Em todos os casos de pediculose, imprescindvel examinar e tratar os contactantes.
Larva migrans cutnea
Dermatose pruriginosa produzida pela inoculao acidental, na pele, de larvas do Ancylostoma braziliensis ,
parasito habitual do co e do gato. Os ovos eliminados nas fezes desses animais em condies favorveis de calor
e umidade, eclodem e as larvas infectantes penetram na pele dos indivduos.
Quadro clnico
Leso pruriginosa, eritematosa, linear, serpiginosa que apresenta, na poro terminal, uma ppula onde est
localizada a larva.
Tratamento
Tiabendazol: 25mg/kg, via oral, duas vezes ao dia, por trs dias consecutivos. Quando o nmero de leses for
pequeno, pode-se usar tiabendazol pomada.
Albendazol: 400 mg, via oral, dose nica. Em infestaes mais intensa, repetir a dose aps 24 a 48 horas.
Ivermectina: 200 mcg/kg, via oral, em dose nica. A segurana e a eccia em crianas com menos de 15 kg
no foram estabelecidas. A ivermectina no deve ser usada durante a gravidez.
403
Captulo 10
Dermatologia
Hansenase
A Hansenase ainda uma doena endmica em nosso pas (prevalncia superior a 1/10.000 habitantes). uma
doena infecciosa crnica,causada pelo Mycobacterium leprae (Bacilo de Hansen) e transmitida atravs do convvio com doentes portadores das formas contagiantes ou seja, virchowianos ou dimorfos. As principais fontes de
eliminao do bacilo so, provavelmente, as mucosas das vias areas superiores. O tempo de incubao da doena
longo, em torno de dois a cinco anos.
Clnica e Diagnstico
As formas clnicas da Hansenase so quatro: indeterminada, tuberculide, dimorfa e virchowiana.
A forma inicial da Hansenase denominada Indeterminada (I). Caracteriza-se por uma ou mltiplas mculas
hipocrmicas e/ou eritematosas e/ou apenas reas de alterao da sensibilidade trmica, evoluindo com diminuio
do suor e dos plos. Os doentes podem curar-se espontaneamente ou permanecer nessa fase durante muito tempo
ou ainda evoluir para as formas tuberculides, virchowianas, ou dirmorfas, dependendo da resposta imunitria
do indivduo ao bacilo de Hansen. Quanto maior o nmero de manchas pior ser o prognstico. A pesquisa de
bacilos nas leses , geralmente, negativa.
A forma Tuberculide (T) caracteriza-se por leses de limites precisos, eritematosas ou eritmato hipocrmicas inltradas, papulosas ou circinadas (tricotides). Apresentam alopecia, anidrose e alterao da sensibilidade
trmica, dolorosa e, nas mais antigas, tambm da ttil. Geralmente a leso nica ou em pequeno nmero com
distribuio assimtrica. A baciloscopia negativa.
A forma Virchowiana (V) caracteriza-se por leses mltiplas, eritmato inltradas de limites imprecisos, tuberosas
e nodulares (hansenomas), de distribuio simtrica. Observa-se queda dos plos das sobrancelhas, a partir do tero
externo (madarose), dos antebraos, pernas e coxas. A inltrao intensa envolvendo a face e os pavilhes auriculares, acentuando os sulcos naturais e preservando o couro cabeludo do o aspecto denominado de fcies leonina.
Ocorre tambm comprometimento da mucosa nasal por inltrao difusa, podendo ocorrer ulcerao, perfurao e
desabamento do septo nasal. Nesta forma, alm das alteraes cutneas, olhos e rgos internos podem ser afetados,
especialmente nos episdios reacionais, determinando complicaes srias como a iridociclite, que pode levar cegueira.
A baciloscopia positiva e apresenta grande nmero de bacilos com tendncia a formao de globias.
Na forma Dimorfa (D), os doentes podem apresentar leses bem delimitadas, sem ou com raros bacilos (caracterstica da forma T), ao mesmo tempo que leses inltrativas mal denidas, com muitos bacilos (caracterstica
da forma V) e numa mesma leso limite interno ntido e externo difuso (aspecto de queijo suo). A baciloscopia
pode ser positiva ou negativa.
Em qualquer forma da hansenase com exceo da indeterminada, podem ocorrer surtos reacionais, que so
intercorrncias da reao imunolgica do hospedeiro. Podem surgir durante o tratamento especco ou mesmo
antes ou depois do tratamento. As reaes so agrupadas em tipo I e II. A do tipo I, ocorre mais freqentemente
em pacientes com hansenase tuberculide ou dimorfa. Caracteriza-se por eritema e edema das leses e/ou espessamento dos nervos com dor palpao dos mesmos (neurite). A do tipo II, conhecida como eritema nodoso
hansnico, acomete mais freqentemente pacientes com hansenase virchowiana. Caracteriza-se pelo aparecimento
de ndulos dolorosos no corpo, com febre e mal estar geral. Pode evoluir com neurite.
404
Ministrio da Sade
Tratamento
Para efeitos operacionais, visando o esquema multidroga, a Organizao Mundial de Sade (OMS) classica a
doena em apenas dois grupos: doentes paucibacilares (indeterminados e tuberculides) e multibacilares (dimorfos
e virchowianos).
O tratamento quimioterpio da hansenase consiste na utilizao de um conjunto de medicamentos associados
(drogas bactericidas e bacteriostticas) padronizadas pela OMS e recomendado pelo Ministrio da Sade atravs
da portaria de nmero 1073/GM de 27 de setembro de 2000, conhecido como poliquimioterapia padro OMS
(PQT/OMS) ou tratamento PQT.
Esquema paucibacilar padro:
rifampicina: 600mg, 1 vez por ms, supervisionada;
dapsona: 100mg/dia auto-administrada;
durao do tratamento: de 6 a 9 meses;
critrio de alta: 6 doses em at 9 meses.
Esquema multibacilar padro:
rifampicina: 600mg, 1 vez por ms, supervisionada;
clofazimina: 300mg, 1 vez por ms, supervisionada e 50mg/dia auto-administrada;
dapsona: 100mg/dia auto-administrada;
durao do tratamento: de 12 a 18 meses;
critrio de alta: 12 doses em at 18 meses.
Esquemas-padro para crianas
Esquema paucibacilar padro para crianas
Medicao
Idade
Medicao
(dose diria auto-administrativa)
Medicao
(dose mensal supervisionada)
0-5
6-14
> 15
25 mg
50 - 100 mg
100 mg
150 - 300 mg
300 - 450 mg
600 mg
Esquema Multibacilar padro para crianas

Medicao
Idade
Dapsona
(dose diria
auto-administrada)
Rifampicina
(dose mensal
supervisionada)
Clofazimina
(dose diria
auto-administrada)
Clofazimina
(dose mensal
supervisionada)
0-5
6-14
> 15
25 mg
50 - 100 mg
100 mg
150 - 300 mg
300 - 450 mg
600 mg
100 mg/semana
150 mg/semana
50 mg/dia
100 mg
150 - 200 mg
300 mg
405
Captulo 10
Dermatologia
O paciente de hansenase deve ser orientado quanto aos cuidados com as reas anestsicas, para evitar ferimentos,
calos, queimaduras o que previne aparecimento de incapacidades.
A hansenase doena de noticao compulsria no Brasil.
406
Ministrio da Sade
Manifestaes cutneas das

doenas sexualmente transmissveis
Diagnstico diferencial das lceras genitais: herpes, sfilis, cancro duro, donovanose e linfogranuloma venreo. Laboratrio e
tratamento. Infeco pelo HPV. Tratamento da gestante com DST. Condutas preconizadas pela Coordenao nacional DST-aids
do Ministrio da Sade.
Palavras-chave: lceras genitais, DST, AIDS
As manifestaes cutneas das doenas sexualmente transmissveis so freqentes e necessitam um exame clnico
cuidadoso para o diagnstico adequado e correto. Entre elas destacamos as lceras genitais, as vesculas, ppulas,
pstulas, fstulas e verrugas.
O Ministrio da Sade recomenda a abordagem sindrmica, visando aumentar a sensibilidade no diagnstico e
tratamento das DST.
407
Captulo 10
Dermatologia
lceras genitais
A histria ou evidncia de leses vesiculosas mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulcerao

ou ulceraes serem decorrentes de um episdio de herpes genital. A evidncia ou histria de vesculas agrupadas
em cacho sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ardncia, prurido
ou sintomas uretrais (dor ou ardncia), especialmente com histria de recorrncia das leses, suciente para o
diagnstico.
Tratamento
No primeiro episdio de herpes genital, o tratamento deve comear o mais precocemente possvel com:
- aciclovir 400 mg,VO, 8/8 horas por sete a dez dias; ou
- famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por sete a dez dias; ou
- valaciclovir 1 g, VO,12/12 horas por sete a dez dias.
Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia aps o aparecimento dos
primeiros prdromos com:
- aciclovir 400 mg,VO, 8/8 horas por cinco dias; ou
408
Ministrio da Sade
- famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por cinco dias; ou

- valaciclovir 500 g, VO,12/12 horas por cinco dias.
No caso de manifestaes graves com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel com Aciclovir 5 a 10
mg por kg de peso EV de 8/8 horas por cinco a sete dias.
Gestantes: evitar tratar as recidivas; tratar o primeiro episdio com aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por sete
a dez dias.
Leses com menos de quatro semanas, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera
genital, a slis e o cancro mole:
- penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM ,em dose nica; ou
- eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (para os casos de alergia penicilina). +
- azitromicina 1 g,VO, em dose nica; ou
- tianfenicol 5g, dose nica; ou
- doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clinica (contra- indicado para gestantes,
nutrizes); ou
- ciprooxacina 500 mg,VO,12/12 horas, por trs dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de
12 anos); ou
- sulfametoxazol 800 mg + trimetoprin 160 mg, VO, de 12/12 horas, por dez dias ou at a cura clnica.
Nas gestantes o tratamento deve ser feito com:
- penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM ,em dose nica; +
- eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6 horas por 7 dias ou at a cura clnica.
Se a lcera genital tiver mais de quatro semanas de durao, encaminhar para realizar bipsia para investigar
outras doenas, tais como neoplasias. Ao mesmo tempo, tratar para slis e cancro mole (ver acima) e iniciar tratamento para donovanose:
- doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, trs semanas ou at a cura clnica; ou
- sulfametoxazol 800 mg + trimetoprin 160 mg, VO,12/12 horas por, no mnimo, trs semanas, ou at a cura
clnica; ou
- tianfenicol granulado, 2,5 g, em dose nica, VO, no primeiro dia de tratamento. A partir do segundo dia ,
500 mg, VO, de 12/12 horas at a cura clnica.
Obs.: Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV, fazendo o aconselhamento pr-teste e oferecendo a realizao de sorologia anti-HIV.
409
Captulo 10
Dermatologia
Slis
A slis uma doena infecciosa, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de
latncia. Causada pelo Treponema pallidum, um espiroqueta de transmisso essencialmente sexual ou materno
fetal, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.
Classicao
A slis adquirida dividida em:
- recente (com menos de um ano de contgio) compreendendo a slis primria, secundria e latente recente(perodo
assintomtico);
- tardia (com mais de um ano de contgio) compreendendo a slis latente tardia e terciria.
Slis primria ou cancro duro
O cancro duro caracteriza-se pela presena de leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, indolor, com base
endurecida, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A leso surge em mdia trs semanas aps o contato
infectante. acompanhada de linfoadenopatia regional no supurativa, mvel e indolor. No homem aprece com
maior freqncia no sulco blano-prepucial. Na mulher mais comum nos pequenos lbios, paredes vaginais e
colo uterino. O cancro duro usualmente desaparece, espontaneamente, em quatro semanas, sem deixar cicatriz.
Slis secundria
Caracteriza-se geralmente pela presena de leses cutneo-mucosas aps seis a oito semanas do aparecimento
do cancro duro.
A leso mais precoce constituda pelo exantema morbiliforme, no pruriginoso (rosola).
Posteriormente surgem:
- ppulas de colorao eritmato-acastanhada, lisas a princpio e posteriormente escamosas conhecidas como
siflides papulosas. A localizao destas leses nas superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico
de slis secundria;
- alopecia em clareira;
- leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placa mucosas);
- leses ppulo-hipertrcas nas regies de dobras ou de atrito (condiloma plano);
- Adenopatia generalizada.
Sem tratamento as leses da slis secundria regride espontaneamente e entra num perodo de latncia.
410
Ministrio da Sade
Slis latente (recente e tardia)

a forma de slis adquirida na qual no se observa sinais e sintomas clnicos e, portanto, com diagnstico feito
por meio de testes sorolgicos. Sua durao varivel e seu curso poder ser interrompido com sinais e sintomas
da forma secundria ou terciria.
Slis terciria
As manifestaes clnicas compreendem as formas cutnea, ssea (ostete gomosa, periostite), cardiovascular,
nervosa e outras.
A slis tardia cutnea caracteriza-se por leses nodulares e gomosas e apresentam carter destrutivo.
Slis primria: cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venreo.
Slis secundria: farmacodermia, doenas exantemticas, pitirase rsea de Gilbert, hansenase virchowiana,
colagenoses.
Cancro duro:
- pesquisa de Treponema pallidum no microscpio em campo escuro.
Slis recente e tardia:
- Sorologia no treponmica: VDRL(Veneral Research Laboratory) ou RPR(Rapid Plasma Reagin) so exames
de fcil execuo e baixo custo, devendo ser solicitado sempre que se suspeitar do diagnstico de slis em
qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pr-natal. O VDRL tende a
negativar entre o 6. e o 12. ms aps o tratamento. Porm pode permanecer com ttulos baixos por longos
perodos de tempo ou at por toda a vida (memria ou cicatriz sorolgica). Trs ttulos sucessivamente baixos
(menores ou iguais a 1/8) sem qualquer indcio de reinfeco, so indicativos de memria sorolgica.
- Sorologia treponmica: Imunouorescncia do FTA-abs (Fluorrrescent Treponema Antigen Absorbent) e o
MHATP (Microhemaglutinao para Treponema pallidum) so exames importantes para a conrmao da
infeco. Entretanto, os anticorpos treponmicos no se prestam para o acompanhamento, pois tendem a
permanecer no soro mais tempo que os anticorpos no treponmicos ou lipdicos.
Tratamento
- slis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, em dose nica (1,2 milho UI em
cada glteo)
- slis recente secundria e latente: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, repetida aps uma
semana. Dose total de 4,8 milhes UI.
411
Captulo 10
Dermatologia
- slis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, intramuscular, semanal, por trs semanas.
Dose total de 7,2 milhes UI.
Algumas horas aps a primeira dose de penicilina, poder surgir uma exacerbao das leses cutneas acompanhada de febre e mal estar (reao de Jarisch-Herxheimer), geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos. No
se justica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no signica hipersensibilidade droga, entretanto,o
paciente deve ser alertado para a possibilidade de desenvolver reao alrgica penicilina.
Pacientes alrgicos penicilina podem ser tratados com eritromicina ou tetraciclina, 500 mg,VO, de 6/6 horas,
por 15 dias para a slis recente e por 30 dias para a slis tardia.
Aps o tratamento da slis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de trs em trs meses durante
o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se ,manter o acompanhamento de
seis em seis meses.Elevao a duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justica novo tratamento, mesmo
na ausncia de sintomas.
Portadores do HIV podem ter a histria natural modicada, desenvolvendo neurosslis mais precoce e facilmente;
nestes casos indicada a puno lombar para que se possa denir o esquema teraputico mais apropriado.
Cancro mole
uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, causada pelo bacilo gram-negativo Haemophilus ducreyi. O
perodo de incubao varia geralmente de trs a cinco dias, podendo-se estender por at duas semanas. O cancro
mole muito mais freqente no sexo masculino.
Quadro clnico
So leses ulceradas, dolorosas, geralmente mltiplas devido auto inoculao. A borda irregular e fundo
apresenta exsudato purulento. No homem, as localizaes mais freqentes so no frnulo e sulco blano prepucial.
Na mulher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Depois de uma a duas semanas, 30 a 60% dos
pacientes desenvolvem linfoadenopatia inguino-crural (bubo), dolorosa, unilateral que evolui para liquefao e
stulizao em 50% dos casos, atravs de orifcio nico.
Cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venreo, donovanose, eroses traumticas infectadas.
-Bacterioscopia: pesquisa do bacilo em esfregao, corado pelo Gram, colhido de secreo da base da lcera,
ou do pus do bubo. A pesquisa do bacilo de Ducrey deve ser complementada pela pesquisa do treponema em
campo escuro.
412
Ministrio da Sade
-Cultura: o mtodo diagnstico mais sensvel, porm de realizao difcil pelas exigncias de crescimento
do bacilo.
Tratamento
- azitromicina 1 g, VO, dose nica; ou
- tianfenicol 5g, VO, dose nica; ou
- doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por 3 dias (contra-indicado para gestantes e nutrizes); ou
- ciprooxacina 500 mg, VO, 12/12 horas por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de
18 anos); ou
- sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprin 160 mg, VO, de 12/12 horas por dez dias ou at a cura clnica.
O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local.
Recomendaes:
- importante excluir a possibilidade da existncia de slis associada, pela pesquisa de Treponema pallidum na
leso genital e/ou por reao sorolgica para slis, no momento e 30 dias aps o aparecimento da leso;
- deve ser indicada a abstinncia sexual at a resoluo completa da doena;
- tratamento dos parceiros sexuais est recomendado, mesmo que a doena clnica no seja demonstrada, pela
possibilidade de existirem portadores assintomticos, principalmente entre mulheres.
Donovanose
Doena crnica progressiva, causada pela Calymmatobacterium granulomatis. Acomete preferencialmente pele
e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais, freqentemente associada transmisso sexual, embora os
mecanismos de transmisso no estejam ainda bem esclarecidos. A incidncia de contgio baixa.
Quadro clnico
Aps um perodo de incubao de trs a 90 dias, surge leso papulosa ou pustulosa que evolui com ulcerao
indolor, de bordas bem delimitadas, com fundo granuloso, vermelho vivo e de sangramento fcil. Aumenta progressivamente de tamanho, podendo tornar-se vegetante ou lcero vegetante. A auto inoculao uma caracterstica
comum, produzindo leses mltiplas, em espelho, notadamente quando localizadas em dobras cutneas. Nos
casos de evoluo mais longa pode haver obstruo linftica resultando em elefantase. Nas leses cicatriciais pode
haver degenerao carcinomatosa.
Cancro mole, condiloma acuminado, carcinoma espinocelular, tuberculose, leishmaniose, paracoccidioidomicose.
413
Captulo 10
Dermatologia
Demonstrao dos corpsculos de Donovan em esfregaos de leso suspeita ou cortes tissulares corados pelo
Giemsa.
Tratamento
- doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por trs semanas); ou
- sulfametoxazol 800 mg + trimetoprin 160 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3
semanas;) ou
- tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose nica, no primeiro dia de tratamento, depois 500 mg, VO, de 12/12
horas, at a cura clnica; ou
- ciprooxacina 750 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; ou
- eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica.
Linfogranuloma venreo
Doena bacteriana sexualmente transmissvel, causada pela Chlamydia tracomatis dos sorotipos L1, L2 e L3.
Quadro clnico
Aps um perodo de incubao de 3 a 30 dias, verica-se pequena vescula, ppula ou exulcerao, indolor e fugaz
que em geral, passa desapercebida. Duas a seis semanas aps o aparecimento da leso inicial surge a manifestao
mais caracterstica da doena, a linfoadenopatia inguinal geralmente unilateral. Vrios linfonodos podem estar comprometidos, formando uma massa volumosa ou bubo com uma depresso devido ao ligamento de Poupart.
Na evoluo, ocorre amolecimento dos linfonodos e stulizao por orifcios mltiplos (sinal da escumadeira).
O paciente pode ter sintomas gerais como febre, mal estar, mialgia, anorexia e artralgia.
A adenomegalia inguinal na mulher rara, pelo fato da drenagem linftica da vagina e do colo do tero se fazer
para gnglios ilacos profundos e peri-retais.
Na mulher e nos homossexuais pode ocorrer a sndrome gnitoanoretal com ano-proctites, ulceraes, fstulas
e elefantase da genitlia, que na mulher denominada de estiomene.
Diagnstico
- cultura: Permite o diagnstico denitivo, porm de difcil execuo;
- teste de xao de complemento: torna-se positivo com duas semanas do incio da doena. Ttulos iguais
ou superiores a 1:64 so sugestivos de doena ativa. Reao cruzada pode ocorrer com outras infeces por
clamdia porm os ttulos so inferiores a 1:16;
- microimunouorescncia: o exame mais sensvel para o diagnstico de linfogranuloma venreo.
414
Ministrio da Sade
Tratamento
- azitromicina 1 g,VO, dose nica; ou
- doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, no mnimo por 14 dias; ou
- sulfametoxazol 800mg + trimetoprin 160 mg, VO,de 12/12 horas, no mnimo por 14 dias; ou
- tianfenicol 0,5 g, VO, de 8/8 horas, por 14 dias; ou
- eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 14 a 21 dias.
Infeco pelo Papilomavrus Humano HPV

Os papilomavrus infectam o tecido epitelial causando as verrugas cutneas e os papilomas de mucosas. Atualmente so identicados cerca de 70 tipos, que so responsveis por quadros clnicos diversos, alguns com potencial
oncognico. As verrugas genitais, tambm conhecidas como condilomas acuminados, so consideradas doenas
sexualmente transmissveis.
Quadro clnico
caracterizado por leses vegetantes, rseas, nica ou mltiplas, de tamanho variado, podendo desenvolver
assumindo um aspecto semelhante couve-or. Localizam-se mais freqentemente no homem na glande, sulco
blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo.
Tratamento
O tratamento das verrugas genitais externas pode ser inuenciado pela preferncia do paciente, disponibilidade
de recursos e experincia do prossional de sade.
Os tratamentos disponveis so:
- podolina 10 25% em soluo alcolica: aplicar nas leses protegendo com vaselina a rea ao redor aps
quatro horas, lavar com gua corrente. Repetir semanalmente se necessrio. No aplicar em crianas, mulheres
grvidas, no interior da vagina e/ou crvix;
- cido tricloroactico (ATA) a 50 a 70%: aplicar sobre a leso e deixar secar. A leso assumir aspecto branco.
Repetir semanalmente se necessrio;
- eletrocauterizao: exige equipamento especco e anestesia local;
- crioterapia com nitrognio lquido: til nas leses queratinizadas e raramente necessita anestesia. Depende de
equipamento especco e exige razovel nvel de treinamento;
- imiquimod a 5% em creme: aplica-se trs vezes por semana, durante 4 a 16 semanas.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST/Aids. Manual do controle das DST. 3. ed. Braslia, 1999.
____. Ministrio da Sade. Hansenase - atividades de controle e Manualm de procedimentos. Braslia, 2001.
SAMPAIO, S. et al. Dermatologia bsica. So Paulo: Artes Mdicas, 1998. p. 291-302.
Captulo 10
Dermatologia
415
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Imunizao em Adolescentes
Claudio Abuassi
Indicao de vacinas na adolescncia. Vias de administrao, doses, reaes adversas, contra-indicaes e precaues das
principais vacinas, entre elas: hepatite A e B, varicela, dupla-adulto, ttano, BCG, trplice viral, sarampo, caxumba e rubola.
Vacinao da gestante adolescente.
Palavras-chave: vacinas, preveno primria, imunizao na gravidez
A dcada de 1990 registrou modicaes importantes no esquema de imunizao ativa rotineira na infncia e
adolescncia. A vacina contra Hepatite B, que era recomendada apenas para grupos de risco, passou a gurar no
calendrio de imunizao universal. Outras vacinas, antes com somente uma dose na infncia, ganharam reforo
na adolescncia, como o caso da Trplice Viral e BCG. Vacinas novas foram licenciadas como as contra varicela
e hepatite A.
Alm de menos atingida pela ateno primria em sade, a populao adolescente tem sido negligenciada pelas
campanhas de vacinao em massa. Deste modo, uma parcela considervel de adolescentes e adultos jovens no
tem imunidade para certas doenas endmicas na comunidade. Algumas delas, como tuberculose e hepatites virais
apresentam picos de incidncia nesta faixa etria.
O conhecimento do esquema bsico de vacinao fundamental para evitar o excesso ou a reduo no nmero
de doses, ambas as situaes no recomendadas para o indivduo vacinado. No necessrio recomear um novo
esquema por atraso de doses de qualquer vacina. Todas as doses tomadas devem ser consideradas, uma vez registradas no carto, independente do tempo.
Vacina contra Hepatite B
Os rgos de sade estimam que a cada ano morrem dois milhes de pessoas de hepatite B em todo o mundo
e que 200 milhes de seres humanos sejam portadores crnicos do vrus. Nos Estados Unidos 300 mil pessoas
so infectadas anualmente. Calcula-se que 90% dos casos de hepatite B ocorram em adolescentes e adultos e que
75% se concentrem entre 15 e 39 anos.
O vrus da hepatite B pode provocar as seguintes doenas: hepatite aguda benigna, hepatite fatal, hepatopatia
crnica e carcinoma hepatocelular. A doena assintomtica em 50% dos casos; e em 5 a 10% dos infectados h
persistncia do HBSAg (portador crnico).
A forma mais comum de transmisso pela via sexual (50%), seguida pelo uso de drogas injetveis, transfuso
de sangue e derivados, contaminao perinatal e intra-domiciliar. Em mais de 30% dos casos no se consegue
identicar nenhum destes fatores.
Em 1991, a ACIP (Advisory Commitee on Imunization Pratices Comit Consultivo de Prticas de Imunizao) recomendou a vacinao de todos os recm-nascidos nos Estados Unidos. Embora potencialmente ecaz,
a imunizao universal na infncia levaria de 15 a 30 anos para reduzir os ndices epidemiolgicos, visto que a
419
Captulo 11
Doenas Infecciosas
maioria dos casos ocorre na adolescncia tardia e em adultos jovens. Por este motivo, em 1994 a ACIP recomendou expandir a vacinao universal contra hepatite B para a populao de 11 a 12 anos de idade, no vacinados
anteriormente.
A vacina contra hepatite B mais difusamente utilizada a produzida por engenharia gentica, contendo o
HBSAg puricado. A via de administrao intramuscular, realizada na regio deltide. Deve ser conservada a
uma temperatura de dois a oito graus celcius. A dose de 10 microgramas (0,5ml) at 19 anos. Acima desta idade,
20 microgramas(1ml). O esquema recomendado de trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a
segunda, sendo aplicada a terceira seis meses aps a segunda.
No h necessidade de repetir a dose, quando uma delas atrasar. Quando a srie for interrompida aps a primeira,
a segunda dever ser administrada o mais rpido possvel e a terceira, aps dois meses. Aps a terceira dose, mais
de 95% esto imunizados. Efeitos colaterais, como dor local, febre, mal-estar e fadiga nas primeiras 72 horas, so
poucos e benignos.
Vacina contra Varicela
O vrus varicela-zoster pode causar a varicela (infeo primria) ou herpes zoster (reativao do vrus da varicelazoster). Apesar de ser uma infeco benigna, pode ter complicaes como: infeco bacteriana secundria de pele,
de linfonodos e pulmo, encefalite viral, sndrome de REYE (associada ao uso de salicilatos), pneumonia e artrite.
mais grave quando acomete adultos e crianas com doenas malignas, recebendo teraputica imunossupressora,
infectadas pelo HIV ou com imunodecincia congnita.
Quando acomete a gestante nos dois primeiros trimestres, pode levar em 2% dos casos sndrome de varicela
congnita, que se caracteriza por anomalias cutneas, oculares e do sistema nervoso.
Composio e apresentao, vrus vivo atenuado, liolizado, apresentado em ampola de 0,5 ml, quando reconstituda deve ser imediatamente utilizada por via subcutnea, conservada em temperatura entre dois e oito
graus celcius.
Doses
12 meses at 12 anos 1 dose 0,5 ml sc. Aps 13 anos aplicar duas doses com intervalo de um a dois meses.
Imunogenicidade e Eccia
A vacina contra a varicela, quando aplicada entre 12 meses e 12 anos de idade obtm-se uma soroconverso de
95%. Em adolescentes acima de 12 anos a soroconverso de 79 a 82% aps a 1. dose e de 94% aps a 2. dose.
Esta vacina confere proteo a 70% dos vacinados quando expostos ao contgio domiciliar.
A varicela, quando adquirida por indivduo vacinado, bastante benigna, com febre baixa e leses cutneas em
pequeno nmero, variando de 15 a 32 leses.
420
Ministrio da Sade
Reaes adversas
No local da aplicao da vacina pode surgir dor (19%) e erupo variceliforme dois dias aps ou erupo generalizada uma a trs semanas aps (6%). Alm disso, pode ocorrer febre em 15% dos casos.
Contra-indicaes e precaues
A vacina contra-indicada para imunocomprometidos, portadores de imunodecincias congnitas, leucemias,
linfomas, infeco pelo HIV sintomtica, doenas malignas e para pacientes que estejam recebendo terapia
imunossupressora. Portadores de leucemia linfide aguda podem receber a vacina se estiverem em remisso
pelo menos h um ano.
Pacientes que estejam recebendo prednisona na dose de 2 mg/kg/dia por mais de um ms no devem ser
vacinados. Nestes casos vacinar aps 90 dias da suspenso do uso do corticide.
Vacinados que tenham contatos domiciliares com imunodecientes devem ser afastados destes apenas se
desenvolverem exantema ps vacinal. Entretanto, se o contato ocorrer, a transmisso viral rara e a doena,
se acontecer, bem leve.
Para aqueles que receberam imunoglobulina ou transfuso de sangue, deve-se protelar por cinco meses a
aplicao da vacina.
Evitar salicilatos durante as seis semanas seguintes vacinao.
Orientar as adolescentes para no engravidar no ms subseqente vacinao, porque esta vacina pode causar
danos ao feto e gestante.
No vacinar pacientes com infeces moderadas ou graves.
No vacinar aqueles que j tiveram reao analactide neomicina.
Vacina contra hepatite A
uma doena benigna, mas a severidade do quadro proporcional idade. Em crianas a infeco mais
branda, freqentemente assintomtica, enquanto em adolescentes e adultos a doena geralmente sintomtica e
os sintomas mais protrados e intensos. A letalidade estimada de 0,1% at 14 anos de idade, 0,4% entre 15 e 39
anos, e 1,1% em indivduos com mais de 40 anos.
Um estudo realizado em So Paulo na dcada de 80 mostrou que aos 11 anos de idade praticamente 100 % das
crianas de classes socioeconmicas desfavorecidas possuam anticorpos anti-HAV, comparadas a cerca de 40%
de soropositivos em crianas de classe mdia. Em extratos sociais mais altos, vivendo em melhores condies de
saneamento bsico, a epidemiologia se assemelha quela observada em pases desenvolvidos, ou seja, baixa incidncia
de infeco, sobretudo durante a infncia, com ndices crescentes na adolescncia e idade adulta.
A vacina contm uma cepa viral inativada. Apresentada em doses individuais de 720 ou 1440 EU (unidades
ELISA), respectivamente 0,5 ml e 1 ml. A aplicao deve ser exclusivamente intramuscular, na regio deltide.
421
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Imunogenicidade
Aps duas doses de vacina, 100% de adolescentes e adultos estaro protegidos. Acredita-se que a imunidade persista
por pelo menos 20 anos.
Esquema recomendado
Uma srie de duas doses com intervalo de seis a 12 meses.
Dose
A dose recomendada para crianas e adolescentes at 18 anos de 0,5 ml (720 EU).
Efeitos colaterais
Esta vacina provoca poucos efeitos colaterais, observam-se reaes locais em at 40% dos indivduos vacinados
e fadiga e cefalia em at 30%.
Vacina Dupla Adulta (Td)
Dados do Inqurito Nacional de Sade e Nutrio dos Centros para o Controle e Preveno da Doena (CDC)
sugerem que a imunidade ao ttano varia com a idade. A pesquisa revelou que, nas crianas vacinadas seis a dez anos
antes do estudo sorolgico, 28% no tinham imunidade ao ttano; entre as vacinadas de um a cinco anos antes 14
% no apresentaram imunidade. Entre os indivduos vacinados menos de um ano antes do estudo, somente 5%
no eram imunes. A imunidade variou inversamente ao tempo decorrido desde a ltima vacinao antitetnica.
essencial um reforo da Td para assegurar imunidade duradoura contra o ttano. Antecipar a idade de administrao do primeiro reforo de 14-16 anos para 11-12 anos dever aumentar a adeso e, conseqentemente, reduzir
a suscetibilidade dos adolescentes ao ttano e difteria.
Composio e apresentao
Toxide tetnico e toxide diftrico-adjuvante hidrxido ou fosfato de alumnio, apresentada sob a forma lquida
em ampola, com dose nica ou em frasco, ampola com mltiplas doses.
Conservao
Deve ser conservada entre dois e oito graus Celsius.
Via de administrao
Intramuscular profunda na regio deltide
422
Ministrio da Sade
Idade de aplicao (segundo o Ministrio da Sade/Programa Nacional de Imunizao)

Dose de reforo dez anos aps a ltima dose aplicada, tendo o esquema bsico completo.
Pacientes que no receberam nenhuma dose da vacina trplice ou da vacina dupla infantil, ou cujo estado vacinal
no seja conhecido, devero realizar o esquema bsico.
trs doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms);
trs doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) entre a primeira e a segunda dose e de seis meses
entre a segunda e a terceira dose.
O aumento de intervalo entre as doses no invalida as doses anteriores. fundamental o reforo de dez em dez
anos, por toda a vida!
Vacinao da gestante
Objetivo: preveno do ttano neonatal e na gestante.
Vacina dupla adulto (Td) ou toxide tetnico
Gestante no vacinada esquema bsico
as duas primeiras doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms), terceira dose seis meses depois da
segunda dose.
trs doses de dois em dois meses (mnimo de um ms). A primeira dose o mais precoce possvel e a terceira
dose at 20 dias no mximo antes da data provvel do parto.
Gestante vacinada
Na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano, devero ser aplicadas mais uma ou
duas doses da vacina Td para se completar o esquema bsico de trs doses. Os reforos de dez em dez anos devem
ser antecipados se ocorrer nova gravidez cinco anos ou mais depois da aplicao da ltima dose
BCG
A revacinao da BCG procura prolongar o tempo de imunidade conferido pela primovacinao, estimado em
pelo menos dez anos. Desta maneira, o adoecimento de adolescentes e adultos jovens poderia ser reduzido com
a poltica de revacinao. Alm disso, a medida permitiria que pessoas que no tivessem recebido o BCG antes
do primeiro ano de vida fossem ento imunizadas. Uma comisso dos peritos em BCG do Ministrio da Sade
discutiu a poca mais oportuna de revacinao no pas, j que alguns estudos feitos em outros pases apontaram
a adolescncia como o momento mais adequado. Diante da constatao de que seria difcil, do ponto de vista
operacional, revacinar adolescentes no Brasil, pela grande evaso escolar no primeiro grau, restou a opo de efetu423
Captulo 11
Doenas Infecciosas
la por ocasio da matrcula, buscando assim melhor cobertura. Na verdade dos seis aos 14 anos a revacinao
oportuna. Se a primeira dose for feita aos seis anos de idade ou mais, no h necessidade de reforo.
Composio e apresentao
Mycobacterium Bovis atenuado (liolizado) ampolas com mltiplas doses.
Idade de aplicao primeira dose ao nascimento, reforo 6 a 14 anos.
Via de administrao
Intra-drmica no brao direito
Evoluo da reao vacinal: ndulo, pstula-crosta, ulcerao com durao de seis a dez semanas.
O PPD dispensvel antes ou depois da aplicao do BCG. Nos adolescentes que receberam BCG h seis meses
ou mais, nos quais est ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinao sem necessidade de PPD.
Observam-se como efeitos adversos a formao de abscesso e/ou ulcerao no local da aplicao, linfadenite
regional.
Contra-indicao
Imunodecincia congnita ou adquirida (incluindo adolescentes infectadas pelo vrus HIV que apresentem
sintomas da doena).
Conservao
Dois a oito graus Celcius no deve ser exposta aos raios solares aps a reconstituio e deve ser utilizada em
prazo mximo de seis horas.
Vacina trplice viral
Em 1990, a Academia Americana de Pediatria recomendou um reforo contra sarampo, rubola e caxumba no
incio da adolescncia (11 a 12 anos de idade). A deciso foi motivada pela ocorrncia de surtos de sarampo nos
Estados Unidos, provavelmente em virtude do aumento de crianas e adolescentes que no se imunizaram com
uma dose da vacina feita aos 12-15 meses de idade. H tambm a possibilidade de uma pequena porcentagem dos
indivduos vacinados perder a imunidade aps vrios anos. Outro motivo do reforo da trplice viral no incio da
adolescncia seria a erradicao da rubola congnita. No Brasil, se aplica a trplice viral com 12 meses de idade, a
partir de 2003 a Sociedade Brasileira de Pediatria est indicando um reforo entre quatro a seis anos de idade.
424
Ministrio da Sade
Vacina do Sarampo
Objetivo: evitar surto de sarampo na adolescncia e na fase de adulto jovem.
Pessoas consideradas imunes ao sarampo:
tiveram sarampo documentado pelo mdico,
evidncia laboratorial de imunidade,
imunizao documentada.
Vacina de vrus vivo atenuado
Dose
0,5 ml s.c.
Conservao
Na geladeira entre dois e oito graus Celcius.
Reaes adversas
De 5 a 15 % dos casos pode surgir febre, que aparece aps o sexto dia e dura de um a dois dias e 5% desenvolvem
exantema. Os casos de Pan Encefalite Esclerosante Sub Aguda so extremamente raros.
Precaues e contra-indicaes
1. Esta vacina no deve ser aplicada em mulheres grvidas ou que estejam pensando em engravidar nos prximos
trs meses;
2. No vacinar indivduos com histria de reao analtica aps ingesto de ovo de galinha ou reao a neomicina tpica ou sistmica;
3. Nos casos em que houve administrao de imunoglobulina, sangue total, ou plasma nos trs meses anteriores
a vacinao contra-indicada. Caso ocorra a administrao de um destes produtos nos 14 dias que se seguem
vacinao, revacinar trs meses depois;
4. No deve ser aplicada em portadores de tuberculose ativa no tratada.
Vacina contra Rubola
O objetivo desta vacina evitar a rubola congnita. S devem ser considerados imunes os indivduos que
apresentarem documentao de imunizao contra rubola e/ou evidncia laboratorial de imunidade.
425
Captulo 11
Doenas Infecciosas

Dose
0,5 ml s.c.
Conservao
Recomendaes:
1. vacinar adolescentes ps-pberes que no so imunes rubola;
2. testes sorolgicos pr-maritais para identicao de adolescentes suscetveis;
3. vacinao no puerprio, antes da alta, nas mulheres suscetveis;
4. vacinao dos universitrios e recrutas militares suscetveis;
5. as mulheres devem ser avisadas que no podem engravidar num perodo de trs meses aps a imunizao.
Reaes adversas
Podem apresentar exantema, febre, linfoadenopatias, artralgia em pequenas articulaes.
Vacina contra Caxumba
Apesar de a caxumba ser uma doena benigna, pode causar em adolescentes e adultos jovens manifestaes
raras, porm graves, como a meningite assptica, epiddimo-orquite, pancreatite, ooforite, tireoidite, nefrite e
miocardite. nesse sentido que sua imunizao torna-se necessria. As pessoas consideradas imunes so aquelas
que apresentarem caxumba diagnosticada por um mdico, imunizao adequada para a idade e/ou evidncia
sorolgica de imunidade.
Dose
0,5 ml s. c.
Conservao
426
Ministrio da Sade
Reaes adversas
Orquite raramente relatada.
Carto vacinal
O Carto de Vacina ou Atestado de Vacinao um documento ocial comprobatrio da situao vacinal de
cada indivduo, com validade em todo o pas. A imunizao protege os indivduos de algumas doenas potencialmente graves para uma melhora da qualidade de vida. A equipe de sade deve ter como uma de suas prioridades
a vericao do carto vacinal e a imunizao adequada de seus usurios.
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
Doenas Infecciosas com

Importncia Epidemiolgica
no Brasil
Principais doenas infecciosas. Diagnstico, tratamento, preveno: Tuberculose, Dengue, Febre Amarela, Clera, Malria, Doena de Chagas, Blastomicose Sul-Americana (Paracoccidioidomicose), Leishimaniose Tegumentar Americana, Leishimaniose
Visceral (Calazar). Abordagem clnica.
Palavras-chave: doenas infecciosas, epidemiologia, abordagem clnica
Tuberculose
Estima-se que mais de 1/3 da populao mundial esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, seu agente
etiolgico. Oito milhes de novos casos e trs milhes de mortes por ano so as projees da Organizao Mundial
de Sade - OMS. No Brasil, estima-se algo como 45 milhes de infectados, com 100.000 novos casos e 5.000
mortes, por ano, causadas pela doena.
O Mycobacterium tuberculosis uma forma de transio entre as eubactrias e os actinomicetos. Seu crescimento em cultura lento, duplicando sua populao a cada intervalo de 18 a 48 horas. Este crescimento lento
determina uma progresso lenta e crnica para a doena. Por ser um aerbico estrito, infecta os pulmes e a se
localiza preferencialmente. Sua transmisso se d por contato direto com partculas aerossolizadas de secrees
respiratrias implantantando-se no alvolo pulmonar. Fora do hospedeiro, torna-se invivel em poucas horas.
No produz nenhuma toxina conhecida, por isso no consegue romper a barreira epitelial ntegra. Como no h
uma resposta imune imediata pelo hospedeiro, durante um bom perodo ele cresce no interior do organismo sem
qualquer obstculo.
As caractersticas do doente bacilfero e dos contatos interferem na transmisso da doena. Os pacientes com a
forma pulmonar bacilfera, especialmente as formas cavitrias, so as fontes principais de disseminao da infeco.
Os comunicantes intra-domiciliares so mais infectados que os extra-domiciliares.
Na infeco inicial, a aspirao de gotculas carreando bacilos faz com que eles se alojem no alvolo pulmonar,
onde sofrem ao de macrfagos, que os fagocitam, destruindo-os em grande parte. No entanto, um outro contingente permanece vivo e se multiplica dentro de seus fagossomas. Esta multiplicao acaba por determinar a
morte do macrfago, com liberao de lisossomas e destruio tecidual. Forma-se ento uma reao inamatria
inespecca que, uma vez organizada em granuloma, constitui a leso inicial da doena. Esta reao inamatria
persiste e, devido grande liberao de gorduras pelo metabolismo bacilar, assume a forma tipicamente conhecida
como necrose de caseicao.
Quando o processo de defesa bem sucedido, estabelece-se um equilbrio entre o bacilo e o hospedeiro, com
bloqueio da proliferao bacilar e do crescimento da leso, impedindo o aparecimento da doena. Quando a
defesa no obtm bons resultados, persiste a necrose tecidual e a formao do cseo que, liquefeito, facilmente
428
Ministrio da Sade
eliminado pelas vias areas, formando as cavidades. Nas paredes das cavidades existem ento, as condies ideais
para a proliferao dos bacilos.
At que o hospedeiro desenvolva imunidade especca os bacilos continuam a se multiplicar, livres nos alvolos ou no interior dos macrfagos, estimulando a migrao de outras clulas de defesa para o local como, por
exemplo, os moncitos. Alguns destes moncitos, aps fagocitarem bacilos, podem retornar corrente sangnea
e disseminar a doena.
Do local primrio de inoculao podem se desenvolver leses secundrias por contigidade, por disseminao
brnquica ou pela corrente linftica at os linfonodos hilares, constituindo o complexo primrio.
Dos linfonodos, ainda por via linftica, os bacilos alcanam a corrente sangnea, podendo se implantar em
diversos rgos do hospedeiro. No pulmo, este novo implante se d, principalmente, nos pices, onde h grande
oferta de oxignio e relativamente pouca perfuso, dicultando o aporte de clulas de defesa. Da mesma forma,
linfonodos, rins, extremidades de ossos longos e vrtebras so locais de eleio para o aparecimento da doena.
Quadro clnico
Cerca de 10% dos infectados iro adoecer. Este nmero, claro, pode aumentar medida que diminuem as
condies de resistncia do hospedeiro. Desnutrio, doenas crnicas, etilismo, idade avanada, imunodepresses
e etc., constituem fatores de risco para a tuberculose.
Sendo a tuberculose uma doena de evoluo sub-aguda ou crnica, seus sintomas tendem a ser insidioso, com
intensidade crescente, retardando a procura de auxlio mdico e o diagnstico. Como o stio primrio mais freqente o pulmo, na grande maioria dos casos so os sintomas e sinais relacionados ao aparelho respiratrio os que
mais chamam a ateno. O principal, e mais prevalente, a tosse. No incio ela seca, podendo, posteriormente,
ser acompanhada de expectorao mucide ou purulenta, em pequena quantidade e, s vezes, acompanhada de
sangue.
A presena de escarro hemoptico pouco freqente, acontecendo quando o processo inamatrio acomete vasos
pulmonares, especialmente artrias. Por esta razo, a hemoptise na tuberculose tende a ser vermelho-rutilante. O volume
do sangramento varivel, podendo ser simplesmente estrias misturadas ao escarro, quanto hemorragias macias.
A dispnia extremamente rara, s aparecendo em casos muito avanados com grande destruio do parnquima
pulmonar. Entretanto, pode ocorrer dor torcica quando h envolvimento pleural, que pode evoluir para derrame
pleural. Estes sintomas respiratrios so, invariavelmente, acompanhados por sintomas sistmicos. A febre, usualmente baixa e vespertina, e a sudorese noturna so os mais freqentes. A anorexia e a perda ponderal tambm so
muito comuns, acometendo quase 70% dos doentes. Em adolescentes, a diminuio na velocidade de crescimento
e na maturao esperada, podem ser o correspondente perda ponderal no adulto.
O exame fsico dos portadores de tuberculose tem achados proporcionais extenso da doena. Em um paciente
com suspeita clnica de tuberculose, o RX de trax arma fundamental. A apresentao radiolgica mais freqente
a presena de inltrados apicais com componentes inamatrios de tamanho varivel. Pode haver cicatrizao
com deslocamento de cisuras ou cavitaes, com a evoluo do quadro.
O comprometimento pleural se d por contigidade, do alvolo para a superfcie da pleura ou, menos freqente,
por ruptura de uma cavidade para o espao pleural. Geralmente o derrame pleural da tuberculose de grandes
propores.
429
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Diagnstico
O diagnstico denitivo da Tuberculose depende do achado do agente etiolgico e este deve ser o objetivo a ser
perseguido exausto pelo mdico responsvel. Para tanto, o mdico assistente dispe de mtodos bacteriolgicos,
de imunodiagnstico e de biologia molecular. O estudo bacteriolgico depende da anlise das secrees pulmonares
e de outros uidos orgnicos, de acordo com o local de acometimento da doena.
Como o comprometimento pulmonar o mais freqente, o escarro deve ser meticulosamente estudado. O
paciente deve ser bem instrudo quanto obteno de escarro, evitando a colheita de saliva. O melhor material
conseguido pela manh, antes das refeies. Pacientes gravemente enfermos e muito consumidos podem ter diculdade em produzir uma tosse ecaz, dicultando a coleta de escarro. Tambm fatores culturais, especialmente
entre as mulheres, podem dicultar o ato de escarrar. Nestes casos, alm do escarro espontneo, alguns recursos
podem ser utilizados. O escarro induzido obtido a partir da inalao de solues salinas hipertnicas, com o
aumento da quantidade de secreo brnquica disponvel para coleta.
O lavado gstrico, muito usado em crianas, pode ser utilizado em outros pacientes com diculdade de expectorao. Seu rendimento, no entanto, baixo. Mtodos como o lavado bronquolo alveolar ou o aspirado transtraqueal dependem da admisso do paciente ao hospital.
O exame do escarro deve conter, pelo menos, a baciloscopia direta e a cultura. O exame direto feito atravs
da colorao dos bacilos atravs do mtodo de Ziehl-Nielsen. O resultado expresso em cruzes (-, +, ++ ou +++),
dependendo da quantidade de bacilos encontrados por campo de viso na microscopia tica de imerso. No entanto,
deve-se levar em conta duas limitaes para o mtodo, mesmo com uma boa amostra de escarro:
- necessrio, para que o exame seja positivo, uma concentrao mnima de 5.000 bacilos por ml. de secreo.
Esta concentrao s obtida em casos com leso cavitria com pelo menos 2 cm de dimetro. Em inltrados
iniciais, dicilmente a baciloscopia direta ser positiva;
- o mtodo no permite a identicao do germe, corando tanto o M. tuberculosis quanto outras micobactrias.
Isto pode ser um problema na presena de micobacterioses atpicas, freqentes em casos de aids. No Brasil,
em pacientes HIV negativos, o achado positivo permite que o diagnstico de tuberculose seja assumido com
boa margem de segurana.
A cultura mais sensvel e especca que a bacterioscopia direta. Ela costuma ser positiva a partir de uma
concentrao de 10 a 100 bacilos por ml. de secreo. Pode-se cultivar praticamente qualquer material biolgico,
sendo que os materiais slidos obtidos de bipsias devem ser macerados antes da semeadura. No Brasil, o meio
de cultura mais usado o de Lowestein-Jensen. O tempo mdio de crescimento neste meio de quatro semanas,
sendo isto seu principal inconveniente.
Desenvolvido em 1977, o sistema de leitura radiomtrica, conhecido como sistema Bactec, tem a vantagem
de revelar a presena do bacilo em tempo muito menor, em mdia dez dias. Este sistema permite tambm que se
obtenha, ao mesmo tempo, o perl de sensibilidade do bacilo.
Entre os mtodos de imunodiagnstico, os principais so os que detectam a presena de anticorpos produzidos
pelo hospedeiro. Este mtodo no permite, ainda, a distino entre o indivduo infectado e o doente. O desenvolvimento de tcnicas que permitam a identicao de antgenos produzidos apenas por bacilos viveis poder
resolver este problema.
430
Ministrio da Sade
O isolamento de protenas absolutamente especcas de vrias micobactrias, os eptopos, permitiu a obteno

de anticorpos monoclonais especcos a cada uma delas, permitindo grande especicidade no diagnstico. Com o
avano tecnolgico nesta rea, pode-se prever que a sorologia ser um valioso mtodo auxiliar diagnstico.
A crescente pesquisa nas tcnicas de hibridizao do DNA e o desenvolvimento da tcnica em cadeia da polimerase
(PCR), permitiram aliar alta especicidade com impressionante sensibilidade na identicao de agentes nocivos em
diversas doenas, entre elas a tuberculose. No entanto, ainda um mtodo caro e dependente de estruturas laboratoriais avanadas, no disponveis na grande maioria dos municpios brasileiros.
Alm das tcnicas para identicao da presena do M. tuberculosis no organismo, o que d o diagnstico
denitivo, outros mtodos, quando aliados avaliao clnica e radiolgica, permitem boa margem de suspeio
da infeco pelo bacilo e podem ser, em conjunto, base para o incio do tratamento especco da tuberculose em
casos altamente suspeitos e sem conrmao bacteriolgica.
O principal deles o teste tuberculnico, utilizando-se a tcnica de Mantoux, que consiste na injeo intradrmica de um antgeno do M. tuberculosis, convencionalmente na face ventral do ante-brao esquerdo. O antgeno
atualmente usado o antgeno proteico puricado (PPD). Este teste baseia-se na resposta linfocitria do paciente,
a chamada resposta de sensibilidade tardia.
Aps um perodo de 72 a 96 h da injeo intra-drmica de duas unidades tuberculnicas do antgeno, no Brasil
o PPD Rt 23 aparece um ndulo, cujo maior dimetro medido em milmetros e no eixo transversal ao antebrao,
d o resultado do teste. A resposta ao teste classicada segundo o tamanho do ndulo e tem a seguinte interpretao:
- 0 a 4 mm - no reator - indivduo no infectado pelo bacilo ou anrgico;
- 5 a 9 mm - reator fraco - indivduo infectado pelo bacilo ou por outras micobactrias;
- igual ou maior que 10 mm - reator forte - indivduo infectado pelo M. tuberculosis, doente ou no.
Em pases com alta prevalncia de tuberculose, a taxa de infeco alta. No Brasil, situa-se entre 30% e 40%.
Alm disso, a vacinao com BCG intra-drmico, que aqui tem cobertura de mais de 95%, torna o indivduo reator
ao teste. A repetio do teste em curto espao de tempo pode ampliar a resposta subsequente, transformando em
reatores fortes indivduos que eram reatores fracos.
Os resultados falsos e negativos podem ser devidos a antgenos mal-conservados, a erros tcnicos na aplicao
ou leitura do teste ou a indivduos com imunodepresso temporria (desnutrio, viroses, drogas, etc) ou denitiva
(aids, cncer, etc). Nas formas graves ou na tuberculose pleural, a resposta ao PPD pode estar suprimida. Nestes
casos, a reatividade geralmente retorna algum tempo aps o incio do tratamento.
Por todos estes motivos, a interpretao do teste do PPD deve ser criteriosa, no sendo um teste positivo, em
nenhuma hiptese, diagnstico da doena, bem como um negativo, excludente do diagnstico.
Outros marcadores biolgicos tambm podem ser adjuvantes na construo da suspeita clnica. A mais usada a
adenosinadeaminase (ADA), uma enzima liberada pelo linfcito ativado. Na ativao do sistema timo-dependente
existe aumento da utilizao da enzima, e assim, de seus nveis nos locais onde ocorre o processo. No caso da
Tuberculose, sua dosagem til no lquido pleural e lquido cfalo-raquidiano, nas suspeitas de infeco pleural
ou meningo-enceflica. Deve ser interpretada em conjunto com os dados clnicos e laboratoriais.
431
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Tratamento
No Brasil, o Ministrio da Sade MS - normatiza tres esquemas bsicos de tratamento. O primeiro, chamado
esquema 1 indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar, exceto a
meningite. Pode ser resumido na seguinte tabela:
Dose de acordo com o
peso do paciente (em mg)
Fase do Tratamento
Drogas
1 fase
(2 mese)
Rifampicina (RMP)
Isoniazida (INH)
Pirazinamida (PZA)
450
300
1.500
600
400
2.000
2 fase
(4 mese)
RMP
INH
450
300
600
400
Mais de 35kg
at 45kg
Mais de 45kg
Fonte: Manual de Normas para o Controle da Tuberculose - CNPS-FNS/MS
O segundo esquema, ou esquema de retratamento, destinado a pacientes com falncia ao 1. esquema, aos que
recidivam aps o esquema anterior ou para aqueles que retornam com doena ativa aps abandono de tratamento.
Resume-se da seguinte forma:
Dose de acordo com o
peso do paciente (em mg)
Fase do Tratamento
Drogas
1 fase
(2 mese)
Rifampicina (RMP)
Isoniazida (INH)
Pirazinamida (PZA)
Etambutol (EMB)
450
300
1.500
800
600
400
2.000
1.200
2 fase
(4 mese)
RMP
INH
EMB
450
300
800
600
400
1.200
Mais de 35kg
at 45kg
Mais de 45kg
Fonte: Manual de Normas para o Controle da Tuberculose - CNPS-FNS/MS
Nos casos de meningite tuberculosa, o MS recomenda um esquema especial, prolongado para nove meses e
acrescido de corticoide no incio do tratamento(Esquema 2 ).
O esquema 2 semelhante ao 1. esquema, sendo mantida a 1. fase e a 2. fase passa a ter 7 meses, com as
mesmas drogas e dosagens. Ao esquema acrescida a Prednisona, na dose de 1 a 2 mg/kg at o mximo de 60mg/
dia por 2 a 4 meses no incio do tratamento.
432
Ministrio da Sade
O chamado esquema 3 destinado aos casos de falncia de tratamento com os esquemas 1 e 1R e envolve quatro
drogas a Estreptomicina, a Pirazinamida, o Etambutol e a Etionamida.
Preveno
A Tuberculose pode ser prevenida. Entre as aes de preveno, duas so primrias, a vacinao com BCG e a
busca ativa de casos, com diagnstico precoce. Uma terceira ao, a quimioprolaxia, indicada para indivduos j
infectados, na tentativa de evitar o aparecimento da doena.
Desde 1995 o MS recomenda que todos os recm-nascidos com mais de 2kg de peso e sem intercorrncias clnicas
recebam vacinao com BCG intra-drmico, sendo obrigatria a vacinao dos menores de 1 ano. Recomenda-se
tambm a revacinao de todas as crianas aos 6 anos de idade. A eccia do BCG intra-drmico situa-se entre
50% e 100%.
A quimioprolaxia com Isoniazida (INH) recomendada por um perodo de seis meses, com dose de 10mg/
kg, at o mximo de 300mg/dia. As indicaes normativas so para sua aplicao em:
- comunicantes de bacilferos, menores de 15 anos, no vacinados com BCG, com PPD reator, RX trax normal
e sem sintomas sugestivos de tuberculose;
- recm-nascidos co-habitantes de foco bacilfero. A INH deve ser administrada por 3 meses e aps este perodo
aplica-se o PPD. Se a criana for no reatora, suspende-se a INH e aplica-se o BCG - intra-drmico. Se a
criana for PPD positiva, mantm-se a INH at o sexto ms;
- pessoas soropositivas para o HIV, sem sintomatologia para tuberculose, nos seguintes casos: comunicantes
domiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, independentemente do PPD; reatores ao PPD; no
reatores ao PPD com CD4 menor que 350 ou linfcitos inferiores a 1.000 e portadores de leses radiolgicas
cicatriciais;
- imunodeprimidos por uso de drogas ou por outras doenas imunossupresoras e comunicantes domiciliares
de focos bacilferos.
Dengue
O Dengue a arbovirose mais freqente em termos de morbidade e mortalidade a afetar o homem. No Brasil,
epidemias de Dengue vm ocorrendo em todas as regies desde 1986. Os quatro sorotipos do vrus do Dengue
denominados 1, 2, 3 e 4, pertencem famlia Flaviviridae, a qual tambm pertence o vrus da Febre Amarela. So
RNA - vrus.
possvel que no Brasil tenham ocorrido epidemias da doena no sculo XIX, bem como h registros de epidemia na dcada de 20 no Rio de Janeiro, Niteri, no Rio Grande do Sul e Curitiba. No entanto, com a campanha
brasileira de erradicao do Aedes aegypti, mosquito transmissor do Dengue e da Febre Amarela, iniciada em
1903 por Emlio Ribas e em 1904 por Oswaldo Cruz e que ganhou grande impulso aps 1920 com abrangncia
nacional, o vetor foi erradicado e houve desaparecimento da doena entre 1923 e 1981.
Com o reaparecimento do mosquito em Belm em 1967, em Salvador em 1976 e no Rio de Janeiro em 1977,
cava claro que novas epidemias eram apenas questo de tempo. E assim foi. Em 1981 um surto da doena foi
identicado em Boa Vista - Roraima. Um total de 11.000 casos infectados pelos vrus 1 e 4. Quatro anos mais
433
Captulo 11
Doenas Infecciosas
tarde o Dengue ressurge na Baixada Fluminense e dissemina-se por toda a Regio Metropolitana do Rio de Janeiro
em uma epidemia de enorme propores. Acredita-se que mais de 3 milhes de pessoas tenham sido infectadas
pelo vrus tipo 1.
A partir do Rio de Janeiro o vrus se espalha pelo Nordeste e Centro-Oeste. Em 1990, um novo surto se inicia
no Rio de Janeiro e Niteri. Pela primeira vez isola-se o vrus tipo 2 em casos autctones no Brasil. Neste surto
foram identicados mais de 300 casos de Dengue hemorrgico, com nmero incerto de bitos. Os casos da doena
hemorrgica eram, provavelmente, relacionados a infeces seqenciais pelo vrus 1 e 2. Desde essa poca vem
ocorrendo circulao simultnea dos sorotipos 1 e 2 na regio.
O mosquito Aedes albopictus, conhecido transmissor do Dengue na sia, introduzido nas Amricas aps
1980. Atualmente est disseminado no Sudeste do Brasil. Em 1991, h registros de surto da doena na regio de
Ribeiro Preto - SP. Em Minas Gerais h registros de surtos desde 1993. Em 1994, foi a vez do Cear com uma
epidemia causada pelo sorotipo 2, com ocorrncia tambm, ainda que menor, do sorotipo 1. Desde ento a doena
tem surgido em surtos em todas as regies do Brasil. Em dezembro de 2000 foi identicada a circulao do vrus
tipo 3 no Rio de Janeiro e nos primeiros meses de 2003 ele j ocorre em quase todo o pas.
A transmisso do Dengue envolve mosquitos Aedes, que se infectam a partir de indivduos virmicos e transferem,
pela picada, os vrus ao homem susceptvel, completando um ciclo. O nico mamfero reservatrio o prprio
homem, embora haja relatos de ciclos silvestres mosquito-macaco no Sudeste Asitico.
A infeco do mosquito fmea acontece ao se alimentar de sangue para suprir necessidades proticas da ovoposio. Os vrus multiplicam-se em seu tubo digestivo e, aps um perodo de incubao de 7 a 11 dias, chegam s
suas glndulas salivares, o que determina o incio da transmisso viral pelo mosquito. Esta transmisso permanece
por toda a sua vida. Outra forma importante de transmisso foi identicada. Os Aedes spp. podem transmitir
o vrus diretamente sua prole atravs dos ovrios. Esta forma de transmisso poderia manter os vrus durante
estaes secas ou frias ou quando no h indivduos susceptveis.
O mosquito Aedes aegypti , sem dvida, o mais importante vetor do Dengue, devido sua antropolia e seus
hbitos domsticos. Ele faz sua ovoposio em reservatrios articiais de gua, como pneus, tanques, latas, caixasdgua, vasos de plantas aquticas, etc. Os ovos so postos alguns milmetros acima da linha dgua, xando-se
parede do recipiente, podendo resistir desseco por mais de um ano.
No calor mido, como o que ocorre na maior parte do Brasil, especialmente no vero, ocorre ovoposio acelerada, o que aumenta a voracidade do mosquito, que necessita sugar vrios indivduos em curto espao de tempo,
facilitando a transmisso viral. Aps a inoculao do vrus no homem, ele faz sua primeira replicao em linfonodos locais, bem como no msculo estriado, no liso e nos broblastos. Com esta multiplicao inicial, produz-se a
viremia e o micro-organismo dissemina-se, estando presente livre no plasma e no interior dos fagcitos, por quem
tem intenso tropismo.
A infeco primria pelo vrus do Dengue, estimula a produo de anticorpos IgM, que so detectveis a partir do 4.
dia, tm seu pico por volta do 7. dia e desaparecem em alguns meses, e IgG cujos nveis sobem lentamente e permanecem
detectveis indeterminadamente, conferindo imunidade soro-especca por toda a vida. Na resposta imune tambm so
de grande importncia os linfcitos T, que reduzem o nmero de clulas infectadas pelo vrus por ao citotxica.
Nos quadros de Dengue os sintomas gerais como febre e mal-estar relacionam-se, diretamente, com nveis
elevados de citocinas sricas (ex.: TNF, IFN, etc.). As mialgias relacionam-se, provavelmente, prpria replicao
viral nestes tecidos, inclusive o msculo culo-motor, produzindo cefalia retro-orbitria caracterstica.
434
Ministrio da Sade
Quadro clnico
Aps um perodo de incubao de 3 a 15 dias, iniciam-se as manifestaes clnicas variveis em intensidade,
de acordo com as caractersticas do vrus e da populao acometida. A febre do Dengue clssico (a forma clnica
mais freqente) tem incio abrupto, com temperaturas acima de 39C, acompanhada de intensa cefalia e dor
retro-orbitria, mialgia signicativa, artralgias e manifestaes gastro-intestinais. Por volta do 3. dia de doena,
pode ocorrer exantema morbiliforme centrfugo (25% dos casos), bem como fenmenos hemorrgicos discretos
(gengivorragia, epistaxe, petquias).
O exame fsico mostra micropoliadenopatia e, com freqncia muito menor, hepatomegalia. A febre habitualmente dura por volta de dias dias, com um perodo de convalescena que pode durar semanas, caracterizado por
astenia e depresso. A febre pode ser bifsica, com remisso de at dois dias e retorno a seguir.
O hemograma mostra leucopenia com linfocitopenia a partir do 2. dia do incio do quadro clnico. O nmero
de plaquetas normal, podendo estar discretamente diminudo em alguns casos. As transaminases podem estar
discretamente elevadas.
A forma mais grave da doena, o Dengue hemorrgico, embora na sia acometa majoritariamente crianas, no
Brasil tem atingido faixas etrias maiores, principalmente adultos jovens. Uma seqncia de infeces por Dengue foi claramente denida como importante fator de risco para o desenvolvimento da forma hemorrgica, num
fenmeno envolvendo clulas T de memria e a presena de anti-corpos contra o vrus. Na epidemia em Cuba,
em 1981, determinou-se que o desenvolvimento da forma hemorrgica da doena em infeco secundria era 100
vezes maior que na primo-infeco.
Algumas glicoprotenas da cpsula viral so homlogas a segmentos dos fatores de coagulao, inclusive do
plasminognio. Estes dados sugerem que o Dengue hemorrgico possa decorrer de uma reao auto-imune.
Seu quadro clnico inicia-se de forma similar ao Dengue clssico, porm, no 2. ou 3. dias da doena, surgem
petquias em face, axilas, vu palatino e extremidades. O teste do torniquete positivo na grande maioria dos casos
(mais de 20 petquias por polegada quadrada aps cinco minutos de aplicao do torniquete). Podem ocorrer
prpuras e equimoses na pele, bem como metrorragias e hemorragias digestivas. O fgado, usualmente, palpvel
a um ou dois dedos do rebordo costal. A presena de hepatomegalia, hematmese e dor abdominal indica um
mau prognstico com provvel evoluo para o choque.
A sndrome do choque do Dengue surge entre o 3. e o .7 dia da doena, durando entre 12 e 24 h. A febre
desaparece e os pacientes, de incio agitados, tornam-se letrgicos. Instala-se o quadro clnico de choque, com
acidose metablica signicativa e, eventualmente, coagulao intra-vascular disseminada. Sem tratamento esta
sndrome costuma levar ao bito.
O diagnstico de Dengue hemorrgico depende dos achados clnicos e da presena de dois dados laboratoriais:
a elevao do hematcrito em 20% acima do habitual do paciente (hemoconcentrao) e a diminuio do nmero
de plaquetas para abaixo de 100.000. Como guia prtico, considera-se hemoconcentrado o paciente masculino com
hematcrito(Htc) maior que 45%, a mulher com Htc maior que 40% e a criana com Htc maior que 38%. Uma
outra forma bastante prtica e convel de diagnstico de hemoconcentrao o clculo do ndice Hematcrito/
Hemoglobina ( Htc/Hb ) obtido dividindo-se o valor do Htc pelo da Hb. Valores iguais ou superiores a 3,5 so
considerados positivos.
435
Captulo 11
Doenas Infecciosas
A OMS classica o Dengue hemorrgico em quatro graus de gravidade:

grau I febre e sintomas inespeccos, tendo como nica manifestao hemorrgica o teste do torniquete;
grau II presena de fenmenos hemorrgicos espontneos;
grau III agitao, aumento da freqncia de pulso, hipotenso arterial (queda maior que 20mmHg);
grau IV choque;
Em todas as formas hemorrgicas o paciente deve ser admitido ao hospital, para acompanhamento constante.
Diagnstico Laboratorial
O diagnstico laboratorial pode ser feito por pesquisa direta do vrus partir de amostras de sangue ou tecidos
coletados at o 5. dia do incio da febre (tem importncia epidemiogica pela possibilidade de identicao do
sorotipo viral), ou por deteco de antgenos ou cido nucleico viral atravs da reao em cadeia de polimerase
(PCR).
Outra forma de diagnstico so os mtodos sorolgicos. A forma preferencial o ensaio imunoenzimtico para
captura de anticorpos IgM (Mac-Elisa) por necessitar apenas de uma amostra. Outros testes sorolgicos como a
inibio de hemaglutinao (IH) ou de xao de complemento (FC) necessitam amostras pareadas.
Tratamento
No existe, at o momento, droga anti-viral ecaz contra o vrus do Dengue. Nos casos de febre clssica, o
tratamento sintomtico, sendo contra-indicado o uso de salicilatos. Nos casos de Dengue hemorrgico sem
choque, o soro de reidratao oral tm-se mostrado ecaz no reestabelecimento da volemia. Em caso de choque
ou vmitos que impossibilitem a hidratao oral, a via endovenosa recomendada, segundo necessidades de cada
caso. A reidratao deve ser mantida por pelo menos 48 h.
Preveno
A principal e mais ecaz forma de preveno o controle do vetor. Medidas educacionais, visando a erradicao
dos criadouros do mosquito em colees de gua domiciliares e peri-domiciliares devem ser adotadas. A participao
ativa da populao essencial. O uso de larvicidas e em ltimo caso o uso de inseticidas contra as formas aladas
tambm podem ser adotados. Ainda no existe, em fase comercial, uma vacina ecaz e segura contra o Dengue,
embora esforos tenham sido empreendidos pela O.M.S.
Febre Amarela
436
A febre amarela uma doena infecciosa aguda, causada por um arbovrus da famlia Flaviviridae, vrus RNA.
O vrus se mantm na natureza em sua forma silvestre, tendo primatas como hospedeiro e mosquito do gnero
Haemagogos como reservatrios- vetores. A febre amarela pode causar epidemias graves quando sua transmisso
acontece em meio urbano, no qual o hospedeiro o homem e o reservatrio vetor o mosquito Aedes aegypti.
Surtos de febre amarela silvestre tm sido observados at hoje, principalmente na regio Amaznica e no Planalto Central, com alta mortalidade. A febre amarela urbana teve seus ltimos casos registrados no Brasil em 1942,
Ministrio da Sade
no Acre. Entretanto, o reaparecimento do mosquito Aedes aegypti no Brasil, conforme descrito na seo sobre o
Dengue, um fator alarmante com relao ao reaparecimento de surtos urbanos de febre amarela.
A febre amarela uma zoonose e o homem adquire a doena quando penetra em seu meio-ambiente, o que
tem sido favorecido pela expanso da fronteira agrcola, a ocupao da Amaznia, os desmatamentos (legais ou
no) e outras formas de incurso oresta. Numa poca de transportes rpidos e num pas infestado por vetores,
a urbanizao da doena uma possibilidade sempre presente O ciclo epidemiolgico da febre amarela urbana
em tudo semelhante ao do Dengue.
Quadro clnico
O perodo de incubao da doena habitualmente de trs a seis dias, apesar de perodos mais longos terem
sido descritos. O quadro clnico da doena varia desde um quadro benigno, o mais freqente, caracterizado por
doena febril no especca, at uma forma fulminante, caracterizada por disfuno de mltiplos rgos e fenmenos hemorrgicos.
A forma grave da doena tem incio de forma abrupta, com febre, calafrios, cefalia intensa, dor lombar, nusea, vmitos e pequenas hemorragias, principalmente gengivais ou nasais. Apesar da febre alta, o paciente pode
apresentar bradicardia relativa (sinal de Faget).
Esta fase dura aproximadamente trs dias, e corresponde ao perodo de infeco, com intensa viremia. Ela
pode ser seguida do perodo de remisso, com durao de aproximadamente 24 h. No entanto, nos casos graves,
a febre e os demais sintomas reaparecem e surgem tambm a dor epigstrica, prostrao e ictercia (que d nome
doena). Estes sintomas caracterizam o perodo de intoxicao. No h mais viremia e os anticorpos comeam
a ser detectveis.
Inicia-se a ditese hemorrgica, com hematmese, melena, metrorragia, petquias, equimoses e sangramento difuso
em mucosas. Sobrevm a disfuno renal, marcada pelo aparecimento de albuminria e queda do dbito urinrio.
A convalescena prolongada, com profunda astenia, que pode durar semanas. Em situaes crticas, antecedendo
o bito h piora da ictercia e das hemorragias, com hipotermia, agitao, delrios, hipoglicemia, estupor e coma.
O bito ocorre em 20% a 50% dos casos graves e geralmente acontece entre o stimo e o dcimo dia da doena.
Diagnstico
Nos casos leves e moderados impossvel a diferenciao clnica com outros quadros infecciosos virais. Nos
quadros graves, com ictercia e outros sinais, a febre amarela deve ser diferenciada de infeces como a hepatite viral,
malria falcparum, leptospirose e outras febres hemorrgicas. Os dados epidemiolgicos so muito importantes.
O diagnstico denitivo depende de testes sorolgicos ou da identicao do vrus, bem como de estudos
antomo-patolgicos, especialmente do fgado.
Tratamento
O tratamento da forma grave da febre amarela de suporte em terapia intensiva. No existem drogas antivirais ecazes contra o vrus. Nos casos benignos, o tratamento sintomtico, sendo contra-indicado o uso de
salicilatos.
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
Preveno
A preveno da febre amarela baseia-se nas medidas de controle do vetor e no uso da vacina especca. As
medidas de controle do vetor so as mesmas usadas para controle no Dengue. A vacina contra a febre amarela
uma vacina de vrus vivo atenuado e mais de 95% dos indivduos vacinados desenvolvem anticorpos em nveis
sucientes em torno do 10. dia. Esta imunidade duradoura, sendo recomendada a revacinao com intervalo
mnimo de dez anos.
Atualmente, a vacinao recomendada s pessoas residentes em reas endmicas e de transio e para viajantes
que se dirigem a essas reas. A vacina contra-indicada na gravidez.
Clera
Conhecida desde a antigidade, a clera, doena infecciosa intestinal aguda exclusiva dos seres humanos, de
transmisso predominantemente hdrica, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, bacilo gram-negativo
agelado. O Vibrio cholerae habitante, principalmente, do ambiente aqutico, sendo encontrado em gua do
mar ou gua doce e em associao com animais aquticos. Tradicionalmente, so reconhecidos dois grupos do
vibrio colrico: os 01 e no-01. Existem dois biotipos de Vibrio cholarae 01 - o clssico, descrito por Kch em
1884 e o El Tor, isolado em 1906 em peregrinos provenientes de Meca, examinados na estao de quarentena de
El Tor, situada no Sinai, Egito.
A Clera, at o sculo XIX, permaneceu restrita s plancies dos deltas dos Rios Ganges e Bramaputra, quando
tiveram incio, a partir de 1817 at 1923, seis pandemias. Nesta fase, o ltimo caso registrado no Brasil de 1895.
Estas pandemias foram causadas, principalmente, pelo biotipo clssico. Embora desaparecida da Europa em 1925, a
Clera no era mais apenas uma doena endmica da ndia. O perodo de 1926 a 1960 mostrou surtos e epidemias
localizadas no sudoeste asitico. A partir de 1961, inicia-se a stima pandemia, em curso at hoje, causada pelo
Vibrio cholerae 01, biotipo El Tor. At o m da dcada de 90, cerca de 40 pases noticaram casos de clera.
No Brasil, os primeiros casos desta pandemia ocorreram em abril de 1991, no Municpio de Benjamin Constant, Amazonas, junto fronteira com o Peru. A epidemia alastrou-se, lentamente, ao longo dos rios Solimes e
Amazonas, at o litoral do Par e do Amap. No nal de 1991, atingiu So Luiz do Maranho. A regio Nordeste
atingida em fevereiro de 1992. Inicia-se a acelerao da epidemia, incentivada pelas condies scio-econmicas
e culturais. No nal de 92, a regio Leste comprometida. Desde ento a clera continua em expanso no pas,
embora tenha havido uma diminuio em sua incidncia. Em 1999, a regio Sul mostra um novo surto a partir
do porto de Paranagu e novos casos autctones so identicados em Minas Gerais.
Aps cerca de dois anos sem registro de novos casos da doena, em 2004 e 2005 foram conrmados casos em So
Bento do Uma e Recife- PE.
At o momento no h nenhuma evidncia de que a Clera no ser, especialmente nas Regies Norte e Nordeste, uma doena endmica no Brasil, com perodos cclicos de epidemias.
A doena mantm-se atravs do ciclo de transmisso homem - Meio Ambiente - homem. Enquanto houver
eliminao de vibries pelas fezes (at 20 dias aps a cura), h a possibilidade de transmisso do doena. A Clera
pode ser transmitida de duas maneiras:
438
Ministrio da Sade
- transmisso indireta: mais freqente e responsvel por epidemias, onde a infeco se d por ingesto de gua
ou alimentos contaminados;
- transmisso direta: menos freqente, ocorrendo atravs de mos contaminadas levadas diretamente boca.
Acontece, especialmente, em ambientes intra-domiciliar ou institucional.
Quadro clnico
A Clera no a doena diarrica mais freqente, mas sem dvida, a que causa a mais grave perda de lquidos,
levando, rapidamente, desidratao e acidose metablica. Caracteriza-se pela rpida perda de lquido isotnico
pelo intestino, podendo atingir a mais de um litro por hora.
Todos os sinais clnicos desta doena resultam da perda de lquido via intestinal. O espectro clnico vai desde
portadores assintomticos at a doena fulminante, com colapso circulatrio em duas horas de incio dos sintomas.
A taxa de letalidade pode chegar a 50%, mas com tratamento adequado de menos de 1%. Costuma-se dizer que,
se o tratamento for rpido e adequado, ningum morrer de clera.
O nvel de contaminao ambiental, a partir de um doente de clera, altssimo. Em mdia elimina-se de 1.000
a 1.000.000 de bactrias por grama de fezes. O vibrio colrico produz uma enterotoxina que parece ser a nica
responsvel pela diarria. Esta toxina termo e cido-lbil. Estudos experimentais tm demonstrado que a ao
da toxina colrica atinge o segmento jejuno-ileal do intestino, no havendo produo de uido no clon. No h
alterao na absoro de glicose ou sdio pela mucosa intestinal.
Tanto a Clera clssica como a El Tor produzem um quadro de sndrome diarrica. No h diferenciao possvel
do ponto de vista clnico, embora o vibrio clssico produza, em mdia, maior morbidade e mortalidade.
O tempo de incubao da doena varia entre seis horas e cinco dias aps a ingesto do material contaminado,
com a maioria dos casos ocorrendo entre dois e trs dias. Em um indivduo com acidez gstrica normal, necessria
a ingesto de seis milhes de bactrias para que se produza a doena. Dos pacientes infectados, de 10% a 20%
apresentaro sintomas. Os demais eliminaro o vibrio por alguns dias. Na infeco pelo biotipo El Tor, tm-se
demonstrado portadores assintomticos, eliminando o vibrio por um perodo de at 1 ano.
Os sintomas, quando presentes, iniciam-se de forma abrupta, sem prdromos, com diarria aquosa, seguida de
vmitos. A diarria, de incio, pode conter resduos fecais mas evolui rapidamente para sua forma clssica - a diarria
em gua de arroz. O quadro tem durao de um a seis dias. Quanto mais grave for o quadro, mais aquosas so
as fezes e maior o risco de desidratao.
O diagnstico clnico da clera nos casos de maior gravidade no costuma ser um problema. No entanto, para
ns de padronizao, os rgos de sade pblica, tendo em vista que nem sempre o diagnstico laboratorial
possvel, estabeleceram critrios para o diagnstico clnico-epidemiolgico, a saber:
Caso Suspeito
rea sem evidncia de circulao do Vbrio cholerae:
- qualquer indivduo proveniente de reas com ocorrncia de casos, com diarria at o 10 dia de sua chegada;
- comunicantes domiciliares de casos suspeitos, com diarria;
- qualquer indivduo com diarria abundante que coabite com pessoas que retornaram de reas endmicas ou
epidmicas h, no mximo, 30 dias;
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
- todo indivduo, com mais de 10 anos de idade, que apresente diarria sbita, abundante, com sinais clnicos
de desidratao, acidose metablica e colapso circulatrio.
rea com circulao do V. cholerae patognico em pelo menos cinco amostras isoladas de pacientes ou
ambiente:
- qualquer indivduo com diarria aguda.
Caso Conrmado
rea sem circulao do V. cholerae:
- qualquer indivduo com diarria com isolamento do vibrio em fezes ou vmitos.
rea com circulao do V. cholerae:
- qualquer indivduo com diarria com isolamento do vibrio nas fezes ou vmitos;
- qualquer indivduo, com mais de 5 anos de idade, com quadro clnico compatvel com a doena, mesmo com
resultado de cultura negativo, sem isolamento de outro agente patognico.
Tratamento
Em casos de epidemias, preconiza-se que sejam identicadas unidades de referncia para o tratamento da Clera
que devem estar distribudas de forma que nenhum paciente tenha que ser transportado por mais de uma hora. O
princpio fundamental do tratamento a reposio de lquidos e eletrlitos na quantidade e velocidade exigidos
em cada caso. Os casos mais graves, que podem at levar ao bito, numa epidemia de clera so os que evoluem
para choque hipovolmico, insucincia renal aguda e complicaes crebro vasculares e cardacas.
Estando o paciente em choque hipovolmico, deve-se puncionar duas veias de bom calibre, iniciando-se a
infuso de soro siolgico e Ringer lactato simultaneamente, na quantidade correspondente a cerca de 10% do
peso do paciente em uma hora. Aps este perodo, inicia-se a reposio de acordo com o balano de perdas do
paciente - perdas fecais + vmitos + diurese - na hora anterior. Caso o quadro permita, inicia-se a reidratao
oral. A vigilncia constante dos pacientes fundamental, corrigindo-se a velocidade e a quantidade dos lquidos
infundidos de acordo com o quadro clnico. Aps a fase de hidratao rpida, a reposio venosa deve conter
20mEq / litro de potssio.
Em pacientes com desidratao leve a moderada, preferencialmente o tratamento feito com o soro de Reidratao
Oral (SRO), razo de 200 ml de SRO a cada evacuao. Caso as perdas fecais sejam maiores que a capacidade
de ingesto ou os sinais de desidratao forem se aprofundando, deve-se iniciar a hidratao venosa com soro
siolgico na quantidade de 50 ml/Kg em trs horas. Havendo melhora do quadro, a manuteno feita somente
com o SRO. Em caso de piora, adota-se o esquema de tratamento dos pacientes com desidratao grave.
Nos pacientes sem sinais de desidratao, o tratamento domiciliar com SRO, de 100 a 200ml a cada evacuao.
A alimentao habitual deve ser mantida.
A antibioticoterapia deve ser sempre por via oral e iniciada aps o trmino dos vmitos, sempre com indicao precisa
para se evitar o surgimento de cepas resistentes, como no Equador em 1991. indicada para os casos graves da doena,
pois reduz o tempo da diarria e diminui seu volume. Nas epidemias, todo paciente deve ser tratado para evitar que o
meio-ambiente seja contaminado, quando do seu retorno ao domiclio.
440
Ministrio da Sade
Para os pacientes com mais de 8 anos e com mais de 40 Kg, recomenda-se o uso de Tetraciclina 500mg V.O.
a cada seis horas por trs dias. Outra opo a doxiciclina em dose nica de 300mg. Para menores de 8 anos,
recomenda-se o uso de sulfametoxazol (50 mg/kg/dia) + trimetoprina (10mg/kg/dia) de 12/12h por trs dias.
Para gestantes e nutrizes recomenda-se o uso de Ampicilina, 2 g/dia por trs dias.
Est contraindicado o uso de anti-emticos e anti-espamdicos, os primeiros pelo risco de intoxicao ou
distenso abdominal e os ltimos porque facilitam a proliferao dos germes, pela diminuio da peristalse, em
tubo digestivo. No raro, aps a reidratao, pacientes apresentam elevao da presso arterial por rebote. Caso
necessrio, iniciar o uso de Nifedipina sub-lingual. Ateno especial deve ser dada aos pacientes com histria prvia
de hipertenso arterial.
Preveno
Na preveno da clera deve ser dada toda a prioridade aos princpios bsicos de higiene, particularmente
quanto ao tratamento adequado dos dejetos humanos. Nos perodos de epidemia ou em reas endmicas, deve-se
adotar as seguintes medidas:
dejetos humanos devem ser tratados com produtos qumicos (hipoclorito de sdio, fenol ou creolina), tanto
em fossas spticas quanto vasos sanitrios;
na falta de gua tratada, preparar soluo estoque de cloro para esterilizar a gua de beber ou de lavar alimentos.
A soluo estoque preparada com quatro colheres de sopa de cloro de piscina (16g de hipoclorito) ou dez
colheres de sopa de gua sanitria em um litro de gua. Esta soluo estoque deve ser utilizada da seguinte
maneira: trs gotas para cada litro de gua de beber; uma colher de sopa para cada 30 litros de gua para
lavagem de frutas e verduras e 1/2 litro para um reservatrio de 2000 litros de gua.
Leite e gua devem ser fervidos e mantidos em recipientes fechados antes de beber;
Alimentos e utenslios de cozinha devem ser protegidos de insetos;
Peixes e crustceos devem ser fervidos por 15 minutos antes da ingesto;
As mos devem ser lavadas com gua tratada e sabo antes do manuseio de alimentos ou utenslios de cozinha;
Os doentes devem ser isolados e seus dejetos tratados adequadamente;
Noticar, imediatamente, um caso suspeito ou conrmada s autoridades sanitrias;
Vacinao.
Malria
A malria uma doena infecciosa, de evoluo crnica, com episdios de manifestao aguda, que acomete
milhes de pessoas em zonas tropicais e sub-tropicais do planeta, atingindo mais de 100 pases. causada pelos
parasitas do gnero Plasmodium, ao qual pertencem quatro espcies - o Plasmodium vivax, o Plamodium falciparum, o malariae e o ovale. Destas quatro espcies, o causador mais freqente de infeco humana no Brasil o P.
vivax, enquanto o P. falciparum o que causa maior mortalidade e, hoje, representa um grave problema teraputico
devido crescente resistncia cloroquina e outras drogas.
441
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Os parasitas da malria possuem uma evoluo complexa, com ciclos assexuados no homem e sexuados no
mosquito, de tal modo que, para que haja transmisso da doena preciso que o vetor especco (o mosquito Anopheles) tenha sido previamente infectado pelo sangue de outro enfermo ou de um portador so com gametcitos
maduros em sua circulao perifrica e que o ciclo sexuado se complete em seu estmago.
A infeco do homem d-se pela picada do mosquito do gnero Anopheles, seu vetor. Raramente pode ser
transmitida atravs de hemotransfuses ou por via placentria.
No Brasil, a malria incide fundamentalmente na bacia Amaznica, com mais de 99% dos casos. A malria
extra-amaznica rara, sendo que entre esses casos, a grande maioria de casos importados daquela regio, embora
ainda existam focos residuais de pequena magnitude em outros pontos do pas. Na dcada de 90, ocorreram cerca
de 500.000 casos/ano em nosso territrio, sendo 2/3 deles causados pelo P. vivax e 1/3 pelo falciparum, com uma
pequena porcentagem de infeces mistas e outra, praticamente desprezvel, pelo P. malariae.
Quadro clnico
A malria, uma doena multissistmica, pode acometer diversos rgos, particularmente o crebro, onde causa
edema e hemorragias; os rins, onde causa leses tubulares e posteriormente glomerulares; os pulmes, causando
congesto vascular com eventual edema agudo; o fgado, causando hepatomegalia com hiperplasia e hipertroa
das clulas de Kuper e raramente necrose centrilobular; o bao, onde produz esplenomegalia com possibilidade
de ruptura, infartos e tromboses arteriolares com, nos casos crnicos, hiperplasia e hipertroa do sistema reticuloendotelial e peri-esplenite; a medula ssea, a placenta, o trato gastro-intestinal e o miocrdio.
O quadro clnico varivel de um indivduo para outro, dependendo basicamente de 2 fatores: a espcie do
plasmdio e o grau de imunidade do hospedeiro.
As infeces causadas pelo P. vivax, pelo malariae e pelo ovale costumam ser benignas com mortalidade praticamente ausente. Nas causadas pelo P.falciparum, o quadro freqentemente grave, com mortalidade muito
maior, especialmente em hospedeiros no imunes. Nesta seo, nos ateremos descrio clnica das infeces pelo
P. vivax e pelo P. falciparum, que representam a quase totalidade das infeces em nosso pas.
Febre ter benigna
Este tipo de malria causado pelo Plasmodium vivax. Este parasita afeta quase que exclusivamente os reticulcitos, poupando as hemceas maduras, limitando assim a magnitude da parasitemia.
Nos estgios iniciais da doena, duas geraes de parasitas evoluem concomitantemente, amadurecendo em
dias alternados e, assim, causando acessos febris dirios. Com o evoluir da doena, uma das geraes declina, e os
acessos febris passam a ocorrer a cada 48 h. Sem tratamento, a gerao que desapareceu pode voltar a reaparecer
na circulao, fazendo a febre, novamente, diria, e assim sucessivamente. Portanto, sem tratamento, a febre da
malria vivax consiste em uma srie de perodos alternados de febre diria e ter.
O perodo de incubao varia de 13 a 17 dias. De modo caracterstico, o acesso da malria de incio sbito,
com intensos calafrios, porm de curta durao. Rapidamente a febre se instala e dura de 4 a 8 horas. Com a
defervescncia vem a sudorese, que pode durar horas. Outros sintomas como cefalia, nuseas, vmitos e mialgias
costumam acompanhar o quadro.
442
Ministrio da Sade
Ao exame fsico encontra-se palidez cutneo-mucosa, ictercia leve e hepato-esplenomegalia. A durao desta
fase varivel, mas pode levar at trs meses. O desaparecimento da parasitemia marca o m desses eventos, mas
so freqentes as recidivas, geralmente aps semanas ou meses, devido presena no fgado do ciclo exoeritroctico,
onde hipnozotas lanam merozotas novamente na circulao, com nova invaso das hemceas.
Na fase de recidiva, as crises so idnticas fase inicial, mas a anemia e a esplenomegalia so mais proeminentes.
Estas recidivas podem ocorrer periodicamente, por um perodo mximo de quatro anos, quando se extingue, de
forma natural, a atividade do parasita.
Febre ter maligna
Este tipo de malria causada pelo Plasmodium falciparum que parasita reticulcitos e hemceas de qualquer
idade, induzindo alteraes fsicas nestas clulas, facilitando sua agregao nas paredes capilares, provocando
trombose e isquemia tissular.
Nesta infeco o perodo de incubao menor, durando de oito a doze dias. A parasitemia intensa, levando
freqentemente a quadros graves, com envolvimento multissistmico.
Nos pacientes com algum grau de imunidade, ou seja, nos que j tiveram infeces anteriores, o quadro clnico mais benigno, semelhante infeco pelo P. vivax. As crises febris causadas pelo P. falciparum so em tudo
semelhantes s causadas pelo P. vivax, porm so muitos mais freqentes os quadros graves, as chamadas formas
perniciosas.
Entre estas formas perniciosas destaca-se a malria cerebral, com mortalidade entre 20% e 50% dos casos. Clinicamente o envolvimento do sistema nervoso central expressa-se por desorientao, delrio, convulses e coma.
Nestes pacientes, encontramos ao exame fsico, com freqncia, sinais de piramidalismo bilateral, provavelmente
devido ao grande edema cerebral existente.
Outro achado comum nos casos complicados de malria falciparum a hipoglicemia, muitas vezes severa,
associada, provavelmente, a disfuno do mecanismo de gliconeognese heptica.
O sinal clnico mais comumente associado s formas perniciosas da doena a ictercia, e sua presena indica
a necessidade de cuidados especiais com o paciente.
A atividade do P. falciparum no ser humano , em geral, de at 12 meses.
O diagnstico etiolgico da malria pelo encontro do parasita no sangue perifrico, seja atravs do esfregao
comum, ou pelo exame de gota espessa.
Tcnicas sorolgicos e de pesquisa de DNA do Plasmodium tm sido desenvolvidas, mas quer por sua necessidade
de tecnologia, por seu custo, ou mesmo por sua sensibilidade, no substituem, ainda, a hematoscopia direta.
Tratamento
O objetivo do tratamento da malria abolir o ciclo de reproduo do Plasmodium, resolvendo assim as manifestaes clnicas e evitando a transmisso da doena.
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
De um modo geral, utiliza-se medicamentos que atuem em diferentes fases do ciclo de desenvolvimento do
parasita ou associaes medicamentosas com ao sinergstica.
Na malria vivax so necessrios medicamentos que atuem nas fases pr-eritroctica e na eritroctica.
A melhor associao a da Cloroquina (eritroctica) na dose inicial de 10 mg/ kg, com a administrao de
mais 5 mg/kg seis a oito horas aps a primeira dose e mais 5 mg/kg, 24 e 48 h aps a 1. dose, com a Primaquina
(pr-eritrocitria) na dose de 0,5 mg/kg/dia, mximo de 15 mg, por um perodo de sete dias, partir do primeiro
dia da Cloroquina.
Caso haja recada aps o uso deste esquema inicial, o Ministrio da Sade recomenda o uso da Cloroquina em
dose nica semanal durante trs meses consecutivos.
Como nas infeces pelo P. falciparum inexistem ciclos extra-eritrocitrios secundrios, no necessrio o
emprego de drogas que atuem nesta fase do ciclo. No entanto, devido existncia de resistncia Cloroquina,
esta droga no tem sido mais utilizada. O tratamento preconizado no Brasil de 30mg do sal de quinina/kg/dia
durante trs dias mais o uso concomitante de 100mg de Doxiciclina de 12/12 h por dias dias e mais 0,5 a 0,75
mg/kg de Primaquina em dose nica no sexto dia.
Os casos graves devem ser admitidos ao hospital para controle das complicaes. Nestes casos o tratamento da
parasitemia feito com os derivados da artemisinina.
Preveno
A base para a luta contra a malria composta pelo diagnstico precoce e tratamento ecaz dos enfermos. Obviamente, a reduo do contato do mosquito com o ser humano, quer por medidas gerais de combate ao vetor,
quer por medidas individuais de proteo (uso de repelentes, roupas adequadas, mosquiteiro, etc.), tem impacto
no controle da incidncia da doena, embora de difcil execuo ou adeso.
Apesar de todos os esforos empreendidos, ainda no existe uma vacina ecaz contra a malria. O uso de quimioprolaxia com medicamentos tem sido cada vez menos indicado, tanto pela baixa adeso, quanto pelo aumento
da resistncia dos parasitas.
Doena de Chagas
A Doena de Chagas (tripanossomiase americana) causada por um protozorio agelado, descrito por Carlos
Chagas em 1909, chamado Trypanossoma cruzi.
Esta doena encontra-se amplamente distribuda pelo continente americano, do sul dos Estados Unidos ao sul
da Argentina. A Organizao Mundial de Sade OMS, estima que entre 16 e 18 milhes de pessoas estejam
infectadas pelo protozorio, sendo 5 milhes delas no Brasil, segundo o MS.
Em nosso pas, ainda segundo o MS, a maioria dessas pessoas vive em grandes cidades, em conseqncia do
xodo rural das ltimas dcadas.
As campanhas intensas de combate ao vetor tiveram impacto dramtico na transmisso vetorial em extensas
regies do pas, que no nal da dcada de 70 era a grande responsvel por uma prevalncia de infeco de 48%
em crianas de reas endmicas, prevalncia hoje que no ultrapassa 0,05%.
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Ministrio da Sade
Esta grande diminuio da transmisso vetorial fez com que se tornassem mais evidentes as formas de transmisso
alternativas, como as por hemotransfuso, congnita e outras.
Existem basicamente duas formas de circulao do T. cruzi: o ciclo silvestre e o domstico.
O ciclo silvestre antiqssimo, e nele o parasita se abriga numa srie de mamferos de pequeno e mdio porte, como
por exemplo, os gambs, ratos silvestres, tatus, tamandus, gatos e cachorros-do-mato, macacos, morcegos e etc..
So especialmente importantes, por sua possibilidade de introduzir a infeco humana, os animais que freqentemente se aproximam do homem, como os gambs e ratos.
O ciclo de transmisso se d pela contaminao do vetor atravs de sua alimentao com sangue de um vertebrado hospedeiro do protozorio. No artrpode, o parasita se desenvolve e se multiplica em seu tubo digestivo e,
no intestino posterior, chega sua forma infectante para o vertebrado, a forma tripomastigota metacclica.
O fechamento do ciclo d-se pela contaminao do hospedeiro vertebrado atravs das fezes do hospedeiro invertebrado, seja pela pele ou mucosas. O invertebrado tem uma caracterstica: durante, ou logo aps seu repasto
sangneo, ele defeca.
Estas fezes contaminadas possibilitam a entrada do protozorio atravs de solues de continuidade na pele,
freqentemente a prpria picada do inseto ou escaricaes produzidas pelo ato de coar o local da picada ou
pelas mucosas, especialmente a ocular.
Uma vez infectados, os triatomneos permanecem infectantes por toda a vida (um a doisanos).
O ciclo domstico, muito mais recente, foi produto da entrada do homem no ambiente silvestre. Ele ganha
grande impulso com a chegada dos europeus Amrica. Com a intensa mobilizao populacional, com a ocupao
da oresta e modicao do meio-ambiente, intensica-se a migrao de vetores e reservatrios para junto do homem. As relaes de produo e trabalho geram populaes pobres, com habitaes propcias colonizao pelos
insetos. Os animais domsticos tambm passam a ser reservatrios da doena, ao lado de roedores e marsupiais
atrados pelo armazenamento das colheitas.
O homem est exposto, e entra para o rol dos reservatrios vertebrados.
A domiciliao dos triatomneos, insetos hempteros, da famlia reduviidae, sub-famlia Triatominae, popularmente
conhecidos como barbeiros, chupes, chupanas ou bicudos, foi o grande fator de disseminao da doena.
Das mais de 120 espcies de triatomneos, apenas sete ou oito se domiciliaram, e no Brasil, uma espcie importada da Bolvia, o Triatoma infestans, foi o maior responsvel pela Doena de Chagas Humana (DCH), quando
atingiu mais de 700 municpios brasileiros.
A picada dos triatomneos no dolorosa, mas pode ser intensamente pruriginosa, o que facilita a escaricao
da pele e a penetrao do T. cruzi presente nas fezes dos insetos.
A penetrao do protozorio ativa e ele permanece, por alguns dias, no interior de clulas epiteliais e macrfagos prximos ao local da picada. Propaga-se pelo organismo por via hematognica, infectando diversos tipos
celulares, como bras musculares esquelticas, broclulas carcacas e clulas da glia. Com a replicao do parasita,
h rompimento e morte da clula.
No homem, o curso da infeco tem um padro tpico. Nas fases iniciais, a reproduo dos protozorios nos
tecidos exponencial e a parasitemia aumenta de modo rpido, facilitando sua visualizao no sangue perifrico.
Com a ativao do sistema imune, ocorre progressiva supresso da parasitemia, que no mais encontrada
quando se instala a fase crnica da doena.
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
Quadro clnico
Classicamente dividem-se as manifestaes clnicas da Doena de Chagas em duas fases: a aguda e a crnica.
Fase aguda
O perodo de incubao da doena de cinco a 14 dias aps a contaminao pelas fezes do vetor, e pode ser
maior nas formas alternativas de contaminao, como por exemplo de 30 a 40 dias na transmisso por hemotransfuso.
Os sinais da porta de entrada do parasita so essenciais para o diagnstico, estando presentes em at 75% dos
casos, especialmente nas crianas.
Estes sinais podem ser divididos em duas categorias:
o sinal de Romaa (complexo oftalmo-ganglionar) ocorre quando a penetrao d-se atravs da mucosa
ocular, levada habitualmente pela mo do paciente. um quadro de conjuntivite aguda, com edema bipalpebral (superior e inferior), unilateral, indolor, de cor rosa, acompanhada de linfadenopatia pr-auricular ou
sub-mandibular. A bipsia neste local demonstra grande nmero de parasitas;
o chagoma de inoculao pode acometer qualquer lugar do tegumento (mais freqente nas reas descobertas durante o sono). uma leso nodular pequena, de 1 a 3 cm de dimetro, eritematosa, pouco dolorosa, e
acompanhada de adenopatia satlite.
Ambos os sinais tem involuo espontnea lenta, durando entre um e dois meses.
O reconhecimento destes sinais possibilita a identicao precoce da doena, com boas possibilidades de cura.
Outros sinais e sintomas so comuns fase aguda, como a febre alta diria, com durao de semanas, astenia,
anorexia, milagias, cefalia e linfadenopatia generalizada. Pode haver hpato-esplenomegalia.
O envolvimento cardaco muito freqente, especialmente em crianas e adolescentes. O quadro de uma
miocardite aguda, mas que raramente evolui para insucincia cardaca congestiva ou para arritmias graves, como
na fase crnica. Pode haver derrame pericrdico.
A presena de grande cardiomegalia e insucincia cardaca nesta fase indicam um mau prognstico e freqentemente levam ao bito.
A fase aguda desaparece espontneamente em um perodo de dois a quatro meses. Todos os pacientes, aps a fase
aguda, entram em um perodo de latncia, tornando-se crnica a infeco (forma indeterminada da doena).
Fase Crnica
A forma crnica indeterminada a forma mais comum da doena aps a fase aguda. Nela, o paciente no apresenta manifestaes clnicas, embora com exames mais sosticados, entre 20% e 50% dos pacientes previamente
classicados nesta forma, j demonstrem alteraes orgnicas.
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Ministrio da Sade
De qualquer forma, o indivduo assintomtico, mostrando apenas positividade sorolgica e/ou parasitolgica.
Desta populao, anualmente 2% a 3% evoluem para uma forma crnica determinada, freqentemente cardaca
ou esofageana.
Na prtica, um nmero cada vez maior de pacientes indeterminados vem chegando ateno mdica, encaminhados principalmente por bancos de sangue, que realizam rotineiramente teste sorolgico para os doadores.
O manejo destes pacientes restringe-se ao acompanhamento e identicao precoce de qualquer forma determinada.
Estes pacientes no devem receber nenhuma restrio social ou trabalhista, a no ser, claro, que no sejam
doadores de sangue. Restries trabalhistas podem ser indicadas exclusivamente para prosses de alto risco para
terceiros como pilotagem area, veculos coletivos ou mquinas pesadas.
A reviso clnica do paciente indeterminado deve ser feita anualmente, incluindo ECG e RX de trax com
esfago contratado.
Das formas crnicas determinadas a mais importante a cardaca, pelo seu impacto na morbi-mortalidade a
forma clnica que mata e na vida produtiva do indivduo. mais freqente e precoce no sexo masculino. Ocorre
em 25% das infeces.
Consiste numa deteriorao progressiva do miocrdio, com destruio da bro-clula cardaca e inamao
peri-lesional. Geralmente evolui insidiosamente, assumindo uma conotao benigna na maioria dos casos. Um
nmero entre 5% e 10% dos pacientes evolui para formas mais rpidas e graves, com morte prematura.
Outra manifestao importante na cardiopatia chagsica a morte sbita. Geralmente ela causada por brilao ventricular.
A segunda forma determinada em importncia a forma digestiva. Representa alteraes da secreo, mobilidade, absoro e em casos graves, aumento signicativo no dimetro visceral os Megas.
Acomete principalmente o esfago e o clon.
A forma crnica digestiva ocorre em 5% a 10% dos cronicamente infectados.
Outras formas crnicas, coma a de vias biliares, urinrias e bronco-pulmonares so muito mais raras e no sero
abordadas nesta seo.
O diagnstico laboratorial da Doena de Chagas depende da fase de evoluo da enfermidade. Na fase aguda,
o que dene o diagnstico a presena do protozorio no sangue perifrico. A coleta do sangue deve ser feita em
vigncia de febre e o exame feito a fresco entre lmina e lamnula.
Caso os exames a fresco sejam negativos e a suspeita clnica persistir feita, a pesquisa de IgM anti-T-cruzi.
Ttulos superiores a 1:10 so sugestivos da fase aguda. No entanto, esse exame uma evidncia indireta da doena
e no substitui o achado do parasita, que deve ser tentado exausto. Tcnicas de concentrao do parasita como
a hemocultura, o xenodiagnstico e a inoculao em animais tm pouca aplicao clnica.
Na fase crnica da doena, devido baixa parasitemia, no se utilizam exames parasitolgicos. A pesquisa baseia-se
em evidncias indiretas da infeco, como os nveis de IgG anti-T-cruzi. Existem ainda tcnicas sorolgicas, como
hemaglutinao indireta, imunouorescncia indireta, tcnica imunoenzimtica (ELISA) e xao de complemento
ou reao de Guerreiro-Machado. Todas estas tcnicas tm alta sensibilidade e especicidade.
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
Tratamento
As indicaes de tratamento especco da Doena de Chagas so:
- todos os casos agudos ou congnitos;
- prolaxia em casos de acidentes com T. cruzi;
- pacientes com infeco recente e crnicos de baixa idade (< 10 anos);
- em carter experimental em pacientes com forma crnica indeterminada.
Atualmente, dois frmacos tm sido utilizados: o Nifurtimox e o Benzonidazol.
Ambos so ativos nas formas sangneas do parasita e, em menor nvel, sobre as formas tissulares. Ambos devem
ser administrados por via oral, por um perodo prolongado.
O Nifurtimox deve ser administrado na dose de 8 a 12 mg/kg/dia, em trs tomadas dirias por um perodo de
60 a 90 dias.
O Benzonidazol deve ser tomado em doses de 8 mg/kg/dia, de 12/12h por um perodo de 60 dias.
A expectativa de cura para 70% dos casos agudos. Nos casos crnicos, alguns trabalhos tm demonstrado
sucesso no retardo da progresso da doena, mas estes dados so controversos.
Preveno
A preveno da Doena de Chagas tem como base o combate ao barbeiro, especialmente o domiciliado, atravs
do uso de inseticidas, bem como da melhoria das condies de habitao da populao. Assume especial importncia o controle de sangue e hemoderivados, com a expanso da rede de Hemocentros, garantindo produtos de
boa qualidade.
Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana)

A paracoccidioidomicose ou Blastomicose Sul-Americana (BSA) uma infeco fngica sistmica, causada pelo
Paracoccidioides brasiliensis, descrita por Adolpho Lutz em 1908.
A BSA uma doena endmica em diversas regies da Amrica Latina, com maior prevalncia no Brasil, Venezuela e Colmbia. Estima-se que a incidncia da enfermidade de 3 casos/100.000 habitantes nas regies onde
a doena est presente. No Brasil, estas regies englobam os estados de Minas Gerais, So Paulo, Rio de Janeiro,
Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Gois e Mato Grosso do Sul.
Descobertas acidentais do P. brasiliensis em necrpsias de indivduos falecidos de outras causas revelam a possibilidade de infeco assintomtica ou sub-clnica. Inquritos de prevalncia de reatividade cutnea mostraram taxas
variveis de 2% a 63% de resultados positivos, dependendo da regio estudada, evidenciando indiretamente que
o P. brasiliensis causa infeco em milhes de pessoas. Nunca se comprovou a transmissibilidade inter-humana,
admitindo-se que a infeco se d a partir do contato com o fungo em seu ambiente. O fungo costumeiramente
isolado na terra, em raes animais colocadas em contato com o solo e em diversos vegetais.
At a puberdade, a incidncia de BSA igual entre os sexos, havendo, a partir da, uma grande predominncia
de infeco no sexo masculino. A explicao para este fato parece estar relacionado s atividades laborais e ao efeito
protetor do estrognio.
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Ministrio da Sade
A via respiratria parece ser a porta de entrada da infeco no homem.

Em animais de laboratrio, aps a exposio inalatria, encontram-se fungos nos alvolos em apenas 12 horas.
Esta presena causa uma alveolite, com formao de granulomas a partir da sexta semana. A disseminao para
linfonodos, fgado e bao pode ocorrer a partir da 20 semana. possvel que a infeco humana siga o mesmo
caminho. As vias de disseminao do P. brasiliensis so trs: a linftica, a hematognica e a canalicular.
Quadro clnico
A BSA pode acometer qualquer rgo ou sistema, fazendo com que seja bastante variada a sua apresentao
clnica.
Os rgos mais freqentemente acometidos so os pulmes (96%), os linfonodos (72%), as mucosas das vias
areas superiores (60%), as supra-renais (44%) e o sistema nervoso central (36%). Estes dados foram constatados
em necrpsias.
Em pacientes vivos, os pulmes permaneceram como os mais afetados, seguidos pelas mucosas de vias areas
superiores e os linfonodos. O diagnstico clnico de leses de supra-renais e de sistema nervoso central foram em
nmero muito pequeno.
Estes estudos mostram o grande poder de disseminao da doena e que o comprometimento de diversos rgos
pode ser sub-clnico.
O comprometimento pulmonar comumente acompanhado de dispnia, seu sintoma mais freqente, de carter
progressivo. A tosse referida por pouco mais da metade desses pacientes e a expectorao, geralmente mucosa,
em metade.
O exame clnico do pulmo no costuma ser muito revelador, sendo normal na grande maioria dos casos, mesmo
naqueles com extensas leses radiolgicas. Portanto, a dissociao clnico-radiolgica a regra.
Os achados radiolgicos mostram comprometimento intersticial em quase metade dos casos e comprometimento
misto com predomnio intersticial em outros 42%. As leses so, em geral, bilaterais, simtricas e para-hilares. As leses do tipo asa de borboleta poupando pices e bases, embora muito sugestivas da doena, no so freqentes.
As cavitaes esto presentes em mais de 90% dos casos, sendo em geral pequenas e mltiplas.
Existem diversas tentativas de classicao das formas clnicas da BSA. Nenhuma delas universalmente aceita,
mas uma classicao bastante usada descreve duas formas clnicas distintas, com sub-divises, a saber:
1. forma regressiva muito benigna, com manifestaes clnicas discretas, geralmente pulmonares, e que apresenta regresso espontnea. A reao intra-drmica positiva;
2. Formas Progressivas
2.1 Forma aguda ou sub-aguda (tipo juvenil):
- com adenomegalia supercial;
- com comprometimento abdominal ou do aparelho digestivo;
- com comprometimento sseo;
- com outras manifestaes clnicas.
2.2 Forma crnica (tipo adulto):
- forma leve;
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
- forma moderada;
- forma grave.
A forma aguda ou sub-aguda acomete, em geral, crianas, adolescentes e adultos jovens e manifesta-se com
histria clnica de curta durao, de um a dois meses. Estes pacientes no apresentam formas leves de doena,
sendo as manifestaes de moderadas a graves. Seu acometimento mais comum de rgos linfides, causando,
portanto, adenomegalia (que pode stulizar), hepatomegalia ou esplenomegalia. No raro tambm o comprometimento sseo, articular e a formao de massas abdominais por grandes fuses ganglionares. pouco comum
o envolvimento de mucosas e raro o pulmonar (< 5%).
freqente a no reatividade ao teste intra-drmico nos casos graves.
Na forma crnica, ou forma do adulto, a apresentao arrastada, com mais de seis meses de evoluo, com
intenso comprometimento pulmonar e de mucosas.
Pode haver doena leve, moderada ou grave.
A reao intra-drmica inversamente proporcional gravidade do quadro.
O diagnstico laboratorial da BSA pode ser feito de trs modos: a demonstrao microscpica do P. brasilensis
em exame a fresco de secrees, em bipsias ou exame histopatolgico; isolamento e identicao do fungo em
cultura de material biolgico e, nalmente, por tcnicas sorolgicas.
Tratamento
A escolha da melhor opo teraputica para a BSA deve levar em conta no apenas a eccia e segurana da droga,
mas tambm a capacidade de acesso do paciente medicao durante todo o tratamento.
A associao de sulfametoxazol com trimetoprim, administrado por via oral ou venosa, nas doses de 480 mg de
sulfametoxazol e 2400 mg de trimetoprim/ dia por 30 dias, seguidos de 320 mg de sulfametoxazol e 1600 mg de
trimetoprim / dia at a cura, o que dura, em mdia, dois anos. Este esquema apresenta sucesso em 70% a 90% dos
casos.
Outro esquema teraputico utiliza o Itraconazol, na dose de 200 mg/dia, em uma nica tomada diria logo aps
uma das grandes refeies (almoo ou jantar ).Para crianas com menos de 30 kg e mais de 5 anos de idade a dose
de 8mg/kg/dia. O tratamento dura de seis a nove meses nas formas leves e de 12 a 18 meses nas formas moderadas. O
resultado semelhante ao alcanado no esquema anterior, porm pela maior facilidade de administrao, pela maior
aderncia e tolerabilidade, esta forma de tratamento considerada por muitos como a de escolha. Seu problema
maior o custo.
Para os casos graves, recomenda-se o uso de Anfotericina B, numa dose acumulada de 1.500 a 2.000 mg, seguida
de um perodo prolongado de sulfametoxazol e trimetoprim ou cetoconazol.
Para crianas que no conseguem deglutir cpsulas devem utilizar a soluo oral de sulfa + trimetoprim na dose
de 6mg/kg/dia de trimetoprim e 30mg/kg/dia de sulfametoxazol de 12/12 h.
Alm das drogas anti-fngicas, o paciente com BSA necessita de medidas gerais que melhorem sua imunidade.
Entre elas, a principal uma ingesta proteico- calrica adequada.
450
Ministrio da Sade
Os critrios de cura so clnicos, micolcgicos, radiolgicos e imunolgicos.

O critrio clnico engloba a regresso dos sinais e sintomas pr-tratamento, a cicatrizao das leses tegumentares,
o desaparecimento da linfadenopatia e estabilizao do peso corporal.
O critrio micolgico de cura a negativao do exame micolgico direto e/ou histopatolgico em exames
sucessivos.
Radiologicamente a cura requer estabilizao das imagens pulmonares em pelo menos dois exames realizados
com intervalo de trs meses entre cada um.
A cura imunolgica demonstrada pela estabilizao dos ttulos, em valores baixos ( menores ou iguais a 1: 2
), em pelo menos duas amostras de soro coletadascom intervalo de trs meses entre elas.
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) uma infeco de evoluo crnica que acomete, isoladamente
ou em associao, a pele e as mucosas do nariz, boca, faringe e laringe.
Seus agentes etiolgicos so os protozorios do gnero Leishmania, que abriga diversas espcies.
Ocorre do sul dos E.U.A. ao norte da Argentina. No Brasil, j foi descrita em todos os 27 Estados.
Em nosso pas, o principal agente etiolgico a Leishmania brasiliensis, embora a L. guyanensis tambm seja
responsvel por infeces na regio amaznica. A L. lainsoni, a L. shawi , a L. amazonensis, a L. nai e a L.
lindenbergi j foram isoladas de casos humanos no Brasil
Considerada autctone em nosso continente, a LTA uma zoonose, mantida na natureza em animais silvestres,
com participao secundria de animais domsticos e do homem.
Entretanto, a ao do homem sobre o meio-ambiente alterou profundamente as caractersticas epidemiolgicas da
doena como, por exemplo, na Regio Sudeste do Brasil, onde a doena tambm assumiu o padro de transmisso
domiciliar, e a taxa de infeco de animais domsticos, como ces e eqdeos pode ser bastante alta.
O vetor de transmisso da doena o mosquito da sub-famlia Phlebotominae, seu hospedeiro intermedirio.
Quadro clnico
A doena manifesta-se primariamente na pele, onde formas promastigotas da Leishmania foram inoculadas
atravs da picada do mosquito. A partir do foco primrio, o parasita pode acometer novos locais, na pele ou nas
mucosas.
De acordo com a localizao das leses, existem duas formas clnicas da doena: a forma cutnea e a forma
mucosa. Na forma cutnea as leses de pele podem ser localizadas (nica ou mltiplas) ou disseminadas( leses
muito numerosas em vrias reas do corpo). Existe ainda uma forma muito rara e refratria quimioterapia a
forma difusa.
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
Forma cutnea
A doena tem um perodo de incubao de trs a oito semanas, quando surge, no local da picada, uma ppula,
ndulo ou apenas uma endurao, geralmente indolor. A ppula inicial evolui para uma pstula, dando incio
formao de uma lcera, a forma cutnea mais comum, ocorrendo em 85% dos casos. Nos 15% restantes, as leses
podem ser verrucosas, placas inltradas, vegetantes ou permanecer como ppulas ou ndulos.
A lcera da leishaniose apresenta contorno circular com borda elevada bem denida, lembrando a cratera de
um vulco. Geralmente indolor, no pruriginosa, pouco exudativa, sem tendncia a sangramento espontneo,
com um fundo granuloso, de colorao vermelha ou amarela, quando h deposio de brina.
A inltrao celular peri-lesional confere uma cor avermelhada pele, que pode formar um halo de at 2 cm
da borda da leso.
A lcera evolui trs ou quatro meses, podendo atingir um dimetro mximo de alguns milmetros a vrios
centmetros.
Aps este perodo, a leso se estabiliza e medida em que comea a prevalescer a reao imune do hospedeiro
pode evoluir para cura espontnea, em geral de seis meses a trs anos aps seu aparecimento.
No incio da doena pode haver linfangite ou linfadenite regional, que desaparece quando a leso se estabiliza.
Em alguns casos, esses gnglios ulceram, dando incio a novas leses.
Forma mucosa
Trata-se de uma forma secundria de acometimento da doena. Ocorre quase sempre nos cinco primeiros anos
aps o aparecimento da leso cutnea, embora existam relatos de seu aparecimento dcadas depois.
Acredita-se que 3% a 5% dos pacientes que permitiram a cura espontnea das leses de pele venham a apresentar
a forma mucosa.
As leses nesta forma da doena acometem preferencialmente as vias areas superiores, especialmente o septo
nasal, causando desconforto, ardncia, sangramentos e obstruo nasal. O exame clnico mostra ulcerao no
septo anterior.
Com o passar do tempo pode haver o predomnio do carter ulcerativo e destrutivo da leso, com intensa mutilao do indivduo, ou o predomnio do aumento de volume das partes moles, hiperemia e lceras superciais,
sem destruio signicativa.
As leses tm carter progressivo, sendo muito rara a cura espontnea.
Na boca, orofaringe e laringe as leses assumem carter proliferativo, no ulcerante.
No h parmetros que permitam prever o aparecimento da forma mucosa da doena a partir da infeco de
pele.
Diagnstico
Na vigncia de quadro clnico compatvel, utiliza-se, na prtica, o teste intra-drmico de Montenegro e a pesquisa direta do parasita nas leses.
O exame parasitolgico direto o procedimento de primeira escolha, por sua rapidez.
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Ministrio da Sade
O teste de Montenegro o mtodo mais utilizado. Consiste na injeo intra-drmica de 0,1 ml do antgeno
preparado com promastigotas de cultura.
O teste positivo quando mostra uma endurao no local maior que 5 mm, 48 a 72 h aps a injeo. Mostra
que o indivduo j foi sensibilizado, mas no necessariamente que seja portador da doena.
Em indivduos doentes, a positividade atinge de 85% a 97%, e na populao geral de reas endmicas de cerca
de 25%. Portanto, no pode ser considerado um teste diagnstico, e sim um reforo suspeita clnica.
A pesquisa direta do parasita deve ser feita por impresso em lminas, preparada a partir da bipsia da borda
da leso. Tem ndice de positividade de 80%.
Modernamente, as tcnicas de imunoperoxidase, de imunouorescncia e da reao em cadeia de polimerase
(PCR) tm sido empregadas com xito.
Tratamento
As drogas de escolha no tratamento da LTA so os antimoniais pentavalentes, comercializados com o nome de
Pentostan e Glucantime. O Glucantime distribudo gratuitamente pelo Ministrio da Sade, sendo ento a droga
de primeira escolha e deve ser aplicado por via intra-muscular ou endo-venosa. A dose diria de 15 mg/kg/dia por
20 dias consecutivos nas formas cutneas e 30 dias nas formas mucosas, sendo a dose mxima diria no superior
a trs ampolas ou 15 ml/dia para o adulto. Caso no haja cicatrizao das leses 12 semanas aps o tratamento, o
esquema deve ser repetido por mais 20 ou 30 dias. No havendo cura clnica a Anfotericina B e a Pentamidina devero ser utilizadas.
Preveno
Nas reas de transmisso silvestre, no h meios ecazes de preveno da doena.
Nas reas de transmisso domiciliar, recomenda-se a eliminao ou, no mnimo o afastamento domiciliar dos
animais infectados.
Vacinas desenvolvidas a partir de promastigotas inativados tm eccia mediana e a imunidade parece ser transitria. A continuidade das pesquisas nessa rea so fundamentais.
Leishmaniose Visceral (Calazar)

O Calazar, ou febre negra, uma doena caracterizada por febre irregular de longa durao, emagrecimento,
anemia, leucopenia, trombocitopenia e intensa hpato-esplenomegalia.
endmica em 19 estados brasileiros, principalmente na Bahia, Piau, Cear, Rio Grande do Norte e Maranho,
onde, diferentemente do Velho Mundo, o agente causador a L. chagasi, tambm transmitida pelo ebtomo.
A doena est em franca expanso em nosso territrio, assumindo caractersticas tanto de endemia rural como
de epidemias urbanas e peri-urbanas.
Seus principais reservatrios so os ces e raposas e os marsupiais como os gambs.
A Leishmaniose visceral (LV) uma doena que acomete o Sistema Retculo-Endotelial (SRE), onde os parasitas
permanecem, multiplicam-se e disseminam-se. Reagindo infeco, o SRE exibe hipertroa e hiperplasia. Os sinais
453
Captulo 11
Doenas Infecciosas
e sintomas da doena referem-se queles rgos cujo SRE mais abundante, como o fgado, o bao e a medula
ssea. O espectro clnico da doena vai da infeco assintomtica sndrome completa (calazar clssico).
Nas sndromes clnicas, o perodo de incubao parece ser de dois a oito meses. O incio insidioso, com febre
persistente, distrbios intestinais, prostrao, sonolncia, mal-estar e progressivo emagrecimento. Pode haver tosse
seca.
Com a evoluo da doena, tornam-se proeminentes os sinais de desnutrio e grande esplenomegalia, com
hiperesplenismo.
Diagnstico
Alm do quadro clnico, utiliza-se o diagnstico parasitolgico, atravs de mtodos diretos (sangue perifrico,
aspirado de medula ou puno esplnica) ou por isolamento por cultivo. Tcnicas de exame sorolgico por meio
de reao de imunouorescncia indireta tambm so utilizadas. So consideradas positivas as titulaes iguais
ou superiores a 1: 80.
Tratamento
Os antimoniais pentavalentes (o Glucantime o de primeira escolha) so as drogas utilizadas para o tratamento
da leishmaniose visceral, sendo a Anfotericina B uma tima alternativa. A dose do Glucantime de 20mg/kg/dia
por via endovenosa durante 20 a 30 dias consecutivos. Caso no haja resposta clnica satisfatria o esquema poder
ser repetido por at 40 dias. Na ausncia de resposta a Anfotericina B dever ser utilizada.
Preveno
A O.M.S. recomenda o seguinte conjunto de medidas para o controle da doena:
- deteco ativa e passiva de casos suspeitos de L.V.;
- estabelecimento de programas de vigilncia epidemiolgica;
- manuteno de centros regionais para tratamento da doena;
- deteco e eliminao de reservatrios animais infectados;
- controle do vetor.
As vacinas anti-leishmaniose esto em fase de desenvolvimento, ainda no disponveis para utilizao.
Referncias
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454
Ministrio da Sade
____. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 2. ed. Braslia, 2000.
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MURPHY, G. S.; OLDFIELD, E. C. Falciparum malaria. Infect. Dis. Clin. North Am., [S.l.], v. 10, p. 747. 1996.
TIERNEY Jr., L. M.; McPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A. (Eds). Current medical diagnosis and treatment. [S.l.]: Lange Medical
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VERONESI, R.; FONSECA, R. (Eds). Veronesi: tratado de infectologia. So Paulo: Atheneu. 1996.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Tropical diseases: progress in international research 1987/1988. Geneva, 1989.
455
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Infeces Causadas por Helmintos

Principais grupos de helmintos parasitas do homem: nematdeos, cestdeos e trematdeos. Parasitoses intestinais e extra-intestinais: vias de transmisso, manisfestaes clnicas e tratamento. Ciclo patognico da esquistosomose.
Palavras-chave: verminose, diarria, cisticercose
Os parasitas metazorios ou vermes so agentes patognicos multicelulares que abrangem um importante grupo
de doenas infecciosas em todo o mundo.
Os helmintos, por suas caractersticas biolgicas, so capazes de parasitar um sem nmero de mamferos e podem
precisar de mais de um hospedeiro para completar seu ciclo de vida.
Em suas formas adultas, eles podem medir desde poucos milmetros a vrios metros de comprimento e sua
infeco pode dar-se por ingesto ou penetrao direta atravs da pele.
Classicao
No homem, trs grandes grupos de helmintos so capazes de produzir doenas: os nematdeos, os cestdeos
e os trematdeos.
Nematdeos
Os nematdeos podem ser clinicamente divididos em intestinais e extra-intestinais.
Entre os intestinais, os mais importantes so o Enterobius vermiculares, o Trichuris trichiura, o Ascaris lumbricoides, o Strongyloides stercoralis, o Ancylostoma duodenale e o Necator americanus.
No caso dos nematdeos extra-intestinais podemos citar a Wuchereria bancrofti, causadora da lariose, a Onchocerca volvulus, agente da Cegueira do Rio, e a Toxocana canis, responsvel pela larva migrans visceral.
Diversos outros nematdeos podem causar tambm a larva migrans cutnea, como por exemplo o Ancylostoma brasiliense, a Uncinaria stenocephela, o Necator Americanus, o Ancylostoma duodenale e o Strongyloides
stercoralis.
456
Ministrio da Sade
O quadro sintetiza os principais nematdeos intestinais com suas vias de transmisso, principais manifestaes
clnicas e tratamento.
Cestdeos
Entre as infeces causadas por cestdeos, podemos destacar as tenases Taenia saginata (bovina) e Taenia solium
(suna), que na forma intestinal raramente causam sintomas alm de possvel desconforto abdominal, fome excessiva
e eventualmente episdios de nuseas e diarria.
O tratamento feito com niclosamida ou praziquantel. No entanto, na sua forma extra-intestinal, a cisticercose,
que a infeco pela larva da T. solium, pode ser extremamente grave, especialmente se houver acometimento de
sistema nervoso central ou olhos. Nestes casos o tratamento farmacolgico feito com Albendazol ou Praziquantel,
sendo por vezes necessrio o uso concomitante de corticoesteroides (quando h hipertenso intra-craniana) ou
mesmo a retirada cirrgica do cisticerco.
Trematdeos
Dentre as infeces causadas por trematdeos, a mais importante em nosso pas , sem dvida, a infeco pelo
Schistosoma mansoni, que pode ser dividida em trs fases:
457
Captulo 11
Doenas Infecciosas
1- dermatite causada pela penetrao das cercreas atravs da pele. Dura cerca de cinco dias e causa prurido,
eritema e eventualmente ppulas;
2- schistosomase aguda ou febre de Katayama inicia-se de trs a sete semanas aps a exposio. uma reao de carter alrgico ao Schistosoma. Causa usualmente febre, urticria, mal-estar, mialgia, tosse seca, diarria,
leucocitose e grande eosinolia. Dura de duas a sete semanas.
3- Schistosomase crnica comea de seis meses a vrios anos depois da infeco e manifesta-se por desconforto
abdominal, diarria, hepato-esplenomegalia e sinais de hipertenso porta. Suas principais formas clnicas so:
tipo 1 ou intestinal pode ser assintomtica ou ser acompanhada por episdios diarricos repetidos, mucosanguinolentos e dor ou desconforto abdominal;
tipo 2 ou forma hepatointestinal caracteriza-se por episdios de diarria, epigastralgia e hepatomegalia,
podendo-se identicar nodulaes na superfcie heptica;
tipo 3 ou forma hepatoesplnica compensada hepatoesplenomegalia, hipertenso porta j com varizes de
esfago;
tipo 4 ou forma hepatoesplnica descompensada a forma mais grave, com grande esplenomegalia com
hiperesplenismo, varizes de esfago, ascite, desnutrio e episdios de hemorragia digestiva.
A esquistossomose uma endemia mundial, ocorrendo em mais de 50 pases. No Brasil est presente em 19
estados, seja j de forma endmica ou em focos isolados. uma endemia em franca expanso.
Tratamento
O tratamento com Praziquantel ou Oxaminiquine s se justica quando houver infeco ativa.
As doses preconizadas pelo Ministrio da Sade so:
Praziquantel Adultos 50mg/kg em dose nica
Crianas at 30 kg 60mg/kg ( max- 1800mg) em dose nica
Oxaminiquine Adultos 15mg/kg em dose nica
Crianas at 30 kg 20mg/kg ( Max- 600mg) em dose nica
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e
parasitrias: guia de bolso. 3. ed. Braslia, 2004.
TIERNEY Jr., L. M.; McPHEE, S.J.; PAPADAKIS, M. A, (Eds). Current medical diagnosis and treatment. [S.l.]: Lange Medical
Books, 2004
SCHECHTER, M.; MARANGON, D. V. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1998.
458
Ministrio da Sade
Infeces Virais
Doenas virais comuns: sarampo, rubola, mononucleose infecciosa, varicela, eritema infeccioso, resfriado comum, gripe e
parotidite. Quadro clnico, diagnstico, tratamento e preveno.
Palavras-chave: infeces virais, quadro clnico, preveno
Nesta seo abordaremos as doenas virais exantemticas mais comumente encontradas em nossa prtica clnica
com a populao adolescente, alm de algumas outras viroses no exantemticas que por sua alta freqncia ou
impacto so dignas de nota. Outras doenas virais de grande importncia epidemiolgica, como por exemplo, o
Dengue e as Hepatites, so abordados em outros captulos deste livro.
At hoje so conhecidos mais de 75 tipos de vrus capazes de causar infeces acompanhadas de exantemas.
A grande maioria delas constitui infeces benignas e no necessita terapia especca. No entanto, a presena de
um exantema de origem infecciosa de grande importncia clnica porque pode facilitar ao mdico um rpido
diagnstico presuntivo baseado apenas em achados clnicos, possibilitando o estabelecimento de prognstico
evolutivo, a antecipao de possveis complicaes e o estabelecimento de medidas de comunicao e preveno
do surgimento de novos casos. O diagnstico permite ainda o incio de tratamento precoce (quando disponvel)
para infeces graves ou suas complicaes e o diagnstico diferencial com outras doenas causadas por patgenos
que exijam terapia especca.
Os vrus que produzem infeces exantemticas de um modo geral so excelentes imungenos e, com exceo,
daqueles com capacidade de manuteno em forma latente e possvel reativao posterior (Ex.: herpesvrus), normalmente causam apenas um episdio infeccioso em indivduos imunologicamente competentes, sendo rarssimas
as reinfeces.
Alm disso, com o progressivo aumento da cobertura vacinal na infncia, a incidncia de infeces exantemticas agudas durante a adolescncia de um modo geral baixa. Entretanto, a troca de secrees que acontece em
contatos ntimos durante a adolescncia cria condies propcias para a transmisso de vrus que possuem baixa
comunicabilidade, como por exemplo, o vrus Epstein-Barr. Considere-se tambm a possibilidade de manifestaes mais vigorosas das doenas exantemticas durante esta fase da vida do que na infncia. Finalmente, a falta de
resposta imunolgica s vacinas aplicadas na infncia (falha vacinal primria) pode tornar-se evidente durante a
adolescncia, cujos casos, somados queles que no receberam cobertura vacinal adequada, podem tornar-se terreno frtil para epidemias localizadas a partir de locais com intenso agrupamento de jovens como escolas, campos
militares e outras instituies. A falha vacinal secundria (perda da memria imunolgica) tambm pode ser um
importante fator nestes casos.
459
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Sarampo
Embora a incidncia do sarampo tenda a diminuir com o aumento da cobertura vacinal, ainda de se esperar
o aparecimento freqente de novos casos, especialmente em adolescentes e adultos jovens, uma vez que, na ltima
dcada, as campanhas sistemticas de vacinao infantil tm sido intensicadas. Poder ocorrer o que aconteceu nos
Estados Unidos, um desvio na curva de incidncia da doena classicamente conhecida, em direo s populaes
com mais idade e no previamente vacinadas.
No h imunidade natural ao sarampo e sua incidncia, evoluo clnica e letalidade esto relacionadas, de modo
inversamente proporcional, s condies scio-econmicas. Nos Estados Unidos, dois teros dos casos novos so
em indivduos previamente vacinados.
O vrus do sarampo um RNA vrus classicado na famlia Paramyxoviridae, gnero Morbillivirus, espcie sarampo, com apenas um tipo conhecido. Sua transmisso atravs da inalao de secrees respiratrias infectadas.
Aps a colonizao das vias areas superiores, a replicao ocorre no epitlio da mucosa. Durante as primeiras
72 horas da doena, o vrus pode ser isolado no lavado farngeo e no sangue. Depois de sua replicao inicial,
o vrus se dissemina por viremia e pelo sistema linftico. O vrus encontrado no sangue desde o perodo prodrmico at o quarto dia do exantema. Existem efeitos imunolgicos importantes, como supresso da sntese
de imunoglobulinas, diminuio da atividade dos natural killers e alteraes nas clulas T - supressoras. Estas
modicaes imunolgicas aumentam signicativamente a suscetibilidade do doente de sarampo s infeces
secundrias bacterianas ou fngicas.
O sarampo em adolescentes e adultos jovens no vacinados pode ser mais severo do que em crianas mais jovens,
com maior incidncia de hepatite, sintomas gastro-intestinais e encefalite.
Quadro clnico
Incubao 7 a 18 dias.
Prdromo 3 a 6 dias. Febre alta, conjuntivite, fotofobia, coriza e tosse produtiva.
Exantema maculo-papular, vermelho, com tendncia conuncia. Pele normal entre as leses. Distribuio
cfalo-caudal. Incio em face e regio retro-auricular. Generalizado no 3. dia. Dura de cinco a seis dias.
Olhos conjuntivite purulenta.
Cavidade oral manchas de Koplik na mucosa oral, precedendo ou no incio do exantema. Enantema macular
avermelhado em palato.
Mos e ps pode haver exantemas.
Descamao na, mos e ps no descamam.
Diagnstico
O diagnstico clnico, laboratorial e epidemiolgico. Com a diminuio do nmero de casos de sarampo
na populao brasileira, o diagnstico laboratorial ganhou grande signicado e deve ser feito em todos os casos
suspeitos. Ele baseia-se na procura de anticorpos especcos. Em todos os casos suspeitos devem-se colher tambm
amostras de urina para tentativa de isolamento viral e sua genotipagem.
460
Ministrio da Sade
Os exames sorolgicos colhidos entre o 1. e o 28. dia de incio do exantema, se IgM positivos, devem imediatamente ser comunicados vigilncia epidemiolgica para as providncias cabveis.
O diagnstico diferencial deve ser feito com escarlatina, eritema multiforme, slis secundria, rubola, eritema
infeccioso, mononucleose infecciosa, dengue e farmacodermias.
O contgio se d principalmente durante a fase prodrmica, permanecendo at o 4. dia do exantema.
Tratamento
sintomtico. As complicaes infecciosas bacterianas associadas devem receber tratamento especco. A administrao de vitamina A, 100.000 UI para crianas de 6 a 12 meses e 200.000 UI para as maiores, em dose nica,
tem sido recomendada pela OMS. Sua preveno feita atravs da vacinao. Os indivduos suscetveis expostos
doena podem ser protegidos se vacinados at cinco dias aps a exposio.
Rubola
Tradicionalmente reconhecida por ser mais freqente em crianas entre cinco e nove anos, a rubola tem registrado
um aumento da incidncia em adolescentes e adultos jovens em pases onde o uso da vacina generalizado.
A rubola menos contagiosa que o sarampo e a varicela. Em um contato nico estima-se em 20% o risco de
contgio. Com o contato repetido ou prolongado, o risco aumenta em mais de quatro vezes. O homem o nico
reservatrio natural do vrus, um RNA-vrus da famlia dos Togaviridae.
Na rubola adquirida, a transmisso d-se pelas secrees respiratrias. O quadro clnico geralmente brando,
sendo raras as complicaes (principalmente, prpura trombocitopnica e encefalite). Sua principal importncia o
efeito devastador sobre o feto no tero, produzindo teratogenias, tais como catarata precoce, glaucoma, microftalmia,
surdez, retardo psico-motor, cardiopatias congnitas e organomegalias. Pode haver exantema mculo-papular. A
excreo do vrus pode permanecer por meses nas secrees respiratrias e na urina do recm-nascido.
Quadro clnico
Prdromo varivel. Um a quatro dias de mal-estar e febre baixa. Artralgia ou artrite, principalmente em mulheres. Linfadenopatia retro-auricular e cervical posterior cinco a dez dias antes do exantema.
Exantema rseo, maculo-papular, discreto. Incio em face. Generalizado em 24 horas. Desaparece em trs
dias. Pode haver prurido. Distribuio cfalo-caudal. Pode estar ausente em at 50% dos casos.
Olhos conjuntivite leve ou ausente.
Cavidade oral exantema puntiforme em palato mole no 1. dia do exantema (sinal de Forschheimer).
Mos e ps podem apresentar exantema.
Descamao ausncia ou descamao na.
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Captulo 11
Doenas Infecciosas
Diagnstico
O diagnstico da rubola clnico, epidemiolgico e laboratorial. O diagnstico laboratorial baseia-se no encontro de IgM especca, que pode ser pesquisada por diversos mtodos sorolgicos. O diagnstico diferencial deve
ser feito com sarampo, escarlatina, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, CMV, farmacodermia. Na rubola
congnita o diagnstico diferencial com slis congnita, toxoplasmose e doena de incluso citomeglica.
O contgio se d uma semana antes do exantema at cerca de sete dias aps.
Tratamento
sintomtico. Sua preveno feita atravs da vacinao em todas as crianas, especialmente as do sexo feminino
antes da menarca. Aps a menarca a vacinao deve ser feita nas mulheres suscetveis (ausncia de anticorpos) no
grvidas. Mtodos ecazes de contracepo devem ser institudos por pelo menos trs meses aps a vacinao. Em casos
de infeco ocorrer durante a gravidez a adolescente deve ser alertada quanto possibilidade de complicaes fetais.
Mononucleose infecciosa
A mononucleose infecciosa causada pelo vrus Epstein-Barr, um DNA-vrus da famlia Herpesviridae (herpesvrus
humano 4). No entanto, a epidemiologia da mononucleose infecciosa (MI) no a mesma do vrus Epstein-Barr
(VEB). A MI clssica, induzida pelo VEB, ocorre primariamente em adolescentes e adultos jovens, enquanto a
aplicao de testes sorolgicos mostra a seguinte distribuio da infeco pelo VEB:
- mais de 90% dos adultos em todo o mundo tm anticorpos Anti-VEB; este nvel de presena de anticorpos
encontrado aos cinco anos de idade em pases sub-desenvolvidos e aos 30 anos em pases desenvolvidos. Em
So Paulo, 80% da populao tm anticorpos aos 12 anos de idade;
- nos Estados Unidos, a infeco pelo VEB ocorre antes dos 6 anos de idade em 15% das crianas de camadas
mdias e em 80% das crianas com nvel scio-econmico baixo;
- a aquisio de anticorpos acontece com pouca freqncia no grupo de faixa etria entre 6 e 10 anos, mas atinge,
por ano, 15% dos adolescentes entre 11 e 15 anos;
- a transmisso viral intra-familiar afeta cerca de 25% dos membros quando algum do ncleo familiar contrai
MI, mas a doena no ocorre com a mesma freqncia;
- nos Estados Unidos, cerca de 12% de indivduos soro-negativos ao nal da adolescncia adquirem a infeco
a cada ano, com 50% apresentando evidncias de MI.
Como se v, existe uma larga possibilidade de exposio ao vrus, porm uma baixa expresso de doena. De
um modo geral, a doena afeta, predominantemente, a faixa etria entre 10 e 20 anos. Em indivduos mais jovens,
a infeco geralmente assintomtica.
A transmisso se d por contato ntimo, especialmente com a saliva de pessoas infectadas. Vale ressaltar que o
VEB encontrado na orofaringe de 15% dos indivduos infectados, sendo muito mais freqente nos indivduos
com expresso de doena (MI), podendo permanecer presente, nestes casos, at 18 meses aps o quadro clnico.
462
Ministrio da Sade
Aps replicao inicial em clulas do naso-faringe, o VEB infecta linfcitos B que, aparentemente, carreiam os vrus
para outras partes do corpo. A resposta do hospedeiro infeco de natureza humoral e celular.
Quadro clnico
Incubao 4 a 6 semanas.
Prdromo 1 a 3 dias de mal-estar, febre, cefalia, dor de garganta, linfadenomegalia difusa, especialmente
cervical posterior. Pode haver esplenomegalia em 50% dos casos.
Exantema ocorre em 5 a 10% dos casos. Em 90% dos que usam ampicilina. Eritematopapular pode ser escarlatiforme ou hemorrgico. Distribuio cfalo-caudal.
Olhos pode haver conjuntivite leve. Freqentemente h edema peri-orbital.
Cavidade oral faringite e tonsilite (classicamente membranosa, mas pode ser ex-sudativa). Enantema em palato.
Intensa inamao no anel de Waldeyer.
Mos e ps geralmente no so envolvidos.
Descamao no h.
Diagnstico
baseado em evidncias clnicas com presena de anticorpos heterlos. O contgio pode acontecer desde a
fase de replicao na orofaringe at 18 meses aps a fase clnica. O diagnstico diferencial deve ser feito principalmente com outras faringites exsudativas (difteria, infeco gonoccica e estreptoccica) e infeces que cursam
com linfoadenopatias, como a citomegalovirose e toxoplasmose.
Tabela 1 Diagnstico de mononucleose
Anticorpos especcos
IgG
IgM
EA
EBNA
Sem infeco
Infeco aguda
Infeco passada
Infeco crnica ou
reativao
+
+
+
+
+ ou -
+
(B) +
ou (A) +
+
(B) +
ou -
Obs: EA = antigeno precoce; EBNA = Epstein-Barr Nuclear Antigen; A = ttulo alto e B = ttulo baixo
Tratamento
sintomtico. Deve-se evitar o uso de cido acetilsaliclico. Em caso de obstruo de vias areas por linfadenomegalia, anemia hemoltica ou trombocitopenia, o uso de corticides por cinco dias pode ser til. Evitar a palpao
vigorosa do bao, porque pode provocar rutura. Proibir atividades fsicas at o desaparecimento da esplenomegalia.
No h vacina especca. O uso de ampicilina ou amoxacilina pode provocar um rash cutneo.
O prognstico bom. A febre desaparece em dez dias e a esplenomegalia e linfadenopatia em quatro semanas.
A astenia pode perdurar at trs meses. Ocasionalmente pode ocorrer encefalite, hepatite ou miocardite. A rutura
esplnica pode levar ao bito.
Captulo 11
Doenas Infecciosas
463
Varicela
A varicela e o herpes-zoster so reconhecidos como quadros clnicos diversos produzidos pelo mesmo agente
etiolgico, o vrus varicela-zoster. A varicela resulta de infeco primria, enquanto o herpes-zoster geralmente
decorrente da reativao do vrus em latncia, ocorrendo principalmente em adultos e pacientes imunocomprometidos. Trataremos aqui apenas da manifestao clnica chamada varicela. O vrus varicela-zoster, do grupo
herpesviridae, um DNA , vrus exclusivamente humano.
A varicela uma doena cosmopolita, com altssima contagiosidade. Praticamente todos os indivduos so
infectados em algum momento da vida, geralmente na infncia (aproximadamente 80% antes dos 10 anos de
idade). A incidncia de infeco sub-clnica baixa, menos de 4% dos casos, com a grande maioria dos infectados
mostrando seu quadro clnico peculiar, com maior ou menor intensidade. A taxa mdia de letalidade pela doena
de cerca de 6,7 mortes/100.000 casos da doena.
A transmisso ocorre principalmente por gotculas respiratrias e contato com as leses cutneas. A penetrao
do vrus se d, provavelmente, atravs das vias respiratrias superiores na infeco primria. As leses cutneomucosas aparecem em surtos durante a primeira semana da doena, correspondendo aos episdios de viremia. A
viremia tem sido demonstrada de um a 11 dias antes do aparecimento das leses cutneas, at sete dias aps. A
infeco durante a adolescncia apresenta um risco maior de complicaes.
Quadro clnico
Prdromo de algumas horas at trs dias com febre, cefalia, anorexia, vmitos e mialgia.
Exantema de incio maculo-papular em pele e mucosas com formao de vesculas nas 24 horas seguintes,
evoluindo para crostas de dois a quatro dias que se desprendem de quatro a seis dias aps. Existe polimorsmo,
ou seja, a presena simultnea de leses em estgios diferentes de evoluo numa mesma regio, correspondendo
aos perodos de viremia. Distribuio varivel, usualmente centrpeta, com predominncia de leses em tronco e
crnio. As vesculas possuem forma, tamanho e contornos irregulares, com parede na e contedo seroso, cercadas
por halo eritematoso. A conuncia muito rara.
Olhos leses palpebrais e conjuntivite podem estar presentes.
Cavidade oral as vesculas apresentam rpida ruptura, com formao de lceras.
Mos e ps podem estar envolvidos, geralmente com poucas leses.
Descamao no h. Queda das crostas de seis a dez dias aps aparecimento da vescula.
Diagnstico
baseado no quadro clnico. O teste de Tzanck mostra clulas gigantes multinucleadas ou corpsculos de incluso intra-nucleares. Sua conrmao pode ser feita atravs de cultura de vrus da garganta ou leso. So tambm
utilizados mtodos sorolgicos e mais recentemente reao em cadeia da polimerase (PCR).
464
Ministrio da Sade
Tratamento
O uso de acyclovir diminui a severidade e o tempo de durao da doena. Deve ser iniciado precocemente na
dose de 80 mg/kg/dia, com dose mxima de 800 mg/dia em quatro tomadas por cinco dias. Em adultos a dose
de 800 mg V.O., cinco vezes ao dia por sete dias. O prognstico bom, com exceo nos casos acompanhados de
pneumonia, encefalite, hepatite ou em pacientes imunodeprimidos.
A varicela pode ser complicada por vrias infeces bacterianas secundrias, especialmente pelo Streptococcus
B - hemoltico do grupo A. A pneumonia intersticial a complicao mais freqente causada pelo vrus, podendo
causar Sndrome de Angstia Respiratria AgudaSARA. A encefalite no comum 1:1000, mas pode ser grave.
A Sndrome de Reye tem sido descrita com o uso de cido Acetilsaliclico.
Deve ser feito o isolamento durante o perodo de comunicabilidade de indivduos suscetveis ou imunodeprimidos. Utiliza-se imunoglobulina em pacientes imunodeprimidos expostos.
A vacinao recomendada a todas as crianas com mais de 12 meses que no tiveram varicela clnica.
A vacina contra o vrus varicela/zoster ainda no faz parte do calendrio bsico de vacinaes do Ministrio da
Sade, sendo disponibilizada apenas em situaes especiais. No entanto, recomenda-se que se faa a vacinao
com a primeira dose aos 12 meses de idade e a segunda entre os quatro e seis anos.
A vacina pode ser usada em indivduos que tiveram contatos domiciliares suscetveis, com 85% de efetividade,
se administrada at 96h aps o contato. As crianas vacinadas no devem receber cido Acetilsaliclico por seis
semanas pela possibilidade de Sndrome de Reye.
Eritema infeccioso
O Eritema Infeccioso causado pelo Parvovrus humano B19. A distribuio do vrus mundial, com a infeco ocorrendo geralmente entre quatro e 14 anos de idade. mais comum em surtos em comunidades fechadas,
como escolas. Os surtos ocorrem, mais freqentemente, no nal do inverno e incio da primavera. A infectividade
mdia.
A infeco tem como porta de entrada as vias respiratrias superiores e o perodo de incubao varia geralmente
de quatro a 14 dias. A infeco tambm conhecida como quinta molstia. Acredita-se que cerca de 20% das
infeces so subclnicas.
A doena apresenta-se em duas fases:
- a primeira ocorre de quatro a 14 dias aps o contgio e a fase virmica, caracterizada por febre (geralmente
baixa) e mialgias. nesta fase que o vrus invade diretamente as clulas hematopoiticas, representando risco
de aplasia eritride em pacientes portadores de anemia hemoltica crnica, depresso persistente da medula
ssea em imunocomprometidos e hidrpsia fetal, suas principais complicaes. Neste perodo o vrus pode
ser isolado nas secrees areas;
- a segunda fase da doena ocorre entre o 14. e o 28. dia aps a infeco e representa as manifestaes psinfecciosas do Parvovirus B-19 como o Eritema Infeccioso, Artrite e Vasculite purprica. Nesta fase no h
mais viremia e os ttulos de IgG tm elevao acentuada.
465
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Quadro clnico
Prdromo febre baixa, mialgias, mal-estar e prurido.
Exantema tardio (at duas semanas aps). Possui trs fases. A primeira apresenta um exantema erisipeloide na
face com palidez circum-oral. A segunda fase (um a quatro dias aps) apresenta exantema maculo-papular discreto,
generalizado, mais evidente em superfcies extensoras com posterior clareamento central da leso, dando-lhe aspecto
rendilhado. Pode haver prurido. A terceira fase ocorre subseqentemente com durao de uma a trs semanas.
Nesta fase h desaparecimento e exacerbao do exantema exposio solar, exerccios fsicos ou calor.
Olhos geralmente no esto envolvidos.
Cavidade oral geralmente no envolvida.
Mos e ps geralmente no envolvidos.
Descamao no h.
Diagnstico
baseado no quadro clnico. Deve-se suspeitar especialmente ao examinar um adolescente em bom estado geral
com face em bofetada. H aumento de IgM e IgG especco. O contgio coincide com a fase de viremia, ou seja,
de quatro a 14 dias aps o contato. So especialmente infectantes os pacientes em vigncia de aplasia eritride ou
aplasia medular.
Tratamento
sintomtico. O prognstico bom, exceo de portadores de anemia hemoltica crnica, em que pode
haver aplasia eritride grave. H tambm risco de hidrpsia fetal em gestantes. Em imunodeprimidos pode haver
depresso persistente de medula ssea. Alm das complicaes j descritas pode haver poliartrite, mais comum
em adolescentes e adultos do sexo feminino. Geralmente acomete grandes articulaes, de forma simtrica. Dura,
habitualmente, de duas a quatro semanas. A vasculite purprica rarssima, bem como a encefalite, a pneumonia
e a miocardite. No h vacina especca.
Os pacientes com eritema infeccioso no precisam ser isolados, pois no apresentam mais viremia e, portanto,
no so contagiosos.
Resfriado comum
Os sintomas do resfriado comum esto presentes na fase inicial de muitas doenas que afetam o sistema aerodigestivo superior. Como existem inmeros tipos sorolgicos de rhinovrus, adenovrus e outros, a suscetibilidade
ao resfriado comum permanece invariavelmente durante toda a vida. A transmisso por aerosol de secreo de
vias areas superiores.
466
Ministrio da Sade
Cefalia, congesto nasal, rinorria aquosa, crises esternutatrias e faringite, acompanhadas de mal-estar, so
tpicas de uma infeco viral de vias areas superiores. O exame do nariz revela a mucosa hiperemiada e edemaciada,
com descarga aquosa. A presena de rinorria purulenta sugere infeco bacteriana.
Comprovadamente no existe tratamento especco para o resfriado, mas possvel melhorar os sintomas com
medidas de suporte, tais como descongestionantes sistmicos, que diminuem a rinorria e a obstruo nasal.
Os descongestionantes tpicos em forma de gotas ou spray tm efeito rpido. No entanto no devem ser usados
por mais do que alguns dias, uma vez que podem levar a um quadro de obstruo de rebote, geralmente mais
importante que a obstruo inicial.
O prognstico nestas infeces geralmente muito bom, com o quadro clnico desaparecendo em alguns dias.
As complicaes se devem a infeces bacterianas secundrias, especialmente em seios para-nasais e ouvido mdio.
Os patgenos mais comumente associados so o Pneumococus, outros estreptococus, Haemophilus inuenzae,
Staphylococcus aureus e Moraxella catarralis.
Gripe (Inuenza)
A gripe causada pela infeco por vrus da famlia Ortomixoviridae, compreendendo os vrus inuenza A e B,
mais freqentes, e o vrus inuenza C, mais raro. So vrus RNA. Estes vrus so disseminados atravs de gotculas
de secrees de vias areas, sendo estas tambm a rota de entrada. Embora possam surgir casos espordicos, em geral
fazem parte de epidemias e pandemias que aparecem em intervalos variveis, geralmente no outono/inverno.
A gripe tem sido chamada como a ltima das grandes pragas. Epidemias de gripe tm sido descritas desde a
poca de Hipcrates. A epidemia que acometeu a Itlia, a Inglaterra e a Alemanha em 1.173 D.C. foi a primeira
inteiramente descrita. A primeira pandemia descrita aconteceu em 1580. A pandemia mais importante de que se
tem notcia ocorreu em 1918, a famosa gripe espanhola, que causou mais de 20 milhes de mortes.
A predio do tipo e padro de alastramento de novas epidemias de gripe tornou-se um dos maiores desaos da
cincia. Estes padres tm sido acompanhados por mais de meio sculo. Uma rede internacional de laboratrios
ligados Organizao Mundial de Sade analisa novas cepas do vrus Inuenza na tentativa de predizer as que
devem ser includas nas vacinas inativadas anuais. No entanto, nem sempre este esforo obtm resultados.
Estudos longitudinais realizados por Glezen e cols. mostraram taxas de infeco maiores em adolescentes do que
em crianas com menos de dois anos de idade e a proporo de doena sintomtica foi igual. O acometimento de
vias areas inferiores ocorreu em cerca de 10% dos casos. As taxas de infeco em grupos etrios diversos podem
variar de acordo com a cepa predominante no momento.
Conforme j mencionado, a disseminao do vrus da gripe se d por partculas aerossolizadas de secrees de
vias areas, por contaminao direta ou por auto-inoculao atravs das mos contaminadas com tais secrees.
Em 1977, uma epidemia foi muito bem documentada, mostrando exemplarmente o padro de disseminao da
doena. Esta descrio aconteceu em um avio comercial. Aps um vo de trs horas, 70% dos passageiros desenvolveram sintomas de gripe em um perodo de 72 horas, com durao mdia de seis dias. Aproximadamente 10%
necessitaram internao hospitalar. Investigaes subseqentes mostraram que o caso ndice foi uma mulher com
febre e tosse, infectada pelo vrus Inuenza A/Alaska 77. O perodo mdio de incubao foi de 38 horas e todos
os casos aconteceram num intervalo de 72 horas.
467
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Quadro clnico
O quadro clssico de gripe o de uma doena febril aguda com sintomas respiratrios altos, mialgias e mal-estar
generalizados. O incio costuma ser to agudo que o paciente freqentemente consegue informar a que horas a
doena se manifestou. A febre geralmente alta, no raro acima de 39 C, acompanhada de calafrios. Os sintomas
respiratrios no so expressivos de incio, sendo suplantados pelos sintomas gerais. Um discreto eritema conjuntival muito freqente, bem como a cefalia. Em dois a trs dias, os sinais e sintomas respiratrios tornam-se mais
proeminentes com congesto nasal, faringite eritematosa e tosse. Em casos no complicados a febre habitualmente
persiste por dois a cinco dias, podendo ocasionalmente ser bifsica, mesmo sem infeco bacteriana associada ou
outra complicao.
Durante a adolescncia o vrus da gripe um dos poucos a causar pneumonia intersticial. Essa pneumonia tende
a ser leve muitas vezes indetectvel clinicamente. Esse tipo de pneumonia se diferencia da pneumonia primria
por Inuenza, cuja evoluo extremamente rpida, bilateral, acompanhada de hipxia grave e insucincia
respiratria, freqentemente fatal. Esta forma mais comum em adultos portadores de doenas crnicas, sendo
rara em adolescentes.
As pneumonias bacterianas secundrias, estas sim podem ocorrer e ocorrem em crianas, adolescentes e
adultos jovens, comumente causadas pelo Streptococus pneumoniae, seguidas pelo Haemophilus inuenzae e
Staphylococus aureus.
Outra complicao no rara miosite, especialmente em infeces pelo Inuenza B. Ela ocorre habitualmente
dois a quatro dias aps o incio da gripe e atinge quase sempre o gastrocnemius e o soleus. Ocasionalmente, a
miosite pode ser grave, com mioglobinria e aumento importante de CPK. Casos de rabdomilise aguda com
insucincia renal tm sido descritos, quase sempre em adultos com infeco pelo vrus A. Complicaes raras so
a mio-pericardite, a encefalite, a mielite transversa e a sndrome de Guillain-Barr.
Diagnstico
O diagnstico de gripe pode ser feito com boa margem de segurana na vigncia de uma epidemia e de acordo
com o quadro clnico. O diagnstico especco requer o isolamento do vrus ou um teste sorolgico.
Tratamento
O tratamento da maioria dos casos de gripe em adolescentes sintomtico. O Acetaminofen tem demonstrado
eccia no controle da febre e das mialgias. O cido Acetilsaliclico deve ser evitado pela sua associao com a
Sndrome de Reye.
A vacinao uma vez por ano est indicada para pessoas com mais de 65 anos de idade ou para aqueles com
doenas crnicas, especialmente os portadores de ICC, DPOC, asma, imunodepresso ou supresso, hemoglobinopatias, diabetes e insucincia heptica ou renal.
468
Ministrio da Sade
Parotidite Infecciosa (caxumba)

A parotidite infecciosa causada pelo paramyxovirus, um vrus RNA com tropismo por glndulas (especialmente
salivares) e sistema nervoso central. uma doena endmica mundial, com ocorrncias espordicas durante todo
o ano e maior incidncia no nal do inverno e incio da primavera. Das infeces, 30% a 40% so assintomticas,
e 90% dos que apresentam sintomas tm menos de 14 anos. A freqncia de infeco igual entre os sexos at a
puberdade quando passa a ser mais prevalente no sexo masculino.
A transmisso se d atravs de gotculas de saliva de um indivduo infectado, penetrando no organismo susceptvel atravs das vias areas superiores. O perodo de maior transmissibilidade ocorre de seis a sete dias antes
do incio da parotidite at o nono dia do incio dos sintomas.
O perodo de incubao mdio de 18 dias e durante este perodo o vrus replica-se nas clulas epiteliais do
trato respiratrio superior e, aps apenas uma viremia, aloja-se nas glndulas salivares e no sistema nervoso central.
A partir do envolvimento das glndulas salivares, pode ocorrer mais de um episdio de viremia, com comprometimento de outros rgos.
Quadro clnico
Os indivduos sintomticos, 60% a 70% dos infectados, desenvolvem um quadro clnico de intensidade varivel,
sendo que cerca de 70% desenvolvem parotidite, 10% tm comprometimento de outras glndulas salivares, 25% dos
pberes desenvolvem orquite e 5% das pberes, ooforite. Metade dos casos apresenta pleocitose no lquido cfaloraquidiano, porm menos de 10% apresentam algum sinal de irritao menngea e 0,1% sinais de encefalite.
O comprometimento da partida, precedido de fase prodrmica de um dia de febre e mal-estar, cefalia e anorexia, inicia-se com dor mastigao ou referida no ouvido, que piora com a ingesta de alimentos cidos. Cerca de
dois a trs dias aps, tem incio o aumento doloroso da glndula, que quando atinge seu aumento mximo apaga o
ngulo da mandbula. Aproximadamente dois dias aps, inicia-se o comprometimento da glndula contralateral.
Cerca de 75% dos casos tm comprometimento bilateral. A partida comea a regredir de tamanho e volta a seu
normal num intervalo de trs a sete dias.
O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) a manifestao extra-salivar mais freqente, caracterizado
por febre alta, cefalia, vmitos e rigidez de nuca. Inicia-se geralmente quatro dias aps o envolvimento salivar, mas
pode preced-lo ou surgir tardiamente (at duas semanas aps). Os sinais e sintomas de meningite desaparecem
de trs a 10 dias aps o incio do quadro, com evoluo benigna e sem seqelas.
A encefalite rara (1/1.000). Na verdade, existem dois tipos de encefalite na caxumba: a aguda e a ps-infecciosa. A encefalite aguda ocorre concomitantemente ao envolvimento salivar e resulta de leso neuronal direta e
a ps-infecciosa, conseqente a um processo de desmielinizao, surge de sete a dez dias aps o incio do quadro,
resultante da resposta imunolgica do hospedeiro.
O quadro clnico de ambas caracteriza-se por febre alta, depresso no nvel de conscincia, convulses, paresias, afasias ou movimentos involuntrios. A freqncia de seqelas no bem estabelecida. Tanto na meningite
quanto na encefalite o nvel de glicose no lquido cfalo-raquidiano pode ser baixo, muitas vezes confundindo o
diagnstico.
A orqui-epididimite atinge cerca de 25% dos casos aps a puberdade. Na maior parte dos casos, surge na primeira semana da parotidite, podendo ocorrer na segunda semana. Manifesta-se agudamente com febre alta e dor
intensa na gnada acometida, que aumenta de tamanho, podendo haver eritema da bolsa. O comprometimento
Captulo 11
Doenas Infecciosas
469
bilateral ocorre em 20% dos casos. A dor e o edema desaparecem em alguns dias, podendo permanecer dor
palpao por at duas semanas. Existe atroa testicular em 40% a 70% dos casos. A esterilidade, ainda que rara,
resultante de orquite bilateral.
A pancreatite, manifestao rara da doena, causa febre intensa, dor abdominal alta e vmitos. H alteraes
enzimticas. O quadro desaparece sem seqelas de trs a sete dias aps o incio.
O diagnstico da parotidite infecciosa principalmente clnico e na sua ausncia depende do isolamento do
vrus ou de conrmao sorolgica.
O tratamento sintomtico para os casos no complicados. Nos casos de orquite recomenda-se a analgesia
com codena ou meperidina, suspenso da bolsa e gelo local. No h evidncias de que o uso de corticoesteroides
tenha inuncia na evoluo do quadro. Na meningite e na encefalite o tratamento de suporte, bem como na
pancreatite.
A preveno feita com a administrao da vacina MMR na infncia.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamernto de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas
e parasitrias: Guia de bolso. 3.ed. Braslia, 2004.
HUMES, D. H. (Ed). Kelleys textbook of internal medicine. 4. ed. [S.l.]: Lippincott William and Wilkins, 2000.
MANDELL, Douglas, E.; BENETTS. Pricnciples and practice of infectouos diseases. 5. ed. [S.l.]: Churchill Livingstone 2000.
TIERNEY Jr., L. M ; McPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A. (Eds). Current medical diagnosis and treatment. [S. l.]: Lange Medical
Books. 2004.
470
Ministrio da Sade
Tratamento mdico do
adolescente HIV positivo
Eduardo Pozzobom
Caractersticas da infeco por HIV na adolescncia. Avaliao mdica inicial, reviso de sistemas, exame fsico e exames
laboratoriais, gerais e especficos. Indicaes para o tratamento anti-retroviral. Drogas utilizadas.
Palavras-chave: aids, depresso imunolgica, infeces oportunistas
A histria natural da infeco pelo HIV e suas manifestaes clnicas ainda no so completamente conhecidas na
adolescncia. Os adolescentes que se infectam por contato sexual ou por drogas injetveis parecem seguir um curso
clnico mais similar aos adultos do que s crianas. Por outro lado, adolescentes infectados por transmisso vertical
ou por via parenteral na infncia tm um curso clnico prprio, diferente dos outros adolescentes e dos adultos sobreviventes de longo prazo. Atualmente, a maioria dos adolescentes infectados contraiu a infeco pelo HIV por via
sexual e encontra-se em estgios relativamente precoces da infeco, determinando a inquestionvel importncia da
preveno da infeco neste grupo etrio. Encontramos, entretanto, uma minoria signicativa de pacientes que atingem
a adolescncia em estgios j avanados da doena, sejam oriundos de transmisso vertical, sexual ou parenteral.
A experincia clnica com os inbidores da protease (IP) e com os inibidores no nucleosdicos da transcriptase
reversa (INNTR) limitada em adolescentes. Portanto, as recomendaes atuais de tratamento da infeco pelo HIV
e das infeces oportunistas nos adolescentes devem estar baseadas no estagiamento puberal de Tanner e no na idade
cronolgica. Assim, adolescentes na fase precoce da puberdade (Tanner I-II) devem seguir as recomendaes do
consenso peditrico, enquanto aqueles que se encontram em fases adiantadas de maturao sexual (Tanner V) devem
seguir as recomendaes do consenso de adultos. Nas fases intermedirias (Tanner III e Tanner IV) o tratamento
deve ser individualizado a critrio mdico, necessitando serem monitorizados de perto para avaliao de adequao
posolgica, toxicidade e eccia do tratamento.
Avaliao mdica inicial
No h padres denidos para a avaliao de rotina do adolescente com suspeita de HIV. Recomenda-se uma
avaliao ao longo de vrias consultas, a qual deve ser a mais completa possvel, incluindo histria mdica, reviso de
sistemas, exame fsico e testes laboratoriais de rotina. Alm de avaliao psicossocial e informao sobre os diferentes
aspectos e implicaes da infeco pelo HIV, incluindo aconselhamento pr e ps-teste. fundamental estabelecerse uma relao de conana entre o mdico e o paciente e, sempre que possvel, a famlia deve estar envolvida neste
processo. importante uma abordagem multidisciplinar. Freqentemente encontram-se problemas sociais graves,
como ambos os pais soropositivos ou adolescentes rfos de um ou ambos os pais. Devido complexidade dos tratamentos antiretrovirais hoje disponveis e o papel fundamental da adeso ao tratamento para o sucesso teraputico,
o papel da abordagem multidisciplinar no pode ser negligenciado. Os elementos importantes da avaliao inicial,
reviso de sistemas e exame fsico so mostrados nos quadros um, dois e trs, respectivamente.
471
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Quadro 1 Avaliao inicial elementos importantes

Elementos importantes na avaliao
- Avaliao e reduo de risco
- Aconselhamento pr e ps-teste
- Estagiamento da infeo pelo HIV
- Imunizaes apropriadas
- Exames ginecolgico/urolgico de rotina
- Plano de tratamento da infeo pelo HIV
- Prolaxia e diagnstico precoce de infeco oportunista
- Educao e suporte emocional
- Comprometimento da famlia
- Coordenao multidisciplinar
- Suporte legal ou social, se necessrio
Quadro 2 Reviso de sistemas

Reviso de sistemas
Geral
Febre. fadiga. sudorese noturna, cansao, perda ponderal

ou falta de ganho, anorexia, erupes, alteraes cutnea,
rendimento escobar
Pescoo. olhos, ouvidos, nariz

garganta
Adenomegalias, alteraes visuais, sinusite/otite recorrentes, leses ou massas orais, candidose, odinofagia, lcera
recorrentes, doena gengival, queda de dentes
Respiratrio
Tosse seca ou produtiva, dispnia de esforo, sibilos
Gastrointestinal
Dor abdominal, diarria, vmito
Geniturinrio/Ginecolgico
Dor/lcera genital/anal, sagramento retal, descarga

uretral, doena inamatria plvica prvia, preventivo
anormal prvio, corrimento vaginal, do plvica
Neuromuscular
Parestesias, fraquezas, dores, mialgias
Neuropsiquitrico
Alteraes de personalidade, cefalias, depresso, ansiedade, diculdade de concentrao, perda de memria

recente. Avaliar uso crnico de drogas.
472
Ministrio da Sade
Quadro 3 Exame fsico inicial

Exame fsico inicial
Geral
Sinais vitais, avaliao de crescimento e desenvolvimento, estado nutricional, pele, peso e altura
Sistema linftico
Descrio, localizao, consistncia, nmero e tamanho dos gnglios
Cabea, olhos, ouvidos e nariz Acuidade visual, fundoscopia (procurando evidncias de retinite por
CMV, toxoplasmose, etc.), exame da cavidade oral (leses orais, gengivais, candidose)
Exame Cardiopulmonar
Dispnia em repouso, sinais de sobrecarga direita (cor pulmonar pspneumocistose, hipertenso pulmonar primria), cianose
Exame abdominal
Hepatoesplenomegalia
Exame genital
Incluindo estagiamento de Tanner de maturidade sexual
Exame plvico
Papanicolau para meninas de mais de 18 anos ou com vida sexual ativa
Exame retal
Para os adolescentes de ambos os sexos com vida sexual ativa
Avaliao neurolgico
Nervos cranianos, reexos, fora, sensibilidade, funo cerebelar, funo cognitiva, testes neuropsiquitricos se nessrio
A avaliao laboratorial em adolescentes semelhante quela feita em adultos. Deve-se considerar que os valores
normais de alguns exames laboratoriais na adolescncia diferem dos valores normais de adultos (p.ex, a fosfatase
alcalina est aumentada durante o estiro do crescimento, mas pode signicar tambm inltrao heptica por
tuberculose, MAC ou CMV) e mesmo entre os sexos (p.ex., hemoglobina maior nos meninos).
Os exames laboratorias podem ser divididos em gerais e especcos. Os exames gerais so mostrados no quadro
quatro. Os exames especcos so os que avaliam a funo imunolgica e o prognstico para progresso da doena,
bem como a resposta teraputica. So eles: a contagem de clulas CD4+ (linfcitos T auxiliares) e suas relaes e
a quanticao da carga viral (cpias de RNA viral por ml de plasma).
Resumidamente, o alvo principal da infeco pelo HIV as clulas do sistema imunolgico, principalmente os
linfcitos CD4+. Diariamente, desde o inicio da infeco, so produzidas bilhes de partculas virais (da ordem
de 1 a 10 bilhes) e um igual nmero de clulas CD4+ infectado e destrudo. H uma correlao razovel entre
o nmero de vrions produzidos nos diversos compartimentos do organismo e a quantidade de partculas virais
no sangue (carga viral). Ao longo dos anos, ocorre uma verdadeira eroso do sistema imunolgico e ao nal de,
em mdia sete a dez anos, quando os nveis de linfcitos T caem abaixo de 200 clulas/mm3 (na mdia) resulta
a aids clinicamente manifesta. A imunopatognese da deteriorao imunolgica no totalmente compreendida.
Estudos indicam que nas fases precoces da infeco ocorre grande perda de clulas CD4+ de memria. Na fase
crnica da infeco, a ativao continuada dos linfcitos CD4+ leva a sua depleo. A questo fundamental ainda
no respondida no o como, mas porque ocorre a deteriorao imunolgica que leva a aids. Os retrovrus dos
macacos (SIV- de simian immunodeciency virus), dos quais se originaram os vrus HIV1 e 2, no causam doena
nos seus hospedeiros naturais, apesar de estes apresentarem cargas virais at superiores s dos seres humanos.
473
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Quadro 4 Avaliao laboratorial

Sangue/soro
Hemograma, VHS, plaquetas

Bioqumica heptica, renal e nutricional
Sorologia para slis
Sorologia para hepatites A, B e C
Avaliao de risco de infeco oportunistas
Sorologia para CMV, toxoplasmose

Ltex para criptococo (se houver suspeita clnica no fazer
de rotina)
Hemoculturas para micobactrias, fungos
RX de trax
Avaliao basal
PPD
Avaliar risco e necessidade de prolaxia para tuberculose
Papanicolau
Trs exames com um ano de intervalo e a seguir de dois em

dois anos, se os trs primeiros forem normais
474
Ministrio da Sade
Quadro 5 Indicao do teste de carga viral*

Indicao clnica
Informao
Uso
Sndrome consistente com

infeco retroviral aguda
Estabelece o diagnstico quando

os anticorpos so negativos ou
indeterminados
Diagnstico**
Avaliao inicial de infeco

recentemente diagnosticada
Carga viral basal (set point)
Deciso para iniciar ou

no o tratamento
A cada trs ou quatro meses

em pacientes que no esto em
tratamento
Alteraes na carga viral
Deciso de iniciar o tratamento
Duas a oito semanas aps o

incio da terapia antiretroviral
Avaliao inicial da eccia das

drogras
Deciso de continuar ou mudar

a terapia
Trs a quatro o meses aps o

incio da teapia
Efeito mximo da terapia

a terapia
A cada trs a quatro meses em

pacientes em tratamento
Durabilidade do efeito antiretroviral

a terapia
Evento clnico ou declnio signicativo nas clulas CD4+
Associao com carga viral

estvel ou em mudana
Deciso de continuar iniciar ou

mudar a terapia
* Doenas agudas ou imunizaes podem aumentar a carga viral por duas-quatro semanas. Neste perodo no se deve pedir o teste. A carga viral
uma grandeza no-linear. Para facilitar o entendimento da magnitude de suas variaes os valores so expressos em cada escala logartmica de base dez.
Variaes de at trs vezes no valor absoluto (0,5 log) podem no ter signicado. Uma resposta adequada inicial deve ser de reduo de pelo menos I log
(90%) na carga viral inicial nas duas a oito semanas seguintes. Assim uma carga viral que era de 100.000 cpias e baixou para 40.000 cpias em dois
mese, representa uma resposta inadequada.
** O diagnstico feito pela carga viral deve ser conrmado posteriormente com testes sorolgicos. O exame deve ser usado para este propsito somente
na infeco aguda, visto que na infeco crnica a carga viral pode ser negativa at mesmo sem tratamento. Valores baixos de carga viral (geralmente
menos de 3.000 cpias) j foram descritos em pacientes HIV negativos. Na sndrome retroviral aguda os valores so invariavelmente altos.
Desta forma, a contagem de linfcitos CD4+ fornece informao sobre o estado imunolgico atual do paciente
no espectro da doena e a carga viral sobre o prognstico da doena. John Mellors (1997) mostrou em um estudo
realizado na dcada de 80 o valor combinado do CD4 e carga viral no prognstico de evoluo em trs anos. O
quadro cinco mostra as informaes relevantes pertinentes carga viral.
Pacientes com CD4+ alto (acima de 750 clulas/mm3) podem evoluir para aids em curto espao (32,6% em
trs anos se a carga viral for acima de 55.000 cpias/ml contra 0% se a carga viral for abaixo de 500 cpias). Por
outro lado, pacientes com CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3, mas com cargas virais relativamente mais baixas
(7000 a 20000 cpias/ml) evoluram para aids em apenas 8.1% dos casos em trs anos.
475
Captulo 11
Doenas Infecciosas
O signicado do CD4+ e da carga viral pode ser comparado, metafricamente, com uma locomotiva se deslocando em direo a um penhasco. O CD4+ representaria a distncia que falta percorrer at o penhasco e a carga
viral a velocidade com que a locomotiva se desloca. Assim ao tratarmos a infeco e reduzirmos a carga viral estamos
mantendo a locomotiva o mais devagar possvel na sua direo ao penhasco. Se pudermos parar a locomotiva ou
mesmo faz-la andar para trs ainda no est claro. As evidncias levam a crer que possvel manter a locomotiva
parada, pelo menos por algum tempo. Os novos trabalhos que mostram evidncias de reconstituio imunolgica
sugerem que talvez seja possvel faz-la dar marcha r.
Indicaes para o tratamento anti-retroviral
O tratamento mdico da infeco pelo HIV baseia-se em princpios cientcos, que podem ser resumidos a
seguir:
1. a replicao viral leva ao dano do sistema imune e a progresso para aids. A infeco pelo HIV sempre
danosa, e a sobrevida em longo prazo livre de disfuno imune rara;
2. os nveis plasmticos de carga viral indicam a magnitude da replicao do HIV e a taxa associada de destruio
de clulas imunes, enquanto os nveis de clulas CD4+ indicam a extenso do dano que o sistema imune j sofreu.
A medida regular e peridica da carga viral e das clulas CD4+ necessria para determinar o risco de progresso
em um paciente infectado pelo HIV e determinar quando iniciar ou modicar os regimes anti-retrovirais;
3. como as taxas de progresso diferem entre os indivduos, as decises a respeito do tratamento devem ser
individualizadas pelo nvel de risco indicado pelos nveis plasmticos de carga viral e de clulas CD4+;
4. o uso de combinaes anti-retrovirais potentes para suprimir a replicao viral abaixo do limite de deteco
(dos mtodos laboratoriais atualmente disponveis) diminui o potencial de seleo de variantes do HIV resistentes a
estes anti-retrovirais, sendo estas o principal fator limitante da capacidade dos anti-retrovirais de inibir a replicao
viral e impedir a progresso da doena. Portanto, o objetivo da teraputica deve ser atingir o mximo possvel de
supresso na replicao viral.
5. a maneira mais ecaz de conseguir a supresso da replicao do HIV e ser durvel o uso simultneo de
combinaes de drogas ecazes anti-HIV com as quais o paciente ainda no tenha sido previamente tratado e que
no tenham resistncia cruzada com as drogas que o paciente tenha usado no passado.
6. cada droga anti-retroviral usada em terapia combinada deve sempre ser usada de acordo com o melhor esquema
posolgico possvel e com a mxima aderncia (h estudos mostrando que os melhores resultados so atingidos
quando a aderncia de 95% ou mais);
7. o nmero de drogas anti-retrovirais disponveis limitado em nmero e mecanismo de ao, e a resistncia
cruzada entre drogas especcas tem sido documentada. Portanto, qualquer mudana na terapia anti-retroviral
aumenta a possibilidade de limitaes teraputicas futuras;
8. as mulheres devem receber teraputica anti-retroviral nas doses habituais a despeito de estarem ou no grvidas.
As opes devem ser discutidas com as pacientes e a deciso teraputica deve ser individualizada;
9. os mesmos princpios de terapia anti-retroviral se aplicam a crianas, adolescentes e adultos, embora o
tratamento das crianas infectadas pelo HIV envolva consideraes nicas de ordem farmacolgica, virolgica e
imunolgica;
10. as pessoas com infeco aguda primria pelo HIV devem ser tratadas com teraputica anti-retroviral combinada para suprimir a replicao viral abaixo dos limites de deteco dos mtodos atualmente disponveis;
476
Ministrio da Sade
11. as pessoas infectadas pelo HIV, mesmo aquelas com carga viral abaixo dos limites de deteco, devem ser
consideradas infectantes e aconselhadas a evitar comportamentos sexuais e de uso de drogas que estejam associados
com a transmisso ou aquisio do HIV e outros patgenos infecciosos.
Est alm do objetivo deste captulo entrar na farmacologia detalhada das drogas disponveis atualmente para
tratar a infeo pelo HIV. Resumidamente existem disponveis trs classes de drogas utilizadas para tratar a infeco
pelo HIV (recentemente foi acrescentada ao arsenal teraputico uma nova classe de drogas, a dos inibidores de
fuso, cujo representante o enfuvirtide. Entretanto, a produo limitada e esta droga no est disponvel no
mercado nacional).
A primeira classe so os inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e nucleotdeos (s h um
representante no mercado, o tenofovir disoproxil fumarato) que, como o nome indica, mimetizam nucleosdeos que
so usados para a construo do cido nuclico. Sendo o HIV um retrovrus, o mesmo utiliza-se de uma enzima
chamada transcriptase reversa para transcrever o RNA viral em DNA, sendo este incorporado clula do hospedeiro
na qual serve como matriz para a produo de novos provrus. Estas drogas entram na cadeia do DNA e bloqueiam
a atuao da referida enzima, que no pode utiliz-las na sntese do DNA. Nesta classe h atualmente no mercado
oito drogas disponveis (AZT, DDI, DDC, D4T, 3TC, Abacavir, Tenofovir e Emtricitabina), as duas ltimas no
disponveis no Brasil, com toxicidades diferentes e graus variveis de resistncia cruzada dentro da classe.
A segunda classe a dos inibidores no-nucleosdicos da transcriptase reversa, que inibem a mesma enzima,
mas por mecanismo direto, distinto do descrito acima. Estas drogas, em nmero de trs atualmente disponveis no
mercado (nevirapina, delavirdina e efavirenz), apresentam a limitao de terem resistncia cruzada praticamente
completa entre si e de o HIV tornar-se resistente com apenas uma mutao na transriptase reversa.
A terceira classe de drogas representada pelos inibidores da protease, uma enzima viral necessria maturao
viral. A inibio desta enzima produz partculas virais sem capacidade infectante. Atualmente, h no mercado oito
drogas pertencentes a esta classe (saquinavir, ritonavir, indinavir, nelnavir, amprenavir, lopinavir, atazanavir e
tipranavir), a ltima no disponvel no Brasil, com graus de toxicidade distintos e com o inconveniente de terem
um potencial de resistncia cruzada entre si.
O quadro seis mostra as indicaes para o incio da terapia anti-retroviral no paciente cronicamente infectado
pelo HIV, de acordo com o Consenso Brasileiro de 2004. O quadro sete mostra os regimes recomendados para
a infeco estabelecida. O quadro oito mostra as doenas que denem infeco sintomtica. No sero discutidos
aqui as doses e efeitos colaterais especcos de cada medicamento, tampouco as infeces oportunistas relacionadas
infeco pelo HIV ou sua prolaxia e tratamento. Tambm no sero discutidas situaes especcas como o tratamento da grvida infectada pelo HIV ou prolaxia ps-exposio de risco. O objetivo deste captulo fornecer ao
leitor informaes sobre uma abordagem geral ao paciente e coloc-lo a par do estado da arte atual no tratamento.
O leitor pode encontrar excelentes revises e recomendaes ociais sobre estes assuntos nos seguintes sites: www.
aids.gov.br, www.cdc.gov, www.aidsinfo.nih.gov, www.hopkins-aids.edu, www.unaids.org e www.prn.org.
477
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Quadro 6 Recomendaes para incio de terapia anti-retroviral

Assintomticos sem contagem de
linfcitos T-CD4 + disponvel
No tratar (1)
Assintomticos com
CD4 > 350 clulas/mm3
No tratar
Assintomticos com
CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3
Considerar tratamento (2,3)
Assintomticos com
CD4 < 200 clulas/mm3
Tratar + quimioprolaxia para IO(4)
Sintomticos (5)
Tratar + quimioprolaxia para IO (4)
em situaes excepcionais (impossibilidade de acesso contagem de linfcitos T-CD4+), a introduo da terapia anti-retroviral
(e de prolaxias primrias) deve ser considerada para pacientes com menos de 1.000 linfcitos totais/mm3, especialmente
com hemoglobina < 13g/dl, pela grande probabilidade da contagem de linfcitos T-CD4+ ser < 200/ mm3;
2
tendo em vista que o risco de desenvolvimento de infeces oportunistas em curto prazo baixo, muitos especialistas
preferem no iniciar o tratamento e monitorar o paciente com realizao de contagens de linfcitos T-CD4+ e quanticao da carga viral plasmtica. Na impossibilidade da realizao freqente (no mnimo trs vezes ao ano) de contagens
de linfcitos T-CD4+, o tratamento dever ser iniciado. No caso de se optar pelo incio do tratamento, de grande
importncia considerar a motivao do paciente e a probabilidade de adeso antes de iniciar o tratamento;
3
quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 for a contagem de linfcitos T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente > 100.000 cpias/ml), mais forte ser a indicao para incio da terapia anti-retroviral;
4
IO = infeces oportunistas; neste caso, Pneumonia por P. jiroveci e toxoplasmose. Ver denio no Quadro 8.
Quadro 7 Terapia Inicial - Drogas e combinaes preferenciais

Grupo Farmacolgicos
1 escolha
1
2 escolha
D4T+3TC2
2 ITRN
AZT+3TC
ITENN
EFV3
NVP
LPV/r ou ATV
NFV4 ou sqv/r
IP
Abreviaturas
ITRN = inibidor da transcriptase reversa, anlogo de nucleosdeo
AZT = zidovudina; ddl = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina
ITRNN = inibidor da transcriptase reversa, no-anlogo de nucleosdeo
EFV = efavirens; NVP = nevirapina
IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; IDV = indinavir
NFV = nelnavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; LPV = lopinavir; ATV = atazanavir
1
O esquema AZT+ddl uma opo para pacientes com intolerncia ao 3TC ou que tenham feito uso prvio de
3TC para tratamento de hepatite B.
2
Considerando o custo elevado e a experincia ainda limitada, o tenofovir s poder ser indicado na terapia inicial
em situaes de contra-indicaes ao AZT e tambm ao d4T (ver texto), alm de ser obrigatoriamente associado ao
3TC e ao efavirenz. O tenofovir contra-indicado quando o clearance de creatinina encontra-se abaixo de 60.
3
O EFV deve ser prescrito preferencialmente NVP, exceto em gestantes.
4
O NFV no dever ser indicado em caso de carga viral > 100.000 cpias/ml. O NFV o IP preferencial para gestantes (ver documento de Recomendaes para Prolaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em
Gestantes, 2004, dc Ministrio da Sade).
5
SQV/r a nica opo de IP para pacientes em uso de rifampicina. Nos casos de pacientes em uso de rifampicina,
que no toleram EFV nem SQV/r, ou em caso de hepatopatia grave, passvel o uso de AZT (ou d4T) associado
ao 3TC e ao abacavir porm h risco de menor eccia, baixa durabilidade e resistncia em curto prazo a todos os
anlogos nucleosdeos.
478
Ministrio da Sade
Quadro 8 Manifestaes clnicas que caracterizam imunodecincia moderada a grave

em pacientes com diagnstico de infeco pelo HIV comprovado laboratorialmente
Imunodecincia Moderada
Perda de peso > 10% do peso corporal
Diarria crnica sem etiologia denida, com durao de mais de 1 ms
Febre (intermitente ou constante), sem etiologia denida, por mais de 1 ms
Candidase oral
Candidase vaginal recorrente
Leucoplasia pilosa oral
Tuberculose pulmonar atpica (*)
Herpes zoster
Infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite)
Imunodecincia Grave
Pneumonia por Pnemocystis carinii
Toxoplasmose cerebral
Crisptosporidase com diarria persistente, por mais de 1 ms
Isosporase com diarria persistente, por mais de 1 ms
Doena por citomegalovrus de um rgo que no seja o gado, o bao ou
os linfonodos
Infeco pelo vrus herpes simples, com acometimento mucocutneo, por mais
de 1 ms, ou visceral de qualquer durao
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada
Candase do esfogo, traquia, brnquios ou pulmes
Microbacteriose atpica disseminada
Sepse recorrentes por salmonela (no-tifide)
Tuberculose extrapulmonar ou disseminada(*)
Linfoma primrio do crebro
Outros linfomas no-Hodgkin de clulas B
Sarcoma de Kaposi
Criptococose extrapulmonar
* Apesar de ser considerada um doena oportunista, freqentemente resultando de reativao endgena, a ocorrncia
de tuberculose com padro clnico-radiolgico tpco (acometimento pulmonar apical) no caracteriza necessariamente comprometimento signicativo da imunidade ou falha da terapia anti-retroviral.
Uma edio completa e atualizada periodicamente do livro Medical Management of HIV Infection, do professor
John G. Bardett, da Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, com vrios tpicos no
abordados aqui, pode ser encontrado em www.hopkins-aids.edu.
Concluses
A aids uma doena infecciosa que tem assumido propores catastrcas, principalmente nos pases em
desenvolvimento. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade de dezembro de 2004, havia 35,9 a 44,3
milhes de infectados no mundo, sendo 2,2 milhes destes, crianas. Cerca de 50% dos adultos eram do sexo
feminino. Houve 3,1 milhes de mortes (640.000 em crianas) s naquele ano. Vale lembrar que apesar de 90%
dos pacientes com aids estarem nos pases em desenvolvimento, 90% do dinheiro gasto em medicamentos com
479
Captulo 11
Doenas Infecciosas
os 10% dos pacientes que vivem nos pases desenvolvidos. Em outras palavras, apenas 10 % da populao mundial
de infectados tem acesso medicao anti-retroviral.
Fica claro que, para uma doena com estas caractersticas, a principal estratgia a preveno atravs de campanhas mundiais e do desenvolvimento de uma vacina ecaz. No h, entretanto, at o momento, qualquer vacina
com eccia comprovada em uso clnico. Ademais, cabe ressaltar que o gasto na pesquisa de vacinas anualmente
no chega a 10% do que se gasta para a pesquisa de novos medicamentos. A pesquisa de vacinas complicada
numa doena de evoluo clnica lenta em que no h um bom modelo animal.
O remdio mais ecaz , portanto, a preveno, passando necessariamente por educao macia e continuada.
O programa de preveno da aids na Tailndia, que desde o inicio da dcada de 90 desenvolveu campanha macia
de informao e estmulo ao uso de preservativo, mostrou que atravs de aes pragmticas e objetivas possvel
reduzir drasticamente a incidncia e a prevalncia da infeco. J a frica do Sul andou no sentido inverso. O
atraso no reconhecimento da infeco emergente e da importncia das campanhas de preveno fez com que este
pas, com pouco mais de 40 milhes de habitantes, seja hoje o pas com maior nmero de casos de aids no mundo
em nmeros absolutos (cerca de 10 % da populao). Alm da diculdade de mudana de comportamento, visto
que hbitos no se modicam do dia para a noite, h tambm barreiras econmicas e culturais.
Em alguns pases onde a religiosidade forte, at mesmo este fato uma barreira preveno. No Brasil, a maior
nao catlica do mundo, por exemplo, a Igreja Catlica contra qualquer mtodo de controle de natalidade e
uso de preservativo para qualquer m. Sem dvida, uma barreira a mais a qualquer campanha governamental pelo
uso do preservativo.
Grande parte das pessoas tem inteligncia suciente para compreender o que a aidse o papel do preservativo
masculino (ou feminino) na preveno da transmisso sexual (o mtodo de contgio em cerca de 90% dos casos).
O sexo, entretanto, no um exerccio de atividade intelectual. Escovar os dentes tambm no. As pessoas no
escovam os dentes apenas porque chegaram concluso que detritos alimentares entre os dentes so causadores
de cries. Escovam-nos todos os dias porque um hbito adquirido desde cedo, tal como tomar banho, no jogar
lixo no cho, ter educao para o trnsito etc.
H diversos trabalhos em pases como os EUA mostrando que os jovens que recebem educao sexual na escola
optam mais freqentemente por atrasar o incio de sua atividade sexual e de usar preservativos em suas relaes em
relao queles que no receberam. Os detratores destas campanhas que estimulam o uso do preservativo alegam
que este tipo de informao estimula o sexo entre os jovens. um raciocnio medieval acreditar que pessoas bem
informadas esto menos aptas a prevenirem-se. Para nalizar, vale a pena citar uma frase do escritor, teatrlogo e
cartunista Millr Fernandes: Usar camisinha jamais ter que pedir perdo.
Referncias
AIDSinfo. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents - October 06, 2005. Disponvel em:
<http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=50>
BARTLETT, J. Drugs Guide to Information. In: MEDICALedical Management of HIV Infection, 2005. Johns Hopkins University
AIDS Service Home Page. Disponvel em: <http://www.hopkins-aids.edu>
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV -2004.
Braslia, 2004. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br>
480
Ministrio da Sade
JOINT UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS. Disponvel em: <http://www.unaids.org>

MELLORS, J. et al. Plasma viral load and CD4 + lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann. Intern. Med., [S.l.],
v. 126, p. 946954, 1997.
PHYSICIANS RESEARCH NETWORK. Tracing de Origin of the Aids Pandemic. The P.R.N. notebook, [S.l.], v.10, n. 3,
September, 2005. Disponvel em: <http://www.prn.org>
____. Making sense of HIV pathogenesis. The P.R.N. notebook, [S.l.], v.10, n. 2, jun. 2005. Disponvel em: <http://www.prn.org>
481
Captulo 11
Doenas Infecciosas
Captulo 12
Gastroenterologia
Gastroenterologia
Principais problemas gastroenterolgicos e suas caractersticas na adolescncia. Halitose e alteraes do paladar. Estomatite
aftosa. Odinofagia e disfagia. Dispepsias. Diarrias agudas e crnicas. Constipao. Hemorragia digestiva. Ictercias.
Palavras-chave: halitose; dor abdominal; dispepsia; constipao.
No sistema digestrio1 (esfago, estmago, intestinos e rgos anexos) encontramos a origem de um grande
nmero de sintomas, sinais e doenas que acometem os seres humanos ao longo de suas vidas. Na adolescncia no
poderia ser diferente. Depois das queixas relacionadas ao resfriado comum, atribui-se dor abdominal o segundo
lugar na estatstica dos sintomas e sinais que motivam as consultas mdicas, em todas as idades e em todo o mundo. Ubquo e prevalente, o acometimento sintomtico do sistema digestivo prepondera na prtica mdica e ser
sempre motivo das principais preocupaes dos administradores e prestadores de servios nos diversos sistemas de
ateno sade e doena, independente do contexto cultural ou sciopoltico.
A avaliao clnica dos sinais e sintomas relacionados aos diversos acometimentos do sistema alimentar, mormente
do tubo digestivo, desao constante para os mdicos e demais prossionais da rea de sade envolvidos com os
modelos de atendimento populao. No sentido do melhor interesse do sistema de sade e da maior necessidade
do paciente, esta avaliao obriga-se a ser precisa, objetiva e conseqente. Precisa, porque tem que retratar elmente
o que incomoda o paciente, segundo o seu relato e valores, juntados aos dados obtidos no exame fsico; objetiva,
porque tem que se ater ao relato dos fatos, com o mnimo de interpretao; e conseqente, porque cumpridas as
duas etapas anteriores tem que gerar uma interpretao tcnica e contextual da situao do paciente. Da surge,
ento, a conduta planejada tanto do que necessrio para o diagnstico como para o tratamento.
Este modelo se aplica a qualquer eventualidade, desde as simples queixas agudas e autolimitadas, que no necessitam mais do que explicaes e orientaes gerais, at as mais complexas doenas crnicas, que exigem condutas
sosticadas e que, no mais das vezes, acompanham toda a vida do paciente. Este captulo descreve as sndromes e as
doenas gastroenterolgicas comuns na prtica mdica, analisadas a partir de suas manifestaes clnicas, seguidas
de um texto sinttico, guisa de smula recordatria sobre as doenas responsveis por elas.
Halitose e alteraes do paladar - Disgeusias
A queixa de mau hlito freqente e, quase sempre, traz motivos de fcil identicao. A histria clnica e o
exame fsico cuidadoso da cavidade oral permitem elucidar a quase totalidade dos casos, posto que na boca se localiza a maioria de suas causas. Para alm do problema de sade, temos que dar importncia ao impacto negativo
que a halitose provoca na adolescncia. Pode ser fundamental na medida em que interfere na consolidao da
auto-imagem e da auto-estima, prejudicando relacionamentos, autonomia e tomadas de deciso.
O mau hlito uma queixa subjetiva e, como tal, sujeita a todas as variaes de interpretao tanto do paciente
como de seus circunstantes e, por bvio, do mdico ou prossional de sade. No entanto, a reside a primeira
1
Nome ocial; pela norma comum, manteremos a forma habitual: digestivo.
485
Captulo 12
Gastroenterologia
distino a ser feita: um sintoma ou um sinal? sentido s pelo paciente ou por outra pessoa tambm? Quase
sempre, ele s decorre de alguma anormalidade (funcional ou orgnica) no segundo caso.
bom lembrar as diversas circunstncias habituais (para no dizer siolgicas) so responsveis pela produo
de aromas considerados desagradveis, eliminados pela boca e que, na maioria das vezes, podem ser interpretados
como anormalidades merecedoras de alguma investigao, na busca de uma explicao patolgica para a suposta
anomalia. Cito como exemplos a halitose matinal e a do jejum prolongado, fenmenos bucais locais ou sistmicos
(diculdades de lubricao, secura, eliminao de cidos pela respirao, entre outros) naturais e que demandam
somente conhecimento e entendimento para a superao.
Do mesmo modo, comum recebermos pacientes cuja maior preocupao com o mau hlito est na possibilidade
de ele representar alguma doena do estmago ou da digesto. Mais adiante, discriminaremos suas causas, mas
de pronto dene-se o mau hlito, quando presente de fato, como uma doena bucal e, muito menos freqente,
como tendo suas causas em outros rgos ou sistemas do corpo. Destaque-se este conceito e pouparemos tempo,
preocupaes e exames desnecessrios a muitos adolescentes.
Apresentamos a seguir uma listagem, no em ordem estrita de freqncia, mas do comum para o incomum, dos
motivos patognicos da halitose (cacogeusia). Vale acrescentar que essa queixa pode vir acompanhada, e habitual isso
acontecer, de outras disgeusias especcas, tais como a parageusia (paladar pervertido) e a ageusia (perda do paladar).
Halitose
alteraes do paladar
Principais causas
Causas clnicas
Causas metablicas
M higiene
Sinusites
Uremia
Crie dentrias
Hipertroa adenoideana
Ceto-acidose diabtica
Estomatites
Abcessos farngeos
Foetor hepaticus
Glossites
Divertculos esofageanos
Dietas especiais
Jejum
Saburrose
Bronquiectasias
Gengivites
Abcessos pulmonares
Piorria
Tuberculose cavitria
Amigdalites
Estenose pilrica
Faringites
Reuxo gastro-esofageano
Tabagismo
Tumores (raros)
No quadro, a primeira coluna relaciona as causas mais comuns da halitose; todas de diagnstico simples e de
tratamento conhecido, apesar de algumas vezes ser muito difcil a sua execuo. Os tumores, nesta idade, so rarssimos. Na coluna do meio, esto listadas as causas de halitose decorrentes de processos mrbidos em estruturas
prximas da boca e geralmente em conseqncia de infeces crnicas (abcessos, bronquiectasias, sinusites), quando
no h cmulo ou reuxo de resduo alimentar j misturado ao cido clordrico ou no (divertculos, estenoses).
Em todos estes casos, teremos os sintomas e sinais da doena principal predominando e quase sempre antecedendo
a halitose. Na maioria das vezes, o diagnstico no apresenta diculdades. Por ltimo, na terceira coluna, apresen486
Ministrio da Sade
tamos as causas metablicas mais comuns da halitose. Todas elas doenas ricas de outras manifestaes clnicas,
sendo hoje em dia excepcional estabelecermos estas suspeitas diagnsticas pela halitose especca. Ponto prtico
importante, atualmente, constitui a relao entre halitose, jejum e dietas, j que habitualmente as dietas so aquelas
hipocalricas com vistas ao emagrecimento, que entre outras prticas incluem perodos de jejum associado ou no
com o uso de laxantes ou emticos. O alerta que se impe nestes casos a possibilidade de estarmos frente a um
distrbio grave chamado anorexia nervosa.
Estomatite aftosa - Aftas
Destacadas aqui pela freqncia do seu acometimento. muito comum entre os jovens de ambos os sexos,
causando-lhes muito desconforto e dor local. Caracterizam-se por eroses planas, regulares, nica ou mltiplas,
com borda hipermica e fundo brancacento, brinoso, localizadas preferencialmente na lngua (base e laterais) ou
dispersas na mucosa oral. Na gengiva so particularmente desconfortveis. A histria clnica costuma ser ponteada
por diversos surtos recorrentes, muitas vezes relacionados a estados ansiosos originrios de situaes estressantes
no resolvidas. H forte predisposio familiar para os novos casos. Os maus cuidados de higiene com a boca e os
estados de m nutrio tambm contribuem para o aparecimento das leses.
A etiologia da afta continua obscura, apesar de j se ter tentado a cultura de agentes etiolgicos especcos, tanto
virais como bacterianos. De outra forma, alrgenos externos j foram pesquisados com resultados negativos. Um
mecanismo decorrente de estimulao auto-imune, demonstrvel em 70 a 80% dos pacientes, uma das boas perspectivas atuais de explicao etiopatognica para as aftas. No h tratamento ecaz conhecido, devendo-se empregar
medidas de alvio dos sintomas, particularmente a dor nas leses. O mais ecaz o uso de pomadas antinamatrias
(base de corticosteride) em formulao prpria para uso na cavidade bucal (orabase). Normalmente, as leses
regridem em sete a dez dias, sem deixar cicatrizes e, se tal no ocorrer, deve-se reconsiderar o diagnstico.
Outras leses ulceradas da cavidade oral podem ser encontradas ocasionalmente, sendo muitssimo menos freqente do que as aftas. Dentre elas, destaco as relacionadas doena de Behet, em que haver as mesmas leses
na regio perineal, no nus e na vagina, quase sempre associadas a uma constelao de sintomas constitucionais
(febrcula, dores musculares, astenia, hiporexia) e outros mais especcos, tais como artralgias e artrites, vasculite
e encefalomielite. Pelas implicaes prognsticas damos destaque a essa doena incomum. De outro modo, a
recrudescncia de diversas doenas infecciosas e o aumento da incidncia de outras de identicao mais recente,
mormente aquelas capituladas sob o ttulo geral de doenas sexualmente transmissveis, trazem de novo a importncia
do exame bucal, onde podero estar as leses solitrias de algumas dessas doenas. A slis o seu paradigma, com
ulcerao caracterstica (bordas elevadas, um pouco irregulares, dolorosa), porm mais freqentemente estaremos
diante de leses associadas Chlamydia ou Yersinea, especialmente se as manifestaes clnicas forem, alm das
aftas, uma conjuntivite e uma uretrite, caracterizando a sndrome de Reiter.
Odinofagia e Disfagia Dor e diculdade de engolir
Para uso deste captulo, usaremos o termo odinofagia disfagia dolorosa estritamente neste sentido; e o termo
genrico disfagia para identicar todas as outras diculdades de deglutio no dolorosa.
487
Captulo 12
Gastroenterologia
As odinofagias esto, muitas vezes, associadas s mesmas causas das aftas. No entanto, quando as leses so
bucais e causam odinofagia, por extenso do acometimento at as estruturas hipofarngeas, ao esfncter esofageano
superior e ao prprio esfago proximal, elas sero extensas e evidentes. O prottipo destas leses ressurgiu com
a epidemia da sndrome da imunodecincia adquirida (aids), qual seja, a monilase oral e esofageana, de identicao pouco freqente at ento, mas que desde meados da dcada de 80 tornou-se marcador dessa sndrome,
como infeco oportunstica especca. No contexto desta sndrome, encontraremos o maior nmero de casos de
odinofagia grave e persistente, causado por candidase ou por vrus; os mais comuns do grupo dos herpesvrus,
secundado pela citomegalovirose. Nos adolescentes imunocompetentes este no ser um sintoma freqente, exceto em alguns casos de estomatite fusoespiralar (doena de Vincent) ou na estomatite herptica. Pela importncia
prtica do diagnstico, no devemos esquecer que os crescimentos inamatrios da tireide podem causar dor
deglutio como seu principal sintoma, s vezes nico nas fases iniciais. Isso pode ser mais importante ao sabermos
da incidncia elevada das tireoidites durante a adolescncia. Nela, como na maioria dos outros casos, a odinofagia tem quase sempre uma origem de fcil identicao, de modo geral inamatria (nessa idade os tumores so
raros). Outro aspecto prtico importante est na associao sintomtica da odinofagia com a rouquido, ou outra
alterao do timbre vocal, o que nos leva a procurar na laringe a doena que a provoca. A semiologia completa
desses casos obrigatria (laringoscopia).
As disfagias relacionam-se a fenmenos mecnicos ou funcionais, estes quase sempre de origem motora em
decorrncia de anomalias contrteis da musculatura lisa do trato digestivo, caracterizando uma das diversas formas
de dismotilidade, sndromes arrtmicas que o acometem. Do ponto de vista prtico, a disfagia representa, na quase
totalidade das vezes, a presena de uma alterao orgnica do esfago. Mais ainda, o correto diagnstico baseia-se, em
pelo menos 85% dos casos, na anamnese precisa do sintoma. Esta boa anamnese determina a correta identicao
da disfagia orofarngea e da disfagia esofageana propriamente dita. A primeira decorrente das diversas doenas que
podem afetar at as pores proximais do esfago e a segunda, devido s leses mais distais e na rea j sustentada por
musculatura lisa. A disfagia orofarngea manifesta-se, habitualmente, pela diculdade que o paciente tem de iniciar
a deglutio, associada ou no tosse, engasgamento, sufocao ou regurgitao nasal. Trataremos aqui apenas da
disfagia esofageana.
Ela expressa-se de duas formas principais: ou a permanente sensao subjetiva da presena de um obstculo
no trajeto esofageano, quase sempre na altura da frcula esternal, e que no impede a deglutio dos alimentos
e, num bom nmero de casos, por ela aliviada temporariamente, ou a sensao objetiva da parada da descida do
bolo alimentar, aps a deglutio normal. O primeiro exemplo consiste na forma clssica de manifestao de um
distrbio antigamente catalogado como psicossomtico na sua essncia, o bolo histrico e, hoje, apesar de fortemente relacionado aos estados ansiosos, sabe-se determinado por uma disfuno motora primria do esfago. A
segunda situao abrange os demais casos das chamadas disfagias orgnicas ou verdadeiras.
A ateno a algumas perguntas simples para estes pacientes ajuda a determinar as possibilidades etiolgicas de
cada caso. Por exemplo, a localizao da parada alimentar, em que altura do trax o paciente sente que o bolo
alimentar pra ou tem diculdade de progredir. As leses proximais reetem o sintoma na frcula esternal; as do
tero mdio, nessa mesma localizao da parede anterior do trax, e as do tero distal ou da crdia o fazem na altura
do apndice xifide ou, eventualmente, na frcula esternal. De outra maneira, o sintoma disfgico ao se instalar
progressivamente no tempo e na qualidade do bolo alimentar tambm indica a natureza do problema, ou seja, as
disfagias progressivas, das comidas de consistncia slida para as pastosas e dessas para as lquidas, quase sempre
derivam de uma leso mecnica, obstrutiva. Em oposio, as disfagias sbitas e intermitentes, quase sempre sem
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Ministrio da Sade
especicidade particular para uma consistncia da comida, indicam a natureza funcional do problema, que na
maioria das vezes um distrbio motor, associado ou no s diversas sndromes do reuxo gastro-esofageano.
Na adolescncia, no habitual o sintoma da disfagia. Nas adolescentes, eventualmente encontramos o assim
chamado bolo histrico (lembrar que o moderno conceito etiolgico deste sintoma atribu-lo dismotilidade
esofageana). Nos adolescentes, salvo os raros casos complicados de doena do reuxo gastro-esofageano, no h
doena especca a determinar sua presena. Em ambos os sexos, temos poucos casos decorrentes da ingesto
(acidental ou no) de substncias custicas, alm de um ou outro caso devido acalsia da crdia (nas reas endmicas da doena de Chagas obrigatrio este diagnstico diferencial), divertculos ou secundrios a outras doenas
sistmicas, de outro modo j diagnosticadas, como a esclerodermia.
Na avaliao diagnstica inicial do sintoma impe-se, aps a anamnese e o exame local da boca, a realizao de
uma radiograa contrastada do esfago, idealmente captando o tempo correspondente deglutio, o que registrar
a anatomia do assim chamado esfago cervical. Essa a boa rotina que, na maioria das vezes, identica a causa do
sintoma e, quando no o faz, aponta para a necessidade de consultar o especialista.
Pirose Reuxo, regurgitao e dor torcica
A pirose e a dor torcica, como sintomas especcos, referem-se a um fato siopatolgico comum: a reao do
esfago (mucosa e camadas musculares) presena prolongada de material cido misturado ou no a alimentos
(regurgitao ou reuxo, respectivamente). A reao do esfago pode ser sentida como pirose, conseqncia da
presena da inamao da mucosa (esofagite), ou como dor torcica, que decorre, mais freqentemente, das alteraes motoras do msculo liso esofageano (dismotilidade).
A pirose, identicada com facilidade, a sensao de queimao retro-esternal, quase sempre ascendente, s vezes
associada regurgitao, que piora nos perodos ps-prandiais ou quando o paciente assume algum decbito. Eventualmente, esta sensao pode estender-se at a mandbula ou irradiar-se aos membros superiores. A dor torcica
desencadeada por esse mecanismo (reuxo-esofagite) deve ser sempre lembrada em adolescentes com este sintoma.
Entre os adolescentes, a doena coronariana no uma preocupao principal, no entanto no devemos ignorar
a dor pericrdica e a da hipertenso pulmonar, alm das doenas pleurais, quando pertinentes. Como na disfagia,
bom lembrar que as dores esofageanas, seja por irritao da mucosa, distenso das suas paredes ou alterao da
sua motilidade, so sentidas de forma metamrica, ou seja, quase sempre haver uma referncia ao nvel medular
correspondente rea lesada que est gerando os sintomas. Por exemplo, as doenas da crdia, motoras ou inamatrias, tm seus sintomas principais no nvel de T7 (regio epigstrica); os oriundos de leses localizadas em
seguimentos mais proximais (tero superior) tero seus sintomas referidos nas regies somticas correspondentes
a T4 (faixa que engloba os mamilos). Outro aspecto clnico importante desses sintomas esofageanos, principalmente quando h dor associada, a possibilidade da presena do cortejo sintomtico, quase sempre de natureza
autonmica: mal-estar geral, sensao de desfalecimento, palidez, sudorese, palpitao, entre outros.
O sintoma especco do qual estamos tratando, a dor torcica de origem esofageana, tambm no corriqueiro
na adolescncia. No mais das vezes, ocorre em situaes fugazes e muito especcas, como durante a ingesto rpida
de lquidos ou sorvetes muito gelados (uma reao habitual, sem qualquer anormalidade funcional). Entretanto, a
repetio imotivada deste sintoma, associado ou no presena de pirose crnica ou disfagia, deve merecer sempre
a ateno do mdico, que determinar a investigao complementar necessria ao planejamento teraputico. Na
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Captulo 12
Gastroenterologia
adolescncia, e entre adultos de at 45 anos, a literatura especializada demonstra a segurana e a economia representadas pelo tratamento emprico desses sintomas, sem exames complementares especcos, por um perodo inicial
varivel. Reserva-se a investigao complementar (que envolve, habitualmente, uma endoscopia digestiva e, em um
bom nmero de casos com dor torcica, a manometria esofageana com ou sem a pHmetria) para os indivduos de
idade mais avanada, em que o cncer de esfago passa a ser uma possibilidade real, para os casos com recidivas
freqentes aps boa resposta teraputica inicial ou para os pacientes resistentes ao tratamento clnico.
Mais recentemente, voltamos a considerar alguns sintomas comuns a vrias outras doenas, como possveis
manifestaes especcas e exclusivas da doena do reuxo gastro-esofageano (DRGE). Estes sintomas incluem
a dor na garganta, a tosse, principalmente noturna, a sibilncia e a irritao qumica do cido reudo determinando a irritao na faringe, no laringe e nos brnquios. Vrias citaes na literatura especializada conrmam
essa associao siopatolgica, intuda no incio do sculo, entre a DRGE e casos de faringite e laringite crnica,
bronquites e asma brnquica. No o mais comum, porm sempre subsiste a possibilidade quando as explicaes
habituais no resolvem o problema clnico.
Finalmente, no esquecer que o reuxo um fenmeno siolgico, que regurgitar eventualmente todos ns
regurgitamos e que a dor torcica de origem esofageana pode ocorrer sem que haja, obrigatoriamente, um fenmeno
patolgico em curso, ou seja, esses sintomas s tero relevncia clnica, especialmente na adolescncia, quando
forem repetitivos ou contnuos. Os espordicos merecem apenas orientao.
Nusea e Vmitos
Poucos sintomas so to associados como estes dois na prtica clnica. O vmito um mecanismo siolgico
de defesa contra a entrada de substncias indesejveis no sistema digestivo, assim como a tosse o no aparelho
respiratrio. Quando ele no atende a esse mecanismo original ou ento advm de outros desequilbrios do aparelho
digestivo, considerado patolgico, podendo tambm advir de distrbios de outros rgos e sistemas.
Todos podem identicar a nusea e o vmito, assim como a quase inseparvel anorexia. Salvo algumas situaes
particulares, na maioria das vezes bvias, como os vmitos de sangue (hematmese) ou os vmitos fecalides da
obstruo intestinal, as caractersticas clnicas das nuseas e vmitos no so, per si, de muita ajuda na determinao
de suas causas ou mecanismos imediatos de provocao. Dentre elas, talvez o vmito que persiste por mais de 12
horas aps uma refeio ou um volume excessivo de vmito (>1500ml/24h), discrepante do volume de alimento
ingerido, seja indcio clnico positivo para os possveis mecanismos determinantes desse sintoma. No primeiro
caso podemos citar distrbios orgnicos especcos. A situao de volume excessivo de vmito exemplica-se com
o caso clssico de estenose pilrica.
As especicidades de outros quadros clnicos ajudam a denir as causas ou etiologias de cada situao, desde as
mais simples, como as relacionadas ingesto de alimentos indevidos, at situaes complexas, como a uremia ou
intoxicaes crnicas por metais pesados, estas raras hoje em dia.
Nusea e vmito so, na maioria das vezes, gerados por causas bvias identicveis pela anamnese correta e
precisa. So autolimitados na quase totalidade dos casos e necessitam apenas orientao e suporte clnico adequado,
no mais das vezes, para evitar a desidratao e os desequilbrios eletrolticos eventuais, alcalose hipoclormica e
hipocalemia , cujo maior risco imediato expor o paciente a arritmias cardacas potencialmente graves.
A avaliao do indivduo com nusea e vmitos recorrentes pode representar um desao da maior magnitude
para a equipe de sade, mormente para o mdico responsvel pelas primeiras investigaes. De novo, como nos
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Ministrio da Sade
casos agudos, a histria clnica e o exame fsico constituem os pressupostos indispensveis para o melhor atendimento ao paciente. Sem eles, teremos um caso confuso, de diagnstico conturbado, impreciso e com a utilizao
de recursos diagnsticos em excesso, onerando desnecessariamente o sistema de sade.
O centro do vmito, localizado na medula oblongata, prximo zona quimiorreceptora do assoalho do quarto
ventrculo (sensvel a diversos neurotransmissores) e aos ncleos do VIII e X pares cranianos, o local estimulado
para desencadear o vmito, como ocorre nos tumores cerebrais, nos traumas de crnio, nas doenas vestibulares
(labirintopatias), nas metablicas (diabetes, uremia, insucincia supra-renal, hipercalcemia, os seus melhores
exemplos), o incio da gravidez e com algumas drogas, remdios ou no; por exemplo o lcool, os agentes quimioterpicos, a digital, a aminolina, a morna, os anestsicos centrais e a nicotina, entre outros. Alguns adolescentes,
no incio do desenvolvimento puberal, apresentam uma resposta emtica aguda durante as fases preliminares de
vrias doenas febris, geralmente infecciosas, fenmeno bem familiar aos pediatras, independente daquelas doenas
especcas do sistema nervoso central, como as meningites. bom destacar, pela ocorrncia comum, as nuseas e
vmitos decorrentes do movimento, as cinesiopatias. Elas acontecem por estmulo central, vestibular, quase sempre
durante transporte prolongado em veculos automotores (barcos inclusive), associados a trajetos sinuosos, eventualmente com subidas de serras, em que a sensao de connamento preponderante para seu desencadeamento;
podem, em alguns casos, apresentar a sndrome de Menire completa, com a sncope, inclusive.
De outra forma, e talvez muito mais comumente que o mecanismo anterior, h os vmitos reexos, ou de
estmulo perifrico, em que a excitao do centro do vmito ser feita por impulsos viscerais trazidos a ele pelo
X par craniano, pelo gnglio celaco ou pelas cadeias simpticas de T5 a T12. Existe uma mirade de exemplos.
No estmago, desde os irritantes da mucosa, como o lcool e a aspirina, at os graves casos de obstruo pilrica,
por lcera ou tumores. No intestino delgado, podemos citar desde as protozooses e helmintases at as obstrues
intestinais mecnicas, sem esquecer as apendicites agudas e a prpria anemia severa. As peritonites, independente
das causas especcas, tm o vmito como sinal tardio de aparecimento, demonstrando sua gravidade. Cabe citar
ainda as dores fortes, seja por doenas localizadas em determinados rgos, como a clica biliar, a clica renal, a
pancreatite (aguda ou crnica), seja por trauma, como os no epigstrio (soco, por exemplo) ou nos testculos
A anlise clnica objetiva e pertinente a etapa fundamental para a correta avaliao do paciente que apresenta
nusea e vmito, agudos ou crnicos, sejam eles os dados clnicos principais ou secundrios. Isto porque h outra
categoria de pacientes que no se enquadram em nenhum desses exemplos citados. Trata-se dos portadores de
sndromes psiquitricas ou psicolgicas, aprofundadas em outra parte deste manual, mas de obrigatria citao
aqui, posto que o vmito um dos sinais capitais, por exemplo, da bulimia. A anorexia e a bulimia esto entre as
doenas quase exclusivas da adolescncia, j que alguns autores no as reconhecem como passveis de ocorrer aps
os 25 anos de idade. As sndromes ansiosas e as depresses, comuns mas no exclusivas da adolescncia, podem
ter nas nuseas e vmitos manifestaes preponderantes.
Dispepsias
Diculdade de digesto. Essa a denio das dispepsias, escrita aqui no plural porque representa um enorme
conjunto de sintomas e sinais correspondentes a outros tantos diagnsticos, sejam etiolgicos ou siopatolgicos.
Na prtica, emprega-se o termo para dar um sentido s queixas do paciente enquanto se aguarda uma melhor denio ou entendimento daquela situao clnica. , na maior parte das vezes, um diagnstico de trabalho antecessor
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Captulo 12
Gastroenterologia
do esclarecimento denitivo da natureza das queixas dos pacientes rotulados como disppticos. Em verdade, sob
o ponto de vista prtico, o termo no quer dizer nada. E ele est aqui citado em destaque justamente por causa
disso. Em geral, ser extremamente prejudicial manter um paciente com este rtulo diagnstico por tempo indeterminado, quanto mais no seja pelo grau de ansiedade que gera, mesmo sendo ele um adolescente. M digesto
no categoria diagnstica a ser empregada na prtica clnica; hoje, podemos denir com mais preciso todos os
fatores biolgicos (aqui empregado no sentido do humano) determinantes dos sinais e sintomas, que antigamente
eram enfeixados sob a denominao genrica de dispepsia, m digesto.
Muitas causas das queixas disppticas integram outros captulos especcos desse manual, como as lceras
ppticas, as parasitoses intestinais, algumas hepatopatias e pancreatopatias, as sndromes disabsortivas e outras
tantas. Da a importncia de ressaltarmos o conceito operacional das dispepsias no conjunto das aes assistenciais
sade. Com as devidas ressalvas, falamos de algo semelhante caracterizao de um paciente como portador de
dor abdominal, dispnia, febre ou ictercia. uma queixa, no um diagnstico! Orienta, no dene.
No entanto, h um conjunto de sintomas que, mais freqentemente, so entendidos como dispepsias e, assim
sendo, determinam situaes prximas ao entendimento siopatolgico daquela queixa especca. Existe uma
subdiviso esquemtica entre eles, norteadora da possvel origem do sintoma: so as dispepsias ulcerosas e as noulcerosas. Como podemos imaginar, uma dominada pelos sintomas decorrentes da hiperacidez (azia, queimao
epigstrica) e outra sem esta caracterstica particular. Muitas daquelas, ao nal, sero casos de doena pptica
ulcerosa em realidade, as mais comuns no duodeno e a maioria das no-ulcerosas constituir um conjunto de
situaes variadas, algumas com padro denido de apresentao.
A plenitude ps-prandial, o meteorismo, a sndrome do ngulo esplnico, a sndrome do colo irritvel, por
exemplo, so todas situaes disppticas em que o fenmeno siopatolgico bsico uma alterao da motilidade
segmentar ou total, intermitente ou persistente, do tubo digestivo. So verdadeiras arritmias gastrointestinais,
para menos ou para mais. Hoje, sabemos que a plenitude ps-prandial, referida como empanzinamento, decorre
de uma bradigastria, quase uma gastroparesia, que ocorre como distrbio primrio da motilidade (na maioria dos
casos) ou como distrbio secundrio, no extremamente conhecido exemplo dos casos de diabetes melito. As dores
epigstricas em clica, de outro modo inexplicadas, podem ser devidas a clicas gstricas, decorrentes de episdios
de taquigastria.
Alm dessas alteraes quantitativas, temos diversas situaes em que a alterao ser do tipo qualitativo. Seu
melhor exemplo o meteorismo abdominal (referido como excesso de gases no intestino), que, hoje sabemos, decorre
da presena de um limiar diminudo da parede intestinal para o aparecimento da sensao de desconforto causado
por sua distenso. Todos estes distrbios motores so recorrentes; muitos deles podem representar um diagnstico diferencial de certa diculdade em situaes de emergncia e, na grande maioria das vezes, no representam
riscos maiores para a sade dos pacientes, apenas sofrimento e demandas repetidas por servios especializados at
encontrar algum que os entenda e, principalmente, os convena da natureza benigna de seus males.
No entanto, uma situao merece ateno especial. Trata-se do colo espstico subjacente tanto ao colo irritvel
como sndrome do ngulo esplnico, ambas com irregularidades do funcionamento intestinal (constipao e
diarria), associadas dor, geralmente em clica, e que aliviada pelo ato evacuatrio. Pois bem, esta anormalidade de aparecimento precoce na vida de muitas pessoas, na infncia e na adolescncia na maioria das vezes,
est associada doena diverticular do colo (sigmide, quase sempre) na idade adulta, em torno dos 50 anos em
muitos casos. Atribui-se a origem escassez de bras no digerveis na dieta habitual das nossas populaes. Esta
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Ministrio da Sade
noo importante, em decorrncia do conhecido potencial de morbilidade e mortalidade, especcos da doena

diverticular do colo, mormente de sua mais temida complicao: a diverticulite aguda.
De outro modo, no contexto geral das dispepsias, e a reside um campo especco de atuao prossional no
acompanhamento destes pacientes, destacamos a importante parcela determinante de grande parte destes sintomas,
exercida pelos chamados componentes emocionais. A noo do indissocivel binmio corpo e mente, sem desconsiderar o contexto social e histrico em que os indivduos desempenham suas vidas, exerce papel de importncia
fundamental em qualquer programa teraputico voltado para pessoas sofredoras de dispepsias.
Dor abdominal
Da clica do lactente pseudo-obstruo intestinal crnica do colo nos idosos (sndrome de Ogilvie), parece
no haver perodo da vida excludo da ocorrncia deste sintoma ubquo. Como dissemos anteriormente, uma das
mais freqentes queixas que levam uma pessoa a procurar assistncia mdica, em qualquer lugar do mundo, junto
com a lombalgia e aquelas decorrentes do resfriado comum. Dor abdominal aguda, crnica, recorrente, recidiva,
constante, intermitente e persistente. So tantas as variveis, que difcil encontrar um o condutor simples para
essa pequena reviso circunstanciada sobre o assunto.
A dor abdominal aguda, tambm conhecida por abdome agudo, o primeiro desao. Na mesmice da queixa,
devemos estar atentos para a possibilidade de estarmos frente a uma catstrofe em curso, nas suas fases iniciais.
Aqui estaro todas as doenas abdominais agudas de tratamento cirrgico e emergenciais por denio. Apesar da
tenso, no apresentam diculdades porque, quase sempre, h dados da anamnese e do exame fsico que contribuem
para a identicao destes casos. Seja por um padro denido da dor em cada doena (apendicite aguda, colecistite
aguda, hrnia encarcerada, obstruo intestinal e outras), seja pela existncia de outros quadros clnicos, que, mesmo
no sendo especcos dessa ou daquela doena, contribuem para caracterizar a catstrofe em andamento.
Hiporexia ou anorexia, febre, nuseas ou vmitos, parada de eliminao de gases ou fezes, distenso abdominal,
dissociao trmica axilo-retal (>10 Celcius), toque retal com a ampola vazia ou doloroso, corrimento vaginal
intenso com odor ativo de cor amareloesverdeado, anemia aguda, choque hipovolmico ou hipercintico e sinais
clnicos de peritonite compem um conjunto de dados que, quando presentes, indicam urgncia. Mesmo que no
primeiro instante da avaliao clnica no seja possvel identicar a causa do padecimento do paciente, est clara a
necessidade de tratamento hospitalar. Os exames complementares podem no identicar com clareza sua etiologia,
sendo a cirurgia ao mesmo tempo diagnstica (exploradora, como se dizia antigamente) e teraputica.
Da mesma forma, situaes emergenciais em curso, que no as de resoluo cirrgica, tambm tm a dor abdominal subsidiada por uma srie de outras queixas e evidncias clnicas determinantes da identicao de sua
natureza. A localizao e o padro da dor, somados a uma dosagem de amilase elevada, indicam a possibilidade da
pancreatite aguda. Na mulher o corrimento vaginal recente, dor baixa no abdome, febre e exame plvico doloroso
(principalmente a manipulao do tero) apontam, muito possivelmente, um caso de doena inamatria plvica
aguda. A dor do rompimento folicular ovulatrio, ou do sangramento eventual dele decorrente (mittle-schmerz), um
pouco mais prolongada e com alguma reao peritoneal, no deve constituir um dilema insupervel para o mdico
atento. Vez ou outra pode ser necessrio um exame ultrassonogrco esclarecedor ; como de resto em outras situaes, o mesmo se aplica para este e outros exames. Os exemplos so mltiplos, desde situaes objetivas simples,
como o ainda freqente bolo de scaris no intestino delgado, at situaes incomuns freqentes e de diagnstico
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Gastroenterologia
fugidio nas primeiras avaliaes, tais como a crise dolorosa abdominal da anemia falciforme ou da porria aguda
intermitente (na exceo, habituais durante a adolescncia). Complete-se esta srie de exemplos com algumas
situaes que, de fora da cavidade peritoneal, podem mimetizar a sndrome do abdome agudo: pneumonias dos
lobos inferiores, pneumotrax, infarto pulmonar, pericardite aguda (ainda to freqente entre ns), a cetoacidose
diabtica, a clica renal e a pielonefrite aguda, entre outras.
De modo geral, o que vimos nesses casos foi um padro de acometimento que, para alm de cada caracterstica
especca de um diagnstico, mantm em comum o acometimento sbito e a piora progressiva, em pequeno intervalo
de tempo, se as medidas especcas para cada caso no forem tomadas. A regra geral no haver regresso espontnea, o que nos ensina que, nestas suspeitas diagnsticas, a conduta expectante, fora de um ambiente com recursos
tecnolgicos adequados e disponveis a qualquer momento, a pior alternativa a ser oferecida ao paciente.
E os casos de dor abdominal que no se enquadram nos critrios sindrmicos do abdome agudo? E as dores
abdominais recorrentes que se tornam crnicas? Como deni-las e oferecer uma avaliao geral com a nalidade
de separar as que representam doenas crnicas e evolutivas daquelas de melhor prognstico? Na maioria das vezes
os sintomas so apenas disfunes transitrias e espordicas que, de tempos em tempos, trazem incmodos para
o paciente sem lhe causar maiores danos?
As denies concordam em um ponto: devem ser dores episdicas por um perodo mnimo de trs meses. Alguns
dizem que deve haver trs episdios nesse intervalo de tempo e outros vinculam sua intensidade com a capacidade
de interferir com as atividades habituais do indivduo. No nosso meio, salvo situaes muito particulares, todas
as consideraes que se faro a seguir partem do pressuposto de que a possibilidade etiolgica relacionada a uma
parasitose intestinal j foi convenientemente afastada. Nunca demais lembrar que tanto as protozooses como as
helmintases podem ter como nica manifestao clnica a dor abdominal crnica.
No tpico sobre as dispepsias, tecemos algumas consideraes sobre as dores abdominais recorrentes originrias
de alteraes motoras da musculatura lisa do tubo digestivo e, tambm, das anomalias do limiar de sensibilidade
distenso das alas intestinais pelos gases ali presentes, ambas gerando dor. Talvez mais de 90% dos adolescentes
com dor abdominal crnica enquadrem-se nessas categorias. No exagero!
Dentro do espectro sindrmico da dor abdomina,l disfuncional e adaptativa, com base na dismotilidade primria
do tubo digestivo, teremos uma ampla gama de sintomas relatados; na adolescncia, com grande freqncia. So
sintomas episdicos com longos perodos assintomticos. A dor se localiza quase sempre na regio periumbilical,
com a caracterstica bsica da clica, no tendo muita relao com horrios, alimentao ou atividade denida.
eventualmente acompanhada de manifestaes autonmicas, como palidez, sudorese fria ou taquicardia. A diarria, a cefalia, a fadiga, as tonteiras e algumas dores musculares inespeccas tambm podem ser relatadas, com
freqncia, em associao a esse tipo de dor abdominal.
Uma histria clnica detalhada pode revelar que esses adolescentes tiveram um persistente quadro de clicas
quando eram lactentes. H um aforismo peditrico que nos ensina que little belly achers grow up to be big belly
achers, o que, em traduo livre, nos diz que os pequenos (crianas) sofredores de dor na (de) barriga crescem
para se tornarem grandes (adultos) sofredores de dor na (de) barriga. Nestes pacientes, o exame fsico pouco ajuda,
pois pode demonstrar apenas uma sensibilidade aumentada palpao profunda no epigstrio ou mesogstrio, sem
qualquer sinal de irritao peritoneal. Seu diagnstico essencialmente clnico, o que pode incluir, por exemplo,
em alguns casos selecionados (meteorismo, clicas, atulncia e diarria) um teste com dieta livre de lactose para
pesquisar a presena da decincia da sua enzima especca. Caso o exame parasitolgico de fezes tenha dado
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Ministrio da Sade
resultado negativo, como j assinalamos anteriormente, qualquer outro exame complementar a ser solicitado ter
como pressuposto a eliminao de outra possibilidade diagnstica, porventura imaginada quando da avaliao
inicial do paciente. Este conceito importante, porque no havendo exame complementar que dena a sndrome
disfuncional, no h exame complementar a ser solicitado com este objetivo. Se o pedimos, estamos pensando,
obrigatoriamente, em alguma outra coisa. conceitual. A sndrome disfuncional no o sintoma presente na ausncia de qualquer outra doena conrmada por uma srie de exames complementares normais. uma sndrome
clnica bem caracterizvel pelos sintomas descritos.
Na avaliao dos adolescentes com este sintoma, dor abdominal crnica recorrente, a origem funcional reativa
por dismotilidade primria do tubo digestivo adaptativa est presente em mais de 90% dos casos. Devemos prestar ateno em alguns sinais de alerta para a possibilidade de estarmos diante de um paciente portador de outra
patologia que no a sndrome funcional e que, por conseguinte, necessitar de uma investigao complementar.
Como alguns desses sinais de alerta clnico, possveis de serem identicados na primeira consulta do paciente,
destacamos os seguintes tipos de dor:
a que acorda o paciente noite;
a que apresenta um dos padres caractersticos de doenas conhecidas (pancreatite, clica biliar, radicular e
outras);
a que se acompanha de vmitos;
a que se associa diarria e que no aliviada por ela;
a associada febre, ao emagrecimento, ao atraso puberal, diminuio da velocidade do crescimento, amenorria (nas adolescentes que j tiveram a menarca);
a do paciente com anemia (palidez cutneo-mucosa);
a dor acompanhada de perda sangnea pelo intestino;
a acrescida de achados especcos no exame fsico, tais como doena perianal (fstulas, ssuras, abcessos), visceromegalias ou outras massas abdominais, ictercia, ascite, inamaes oculares, eritema nodoso, adenomegalia
generalizada, pioderma gangrenoso e outros.
Aqui, no conjunto desses sinais de alerta, esto muitas das situaes previstas quando falvamos da necessidade
de exames complementares para os casos de dor abdominal crnica disfuncional.
Uma pequena sntese descritiva dos mecanismos que interagem, gerando o sintoma completa este tpico. A
coordenao da motilidade gastrointestinal depende do controle neural e hormonal dos esfncteres, da contrao
e do relaxamento da musculatura lisa, longitudinal e circular, da parede dos rgos do tubo digestivo. Os diversos
fatores que interferem no controle dessas funes, com maior ou menor intensidade, so de natureza diettica,
psicolgica, hormonal, gentica e at ambiental, pelas expectativas familiares, presses sociais e os possveis ganhos
secundrios decorrentes do sofrimento e da dor.
As pesquisas relacionadas aos aspectos psicossociais envolvidos nos casos de dor abdominal crnica apontam para
trs observaes gerais: do mesmo modo como em outras doenas crnicas, a dor abdominal crnica prejudica a
qualidade de vida do indivduo; o estresse psicossocial exacerba os sintomas gastrointestinais. Estes mesmos aspectos
psicossociais modulam a experincia da dor e interferem, na sua reao, qual seja, na sua percepo, no estado de
humor decorrente e no comportamento que o indivduo passa a apresentar em conseqncia do status doloroso.
Num estudo recente com cerca de 500 estudantes adolescentes, mais de 75% apresentavam dor abdominal.
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Gastroenterologia
Em 15% dos casos, a freqncia era semanal. As queixas relacionadas sndrome do colo irritvel foram as mais
comuns, principalmente nos adolescentes mais velhos (mdia de idades de 15 anos e meio contra 12 anos e meio,
para os outros tipos de dor abdominal). As reclamaes incluem dor em clica com hbitos intestinais alterados
(diarria e constipao), a dor que se alivia pela evacuao ou atulncia, a sensao de distenso abdominal, as
fezes com muco, a urgncia evacuatria e a sensao de evacuao incompleta.
A magnitude deste problema deriva de sua alta prevalncia, das repercusses econmicas e sociais decorrentes
do absentesmo escolar e do trabalho, alm da alta demanda pelos servios de sade que estes indivduos geram.
Como j dissemos, estas pessoas tm uma qualidade de vida ruim e o sintoma, importante causa de automedicao,
aumenta a incidncia de cirurgias abdominais, que seriam desnecessrias caso se tivesse prestado ateno sua
localizao, s caractersticas, presena dos padres conhecidos e ao cortejo sintomtico associado.
Diarrias agudas e crnicas
A diarria o excesso de gua nas fezes. Conceitualmente, representa uma sndrome de m absoro da gua. A
gua absorvida passivamente pela mucosa intestinal, de acordo com as presses osmticas e hidrostticas a que
est submetida dentro da luz intestinal. As presses hidrostticas no so importantes para o trnsito da gua pela
mucosa intestinal, conforme demonstram as experincias com os modelos de hipertenso portal, predominando,
ento, os fenmenos osmticos.
Na prtica, conamos muito mais nas informaes dos pacientes sobre o funcionamento intestinal, baseadas no
nmero de evacuaes por um perodo pr-determinado ou na consistncia das fezes eliminadas para caracterizar
ou no uma sndrome diarrica. Este um conceito eciente na prtica clnica porque consegue identicar todos
os casos de diarria verdadeira, exceo da sndrome do colo irritvel onde h aumento do nmero de evacuaes
em 24 horas ou diminuio da consistncia das fezes, mas a quantidade de gua eliminada normal. O critrio
correto, do volume de gua nas fezes estimado por seu peso, tambm permite equvocos, como nos casos de pessoas
com ingesto de grandes quantidades de bras no digerveis na sua alimentao habitual e que podem chegar a
evacuar at 500 gramas de fezes normais.
As diarrias acontecem em funo de apenas dois mecanismos bsicos. Um a diminuio da absoro de solutos e o outro o aumento da secreo de solutos, ambos os fenmenos ocorrendo ao longo da mucosa do tubo
digestivo. O primeiro determina os quadros clnicos da assim chamada diarria osmtica e o segundo relaciona-se
s diarrias secretrias. Simplicadamente, o trnsito passivo da gua atravs de uma membrana semipermevel
(osmtica) se d do lado onde h mais gua para onde h menos gua, em relao aos solutos osmoticamente
ecazes. Ento, nas diarrias osmticas um soluto em excesso, ou estranho, na luz intestinal gera a fora osmtica
necessria para trazer a gua do interstcio da mucosa para a luz intestinal, a m de equilibrar as presses osmticas
entre esses dois compartimentos orgnicos. Nas diarrias secretrias, o mecanismo pr-ativo. Seja l qual for o
estmulo, h uma ao direta nas clulas da mucosa intestinal que afeta seu funcionamento normal. Geralmente,
h um bloqueio nos mecanismos de controle do transporte de ons pela mucosa, acarretando um desequilbrio
que leva a uma perda excessiva de sdio, potssio, cloro, bicarbonato e, por necessidade siolgica, associa-se
perda de gua. O exemplo mais dramtico dessa ltima deve-se ao da enterotoxina do vibrio colrico, fatal
se a reposio no for realizada em tempo curto. Um exemplo do mecanismo osmtico pode ser a decincia de
lactase que determina a intolerncia lactose, o osmol responsvel pela diarria. Devido fermentao no colo,
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Ministrio da Sade
tambm do meteorismo, da atulncia e das clicas. Salvo estes dois exemplos, na realidade no h casos puros de
diarria osmtica ou secretria; na maioria das vezes h o predomnio de um mecanismo sobre o outro.
H quatro categorias de causas de diarria. So os secretagogos, a inamao, a perda de clulas absortivas e a
ingesto de substncias no absorvveis. As duas primeiras provocam primariamente diarrias do tipo secretrio,
enquanto que as duas ltimas esto associadas a diarrias osmticas. Os secretagogos podem ter trs origens: bacteriana (toxinas), substncias endcrinas com ao na mucosa intestinal ou provenientes de detergentes naturais,
como os cidos biliares, cidos graxos e alguns laxativos. No h dvida sobre a freqncia com que as toxinas
bacterianas causam diarria, por via das intoxicaes alimentares, seja pela produo de enterotoxinas, citotoxinas,
ambas ou pela invaso tissular direta da prpria bactria. Comum a todas as idades, tambm na adolescncia so
muito freqentes. A inamao no infecciosa prpria das doenas que se manifestam atravs deste mecanismo
siopatolgico bsico, idioptico, de natureza crnica. Na perda de clulas absortivas, o prprio nome indica,
diminui a capacidade de absoro, sem alterao da capacidade de secreo, da a diarria. A doena celaca o
exemplo mais caracterstico das formas crnicas e algumas doenas virais agudas causam diarria por este mecanismo. Por ltimo, temos a ingesto de substncias no absorvveis, quase sempre de uso teraputico, como o leo
mineral, os anticidos a base de magnsio e a lactulose.
A variedade de etiologias da diarria torna impossvel desenvolver um protocolo coerente, de maneira progressiva, como base para avaliao e diagnstico dos pacientes que apresentam com essa queixa clnica. Como j foi
mencionado em outros tpicos do manual, o passo mais importante para a correta conduta diagnstica e teraputica sempre comear com uma boa histria e um exame clnico objetivo e detalhado. Nunca demais rearmar
a importncia capital desta etapa do cuidado mdico. Outro dado de relevncia prtica o tempo de durao da
queixa. Um episdio inicial, sem caractersticas toxmicas e sem outro aspecto de gravidade especca (sangramento, pus, hipotenso), merecer os cuidados para evitar a desidratao. Normalmente, em torno de sete a dez dias
estar resolvido sem deixar seqelas e sem outros cuidados diagnsticos. Nessa situao, inclui-se a maior parte dos
adolescentes com diarria: quadros agudos, autolimitados, que demandam apenas reidratao e observao.
A diarria prolongada, mormente se recidiva, exige conduta diagnstica mais aprofundada, com exames complementares especcos. Da mesma forma, nos casos agudos a presena de febre, sangue ou pus nas fezes, de clicas intensas
(um quadro disentrico), com desidrataoprecoce, indica uma inamao, por provvel infeco, o que determina
aes diagnsticas (culturas de fezes) e teraputicas (antibiticos) apropriadas. Para o diagnstico de shiguelose
necessrio considerar o quadro clnico inicial. A identicao de fatores de risco especcos auxilia sobremaneira na
suspeita diagnstica, como a histria de viagens recentes ou o consumo de alimentos com qualidade suspeita.
Diversas substncias teraputicas causam diarria, como os antibiticos, muito freqentemente, ou as pouco
mencionadas plulas anticoncepcionais; da mesma forma o consumo excessivo de lcool pode causar diarria. Mais
uma vez devemos nos lembrar tambm dos indivduos que fazem uso escondido (sub-reptcio) de laxantes com
a nalidade de emagrecer, o que pode indicar a presena de distrbios comportamentais graves, como a anorexia
nervosa. A homossexualidade, em decorrncia de proctites infecciosas agudas e independentemente da infeco
pelo HIV e da presena da aids, expe o adolescente a surtos recorrentes de diarria. No exame fsico, especialmente para os casos de diarria crnica (recidiva ou persistente), podemos encontrar sinais de alta relevncia para o
diagnstico especco da etiologia da diarria. Vrios j foram citados neste captulo, entre eles o eritema nodoso,
o pioderma gangrenoso, as artrites, as conjuntivites, as adenomegalias, a hiperpigmentao cutnea, a dermatite
herpetiforme, as massas abdominais palpveis, todos a indicar uma possvel etiologia.
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Captulo 12
Gastroenterologia
No contexto das diarrias crnicas, que interferem quase sempre na puberdade e no crescimento e desenvolvimento dos adolescentes, diversas categorias subsidirias so identicadas, como as gastroenteropatias perdedoras
de protenas, uma das mais graves e onde se encontram classicadas as doenas inamatrias intestinais.
Outras doenas caracterizam-se por decincias absortivas especcas, ou no, como as disdissacaridases, transitrias aps surtos agudos de diarrias virais e disenterias bacterianas, ou permanentes como na intolerncia lactose,
por decincia da lactase. Uma das mais citadas, apesar de incomum em adolescentes, a esteatorria, que como
o prprio nome indica signica a m absoro de gorduras. A suspeita clnica quase sempre bvia, pela alterao
das fezes: volumosas, cor plida acinzentada (semelhante massa de vidraceiro), utuantes em gua e com pouco
odor. Alm disso, como muitos casos so devidos insucincia pancretica excrina (amilase, lipase e tripsina),
pode haver sinais clnicos de decincia das vitaminas lipossolveis A, D, E e K . As mais evidentes e precoces
vm da decincia da vitamina K, as discrasias sangneas, prpuras ou sangramentos. Todos estes casos crnicos
merecem investigaes especializadas complexas, tanto para a denio etiolgica, como para a identicao dos
desarranjos secundrios dela provenientes. Alm disso, e por certo o mais importante, prossionais com experincia
devem estabelecer o planejamento teraputico eciente e a rotina de acompanhamento do paciente.
Constipao
A constipao (priso de ventre) pode ser denida como uma diminuio sintomtica na freqncia das evacuaes. A palavra sintomtica foi inserida de propsito, para dar o sentido clnico da queixa, porque h uma
concepo errada de que o normal evacuar todo dia. O ritmo intestinal normal varia em amplo espectro, mas
diversos estudos demonstram que a maioria das pessoas evacua, pelo menos, trs vezes por semana. Para os pacientes,
inclusive, a constipao representa no somente a diminuio da freqncia dos movimentos evacuatrios, mas
principalmente os sintomas a ela associados, tais como a passagem de fezes ressecadas, pequenas e arredondadas
(cbalos), a evacuao sob esforo acentuado e doloroso, a sensao de desconforto abdominal inespecco (plenitude) e a impresso de uma evacuao incompleta.
De novo, como em quase todos os tpicos aqui avaliados at ento, a histria clnica, o exame fsico correto e objetivo
so o pressuposto essencial para o melhor cuidado do indivduo. A maior parte das pessoas sofre o problema esporadicamente, com motivos imediatos quase sempre bvios (dieta, viagens, convenes sociais, atitudes circunstanciais
repressoras e outras de mesmo jaez) e, na maioria das vezes, sem causar maiores conseqncias deletrias imediatas e
ao longo do tempo. Por isso, repetimos, a completa anamnese e exame fsico constituem o ponto de partida indispensvel na avaliao diagnstica ecaz. Nunca demais ressaltar, a respeito da constipao, o papel desempenhado
por nossos hbitos alimentares, particularmente entre os adolescentes (pobre em bras e lquidos, e com excesso de
carboidratos), e pela educao constrangedora, que atribui um papel simblico negativo s fezes e ao ato de evacuar.
Como ilustrao aleatria desse ltimo conceito, lembremo-nos que os estados de mau humor, raiva e agressividade,
estados negativos podem ser denominados pela palavra enfezado, pela etimologia, cheio de fezes.
A constipao determina um estado negativo do humor, mais um sintoma a ela associado. Alm disso, lembremonos tambm do imenso universo psicolgico relativo a dor e prazer (estmulo e recompensa) envolvido, desde
os estgios iniciais do desenvolvimento da criana, no aprendizado do controle esncteriano. A regulao do ato
evacuatrio paradigmtico deste contexto e o exemplo clssico de anormalidade adaptativa pode ser dado com a
encoprese, nas crianas. A correta identicao destas anomalias funcionais, que determinam a constipao, tem
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Ministrio da Sade
a vantagem adicional de evitar uma dispendiosa, desgastante, incmoda e arriscada investigao complementar
com exames sosticados.
Na adolescncia, como de resto em outros momentos de nossas vidas, essas disfunes circunstanciais compem
as razes habituais das constipaes referidas por nossos pacientes. E quando devemos suspeitar de outras causas
que justiquem uma investigao complementar detalhada, com exames especcos, alguns s disponveis em
centros especializados?
O primeiro indicativo importante, como visto em outras sndromes, o impacto causado sobre o desenvolvimento
puberal dos adolescentes por diversas doenas crnicas, inamatrias ou no, que podem cursar com constipao;
nas adolescentes, inclusive, as alteraes do ciclo ovulatrio e menstrual. Os adolescentes, com diminuio da
velocidade do crescimento, anemia, amenorria, baixo peso e baixa estatura podem estar portando alguma doena
orgnica crnica, oligossintomtica. As doenas inamatrias intestinais e algumas parasitoses podem manifestar-se
dessa maneira, com freqncia insuspeitada.
De outro modo, o exame proctolgico (oricial e do reto) obrigatrio nesses pacientes. No reto pela observao
de sua integridade ou no e no orifcio para atender a dois objetivos. O primeiro estabelecer a causa da constipao em doenas prprias desse local, tais como as hemorridas, as ssuras, os abscessos das criptas, as estenoses
cicatriciais e as fstulas, ou, se a histria clnica assim o indicar, identicar algumas dessas leses como conseqncias
da constipao. O segundo objetivo identicar nesse local as leses especcas de doenas sistmicas manifestas
com constipao, tais como as fstulas anais e perianais da doena de Crohn. Em prosseguimento, outra informao fundamental para esses casos o conhecimento sobre o consumo de medicamentos ou outras substncias que
podem causar constipao. Dentre elas destacamos os compostos a base de sulfato ferroso e similares, os derivados
do bismuto, os anticidos com alumnio ou carbonato de clcio, os antidepressivos por seus efeitos anticolinrgicos
e alguns opiceos usados como analgsicos ou impropriamente como substncia de droga adio, por exemplo a
codena. Nesse conjunto de situaes citados at agora encontra-se, possivelmente, a rotina dos casos atendidos
com a queixa de constipao (intestinal).
A partir daqui, estaremos frente a situaes no s mais complexas, como tambm provenientes de doenas
outras que tm na constipao um componente menor mas com carga de incmodo e sofrimento prprias. Nesse
contexto, um dos grandes grupos etiolgicos abrange as doenas sistmicas e metablicas, em que o diabetes melito,
o hipotireoidismo (lembrar as tireoidites autoimunes nas adolescentes pberes), os desequilbrios hidroeletrolticos
(hipocalemia, hipercalcemia, desidratao) e a uremia so identicados com razovel freqncia, em oposio, por
exemplo, esclerose sistmica progressiva, s distroas miotnicas, porria e ao feocromocitoma, de excepcional
ocorrncia, com a constipao sendo um detalhe menor em exuberante quadro clnico prprio dessas doenas.
Outro setor que, quando acometido, gera com freqncia a constipao o sistema nervoso (central ou perifrico), em parte em decorrncia direta de suas leses, em parte pelo grau de imobilidade que determinam para os
indivduos, prendendo-os ao leito e debilitando-os. Na prtica, nesse grupo de doenas entre os adolescentes ns
encontraremos um contingente importante de indivduos com seqelas de leses traumticas da coluna, determinantes de traumas raqui-medulares com as manifestaes das diversas sndromes de seco medular, parciais ou
completas. Nos grandes centros urbanos, inclusive, isto comum.
No nos devemos esquecer que entre os adolescentes encontramos alguns casos de megacolos aganglinicos,
sejam os congnitos (doena de Hirschprung) ou, entre ns de maneira especca, os adquiridos como ocorre na
doena de Chagas, controlada mas no erradicada no pas. De modo sensvel, podemos interpretar a constipao
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Captulo 12
Gastroenterologia
como uma sutil manifestao de depresses incipientes ou mesmo marcadores clnicos da anorexia nervosa em
vias de instalao. Raros na adolescncia como distrbios primrios causadores da constipao, as disfunes
defecatrias (anomalias da coordenao muscular necessria ao ato evacuatrio perfeito) podem instalar-se como
conseqncia da prpria constipao crnica, em que o esforo evacuatrio est sempre exacerbado, desregulando
a seqncia, a fora e a natureza das contraes musculares do reto, do nus e dos msculos perineais. Devemos
estar atentos a essa possibilidade, principalmente nos casos sem causa denida e de longa durao, os mais comuns, e que no apresentam uma resposta satisfatria s correes dos hbitos alimentares e das outras pequenas
diculdades relacionadas constipao. Podemos estar diante de um caso de disfuno secundria, que dever
ser submetido a um conjunto de exames destinados a identicar a natureza desta disfuno, o que s poder ser
realizado em centros especializados.
Para terminar, bom citar o exemplo da constipao que depende dos altos nveis de progesterona no sangue.
Diversos estudos j demonstraram que este hormnio aumenta o tempo de trnsito intestinal e diminui a amplitude
das contraes da musculatura lisa intestinal. No por outro motivo, comum termos mulheres constipadas na
fase ltea do ciclo ovulatrio. A constipao, to comum durante a gravidez, tem a uma de suas causas.
Hemorragia digestiva
A sndrome da hemorragia digestiva sempre uma emergncia mdica e assim deve ser a postura prossional
de quem atende o paciente com perda sangnea aguda pelo tubo digestivo. Esta terminologia deve ser reservada
apenas para os pacientes que apresentam perda sangnea evidente pelo tubo digestivo, no incluindo os casos
de perda crnica e insidiosa que se expressam, na maioria das vezes, por anemia do tipo ferropriva (microctica e
hipocrmica). Ela se manifesta por hematmese, melena, enterorragia ou hematoquezia.
Por denio, a hematmese a eliminao de sangue rutilante ou com aspecto de borra de caf (ao do cido
clordrico e da pepsina sobre os elementos gurados do sangue) pela boca, sob a forma de vmitos; melena a
evacuao de fezes pretas, pastosas e com odor caracterstico (ao dos diversos sucos digestivos sobre os elementos
gurados do sangue), referida pelo paciente quase sempre como uma diarria com essas caractersticas particulares.
Enterorragia e hematoquezia referem-se eliminao de sangue vivo pelo reto. A hematoquezia ocorre quando
o sangue vem em pequenas quantidades junto com as fezes evacuadas habitualmente, e a enterorragia, quando o
sangue eliminado isoladamente, o que para mim irrelevante na avaliao inicial desses pacientes. A importncia
conceitual da aplicao contextual da emergncia mdica para todos estes casos baseia-se no potencial evolutivo de
gravidade que cada um deles pode representar e que, no primeiro momento, pode ser inavalivel.
Na prtica, os termos hematmese e melena identicam quase sempre leses localizadas no trato digestivo superior, ou seja, no esfago, no estmago ou no duodeno e os termos enterorragia e hematoquezia identicam leses
localizadas no colo. Em qualquer idade, so raras as leses do intestino delgado (jejuno e leo), que se manifestam,
inicialmente, atravs da hemorragia digestiva. Alguns autores indicam que eventuais casos de melena podem ser
devidos a leses no colo direito (ascendente), assim como a enterorragia pode decorrer de leses altas com intenso
uxo da perda sangnea. Fica o registro.
Na adolescncia, a hemorragia digestiva no um evento comum se analisada sob esse conceito de manifestao
isolada e inicial de um determinado problema clnico. No entanto, quando estudamos os casos de hemorragia
digestiva na adolescncia, identicamos uma distribuio de suas causas muito semelhantes a de outras pocas da
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Ministrio da Sade
vida adulta, especialmente para os casos de hematmese e melena. As razes de sangramentos localizados no colo,
entretanto, sero diferentes daquelas apresentadas por indivduos com mais idade, particularmente de uma populao com mais de 40 anos, em que a doena diverticular, as angiodisplasias e o cncer so etiologias prevalentes
e preponderantes. Da mesma forma, as doenas oriciais que sangram (hematoquezias), como as hemorridas,
costumam ser mais freqentes em idades avanadas e, em todos os casos, com baixo potencial de gravidade.
No entanto, como em toda emergncia mdica, a primeira avaliao no to direcionada para o diagnstico
etiolgico ou causal, mas sim para a denio de prioridades teraputicas imediatas e das medidas necessrias para
garantir o melhor cuidado quele paciente. Nesse sentido, os casos de hemorragia digestiva representam um desao de baixa complexidade inicial porque, nesse primeiro momento, cabe prioritariamente avaliar a quantidade
de sangue perdida e suas repercusses sobre a volemia do paciente, sabendo-se que os adolescentes anteriormente
saudveis possuem uma boa reserva adaptativa perda de lquidos intravasculares. Normalmente, para indivduos
anteriormente normovolmicos (adultos, peso 70 Kg), uma perda sangnea de at 1.000ml ( 20% da sua volemia original) ter como manifestao clnica predominante a taquicardia; com a perda elevando-se at 1.500ml
( 30% da sua volemia original) aparecer a hipotenso postural; e quando a perda aproximar-se dos 2.000ml o
paciente, muito provavelmente, estar com os sinais clssicos de um quadro de choque hipovolmico. Cada uma
dessas situaes clnicas determinar um procedimento imediato e uma velocidade especca do atendimento. No
sangramento digestivo alto, tambm a maneira de sua exteriorizao guarda alguma relao com o prognstico,
considerando-se a sobrevivncia como o evento terminal. Estima-se que, quando h s a hematmese em borra de
caf acompanhada de melena, a probabilidade de bito menor do que 10%, enquanto que na hematmese de
sangue vivo associada eliminao de sangue vivo pelo nus, geralmente com o choque hipovolmico instalado,
prev-se uma mortalidade superior a 30%.
Fora do contexto hospitalar, nos defrontaremos com duas situaes distintas: uma do paciente na vigncia do
sangramento e a outra do paciente que nos informa um ou mais episdios de sangramento digestivo ocorridos em
passado recente ou nem tanto. No primeiro caso, aps a avaliao rpida e direcionada para os aspectos j citados,
a melhor conduta ser, na quase totalidade das vezes, remover o paciente para receber os cuidados hospitalares
necessrios. Na segunda situao, que no uma emergncia como anteriormente denida a hemorragia digestiva
aguda, o paciente ser investigado quase que semelhana daquele que apresenta sangramento digestivo crnico
e de pequeno volume, exteriorizado habitualmente pela sndrome anmica. Como sempre, a histria e o exame
fsico so o primeiro passo para o correto planejamento dos exames, realizados obrigatoriamente para estabelecer
a etiologia do sangramento.
No trato digestivo superior, a doena pptica (duodenal e mais raramente a gstrica), as leses agudas da mucosa gastroduodenal, geralmente determinadas pelo uso de lcool e antinamatrios no esteroidais, a leso de
Mallory-Weiss da juno esfago gstrica associada ao uso de lcool ou vmitos anteriores e as varizes do esfago
secundrias hipertenso porta constituem mais de 90% das causas. Sabe, porm, que as leses agudas e superciais
podem no ser identicadas pela endoscopia digestiva, mandatria nesses pacientes, se for realizada aps dois a
trs dias do episdio hemorrgico. No colo, reto e nus h quase sempre uma histria objetiva que ajuda muito
na formulao das hipteses iniciais. As colites agudas infecciosas, com quadro clnico caracterstico, e as colites
inamatrias crnicas, muito menos freqentes entre ns, como a retocolite ulcerativa idioptica e a doena de
Crohn, cam como possibilidades primeiras de investigao. Nas doenas oriciais, o diagnstico evidente ao
exame local. Simples.
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Captulo 12
Gastroenterologia
A observao nal que se faz necessria decorre da nova realidade nosolgica imposta pelo aparecimento do
vrus da imunodecincia adquirida e das infeces oportunsticas a ele associadas. A adolescncia no tem uma
prevalncia elevada de aidticos, apesar de os casos de HIV+ estarem aumentando entre eles, mas estes casos j
surgem em nmeros regulares das estatsticas das causas de hemorragias digestivas, com todo o inusitado dessas
leses nesses pacientes. So as esofagites herpticas ulceradas, as colites por citomegalovrus e os condilomata pseudotumorais no nus, sangrantes, dolorosas, todas em pessoas muito sofridas e doentes.
Ictercias
As mais brilhantes descobertas teraputicas ou as cirurgias mais espetaculares no representam nada para o paciente
se a sua doena no for corretamente diagnosticada. Em 1923, um grande mdico sintetizou nesta frase o valor da
prtica prossional e a importncia do exame clnico completo. Poucas situaes representam to bem este conceito
como a ictercia. O diagnstico etiolgico das ictercias segue uma lgica siopatolgica to clara que permitiu ao
insupervel William Osler, ainda no incio do sculo XX, produzir um de seus aforismos mais simples ao armar que
...a ictercia a doena que vocs gostam de diagnosticar (jaundice is the disease your friends diagnose).
A ictercia a impregnao dos tecidos orgnicos, do plasma e de outros lquidos secretados pela bilirrubina. Este
pigmento, produto natural do metabolismo da hemoglobina, excretado na bile (e um pouco na urina) aps ser
retirado da circulao pelo fgado. Em cada uma das etapas do processo siolgico, pode haver uma anormalidade
que determina o acmulo do pigmento no organismo. Resumidamente, a molcula do heme transformada em
bilirrubina pela perda do ferro (que ser reutilizado na sntese de uma nova molcula de heme), que circula e
captada pela membrana celular do hepatcito, na sua parte em contato com a rede microvascular intra-heptica.
Em seguida, essa molcula de bilirrubina transportada ativamente no interior do hepatcito at o local onde
ser exposta enzima uridinodifosfato(UDP)-glicuroniltransferase que a esterica em glicuronato, no processo
habitualmente denominado de conjugao. At essa etapa, a bilirrubina chamada de no conjugada, ou indireta,
e um produto hidrofbico, portanto no eliminado pela urina. A seguir, esse produto conjugado segue dentro do
hepatcito para a sua face que est em contato com a rede canalicular biliar intra-heptica, para onde excretado
e, em seguida, eliminado com a bile no duodeno. Complementarmente, ao chegar no leo terminal, grande parte
reabsorvida, formando a circulao entero-heptica da bilirrubina, com parte dessa bilirrubina sendo eliminada
pelo rim (a conjugao torna a bilirrubina hidrossolvel). Sob o ponto de vista prtico, principalmente da prtica
clnica, qualquer anormalidade relacionada ao metabolismo da hemoglobina, na conjugao (glicuronizao) da
bilirrubina ou anormalidade na sua excreo intra-heptica ou extra-heptica determinar o aparecimento da
ictercia. Dito de outra maneira, qualquer hemlise, qualquer doena hepatocelular ou obstruo mecnica do
uxo biliar pode causar ictercia.
Em geral, o clnico no encontra diculdades para diferenciar as ictercias hemolticas das ictercias hepatocelulares ou das obstrutivas. Na adolescncia, h uma prevalncia proporcional maior do que nas idades mais avanadas
de doenas que se manifestam nesse perodo da vida. Comparando com as estatsticas gerais e simplicando ao
mximo as comparaes, sem incorrer em adaptao indevida, podemos dizer que, na adolescncia, encontraremos
mais casos de doenas hemolticas e de defeitos congnitos do metabolismo da bilirrubina (e um ou outro caso do
cobre) em detrimento dos casos secundrios s obstrues biliares extra-hepticas, to comuns aps os 40 anos. A
ictercia , na maioria das vezes, a primeira manifestao da doena ou a nica na fase inicial.
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Ministrio da Sade
As doenas hemolticas determinam ictercias no conjugadas ou indiretas e, salvo um ou outro caso agudo
devido ao uso de frmacos, doenas infecciosas ou auto-imunes, no nosso meio a grande maioria dos pacientes
ser de indivduos portadores da doena falciforme. Isso no representa diculdade maior para o diagnstico, em
decorrncia das mltiplas crises dolorosas sseas e abdominais que acompanham esses pacientes desde a infncia,
associadas com a ictercia. Ressalte-se que, em determinadas situaes de estresse orgnico, como por exemplo as
infeces e o trauma, alguns indivduos portadores do trao falciforme (heterozigotos para o gene da hemoglobina
S) podem hemolizar e, nessas circunstncias, apresentam uma ictercia no conjugada transitria.
Na adolescncia manifestam-se, ou so percebidas pela primeira vez, algumas ictercias devido a doenas metablicas
hereditrias especcas da bilirrubina. A maioria pode ser considerada de rara ocorrncia, mas para os portadores de
crucial importncia sua identicao imediata. O motivo bvio e decorre da histria natural de todas elas, seu prognstico: extremamente benignos, incuas e no necessitando de qualquer teraputica especca, alm da orientao
sobre a natureza do problema. Isso evita exp-los a uma innidade repetitiva de exames, alguns com riscos como a
bipsia heptica, gerando verdadeiros neurticos hepticos.
Elas podem ser conseqncia de erros inatos da conjugao (decincia da UDP-glicuronidase), causando
hiperbilirrubinemias no conjugadas (indiretas), ou da excreo canalicular (defeitos de membrana), dando origem a hiperbilirrubinemias conjugadas (diretas, ou colestticas intra-hepticas). No primeiro caso, defeitos de
conjugao temos a exceo da regra da raridade dessas doenas, posto que a doena de Gilbert comum e afeta
at 7% da populao; a outra, a doena de Crigler-Najjar tipo II, essa sim muito rara. Em ambas, o que chama
a ateno do clnico a histria pauprrima de sintomas, o exame fsico normal (exceto pela presena da ictercia
e, eventualmente, um fgado pouco aumentado de tamanho) e os exames laboratoriais sem outras anormalidades,
alm da hiperbilirrubinemia no conjugada. No segundo caso, defeitos da membrana, duas doenas raras so as
responsveis, a sndrome de Dubin-Johnson e a sndrome de Rotor. O que as diferencia o depsito de pigmento
biliar no hepatcito, que s ocorre na primeira e responsvel pelo aspecto patognomnico do fgado a sua cor
marrom escuro, quase preta. A nica importncia desse conhecimento alertar o mdico para estas possibilidades
diagnsticas em casos selecionados de ictercia sem outras queixas ou anormalidades laboratoriais, principalmente
entre os adolescentes e em famlias com casos semelhantes.
Lembremo-nos tambm da doena de Wilson, em que a ausncia de uma protena (ceruloplasmina) determina
o acmulo de cobre no hepatcito, a inamao no fgado e a mdio prazo, a instalao da cirrose com todas as
suas graves conseqncias. Outra vez a importncia do conhecimento dessa doena rara a obrigatoriedade de
diagnostic-la em suas fases iniciais porque dispomos de tratamento apropriado, com bons resultados. Alguns
autores chegam a sugerir que em toda hepatopatia em indivduos abaixo dos 25 anos a possibilidade da ocorrncia da doena de Wilson deveria ser considerada e, por conseguinte, a dosagem do cobre urinrio, em volume de
24 horas, deveria ser realizada. Mais ainda se houver consanginidade entre os ascendentes ou outros casos de
hepatopatia crnica na famlia.
As ictercias colestticas extra-hepticas, diferentemente do que ocorre entre os adultos e os idosos, no so
preponderantes na adolescncia, cando a maioria dos casos restritos queles causados pelos clculos biliares, muitos dos quais em doenas hemolticas diagnosticadas anteriormente. Seu sdiagnstico no apresenta diculdades,
considerando que num indivduo jovem, com dor abdominal intensa no quadrante superior direito do abdome,
febre com calafrios e ictercia, difcil ser no estarmos frente a um portador de doena biliar calculosa, em processo
de instalao de uma complicao, colecistite aguda ou colangite.
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Captulo 12
Gastroenterologia
Resta-nos comentar o terceiro grupo de mecanismo gerador da ictercia e que, no caso, o mais freqente na
adolescncia: o hepatocelular. A necrose hepatocelular difusamente localizada no parnquima heptico, independente do agente causal, o fenmeno biolgico bsico comum a todos os casos. Os vrus e as reaes imunolgicas
desencadeadas por agentes qumicos externos, drogas teraputicas na maioria das vezes, ou aquelas idiopticas,
denominadas auto-imunes, adrede do lcool, so os motivos habituais da leso hepatocelular. Sua gravidade
determinada pela extenso da necrose e pela capacidade de regenerao dos hepatcitos.
A ictercia de padro colesttico intra-heptico o maior indicador clnico dessa leso; a colria sempre presente,
sendo comum anteceder o aparecimento da ictercia e a descolorao das fezes, at acolia, pode estar presente
tambm. Essa ltima muito associada s obstrues biliares extra-hepticas, que apresentam mais dores abdominais ou febre do que nas doenas que cursam com colestase intra-heptica. Mais uma vez a histria completa e
o exame fsico correto so a melhor orientao para o mdico conduzir a propedutica necessria e a orientao
teraputica devida aos pacientes. Nunca demais enfatizar esta etapa da assistncia sade dos indivduos.
Valho-me aqui de uma citao extrada de um livro-texto de medicina, muito usado por estudantes. O autor nos
ensina que ...a histria clnica cuidadosa, o exame fsico bem feito e a reviso dos testes laboratoriais simples de
avaliao da funo heptica em um grupo de pacientes ictricos nos dar um acerto diagnstico em 85% dos
casos.(SCHIFF, 1983) E ele complementa dizendo que, em decorrncia dos avanos tecnolgicos modernos, o
exame clnico est sendo relegado a um plano secundrio; lamentavelmente. Os testes laboratoriais simples, acima
citados, referem-se apenas s dosagens das bilirrubinas, das transaminases, da fosfatase alcalina e de um ou outro
parmetro bioqumico complementar.
As leses hepatocelulares descritas podem apresentar-se de duas formas evolutivas: as hepatopatias agudas difusas e as hepatopatias crnicas difusas. Em ambas a ictercia est presente de forma intermitente ou persistente.
Na adolescncia, a grande maioria dos casos ser do primeiro tipo e, quase sempre, de etiologia viral; o vrus A da
hepatite, o mais comum; o vrus C, uma quase exclusividade dos adolescentes dependentes qumicos de drogas
injetveis, e o vrus B, preocupante, posto que classicado hoje como agente de doenas sexualmente transmissveis e indicador de comportamento sexual promscuo. Esses outros vrus, dependentes de um contexto especco
e, paradoxalmente, na maioria das vezes, cursam com hepatites anictricas e so os dois com o potencial de cronicar. Sob esse aspecto, a presena de sinais clnicos de insucincia hepatocelular ou de hipertenso porta deve
ser examinada. A presena das assim chamadas aranhas vasculares, de prpuras, o edema perifrico ou mesmo a
ascite, a perda de massa muscular ou a presena de esplenomegalia, no exame do abdome, representam sinais de
extremo alerta para a possibilidade de estas complicaes crnicas j estarem instaladas.
Referncia
SCHIFF, L. J. In: MAC BRIDES (Ed.). Signs and Symptoms. [S.l.]: Robert S. Blacklow, 1983.
504
Ministrio da Sade
Doena do Refluxo
Gastroesofageano (DRGE)
Etiopatogenia, aspectos diagnsticos e teraputicos. Recomendaes sobre o uso de medicamentos especficos e mudana dos
hbitos de vida. Reeducao alimentar.
Palavras-chave: Pirose, refluxo gastroesofageano, esofagite
A doena do reuxo gastroesofageano (DRGE) no comum na adolescncia. Os pediatras esto acostumados

com ela pela sua incidncia conhecida em crianas at 2 anos de idade, quando a grande maioria dos casos j se
resolveu com tratamento clnico. Do mesmo modo, os internistas, acostumados a tratar os indivduos com mais de
40 anos, tambm convivem com pessoas portadoras dessa doena com razovel freqncia. Estima-se que at 40%
da populao acima desta idade apresenta pelo menos um episdio de pirose por ms. A adolescncia registra uma
incidncia elevada da DRGE em pacientes portadores de paralisia cerebral, asma, brose cstica e, nas mulheres,
durante a gravidez.
A denio estrita da DRGE no clara. Para alguns autores, apenas a monitorizao contnua do pH esofageano, por um perodo mnimo de 24 horas, poderia demonstrar as alteraes compatveis com o diagnstico. Seria o
chamado padro ouro. Para outros, a caracterizao da doena poderia ser feita em bases meramente clnicas, pela
presena recorrente do sintoma do reuxo, ocasionalmente expresso pela sensao de pirose, o que poderia representar
a existncia da inamao esofageana, decorrente do reuxo de material cido gstrico, ou seja, a esofagite.
Manifestaes clnicas
A doena estar presente, sob o ponto de vista prtico, quando os episdios de reuxo forem sucientemente
freqentes ou prolongados para causarem sintomas. Os sintomas da DRGE so muito variveis e resultam da
reao apresentada pelos locais em que o material gstrico reudo exercer sua ao deletria. Os pacientes podem
apresentar vmitos, pirose, dor epigstrica, dor torcica e odinofagia. Alm destes sintomas, tambm estaro referindo tosse, dor de garganta, disfonia, estridor larngeo ou sibilncia. Esses ltimos tm sido cada vez mais relatados
como sintomas especcos do reuxo gastroesofageano, com a comprovao possvel em decorrncia dos modernos
mtodos de diagnstico da DRGE. O reuxo assintomtico existe, mas parece ser raro.
Causas
O reuxo gastroesofageano um fenmeno siolgico. Se todos ns reumos, onde est a doena? Est na
falncia dos mecanismos que retm o contedo gstrico cido dentro do estmago e dos mecanismos que protegem
o epitlio estraticado do esfago do reuxo cido prolongado. O relaxamento intermitente, independente da
deglutio, do esfncter esofageano inferior (EEI localizado na juno esfago gstrica, a crdia) o fator deter505
Captulo 12
Gastroenterologia
minante da DRGE. A sensibilidade epitelial e a decincia dos mecanismos de clearence, os mais importantes so
a salivao e as contraes peristlticas propulsivas do esfago, do cido reudo no esfago tambm participam
da siopatologia da DRGE, inclusive de uma de suas conseqncias mais importantes, a esofagite, chamada de
reuxo.
No material reudo, alm do cido clordrico gstrico, tambm atuam como irritantes a pepsina e os cidos
biliares. Na proteo epitelial esofageana, a saliva participa de duas maneiras: tanto pelo efeito do lquido, lavando o epitlio, como pelo seu contedo bsico, de bicarbonato, neutralizador do cido, em base equimolar. Uma
srie de outros fatores externos favorece o reuxo gastroesofageano, incluindo o hbito de fumar (a nicotina
um potente relaxante do EEI), alguns hbitos alimentares (gorduras, frituras, bebidas gaseicadas, lcool, entre
outros), drogas antinamatrias no hormonais, o ganho de peso e algumas atividades fsicas (principalmente as
isomtricas abdominais).
Conseqncias
Preferi este termo, em vez de complicaes, para estabelecer o conceito da continuidade do processo siopatolgico da doena, determinando o aparecimento de outras alteraes no mesmo rgo e pelo mesmo mecanismo.
Outro conceito fundamental a se estabelecer nesse momento, e relevante sob o ponto de vista clnico, a ausncia
de relao direta entre a intensidade dos sintomas do reuxo e a presena ou no de suas conseqncias (ou complicaes). Dentre essas, destacamos a esofagite, a estenose e as alteraes microscpicas de epitlio esofageano.
A esofagite pptica (ou de reuxo) caracterizada pela presena de leses inamatrias agudas ou crnicas na
rea atingida pelo reuxo e, quase sempre, de intensidade decrescente medida que avaliamos o esfago da crdia
para o esfncter esofageano superior (EES). Ela pode ser denida na microscopia ou macroscopia; a primeira em
bipsias endoscpicas e a segunda pelo aspecto visual, durante o exame endoscpico. As suas diversas classicaes
progridem da hiperemia (leso supercial e discreta) e eroses isoladas ou conuentes at as estenoses cerradas,
intransponveis para o endoscpio.
Naturalmente, as manifestaes clnicas dessas conseqncias correspondem s diculdades que representam
para o paciente. As leses inamatrias, do tipo hiperemia ou eroses, determinam comumente a persistncia
da pirose (queimao retroesternal, ascendente) ou mesmo uma dor torcica recorrente; de maneira episdica, e
sempre uma emergncia mdica, de tratamento hospitalar, alguns desses pacientes podem apresentar um quadro
de hemorragia digestiva alta aguda (hematmese/melena). Alguns pacientes podem manifestar perda crnica de
sangue, expressa clinicamente como anemia ferropriva. Quando surge a diculdade do trnsito esofageano, seja
pelos distrbios motores determinados pela inamao, seja pela diminuio cicatricial do calibre esofageano, o
paciente apresentar provavelmente uma disfagia.
As conseqncias microscpicas extrapolam o escopo deste manual, mas deve-se ressaltar a importncia prtica, especca, de uma delas o esfago de Barrett. Trata-se da substituio progressiva do epitlio escamoso
estraticado esofageano por tecido glandular gstrico, a partir da crdia, em direo ascendente no esfago. Sua
relevncia est relacionada associao dessa alterao histolgica, em casos de esofagite, com o cncer do esfago (adenocarcinoma). Pela longa evoluo de todo este processo, no se sabe o impacto (ou a necessidade) de se
procurar identicar essa leso em populaes mais jovens. um desao ainda no resolvido e, atualmente, como
norma de conduta, s investigamos os indivduos sintomticos.
506
Ministrio da Sade
Histria natural
A histria natural da DRGE a de uma doena crnica, caracterizada por perodos clnicos de acalmia, intercalados de maneira varivel por perodos de recidiva sintomtica. Um indivduo portador da DRGE apresenta
geralmente uma recidiva sintomtica ao interromper o tratamento. No entanto, no contexto geral da DRGE, ela
pode ser considerada uma doena benigna por natureza. Estima-se que cerca de 90% dos pacientes com sintomas
de reuxo tenham esfagos normais no estudo histolgico, ou apenas graus muito leves de esofagite, e que menos
de 10% tenham esofagites mais severas, estenoses ou o esfago de Barrett. Os dados disponveis sugerem que a
gravidade evolutiva da DRGE est relacionada com a severidade das suas primeiras manifestaes.
Conduta diagnstica
A partir da caracterizao clnica da DRGE, solicitamos os exames complementares disponveis, que so sensveis
e especcos para o seu diagnstico. A endoscopia digestiva muito ecaz, no para ver o reuxo em si, para o que
ela um pssimo exame , mas, principalmente, para identicar as conseqncias inamatrias macroscpicas e,
com a retirada de fragmentos da mucosa esofageana para a bipsia, tambm as microscpicas. Na grande maioria
dos pacientes, o bastante para o planejamento teraputico de curto e longo prazo e, mais ainda, para as eventuais
revises endoscpicas determinadas pela evoluo do paciente ao longo do tempo. A endoscopia disponvel e a
tcnica dominada por um grande nmero de prossionais. Ela serve para identicar uma anomalia anatmica da
crdia, a hrnia do hiato esofageano por deslizamento, fator favorecedor do reuxo, o que em casos selecionados
pelo especialista, pode exigir uma correo cirrgica dessa anormalidade.
A utilizao dos mtodos especcos disponveis para a caracterizao, ou conrmao, do reuxo est reservada
para casos selecionados, em que as dvidas diagnsticas persistem aps a endoscopia e, quase sempre tambm,
aps um perodo de teraputica farmacolgica. Da mesma forma, a necessidade de demonstrao das alteraes
motoras existentes nestes pacientes est reservada para situaes especiais. Em ambos os casos, eles devem ser
solicitados pelo consultor especializado, at porque s esto disponveis em grandes centros especializados. Estes
exames so, especicamente, a phmetria esofageana contnua (24 horas) e a esofagomanometria. Salvo nos casos
com estenoses cerradas, o estudo radiogrco do esfago, com contraste baritado, foi superado por estes exames,
da mesma forma que o teste de perfuso cida de Bernstein, aps o surgimento das potentes drogas bloqueadoras
da secreo cida do estmago.
Conduta teraputica
A teraputica da DRGE baseia-se no binmio, mudana de hbitos de vida e uso de frmacos. Eventualmente,
nos casos no complicados, a falncia deste esquema ao longo do tempo determinar a realizao de uma cirurgia
anti-reuxo. No trataremos aqui das condutas indicadas para os casos complicados.
As mudanas de hbitos incluem perda de peso para os obesos, interrupo do hbito de fumar, uso de roupas
largas, m das refeies copiosas e um intervalo de trs horas depois da ltima refeio para ir dormir, alm de
evitar remdios como os bloqueadores de canal de clcio, os anticolinrgicos e as xantinas, e controlar o consumo
do lcool e do caf. Recomenda-se ainda elevar a cabeceira da cama a uma altura de, aproximadamente, 30 cent507
Captulo 12
Gastroenterologia
metros. Apesar da razoabilidade de todas estas medidas, algumas recomendveis independentemente da DRGE,
no h evidncia cientca comprovada de sua eccia.
Na maioria dos novos casos de DRGE identicados clinicamente, a opo inicial ser trat-los com remdios,
alm das medidas acima discriminadas. Como mostramos na histria natural, a doena crnica, recidivante e
benigna na imensa maioria dos casos. Os frmacos disponveis atendem a dois objetivos teraputicos distintos e a um
objetivo circunstancial nico; este ltimo, por bvio, o controle dos sintomas do paciente, quase sempre alcanado.
A investigao mais detalhada destes pacientes ser reservada, justamente, aos casos resistentes ao programa inicial
ou para os poucos casos com conseqncias graves instaladas e aqueles com dvidas diagnsticas pertinentes.
Os frmacos de escolha so os inibidores da secreo cloridropptica gstrica e os procinticos. Em circunstncias excepcionais, pode-se lanar mo dos anticidos lquidos convencionais. No primeiro caso, a droga padro
para o tratamento da DRGE o inibidor da bomba de prtons da clula parietal gstrica, produtora do cido.
Alternativamente, pode-se usar os bloqueadores dos receptores histamnicos, do tipo dois, presentes nessas clulas,
e tambm com bons resultados. No segundo caso, a cisaprida deve ser considerada a substncia padro.
O uso de inibidores da secreo cloridropptica tem como objetivo teraputico neutralizar os efeitos deletrios
do reuxo cido na cobertura epitelial do esfago, responsvel por grande parte dos sintomas dessa doena. As
drogas disponveis so o omeprazol, o pantoprazol e o lanzoprazol, semelhantes nos resultados teraputicos, com
discretas vantagens talvez para o pantoprazol quanto incidncia de efeitos colaterais e de interaes medicamentosas. Sua dose habitual de 40mg/dia, em uma nica tomada, mantida por um prazo no inferior a 30 dias.
Muitos especialistas recomendam at 60 dias. Neste perodo, a esofagite estar resolvida e o esfago reepitelizado.
Trataremos, ento, a partir da, apenas do reuxo no intuito de prevenir a reinstalao da inamao. Apesar de
ser teoricamente recomendvel, no h segurana quanto ao uso dessas drogas indenidamente. uma questo
teraputica ainda em aberto.
Alternativamente aos produtos citados, como dissemos, podero ser usados os bloqueadores dos receptores H2
da histamina no estmago. Vale frisar que, desde 1974, ano do seu lanamento comercial com a cimetidina, essas
drogas inauguram a moderna era do tratamento das doenas relacionadas ao cido estomacal, a DRGE entre elas.
Vivemos um enorme progresso. A ranitidina tornou-se o frmaco padro desse grupo de substncias. Usado na
dose diria habitual de 300mg, em uma ou duas tomadas, pelo mesmo perodos de tempo, ela apresenta resultados
clnicos semelhantes aos dos inibidores da bomba de prtons. Por motivos um pouco diferentes, tambm no est
comprovada a segurana total com o uso por perodos indenidos (a vida toda, por exemplo).
A indicao de pr-cinticos tem como objetivo a regulao da motricidade do esfago e do estmago, favorecendo os mecanismos anti-reuxo. Os pr-cinticos so substncias que aumentam a presso de repouso do
EEI e ampliam a velocidade de esvaziamento gstrico para no-lquidos (os slidos e pastosos so esvaziados do
estmago por contrao peristltica; os lquidos o so por um gradiente de presso entre o antro e o fundo gstrico.
S o primeiro mecanismo afetado pelos pr-cinticos). importante ressaltar que eles no interferem no que
se acredita ser o principal defeito motor que favorece o reuxo gastroesofageano: o relaxamento intermitente do
EEI, independente da deglutio. No entanto, so ecazes no alvio dos sintomas. Os frmacos que atendem a
essas caractersticas so vrios, alguns inclusive inusitados como o antibitico eritromicina (macroldeo). Os mais
conhecidos, e usados, so a metoclopramida, a bromoprida e a domperidona.
Na maior parte dos casos, durante o perodo sintomtico agudo da DRGE, em que a esofagite est quase sempre
presente, o comum associarmos duas drogas s recomendaes de mudanas de hbitos de vida. Depois desse
508
Ministrio da Sade
perodo, em que os sintomas estaro quase sempre controlados, ca a pergunta: como prosseguir? No h consenso,
mas razovel supormos algum benefcio para o paciente com a manuteno das alteraes dos hbitos de vida e
o uso prolongado de um pr-cintico.
Para nalizar, um conceito a quem estiver acompanhando pacientes com DRGE: no h teraputica conhecida
que faa regredir, de modo permanente, as alteraes macroscpicas e microscpicas do esfago de Barrett, o que,
pelo potencial evolutivo de alguns casos da doena, implicar o monitoramento endoscpico planejado para toda
a vida do paciente.
509
Captulo 12
Gastroenterologia
Doena Pptica Ulcerosa

Doena com recente transformao conceitual da etiopatogenia e da fisiopatologia. Aspectos do moderno arsenal teraputico.
Relao mdico e paciente adolescente e motivos de adeso ao tratamento.
Palavras-chave: Dor epigstrica, gastrite, lcera pptica.
Uma das maiores revolues conceituais da medicina no nal do sculo XX ocorreu, ou melhor, ainda est
ocorrendo no contexto da doena pptica. A entrada em cena do Helicobacter pylori como agente causal determinado transformou conceitos sedimentados, obrigando-nos a uma profunda reviso e reexo sobre os mecanismos etiopatognicos e siopatolgicos dessas doenas, alm de trazer ao espao comum da crtica e do debate
os cnones do mtodo cientco e da epidemiologia. Desde o incio do sculo passado, sabia-se da existncia de
microorganismos espiralados na mucosa do estmago e at a suspeita de que eles poderiam estar envolvidos na
origem da doena pptica ulcerada. Muito se pesquisou e concluiu sobre a doena, sem se aventar antes este nexo
causal, rmado no incio dos anos 80; mesmo depois da descrio inicial, alguns anos se passaram at dar-se crdito
cientco ao novo. Coisas da cincia!
A doena pptica ulcerosa, principalmente a lcera duodenal, apresenta um declnio da sua prevalncia h vrias
dcadas, exceto no grupo das mulheres em que h registro de crescimento. Mesmo assim os homens so os mais
acometidos. No uma doena comum nos adolescentes, mas, pelos sintomas que apresenta, merece o destaque
como categoria diagnstica freqentemente considerada em pacientes disppticos (adolescentes ou no).
A doena pptica ulcerosa pode ser denida como a presena de alteraes do tipo inamatrio em qualquer
segmento do tubo digestivo que esteja em contato com a secreo cloridropptica. A reao inamatria pode
manifestar-se com a manuteno da integridade epitelial (hiperemia, edema e friabilidade das mucosas) ou com sua
disrupo, aparecendo ento as eroses e as lceras. A eroso a soluo de continuidade circunscrita da mucosa,
nica ou mltipla, conuente ou no, e que expe apenas a submucosa, sendo por denio uma leso supercial.
A lcera tem as mesmas caractersticas, exceto pelo fato de penetrar mais profundamente na parede do segmento
digestivo afetado, expondo suas camadas musculares e podendo eventualmente progredir at a serosa. Constitui,
por denio, uma leso profunda.
Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas da doena pptica ulcerosa so quase exclusivas dos perodos em que a lcera est
em atividade (aberta) e, como em toda doena crnica e recidivante, ocorrem de forma intermitente ao longo do
tempo, mas permanecem por perodos mais ou menos prolongados a cada crise. Este o padro da anamnese de
um indivduo ulceroso adulto, com mais de quarenta anos de idade. Nos adolescentes, na maior parte dos casos
lidamos com as primeiras manifestaes da doena. Quantos indivduos adultos que atendemos com a doena
pptica nos relatam suas histrias remontantes aos seus 15, 18 ou 20! Atendidos por mdicos, foram tratados na
poca pelos sintomas, sem maiores investigaes diagnsticas. Como, ento, discriminar os casos que merecem ou
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Ministrio da Sade
no uma propedutica complementar com o objetivo de identicar uma lcera? No h um roteiro perfeito; apenas
situaes mais ou menos provveis para que uma lcera seja a causa dos incmodos daquele paciente especco.
Nesse sentido, talvez o mais importante seja a prpria histria clnica (mais uma vez!). Em termos gerais, a
lcera manifesta-se por dispepsia, dor e suas complicaes. A dispepsia, sintomas variados e no especcos quando se tenta correlacion-los com um diagnstico individualizado, est presente em um bom nmero de casos,
em conseqncia dos distrbios siopatolgicos associados ou decorrentes da lcera. Assim, podemos encontrar
nuseas, vmitos, plenitude epigstrica, meteorismo, dores abdominais atpicas, dentre outros, e no h correlao
entre eles e a possibilidade maior ou menor da presena da lcera. Se h sintomas atpicos, haver os tpicos. a
dor tpica que compe a chamada sndrome ulcerosa, caracterizada pela dor epigstrica em queimao, a dor que
alivia com alimentos ou anticidos e volta a doer algum tempo depois, que acorda o paciente de madrugada e o
incomoda pouco (ou nada) de manh. Os sintomas tm ritmo, periodicidade e cronicidade. Como j dissemos,
nos adolescentes no de se esperar encontrar periodicidade e, muito menos, cronicidade. Estaremos, no mais
das vezes, lidando com o primeiro episdio ulcerado da doena. Admite-se que, entre os adolescentes, pelo menos
50% dos casos assim se manifestem, mais que nos adultos, nos quais aparentemente apenas 30% dos casos assim
o fazem. Todas estas armaes so muito mais aplicveis aos casos de lcera duodenal, sabendo-se das manifestaes menos caractersticas lcera gstrica. Outrossim, h indivduos com a sndrome ulcerosa tpica que no
apresentam leso identicvel nos exames complementares, e pacientes com lcera assintomticos, identicados
por acaso ao curso de investigao diagnstica por outros motivos.
De modo menos freqente, as lceras ppticas podero iniciar suas manifestaes clnicas atravs de uma complicao. A hemorragia digestiva, a perfurao em peritneo livre ou a obstruo pilrica so as sndromes que
correspondem a estas complicaes. As duas primeiras, eventualmente, so mais comuns nos pacientes com lceras
ppticas secundrias, quase sempre devido a traumas do sistema nervoso central, s queimaduras, s septicemias e
ao uso teraputico de drogas lesivas mucosa gastroduodenal, tais como os corticosterides e os antinamatrios
no hormonais. A obstruo pilrica secundria doena pptica constitui uma raridade entre os adolescentes
podendo ocorrer, no entanto, e tambm raramente, na doena hipertrca tornando-se uma curiosidade quando
diagnosticada tardiamente. Na tabela 1, apresentamos uma estatstica da freqncia dos sintomas iniciais de apresentao da lcera pptica em crianas e adolescentes com lceras primrias e secundrias (DRUM et al, 1988).
Tabela 1 Apresentao da lcera pptica
Sintoma
lcera primria (%)
lcera secundria (%)
Dor abdominal
Melena
Hematmese
Vmitos
Pefurao
90
37
5
10
0
23
82
59
0
28
511
Captulo 12
Gastroenterologia
Causas
A lcera pptica uma doena multifatorial, sem uma etiologia nica. Esta assertiva, quase um aforismo, continua
correta na era do Helicobacter pylori, mas a importncia especca de todos os outros fatores, at ento descritos,
perdeu muito de sua relevncia. Estamos quase a dizer hoje, especialmente no caso das lceras duodenais, que
indispensvel a presena deste microrganismo para que a doena se manifeste; um exagero, mas pertinente com
a avalanche do conhecimento atual sobre a etiopatogenia e a siopatologia da doena. No por outros motivos,
alguns autores passaram a denir a lcera pptica como uma doena infecciosa; como sempre, o tempo dir da
oportunidade e correo dessa redenio conceitual e inovao radical!
Mesmo assim, no devemos desconsiderar todo o conhecimento adquirido com os outros fatores presentes,
ou associados enfermidade pptica. O papel de cada um deles inavalivel individualmente, mas, com certeza,
cada um deles, isolados ou em conjunto, exerce inuncia especca em cada caso. A experincia clnica assim nos
demonstra. Na gura 2, apresentamos uma sntese desses fatores separados como intrnsecos e extrnsecos.
Figura 1 Fatores associados doena pptida
Fatores intrnsecos
Fatores extrnsecos
Genticos (tipo sangneo, gemelaridade, padro HLA)

Hipercloridria
Hipergastrinemia
Hipercalcemia
Gastrite ativa (crnica), tipo B)
Barreira da mucosa
Secreo de bicarbonato
Produo de prostaglandinas
Qualidade do muco
Dismotilidades
Reuxo de bile
Fluxo sangneo na mucosa
Tipo de personalidade
Conitos psicolgicos
Helicobacter pylori
Tabagismo
Corticosteride
Antinamatrios no hormonais
Cirrose heptica
Insucncia renal crnica
Nefrolitase
Transplantados
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Policitemia vera
Dieta*
lcool*
* No h provas denitivas que estabeleam relaes causais entre esses tens e a lcera
No nalidade dessa reviso entrar em detalhes sobre cada um dos fatores acima listados. No entanto, algumas
observaes so pertinentes. De um modo geral, a hiperacidez est muito mais relacionada s lceras duodenais
do que s gstricas. Nestas, a gastrite tipo B (ativa) deve ser um fator essencial. Muitos fatores intrnsecos esto
associados aos distrbios primrios da homeostase no ambiente gastroduodenal e todos os fatores extrnsecos determinam, por si s, alteraes nessa homeostase, associadas ou no aos fatores intrnsecos existentes.
A anlise determina um conceito fundamental para a compreenso da origem e desenvolvimento da doena
pptica: saudvel o equilbrio dinmico entre todos esses fatores. Ao longo do tempo o desequilbrio entre os
mecanismos de proteo da integridade da mucosa gastroduodenal e os agentes agressivos para essa mesma mucosa
determina o aparecimento da leso ulcerosa. A grande novidade conceitual o papel determinstico, primeira vista
primordial, que a helicobacteriose passou a desempenhar. Hoje todos os outros fatores conhecidos tornaram-se
512
Ministrio da Sade
claramente secundrios; alguns, to importantes num passado recente, foram transformados em caudal da doena.
Recentemente, diversos estudos acumularam evidncias de que os pers e os conitos psicolgicos, associados
doena ulcerosa, no mais seriam atuantes nas suas origens, mas conseqncias dela mesma.
Complicaes
Na evoluo da doena pptica, poderemos ter complicaes bem denidas como as j citadas hemorragia,
perfurao e obstruo pilrica, as mais comuns , podendo ocorrer em uns 20 a 30% dos casos, cumulativamente
ao longo dos anos.
A possvel malignizao da lcera pptica de localizao gstrica no preocupa na fase da adolescncia, mas determina um cuidado maior no acompanhamento destes indivduos ao longo da vida. Isso porque a taxa acumulada
do risco de malignizao est ao redor de 2,5% para o conjunto destes pacientes.
Outra complicao, muito divulgada nos contextos dos pases em desenvolvimento, a intratabilidade. Ela
pode ser caracterizada de duas maneiras independentes: a real e a circunstancial. Esta ltima, remetida ao contexto
socioeconmico local que determina a diculdade, ou mesmo a impossibilidade, da implementao e da manuteno das medidas teraputicas indicadas. Proveniente das restries ao acesso aos servios e produtos dos sistemas
de ateno sade e doena, este tipo de intratabilidade sobrecarrega o sistema porque os pacientes esto mais
expostos permanncia dos sintomas e s complicaes, ambos demandando mais consultas e exames, e, alm
disso, gerando uma enorme diculdade adicional para as atividades produtivas regulares. A outra intratabilidade,
a real, muito menos freqente e denida pela persistncia da lcera aps a aplicao completa das medidas teraputicas ecazes, nos faz suspeitar de ser essa lcera um epifenmeno de uma doena primria, geralmente de
natureza gentica (sndrome das neoplasias endcrinas mltiplas, raras) ou endcrinas (a mais citada, sndrome
de Zollinger-Ellison, no mais das vezes associada a um tumor pancretico produtor de gastrina, o gastrinoma).
Ambas determinam condutas diagnsticas e teraputicas especcas.
Finalmente, um pequeno comentrio sobre a obstruo pilrica, que, como j vimos, tem nos vmitos tardios e
volumosos sua principal manifestao clnica. Na adolescncia, raro encontrar indivduos com estenoses pilricas
ppticas cerradas, cicatriciais, decorrentes da brose retrtil dessa regio, instalada aps recorrncias mltiplas da
lcera. No entanto, devemos estar atentos possibilidade de a sndrome estar presente nos episdios iniciais da
doena ulcerosa, o que no to incomum assim. Ela constitui uma sndrome disfuncional pela presena da inamao aguda no trato de sada do estmago (antro-piloro-bulbo duodenal, localizao preferida de todas as lceras),
com seu conseqente edema. O fato principal o distrbio motor a instalado, o que leva a uma descoordenao
dos movimentos peristlticos da regio. Da a diculdade para o esvaziamento gstrico normal.
Avaliao diagnstica
A suspeita clnica da presena de uma lcera pptica, em um determinado indivduo, implica a realizao de
uma endoscopia digestiva para a visualizao do esfago, do estmago e das primeiras pores do duodeno e a
identicao da helicobacteriose. Esta conduta apresenta alta sensibilidade e quase total especicidade, alm de
ter uma tima relao custo-benefcio.
Na prtica, a diculdade maior decorre do grande nmero de indivduos disppticos que apresentam sintomas
similares queles dos pacientes portadores da doena pptica. No fcil diferenci-los, o que s ocorre retrospectivamente, a partir de uma endoscopia normal (ou sem lcera). Nunca demais repetir que no atendemos doenas ou
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Captulo 12
Gastroenterologia
leses especcas, mas sim pessoas com queixas relatadas segundo seus prprios conceitos e conhecimentos, nem sempre
com a objetividade e preciso que gostaramos. Destarte, na grande maioria dos casos, a avaliao diagnstica desses
indivduos implica a realizao de um pequeno conjunto de exames em que o parasitolgico das fezes, o hemograma, a
dosagem da amilase e, de acordo com a natureza dos sintomas, a ultrassonograa abdominal devero ser os solicitados.
Estes exames, em geral, permitem ao mdico do primeiro atendimento denir um diagnstico da situao individual,
podendo assim traar a melhor forma de tratar e acompanhar cada caso particular; quando assim no for, recomenda-se
uma consultoria especializada.
Tratamento
Em linhas gerais, o tratamento da doena pptica clnico e deve atender a um objetivo geral e a seis objetivos
especcos. O objetivo geral a erradicao do Helicobacter pylori. Os especcos so:
- alvio dos sintomas, cicatrizao da lcera;
- prolaxia da recidiva ulcerosa;
- tratamento das reativaes;
- preveno da incapacidade persistente;
- preveno da intratabilidade;
- nos adultos, a certeza da benignidade das lceras gstricas.
Ainda hoje, na era da helicobacteriose, podemos dividir, com ns didticos, o tratamento da doena pptica
em duas fases: aguda e crnica ou de manuteno.
Fase aguda essa fase compreende medidas teraputicas genricas e especcas, estas farmacolgicas. As medidas
genricas dizem respeito ao estabelecimento do vnculo do paciente com quem o trata e s recomendaes sobre
os hbitos de vida e de alimentao.
Em geral, o paciente, no caso um adolescente, deve ter conana e se sentir seguro com quem o trata; o mdico
deve inform-lo sobre a natureza da sua doena, as boas perspectivas do tratamento e das suas responsabilidades
com a sua sade. A primeira consulta o momento propcio para o incio da formao deste vnculo.
Nas primeiras duas semanas em mdia, pode ser necessrio o afastamento do paciente das suas atividades
habituais, escolares ou do trabalho; nesse perodo, habitualmente, ocorre o controle total dos sintomas. Se ele
fumante, alm das orientaes prprias antitabgicas recomendveis em qualquer situao, devemos enfatizar os
efeitos deletrios do vcio para os ulcerosos: prolonga o tempo de cicatrizao da lcera e aumenta a taxa de recidiva
da leso. O consumo de lcool, caf, ch, mate, chocolate e outras substncias eventualmente irritantes da mucosa
gastroduodenal deve merecer recomendaes em bases individuais. Do mesmo modo, as prticas esportivas e os
compromissos sociais precisam ser analisados caso a caso.
Os hbitos alimentares e sua relao com a lcera pptica j se constituram na maior das preocupaes teraputicas
dessa doena; todos se lembram da dieta lctea, fase 1, do seu tratamento. Hoje, podemos dizer que ela uma das
menores preocupaes do planejamento teraputico dos pacientes portadores da lcera pptica. No que o cuidado
com a alimentao no lhe seja importante, mas sim que no se deve dar tanta importncia s dietas hermticas ou
padronizadas. Com os recursos teraputicos disponveis atualmente, elas tero um impacto residual nos ndices de
cicatrizao (se que tem algum) e, alm disso, acrescentam uma diculdade e ansiedade desnecessria aos pacientes
514
Ministrio da Sade
e suas famlias que tentam cumpri-las risca. Mais importante do que o que comer ser como comer pode ser a
frase sntese deste conceito. A conduta regulada por preferncias, escolhas, tradies, relao com os sintomas, e
outros tais tpicos dos nossos hbitos alimentares. Recomenda-se, apenas, evitar longos perodos de jejum ao longo
do dia, no mais do que quatro horas sem ingerir algum alimento uma vitamina, uma fruta que seja.
O tratamento especco , obrigatoriamente, medicamentoso. Hoje inclui o uso de drogas que diminuam (ou
neutralizem) a secreo de cido clordrico no estmago e, primordialmente, de drogas bactericidas para o Helicobacter pylori. Uma pequena nota sobre as drogas que neutralizam o cido gstrico, os anticidos lqidos base de
hidrxido de alumnio, magnsio, carbonato de clcio ou outros sais tamponadores, usados isoladamente ou em
formulaes compostas. Todos perderam a importncia teraputica de outrora, permanecendo apenas como um
recurso eventual para um tratamento sintomtico temporrio; at porque, em termos econmicos, o custo nal do
tratamento com eles, na dose correta, comparvel ao de drogas modernas, mais ecazes e que apresentam mais
adeso dos pacientes ao tratamento, com menos efeitos colaterais.
As drogas, hoje utilizadas, que diminuem a secreo do cido clordrico pelas clulas parietais do cido gstrico
atuam de duas maneiras distintas: bloqueiam os receptores de membrana para a histamina (os receptores H2) ou
inibem o mecanismo de transporte do H+ da clula para o interior do estmago que se d na estrutura conhecida como
bomba de prtons. Os bloqueadores H2 disponveis so a cimetidina, a ranitidina, a famotidina e a nizatidina e os
inibidores da bomba de prtons so o omeprazol, o pantoprazol e o lanzoprazol. Todos so excelentes medicamentos.
Desde a introduo da cimetidina, no incio dos anos 70, temos observado a mudana evolutiva do tratamento da
doena ulcerosa independente da diminuio de sua prevalncia, j comentada. E isto se d, especicamente, pela
acentuada diminuio dos casos que necessitam de tratamento cirrgico. Isto nos permite concluir que, no mnimo,
o controle sintomtico da doena tem-se dado num nvel satisfatrio para mdicos e pacientes, sem que o nmero
de complicaes esteja aumentando.
Entre ns, a cimetidina e a ranitidina so os dois bloqueadores dos receptores H2 mais utilizados. A dose diria
da cimetidina de 800mg, divididos em duas tomadas, e a da ranitidina de 300mg, da mesma forma em duas
vezes por dia ou uma dose nica noturna. Ambas apresentam um ndice mdio de cicatrizao, aps trs semanas de tratamento, superior a 80%. So drogas seguras com poucos efeitos colaterais e, entre eles, destacam-se a
ginecomastia, a cefalia, a sonolncia, a impotncia sexual, algumas reaes alrgicas, a mialgia, a galactorria e a
leucopenia. Mais importante do que os efeitos colaterais, talvez sejam as possveis interaes medicamentosas desse
grupo de frmacos com outras medicaes, em decorrncia da sua ao inibitria sobre o citocromo P450. Entre
as mais importantes, citamos aquelas que se do entre a cimetidina e a fenitona, a teolina e os anticoagulantes
cumarnicos.
No grupo dos inibidores da bomba protnica, o omeprazol e o pantoprazol so os mais usados entre ns. A
dose habitual do omeprazol de 20mg por dia, em uma nica tomada matinal, e a do pantoprazol de 40mg,
tambm em uma dose nica diria. O prazo de cicatrizao das lceras menor do que com os bloqueadores dos
receptores H2 e est em torno das duas semanas. H tambm menor incidncia de efeitos colaterais e de interaes
medicamentosas, principalmente com o pantoprazol; a curto prazo, so drogas extremamente seguras. O custo
total do tratamento maior do que com a cimetidina ou a ranitidina.
No entanto, esses esquemas simples e ecazes no curto prazo de tratamento no mais se aplicam isoladamente
na quase totalidade dos casos. A associao da helicobacteriose com a doena ulcerosa determina o uso de drogas
bactericidas, em conjunto com bloqueadores dos receptores H2 ou dos inibidores da bomba protnica. Esta
conduta mudou o conceito teraputico da doena, visto que, nos casos positivos para a bactria a quase totalida515
Captulo 12
Gastroenterologia
de das lceras duodenais e, se excluirmos as lceras gstricas secundrias, tambm a quase totalidade das lceras
gstricas, sua erradicao signica, atualmente, o ciclo completo do tratamento da doena ulcerosa. Infelizmente,
o tratamento caro e, por utilizar muitas drogas, a adeso no das melhores. No entanto, sua eccia muito
boa. A maioria dos muitos esquemas disponveis tem taxas de erradicao da bactria superiores a 85%, aps seis
meses do trmino do tratamento. Na tabela 2, apresentamos uma sntese destas estatsticas.
Tabela 2 Taxa de erradicao do Helicobacter pylori(1)
(1)
Protocolo teraputico
Erradicao
Terapia dupla
Terapia tripla com bismuto
Terapia tripla com IBP
Terapia qudrupla
64 a 83%
84 a 96%
88 a 96%
98%
tempo de tratamento varivel entre 7 a 14 dias.
Dada a extrema variedade dos protocolos de tratamento para a helicobacteriose, no temos como estabelecer
uma recomendao nica. Em princpio, no recomendamos a terapia dupla. Ento, o tratamento inicial usar
um esquema trplice em que um bloqueador do receptor H2 ou um inibidor da bomba protnica ser empregado,
obrigatoriamente nas doses habituais. Atualmente a recomendao principal para as outras duas drogas so os
antibiticos do grupo dos betalactmicos, a amoxacilina, e do grupo dos macroldeos, como a claritromicina, na
dose de 2g/dia (1g, 2x) e de 1g/dia (500mg, 2x), respectivamente.
As alternativas so vrias, as quais no discriminaremos. Elas contemplam o uso da tetraciclina, do metronidazol,
do subcitrato de bismuto ou da furazolidona, entre outros. O tempo de tratamento tambm varia muito, mas para
a maioria dos esquemas ser ecaz, recomenda-se um perodo mnimo de duas semanas. No caso da no erradicao,
por falha teraputica comprovada, a recomendao ser repetir o tratamento com um esquema qudruplo e, de
preferncia, sem o metronidazol. A recidiva da infeco, ao longo do tempo, ser tratada como da primeira vez.
Fase de manuteno o objetivo maior dessa fase do tratamento evitar a recidiva da lcera. Antes de se conhecer a helicobacteriose, as taxas de recidiva alcanavam ndices de 70% ou mais, ao nal de um ano do tratamento
inicial para os casos de lcera duodenal. A lcera gstrica no apresentava resultados muito diferentes. Ento, havia
a recomendao estrita de se manter algum tratamento farmacolgico, de manuteno, aps o perodo necessrio
cicatrizao da lcera. Atualmente, com a erradicao concomitante do Helicobacter pylori, as taxas de recidiva
apresentaram uma reduo espetacular, restringindo-se, na maioria dos casos, queles que ou no erradicaram a
infeco (resistncia ou tratamento incompleto) ou que tiveram uma reinfeco (infeco de novo). Hoje, para a
lcera duodenal por exemplo, a recidiva no chega a 15%.
A maior conseqncia prtica desse conhecimento a abolio da necessidade de qualquer tratamento farmacolgico, de manuteno, para os pacientes que tiveram suas lceras ppticas cicatrizadas e a helicobacteriose
erradicada, havendo inclusive um ganho econmico para o sistema de sade local, ainda no estudado como
resultado nanceiro identicvel.
516
Ministrio da Sade
O tratamento das complicaes da doena ulcerosa, j citadas, extrapolam a nalidade deste manual, assim
como o aprofundamento das condutas relativas ao controle e escolha das alternativas frente aos efeitos colaterais
das drogas aqui citadas. Da mesma forma, no falaremos das opes de tratamento cirrgico para os casos que
dele precisar. Tenho certeza de que, fora os casos da lcera perfurada (urgncia mdica, com risco de vida) e de
obstruo pilrica brtica, com ou sem desnutrio associada (indicao cirrgica inquestionvel, podendo ser
programada em pouco tempo), repito, tenho certeza de que todos os outros casos passveis de indicao cirrgica
estaro restritos queles que, por esse ou aquele motivo, j estaro referenciados a um centro especializado, onde
essa indicao se consolidar ou no.
Referncia
DRUM, B. et al. Peptic ulcer disease in children: etiology, clinical ndings and clinical course. Pediatrics, [S.l.], v. 82, p. 410-14,
1988.
517
Captulo 12
Gastroenterologia
Helicobacteriose
Histrico. O Helicobcter pylori e sua relao etiopatognica com a doena ulcerosa pptica, gastrite e cncer gstrico. Manifestaes clnicas e complicaes. Tratamento e prognstico.
A presena de bactrias espiraladas no estmago fato conhecido desde os primrdios do sculo passado, porm,
nunca lhes tinha sido atribudo um papel etiopatognico denido. No nal do ano de 1982 e no incio de 1983,
dois pesquisadores australianos publicaram trabalhos na literatura especializada, comunicando a identicao de
um novo microorganismo agelado presente no estmago, logo nomeado como o Campilobacter pylori e mais
tarde, Helicobcter pylori. No nal dos anos 80, comeou a surgir uma srie de evidncias epidemiolgicas, clnicas e
teraputicas que consolidariam, poucos anos frente, a relao etiopatognica entre essa bactria e a lcera pptica.
Hoje, muitos consideram essa doena includa no grupo das doenas infecciosas. Em seguida, estabeleceu-se a relao
dessa bactria com o aparecimento de uma das formas mais comuns de inamao do estmago, a gastrite.
O tipo B, cronica e atroa, regenerando em seguida de uma forma peculiar, a metaplasia intestinal, completa
ou incompleta. Esta ltima conhecida como leso pr-cancerosa do estmago. Nesta mesma poca, surgem as
primeiras comunicaes de linfomas gstricos do tecido linfide associado mucosa (mais conhecidos pela sigla
inglesa MALT), cuja etiologia o helicobacter. Em muitos casos a erradicao da bactria faz desaparecer o linfoma!
Portanto, doena ulcerosa pptica, gastrite e cncer gstrico tm clara associao com esta bactria espiralada.
A contaminao inicial se d, principalmente, a partir da idade escolar e na adolescncia. Os estudos epidemiolgicos realizados demonstram que, neste perodo da vida, o ritmo de aquisio da helicobacteriose exponencial,
decaindo, marcadamente a partir da. Acredita-se que tal fato se deva ao desenvolvimento de mecanismos imunolgicos de proteo individual. O quadro agudo o mais inespecco possvel: dor epigstrica, nusea, vmitos,
febrcula e, eventualmente, uma diarria passageira.
O tratamento preconizado uso de esquemas trplices (por exemplo, amoxacilina, claritromicina e omeprazol),
que so ecazes na erradicao da bactria em, pelo menos, 75% dos casos que devem ser tratados: lcera pptica
duodenal (todas associadas bactria), lcera pptica gstrica (65% associadas bactria) e o linfoma MALT
rarssimo entre os adolescentes. A questo da gastrite crnica/atividade/metaplasias ainda est em aberto. A simples
presena da bactria no indicao para seu tratamento isolado.
518
Ministrio da Sade
Doena Inflamatria Intestinal

(Retocolite ulcerativa e Doena de Crohn)
Doenas crnicas intestinais de origem inflamatria. Diferenas e similaridades entre Retocolite Ulcerativa (RCU) e Doena de
Crohn (DC). Manifestaes clnicas e complicaes. Proposta teraputica e prognstico.
Introduo
A tradio consolidou o uso da terminologia Doena Inamatria IntestinalDII para identicar Retocolite
Ulcerativa RCU e Doena de Crohn DC no contexto das inamaes intestinais, ressaltando seu carter crnico e recidivante. No Brasil, so doenas pouco freqentes e de importncia populacional restrita. Entretanto, a
importncia individual que a possibilidade desses diagnsticos adquire justica a sua incluso neste captulo.
As primeiras manifestaes da DII so comuns na infncia e na adolescncia. Cerca de 25% dos casos so
diagnosticados at os 20 anos e 65% entre os 15 e 35 anos de idade. O cuidado a ser dispensado aos adolescentes
portadores destas doenas demanda conhecimento, ateno e uma complexa rede de recursos complementares
de suporte, necessrios a cada momento. Estes pacientes necessitaro de cuidados teraputicos multidisciplinares
por toda a vida.
Epidemiologia
As doenas inamatrias intestinais so doenas comuns nos pases desenvolvidos e industrializados, especialmente, Estados Unidos da Amrica, Sucia e Inglaterra.
A distribuio geogrca da prevalncia da DII inversamente proporcional distribuio geogrca das diarrias infecciosas (virais, bacterianas ou por protozorios e helmintos). Trata-se de uma doena urbana, que ocorre
em indivduos que residem em reas com boas condies sanitrias, comem pouca bra vegetal no digervel e
muito acar renado.
A DII um pouco mais comum no sexo feminino do que no masculino. Acomete mais freqentemente indivduos da raa branca, caucasianos e judeus. Em at 40% dos casos, pode haver uma agregao familiar e, na DC,
h concordncia entre os gmeos univitelinos. A relao com o hbito de fumar, epidemiologicamente protetora
da RCU e favorecedora da DC, carece ainda, de uma explicao convincente.
Manifestaes Clnicas
Segundo a Associao Americana de Gastroenterologia as manifestaes clnicas so a base diagnstica da DII.
No Quadro 2 apresenta-se uma sntese das principais caractersticas clnicas e morfolgicas das duas doenas.
519
Captulo 12
Gastroenterologia
Quadro 1 Caractersticas clnicas e morfolgicas das DII

Sintomas e sinais
RCU
DC
Diarria
Caracterstica
Comum
Sangramento
Caracterstico
Eventual
Dor abdominal
Difusa
Caracterstica
Massa palpvel
Ausente
Caractersitca
Fstulas perianais
Ausentes
Caractersitca
Morfologia
RCU
DC
Leso
Contnua desde o reto

at os colos. Leses
superciais com eroses
Descontnua e pode
atingir todo trato
gastrintestinal. Lees
profundas com lceras
Abscesso de cripta
Comun
Raro
Granuloma
Ausente
Caracterstica
Fissuras
Ausente
Caracterstica
A dor abdominal o sintoma predominante da DC, quase sempre em clica, aliviada com a evacuao e
piorada aps as refeies. Pode ser intensa e com sintomas autonmicos associados, tais como, sudorese, palidez,
taquicardia e, s vezes, nuseas e vmitos. Eventualmente pode haver distenso abdominal ou uma dor contnua no
quadrante inferior direito do abdome. Sua origem depende da presena das leses estenosantes, transmurais e da
inamao intestinal. Os episdios de dor sero to mais freqentes e intensos quanto mais graves forem estas leses.
Vale ressaltar, no entanto, que rara a ocorrncia de obstruo intestinal.
Ao exame fsico, a presena de massa abdominal palpvel algo dolorosa, quase sempre no quadrante inferior
direito, e a presena de fstulas perianais, rmam o diagnstico de DC. Na RCU, no existem manifestaes fsicas
evidentes e a dor abdominal no caracterstica, ocorrendo, muito mais, por estmulos secundrios s alteraes
motoras e funcionais do colo. A enterorragia o sintoma predominante da RCU. Mesmo sendo um dado clnico
evidente, alguns pacientes valorizam mais a diarria do que o sangramento que a acompanha.
Devido ao impacto positivo do tratamento adequado, tanto para a qualidade de vida quanto para o aumento
da sobrevida, o mdico deve ter um alto grau de suspeita clnica para realizar o diagnstico das DII nos adolescentes.
Neste sentido, destaca-se a repercusso das DII no processo de crescimento e desenvolvimento, com impactos
mais ou menos evidentes no estado nutricional ou no estagiamento puberal de Tanner. Sobressaem, como expresses clnicas de que algo mais grave que uma diarria eventual ou uma dor disfuncional est em curso, os seguintes
sinais e sintomas: emagrecimento, distroas, anemia, carncias vitamnicas e amenorria. A enterorragia no traz
maiores diculdades porque, quando presente, determina a obrigatoriedade da investigao visual do colo.
Outras manifestaes clnicas que indicam o carter sistmico da DII so eritema nodoso, artralgias ou mesmo
artrites, febre, vasculites, ictercia, inamaes oculares e aftas.A presena das fstulas e abscessos perianais representa forte correlao clnica com a DC.
520
Ministrio da Sade
Complicaes
Todas as manifestaes extra-intestinais das DII podem ser consideradas como complicaes. No entanto,
destacam-se as que ocorrem, justamente, no intestino acometido pela doena: megacolo txico, estenoses intestinais
e cncer colo-retal. Nestas, devem ser estabelecidas condutas especcas.
O megacolo txico uma emergncia clnica que, eventualmente, pode necessitar de tratamento cirrgico. Caracteriza-se
por uma distenso aguda e progressiva do colo e congura-se como uma sndrome de obstruo intestinal funcional. Classicamente, a desidratao, a hipotenso arterial, a confuso mental e a distenso abdominal, alm de febre, estaro presentes
como manifestaes iniciais desta complicao e sero os sinais de alarme para sua rpida identicao. O aparecimento da
sndrome da resposta inamatria sistmica, com ou sem choque, sinal de mau prognstico (alta mortalidade, >30%).
Este quadro clnico indica a necessidade de transferncia para unidades de terapia intensiva com disponibilidade de equipe
cirrgica experiente.
As estenoses intestinais so caractersticas na DC, e junto com as profundas lceras longitudinais da mucosa,
constituem sua identidade morfolgica. Desde o incio, na DC, h reas do intestino (delgado ou grosso, acometidas pelo processo inamatrio transmural, que determina o estreitamento da sua luz, o que explica, inclusive,
a dor em clica persistentemente referida por esses pacientes. Em geral, no incio do tratamento h boa resposta
clnica e histolgica, havendo regresso da reao inamatria local, diminuio do edema tissular e conseqente
melhora do sintoma. No entanto, o reparo do tecido cicatricial, com brose. Ao longo do tempo instala-se um
nvel de estreitamento que no mais inamatrio exclusivo, pois j existe um signicativo componente brtico,
cicatricial. Independente do tratamento especco da doena pode haver permanncia de sintomas, tais como,
clicas, distenso abdominal e medo de se alimentar devido piora da dor.
O cncer do colo-retal complicao clssica da RCU. Para alguns, aps sete anos do inicio dos sintomas,
especialmente nos pacientes sem tratamento, com pancolite e com controle teraputico precrio, a probabilidade
do surgimento de um adenocarcinoma no colo e reto maior do que na populao geral.
Avaliao Diagnstica
A avaliao diagnstica das DII realizada atravs da visualizao das alteraes morfolgicas: radiograas contrastadas do tubo digestivo, exames endoscpicos e anlises histopatolgicas dos fragmentos de tecido (endoscpica
ou cirurgicamente retirados).
Na RCU, doena que acomete o reto, a retossigmoidoscopia suciente para conrmar ou afastar a suspeita
clnica; permite, tambm, a realizao de bipsia das reas acometidas. Na DC, tanto a colonoscopia quanto o
trnsito intestinal podero ser necessrios para a denio diagnstica. Como a forma de ilete regional a mais
comum, o estudo radiogrco contrastado do intestino delgado, com especial ateno para o leo terminal, ,
quase sempre, indicado. Quando o colo est comprometido, o exame endoscpico do colo, colonoscopia, ser de
primordial importncia.
A doena ileal pode determinar uma decincia de vitamina B12, indicada pela presena de macrocitose eritrocitria, ou a carncia de ferro, identicada por baixo nvel srico de ferritina, associado a microcitose e hipocromia.
No caso especco da ilete regional (DC clssica), o teste cutneo do PPD ser negativo (anergia).
521
Captulo 12
Gastroenterologia
Tratamento
Embora possam haver longos perodos de remisso clnica ou ento, controle da doena apenas com medicao
local, como nos casos de formas distais da RCU (proctites ou proctossigmoidites), deve-se ter em conta a incurabilidade da doena. No nos cabe neste captulo, entretanto, demonstrar as diversas estratgias do tratamento
farmacolgico das DII, apenas uma orientao geral para os casos recm-diagnosticados. A base do tratamento
clnico dessas doenas, quando no complicadas, relativamente simples: cuidados dietticos, drogas de efeito
sintomtico e frmacos especcos.
A dieta deve ser o mais liberal possvel. importante manter uma ingesta calrica elevada (de 35 a 45 cal/kg/
dia, segundo o peso ideal do paciente) e com alto teor protico (1 a 1,5g/kg/dia, tambm segundo o peso ideal do
paciente). Recomenda-se a supresso de algum componente somente depois de comprovar-se seu efeito negativo
como, por exemplo, o leite e derivados, nas fases agudas diarricas. O aporte necessrio de lquidos importante e a
administrao de vitamnicos e oligoelementos emprica. Se houver necessidade, deve-se repor o ferro e o cido flico,
de preferncia pelas formulaes injetveis como o ser, obrigatoriamente, no caso da decincia de vitamina B12.
Para o tratamento da DII dispomos de uma farmacoterapia muito restrita: a famlia do cido 5-amino saliclico e
os corticosterides, estes tambm utilizados eventualmente em doses imunossupressoras. Na maioria dos casos, em
algum momento da evoluo da doena, ser necessrio o emprego de antidiarricos ou de antiespasmdicos para
aliviar sintomas. Estes devem ser usados com cuidado, especialmente quando o paciente piora da diarria e apresenta
outros sinais e sintomas de agravamento da doena, tais como: dor abdominal persistente, hemorragia intestinal,
febre, queda do estado geral e, mais importante, distenso abdominal progressiva. Pode-se estar diante de uma das
complicaes mais temidas dessas doenas, particularmente da RCU, qual seja, o megacolo txico.
Na RCU, a droga de escolha para a maioria dos casos, o cido 5-amino saliclico (5-ASA). Desde a formulao
inicial da sulfasalazina at os mais recentes, como a mesalamina, a olsalazina ou a balsalazida, todos apresentam bons
resultados no controle clnico da atividade inamatria destas doenas no colo. Para os casos de leses localizadas nas
pores distais do colo, quase uma exclusividade da RCU, as preparaes para uso local destas drogas (ex. mesalazina)
so muito ecazes tanto como enemas ou supositrios. Diversos estudos recentes apontam para o uso seguro dessas
drogas durante a gravidez, tanto sob o ponto de vista fetal quanto materno.
Na DC, onde a maioria dos casos tem o leo terminal acometido, os corticosterides de ao sistmica so a classe
de droga de primeira escolha e, geralmente, so usados, inicialmente, em doses imunossupressoras (1mg/kg/dia de
prednisona, por exemplo). Na RCU eles sero reservados para situaes especiais.
Em suma, todo paciente com o diagnstico de uma DII deve ser encaminhado para um centro especializado que
disponha de prossionais experientes para trat-los e de recursos materiais apropriados, o que no impede seu acompanhamento no nvel local, segundo as diretrizes estabelecidas pelo centro de referncia.
522
Ministrio da Sade
Hepatites
Hepatites virais causadas pelos vrus A B e C. Agentes etiolgicos. Epidemiologia. Manifestaes clnicas. Complicaes. Diagnstico e tratamento.
Introduo
A hepatite a resposta inamatria do tecido heptico a um agente nxio qualquer, que resulta em necrose
hepatocitria. Vrios podem ser os agentes responsveis, desde distrbios autoimunes at produtos qumicos inalveis. Neste captulo, aborda-se hepatites virais, em especial as causadas pelos vrus A, B e C.
As hepatites virais, do ponto de vista epidemiolgico, predominam no conjunto das hepatites. Recentemente,
foram identicados os vrus E, G e do TTV (transfusion - transmited virus), alm da partcula viral incompleta,
associada ao vrus B, o chamado vrus Delta. Ressalte-se tambm, que no conjunto das hepatites virais outras de
etiologia reconhecidas devem ser citadas, tais como: a mononucleose (Epstein Barr virus), a citomegalovirose, o
herpes simples, a febre amarela, a rubola e o HIV, entre outras. De uma maneira geral, as hepatites A, B, C e E
so as causas mais comuns de doena heptica aguda e crnica em todo o mundo.
Epidemiologia
A hepatite viral continua sendo um grande problema mundial de sade pblica e a causa mais comum de
hepatopatia aguda ou crnica. Nos EUA so registradas cerca de 15000 mortes anuais por hepatite crnica viral.
A cirrose heptica e o hepatocarcinoma so conseqncias comprovadas e devastadoras da infeco crnica pelos
vrus B e C.
A infeco pelo vrus A, benigna na imensa maioria dos casos, pode evoluir em at 1% dos casos sob a gravssima
forma da hepatite fulminante (a atroa amarela aguda, como antigamente denominada), com alta mortalidade.
De distribuio universal, as hepatites virais so, em geral, mais comuns nas pessoas que vivem em condies sanitrias precrias e que tm hbitos de vida relacionados s prticas sexuais desprotegidas e ao consumo de drogas,
especialmente, as injetveis.
A transmisso do vrus A se d pela via fecal-oral; os vrus A e, principalmente, o B pela via sexual e os vrus B
e C pela via parenteral. Em alguns casos, particularmente na hepatite por vrus C, no se consegue identicar o
modo da contaminao so os chamados casos espordicos dessa infeco. Neste aspecto, o maior controle das
transfuses de sangue e hemoderivados, ocorridos na ltima dcada, aps a identicao da epidemia da aids,
muito contribuiu para uma sensvel diminuio da infeco pelos vrus B e C.
Sob o ponto de vista epidemiolgico, o vrus A um bom indicador das condies sanitrias em que vive determinada populao, enquanto que os vrus B e C indicam os padres de comportamento individuais e as polticas
pblicas de controle dessas infeces. Em geral, estima-se em mais de 400 milhes, o nmero de pessoas infectadas
pelos vrus B e C, no mundo.
523
Captulo 12
Gastroenterologia
Manifestaes Clnicas
524
As manifestaes clnicas das hepatites causadas pelos virus A, B e C podem ser as mais variadas possveis e,
talvez, sob o ponto de vista prtico, exceto a ictercia, no exista nenhuma outra manifestao que, de pronto, nos
faa pensar nesse diagnstico nas fases mais agudas dessas doenas.
Na fase aguda os sintomas e sinais so comuns grande maioria de outras doenas virais: mialgias, febre, adinamia, artralgias, cefalias, diarria, entre outros. Quando se trata do vrus A, a natureza de surto que essa doena
quase sempre apresenta, facilita a suspeita diagnstica, e a presena da ictercia comum nestes indivduos conrma
a hiptese. Outros sinais importantes so a hepatomegalia dolorosa, em torno de 10% dos casos, e uma esplenomegalia transitria. Em torno de duas a quatro semanas, desde os primeiros sintomas, todas essas manifestaes
regridem e o paciente apresentar uma total recuperao, s vezes com uma astenia residual ou alguns sintomas
disppticos, sem maior signicado clnico.
Poucos casos, menos de 5%, podem evoluir com formas clnicas mais graves, (por exemplo, com discrasias
sangneas) e com sintomas e sinais da encefalopatia porto-sistmica: sonolncia, torpor, discinesias, tremores
nos de extremidades ou apping completo, hiperreexia tendinosa generalizada, hlito heptico. So aqueles
casos de hepatite fulminante onde ocorre uma macia necrose hepato-celular. Um sinal de alerta para essa eventualidade est no paciente que vem apresentando melhoras iniciais do seu quadro clnico e em torno da segunda ou
terceira semana de evoluo, comea a apresentar sinais de deteriorao, isto , retornam os vmitos, sonolncia,
recrudescncia da ictercia, febre alta, prpura e sangramentos espontneos ou, at mesmo, a presena de ascite,
reexo da hipoalbuminemia. So casos de altssima complexidade e devem ser tratados em centros de referncia
com prossionais experimentados e recursos materiais apropriados. Atualmente, deve-se ter em mente a possibilidade de superinfeco em pacientes j portadores do HIV ou do citomegalovrus. Nos casos de rpida deteriorao
heptica est indicado o transplante heptico de emergncia.
A fase aguda das hepatites B e C reveste-se de uma enorme diculdade prtica, j que, caracteristicamente,
anictrica, qual seja, perde a mais importante manifestao clnica. Por isso, no comum rmar-se o diagnstico
destas hepatites em sua fase aguda, mas sim, quando j na fase crnica. Exceto quando h histria de um evento
inoculante, ou de contgio, facilmente identicvel, como por exemplo, transfuses de sangue, atividade sexual
no protegida ou o uso de drogas ilcitas injetveis com compartilhamento de seringas, o diagnstico no feito
na fase aguda. Na grande maioria das vezes, esses pacientes sero diagnosticados j na fase crnica da doena ou,
ento, como portadores sos do vrus.
A mdia de idade dos pacientes diagnosticados com hepatite crnica por vrus C no Brasil, pas de alta prevalncia
da doena, superior a 2% est em torno dos 45 anos. Ocasionalmente, um ou outro paciente evolui rapidamente,
em poucos anos, da fase aguda para a fase crnica das hepatites pelos vrus B ou C. Nestes casos, o habitual o
paciente jovem com permanente manifestao clnica, explicada pela atividade da leso hepatocitria, de natureza
inamatria, com grande estimulao de mecanismos imunolgicos locais e sistmicos. Estes indivduos apresentam
queixas diversas, tais como: emagrecimento, febre, artralgias e artrites, leses cutneas mculo-papulares, eritema
nodoso, discrasias sangneas e prpuras. Pode ocorrer, tambm, hepatopatia crnica difusa (aranhas vasculares,
hepatomegalia, ictercia, ascite), eventualmente associada hipertenso porta (esplenomegalia, circulao colateral
na parede abdominal, varizes no esfago). Muito menos freqentes, so as formas hiperagudas, ou fulminantes, das
hepatites pelos vrus B ou C, exceto nesta ltima, quando o paciente for sobre-infectado com o vrus da hepatite
A, o que determina uma forma particularmente grave da doena, com alta mortalidade.
Ministrio da Sade
Complicaes
A maior parte das complicaes das hepatites virais A, B e C j foram citadas anteriormente. O diagnstico da
hepatite, principalmente relacionado aos vrus B e C, feito pelas manifestaes clnicas ou, com mais freqncia,
pelas alteraes laboratoriais decorrentes da sua complicao mais comum: a cronicao.
A cronicao , por denio, a persistncia, por mais de seis meses, das seguintes alteraes laboratoriais: inamao crnica com a necrose hepatocelular e estimulao imunolgica local e sistmica, regenerao com brose
(cicatriz) e formao de ndulos (estgio nal cirrose heptica). Paralelamente, estes indivduos esto expostos
a um risco cumulativo de desenvolverem o carcinoma hepatocelular. Quanto mais cedo a contaminao, maior
chance h do aparecimento da neoplasia.
Diagnstico
A avaliao diagnstica das hepatites virais baseia-se em exames laboratoriais especcos para a necrose do hepatcito (hepatite) e para a determinao etiolgica (o vrus). Com a nalidade de avaliar o grau de comprometimento
funcional do fgado, alguns outros exames podem ser empregados: dosagem das bilirrubinas; dosagem das enzimas
canaliculares (fosfatase alcalina, gamaglutamil transpeptidase, 5-nucleotidase), o proteinograma; a avaliao do
tempo e da atividade da protrombina. A hepatite (necrose do hepatcito) identicada pela elevao das enzimas:
transaminase oxalactica (TGO) e pirvica (TGP) ou aspartato transferase (AST) e transferase da alanina (ALT),
respectivamente. Na fase aguda das hepatites so excelentes marcadores da atividade da doena e geralmente o
exame que conrma a suspeita clnica inicial.
Na fase crnica das hepatites B e C, freqentemente os indivduos com atividade histolgica evidente, identicada
na bipsia heptica, tm valores normais nos exames laboratoriais de dosagem srica das enzimas. Alguns outros
exames, marcadores inespeccos da inamao, podem estar alterados, como a velocidade de hemossedimentao,
a protena C-reativa (qualitativa ou quantitativa), o brinognio, a colinesterase, entre outros. Todos eles tm muito
baixa sensibilidade e especicidade para o diagnstico da hepatite, seja na fase aguda ou na fase crnica.
O diagnstico especco da etiologia viral das hepatites , hoje, perfeitamente possvel com as modernas tcnicas de imunoensaio, que identicam os antgenos das partculas virais e os anticorpos produzidos contra eles
pelo sistema imunolgico do paciente e, mais recentemente, com a introduo da tcnica das reaes em cadeia
da polimerase (PCR, sigla em ingls do mtodo), que identica o prprio genoma viral.
Na avaliao da hepatite pelo vrus A, a pesquisa inicial do vrus no faz parte da rotina de avaliao diagnstica; em alguns poucos casos, os anticorpos contra o vrus da hepatite A (anti HAV) so solicitados, geralmente
quando persiste alguma dvida clnica frente evidncia epidemiolgica deste diagnstico. Nas primeiras semanas
de evoluo, ainda pode-se encontrar os anticorpos da classe IgM, o que o vincula doena do paciente, e, depois,
somente os da classe IgG, o que no mais garante a etiologia por esse vrus, daquele quadro clnico.
A hepatite pelo vrus C diagnosticada, na maioria dos casos, em seguida ao achado de elevaes discretas das
transaminases ou pelo teste positivo feito na triagem dos doadores voluntrios de sangue, como determina a lei
brasileira. Estes indivduos tm o marcador imunolgico da exposio ao vrus C positivo: o anticorpo contra o
vrus C da hepatite (anti- HCV); no h tcnica disponvel para identicar o(s) seu(s) antgeno(s). Dependendo
das circunstncias, econmicas inclusive, e, principalmente, como primeira etapa do planejamento teraputico
525
Captulo 12
Gastroenterologia
destes casos, pesquisa-se, a seguir, a presena do genoma viral pela tcnica do PCR, cujo resultado expresso em
nmero de cpias virais.
A hepatite pelo vrus B oferece um painel imunolgico amplo e de implicaes denidas para cada caso. Resumidamente, o vrus B tem antgenos que estimulam a produo de seus anticorpos especcos em trs localizaes
diferentes: superfcie, ncleo (core, em ingls) e envelope do ncleo. Da os nomes como so conhecidos, antgeno
da superfcie, antgeno do core e antgeno do envelope, todos com os anticorpos correspondentes. No h mtodo
de identicao do antgeno do core, na prtica clnica e, para os seus anticorpos, pode-se identicar os da classe
IgM e os da classe IgG.
Todos so identicados, coletivamente, como os marcadores (sorolgicos) virais da hepatite B. O antgeno de
superfcie (HbsAg) representa a infeco aguda ou crnica; o antgeno do envelope (HbeAg) representa a presena
da replicao viral; o anticorpo ao antgeno do core (Anti-Hbc) da classe IgM encontrado na doena aguda e o
da classe IgG representa uma exposio prvia ao vrus da hepatite B; o anticorpo ao antgeno do envelope (AntiHbeAg) representa a ausncia da replicao viral e, nalmente, a presena do anticorpo ao antgeno da superfcie
(Anti-HbsAg) signica a aquisio de imunidade ao vrus da hepatite B, como ocorre, por exemplo, nos indivduos
vacinados.
Na maioria das vezes, a nalidade da bipsia heptica ser determinar o grau de acometimento do rgo pelo
vrus e a magnitude da reao inamatria decorrente da sua presena. Tenta-se determinar em que ponto est o
caso, desde a fase aguda da doena at as complicaes denitivas, a cirrose e o carcinoma hepatocelular.
Tratamento
O tratamento da hepatite pelo vrus A meramente sintomtico, na quase totalidade dos casos, em decorrncia
do timo prognstico dessa doena; ela, alm disso, no cronica. Os poucos casos de evoluo grave devem ser
referenciados para os centros especializados.
O objetivo do tratamento das hepatites pelos vrus B e C eliminar o vrus do organismo, curando a hepatite
e evitando o risco das complicaes terminais. A estratgia do tratamento baseia-se no uso de agentes imunoestimulantes e de drogas antivirais. Os imunoestimulantes so as substncias conhecidas como interferons, o nico
usado nesses casos o interferon - a; as drogas antivirais mais utilizadas so a ribavirina e a lamivudina. A primeira,
a ribavirina, associada ao interferon, est indicada nos casos de hepatite pelo vrus C e a segunda, a lamivudina,
para os casos de hepatite pelo vrus B; aqui (vrus B) a tendncia de, cada vez mais, recomendar-se seu uso isolado e no mais associada ao interferon. Atualmente, os resultados esperados, isto , a eliminao dos dois vrus,
ainda muito precria, com a negativao sustentada dos marcadores virais da infeco beneciando a minoria
dos pacientes tratados um quarto a um tero, se tanto! Entretanto, enfatiza-se a ecincia e a eccia das vacinas
disponveis contra os vrus A e B.
526
Ministrio da Sade
Pancreatites
Pancreatites agudas, crnicas ou recorrentes. Manifestaes clnicas e complicaes. Proposta teraputica e prognstico.
As pancreatites agudas, crnicas ou recorrentes acometem pessoas de todas as idades. A associao de dor
abdominal alta, com ou sem vmitos, alcoolismo ou doena calculosa biliar e uma dosagem elevada da amilase
congura uma pancreatite, com elevado grau de conabilidade. Nas crianas e adolescentes uma causa isolada
pouco freqente de dor abdominal, mas, mesmo assim, acreditam muitos autores, continua sendo pouco diagnosticada porque h um baixo ndice de suspeita clnica nessa faixa de idade. Exceto nos casos de caxumba e de trauma
abdominal fechado, quando h uma associao conhecida com a pancreatite aguda, todas as outras causas relatadas
de pancreatite nesta faixa etria correspondem a doenas raras (p.ex. pancreas divisum e outros defeitos congnitos
do pncreas) ou complicaes raras de doenas mais comuns (por exemplo, hepatite viral aguda, ascaridase).
Alguns medicamentos podem ser responsabilizados por alguns casos, tais como, corticosterides, plulas
anticoncepcionais, tetraciclinas, diurticos tiazdicos, entre outros. Em algumas circunstncias especiais, as pancreatites associadas desnutrio e brose cstica h que ser considerada. No h maiores particularidades para
o seu diagnstico nas crianas e adolescentes: a hiperamilasemia e, sempre que possvel, a amilasria elevada so
diagnsticas.
Em geral, as pancreatites agudas da criana e do adolescente tm um bom prognstico; nas crnicas, a evoluo
ir depender das alternativas teraputicas para cada caso e necessitam de um centro avanado de diagnstico e
tratamento. Por ltimo, um alerta permanente: a pancreatite aguda sem causa aparente, neste grupo etrio, pode
ser a manifestao clnica de violncia: pancreatite traumtica!
527
Captulo 12
Gastroenterologia
Sndromes Disabsortivas e
Correlatas
Sndromes disabsortivas e correlatas. Manifestaes clnicas e complicaes. Doena celaca. Impacto no crescimento e desenvolvimento do adolescente. Prognstico.
Em sua grande maioria, a diarria um dado constante e, quando causada por insucincia pancretica excrina,
rara nesta faixa etria (lembrar sempre da brose cstica), apresenta-se como esteatorria. As que se manifestam
nos primeiros meses ou anos de vida, quase sempre, so devidas a doenas congnitas, as decincias enzimticas
as mais comuns; nestes casos, o cortejo clnico da desnutrio poder estar presente, inclusive raquitismo. As que
se manifestam primeiro na adolescncia, geralmente, so associadas a outras doenas, podendo ser devidas a parasitoses por protozorios ou helmintos.
Nesta faixa de idade, uma manifestao inicial a ser identicada o retardo de aparecimento dos primeiros sinais
da puberdade ou a interrupo do crescimento e desenvolvimento. A doena celaca (intolerncia a gliadina do
glten) merece ateno porque, normalmente, tem suas manifestaes clnicas atenuadas durante a adolescncia. Os
casos suspeitos devem sempre ser referenciados a unidades de sade de mdia ou alta complexidade. Os cuidados
teraputicos especcos devem ser enfatizados, devido ao risco elevado de surgimento de linfomas intestinais e das
evidncias de que o melhor controle clnico desta doena contribui para a diminuio deste risco.
528
Ministrio da Sade
Captulo 13
Aparelho Respiratrio
Asma
Ernesto Succi
Doena inflamatria crnica prevalente na adolescncia. Fatores predisponentes, favorecedores e desencadeantes. Classificao segundo periodicidade e gravidade. Tratamento no farmacolgico e farmacolgico. Crise asmtica, diagnstico e tratamento.
Palavras chave: asma, bronquite, alergia
Doena crnica e multifatorial, a asma (ofegar, arfar, em grego) afeta entre 5% e 10% da populao e tem sido associada
a fatores familiares, infecciosos, alrgicos, socioeconmicos, psicossociais e ambientais. Parece ser mais freqente entre os
adolescentes (7% a 15%) e seu nmero est crescendo, provavelmente devido exposio cada vez maior a alrgenos e
poluentes. A mortalidade associada asma tambm tem aumentado, segundo estatsticas norte-americanas.
Utilizaremos como denio operacional que asma uma doena pulmonar crnica, com agudizaces,
reversvel, e que tem como fator central da patogenia um processo inamatrio persistente crnico, que causa
hiper-reatividade e obstruo das vias areas. Um dos maiores erros ao cuidar de um paciente portador de asma
considerar sua condio como episdica.
At recentemente, a asma era caracterizada quase que exclusivamente como por broncoespasmo resultante da
ao da histamina e leucotrienos liberados pela degranulao dos mastcitos em resposta a certos estmulos antignicos. Atualmente, a asma reconhecida como uma doena inamatria crnica, que envolve diversas clulas
e seus produtos (IL-1 [interleucina-1], TNF-alfa [fator de necrose tumoral alfa], NF-kB [fator nuclear-kB] ). O
resultado nal a produo de xido ntrico, que tem papel fundamental na inamao das vias areas, levando ao
edema, hipersecreo de muco, contrao e hipertroa da musculatura lisa dos brnquios, alteraes no controle
neural autonmico, alm de leso microvascular e epitelial.
Os fatores predisponentes incluem a atopia (que afeta 30-35% da populao) e os elementos socioeconmicos
e ambientais (pobreza e contaminao). Entre os fatores causais mais importantes esto os alrgenos inalados
(pneumoalergenos), os quais podem ser classicados como do meio ambiente interno e do externo. Do meio
ambiente interno temos os caros da poeira domstica, protenas da saliva e excrementos dos animais domsticos
e fungos. Do meio ambiente externo destacam-se o plen e os fungos. Os antgenos ocupacionais representam um
papel cada vez mais importante medida que os jovens entram mais cedo no mercado laboral. Quanto menor o
nvel educacional, mais arriscadas so as condies de trabalho. Entre os antgenos ocupacionais temos produtos
proticos, animais ou vegetais e, das vias areas, radicais qumicos (orgnicos ou inorgnicos).
Tambm deve ser lembrado que o contato com elementos qumicos, os quais penetram no organismo pelo trato
digestivo (conservantes, e.g., sultos ), pode desencadear quadros severos de asma.
Os fatores favorecedores incluem o tabagismo, ativo ou passivo, a poluio ambiental (radicais qumicos nitrogenados ou com enxofre), a poluio domstica (combusto de gs butano, propano ou natural) e as infeces
virais. Entre os fatores desencadeantes temos os alrgenos, os contaminantes atmosfricos, as infeces virais, o
exerccio, a hiperventilao, o ar frio ou seco, a instabilidade emocional e os fatores associados asma (rinite,
sinusite, polipose nasal e reuxo gastroesofgico).
531
Captulo 13
O exame fsico pode estar normal fora das crises e, inclusive, durante crises intensas, os sibilos podem no estar
presentes, mesmo que os outros sintomas/sinais estejam (dispnia, taquicardia, uso da musculatura acessria). Os
sintomas da dispnia somente so percebidos pelo paciente quando ocorre uma queda de 30% do PFE (pico de
uxo expiratrio). Portanto a sensao de falta de ar em repouso um sinal de asma importante. O PFE tem uma
boa relao com o VEF1 (volume expiratrio forado do primeiro segundo), com a vantagem de ser dosado em
espirmetro, que um aparelho de menor custo, porttil e ideal para o uso domiciliar pelos pacientes. O PFE
fornece uma medida simples, quantitativa e reproduzvel da gravidade das obstrues das vias areas.
O mtodo mais sensvel para avaliar a variabilidade diurna do PFE consta em medir sua amplitude (PFE matinal
pr-broncodilatador PFE noturno ps-broncodilatador), que se expressa como a percentagem do valor mdio
dirio. Uma variao diurna do PFE superior a 20% caracterstica da asma e, habitualmente, a magnitude de tal
variao proporcional intensidade da doena.
A monitorizao diria domiciliar seria ideal, porm o mais factvel a monitorizao por curtos perodos, especialmente para estabelecer o diagnstico, identicar os fatores desencadeantes e avaliar os ajustes teraputicos.
Classicao da asma
Classe
Sintomas/achados
PFM**
Tratamento
Asma intermitente
Sintomas leves: menos de 1 vez por

semana.
Exacerbaes breves: de algumas
horas a poucos dias.
Funo pulmonar normal

entre crises
PFM:3 80%*
Amplitude <
20%
B2 - agonista quando necessrio. Sem tratamento dirio.
Asma leve
persistente
Sintomas leves mas freqentes:

mais de 1 vez por semana, porm
no dirio. As exacerbaes
podem afetar as atividades dirias
e o sono.
Sintomas noturnos: mais de 2
noites por ms.
PFM3 80%*
Amplitude entre
20-30%
Necessidade diria de medicamento:

Antagonista de leucotrienc, cromoglicato, ou
corticide inalado.
Para asma noturna: Xantinas de longa durao.
Asma moderada
persistente
Sintomas dirias. As exacerbaes

afetam as atividades dirias e o
sono.
Sintomas noturnos freqentes:
mais de 1 vez por semana.
PFM > 60% <

80%*
Amplitude >
30%*
Necessidade diria de 2 medicamentos:

Antagonista de leucotreno, cromoglicato ou
corticide inalado + necessidade de medicamentos de resgate: B2 - agonsta
Sintomas contnuos.
Exacerbaes freqentes.
Sintomas noturnos freqentes.
Atividades fsica diria limitada
pelos dintomas da asma.
PFM > 60%*

Amplitude >
30%*
Necessidade diria:
Antagonistas de leucotrieno, altas doses de
corticide inalado, B2 - agonistas e cortcoide
por via oral.
Pacientes com risco de vida devido asma
devem ser acompanhados por um especialista.
Asma grave
persistente
* = do valor de referncia. ** Pico de Fluxo Mximo
532
Ministrio da Sade
Tratamento
Como a asma uma enfermidade crnica, atualmente sem cura, os dois grandes objetivos gerais do seu tratamento consistem em:
diminuir sua morbidade e erradicar a mortalidade;
obter a menor repercusso possvel da doena sobre o desenvolvimento e a qualidade de vida dos pacientes.
Os objetivos concretos do tratamento so:
- limitar os sintomas (o ideal livre de sintomas), incluindo os noturnos;
- evitar as exacerbaes;
- evitar a necessidade de recorrer aos servios de emergncia;
- no precisar de medicamentos de urgncia;
- no apresentar limitaes na vida diria, inclusive para exerccios;
- manter a funo pulmonar o mais prximo possvel dos valores de referncia;
- evitar a presena dos efeitos colaterais ocasionados pelos frmacos.
O protocolo tem de ser elaborado sob medida para as necessidades de cada paciente, nunca esquecendo de que
o adolescente portador de asma enfrenta simultaneamente o desao da asma e o da sua prpria adolescncia, com
interaes entre os dois processos. Sem esta viso permanente, o controle da asma torna-se impossvel.
O tratamento pode ser farmacolgico ou no-farmacolgico. O no-farmacolgico baseia-se no controle
ambiental, especialmente a preveno alergnica (70% dos adolescentes asmticos so alrgicos a um ou mais
alrgenos comuns). Qual sua importncia? Os alrgenos induzem uma inamao crnica o ano todo. Trabalhos
demonstram que o efeito deste tratamento maior do que todos os medicamentos; assim todos os pacientes com
asma crnica se beneciaro de uma avaliao alrgica para identicao de suas sensibilidades alrgicas especcas. O no reconhecimento e o no se esforar para trabalhar com os alrgenos do meio ambiente interno podem
conduzir a asma a um curso muito grave.
Doena inamatria crnica, a asma pode ser controlada em 95% dos pacientes, atravs de quatro medidas
essenciais:
1- aes especcas de controle ambiental;
2- introduo precoce de tratamento com drogas antiinamatrias, sendo as mais importantes os corticides
inalados;
3- educao dos adolescentes asmticos quanto a sua doena: controle ambiental, tratamento e reconhecimento
precoce das crises e exacerbaes, assim como a utilizao adequada das medicaes pressurizadas (bombinhas
e nebulmetros);
4- superviso regular por seu mdico assistente - a falta deste um preditor de recorrncia da asma (VARON
JR., 1999). O atendimento mdico de emergncia no reduz o nmero de crises de asma.
A orientao do adolescente pelo mdico o auxilia a ganhar motivao e habilidade para controlar a doena.
J est amplamente demonstrado que os asmticos so capazes de enfocar plenamente as recomendaes mdicas
desde que seus medos e preocupaes sejam amplamente discutidos.
533
Captulo 13
J o tratamento medicamentoso divide-se em duas classes:

- drogas preventivas ou antiinamatrias;
- drogas de alvio ou broncodilatadoras;
Drogas antiinmatrias
Nomes
farmacolgicos
Classe
No-esterides
Esterides
Ao e indicaes
Doses
Monelucaste/
Zarlucaste
Antagonista de receptores
de leucotrienos; prolaxia
da asma persistente (leve,
moderada e grave).
Montelucaste: 10mg, hs*

Zarlucaste: 20/40 mg,
bid**(em jejum)
Cromoglicato/
Nedocromil
Cromonas;
prolaxia asma, muito til
para a asma persistente leve.
Cromoglicato: 20 mg/dia, em 4
aplicaes.
Nedocromil: 8-16 mg/dia, em 2-4
aplicaes.
Beclometasona/
Budesonida
So os antiinamatrios
mais potentes. Prolaxia da
asma. Redutor da hiperreatividade brnquica.
Beclometasona: 200-800 mcg/

dia, em 2-4 aplicaes. Budesonida: 200-1, 600 mcg/dia, em 2-4
aplicaes.
Obs.: Todas as drogas citadas so comercializadas no Brasil.
Apesar de os corticides inalados serem amplamente recomendados como teraputica de primeira linha para
pacientes com asma leve e moderada persistente, existem evidncias de que o uso dirio pode reduzir a taxa de
crescimento linear em 1-1.5 cm/ano. Dados disponveis at o momento apontam para uma no-recuperao do
atraso do crescimento quando se interrompe o uso do corticide inalado (HOLGATE, 1997).
Drogas broncodilatadoras
Classe
Nomes
farmacolgicos
Beta2-agonistas
Xantinas
Ao e indicaes
Doses
Salbutamol
Agudizao,
Asma exerccio-induzida
400-800 mcg/dia, 2-4 inalaes.

200 mcg, 1-2 horas antes do exerccio,
Bamilina
(xantina de ao
prolongada
Asma noturna
Asma persistente
no controlada com antiinamatrios.
8-10 mg/kg/dia, bid
O uso continuado de B2-agonistas prejudica o controle da asma e aumenta a hiper-reactividade brnquica. A

bamilina est indicada para o controle da asma noturna, mas por ser uma xantina apresenta os mesmos efeitos
colaterais deste grupo de frmacos: excitabilidade, insnia e enuresis, porm a margem de segurana teraputica
desta droga supera a teolina, que pode apresentar estas manifestaes inclusive em doses teraputicas.
534
Ministrio da Sade
Crises e seu tratamento

Nveis de gravidade das crises asmticas
Leve
Dispnia
Ao caminhar
Musculatura acessria
No
< 10 mm Hg
Pulso paradoxal
Sibilncia
Moderada
Suores
No
Freqncia cardaca
< 100
Freqncia respiratria Aumentada > 70%
Moderada
Grave
Ao falar
Sim
10-25 mm Hg
intensa
No
100-120
Aumentada
50-70%
Em repouso
Sim
> 25 mm hg
Intensa ou inaudvel
Sim
> 120
> 30
< 50%
Fluxograma para tratamento das crises asmticas
Observao: todo paciente que teve crise asmtica deve ser reavaliado em 48 horas, de preferncia pelo seu
mdico assistente.
535
Captulo 13
Referncias
ASTHMA MANAGEMENT MODEL SYSTEM, 2001. Uma ferramenta para o uso de informao desenhada para auxiliar a
prtica da medicina baseada em evidncias no tratamento da asma a longo prazo. Disponvel em: <http://www.nhlbisupport.com/
asthma/tutorial/index_fs.htm>
HOLGATE, S. T. F. A. Choosing therapy for childhood asthma. New England Journal Medicine, [S.l.], v. 337, p. 1690-2, 1997.
WEBDOCTOR. um ndice extenso de recursos mdicos na Internet que fornece ao prossional uma biblioteca virtual atualizada,
com informaes mdicas que foram revisadas por pares. Disponvel em: <http://www.gretmar.com/webdoctor/index.html>
VARON, J.; F. Jr., R.E.F. Emergency department care of the asthma: predicting bounce-back patients. Chest, [S.l.], v.15, n. 2, p.
919, feb. 1999
536
Ministrio da Sade
Pneumonias
Cludio Abuassi
Agentes etiolgicos. Sinais e sintomas, exames radiolgicos e laboratoriais. Diagnstico diferencial, tratamento e complicaes.
Palavras-chave: pneumonia, diagnstico, tratamento
As doenas infecciosas do pulmo so freqentes em crianas e adolescentes, principalmente pela comunicao

direta do aparelho respiratrio com o meio ambiente. A incidncia das pneumonias adquiridas na comunidade
desconhecida pelo fato de sua noticao no ser obrigatria, porm pode-se estimar que pelo menos 10% dos
adolescentes que procuram os servios de emergncia tenham infeco pulmonar.
O Streptococcus pneumoniae o agente etiolgico mais freqente nesta faixa etria, embora a incidncia do
Mycoplasma pneumoniae aumente signicativamente. Alguns fatores contribuem para a incidncia e gravidade das
pneumonias como o baixo nvel scio-econmico de grande parte da populao brasileira, desnutrio, ausncia
de uma poltica de vacinao especca contra pneumonias nesta faixa etria e doenas de base.
A infeco de uma pessoa suscetvel ocorre atravs do contato de gotculas contendo o agente etiolgico, lanados
no ambiente atravs da tosse.
Pneumonia por Mycoplasma

Etiologia
Os micoplasmas classicam-se entre as bactrias, mas so peculiares porque no possuem uma parede celular
rgida. O Mycoplasma pneumoniae provoca pneumonia atpica primria e o nico patgeno deste grupo que
causa importante de doena em crianas e adolescentes.
Epidemiologia
O M. Pneumoniae a causa mais comum de pneumonia e traqueobronquite em escolares e adultos jovens tratados
em ambulatrios. A taxa mdia anual de 5 por 1.000 escolares. As epidemias da doena por M. pneumoniae so
longas e ocultas e podem comear no vero, com atividade mxima no outono. Infeces espordicas ocorrem durante
todo o ano.
Perodo de incubao
Duas a trs semanas
537
Captulo 13
Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas so febre, mal-estar, faringite e tosse seca. O incio costuma ser gradual ao
longo de vrios dias. O adolescente afetado no parece enfermo e o mdico pode surpreender-se quando a ausculta
do trax revela estertores e roncos. Uma proporo maior de adolescentes tem tosse acentuada e roncos ausculta;
nestes pacientes o diagnstico de traqueobronquite justica-se.
O exame fsico pode revelar sibilncia expiratria em adolescentes que jamais demonstraram sibilos. Pode ocorrer tambm o aparecimento de um exantema. Alguns casos apresentam-se com otite mdia aguda ou miringite
bolhosa. O curso total da doena, com ou sem tratamento, compreende at duas semanas, com uma tosse noturna
incmoda persistindo por mais tempo. Uma caracterstica importante desta infeco o aparecimento de muita
sintomatologia clnica e poucas alteraes ao exame radiolgico do trax.
Laboratrio
a contagem de leuccitos perifricos est na faixa normal;
a radiograa de trax s vezes revela espessamento peribrnquico e inltrao de um ou ambos lobos inferiores
com um certo grau de atelectasia sub-segmentar. Derrame pleural no uma manifestao proeminente;
cultura de escarro ou aspirado brnquico a melhor evidncia de infeco, podendo ser isolado durante meses
aps o quadro clnico;
sorologias teste Elisa para deteco de anticorpos especcos pode diferenciar anticorpos IgM de anticorpos
IgG, permitindo o diagnstico precoce. Fixao de complemento (FC), a qual positiva em at 80 % dos
casos, exige aumento dos ttulos em sorologias pareadas. A deteco isolada de anticorpos IgM ou o aumento
de quatro vezes nos ttulos iniciais pela FC, aps duas a quatro semanas, conrmam o diagnstico. Ttulo
isolado de FC ou crioaglutininas de 1:64 no contexto clnico de pneumonia so muito sugestivos de infeco
por Mycoplasma pnemoniae.
Tratamento
A eritromicina o antibitico de escolha para o tratamento de pneumonia e otite mdia. Outros macroldeos,
como claritromicina e azitromicina, so tambm efetivos.
Pneumonia pneumoccica
Etiologia
O pneumococo (Streptococcus pneumoniae) um coco encapsulado gram- positivo que geralmente cresce aos
pares ou em cadeias curtas.
538
Ministrio da Sade
Manifestaes Clnicas
Com freqncia, a pneumonia antecedida por alguns dias de coriza ou de algum outro tipo de quadro respiratrio comum. A instalao costuma ser to abrupta que o paciente pode mencionar a hora exata em que a
doena se iniciou. H um incio sbito de calafrios em mais de 80% dos casos, bem como uma elevao rpida de
temperatura, com taquicardia correspondente e taquipnia. Cerca de 75% dos pacientes apresentam dor pleurtica
acentuada e tosse que aps algumas horas, produz um escarro mucide rseo.
A dor torcica muita intensa e a respirao torna-se rpida, supercial e acompanhada de queixas lgicas
medida que o paciente procura mobilizar o lado afetado.
Exame fsico
H uma limitao da expansibilidade no hemitrax afetado. O frmito toracovocal pode diminuir no primeiro
dia da doena, mas geralmente aumenta quando surge consolidao e observa-se macicez percusso.
Complicaes
Na doena no tratada, ocorre febre mantida de 39o a 40o C e dor pleurtica persistente, tosse e expectorao.
Derrame pleural ou outras complicaes podem ocorrer principalmente quando a teraputica tem seu incio retardado ou inadequada. Ocasionalmente surge atelectasia, abscesso, derrame parapneumnico, empiema, pericardite,
artrite, endorcadite bacteriana aguda, meningite, leo paraltico ou ictercia discreta.
Laboratrio
hemograma completo, a contagem de leuccitos pode ajudar na suspeita de bacteremia causada por Streptococcus pneumoniae. Os adolescentes afebris com contagem de leuccitos acima de 20.000/mm3 tm maior
probabilidade de ter esta complicao. Embora a bacteremia pneumoccica possa no apresentar uma contagem
alta de leuccitos, nos casos de contagem normal sua ausncia altamente previsvel;
mtodos rpidos de deteco de antgeno capsular pneumoccico (aglutinao do ltex e contra-imunoeletroforese) no lquido pleural, soro e urina concentrada podem ser teis para o diagnstico rpido na suspeita
de doena pneumoccica, particularmente naqueles pacientes que receberam antibiticos antes da coleta das
amostras de cultura;
sangue e lquido pleural devem ser colhidos para cultura em todos os pacientes com pneumonia que necessitem
de internao. As hemoculturas so positivas em 20 a 30% dos pacientes no tratados;
radiograa de trax geralmente revela rea de hipotransparncia no pulmo afetado, podendo ser visualizado
um aerobroncograma. O velamento do seio costo frmico indicativo de derrame pleural
539
Captulo 13
Tratamento
Na ltima dcada foi encontrado um nmero crescente de pneumococo, em reas geogrcas distintas, resistentes a um ou a todos os seguintes agentes: penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina,
clindamicina, cotrimoxazol e aminoglicosdeos. Na ausncia de resistncia ou de hipersensibilidade, a penicilina
G o medicamento de escolha para todas as manifestaes da infeco pneumoccica. Cepas de pneumococos
com resistncia penicilina so encontradas com freqncia cada vez maior em vrias reas ao redor do mundo.
Embora o grau de resistncia raramente impea o tratamento com antibitico quando a infeco est connada
ao pulmo, necessrio estar atento ao fenmeno. O antibitico de escolha, tanto para pacientes ambulatoriais
como para internados, a penicilina. Podemos usar por via oral a amoxicilina, por via intra-muscular a penicilina
procana e por via venosa a penicilina cristalina, dependendo da gravidade do caso. Ainda temos como opo as
cefalosporinas e macroldeos.
Pneumonia estaloccica
Etiologia
Os estalococos so cocos gram-positivo, imveis, aerbios ou anaerbios facultativos, catalase positva, que
aparecem microscopicamente como agrupamentos em cachos de uva. As cepas que produzem coagulase so chamadas Staphylococcus aureus. As cepas de estalococos coagulase so Staphylococcus epidermides e Staphylococcus
saprophyticus.
Os estalococos colonizam as vias respiratrias e, em pacientes portadores de brose cstica do pncreas com
bronquiectasia, causam broncopneumonia de repetio.
Manifestaes clnicas
Felizmente o estalococos no constitui uma causa freqente de pneumonia adquirida na comunidade, porm
de muita importncia no grupo nosocomial. Seu curso agudo e dramtico, com aparecimento de complicaes
preocupa os mdicos, que procuram identic-lo com rapidez e segurana. A incidncia da pneumonia por estalococos tem sido estimada nos EUA entre 1 a 2,4% quando adquirida na comunidade e em cerca de 10% das nosocomiais. Esta doena pode acometer usurios de drogas e como uma complicao da endocardite infecciosa.
Em adolescentes, a pneumonia estaloccica geralmente antecedida por uma infeco gripal. A instalao
abrupta, com calafrios, febre alta, dispnia progressiva, cianose e dor pleural. O escarro pode ser sanguinolento ou
francamente purulento. A evoluo pode ser problemtica apesar de uma antibioticoterapia adequada . comum
ocorrer queda gradual da febre, comeando de 48 a 72 horas aps o inicio do tratamento.
540
Ministrio da Sade
Complicaes
Podem ocorrer empiema pleural, pneumotrax, pneumatocele, piopneumotrax, e abscesso pulmonar.
Laboratrio
O isolamento do organismo por hemocultura ou cultura de lquido pleural diagnstico denitivo. As hemoculturas so positivas em 20 a 30 %;
O hemograma mostra uma leucocitose importante com desvio para a esquerda e VHS elevado;
Gram do escarro mostra cocos gram-positivos, dispostos em grupos, formando cachos de uva;
Radiograa de trax consolidao com tendncia escavao e formao de pneumatoceles ou de inltrados,
geralmente bilaterais, congurando quadro de broncopneumonia.
Tratamento
O antibitico de escolha a oxacilina, aplicada por via endovenosa por um perodo mnimo de trs semanas.
Outra opo seria a cefalotina. Em caso de resistncia a oxacilina, temos como alternativa a vancomicina. O empiema pleural deve ser drenado.
Pneumonias virais
A incidncia de pneumonia viral no adolescente baixa, porm os nmeros reais no so conhecidos. As infeces
especcas importantes produzidas por vrus que podem produzir pneumonia incluem a inuenza, parainfuenza,
vrus sincicial respiratrio, adenovrus e por citomegalovrus. As doenas exantemticas virais (rubola, varicela)
do origem, ocasionalmente, a pneumonias intersticiais especcas.
Estas pneumonias foram chamadas atpicas pela sua semelhana com as pneumonias por Mycoplasma e diferem
da clssica pneumonia bacteriana, pelos achados fsicos e radiolgicos. O diagnstico depende do reconhecimento
de doenas sistmicas especcas atravs de aspectos extra-pulmonares (ex: exantema ), infeces exantemticas
(especialmente varicela herpes zoster), informaes epidemiolgicas e isolamento do agente atravs de mtodos
especiais ou pela demonstrao de elevao signicativa nos ttulos de anticorpos especcos. Radiologicamente o
padro encontrado nas pneumonias virais de inltrado intersticial segmentar ou difuso, algumas vezes conuente.
Entretanto, a presena de consolidao e mesmo de derrame pleural no afasta denitivamente esta etiologia.
541
Captulo 13
Terapia antimicrobiana nas pneumonias

Antibitico
Dose/kg/24h
Dose mxima
N. de
dose/24h
Via de
administrao
Penicilina cristalina
Penicilina procana
Penicilina V. potssica
Amoxacilina
Entromicina
Cefalexina
Cefalotina
Oxacilia
Vancomicina
Azitromicina
100.000 U
50.000 U
25.000 a 90.000 U
30 -50 mg
40 - 50 mg
100 mg
100 mg
200 mg
50 mg
10 mg
16.000.000 U
800.000 U
2.000.000 U
3g
2g
2g
8 - 14 g
4-8g
2g
500 mg
4-6
2
3-4
3
3-4
4
4
4-6
4
1
EV
IM
VO
VO
VO
VO
EV
EV
EV
VO
Obs.: O perodo mdio de tratamento sem complicaes de 7 a 10 dias.
Referncias
AUSTRIAN, R. Infeces pneumoccicas. Traduo da 14. ed. em ingls do Harrison. Principals of Internal Medicine. 14. ed. Rio
de Janeiro: McGraw-Hill, 1998.
CONGRESSO NACIONAL DE SADE DO ADOLESCENTE, 1., 1991. Rio de Janeiro. Infeco respiratria no adolescente.
Rio de Janeiro: Esdeva, 1991.
LOCKSLEY, M. R. Infeces estaloccicas. Traduo da 14. ed. em ingls do Harrison. Principals of Internal Medicine. 14. ed.
Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 1998.
RUBINSTEIN, E. Neumopatias tuberculosas y no tuberculosas. In: EDUCACION a distancia en salud del adolescente. Buenos
Aires: Faculdad de Medicina, Universidad de Buenos Aires; Fundacin W.K.Kellogg. 1997. Modulo 7.
542
Ministrio da Sade
Captulo 14
Neurologia
Cefalias: diagnstico
diferencial e tratamento
Ernesto Succi
Causa comum de queixa em adolescentes. Diagnstico diferencial. Cefalias de tenso, enxaquecas com aura e sem aura.
Tratamento sintomtico, indicaes e contra-indicaes.
Palavras-chave: Cefalia, enxaqueca
Dores de cabea
Provavelmente so a causa mais comum de queixas crnicas ou recorrentes em adolescentes, que podem ter
mais de um tipo de cefalia. Por isso, necessrio manter em separado a histria de cada uma. O diagnstico
diferencial das cefalias pode ser bastante amplo, porm em adolescentes com cefalias crnicas ou recorrentes, a
diferenciao principal deve ser entre enxaqueca e cefalia de tenso (contrao muscular).
Base de dados para dor crnica ou recorrente:
Freqncia
Incio
Progresso
Durao
Localizao
Fatores de alvio e agravamento

Queixas associadas
Intervalo entre sintomas
Medicaes
Exposio
Diagnstico diferencial expandido para cefalia em adolescentes

Causas freqentes
Tenso:
Ansiedade
Estresse ambiental
Depresso
Infeces
extracranianas
Otite ou mastoidite
Faringite
Sinusite
Abscesso dentrio
Causas infraqentes
Meningite ou encefalite
Transtorno da articulao
tmpero-mandibular
Infeces
extracranianas
Trauma
Concusso
Traumatismo occipital
Fonte: W.B. Saunders. 1996
545
Captulo 14
Neurologia
Diagnstico diferencial entre enxaqueca e cefalia de tenso

Caractersitcas
Enxaqueca com aura
Enxaqueca sem aura
Cefalia de tenso
Presura
s vezes, hiperatividade, nsia alimenar,

bocejos (comeam dias antes)
Nenhuma
Nenhuma
Aura
Escotomas, viso borrada, luzes que

brilham, vertigem, parestesias
Nenhuma
Nenhuma
Durao
Horas a 72 horas
Horas a 72 horas
30 minutos a 7 dias
Localizao
Unilateral
Unilateral
Bilateral
Qualidade
Pulstil
Pulstil
Compressiva ou em aperto
Intensidade
Moderada a severa
Moderada a severa
Leve a moderada
Atividade
Agrava a cefalia
Agrava a cefalia
No agrava a cefalia
Pelo menos 1 sintoma
Nuseas ou vmitos Foto ou fonofobia
Nuseas ou vmitos
Foto ou fonofobia
Sem nuseas ou vmitos

Foto ou fonofobia
Fonte: Pediatr Ann. , 1995
Indicadores para exames neurolgicos complementares

Da Histria
Do exame fsico
Incio sbito
Novo tipo de cefalia (em pacientes com diagnstico anterior de cefalia)
Vmitos inexplicveis
Acorda com ou devido cefalia
Aumento progressivo em intensidade ou freqencia
Sinais neurolgicos progressivos:
. Perda de habilidades ou cognio
. Convulses
. Perda da conscincia
Achados neurolgicos focais

Paralisia do 6 para
Atroa ptica
Defeitos de campos visuais
Sopro craniano
Achados neurocutneos
Fonte: Adolescent Medicine, 1997
546
Ministrio da Sade
Tratamento
Os objetivos do tratamento so reduzir a freqncia e a intensidade das cefalias, assim como proporcionar
alvio completo da cefalia. A terapia abortiva da cefalia usando sumatriptano consegue interromper 70-80%
dos ataques agudos e 60-70% com dihidroergotamina ou alcalides do ergot. Cerca de 25% dos pacientes no
toleram os agentes prolticos.
As possibilidades de sucesso aumentam quando o tratamento se inicia aos primeiros sinais, sendo capital o
reconhecimento da preaura ou aura nos seus estgios iniciais.
Apesar de no existir um tratamento curativo no momento, existe um subgrupo de pacientes que se beneciam
de um tratamento proltico. So estes:
pacientes com mais de duas cefalias por ms;
com cefalias severas apresentando intolerncia, no responsivo ao tratamento abortivo ou com contraindicaes ao seu uso;
indivduos nos quais as cefalias afetam signicativamente sua qualidade de vida, resultando em alto grau de
absentesmo escolar ou prossional;
aqueles com ataques regulares e previsveis (e.g., enxaqueca menstrual);
aqueles que requerem analgsicos narcticos.
Tratamentos para cefalia
Medicao
Analgsicos para tratamento episdico
da enxaqueca ou tensional:
Acetaminofeno
Doses
325 mg lg, qid, PO

(dose mxima: 90 mg/kg/dia ou 4 g/dia)
Ibuprofeno
200 800 mg, qid, PO

(dose mxima: 40 mg/kg/dia ou 3,2 g/dia)
Naproxeno
250 500mg, bid, PO; 10 mg/kg/dia
Medicamentos abortivas da enxaqueca:

Sumatriptano
Prometazina
Comentrios
Contra-indicao em
pacientes com decincia de G6PD
100 mg, PO (aos primeiros sintomas ou 6 mg, SC

(quando a via oral no uma opo)
0.25 1 mg/kg a cada 4 horas
547
Captulo 14
Neurologia
Medicaes prolticas:
Ciproheptadina
0.25 0.5 mg/kg/dia; dose mxima: 16 mg/dia
Pode causar morte

sbita por distrbio de
conduo
Amitriptilina
0.1 mg/kg, hs, PO; aumentar a cada 2 semanas at

obter melhora ou atingir 0.5 2 mg/kg
Pode causar morte sbita por sndorme de QT

longo; menos sedante
que a amitriptilina
Nortriptilina
10 mg/dia, hs; aumentar progressivamente at

um mximo de 50 mg; 2 vezes mais potente que a
imipramina
Contra-indicado em asmticos, diabticos e em

insucincia cardaca
Propranolol
4 10 mg/kg/dia (mximo 480 mg); administrar tid

ou na forma de ao prolongada (SR)
Verapamil
Evitar em insucincia
cardaca e bloqueio
atrio-ventricular
1 2 mg/kg/dia; mxima de 320 mg/dia; administrar

bid ou tid, PO
Adaptado de Graf WD, Riback PS: , 1995
Prolas
Sumatriptano:
se a dose inicial no for ecaz, doses repetidas no devem ter sucesso;
se a dose inicial for ecaz porm a cefalia retornar, repetir a dose (mximo de trs doses orais ou 2 SC em
24 h).
Prednisona:
indicada quando uma enxaqueca dura mais de 36-48 horas;
doses: 40 mg/dia, PO, durante quatro dias. Retirar fazendo redues progressivas de 5 mg a cada dois dias.
Tratamento proltico:
o efeito mximo do tratamento proltico ocorre aps 4-6 semanas. No descartar o esquema como insucesso
antes deste prazo;
as avaliaes quanto aos efeitos e ajuste das doses do esquema proltico dever ser feito a cada duas semanas;
agentes sintomticos podem ser acrescidos em caso de cefalia que ocorre no perodo de ajuste do esquema
proltico;
se um agente proltico se mostrar inecaz ou apenas parcialmente ecaz, descontinuar e adotar escolhas
alternativas;
548
Ministrio da Sade
aps se obter um perodo sem cefalia durante seis meses, reduzir a terapia ou fazer retirada total para avaliar
necessidades.
Narcticos (morna):
quando a cefalia j est rmemente estabelecida (entrincheirada), os narcticos podem ser a nica opo
teraputica ecaz;
doses: 10 mg, IM, at a cada quatro horas;
Referncias
MCGREGOR, R. S. Chronic complaints in adolescence chest pain, chronic fatigue, headaches, and abdominal pain. State of the
art reviews. Adolescent. Medicine, [S.l.], v. 8, n. 1, p. 15-31, 1997.
GREEN, M. Green and Richmond Pediatric Diagnosis. 4. ed. Philadlphia: W. B. Sauders, 1996.
GRAF, W. D.; RIBACK, P. S. Pharmacologic treatment of recurrent pediatric headache. Pediatr. Ann., [S.l.], v. 24, p. 477-484,
1995.
SMITH, M. S. Comprehensive evaluation and treatment of recurrent of pediatric headache. Pediatr. Ann., [S.l.], v. 24, p.
450-457, 1995
549
Captulo 14
Neurologia
Epilepsias
Ernesto Succi
Caracterizao das crises epilpticas. Classificao e eleio do tratamento mais adequado. Diagnstico diferencial. Manejo
adequado das drogas anticonvulsivantes. Estado de mal epilptico.
Palavras-chave: convulso, epilepsia, anticonvulsivantes
Conceituao
Crise (ou ataque) uma alterao devida atividade eltrica neuronal anormal paroxstica, manifestada atravs de
fenmenos transitrios motores, sensoriais ou psquicos, com ou sem alterao de conscincia ou movimentos convulsivos.
J o termo epilepsia dene um quadro caracterizado por crises ou ataques recorrentes. Convulso a manifestao mais
dramtica de uma crise, exteriorizada por contraes tnico clnicas da maioria dos msculos esquelticos.
Etiologia
A epilepsia pode ter vrias causas. Mencionaremos as que tm interesse para o prossional que atende ao/a
adolescente. Devido evoluo nos cuidados peditricos, alguns casos podem se dever a causas congnitas ou em
decorrncia de leses perinatais.
Idioptica ou constitucional
As crises se iniciam entre os 5 e 20 anos, no se identica nenhuma causa especca e no apresenta outras
anormalidades neurolgicas.
Infecciosa
uma causa potencialmente reversvel . As crises podem ocorrer no curso de doenas agudas infecciosas ou
inamatrias, meningite ou encefalite, ou em doenas crnicas. Com o incremento dos casos de aids, cada vez mais
freqente deparar-se com crises decorrentes de toxoplasmose do sistema nervoso central, meningite criptoccica ou
encefalite viral secundria. As crises tambm podem ser uma seqela de abcesso supratentorial cerebral, ocorrendo
no decorrer do primeiro ano.
Leses expansivas intracranianas
Crises so freqentemente, a manifestao inicial de tumores intracranianos costumam ser de carter parcial.
Normalmente as crises surgem quando ocorre leso estrutural. A excluso deve ser feita atravs de mtodos diagnsticos adequados como tomografa computadorizada e ressonncia magntica.
550
Ministrio da Sade
Metablica
Entre os adolescentes as causas metablicas mais freqentes so aquelas associadas insucincia renal crnica,
ao diabetes, alm de crises decorrentes de sndrome de abstinncia alcolica ou drogas psicoativas.
Trauma
uma causa muito importante neste grupo. A epilepsia ps-traumtica tende a ocorrer nas situaes onde a
dura mater teve a sua integridade atingida, e se manifesta dentro de um perodo de dois anos aps o trauma. Crises
que ocorrem na primeira semana do trauma no implicam em crises futuras. O tratamento proltico com drogas
anticonvulsivantes reduzem a incidncia de epilepsia ps-traumtica.
Vascular
Causa freqente em portadores de doenas que tem vasculopatia como parte do seu espectro (ou ex., doenas
do tecido conectivo). Em mulheres adolescentes, a vasculite lpica costuma acompanhar-se de crises.
Classicao das crises
Existem vrias classicaes, porm utilizaremos a proposta pela Liga Internacional Contra a Epilepsia por sua
aplicabilidade clnica. A grande diviso das crises entre as generalizadas e as focais ou parciais. Os termos grande
mal e pequeno mal (grand et petit mal) esto em desuso.
551
Captulo 14
Neurologia
Figura 1 Classicao das crises (modicado de Amino, M., Nervous System:

Epilepsy, in Current Medical Diagnosis & Treatment, L. Tierney, Jr, McPhee SJ,
Papadakis, MA, Editors. 1999, Lange Medical Publishers.).
Crise ou Acesso (1)
Parcial Lifocal (2)
Simples (4)
Com sintomas
Motores
Generalizada (3)
Secundria
Generalizada
Complexa (8)
Incio sem Alteraes

de Conscincia (9)
Com sintomas
Motores Sensoriais
Especiais (5)
Sem outra
Caractersitca
Com sintomas
Autonmicos (6)
Com Sintomas
Psquicos (7)
Com sintomas
Psiquicos (7)
Incio com Alteraes

de Conscincia (10)
Sem outra
Caractersitca
Com alteraes
Psquicas (7)
Parcial Simples
Generalizada
Parcial Complexa
Generalizada
Parcial Simples
Evoluindo para
Parcial Complexa
e para Generalizada
Ausncia (11)
Ausncia
tpica (12)
Ausncia
Atpica (13)
Mioclnica (14)
Clnicas
Tnicas
Tnicoclnicas
tonas
Com
Automatismo
552
1
Crise, acesso ou ataque: alterao transitria da funo cerebral devido a descarga neuronal paroxstica anormal. Em algumas circunstncias, as crises no podem ser
classicadas devido a informao incompleta, ou porque no se encaixam em nenhuma categoria.
2
As manifestaes clnicas e/ou eletroencefalogrcas apontam que somente uma parte restrita do hemisfrio cerebral foi ativado. A exteriorizao depende da rea ativada.
3
Podem ser convulsivas ou no-convulsivas. Foco primrio no identicado.
4
Sem alterao da conscincia.
5
Indica envolvimento das regies visuais, auditivas, olfativas ou gustativas do crebro (luzes piscando, buzinas).
6
Sudorese, rubor (ushing), midrase.
7
Disfasias, sintomas dismnsicos (e.g., dj vu, jamais vu), distrbios afetivos, alucinaes estruturadas.
8
Com alterao da conscincia que pode ser precedida, acompanhada ou seguida dos sintomas psquicos.
9
No incio da crise no apresenta alteraes da conscincia, a qual ocorre no decorrer da mesma.
10
A crise j se inicia com alterao da conscincia.
11
So caracterizadas por comprometimento da conscincia. O incio e trmino da crise so sbitos. Freqentemente o paciente no se apercebe do comprometimento
da conscincia devido a sua fugacidade. Costumam comear na infncia e terminar em torno dos 20 anos. Um traado eletroencefalogrco normal, assim como uma
inteligncia normal ou acima do normal so bons prognsticos.
12
Incio e trmino abruptos. Ocasionalmente com leves componentes clnicos, tnicos, autonmicos ou de automatismo.
13
Incio e trmino mais graduais. Os componentes clnicos, tnicos, autonmicos ou de automatismo so mais marcantes.
14
A epilepsia mioclnica uma encefalopatia progressiva caracterizada pelas crises de contraes mioclnicas isoladas ou mltiplas, envolvendo uma parte ou o corpo todo,
retardo mental e ataxia. A doena tem carter mendeliano autossmico recessivo, e ocorre geralmente durante a puberdade. O achado patolgico mais signicativo so os
corpos de incluso de Lafora, que contm mucopolissacardeos.
Ministrio da Sade
A importncia de se fazer uma classicao correta do tipo de crise reside na escolha do tratamento mais adequado.
Clnica
Sintomas e sinais
Os pacientes podem apresentar sintomas inespeccos (cefalia) at horas antes da crise, o que no corresponde
a aura, uma vez que esta ocorre instantes ou minutos antes da crise, por ser parte dela.
Na maioria dos pacientes as crises ocorrem sem aviso prvio e sem relao com atividades. Ocasionalmente, em
alguns pacientes a crise pode ser desencadeada por fatores externos: falta de sono, menstruao, estresse emocional,
ingesto ou absteno alcolica.
O exame fsico intercrises normal nos casos de epilepsia idioptica. No perodo ps-ictal pode ser observado
resposta exora plantar. A presena de sinais focais no perodo ps-ictal aponta para uma causa focal.
Exames complementares:
- exames laboratoriais: hemograma completo e bioqumica para acompanhamento evolutivo. Glicemia e testes
de funo renal e heptica;
- eletroencefalograma - EEG: para apoiar o diagnstico clnico, guiar o prognstico e contribuir para classicar
a crise;
- imagens: a tomograa computadorizada e/ou a ressonncia magntica esto indicados para pacientes com
primeira crise, crises focais e/ou evidncias de progresso da epilepsia.
Crises parciais/focais
Ataque de ira, fria ou raiva (t of anger): geralmente so situacionais e produzem um comportamento agressivo
direcionado.
Ataque de pnico: so difceis de distinguir de crises parciais simples ou complexas, exceto se houver evidncia de alteraes psicopatolgicas entre ataques e que os mesmos tem uma relao evidente com circunstncias
externas.
Crises generalizadas
- Sncope: normalmente ocorrem em decorrncia de mudana postural, estresse emocional ou experincia
dolorosa. Presena de sintomas adrenrgicos (palidez cutnea, sudorese) seguido da perda de conscincia
com acidez. A recuperao rpida com a adoo da posio deitada, sem confuso ou cefalia ps-ictal.
Laboratorialmente, no caso de crise tnico-clnica, h um aumento da creatino-quinase (CK) trs horas aps
o evento, no ocorrendo na sncope.
553
Captulo 14
Neurologia
- Arritmias cardacas: sem sintomas prodrmicos. Exame fsico pode ser diagnstico nos casos de valvulopatias. Repetidos testes de Holter (eletrocardiograma contnuo de 24 hs) podem ser necessrios para fechar o
diagnstico.
- Pseudocrise: inclui histeria de converso assim como simulao. Muitos pacientes com pseudocrise tambm
tm epilepsia ou histria familiar de epilepsia. Algumas destas pseudocrises ocorrem em perodos de tenso
emocional, o que tambm pode ocorrer com crises verdadeiras.
Indicativos de pseudocrise:
- parecem crises tnico-clnicas porm h uma preparao prvia;
- normalmente sem fase tnica;
- lanamento assincrnico dos membros que tende a aumentar quando se tenta restringir (para proteo do
paciente), raramente acabando em ferimentos;
- exames complementares: EEG sem alteraes eletroencefalogrcas, contrariamente ao vericado no caso
de crise orgnica acompanhadas de perda de conscincia. Prolactina: aps convulso tnico-clnica ocorre
aumento (15-30 minutos aps), mantendo-se normal no caso de tratar-se de pseudocrise.
Tratamento
Que droga usar?
A escolha da medicao baseia-se no tipo de crise, e o tratamento inicial deve ser feito com monoterapia pois
permite uma medio mais fcil dos nveis sricos, assim como avaliao dos efeitos e toxicidade da droga.
Qual dose usar?
Quando no existe uma urgncia em proteger o paciente completamente de recorrncias, aumentar progressivamente a dosagem at atingir a dose plena, reduzindo assim os efeitos colaterais. O aumento das doses deve ser
lento e cuidadosamente ajustados de acordo com as necessidades individuais, assim como da resposta clnica, em
vez de se apoiar unicamente na dosagem dos nveis sricos.
554
Ministrio da Sade
Tabela 1 Tratamento medicamentoso das epilepsias

Droga
Dose habitual/dia (mg)
Tomadas/dia Intervalo para

se obter nvel
srico (dias)
Nvel srico
teraputico
(mcg/ml)
Convulses tnico-clnico generalizadas ou parciais (focais)

Fenitona
Carbamazepina
cido valprico
Fenobarbital
Primidona
200-400 mg
600-1200 mg
1500-2000 mg
100-200 mg
750-1500 mg
1
2-3
3
1
3
5-10
3-4
2-4
14-21
4-7
10-20
6-12
50-100
20-40
5-15
2-4
5-7
50-100
20-80
2-4
5-7
50-100
20-80
Crises de ausencia
cido valprico
Clonazepan
1500-2000 mg
0.05-0.2 mg/kg
3
2
Crises mioclnicas
cido valprico
Clonazepan
1500-2000 mg
0.04-0.2 mg/kg
3
2
Como usar as concentraes sricas?

Devido a grande variabilidade das concentraes de drogas anticonvulsivantes inter e intraindivduos a monitorizao dos nveis sricos essencial no tratamento da epilepsia.
A determinao dos nveis sricos est indicada nos pacientes com:
- crises recorrentes e com controle inadequado;
- suspeita de toxicidade;
- suspeita de no uso da droga;
- doena heptica ou renal;
- acompanhamento da adio ou retirada de droga;
- estabelecer uma linha de base para monitorizar um tratamento de longo prazo.
Os valores da concentrao srica da droga podem ser ultrapassados para se obter controle das crises, desde que
os efeitos colaterais estejam sob controle e tolerveis.
Quanto tempo tratar?
- o paciente deve estar livre de crises h pelo menos trs ou quatro anos;
- a deciso de sustar a terapia deve levar em considerao o desejo e motivaes do adolescente, junto com a
avaliao da probabilidade de sucesso e o risco associado com a recorrncia;
- o/a adolescente no dever dirigir veculos ou utilizar mquinas perigosas durante o perodo de retirada, assim
como at quatro meses aps;
- antes da retirada, informar ao adolescente que cerca de 1/3 podem apresentar recorrncia, e se isto ocorrer, o
paciente e o seu mdico assistente sabero que a terapia ainda necessria;
555
Captulo 14
Neurologia
- a recorrncia das crises costuma ocorrer nos primeiros seis meses;

- pacientes de baixo risco tm 30% de chance de recair. Os fatores de baixo risco so: epilepsia idioptica e
crises iniciais entre 2 e 35 anos de idade com EEG normal. Quanto maior o perodo livre de crises, menor a
possibilidade de recair;
- pacientes com alto risco tm 50% de chance de recair. Os fatores de alto risco incluem: crises parciais complexas e crises associadas a leso identicvel, histria de alta freqncia de crises ou de mal epilptico, vrios
tipos de crises, persistncia de EEG anormal e desenvolvimento mental anormal;
- crises focais e a persistncia de anormalidade focal no EEG so indicaes para continuar com a terapia anticonvulsivante, necessria nos casos de crises de ausncia ou tnico-clnicas generalizadas;
- nos casos de epilepsia mioclnica juvenil, a retirada normalmente no bem sucedida e a terapia est indicada
por toda a vida;
- em caso de politerapia, a retirada deve ser de uma droga por vez, optando primeiro pela menos ecaz ou mais
txica;
- a dosagem deve ser reduzida lentamente durante trs/seis meses antes de ser sustada.
- entre retiradas de drogas, permita que se obtenha um novo estado de equilbrio;
- se o paciente permanecer sem crises durante um ms, descontinuar a segunda droga seguindo o mesmo procedimento;
- se houver recada, iniciar a terapia com a ultima droga retirada.
Circunstncias especiais
Mal epilptico (status epilepticus) - uma emergncia mdica.
Medidas:
- manuteno de vias areas livres;
- administrao de soro glicosado 50%, 25-50 ml (caso se trate de hipoglicemia);
- diazepan 10 mg ou Lorazepan 4 mg IV, ao longo de dois minutos. Uma segunda dose pode ser administrada
dez minutos aps a primeira, caso seja necessrio. Este esquema freqentemente ecaz no controle das convulses, porm pode causar depresso respiratria;
- penitona: Deve ser iniciada independente do resultado da administrao do diazepan/lorazepan. Administrar
a fenitona somente em soluo salina, pois em solues glicosadas, se deposita. Durante a administrao da
fenitona prudente a monitorizao cardaca (pode desencadear arritmias cardacas). A fenitona pode causar
hipotenso, especialmente aps administrao de diazepan;
- Tanner I IV: dose de ataque: 6-7 mg/kg/dia administrados em trs doses;
- Tanner V: dose de ataque: 18-20 mg/kg, IV, a 50 mg/min, seguido de 100-150 mg/dose a intervalos de 30
minutos at o mximo de 1500 mg/24 horas. Dose de manuteno: 300 mg/dia ou 5-6 mg/kg/dia em trs
doses;
- caso as convulses no cessem: administrar fenobarbital numa dose inicial de 10-20 mg/kg, IV, lentamente.
Depresso respiratria e hipotenso so complicaes freqentes as quais devem ser antecipadas e a equipe
deve estar devidamente preparadas para abord-las;
556
Ministrio da Sade
- Midazolam 0.2 mg/kg, IV, como dose inicial, 0.05-0.2 mg/kg/h est indicado nos casos de mal epilptico
refratrio;
- caso o esquema teraputico no tenha controlado o quadro, est indicada a anestesia geral, associada a suporte
ventilatrio e bloqueio neuromuscular.
Aps o quadro de mal epilptico estar sob controle, iniciar um programa anticonvulsivante oral de longo prazo
e instituir investigao da causa.
Convulso isolada
Em pacientes que apresentaram uma s crise convulsiva:
- investigar se h causa subjacente que requeira tratamento especco;
- s iniciar tratamento com anticonvulsivante caso ocorram novas convulses ou se a investigao identicar
patologia especicamente intratvel;
- Oorisco de recorrncia da convulso varia de 30-70%;
- no diagnosticar epilepsia baseado em uma nica convulso.
Drogas anticonvulsivantes - informaes especcas:
cido valprico:
- pode causar insucincia heptica aps trs dias a seis meses de tratamento. Atentar para sintomas de fraqueza,
edema facial, anorexia, ictercia e vmitos;
- tremores podem apontar para intoxicao pelo cido valprico;
- aumenta os efeitos da fenitona. Tem seu efeito reduzido quando associado carbamazepina, fenitona, fenobarbital e a primidona.
Dose por peso:
- 10-15 mg/kg/dia em 1-3 tomadas/dia. Ajustar semanalmente elevando de 5-10 mg/kg/dia at atingir nveis
teraputicos. Pacientes em uso de mais de um anticonvulsivante (politerapia) podem necessitar de doses at
100 mg/kg/dia, administrados em 3-4 doses/dia;
Acompanhamento laboratorial:
- hemograma completo com contagem de plaquetas e enzimas hepticas.
Nvel srico:
- nveis > 100 mcg/mL controlam as crises convulsivas, porm os efeitos txicos surgem entre 100-150 mcg/
mL.
557
Captulo 14
Neurologia
Orientao ao paciente:
- ingerir com alimentos ou leite. No mastigar, fracionar ou pulverizar os comprimidos. No tomar com refrigerantes. Comunicar ao mdico caso ocorram odinofagia, febre ou fadiga, sangramento ou escoriao severa
ou persistente. Pode inuenciar o desempenho em atividades que exijam ateno e/ou coordenao motora
na.
Carbamazepina
- contra-indicado em pacientes com depresso medular;
- apresenta reao cruzada com os antidepressivos tricclicos;
- atentar para os possveis efeitos colaterais: febre, odinofagia, estomatites, petquias.
Interao medicamentosa:
- efeito reduzido: induo do metabolismo do warfarin, doxiciclina, anticoncepcionais orais, cido valprico,
corticosterides e hormnios tireoideanos;
- toxicidade aumentada: eritromicina, isoniazida, diltiazem e cimetidina. Inibem o metabolismo heptico da
carbamazepina, resultando em aumento da concentrao srica e toxicidade.
Nvel srico:
- Se em politerapia, o nvel teraputico de 4-8 mcg/ml.
Laboratrio
- aumenta: creatinina, TGO/TGP (AST/ALT), bilirrubina, fosfatase alcalina.
- diminui: clcio, T3, T4, sdio.
Clonazepan:
- suspenso abrupta pode desencadear sintomas de abstinncia, mal epilptico ou convulses em pacientes com
histria de abuso de substncia psicoativa;
- distrbios comportamentais induzidos pelo clonazepan so mais freqentes em indivduos com retardo
mental.
Dose por peso (para menores de 30 kg):
- dose inicial: 0.01-0.03 mg/kg/dia duas ou trs vezes ao dia; ajustar por at 0.5 mg a cada trs dias at controle
das crises ou surgimento de efeitos colaterais;
- dose de manuteno: 0.1-0.2 mg/kg/dia, trs vezes ao dia; no ultrapassar 0.2 mg/kg/dia.
Dose para maiores de 30 kg:
- dose mxima inicial: 1.5 mg, dividida em trs tomadas/dia. Ajustes de 0.5-1 mg a cada trs dias at obter
controle das crises ou aparecimento de efeitos colaterais;
- dose mxima de manuteno: 0.05-0.2 mg/kg/dia. Dose mxima/dia: 20 mg.
558
Ministrio da Sade
Nvel srico:
- relao entre nvel srico e controle das crises no est estabelecido;
- perodo de coleta da amostra sangnea: 1-3 horas aps ingesto oral.
Fenitona
- contra-indicaes: bloqueio cardaco (qualquer nvel e grau), bradicardia sinusal;
- pode aumentar a freqncia das crises de ausncia.
Reaes adversas:
No dose relacionadas:
- hipertricose, hipertroa gengival, decincia de folatos, neuropatia perifrica, decincia de vitamina D,
osteomalcia, lupus eritematoso sistmico.
Dose relacionadas:
- nistagmo, viso turva, diplopia, ataxia, dislalia, tonteira, letargia, coma, rash, febre, nusea, vmitos, sensibilidade gengival, confuso mental, alteraes de humor, depleo de cido flico, hiperglicemia.
> 20 mcg/ml: nistagmo terminal;
> 30 mcg/ml: nistagmo com olhar a 450 e ataxia;
> 40 mcg/ml: ideao diminuda;
> 100 mcg/ml: bito.
Sinais de superdosagem
- Marcha atxica, fala escandida, confuso, nusea, hipotermia, febre, depresso respiratria, coma.
Interaes medicamentosas:
- a fenitona um indutor do citocromo P-450 IIIA;
- efeito diminudo: rifampicina, cido flico, alimentao enteral contnua (nestes casos, dividir a dose diria
da fenitona e no administrar nutrio enteral 1-2 horas antes e aps a fenitona);
- toxicidade aumentada da fenitona: amiodarona diminui o metabolismo da fenitona; uconazol e itraconazol
e isoniazida aumentam a concentrao srica da fenitona;
- medicamentos que tem seu efeito/toxicidade aumentados pela fenitona: cido valprico, primidona, warfarin,
contraceptivos orais, corticosterides, teolina, cloranfenicol, rifampicina, doxiciclina e dopamina.
Concentrao srica:
- fenitona total: 10-20 mcg/mL;
- > 10 mcg/mL: 50% dos pacientes obtm controle da epilepsia;
- 15 mcg/mL: 86% dos pacientes tm suas convulses controladas;
- se no se obteve resposta teraputica satisfatria com concentraes sricas de fenitona de 20 mcg/mL acrescentar outro anticonvulsivante ao esquema (politerapia).
559
Captulo 14
Neurologia
Fenobarbital
- evitar o uso em pacientes com histria prvia de drogadio com sedativos/hipnticos, com dor crnica ou
aguda;
- o uso crnico do fenobarbital pode causar tolerncia ou dependncia psicolgica ou fsica;
- a retirada abrupta deste medicamento em pacientes com epilepsia pode precipitar quadro de mal epilptico.
- efeito reduzido: induo do metabolismo do warfarin, doxiciclina, anticoncepcionais orais, cloranfenicol,
corticosterides e beta-bloqueadores;
- toxicidade aumentada: benzodiazepnicos e cido valprico;
Primidona
- contra-indicado em portadores de porria;
- a retirada abrupta da primidona pode precipitar mal epilptico.
- efeito diminudo: a primidona pode diminuir as concentraes sricas de cido valprico e griseofulvina. A
fenitona diminui a concentrao srica da primidona;
- aumento da toxicidade: o cido valprico aumenta a concentrao do fenobarbital derivado da primidona.
Dosagem:
- iniciar com 125-250 mg/dia noite; fazer incrementos de 125-250 mg/dia a cada 3-7 dias; dose habitual:
750-1500 mg/dia em 3-4 doses/dia. Dosagem mxima: 2 g/dia.
Parmetros de monitorizao:
- dosar concentrao srica de primidona e fenobarbital, alm de hemograma completo. Repetir o hemograma
seis meses aps o incio do tratamento.
A epilepsia uma doena crnica que exige um acompanhamento mdico rigoroso. Uma boa adeso ao tratamento por parte do adolescente e sua famlia pode garantir um crescimento e desenvolvimento normal bem como
um relacionamento social satisfatrio.
560
Ministrio da Sade
Captulo 15
Doenas Cardiovasculares
Hipertenso Arterial
Mariangela Gonzaga Ribeiro
Maria Lcia Calazans
Definio de critrio diagntico. Dados epidemiolgicos na adolescncia. Fatores predisponentes: genticos, maus hbitos
alimentares, obesidade e sedentarismo. Fisiopatologia, aspectos clnicos e complicaes. Investigao diagnstica. Abordagem
teraputica geral e farmacolgica.
Palavras-chave: hipertenso arterial, obesidade, hbitos de vida
Hipertenso arterial sistmica uma doena multifatorial, caracterizada por aumento das presses arteriais sistlicas e/ou diastlicas, onde vrios mecanismos esto implicados, mantendo entre si relaes ainda no totalmente
esclarecidas, que levam ao aumento do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica.
A hipertenso dita primria quando no se estabelece uma etiologia, e secundria quando faz parte do quadro clinico de outras doenas sistmicas como glomerulopatias, colagenoses, cardiopatias (coartao da aorta) ou
endocrinopatias. At bem pouco tempo considerava-se que a hipertenso arterial primria fosse um evento raro
entre crianas e adolescentes, predominando neste grupo populacional a secundria. Hoje observa-se um aumento
da incidncia de hipertenso primria entre os mais jovens, obrigando a incorporao de novos paradigmas relacionados esta doena na adolescncia.
Diagnstico
Para o estabelecimento do diagnstico de hipertenso arterial na criana e no adolescente seguimos as recomendaes do National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hipertension Control in
Children and Adolescents (TASK FORCE REPORT ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND
ADOLESCENTS, 1987).
O diagnstico de hipertenso arterial deve ser realizado aps pelo menos trs aferies em ocasies diferentes,
em condies ideais. O ambiente deve ser o mais harmonioso possvel. Uma relao de conana e tranqilidade
entre o mdico e o adolescente facilitar a avaliao da presso arterial. A medida deve ser realizada no brao
direito, estando o adolescente sentado, com o manguito apropriado, ou seja, deve cobrir aproximadamente 80%
da distncia entre o olecranio e o acrmio, e sua bolsa pneumtica deve cobrir pelo menos 40% da circunferncia
do brao. Este deve apresentar-se na mesma altura do corao e duas medidas efetuadas em momentos diferentes
durante a consulta. Considera-se a presso sistlica a fase I de Korotko e presso diastlica, a fase V Korotko.
Tabela Ia e Ib
De acordo com o Second Task Force Report, a presso arterial correlaciona-se com sexo, idade e tamanho
das crianas e adolescentes. A partir desta constatao, criaram-se curvas de normalidade que nos auxiliam no
diagnstico, indicando a diferena entre os adolescentes normotensos e hipertensos.
Normotenso: presso arterial sistlica ou diastlica abaixo do percentil 90o para sua altura, sexo e idade.
Normal alto: presso arterial sistlica ou diastlica entre os percentis 90o e 95o para sua altura, sexo e idade.
Hipertenso: presso arterial sistlica ou diastlica maior que o percentil 95o para sua altura, sexo e idade.
563
Captulo 15
Estudo realizado no municpio do Rio de Janeiro (BRANDO et al., 1996), teve como objetivo determinar a curva
normal de distribuio da presso arterial em crianas de seis a nove anos e em adolescentes de 10 a 15 anos.
Os resultados encontrados foram semelhantes aos do Task Force na faixa etria de 10 a 15 anos e nveis mais
elevados entre crianas de seis a nove anos, como podemos observar na tabela 1.
Tabela 1 Percetil 95 da presso arterial segundo a idade (Brando e Cols)
Idade
Masculino
Feminino
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
10 anos
11 anos
12 anos
13 anos
14 anos
15 anos
126/84 mmHg
134/86 mmHg
132/86 mmHg
134/88 mmHg
116/69 mmHg
122/75 mmHg
124/70 mmHg
130/70 mmHg
135/74 mmHg
135/77 mmHg
132/86 mmHg
134/86 mmHg
136//90 mmHg
140/90 mmHg
118/69 mmHg
121/71 mmHg
130/78 mmHg
118/69 mmHg
129/81 mmHg
129/81 mmHg
Epidemiologia
A prevalncia da hipertenso arterial na populao geral elevada, estimando-se que de 15% a 20% da populao
brasileira adulta seja hipertensa. Embora predomine na faixa adulta, a prevalncia em crianas e adolescentes no
desprezvel, principalmente quando se considera hipertenso o adolescente cujos nveis pressricos esto na faixa
de distribuio entre o percentil 95o e o 99o. De acordo com o 3. Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial
(1998), sua prevalncia em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%.
importante lembrar que a hipertenso arterial em crianas e adolescentes quando diagnosticadas e tratadas
precocemente previne complicaes cardacas, renais, e de sistema nervoso que na maioria das vezes, porm no
s, ocorrem em idades posteriores, interferindo na qualidade de vida.
Um dos principais fatores de risco de morbi-mortalidade cardiovasculares, a hipertenso acarreta alto custo
social, uma vez que responde por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absentesmo no trabalho
em nosso meio.
Hipertenso arterial primria
A prtica rotineira de vericao da presso arterial em crianas e adolescentes passou a ser realizada h poucos
anos. At ento somente os casos secundrios a doenas renais ou cardacas que cursassem com nveis tensionais
muito elevados eram diagnosticados. Hoje sabe-se que a hipertenso pode estar presente nesta faixa etria e se
comportar de maneira silenciosa, com freqncia de forma assintomtica. A hipertenso arterial secundria mais
freqente em menores de 10 anos, e menos freqente em adolescentes, entre os quais identica-se um nmero
progressivamente maior de portadores de hipertenso arterial primria ou essencial.
564
Ministrio da Sade
Trata-se de patologia multifatorial acompanhada de alteraes metablicas e hormonais e de fenmenos trcos

(hipertroas cardacas e vascular). Dentre os fatores conhecidos destacam-se os genticos, os ambientais e os raciais.
Nos dias de hoje admite-se que quando ocorre a combinao de gens, herana polignica, responsveis por
determinadas alteraes em sistemas biolgicos (como transporte de ions maior ou menor sensibilidade ao sdio
ou resposta das catecolaminas ao stress), a doena hipertenso se faz presente.
Brando (1996), investigando crianas e adolescentes, encontrou presses sistlicas mais elevadas em adolescentes
cujos pais apresentavam nveis tensionais maiores que o percentil 90, quando comparadas com adolescentes cujos
pais encontravam-se abaixo do percentil 50. A presso diastlica no variou nos dois grupos.
A importncia fundamental da identicao destes gens reside no fato de se diagnosticar crianas e adolescentes
predispostos ainda na fase pr-hipertensiva, a m de que a preveno possa dar-se de forma mais efetiva.
Estudos americanos demonstram maior incidncia e prevalncia da hipertenso arterial em negros. Tal fato se
explicaria por exibirem maior sensibilidade ao sdio, bem como menor capacidade de elimin-lo. Estas caractersticas so geneticamente determinadas. Em nosso pas, a incidncia e prevalncia em no brancos tambm maior.
Acreditamos que alm dos fatores genticos, os fatores ambientais esto diretamente implicados, uma vez que se
trata de um grupo populacional em geral exposto a condies de vida mais desfavorveis.
O caminhar da histria levou o homem ocidental, principalmente nos grandes centros urbanos, a estilos de
vida que causam malefcios sade, como o stress, hbitos alimentares equivocados, sedentarismo, uso abusivo
de tabaco, lcool e outras drogas.
Os adolescentes exibem dvidas e medos em relao ao mundo dos adultos, conhecem as diculdades de sua
insero no mercado de trabalho e do seu acesso a um futuro melhor para si e sua famlia. Em nosso meio, a violncia vivenciada por eles tem-se constitudo cada vez mais num fator de stress.
Hbitos alimentares que privilegiam o consumo exagerado de gorduras, carboidratos e sdio herdados dos
portugueses e dos negros, transmitidos atravs de geraes. Nas ltimas dcadas os fast-foods absorvidos da
cultura norte-americana, como hamburguers e hot-dogs consumidos nas escolas, no trabalho e durante o lazer,
concorreram para que a hipertenso arterial primria, acompanhada ou no de sobrepeso, se zesse presente nos
indivduos geneticamente predispostos.
A obesidade o principal fator de risco para a hipertenso arterial primria, constituindo-se num dos maiores
fatores envolvidos na gnese da hipertenso arterial. O controle de peso medida ecaz na reduo da presso
arterial. Estudos realizados em adultos mostraram que a perda de 3,9 Kg levou reduo da presso arterial sistlica
de 2,9 mmHg e a diastlica de 2,3 mmHg. Outros estudos demostraram que a perda de 4,5 Kg em adultos com
sobrepeso e hipertenso proporcionou a queda da presso arterial a nveis normais, fazendo com que a terapia
medicamentosa em alguns casos possa ser inclusive descontinuada.
565
Captulo 15
Fisiopatologia
Vrios autores tentam formular hipteses explicativas sobre a siopatologia da hipertenso arterial primria,
no entanto o mecanismo exato e o fator ou fatores desencadeantes ainda no so plenamente conhecidos. Sabe-se
que o aumento do dbito cardaco e o aumento da resistncia vascular perifrica so eventos preponderantes e
interligados.
Aspectos Fisiopatlgicos
566
Ministrio da Sade
Aspectos clnicos
A hipertenso arterial primria uma doena silenciosa e progressiva, normalmente assintomtica em adolescentes, podendo no entanto ser acompanhada de cefalia occipital. Segundo Kaplan (1994), pode ser dividida
em trs fases:
a) pr-hipertenso caracterizada pela combinao de fatores genticos e ambientais, levando a transitrias e
repetitivas alteraes na homeostasia cardiovascular. Nesta fase os nveis pressricos so normais. So considerados
sinais de alerta e inserem o adolescente na categoria de pr-hipertensos os seguintes fatores:
indivduos que apresentam presso arterial elevada durante o stress;
indivduos que mantm nveis normais altos de presso arterial;
indivduos que nasceram com baixo peso para a idade gestacional;
indivduos obesos com freqncia cardaca elevada, aumento da viscosidade sangnea, da glicemia e de
triglicerdeos;
indivduos com obesidade centrpeta.
b) hipertenso precoce durante uma consulta de rotina podemos nos deparar com uma medida de presso
arterial elevada, de forma isolada. Neste momento devemos buscar a presena de fatores de risco desencadeantes.
Se estes no forem identicados e a preveno no for efetiva, a hipertenso precoce (early hipertenso) poder
estabelecer-se. Nesta fase, em alguns casos, ainda possvel abortar o processo; quando no se consegue temos a
hipertenso estabelecida.
c) hipertenso arterial primria nesta fase j existe dano endotelial. O aumento do uxo associado com a
atuao de fatores endoteliais conduz hiperplasia das clulas da camada muscular das artrias e a arteriosclerose,
seguida ento de brose. Estas alteraes sero responsveis por danos nos rgos alvos, principalmente no corao,
rins e sistema nervoso central.
Complicaes
1. Cardacas
Coronariopatias - infarto agudo do miocrdio;
Hipertroa ventricular esquerda insucincia cardaca congestiva, arritmias e morte sbita. Cabe ressaltar
que a hipertroa ventricular esquerda fator preditivo da gravidade da hipertenso e muitas vezes j encontrada em adolescentes.
2. Renais
Nefrosclerose - insucincia renal crnica.
3. Sistema nervoso central
Acidente vascular cerebral isqumico mais freqente;
Acidente vascular cerebral hemorrgico.
567
Captulo 15
Investigao diagnstica
Anamnese
- afastar hipertenso arterial secundria;
- pesquisar fatores de risco;
- presena de sinais e sintomas da hipertenso.
Exame fsico
No exame fsico dever constar peso, altura, estagiamento de Tanner, medida da circunferncia abdominal. A
gordura localizada na cintura indica maior resistncia insulnica e, conseqentemente, mais chance de complicaes
clinicas e aumento de presso arterial. Outros dados signicativos no exame clnico incluem a pesquisa de pulsos
em membros inferiores, fundoscopia e busca de sinais que revelem doenas de base causadoras de hipertenso
arterial secundria.
Investigao laboratorial
Alguns autores sugerem protocolos de avaliao laboratorial em crianas. Para os adolescentes entendemos que
a investigao laboratorial dever ser individualizada, respeitando-se a histria e o exame fsico de cada um.
Tabela 2 Propostas para investigao inicial de hipertenso. (adaptado de Cerqueira e cols)
Teste
EAS
Hematcrito
Glicose/lipdeos
Uria/creatinina
cido rico
Eletrlitos
Eletrocardio-grama
Ecocardiograma
Ultra-sonograa
renal e
DTPA/DSMA***
Lieberman,
1989
Task force,
1987
Estudo do Rio
de Janeiro, 1991
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Em nosso servio a realizao de exames complementares visa buscar a causa da hipertenso, e vericar o estabelecimento de complicaes dela advinda. Respeitando-se a individualidade de cada caso. De um modo geral
buscamos estabelecer a presena de doena crnica subjacente destacando as principais causas de hipertenso em
nosso meio: as doenas renais e cardacas. Portanto inicialmente solicitamos a realizao de hemograma completo,
velocidade de hemossedimentao, uria, creatinina, eletrlitos e sedimento urinrio.
Em caso de adolescentes obesos procedemos a avaliao de colesterol, HDL, LDL, triglicerdeos, cido rico
e glicose.
568
Ministrio da Sade
A avaliao do aparelho cardiovascular feita atravs de ecocardiograma.

Tratamento
A hipertenso arterial primria uma doena multicausal, inuenciados por fatores intrnsecos ao indivduo e
exteriores a ele. Logo seu tratamento deve abordar todos estes possveis fatores, entend-los e procurar minimizlos ou elimin-los. Para isto necessria a participao da equipe multidisciplinar.
Ao tratarmos de adolescentes, este fato torna-se mais premente, uma vez que a adolescncia caracteriza-se por
mudanas rpidas na vida do indivduo. um perodo de crescimento, em que a doena marca de inferioridade
perante os demais. Para eles, a sade uma das ferramentas para o sucesso. Logo o acompanhamento de qualquer
doena crnica nesta fase reveste-se de grande diculdade. Quando esta doena assintomtica torna-se ainda mais
difcil para eles o entendimento de que preciso tratar e prevenir complicaes que surgiro na idade adulta.
Tratamento no farmacolgico
O tratamento no farmacolgico recomendado para todos os pacientes hipertensos e para aqueles que apresentam nveis normais altos, (aqueles que se situam acima do percentil 90).
1. Atendimento individual
Realizado por mdicos, enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais e professores de educao
fsica, de acordo com a necessidade do adolescente.
2. Atividades de grupo
Espao propcio ao desenvolvimento de aes educativas quanto doena e outras questes referentes sade
do adolescente. tambm local privilegiado para a observao de cada adolescente e sua relao com a doena.
3. Atividades na comunidade
Trabalhos educativos em escolas, centros comunitrios, igrejas, visando preveno e/ou busca ativa de crianas
e adolescentes que exibem fatores de risco para o desenvolvimento de hipertenso arterial primria.
Estas aes coordenadas tm por objetivo propor alternativas ao estilo de vida apresentado pelos adolescentes
e suas famlias que se mostrarem inadequados manuteno da sade.
Na orientao alimentar ao adolescente portador de Hipertenso Arterial Primria, fundamental seguirmos
trs princpios bsicos:
manuteno do peso;
mudana de hbitos alimentares;
restrio de ingesta de alimentos ricos em sdio.
A correlao entre aumento de peso e presso arterial elevada agravada na adolescncia. A distribuio inapropriada do tempo, o excesso de atividades escolares e o preo dos alimentos fazem com que haja um consumo
exagerado de alimentos de rpido preparo e baixo custo, levando a um consumo excessivo de gorduras saturadas,
hidratos de carbono simples, calorias em geral e de alimentos com alto teor de sdio.
569
Captulo 15
Podemos citar como orientaes gerais para o tratamento nutricional os seguintes itens:
atendimento individualizado;
educao alimentar de toda a famlia;
quando associada a sobrepeso/obesidade, iniciar dieta hipocalrica;
retirada de alimentos ricos em sdio, mantendo o consumo de sal a menos de 6 gramas/dia (uma colher de
ch). Evitar carnes salgadas, enlatados e conservas, embutidos (lingia, paio, mortadela) e outro produtos
industrializados como molhos, caldo de carne ou frango, comidas e sopas instantneas;
restrio ao consumo de gorduras animais, dando preferncia aos leos vegetais (mono e polinsaturados);
evitar doces, bebidas alcolicas e acar;
dar preferncia aos temperos naturais (alho, cebola, salsa, hortel, coentro, mangerico, limo);
utilizar preparaes assadas, cozidas, grelhadas ou refogadas;
aumentar a ingesta de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio (feijes, ervilha, vegetais verde-escuro,
banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja);
utilizar alimentos ricos em bras (gros, frutas, cereais integrais, hortalias e legumes, principalmente crus)
para melhorar o funcionamento intestinal e diminuir a absoro de carboidratos.
importante orientar o adolescente a manter exerccios fsicos regulares. Segundo Rochini (1998), quando a
perda de peso acompanhada de atividade fsica, a queda da presso arterial maior.
Tratamento farmacolgico
O tratamento no farmacolgico deve ser sempre priorizado e na maioria das vezes essas medidas mostram-se
ecazes no controle da presso arterial. No entanto, algumas vezes torna-se necessria a incluso de medicamentos
anti-hipertensivos. So utilizados diurticos, beta-bloqueadores, inibidores da enzima de converso da angiotensina,
antagonistas do clcio, bloqueadores dos receptores da angiotensina II e alfa-bloqueadores. Deve-se iniciar o tratamento
com apenas uma droga na dose adequada, caso no ocorra o controle desejado acrescenta-se uma segunda droga.
No existem estudos a longo prazo sobre o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial primria em
crianas e adolescentes. No entanto algumas consideraes podem ser estabelecidas. Dentre os diurticos o mais
utilizado a hidroclorotiazida, devido a sua eccia e baixo custo. No entanto, no deve ser utilizado em altas
doses por levar ao aumento de triglicerdeos, glicemia e do cido rico e suas conseqncias. Os beta-bloqueadores
no devem ser utilizados em asmticos. Neste grupo de pacientes o uso de beta-adrenrgicos e corticoesterides
sistmicos deve ser desencorajado, dando-se preferncia s preparaes inalantes.
Os inibidores da enzima de converso da angiotensina tm-se transformado na primeira escolha para o tratamento
da hipertenso por apresentar efeitos positivos na funo miocrdica, renal e nos vasos em geral. Entretanto estes
inibidores produzem efeitos teratognicos nos segundo e terceiro trimestres da gravidez. Logo seu uso deve dar-se
de forma cuidadosa em adolescentes sexualmente ativas.
O prossional que compe a equipe multidisciplinar ao abordar adolescentes deve ter como objetivo cuidar
das necessidades de sade imediatas. No entanto, no pode fugir de seus objetivos prevenir doenas futuras. A
hipertenso arterial primria na adolescncia insere-se neste contexto. O tratamento no farmacolgico ecaz na
grande maioria das vezes. Um nmero pequeno de pacientes necessitar de um frmaco e um nmero reduzidssimo precisar usar mais de uma droga. Nesta fase da vida fundamental a preveno de doenas degenerativas
que acometeram o indivduo na idade adulta.
570
Ministrio da Sade
Referncias
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571
Captulo 15
Cardiopatias na adolescncia
Ndia Tenrio Aoun
Patologias congnitas. Leses orovalvares de etiologia reumtica. Quadro clnico, diagnstico e tratamento. Manejo clnico e
indicao cirrgica. Prteses e riscos.
Palavras-chave: cardiopatia, leses orovalvares, prteses
Os adolescentes encaminhados para avaliao cardiolgica com diagnstico de patologia cardaca so, em sua
maioria, portadores de leses orovalvares de etiologia reumtica, sintomticos ou no. Entretanto, em muitos
adolescentes referidos com histria de sopro cardaco, dor no peito, taquicardia e dispnia, na avaliao clnica e/
ou por exames complementares, no se rma o diagnstico de doenas do aparelho cardiovascular.
Principais sinais e sintomas
Sopro cardaco
O turbilhonamento do sangue no corao pode levar ao aparecimento de um sopro. Ele pode ser orgnico,
relacionado doena cardaca, secundrio, a anemia ou sem signicado clnico. Quando se ausculta um sopro
cardaco, alguns parmetros devem ser levados em conta na diferenciao de sopros inocentes daqueles indicativos
de patologia cardaca.
A primeira questo a ser respondida na valorizao de um sopro a existncia ou no de aumento de Ventrculo Esquerdo (VE) e/ou de Ventrculo Direito (VD). O aumento de VE e/ou VD obriga uma investigao mais
detalhada.
O ictus representa a sensao ttil da propulso da ponta do VE no trax. Se houver desvio para fora da linha
axilar anterior ou se ele for propulsivo (maior ou igual a duas polpas digitais), tais alteraes podem indicar dilatao e/ou hipertroa do VE. Como o VD uma estrutura anterior, o levantamento paraesternal esquerdo muito
sugestivo de seu aumento.
A intensidade do sopro e sua caracterizao em sistlico ou diastlico ajudam a interpretar seu signicado. Todo
sopro diastlico deve ser considerado anormal e necessita de investigao adicional com ecocardiograa.
Os sopros sistlicos podem ser classicados de acordo com a intensidade e durao em leves (+ a ++), moderados
(++ a +++) e graves (+++ a ++++). Quanto mais forte e, principalmente, quanto maior a durao do sopro, maior
a possibilidade de existncia de patologia cardaca. Os sopros mesossistlicos tendem a ser mais benignos que os
proto ou holossistlicos.
A presena de outros sinais ao exame fsico alm do sopro, como batimento de frcula esternal, P2 > A2, B3 ou
B4 na ausculta, alterao na amplitude dos pulsos, turgncia jugular a 45o, presena de click, hipertenso arterial,
crepitaes em bases pulmonares e edema de membros inferiores, indica a possibilidade de sopro patolgico.
572
Ministrio da Sade
Em sntese, a maioria dos sopros cardacos encontrados em adolescentes exige investigao, que pode seguir o
seguinte algoritmo:
Ausculta de Sopro Cardaco
Sopro Sistlico
Sopro Diastlico ou Contnuo
Grau 1 ou 2 e
Messossistlico
Grau 3 ou
Holossistlico ou Protossistlico
Assintomtico ou ausncia
de achados no exame fsico
Outros achados de
doena cardaca
Observar
Ecocardiograa
Dor no peito
De forma diferente do adulto, em que a doena cardiovascular a causa mortis mais comum no mundo, no
adolescente essa possibilidade remota. A presena de malformaes coronrias, dislipidemias graves ou precocidade
de doena aterosclertica, costuma ser rara. Por isso, o signicado de dor precordial relacionada aos esforos, que
no adulto levanta a suspeita de doena coronariana, diferente nesta faixa etria. Assim, a solicitao rotineira de
ECG e prova de esforo, pensando-se em angina, tem pouca indicao.
Algumas doenas cardacas podem cursar com dor torcica na adolescncia. Destacam-se o prolapso de valva
mitral, as patologias articas e a estenose mitral.
A queixa de dor no peito em um adolescente deve ser avaliada dentro de um contexto geral. H sopro cardaco
associado? H relato de sncopes? Existem alteraes cardacas no exame fsico? H referncia de episdios de
taquicardia associados dor?
573
Captulo 15
Dispnia
O primeiro aspecto a ser ressaltado na valorizao da queixa de dispnia consiste na diferenciao de cansao. A
dispnia uma alterao crdio-pulmonar em que a diculdade respiratria por hipxia ou congesto pulmonar
limita a atividade fsica, naqueles indivduos portadores de doena pulmonar ou cardaca de certa gravidade.
No adolescente com queixa de cansao e fraqueza, essa limitao est relacionada a outros sintomas, como dor
nas pernas, dor abdominal, mal-estar e algum grau de depresso ou desmotivao para exercer tarefas habituais.
Portanto, a anamnese e o exame fsico do adolescente com queixa de dispnia devem pesquisar achados que falem
a favor de doena cardaca. Os mais expressivos so ortopnia, dispnia paroxstica noturna, edema de membros
inferiores, presena de sopros ou terceira bulha.
Na maioria das vezes encontram-se queixas de cansao, relacionadas falta de atividades fsicas regulares e motivao com as tarefas cotidianas. Alm disso, no possvel esquecer a desnutrio e anemia ferropriva, to freqentes
nesse grupo populacional, em nosso meio, como causas coadjuvantes nas queixas de fraqueza e cansao.
Cardiopatias congnitas
Um percentual cada vez mais expressivo de pacientes portadores de cardiopatias congnitas, submetidos ou
no correo cirrgica, alcana a adolescncia e mesmo a idade adulta necessitando de atendimento especial,
no s no que se refere s condies clnicas de sua doena, como tambm s particularidades da faixa etria. Estas
particularidades incluem a atividade sexual, desejo de auto-armao no grupo, prtica de esportes, ingresso no
mercado de trabalho, entre outras. Uma avaliao adequada dos sinais e sintomas dos pacientes que leve a um
correto diagnstico fundamental para uma boa evoluo. Destacam-se dois grupos destes pacientes:
1. Adolescentes que no tm indicao de cirurgia cardaca:
assintomticos e a patologia no necessita de correo cirrgica;
assintomticos mas um exame de rotina (para a escola, servio militar, etc.) detectou um sopro cardaco ou
alterao no eletrocardiograma, sendo encaminhados para diagnstico e avaliao de gravidade da doena e necessidade cirrgica;
inoperveis nesta faixa etria por desenvolvimento de hipertenso pulmonar (sndrome de Eisenmenger), ou
por grave disfuno sistlica irreversvel situaes provocadas muitas vezes porque os pais no autorizaram a
cirurgia na infncia.
2. Adolescentes que foram submetidos cirurgia na infncia:
assintomticos e necessitam de reviso espordica. A cirurgia foi praticamente curativa e o paciente portador
de leses residuais mnimas;
assintomticos mas foram submetidos a cirurgias paliativas e necessitam de reavaliao quanto necessidade
de correo denitiva posterior;
sintomticos por serem portadores de leses residuais hemodinamicamente signicativas ou distrbios de
conduo avanados.
574
Ministrio da Sade
Dentre as patologias que permitem uma sobrevida normal at a adolescncia, destacam-se:

Cardiopatias com shunt esquerdo-direito
Comunicao Inter-Atrial (CIA)
As comunicaes inter-atriais do tipo secundum so talvez as anomalias congnitas mais freqentes no adolescente e mesmo na idade adulta. O exame cardiolgico se caracteriza por aumento do ventrculo direito palpao
do precrdio, presena de desdobramento xo do componente pulmonar da segunda bulha e eventual sopro de
ejeo pulmonar por sobrecarga volumtrica.
Os portadores desta patologia so encaminhados para avaliao pelo exame clnico ou mesmo pelo aumento da
rea cardaca, detectado em radiograa de trax. A realizao de exames complementares especcos eletrocardiograma, ecocardiograma com color-Doppler, ecocardiograma transesofgico e de estudo hemodinmico permite
quanticar o defeito e avaliar a necessidade de correo, seja atravs de cirurgia ou fechamento com oclusores
atravs do cateterismo.
Comunicao inter ventricular (CIV)
As comunicaes interventriculares que apresentam algum tipo de comprometimento hemodinmico costumam
ser corrigidas na infncia. Em geral nos adolescentes portadores de CIV, o defeito pequeno e no requer qualquer
tipo de tratamento, exceto a prolaxia de endocardite infecciosa, pois trata-se de patologia de risco moderado.
Estes pacientes so encaminhados para avaliao pela deteco de sopro holossistlico audvel nos terceiro e quarto
espaos intercostais esquerdos, acompanhado invariavelmente de frmito sistlico palpao. Nestes pacientes o
ecocardiograma com color-Doppler suciente para a quanticao adequada do defeito. Embora assintomticos
ou oligossintomticos, com aumento discreto do ventrculo esquerdo, eventualmente alguns pacientes apresentam
CIV com alguma repercusso hemodinmica. Ao exame clnico, mostram sinais de hiperuxo pulmonar na radiograa de trax, com aumento da rea cardaca; no ecocardiograma, sinais de sobrecarga volumtrica e quanticao
do defeito de pequeno a moderado. Estes pacientes devem ser submetidos ao estudo hemodinmico e correo
cirrgica para evitar a sndrome de Eisenmenger, complicao que pode ocorrer na idade adulta, reduzindo assim
a expectativa de vida.
Persistncia do canal arterial (PCA)
A persistncia do canal arterial, por ser uma patologia muito ruidosa ao exame clnico, dicilmente passa despercebida na infncia, sendo habitualmente corrigida neste perodo da vida. No entanto, nos pases em desenvolvimento, comum que os portadores desta anomalia alcancem a adolescncia sem diagnstico. O exame clnico
bem caracterstico, mostrando sopro contnuo, descrito como em maquinaria. Esses pacientes apresentam grande
risco de endocardite infecciosa e desenvolvimento de hipertenso pulmonar na idade adulta (raro). O ecocardiograma revela facilmente o defeito, porm o estudo hemodinmico permite uma melhor avaliao da morfologia
do canal e escolha do melhor oclusor a ser utilizado para fech-lo.
575
Captulo 15
Cardiopatias com obstruo da via de sada dos ventrculos

Valva artica bicspide
Trata-se da anomalia congnita mais comum. Habitualmente a valva normofuncionante na infncia e, progressivamente, vai desenvolvendo obstruo e/ou regurgitao. uma patologia freqentemente detectada na
adolescncia e os aspectos do exame clnico variam de acordo com o estado funcional da valva: se a obstruo for
leve (mais freqente), no so detectados aumentos cavitrios ou frmitos e se observa na ausculta cardaca um
clique de ejeo artico e um sopro sistlico ejetivo ++/4 no foco artico. Se a obstruo for mais grave, observa-se
um sopro sistlico com as mesmas caractersticas, porm com maior intensidade, geralmente acompanhado por
frmito sistlico no foco artico e impulso sistlica do ventrculo esquerdo palpao do precrdio. Se a valva
estiver insuciente, observa-se sopro diastlico de intensidade varivel no foco artico.
Os exames complementares, principalmente o ecocardiograma, so indispensveis para quanticar a leso.
Nas leves a moderadas, recomenda-se apenas a prolaxia de endocardite; porm as leses graves com importante
sobrecarga hemodinmica do ventrculo esquerdo exigem a correo cirrgica (troca valvar por prtese metlica).
Esses pacientes merecem ateno especial por parte do especialista, porque dependem de medicao anticoagulante
e tm alto risco para complicaes, tais como obstruo prottica, sangramento e endocardite.
Coarctao da aorta
Em geral, o paciente com esse tipo de anomalia encaminhado ao cardiologista pela deteco de hipertenso
arterial em exame clnico de rotina. Os pacientes podem ser assintomticos ou relatarem sintomas imprecisos,
como cefalia, problemas visuais, pouca tolerncia aos exerccios. O exame demonstra, alm da HAS, reduo da
amplitude dos pulsos nos membros inferiores, impulso sistlica do ventrculo esquerdo e sopro sistlico ejetivo
de intensidade varivel no foco artico, com irradiao para o dorso.
Dentre os exames complementares, o ecocardiograma importante para se avaliar o grau de comprometimento
do ventrculo esquerdo, em decorrncia da sobrecarga pressrica e da morfologia do defeito. Esta avaliao visa
indicar melhor o tipo de correo, seja atravs de cirurgia ou pela dilatao por balo com/sem colocao de Stent.
Este tipo de patologia deve ser sempre corrigido, pois as complicaes decorrentes da HAS e malformaes vasculares associadas, aneurismas congnitos do crculo de Willis, disseco e ruptura da aorta reduzem a expectativa
de vida do paciente.
Estenose pulmonar
Os portadores desta malformao so assintomticos na adolescncia, mesmo quando a estenose grave. O exame
clnico varia de acordo com a gravidade da obstruo e se caracteriza por impulso sistlica do ventrculo direito,
presena de frmito sistlico no foco pulmonar nas estenoses de moderadas a graves e presena do sopro sistlico
ejetivo no foco pulmonar. O componente pulmonar da segunda bulha vai-se tornando mais hipofontico e tardio
quanto mais grave for a obstruo. Nos casos leves pode haver um clique de ejeo pulmonar. O ecocardiograma
permite a quanticao adequada da magnitude da leso, do estado funcional do ventrculo direito e programao
da valvoplastia pulmonar, nos casos de estenoses moderadas a graves.
576
Ministrio da Sade
Cardiopatias congnitas cianticas

Tetralogia de Fallot
Raramente os portadores de patologias cianticas alcanam a adolescncia sem se submeterem a qualquer tipo
de correo cirrgica, pois dependendo da patologia, a maioria morre antes do primeiro ano de vida (Transposio
das Grandes Artrias, Truncus Arteriosus, Atresia Pulmonar, etc). Dependendo do grau de comprometimento, no
ultrapassam a primeira dcada da vida. Neste ltimo caso podemos incluir a Tetralogia de Fallot, mas eventualmente
recebemos para avaliao um portador desta anomalia sem cirurgia prvia e o principal sinal relatado obviamente
a cianose. Nesta faixa etria, a cianose comumente acompanhada por hipocratismo digital, em decorrncia do
estado de hipxia crnico. O exame do precrdio costuma ser normal ou pode detectar impulso discreta do ventrculo direito. Geralmente audvel um sopro sistlico de intensidade varivel relacionado estenose pulmonar,
bem como um sopro contnuo de canal arterial ou de colaterais. A segunda bulha habitualmente nica.
Estes pacientes devem submeter-se a exames complementares, principalmente ao ecocardiograma e ao estudo
hemodinmico, para a avaliao adequada de sua situao funcional visando correo cirrgica. Nesses casos o
resultado cirrgico e a sobrevida so diferentes dos submetidos correo na infncia, sendo mais freqentes as
complicaes decorrentes da insucincia cardaca, principalmente direita.
Pacientes submetidos cirurgia cardaca na infncia
Estes pacientes, independentemente dos sintomas, so encaminhados para avaliao especializada por apresentar
cicatriz de toracotomia e relato de cirurgia prvia. O exame clnico e as recomendaes dependem da patologia
prvia, do tipo de cirurgia realizada, do estado do corao determinado pela avaliao clnica da classe funcional
e dos exames complementares, principalmente o ecocardiograma.
Qualquer que seja o tipo de patologia, os adolescentes portadores de cardiopatias congnitas merecem ateno
especial, de preferncia multidisciplinar, para um perfeito cuidado de sua sade, o que inclui conhecimento adequado do problema, uso continuado de medicaes, limitao de atividade fsica nos portadores de insucincia
cardaca ou arritmias/bloqueios cardacos avanados, orientaes a respeito de anticoncepo e gravidez, estado
de conservao dentria, entre outros.
A orientao aos pais/responsveis ajuda a tranqilizar o adolescente e a famlia. H uma tendncia superproteo
por parte dos pais que, por medo ou desconhecimento, probem indiscriminadamente a prtica de esportes, mesmo
recreativa, o namoro ( comum a negao da sexualidade), as sadas noturnas e festas. A existncia de grupos de
reexo/informao, coordenados por prossional de sade, permite a troca de experincias com pessoas que vivem
as mesmas situaes e a oportunidade de se falar sobre o medo da morte, um temor que est sempre presente.
Os grupos de reexo/informao tambm so fundamentais na preparao daqueles que sero submetidos
cirurgia cardaca, inclusive com a participao dos que j foram operados, porque abrem espao para discusso de
aspectos que vo desde a cicatriz cirrgica (o que pode provocar alteraes na imagem corporal e auto-estima), at
propriamente o momento cirrgico (quem o responsvel pela anestesia, se h dor, se possvel acordar durante o
ato cirrgico). Tambm so pontos abordados o perodo na unidade de terapia intensiva, o tempo de internao,
e a partir de que perodo possvel retomar as atividades habituais. Os pacientes e pais devidamente esclarecidos
577
Captulo 15
tm uma atitude mais positiva e cooperativa na unidade de terapia intensiva, o que facilita o trabalho da equipe
e a sua recuperao.
Outro grande problema enfrentado pelos pacientes diz respeito ao impacto negativo causado pelo problema
no corao, quando ingressam no mercado de trabalho. Em geral, a maioria desses pacientes no apresenta limitaes signicativas que inviabilizem qualquer atividade prossional. No entanto, a existncia da cardiopatia, a
necessidade de avaliaes peridicas que implicam faltas e o temor de que possam passar mal subitamente ainda
limitam o ingresso e a permanncia desses adolescentes no emprego.
Cardiopatia Reumtica
A febre reumtica FR uma doena causada pelo Streptococcus Pyogenes, que tem como um dos critrios
mais importantes para o diagnstico, a presena de cardite (critrio maior na classicao de Jones).
A cardite, na fase aguda, caracteriza-se por quatro aspectos principais:
1. aparecimento de um novo sopro, geralmente de insucincia valvar (mais freqente da valva mitral);
2. sinais de insucincia ventricular esquerda ou insucincia cardaca congestiva recentes;
3. cardiomegalia de aparecimento recente;
4. atrito e derrame pericrdico.
A presena de febre reumtica em atividade e a associao com qualquer das quatro manifestaes acima descritas justicam o diagnstico de cardite reumtica. Outro fator que ajuda a diagnosticar cardite na fase aguda
a presena de taquicardia em repouso associada a hipercinesia.
Patologia mitral
a valva mais acometida e as leses regurgitantes so as manifestaes iniciais de cardite mais comuns como
forma isolada (70%) ou associadas a leses articas (15 a 20%). A estenose mitral mais rara como leso inicial e,
como toda leso estenosante na FR, demora mais tempo para se instalar e apresentar manifestaes clnicas.
Insucincia mitral
A Insucincia Mitral IM de causa reumtica a mais freqente em nosso meio, diferente dos pases do
primeiro mundo, em que o prolapso mitral mais comum. Em relao siopatologia, na sstole do VE passam
a existir dois caminhos para a passagem do sangue: a aorta e, por doena da valva mitral, o AE. Isso aumenta o
esforo do VE para manter o dbito cardaco efetivo para a aorta e exige um volume sangneo maior durante
cada sstole do VE, visto que parte do sangue retorna ao AE e outra parte segue para a aorta e supre as necessidades
do organismo. Em sntese, caracterizada por uma sobrecarga de volume do AE e VE com dilatao dessas duas
cmaras, o que demonstrado ao exame fsico por um ictus desviado e propulsivo.
578
Ministrio da Sade
Os achados de anamnese e exame fsico incluem sopro holossistlico com irradiao para axila, B3, B1 apagada
e nas fases mais avanadas da doena sinais de hipertenso pulmonar e falncia de VE.
Em relao ao tratamento, os casos com classe funcional 1-2 dispensam o uso de drogas cardacas, mas recomenda-se a prolaxia com penicilina benzatina de 21 em 21 dias e medidas higieno dietticas diante do risco de
esses pacientes terem endocardite infecciosa (problemas dentrios e feridas de pele). O uso de drogas restringe-se
aos casos moderados, em que os diurticos e principalmente os inibidores da ECA so bastante teis, diminuindo
a progresso da IM. Os digitlicos no so uma boa droga nessa fase, at porque a sobrecarga volumtrica e a
contratilidade miocrdica costuma ser normal por longo perodo. Havendo presena de brilao atrial (rara na
IM da criana e do adolescente), a indicao do digital pode ser necessria.
A indicao de cirurgia se faz por trs aspectos principais: 1) classe funcional 3-4, 2) disfuno do VE com
frao de ejeo (FE) < 60% e 3) sstole de VE > 4,5 cm ao ecocardiograma. Nem sempre o paciente adolescente
sintomtico com doena cardaca grave, e nas sobrecargas de volume a dilatao do VE progressiva e pouco
sintomtica. Se o grau de dilatao for grande (VE> 4,5 cm), associado com diminuio da FE < 60%, indicativos de queda na contratilidade miocrdica), mesmo no paciente assintomtico deve considerar-se o tratamento
cirrgico. Aps determinado grau de dilatao do VE, a correo cirrgica cada vez mais difcil e o resultado
ps-operatrio, pior. Na cirurgia indicada tardiamente, corre-se o risco da no reverso dessa grande dilatao.
Apesar da correo da IM, o VE continua dilatado e com disfuno sistlica.
Estenose mitral
A Estenose Mitral EM de causa reumtica a mais freqente no mundo, seguida de perto pelas causas
congnitas. A siopatologia caracteriza-se por uma diculdade progressiva da passagem do sangue do AE para o
VE, ocasionando sobrecarga de presso do AE, aumento da presso capilar pulmonar e conseqentemente dispnia
precoce. A rea valvar mitral normal de 4 a 5 cm2, e para ocorrer manifestaes clnicas esse espao deve estar
menor que 2,5 cm2.
Ao exame fsico detecta-se B1 hiperfontica, sopro diastlico de baixa freqncia e reforo pr-sistlico do foco
mitral, ausncia de B3 e/ou B 4 do VE, P2 > A2 (aumento da presso da artria pulmonar), hipertenso pulmonar
com aumento do VD e insucincia tricspide secundria.
A estenose mitral pode ser caracterizada por formas leves (valva > 1,5 e < 2,5 cm2), formas moderadas (valva
entre 1 e 1,5 cm2) e formas graves (valva < 1 cm2 ).
Nas formas leves, o tratamento clnico, orientando-se o adolescente para algum grau de limitao de esforos
fsicos. Raramente utiliza-se um beta-bloqueador. Nas formas moderadas, deve-se observar o grau de limitao
causado pela doena e considerar o tratamento cirrgico; o ideal tentar manter a valva e realizar valvotomia com
balo ou comissurotomia mitral. Nas graves indica-se a cirurgia. Se houver brilao atrial, o uso do digital freqente. O risco de complicaes emblicas aumenta de forma signicativa se houver brilao atrial por perodo
maior que 48 horas. importante lembrar a necessidade da prolaxia com penicilina benzatina e dos cuidados
higieno-dietticos.
579
Captulo 15
Indicao de cirurgia em estenose mitral
Patologia artica
raro o aparecimento de leso artica isolada; ela est freqentemente associada leso mitral clnica ou ainda
mitral subclnica. A regurgitante mais comum como leso inicial do que a estenosante, uma vez que a ltima
necessita de um tempo maior para sua instalao. A idade de aparecimento da estenosante corresponde a quinta
e sexta dcadas da vida. Nas leses de estenose artica em crianas e adolescentes deve-se pensar em outra causa
que no a FR e se o diagnstico for realmente de patologia reumtica, fundamental avaliar se a valva possui
alterao congnita.
580
Ministrio da Sade
Insucincia artica
A causa principal de Insucincia Artica IA no Brasil a FR, enquanto que em outros pases as causas so
mltiplas: anormalidades congnitas (principalmente valva bicspide), degenerao clcica (em idosos), Sndrome
de Marfan, endocardite infecciosa e hipertenso arterial.
Sua siopatologia semelhante da IM por ser um tipo de sobrecarga de volume, no qual existe retorno
do sangue na distole para o VE atravs da valva artica incompetente, causando sobrecarga de volume do VE
com grande dilatao dessa cavidade. Nesta leso a maioria dos pacientes tem uma fase assintomtica por vrios
anos, com evoluo progressiva da leso regurgitante e do aumento do VE. O jargo cardiolgico o paciente
com IM v o paciente com IA jogando bola e vai ao seu enterro demonstra bem o grau de adaptao do VE
leso artica. Quando o indivduo com leso artica ca sintomtico, a leso cardaca j est avanada e sua
evoluo para insucincia ventricular esquerda refratria e bito freqente. Esta a leso orovalvar em que o
VE atinge os maiores dimetros, represando o sangue nessa cavidade, com raro envolvimento do VD como nas
leses mitrais.
581
Captulo 15
Na anamnese e exame fsico detectam-se sopro diastlico de alta freqncia no foco artico acessrio, B2
varivel, B3 precoce, VE dilatado, presso divergente, pulso e martelo dgua, batimento de frcula esternal,
episdios de sncope, dor precordial e sopro sistlico de EA relativa ao grande volume sangneo do VE.
Os casos com CF 1-2 podem beneciar-se com a utilizao de nifedipina ou inibidor da ECA. A avaliao da sintomatologia clnica e da funo do VE so os dois aspectos mais importantes na denio da poca da cirurgia.
Estenose artica
A Estenose Artica EA de causa reumtica a menos comum das leses valvares isoladas. Geralmente a
EA de causa reumtica acompanhada de leso anatmica da valva mitral, sendo mais comum a estenose mitral.
A forma congnita de EA mais freqente em nosso meio, principalmente em crianas e adolescentes, enquanto
que a forma de processo degenerativo e clcico da valva artica habitual em adultos.
Sua siopatologia caracteriza-se por uma diculdade progressiva do esvaziamento do VE na aorta, o que ocasiona
uma sobrecarga de presso e leva hipertroa concntrica do VE. Na forma leve a rea da valva artica maior
que 1,5 cm2, na moderada de 1 a 1,5 cm2 e na grave < 1 cm2 .
Na anamnese e exame fsico detectam-se precordialgia, episdios de sncope, insucincia ventricular esquerda,
hipertroa concntrica do VE, B4, click de ejeo e sopro sistlico tipo ejeo no foco artico com irradiao para
vasos do pescoo.
O tratamento da forma assintomtica clnico. Na presena de uma das seguintes queixas, precordialgia, sncope
e/ou insucincia ventricular esquerda, indica-se a cirurgia.
Em resumo, os princpios que norteiam a avaliao clnica dos sopros cardacos e a deciso teraputica devem
levar em considerao a histria natural das doenas, considerar cada caso individualmente, integrar informaes
objetivas e subjetivas, privilegiar qualidade de vida e preservar a funo ventricular.
A histria natural das valvopatias crnicas tem um curso habitualmente previsvel, no entanto uma srie de
acontecimentos nosolgicos pode inuenciar na sua manifestao. Assim, h dois tipos de situaes que podem
interferir no estado de compensao.:
a) Afeces que guardam relao direta com a valvopatia:
- reativao de doena reumtica;
- endocardite infecciosa;
- reativao de colagenoses LES e artrite reumatide;
- fenmenos emblicos;
b) Afeces que no guardam relao direta com a valvopatia:
- hipertenso arterial;
- gestao;
- insucincia coronria;
- infeces, anemia e desidratao;
- diabetes;
- hipertireoidismo;
- distrbios emocionais.
582
Ministrio da Sade
Normas gerais para avaliao de adolescentes com prteses

1. A cirurgia ideal aquela que dispensa uma nova prtese, uma vez que nenhuma prtese articial est isenta
de riscos. Nos casos da valva mitral deve-se optar pela reconstruo da valva no caso da IM ou comissurotomia no
da EM. Nessa faixa etria, havendo necessidade de prtese, no se deve indicar nenhuma que seja biolgica pelo
alto risco de degenerao e calcicao. A utilizao de prtese mecnica bem tolerada em crianas e adolescentes
e a conscientizao da necessidade de uso permanente do anticoagulante oral diminui os riscos da trombose dessa
prtese. Em nossa casustica de crianas e adolescentes com prteses mecnicas (+ de 200 prteses em adolescentes) temos poucos casos de trombose de prtese. Entretanto fundamental o acompanhamento peridico desses
pacientes, visto que essa complicao ocorreu tardiamente, quando os cuidados maiores com a doena foram
esquecidos porque os pacientes estavam assintomticos.
2. A orientao quanto aos riscos de endocardite deve ser enfatizada, uma vez que toda prtese considerada de
alto risco para essa complicao. Em todo procedimento dentrio nesses pacientes que leve a algum sangramento,
indica-se a prolaxia com antibitico, amoxacilina 2g VO uma hora antes da interveno. O cuidado com a sade
oral muito importante e de preferncia deve-se realizar tratamento odontolgico antes da cirurgia.
Caso haja febre, principalmente por perodo superior a trs dias, deve-se proceder investigao cuidadosa.
3. A orientao para a atividade fsica deve ser individual. Em um paciente com boa resposta cirurgia, com
retorno CF 1 e regresso completa das cavidades ventriculares, deve-se incentivar atividade fsica moderada,
evitando-se esportes competitivos ou com grandes possibilidades de traumatismos.
4. As meninas merecem uma ateno especial para o risco de gravidez, uma vez que os cumarnicos so teratognicos, especialmente no primeiro trimestre. Fica contra-indicado o uso de contraceptivos orais base de estrognio
pelo alto risco de trombose. O DIU deve ser evitado pelo maior risco de infeco, como tambm pelo aumento
do risco de sangramento vaginal. A orientao contraceptiva principal o uso de preservativo ou de diafragma
com espermicida.
5. Durante o primeiro trimestre de gravidez deve-se prescrever anticoagulantes tipo heparina comum ou de baixo
peso molecular. No segundo e terceiro trimestre pode-se utilizar o cumarnico e, 15 dias antes da data provvel
do parto, substitui-se novamente por heparina, pela facilidade de manipulao (vida mdia curta e possibilidade
de uso de antagonista de ao imediata sulfato de protamina).
Para nalizar, a avaliao das cardiopatias na adolescncia compreende o diagnstico da leso anatmica e
funcional, a instituio de um tratamento clnico e a determinao das situaes onde o tratamento clnico insuciente, necessitando de correo cirrgica. A correo valvar responsvel por 30% do movimento de cirurgia
cardaca no Brasil, grande parte representada por casos de leses reumticas.
Referncias
ARGUILLES ; FIAZMAN. Febre Reumtica e doenas valvares do corao. 2. ed. revisada. [S.l.; s.n], [200?].
BRAUNWALD, E.; ZIPES, D. P.; LIBBY,P. (Eds). Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001.
MOSS; ADAMS. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Including the fetus And Young Adult. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995.
583
Captulo 15
Captulo 16
Ortopedia e Reumatologia
Diagnstico diferencial das

dores nos membros na adolescncia
Alessandro Fonseca
Luciena Campos
Dores nos membros, diagnstico diferencial e tratamento. Traumatismos; doenas ortopdicas, colgeno-vasculares e infecciosas; neoplasias; distrbios endocrinolgicos e nutricionais; sndromes desconhecidas; sintomas psicossomticos.
Palavras-chave: dor nos membros, diagnstico, tratamento
Pacientes com queixas relativas ao sistema msculo esqueltico so freqentemente encaminhados aos servios
de reumatologia para investigao. Muitas vezes, embora as queixas sugiram uma doena reumatolgica, a etiologia
de natureza diversa, por exemplo associada a distrbios mecnicos ou doenas infecciosas. A literatura registra
que cerca de 60% dos casos atendidos em servios de reumatologia Peditrica esto ligados a doenas no reumatolgicas, ou seja, so doenas ortopdicas, infecciosas, endocrinolgicas, hematolgicas ou que, primariamente,
acometem outros sistemas, mas tm manifestaes osteomioarticulares (ROSENBERG, 1982; DENARDO, 1994;
BOWYER; ROETTCHER, 1996). Portanto, cabe ao mdico generalista reconhecer o diagnstico diferencial das
enfermidades que apresentam estas manifestaes, assim como traar uma estratgia de diagnstico para melhor
investigar e encaminhar o paciente.
Dores nos membros na adolescncia
As causas de dores nos membros so muitas e, portanto, o diagnstico diferencial amplo.
587
Captulo 16
Diagnstico diferencial das dores nos membros na adolescncia

1. Traumatismos
fratura de stress;
miohematoma;
miosite ossicante;
2. Doenas ortopdicas
Condromalcia da patela
- plica sinovial;
- osteocondrite dissecante;
- osteocondroses: Legg-Calv-Perthes, Osgood Schlatter, Sever,
Freiberg e Kohler;
- episilise;
- espondillise e espondilolistese;
- sndrome da hipermobilidade articular.
3. Doenas colgeno-vasculares
- febre reumtica;
- artrites crnicas da infncia;
- lupus eritematoso sistmico;
- dermatomiosite;
- esclerodermia;
- doena mista do tecido conjuntivo;
- vasculites.
4. Doenas infecciosas
Bacterianas:
- artrite sptica;
- osteomielite;
- piomiosite;
- discite;
588
Ministrio da Sade
Virais:
- artrites reativas;
- miosite viral aguda;
- sinovite transitria do quadril.
Outras:
- toxoplasmose, doena de Lyme, leptospirose, slis, doenas
sexualmente transmitidas, tuberculose, hansenase, doenas
causadas por fungos.
5. Neoplasias
leucemia;
linfoma;
neuroblastoma;
histiocitose;
tumores sseos e sinoviais.
6. Doenas hematolgicas
- anemia falciforme;
- outras hemoglobinopatias;
- hemolia.
7. Distrbios endocrinolgicos
- hipo e hipertireoidismo;
- hipo e hiperparatireoidismo;
- hipercortisolismo;
- osteoporose.
8. Distrbios nutricionais
- hiperavitaminose A;
- escorbuto;
- raquitismo.
9. Sndromes de origem desconhecida
- dores de crescimento;
589
Captulo 16
10. Desordens psicossomticas

- reumatismo psicognico;
- fobia escolar;
- distroa simptico-reexa.
11. Outras causas
- doenas de depsito;
- eritema Nodoso;
- sarcoidose;
- farmacodermia;
- osteoporose Juvenil Idioptica;
- imunodecincias.
A anamnese e o exame fsico so essenciais na investigao, cabendo aos exames complementares conrmar o
diagnstico e afastar outros.
Dados da anamnese para diagnstico diferencial
1. Identicao:
- idade (febre reumtica, espondiloartropatias e lupus eritematoso sistmico so mais freqentes na adolescncia que nas
crianas menores);
- sexo (espondiloartropatias so mais comuns no sexo masculino
e lupus eritematoso sistmico, no feminino);
- raa (anemia falciforme mais freqente na raa negra).
2. Histria da doena atual:
- sinais e sintomas articulares e extra-articulares: incio, durao, fatores precipitantes ou agravantes, fatores associados
melhora;- uso de medicaes;
- vida de relao (amigos, famlia, escola).
590
Ministrio da Sade
3. Histria patolgica pregressa:

- viroses comuns da infncia, doenas sexualmente transmitidas
(artrites reativas);
- infeco de vias areas (febre reumtica, sinovite transitria
do quadril);
- doenas infecciosas (tuberculose).
4. Histria familiar:
- predisposio gentica (espondiloartropatias, anemia falciforme);
- hipermobilidade articular; doenas infecciosas (tuberculose,
hansenase).
5. Histria alimentar:
- para diferenciar possvel atraso de crescimento de origem
nutricional das de causa orgnica que podem estar associadas
a doenas reumticas.
6. Histria vacinal:
- histria de vacinao recente.
7. Histria do crescimento e desenvolvimento:
- desvios da normalidade;
- menarca e ciclos menstruais posteriores;
- sexarca.
8. Histria social:
- condies socioeconmicas;
- hbitos sociais;
- animais em casa.
591
Captulo 16
Investigao das queixas msculo-esquelticas

1. Localizao:
- articulao, msculo. osso, entese, tendo;
- dor referida;
- dor vaga ou localizada;
- unilateral, bilateral ou alternante;
- simetria; xa ou migratria;
- musculatura proximal ou distal.
2. Presena de sinais inamatrios:
- dor espontnea ou palpao;
- calor;
- aumento de volume;
- hiperemia.
3. Incio:
- gradual (artrite idioptica juvenil); ou
- sbito (febre reumtica; artrite sptica).
4. Horrio preferencial:
- doenas inamatrias cursam com dor geralmente pela manh,
aps perodo de repouso (rigidez matinal);
- dor de crescimento ocasiona dor noturna.
5. Durao:
- persistente ou transitria. As dores de origem inamatria melhoram com o movimento e as de origem traumtica diminuem
com o repouso. Melhora associada ao uso de medicaes.
6. Perturbao das atividades da vida diria.
O exame fsico consta do exame msculo-esqueltico e uma reviso minuciosa de todos os sistemas. Inicia-se quando
da entrada do paciente na sala, observando-se a sua deambulao. O exame articular propriamente dito consta de inspeo
(aumento de volume, rubor, deformidades e desalinhamentos), palpao (calor, dor, crepitao) e movimentao ativa
e passiva. Muito importante a identicao do stio doloroso, j que a dor pode ser articular, periarticular (geralmente
partes moles), ssea, ligamentar, muscular ou localizada em tendes ou sua poro terminal, conhecida como entese.
Devemos lembrar que, na infncia e adolescncia, muitas vezes a dor articular referida, isto , o stio acometido mais
acima do local em que o paciente aponta como doloroso. Assim, problemas de coluna lombar podem cursar com dores
nos quadris e problemas nas articulaes coxo-femorais podem ocasionar apenas dores nos joelhos.
592
Ministrio da Sade
A seguir, veremos alguns dados importantes para diagnstico e diagnstico diferencial das causas mais freqentes
de dores nos membros.
Traumatismos
So freqentes nos adolescentes e muito associados prtica esportiva. Repouso e/ou imobilizao usualmente
melhoram o quadro, mas eventualmente algumas estruturas podem apresentar grau importante de comprometimento, com necessidade de interveno cirrgica. As fraturas de stress ocorrem aps esforo intenso e provocam
dor ssea bem localizada, mas com exames radiolgicos normais, surgindo um calo sseo algumas semanas depois
do ocorrido. Adolescentes submetidos a maus tratos podem apresentar dores articulares ou musculares, muitas
vezes com fraturas. A presena de corpo estranho, como espinhos de plantas, por exemplo, pode ser causa de reao inamatria periarticular e, caso se localize na articulao, pode levar artrite sptica. miohematomas com
conseqente calcicao nas reas de leso podem seguir-se a traumas musculares.
Doenas ortopdicas
Dores nos joelhos so muito freqentes na adolescncia e, eventualmente, a causa est no quadril. Os problemas
a localizados podem ser de ordem mecnica, inamatria ou infecciosa
Causas de dores nos joelhos na adolescncia
- Infeco (artrite sptica, osteomielite da patela);
- Doenas inamatrias;
- Traumatismos (leses sseas, ligamentares, meniscais, tendinosas);
- Menisco discide;
- Osteocondrite dissecante;
- Doena de Osgood Schlatter;
- Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson;
- Deslocamento/subluxao recorrente da patela;
- Condromalcia da patela;
- Plica sinovial;
- Tumores (sseos, sinovioma).
A condromalcia da patela mais comum em adolescentes do sexo feminino e pode derivar de traumatismos
ou, mais comumente, da sobrecarga fsica em pacientes no preparados, sujeitos a exerccios intensos e no orientados. H dor na regio da patela, uni ou bilateralmente, que melhora com repouso, mas diculta o paciente a
manter as pernas etidas prolongadamente. Pode apresentar crepitao e derrame articular. O exame radiolgico
normal e o diagnstico de certeza conrmado pela artroscopia ou pela ressonncia magntica. A plica sinovial
caracteriza-se por um excesso de sinvia que causa dor e diculdades em certos movimentos.
593
Captulo 16
As osteocondroses so alteraes que podem acometer epses, apses ou ossos curtos e apresentam caractersticas radiolgicas semelhantes, com uma fase inicial em que diminui a vascularizao local, levando a reas de
esclerose (o osso ca mais denso, com aumento da hipotransparncia). Segue-se uma fase de revascularizao, em
que a radiologia evidencia fragmentao ssea. Por ltimo, ocorre regenerao ssea. Este processo autolimitado
(dura cerca de dois a trs anos) e recebe diferentes nomes, segundo sua localizao. Assim, o acometimento da
cabea do fmur conhecido como doena de Legg-Calv -Perthes e pode cursar com claudicao e limitao de
movimentos. O tratamento deve ser orientado por ortopedista, pois pode deixar seqelas graves.
O acometimento da apse do calcneo, conhecido como doena de Sever, apresenta claudicao por dor espontnea ou palpao, melhorando com o uso de palmilhas. A doena de Khler cursa com dor na face superior
dos ps (tarso) por acometimento do osso navicular. A doena de Scheuermann uma osteocondrose de vrtebras
torcicas, levando a dor local e, muitas vezes, ao desenvolvimento de cifose.
Na adolescncia, a osteocondrose mais prevalente a doena de Osgood Schlatter, que acomete a tuberosidade
anterior da tbia (TAT), que o local de insero dos tendes patelares e do quadriceps. mais freqente no sexo
masculino e muito associada prtica de esportes. Verica-se, no exame fsico, um aumento de volume local e,
algumas vezes, algum grau de hiperemia ou edema. Esta alterao extra-articular e portanto, no cursa com
artrite. Quando quer indicar o local da dor, o paciente aponta diretamente na direo da TAT, diferentemente
das outras causas de dores em joelhos, onde ele aponta para a regio como um todo, sendo-lhe difcil precisar a
localizao. O tratamento sintomtico feito com gelo para a analgesia, eventualmente necessitando do uso de
analgsicos por via oral. O uso do contensor infrapatelar permite que o adolescente mantenha suas atividades
mais prximas do usual, porm, de qualquer modo, deve ser recomendada a diminuio da sobrecarga fsica da
musculatura da coxa. Tambm aconselhvel uma orientao sioterpica para baixar a tenso que a musculatura
da face anterior da coxa exerce sobre a TAT.
A osteocondrite dissecante acontece com maior freqncia nos joelhos, ocorrendo uma separao do cndilo
femoral medial e da cartilagem articular subjacente. Apresenta dor local, com ou sem derrame articular. O diagnstico radiolgico e o tratamento consiste na retirada do fragmento intra-articular por artroscopia.
A episilise ocorre quando h um escorregamento da cabea do fmur em relao ao colo, o que pode ser causado
por uma fora sbita (traumatismo) ou crnica. mais freqente na raa negra, em obesos e em adolescentes que
apresentaram rpido crescimento longitudinal. Pode ser uni ou bilateral e caracteriza-se pelo surgimento de dor local
ou referida, claudicao ou atroa muscular. O diagnstico radiolgico e necessria interveno cirrgica.
A espondillise e a espondilolistese manifestam-se freqentemente na adolescncia. A queixa geralmente de
dor nas costas, que se agrava com exerccios e sobrepeso, ou deformidades posturais da coluna, como a escoliose.
A espondillise uma fratura de stress na pars interarticular da vrtebra, que pode evoluir para uma fratura
verdadeira, e a espondilolistese o escorregamento anterior desta vrtebra, mais comumente L5 (WEIR; SMITH,
1989).
A hipermobilidade articular, freqente na infncia, tende a diminuir medida que a criana vai crescendo. Alguns
adolescentes, no entanto, mantm-se hipermveis, o que por um lado lhes permite praticar com desenvoltura certos
esportes, como bal e ginstica olmpica, mas, por outro lado, pode apresentar dores locais aps esforo devido ao
impacto freqente sobre articulaes com grande amplitude de movimentos e nem sempre preparadas para receber
tal sobrecarga,. Mais raramente o adolescente desenvolve derrames articulares e at, mais tardiamente, artrose. a
causa mais freqente de dores nos membros na infncia e no incio da adolescncia. A existncia de cinco dos nove
sinais abaixo relacionados (apenas um aferido unilateralmente) caracteriza esta hipermobilidade e a coexistncia
de sinais e sintomas associados conhecida como Sndrome da Hipermobilidade Articular.
594
Ministrio da Sade
A hipermobilidade pode restringir-se a certos locais, como pacientes que apresentam apenas genu recurvatum
ou tm deslocamentos recorrentes da patela. O diagnstico feito pela pesquisa dos sinais associados hipermobilidade, mas devem ser afastadas outras causas de dores nos membros, com a ajuda da anamnese, exame fsico e
exames complementares, que devem estar normais nos estados hipermveis puros. Os sinais a serem pesquisados
so: aposio passiva do polegar na fase anterior do antebrao; hiperextenso dos dedos das mos, de forma que
quem paralelos superfcie extensora dos antebraos; hiperextenso dos cotovelos acima de 10 graus; hiperextenso
dos joelhos acima de 10 graus; colocar as palmas das mos no cho, sem etir os joelhos.
Doenas colgeno-vasculares
A mais freqente doena deste grupo a febre reumtica, objeto de captulo especial nesta publicao. As artrites
idiopticas juvenis (AIJ) constituem o segundo grupo mais comum, diferentemente dos pases desenvolvidos, onde
a febre reumtica rara, e as AIJ constituem a principal causa de enfermidade neste grupo.
Classicao das artrites crnicas da infncia proposta em Petty et al (1997).
1. Artrite sistmica.
2. Poliartrite (fator reumatide negativo).
3. Poliartrite (fator reumatide positivo).
4. Oligoartrite.
a) persistente;
b) estendida.
5. Artrite associada entesite.
6. Artrite psorisica.
7. Outros:
a) no preenche critrios para qualquer categoria 1-6, ou
b) preenche critrios para mais de uma categoria 1-6.
A artrite idioptica juvenil uma artrite crnica de incio em menores de 16 anos e que pode acometer uma
ou vrias articulaes. Seu diagnstico eminentemente clnico, devendo ser excludas enfermidades infecciosas,
neoplsicas, hematolgicas e outras doenas reumticas.
Portanto, sob a denominao de AIJ, est um grupo de doenas caracterizadas pela presena de artrite crnica
(denida pela durao mnima de seis semanas de artrite) e manifestaes extra-articulares, com incio antes dos
16 anos de idade. A etiologia dos desencadeantes do processo auto-imune e mecanismos patolgicos permanece
no totalmente elucidada. Ocorrem dois picos de maior incidncia do incio da doena: nas crianas menores de
5 anos, que pertencem principalmente ao grupo de AIJ oligoarticular; e nos adolescentes, que pertencem ao grupo
da poliartrite fator reumatide positivo e ao grupo das artrites relacionadas entesite.
A artrite sistmica compreende cerca de 10 a 20% dos casos de AIJ e ocorre em qualquer idade, sendo mais
freqente em menores de 5 anos. A febre diria superior a 39,5C deve estar presente em todos os casos e geralmente ocorre em um pico dirio vespertino. Outras manifestaes que podem ser encontradas so: exantema
reumatide, pericardite, miocardite, envolvimento pleuropulmonar, linfonodomegalias, hepato esplenomegalia,
595
Captulo 16
mal estar, fadiga e anorexia . comum a artralgia e mialgia generalizadas e de grande intensidade que acompanham os perodos febris. A artrite pode envolver quaisquer articulaes e, na fase inicial, mais freqente o padro
oligoarticular, podendo evoluir para poliartrite. Grandes articulaes como joelhos, tornozelos, tarsos, punhos
e carpos esto geralmente envolvidas, embora as pequenas articulaes de mos e ps, coluna cervical e tmporo
mandibular tambm possam ser acometidas. O diagnstico diferencial inclui vrias enfermidades como a leucemia
e outras neoplasias, endocardite bacteriana, osteomielite, viroses, febre reumtica, lpus eritematoso sistmico,
sndromes de mononucleose e febres de origem obscura de um modo geral. O curso clnico da artrite varivel
e o envolvimento precoce da coluna cervical e articulaes de mos e ps, bem como doena cardaca, pioram o
prognstico. Podem ocorrer atrasos importantes do crescimento.
A poliartrite com fator reumatide negativo responsvel por cerca de 20% dos casos de AIJ, predomina no
sexo feminino e pode acometer qualquer faixa etria, com picos de incidncia aos 2-3 anos de idade e na pr
adolescncia. Acomete mais de quatro articulaes, iniciando-se de modo progressivo, simtrico e cumulativo,
podendo afetar qualquer articulao. O envolvimento do quadril e ombro mais tardio e ocorre nos pacientes com
atividade de doena persistente e/ou nos quadros com incio antes dos 5 anos. As manifestaes extra-articulares
so pouco freqentes. A iridociclite crnica, embora menos comum que nos pacientes com oligoartrite, deve ser
periodicamente investigada com exame oftalmolgico com lmpada de fenda. Pode ocorrer remisso ou a doena
seguir curso contnuo. O atraso de crescimento menos freqnte que na artrite sistmica. A poliartrite com fator
reumatide positivo a forma de menor incidncia da AIJ (apenas 5% dos casos), e na maioria das vezes, se inicia
entre os 12 e 16 anos. Cerca de 90% dos casos so do sexo feminino e se apresentam com a mesma gravidade
erosiva que a artrite reumatide do adulto. Afeta simetricamente grandes e pequenas articulaes, podendo acometer precocemente ombros e quadris. Dentre as manifestaes extra-articulares, fadiga e perda de peso ocorrem
com certa freqncia, no entanto a febre rara. A iridociclite no um risco para este grupo. A positividade do
fator reumatide na prova do ltex dene este subgrupo e o associa ao mau prognstico funcional, causando
deformidades precoces e graves dos joelhos e quadris, muitas vezes com necessidade de artroplastia.
A oligoartrite o subtipo mais comum, representando cerca de 40 a 50% dos casos de AIJ. denida pela
presena de artrite crnica em uma a quatro articulaes, nos primeiros seis meses da doena. Predomina no sexo
feminino e em crianas entre 1 e 3 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer faixa etria. A oligoartrite
subdividida em dois grupos: persistente e estendida (esta ocorre quando, embora inicialmente haja oligoartrite, o
curso poliarticular). A artrite usualmente pouco dolorosa, acometendo com maior freqncia joelhos, cotovelos
e tornozelos, sendo raro o acometimento dos ombros e quadris. No ocorrem manifestaes extra-articulares, com
exceo da uvete anterior, que pode ser mais grave que a prpria artrite e levar cegueira. A manifestao ocular
mais comum nos pacientes de menor idade, sexo feminino e cujos exames laboratoriais mostram a presena do
anticorpo antinuclear. A uvete anterior e crnica e, por ser oligo ou assintomtica, faz com que exames oftalmolgicos rotineiros com biomicroscopia (lmpada de fenda) sejam necessrios. O retardo de diagnstico e tratamento
podem levar ceratopatia em faixa, catarata, glaucoma e cegueira. A Artrite relacionada entesite - ARE - e a
Artrite psorisica sero abordadas adiante.
No h nenhum exame laboratorial patognomnico para o dignstico da doena sendo, na verdade, um diagnstico de excluso. No hemograma h leucocitose, anemia e trombocitose. As reaes de fase aguda (velocidade
de hemossedimentao, protena Creativa, mucoprotenas e alfa-2 globulinas) estaro alteradas dependendo da
fase da doena. As alteraes no hemograma e nas reaes de fase aguda costumam ser intensas na artrite sistmica,
596
Ministrio da Sade
moderadas na poliartrite e inexistentes na oligoartrite. O fator reumatide pela prova do ltex um teste comumente
solicitado e dene o subgrupo da artrite poliarticular fator reumatide positivo. Os anticorpos antinucleares esto
presentes em 40 a 70% das AIJ, mas so raros na artrite sistmica. O exame do lquido sinovial mostra quantidade
varivel de leuccitos (2000 a 100000), com predomnio de polimorfonucleares, glicose normal ou diminuda,
aumento das protenas e cogulo pobre em mucina. A bipsia sinovial mostra achados histopatolgicos inespeccos. Ambos esto indicados nos casos duvidosos e na monoartrite, onde importante o diagnstico diferencial
com as artrites spticas e tuberculosa. As radiograas devem ser bilaterais e comparativas . Nas fases iniciais h
aumento de partes moles, alargamento do espao articular, osteoporose justarticular e neoformao ssea periostal. Nas fases tardias podemos encontrar destruio articular com reduo do espao articular, eroses marginais,
pseudocistos, desalinhamentos, subluxaes, anquiloses e osteoporose generalizada. A ultrassonograa pode ser
til na deteco de derrames articulares e cistos sinoviais. A cintilograa ssea localiza bem as leses e diferencia
processos infecciosos e neoplsicos. A tomograa e a ressonncia magntica so mais sensveis que a radiologia,
sendo a ressonncia bastante sensvel para detectar sinovite.
Uma complicao importante na adolescncia so as alteraes de crescimento, que podem ser localizadas (articulaes mais gravemente acometidas) ou generalizadas. Na fase ativa da doena encontramos uma desacelerao do
crescimento pondo-estatural e retardo no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios. Parecem contribuir
para este fato a ocorrncia de anorexia (atividade de doena, uso de medicaes), uso do corticosteride (por si s
altera o crescimento) e alteraes hormonais (parece haver nveis normais de hormnio de crescimento mas nveis
diminudos de IGF-1, embora o uso teraputico do hormnio de crescimento leve aumento na velocidade de
crescimento, podendo constituir parte da terapia).
O tratamento envolve uma equipe multidisciplinar, requerendo cuidados sioterpicos, terapia ocupacional,
tratamento ortopdico (conservador e cirrgico), oftalmolgico e suporte psicolgico e nutricional, a m de lidar
com a possibilidade de deformidades, perda da funcionalidade e atrasos no crescimento. Os antinamatrios no
hormonais (AINH) constituem as drogas de primeira linha no tratamento da AIJ. Os principais AINH utilizados
so o cido acetil-saliclico, naproxeno, ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, piroxicam e tolmetina. H vrias
novas classes de AINH sendo utilizadas em adultos e testadas em crianas e adolescentes, que apresentam menos
efeitos colaterais em relao aos anteriormente descritos. Os corticosterides esto indicados nos casos de artrite
sistmica e poliartrite graves no responsivas aos AINH e com paciente toxmico, complicaes sistmicas graves
(pericardite, miocardite, pleurite) e comprometimento ocular (forma tpica, eventualmente sistmica). Nos casos
de artrite persistente de uma ou duas articulaes, deve-se utiliz-lo sob a forma intra-articular. Nos casos graves
podem ser empregados sob a forma de pulsoterapia venosa com metilprednisolona. As drogas de segunda linha
esto indicadas quando no houve resposta s medicaes iniciais e so denominadas drogas antireumticas modicadoras da doena ou drogas de ao lenta: hidroxicloroquina, sais de ouro, sulfassalazina e D-penicilamina.
Na prtica, estas drogas vm sendo pouco utilizadas, principalmente pela freqncia de seus efeitos colaterais. O
metotrexate, em dose nica semanal, vem sendo utilizado com bastante freqncia, apresentando bons resultados
e poucos efeitos colaterais na AIJ e, em muitos servios, j a droga de escolha aps uma tentativa com AINH que
no obtenha boa resposta. A gamaglobulina endovenosa e imunossupressores, como ciclosporina, ciclofosfamida e
azatioprina so reservados para casos graves e no responsivos s terapias j mencionadas. Agentes biolgicos vm
sendo utilizados, sendo reservados para casos especcos: interferon gama recombinante, inibidor do receptor de
fator de necrose tumoral alfa (etarnecept, iniximab, adalimumab), bem como h relatos de transplante de clula597
Captulo 16
tronco na terapia dos casos mais graves de AIJ. O tratamento da uvete feito com midriticos e corticoesterides
de uso local ou sistmico. Nos casos graves e refratrios, considerar o uso de outras drogas.
Artrite psorisica
A artrite psorisica juvenil (APsJ), denida como artrite crnica, surge antes dos 16 anos de idade e est associada
a leses cutneas de psorase. Como s vezes o quadro articular pode anteceder em anos a psorase, freqentemente estas crianas recebem o diagnstico errneo de ARJ ou EAJ. Para facilitar a identicao precoce da doena,
mesmo na ausncia de leses cutneas, Southwood et al (1989) propuseram critrios para o diagnstico denitivo
ou provvel, que caram conhecidos como os Critrios de Vancouver.
Critrios diagnsticos da artrite psorisica juvenil
Artrite psorisica juvenil:
- artrite com leses tpicas de psorase, ou
- artrite com trs dos quatro critrios ditos menores:
- dactilite, depresses nas unhas (nail pitting) ou oniclise, psorase
em parentes de 1. ou 2. grau e leses semelhantes psorase
(com aparncia ou localizaes atpicas).
Artrite psorisica juvenil provvel: artrite acompanhada de dois dos critrios menores acima listados.
Os quadros de artrite psorisica do adulto so subdivididos, classicamente, pelo seu modo de incio em pauciarticular assimtrico (mais freqente), artrite simtrica (semelhante AR), artrite com predomnio do acometimento de
interfalangianas distais(IFD) , acometimento axial e artrite mutilante. As crianas e adolescentes tm uma distribuio
relativa semelhante aos adultos, embora apresentem mais superposies em relao aos diferentes subtipos. A forma
de incio mais freqente tambm a pauciarticular assimtrica de grandes ou pequenas articulaes que, no seu
curso, vai tornar-se poliarticular na maioria das vezes. O tratamento consiste no uso de AINE, corticosterides e/
ou metotrexate, eventualmente sendo indicados outros imunossupressores. Como classicamente a artrite psorisica
foi colocada no grupo das espondiloartropatias, optamos neste momento por aqui mant-la. Na nova classicao
proposta para as artrites crnicas juvenis, como visto acima, a artrite psorisica ocupa posio prpria.
Espondiloartropatias juvenis (EAS); artrites relacionadas entesite ARE
As espondiloartropatias juvenis esto sendo reconhecida e diagnosticada com maior freqncia, sendo includas
neste grupo a Espondilite Anquilosante Juvenil (EAJ), a Sndrome de Reiter e outras artrites reativas e as artropatias
associadas s doenas inamatrias intestinais. A maioria destas enfermidades preenchem os critrios para artrite
associada entesite da nova classicao das AIJ, j que entesite uma manifestao freqente destas enfermidades
na faixa etria da adolescncia.
A Espondilite Anquilosante (EA) surge como o m do espectro de uma doena cujo incio representado por
sndromes constitudas por artrite perifrica, comprometimento axial, entesopatia (acometimento das enteses,
como ser relatado adiante) e/ou manifestaes extra-articulares, com Ausncia de Anticorpo Antinuclear (AAN)
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Ministrio da Sade
e fator reumatide, mas com uma freqncia aumentada da presena do antgeno HLA B27. Uma das questes
polmicas na sua histria natural a porcentagem de crianas e adolescentes com estas queixas anteriores, muitas
vezes vagas ou frustras, freqentemente semelhante a quadros de espondiloartropatias indiferenciadas, que evoluiro
para a EAJ. O acometimento articular perifrico consiste, na maioria das vezes, em uma oligoartrite assimtrica
envolvendo grandes articulaes sustentadoras de peso, sendo que os membros inferiores so acometidos em mais
de 80% dos casos. O acometimento axial mais tardio, surgindo como uma lombalgia de caractersticas inamatrias, ou seja, melhora com movimentos e piora com o repouso, alm da sacroilete, que se manifesta como dor
na regio gltea. As alteraes radiolgicas da EA geralmente no surgem na adolescncia. Alteraes laboratoriais
como anemia normoctica, normo ou hipocrmica, leucocitose, trombocitose, aumento das protenas de fase aguda
e hipergamaglobulinemia, esto associadas atividade da doena.
Entesite, ou seja, a inamao das enteses, que so a parte nal do tendo, que o liga aos ossos, ocorre principalmente nos membros inferiores: cabeas dos metatarsianos, base do 5. metatarsiano, insero da fscia plantar e do
tendo de aquiles no calcneo, tuberosidade anterior da tbia, posies 10, 2 e 6 horas da patela, grande trocanter,
snse pubiana, cristas ilacas e espinha ilaca ntero-superior. A limitao dos movimentos da coluna vertebral
avaliada pela realizao plena ou no dos movimentos dos diferentes segmentos da coluna e pela aferio seqencial da anteversoexo da mesma. As alteraes de contornos da coluna so mais informativas do que medidas
numricas seqenciais, no entanto estas so teis para documentar-se evoluo da doena. Por outro lado, sabe-se
que a limitao dos movimentos de exo anterior da coluna lombar pode anteceder as queixas de lombalgia, da
a medida numrica desta reduo de movimento ser til quando precocemente avaliada. Esta avaliao rotineiramente realizada pelo teste de Schober, modicado por Macrae & Wright (1969), elaborado numa tentativa de
uniformizar e objetivar a avaliao de movimentos da coluna lombossacra. Este consiste na marcao, estando o
paciente de p e com os ps unidos, de um ponto cinco centmetros abaixo e dez centmetros acima da juno
lombossacra. Com o paciente em mxima exo de coluna, mantendo os joelhos no dobrados, mede-se a nova
distncia entre os dois pontos referidos, que deve aumentar em casos de boa mobilidade da coluna.
O tratamento medicamentoso inicial da entesite e da EAJ faz-se com antiinamatrios no hormonais (AINH),
a m de suprimir a dor e a inamao, permitindo, ento, a realizao de exerccios de sioterapia. Em nosso
meio, devido s condies socioeconmicas da populao, ainda freqentemente utilizamos o cido acetilsaliclico (80-100 mg/kg/dia) como primeira opo. Naproxeno (10-20 mg/kg/dia), ibuprofeno (20-40 mg/kg/dia) e
indometacina (1-3 mg/kg/dia) so outras alternativas teis. A sulfassalazina (SSZ) parece tambm ser boa opo
para o tratamento da EA, embora no parea atuar como droga modicadora de doena em relao preveno
da anquilose de coluna vertebral ou de eroses articulares. A dose recomendada para crianas varia de 30 a 50 mg/
kg/dia. Ainda que seja uma droga considerada segura, podem surgir efeitos colaterais como discrasias sangneas,
hepatotoxicidade e alteraes digestivas e mucocutneas, raramente srios e freqentemente reversveis com a
suspenso da droga. O uso de corticosterides por via oral, intra-articular, diretamente nas nteses ou tpico (uso
oftalmolgico) pode eventualmente se fazer necessrio, assim como tambm poder haver indicao de outras
drogas imunossupressoras. Terapias fsica e ocupacional precoces so extremamente importantes na manuteno
ou recuperao de movimentos e da fora muscular, boa postura, posio funcional das articulaes envolvidas
nestes pacientes. O uso de suportes e palmilhas, gelo, calor, ultra-som ou estimulao nervosa transcutnea podem
proporcionar alvio sintomtico. No devemos esquecer o apoio psicossocial e educacional aos adolescentes e suas
famlias, alm de uma orientao prossional. A entesopatia pode ser mais resistente teraputica habitual e pode
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Captulo 16
ser tratada com dose baixa de corticosteride oral, em vez de inltrao nas nteses, que parece no mostrar bons
resultados. Cirurgias para colocao de prteses ou para correo de ruturas de tendo podem ser necessrias.
O comprometimento articular das doenas inamatrias intestinais (colite ulcerativa ou enterite regional) pode
ser denido como uma artrite no infecciosa, ocorrendo antes ou durante o seu curso em 7,5% a 21% dos casos.
considerada a manifestao sistmica mais freqente. Parece haver incidncia maior nas crianas com doena mais
extensa no tubo digestivo. O acometimento articular pode ser perifrico ou axial, este ltimo menos freqente e
usualmente relacionado presena do antgeno HLA B27. Existe uma predominncia do sexo masculino (4:1)
nas formas com comprometimento axial, mas predomina o sexo feminino (1,2: 1) nas formas que cursam com
artrite perifrica.
H uma associao familiar entre as doenas inamatrias intestinais (DII) e as outras EAS. A sacroilete pode
ser assintomtica, mas freqentemente manifesta-se com dores na regio gltea, podendo acompanhar-se de
lombalgias inamatrias e entesites. O acometimento axial no est relacionado atividade da doena base. O
acometimento perifrico geralmente se d como uma oligoartrite assimtrica de membros inferiores de durao de
entre quatro e oito semanas e que pode ter recorrncia em surtos, geralmente associados atividade da doena de
base. Outras manifestaes msculo-esquelticas abrangem poliartralgias, mialgias e osteoartropatia hipertrca.
As leses mucocutneas mais freqentemente associadas s DII so as lceras orais, o eritema nodoso e o pioderma
gangrenoso, ligadas ao comprometimento articular perifrico.
Os sintomas gastrointestinais e constitucionais (diarria, dor abdominal, perda de peso, fadiga, febre) costumam
preceder o quadro articular em anos e mais raramente o acometimento simultneo ou precedido de artrite. Uvete
aguda ocorre raramente. O laboratrio mostra uma anemia importante, hipoproteinemia, elevao das protenas
de fase aguda e fator reumatide e AAN negativos. O controle da doena de base geralmente leva melhora do
quadro articular perifrico, sendo indicado, pois, o uso de corticosteride ou sulfassalazina. Eventualmente poder ser usado um AINE, at dominarmos a inamao intestinal. A indicao de colectomia associa-se doena
intestinal e no para neutralizar o comprometimento articular. Como o comprometimento axial independe da
atividade inamatria intestinal, mesmo com o controle da doena base estes sintomas podem persistir, sendo
ento indicados AINE e terapia fsica.
Artrite reativa aquela que ocorre uma a quatro semanas aps a infeco sem que, no entanto, o agente responsvel
pela infeco inicial esteja presente nas articulaes. Na maioria das vezes o organismo que comeou o processo
imunolgico pode ser identicado, quer sorologicamente, quer por culturas de secrees de rgos inicialmente
comprometidos. s vezes o comprometimento articular pode ser simultneo ou mesmo preceder o quadro agudo
de algumas doenas infecciosas, como no caso das artrites virais. Ainda em relao s artrites reativas, um exemplo
muito freqente em nosso meio a febre reumtica (FR), tema de outro captulo deste livro.
A denominao Sndrome de Reiter (SR) reservada para as artrites reativas que cursam com a trade artrite,
conjuntivite e uretrite. Como em adultos, existe uma predominncia de casos no sexo masculino. Na faixa etria
peditrica, as artrites reativas associam-se mais freqentemente s infeces gastrointestinais por bactrias gram- negativas, como a Salmonella typhimurium, Shigella exneri, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica e Yersinia
psudotuberculosis. Artrites reativas relacionadas s doenas sexualmente transmissveis (Chlamydia trachomatis,
Mycoplama, Ureaplasma urealiticum) so menos freqentes em crianas, mas podem ser observadas na adolescncia.
O quadro clnico articular , via de regra, agudo, muito doloroso, mas autolimitado, manifestando-se como uma
oligoartrite assimtrica, principalmente de membros inferiores, entesite e, eventualmente, com acometimento de
articulaes de membros superiores.
600
Ministrio da Sade
As monoartrites devem ser puncionadas para diagnstico diferencial com a artrite sptica. Algumas vezes o
quadro articular pode ser recorrente ou persistente. O comprometimento axial, quando ocorre, pode manifestar-se
inicialmente por conta de entesite na coluna, embora evoluo como EA no costume ocorrer na infncia; apenas
mais tardiamente. As artrites reativas na faixa etria peditrica podem representar manifestao precoce na histria
natural das EAS. As manifestaes clnicas das artrites reativas e da SR nem sempre so simultneas, podendo surgir
num perodo que varia at um ms ou mais aps o incio dos sintomas. Sintomas constitucionais como febre, perda
de peso e outros esto usualmente presentes. O diagnstico apia-se em dados clnicos e epidemiolgicos (histria
prvia de diarria ou contato sexual, quadro clnico, histria familiar de EAS). O laboratrio inespecco, com
aumento nas protenas de fase aguda, negatividade para fator reumatide e fator antinuclear, mas reaes sorolgicas, culturas de urina, fezes e conjuntiva, pesquisa de agentes transmissores de doenas sexualmente transmissveis
(nos casos especcos) ajudam a elucidar o agente causal.
A maioria das crianas responde bem aos AINH, como o cido acetilsaliclico, naproxeno ou indometacina,
embora no paream alterar o curso da doena. O uso de corticide intraarticular nos casos de mono ou oligoartrite
tambm pode ser avaliado. Eventualmente pode-se lanar mo da prednisona. Raramente o uso de outras drogas,
como a sulfassalazina, metotrexate ou azatioprina, necessrio, como relatado para adultos. No h evidncias
de que a antibioticoterapia em crianas, nos casos relacionados aos enteropatgenos, altere o curso e evoluo do
quadro articular. Em adolescentes, em relao s doenas sexualmente transmissveis, os antibiticos parecem
alterar o quadro agudo das artrites reativas, mas no h dados sobre a sua inuncia no curso da doena a longo
prazo. A vibramicina em dose de 200 mg/dia tem boa ao sobre a clamdia e o gonococo. O curso das artrites
reativas e da SR usualmente autolimitado e o prognstico, aparentemente bom.
Lupus eritematoso sistmico (LES)
O lupus eritematoso sistmico uma enfermidade de etiologia desconhecida, em cuja etiopatogenia participam
fatores genticos e alteraes hormonais, levando a um desequilbrio imunolgico, em que o organismo passa a
atacar as prprias clulas. Na fase de adolescncia, a predominncia do sexo feminino sobre o masculino comea
a aumentar, at atingir a relao que se verica em adultos, ao nal da adolescncia. sempre bom ter em mente
que meninas aps a menarca, com queixas articulares vagas, queda de cabelo, astenia e anemia, podem estar nas
fases iniciais da doena. O diagnstico de LES baseia-se em critrios estabelecidos pela Associao Americana
de Reumatologia em 1982 e atualizados em 1997, sendo necessrio que os pacientes preencham quatro dos 11
critrios descritos (TAN et al., 1982; HORSCBERG, 1997). No entanto, sabe-se que em crianas e adolescentes, habitualmente, o incio da doena se verica com poucos critrios, e ela s se revela de forma mais evidente
durante seu curso.
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Captulo 16
Critrios diagnsticos do LES (Adaptado de Tan e Hoschberg)

eritema malar;
leso discide;
fotossensibilidade;
ulceras orais;
artrite no erosiva;
serosites;
doena renal, com proteinria acima de 0,5 g/dia ou cilindrria;
alteraes neuropsiquitricas: convulso, psicose;
distrbios hematolgicos: anemia hemoltica com reticulocitose
ou leucopenia (<4.000 leuccitos/mm3 em duas ou mais ocasies) ou linfopenia (< 1.500 linfcitos/mm3 em duas ou mais
ocasies) ou trombocitopenia (<100.000 plaquetas);
alteraes imunolgicas: presena de anticorpo anti-DNA ou
anticorpo anti Sm ou presena de teste falso positivo para slis
ou nvel srico anormal de anticorpos anticardiolipina (IgG ou
IgM) ou presena de anticoagulante lpico;
presena do fator antinuclear.
Embora no estejam includos nos critrios diagnsticos, algumas manifestaes so comuns no LES: febre,
astenia, anorexia, queda de cabelo e fenmeno de Raynaud. O curso clnico varia muito e h pacientes que cursam apenas com manifestaes cutneo-articulares (lupus cutneo articular, que pode evoluir para o sistmico).
O prognstico da doena associa-se, principalmente, gravidade de comprometimento renal e resposta ao seu
tratamento. A causa de bito mais freqente nestes pacientes constitui quadros infecciosos, j que alm da imunossupresso natural da doena, usam-se medicaes que alteram a sua imunidade. O tratamento de problemas
cutneo-articulares pode ser feito com AINH ou com antimalricos. As manifestaes sistmicas requerem o uso
prolongado de corticosterides e, algumas vezes, de imunossupressores como a azatioprina e a ciclofosfamida. Alm
das alteraes inerentes prpria doena, como alopcia e manchas na pele, os efeitos colaterais das medicaes,
especialmente dos corticosterides, repercutem bastante na vida dos pacientes. Da a importncia da atuao da
equipe interdisciplinar.
Dermatopolimiosite
A dermatopolimiosite apresenta leses cutneas de fotosensibilidade, edema periorbitrio de tom violceo (heliotropo) que se pode estender regio malar, ocasionando um exantema semelhante ao do LES, hiperemia sobre
as articulaes metacarpofalangeanas e interfalangeanas (sinal de Gottron) em pacientes com fraqueza muscular
proximal. Este quadro os impede de se locomover bem, com diculdades para subir escadas e realizar movimentos
simples como pentear cabelo. Pode apresentar tambm diculdade de sustentao do pescoo. Os exames laboratoriais mostram aumento nas enzimas musculares (TGO, TGP, CPK, LDH, aldolase), a eletroneuromiograa revela
um padro mioptico e a bipsia muscular conrma a suspeita. Entre as complicaes podem surgir ulceraes
602
Ministrio da Sade
de polpas digitais, calcinose, aspirao conseqente fraqueza da musculatura da faringe e hipofaringe e falncia
respiratria, que pouco comum. Por tratar-se de uma vasculite, o acometimento de alguns rgos, como o trato
digestivo, pode cursar com hemorragias. Artrite ocorre em cerca de 30% dos pacientes com a enfermidade.
Esclerodermia
A esclerodermia pode ser apenas cutnea (esclerodermia localizada) ou acometer vrios rgos (esclerodermia
sistmica) e se caracteriza, no seu acometimento cutneo, pela presena de leses hipo ou hiperpigmentadas,
acompanhadas de alteraes na espessura e elasticidade da pele e tecidos adjacentes. As deformidades articulares
podem ser conseqncia da artrite ou, mais freqentemente, de deformidades originadas a partir da brose pelo
acometimento do tecido celular subcutneo. A esclerose sistmica pode afetar, alm do tegumento, rins, trato
digestivo, pulmes, dentre outros rgos.
Vasculites
As vasculites, de um modo geral, podem cursar com acometimento articular, embora esta no seja a manifestao
mais importante no quadro clnico. As mais freqentes na adolescncia so a Prpura de Henoch-Schonlein (prpuras
palpveis de membros inferiores, dor abdominal, acometimento renal) e aquelas associadas farmacodermia.
Doenas infecciosas
Viroses
Muitas viroses podem cursar com quadros articulares. A hepatite B pode causar poliartrite simtrica, que atinge
preferencialmente mos e ps e que surge no perodo prodrmico da enfermidade, desaparecendo na fase aguda.
Na rubola, adolescentes do sexo feminino usualmente apresentam tambm acometimento poliarticular simtrico,
principalmente de mos e ps, sendo mais artralgia do que artrite propriamente dita. Todas as outras viroses podem
cursar com quadros geralmente reativos, no se isolando qualquer agente etiolgico no lquido sinovial. Algumas
artrites ditas reativas, principalmente as virais, podero em breve ser melhor denominadas artrites spticas, pois
novas tcnicas vm conseguindo identicar vrus ou suas partes (parvovrus, rubola, herpesvirus) em lquido
sinovial ou sinvia em algumas afeces.
A sinovite transitria do quadril caracteriza-se por um quadro de dor no quadril e limitao de movimentos,
normalmente acompanhado de claudicao, que surge duas a trs semanas aps quadro respiratrio viral, podendo
ser uni ou bilateral. O laboratrio normal e mesmo as protenas de fase aguda no costumam estar alteradas. O
exame radiolgico tambm normal, mas o ultra-som e a cintigraa ssea podem mostrar-se alterados. O quadro
autolimitado, mas recomenda-se repouso e o uso de AINH pode se fazer necessrio. Cerca de 10% a 15% de
crianas e adolescentes que apresentam este quadro podem desenvolver, em um a dois anos, uma necrose avascular
da cabea do fmur.
sabido que a Sndrome da Imunodecincia Adquirida (sida ou aids) pode cursar com sndromes reumticas,
como a artrite psoritica, artrite reativa ou espondiloartropatias indiferenciadas. Ainda que a incidncia de ma603
Captulo 16
nifestaes reumticas em crianas e adolescentes com aids seja semelhante ao grupo adulto, estas manifestaes
caracteristicamente so muito menos graves. Surpreendentemente, as artrites spticas so raras em crianas e
adolescentes com aids.
Infeces bacterianas
Em relao aos quadros bacterianos, cabe chamar ateno para a endocardite bacteriana, que pode apresentar-se
de forma muito semelhante forma sistmica da ARJ. Em qualquer monoartrite aguda, at prova em contrrio,
deve-se pensar em artrite sptica. O agente etiolgico mais freqente em qualquer faixa etria o Staphylococcus
aureus e medidas imediatas, como a puno articular e antibioticoterapia endovenosa, devem ser adotadas. Na
maioria das vezes, o quadro articular vem acompanhado de febre, queda de estado geral, prostrao e intensa
toxemia. Quadros no tratados ou com atraso no incio do tratamento podem levar a deformidades irreversveis.
Adolescentes que fazem uso de drogas injetveis podem desenvolver artrite sptica em articulaes normalmente
pouco acometidas, como intervertebrais, sacroilacas e esternoclaviculares.
A artrite gonoccica tem freqncia alta entre adolescentes sexualmente ativos. Numa fase inicial, h um quadro
febril com calafrios, leses cutneas do tipo maculopapulares ou vesculas com contedo piossanguinolento em
mos e ps, alm de uma poliartrite migratria com importante tendinite. Numa fase posterior, o estado geral melhora. A artrite se localiza em uma ou poucas articulaes, geralmente joelhos ou punhos. A investigao de queixas
referentes ao aparelho genito-urinrio, como disria, descarga uretral e orquite, ajuda na investigao diagnstica.
O tratamento pode ser feito com penicilina procana, tetraciclina, ampicilina ou amoxicilina. Atualmente d-se
preferncia ao uso do ceftriaxone. A Neisseria Gonorheae tambm pode cursar com artrite reativa.
A osteomielite a infeco do osso e acomete mais freqentemente sua metse, podendo estar associada ou
no a quadros de artrite sptica, j que em algumas articulaes, como quadris e cotovelos, a cpsula articular engloba a metse e, portanto, uma osteomielite pode evoluir para artrite sptica. A osteomielite isoladamente cursa
com febre, queda do estado geral, sinais inamatrios localizados e dor ssea. O agente etiolgico mais freqente
tambm o Staphylococcus aureus e o tratamento inicial por via endovenosa. As alteraes radiolgicas no
so evidentes nas primeiras semanas, quando devem ser pedidos cintigraa ssea, ultra-sonograa ou ressonncia
magntica. O hemograma nestas enfermidades mostra-se bastante alterado, com leucocitose e desvio para esquerda.
As protenas de fase aguda tambm revelam-se muito aumentadas. O tratamento prolongado, por cerca de duas
a quatro semanas de medicao endovenosa, com mais duas a trs semanas de tratamento oral.
A piomiosite uma infeco muscular tambm originada, na maioria das vezes, pelo Staphylococcus aureus,
e eventualmente associada a traumatismo local. Um ou mais msculos podem estar afetados. Inicialmente existe
dor local e depois surgem sinais ogsticos exuberantes, acompanhando um estado toxmico. A ultra-sonograa
til para localizao das colees purulentas e o tratamento consiste em antibioticoterapia endovenosa e drenagem
do material.
Tuberculose
Durante a disseminao hematognica da fase primria, o bacilo de Koch pode instalar-se nas epses dos ossos longos ou na face anterior dos corpos vertebrais. Na vigncia de um estado de imunodecincia ou aps um
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Ministrio da Sade
traumatismo, estes bacilos podem voltar a proliferar e provocar leses, mais freqentemente na coluna vertebral
(ltimas vrtebras torcicas e primeiras lombares), joelhos, quadris e tornozelos. Na coluna, a destruio do disco
intervertebral e o colapso das vrtebras conduzem formao da giba (Mal de Pott), com muita dor, principalmente noturna, podendo ocorrer alteraes neurolgicas por compresso medular. A artrite tuberculosa tem um
incio insidioso, mas causa grande destruio articular, sendo geralmente monoarticular. A histria epidemiolgica
e a pesquisa da infeco atravs de exame radiogrco do trax e PPD so muito importantes para o diagnstico.
Muitas vezes, no entanto, este s feito aps a bipsia sinovial.
Outras doenas infecciosas
O acometimento articular na slis poder surgir na fase secundria da doena, variando desde artralgias fugazes
a grandes derrames articulares. A hansenase pode cursar com dor nos membros por conta das leses de eritema
nodoso, que surgem eventualmente, por acometimento neurolgico de um membro ou, ainda, por artropatia
propriamente dita.
Doenas neoplsicas e hematolgicas
A anemia falciforme cursa com vrios tipos de manifestaes osteoarticulares, dependendo da faixa etria. A
sndrome mo-p (dactilite) mais comum nas crianas menores. As crianas maiores e adolescentes podem sofrer
dor intensa na coluna vertebral, ossos e articulaes por conta de crises vaso-oclusivas, com infartos sseos e da
membrana sinovial. Muitas vezes a anemia falciforme revela quadros de osteomielite, cujo diagnstico diferencial
com os infartos sseos pode ser difcil. A hemolia e outras coagulopatias cursam com sangramento articular ou
muscular, ocasionando dor.
Cerca de 13% das leucemias na infncia e adolescncia iniciam-se com quadros articulares, que podem ser oligo ou poliarticulares, migratrios ou cumulativos (OLIVEIRA; LAUN, 1989). A poliartrite migratria de incio
sbito faz lembrar a febre reumtica. A leucemia usualmente se apresenta com linfonodo e hepatoesplenomegalia,
dor ssea importante (tibial e esternal), palidez cutneo-mucosa e desproporo entre sinais inamatrios e dor,
isto , a dor muito intensa para poucos sinais inamatrios. Claudicao tambm uma queixa freqente na
leucemia mas, via de regra, o exame da articulao dolorosa mostra-se normal. Alm das alteraes hematolgicas
sugestivas do quadro (leucopenia ou leucocitose com linfocitose, anemia e trombocitopenia), o encontro da tarja
leucmica (rea de hipertransparncia metasria) no exame radiolgico dos ossos longos ajuda no diagnstico
desta enfermidade.
Outras neoplasias tambm podem provocar dores sseas e articulares, como linfomas, neuroblastoma e tumores
sseos e cartilaginosos. O osteoma osteide, tumor sseo que acomete mais freqentemente a coluna vertebral e
ossos longos (principalmente o fmur), manifesta-se como uma dor ssea localizada, quase sempre noturna, que
desaparece com o uso de AINH. Mtodos de imagem so teis para sua localizao.
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Captulo 16
Causas endcrinas
Distrbios da tireide, paratireide e adrenal podem cursar com dores sseas, musculares ou articulares. A osteoporose juvenil idioptica aparece pouco antes da adolescncia e tende a regredir durante esta prpria fase da vida,
caracterizando-se por dor em articulaes perifricas e, especialmente na coluna vertebral, onde podem ocorrer
fraturas e compresso de corpos vertebrais, levando a alteraes neurolgicas e deformidades.
Sndromes de amplicao da dor e psicognicos
Dentre as sndromes de origem desconhecida e distrbios psicognicos, gostaramos de chamar a ateno para
alguns pontos. A dor de crescimento afeta crianas e adolescentes na faixa etria de quatro a 12 anos, mais freqentemente at os 8 ou 10 anos e, portanto, no comum na adolescncia. Seu nome indevido, pois surge em fase
da vida que no aquela de estiro de crescimento. Caracteriza-se pela presena de dores nas pernas simultnea
ou alternadamente, em especial noite (muitas vezes acordam as crianas), quase sempre associada a exerccios
extenuantes e/ou hipermobilidade articular, com durao superior a trs meses. Cede com massagens. A localizao
das queixas no articular, sendo referida dor em regio inguinal, coxas, oco poplteo e pernas, de forma vaga. Os
exames laboratoriais e radiolgicos esto normais nestes casos.
A distroa simptico-reexa pode aparecer aps trauma fsico ou emocional, com dor em alguma extremidade,
acompanhada de edema, alteraes de cor e temperatura. Os exames laboratoriais esto normais, mas a cintigraa
ssea pode mostrar hipercaptao ou, mais freqentemente, hipocaptao no membro afetado. O tratamento
sicamente sioterpico.
A bromialgia acomete, com maior freqncia, o sexo feminino, com incio do quadro clnico na adolescncia.
Caracteriza-se pela presena de dores difusas pelo corpo seguida de dor digitopresso de pelo menos 11 de 18
pontos pr-determinados, localizados na regio occipital, cervical anterior, na rea do trapzio e do supra-espinhoso,
na segunda articulao costocondral, na regio gltea, no grande trocanter e nos joelhos. Alm disso, o paciente
reclama de fadiga, diculdade em dormir, com sono no reparador, cefalia, sensao de edema e dores abdominais,
mas os exames laboratoriais e radiolgicos esto dentro da faixa de normalidade. O tratamento inclui consultas
com psiclogos e sioterapia. Podem ser prescritos AINH e antidepressivos tricclicos.
Os reumatismos psicognicos esto associados a problemas na escola, na famlia, enm, dentro da vida social
dos adolescentes, causando-lhes grandes preocupaes. So pacientes com queixas desproporcionais aos achados
do exame fsico que, como os exames laboratoriais e radiolgicos, encontram-se, via de regra, normais.
Outras causas
Outrascausas de dores nos membros so formas graves de acne, que podem acometer adolescentes, principalmente do sexo masculino, com artralgias de grandes articulaes.
A Sndrome de Tietze uma costocondrite idioptica que se inicia, geralmente, na adolescncia.
O eritema nodoso, leso de aspecto contusiforme, bastante dolorosa e que atinge, apenas os membros inferiores,
tem como causas mais freqentes a infeco estreptoccica, tuberculose, hansenase e farmacodermia.
606
Ministrio da Sade
Investigao diagnstica
Uma rotina laboratorial mnima se faz necessria para auxiliar nos rumos da investigao diagnstica dos adolescentes queixosos. Algumas vezes so teis para conrmar certos diagnsticos e, s vezes, servem para descartar
outras enfermidades. Exames complementares normais em pacientes poliqueixosos, sem alteraes no exame fsico,
sugerem quadros funcionais. Esta rotina mnima vai sendo acrescida de novos exames medida que o desenvolvimento da enfermidade e alguns exames laboratoriais ou de imagem sugiram algum diagnstico especco. A rotina
laboratorial mnima deveria constar de hemograma completo, velocidade de hemossedimentao e protenas de
fase aguda, elementos anormais e sedimentoscopia urinrios, alm de exame parasitolgico de fezes. Assim, por
exemplo, na presena de uma poliartrite migratria aguda, deveriam ser solicitados, alm dos exames da rotina
mnima, cultura de orofaringe, dosagem da ASO e eletroforese de protenas.
Rotina laboratorial mnima na investigao das dores nos membros na adolescncia.
hemograma completo;
velocidade de hemossedimentao e protenas de fase aguda;
elementos anormais e sedimento urinrio;
exame parasitolgico de fezes.
Nosso objetivo, neste captulo, foi mostrar a importncia do reconhecimento, por parte do mdico generalista,
das diferentes causas de dores nos membros na adolescncia. Demonstramos que, a partir de seu conhecimento
clnico, e com a ajuda de uma rotina laboratorial, pode-se diagnosticar ou encaminhar seu paciente ao especialista.
No foi nossa pretenso, no entanto, esgotar este assunto to vasto.
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607
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608
Ministrio da Sade
Doenas Ortopdicas
Nelson Elias
Escoliose e hipercifose torcica exame clnico, diagnstico e tratamento. Epifisilise proximal do fmur. Osteomielite aguda hematognica e artrite sptica: etiologia, diagnstico e tratamento. Deformidades angulares de membros inferiores. Diagnstico
diferencial da dor do crescimento e da lombalgia.
Palavras-chave: escoliose, epifisilise de fmur, osteomielite
Escoliose
A adolescncia corresponde a uma fase marcada por transformaes. O indivduo muda de comportamento,
particularmente dentro de casa, e deixa de expor o corpo, dicultando a visualizao de qualquer deformidade
no tronco. Com freqncia, quem diagnostica uma escoliose no adolescente o professor de Educao Fsica ou
instrutor de academia de ginstica, devido s roupas especicas para a atividade esportiva.
Um adolescente possui escoliose quando o exame radiolgico constata uma curva, no plano frontal da coluna
vertebral, com valor angular superior a 11.o Cobb. De acordo com a Sociedade de Pesquisa da Escoliose, se a
doena de natureza congnita, neuromuscular, metablica ou traumtica, o diagnstico costuma ser feito com
facilidade.
Entretanto, a maioria das escolioses do adolescente no tem causa denida, sendo a teoria gentica a mais
aceita atualmente. Resta-nos, portanto, classicar as escolioses do adolescente como idiopticas, ou seja, sem uma
causa determinada.
O que nos chama a ateno o fato de que as escolioses idiopticas do adolescente, na maioria das vezes, evoluem assintomaticamente, no provocando dor. Por isto fundamental o exame rotineiro da coluna vertebral dos
adolescentes, para detectar eventual deformidade.
No exame fsico do paciente, devemos avaliar o comprimento dos membros inferiores, a presena de cicatrizes
ou quaisquer outras alteraes. Avaliamos a posio dos ombros; a simetria das escpulas, a modelagem dos quadris
com o tronco (ngulo de talhe), a simetria das mamas ou mamilos.
A seguir recorremos manobra de Adams, que consiste em solicitar que o paciente, na posio ortosttica (ps
juntos, joelhos em extenso completa) realize a exo anterior do tronco, at uma inclinao aproximada de 90
graus. Observamos, ento, a simetria do dorso, e caso um dos lados seja mais elevado do que o outro, denominamos
gibosidade, que caracteriza uma rotao da vrtebra. Consideramos este caso como de escoliose estrutural, ou seja,
o problema bsico da coluna vertebral. (gura 1)
Chamamos a ateno para este fato porque se um paciente apresenta sinais clnicos de escoliose, mas ao realizarmos a manobra de Adams, no observamos gibosidade, deveremos pesquisar alguma afeco extra-coluna, como
por exemplo discrepncia de membros inferiores, chamada de escoliose no estruturada.
A escoliose idioptica do adolescente mais comum no sexo feminino, numa proporo de quatro para um,
e o padro de curva mais freqente o torcico direito, ou seja, a convexidade da curva para a direita. Uma vez
feito o diagnostico clinico de escoliose estruturada, ou seja, manobra de Adams positiva, o paciente submetido
investigao radiogrca para avaliar o padro da curva e o respectivo valor angular. Preferencialmente, deve ser
usado um lme panormico de 91cm, na incidncia PA (diminui a exposio aos raios X) e perl.
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Captulo 16
Aps avaliao da radiograa, dependendo do valor angular e da idade ssea do paciente, ele ser submetido
ao tratamento conservador. A sioterapia isoladamente no ecaz no tratamento da escoliose idioptica do adolescente. O tratamento conservador feito atravs de coletes ortopdicos (braces), sendo o de nossa preferncia o
colete de Milwaukee, que consiste numa montagem com um cesto plvico (polipropileno), uma haste anterior,
duas hastes posteriores, almofadas (colocadas, lateralmente, no pice da convexidade da curva) e um anel cervical.
Este colete feito sob medida e o tempo de confeco pode demorar at 30 dias (gura 2). Sua funo primordial
evitar a progresso da curva e no diminuir o valor angular da curva.
A indicao do colete para curvas com valores angulares entre 20 e 40o Cobb e em pacientes que apresentem
potencial de crescimento sseo. Estas regras, que no so rgidas, devem adaptar-se a cada caso. O importante
saber que um adolescente, na fase de crescimento rpido, ou seja, entre 10 e 13 anos, portador de uma escoliose,
pode apresentar progresso desta deformidade em torno de 1.o (1 grau) por ms. Estes riscos aumentam ainda
mais se o adolescente for do sexo feminino e ainda no tiver ocorrido a menarca uma vez que o potencial de
crescimento grande.
O colete dever ser usado 23 horas por dia, cando uma hora restante para sioterapia e higiene. Teoricamente,
o uso deve ser at o nal do crescimento sseo, ou seja, ao redor de 18 e 19 anos, mas isto vai depender da evoluo
de cada caso. As curvas escoliticas, com valor igual ou superior a 40o , no paciente que terminou o crescimento
sseo, tendem a progredir 1.o por ano.
As escolioses no tratadas ou tratadas inadequadamente, se evolurem, podem trazer graves complicaes cardiorespiratrias, e muitas delas no permitem que o paciente seja operado. O mais importante o exame rotineiro da
coluna vertebral do adolescente, realizando a manobra de Adams para vericar a presena ou no da gibosidade,
o que muitas das vezes constitui o nico sinal que permitir o diagnstico, pois normalmente o paciente evolui
assintomaticamente.
Hipercifose torcica (Dorso curvo do adolescente ou Cifose de Scheuermann)
uma afeco que promove o aumento da cifose torcica, cujo valor angular normal de 20 a 40 graus.
Compromete mais o sexo masculino 3:l. O adolescente queixa-se de dor (ausente na escoliose), o que facilita o
diagnstico. Os pacientes reclamam de que esto cando encurvados para a frente. Esta posio muito comum
nas adolescentes que apresentam mamas volumosas.
No exame fsico, coloca-se o paciente na posio ortosttica, e solicita-se que incline o tronco para frente, similar
manobra de Adams, sendo a nica diferena a posio do examinador. Ele deve car ao lado do paciente e observar
a curvatura do dorso. Normalmente nas hipercifoses torcicas a curvatura muito acentuada. (gura 3)
Uma vez feito o diagnstico clnico, avalia-se atravs de exame radiogrco, semelhante ao realizado para escoliose e faz-se a mensurao da cifose para vericar o valor angular. Caso ultrapasse 40o, trata-se de um paciente
com hipercifose torcica. O tratamento vai depender do valor angular e da idade ssea.
Prescreve-se o colete de Milwaukee, cujas almofadas cam na regio posterior da coluna vertebral, diferentemente
da escoliose, cujas almofadas so laterais (gura 4). Recomenda-se o uso do colete 23 horas por dia, restando uma
hora para sioterapia e higiene. O tempo de uso do colete para hipercifose torcica bem inferior quele usado
para escoliose. Normalmente, no perodo de um a dois anos, retiramos gradativamente o colete, sem que haja
progresso da curva.
610
Ministrio da Sade
Uma das grandes vantagens no tratamento da hipercifose torcica que o paciente deixa de sentir dor imediatamente e ca feliz ao perceber que cresceu um pouco mais. Diminuindo a hipercifose, ele alonga a coluna
vertebral, tornando a adeso ao tratamento mais eciente.
Episilise proximal do fmur
Consiste em uma alterao da epse proximal do fmur, durante a puberdade, que ocorre ao nvel da placa
sria, na zona hipertrca. A cabea femoral permanece no acetbulo e o colo desvia anteriormente e superiormente, rodando externamente o membro inferior.
A episilise proximal do fmur observada, com mais freqncia, em adolescentes do sexo masculino obesos
(3:l). Aproximadamente 40% dos casos so bilaterais. Pode estar associada a alteraes hormonais, como hipotireoidismo, decincia ou excesso do hormnio de crescimento, doenas renais, entre outras causas.
O trauma, normalmente, desempenha um fator coadjuvante, ocorrendo em uma placa de crescimento, com
comprometimento prvio. No exame fsico, o membro inferior pode apresentar-se em posio de rotao externa,
com exo do quadril e do joelho ipsilateral.
Nos casos em que o escorregamento ainda no ocorreu, chamado de pr-deslizamento, a nica queixa presente
pode ser uma dor discreta ao nvel do quadril ou na face medial do joelho, decorrente da irritao do nervo obturador,
que se situa no quadril, com prolongamento para o joelho. Os sintomas variam de acordo com o grau de desvio.
Os quadris podem ser classicados em: Estveis ( possivel caminhar com ou sem auxlio de muletas) e Instveis (
impossvel a deambulao por causa da dor intensa). O exame radiogrco deve incluir os dois quadris, nas posies
panormicas em AP e perl. A classicao do escorregamento faz-se atravs do exame radiogrco, podendo ser :
Grau I (pr-escorregamento); Grau II (escorregamento at de 33%), Grau III (escorregamento de 33 a 50%) e Grau
IV (escorregamento acima de 50%). Consideramos como fase aguda at 21 dias do incio da sintomatologia.
O tratamento, baseado no grau de escorregamento, recomenda interveno cirrgica o mais rapidamente possvel.
Os objetivos so permitir o fechamento da se, promover uma episiodese e evitar progresso do escorregamento. Atualmente, nos tipos I, II e III a conduta mais aceita xao in situ, com somente um parafuso, que deve
atravessar a se, no ponto central, em um angulo de 90o, promovendo a compresso da epse com a metse.
No tipo IV, normalmente optamos pela manobra suave de reduo, mas o risco de uma necrose da cabea femoral
aumenta consideravelmente.
Nos escorregamentos crnicos, com repercusso funcional articular, existem as opes de osteotomias no fmur,
que podem ser intra ou extracapsulares. As complicaes que podem ocorrer so a necrose da cabea femoral;
condrlise (diminuio do espao articular) e limitao articular.
Uma vez feito o diagnstico de episilise proximal do fmur, o paciente deve evitar a marcha, at que o procedimento cirrgico seja efetuado, evitando desta forma a progresso do escorregamento.
Osteomielite aguda hematognica
mais comum em crianas e adolescentes, devido ao rico suprimento vascular na regio metasria de ossos
longos. Os locais mais comuns so a metse proximal da tbia e a metse distal do fmur (prximo ao joelho).
Na Histria Patolgica Pregressa - HPP - podemos identicar infeces a distncia, recentes, principalmente das
vias areas superiores.
611
Captulo 16
O organismo infectante mais comum no adolescente o Staphylococcus ureus, mas o Hemophilus inuenzae
mais freqente entre crianas de seis meses a quatro anos de idade. Quando o mbolo bacteriano alcana a metse,
ocorre a formao de um abscesso intrasseo, que distende os canais de Harvers, provocando dor intensa. Associado
dor, o paciente apresenta febre, aumento da temperatura local e impotncia funcional relativa. Considera-se
como fase aguda at cinco dias do incio da sintomatologia
Como parmetros laboratoriais, vericamos se h leucocitose, elevao da velocidade de hemossedimentao e
a positividade da protena C reativa. O exame radiogrco, nas duas semanas iniciais, normalmente no apresenta
alteraes sseas. Quando possvel, uma aspirao da regio metasria pode contribuir para a identicao do
agente bacteriano, e/ou hemocultura.
O tratamento baseia-se na internao do paciente, administrao de antibioticoterapia endovenosa (normalmente
cefalosporina de terceira gerao ou oxacilina, a no ser que a hemocultura ou aspirao evidencie outro agente
infectante e/ ou sensibilidade ao antibitico), imobilizao do segmento afetado e observao por 48 horas. Se
houver melhora no quadro clnico (diminuio da febre, da leucocitose, da VHS e protena C reativa) e no quadro
local (diminuio do calor, dor, rubor) poderemos manter o tratamento clnico por quatro a seis semanas.
Caso a resposta, clnica ou local, no ocorra, sinal de que o antibitico no est atingindo o plano sseo (por
compresso dos vasos pelo abscesso), sendo necessria uma drenagem imediata da regio metasria, evitando as
indesejaveis complicaes, como formao de seqestros sseos, stulas, fraturas patolgicas, etc.
O diagnstico diferencial deve ser com Tumor de Ewing (de origem medular alta malignidade); erisipela,
celulite e artrite.
Artrite sptica
Trata-se da infeco de uma articulao, normalmente oriunda de um foco infeccioso a distncia, como na osteomielite. Em virtude da ao condroltica do pus, a artrite sptica considerada uma emergncia aguda cirrgica.
Os organismos infectantes variam com a idade, sendo o Staphylococcus ureus mais comum em crianas acima de
cinco anos. At esta idade, h possibilidade de a infeco ocorrer atravs do Hemophilus inuenzae.
No exame fsico, a limitao funcional da articulao intensa. As articulaes mais acometidas so o joelho
e quadril.
Os exames radiogrcos, na fase inicial, oferecem pouco valor, como na osteomielite, pois as alteraes radiogrcas osteoarticulares demoram a aparecer. Na fase inicial o exame ultrassonogrco de muito valor, porque
pode evidenciar a presena de pus articular. No exame laboratorial, ocorre leucocitose, com elevao da velocidade
de hemossedimentao e a proteina C reativa torna-se positiva.
O tratamento baseia-se na drenagem cirrgica da articulao, seguida de antibioticoterapia sistmica, endovenosa
por seis semanas.(cefalosporina de primeira gerao; oxacilina)
O prognstico geralmente bom, desde que o diagnstico seja precoce e o tratamento cirrgico, efetuado. Os
pacientes com artrite sptica, por Neisseria gonorrhoea, normalmente apresentam no quadro clnico uma histria
precedente de poliartralgia migratria, pequenas ppulas vermelhas e envolvimento articular mltiplo.
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Ministrio da Sade
Deformidades angulares de membros inferiores

Geno varo
normal em crianas at dois anos de idade. As condies patolgicas que podem produzir o geno varo so
Osteognesis imperfecta, osteocondromas, traumas, displasias e, mais comumente, doena de Blount. Esta ltima,
tambm chamada de tbia vara, difere do geno varo siolgico por que causada por uma alterao da se tibial
na regio pstero medial. A forma infantil costuma ser bilateral e a do adolescente , na maioria das vezes, unilateral.
O tratamento, de acordo com os estgios da doena, varia desde uma simples observao, passando pela utilizao de rteses, at cirurgias sseas para correo.
Geno valgo
comum em crianas acima de dois anos de idade, sendo aceitvel com angulaes at 15.o. As condies
patolgicas que podem promover o geno valgo podem ser: osteodistroa renal (a causa mais comum, principalmente se for bilateral), tumoral (osteocondroma), trauma ou infeco (pode estimular o crescimento assimtrico
proximal da tibia).
O tratamento conservador costuma ser ineciente. Recomenda-se tratamento cirrgico nos casos de adolescentes;
com uma distncia entre os malolos mediais superior a 10 centmetros ou um ngulo de valgo acima de 15.o.
P plano (p chato)
Consiste na ausncia ou diminuio do arco longitudinal medial. necessrio realizar o diagnstico diferencial
entre p plano exvel e p plano rgido. A manobra simples. Solicitamos ao paciente que que na ponta dos ps
para que avaliemos, observando-o por trs, duas possiveis situaes: o aparecimento do arco medial e o varismo do
calcneo. Se isto ocorrer, o p plano considerado exvel, ou seja, uma variante da normalidade, sem necessidade
de tratamento ortopdico cirrgico. Caso no se forme o arco e no ocorra o posicionamento medial do calcneo
(varo) na manobra de elevao na ponta dos ps, trata-se de p plano rgido. Este, sim, necessitar de tratamento
cirrgico, caso seja sintomtico.
A causa mais comum de p plano rgido a coalizo tarsal. uma alterao congnita, que se baseia na alterao
da diferenciao do mesnquima promovendo fuso dos ossos do tarso. As articulaes mais comumente comprometidas so: talocalcaneana e calcaneonavicular.
O melhor exame por imagem para visualizar esta afeco a tomograa computadorizada. As barras de fuso,
cartilaginosas, no aparecem no exame de raio X.
Nos ps sintomticos, o tratamento ideal a resseco da barra de fuso. Nos casos com alteraes degenerativas,
outra opo a trplice artrodese (fuso das articulaes subtalar, calcneo cubide e talo navicular)
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Captulo 16
P cavo
Consiste na acentuao do arco longitudinal medial (oposto ao p plano). Existem quatro tipos: simples;
cavovaro; calcneo e equinocavo. O p cavo est normalmente associado com alteraes neurolgicas, incluindo
poliomielite, paralisia cerebral, ataxia de Friedreich e doena de Charcot-Marie-Tooth.
O exame completo neurolgico obrigatrio.
O tratamento conservador, nos ps sintomticos, insatisfatrio. O tratamento cirrgico varia desde uma
liberao de partes moles at osteotomias e artrodeses.
Dor do crescimento
Trata-se de uma denio imprecisa, porque o crescimento siolgico. necessrio realizar um detalhado
exame clnico ortopdico, para avaliar a possvel etiologia. As queixas so mais comuns no sexo feminino. Podem
ser iniciadas aps uma histria de trauma ou de inamao. Devemos obter dados sobre como comeou a dor,
localizao, tempo de evoluo. Teve febre? Alguma histria de trauma recente?
Existem vrias causas possveis de dor do crescimento. Excluindo-se uma das causas citadas abaixo, o paciente deve
ser avaliado por um psiclogo, para investigar alteraes comportamentais (escolares, familiares, etc.).
Psicognica (mais comum) ocorrncia de dor similar em pessoas da famlia ou amigos; mltiplos eventos
traumticos na vida (divrcio dos pais; mudanas na escola; alterao no relacionamento familiar; perda de
amigos) importante pesquisar tambm eventuais abusos fsicos e sexuais.
Tumores estar atento para a ocorrncia de dor noturna, que normalmente cede com aspirina possibilidade
de ser um osteoma osteide.
Osteocondroses principalmente ao nvel do joelho (Osggod-Schlatter), calcanhares (Sever) e quadril (LeggCalv-Perthes).
Fibromialgia apresenta dor de longa evoluo, normalmente acima de seis meses, envolvendo mais da
metade do corpo.
Fraturas de stress mais comuns na tbia, fbula e ossos do p. Comum em crianas hiperativas. O exame
radiogrco inicial pode no evidenciar a afeco.
Lombalgia
Aproximadamente 30% das crianas e adolescentes referem dor lombar. No exame fsico avalia-se a postura,
alinhamento e condies da pele (manchas, cicatrizes, acmulos de plo, espasmos). Devem ser vericados os reexos, motricidade e sensibilidade. comum a reticao da lordose lombar. A causa mais comum de lombalgia
o espasmo muscular, vindo a seguir a discite, espondilolistese e doena de Scheuermann
Na presena de quadro infeccioso, importante avaliar o hemograma, VHS e Protena C reativa.
O tratamento ser diferenciado, de acordo com a etiologia, podendo ser conservador (nos espasmos musculares)
e at mesmo cirrgico (espondilolistese)
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Ministrio da Sade
Desenvolvimento hipercifose torcica (dorso curvo do adolescente ou cifose de Scheuermann).
Infecciosa osteomielite; tuberculose.
Traumtica espasmo muscular; espondillise; espondilolistese; hrnia discal; fratura.
Neoplsica benigna (osteoma osteide, osteoblastoma, cisto sseo aneurismtico, histiocitose), maligna (leucemia,
linfoma, sarcoma).
Visceral alteraes renais ou ginecolgicas.
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Captulo 16
Febre Reumtica
Alessandro Fonseca
Luciena Campos
Doena prevenvel de grande importncia epidemiolgica na infncia e adolescncia. Necessidade de avaliao criteriosa dos
sinais e sintomas para o diagnstico clnico e laboratorial. Dificuldades de adeso ao tratamento e profilaxia.
Palavras-chave: febre reumtica, dor articular, doena crnica
O aumento recente na incidncia da febre reumtica (FR) em reas localizadas dos Estados Unidos deu novo
impulso a estudos epidemiolgicos, imunolgicos e clnicos relacionados doena gerando conhecimentos sobre
um problema bastante conhecido (ZANGWILL, 1991; VEASY, 1987; WALLACE, 1989). Em nosso meio, a
enfermidade reumtica mais freqente a principal causa de cardiopatia adquirida na infncia e adolescncia. Tem
uma peculiaridade especial por ser uma das raras enfermidades reumatolgicas cujo agente etiolgico conhecido e,
portanto, dispe de tratamento especco, podendo ser evitada atravs de estratgias que sero discutidas adiante. A
despeito do vasto conhecimento sobre a doena, ainda so muitos os erros diagnsticos, na maioria das vezes pela
valorizao excessiva de alguns exames laboratoriais, em detrimento de dados da anamnese e do exame fsico.
Epidemiologia e etiopatogenia
A FR uma complicao no supurativa que pode ocorrer cerca de duas a trs semanas aps uma infeco
de orofaringe causada pelo estreptococos beta-hemoltico do grupo A, acometendo, preferencialmente, crianas
e adolescentes na faixa etria de cinco a 15 anos, e raramente abaixo dos quatro anos de idade. Pode acometer
articulaes, corao, sistema nervoso central e pele. Usualmente no est associada a infeces estreptoccicas
em outras localizaes (pele, por exemplo). No entanto, bom lembrar que a maioria das infeces de orofaringe nesta faixa etria de origem viral e que nem sempre a infeco estreptoccica vem com seus sinais clssicos
(GERBER, 1998).
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Ministrio da Sade
Achados clnicos sugestivos de infeco estreptoccica de orofaringe

incio sbito, com queda do estado geral;
dor de garganta;
febre;
cefalia;
inamao acentuada de faringe e amgdalas, com pontos purulentos nas amgdalas ou retrofaringe, ou petquias em palato;
linfonodomegalia cervical dolorosa;
nusea, vmitos, dor abdominal;
ausncia de coriza, tosse, conjuntivite, diarria.
Adaptado de Gerber, (1998).
Apenas 0,3-3% dos pacientes com angina estreptoccica desenvolvem esta complicao (HOMER, 1991),
parecendo haver uma predisposio gentica ainda no esclarecida completamente.
Identicou-se um anticorpo monoclonal, conhecido como D8/17, que reconhece um antgeno de superfcie de
linfcitos B, ocorrendo em 90% a 100% dos pacientes com FR e apenas 5% a 16% dos controles, em diferentes
populaes (GIBOFSKY, 1991). Talvez este anticorpo possa ajudar na identicao de pacientes com risco para
desenvolver a enfermidade aps um episdio de angina estreptoccica, que seriam os primeiros candidatos vacina
contra o estreptococos, ainda em fase de estudos. A predisposio acima referida no tem relao com o sistema
MHC (Major Histocompatibility Complex ou Complexo Maior de histocompatibilidade). No entanto, trabalhos
recentes encontraram algum tipo de ligao com o sistema MHC, correlacionando o achado de HLA-DR7, HLADRw53 e HLA-DR3 com cardiopatia reumtica (GUILHERMER, 1991; ZKAN, 1993). Na histria familiar
do paciente com FR, costumamos encontrar algum parente com registro positivo da doena.
A histria social revelar freqentemente baixo nvel socioeconmico destes pacientes. O encontro de muitas
pessoas habitando pequenos cmodos e, por vezes, muitas crianas dormindo juntas disseminam o agente causal.
Alm disto, infelizmente, esta populao apresenta maior diculdade de encontrar atendimento mdico rpido
em nosso sistema de sade.
O mecanismo patogentico envolvido na origem da doena parece estar ligado a uma reao cruzada de anticorpos contra produtos do estreptococos que reconhecem o tecido do indivduo afetado (por exemplo, corao,
cartilagem articular) e da se desencadeia todo o processo inamatrio. Esta reao cruzada, em que clulas do
hospedeiro so alvo para anticorpos produzidos primariamente contra produtos de um agente infeccioso, conhecida como mimetismo molecular.
Diagnstico clnico e laboratorial
O diagnstico de FR basicamente clnico e os exames complementares servem para conrmar uma atividade
inamatria na maioria das vezes clinicamente aparente, vericar a existncia de uma infeco estreptoccica prvia e ajudar no acompanhamento destes pacientes em relao terapia. A partir de dados clnicos e laboratoriais,
Jones (1944) estabeleceu critrios para auxiliar no diagnstico da FR, que vm sendo revistos ao longo dos anos
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Captulo 16
com o intuito de aumentar sua especicidade e, assim, estabelecer-se ou no prolaxia secundria para os casos
denidos de doena.
Como chamamos a ateno, os critrios diagnsticos so apenas um instrumento auxiliar, evitando muitas vezes
diagnsticos excessivos e condutas desnecessrias, uma vez que no h testes laboratoriais, sinais ou sintomas clnicos
que, isoladamente, sejam patognomnicos de FR, ou, ao contrrio, deixem de fazer um diagnstico correto com
a conseqente no instituio de prolaxia adequada.
Numa rpida reviso histrica (TARANTA, 1989), no sculo XVII o francs Guillaume de Baillou chamou a
ateno para formas de reumatismos articulares agudos que descreviam muitos casos de FR. Neste mesmo sculo,
Thomas Sydenham, na Inglaterra, diferenciou estas formas que hoje se assemelham FR da gota e tambm descreveu a coria, que leva o seu nome. No sculo seguinte Morgagni, na Itlia, associou as deformidades valvulares
de coraes encontradas em autpsias histria prvia de reumatismo agudo destes indivduos. Porm, apenas
no sculo XIX foi descrita a associao, como uma sndrome, da cardite, artrite, coria, ndulos subcutneos e
eritema marginado, por Cheadle. No incio do sculo XX, Ascho descreveu a leso miocrdica patognomnica
da FR (que tambm levou seu nome) e foi reconhecida a associao entre dor de garganta, angina estreptoccica
e febre reumtica.
Os critrios originais propostos por Jones em 1944 surgiram numa poca em que a freqncia de FR nos
Estados Unidos vinha aumentando, principalmente no meio militar. Dependiam, pois, de diagnsticos corretos
para embasamento de estudos epidemiolgicos que levassem criao de programas de preveno e tratamento
adequados, sem criar o que Jones chamou de incapacitados psicologicamente, que seriam os pacientes com
diagnsticos errneos, considerados incapazes por conta de uma enfermidade reumtica e submetidos desnecessariamente prolaxia secundria. Os critrios maiores propostos por Jones, mais especcos para o diagnstico
correto, abrangiam cardite, artralgia/artrite, coria, ndulos subcutneos e recorrncia de FR. Os critrios menores
foram febre, dor abdominal, precordialgia, exantema, epistaxe, alteraes pulmonares e alteraes laboratoriais.
Um critrio maior, associado a dois menores, tornava provvel o diagnstico de FR.
Curiosamente, Jones chamava a ateno para a diculdade diagnstica que ocorria com quadros articulares
isolados e quando o comprometimento articular expressava-se sob a forma de artralgia e no como artrite. Alm
disso, tambm chamou a ateno, ainda que no adotasse como critrio, para a importncia da conrmao de
uma infeco estreptoccica prvia e da rpida resposta dos quadros articulares da FR teraputica antiinamatria. Em 1955, estes critrios foram modicados para uma forma semelhante atual e uma evidncia de infeco
estreptoccica prvia foi includa nos critrios menores. Em 1965, os critrios foram revistos e estabeleceu-se que
a ocorrncia de duas manifestaes maiores ou a maior com duas menores seriam altamente sugestivas do diagnstico de FR, desde que houvesse evidncia de infeco estreptoccica prvia. A ausncia desta evidncia deveria,
com raras excees, fazer pensar em outro diagnstico. Nesta ocasio, chamou-se a ateno para o fato de que
os critrios teis para o diagnstico de doena aguda no se aplicam ao diagnstico de doena inativa, nem para
determinar gravidade ou prognstico da enfermidade, assim como a atividade de doena.
A reviso de 1984 basicamente no fez modicaes em relao anterior; apenas incluiu achados ecocardiogrcos
como auxiliares no diagnstico do acometimento cardaco . Em 1992, o Comit de Febre Reumtica, Endocardite
e Doena de Kawasaki, da Academia Americana de Cardiologia, atualizou os critrios de Jones (DAJANI, 1993),
os quais comentaremos a seguir e que podem ser visualizados abaixo, para auxiliar no diagnstico do primeiro
surto de FR.
618
Ministrio da Sade
Guia diagnstico para o primeiro surto de Febre Reumtica

(Critrios de Jones, atualizado em 1992)
Manifestaes maiores
Manifestaes menores
Cardite
Poliartrite
Coria
Eritema marginatum
Ndulos subcutneos
Artralgia
Febre
Alterao protenas de
fase aguda
intervalo PR (ECG)
Evidncia de infeco
estreptoccia prvia
Cultura de orofaringe
positiva para o estreptococo beta hemoltica do
grupo A
Ttulo de anticorpos
anti estreptoccicos
aumentados ou em
asceno
Obs.: A ocorrncia de 2 critrios maiores ou 1 maior com 2 menores, ambos acompanhados de uma
evidncia prvia de infeco estreptoccica, torna o diagnstico de Febre Reumtica bastante provvel.
Portanto, foi retirado o item febre reumtica ou cardiopatia reumtica prvias como critrio menor. O encontro
de duas manifestaes maiores ou a maior com duas menores, sempre com evidncia prvia de infeco estreptoccica, aumenta a probabilidade do diagnstico de FR. H duas situaes em que isso pode no ocorrer: coria
de apresentao tardia e cardite insidiosa, situaes em que os outros achados clnicos podem estar ausentes e os
laboratoriais, normais.
As cinco maiores manifestaes (os chamados critrios maiores ou major), representadas por alteraes caractersticas da FR, no signicam necessariamente as mais freqentes ou graves. Elas so as seguintes:
Poliartrite
Trata-se, geralmente, de uma poliartrite migratria que acomete grandes articulaes, durando em mdia quatro
a cinco dias em cada articulao. O surto articular total tem a durao mdia de trs a quatro semanas e atinge
mais de 75% dos pacientes. Portanto, encontraremos articulaes afetadas em vrios estgios, por exemplo, uma
artrite evidente, com outra iniciando e outra j em fase de melhora. Muitas vezes encontramos uma articulao
extremamente dolorosa, com pouco aumento de volume, calor e hiperemia, diferentemente da Artrite Idioptica
Juvenil (AIJ), onde freqente encontrarmos articulaes com grande aumento de volume, sem dor proporcional.
A artrite da FR raramente deixa seqelas. A rara sndrome de Jaccoud pode ocorrer aps surtos repetidos de FR e
caracteriza-se pela existncia de desvio ulnar com subluxao das articulaes metacarpofalangeanas. Na verdade,
uma brosite periarticular e no uma sinovite propriamente dita.
A resposta teraputica antiinamatria muito boa e rpida, geralmente com melhora nas primeiras 48 horas.
Muitas vezes este fato prejudica o diagnstico de FR, j que o uso precoce de medicao antiinamatria pode
impedir o curso natural da poliartrite migratria, o que, na ausncia de outros sinais maiores, prejudica a certeza
do diagnstico de FR. Portanto, importante lembrar que, num primeiro atendimento, enquanto no houver
surgido o quadro tpico de poliartrite migratria (cinco ou mais articulaes acometidas) e os exames no tiverem
sido solicitados, deve-se preferir o uso de analgsicos comuns aos antiinamatrios, solicitando o retorno da criana
aps alguns dias para, ento, conrmado o diagnstico, entrar com tratamento especco.
619
Captulo 16
Algumas formas atpicas de apresentao tm sido descritas recentemente em nosso meio, como acometimento
de coluna cervical, pequenas articulaes, oligo ou monoartrite, comprometimento cumulativo e no migratrio e
entesopatia (inamao das enteses, ou seja, da parte terminal dos tendes) ou tendinite (LOTUTO, 1994; OLIVEIRA, 1992; OLIVEIRA, 1994; SZTAJNBOK, 1996a). Atualmente, reconhece-se a entidade clnica chamada
de Artrite Reativa Ps-estreptoccica (ARPE) como parte do espectro da FR. Necessita portanto de prolaxia
secundria. A ARPE apresenta-se geralmente com um tempo entre a angina estreptoccica e o surgimento do
quadro agudo de FR menor que o habitual uma a duas semanas e o quadro articular no bem responsivo
teraputica habitual, sendo, portanto, mais prolongado. A incidncia de cardite na ARPE parece ser semelhante
FR clssica, da a primeira ser considerada parte do espectro da ltima (De CUNTO, 1988; FINK, 1991).
Os diagnsticos diferenciais mais importantes, considerando-se o quadro articular, esto dispostos abaixo.
Diagnstico diferencial do quadro articular da Febre Reumtica
artrites reativas;
anemia falciforme;
leucemia;
mononucleose ou sndromes mononucleose-like;
artrite idioptica juvenil;
lupus eritematoso sistmico;
artrite gonoccica.
importante ter em mente que a FR no costuma cursar com anemia, importante ou hepatoesplenomegalia
(salvo os estados congestivos das cardiopatias mais graves) e a presena destes sugere que se investigue outra enfermidade. Pesquisas cientcas revelam que 13,5% dos pacientes com leucemia na faixa etria peditrica iniciam
a doena com um quadro de poliartrite migratria (OLIVEIRA, 1989). A artrite gonoccica poliarticular inicialmente, acompanhando-se de tendinite e, posteriormente, costuma xar-se em uma articulao. O diagnstico
de lupus eritematoso sistmico requer que o paciente tenha quatro de 11 critrios denidos para a doena, como
poder ser visto em outro captulo desta publicao.
Cardite
O acometimento cardaco, nica manifestao capaz de matar ou deixar seqelas a longo prazo, traduz-se geralmente por uma pancardite, caracterizando-se por um sopro cardaco orgnico anteriormente ausente, aumento
de rea cardaca, insucincia cardaca ou pericardite.
Quadro clnico da cardite reumtica
sopro cardaco orgnico anteriormente ausente;
aumento de rea cardaca;
insucincia cardaca;
pericardite.
620
Ministrio da Sade
O acometimento cardaco surge, na maioria dos casos, nas trs primeiras semanas de doena. O paciente queixase de fadiga, anorexia e pode apresentar dor no peito e dispnia.
A miocardite expressa-se com taquicardia e hiperdinamia de precrdio na ausncia de febre, podendo evoluir
com sinais e sintomas de insucincia cardaca congestiva. O exame clnico, o raio-X de trax e o ecocardiograma
se complementam no diagnstico. Geralmente est associada valvulite. Esta se manifesta, via de regra, com o
surgimento de sopro sistlico apical de regurgitao mitral, com ou sem um sopro apical mesodiastlico (Carey
Coombs, resultado de um uxo aumentado pela vlvula mitral durante a distole) e/ou sopro basal diastlico
de regurgitao artica. As vlvulas mais freqentemente acometidas so a mitral e o acometimento simultneo
mitro-artico. A vlvula artica sozinha acometida menos freqentemente e as vlvulas pulmonares e tricspide,
menos ainda.
Mesmo que o ecocardiograma bidimensional com Doppler auxilie bastante no diagnstico das valvulites, as
alteraes ecocardiogrcas isoladas, sem sinais e sintomas clnicos, no devem ser utilizadas como critrio no
diagnstico da valvulite da FR. Indivduos normais tambm podem apresentar alteraes ecocardiogrcas com
exame fsico normal (HEROLD, 1988; HOMER, 1991). A pericardite isoladamente na FR rara e deve fazer
pensar em outro diagnstico, por exemplo, artrite idioptica juvenil ou lupus eritematoso sistmico. Muitas vezes
os achados clnicos so sutis e exames complementares como o eletrocardiograma, raio-X de trax e, especialmente
o ecocardiograma, podem ser teis para o diagnstico, uma vez que raramente o derrame pericrdio, quando existe,
grande, sendo raro, pois, o tamponamento cardaco na FR. Crianas menores de seis anos podem apresentar
quadros de cardiopatia grave e acometimento articular mais leve (HOMER, 1991).
O diagnstico diferencial do acometimento cardaco deve ser feito com cardiopatias congnitas, pericardite ou
miocardite virais e sopros inocentes.
Coria
A Coria de Sydenham caracteriza-se por movimentos rpidos involuntrios do tronco, face e extremidades.
Desaparecem com o sono, exacerbando-se com stress, fadiga e esforos. Podem ser uni ou bilaterais e esto associadas freqentemente fraqueza muscular e labilidade emocional. Esta ltima pode preceder a coria propriamente
dita e a criana pode apresentar queda do rendimento escolar e alteraes de comportamento, como riso ou choro
imotivados. A durao do surto de coria varia, podendo durar de semanas a anos, mas a recuperao total ocorre
normalmente nos dois ou trs primeiros meses. A coria pode manifestar-se nos seis primeiros meses da enfermidade
e, portanto, fora da fase aguda da doena e sem outras manifestaes clnicas ou alteraes laboratoriais concomitantes. Atinge numa ligeira proporo preferencialmente o sexo feminino, na fase etria de adolescente. A incidncia
da coria varia de 10% a 30% dos casos de FR (HOMER, 1991). A siopatologia da coria da FR parece estar
associada a leses do globo plido, putamem e caudato e estudos recentes sugerem que estas leses vericadas na
fase de surgimento da coria possam ser denitivas (EMERY, 1997; GLEDD, 1995). A literatura refere, tambm,
associao de coria com posterior desenvolvimento de transtornos obsessivo-compulsivos e admite que alguns
transtornos psiquitricos possam estar associados a uma infeco estreptoccica prvia (SWEDO, 1994).
621
Captulo 16
Diagnstico diferencial da Coria de Sydenham

tiques nervosos;
movimentos atetticos;
reaes de converso;
coria de Huntington;
coria do lupus eritematoso sistmico;
alteraes neurolgicas da doena de Wilson;
intoxicaes exgenas;
encefalites.
Eritema marginado
Caracteriza-se por leses cutneas rosa claro, de bordos serpiginosos ou circulares e centro plido, de carter
evanescente, no pruriginoso, sendo precipitadas por calor ou presso (elstico das roupas, banho quente) e de
localizao preferencial em tronco e parte proximal dos membros. Ainda que raro, pois s ocorre em 3% a 13%
dos pacientes (CONGENI, 1987; HOSIER, 1987; SANYAL, 1974), sua presena associa-se freqentemente
ao comprometimento cardaco. Costuma ocorrer em estgios iniciais da doena, pode persistir por meses e no
responder terapia antiinamatria habitual. Os principais diagnsticos diferenciais so com farmacodermias e
infeces exantemticas.
Ndulos subcutneos
Tambm so raros, ocorrendo em at 8% dos casos (VEASY, 1987) e sua associao com o comprometimento
cardaco grande. Caracterizam-se pela presena de ndulos rmes, mveis e indolores sobre proeminncias
sseas ou trajetos de tendes. Podemos encontr-los tambm sobre as apses espinhosas da coluna vertebral
e na regio occipital. Ndulos subcutneos podem ser encontrados tambm na artrite idioptica juvenil, lupus
eritematoso sistmico, ou ainda ser ndulos benignos (ndulos mltiplos e indolores de localizao em couro
cabeludo ou pr-tibial, sem sinais ou sintomas de doena sistmica associados, laboratrio normal, desaparecem
espontaneamente).
As manifestaes menores (critrios menores ou minor) so mais inespeccas e podem ocorrer em vrias outras
enfermidades. Artralgia na ausncia de artrite e febre, geralmente superior a 39C na fase inicial da doena, so as
manifestaes clnicas ditas menores. Alteraes laboratoriais a considerar so as que ocorrem nas protenas de fase
aguda aumentadas o que conrma a existncia de um processo inamatrio, sendo sensveis, mas pouco especcas
para o diagnstico de FR. No eletrocardiograma, o achado de intervalo PR aumentado pode fornecer ajuda para o
diagnstico de cardite, mas no tem relao com o desenvolvimento de cardiopatia reumtica crnica. O achado do
intervalo PR aumentado na FR parece ser semelhante em grupos com e sem cardite (MIROWSKI, 1964).
A evidncia prvia de infeco estreptoccica extremamente til para aumentar a especicidade do diagnstico,
diminuindo, portanto, o excesso de diagnsticos errneos. Esta evidncia d-se pelo isolamento do agente etiolgico
da orofaringe do paciente ou pelo encontro de ttulos altos ou, preferencialmente, ascendentes, de anticorpos contra
produtos extra-celulares do estreptococos (em nosso meio s realizado de rotina a antiestreptolisina O).
622
Ministrio da Sade
A histria de escarlatina, que era tida como evidncia prvia de infeco estreptoccica nos critrios anteriores,
foi retirada na atualizao de 1992 com a justicativa de consistir num diagnstico difcil. As excees a esta evidncia de infeco estreptoccica prvia ocorrem na coria, de manifestao tardia e na cardite reumtica incipiente,
cujo surto agudo de doena geralmente surgiu meses antes do diagnstico cardiolgico. Assim, estas duas excees
podem no satisfazer rigidamente os critrios, assim tambm como algumas recorrncias de FR.
Outras manifestaes clnicas no includas nos critrios diagnsticos podem ocorrer na FR, como sintomas
gerais (mal-estar, astenia, palidez), precordialgia e, mais raramente, dor abdominal e epistaxe. A dor abdominal
acontece em menos de 5% dos casos, generalizada, ao contrrio da apendicite, com a qual pode ser confundida
e parece anteceder em horas ou dias o quadro agudo da FR (PICARD, 1991). A pneumonia reumtica tem existncia duvidosa, pois poderia apenas representar um aspecto clnico-radiolgico secundrio ao quadro cardaco.
Porm, recentemente um caso foi descrito em literatura (BURGERT, 1995).
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais na FR signicam apenas um complemento para auxiliar no diagnstico. O hemograma
na FR usualmente inespecco, apresentando, na maioria das vezes, leucocitose com neutrolia e uma anemia
normocrmica normoctica, com contagem normal de plaquetas.
As provas de atividade inamatria ou a avaliao das protenas de fase aguda constituem um grupo importante de exames laboratoriais que ajudam a determinar a fase aguda da doena e seu trmino, indicando quando
poderemos alterar a dose de medicao antiinamatria utilizada. So exames altamente sensveis, mas pouco
especcos para o diagnstico. Caso encontremos seus valores dentro da faixa de normalidade, seria interessante
pensar em outra doena. Na prtica diria, utilizamos com mais freqncia a protena C reativa, a velocidade de
hemossedimentao (VHS), a dosagem de mucoprotenas e a eletroforese de protenas, na qual podemos encontrar aumento nas fraes alfa-2 (onde correm principalmente as mucoprotenas) e gama (anticorpos). A protena
C reativa, geralmente, est aumentada nas fases iniciais da doena, mas negativa-se rapidamente, mesmo sem o
uso de qualquer medicao, podendo estar negativa ainda na fase aguda. Quando ela se positiva aps um perodo
estando negativa, altamente sugestivo de rebote da doena.
A VHS na FR usualmente apresenta-se com valores muito elevados, mas recebe inuncia de medicamentos e
certos estados, como a anemia, a gravidez e a insucincia cardaca. O uso de antiinamatrios baixa seus valores
mesmo que a doena permanea em atividade. Por outro lado, podemos encontrar valores ainda alterados deste
exame at quando no existe qualquer evidncia clnica de atividade. O melhor parmetro para avaliarmos o
acompanhamento de pacientes com FR a dosagem das mucoprotenas. Elas esto aumentadas na fase aguda da
doena e se negativam na convalescena. Como correm na frao alfa-2 globulina, quando realizamos a eletroforese
de protenas, estes valores tambm se mostraro aumentados. Outras protenas de fase aguda disponveis tambm
so teis para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes com FR .
623
Captulo 16
Protena C reativa
VHS
mucoprotenas
624
Protenas de fase aguda na FR

fase inicial
doena aguda
+
+
+/+
-
convalescena
-
Outro grupo importante de exames so aqueles que indicam uma evidncia prvia de infeco estreptoccica. A
cultura de orofaringe continua sendo o padro ouro para o diagnstico da FR, mas o isolamento do estreptococos
beta-hemoltico do grupo A na orofaringe de pacientes na fase aguda de FR inferior a 25%, quer por uso prvio de
antibiticos, quer pelas prprias defesas do hospedeiro. Isso porque, na verdade, a infeco estreptococcia ocorreu
duas a trs semanas antes. Assim, quando recebemos um paciente com suspeita clnica de FR, apenas em cerca de
dos casos encontraremos o agente etiolgico da enfermidade isolado na cultura de orofaringe.
Existem ainda os testes rpidos para identicao do estreptococos a partir de material colhido na orofaringe no
prprio consultrio, com resultados imediatos. Estes testes tm a vantagem de ser altamente especcos, mas nem
sempre muito sensveis, o que obriga a que, caso o resultado seja negativo, seja realizada a cultura de orofaringe (Gerber, 1998). Pelo seu custo elevado, no so da prtica diria em nosso meio.
A dosagem srica de anticorpos produzidos contra produtos do estreptococos de larga utilizao. H anticorpos
contra estruturas celulares da bactria (como carboidratos e protena M), mas que no so utilizados na prtica diria.
Dispomos, pois, de exames que detectam anticorpos produzidos contra produtos extracelulares do estreptococos,
como a estreptolisina O, deoxiribonuclease B, hialuronidase, nicotinamida adenina nucleotidase e estreptoquinase.
No entanto, em nosso meio, dispomos apenas da antiestreptolisina O, que afere anticorpos produzidos contra a
estreptolisina O.
Devido s baixas condies socioeconmicas de nossa populao, freqente encontrarmos nveis de antiestreptolisina O (ASO) um pouco elevados em relao ao que se considera normal (250-500 U Todd, na dependncia
da idade, localizao geogrca e estao do ano). Da, mais importante, chamamos de curva de ASO quando
detectamos valores seriados ascendentes (fase inicial) ou descendentes (fase posterior) da ASO, sugerindo infeco
recente. A ASO comea a aumentar uma semana aps o incio da faringoamigdalite, alcana seu pico por volta da
terceira ou quarta semana (quando a criana provavelmente j estar sintomtica para FR) e, depois, comea a baixar
seus valores. Como a capacidade de depurao de anticorpos varivel entre os indivduos, no existe um parmetro
ou tempo xo aps o qual a ASO dever estar dentro dos valores habituais, isto , enquanto em uma pessoa a ASO
pode normalizar-se em um ou dois meses, em outra isso pode levar cinco meses. De um modo geral, os valores da
ASO normalizam-se at seis meses aps a infeco estreptoccica. No se devem usar antiinamatrios ou tornar
mais freqente a aplicao da penicilina benzatina com o intuito de diminuir os valores de ASO, pois eles retornaro
ao normal por si s.
Quando utilizamos apenas a ASO como anticorpo dosado, cerca de 80% dos pacientes apresentam aumento
desta enzima, isto , somente 20% dos pacientes com FR podem apresentar valores normais de ASO. No entanto,
se utilizssemos trs ou mais anticorpos, sua positividade se daria em cerca de 95% dos casos, tornando os diagnsticos mais conveis (TARANTA, 1989). Infelizmente, no dispomos dos outros anticorpos em nossa prtica diria
(antihialuronidase, desoxiribonuclease B, estreptoquinase e nicotinamida adenina nucleotidase). Trabalhos em nosso
meio mostraram que a positividade dos valores de ASO so menores aqui em relao ao referido na literatura mundial,
cando em torno de 50% a 60% (SZTAIJNBOK, 1996b).
Ministrio da Sade
O mais importante para o diagnstico de FR o bom senso do mdico. Valorizar ttulos altos isolados de ASO
em pacientes com vagas queixas de dores nos membros (uma queixa freqente na faixa etria peditrica), sem
quadro clnico sugestivo de FR, pode implicar prolaxia secundria desnecessria, com grande nus nanceiro e
psicolgico para a criana e a famlia. Por outro lado, quadros clnicos muito sugestivos de FR, mas em que no se
encontraram valores elevados de ASO devem ser manejados como tal, at que possamos excluir verdadeiramente
a FR, fato justicado pela alta freqncia desta enfermidade em nosso meio. Nos casos de recorrncia de FR nem
sempre satisfaremos os critrios de Jones para o seu diagnstico. Nesta situao, uma histria de FR ou cardiopatia
reumtica prvia, ainda que associadas a um nmero insuciente de critrios, poder sugerir um diagnstico de
FR, quando conrmada a existncia de infeco estreptoccica anterior.
Em relao a outros exames complementares, o eletrocardiograma pode mostrar um aumento do espao PR,
que, no entanto, parece ser inespecco, pois nem sempre se associa presena de cardite e nem til como
prognstico para seqelas do acometimento cardaco. Podemos encontrar alteraes de voltagem e no segmento
ST, que sugerem acometimento do pericrdio, arritmias e bloqueios atrioventriculares (HOSIER, 1987). O ecocardiograma til na determinao de derrame pericrdio, avaliao da miocardite e acometimento valvular.
importante que se faa uma correlao com a clnica. Por exemplo, devemos valorizar uxos anormais, como na
regurgitao mitral, junto com a ausculta, o quadro clnico e o encontro de anormalidades estruturais valvulares.
Poderemos encontrar sinais de hiperuxo sem alteraes estruturais, apenas por conta da hipercinesia da doena.
Nestes casos no se caracteriza uma endocardite.
Tratamento
O tratamento da FR consiste em duas etapas: o tratamento sintomtico e o proltico.
Tratamento sintomtico
Para o manejo do quadro articular, podem ser utilizados quaisquer antiinamatrios. No entanto, principalmente
pelo custo baixo e grande experincia, preferimos utilizar o cido acetilsaliclico. A dose preconizada de 80-100
mg/kg/dia em quatro tomadas dirias, de preferncia aps as refeies, para tentar diminuir os efeitos colaterais
para o trato digestivo. Crianas menores toleram doses maiores e as crianas maiores geralmente toleram doses
mais baixas. Aps cerca de 15 dias com dose plena, se houver melhora clnica e normalizao das mucoprotenas,
reduzimos a dosagem lentamente, cerca de 500 mg a cada 5-7 dias, perfazendo um total de seis a oito semanas
de tratamento.
Em relao a cardite, a droga preconizada sempre o corticosteride. Utiliza-se a prednisona na dose de 1-2
mg/kg/dia por duas a trs semanas e, ento, na vigncia de melhora clnica e normalizao do laboratrio, iniciamos sua retirada lenta e gradual, perfazendo um total de oito a 12 semanas de tratamento. A diminuio pode ser
feita a cada 5-7 dias, retirando-se no mximo 20% da dose que esteja sendo ministrada. O corticosteride na dose
correta, por tempo certo e com retirada lenta e gradual, dispensa o cido acetilsaliclico durante a retirada daquela
droga, at porque esta associao mais danosa para o trato gastrointestinal. Nos casos mais graves de cardite, a
dose inicial de prednisona pode ser fracionada em duas a trs tomadas dirias e, eventualmente, pode ser necessrio,
em casos de insucincia cardaca congestiva, utilizar-se corticosteride parenteral.
625
Captulo 16
A coria, em nossa experincia, melhor tratada com haloperidol. A dose preconizada de 1-2 mg/dia de dose
inicial, podendo-se aumentar 1 mg/dia a cada trs dias se no houver resposta, at a dose mxima de 6 mg/dia.
Deve-se atentar para o fato de que, inicialmente, a melhora consta de diminuio dos sinais e sintomas, ou sua
estabilizao, mas o desaparecimento completo dos sintomas pode demorar algumas semanas. Apenas aps seu
desaparecimento devemos diminuir, de forma gradual, o haloperidol at suspend-lo. Outras drogas recomendadas
so o cido valprico, fenobarbital, benzodiazepnicos e sulpiride. O uso de corticosteride na coria ainda no
consenso, sendo reservado para casos mais graves ou resistentes teraputica anteriormente referida. No entanto,
acreditamos que, com os novos conhecimentos da siopatologia desta manifestao maior da FR, em breve a
utilizao precoce desta medicao se tornar consensual nos casos de coria.
Tratamento sintomtico da FR
1. Artrite: cido acetilsaliclico - 80-100 mg/kg/dia, diminuir
lentamente aps 15 dias.
2. Cardite: prednisona - 1-2 mg/kg/dia por 2-3 semanas, diminuio lenta aps.
3. Coria: haloperidol, cido valprico, benzodiazepnico, clorpromazina.
Repouso na FR
cardite leve
cardite moderada
cardite grave
sem cardite
repouso absoluto
suspenso do repouso
2-4 semanas
4-6 semanas
at controle da ICC
aps 4 semanas
aps 6 semanas
gradual e lento
repouso relatico
Tratamento proltico
A prolaxia consiste em duas etapas: a prolaxia primria, que visa evitar o surgimento da FR aps um episdio
de angina estreptoccica; e a prolaxia secundria, que objetiva evitar novos surtos em pacientes que j tiveram
um primeiro surto da enfermidade.
Para a prolaxia primria, a droga de escolha a penicilina benzatina. Ns a aplicamos no local do atendimento
e temos certeza, ento, de estar protegendo o paciente. Uma dose apenas j ecaz na erradicao do estreptococos.
A penicilina procana tambm pode ser usada, mas tem a desvantagem de exigir duas aplicaes dirias por 10 dias.
A utilizao de penicilina oral, amoxicilina ou cefalosporinas pode ser ecaz, mas sempre por um perodo mnimo
de dez dias, o que onera o tratamento e apresenta o risco de o responsvel pela criana suspender a medicao antes
do tempo mnimo de erradicao do agente infeccioso. Pacientes com alergia penicilina devem utilizar macroldeos, como a eritromicina por dez dias ou a azitromicina por cinco dias (DAJANI, 1998). Estudos comparando a
penicilina oral com azitromicina mostraram que, alm da maior eccia da penicilina, a azitromicina revelou oito
626
Ministrio da Sade
vezes mais efeitos colaterais (HOOTEN, 1991). No deve ser utilizada na prolaxia primria tetraciclina, pois h
relatos de resistncia do estreptococos a este antibitico, nem sulfametoxazol com trimetoprim ou sulfas em geral,
pois no tm efeito bactericida sobre esta bactria.
Prolaxia primria da FR
Penicilina benzatina (1a escolha < 25 kg: 600.000 U, intramuscular,
dose nica >25 kg: 1.200.000 U, intramuscular, dose nica
Outras opes:
fenoximetipenicilina: 50.000 U/kg/dia, 6-6 horas, via oral, 10 dias;
penicilina procana: 400.000 U, 12-12 horas, intramuscular, 10 dias;
amoxicilina: 50 mg/kg/dia, 8-8 horas, via oral, 10 dias;
cefalexina: 50-100 mg/kg/dia, 6-6 horas, via oral, 10 dias;
azitromicina: 12 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, via oral, 5 dias;
outras cefalosporinas orais tambm podem ser utilizadas.
Para alrgicos penicilina;
eritromicina: 20-40 mg/kg/dia, 6-6 horas, via oral, 10 dias;
azitromicina: 12 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, via oral, 5 dias;
lincomicina: 30 mg/kg/dia, 12-12 horas, intramuscular, 10 dias.
O Ministrio da Sade recomenda que a prolaxia secundria deve utilizar, preferencialmente, a penicilina
benzatina a cada 21 dias. A opo do uso oral de fenoximetilpenicilina freqentemente irregular, por esquecimento
da ingesto diria da droga. Uma opo para os alrgicos penicilina a sulfadiazina, cujo uso deve ser monitorado
laboratorialmente com bastante freqncia, ao menos nos primeiros meses, por ser uma droga com efeitos colaterais
para o sistema genito-urinrio e hematopoitico. Pacientes sem acometimento cardaco devem fazer a prolaxia
at 18 anos de idade ou por cinco anos aps seu incio, optando-se sempre pelo que for de maior durao. Depois
de indicada sua suspenso, caso o paciente se sujeite a fatores de risco, como por exemplo, freqentar ambientes
fechados como quartis, salas de aula, ou tenha uma prosso que lide diretamente com crianas na faixa etria de
escolares ou adolescentes (mdicos, professores), recomenda-se o prolongamento da prolaxia. Caso tenha havido
comprometimento cardaco, o ideal que a prolaxia seja por tempo indeterminado, mas alguns autores admitem
que ela deve estender-se at pelo menos os 35 anos de idade (DAJANI, 1989).
627
Captulo 16
Prolaxia secundria da FR
Penicilina benzatina (1a escolha) < 25 kg: 600.000 U, intramuscular,
a cada 21 dias >25 kg: 1.200.000 U, intramuscular a cada 21 dias
Fenoximetilpenicilina: 250.000 U/dose (crianas < 25 kg) ou
500.000 U/dose (>25 kg),12-12 horas.
Alrgicos penicilina: sulfadiazina 250 mg/dose (<12 anos) ou
500 mg/dose (>12 anos), 12-12 horas.
A boa adeso ao tratamento com penicilina benzatina poder ser obtida com uma boa relao mdico-paciente
e com constantes esclarecimentos ao paciente e sua famlia sobre a importncia da prolaxia secundria. Para
diminuir a dor, queixa comum da aplicao da penicilina benzatina, no recomendamos o uso concomitante de
anestsicos na mesma seringa, por causa dos efeitos colaterais desta medicao, caso seja injetada erradamente por
via endovenosa. Sugerimos aos pacientes que preram a preparao j diluda pelo laboratrio e agitem bastante
o frasco antes da aplicao, para melhorar a diluio, podendo utilizar anestsicos tpicos ou gelo no local, alguns
minutos antes da aplicao. A enfermagem deve estar atenta para que sejam diferentes as agulhas empregadas no
preparo da medicao daquelas utilizadas para a aplicao, pois aquelas podem reter cristais grandes que causam
dor quando da aplicao.
O Ministrio da Sade, a Sociedade Brasileira de Pediatria e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade
vm tentando divulgar e ampliar o uso do Carto da Penicilina Benzatina. Todos os pacientes com FR deveriam
possuir tal carto, que contm vrias informaes teis, bem como local apropriado para marcao e agendamento
das datas de aplicao da medicao. Cabe s pessoas da rea de sade (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e outros prossionais) facilitar a aplicao da medicao, evitando obstculos como a necessidade de que
o paciente passe por uma consulta mdica a cada 21 dias, o que o desestimula a manter a prolaxia. Os servios
de sade deveriam, realizar tambm, atravs principalmente do setor de servio social, uma busca aos pacientes
faltosos.
Sabemos que a alergia grave penicilina rara. Um estudo (International Rheumatic Fever Study Group, 1991)
mostrou, em 1.790 pacientes com FR em prolaxia secundria, uma incidncia de 3,2% de reaes alrgicas e 0,2%
de analaxia, ocorrendo um bito (0,05%). As reaes analticas foram em pacientes adultos jovens ou adolescentes acima de 12 anos e o bito ocorreu em paciente com 15 anos, portador de cardiopatia grave. Portanto, os
benefcios advindos da aplicao da penicilina benzatina ultrapassam, em muito, a possibilidade de ocorrncia de
efeitos colaterais. Os testes de alergia utilizados rotineiramente em servios de emergncia para detectar-se alergia
penicilina, fazendo-se testes cutneos com penicilina benzatina comum e aguardando-se o surgimento ou no
de ppula local, no tm validade alguma. Alm de poder provocar reao alrgica em pacientes predispostos, o
que na verdade origina a reao local a irritao causada pela droga aplicada de maneira errada. Em nosso meio
ainda no dispomos, rotineiramente, dos chamados determinantes antignicos maiores e menores da penicilina,
que so aqueles indicados para o teste cutneo mais dedigno. Pacientes com histrias de alergia penicilina e
que precisam submeter-se ao uso de penicilina benzatina devem realizar exames com estes antgenos em centros
especializados.
628
Ministrio da Sade
Em relao prolaxia para endocardite infecciosa nos pacientes cardiopatas, aconselha-se, atualmente, para
procedimentos dentrios, orais, respiratrios ou esofageanos, o uso de amoxicilina (adultos: 2g; crianas: 50
mg/kg), uma hora antes da interveno. Para pacientes que no possam ingerir medicao, utiliza-se ampicilina
intramuscular ou endovenosa e, para alrgicos penicilina, clindamicina, cefalexina, cefadroxil, azitromicina ou
claritromicina. Para procedimentos em tratos genito-urinrio e digestivo, utiliza-se amoxicilina, ampicilina ou
vancomicina para pacientes de risco moderado, e ampicilina ou vancomicina associadas a gentamicina para pacientes de alto risco. Sugerimos a leitura, para maior esclarecimento do assunto, das recomendaes da Associao
Americana de Cardiologia (DAJANI, 1997).
Dentro em breve, espera-se que esteja disponvel uma vacina antiestreptoccica, objeto de estudo h vrios anos.
Com isto, ser possvel evitar a FR nos pacientes predispostos, livrando-os do desagradvel, mas necessrio uso da
penicilina benzatina. Por ora, cabe a ns, da rea de sade, diagnosticarmos e acompanharmos os pacientes portadores
de FR, oferecendo todo o tipo de suporte aos pacientes e a sua famlia. Cabe ao mdico, mais especicamente, o
diagnstico correto da doena. Um diagnstico errado pode impor uma prolaxia desnecessria ao paciente, com
repercusses nanceiras, fsicas e emocionais, ou, por outro lado, ao deixarmos de fazer um diagnstico correto,
podemos deixar que este paciente seja acometido por um segundo surto, surgindo ou agravando uma cardiopatia,
que , em ltima anlise, a manifestao responsvel pela morbimortalidade da doena.
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631
Captulo 16
Captulo 17
Viso, fala e audio
Problemas oftalmolgicos
Yeda Maceira de A. Neves
Erros de refrao: hipermetropia, miopia e astigmatismo. Estrabismo e ambliopia. Patologias oculares freqentemente encontradas nos adolescentes: conjuntivites,lceras de crnea, catarata, uvetes, glaucoma.
Palavras-chave: Erros de refrao, patologias oculares, diagnstico e tratamento
O olho apresenta duas lentes, o cristalino e a crnea, que devem focalizar em conjunto as imagens na retina.
A nitidez da imagem depende do poder de convergncia da crnea e do cristalino, como tambm do tamanho
do olho. Nos Erros de refrao, a luz que entra no olho no chega corretamente retina, formando uma imagem
defeituosa
No adolescente existem trs tipos de Erros de refrao, denominados ametropias: hipermetropia, miopia e
astigmatismo.
Hipermetropia: a imagem forma-se aps a retina. O poder de compensao do cristalino (acomodao) faz
com que o hipermtrope leve apresente poucos sintomas, entretanto as hipermetropias elevadas causam cefalia,
dor ocular e baixa agudeza visual, que mais acentuada para perto.
Miopia: o ponto focal se localiza antes da retina. Geralmente a miopia se manifesta no incio da adolescncia,
com diminuio da acuidade visual para distncia e boa viso para perto.
Astigmatismo: determinado por curvaturas diferentes entre os dois meridianos principais da crnea e/ou
cristalino, fazendo com que os raios de luz ao passarem por tais meridianos no incidam no mesmo ponto da
retina. Apresenta viso desfocada para longe e perto associada a cefalia e dor ocular.
Podemos ter as associaes de hipermetropia com astigmatismo ou miopia com astigmatismo.
Estrabismo
Os olhos devem permanecer paralelos em toda as direes, exceto quando convergirem para olhar um objeto
prximo, para que a imagem incida em reas retinianas correspondentes em ambos os olhos e o crebro realize a
fuso das duas imagens.
Quando h estrabismo, cada olho xa um ponto diferente; desta forma as imagens enviadas ao crebro so
diferentes, sendo impossvel a sua fuso. Temos ento a diplopia, que se no for corrigida evolui para supresso.
Se esta supresso ocorrer sempre no mesmo olho, este ser comprometido, prejudicando a acuidade visual (olho
amblope). Para evitar que isso acontea, toda pessoa estrbica deve ser tratada assim que surge o desvio ocular.
635
Captulo 17
Viso, fala e audio
Uvete
uma inamao da vea, camada mdia do globo ocular que corresponde ris, corpo ciliar e coride. Os sinais e
sintomas variam consideravelmente com a localizao da vea afetada. A inamao da ris pode levar a irregularidade
da pupila; a inamao da ris e do corpo ciliar causa uma hiperemia do globo ocular, desconforto e dor. A inamao
da coride e da retina no se manifesta com hiperemia ou dor, mas com comprometimento visual.
Classicao etiolgica:
exgena: causada por trauma ou microorganismos externos.
endgena:
1. Causas sistmicas.
- artrite reumatide, espondilite anquilosante, sarcoidose, doena de Behet
2. Causas infecciosas.
- bacterianas : tuberculose, slis, hansenase;
- fngicas : candidase;
- virais : Herpes zoster ophthalmicus, Cytomegaloviru;s
- protozorias : toxoplasmose, Pneumocystis carini;i
- helmnticas : toxocarase;
3. Causas idiopticas.
Glaucoma
Doena na qual h aumento da presso intra-ocular que pode ocasionar atroa do nervo ptico com perda
progressiva do campo visual. O glaucoma juvenil evolui similar ao glaucoma crnico simples do adulto. mais
freqente no sexo masculino e bilateral em 75% dos casos. geralmente assintomtico.
O diagnstico obtido atravs da medida da presso intra-ocular (tonometria de aplanao), do exame de
fundo de olho onde evidencia-se a presena da atroa do nervo tico atravs do aumento da escavao, do exame
de campo visual e do exame do ngulo da cmara anterior (gonioscopia).
Catarata
O cristalino uma lente transparente localizada internamente no globo ocular. Qualquer diminuio na sua
transparncia chamada de catarata. Com a formao da catarata, a viso para longe e perto ca prejudicada. A
catarata pode ser monocular ou binocular.
Principais tipos de catarata em adolescentes:
Catarata congnita: pode se manifestar tardiamente;
Catarata traumtica: pode surgir alguns meses aps a contuso ocular mesmo que o cristalino no tenha sido
atingido diretamente. a principal causa de catarata monocular em jovens. Os seguintes tipos de trauma
podem causar catarata: leso ocular perfurante, concusso e choque eltrico;
636
Ministrio da Sade
Catarata complicada: desenvolve-se a partir de outra doena ocular primria. A uvete crnica anterior a
causa mais comum de catarata secundria;
Catarata metablica: encontrada no Diabetes Melito;
Catarata txica: causada pelo uso de esterides sistmicos ou tpicos. A relao exata entre a dose total, semanal,
a durao da administrao do esteride e a formao da catarata no conhecida.
Tratamento
O tratamento da catarata cirrgico sempre que h prejuzo da acuidade visual.
Conjuntivite
a inamao da membrana mucosa que recobre o globo ocular externamente . As conjuntivites podem ser:
infecciosas (bacteriana, viral, por clamdia, fngica, por parasitoses), alrgicas ou qumicas.
O quadro clnico caracteriza-se pela presena de hiperemia (vermelhido), sensao de corpo estranho (sensao
de areia ou cisco), lacrimejamento e, em casos mais severos, edema palpebral, fotofobia e dor ocular. Nas conjuntivites bacterianas encontramos a presena de secreo mucopurulenta, que mais intensa ao despertar (queixa-se
de acordar com olhos colados). A conjuntivite gonoccica grave, pois a Neisseria gonorrhoeae tem o poder de
penetrar na crnea, causando lcera que pode evoluir para perfurao ocular e endoftalmite quando no tratada.
A conjuntivite gonoccica apresenta secreo abundante.
As conjuntivites virais raramente apresentam secreo. A hiperemia mais intensa e freqentemente apresenta
gnglio pr-auricular. As conjuntivites alrgicas caracterizam-se pela presena de prurido ocular. As conjuntivites
virais e alrgicas podem complicar-se com infeces bacterianas secundrias. As conjuntivites qumicas so de
fcil diagnstico, pois na anamnese o paciente costuma associar o acidente de trabalho ou domstico a produtos
qumicos.
lcera de crnea
A lcera de crnea decorrente de uma infeco corniana, que pode ser de origem bacteriana, viral ou fngica. O
quadro clnico semelhante ao de uma conjuntivite, porm os sinais e sintomas so mais graves. Podemos observar
na superfcie da crnea uma opacidade de tamanho varivel que pode causar comprometimento da acuidade visual,
dependendo de sua localizao. A dor e a fotofobia so sintomas marcantes nas lceras de crnea.
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637
Captulo 17
Viso, fala e audio
A voz na adolescncia
Margareth Attianezi
Mecanismos de produo da voz. O processo de muda vocal na adolescncia. Aspectos histricos e sociais. Caractersticas
morfolgicas e funcionais. Disfonia e outras alteraes da voz.
Palavras-chave: muda vocal, disfonias, puberfonia
Muda vocal e suas alteraes

O homem um ser social e necessita da comunicao do mesmo modo que seu corpo requer gua e alimento
para um bom funcionamento. Pela voz expressamos nossas emoes, sentimentos e personalidade... A voz enriquece
a transmisso da mensagem articulada, acrescentando palavra o contedo emocional, o colorido, a expressividade.
Ela identica o indivduo, tanto quanto sua sionomia e impresses digitais.
As palavras de Margaret Greene oferecem a dimenso exata da importncia de uma boa voz, mas o processo de
conquista dessa voz pelo adolescente aps a muda vocal muitas vezes difcil. Neste texto colocaremos em evidncia
as principais transformaes que ocorrem durante a adolescncia e que resultam nessa conquista.
Nos sculos XVII e XVIII a muda vocal se tornou uma ameaa. Como era proibido que mulheres cantassem e
sendo a voz de soprano a mais apreciada, diversos jovens foram castrados para satisfazer o gosto musical das cortes
europias. Tinha-se a noo de que ao entrarem na puberdade, os meninos mudavam sua voz e que a castrao
impedia essa mudana, conservando suas doces vozes angelicais. Quando eram realmente talentosos, os castratis,
como eram chamados, destacavam-se no teatro e na pera, onde alcanavam fama e fortuna.
As modicaes anatmicas do aparelho fonador, vericadas durante a puberdade, so provocadas pelos principais
hormnios sexuais. A prtica da castrao impedia o desenvolvimento da laringe, conservando uma voz infantil
num corpo adulto. As conseqncias sociais e psicolgicas deste ato deixaram marcas na Histria. Geraes inteiras
tiveram de conviver com as deformaes ocasionadas pelas alteraes hormonais provocadas.
Hoje temos conhecimentos sucientes para entender o mecanismo de produo vocal e reconhecer sua importncia como a principal fonte de expresso dos sentimentos do ser humano e um marco na conquista da identidade
masculina.
A voz como som, resultado da vibrao das pregas vocais, possui caractersticas individuais. O desenvolvimento e
crescimento anatomosiolgico do adolescente leva modicao do padro vocal, transformando uma voz infantil
em voz adulta. A este momento, mais marcante nos meninos que nas meninas, chamamos de Muda Vocal.
Ao entrar na puberdade, os caracteres sexuais secundrios so denidos e a voz sofre modicaes signicativas
em decorrncia de novos padres hormonais. Durante a adolescncia h um aumento sbito no ndice de crescimento e tamanho da laringe, principal rgo da fonao. As caractersticas femininas e masculinas emergem. A
muda vocal decorrente destes novos ndices hormonais que, atuando sobre a laringe, transformam-na em uma
laringe adulta, tendo como conseqncia um forte impacto vocal.
638
Ministrio da Sade
A voz das garotas matura devido ao alargamento da laringe. Nestas, segundo Andrews (1995), as pregas vocais
alongam-se em mdia 4,2 mm; e nos garotos, em mdia 10,9 mm. O comprimento mnimo da dobradura vocal
para o homem de 17 mm. Vozes masculinas e femininas podem ter a mesma escala de tom, mas so os ressoadores
da laringe, faringe e do peito que distinguem a voz masculina da feminina.
As pregas vocais da criana so mais curtas, no apresentando ligamento vocal maduro. Na puberdade ocorre
alongamento e alamento destas. A estrutura em camadas da lmina prpria da dobradura vocal amadurece na
adolescncia, sendo este um fator signicativo na mutao da voz, alm do aumento de tamanho das dobraduras
vocais, j citado.
Essas modicaes levam formao do Pomo de Ado, principalmente nos homens, pela projeo da cartilagem
tireide. O crescimento da dimenso antero-posterior no indivduo do sexo masculino representa claramente uma
mudana de desenvolvimento marcante. H tambm aumentos representativos nas dimenses da cartilagem e no
seu peso, mostrando que no garoto, durante a puberdade at a idade adulta, o crescimento na largura da cartilagem
trs vezes maior do que na garota.
Existem algumas tendncias bem denidas no crescimento da altura, largura e comprimento das cartilagens
tiridea e cricidea, os principais componentes do esqueleto cartilaginoso da laringe. Os aumentos absolutos so
de duas a trs vezes maior no menino do que na menina.
O crescimento do aparelho fonador indica apenas um dos fatores desencadeantes da muda vocal. Durante o perodo da puberdade os pulmes passam por um grande aumento da capacidade respiratria. Tanto a circunferncia
quanto o comprimento da cavidade torcica crescem, resultando num aumento de aproximadamente quatro vezes
o volume de pulmo de um adolescente comparado ao de uma criana de cinco anos. Temos ainda o aumento de
comprimento e largura do pescoo, indicando um rebaixamento relativo da laringe.
A altura da voz do menino torna-se mais baixa cerca de uma oitava e da menina trs a quatro semitons. Na
maioria dos indivduos a mudana completa da voz se estabelece num prazo de aproximadamente seis meses.
importante salientar que uma avaliao vocal pode ser direcionada pela seqncia de desenvolvimento puberal. Estudos realizados indicam o estgio 4 de Tanner para desenvolvimento de genitlia como o indicado. O
crescimento dos pelos da face indica o nal deste processo, quando a muda vocal deve estar completa.
Alteraes hormonais, como distrbios gonodais, distrbios tirideos, disfuno adrenal e disfuno pituitria,
ocasionam alteraes vocais. Uma observao da produo vocal do adolescente pode servir de guia para uma
avaliao hormonal mais criteriosa.
Como visto anteriormente, desvios no processo da muda vocal podem apresentar causas orgnicas, podendo
at mesmo resultar de outros distrbios de comunicao, como decincia auditiva ou alteraes estruturais da
laringe. Mas, na maioria das vezes, as alteraes de muda vocal representam situaes funcionais com fatores
psicoemocionais associados. Funcionalmente necessria uma adaptao s novas condies anatmicas. A voz
torna-se rouca e instvel, com vrias utuaes. Podemos ainda observar pregas vocais edemaciadas, com alteraes
vasomotoras e hipotonia muscular.
Todo processo enfrentado com muita tranqilidade pela maioria dos adolescentes. Quando isto no ocorre,
temos as DISFONIAS DE MUDA.
639
Captulo 17
Viso, fala e audio
As disfonias de muda, segundo Behlau (1995), podem ser classicadas em seis tipos:
mutao irregular ou prolongada: a muda vocal se prolonga por mais tempo que o esperado, a voz apresenta-se
irregular, com alternncia de registros, quebra de altura e intensidade, fadiga vocal e rouquido;
mutao incompleta: ocorre a descida de quatro a cinco notas e no de toda a oitava. A voz aguda, h esforo,
fadiga e limitao na ecincia vocal;
mutao excessiva: a voz atinge uma freqncia mais grave que a esperada. A voz muito grave, a laringe
baixa, h tenso na cintura escapular. A vergonha das utuaes que a voz atravessa durante a muda parece
ser o principal fator desencadeante deste distrbio;
mutao precoce: pode estar associada a amadurecimento sexual precoce ou ser de etiologia psicognica. A
voz grave demais para a idade e o corpo;
mutao retardada: o incio da muda se d aps o perodo de crescimento. A voz no compatvel com a
idade, nem com o corpo. Fatores psicognicos podem estar associados;
falsete mutacional ou puberfonia: a desordem mais comum encontrada neste perodo. Ocasionalmente,
apesar do crescimento normal e do desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias, o adolescente
retm uma voz pr-pubere.
Quando a maturao do garoto, o crescimento da laringe normal e o movimento das dobraduras vocais no
est prejudicado, a falha na muda vocal deve ser vista com toda a ateno, pois fatores psicognicos devem estar
associados. O medo de assumir completamente a responsabilidade adulta e o desejo de reter uma voz de soprano,
no caso de meninos cantores, so fatores a serem avaliados junto ao diagnstico de disfonias de Muda.
Na puberfonia, a mais comum das alteraes, a laringe encontra-se elevada no pescoo, estando inclinada para
baixo, aparentemente tendo o efeito de manter as pregas vocais relaxadas. Com as pregas vocais em estado frouxo,
a funo de contrao dos msculos cricotiroideos se valoriza, resultando em pregas muito nas. Por estarem em
estado de massa reduzida resistncia, a presso infraglotal do ar ser menor. A respirao para produo da fala
insuciente, resultando na vibrao somente das beiradas mediais das pregas vocais e mantendo uma freqncia
fundamental elevada. As mudanas observadas entre a fonao normal e a fonao em falsete nos levam a crer que
a alta elevao da laringe relatada est associada com a mudana para cima do tom. Desta forma, o que caracteriza
a voz do adolescente portador de Falsete Mutacional ou Puberfonia a altura agudizada, estridente, podendo ser
confundida com uma voz feminina.
No difcil imaginar a srie de conitos e problemas gerados. O adolescente, quando consegue procurar ajuda,
chega aos servios especializados com sua auto-estima bastante alterada. Os reexos da voz aguda nas relaes sociais e o grau de sofrimento vivido so impressionantes. So comuns os relatos de afastamento do convvio social,
diculdades na escola e dvidas com relao sexualidade. Perguntas como: Por que tenho voz de mulher? e
Ser que no sou homem? so as principais questes desses jovens. Bastante inibidos, a maioria desses adolescentes mantm uma postura passiva frente a seus problemas. A fonoterapia, aliada a um possvel acompanhamento
psicolgico, consiste no tratamento indicado. Em locais onde essa indicao no possvel, alguns sinais podem
nos auxiliar para um diagnstico correto:
as disfonias de muda ocorrem na sua maioria em adolescentes do sexo masculino;
640
Ministrio da Sade
as alteraes vocais se caracterizam por falha na conquista da voz adulta, sem que se justiquem por qualquer
distrbio de desenvolvimento, alterao estrutural da laringe ou outros distrbios de comunicao, como a
decincia auditiva;
podemos observar diferenas signicativas no som da tosse e do riso comparados voz utilizada durante a
fala.
Vale lembrar que o tratamento fonoterpico deve ser sempre indicado nas disfonias de muda, assim como no
acompanhamento de adolescentes portadores de alteraes vocais provocadas por problemas hormonais ou outras
mudanas.
Outras alteraes vocais
As patologias vocais que acometem a adolescncia so, em sua maioria, de etiologia funcional, o que signica
resultarem de uso incorreto da voz (mau uso ou abuso vocais), inadaptaes fnicas e/ou alteraes de muda.
Podemos observar que hbitos comportamentais caractersticos desta faixa etria, aliados s modicaes prprias
de crescimento e desenvolvimento citadas anteriormente, propiciam o aparecimento de disfonias.
O conceito de disfonia pode ser mais bem compreendido quando conhecemos o conceito de voz normal, que
segundo Tabith (1989) a voz produzida a partir do funcionamento harmnico de todas as estruturas envolvidas
no ato fonatrio, sem exigncia de esforo e com qualidade aceitvel pelo ouvinte. Partindo-se deste princpio,
temos na disfonia uma alterao na produo do som, que pode resultar numa voz rouca, anasalada, infantil, muito
aguda ou muito grave, entre outras.
As modicaes que ocorrem no aparelho fonador durante a adolescncia o tornam extremamente sensvel ao
abuso vocal ou mau uso da voz, sendo comum que os adolescentes desenvolvam nesta fase distrbios vocais, que
devem ser avaliados e acompanhados por otorrinolaringologistas e fonoaudilogos.
Um adolescente com uma disfonia que persista por mais de 15 dias deve procurar um especialista, para se
submeter a uma avaliao laringolgica. Os adolescentes submetem seu aparelho fonador a um enorme desgaste,
como pode ser observado facilmente em qualquer festa, boate, culto ou atividades esportivas. Os distrbios vocais
so bastante comuns, sendo responsveis por aproximadamente 30% das consultas realizadas pelo setor de Otorrinolaringologia do NESA/UERJ. Destes, cerca de 35% j desenvolvem ndulos de prega vocal. O surgimento
de ndulos se d pela continuidade da agresso ao sistema fonador ocasionado pelo mau uso e/ou abuso vocais,
podendo inclusive estar brosado, o que levaria necessidade de cirurgia.
O crescimento e o desenvolvimento se constituem em foras genticas, nutritivas, sociais, culturais e psicolgicas
que afetam qualquer indivduo. Ambos os processos so ativos e contnuos. No adolescente podemos observar
que a muda vocal, aliada a um comportamento vocal muitas vezes inadequado, leva ao abuso e/ou mau uso da
voz, principais responsveis pela formao de ndulos de pregas vocais. de suma importncia que o prossional
de sade saiba orientar os jovens quanto a comportamentos nocivos a sua sade e que os especialistas, tanto o
otorrinolaringologista quanto o fonoaudilogo, reconheam a necessidade de adaptaes metodolgicas dadas as
especicidades desta faixa etria.
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Captulo 17
Viso, fala e audio
Referncias
ANDREWS, M ; SUMMERS, A. Adolescence: a time forchange. In. VOICE therapy for adolecents. Boston: College-Hill, 1988.
BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliao e tratamento das disfonias. So Paulo: Lovise, 1995.
FAWCUS, R. Maturation desorders of voice. In: FAWCUS, H. Voice desorders and their management. 2. ed. San Diego: Singular
Publishing Group, Inc., 1992.
GREENE, M. E. L. Distrbios da voz. So Paulo: Manole, 1983.
OLIVAL, H.; DUPRAT, A.; ECKLEY, C. Laringologia peditrica. So Paulo: Roca, 1999.
WILSON, K. Problemas de voz em crianas. So Paulo: Manole, 1993.
642
Ministrio da Sade
Alteraes auditivas e adolescncia

Conceituao e classificao das disacusias. Causas mais freqentes. Diagnstico diferencial, tratamento e preveno.
Palavras-chave: disacusias, surdez, hipoacusia
Disacusia signica distrbio da audio, perda da capacidade auditiva em maior ou menor grau de intensidade,
em carter transitrio ou denitivo, estacionrio ou progressivo. A disacusia pode ser leve (perda at 30 decibis)
e moderada (at 60 dB); acentuada ou surdez grave (acima de 60 dB) e anacusia ou surdez total (perda acima de
90 dB). Hipoacusia designa diminuio da audio.
A sintomatologia nem sempre evidente nas perdas leves. Neste caso o prossional de sade deve estar atento
a queixas de diculdades escolares, diminuio de ateno e concentrao, distrao, irritabilidade, timidez, que
acometem alguns adolescentes por no escutarem bem ou no compreenderem o que se diz numa conversa.
Classicao das disacusias
1. Disacusia condutiva ou de transmisso: devida a leses situadas no aparelho transmissor da onda sonora
(orelha externa e mdia ). Ex: Orelha externa: rolhas de cerumem, corpos estranhos, otomicose, m formao
congnita. Orelha mdia: otites mdias agudas e crnicas (simples, secretora ou com efuso, colesteatomatosa),
otosclerose, glomo jugular.
2. Disacusia sensorioneural: quando o elemento lesivo se localiza no ouvido interno (sensorial) ou no nervo
acstico (neural). Ex: perdas auditivas induzidas pelo rudo (PAIR), infeces virais (sarampo, herpes zoster e caxumba) e bacterianas (otites, meningites encefalites), uso de drogas ototxicas (aminoglicosdeos, AAS, quinino),
traumatismos enceflicos, distrbios metablicos (diabetes melitus), doenas auto-imunes, neuroma do acstico,
ictercia neonatal, m formao congnita, hipxia perinatal, prematuridade, traumas de parto, infeces congnitas
(rubola, toxoplasmose, citomegalovrus, slis, herpes simples), doena de Menire.
3. Disacusia mista: quando o fator patolgico compromete simultaneamente o ouvido mdio e interno.
Diagnstico
A avaliao das perdas auditivas deve comear o mais precocemente possvel. O ideal que todas as crianas sejam
avaliadas ainda no berrio atravs do exame de emisses oto-acsticas, para que se possa identicar as crianas
com disacusia e iniciar a estimulao precoce. Em adolescentes algumas situaes comportamentais podem sugerir
possveis comprometimentos auditivos, como a necessidade de aumentar o volume da televiso e aparelhos de som,
desateno, alterao do sistema fontico (trocas, omisses, substituies, distores), acentuado uso de gestos
indicativos e simblicos para exprimir suas necessidades e se comunicar com o meio, no aquisio de linguagem
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Captulo 17
Viso, fala e audio
segundo os padres esperados. muito comum pacientes portadores de disacusia terem algum tipo de diculdade
escolar e serem encaminhados aos servios de sade para avaliao auditiva.
A rotina diagnstica inicia com a audiometria tonal e vocal, que requer a cooperao do paciente e tem por nalidade xar o limiar da audio em cada freqncia (tonal) e aferir o grau de inteligibilidade da palavra articulada,
isto , o poder de discriminao auditiva do paciente com referncia palavra humana (vocal). Outros exames
como os potenciais auditivos de curta latncia (audiometria de tronco cerebral ou BERA e eletrococleograa)
so utilizados em pacientes no cooperativos ou com grandes perdas, porm no se encontram disponveis para a
maioria da populao.
Tratamento
As disacusias sensoriais, por comprometerem o rgo de Corti (ouvido interno), so irreversveis. Uma vez
lesadas, as clulas no se regeneram. As ms formaes congnitas de ouvido mdio e externo podem ser corrigidas
cirurgicamente em alguns casos e as infeces podem ser tratadas clinica ou cirurgicamente. No h dvida que
a reabilitao auditiva a primeira atitude a se tomar e o mais breve possvel. A seleo, indicao e adaptao ao
aparelho de amplicao sonora individual (AASI) de extrema importncia para o paciente portador de disacusia.
Indica-se o AASI para pacientes previamente selecionados atravs dos testes audiomtricos que apresentem perdas
de moderadas a severas. Com o aparelho, o paciente com leso grave poder adquirir linguagem ou pelo menos
poder identicar a direo do som. imprescindvel o acompanhamento com fonoaudilogos na adaptao ao
uso do AASI e na reeducao.
O indivduo com perda auditiva, mesmo no protetizado, adquire formas de comunicao atravs de gestos
e sinais, que devem ser uniformizados para serem corretamente interpretados. Apenas uma linguagem que seja
comum permite a comunicao interpessoal e, conseqentemente, a insero deste indivduo em um grupo social.
A linguagem de sinais e a oralizao podem ser aprendidas, permitindo a socializao do surdo e possibilitando
sua alfabetizao. Neste sentido, a famlia deve ser orientada a estimular a criana para que esta possa desenvolver
suas habilidades.
Preveno
A preveno dos distrbios auditivos se inicia antes de uma eventual gravidez, quando a mulher necessita de
informaes sobre uma gestao saudvel, evitando-se infeces como a rubola atravs de vacinas. O acompanhamento pr-natal essencial ao bem-estar auditivo do feto, assim como uma boa assistncia perinatal que ajuda
a afastar situaes como hipxia e ictercia. A estada em incubadoras, devido ao nvel de rudo, pode afetar o
ouvido do recm-nascido. A vacinao completa da criana evita as infeces e o acompanhamento desta criana
por mdicos evita que infeces agudas se tornem crnicas e comprometam o ouvido. Deve ser do conhecimento
de todos que algumas drogas tm efeitos ototxicos e que devem ser evitadas.
Na adolescncia o fator mais importante a ser evitado o rudo. O uso indiscriminado de walk-man em volume
alto fator causal de disacusia. O freqentar festas, bailes, boates, trios eltricos onde o rudo extrapola o tolervel
contribui indiscutivelmente para a disacusia. A exposio ocupacional ao rudo tambm grave, uma vez que o
indivduo se submete ao rudo por um longo perodo da jornada de trabalho e durante anos da sua vida. O uso de
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Ministrio da Sade
equipamento de proteo individual est indicado em todo ambiente ruidoso, assim como a realizao de exames
audiomtricos admissionais e peridicos.
A informao e a educao so medidas que os prossionais de sade devem transmitir aos jovens no sentido
de evitar problemas auditivos, uma vez que a maioria destes distrbios irreversvel.
Apesar de o Estatuto da Criana e do Adolescente destacar o direito dos pacientes pobres receberem gratuitamente prteses e outros recursos relativos ao tratamento, habilitao e reabilitao, alm de garantia de trabalho
protegido e educao, sabemos das diculdades da populao em ter acesso a esses recursos.
Deveriam ser criados programas, acompanhados de material educativo especco para esta faixa etria.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Educao. Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei N 8.069 de 13 de julho de 1990. Dirio Ocial da
Unio, Poder Executivo, Braslia, 1990.
NUDELMANN, C.; SELIGMAN, I. PAIR: Perda Auditiva Induzida pelo Rudo. Porto Alegre: Bagaggem Comunicao, 1997.
OTACLIO, L. F.; CAMPOS, C. A. H. Tratado de otorrinolaringologia. So Paulo: Roca 1994.
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Captulo 17
Viso, fala e audio
Captulo 18
Ouvido, Nariz e Garganta
Rinite alrgica
Aspectos epidemiolgicos das doenas alrgicas. Fisiologia nasal normal e patolgica. Resposta imune imediata e tardia. Sinais
e sintomas clnicos. Diagnstico clnico e laboratorial. Tratamento ambiental e farmacolgico.
Palavras-chave: alergia respiratria, rinites, imunoterapia
As doenas alrgicas tm aumentado em todo o mundo. Acredita-se que cerca de 10% da populao mundial
sofra de rinite alrgica, chegando a atingir mais de 15% das crianas e adolescentes. Trata-se de uma doena subestimada por mdicos e pacientes, com grande desconhecimento sobre as conseqncias de sua evoluo. Estima-se
que 60% das faltas ao trabalho e escola estejam diretamente relacionadas a doenas respiratrias altas, sendo
que grande parte destas so devidas rinite alrgica. No Brasil so poucos os estudos sobre a qualidade de vida
dos alrgicos e os resultados so preocupantes. Providncias preventivas por parte de empresas e rgos de sade
ajudariam a reduzir signicativamente faltas, custos e complicaes causadas pela doena.
Epidemiologia
A rinite alrgica se inicia geralmente nos primeiros anos de vida, sem preferncia por sexo ou raa. a mais
comum das doenas alrgicas, pode anteceder a asma, sendo mais freqente na criana maior e no adolescente.
Comumente considerada alrgica quando envolve mecanismos de hipersensibilidade imediata a um alrgeno e
se h histria familiar positiva de doena atpica, com incidncia maior em pessoas cujos pais so alrgicos. Tanto
fatores genticos como ambientais afetam o desenvolvimento da rinite, como durao do aleitamento materno
(um perodo curto leva a uma predisposio), exposio domiciliar a ces, gatos e caros.
Nos pases de clima temperado, com estaes climticas bem denidas, a prevalncia de rinite sazonal tem
variado entre 0,5% e 28%, dependendo do grupo etrio. Em nosso meio, os estudos sobre prevalncia da rinite
alrgica so raros. Um trabalho multicntrico denominado International Study of Asthma and Allergies in Chidhood (ISAAC) foi realizado no Brasil, a m de caracterizar a prevalncia e valorizar a pesquisa epidemiolgica
da asma e das doenas alrgicas, estabelecendo-se mtodo padronizado para facilitar a colaborao internacional.
Os resultados de So Paulo foram os seguintes: 33,8% dos escolares de seis a sete anos e 34% dos adolescentes de
13 a 14 anos apresentaram sintomas relacionados rinite no ltimo ano; 12,5% dos escolares de seis a sete anos
e 25% dos adolescentes apresentavam prurido ocular; e 19% dos escolares e 15,1% dos adolescentes tiveram suas
atividades limitadas pela rinite.
Fisiologia nasal normal e patologia
As estruturas nasais so delineadas de tal modo a modicarem o uxo areo e a fornecer ar de composio constante aquecido e umidicado aos pulmes. Os plos presentes na poro anterior da narina representam a primeira
linha de defesa das vias areas, pois ltram as partculas maiores de 15micra de dimetro presentes no ar ambiente.
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Captulo 18
As menores de 10 micra sero impactadas na superfcie da mucosa e eliminadas pelo transporte mucociliar. A
atividade ciliar independe do controle neural, mas sensvel ao pH, temperatura e teores de umidade.
As principais funes do nariz so:
via area;
olfato;
umidicao do ar inspirado;
proteo das vias areas inferiores;
ltrao de partculas;
transporte mucociliar;
microbicida;
antiviral;
imunolgica;
ressonncia da voz.
Na mucosa nasal atua uma srie de mecanismos de defesa tais como fagcitos, lisozima, alfa1 antitripsina,
bronectina e antiproteases. A IgA secretora se incorpora ao muco que reveste as mucosas, neutralizando a maior
parte de antgenos, vrus e bactrias e impedindo sua xao na mucosa .
Na rinite ocorre uma srie de reaes de hipersensibilidade mediadas por anticorpos da classe IgE contra
alrgenos, principalmente os da poeira domiciliar, sendo o caro o mais importante. Esporos de fungos, plos e
penas de animais tambm so importantes. Da interao entre o alrgeno e o anticorpo IgE especco, ligados
superfcie de mastcitos e baslos, teremos a liberao de mediadores farmacolgicos, que daro incio a uma
srie de alteraes, responsveis pelos sintomas que caracterizam o quadro clnico de rinite alrgica. O prurido e os
espirros acontecem devido estimulao das terminaes nervosas. A rinorria ocorre devido secreo glandular
e ao aumento da permeabilidade vascular. Na ausncia de deformidade anatmica, a obstruo desencadeada
pelo edema da mucosa e pela barreira fsica criada pelo aumento de volume e viscosidade das secrees nasais. Este
edema pode ocorrer por aumento do uxo sangneo dos vasos de capacitncia da mucosa e por transudao de
lquido para o interstcio.
Dois tipos de resposta imunes so observadas:
1. Resposta imediata (espirros, prurido, rinorria e congesto), que ocorre minutos aps o contato com o alrgeno, onde mediadores qumicos pr-formados existentes no citoplasma dos mastcitos so liberados. So eles
histamina, heparina, triptase e cininas. A histamina possui vrios efeitos na mucosa nasal, como vasodilatao,
aumento da permeabilidade vascular, aumento da produo de muco e estimulao das terminaes nervosas. Parece
ser a principal responsvel pelos sintomas nesta fase. As interleucinas IL-4 e IL-3 esto envolvidas na manuteno
de produo de IgE e a interleucina 5 ativa os eosinlos. Os mastcitos liberam ainda substncias denominadas
neoformadas, provenientes da ativao da fosfolipase A2, que atua sobre os fosfolipdeos de membrana, resultando
na liberao de fator ativador de plaquetas e do cido aracdnio. Metabolizado pela cicloxigenase, este cido libera
prostaglandinas e tromboxanas e, quando metabolizado pela cicloxigenase e lipoxigenase, libera os leucotrienos. As
650
Ministrio da Sade
prostaglandinas no nariz so responsveis pelo prurido, tendo no pulmo ao broncoconstrictora. Os leucotrienos,

alm da broncoconstrico, causam tambm aumento da permeabilidade vascular, edema, aumento da secreo
glandular, estimulao de terminaes nervosas (espirros).
2. Resposta tardia ocorre na maioria dos pacientes sensibilizados duas a oito horas aps o contato com o alrgeno. Esta fase caracteriza-se por uma inamao alrgica e as principais clulas envolvidas so os eosinlos e os
baslos. A penetrao destas clulas na mucosa nasal depende de sua adeso a determinados receptores chamados
molculas de adeso, localizadas no interior dos vasos. Vrios so os mediadores liberados pelos eosinlos, como
protena catinica eosinoflica e a protena bsica principal. Estas substncias causam desagregao celular e descamao epitelial. Os eosinlos produzem ainda interleucinas que promovem sua sobrevivncia no tecido, evitando
sua apoptose e potencializando a inamao. O estado inamatrio que se estabelece horas aps o contato com o
alrgeno especco responsvel pela hiper-responsividade da mucosa e exacerbao do quadro de base na presena
de infeces virais, gases, irritantes e fatores fsicos, tais como mudana de temperatura e umidade do ar.
Quadro clnico
Rinite alrgica uma sndrome caracterizada clinicamente por prurido nasal, espirros em salva, obstruo nasal
e coriza hialina. Estes sintomas so conseqncia do intenso processo inamatrio da mucosa nasal. As manifestaes nasais podem ser acompanhadas por outros sintomas, como prurido ocular, da orofaringe e do conduto
auditivo.
Vrias doenas podem acompanhar ou serem conseqncias da rinite, como asma, sinusite, plipos nasais,
infeces respiratrias, disfunes da tuba auditiva e otite mdia. Na criana e no adolescente deve-se atentar
ainda mais para a obstruo nasal crnica, uma vez que a respirao bucal reduz o estmulo de crescimento do
tero mdio da face (cavidades nasossinusais), levando elevao do plato (plato em ogiva), hipotonia labial e
hipodesenvolvimento lateral da arcada dentria superior, com conseqente aumento ntero-posterior da mesma e
protuso dos dentes. A avaliao audiolgica, ortodntica e muitas vezes fonoaudiolgica se faz necessria.
Podemos classicar as rinites alrgicas em: sazonais e perenes. Rinite sazonal aquela que apresenta um padro previsto a cada ano correspondente exposio a um determinado alrgeno inalado. O melhor exemplo a
polinose, na qual os sintomas so desencadeados pela exposio ao plen na primavera. Trata-se de uma alergia
pouco freqente no Brasil, mas com repercusses importantes no Sul e em algumas regies montanhosas e frias
do Sudeste. Os fungos do ar tambm podem ser responsveis pela rinite alrgica sazonal. Em trabalhos recentes,
pesquisadores brasileiros demonstraram a importncia da Hemilia vastatrix (ferrugem do caf) no desencadeamento
de alergias respiratrias. No Brasil, o plen das gramneas o principal sensibilizante do grupo, seguido em ordem
decrescente de importncia pelo Platanus, Ligustrum, Accia, Araucaria e Eucalyptus.
A rinite alrgica perene caracteriza-se pela presena de sintomatologia durante grande parte do ano. Est relacionada principalmente com os alergenos ambientais. O caro da poeira domiciliar o principal alrgeno, sendo
os mais importantes o Dermatofagides pteronyssimus e a Blomia tropicalis. Outros alrgenos importantes so os
animais domsticos, fungos e restos de insetos, como baratas.
comum, pacientes alrgicos referirem piora clnica relacionada a problemas emocionais ou que as exacerbaes
dos sintomas acarretam ansiedade, irritao e at depresso, estabelecendo-se um crculo vicioso de difcil controle.
Reconhecemos as diculdades e limitaes encontradas na prtica diria de controle de uma doena crnica em
651
Captulo 18
adolescentes e no alto custo das medicaes, o que diculta a adeso ao tratamento. Tambm devemos considerar
a grande controvrsia gerada com a utilizao inapropriada da imunoterapia alergeno-especca por prossionais
no aptos a esta tcnica.
Diagnstico clnico e laboratorial
Como qualquer doena alrgica, o diagnstico consiste numa combinao dos dados obtidos atravs da anamnese e do exame clnico, complementando-se com exames especcos. Os dados clnicos relevantes so espirros em
salva, prurido nasal, coriza hialina e obstruo nasal. Podem ocorrer ainda hiperemia conjuntival, prurido ocular
e de orofaringe e lacrimejamento. Muitos pacientes tm o costume de coar o nariz com a palma da mo ou com
a ponta dos dedos em movimentos de rotao, manobra determinada de saudao do alrgico. Este hbito pode
levar formao de um sulco ou prega localizada de forma transversa, logo acima da ponta do nariz.
Na anamnese devemos investigar os fatores desencadeantes e agravantes, os hbitos, a prosso, a utilizao de
medicamentos, o uso prvio de imunoterapia, se j teve alguma complicao como sinusite; saber as condies
do domiclio, escola e trabalho e analisar a histria familiar. Avalia-se que a chance de um casal no alrgico ter
um lho alrgico de 15%; se um dos pais alrgico de 30%; e se ambos forem alrgicos a chance sobe para
50% a 70%.
Os desencadeantes da crise podem ser de grande importncia para o diagnstico etiolgico. Fatores como poeira
domiciliar, entrada/permanncia no ambiente escolar ou de trabalho, perfumes, fumaa de cigarro, plos de animais,
mudanas climticas, exerccios fsicos e fatores emocionais costumam ser responsabilizado pelo agravamento dos
sintomas de rinite alrgica.
O exame fsico ajuda no diagnstico, j que podemos encontrar um respirador bucal, devido obstruo nasal
crnica, plato em ogiva, m ocluso dentria e prega nasal. Na rinoscopia anterior encontramos uma mucosa
plida. Plipos podem ser encontrados nos casos de rinite perene. A orofaringe pode estar hiperemiada, com
descarga ps-nasal. Devido a estase venosa secundria congesto nasal, podemos observar colorao violcea
na regio peri-orbitria (olheiras). Pesquisar sempre se h dor quando da palpao dos seios da face, devido
possibilidade de sinusite associada, e promover uma boa ausculta pulmonar para detectar sinais de asma. Na pele
devemos observar se h leses de eczema ou de dermatite atpica. Podemos dividir os mtodos complementares
realizados in vivo e testes in vitro:
Exames in vivo:
testes cutneos : prick test (puntura);
teste intradrmico;
provocao nasal e rinomanometria;
funo mucociliar.
Exames in vitro:
hemograma;
IgE total;
medidas de IgE especca;
652
Ministrio da Sade
citologia nasal e bipsia;

dosagem de mediadores inamatrios.
A reproduo de uma reao de hipersensibilidade imediata na pele muito importante para o diagnstico,
devido rapidez com que os resultados so obtidos, sua especicidade e a relativa segurana na sua realizao.
Um teste cutneo positivo para alrgenos respiratrios conrma o diagnstico. A presena de grande nmero de
eosinlos na citologia nasal sugere rinite alrgica; o predomnio de neutrlos sugere quadro infeccioso. A eosinolia no sangue no especca, j que outras doenas tambm so apresentadas doenas parasitrias, neoplasias,
dermatoses e predisposio familiar (Eosinolia Familiar), mas este achado auxilia o diagnstico.
Nveis elevados de IgE srica so encontrados em pacientes atpicos, porm tm baixa especicidade. O RAST
(Radioallergosorbent Test) o mtodo de escolha para dosagem de IgE especca, mas sua indicao ainda motivo
de discusso, devido ao alto custo e por mostrar-se menos ecaz que os testes cutneos.
O diagnstico deve ser cuidadoso, j que o tratamento implica alteraes no ambiente do paciente, mudanas
de hbito e custo. Dentre as patologias que merecem ser afastadas, podemos destacar: rinite infecciosa, rinite medicamentosa (propranolol, hidralazina), uso de cocana, rinite hormonal (gravidez, hipotiroidismo), corpo estranho,
hipertroa de adenide, neoplasias, doenas granulomatosas, rinorria devido fstula liqurica e brose cstica.
Tratamento
Podemos dividir o tratamento em trs etapas: controle de ambiente, terapia farmacolgica e imunoterapia
Controle de ambiente
Para uma boa adeso ao tratamento, necessrio que a famlia e o paciente estejam cientes do carter crnico da
doena e da importncia das medidas preventivas. Os principais fatores desencadeantes so os ambientais, como
poeira domstica, caros, fungos, plos e saliva de animais, baratas e plens.
Os caros esto presentes na poeira domiciliar. So organismos de vida livre, alimentam-se de pele descamada,
fungos e outras substncias ricas em protenas. No Brasil observa-se a prevalncia de duas espcies o Dermatophagoides pteronyssimus e a Blomia tropicalis, este predomnio se modica dependendo das condies climticas, da
umidade, da temperatura. Geralmente esto em locais onde se acumula poeira e com pouca luminosidade como:
colches, tapetes, brinquedos de pelcia e carpetes.
Os produtos de limpeza com odores fortes, os perfumes e sprays para matar insetos agem como irritantes da
mucosa respiratria, assim como a fumaa de cigarro.
Na consulta devemos caracterizar com preciso o ambiente em que o paciente vive e orient-lo sobre as medidas
de higiene da casa, priorizando o seu dormitrio. Devemos sempre nos informar sobre seu local de trabalho e, caso
exista um ambiente insalubre, se h possibilidade de remanejamento.
653
Captulo 18
Medidas recomendadas para o controle intradomiciliar :

forrar o colcho e travesseiro com capas apropriadas e lavveis, se possvel expor ao sol, evitar materiais de
penas;
trocar com freqncia as roupas de cama, lav-las com gua quente, cobr-las com uma colcha, no usar
cobertor e sim ededrom;
evitar beliches;
no manter no quarto objetos que facilitem o acmulo de poeira (bichos de pelcia, livros);
pisos de cermica, vinil ou madeira so recomendados;
no utilizar cortinas;
evitar que os animais domsticos entrem no quarto;
desumidicadores so indicados para casas muito midas;
proibir o fumo dentro do quarto do paciente.
Tratamento farmacolgico
As drogas utilizadas no tratamento so anti-histamnicos, vasoconstrictores orais e tpicos, brometo de ipratrpio,
cromoglicato de sdio e corticosterides orais e tpicos. Estas drogas podem ser utilizadas de forma isolada ou em
associaes. O uso de soluo salina para a higine nasal fundamental para o tratamento.
Os anti-histamnicos competem com a histamina pelo receptor H1. Tem ao sobre os espirros, prurido e
rinorria aquosa mas no atuam na congesto nasal. Os anti-histamnicos clssicos, como prometazina e dexclorofeniramina, atravessam a barreira hematoenceflica e podem causar efeitos indesejveis como sedao, fadiga e
diminuio da concentrao. Os no-clssicos tais como a cetirizina, terfenadina, loratadina e ebastina, ligam-se
pouco ao SNC e preferencialmente aos receptores H1.
A azelastina e a levocabastina so anti-H1 de uso tpico. Essa forma de administrao tem incio rpido, menor
incidncia de efeitos colaterais sistmicos, mas tem pouca ao na obstruo nasal.
Os vasoconstrictores orais so aminas simptico-mimticas que, atravs de estimulao alfa adrenrgica, promovem vasoconstrico na mucosa do trato respiratrio e diminuem a congesto nasal. O paciente deve ser alertado
para efeitos colaterais, como hipotermia e sonolncia.
Vasoconstrictores tpicos tm efeito rpido e devem ser utilizados por perodos inferiores a cinco dias, pois pode
ocorrer congesto por efeito rebote, levando a uma rinite medicamentosa ou atrca.
O brometo de ipratrpio ca restrito aos quadros em que a rinite tem um componente vasomotor importante e
a rinorria o sintoma predominante. O cromoglicato de sdio tem uso tpico, seguro e ecaz, principalmente
quando utilizado na preveno. Sua ao potencializada quando usado com anti-histamcos sistmicos.
Corticosterides tpicos diminuem a intensidade dos sintomas nasais, incluindo a obstruo. Observa-se o
efeito teraputico mximo por volta da segunda semana de tratamento. Os mais usados so a blecometasona,
unisolida, budesonida e o propionato de uticasona. Nas dosagens recomendadas, as evidncias de supresso do
eixo hipotlamo-hipse-adrenal so raras. Aps o controle dos sintomas recomenda-se reduzir gradualmente a
dose e intensicar os estgios iniciais do tratamento, como controle do ambiente e higiene nasal.
Os corticides sistmicos cam restritos aos casos de manifestaes muito intensas em que houve fracasso teraputico com outros frmacos, presena de sinusite crnica. Devem ser utilizados por no mximo cinco dias.
654
Ministrio da Sade
Imunoterapia
Dever ser utilizada quando o controle do ambiente e a farmacoterapia no forem ecazes. Est reservada apenas para os quadros dependentes de IgE, porque promove aumento do alrgeno especco. O principal risco da
imunoterapia com alrgenos a analaxia. Portanto deve ser realizada por prossionais habilitados.
A imunoterapia com alrgenos consiste na administrao de quantidades crescentes de uma vacina a um paciente
alrgico, at se atingir uma dose efetiva capaz de reduzir os sintomas associados exposio subseqente ao alrgeno
causal. Quando adequada, deve ser usada em combinao com todas as formas de tratamento, com o objetivo de
permitir que o paciente alrgico se torne assintomtico o mais rpido possvel.
A durao da imunoterapia ainda desconhecida. Aconselha-se trs a cinco anos de tratamento para os pacientes
que tenham obtido uma boa resposta.
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656
Ministrio da Sade
Sinusites
Complicaes de infeces de vias areas, doenas sistmicas e fatores ambientais. Fisiopatologia, quadro clnico, diagnstico
e tratamento.
Palavras-chave: Sinusite, quadro clnico, tratamento
A sinusite pode ser denida como uma reao inamatria da mucosa dos seios paranasais, que ocorre com o
objetivo de remover ou isolar o agente determinante. O bom funcionamento dos seios paranasais depende de uma
membrana mucosa intacta, produo normal de muco e funo ciliar normal. Os clios transportam ativamente
o muco e outras partculas para os stios naturais dos seios e desses s fossas nasais.
Qualquer fator que altere a funo normal dos stios ou das clulas ciliadas da mucosa pode levar doena dos
seios paranasais. Estima-se que 0,9% das infeces respiratrias agudas se complicam com sinusite.
A doena sinusal tem sido abordada de forma semelhante em crianas, adolescentes e adultos, e hoje considerada
uma doena de tratamento predominantemente clnico, sendo a abordagem cirrgica mais restrita.
So importantes o diagnstico precoce e o tratamento adequado o mais rpido possvel.
Fisiopatologia
Edema da mucosa obstruo do complexo stio meatal diminuio de Oxignio no seio hipxia da
mucosa com aumento do edema e da produo de secreo disfuno dos clios com diminuio de depurao
mucociliar estase de muco com multiplicao bacteriana sinusite aguda
Fatores que inuenciam o aparecimento dos processos sinusais agudos ou crnicos:
infeces das vias areas superiores (IVAS);
alergia inalatria ou alimentar;
fatores ambientais:
- exposio ao fumo,
- freqncia creche,
- sazonalidade,
- poluio do ar.
anormalidades anatmicas:
- hipertroa de vegetaes adenides;
- desvio de septo nasal;
- concha bolhosa obstrutiva;
- corpo estranho nasal;
- cicatrizes cirrgicas;
- polipose nasal.
657
Captulo 18
doenas sistmicas:
- brose cstica;
- sndrome do clio imvel;
- imunodecincias.
reuxo gastro-esofgico.
As bactrias mais freqentes encontradas nas sinusites agudas so:
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus inuenzae;
Moraxella catarrhalis;
Staphilococcus aureus;
Streptococcus pyogenes.
Nas infeces sinusais hospitalares podemos encontrar outras bactrias que podem ser isoladas atravs de
cultura da secreo sinusal. Entre elas destacam-se Pseudomonas, Klebsiella e algumas bactrias gram-positivas.
Ressalta-se que dependendo do motivo da infeco sinusal alguns organismos menos freqentes tambm podem
ser identicados. Assim, as infeces sinusais causadas por anaerbios so encontradas em cerca de 6% a 10% dos
casos, freqentemente em pacientes com doena dentria ou infeco crnica.
Dentre as infeces virais destaca-se o Rhinovrus, podendo estar sozinho ou combinado com bactrias. Os
fungos mais freqentemente encontrados so Cndida albicans e Aspergyllus. A sinusite fngica invasiva fulminante
rara, podendo ocorrer em imunodecientes.
Quadro clnico
Na criana a sintomatologia difere da observada em adolescente. Comea geralmente com um quadro de IVAS,
que se prolonga por mais de 10 dias com febre baixa, irritabilidade, rinorria e tosse. A cefalia relacionada em
crianas maiores (acima de cinco anos), adolescentes e adultos. Pode haver tambm queixas de dor dentria.
Adolescentes e adultos referem dor ou presso na cabea e sua localizao um guia valioso para a indicao
do seio (ou seios) envolvido(s): na testa, sinusite frontal; entre os olhos e retro-orbitria sinusite etmoidal; nas
bochechas e dentes superiores, sinusite maxilar. Nos seios posteriores a dor menos caracterstica, podendo ser
bitemporal, occiptal ou retroauricular.
Outros sintomas freqentes so rinorria, obstruo nasal e, dependendo da gravidade, pode haver queda do
estado geral, astenia, febre alta e edema periorbitrio.
Sinusite crnica
Quando h persistncia dos sintomas por mais de 12 semanas, com exacerbao aguda freqente, deve-se colher
o material para cultura e avaliar a possibilidade de tratamento hospitalar antes de pensar na cirurgia.
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Ministrio da Sade
Complicaes
Hoje em dia as complicaes so pouco freqentes devido introduo de antibiticos de amplo espectro.
Complicaes orbitrias so as mais comuns: celulite periorbital ou orbital. Outras complicaes so abscesso
subdural, abscesso epidural, meningite, osteomielite e trombose sptica do seio cavernoso. Diante da suspeita de
complicaes intracranianas, deve-se solicitar a ressonncia magntica.
Avaliao e diagnstico
Alm de uma anamnese detalhada, ao exame fsico deve-se avaliar cuidadosamente a orofaringe, o nariz, os
ouvidos e os olhos. Em pacientes que no respondem adequadamente ao tratamento clnico pode ser de grande
utilidade a avaliao endoscpica de nariz e seios paranasais.
Quanto avaliao laboratorial, o hemograma completo pode ser til para informar sobre a infeco. Se no
houver melhora clnica aps 10 a 14 dias de tratamento antibitico, avaliar o tratamento por mais 14 dias mudando
a substncia. Caso no haja efeito, colher material para cultura.
Estudos com imagem devem ser realizados nos seguintes casos:
IVAS que persiste com rinorria por mais de dez dias;
quadro clnico atpico;
A radiograa simples de seios paranasais deve ser realizada nos seguintes casos:
sinusites recorrentes;
alergia ou asma;
complicaes.
Quanto tomograa computadorizada, esta deve ser solicitada nas seguintes situaes:
complicaes extra-sinusais;
sinusites recorrentes;
sinusistes crnicas;
dvidas sobre hipoplasia de algum seio;
planejamento cirrgico;
O exame de ressonncia magntica deve ser pedido somente em casos mais graves, como:
complicaes principalmente intra-cranianas.
Tratamento
O tratamento clnico tem como objetivo controlar a infeco, reduzir o edema, restabelecer a funo do stio
e facilitar a drenagem.
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Captulo 18
Antibiticos
amoxicilina ou ampicilina so a primeira escolha (14 dias para sinusite aguda, trs a quatro semanas para
sinusite crnica)
amoxicilina clavulanato (nos casos em que no houver melhora) ou cefalosporina de segunda gerao so
ecazes contra bactrias produtoras de beta-lactamase (H. inuenzae, S. aureus, M. catarrhalis e algumas
bactrias anaerbicas);
sulfametoxazol trimetropina: uma alternativa para pacientes alrgicos penicilina;
clindamicina e Metronidazol: quando houver bactrias anaerbias. Se for isolada Pseudomonas aeruginosa,
indica-se a Ciprooxacina.
Anti-histamnicos e descongestionantes (tpico e sistmicos)
Reduzem o edema, melhorando a permeabilidade dos stios e a drenagem. Os descongestionantes nasais em
spray proporcionam uma vasoconstrio local quase imediata, auxiliando a restaurao da drenagem. No devem
ser usados por mais de 72 horas.
Os descongestionantes sistmicos devem ser utilizados quando a ao vasoconstritora for desejada por um
perodo mais longo.
Corticosterides
So muito teis na rinite alrgica, com grande hipertroa de cornetos ou quando h plipos associados. Na
aplicao tpica os efeitos sistmicos so pouco signicantes. Podem ser usados por tempo prolongado, ajudando
a diminuir o edema, a inamao e facilitando a permeabilidade dos stios de drenagem. Os corticides sistmicos
tm indicaes mais restritas em adolescentes.
Indicaes cirrgicas
sinusite recorrente (quando o tratamento clnico inecaz);
polipose nasal e/ou de seios;
fstulas orossinusais;
traumatismos com fratura do seio;
qsteomielites.
Referncias
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660
Ministrio da Sade
Otites
Otites externas, otites mdias agudas, otites mdias crnicas. Fatores predisponentes. Quadro clnico, exames complementares e tratamento.
Palavras-chave: otites, quadro clnico, tratamento.
Embora tambm ocorra na adolescncia e vida adulta, trata-se de uma das patologias mais freqentemente
diagnosticadas em crianas na idade pr-escolar. Pode causar perda auditiva em diferentes graus.
A queixa de otalgia deve ser investigada atravs de anamnese e exame fsico cuidadosos, para orientar a localizao
da leso: ouvido externo, ouvido mdio ou ouvido interno
Otites externas
Afeces da pele que reveste o conduto auditivo externo e o pavilho auricular podem ser desde as mais banais
at casos raros que levam a risco de vida.
Otite externa difusa aguda
a infeco mais freqente que acomete o ouvido externo. Ocorre principalmente no vero, quando maior
a freqncia s praias e piscinas.
O principal sintoma a dor, podendo haver otorria em alguns casos. A otoscopia revela um conduto auditivo
externo edemaciado e hiperemiado, impedindo freqentemente a visualizao da membrana timpnica. O edema
pode estender-se para as regies pr e retroauricular com a evoluo do quadro.
Na microbiologia da otite externa difusa aguda encontramos muitas vezes Pseudomonas aeruginosa (que produz
um exsudato purulento esverdeado), Staphylococcus aureus, Protetus mirabilis, Streptococcus beta-hemoltico e
Escherichia coli.
O tratamento consiste na aplicao de antibiticos tpicos. Os mais usados so polimixina B, neomicina,
cloranfenicol, ciprooxacina e gentamicina, geralmente associados a um corticide tpico. Nos casos mais graves
deve-se empregar antibiticos sistmicos: amoxicilina, amoxicilina/clavulonato e cefalosporinas.
Otite externa furunculosa
Infeco de um folculo piloso do tero externo do conduto auditivo, geralmente causada por Staphylococcus
aureus. Clinicamente a dor referida intensa e, na otoscopia, observam-se hiperemia e edema localizado de conduto
auditivo externo alm de adenomegalia cervical.
O tratamento feito com antibiticos tpicos, analgsicos e calor local para facilitar a drenagem da coleo
purulenta. Alguns casos podem necessitar de antibiticos orais, sendo as cefalosporinas a primeira opo.
661
Captulo 18
Otite externa eczematosa

Dermatose da pele do conduto auditivo externo, que pode ser de origem atpica provocada por agentes externos
ou de contato (gotas auriculares, sabonetes, perfumes, etc.)
A principal queixa o prurido intenso. Pode haver otorria inicialmente aquosa, passando a purulenta se houver infeco bacteriana secundria. otoscopia, observa-se o conduto auditivo hiperemiado, edemaciado, com
exsudato seroso e descamao epitelial.
O tratamento baseia-se em corticide tpico, associado a um antibitico para combater a infeco secundria.
importante a limpeza local antes da instilao dos medicamentos.
Otite externa mictica
Infeco do conduto auditivo externo causada por fungos, geralmente o Aspergyllus e a Cndida albicans.
Problemas do ouvido externo como corpo estranho, abuso de corticides tpicos, m higiene, alm de imunossupresso, podem favorecer a infeco por fungos.
Os sintomas mais freqentes so prurido e sensao de ouvido tampado. Com a evoluo do processo ocorre
inamao do epitlio, levando otalgia e h risco de perfurao da membrana timpnica. otoscopia visualizam-se
os miclios fngicos que so brancos na infeco por Cndida albicans, negros com Aspergyllus niger e castanhos
com Aspergyllus fumigatus.
O tratamento consiste na limpeza do conduto auditivo externo com algodo montado em estilete, ou irrigao
com soro siolgico e aplicao de antimictico tpico como cetoconazol, miconazol, ou merthiolate incolor por
um perodo de 15 a 20 dias ou at que no sejam vistos mais miclios.
Otite externa maligna
Infeco invasiva, causada pela Pseudomonas aeruginosa em 90% dos casos. Se no tratada, progride at a
base do crnio, podendo gerar neuropatias mltiplas de pares cranianos e morte. Acomete freqentemente idosos
diabticos, podendo ocorrer em crianas e adolescentes.
A sintomatologia inclui otalgia intensa, otorria amarelo-esverdeada podendo haver tecido de granulao.
A tomograa computadorizada o exame ideal para avaliar a extenso anatmica da doena.
O tratamento se faz com quinolonas administradas por via oral (ciprooxacina a mais usada) por seis a 12
semanas. Antibiticos tpicos no tm ao no tratamento.
Otite mdia aguda (O.M.A)
Denida como inamao do ouvido mdio (incluindo a cavidade timpnica, a tuba auditiva e a mastide),
que se caracteriza pela presena de efuso na cavidade e mudanas no mucoperisteo que a recobre. Geralmente
secundria a uma infeco das vias areas superiores, que se propaga at o ouvido mdio pela tuba auditiva.
662
Ministrio da Sade
Fatores que predispem O.M.A.

Obstruo nasal de diferentes etiologias (polipose nasal, hipertroa de vegetaes adenides, desvio de septo
ou tumores nasofarngeos) tm como conseqncia reteno de efuses nas cavidades paranasais e ouvido
mdio, disfuno mucociliar e proliferao bacteriana.
Exposio fumaa de cigarro e poluio ambiental, de acordo com alguns autores, seria responsvel por
alteraes estruturais das vias areas superiores com hiperplasia das clulas caliciformes e hipersecreo de
muco, alterando as defesas imunolgicas das vias areas.
edema alrgico da tuba auditiva;
fenda palatina.
Otite mdia aguda viral
Causada por uma infeco viral que leva hiperemia e edema da mucosa das vias areas superiores, com obstruo temporria da tuba auditiva, aumento da produo de muco, presso negativa em ouvido mdio e inamao
aguda estril.
Os vrus mais freqentes so os vrus sincicial respiratrio, Adenovrus, Inuenza tipo A e B e Parainuenza.
Diante da otoscopia observam-se hiperemia da membrana timpnica e do cabo do martelo.
O tratamento sintomtico, busca-se melhorar a aerao do ouvido mdio atravs da utilizao de calor local,
analgsicos e descongestionantes (tpico e sistmico).
Miringite bolhosa
Tipo especco de otite viral, muito dolorosa e autolimitada. Se no complicar com invaso bacteriana costuma
durar de dois a trs dias.
otoscopia observa-se bolha hemorrgica na membrana timpnica e epitlio no conduto auditivo externo.
O tratamento o mesmo da otite mdia viral.
Otite mdia aguda supurativa
a otite mdia mais freqente na prtica clnica. De origem bacteriana, tende a evoluir para a supurao quando
no tratada de incio.
comum que uma infeco viral preceda o episdio de O.M.A., originando-se na rinofaringe e propagando-se
atravs da tuba auditiva.
Os microorganismos mais freqentes so:
- Strepto-coccus pneumoniae (20 a 37%);
- Haemophilus inuenzae (20 a 25%);
- Moraxella catarrhalis (15%);
- Streptococcus pyogenes (4%;)
- Staphylococcus aureus (2%);
- Outros (6%).
663
Captulo 18
Os sintomas mais freqentes so otalgia em graus variveis, sensao de ouvido cheio com perda auditiva. Na
criana causa irritabilidade, inapetncia, choro persistente e febre; no lactente pode haver vmitos e diarrias. Com a
evoluo do processo pode ocorrer supurao com conseqente melhora da dor e dos fenmenos toxinfecciosos.
otoscopia observa-se uma membrana timpnica intensamente congestionada, podendo estar abaulada. Nos pontos
de maior abaulamento pode estar espessada e amarelada. Quando acontece a perfurao espontnea da membrana
timpnica, nota-se o aparecimento de secreo no conduto auditivo externo (serossanguinolenta ou purulenta).
O tratamento deve ser feito com antibiticos dirigidos aos microorganismos mais freqentes, por um perodo de
10 a 14 dias. A amoxicilina a primeira escolha. Nos casos de resistncia ou bactrias produtoras de beta-lactamases,
as alternativas so amoxicilina com clavulanato e as cefalosporinas de segunda ou terceira gerao.
Outras alternativas incluem sulfametoxazol / trimetoprim e os macroldeos (estes por um perodo de cinco dias)
nos casos de hipersensibilidade penicilina. O tratamento antibitico deve ser acompanhado de analgsicos e antitrmicos. Se aps o tratamento os sintomas persistirem, deve ser feita a timpanocentese, com coleta da secreo
para cultura e antibiograma.
Otite mdia aguda necrosante
Forma muito agressiva de otite mdia causada pelo Streptococcus pyogenes, ocorre com mais freqncia em
crianas debilitadas por doenas infecto-contagiosas, como sarampo, escarlatina, pneumonia ou gripe.
Caracteriza-se por uma otorria profusa de odor ftido. Causa necrose das estruturas do ouvido mdio pela
virulncia da toxina do Streptococcus pyogenes.
O tratamento se faz com penicilina pela grande sensibilidade do Streptococcus pyogenes. Dependendo da
gravidade da leso, a perfurao da membrana do tmpano pode regredir (epitelizar) ou no, necessitando de
tratamento cirrgico posterior.
Otite mdia com efuso
Tambm chamada de otite mdia serosa, otite mdia secretora ou glue ear. Trata-se de uma inamao do
ouvido mdio, com a permanncia de um lquido estril atrs de uma membrana timpnica intacta, acompanhada
de alteraes inamatrias e degenerativas da mucosa que reveste o ouvido mdio, sem sinais ou sintomas agudos
(assintomtica). O lquido encontrado na orelha mdia pode ser claro e bem uido ou viscoso (glue ear).
Fatores predisponentes
O principal fator desencadeante a obstruo ou disfuno da tuba auditiva. A falta crnica de aerao pode
levar a uma perda da capacidade de defesa da mucosa.
Hipertroa de vegetaes adenides pode ocasionar a obstruo da tuba auditiva em crianas.
Fenda palatina leva a uma agresso continuada da tuba auditiva. Por isso grande a incidncia de otite mdia
com efuso nestes pacientes.
Tumores de cavum podem obstruir o orifcio de drenagem da tuba auditiva.
Alergia um fator de risco cujo papel no est claro,mas h uma relao importante entre atopia e otites
mdias.
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Ministrio da Sade
Seqela de inamaes agudas do ouvido mdio com disfuno da tuba

Tabagismo dentro de casa pode levar a alteraces estruturais da mucosa das vias areas superiores,hipersecreo
mucosa e diminuio do transporte mucociliar.
Quadro clnico
A maioria das crianas assintomtica. Adultos e adolescentes queixam-se de ouvido entupido, sensao de
autofonia (ressonncia dos sons) e, com freqncia, de vertigem e zumbidos.
Nas crianas pode haver episdios freqentes de otite mdia aguda pela permanncia do lquido no ouvido
mdio. H perda auditiva e os pais ou professores percebem que a criana distrada, ouve televiso com volume
alto ou pode apresentar diculdades na escola.
otoscopia observa-se, nos casos iniciais, retrao da membrana timpnica, com horizontalizao do cabo
do martelo e tringulo luminoso. Atravs do tmpano pode-se ver o nvel lquido ou bolhas de ar no lquido que
costuma ser bem uido. Nos casos mais antigos, nota-se lquido viscoso; a membrana timpnica est retrada e
espessada, tornando o cabo do martelo pouco visvel.
A audiometria revela uma perda auditiva condutiva, geralmente do tipo horizontal (em todas as freqncias),
com limiares variveis dependendo de cada caso.
A timpanometria o exame que pode fornecer o diagnstico de certeza com uma curva desviada para a esquerda
ou horizontalizada (tipo B ou C), que mostra o grau de resistncia da membrana timpnica. A timpanometria
tambm nos orienta quanto evoluo dos pacientes submetidos a tratamento clnico.
A radiologia pode orientar quanto ao prognstico, pois nos casos em que observamos mastides ebrneas (sem
aerao) a evoluo ser mais desfavorvel.
Tratamento
Visa recuperar a funo da tuba auditiva, tratando o fator que determinou o seu comprometimento. Quando
no requer tratamento cirrgico como alergia, sinusite, otite mdia aguda recorrente, rinite, deve-se recorrer a
tratamento clnico, com observao durante pelo menos 30 dias.
Sugere-se tratamento antibitico por 10 a 14 dias, sendo a Amoxicilina a primeira opo. Se no houver melhora, repetir por mais 14 dias, de preferncia com antimicrobianos para bactrias produtoras de beta-lactamase
como amoxicilina- clavulanato, cefaclor, acetil cefuroxima, podendo ser associado a descongestionantes, antihistamnicos e auto-insuao tubria. (que tm a sua eccia questionada por muitos autores). Outra alternativa
seria a aplicao de antimicrobiano associado a corticide sistmico por 14 dias.
665
Captulo 18
Quando no houver resposta satisfatria ao tratamento clnico, com manuteno de importante perda da audio,
deve ser feito o tratamento cirrgico, colocao de tubo de ventilao com ou sem adenoidectomia.
Otite mdia crnica
A doena caracteriza-se pela presena de inamao crnica da mucosa do ouvido mdio, com perfurao da
membrana timpnica e otorria contnua ou intermitente. Alguns autores consideram como otite mdia crnica
alteraes persistentes da mucosa do ouvido mdio com ou sem perfurao.
Classicao
Neste captulo usaremos a primeira classicao,considerando otite mdia crnica os casos com perfurao da
membrana timpnica:
otite mdia crnica simples a mucosa do ouvido mdio encontra-se melhor conservada;
otite mdia crnica supurada h alterao da mucosa, que vai desde um espessamento de seu estroma, podendo s vezes ser encontrados plipos, at a substituio da mucosa por epiderme;
no colesteatomatosa;
colesteatomatosa.
Otite mdia crnica simples (OMCS)
A OMCS manifesta-se pela supurao intermitente no ftida, geralmente com uma perfurao central da
membrana timpnica, que expe a mucosa do ouvido mdio ao meio externo e esta passa a sofrer processos inamatrios e infecciosos supurativos intermitentes.
Fatores que predispem OMCS
- perda dos mecanismos de defesa da mucosa devido perfurao timpnica;
- obstruo tubria;
- contaminao externa atravs da perfurao timpnica;
- condies nutricionais, de higiene e defesas orgnicas.
Sintomatologia
Os sintomas mais freqentes so otorria e hipoacusia condutiva. Esta ltima geralmente leve ou varia de acordo
com o tamanho da perfurao e o grau de comprometimento da mucosa. O ouvido mdio pode sofrer alteraes
cicatriciais com limitao do movimento da cadeia ossicular. Raramente pode haver otalgia ou zumbidos.
666
Ministrio da Sade
Exame Fsico
otoscopia (ou preferencialmente otomicroscopia) observamos perfurao central da membrana timpnica com
a mucosa do ouvido mdio normal ou espessada se estiver na fase de supurao. Se h supurao ela mucosa ou
mucopurulenta, intermitente, geralmente devido a contaminao externa ou infeces das vias areas superiores
atravs da tuba auditiva. Quando h supurao, deve ser feita a limpeza do conduto auditivo externo para uma
melhor visualizao do tmpano e da mucosa do ouvido mdio.
Exames radiolgicos so de pouca utilidade na otite mdia crnica simples. A audiometria til para informar sobre
o grau de perda auditiva do paciente e para avaliao do ganho auditivo aps o tratamento cirrgico.
Tratamento
No caso de supurao deve ser feita a limpeza das secrees para emprego de antibiticos tpicos (gotas otolgicas). Recomenda-se evitar a penetrao de gua no ouvido, inclusive durante o banho. Os antibiticos por via
oral devem ser considerados em pacientes subnutridos, imunodeprimidos ou com reagudizaes freqentes. No
havendo supurao, indica-se o tratamento cirrgico para a correo da perfurao. A timpanoplastia tem melhor
prognstico quando realizada em um ouvido seco.
Otite mdia crnica supurada no colesteatomatosa
Caracteriza-se por um processo supurativo crnico permanente, com alteraes crnicas da mucosa do ouvido
mdio. Pode evoluir e atingir a mastide com reas de eroso ssea.
Sintomatologia
Observa-se otorria ftida, contnua, que persiste mesmo com o uso de medicao tpica. Alm disso, pode
ocorrer hipoacusia de maior ou menor grau, dependendo do comprometimento da cadeia ossicular, tamanho e
localizao da perfurao na membrana timpnica.
Exame Fsico
otoscopia ou otomicroscopia visualizamos perfurao timpnica, que pode ser de localizao central ou
marginal e de tamanhos variveis. A perfurao marginal tem um prognstico pior, podendo evoluir para um
colesteatoma.
667
Captulo 18
Microbiologia da otite mdia crnica supurativa

H predomnio de Pseudomonas, seguido por Colibacilo, Proteus, Pneumococos e Anaerbios.
A infeco por Pseudomonas nem sempre apresenta sintomatologia exuberante. Pode colonizar o ouvido mdio
sem atividade patognica local. Quando os sintomas infecciosos aparecem geralmente muito grave.
A audiometria deve ser feita para avaliao da perda auditiva, sendo importante sua realizao pr e ps-operatria
para observao do ganho auditivo e da evoluo ps-operatria.
Diagnstico por imagem
Podem ser observadas reas de seqestro sseo, assim como alteraes na pneumatizao das mastides .
Tratamento
O tratamento cirrgico. Realiza-se timpanoplastia com mastoidectomia e reconstruo da cadeia ossicular em
um mesmo tempo cirrgico.
Complicaes das otites mdias
mastoidites;
abscesso cerebral e cerebelar;
paralisia facial;
abscesso extradural;
labirintite;
tromboebite do seio lateral;
meningite.
Otite mdia crnica colesteatomatosa
Existem vrias teorias para explicar a formao do colesteatoma, porm a mais aceita de que ele advm do
crescimento da pele do conduto auditivo externo para o interior do ouvido mdio, esse epitlio em posio anormal produz acmulo de queratina provocando destruio ssea,infeco,hipoacusia,otorria e outras complicaes
extra e intra-cranianas.
Classicao
congnita;
adquirida.
668
Ministrio da Sade
Colesteatoma congnito
Formao epidrmica atrs de uma membrana timpnica normal, no mesotmpano anterior, que no sofre
atroa no desenvolvimento embrionrio.Pode estar encapsulado e dessa forma tem melhor prognstico pois
favorece sua retirada com menor possibilidade de recidiva. No estando encapsulado tem as caractersticas do
colesteatoma adquirido.
Sintomatologia
Pode ser assintomtico ou ter como queixa a hipoacusia.
Exame fsico
otoscopia pode ser observada por transparncia uma massa ntero-superior.O diagnstico feito por tomograa computadorizada.
Colesteatoma adquirido
o colesteatoma que aparece na presena de perfurao marginal da membrana timpnica,mai frequente na
regio atical( membrana de Shrapnell)
Sintomatologia
A otorria a principal queixa. A secreo geralmente ftida, amarelada, sem nenhuma relao com infeces
das vias areas superiores e no responde a tratamentos antibiticos tpicos. O odor ftido devido a infeces
secundrias, sendo encontrados com freqncia Anaerbios, Pseudomonas, Proteus e Staphilococcus. Quando
ocorre uma mastoidite, deve-se pesquisar Pseudomonas, Proteus ou B.fragilis. A hipoacusia ocorre geralmente em
conseqncia de distrbios de conduo sonora, o colesteatoma freqentemente lesa a cadeia ossicular. Outros
sintomas que indicam complicaes podem ser identicados como: zumbidos, crises vertiginosas que sugerem
fstula labirntica, otalgia, que um sintoma raro e paralisia facial perifrica.
Exame Fsico
A otoscopia ou otomicroscopia fundamental no diagnstico do colesteatoma. Pode-se observar uma perfurao timpnica geralmente marginal e frequentemente atical. Atravs da perfurao visualizamos descamaes
epidrmicas e/ou tecido de granulao. A presena de plipo tambm sugere colesteatoma.
Exames Complementares
A audiometria mostra perda auditiva geralmente condutiva, pois o colesteatoma freqentemente lesa a cadeia
ossicular.
669
Captulo 18
Diagnstico por imagem

A tomograa computadorizada hoje o exame de escolha para visualizar o grau de ostete do ouvido mdio e
da mastide, sendo de importncia fundamental para o planejamento cirrgico.
Tratamento
O tratamento tanto do colesteatoma congnito quanto do adquirido cirrgico, mastoidectomia parcial ou
radical, com conservao ou no da parede pstero-superior do ouvido mdio (dependendo do grau de destruio
do ouvido mdio pela doena). A timpanoplastia para reconstruo da membrana timpnica poder ser realizada
no mesmo tempo cirrgico ou num segundo tempo.
Complicaes
O colesteatoma tem um prognstico ruim, com grande poder invasivo e destrutivo. H possibilidade de encontrarmos as seguintes complicaes: fstula labirntica, paralisia facial, petrosites, abscesso cerebelar e cerebral,
extradural e subdural, meningite, tromboebites e mastoidites.
Referncias
FAIRBANKS, D. N. F. Manual de terapia antimicrobiana em oOtorrinolaringologia e cirurgia de cabea e pescoo. Washington, DC:
Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de cabea e pescoo, 1993.
HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
LOPES FILHO, O.; CAMPOS, C. H. Tratado de otorrinolaringologia. So Paulo: Roca, 1994.
SIH, T. et al. Manual de otorrinolaringologia peditrica. So Paulo: Interanerican Association of Pediatric Otorhinoloryngology,
1997.
670
Ministrio da Sade
Amigdalites
Teresa Cristina Reis Carvalho Quaglia
Anginas e amigdalites, sinais, sintomas e diagnstico diferencial. Agentes etiolgicos mais comuns. Tratamento clnico e discusso sobre a indicao de amidalectomia. Febre reumtica x amidalectomia.
Palavras-chave: angina, amigdalite, amidalectomia
Pela sua localizao, a faringe a porta de entrada das vias area e digestiva, estando em contato permanente
com alimentos e com o ar inspirado. Os alimentos e o ar inspirado em turbilhonamento depositam partculas nas
paredes da faringe, ricas em tecido linfide. O anel linftico de Waldeyer engloba todo o tecido linfide da rino
e orofaringe, que corresponde as amgdalas palatinas, amgdalas farngeas (incluindo a as vegetaes adenides),
amgdalas tubrias (em torno do steo da tuba auditiva) e amgdala lingual.
A criana ao nascer apresenta este tecido linfide pouco desenvolvido e at os trs meses de vida utiliza certa
quantidade de anticorpos adquiridos dentro do organismo materno, que a defendem contra inmeras bactrias
e vrus. medida que esta carga diminui, o organismo do recm-nascido vai produzindo seus prprios anticorpos, acarretando o rpido desenvolvimento do tecido linfide farngeo que atinge seu auge entre dois e seis anos,
comeando a declinar entre sete e 10 anos. Amgdalas e adenides so capazes de processar microorganismos e
antgenos para resposta imunolgica quer do tipo humoral, quer do celular.
Os microorganismos so depositados nos sulcos longitudinais das amgdalas (criptas) e adenides, que aumentam a superfcie de contato. Dentro das criptas encontramos clulas epiteliais descamadas, leuccitos degenerados,
restos alimentares, germes saprtas e colnias de fungos, formando massas caseosas (cseo) que podem drenar
para a faringe e causar halitose.
671
Captulo 18
Diagnstico Diferencial das Anginas

Achados
Laboratoriais
Complicaes
Tratamento
mal-estar febre
calafrios
mialgias
artralgias
cefalia
odinofagia
mucosa farngea
congesta
edemaciada, recoberta
por depsito
esbramquiado
facilmente
destacvel,
adenomegalia
mandibular,
otalgia reexa
leucocitose
com desvio para a
esquerda
eimo
periamigdaliano,
otites mdias
agudas,
nefropatias e
artropatias
penicilina G,
penicilina
benzatina, ampicilina
amoxacilina,
analgsicos,
antitrmicos e
gargarejos
Estreptococos B
hemolticos
Idem, eritima
tronco e face
Idem, capilarite
sistmica, orofaringe
com eritema
lceronecrtico
Idem
Idem
Idem
Estreptococos
Pneumococos
Mal-estar,
calafrios,
mialgias,
artralgias,
cefalias,
Odinofagia e
otalgia reexa
Congesto intensa da
mucosa farnge que
adquire colorao
vermelho-vinhosa.
Pseudo-membrana
Idem
Idem
Idem
Corynebacterium
difteriae
Febre
moderada,
queda
acentuada do
estado geral
(toxemia) e
odinofagia
Exsudo branco
acinzenato, localizado
sobre as amgdalas,
invadindo o tero
superior dos pilares
anteriores, resistente
ao destacamento.
Adenomegalia
Leucocitose
com desvio
para a esquerda,
bacterioscopia
e cultura do
exsudato positivo
para o bacilo
diftrico.
Arritmias
cardiacas,
hipotenso,
paralisias,
Sndrome
de Marfan,
Sndrome de
Genet
Soro anti-diftrico
50.000 a 100.000U
IM ou SC. Penicilina
ou Eritromocina,
Tratamento de
suporte. VacinaoProlaxia
Fuso-esperalar
(Plaut-Vicent)
Bacilo fusiforme e
espirilo
Odinofagia
moderada
unilateral.
Febre,
salivao
abundante
Halitose, sialorria,
hiperemia das
amgdalas, ulceraes
e exsudato unilateral,
adenomegalia
Leucocitose com
desvio para a
esquerda
Glossite crnica
Penicilina
benzatina
Ampicilina
Cefalosporinas
Virais
Paramixovrus
(Sarampo)
Adenovrus V.
Coxsakie ECHO
(herpangina)
Febre alta,
cefalia,
inapetncia,
astenia
moderada,
odinofagia e
otalgia
Manchas de
Koplic Amgdalas
aumentadas,
ulceraes
esbranquiadas e
brilhantes, congesto
e edema
Infeco
bacteriana
secundria
Sintomtico
Odinofagia
1. : cancro, amgdala
endurecida
2. : ulceraes rasas e
adenomegalia
3. : leses destrutivas
e cicatrizes retrteis
Leses cardacas,
neurolgicas
Recente-Penicilina
G Benzatina
2400.000U, IM
repetir aps I semana
Tardia-Penicilina
G Benzatina
2400.000U, IM/ sem
por 3 semanas
Patologia
Sintomas
Sinais
Eritematopultcea
Estalococos,
streptococos,
pneumococos
hemlos
Escarlatina
Difteride (Pseudomembranosa
Diftrica
Lutica
672
Etiologia
Treponema
pallidum
Ministrio da Sade
Leucocitose com
desvio para a
esquerda.
Linfocitose,
leucopenia pode
estar presente
Pesquisa direta
de T. pallidum
VDRL FTA-ABS
Eritema, exsudato,
ulceraes,
Adenomegalia,
Hepato
Esplenomegalia
Ausncia de
granulcitos
Blastos
Linfocitos atpicos,
Neutropenia, PaulBunnel, VEP
Hemopticas
Agranulocitose
Mal-estar geral
Odinofagia
Astenia
Mononucleose
Virus Epstein-Bar
Idem
Eritema, exsudato,
Adenomegalia
Esplenomegalia
Adenoidite
HVA
Polipnia
obstruo
nasal agitao,
febre, tosse,
roncos, baba
Rinorria
Epiglotite
Hemlos
inuenza
Febre,
Odinofagia,
tosse dispnia
Edema e hiperemia
da epiglote
Infeces de
repetio
Sintomtico
Amigdalites
Sinutes
Otites
Leucocitose com
desvio para a
esquerda
Antibiticos,
Remoo das
secrees
Amoxacilina
Indicaes de adenoidectomia
Na adolescncia as adenides normalmente se encontram em involuo, porm em alguns pacientes elas persistem aumentadas de tamanho. A indicao cirrgica se faz necessria nos seguintes casos:
1. Obstruo das vias areas nasofarngeas severa o suciente para causar desconforto inquestionvel ao respirar ou respirao bucal e suas conseqncias e ou apnias durante o sono ou mais extremamente hipoventilao
alveolar ou cor pulmonale.
2. Hipertroa de adenides causadora de:
- otite mdia secretora no controlvel clinicamente, associada ou no colocao de tubos de ventilao
ps-miringotomia;
- otite mdia recorrente;
- infeces nasossinusais de controle difcil.
Contra-indicaes da adenoidectomia:
- casos de infeco aguda do trato respiratrio;
- casos de imunodecincia (HIV);
- existncia de alterao da coagulao;
673
Captulo 18
- insucincia velo-palatina (com ou sem fenda), palato curto e fenda submucosa, pois o tecido adenide ajuda
o palato mole durante a fonao e a deglutio. Caso contrrio, o paciente car com a voz hipernasalizada.
Indicaes de Amigdalectomia
1. Obstruo da via area e da via de deglutio orofarngea, interferindo na alimentao devido a amgdalas
muito hipertrcas.
2. Tumores malignos das amgdalas.
3. Hemorragia incontrolvel dos vasos sangneos amigdalianos.
4. Infeco recorrente de amgdalas seguindo estes critrios:
- ao menos trs episdios em trs anos consecutivos;
- cinco episdios em dois anos consecutivos;
- sete episdios em um ano.
Cada episdio caracterizado por um ou mais dos seguintes achados:
- temperatura oral (38.3 C);
- linfonodos cervicais anteriores aumentados (>2 cm) ou dolorosos;
- exsudato amigdaliano;
- cultura positiva para Streptococus do grupo A beta-hemoltico;
- teraputica antibitica adequada para os episdios de infeco estreptoccica;
- cada episdio conrmado pelo exame, com caractersticas diagnsticas documentadas na ocasio da ocorrncia.
5. Abscesso periamigdaliano.
6. Amigdalite crnica: na tentativa de evitar a disseminao do processo infeccioso, o organismo enclausura os
germes com barreira de tecido broso que impedem a penetrao dos antibiticos. A formao de microabscessos
com germes vivos em seu interior promove modicaes tissulares importantes, com circulao lenta em sua
proximidade e conseqente diminuio do aporte de defesa. Ocorre tambm um aumento do tecido broso e
diminuio do tecido linfide funcionante. Este o conceito de foco infeccioso. A cirurgia indicada quando h
repercusses a distncia de infeco crnica localizada.
7. Voz abafada, de batata quente, devido hipertroa amigdaliana acentuada.
8. Halitose, devido a detritos acumulados nas criptas amigdalianas e no responsiva teraputica com colutrios
(gargarejos) ou ducha farngea.
9. Linfadenite crnica cervical, desde que se excluam causas especcas como infeces dentrias, doena da
arranhadura do gato, infeces micobacterianas e doenas linfoproliferativas.
674
Ministrio da Sade
Contra-indicaes
Distrbios da coagulao, febre, anemias, doenas sistmicas descompensadas (diabetes, cardiopatias).
Febre Reumtica
No se deve indicar a remoo de focos amigdalianos, como ainda se verica na prtica, com a nalidade de
prevenir a febre reumtica. Esta ocorre aps infeco aguda da faringe, desencadeada pelo estreptococos beta hemoltico Tipo A de Lanceeld. Por reao cruzada, mecanismo de auto-agresso imunolgico, ocorrem as leses
poliarticulares e cardacas da febre reumtica. Em cada 100 casos de infeco estreptoccica aguda farngea, a
febre reumtica incide em 3% dos pacientes. Parece haver um fator gentico de predisposio. A cardite reumtica
pode instalar-se igualmente em pacientes j operados de amigdalectomia, como tambm naqueles no operados.
A amigdalectomia no impede a ecloso de surtos recorrentes posteriores de febre reumtica, da o absurdo da
indicao cirrgica. Por isso norma a administrao peridica de penicilina benzatina (1.200.000 UI) de trs em
trs ou quatro em quatro semanas durante anos, at a idade adulta nos pacientes mesmo j submetidos amigdalectomia, como medida preventiva de surtos de estreptococcia farngea aguda.
Atualmente utilizamos os termos tonsila , tonsilite, tonsilectomia.
Referncias
CHINSKI, A.; SIH, T. II Manual de otorrinolaringologia peditrica da IAPO. So Paulo: Ateli Editorial, 1999.
OTACILIO, L. F.; CAMPOS, C. A. H. Tratado de Otorrinolaringologia. So Paulo: Roca, 1994.
675
Captulo 18
Captulo 19
Hematologia
Problemas hematolgicos
mais freqentes
Maria Christina Maioli (org.)
Sistema hematopoitico. Principais anemias e coagulopatias. Doenas neoplsicas: leucemias, linfomas de Hodgkin e no
Hodgkin. Conceitos fisiopatolgicos, diagnstico e conduo teraputica.
Palavras-chave: anemia, leucemia, linfoma
O sistema hematopotico compreende rgos centrais, que so medula ssea (MO) e timo, e rgos perifricos,
constitudos pelo bao, gnglios linfticos, placa de Payer e anel de Waldeyer. A MO, um dos maiores rgos do
corpo humano, o principal local de produo das clulas do sangue. Esta produo varivel, sendo ajustada pelas
necessidades do organismo. Ela tambm est envolvida no processo antignico, na imunidade humoral e celular e
no reconhecimento de clulas senescentes ou anormais. Todas as clulas sangneas tm sua origem na MO a partir
de uma clula primordial, a clula-tronco ou stem cell, que possui a capacidade de auto-replicao continuada.
A clula-tronco pode tambm diferenciar-se em clulas comprometidas com as vrias linhagens celulares; linfide,
eritride, granuloctica e megacarioctica (gura 1). Neste processo de diferenciao, necessrio que haja a interao das clulas com o micro meio intacto constitudo por clulas endoteliais, adiposas, macrfagos, broblastos
e outras clulas de suporte com os fatores humorais e os fatores estimuladores de colnia e interleucinas.
O timo um rgo epitelial que se torna densamente invadido por linfcitos derivados da clula-tronco da MO
ou dos rgos hematopoticos fetais. Responsvel pela maturao da linhagem linfide T, o timo surge na oitava
semana de gestao, crescendo at a puberdade, quando comea a involuir e atroar-se na idade adulta.
O bao, do ponto de vista evolutivo, a fuso de dois tecidos diferentes: tecido imunolgico e tecido hematopotico. As principais funes do bao so: retirar da circulao partculas orgnicas, inorgnicas ou alteradas e
funcionar como reservatrio celular. No entanto, como estas funes podem ser executadas por outros rgos do
sistema fagoctico mononuclear, sua presena no essencial vida no indivduo adulto.
Os linfonodos so densas colees de linfcitos (B e T), plasmcitos, macrfagos e clulas do sangue encapsuladas
e organizadas ao longo dos vasos sangneos distribudos pelas vrias regies do corpo.
Anemias
O termo anemia no caracteriza um diagnstico, mas sim um sinal de doena, que empregado quando ocorre
diminuio dos eritrcitos ou da hemoglobina circulante. Os valores normais variam com a idade (tabela 1). A
concentrao mdia de Hb se estabiliza em 12g/dL durante toda a infncia, e aumenta para 13g/dL no incio da
adolescncia. Nesta fase surge a diferena observada entre homens e mulheres, que desaparece nas pessoas idosas
e relaciona-se com o efeito da testosterona no homem e do ciclo menstrual na mulher.
679
Captulo 19
Hermatologia
Tabela 1 Valores normais das hemcias em vrias idades (ao nvel do mar)
Idade
Hemoglobina
(g/dL)
Hematcrito
(%)
Contagem
de hemcias
(1012/L
VCM
()
CHCM
(g/dL)
Nascimento
(sangue do
cordo)
16.5
51
4,7
108
33
1 3 dias
(sangue capilar)
18.5
56
5.3
108
33
33
1 semana
17.5
54
5.1
107
3 6 meses
11.5
35
3.8
91
33
2 6 anos
12.5
37
4.6
81
34
Mulher
14.0
41
4.6
90
34
Homem
15.5
47
5.2
90
34
18 49 anos
Fonte: Modicado de Wintrobs Clinical Hematology, 1999
A anemia resulta basicamente do desequilbrio entre a produo de hemcias e/ou hemoglobina (pela MO)
e a perda ou destruio perifrica. As manifestaes clnicas das anemias reetem o ajustamento do organismo
hipxia celular e se caracterizam por taquicardia, taquipnia, aumento do trabalho cardaco, acelerao do uxo
sangneo secundrio diminuio da resistncia perifrica e da viscosidade sangnea. A gravidade dos sintomas
depende da rapidez da instalao do quadro. Se esta se desenvolve gradualmente o indivduo suporta a perda de
at 50% das hemcias sem maiores conseqncias, queixando-se apenas de exausto. Entretanto, perdas agudas de
30% podem levar a sintomas de distrbios cerebrais ou circulatrios, podendo chegar ao choque hipovolmico.
Causas da Anemia
Diminuio da eritropoese
- por insucincia medular (anemia aplstica);
- por decincia de fatores essenciais eritropoese (decincia de ferro, cido flico e vitamina D12).
Aumento da destruio das hemcias
- perda sangnea;
- hemlise.
Avaliao Laboratorial Inicial
- Hemograma completo, que inclui a determinao da contagem de eritrcitos, hemoglobina, hematcrito e os
ndices hematimtricos. Os contadores eletrnicos atuais tambm incluem uma avaliao do grau de variao
do tamanho das hemcias, anisocitose (RDW).
- Estudo do esfregao do sangue perifrico.
- Contagem de reticulcitos.
680
Ministrio da Sade
A nalidade destes exames iniciais :

- classicar as hemcias, de acordo com o aspecto morfolgico, em: normocticas VCM de 80 a 100 (anemia
aplstica, mielodisplasias. anemia das doenas crnicas e etc) Microcticas - VCM < 80 (anemia ferropriva,
anemia falciforme, talassemia e etc) Macrocticas - VCM > 100 (anemias megaloblsticas);
- estabelecer a presena ou ausncia de anormalidades morfolgicas das hemcias sugestivas de distrbios na sua
produo ou hemlise (hemcias afoiadas, microesfercitos, eliptcitos, hemcias fragmentadas, etc);
- avaliar as demais linhagens celulares (leuccitos e plaquetas), procurando indicaes morfolgicas para o diagnstico (leucemias, etc);
- atravs da contagem de reticulcitos corrigida (n.o de reticulcitos x Ht pac/ Ht normal), avaliar a produo
eritride da MO em resposta anemia.
Os reticulcitos corrigidos aumentados sugerem hemlise, perda sangnea aguda ou resposta teraputica de
reposio. Reticulcitos corrigidos diminudos sinal de insucincia medular por aplasia, inltrao leucmica
ou depresso medular temporria por drogas, agentes infecciosos ou toxinas.
Um paciente anmico com reticulcitos corrigidos acima da faixa de normalidade signica que a medula est
aumentando a produo eritride. A contagem dentro da faixa normal indica uma incapacidade parcial da MO.
Isso se d em conseqncia da falta de fatores especcos para a produo de hemcias e/ou impossibilidade de
aumentar a produo de eritropoetina, como por exemplo nas doenas crnicas.
Figura 1 Fisiopatologia das anemias (Fisiopatologia Clnica 5a Ed.1995)
Insucincia da
Medula ssea
Fatores
Intracorpusculares
Perda sanginea
ANEMIA
Eritropoese
diminuda
Hemlise
Decincia de
fatores essenciais
FE
B12
PGA
Fatores
Intracorpusculares
Taquicardia
Hiperpnia
Viscosidade
sangnea.
diminuda
Hipxia
celular
Diminuio da
resistncia perifrica
(PGA cido pterigoilglutmico = cido flico)
Captulo 19
Hermatologia
681
Anemias por diminuio da eritropoiese

Anemias Aplsticas
So aquelas em que os pacientes apresentam pancitopenia e uma MO hipocelular. Segundo a maioria dos investigadores
a patognese desta doena parece ser heterognea. Pode desenvolver-se em conseqncia de diversos fatores: defeito qualitativo da populao de clulas tronco ou do micromeio da MO devido a comprometimento na produo, a fatores de
crescimento hematopoticos inecazes ou a supresso imunolgica. Existem evidncias que comprovam cada uma destas
hipteses. Podem ser classicadas em:
- adquiridas;
- agentes qumicos (benzeno, drogas quimioterpicas, arsnico, estrgenos, colchicina, cloranfenicol, drogas antitireoideanas, agentes antidiabticos, analgsicos, fenilbutazona, anticonvulsivantes, inseticidas);
- agentes fsicos (radiaes ionizantes);
- infeces virais (hepatite, vrus Epstein-Barr, vrus da imunodecincia, dengue);
- algumas infeces por micobactrias (Mycobacterium kansasii);
- outras (fascite eosinoflica difusa, esclerose idioptica da tireide, doena de Simmond);
- familial;
- pancitopenia constitucional de Fanconi;
- sndrome de Scwachman-Diamond;
Caractersticas Clnicas
Pode ocorrer em qualquer idade com um pico de incidncia aos 30 anos e discreta predominncia no sexo
masculino. O incio pode ser insidioso ou agudo com sintomas relacionados anemia, neutropenia e trombocitopenia. A presena de linfonodomegalias, hepato ou esplenomegalias to pouco freqente que faz pensar em
outro diagnstico.
Achados laboratoriais
- Anemia normocrmica normocticas ou macroctica. A contagem de reticulcitos est reduzida;
- Leucopenia com uma queda seletiva pelos granulcitos, em geral abaixo de 1.5 X109/L;
- Trombocitopenia est geralmente presente e nos casos graves menor do que 10 X 109/L;
- Ausncia de clulas imaturas ou anormais no sangue perifrico;
- A MO mostra hipoplasia, com perda do tecido hematopotico e substituio por tecido adiposo em mais de
75% da MO. A bipsia da MO essencial para o diagnstico.
O diagnstico diferencial deve ser feito entre as demais causas de hipoplasia mencionadas acima. Se a contagem
de reticulcitos est aumentada, a hemoglobinria paroxstica noturna deve ser afastada atravs do exame de urina
para pesquisa de hemossiderinria e pelo teste de Han (teste da lise cida), imunofenotipagem de no CD59 e
CD55. A mielodisplasia pode ser afastada pela presena de anormalidades citogenticas caractersticas.
682
Ministrio da Sade
Tratamento
Geral
- Remoo da causa se possvel; tratamento de suporte hemoterpico, com transfuso de concentrados hemcias
e plaquetas e o tratamento e preveno de infeces. Nos pacientes severamente neutropnicos (com menos
de 0.5 X 109/L) e trombocitopnicos (menos de 10 X 109/L), o tratamento de suporte semelhante ao dos
pacientes que recebem quimioterapia intensa para leucemia aguda.
Especco
- a escolha do tratamento especco depende da possibilidade de o paciente apresentar recuperao espontnea.
Nos casos mais severos, em que a contagem de reticulcitos neutrlos e plaquetas extremamente baixa,
acompanhada de perda acentuada do tecido hematopotico medular, a sobrevida em seis a 12 meses de
cerca de 50%. Os casos devidos hepatite tambm esto neste grupo. Casos menos graves podem apresentar
um curso agudo transitrio ou crnico, com recuperao posterior. A recada ou transformao em leucemias
agudas, hemoglobinria paroxstica noturna ou mielodisplasia pode ocorrer;
- transplante de MO (TMO) tem sido realizado com sucesso, utilizando-se doadores HLA compatveis relacionados (irmos) ou no relacionados. O TMO o tratamento de escolha no paciente jovem (com menos de
20 anos) portador de anemia aplstica severa (menos de 0.2 X 109/L). Quando h complicaes infecciosas,
a taxa de mortalidade superior a 50% em algumas sries. O ndice de sobrevida mdia a longo prazo de 60
a 70%. A maior causa de falha a doena enxerto contra hospedeiro (que maior nos pacientes intensamente
transfundidos previamente), rejeio do enxerto e infeco por citomegalovrus.
Anemias Carenciais
Luciana Britto de Abreu Lima
A adolescncia um perodo de crescimento intenso. Nesta fase, adquire-se 20% do peso e 50% da estatura
nal do adulto, a massa ssea aumenta em 45% e ocorre importante remodelamento sseo. Vrios tecidos e rgos
aumentam, bem como a massa eritrocitria. Com isso, a decincia de macronutrientes e micronutrientes pode
retardar o crescimento, a maturao sexual e favorecer o surgimento das anemias carenciais, entre as quais a por
decincia de ferro a mais comum, seguida pela decincia de folato e de vitamina B12.
Anemia por decincia de ferro
a forma mais comum de decincia nutricional no mundo e, inqestionavelmente, o distrbio hematolgico
mais freqente. Resulta de qualquer condio onde a ingesto de ferro no consegue suprir a demanda corporal.
Por esta razo, o rpido crescimento e as perdas sangneas mensais, atravs das menstruaes, so parcialmente
responsveis pelo maior risco de anemia ferropriva nesta faixa etria. Outras causas encontradas so: dieta inade683
Captulo 19
Hermatologia
quada; absoro deciente de ferro na acloridria, doena celaca, pica; perda sangnea nas infeces parasitrias,
sangramento do trato gastrointestinal ; necessidades aumentadas na gestao.
Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas da decincia de ferro so explicados pela presena da anemia. So eles: fadiga, irritabilidade, palpitao, cefalia; desempenho escolar reduzido; perverso do apetite (pica); atroa de papilas linguais e
estomatite angular; retardo do crescimento .
Avaliao inicial
A produo eritrocitria no acometida at que os estoques corporais de ferro sejam depletados. A ferritina
srica que primeiro reete a depleo dos estoques de ferro, ainda quando a concentrao de hemoglobina, a
contagem dos eritrcitos, ndices hematimtricos, ferro srico, capacidade de ligao total do ferro (TIBC) e
morfologia eritrocitria esto normais.
Conforme a decincia de ferro se torna progressivamente mais severa, as alteraes laboratoriais surgem nesta
seqncia: anisocitose, microcitose, hipocromia, diminuio na concentrao de hemoglobina, ferro srico baixo
e saturao da transferrina baixa. Com base nas informaes acima, os principais exames a serem solicitados e as
alteraes encontradas so:
Exames
Laboratoriais
Ferritina srica
Saturao de transferrina
Hemoglobina
Protoporrina eritrocitria livre
VCM
Esfregao de sangue perifrico
Normal
Anemia por decincia de ferro

Estgio inicial
Estgio tardio
15-200ng/dL
< 12 ng/dL
< 12 ng/dL
30-50%
< 16%
< 16%
:> 12g/dL
:> 13 g/dL
8-14g/dL
< 8 g/dL
30-50 mg/dL
--
--
> 78fL
N ou -
Anisocitose
Microcitose e Hipocromia
N = normal; - = reduzido; -- = muito reduzido; VCM - volume corpuscular mdio
Tratamento
A causa da anemia por decincia de ferro pode ser denida em 80-85% dos casos. Uma vez feito o diagnstico
etiolgico, a terapia apropriada deve comear juntamente com a reposio de ferro.
O ferro pode ser administrado por via oral, intramuscular ou intravenosa. A preparao padro para o uso oral
o sulfato ferroso. Para adolescentes e adultos, a dose preconizada de 200 mg de ferro elementar por dia (para
684
Ministrio da Sade
crianas de 5 mg/kg/dia). O ferro deve ser ingerido de preferncia com o estmago vazio, pois quando sua ingesto ocorre logo aps as refeies, a absoro diminui em 40-50%. Algumas preparaes vm acompanhadas de
vitamina C, visto que a absoro de ferro maior em pH cido. Deve-se iniciar o tratamento com pequenas doses,
a m de amenizar os efeitos colaterais (nuseas, vmitos, clicas intestinais e diarria ou constipao).
Falncia da terapia oral
- Pode ocorrer quando o diagnstico ou a prescrio esto incorretos, na falta de aderncia ao tratamento,
quando a perda de ferro for superior reposio ou na m absoro de ferro (rara).
Indicaes da terapia parenteral
- Intolerncia ao ferro oral;
- Falta de aderncia ao tratamento;
- Distrbio do trato gastrointestinal, por exemplo doena inamatria intestinal, cujos sintomas podem ser
agravados pela terapia oral;
- Incapacidade de absoro do ferro a partir do tubo digestivo.
O ferro pode ser administrado por via intramuscular ou intravenosa. Podemos encontr-lo sob a forma de
complexo coloidal de sacarato de hidrxido de ferro (para administrao intravenosa) ou complexo coloidal de
hidrxido de ferro polimaltosado (para administrao intramuscular), ambos com 100 mg de ferro elementar
por ampola. A administrao intramuscular deve ser feita pela tcnica em Z, para evitar pigmentao da pele
e sempre na regio gltea. A dose diria intramuscular para adolescentes e adultos no deve ultrapassar 4 ml (2
ml em cada ndega), devendo ser repetida a cada dois dias at completar a dose total. A administrao por via
intravenosa pode ser feita por infuso da quantidade total de ferro necessria, diluda em soluo salina a 0,9%
(100 - 250 ml), sendo que a velocidade de infuso no deve ser maior que 50 mg/minuto. Uma dose teste de 0,5
ml deve ser administrada uma hora antes da dose intramuscular, ou de 5 a 10 minutos antes da dose intravenosa.
Os principais efeitos colaterais observados so dor local e pigmentao nos stios de injeo intramuscular, febre,
mialgia, linfadenomegalia dolorosa, reao analtica, hipotenso (principalmente por via intravenosa) e gosto
metlico na boca.
O clculo da dose pode ser feito a partir da frmula a seguir. Ao valor encontrado, deve-se acrescentar 500-1000
mg para repor os estoques corporais de ferro, dividindo por 20 na forma IV e por 10 na IM:
Dose (mg) = peso (kg) x 2.3 x [15 Hb (g/dl)]
Resposta terapia
No incio da terapia com ferro, os pacientes podem apresentar rpida resposta subjetiva, com melhora da fadiga, alm de outros sintomas inespeccos. Esta resposta pode ocorrer antes de qualquer evidncia de aumento
de hemoglobina. A evidncia hematolgica inicial de resposta terapia com ferro, independentemente da via de
administrao, o aumento dos reticulcitos, que alcana valores mximos por volta do 5.o 10.o dia, retornando
gradualmente ao normal. O valor mximo alcanado varia de 510% e inversamente relacionado ao nvel inicial
de hemoglobina.
685
Captulo 19
Hermatologia
Aproximadamente 50% da decincia de hemoglobina deve ser corrigido por volta da terceira semana, sendo
completamente corrigido em oito semanas. Os ndices hematimtricos ainda podem permanecer anormais por
algum tempo, mesmo aps a normalizao do nvel de hemoglobina. A regresso das demais manifestaes clnicas
da decincia de ferro ocorrer no decorrer dos seis meses de tratamento com a reposio o ferro.
A terapia marcial (terapia com compostos de ferro) deve ser mantida at a normalizao dos ndices hematimtricos, inclusive o VCM, o que ocorre em cerca de trs a seis meses. conveniente seguir com a medicao at a
normalizao da ferritina ou, se no for possvel, pelo menos realizar a dosagem durante um ou dois meses.
Anemia megaloblstica
um termo morfolgico descritivo, que se refere hematopoese anormal, caracterizada pela maturao ncleo/
citoplasma dissincrnica em todas as linhagens eritride e mielide. Signica o resultado direto da sntese de DNA
aberrante provocada pela decincia nica ou combinada de vitamina B12 e ou cido flico. Pode ocorrer tambm
em pacientes que recebem uma variedade de agentes antineoplsicos, sendo observada raramente em erros inatos
do metabolismo.
A decincia nutricional de vitamina B12 rara devido sua presena em inmeros alimentos de origem animal
e ao seu extenso estoque heptico. Geralmente decorre do defeito na absoro da vitamina, que pode acontecer por
decincia do Fator Intrnseco ou devido a vrios distrbios que afetam o intestino delgado (doenas inamatrias
intestinais, sndrome da ala cega, espru tropical, esclerodermia, linfoma intestinal, entre outros). Entre os adolescentes a decincia de vit. B12 rara, sendo mais comum a partir dos 30 anos, entretanto ela pode acontecer
nos casos de anorexia nervosa ou dieta vegetariana. A decincia de folato torna-se de particular importncia nesta
faixa etria porque um nmero substancial de adolescentes engravida a cada ano e a decincia subclnica de folato
tem sido correlacionada com uma incidncia maior de defeitos do tubo neural no feto.
Manifestaes clnicas
A apresentao clnica inicial das decincias de vitamina B12 e cido flico pode ser indistingvel, a no ser pela
presena de manifestaes neurolgicas observadas na decincia de vitamina B12. As principais manifestaes so:
- palidez cutneo-mucosa (colorao amarelo-limo);
- fraqueza, palpitao, tonteira; glossite;
- alteraes neurolgicas: sndrome do cordo posterior (ataxia, parestesias de membros inferiores, sensibilidade
vibratria e de posio segmentar diminudas), neuropatias perifricas e acometimento cerebelar;
- discreta esplenomegalia e ictercia (pela eritropoese inecaz).
Achados laboratoriais
As alteraes morfolgicas (macrocitose eritrocitria, plurissegmentao dos neutrlos) surgem antes do incio
da anemia, quando os pacientes ainda esto assintomticos. Os principais achados so:
- hemcias macrocticas (VCM > 100fL). Podem no ser encontradas nos pacientes com decincia de ferro
associada;
686
Ministrio da Sade
- discreta leucopenia e plaquetopenia;

- esfregao do sangue perifrico: plurissegmentao dos neutrlos, macrovalcitos, anisocitose e poiquilocitose;
- discreto aumento de bilirrubina indireta, LDH aumentada (eritropoiese inecaz).
Diagnstico
Inicialmente deve-se determinar a decincia especca de vitaminas com base nos achados abaixo:
- dosagem srica de vitamina B12 diminuda (N = 200 900 pg/mL);
- dosagem srica de cido flico diminuda (N = 6 20 ng/mL). Pode sofrer inuncia da ingesto diettica,
porm a dosagem de cido flico eritrocitrio (N = 140 640 ng/mL) no sofre tais utuaes, reetindo
melhor os estoques de cido flico.
- dosagem urinria de cido metilmalnico aumentada (N = < 9mg/dia), especco para decincia de vitamina
B12;
- dosagem srica de homocistena estar aumentada nas decincias de vitamina B12 e cido flico;
- teste de Schilling: denir a patognese da decincia de vitamina B12;
- mielograma: geralmente hipercelular com megaloblastose do setor eritroctico e mieloctico. Megacaricitos
em nmero reduzido.
- teste teraputico: presena de pico reticulocitrio. Administrao de 1 mg de vitamina B12 afasta a decincia
de cido flico.
Tratamento
A terapia deve comear logo aps a denio da natureza da decincia. A vitamina B12 dever ser absorvida
por via parenteral e o cido flico, por via oral. A necessidade diria de vitamina B12 de 1 g/dia, porm uma
dose maior pode ser administrada. Um dos esquemas propostos consiste em receitar 100 g de vitamina B12 por
via intramuscular por dia durante uma semana e, posteriormente 1000 g mensalmente. O que determinar a
durao do tratamento ser a patologia de base, podendo ser administrado indenidamente quando a causa bsica
no puder ser corrigida (gastrectomias por ex.). A necessidade diria de cido flico de 1 mg/dia, porm doses
maiores so consumidas, pois a apresentao comercial disponvel de 3 mg a 5 mg. S devemos indicar cido
flico aps afastarmos a possibilidade de decincia associada de vitamina B12, pois a administrao precoce de
cido flico pode tanto piorar os sintomas neurolgicos, como mascarar os sintomas da decincia de vitamina
B12. A durao do tratamento tambm ser determinada pela patologia de base.
Resposta da terapia
A resposta sintomtica ocorre prontamente antes de qualquer alterao hematolgica ser reconhecida. A resposta
medular pode ser observada dentro de algumas horas aps a instituio da terapia. O nmero e megaloblastos
pode ser reduzido dentro de seis a oito horas, enquanto a maturao eritrocitria normablstica ocorre em 24 a
48 horas. O aumento de reticulcitos se d rapidamente por volta do segundo ou terceiro dia, com pico mximo
687
Captulo 19
Hermatologia
entre o quinto e o stimo dia. A normalizao da anemia acontece entre a quarta e a oitava semana. O nmero de
leuccitos e de plaquetas retorna ao normal num prazo de uma semana. Os neutrlos plurissegmentados estaro
ausentes por volta do 14 dia. O VCM gradualmente retornar ao normal. Aps instituio da terapia, alguns sinais
e sintomas, dependendo da patologia de base, podero regredir de acordo com o estgio em que se encontravam na
poca do diagnstico (principalmente as alteraes neurolgicas), assim como outros no regrediro (por exemplo
a atroa gstrica), apesar da terapia.
Anemias por aumento da destruio de hemcias
Anemias hemolticas
Podem ser classicadas em:
Hereditrias
- por defeito na membrana das hemcias: microesferocitose, eliptocitose, estomatocitose, etc;
- dor defeitos metablicos: decincia de glicose 6-fosfato desidrogenase, etc;
- defeito na hemoglobina;
- defeito de sntese da hemoglobina: Talassemia (a ou b);
- hemoglobinopatias: Anemia falciforme (Hb S, C, D etc); hemoglobinas instveis.
Adquiridas
- imunolgicas: anemias hemolticas autoimunes; anemias hemolticas induzidas por drogas; anemias isoimunes:
por reao transfusional, doena hemoltica do recm- nascido.
- sndrome de fragmentao eritrocitria;
- hiperesplenismo;
- hemoglobinria paroxstica noturna;
- secundria: doena renal, heptica, etc;
- miscelnias: drogas, substncias qumicas, infeces, toxinas, doena de Wilson.
Anemias hemolticas hereditrias
Microesferocitose hereditria
uma anemia hemoltica hereditria, dominante, porm com expresso varivel. Ocorre devido a um distrbio
na membrana do eritrcito e caracteriza-se pela presena de hemcias esfricas e mais rgidas que no conseguem
atravessar os interstcios do bao, onde so destrudas precocemente.
O defeito na membrana do eritrcito se deve, na maioria dos casos, decincia signicativa de espectrina,
protena responsvel pela xao da dupla camada lipdica rede citoesqueltica subjacente, o que leva perda da
membrana da hemcia e, por conseguinte, a diminuio da proporo entre a rea de superfcie e o seu volume
e, conseqentemente, a esferocitose .
688
Ministrio da Sade
Manifestaes clnicas
Embora freqente, a anemia nem sempre observada; sua severidade tende a ser similar a dos outros membros
da mesma famlia. Reticulcitos esto geralmente aumentados e o sangue perifrico mostra os microesfercitos
(hemcias pequenas sem a palidez central tpica). Esplenomegalia apresentada pela maioria dos pacientes. Existe
uma predisposio maior litase biliar devido concentrao plasmtica aumentada de bilirrubina no-conjugada
(como toda anemia hemoltica). Episdios de hipoplasia eritride tambm podem ocorrer (quase sempre precipitada
por infeces, em particular pelo Parvovrus). Crises hiper hemolticas, geralmente durante infeces sistmicas,
tambm podem acontecer e levam a um aumento adicional do bao. lceras crnicas de perna, semelhantes s da
anemia falciforme, so raras.
Diagnstico
So dados constantes a histria familiar positiva e o hemograma mostrando anemia geralmente microctica com
reticulocitose e a presena de vrios microesfercitos na hematoscopia. Tambm so teis os exames laboratoriais
que indiquem a presena de hemlise (aumento de bilirrubina indireta e desidrogenasse lctica).
caracterstico o aumento da fragilidade osmtica das hemcias quando expostas a solues salinas com diferentes osmolaridades (curva de fragilidade osmtica). A auto-hemlise est aumentada e corrigida pela glicose.
Neste teste avalia-se o grau de hemlise quando as clulas so incubadas no seu prprio plasma com ou sem a
adio de glicose por 48 horas.
A esferocitose hereditria deve ser distinguida, principalmente, das anemias imuno-hemolticas, que tambm
apresentam esfercitos na hematoscopia. Histria familiar, esplenomegalia e teste de Coombs constituem importantes fatores de diferenciao.
Esfercitos tambm so observados em casos de infeces por Clostridium e em certos envenenamentos por cobra.
Tratamento
A melhor terapia para a doena a esplenectomia total, que no corrige o defeito eritrocitrio, mas amplia a
sobrevida eritrocitria aumentando os nveis de hemoglobina para valores normais. Aps a esplenectomia, a anemia
ser leve ou ausente. Se isto no ocorrer, bao acessrio ou outros diagnsticos devem ser pesquisados.
A esplenectomia em crianas deve ser adiada, se possvel, at os quatro anos de idade, a m de diminuir o risco
de infeces graves por microorganismos encapsulados. As vacinas anti-hemophilus e anti-pneumococcus devem
ser administradas aos pacientes pelo menos 10 dias antes da cirurgia.
A colecistectomia tambm uma cirurgia freqente nestes pacientes pelo maior risco de litase biliar j descrito.
No deve ser realizada sem esplenectomia, pois pode resultar em clculos biliares intra-hepticos.
Em pacientes com doena clinicamente branda, oligossintomtica, pode-se prorrogar ao mximo o ato cirrgico
e acompanhar apenas com consultas e hemogramas peridicos, alm de administrar o cido flico (1mg/dia) de
modo proltico.
689
Captulo 19
Hermatologia
Seria interessante que em todos os pacientes com indicao de esplenectomia, aqueles sintomticos, se zesse
uma USG (ultrassonograa) abdominal a m de avaliar as vias biliarres e a presena, ou no, de bao acessrio.
Outras causas de anemia hemoltica devido a distrbio ericrocitrio na membrana so: Eliptocitose hereditria,
Piropoiquilocitose hereditria e Estomatocitose hereditria, todas doenas raras com quadros clnicos semelhantes
aos da esferocitrose hereditria e que tm a esplenectomia como ponto principal da terapia.
Decincia de glicose-6-fosfato desidrogenase(G6PD)
A glicose-6-fosfato desidrogenaste (G6PD) uma enzima fundamental na proteo das hemcias contra o
estresse oxidativo. A maioria das anemias hemolticas decorrentes de alteraes no metabolismo do glutation
causada pela decincia de G6PD, sendo o distrbio metablico mais comum o das hemcias. A G6PD normal
geneticamente polimrca; o tipo mais comum o tipo B. Na frica mais de 40% da populao possuem o tipo
A. Existem numerosas variantes da enzima, muitas das quais mostram atividade menor do que a normal, podendo
ser classicada em cinco classes, de acordo com a atividade enzimtica.
O gene que codica a enzima localiza-se no cromossomo X. Desta forma a doena expressa-se plenamente nos
indivduos do sexo masculino, mas como somente um cromossomo X ativo nas clulas femininas, nas mulheres
heterozigotas para a decincia de G6PD existe duas populaes de clulas (aproximadamente 50% de cada) com
ou sem a enzima.
Manifestaes clnicas
As hemcias so mais suscetveis ao estresse oxidativo, com conseqente hemlise na presena de infeces
por uso de drogas oxidantes (veja quadro). A hemlise tipicamente tem incio um a trs dias aps a exposio ao
agente desencadeante, e pode estar associada dor abdominal ou lombar. A anemia acompanha-se de ictercia,
com predomnio de Hb indireta, colria e aumento os reticulcitos.
Drogas que causam hemlise em indivduos com decincia de G6PD
- antimalricos: fansiddar, maloprim (contm dapsona), premaquina, pentaquina, cloroquina;
- sulfonamidas: sulfametoxazol, qualquer outra sulfonamida;
- sulfonas: dapsona;
- outros compostos antibacterianos: nitrofurans, cido naladixico;
- antihelminticos: sitofan, b-naftol;
- miscelnea: vitamina K , naftaleno, azul de metileno, doxorrubicina.
Diagnstico
- Quadro clnico sugestivo, com incio de anemia aps o uso de drogas oxidantes ou na vigncia de um quadro
infeccioso, ou ainda na presena de condies que levem a acidose.
- Hemograma com anemia e poiquilocitose, com presena de hemias do tipo bite cells e incluses tpicas,
os chamados corpos de Heinz, e aumento do nmero de reticulcitos.
- Diagnstico especco feito pela pesquisa da decincia de G6PD no sangue perifrico.
690
Ministrio da Sade
O teste da pesquisa de G6PD utilizado com maior freqncia qualitativo e expressa os resultados em positivo
para a decincia e negativo para o normal. Resultados falsos e negativos podem ser encontrados quando a maior
parte da populao deciente foi destruda em decorrncia da hemlise e, persistindo forte suspeita, se recomenda
aguardar o desaparecimento da crise e repetir a pesquisa em dois a trs meses.
Tratamento
- Evitar exposio a drogas oxidativas (vide quadro);
- Tratamento das infeces intercorrentes;
- Nos casos de anemia sintomtica, hemotransfundir com concentrados de hemcias. O uso de cido flico na
dose de 1 a 3 mg ao dia recomendado nessas circunstncias.
Sndromes talassmicas
A talassemia uma das doenas genticas mais comuns, particularmente na rea que se estende do Mediterrneo
ao Sudeste asitico. causada pela decincia na sntese de cadeias da hemoglobina, e as manifestaes clnicas
devem-se principalmente ao desequilbrio na produo destas cadeias.
As talassemias podem ser classicadas em:
b-talassemias: causadas por decincia total ou parcial da produo da cadeia b da hemoglobina. Desta forma
ocorre um acmulo de cadeias a, com conseqente formao de Hb A2 (22) e Hb Fetal (Hb F - 2 2). De
acordo com a gravidade das manifestaes clnicas, as b-talassemias podem ser classicadas em:
- b-talassemia major: manifestaes clnicas graves, necessitando hemotransfuso;
- b-talassemia intermdia: manifestaes clnicas mais leves, de incio tardio, necessitando poucas ou nenhuma
hemotransfuso;
- b-talassemia minor: portador silencioso.
- atalassemias: causadas por decincia na produo da cadeia a da hemoglobina, podendo gerar quatro fentipos diferentes:
- portador silencioso: sem manifestaes clnicas ou laboratoriais;
- trao talassmico: sem manifestaes clnicas porm apresentando alteraes laboratoriais;
- doena da HB H (4): causa uma anemia hemoltica hipocrmica;
- sndrome de hidropsia fetal com Hb Bart (4): incompatvel com a vida pela ausncia de produo da cadeia
.
Diagnstico
O diagnstico das talassemias baseia-se na deteco das manifestaes clnicas e nos exames complementares,
laboratoriais e de imagem:
- hemograma completo e contagem de reticulcitos;
- eletroforese de hemoglobina;
- exames radiolgicos dos ossos do crnio, face e demais ossos que demonstrem deformidades;
691
Captulo 19
Hermatologia
- exames especializados de biologia molecular e mapeamento gentico nos casos de difcil deteco pelos exames
complementares convencionais, j mencionados acima.
Tratamento
- Evitar a reposio de ferro, exceto em casos documentados de carncia de ferro.
- A transfuso de concentrado de hemcias deve ser iniciada quando a Hb cai a nveis inferiores a 7 g/L, exceto
em pacientes que se apresentam sintomticos ou instveis hemodinamicamente, mesmo com nveis mais
elevados de Hb. Deve-se evitar a terapia transfusional para manter a Hb acima de 10 g/dL, evitando-se a
sobrecarga de ferro.
- Esplenectomia: a esplenomegalia pode levar ao seqestro de hemcias transfundidas, expanso do volume
plasmtico e trombocitopenia. A principal indicao de esplenectomia o aumento da necessidade transfusional, devendo ser realizada quando esta excede 200 a 250 ml/kg/ano. Tambm indicada no caso de sintomas
compressivos da esplenomegalia macia. A vacinao para Pneumococcus e Haemophylus deve ser realizada
pelo menos duas semanas antes da esplenectomia.
- Quelao do ferro: a principal conseqncia das repetidas transfuses nos portadores de talassemia sintomtica
a sobrecarga de ferro. O uso de quelantes de ferro, como a deferoxamina, aumenta a mobilizao e eliminao
do excesso de ferro. Os melhores resultados, no entanto, so obtidos com a terapia de preveno, com incio
do tratamento aps 10 a 20 transfuses ou quando a ferritina srica atinge 1000 ng/ml.
- Transplante alognico de medula ssea: recomendado nos pacientes com formas mais graves de talassemia que
ainda no apresentam disfuno orgnica importante (pela doena ou siderose) e possuem doador relacionado
compatvel. Infelizmente, apenas a minoria dos pacientes preenche tais critrios, sendo o tratamento pouco
utilizado.
Anemia falciforme
Michel Cukier
As sndromes falciformes so condies hereditrias muito prevalentes em pessoas negras ou de ascendncia

afro-americana, em que h um gene estruturalmente anormal para uma subunidade da cadeia de globina da
hemoglobina adulta, a cadeia da HbS. O termo anemia falciforme reservado para o estado homozigtico para
a hemoglobina S. A hemoglobina S caracteriza-se pela substituio de uma valina por cido glutmico na posio
6 da cadeia de globina .
Esta hemoglobina S, quando na forma desoxi, apresenta solubilidade diminuda, resultando na formao de
uma rede de polmeros brosos que enrijece e distorce a clula, produzindo hemcias rgidas, malformadas, que
atravessam os pequenos vasos sangneos com muita diculdade ou no o fazem. Aps episdios repetidos de
afoiamento e reverso de afoiamento, formam-se hemcias falciformes irreversveis.
A retirada destas clulas anormais da circulao, em uma velocidade superior a capacidade da medula ssea de
substitu-las, leva a anemia hemoltica.
692
Ministrio da Sade
A obstruo dos pequenos vasos pelas clulas falciformes resulta em infartos repetidos, acometendo gradualmente
todos os sistemas orgnicos, mais notadamente o bao, pulmes, rins e crebro.
Manifestaes clnicas
Os pacientes com anemia falciforme apresentam sinais e sintomas de anemia crnica, com palidez cutneomucosa, fadiga e tolerncia reduzida aos esforos. Por se tratar de uma anemia hemoltica, outro sinal comum
entre os pacientes a ictercia.
A leso crnica da vasculatura pulmonar pode levar hipertenso arterial pulmonar e conseqente insucincia
cardaca. Outro rgo comumente acometido o rim. Necrose das papilas renais com hematria e diculdade em
concentrar a urina, ocorre nas doenas falciformes. As insucincias renais e pulmonares progressivas tm grande
importncia na quarta e quinta dcadas de vida e constituem uma causa comum de morte.
A obstruo dos vasos retinianos pode levar a hemorragias, brose, descolamento de retina e em casos graves
at a cegueira.
O bao, embora possa estar aumentado em crianas pequenas, na adolescncia costuma estar reduzido a um
pequeno resqucio calcicado devido aos repetidos episdios de infarto esplnico. Este fenmeno denominado
auto-esplenectomia e os pacientes apresentam asplenia funcional. So rarssimos os casos de adolescentes com
anemia falciforme e esplenomegalia, e nessas circunstncias somos obrigados a rever o diagnstico inicial, devendo
provavelmente tratar-se de outra hemoglobinopatia, como HbSC ou S-Tal.
Pode ocorrer necrose assptica da cabea do fmur e, na maioria dos casos, tem indicao de correo cirrgica;
ocasionada por infarto gradativo da parte superior do fmur.
Infartos sseos repetidos na vizinhana de articulaes podem levar artrite degenerativa secundria.
Tambm so comuns lceras cutneas refratrias de perna. Geralmente localizam-se na regio peri-maleolar
medial, rea onde h circulao colateral insatisfatria e traumas frequentes.
Alm destas manifestaes crnicas, quatro tipos de episdios agudos podem ocorrer. So as chamadas crises.
Crises vaso-oclusivas:
- caracterizadas por incio sbito de dor excruciante na coluna, no trax ou nas extremidades. Com freqncia,
no se identica fator precipitante, embora possa estar associada a infeces, desidratao, acidose ou hipxia
aumentada. Febre baixa pode acompanhar o quadro lgico e comea, geralmente, um a dois dias aps o incio
da dor. A durao dos ataques dolorosos varivel, podendo ser de horas a semanas, dependendo da extenso
do fenmeno vaso-oclusivo e da velocidade do incio e eccia do tratamento. Geralmente no se observam
sinais de ogose sobre a estrutura ssea acometida, entretanto quando ocorrem perto de uma articulao, um
derrame pode se desenvolver. O infarto sseo costuma ser facilmente confundido com osteomielite, sendo
teis para a diferenciao fazer cintigraa e aspirao do material para cultura;
- Quando o processo vaso-oclusivo ocorrer na vasculatura dos outros rgos alm dos ossos, as manifestaes
clnicas sero inerentes ao rgo acometido;
- devemos destacar o quadro de dor abdominal intensa que pode inclusive simular abdome agudo devido ao
envolvimento da vasculatura entrica. Outros casos comuns so: acidente vascular enceflico, com plegias e
convulses. Outros menos comuns so: crise heptica com dor abdominal em quadrante superior direito,
hiperbilirrubinemia acentuada e outros testes de funo heptica anormais, que podem ser de difcil diferen-
Captulo 19
Hermatologia
693
ciao de hepatite aguda ou de coledocolitase; priapismo, resultante de vaso-ocluso nos corpos cavernosos;
infarto papilar renal agudo com hematria e/ ou obstruo do sistema coletor urinrio;
- uma entidade deve ser destacada em particular devido diculdade de diagnostic-la e a sua gravidade, sendo fatal em quase 50% dos casos. Trata-se da sndrome torcica aguda, caracterizada por febre, dor torcica
aguda, sendo em alguns casos ventilatrio-dependente, tosse, dispnia e presena de inltrado pulmonar em
exames de imagem.
Crises aplsicas:
- pacientes com anemia falciforme podem apresentar crises hipoplsicas ou aplsicas ocasionais, devido supresso da eritropoese, ocasionada por episdios infecciosos, sendo o parvovrus B19 o patgeno responsvel.
Observamos uma queda rpida na contagem de reticulcitos e um decrscimo dos nveis de hemoglobina e
do hematcrito. A necessidade de hemotransfuso freqente nestes casos.
Crises hemolticas:
- so raras e geralmente decorrentes de infeces sistmicas. Caracterizam-se por queda dos nveis de hemoglobina e aumento dos nveis de bilirrubina no-conjugada, e com isso, da ictercia.
Crises de seqestro esplnico:
- geralmente limitadas aos neonatos e crianas pequenas (em geral at os 3-6 anos). Caracteriza-se por sbita
esplenomegalia devido ao represamento macio de hemcias neste rgo, acompanhada de dor abdominal e
queda aguda da hemoglobina no sangue. O tratamento deve ser institudo rapidamente, com transfuso de
concentrados de hemcias (10 a 20 ml por quilo de peso em crianas) sob o risco de o paciente evoluir para um
estado de choque hipovolmico e morte. Este evento to grave que deve-se ensinar os responsveis a palpar o
bao dos pacientes a m de reconhecer o quadro precocemente.
Outras: (neste tpico destacamos as manifestaes clnicas no relacionadas diretamente ao fenmeno de
afoiamento):
- aumento da suscetibilidade s infeces est provavelmente relacionada asplenia funcional. Nos primeiros
anos de vida comum a septicemia causada por germes encapsulados, como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus inuenzae e meningite;
- no paciente mais velho, as infeces comuns incluem pneumonia, ITU e osteomielite. Uma predisposio
maior para osteomielite est relacionada com infartos sseos repetidos, que favorecem a infeco. Embora a
osteomielite por Salmonella ocorra quase exclusivamente em falcmicos, o microorganismo causal mais comum
ainda o Staphylococcus aureus;
- a colelitase uma condio comum, causada pelo estado hemoltico crnico, que resulta em produo aumentada de bilirrubina. Episdios de colecistite e coledocolecistite costumam ser confundidos com crises
falcmicas abdominais e crises hepticas;
- retardo do crescimento e do desenvolvimento em falcmicos so manifestaes comuns, porm ainda sem
uma etiologia denida.
694
Ministrio da Sade
Diagnstico
Devemos suspeitar de anemia falciforme em indivduos geralmente de raa negra, que apresentem quadro
clnico compatvel e hemograma com anemia (hematcrito varia entre 18 % e 30%), reticulocitose e presena de
hemcias em foice hematoscopia. Tambm so teis os exames de bioqumica que conrmam hemlise, como
o aumento de bilirrubina indireta e LDH.
A partir da, solicitamos um teste de afoiamento onde h estmulo para o afoiamento das hemcias atravs da
desoxigenao do meio. um teste bastante sensvel, porm pouco especco por ser positivo em todos os casos
de heterozigose para o gene falciforme.
Para a conrmao diagnstica, devemos pedir a eletroforese de hemoglobina, que identica a presena da
hemoglobina anormal.
Podemos citar as associaes com outras bemoglobinopatias, como veremos a seguir:
- hemoglobinopatia SC: caracteriza-se por anemia hemoltica menos severa, esplenomegalia, hematria indolor, alteraes retinianas mais freqentes do que na anemia falciforme, porm crises menos freqentes. Na
eletroforese de hemoglobina, apresenta rastro eletrofortico em posio SC;
- s-talassemias (S ou S+): tambm costumam apresentar esplenomegalia. A S possui quadro clnico quase
indistingvel ao da anemia falciforme, com anemia hemoltica importante, crises vaso-oclusivas freqentes,
necrose assptica do osso. A eletroforese da hemoglobina mostra rastro em posio SS. Os fatores de diferenciao principais so a esplenomegalia, a hematoscopia rica em hemcias em alvo, a dosagem de hemoglobina
A2, mais baixa na anemia falciforme e o volume corpuscular mdio mais baixo na S-. Se a dvida persistir,
um estudo de hemoglobina dos pais do paciente ser muito importante. J a S+ apresenta anemia hemoltica mais branda, com crises e necrose assptica raras e uma eletroforese de hemoglobina com rastro SA com
predomnio de S ( 60%);
- trao falciforme (HbAS), encontrado em quase 8% dos afro-americanos, no acompanhado de anemia, nem
de sintomatologia. Apresentam unicamente isostenria. Podem desenvolver sinais clnicos em condies de
anxia grave, como em grandes altitudes sem pressurizao adequada. Possuem geralmente um teste de afoiamento positivo e um rastro eletrofortico em posio AS com predomnio de A ( 60% ).
Tratamento
Os pontos-chave da terapia consistem na preveno e tratamento de complicaes, quando acontecem. Os
pacientes devem ser aconselhados a evitar altas altitudes; manter uma ingesto hdrica elevada e procurar auxlio
mdico em casos de infeco. Devem ainda receber cido flico 1mg/dia prolaticamente por se tratar de um
estado hemoltico crnico. Vacinas contra Haemophilus do tipo B e Pneumococcus so recomendadas ainda na
infncia (antes da leso esplnica denitiva) e as crianas devem receber prolaxia com penicilina at os seis anos
de idade. Os pacientes devem ser submetidos a exames oftalmolgicos semestrais, pois as leses, se diagnosticadas
em fase inicial, ainda so reversveis.
O priapismo pode ser controlado com analgsicos, nifedipina e hidratao venosa. Se persistir por mais de 24
horas, passa a ter indicao cirrgica (com drenagem do seio cavernoso).
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Captulo 19
Hermatologia
As lceras de perna podem responder ao repouso prolongado no leito e a curativos com acar renado, porm
alguns casos de refratariedade tm indicao de enxerto cirrgico.
Um grande desao o controle das crises lgicas. A terapia deve consistir em hidratao venosa vigorosa (3-5 litros/
dia), alm de analgesia com opiides e AINES, que atuam tambm como antitrmicos, melhorando o estado geral
do paciente, alm de diminuir a necessidade de doses mais elevadas de opiides, baixando assim o risco de vcio e/
ou tolerncia aos narcticos. Fatores desencadeantes como infeces devem ser pesquisados e, se presentes, tratados.
Deve-se ter cuidado com o uso de analgsicos com ao antitrmica, visto que podero mascarar um estado infeccioso
subjacente, com esse m, o uso de codena est indicado (1mg/Kg/dose a cada 4/4h na dose mxima).
Os pacientes com sndrome torcica aguda tambm necessitam de hidratao venosa aumentada. Na maioria dos
casos dependero de oxignio para uma boa saturao e em alguns (PaO2 < 60) a exsanguneo transfuso pode se fazer
necessria. Antibioticoterapia com ceftriaxone associado a macroldeo deve ser empregada em todos os pacientes.
Em casos de cirurgias eletivas, um servio de hemoterapia deve ser contactado previamente para o preparo do
paciente, seja com transfuses simples ou transfuses de troca. Em cirurgias de urgncia, recomenda-se operar o
paciente com hematcrito em torno de 30%. Se ultrapassarmos muito esse valor, aumentam os riscos de complicaes por hiperviscosidade.
A terapia com transfuses crnicas foi empregada com algum sucesso para diminuir a freqncia das crises,
porm, a longo prazo, esta abordagem pode levar sobrecarga de ferro. Uma nova droga, a Hidroxiuria, tem sido
empregada com sucesso em falcmicos com crises lgicas repetidas, porm deve ser instituda apenas por um servio
de hematologia especializado. O nico tratamento curativo para a doena falciforme o transplante alognico de
medula ssea, porm seu uso ainda raro devido alta morbimortalidade deste procedimento e diculdade em
se conseguir um doador em casos de irmos no compatveis. Portanto, a indicao dessa tcnica deve ser bastante
criteriosa e feita apenas por hematologistas.
Anemias hemolticas (AH)

adquiridas
Na maioria dos pacientes com AH adquirida, a produo das hemcias normal, mas a destruio prematura devido a danos
adquiridos na circulao.
Hiperesplenismo
O bao, como vimos no incio, muito eciente para captar e destruir as clulas do sangue, em particular as
hemcias. Desta forma, na vigncia de esplenomegalia, (doenas inltrativas, inamatrias, ou congestivas) h
um aumento da destruio das hemcias. O tamanho do bao no se correlaciona com o grau de citopenias. A
esplenectomia muitas vezes necessria.
696
Ministrio da Sade
Causas Imunolgicas de Hemlise

A hemlise imunolgica induzida geralmente por anticorpos IgG e IgM, com especicidade por antgenos associados s hemcias do paciente (autoanticorpos), sendo o teste de Coombs a melhor arma para tal diagnstico.
O teste de Coombs direto determina a habilidade de anti IgG ou anti C3 de aglutinar com hemcias do paciente; o teste indireto demonstra a reao dos anticorpos do soro do paciente com hemcias normais contendo
os antgenos. De acordo com o espectro de temperatura em que tais reaes ocorrem, as AH auto-imunes (AHAI)
podem ser divididas em:
Anemias hemolticas a quente:
- geralmente produzidas por anticorpos tipo IgG, que reagem na temperatura corprea. Ocorre mais freqentemente
na mulher adulta e, em aproximadamente 25% dos casos, est associado a uma doena subjacente, especialmente
neoplasias (linfomas ou leucemias crnicas - LLC, muito raras nesta faixa etria), doenas do colgeno (mais
comuns em adolescentes) ou doenas por imunodecincia congnita. Pode tambm estar associada drogas
(alfametildopa, penicilina ou quinidina), outros tumores e aps infeces virais. A apresentao clnica varivel,
desde formas apenas com teste de Coombs direto positivo at anemia moderada grave, com contagem de reticulcitos de 10 30%, esferocitose e esplenomegalia e at sndromes rapidamente fatais, com hemoglobinemia,
hemoglobinria e choque. Pacientes com baixo grau de hemlise geralmente no requerem terapia especca
imediata. Naqueles com hemlise clinicamente signicativa, o tratamento inicial consiste de glicocorticides
(prednisona na dose de 1- 2 mg/Kg/dia) at que o nvel de Hg alcance valores normais, assim como diminuio
do nmero de reticulcitos. Nestes casos, a dose de corticide deve ser diminuda gradualmente at 20 mg e
depois mais lentamente at a suspenso denitiva em alguns meses. Cerca de 75% dos pacientes obtm remisso
sustentada aps a retirada completa do medicamento, porm em metade destes casos a doena reaparecer. A
esplenectomia a segunda opo teraputica, j que no bao que ocorre a destruio das hemcias. Pacientes com
anemia grave podem requerer transfuses sangneas. Geralmente um controle parcial da doena atingido nos
casos restantes, e os pacientes esto sujeitos morte pela prpria anemia, imunodecincia devido ao tratamento
e por eventos trombticos simultneos hemlise ativa. Nos pacientes cuja hemlise for uma complicao da
doena de base, o prognstico geralmente dominado pelo da doena primria. Nas AH relacionadas a drogas,
a hemlise diminui semanas aps a retirada dos medicamentos.
Anemias hemolticas a frio:
- mais rara, geralmente produzida por anticorpos IgM que reagem melhor em temperaturas menores do que
37oC. Surgem basicamente em duas situaes: anticorpos monoclonais como produto de neoplasias linfocticas
ou paraneoplsias (crnicas) e anticorpos policlonais em resposta a infeces como mononucleose ou infeco
por Micoplasma (aguda). As manifestaes clnicas so por aglutinao intravascular e pela prpria hemlise.
O grau de hemlise depender do anticorpo, de sua amplitude trmica de ao, temperatura ambiente e,
primariamente, devido ao hemoltica do complemento. Manter o paciente em ambiente adequado melhora as manifestaes cutneas e reduz a hemlise. A esplenectomia e o uso de glicocortocides tm valor
teraputico limitado. Clorambucil e ciclofosfamida (agentes alquilantes) so os agentes mais comumente
usados. A doena por aglutinao a frio crnica tem seu prognstico relacionado doena de base, que pode
manifestar-se anos aps o quadro hemoltico.
697
Captulo 19
Hermatologia
Hemoglobinria paroxstica a frio (HPF):

- entidade hoje rara, era mais freqente quando a slis terciria era mais prevalente. Atualmente, a maioria dos
casos secundria infeco viral ou auto-imune, resultando da formao de um anticorpo IgG (anticorpo
de Donath Landsteinnes) direcionado contra o antgeno P, induzindo lise mediada por complemento. Os
ataques so precipitados pela exposio ao frio e cursam com hemoglobinemia, hemoglobinria, calafrios,
febre, dor em regio lombar, em membros inferiores, abdominal, cefalia e cansao. A melhora rpida e
entre as crises o paciente assintomtico. Quando esta sndrome acompanha infeces virais agudas (sarampo, caxumba em crianas), auto-limitada, mas pode ser grave. Quando secundria slis responde
favoravelmente terapia desta doena. HPF auto-imune crnica pode responder prednisona ou terapia
citotxica, mas no esplenectomia.
Hemlise devido trauma na circulao
As hemcias podem ser destrudas por traumatismos mecnicos ao circularem, ocorrendo hemlise intravascular
e, na maioria dos casos, com formao de esquiscitos (hemcias fragmentadas). Pode surgir em trs situaes:
Impacto externo:
- acomete a circulao de hemcias em pequenos vasos nas superfcies de proeminncias sseas, ocorrendo
hemoglobinemia e hemoglobinria numa pequena proporo de indivduos submetidos marcha prolongada, em superfcies rmes, usando sapatos de sola na. No se observa nenhuma anormalidade nas hemcias,
devendo os indivduos susceptveis apenas usar tnis adequado.
Hemlise por fragmentao macrovascular:
- ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com prtese valvular artica mecnica e, com menor freqncia, naqueles com prtese mitral, devido ao uxo sangneo turbilhonar (gradiente pressricos), mecanismo
traumtico direto e deposio de brina, levando diminuio da sobrevida das hemcias. No tratamento,
medidas que diminuam o trabalho cardaco (diminuio da atividade fsica, uso de beta bloqueadores) e
reposio de ferro podem ser teis. Muitas vezes, a correo das leses intra-cardacas ou a troca da prtese
valvar ser necessria.
Causas microvasculares de hemlise traumtica:
- a deposio de brina nas arterolas devido coagulao intravascular localizada, que ocorre em vrias doenas, favorece a captao das hemcias na parede vascular e sua fragmentao pela fora da presso sangnea.
Algumas dessas doenas so: prpura trombocitopnica trombtica (PTT), sndrome hemoltico-urmica
e outras como hipertenso arterial maligna, eclmpsia, rejeio de transplante renal, cncer disseminado,
hemangiomas e CID.
698
Ministrio da Sade
Alteraes ambientais na membrana das hemcias por efeitos txicos

Alteraes das hemcias por inuncias externas podem resultar em hemlise, como infeces (malria, infeces sistmicas), venenos de cobra e aranhas, sais de cobre (pacientes em hemodilise, doena de Wilson) e altas
temperaturas (aps queimaduras extensas).
Hemoglobinria paroxstica noturna
As hemcias nesta patologia caracterizam-se por apresentar um defeito intracorpuscular adquirido que tornam as
mais sensveis ao efeito ltico do complemento, estimulando indiretamente a agregao plaquetria e a hipercoagulabilidade. Manifesta-se clinicamente com anemia hemoltica, trombose venosa (principalmente de veias intra abdominais
sndrome de Budd-Chiari e cerebrais) e hematopoese deciente, com granulocitopenia e trombocitopenia leve. Na
maioria dos pacientes a hemoglobinria clnica est presente de forma intermitente e em alguns casos nunca chega a
ocorrer. Aproximadamente de 15 a 30 % dos sobreviventes a longo prazo evoluiro para anemia aplstica. Tambm
observam-se associaes com mielobrose e outras doenas mielodisplsicas ou mieloproliferativas.O diagnstico
baseia-se na positividade ao teste de Ham e da lise com sucrose. No h tratamento especco. As transfuses de sangue
quando necessrias devero ser feitas com hemcias lavadas. O uso de andrognios e glicocorticides pode ser til.
Agentes trombolticos podem ser necessrios durante os episdios de trombose. O uso de globulina anti-timcitos
pode ser tentado no tratamento da anemia aplstica, associado a doses altas de corticides. Nos pacientes jovens o
transplante de MO deve ser considerado precocemente.
Distrbios da hemostasia
Maria Christina Maioli
Hemostasia o mecanismo pelo qual o organismo controla a perda de sangue aps alguma injria. Podemos
dividir os processos hemostticos em trs etapas concomitantes e superpostas: hemostasia primria, em que h a
formao do tampo hemosttico plaquetrio, hemostasia secundria, com a: formao do tampo estvel, reforado
pela presena de brina e a brinlise, em que h a lise da brina .
Hemostasia primria
Relaciona-se ao vaso e s plaquetas. Inicia-se logo aps a leso do vaso, que expe o colgeno do seu endotlio,
determinando a migrao para este local das plaquetas circulantes. Estas vo-se aderir inicialmente ao colgeno
atravs de um fator produzido pelas clulas endoteliais, denominado fator Von Willebrand, levando adeso das
plaquetas. Em seguida estas unem-se umas s outras num processo chamado de agregao plaquetria. Nesta etapa
as plaquetas sofrem modicaes na sua forma e liberam vrias substncias que auxiliam esta e as etapas seguintes
da coagulao. O cogulo primrio ou plaquetrio instvel e facilmente removvel.
699
Captulo 19
Hermatologia
O vaso sangneo desempenha um importante papel na hemostasia impedindo que os elementos circulantes
entrem em contato com substncias trombognicas do endotlio (colgeno, fator Von Willebrand, tromboplastina
fator tecidual e proteoglicans), sintetizando substncias anticoagulantes pelas clulas endoteliais e atravs da
vasoconstrio ou dilatao em resposta s substncias vasoativas.
As plaquetas so estruturas muito complexas, que se originam da fragmentao do citoplasma dos megacaricitos
maduros na MO. Ao serem liberadas para circulao sangnea, permanecem por um perodo de dez dias e depois
so removidas no bao. Cerca de 1/3 da massa total de plaquetas ca normalmente retida no bao. Quando o
paciente esplenectomizado, a contagem de plaquetas aumenta transitoriamente, ao contrrio dos pacientes com
hiperesplenismo, nos quais cerca de 80% de toda a massa plaquetria pode car retida no bao.
Hemostasia secundria
Nesta fase d-se a formao do cogulo estvel pelo reforo da rede de brina. Para tal so necessrias vrias
reaes enzimticas complexas, que culminam com a produo da brina e so conhecidas como cascata da coagulao. As substncias ou fatores da coagulao so glicoprotenas plasmticas, que circulam de forma inativa
ou pr-coagulante e so ativadas numa reao em cadeia (tabela 2), deagrada pela leso vascular. A maioria destes
fatores comporta-se como enzimas que agem num substrato, ativando-o, muitas vezes formando complexos entre
si para potencializar a reao. Outros, como a tromboplastina tecidual, o clcio inico (liberado pelas plaquetas) e
o fosfolipdio plasquetrio (PL), aumentam a ao destes complexos. A teoria da cascata dividida arbitrariamente
em trs vias: intrnseca, extrnseca e comum.
Via intrnseca:
- comea com a ativao dos Fatores XII, XI, a precalicrena e HMWK pelo contato com o endotlio vascular. Continua at a formao do fator X atravs da composio do complexo do fator VIII, integrado pelos
fatorers IXa, VIII, Ca++ e PL;
Via extrnseca:
- inicia-se pela liberao da tromboplastina tecidual, que forma um complexo junto com o fator VIIa e o Ca++,
convergindo para a via comum;
Via comum:
- os fatores V e X formam o complexo do fator V, junto com o Ca++ e com o PL que ir converter a protrombina em trambina, que por sua vez age sobre o brinognio, transformando-o em brina, que ser estabilizado
pelo fator XIII.
700
Ministrio da Sade
Tabela 1 Nomendatura Internacional das protenas da coagulao

Fator
Nomenclatura
Fibrinognio
II
Protrombina
III
Tromboplastina recidual
IV
Clcio
Proacelerina, fator lbil
VI
(inexistente)
VII
Proconvertina, Fator estvel
VIII
Fator anti-hemoflico A
IX
Fator Christmas, Fator anti-hemolico B
Fator Stuart-Power
XI
Antecedente tromboplastnico do plasma
XII
Fator Hageman
XIII
Fator estabilizador da brina
Pr-calicrena
Fator Fletcher
HMWK
Fator Fitzgerald, fator Flanjeac, Quininognio de alto peso molecular

(High - molecular weight kiminogen)
Fibrinlise
medida que o trombo cresce, so desencadeadas reaes no sentido de restringir a formao do cogulo apenas
na rea de leso. A brinlise completa o processo da hemostasia. Nas reaes brinolticas quem desempenha
papel primordial o plasminognio, uma proenzima plasmtica (beta globulina) produzida no fgado, que se liga
trombina durante a coagulao e levada para o interior do trombo. L transforma-se em plasmina pela ativao
de ativadores, como o ativador tecidual da plasmina (t.PA), da uroquinase e estreptoquinase. A plasmina formada
hidrolisa as ligaes peptdicas da brina, dando origem aos produtos de degradao da brina (PDF).
Avaliao do paciente com suspeita de anormalidades na hemostasia
Quando um paciente est sendo avaliado devido suspeita de uma alterao na hemostasia, deve-se investigar
as vrias etapas mencionadas acima.
Em relao hemostasia primria:
- clinicamente observamos sangramento, principalmente em mucosas (sangramento gengival, hipermenorria,
etc), e em pele (petquias e equimoses). Laboratorialmente faz-se a contagem de plaquetas e sua avaliao no
sangue perifrico e o tempo de sangramento;
701
Captulo 19
Hermatologia
Em relao hemostasia secundria: (formao de trombina).

- observa-se sangramentos relacionados a traumas ou procedimentos cruentos, como por exemplo injees,
corte, extrao dentria, cirurgias e a presena de hematomas. Laboratorialmente avalia-se: o TTPA (tempo
de tromboplastina ativado), que reete as reaes iniciadas por ativao do plasma (via intrnseca) e o TAP
(tempo e atividade da protrombina), que reete as reaes iniciadas pela adio de fator tecidual do plasma
(via extrnseca).
Em relao reao trombina-brinognio e estabilizao da brina.
- realiza-se os seguintes exames: tempo de trombina e testes para avaliar estabilidade da brina.
Prpura trombocitopnica
idioptica
A prpura trombocitopnica idioptica (PTI) um dos distrbios da coagulao adquiridos mais comuns na
pediatria. Alguns autores referem uma incidncia de quatro a oito casos/100.000 crianas por ano. O termo PTI
implica a trombocitopenia sem nenhum fator etiolgico exgeno identicado; logo constitui um diagnstico de
excluso e muitas vezes de suspeio, j que no dispomos de estudos laboratoriais de rotina para a identicao
dos anticorpos produzidos contra as plaquetas.
Classicao
Arbitrariamente, divide-se a PTI em crnica e aguda:
- aguda: quando a plaquetopenia ocorre num perodo menor que seis meses;
- crnica: com mais de seis meses de durao, necessitando tratamento especco.
Tabela 1 Resumo das principais caractersticas e diferenas da PTI aguda e crnica:
Caractersticas
Aguda
Crnica
Pico de incidncia
2 a 6 anos
20 a 40 anos
Sexo (Fem: Masc)
1:1
3:1
Infeco anterior
Comum 1-3 semanas antes
Incomum
Incio do sangramento
Abrupto
Insidioso
Sangramento de mucosas
Presentes em vrios casos
Incomum
Contagem de plaquetas
< 20.000/ml
30-80.000/ml
Durao mdia
2 a 6 semanas
Meses ou anos
Remisso espontnea
80% dos casos
Raros
702
Ministrio da Sade
A infeco viral precede comumente um quadro de plaquetopenia severa de incio sbito, caracterstico de PTI
aguda, podendo apresentar um exantema ou uma infeco respiratria de vias areas superiores. A sndrome de
Mononucleose (Toxoplasmose, Citomegalovrus ou Epstein-Barr) pode ter como complicao a plaquetopenia
imunolgica transitria. A PTI aguda responsvel por cerca de 10% dos diagnsticos de trombocitopenia na
fase ps-puberal.
Fisiopatologia
A produo de auto-anticorpos contra antgenos de superfcie plaquetrios, forma um complexo antgenoanticorpo que leva ao seu reconhecimento e destruio pelo sistema retculo-endotelial (fgado, medula ssea e
principalmente bao), com a conseqente diminuio do nmero das plaquetas circulantes, assim com da sua
meia vida plsmatica.
Aspectos clnicos
Ao exame clnico, as manifestaes variam desde simples leses purpricas, petquias e equimoses, at hemorragias
de mucosas (oral, nasal, gastrointestinal, pulmonar) e raramente intracraniana (<1% das PTI). Em adolescentes, a
menorragia pode ser o nico sintoma da doena. Normalmente no se encontra esplenomegalia volumosa; poucos
apresentam espao de traube ocupado ou ponta de bao palpvel, no h linfonodomegalias.
Exames laboratriais
No sangue perifrico os achados laboratorias so: plaquetopenia com a presena de formas gigantes e anisocitose
plaquetria, com aumento do PDW. A anemia, quando encontrada, proporcional ao sangramento apresentado,
sendo normocrmica e normoctica. Pode ocorrer anemia hemoltica associada a PTI, por reao cruzada dos auto
anticorpos, com reticulocitose, teste de Coombs positivo e alteraes sugestivas de hemlise no esfregao perifrico,
constituindo uma combinao conhecida como Sndrome de Evans. O leucograma apresenta-se normal.
O mielograma inespecco, com megacaricitos aumentados e ocasional hiperplasia do setor vermelho pela
hemorragia, sendo importante apenas na documentao da excluso dos diagnsticos diferenciais.
Diagnstico diferencial:
- plaquetopenia espria; associada agregao plaquetria induzida pelo anticoagulante usado no exame, normalmente EDTA;
- hiperesplenismo; associada esplenomegalia, sinais de hipertenso portal;
- leucoses agudas; associadas a alteraes nas sries branca e vermelha do hemograma, presena de linfonodomegalias, dores articulares, torcica ou abdominal, alm das manifestaes hemorrgicas;
- prpuras trombocitopenicas imunolgicas secundrias a infeces virais; Epstein-Barr, Citomegalovrus,
Toxoplasmose e HIV;
703
Captulo 19
Hermatologia
- trombocitopenia por drogas; uso de anti-inamatrios no hormonais, aspirina, diazepam, bloqueadores H2,
heparina, penicilinas, cefalosporinas de primeira gerao, sal de ouro, diurticos, sulfametoxazol+ trimetropim, vancomicina, entre os mais comuns; apresentando plaquetopenia de leve a moderada, com resoluo
espontnea aps a retirada da droga;
- plaquetopenia do Lupus eritematoso sistmico; pode ser a primeira manifestao da doena, podendo preceder,
s vezes anos antes, o diagnstico da doena, devendo ento ser sempre pesquisada a do fator antinuclear;
- plaquetopenia imunolgica durante a gestao; normalmente acima de 80.000/ml, onde no h necessidade
de tratamento.
Tratamento
A PTI da infncia e da adolescncia tem um curso geralmente benigno e auto-limitado. No precisa de tratamento; apenas de observao clnica. A terapia instituda naqueles pacientes com contagem plaquetria <20.000/
ml e sangramento de mucosas, apesar de o risco de hemorragias intracranianas ser <1% nestes casos. A terapia
inicial pode ser o uso de prednisona oral ou imunoglobulina polivalente intravenosa.
A forma crnica exige tratamento no caso de contagens <20.000/ml ou com manifestaes hemorrgicas de
mucosa de grande monta com <50.000/ml:
- corticoterapia: constitui a primeira linha de tratamento nas PTI crnicas e nos adultos. A dose varia de 0,5
a 1mg/kg/dia de prednisona, geralmente o aumento na contagem plaquetria ocorre aps uma semana, com
pico em duas a quatro semanas aps o incio;
- imunoglobulina (Ig): tem seu efeito mais forte nas crianas. A dose de Ig polivalente varia de 400mg/kg/dia
por cinco dias versus 1000mg/kg/dia por dois dias, com dose de manuteno de 0,5g/kg/dia, tendo resposta
em 48 horas aps o incio.
- esplenectomia: geralmente tem sua indicao nos quadros de trombocitopenia severa, que no respondem ao
corticide (administrados por at seis semanas), ou nos casos de falncia tentativa de retirada do mesmo por
um perodo de at trs meses (mantendo plaquetas <30.000/ml), a m de retirar o principal stio de destruio
plaquetria. A resposta completa, contagem >100.000/ml, ocorre em at 80% dos casos, sendo que o incio
da resposta surge nas primeiras 24/48 horas do ps-operatrio, podendo alcanar nveis de at 1.000.000/
ml em dez dias. Para prevenir infeces por germes capsulados ps esplenectomia, faz-se a vacinao para
pneumococos, hemlos e meningococos pelo menos duas semanas antes. Pacientes com falhas de resposta
ou recada aps resposta inicial devem ser pesquisados para a presena de bao acessrio.
- outras terapias incluem o uso de quimioterpicos, como a ciclofosfamida, vincristina e vimblastina;
- terapia de suporte: atividades fsicas que levem a traumas, mesmo que mnimos, principalmente cranianos, devem
ser proibidas. Drogas que interram com a atividade plaquetria, como as citadas, acima devem ser evitadas.
Transfuses de plaquetas devem ser utilizadas nos casos de risco de vida, j que geram um aumento apenas transitrio da contagem plaquetria. Hormnios anovulatrios podem ser utilizados para controle da menorragia;
- recm natos lhos de pacientes com diagnstico de PTI no passado que tenham sido submetidas esplenectomia
como tratamento devem ser investigados para o surgimento de plaquetopenia ainda intra-tero, a m de evitar
sangramentos pr-natais e/ou sangramentos durante o trabalho de parto, sendo indicado neste caso o parto
cesrio.
704
Ministrio da Sade
Fluxograma de orientao para investigao de paciente com plaquetopenia
Hemograma
com contagem
Plaquetas < 50.000 com

hemorragia de mucosas
ou < 20.000 (na forma crnica)
Plaquetas < 20.000 com

sangramento de mucosas
na forma aguda
Plaquetas > 50.000 ou < 50.000 sem

sangramentos manifestaes mnimas
como petquias ou prpuras cutneas
nas formas crnicas ou > 20.000 sem
hemorragias de mucosas nas
Iniciar corticide ou Ig venosa

dependendo da gravidade
(realizar um mielograma antes para
descartar leucose aguda)
Observao clnica
Resposta
No Resposta
Tentar retirada da corticide
Avaliar aumento da dose, ou

esplenecromia (principalmente
na forma crnica, ou aps 6
meses da forma aguda)
705
Captulo 19
Hermatologia
Hemofilias
As hemolias so distrbios hereditrios da via intrnseca da coagulao, prprias de indivduos do sexo masculino. A herana de carter recessivo e ligada ao cromossona sexual X. Os indivduos acometidos podem apresentar alteraes quantitativas e qualitativas de fatores VIII (Hemolia A) ou IX (Hemolia B). So clinicamente
indistingveis e provocam as mesmas anormalidades em testes de triagem, sendo diferenciado atravs de dosagem
dos fatores. Um a cada 10.000 indivduos nasce com disfuno do fator VIII.
Para o aconselhamento gentico importante sabermos a transmisso gentica das hemolias. Quando a me
portadora do gene da hemolia e o pai normal, 50% dos lhos homens podem ser hemoflicos e 50% das mulheres
portadoras. Quando a me normal e o pai hemoflico, 100% das lhas mulheres sero portadoras e todos os homens
sero normais. No caso de uma me portadora unir-se a um pai hemoflico, a possibilidade de sobrevivncia de uma lha
hemoflica homozigota excepcional, pois o produto de dois cromossomas portadores do fator hereditrio hemoflico
letal, com possibilidades muito escasssas de viabilidade.
Classicao segundo os nveis de procoagulante
Gravidade da hemolia
Fator procoagulante (%)
Quadro clnico
Severa
< 1% do fator
Sangramento espontneos hemartroses

e sangramento de tecidos profundos
Moderada
1 a 5% do fator
Grandes hemorragias seguido de trauma

moderado, algumas hemartroses,
raramente hemorragias espontnea.
Leve
5 a 25%
Hemorragia importante somente com

trauma severo ou cirurgia.
Manifestaes clnicas
Tendncia hemorrgica durante toda a vida, que pode ser espontnea ou por pequenos traumas. O sangramento
pode ocorrer horas ou at vrios dias aps o trauma, podendo acometer qualquer rgo ou tecido. Os stios mais
comuns de hemorragia abrangem as articulaes, planos musculares, trato genito-ovariano, membrana mucosa,
cavidade oral, nasal.
O sangramento articular ou hemartrose a manifestao hemorrgica mais comum e afeta principalmente as
articulaes dos joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e quadris. Caracteriza-se por apresentar muita dor local,
sinais de ogose e limitao do movimento. Pode ocorrer absoro incompleta do sangue local e formao de
cogulos, com inamao sinovial crnica, podendo evoluir para anquilose total se o quadro for freqente.
706
Ministrio da Sade
As complicaes mais graves da hemolia so: sangramento do SNC e orofaringe e no caso das infeces, as
complicaes transfusionais que incluem a hepatite C e o HIV.
Diagnstico
Os pacientes com hemolia hereditria grave so, em geral, diagnosticados logo aps o nascimento, devido a
cefalo-hematoma ou sangramento profuso por algum procedimento. A forma moderada pode iniciar as manifestaes hemorrgicas na infncia, enquanto que a forma leve em geral diagnosticada na adolescncia ou na idade
adulta, quando da realizao de algum procedimento.
O Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT) o exame padro inicial para o diagnstico, estando discretamente
alargado. Necessita conrmao atravs da dosagem dos fatores IX e VIII.
Tratamento
- o tratamento depende do evento hemorrgico;
- baseia-se na administrao do fator deciente na dose necessria para elevar os nveis da atividade do fator
segundo a frmula :
(FVIII ou FIX desejado FVIII ou FIX paciente) X Peso
2(somente para a hemolia A)
- no usar AAS, para evitar prejudicar a funo plaquetria;
- o concentrado de fator VIII feito a partir de mltiplos doadores e fornecido sob a forma de p lionilizado,
e no seu processamento inativa o vrus HIV, sem destruir a atividade coagulante. Atualmente no usamos
mais o crioprecipitado devido ao risco de contaminao pelo virus HIV.
Doenas neoplsicas
Ana Paula Menezes
A Leucemia mielide aguda (LMA) uma doena maligna derivada de clulas hematopoticas da Medula
ssea (MO) que sofrem proliferao clonal, disseminando-se para o sangue perifrico, bao, linfonodos e outros
tecidos.
Na grande maioria dos casos no se tem um agente etiolgico conhecido. A LMA ocorre com freqncia
aumentada em vrios disturbios congnitos, incluindo as sindromes de Down, Bloom, Klinefelter, Fancini e
Wiskott Aldrich. A exposio a irradiaes, produtos qumicos como o benzeno e hidrocarbonetos aromticos
ou tratamento quimioterpico com agentes alquilantes tambm resulta em incidncia aumentada de LMA.
707
Captulo 19
Hermatologia
A incidncia das leucemias agudas de 13 casos por 100.000 hab/ano. A LMA corresponde a 15% ou 20% das
leucemias da infncia e adultos jovens, com um pico na sexta e stima dcada de vida e uma discreta prevalncia
pelo sexo masculino.
Fisiopatologia
A causa ainda desconhecida, mas com os avanos na rea da biologia molecular, gentica e imunologia sabemos hoje que a transformao maligna de um progenitor hematopotico ocorre devido a uma srie de eventos
que envolvem a ativao e supresso de genes (oncogenes e genes supressores tumorais respectivamente), que tm
atividades proliferativas ou reguladoras do ciclo celular. Desta forma a hematopoese normal suprimida, sendo
substituda pelas clulas imaturas da doena.
Hemograma: anemia (normoctica normocrmica); leucopenia ou leucocitose com a presena de clulas imaturas (blsticas) caractersticas da linhagem celular que predominam sobre as clulas normais, criando o que se
costumava chamar de hiato leucmico; trombocitopenia.
Mielograma: medula ssea em geral, exibindo hipercelularidade com predomnio de clulas imaturas, com mais
de 30% de blastos.
Quadro Clnico e Laboratorial
Clinicamente caracteriza-se por palidez cutnea mucosa, febre, hemorragias (petquias, equimoses, epistaxes,
gengivorragias, etc ), adenomegalias; hepatoesplenomegalia.
Os pacientes podem apresentar leucometria normal, diminuda ou aumentada, em geral com a presena de
blastos circulantes no sague perifrico. Quando o nmero de blastos no sangue perifrico ultrapassa 100x 10/l,
podemos observar hipoperfuso da micro circulao em vrios tecidos vitais, como pulmo e crebro, determinando
um quadro de leucostase extremamente grave, que pode levar fadigabilidade, dispnia, torpor e coma. Ocorre
trombocitopenia. A incidncia de infeces est inversamente relacionada com o nmero de neutrlos circulantes
e constitui um importante risco em pacientes com contagem abaixo de 500 granulcitos. A dosabem de LDH est
aumentada. A presena de clulas no SNC pode confundir-se com quadro de meningite bacteriana.
Vrios so os exames necessrios para a melhor avaliao do comprometimento da doena: Rx de trax, ultrassonograa, tomograas; eletrocardiograma e ecocardiograma; bioqumica do sangue; estudos de coagulao;
cultura (fezes, urina, sangue, lquor, etc.); exame de lquor.
Para classicao da leucemia so necessrias: citoqumica, imunofenotipagem e citogentica.
Tratamento
O tratamento baseia-se na utilizao de drogas quimioterpicas que na atualidade proporcionam um ndice de
remisso completa em torno de 60% a 80% nos pacientes abaixo de 60 anos.
708
Ministrio da Sade
Nos adolescentes recomenda-se o transplante alogeneico de medula ssea aps a primeira remisso e aps a primeira recada ou segunda remisso se o paciente tiver irmo HLA idntico. Os resultados globais entretanto no so
uniformemente superiores a quimioterapia intensiva.
Leucemia Linfoctica Aguda

Giovanni Jannuzz
A Leucemia Linfoctica Aguda (LLA) uma neoplasia monoclonal caracterizada pelo acmulo de linfoblastos. Atualmente, dois
teros das crianas acometidas e um tero dos adultos podem ser curados com as terapias vigentes.
Fatores prognsticos para sobrevida livre de doena permitem dividir os casos em trs grupos: baixo, mdio e
alto risco de recada de doena. Adolescentes tm uma incidncia maior de leucometrias superiores a 50.000/m2,
hemoglobina abaixo de 11g/dl e imunofentipo T, quando comparados a escolares e pr-adolescentes. Apresentam, tambm, uma incidncia trs vezes maior de cromossoma Ph (3,5%), comparada s crianas e est associada
com a Linhagem B (>95%) e grandes leucometrias. Hiperploidias so comuns, porm com menor incidncia de
translocao TEL-AML-1.
De acordo com dados de instituies de pesquisa norte-americanas, a incidncia total corrigida pela idade de
1,5/100.000. A razo homem/mulher de 1,4:1,0. Aps o primeiro pico em menores de cinco anos (5,3/100.000),
a incidncia diminui continuamente.
Manifestaes clnicas
Pacientes com LLA apresentam sinais e sintomas do crescimento no controlado de clulas leucmicas na
medula ssea, sistema retculoendotelial, sistema linftico e outros stios extra-medulares. Comprometimento da
medula ssea manifesta-se por anemia (palidez e fadiga), neutropenia (febre) e trombocitopenia com petquias e
prpura. Linfonodomegalias (1/2 dos pacientes) e hepatoesplenomegalia (2/3 dos pacientes e stio extra-medular
mais comum) so freqentes. Dor ssea um achado comum em pr-escolares, cujo primeiro sintoma pode ser a
recusa para andar ou a claudicao .
A natureza pouco especca dos sinais e sintomas da LLA pode dicultar o diagnstico. Artralgias por inltrao articular podem simular Artrite Reumatide. Em raros casos podem apresentar-se como um quadro similar
anemia aplstica ou hipereosinolia.
Os stios extra-medulares mais afetados por doena so o Sistema Nervoso Central (SNC), testculos, bao e
rins. O SNC e testculos so os de maior relevncia clnica pelo risco de recada extra-medular. Presume-se que o
acometimento do SNC ocorra tanto por disseminao hematognica como por extenso dos ossos cranianos cuja
medula se encontra acometida. Na invaso do SNC, os sinais e sintomas so usualmente causados por hipertenso
intracraniana com cefalia, nuseas e vmitos, letargia ou irritabilidade, rigidez de nuca e papiledema, bem como
comprometimento dos pares cranianos .
709
Captulo 19
Hermatologia
Os pacientes que se encontram sintomticos apresentam presso intra-craniana elevada, contagem celular do
lquor alta, protena liqurica alta e glicorraquia normal ou diminuda. importante a concentrao celular por
centrifugao para pesquisa de blastos ao se analisar o lquor de qualquer paciente leucmico.
Comprometimento leucmico do SNC relativamente incomum ao diagnstico. Menos de 5% das crianas e
15% dos adultos tm evidncia de doena no SNC na avaliao inicial, no entanto todos os pacientes devem ser
submetidos a uma avaliao liqurica ao diagnstico de LLA, com quimioterapia subseqente ao procedimento de
puno liqurica. Sem o tratamento proltico do SNC, a maioria dos pacientes apresentaria ao longo da doena
comprometimento com recada no sistema nervoso, sendo a principal causa de recada na dcada de 70 antes da
quimioprolaxia ou radioterapia do SNC. Presume-se que a barreira hematoenceflica torna o SNC um santurio,
impedindo que alguns quimioterpicos penetrem adequadamente no sistema nervoso, o que propicia persistncia
da doena com disseminao posterior quando em manuteno ou ao trmino do tratamento. A radioterapia e a
quimioterapia so artifcios que permitem contornar a ao da barreira hematoenceflica.
Com o aumento da sobrevida, houve um aumento da incidncia de comprometimento testicular, tornando-se
o principal stio de recorrncia de doena nas crianas, registrado em 10-15% dos meninos em tratamento em
25% ao diagnstico com acometimento testicular oculto.
O quadro clnico aponta aumento testicular, freqentemente assimtrico e indolor.
Hepatoesplenomegalia comum e demonstra aumento difuso secundrio a inltrao leucmica, podendo
ocorrer invaso portal.
Aumento renal ao diagnstico comum e representa inltrao leucmica difusa, ocorrendo envolvimento
preferencial do crtex.
Avaliao Laboratorial
710
Mais de 90% dos pacientes com LLA tm evidncia clnico-laboratorial ao diagnstico. Anemia usualmente
normocrmica e normoctica, acompanhada de reticulopenia, ocorre em 80% dos casos; em 50% dos pacientes
h leucocitose e 25% apresentam contagens maiores que 50.000 leuccitos, 27% tm leucopenia e 92%, blastos
no sangue perifrico. Neutrlos <500 ocorrem em 23% e trs quartos dos pacientes registram plaquetas abaixo
de 100.000, e um tero, abaixo de 50.000. Sangramentos severos acontecem somente quando as plaquetas esto
abaixo de 10.000, exceto em presena de febre, infeco ou CID.
A contagem inicial um importante fator prognstico; pacientes com mais de 50.000 leuccitos tm pior prognstico. Aspirado de medula ssea e bipsia so indicados para o diagntico de LLA, porm em 15% o aspirado
seco devido brose, inltrao medular compacta ou tcnica inadequada e, em somente 3%, os blastos
constituem menos de 50% das clulas da medula. Pacientes com LLA aleucmicos e pancitopnicos correspodem
a menos de 10% dos casos e devem ser diferenciados de anemia aplstica, nos quais a medula ssea hipocelular.
Em casos raros com pequena inltrao medular, a distino arbitrria entre LLA e LNH feita quando ocorre
mais de 25% de blastos na medula.
Ao diagnstico, alguns pacientes apresentam aumento do cido rico que se relaciona com a carga tumoral. A
hiperuricemia deve ser corrigida com hiper-hidratao e alcalinizao alm de administrao de inibidor da xantina
oxidase, para prevenir nefropatia por cido rico e insucincia renal. Nveis elevados de clcio, potssio, fsforo
e LDH ocorrem em casos de pacientes recm-diagnosticados. Alguns casos raros tm brinognio <100mg/dl.
CID incomum em LLA.
Ministrio da Sade
Tratamento
Deve-se garantir uma oferta de lquido adequada por via oral ou parenteral logo ao diagnstico, para proporcionar uma diurese de pelo menos 100ml/hora, pelo risco de insucincia renal por metablitos oriundos da
lise tumoral. Doses de 300mg/m2 /dia de alopurinol devem ser usadas para prevenir nefropatia por cido rico
(a dose de alopurinol deve ser reduzida ao se usar 6-mercaptopurina, pois potencializa a ao dessa droga), bem
como a alcalinizao urinria (pH entre 7,0 e 8,0) com a administrao de bicarbonato de sdio, prevenindo o
comprometimento por cristais de clcio.
A quimioterapia para LLA classica-se usualmente em vrias fases, iniciando-se com a induo de remisso, cujo
objetivo atingir a remisso completa pelo critrio morfolgico (menos de 5% de blastos na medula ao m da
induo), seguindo-se de intensicao (tardia ou precoce), manuteno e, em todas as fases, prolaxia no SNC.
O manejo adequado das complicaes iniciais consiste no pr-requisito para o sucesso da terapia de induo.
Uma reduo cautelosa recomendada para pacientes com grandes massas ou mais de 25.000 blastos e com mais
de 100.000 leuccitos. Antes do uso de vincristina e corticide ou da leucoferese, era grande o risco de leucoestase (aderncia de blastos rede capilar pulmonar ou do SNC com isquemia destes rgos e altssima taxa de
mortalidade). Havia tambm o risco de comprometimento metablico ou renal pela sndrome de lise tumoral
(hiperfosfatemia hipercalcemia e hiperuricemia). Um tero dos pacientes se apresenta com infeco ou sangramento e o risco maior durante a induo. O uso de regimes citostticos mais intensos no s aumenta a taxa de
respostas, mas tambm as taxas de morbidade e mortalidade por infeces. Neutropenia prolongada, decincia
de anticorpos, linfopenia (CD4) e imunossupresso mltipla no transplante de medula alogenico so responsveis
pelas infeces mais severas.
Os principais agentes infecciosos encontrados nos pacientes neutropenicos febris so os gram-negativos, com
um incremento importante de infeces por gram-positivos na ltima dcada. O manejo do paciente neutropnico baseia-se em procedimentos higinicos (higiene corporal, evitar alimentos ricos em microorganismos como
frutas e verduras cruas, prolaxia antibitica, diagnstico rpido e tratamento antibitico emprico). O tratamento
padro para neutropenia febril (menos de 500 neutrlos e temperatura axilar <38C) consiste na administrao
emprica de antibiticos de largo espectro. A prtica usual de tratamento com B-lactmicos e aminoglicosdeos
est sendo substituda pelo tratamento monoterpico com carbapenmicos ou cefalosporinas de quarta gerao.
Considerando o aumento de infeces fngicas sistmicas, o tratamento emprico com antifngico Anfotericina
B tem sido o padro.
Prolaxia com sulfametoxazole-trimetropim reduz a incidncia de pneumonia por Pneumocystis carinii, que
ocorria em 20% dos pacientes antes da prolaxia. Estudos quanto ao uso de prolaxia com antifngicos ainda
no so conclusivos.
Doena de Hodgkin (DH)
Os linfomas compem um grande grupo de neoplasias que comprometem o sistema linfide. A oncognese pode
ocorrer em qualquer subpopulao linfide e estes incluem a Doena de Hodgkin e os Linfomas no-Hodgkin
na adolescncia .
711
Captulo 19
Hermatologia
O acompanhamento clnico evidenciou que no h diferenas no comportamento clnico da Doena de Hodgkin

na adolescncia em relao idade adulta. O tratamento o mesmo em ambas as faixas etrias .
A Doena de Hodgkin, descrita em 1832 por Thomas Hodgkin uma neoplasia linfide slida, originando-se
no sistema linfide e dispersando-se por disseminao linftica. A clula que a caracteriza a clula de ReedSternberg (clulas RE - grandes clulas binucleadas ou multinucleadas com abundante citoplasma e um ou mais
nuclolos similares a corpsculos de incluso). Estas so envoltas por tecido benigno reacional. As clulas RE no
so patognomnicas da doena e podem ocorrer na mononucleose infecciosa e em outras neoplasias, como sarcomas e carcinomas, alm de outros linfomas. O diagnstico depende da avaliao cuidadosa do material. O uso de
marcadores imunolgicos como CD-15 (Leu-Mi) e CD-30 (Ki-1) pode auxiliar no diagnstico.
A incidncia difere entre os sexos, sendo 1,4 vezes mais freqente em homens . Os familiares (irmos e pais)
registram uma incidncia 2,5 vezes maior que a populao geral .
Nos pases ocidentais, a curva de incidncia por idade corresponde a um pico aos 25 anos, seguido de um plat e
elevando-se novamente aps os 40 anos. Erros no diagnstico de linfomas de grandes clulas de alto grau determinaram uma falha histrica de se considerar dois picos de incidncia aos 25 e 50 anos). O pico de incidncia muda
conforme o status scio-econmico. Nos pases em desenvolvimento, o pico de incidncia compreende escolares
e pr-adolescentes e, nas naes desenvolvidas, o pico abrange adolescentes e adultos jovens .
A etiologia ainda no est estabelecida, porm todos os estudos apontam para uma forte inuncia ambiental,
provavelmente infecciosa. Pacientes que tiveram mononucleose ostentam um risco duas a quatro vezes maior
que a populao em geral. Weiss e col. identicaram DNA viral de EBV em tecidos de Doena de Hodgkin e
demonstraram por hibridizao in situ que o genoma do EBV est presente em clulas de Reed- Sternberg e que
estas mesmas clulas eram monoclonais. No possvel determinar se o EBV tem um papel direto na patognese
ou apenas um fator na cadeia de eventos. Culturas de clulas tumorais contm partculas semelhantes a culturas
de outras neoplasias relacionadas a infeces virais por retrovrus. Pode ser dividida em quatro tipos histolgicos:
predomnio linfocitrio, esclerose nodular, celuridade mista e depleo linfocitria, que, segundo Dorfman apresentam 7%, 63% e 4% de incidncia, respectivamente.
Diagnstico Clnico
A avaliao clnica inicia-se sempre com uma cuidadosa anamnese e exame fsico detalhado. Sintomas constitucionais so relacionados com a extenso da doena ou a presena de grandes massas e apresentam relevncia para
o prognstico ao diagnstico. Sua presena designada pela letra B e sua ausncia pela letra A no estadiamento. A
Trade Clssica dos sintomas B composta por febre, sudorese noturna e perda de peso .
Febre ocorre em um tero dos doentes ao diagnstico e com a progresso da doena torna-se um sintoma mais
freqente. Pode ser remitente, recorrente ou ondulante (conhecida como febre de Pel-Ebstein e consistindo de
acessos febris durando uma a duas semanas, seguidas de perodos afebris de igual peridiocidade, sendo a mesma
incomum e no exclusiva da doena). Deve ser maior que 38C e preencher os critrios de febre de origem obscura
clssicos (durao de mais de trs meses, sem diagnstico aps investigao preliminar). Em caso de imunodepresso
celular, deve-se sempre excluir o risco de doenas infecciosas crnicas como tuberculose.
A sudorese noturna, tpica da Doena de Hodgkin, precedida por picos febris que passam despercebidos. A
perda de 10% do peso corporal em seis meses determina o quadro consumptivo que se agrava progressivamente.
712
Ministrio da Sade
Outros sintomas sistmicos, sem signicncia bem determinada, incluem prurido generalizado e intolerncia ao
lcool. O prurido sempre intenso, pode apresentar piora noite e responde mal ao tratamento convencional sem
o tratamento tumoral. A intolerncia ao lcool deve-se dor nos linfonodos comprometidos aps a ingesto.
Preferencialmente observa-se o acometimento de ndulos linfticos supra-diafragmticos (70% dos casos) e a
disseminao, em geral, ocorre a partir do linfonodo comprometido, seguindo as cadeias linfticas subjacentes.
Destes, dois teros apresentam acometimento cervical esquerdo. Os linfonodos so endurecidos e xos, e podem
formar uma massa coalescente. Dos pacientes com acometimento supraclavicular esquerdo, 40% tm acometimento
retroperitoneal e daqueles com acometimento mediastinal 70% apresentam inltrao supraclavicular direita .
Envolvimento mediastinal ocorre em 45% dos pacientes com comprometimento de linfonodos supradiafragmticos. Considera-se grande massa mediastinal quando esta atinge um tero do dimetro torcico e grande massa
linfonodal, quando esta maior que 10cm.
Os pacientes costumam ser anrgicos ao diagnstico mas raramente apresentam doenas oportunsticas, exceto
uma freqncia maior de Herpes Zoster.
Estadiamento
O estadiamento de Ann Arbor, modicado por Costwolds, reconhece um estadiamento clnico e patolgico e
o mais utilizado atualmente:
- estgio I - acometimento de apenas uma cadeia ou estrutura linfide;
- estgio II - acometimento de duas ou mais cadeias no mesmo lado do diafragma (o mediastino considerado
um nico stio e os linfonodos hilares so considerados bilateralmente); o nmero de cadeias comprometidas
deve ser anotado (II 3);
- estgio III - acometimento de ambos os lados do diafragma; III 1 - com ou sem acometimento do bao e
linfonodos esplnicos, hilares, celacos e portais . III 2 - acometimento linfonodos paraarticos, ilacos e
mesentricos
- Estgio IV - comprometimento de 1 ou mais stios extranodais, alm daqueles designados como E
Designaes aplicveis
A - sem sintomas;
B - febre (temperatura > 38C), sudorese noturna, perda de >10% de massa corporal nos ltimos seis meses;
X - grande massa (massa de mediastino maior que um tero do maior dimetro torcico ou massa linfonodal
maior que 10 cm)
E - comprometimento extranodal nico por contigidade ou proximidade de linfonodo acometido.
O estadiamento na DH tem como objetivo localizar a extenso da doena e desta forma escolher a melhor forma
de tratamento quimioterpico e/ou radioterpico.
A radiograa de trax permite avaliar a presena de comprometimento mediastinal, pneumonias obstrutivas ou
acometimento pulmonar disseminado.
A tomograa de trax, abdome e pelve avalia massas ou cadeias de linfonodos, bem como as estruturas adjacentes,
procurando compresses ou envolvimento extranodal. O linfoangiograma completa a investigao tomogrca,
avaliando a citoestrutura e linfonodos de tamanho borderline. O linfoangiograma mais sensvel para identicar
doena para-artica, porm ambos os exames se complementam no estadiamento inicial.
713
Captulo 19
Hermatologia
Deve-se sempre biopsiar a medula ssea, apesar de o acometimento inicial ser incomum. O comprometimento
da medula mais freqente em pacientes nos estgios III e IV B ou os subgrupos Depleo Linfocitria ou Celularidade Mista, e em pacientes com leucopenia ou trombocitopenia.
O estadiamento clnico inclui o stio inicial de bipsia e todas as anormalidades detectadas por mtodos no
invasivos. O estadiamento patolgico depende de bipsias em locais potencialmente comprometidos (medula
ssea e fgado). Antigamente, o estadiamento patolgico inclua laparotomia exploradora em doentes com doena
supradiafragmtica limitada. Este procedimento compreendia bipsia ganglionar para-artica, celaca, hepato-portal,
bem como esplenectomia (com clipagem do pedculo), investigao heptica per-operatria, bipsia heptica e
bipsia de outros stios suspeitos. Antes de esplenectomia e de radioterapia esplnica, deve-se aplicar vacina antipneumoccica, sem prejuzo da resposta vacinal se esta for feita 20 dias antes do procedimento.
Tratamento
O objetivo garantir a cada paciente a maior probabilidade de cura e a menor toxicidade a curto e longo prazo.
A equipe multidisciplinar especializada no tratamento da Doena de Hodgkin em seus estadiamentos diversos,
usando os recursos da radioterapia ou a terapia combinada, vem obtendo gradativamente experincia e melhores
resultados no tratamento dessa patologia.
Desde o sucesso da radioterapia at a utilizao da poliquimioterapia (MOPP), estas tcnicas tm-se aperfeioado
com a utilizao de esquemas teraputicos menos txicos, como ABVD (adriamicina, bleomicina, vimblastina e
dacarbazina) ou, com o melhor conhecimento dos grupos especcos, permitem estraticar risco de recada e a
intensidade do tratamento e validar o uso de poliqui-mioterapia em altas doses seguidas de resgate autlogo ou
alogeneico (TMO). importante ressaltar, no entanto, que o melhor prognstico est diretamente relacionado
ao diagnstico rpido e preciso da Doena de Hodgkin.
Linfomas no Hodgkin (LNH)

Ana Paula Menezes
Os linfomas malignos consistem em transformaes neoplsicas de clulas que residem predominantemente nos tecidos linfides. Caracteriza-se por proliferao clonal de linfcitos T, B ou clulas reticulares. O LNH mais freqente o de linfcitos B.
Os linfomas malignos constituem a neoplasia mais comum em pacientes entre 20 e 40 anos de idade. Com a incidncia cada
vez maior de aids, o nmero de LNH aumentou acentuadamente.
Os LNH representam 4% de todas as neoplasias diagnosticadas nos Estados Unidos. A incidncia aumenta
exponencialmente com a idade, predominando no sexo masculino.
No estudo da etiologia destacam-se as imunodecincias, os gentes infecciosos HTLV1 e vrus de Epstein Barr,
as irradiaes ionizantes e os agentes imuno-supressores alm da exposio ocupacional a solventes.
714
Ministrio da Sade
Manifestaes clnicas
Linfadenomegalias perifricas ou profundas que costumam ser indolores e persistentes, so as manifestaes
clnicas mais freqentes. Os sintomas B como perda de peso febre ou sudorese noturna, so menos comuns que
no Lindoma Hodkgin. Vinte por cento dos pacientes com adenomegalia no mediastino, sintomatologia torcica,
abdominal ou extranodal, tm tosse persistente e desconforto torcico. Uma radiograa de trax pode revelar o
alargamento do mediastino. Em certos casos de linfoma de clulas T e em menor grau em linfomas B, os pacientes
so acometidos de Sndrome da veia cava superior.
comum o comprometimento de linfonodos retroperitoneais, mesentricos e plvicos. Tambm so freqentes
anemia, trombocitopenia, esplenomegalia, hepatomegalia, leses cutneas, glndulas salivares, massas testiculares,
tireide, compresso medulares, leses sseas, pulmo, SNC, ovrios, trato genitourinrio.
Em geral, no LHN observa-se, j no diagnstico, o comprometimento de vrias cadeias ganglionares, tendo
portanto um comprometimento mais generalizado do que na DH.
Diagnstico Diferencial
Doena de Hodgkin, Mononucleose, HIV, Toxoplasmose, Citomegalovirrus, Histoplasmose, Tuberculose,
Sarcoidose e outras neoplasias.
Estadiamento de Ann Harbor
- Estgio I: comprometimento de uma nica cadeia ganglionar ou um nico stio extra linftico isolado.
- Estgio II: comprometimento de uma ou mais regies nodais no mesmo lado do diafragma, podendo incluir
tambm um stio extra linftico localizado (estgio IIE)
- Estgio III: comprometimento de regies nodais ou extra-linfticas em ambos os lados do diafragma)
- Estagio IV: comprometimento disseminado, afetando um ou mais orgos extra-linfticos com ou sem comprometimento de linfonodos.
A avaliao do paciente com LNH deve incluir a documentao histopatolgica, o exame fsico e a presena de
sintomas B. Na avaliao laboratorial incluem-se o hemograma, provas de funo heptica e renal, cido rico,
desodrogenase ltica, beta 2 microglobulina, eletroforese de protenas e radiograas de trax, tomograas de trax,
abdome, pelve . Outros exames necessrios so: bipsia de medula ssea e dependendo do caso deve-se fazer puno
lombar, endoscopia digestiva, cintigraa, ecocardiograma, ultrassonograa, imunofenotipagem e citogentica.
Tratamento
A orientao teraputica depende mais do tipo histolgico do que do estagiamento clnico. As modalidades de
tratamento utilizadas so: poliquimioterapia e radioterapia e transplante de medula ssea.
Os fatores prognsticos adversos so: idade maior de 60 anos, estgios III e IV, dois ou mais stios extra-nodais,
LDH elevada, sintomas B, massas maiores do que 10 cm, fentipo T e anomalias cromossmicas no aleatrias.
715
Captulo 19
Hermatologia
ndice remissivo
A
Abboda palatina em ogiva, 377
Aborto
Aspectos gerais, 246
legislao sobre o, 246
Abuso
conceito de,119
dependncias de drogas, 123
Abuso sexual, 210
Abordagem da sexualidade, 208
Acne vulgar
conceito de, 393
tratamento da, 392-396
classicao da, 392
quadro clnico de, 392
etiopatogenia da, 393
tratamento, 392-396
Adolescncia
aspectos gerais, 22
atividade fsica,103
fases da, 137
Identidade sexual, 209
garganta, 463,464
gravidez na, 240, 244, 246
HIV positivo, 471-480
mdia, 156, 251, 467
muda vocal, 638
ouvido, 467, 667
pesquisa qualitativa, 195
precoce, 208, 423
puberdade feminina 58
puberdade masculina, 58-59
sociedade,
tardia, 410, 420
violncia na, 129,131
voz, 159, 172, 638
Adolescente
abordagem da famlia do, 155
abordagem pela equipe de sade, 50
doena crnica, 651
direitos do, 27, 28
doao de rgos, 32
717
ndice remissivo
imunizao, 426
lder juvenil, 37
pesquisa cientca com, 31
protagonismo da sade, 36-37
protagonismo juvenil, 36-37
Afeces Urolgicas, 294
Aftas
ver estomatite aftosa, 487
Agenesia mamria, 268
AIJ
ver Artrites idiopticas juvenil, 595
Alteraes auditivas
diagnstico, 643
preveno, 644
tratamento, 644
Alteraes de vula, 377
Amastasia mamria, 268
Amenorria
avaliao da, 274
avaliao laboratorial, 274
classicao da, 273
exame fsico, 274
tratamento da, 273, 276
Amigdalites, 671
Anemia
anemia aplstica, 680
anemia por diminuio da eritropoiese, 680
tratamento, 681
Anemia Carenciais
avaliao inicial, 682
manifestaes clnicas, 682
por decincia de ferro, 682
tratamento, 683
Anemia falciforme
aspectos gerais, 691
diagnstico, 693
diagnstico diferencial,693
manifestaes clnicas, 691, 692
tratamento, 694
Anemia hemoltica adquirida
anemia hemoltica a quente, 695
anemia hemoltica a frio, 696
causas, 695
hemoglobinria paroxstica noturna, 697
hemlise por fragmentao, 697
hiperesplenismo, 695
718
Ministrio da Sade
Anemia megaloblstica
achados laboratoriais, 685
diagnstico, 685
tratamento, 685,686
Anemias hemolticas
classicao, 686
Anemias hemolticas hereditria
diagnstico, 687
diagnstico diferencial, 687
microesferocitose hereditria, 687
Anemia por decincia de ferro,
ver anemias carenciais, 682
Anginas
febre reumtica, 674
tratamento, 672
Anorexia nervosa
diagnstico de,140
Anovulao crnica
achados laboratoriais, 275
caractersticas clnicas, 275
Sndrome dos ovrios policsticos (SOP), 275
tratamento da, 276
tumores ovarianos, 276
Anquiloglossia, 378
Anticoncepo
conceito de, 231
mtodos de barreira, 234
mtodos hormonais, 237
mtodos naturais ou comportamentais, 232
mtodos operatrios, 240
Artrite psorisica
conceito de, 598
critrios diagnstico artrite psorisica juvenil, 598
tratamento da, 598
Artrite reativa, 600
Artrite sptica
diagnstico, 612
tratamento da, 612
Artrite sistmica, 596
Artrite juvenil
artrite crnica, 595
Asma
conceito de, 531
classicao, 532
719
ndice remissivo
crise asmtica, 532

exame fsico, 532
fatores desencadeantes, 531
fatores favorecedores, 531
fatores predisponentes, 531
tratamento da, 513
Atividade fsica, 96, 104
Atraso puberal
conceito de, 63-65
Atroa mamria, 269
B
Baixa estatura
avaliao da, 60
diagnstico de, 60
Blastomicose sul-americana
ver Paracoccidioidomicose, 448
Bcio
adenoma tireoidiano hiperfuncionante, 336
Bcio difuso txico
Causa, 334
tratamento do , 334
Bcio endmico, 334
Bcio nodular
Aspectos gerais, 335
Avaliao, 335,336
Bcio puberal, 332
etiologia do, 332
tireoidite crnica auto-imune, tratamento, 333
tireoidite crnica auto-imune, avaliao laboratorial,333
tireoidite crnica auto-imune, exame fsico, 332
tireoidite crnica auto-imune, quadro clnico, 332
tireoidite supurativa aguda, 333
tireoidite supurativa aguda, tratamento, 334
tireoidite subaguda, tratamento, 332
tireoidite subaguda, 333
Bulimia nervosa
conceito de, 141
720
Ministrio da Sade
C
Calazar
ver Leishmaniose visceral, 453
Cncer bucal
conceito de, 372
estadiamento, 374
fatores de risco, 373
leses pr-cancerosas, 374
tratamento, 375
Cancro duro
ver Slis primria, 410
Cancro mole
conceito de, 412
diagnstico laboratorial, 412
quadro clnico, 412
tratamento, 413
Candidase, 262, 379, 380, 399
Candidase cutnea/mucosa
quadro clnico, 399
tratamento da, 400
Carcinoma epidermide, 381
Cardiopatias, 572-583
Cardiopatias congnitas
CIA ver comunicao inter-atrial, 575
CIV ver comunicao inter-ventricular, 575
coarctao da aorta, 576
comunicao inter-atrial, 573
comunicao inter-ventricular, 575
estenose pulmonar, 576
persistncia do canal arterial, 575
valva artica bicspide, 574
Cardiopatias congnitas cianticas
tetralogia de Fallot, 577
pacientes submetidos cirurgia cardaca na infncia, 577
Cardiopatia reumtica (Febre Reumtica)
avaliao de adolescentes com prteses, 583
estenose artica, 582
estenose mitral, 579
insucincia mitral, 578
patologia artica, 580
patologia mitral, 578
Crie dental
conceito de, 349
721
ndice remissivo
diagnstico, 352
etiologia, 351
uoretos, 353
preveno, 353
selantes, 354
tratamento da, 350
Catarata
tratamento, 637
tipos de catarata, 636, 637
Caxumba
vacina contra, 426
ver Parotidite, 469
Cefalia
abordagem clnica, 116
abordagem psicossomtica, 116
aspectos gerais, 116, 545
dor de cabea, 545
enxaqueca, 547
tratamento da, 547
Cifose de Scheuermann
ver Hipercifose torcica, 610
Citomegalovrus, 380
Cisto mamrio, 270
Clamdia
tratamento da, 295
Clera
conceito de, 438
etiologia, 438
preveno, 441
quadro clnico, 439,440
tratamento, 440
Competncia
conceito de, 52
discusso, 32-34
especca, 33
transversal, 33
Comportamento sexual, 208
Condromalcia da patela
diagnstico, 593
Tratamento da, 593
Conjutivite, 637
Constipao
denio, 498
diagnstico, 498, 499
Consulta do adolescente e jovem
abordagem da sexualidade, 210
722
Ministrio da Sade
aspectos gerais, 21
dinmica da, 23, 44
Consumo de drogas
avaliao bsica, 119, 120
preveno e interveno, 121, 122
tratamento, 127
Crescimento
avaliao de, 57, 58
velocidade de, 60
Criptorquia
conceito de, 296
exames complementares, 297
exame fsico, 297
tipos de, 297
tratamento, 298
ultra sonograa, 298
D
Decincia de glicose -6-fosfato desidrogenase
diagnstico, 689
tratamento, 689
Deformidades angulares de membros inferiores
geno varo, 613
geno valgo, 613
p plano (p chato), 613
p cavo, 614
Deformidade Tuberosa, 269
Deglutio
alteraes da fala, 384
conceito de, 382
deglutio atpica, 384
fases da, 382, 383
Dengue
classicao, 434
conceito de, 433
histria, 433, 434
preveno, 436
quadro clnico, 435
tratamento, 436
Depresso
descrio e curso clnico, 143
ndice remissivo
723
histrico, 142, 143

tratamento da, 144
Depressores
abstinncia de,124
estimulante, 125
intoxicao por, 124
Dermatotoses
classicao, 398
quadro clnico, 398
tratamento, 399
Dermatopolimiosite
tratamento, 602
Desenvolvimento
critrios de Tanner, 71, 72
grco de, puberal feminino, 76
grco de, puberal masculino, 75
orquidmetro de Prader, 70
psicossexual, 206, 207
puberal feminino, 69
puberal masculino, 68
Diabetes melito (DM)
diagnstico, 339
epidemiologia, 338
siopatologia, 338
laboratorial, 339
orientao alimentar, 340
preveno, 342
tratamento, 339
Diarria
classicao, 496, 497
etiologia, 497
Digeusias, 485
Direitos humanos, 26
Disacusia
classicao, 643
conceito, 643
disacusia condutiva ou de transmisso, 643
disacusia mista, 643
disacusia sensorioneural, 643
preveno, 644
tratamento da, 644
Disfagia, 487, 488
Disfonias, 638
724
Ministrio da Sade
Disfunes tireoidianas, 329

Dismenorria
anticoncepcional oral, 265
conceito, 264
dismenorria primria, 264
dismenorria secundria, 265
Distroa simptico-reexa, 606
Distrbios da hemostasia
Conceito, 698
brinlise, 699
hemostasia primria, 698
hemostasia secundria, 698
Distrbios hiposrios, 274
Distrbios gonodais, 274
Distrbios menstruais na adolescncia
classicao, 272
tratamento dos, 273
DIU
ver dispositivo intra-uterino, 237
Doena crnica
adolescente portador de, 47
aspectos gerais, 47,
Doena de Chagas
conceito de, 444, 445
fase aguda, 446
fase crnica, 446
quadro clnico, 446
preveno, 448
tratamento, 448
Doena de Graves
ver bcio difuso txico, 334
Doena de Hodgkin (DH), 711
diagnstico clnico, 712
Doena do Reuxo gastro-esofageano
causas, 505
conduta diagnstica, 507
conduta teraputica, 507
conseqncias, 506
histria natural, 507
Doena inamatria intestinal
avaliao diagnstica, 421
epidemiologia, 519
tratamento, 522
725
ndice remissivo
Doena pptica ulcerosa

avaliao diagnstica, 513
causa, 512
complicaes, 513
conceito, 512
diagnstico, 512
tratamento, 514
Doena periodontal
conceito de, 355
gengivite gravdica, 357
gengivite associada respirao bucal, 358
gengivite com uso de anticoncepcionais orais, 358
gengivite associada ao HIV (HIV-G), 359
gengivite da puberdade, 357
gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA/GNA), 356
hiperplasia gengival dilantnica, 357
periodontite, 359
pericoronarite, 358
periodontite associada ao HIV, 360
placa bacteriana dental, 360
Doena renal
avaliao da funo renal, 318
glomerulopatias, 319
glomerulonefrites, 320
Doenas colgeno vasculares, 595
Febre reumtica, 595
Doenas infecciosas, 603
Doenas neoplsicas, 605
Diagnstico laboratorial, 707
Quadro clnico, 707
Tratamento, 708
Doenas ortopdicas, 593, 609
Doenas psicossomticas
abordagem das, 115
conceito de, 113
sintomatologia, 116
teorias, 114
Doenas Sexualmente Transmissveis
ver DST/AIDS, 378
Donovanose
conceito de, 413
quadro clnico, 413
tratamento, 414
726
Ministrio da Sade
Dor abdominal, 117, 493

Dor do crescimento
causas, 615
distrbios psicognicos, 614
bromialgia, 614
fratura de stress, 614
osteocondroses, 614
tumores, 614
Dor no joelho, 593
Dor no peito, 116, 573
Dor nos membros
avaliao, 587
diagnstico diferencial, 588-590
investigao diagnstica, 592
traumatismo, 593
Dor ovulatria
Conceito, 266
Sndrome pr-menstrual, 266
Tratamento, 266
Dorso curvo do adolescente
ver Hipircifose torcica, 610
DRGE
ver doena do Reuxo gastro-esofageano, 505
E
EAS
ver Espondiloartropatias juvenis, 598
Ectoparasitoses
ver escabiose, 401
Edema de Quincke
ver Edema angio-neurtico, 376
Endocardite bacteriana, 604
Entrevista, 41
Enxaqueca, 547
Epididimite
conceito de, 301, 304, 305
diagnstico, 305
tratamento, 306
Episilise proximal do fmur
diagnstico, 611
tratamento, 611
Epilepsia
ndice remissivo
727
classicao das crises, 548

conceito, 549
clnica, 552
convulso isolada, 556
drogas anticonvulsivantes, 556
idioptica ou constitucional, 549
infecciosa, 549
metablica, 550
etiologia, 549
leses expansivas intracranianas, 549
mal epilptico, 555
tratamento, 553-559
trauma, 550
vascular, 550
Eritema infeccioso
conceito, 465
diagnstico, 466
quadro clnico, 466
tratamento, 466
Erros de refrao
astigmatismo, 635
hipermetropia, 635
miopa, 635
Escabiose
diagnstico, 401
quadro clnico, 401
tratamento, 401
Esclerodermia, 603
Escoliose
diagnstico, 609
exame fsico, 609
tratamento, 610
Escroto agudo
conceito de, 299
diagnstico, 299
edema escrotal, 302
exame fsico, 300
histria, 299
prpura de Henoch-Schnlein, 302
toro do apndice testicular, 301
tratamento, 301
trauma escrotal, 301
Espao escolar, 168-173
728
Ministrio da Sade
Espondiloartropatias juvenis
aspectos gerais, 598,599
terapia fsica e ocupacional, 600
tratamento, 600
Esquizofrenia
conceito de, 138-139
esquizofrenia hebefrnica, 139
Estatuto da Criana e do Adolescente
ECA, 27, 171, 183
Estimulantes
abstinncia por, 125
intoxicao por, 126
Estomatite aftosa, 487
Estrabismo, 635
tica, 26, 29
Exame
Sorologia treponmica, 411
exame ginecolgico, 259
Sorologia no treponmica, 411
Exame fsico, 44
F
Fadiga crnica
abordagem psicossomtica, 117
Famlia
ver terapia da famlia, 155
Febre amarela
conceito, 436
diagnstico, 437
preveno, 438
quadro clnico, 437
tratamento, 437
Febre reumtica
amigdalites, 674
cardite, 620
coria, 621
coria de Sydenham, 621
diagnstico clnico e laboratorial, 617
epidemiologia e etiopatogenia, 616
eritema marginado, 622
exames laboratoriais, 623
ndulos subcutneos, 622
poliartrite, 619
tratamento , 625-629
729
ndice remissivo
Fimose
conceito de, 308
etiopatogenia, 308
quadro clnico, 308
tratamento, 309
Fissuras lbio palatinas
conceito de, 385
classicao, 385
diagnstico, 386
etiologia, 385
incidncia e prevalncia, 385
tratamento e preveno, 386
G
Gastroenterologia
alteraes no paladar, 485
constipao, 498
diarria aguda e crnica, 496
disfagia, 487
dispepsia, 491
dor abdominal, 493
ictercias, 502
hemorragia digestiva, 500
nusea e vmitos, 490
odinofagia, 487
pirose, 489
Geno valgo, 613
Geno varo, 613
Ginecologia
exame ginecolgico, 259
Ginecomastia
abordagem da, 77
conceito de, 77
consumo de drogas, 79
siolgica, 77
hiperprolactinemia, 78
hipogonadismo, 78
sndrome de insensibilidade andrognica, 79
tumores testiculares, 78
tratamento, 80
Glndulas salivares
afeces, 370
bacterianas,371
730
Ministrio da Sade
infecciosas, 371
sialoadenites, 370
outras afeces, 371
Glaucoma, 636
Glomerulonefrites
conceito de, 319
glomerulonefrites aguda, 320
glomerulonefrites crnica, 320
glomerulonefrite rapidamente progressiva, 320
Sndrome nefrtica aguda, 320
Sndrome nefrtica, 320
Glossite rombide mediana, 378
Gonorria, 381
Grnulos de Fordyce, 377
Gravidez
aborto, 246
assistncia e diagnstico, 245
conceito de, 242
parto, 249
pr-natal, 247
puerprio, 250
risco na adolescncia, 243
preveno da, 252, 256
Gripe (Inuenza)
diagnstico, 468
quadro clnico, 468
tratamento, 468
H
Halitose
alteraes no paladar, 485
causas, 365
preveno, 367
Helicobacteriose, 518
Hansenase
clnica e diagnstico, 404
tratamento, 405
Helmintos
cestdeos, 457
classicao, 456
infeces causadas por, 454
nematdeos, 456
tratamento, 458
ndice remissivo
731
trematdeos, 457
Hematologia
sistema hematopoitico, 677
Hematria, 323
Hemolia
classicao, 705
diagnstico, 706
tratamento, 706
Hemorragia digestiva
avaliao clnica, 500
conceito, 500
diagnstico, 501
Hepatite
diagnstico, 525
epidemiologia, 523
manifestaes clnicas ,524
tratamento, 523
Herpes genital
gestante, 409
tratamento, 408
Herpes labial, 376
Herpes simples, 380
Herpes zoster, 380
Hidrocele
conceito de, 302
classicao, 302
diagnstico, 303
tratamento, 303
Hipercifose torcica
diagnstico, 610
tratamento, 611
Hipersilise do Fmur, 609
Hipermobilidade articular, 594
Hiperpigmentao melnica, 381
Hipertenso arterial
aspectos clnicos, 567
complicaes, 567
conceito, 563
diagnstico, 563
epidemiologia, 564
siopatologia, 566
hipertenso arterial primria, 564
732
Ministrio da Sade
tratamento farmacolgico, 570

tratamento no farmacolgico, 569-570
Hipertireoidismo
avaliao clnica, 331
exame fsico, 331
Hipotireoidismo
classicao, 329
manifestaes clnicas, 329-330
Hirsutismo
abordagem diagnstica, 280
andrognicos, 279
conceito de, 279
idioptico, 280, 281
ndice de Ferriman-Gallwey, 280
exame fsico, 280
HIV
adolescncia, 471-480
avaliao laboratorial, 473, 474
avaliao mdica, 471
exame fsico, 473
preveno, 480
teste de carga viral, 475
tratamento anti-retroviral, 476, 477
HPV
ver Infeco pelo papilomavrus humano, 415
I
Ictercias, 502
IMC
ver ndice de Massa Corporal, 82, 89
Imperfurao himenal
diagnstico, 267
tratamento da, 267
Imunizao
BCG, 423
carto vacinal, 427
vacina contra caxumba, 426
vacina contra Hepatite B, 419
vacina contra Varicela, 420
vacina contra Hepatite A, 421
ndice remissivo
733
vacina contra Rubola, 425

vacina dupla adulta, 422
vacina do Sarampo, 425
vacina trplice viral, 424
vacina de vrus vivo atenuado, 425
Infeco pelo HIV
manifestaes bucais, 379
Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)
conceito, 415
diagnstico, 415
quadro clnico, 415
tratamento, 415
Infeces bacterianas, 380
Infeces fngicas, 379
Infeces urinrias, 312
Infeces virais, 380, 459
Insucincia renal crnica, 323, 324
Intersetorialidade, 38
Irregularidade menstrual, 272
J
Juventude, 133, 174, 195
L
Laceraes, 376
Larva migrans cutnea
quadro clnico, 403
tratamento, 403
Leishmaniose tegumentar americana (LTA)
conceito, 451
diagnstico, 451
forma cutnea, 452
forma mucosa, 452
preveno, 453
quadro clnico, 451
tratamento, 453
Leishmaniose visceral (Calazar)
conceito, 453
diagnstico, 454
etiologia, 453
preveno, 454
tratamento, 454
734
Ministrio da Sade
LES
ver Lupus eritematoso sistmico, 601,602
Leses ulceradas, 380
Leucemia, 709
Leucemia linfoctica aguda
doena de Hodgkin (DH), 711
tratamento, 710, 711
Leucemia mielide aguda
siopatologia, 707
quadro clnico e laboratorial, 707
tratamento, 708
Leucoplasia, 377
Leucoplasia pilosa, 380
Linfogranuloma venreo
conceito, 414
diagnstico, 414
leso de inoculao, 415
Linfomas, 381
Linfomas no Hodgkin
estadiamento de Ann Harbor, 715
tratamento, 715
Lngua escrotal
ver lngua ssurada, 377
Lngua ssurada, 377
Lngua geogrca, 377
Lngua saburrosa, 378
Lquen plano, 377
Lombalgia
tratamento, 615
Lupus Eritematoso sistmico (LES)
prognstico, 602
tratamento, 602
735
ndice remissivo
M
Macroglossia, 377
Malria
conceito, 441
Febre ter benigna, 442
Febre ter maligna, 443
preveno, 444
quadro clnico, 442
tratamento, 443
Malocluso
diagnstico, 361
etiologia, 362
fatores intrnsecos, 362
fatores extrnsecos, 363
Maturao sexual
avaliao da, 59
Mtodos contraceptivos, 231
Mtodos de barreira
camisinha, 234
condons femininos, 235
condons masculino, 234
diafragma, 235
dispositivo intra-uterino (DIU), 236
esponja, 236
espermicida, 236
Mtodos hormonais
anticoncepo de emergncia, 240
anticoncepcional hormonal combinado oral (AHOC), 237
implantes, 239
injetvel mensal, 238
injetvel trimestral, 239
miniplulas, 238
plulas para uso vaginal, 239
plula do dia seguinte, 240
Mtodos naturais
coito interrompido, 234
mtodo de Billings (muco cervical), 233
mtodo sintotrmico , 234
mtodo da temperatura basal, 233
mtodo de Ogino-Knaus (Tabelinha), 232
Micoses humanas
736
Ministrio da Sade
pitirase versicolor, 397

quadro clnico, 397
tratamento, 397-398
Microesferocitose hereditria,
ver anemia hemoltica hereditria, 687
Mononucleose infecciosa
diagnstico, 462
quadro clnico, 463
tratamento, 463
Mordeduras de bochecha, 377
Muda vocal
alteraes vocais, 641
disfonias de muda, 639
puberdade, 640
N
Nefrolitase
tratamento, 324
Neoplasias, 78
NEPAD
ver Ncleo de Estudos e Pesquisa em Ateno do Uso de Drogas, 124
NESA
ver Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente, 168
Nvel de ateno
primria, 45
secundria, 46
terciria, 46
Nutrio
alimentao adequada, 84
avaliao clnica, 81, 84
ndice de Massa Corporal, 82, 89, 91, 97
obesidade, 89-102
orientao alimentar, 84
pirmide alimentar, 84, 86
O
Obesidade
aspectos emocionais, 92
aspectos genticos, 91
aspectos nutricionais, 92
aspectos sociais, 92
atividade fsica, 96
737
ndice remissivo
conceito de, 89
consequncias, 93
diagnstico de, 89
distribuio da gordura corporal, 91
fatores etiopatognicos, 91
epidemiologia da, 91
sedentarismo, 93
tratamento da, 94
Oligoartrite, 596
Organizao Internacional do Trabalho (OIT), 174
Organizao Mundial de Sade (OMS), 36, 59, 227, 354, 405, 444
Orquite
conceito de, 304
diagnstico, 304
tratamento, 305
Osteocondrite dissecante, 594
Osteocondrose, 594
Osteomielite aguda hematognica, 611
Otite
miringite bolhosa, 663
otite externa difusa aguda, 661
otite externa eczematosa, 662
otite externa furunculosa, 661
otite externa maligna, 662
otite externa mictica, 662
otite externa, 661
otite mdia aguda necrosante, 664
otite mdia aguda supurativa, 663
otite mdia aguda viral, 663
otite mdia aguda, 662
Otite mdia com efuso
conceito, 664
fatores predisponentes, 664, 665
quadro clnico, 665
tratamento, 665
Otite mdia crnica
conceito, 666
classicao, 666
exame fsico, 667
otite mdia crnica simples, 666
tratamento, 667
Otite mdia crnica supurada no colesteatomatosa
conceito, 667
sintomatologia, 667
738
Ministrio da Sade
exame fsico, 667

Otite mdia crnica colesteatomatosa, 668, 669
P
Pancreatites, 527
Papiloma, 376
Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana)
quadro clnico, 449
tratamento, 450
Paramose
conceito de, 307
etiopatogenia, 307
quadro clnico, 307
tratamento, 307
Parotidite infecciosa (caxumba)
diagnstico, 469
imunizao, 469
preveno, 470
quadro clnico, 469
transmisso, 469
tratamento, 470
Patologia mamria
conceito, 267
quadro clnico e diagnstico, 268
Patologias vocais, 641
Pediculose
quadro clnico, 403
tratamento, 403
Pericoronarite, 358
Periodontite
associada ao HIV, 359, 360
Perturbadores, 126
tratamento, 127
Petquias, 377
Piomiosite, 604
Pneumonia, 537-542
Pneumonia estaloccica
complicaes, 541
etiologia, 540
tratamento, 541
Pneumonia pneumoccica
complicaes, 539
etiologia, 538
ndice remissivo
739
exame fsico, 539

laborattio, 539
tratamento, 540
Pneumonia por mycoplasma
etiologia, 537
epidemiologia, 537
laboratrio, 538
tratamento, 538
Pneumonia viral
tratamento, 541
Poliartrite
Problemas oftalmolgicos, 635-637
Programa de Sade do Adolescente, 36
Programa de Sade do Trabalhador Adolescente, 186
Programa Internacional de Erradicao do Trabalho Infantil, 185
Projeto Sade e Cidadania no Espao Escolar, 169
histrico das aes do projeto, 170
articulao fundamental, 171
Promoo de sade
aspectos gerais, 35
histria, 35
conceito de, 35
Proteinria assintomtica, 323
Psicanlise
esquizofrenia, 138, 139
Freud, 136
histria, 142
Puberdade
caractersticas da, 58
conceito de, 57
feminina,58
masculina, 58,59
velocidade do crescimento, 60
Prpura trombocitopnica idioptica
aspectos clnicos, 702
classicao, 701
siopatologia, 702
tratamento, 703
740
Ministrio da Sade
Prpura trombocitopnica imunolgica

Q
Queilite, 376
Queilose, 376
R
Rnula, 372
Resfriado comum
sinais e sintomas, 466
transmisso, 466
tratamento, 467
Resilincia
conceito de, 49
Reumatismos psicognicos, 606
Rinite alrgica
controle do ambiente, 653
diagnstico clnico e laboratorial, 652
epidemiologia, 649
siologia nasal, 649
imunoterapia, 655
patologia, 649
quadro clnico, 651
tratamento, 653, 654
Rubola
diagnstico, 461
imunizao, 461
quadro clnico, 461
tratamento, 462
S
Sarampo
diagnstico, 460
imunizao, 460
preveno, 460
quadro clnico, 460
tratamento, 461
741
ndice remissivo
Sarcoma de Karposi, 381

Sade do Adolescente
ateno integral , 21
ateno , 21
Sade do Trabalhador, 186
Sade Oral, 347
Sade reprodutiva
aborto, 246
anticoncepo, 231
parto, 249
Sade sexual e reprodutiva, 227
Sexualidade
abordagem da, 210
abuso sexual, 210
complexo de castrao, 218
comportamento sexual, 208
construo da identidade sexual, 209
desenvolvimento da, 214
desenvolvimento psicossexual, 206
organizaes genitais, 216
Slis
conceito, 378
classicao, 410
congnita, 378
latente, 411
primria ou cancro duro, 379, 410
secundria, 379, 410
terciria, 379, 411
tratamento (primria, secundria e latente), 411, 412
Sndrome Disabsortivas e Correlatas, 528
Sndrome de Marfan, 377
Sndrome de origem desconhecida, 606
Sndrome de Tietze, 606
Sndrome do respirador bucal
causas, 3678
conceito de, 367
diagnstico, 368
tratamento, 368
Sndrome dos ovrios policsticos (SOP), 275 ,281
Sndrome pr-menstrual
tratamento da, 266
Sndrome nefrite aguda, 320
Sndrome nefrtica, 320
742
Ministrio da Sade
Sndrome talassmica
ver talassemia, 689
Sintomas psicossomticos, 115, 116
Sinusite
avaliao, 657
complicaes, 657
conceito de, 65
diagnstico, 655
siopatologia, 653
quadro clnico, 654
Sinusite crnica
avaliao, 659
conceito, 658
complicaes, 659
diagnstico, 659
tratamento da, 659, 660
Sistema Talassmico,
ver Talassemia, 689
Sopro cardaco
diagnstico, 572
dispnia, 573
dor no peito, 573
Substncias psicoativas
abuso e dependncia de, 123
avaliao de consumo de,119,120
classicao, 123
diagnstico de consumo, 124
interveno, 121
interveno breve, 122
preveno de uso, 121
tratamento, 127
Suicdio
conceito de, 145, 147, 191
histria do, 145
inuncia da mdia,149,150
rede social, 147
tratamento do, 150, 192,193
743
ndice remissivo
T
Talassemia
diagnstico, 690
tratamento, 690
Telarca
ver Patologia mamria, 267
Terapia de famlia
aspectos gerais, 155, 156, 158
caso clnico, 159
etapa do ciclo vital da famlia, 162
evoluo, 164
viso sistmica da famlia, 163
Tipos de drogas, 123
Tireoidite de Hashimoto
ver tireoidite crnica auto-imune, 332
Tireoidite de Quervain
ver tireoidite subaguda, 333
Trabalho infanto-juvenil
conceito de, 174
estatsticas, 175
Legislao de proteo ao, 181
relao com a escola, 184
repercusses sobre a sade, 183
riscos, 177
sade do trabalhador, 186
tipos de trabalho, 177
Trco de drogas
conceito de, 195-201
Transtornos alimentares
anorexia nervosa, 140
bulimia nervosa, 141
Transtornos de humor
conceito de, 141
depresso, histria da, 142
transtornos depressivos e bipolar, 142
tratamento dos, 144
Traumatismo dentrio
conceito de, 364
orientaes gerais, 364
tratamento, 365
Trematdeos
fases, 457, 458
tratamento, 458
Tricomonase
744
Ministrio da Sade
identicao, 262
Tuberculose
conceito de, 428
diagnstico, 430
preveno, 433
quadro clnico, 429
tratamento, 432
Tumores ovarianos,
caracterstica, 281
causas adrenais, 282
tratamento, 282
U
lcera de crnea, 637
lceras atpicas, 381
lceras genitais
gestante, 409
tratamento, 408
Uretrites gonoccicas
agente etiolgico, 289
complicaes, 289
diagnstico clnico, 290
epidemiologia, 288
patogenia,289
quadro clnico, 289
tratamento das, 290
Uretrites no gonoccicas
agente etiolgico, 291
complicaes, 292
diagnstico clnico e diferencial, 292
epidemiologia, 291
patogenia, 291
preveno de DST/AIDS, 292
quadro clnico, 291
tratamento das, 292
Uvete
classicao, 636
745
ndice remissivo
V
Vacinas ver Imunizao,
Vaginose bacteriana
diagnstico, 263
tratamento da, 263
Varicela
conceito, 464
diagnstico, 464
imunizao, 463
quadro clnico, 464
tratamento, 465
Varicocele
conceito de, 308
etiologia, 309
quadro clnico,310
tratamento, 310-315
Vasculites, 603
746
Ministrio da Sade
Autores
Alessandra Fonseca
Mdica-pesquisadora do Setor de Reumatologia do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro.
Ana Paula Menezes
Professora Auxiliar da Disciplina de Hematologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Mestranda de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Professora Adjunta da Disciplina de Obstetrcia do Departamento de Sade Materno-infantil da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mdica Hematologista.
Psicloga. Mestre em Psicologia.
Epidemiologista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Cincias
pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz.
Carlos Felipe Doliveira
Mdico da Gerncia de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. Terapeuta de famlia. Mestre em Cincias
da Sade do Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz.
Carmem Ildes Rodrigues Fres Asmus
Mdica do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professora Adjunta do
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutora em Cincias
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Assistente Social do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Servio
Social pela Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Cirurgi-dentista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente. Mestre em Odontologia Social pela Universidade Federal
Fluminense.
747

Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mdica Endocrinologista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em
Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Cludia Regina Menezes da Rocha Pocas
Enfermeira do Servio de Treinamento de Avaliao de Enfermagem do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Mestre pelo Ncleo de Tecnologias Educacionais em Sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Claudio Abuassi
Mdico Pediatra do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Eduardo Xavier Hias Pozzobon
Mdico do Servio de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Elosa Grossman
Professora Assistente da Disciplina de Medicina de Adolescentes do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mdica do Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz. Mestre
em Cincias e Doutoranda em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz.
Professor Visitante da Disciplina de Urologia do Departamento de Especialidades Cirrgicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo.
Ernesto Succi
Professor Assistente da Disciplina de Medicina de Adolescentes do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Cardiologia pela da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutorando de Informtica em Sade pela Universidade Federal de So Paulo.
Evelyn Eisenstein
Professora Adjunta da Disciplina de Medicina de Adolescentes do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Cincias da Nutrio pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo.
Fernanda Graneiro Bastos
Assistente Social do Ncleo de Estudos de Sade do Adolescente e Mestre em Servio Social pela Faculdade de Servio Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mdico Reumatologista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professor
Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Pediatria
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
748
Ministrio da Sade
Gary Barker
Diretor do Instituto PROMUNDO. Doutor em Psicologia do Desenvolvimento pelo Instituto Erikson da Universidade Loyola do
Estados Unidos da Amrica. Consultor da Organizao Mundial de Sade.
Professor de Educao Fsica. Mestre e Doutorando em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Giovanni Jannuzzi
Mdico Hematologista.
Professora Adjunta da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Especialidades Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Mdica Ginecologista e Obstetra do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Professor Adjunto da Disciplina de Urologia do Departamento de Especialidades Cirrgicas da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Livre Docente em Urologia.
Joo Luiz Schiavini
Professor Assistente da Disciplina de Urologia do Departamento de Especialidades Cirrgicas. Mestre em Medicina e Doutorando
de Cincias Mdicas pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mdico Endocrinologista. Mestre em Endocrinologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro e Doutorando em Clnica Mdica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Professor Titular da Disciplina de Clnica Mdica do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro Titular
da Academia Nacional de Medicina.
Jos Domingues dos Santos Jnior
Mdico Ginecologista. Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de So Paulo.
Jos Henrique Withers Aquino
Professor Auxiliar da Disciplina de Medicina de Adolescentes do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Josele Rodrigues de Freitas
Professora Assistente da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
749

Assistente Social da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Tecnologia Educacional
para Sade pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Karla Santa Cruz Coelho
Epidemiologista da Agncia Nacional de Sade do Ministrio da Sade. Doutora em Epidemiologia pelo Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mdica Alergista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente e Mestre e Doutoranda em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Leda Maria Bravo de Oliveira e Silva
Fonoaudiloga.
Luciana Brito de Abreu Lima
Luciene Campos
Mdica-pesquisadora do Setor de Reumatologia do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro.
Mdico do Servio de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Professor de Educao Fsica.
Margareth Attianezi
Fonoaudiloga do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Sade
Coletiva pelo Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Mrcia Lourdes Calixto Mendes
Mdica Otorrinolaringologista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente e do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Maria Christina Paixo Maioli Azevedo
Professora Assistente da Disciplina de Hematologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Cincias Biolgicas pelo Instituto de Biofsica Carlos Chagas Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Hematologista do Instituto Estadual de Hematologia Arthur Siqueira Cavalcante.
Professora Adjunta da Disciplina de Medicina de Adolescentes do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias M750
Ministrio da Sade
dicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mdica do Instituto de Cardiologia de Laranjeiras. Doutora em Epidemiologia
pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Maria Helena Ruzany
Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Cincias pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz.
Maria Lcia Calazans
Assistente Social do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Maria Lcia Moreira
Mdica do Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Hospital UniversitrioPedro Ernesto da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Especialista em Sade Mental da Infncia e Adolescncia.
Maringela Giana de Abreu Gonzaga Ribeiro
Nutricionista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Especialista em Nutrio
Clnica pelo Instituto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas.
Marlia Mello de Vilhena
Psicloga do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Comunicao
e Cultura pela Escola de Comunicao da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Mario Eliseo Maiztegui Antunez
Cirurgio-dentista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Michel Cukier
Professor Substituto da Disciplina de Clnica Mdica do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mdico Hematologista.
Ndia Barreto Tenrio Aoun
Mdica Cardiologista do Servio de Cardiologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro Mestre em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Nelson Elias
Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Especialidades Cirrgicas da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Livre Docente em Ortopedia e Traumatologia.
Mdico Nefrologista do Servio de Nefrologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Doutor em Medicina pela Universidade de Melbourne.
Pedro Augusto Vasconcellos Reis de Souza
Mdico Urologista.
Professora de Educao Fsica.
751
Rachel Bregman
Professora Adjunta da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Nefrologia pela Universidade Federal de So Paulo.
Mdica do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Sade da Criana
e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz.
Regina Herzog de Oliveira
Professora Adjunta da Faculdade de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutora em Psicologia Clnica pela
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro. Ps-Doutora pela George Washington University.
Ronaldo Damio
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo. Membro titular da Academia Nacional de Medicina.
Selma Correia da Silva
Psicloga do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Pesquisa e Clnica
em Psicanlise pelo Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Sheila Abramovitch
Mdica psiquiatra e psicanalista do Setor de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Hospital Universitrio
Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Psicologia Clnica.
Sonia Alberti
Professora Adjunta do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Psicanalista. Doutora em Psicologia pela Universidade de Paris X, Nanterre.
Psiquiatra do Ncleo de Estudos e Pesquisa em Ateno ao Uso de Drogas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e da
Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. Doutora em Cincias pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo
Cruz.
Stella Regina Taquette
Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Medicina pela Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto.
Suelaine Assumpo Corts
Psicloga do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Sade Pblica
pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz.
Mdica Otorrinolaringologista do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mestranda em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
752
Ministrio da Sade
Vera Maria Pollo Flores

Psicloga do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Psicologia
pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro.
Yeda Maceira de Almeida Neves
Mdica Oftalmologista do Servio de Oftalmologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro.
Assistente Social pesquisadora do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mestre e Doutoranda em Cincias da Sade pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz.
753

Saude - Adolescente - Competencias - Habilidades 2008 PDF

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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno a Sade

Srie B. Textos Bsicos da Sade

2008 Ministrio da Sade.

Suicdio em Jovens: perspectivas sistmicas ...................................................................................... 145

Gravidez .......................................................................................................................................... 242

Orquite e Epididimite ................................................................................................................. 304

Captulo 9 Sade Oral .................................................................................................................... 347

Deglutio .................................................................................................................................. 382

Doena do Reuxo Gastroesofageano (DRGE) ............................................................................ 505

Captulo 15 Doenas cardiovasculares ........................................................................................... 561

Captulo 18 Ouvido, nariz e garganta ....................................................................................... 647

Doenas neoplsicas .................................................................................................................... 707

Jos Gomes Temporo

Ateno Sade do Adolescente:

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O Estatuto da Criana e do Adolescente, no captulo II, artigo 17, sobre

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Os adolescentes atravessam um processo dinmico e complexo de maturao. As transformaes corporais, o

A abordagem do adolescente pela equipe de sade

A abordagem da famlia pela equipe de sade

Crescimento e Desenvolvimento Puberal

Figura 1 - Avaliao da baixa estatura ou atraso do crescimento

Figura 2 - Avaliao do atraso puberal

5. Patologias gonadais congnitas

Anexo A Desenvolvimento puberal feminino.

Anexo B Desenvolvimento puberal masculino.

Figura 3 Orquidmetro de Prader

Figura 4 Diagrama dos eventos pubertrios nos meninos

G = Desenvolvimento dos genitais

Figura 5 Diagrama dos eventos pubertrios nas meninas

P = Desenvolvimento dos plos pubianos

Figura 6 Grco de altura e velocidade de crescimento (NCHS) para meninos

Figura 7 Grco de altura e velocidade de crescimento (NCHS) para meninas

Figura 8 Grco de curvas de altura e peso (NCHS) para sexo masculino

Figura 9 Grco de curvas de altura e peso (NCHS) para sexo feminino

Sndromes de insensibilidade androgncia

Quadro 1 - Diagnstico diferencial:

A adolescncia um perodo de crescimento rpido e de muitas modicaes corporais, requerendo um aumento

>= Percentil 5 e < Percentil 85

PESO ADEQUADO OU EUTRFICO

< Percentil 85 e >= Percentil 90 para

Anexo A Pontos de corte do IMC para adolescentes com risco de sobrepeso

Anexo B Pontos de corte de baixo peso e sobrepeso de adolescentes do Brasil

Figura 1 Pirmide alimentar

Tabela 1 - Recomendaes dos pontos de corte para o diagnstico de sobrepeso e

IMC para a idade

IMC para a idade

* ver tabelas em anexo.

O adolescente obeso amanh

Figura 1 Tratamento da obesidade

Tabela 3 Percentis de IMC para idade: adolescentes do sexo masculino, 10 a 19 anos*

Tabela 4 Percentis de IMC para idade: adolescentes do sexo feminino, 10 a 19 anos*