Recebimento do comprovante de prestao de informaes

Eu, ______________________________________________________________,
afirmo que recebi o comprovante de prestao de informaes deste formulrio.
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Local

Data

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Assinatura

COMPROVANTE DE PRESTAO DE INFORMAES

Governo Federal
Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
Secretaria Nacional de Renda de Cidadania

Formulrio Principal
de Cadastramento

Departamento do Cadastro nico

Declaro, sob as penas da lei (Art. 299 do Cdigo Penal), que as declaraes contidas neste formulrio correspondem verdade e
comprometo-me a procurar a gesto municipal para atualiz-las sempre que houver mudanas em relao s informaes prestadas
por mim nesta entrevista ou, no mximo, em at dois anos da data desta entrevista.
Nome

EDILEUSA SOARES DE PONTES

024.473.857

22

01176462803

Identificao (CPF)

88

Identificao (Ttulo do Eleitor)

Assinatura do Responsvel pela Unidade

Nome do municpio

SERTAOZINHO - PB

Cdigo familiar

044833784-30
Modalidade da operao

Data da entrevista

21

03

Dia

Ms

2016
Ano

Entrevistador

053.705.654

81

Identificao (CPF)

Telefone do rgo responsvel

Incluso
Alterao

3685-1172

Assinatura do entrevistador