AUTORIZAO DE DBITO

Por meio deste documento AUTORIZO E RECONHEO O DBITO em minha conta do

Carto de Crdito conforme abaixo:
( ) MASTERCARD ( ) DINERS ( ) VISA ( ) AMEX ( ) CIELO
Nome :_____________________________________________________________
N do carto: _______________________________________________________
Validade: ___________________________________________________________
Cd segurana: ______________________________________________________
Valor: R$ _________________________
Nome do Associado:
CPF:
RG:
Fone:
Pgto: Vista

___________________________________________________________________________
_________
Assinatura Titular do Carto

Ao assinar e autorizar o presente documento o Titular do Carto assume

integralmente todo o valor acima relacionado o qual lhe ser debitado e
automaticamente transferido como crdito em favor do Hotel Villa

Romana.