CNCER

DA PRSTATA

CONSENSO

2002, Ministrio da Sade

PERMITIDA A REPRODUO PARCIAL OU TOTAL DESTA OBRA, DESDE QUE CITADA
A FONTE.
CRIAO, REDAO E DISTRIBUIO
Instituto Nacional de Cncer (INCA)
Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev)
o
Rua dos Invlidos, 212 - 3 andar
Centro - Rio de Janeiro - RJ
CEP: 20.231-020
Tel.: (21) 3970-7400
Fax: (21) 3970-7505
E-mail: conprev@inca.gov.br
PROJETO GRFICO E EDITORAO
Diviso de Comunicao Social do INCA

Ficha Catalogrfica

B823c
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia
Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e
Vigilncia - Conprev.
Cncer da prstata: consenso - Rio de Janeiro: INCA, 2002.
20p.
Bibliografia
ISBN 85-7318-081-1
1. Neoplasias prostticas - preveno & controle. 2. Neoplasias
prostticas - diagnstico. 3. Neoplasias prostticas - terapia. 4.
Cuidados a doentes terminais. I. Ttulo
CDD-616.99463

INTRODUO

Com o aumento significativo da importncia das neoplasias no perfil de mortalidade da

populao brasileira, o Ministrio da Sade props a Poltica Nacional de Preveno e Controle do
Cncer, cujo objetivo reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer no Brasil por meio de aes
contnuas que levem conscientizao da populao quanto aos fatores de risco de cncer,
promovam a deteco precoce dos cnceres passveis de rastreamento e propiciem o acesso a um
tratamento eqitativo e de qualidade em todo territrio nacional.
Desta forma, o Instituto Nacional de Cncer, rgo do Ministrio da Sade responsvel pela
coordenao e execuo desta Poltica, vem estruturando, em parceria com as Secretarias Estaduais
e Municipais de Sade, programas nacionais de controle do cncer que visam promoo sade,
interveno sobre fatores de risco, deteco precoce do cncer e estruturao e expanso da rede
especializada de diagnstico e tratamento do cncer.
Em continuidade a este trabalho e em cumprimento Lei 10.289, de 20 de setembro de 2001,
que instituiu o Programa Nacional de Controle do Cncer da Prstata, o Ministrio da Sade realizou
no dia 13 de junho de 2002, na cidade do Rio de Janeiro, a Oficina de Trabalho para o Consenso sobre o
Programa Nacional de Controle do Cncer da Prstata, com a participao de representantes da
Sociedade Brasileira de Urologia, Sociedade Brasileira de Radioterapia, Escola de Sade Pblica da
Universidade Johns Hopkins, Departamento de Cincia e Tecnologia em Sade da Secretaria de
Polticas de Sade/MS, Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ e do Instituto Nacional de
Cncer/MS (reas de urologia, oncologia clnica, radioterapia, cuidados paliativos, patologia clnica,
anatomia patolgica, epidemiologia, preveno e deteco precoce).
Esta oficina teve como objetivo promover o consenso entre os especialistas nas diversas reas
relacionadas ao cncer da prstata sobre as formas de preveno, diagnstico e tratamento desta
neoplasia, em todos os seus estgios evolutivos, para subsidiar a implementao do Programa.
Para tanto, os participantes dividiram-se em trs grupos de trabalho. No primeiro foram
discutidas as questes referentes preveno e deteco precoce do cncer da prstata; no segundo
discutiu-se o diagnstico e o tratamento; e no terceiro, o cuidado paliativo dos pacientes fora de
possibilidade teraputica antitumoral, cujas concluses passamos a descrever a seguir.

PREVENO E DETECO PRECOCE

DO CNCER DA PRSTATA

O cncer da prstata a quarta causa de morte por neoplasias no Brasil, correspondendo a

6% do total de bitos por este grupo nosolgico. A taxa de mortalidade bruta vem apresentando um
ritmo de crescimento acentuado, passando de 3,73/100.000 homens em 1979 para 8,93/100.000
homens em 1999, o que representa uma variao percentual relativa de 139%. Para 2002, estima-se a
ocorrncia de 25.600 casos novos, precedido apenas pelo cncer de pele no-melanoma, e 7.870
bitos, representando 12% do total das mortes esperadas por cncer em homens.
Assim como em outros cnceres, a idade um marcador de risco importante, ganhando um
significado especial no cncer da prstata, uma vez que tanto a incidncia como a mortalidade
aumentam exponencialmente aps a idade de 50 anos.
Histria familiar de pai ou irmo com cncer da prstata antes dos 60 anos de idade outro
marcador de importncia, podendo aumentar o risco em 3 a 10 vezes em relao populao em
geral e podendo refletir tanto caractersticas herdadas quanto estilos de vida compartilhados entre os
membros da famlia.
A influncia que a dieta pode exercer sobre a gnese do cncer ainda incerta, no sendo
conhecidos os exatos componentes ou mecanismos atravs dos quais ela poderia estar influenciando
no desenvolvimento do cncer da prstata. As evidncias so, no entanto, convincentes que uma
dieta rica em frutas, verduras, legumes, gros e cereais integrais, e pobre em gordura,
principalmente as de origem animal, no s ajuda a diminuir o risco de cncer, como tambm o risco
de outras doenas crnicas no transmissveis.
Tem sido apontada uma relao positiva entre o alto consumo energtico total e ingesto de
carne vermelha, gorduras e leite e o risco de cncer da prstata. Por outro lado, o consumo de frutas,
vegetais ricos em carotenides (como o tomate e a cenoura) e leguminosas (como feijes, ervilhas e
soja) tem sido associado a um efeito protetor. Alm desses, alguns componentes naturais dos
alimentos, como as vitaminas (A, D e E) e minerais (selnio), tambm parecem desempenhar um
papel protetor. J outras substncias geradas durante o preparo de alguns alimentos, como as
aminas heterocclicas e hidrocarbonetos policclicos aromticos, tm sido consideradas como
componentes da dieta que poderiam aumentar o risco de cncer da prstata.
Outros fatores cujas associaes com cncer da prstata foram detectadas em alguns estudos
incluem o fator de crescimento anlogo insulina (insulin-like growth factor), consumo excessivo
de lcool, tabagismo e a vasectomia.
Em geral, sabe-se pouco sobre a maioria dos fatores estudados em relao ao cncer de
prstata, j que os estudos epidemiolgicos tm encontrado resultados inconsistentes.
As justificativas que norteiam a deteco precoce do cncer da prstata, assim como de
qualquer outra topografia, que quanto mais inicialmente a doena for diagnosticada, maiores sero
as chances de cura, alm de permitir um tratamento menos agressivo e mutilante. A deteco

precoce do cncer da prstata poderia reduzir os altos custos decorrentes do tratamento do cncer
em estdios avanados ou da doena metasttica. Porm, um dos maiores desafios no tocante
deteco precoce deste cncer a falta de conhecimentos sobre a sua histria natural. Estudos nos
Estados Unidos mostram que uma elevada proporo de necrpsias apresentam cncer da prstata
histologicamente evidenciado, embora a maioria seja microscpico, intracapsular e de tipo bem
diferenciado. At o momento no h evidncias ou conhecimento suficientes que permitam prever
quais destes tumores pequenos evoluiro para cncer invasivo. Deste modo, ao detectar-se
precocemente o cncer da prstata microscpico e de tipo bem diferenciado pelo rastreamento, no
h dados que permitam determinar o seu prognstico.
Com exceo de dois ensaios clnicos em andamento atualmente na Europa e nos Estados
Unidos, os estudos existentes na literatura para avaliao da efetividade do rastreamento do cncer
da prstata apresentam problemas metodolgicos em seu desenho. O baixo valor preditivo positivo
dos testes de rastreamento levam a uma elevada proporo de resultados falso-positivos, e,
conseqentemente, um alto ndice de realizao de bipsias desnecessrias.
O toque retal o teste mais utilizado, apesar de suas limitaes, uma vez que somente as
pores posterior e lateral da prstata podem ser palpadas, deixando 40% a 50% dos tumores fora do
seu alcance. As estimativas de sensibilidade variam entre 55% e 68%. O valor preditivo positivo
estimado entre 25% e 28%. Quando utilizado em associao dosagem do PSA com valores entre 1,5
ng/ml e 2,0 ng/ml, sua sensibilidade pode chegar a 95%.
A dosagem do PSA surgiu como teste promissor na deteco precoce do cncer da prstata,
porm a relao custo-benefcio deve ser cuidadosamente avaliada. A primeira dificuldade na
avaliao da sensibilidade e especificidade do teste a falta de consenso sobre o ponto de corte ideal e
clinicamente significativo, com autores propondo valores que vo de 3 a 10 ng/ml. Considerando um
ponto de corte em 4,0 ng/ml, a sensibilidade estimada varia de 35% a 71% e a especificidade de 63% a
91%. Estudos que estimaram seu valor preditivo positivo apontam para valores em torno de 28%, o
que significa que cerca de 72% dos pacientes com dosagem do PSA alterada so submetidos a
bipsias desnecessrias.
Como o antgeno dosado produzido pelas clulas epiteliais da prstata e no
especificamente pela clula cancerosa, a dosagem do PSA pode estar alterada em outras patologias
que no o cncer, como na prostatite e na hiperplasia benigna da prstata, assim como aps a
ejaculao e a realizao de uma cistoscopia.
As recomendaes de diversas sociedades profissionais e foras-tarefa que estudam este
cncer no so inteiramente consistentes. As foras-tarefa americana e canadense (U.S. Preventive
Services Task Force e Canadian Task Force on Preventive Health Care) classificam a evidncia
cientfica para rastreamento do cncer de prstata como de tipo D, isto , existe razovel evidncia
para a excluso do procedimento. De modo semelhante, o Instituto Nacional de Cncer americano
aponta que as evidncias so insuficientes para estabelecer se h diminuio na mortalidade por
cncer da prstata com o rastreamento pelo toque retal ou dosagem do PSA. Por outro lado, a
American Cancer Society, que em geral adota recomendaes mais agressivas, postula o
rastreamento populacional para o cncer da prstata pelo toque retal em conjunto com a dosagem do

PSA, com periodicidade anual, em homens com idade igual ou superior a 50 anos e com expectativa
de vida de pelo menos 10 anos e a partir dos 45 anos em homens pertencentes a grupos de risco.
Levando-se em considerao as evidncias cientficas at o momento e partindo-se do
preceito tico que o conjunto das estratgias de deteco precoce e tratamento de um cncer deva
resultar em mais benefcio do que dano, tanto na perspectiva do indivduo quanto da populao,
recomenda-se:
no indicar o rastreamento populacional, baseado na ausncia de evidncias da efetividade das
modalidades teraputicas propostas para o cncer em estdios iniciais e do risco de seus efeitos
adversos. Esta posio ser reavaliada aps os resultados dos ensaios clnicos atualmente em
andamento nos Estados Unidos (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial
PLCO) e Europa (European Randomized Screening for Prostate Cancer Trial ERSPC);
sensibilizar a populao masculina para a adoo de hbitos saudveis de vida (dieta rica em
fibras e frutas e pobre em gordura animal, atividade fsica e controle do peso) como uma ao de
preveno de cncer;
indicar o rastreamento oportunstico (case finding), ou seja, a sensibilizao de homens com
idade entre 50 e 70 anos que procuram os servios de sade por motivos outros que o cncer da
prstata sobre a possibilidade de deteco precoce deste cncer por meio da realizao dos
exames do toque retal e da dosagem do PSA total, informando-os sobre as limitaes, os
benefcios e os riscos da deteco precoce do cncer da prstata. Para tanto, foi apontada a
necessidade de se propor alteraes na Lei 10.289, para que se adeqe aos critrios tcnicocientficos. Com as correes propostas, o Pargrafo II do Art. 4 tomaria a seguinte redao:
parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, colocando-se disposio da
populao masculina, acima de cinqenta anos, exames para a deteco precoce do cncer da
prstata;
sensibilizar os profissionais de sade (generalistas e especialistas), capacitando-os e reciclandoos quanto a novos avanos nos campos da preveno, deteco precoce, diagnstico,
tratamento e cuidados paliativos no cncer da prstata;
estabelecer parcerias com instituies universitrias visando ao melhor conhecimento de temas
relacionados preveno, deteco precoce, tratamento e cuidados paliativos no cncer da
prstata e sua incluso no currculo das escolas biomdicas.

MTODOS DIAGNSTICOS
DO CNCER DA PRSTATA

O diagnstico de certeza do cncer da prstata feito pelo estudo histopatolgico do tecido

obtido pela bipsia da prstata, que deve ser considerada sempre que houver anormalidades no
toque retal ou na dosagem do PSA. O relatrio anatomopatolgico deve fornecer a graduao
histolgica do sistema de Gleason, cujo objetivo informar sobre a provvel taxa de crescimento do

tumor e sua tendncia disseminao, alm de ajudar na determinao do melhor tratamento para o
paciente.
Na graduao histolgica, as clulas do cncer so comparadas s clulas prostticas normais.
Quanto mais diferentes das clulas normais forem as clulas do cncer, mais agressivo ser o tumor e
mais rpida ser sua disseminao.
A escala de graduao do cncer da prstata varia de 1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menos
agressiva:
Grau 1 As clulas so, geralmente, uniformes e pequenas e formam glndulas regulares, com
pouca variao de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas,
distribudas homogeneamente e com muito pouco estroma entre si.
Grau 2 As clulas variam mais em tamanho e forma e as glndulas, ainda uniformes, mostramse frouxamente agrupadas e com bordos irregulares.
Grau 3 As clulas variam ainda mais em tamanho e forma, constituindo glndulas muito
pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas
pelo estroma. Podem formar tambm massas fusiformes ou papilferas, com bordas lisas.
Grau 4 - Muitas das clulas esto fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glndulas
irregulares, que so distribudas anarquicamente, exibindo infiltrao irregular e invadindo os
tecidos adjacentes. As glndulas podem apresentar, ainda, clulas plidas e grandes, com
padro hipernefride.
Grau 5 Tumor anaplsico. A maioria das clulas esto agrupadas em grandes massas que
invadem os rgos e tecidos vizinhos. As massas de clulas podem exibir necrose central, com
padro de comedocarcinoma. Muitas vezes, a diferenciao glandular pode no existir: padro
de crescimento infiltrativo tipo cordonal ou de clulas soltas.
Para se obter o escore total da classificao de Gleason, que varia de 2 a 10, o patologista gradua
de 1 a 5 as duas reas mais freqentes do tumor e soma os resultados. Quanto mais baixo o escore de
Gleason, melhor ser o prognstico do paciente. Escores entre 2 e 4 significam que o cncer
provavelmente ter um crescimento lento. Escores intermedirios, entre 5 e 7, podem significar um
cncer de crescimento lento ou rpido e este crescimento vai depender de uma srie de outros
fatores, incluindo o tempo durante o qual o paciente tem o cncer. Escores do final da escala, entre 8 e
10, significam um cncer de crescimento muito rpido.
Gleason de 2 a 4 existe cerca de 25% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata
em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida.
Gleason de 5 a 7 - existe cerca de 50% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata
em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida.
Gleason de 8 a 10 - existe cerca de 75% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata
em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida.
1. TOQUE PROSTTICO (TP)
sempre recomendvel e tambm fundamental no estadiamento da doena, bem como para
definio do tratamento.

2. ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)

Aceita-se como valores limites normais at 4 ng/ml, porm podem existir tumores com PSA
abaixo deste valor. Quando o PSA estiver acima de 10 ng/ml h indicao formal para bipsia. Para
valores entre 4-10 ng/ml deve-se tambm levar em considerao a velocidade do PSA e a relao PSA
livre/total.
3. ULTRA-SOM TRANSRETAL
Pode ser usado para orientar a bipsia da prstata. Tambm poder ser til na determinao do
volume prosttico e para avaliar a extenso local da doena.

PESQUISA DE METSTASES

1. CINTILOGRAFIA SSEA
fundamental no estadiamento do cncer da prstata, sendo altamente sensvel, porm
pouco especfica. indicada em todo paciente portador de cncer da prstata com PSA > 20ng/ml e
PSA entre 10-20 com graduao histolgica de Gleason > 7.
Os mesmos parmetros devem ser utilizados para a pesquisa de metstases linfonodais
utilizando-se mtodos de imagem plvica como o ultra-som, a tomografia computadorizada ou a
ressonncia magntica.

TRATAMENTO

Deve ser individualizado para cada paciente levando-se em conta a idade dos pacientes, o
estadiamento do tumor, o grau histolgico, o tamanho da prstata, as co-morbidades, a expectativa
de vida, os anseios do paciente e os recursos tcnicos disponveis.
1. TRATAMENTO DO CARCINOMA LOCALIZADO DA PRSTATA (T1-T2)
Dentre as opes para o tratamento da doena localizada incluem-se a cirurgia radical, a
radioterapia e a observao vigilante.
Observao vigilante
uma opo frente doena localizada, porm deve ser empregada apenas em pacientes
acima de 75 anos, com expectativa de vida limitada e tumores de baixo grau histolgico.
Cirurgia radical - Prostatovesiculectomia radical
A prostatovesiculectomia radical retropbica (PTR) o procedimento padro-ouro para o
tratamento de cncer da prstata localizado. Cerca de 85% dos pacientes submetidos PTR no
apresentam evidncia de doena aps cinco anos e 2/3 aps 10 anos.

Os fatores determinantes do sucesso ps-PTR so: ausncia de margens cirrgicas

comprometidas, ausncia de infiltrao das vesculas seminais, ausncia de infiltrao linfonodal,
nvel srico de PSA indetectvel aps 3 meses da cirurgia.
O tratamento cirrgico apresenta algumas complicaes como: incontinncia urinria,
disfuno ertil, estenose de uretra ou colovesical, leso de reto e as complicaes decorrentes de
cirurgias de grande porte.
Radioterapia
A radioterapia pode ser dividida em externa e intersticial (braquiterapia). A radioterapia
externa (RXT) uma tima opo para o tratamento da doena localizada. Tambm pode ser
indicada para pacientes que tenham contra-indicao de cirurgia. A dose de RXT mnima sobre a
prstata deve ser de 72 Cy, respeitando-se a tolerncia dos tecidos normais adjacentes. Apresenta
como possveis complicaes: alteraes gastrointestinais e cistite actnica.
A braquiterapia intersticial permanente com sementes radioativas est indicada
isoladamente nos pacientes com bom prognstico (T1-T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason < 7) ou
complementar RXT externa para casos de pior prognstico. Deve ser evitada nos casos de tumores
volumosos ou submetidos previamente resseco prosttica transuretral ou prostatectomia
convencional e em prstatas menores que 20 g. A braquiterapia intersticial de alta taxa de dose, em
combinao com a RXT de megavoltagem tambm pode ser utilizada no tratamento de tumores
localizados. Suas possveis complicaes so: incontinncia urinria, disfuno ertil e estenose de
uretra ou colovesical.
2. TRATAMENTO DA DOENA LOCALMENTE AVANADA (T3-T4)
A meta teraputica a cura destes pacientes. O tratamento monoterpico geralmente
ineficaz nestas situaes. As melhores opes de tratamento incluem uma combinao de bloqueio
hormonal e cirurgia radical ou radioterapia externa, ou cirurgia radical seguida de radioterapia.
3. TRATAMENTO DA DOENA METASTTICA
Nesta situao a cura improvvel e o tratamento est baseado na supresso andrognica.
Tipos de supresso andrognica:
orquiectomia bilateral (tratamento padro-ouro);
anlogos do hormnio liberador do hormnio luteinizante (LHRH);
estrgenos;
antiandrgenos puros ou mistos (flutamida, nilutamida, bicalutamida, ciproterona).
O bloqueio andrognico intermitente (BAI) tem sido utilizado para pacientes em bom estado
geral, com doena metasttica mnima, e que apresentaram queda satisfatria do PSA aps 6 meses
de tratamento e que se encontram assintomticos, mas faltam dados definitivos para uma
recomendao geral. No se recomenda o bloqueio andrognico completo por no apresentar
vantagens teraputicas.
A terapia indicada no escape hormonal inclui o uso de glicocorticides, cetoconazol, e
quimioterapia com mitroxantona e taxanes.

CUIDADOS PALIATIVOS EM CNCER

AVANADO DA PRSTATA

1. VISO DO CUIDADO PALIATIVO

A despeito dos esforos no diagnstico e na excelncia do tratamento oncolgico, o cncer da
prstata segue como patologia que, se detectada tardiamente, j com disseminao metasttica
estabelecida, progride para estgios avanados com refratariedade a todas as formas de bloqueio
andrognico. O resultado final nestes casos, em determinado tempo, a morte. Felizmente, nos
ltimos anos, observou-se tambm um avano nos conceitos sobre Medicina Paliativa. Entende-se
como cuidado paliativo todos os esforos despendidos no intuito de:
a) aliviar a cascata de sintomas associados evoluo final do cncer;
b) promover o bem-estar do paciente, dignificando-lhe a fase terminal da doena;
c) proporcionar conforto aos seus familiares e cuidadores.
2. PRINCPIOS PARA O BOM CONTROLE DE SINTOMAS
Abordagem multidisciplinar que contemple todas as competncias necessrias ao bom
acompanhamento do paciente, destacando-se o papel da Enfermagem, Servio Social, Nutrio,
Psicologia e Fisioterapia.
Conhecimento da histria natural desta doena que favorea a adequada avaliao de
fatores prognsticos, tais como idade, performance status, estado mental e patologias associadas
que possam influir na adoo de medidas paliativas.
Comunicao com o binmio paciente-familiares no momento da execuo das aes.
Evidentemente, o bom controle de sintomas depende de mudanas, em toda poltica de sade,
que favorea a captao de recursos e a dispensao, inclusive, de medicamentos bsicos no alvio da
dor, como os opiides e outras drogas controladas e de difcil disponibilidade. As mazelas
socioeconmicas em nosso pas dificultam o acesso da populao ao arsenal de medicamentos
utilizados no controle dos sintomas nesses pacientes e interferem, inclusive, com a poltica de
desospitalizao e controle domiciliar, adotado com muito sucesso em outros pases. Neste campo, o
apoio e a boa avaliao de um profissional do Servio Social nos auxiliam no processo de
acompanhamento dos doentes e seus familiares.
Melhores resultados sero alcanados com a otimizao na formao mdica, que privilegie os
cuidados paliativos como mdulo necessrio no currculo de nossas faculdades da rea biomdica e
ressalte a importncia da antecipao dos sintomas para que o produto final possa ser uma morte
digna, livre de sofrimento, com maior autonomia por parte do paciente.
3. CONDUTAS PARA O CONTROLE DE SINTOMAS
Para a grande maioria dos pacientes com significativo impacto no estado geral e com
condies clnicas desfavorveis, refratrias ao uso das terapias preconizadas imprescindvel o

alvio do sofrimento imposto pela evoluo letal da doena. A miscelnea de sintomas que caracteriza
esta fase reflete o comportamento biolgico do tumor com taxa de crescimento acelerada, produo
de citoquinas e neuropeptidases envolvidas na modulao da dor e metabolismo intermedirio.
Nestes pacientes, os principais objetivos so o alvio da dor ssea, a correo e preveno de
fraturas patolgicas, a abordagem da astenia/caquexia, da uropatia obstrutiva, do delrio e dos
distrbios metablicos, bem como o entendimento dos distrbios psicossociais to caractersticos
nesta fase final da vida e que influem, de forma dramtica, no controle dos sintomas, alterando o
produto final que deveria ser a boa morte.
3a. Controle da dor ssea
A metstase ssea com dor no controlada uma condio devastadora, propiciada pelo
ambiente sseo favorvel disseminao da doena prosttica e pela relativa resistncia terapia.
Implicaes
Grande consumo de opiides.
Maior nmero de complicaes graves (fraturas) associadas a outras co-morbidades, com
significativa reduo do tempo de sobrevida.
Maior tempo de hospitalizao e grande procura das unidades de emergncia para
controle lgico.
Objetivos do controle
Permitir a manuteno de atividades e morte livre de dor, com conforto e independncia
para o paciente.
Reduzir o consumo de opiides.
Reduzir o nmero de hospitalizaes.
Diagnstico da metstase ssea
A telerradiografia simples e a cintilografia ssea so os exames mais acessveis e de maior
acurcia, ressaltando-se um significativo nmero de resultados falso-positivos
encontrados no exame cintilogrfico, extremamente sensvel, mas pouco especfico.
A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica devem ser resguardadas para
reas com maior interposio ssea (coluna vertebral e bacia), sempre avaliando-se o risco
benefcio na indicao das mesmas.
Bipsias podem ser necessrias para esclarecimento diagnstico de reas suspeitas.
Abordagens teraputicas
Incluem-se trs terapias que, somadas ao uso de medicao analgsica, so a base do controle
da dor ssea, sendo que a adoo de qualquer uma delas pressupe o conhecimento dos vrios
mecanismos de dor encontrados nesta situao.
Radioterapia externa (RXT)
Segue como a melhor forma de paliao da dor para metstases dolorosas isoladas. Na
grande maioria dos pacientes recomenda-se a abordagem em campos localizados, de

acordo com sintomatologia. Em pacientes com comprometimento sseo disseminado,

advoga-se, eventualmente, o uso da radioterapia de hemi-corpo, que tem indicao
limitada devido aos efeitos colaterais inerentes e necessidade absoluta de internao,
alm da necessidade de uma
infra-estrutura hospitalar adequada.
153

Outra modalidade nestas condies pode ser a utilizao de radiofrmacos (Samara )

mais seletivos para reas metastticas e que produzem respostas satisfatrias com
efeitos colaterais menos significativos e sem a necessidade de internao hospitalar
prolongada. Mesmo nos casos de tratamento sistmico, a radioterapia em campos
localizados pode ser usada conjuntamente em situaes individualizadas.
As principais indicaes de radioterapia externa no controle de dor ssea metasttica
so a refratariedade da dor ao uso dos opiides, o comprometimento dos ossos de
sustentao (coluna, fmur, etc.) e o risco iminente de fratura ssea, na
impossibilidade de tratamento cirrgico prvio.
A dose e o fracionamento a serem utilizados ficam condicionados expectativa de vida
e performance status do paciente.
Bifosfonados
Tm papel definido no tratamento da hipercalcemia e como terapia primria em
algumas populaes de clulas tumorais prostticas. Nos ltimos anos, novas drogas
vem sendo desenvolvidas e utilizadas com boa resposta e alvio da dor causada por
metstases de carter osteoblstico. O seu emprego definitivamente melhora a
qualidade de vida, diminuindo a possibilidade de ocorrncia de fraturas e eventos
hipercalcmicos. So de fcil aplicao e no interagem com outras drogas, inclusive os
quimioterpicos.
Interveno ortopdica
A fratura patolgica um evento dos mais freqentes na evoluo do cncer da
prstata avanado, sendo o fmur proximal e arcos costais os mais acometidos.
Os objetivos da interveno ortopdica so a melhoria da qualidade de vida do
paciente, a estabilizao da fratura com retorno da funo e controle da dor, a
manuteno do cuidado em domiclio e o favorecimento desospitalizao.
Levam-se em considerao a expectativa de vida, performance status e o stio da
fratura na definio da tcnica de correo (se fixao interna ou externa).
Indicaes:
(i) Leses poliostticas: a interveno ortopdica tem sua indicao definida
em leses de ossos longos, por meio da utilizao de haste intramedular,
quando a expectativa de vida superior a 3 meses. Outras opes a esta
modalidade so o tratamento analgsico medicamentoso e a radioterapia em
campos localizados.
(ii) Leso nica com fratura: recomenda-se a utilizao de haste intramedular
ou endoprtese, seguida de radioterapia, de acordo com performance status do
doente.

10

(iii) Profiltica: recomenda-se a resseco segmentar seguida de substituio por

endoprtese nos casos de metstases nicas. Essa conduta aplicada em
muitos centros com a inteno de diminuir a ocorrncia de fraturas. As
principais indicaes com base em um sistema de escore para prever fraturas
patolgicas em ossos longos so: leso ltica medular ocupando 50% do
dimetro sseo, leso cortical maior que 2,5 cm em profundidade e leso
produzindo dor aps RXT prvia, com grande consumo de opiides ou
refratariedade aos mesmos. Os grandes objetivos so a diminuio da
necessidade do uso dos narcticos e a reduo da dor total em, pelo menos, 50%
na ausncia de abordagens no operatrias efetivas.
Analgesia farmacolgica
Existem alguns princpios que orientam o uso das drogas analgsicas no controle da dor
plvica, entre estes destacam-se a caracterizao do tipo de dor (somtica, neuroptica
e visceral), a quantificao da dor atravs de escalas visual-analgica e de numerao,
o conhecimento da farmacocintica das principais drogas utilizadas e a adequada
utilizao das escalas de analgesia (Organizao Mundial de Sade) que priorizam a via
de administrao, a definio de horrios e a titulao da dose.
No arsenal medicamentoso destaca-se o uso dos opiides (tramadol, morfina,
metadona, fentanil transdrmico e oxicodona) e de drogas adjuvantes como os
corticides, os antidepressivos tricclicos, os antiinflamatrios no esterides (AINES),
os antagonistas do NMDA (gabapentina), os anticonvulsivantes, os neurolpticos e os
antipsicticos todos muito utilizados na plexopatia lombo-sacra. Os antidepressivos
tricclicos, os anticonvulsivantes e os antagonistas do NMDA tm grande utilizao no
controle da dor com carter neuroptico.
No caso de dor plvica refratria analgesia farmacolgica, faz-se necessrio o uso de
procedimentos ablativos como a neurlise do plexo hipogstrico superior
3b. Sndrome de compresso medular
Condio que requer interveno urgente devido irreversibilidade das seqelas
diretamente proporcionais ao tempo de instalao do tratamento especfico. O tratamento tem como
pilares a radioterapia e a neurocirurgia, alm do uso concomitante de corticosterides. A abordagem
neurocirrgica pode ser antecipada nos casos de instabilidade do esqueleto axial, inclusive com
utilizao de prteses de estabilizao. As doses e fracionamentos da radioterapia esto
condicionados ao performance status do doente. Recomenda-se o acompanhamento destes
pacientes por equipe multidisciplinar, inclusive com cuidados fisioterpicos na otimizao do
controle lgico.
3c. Caquexia
Mediada pela liberao de fatores humorais, a sndrome mais freqente na evoluo
terminal do doente oncolgico, fazendo-se caracterizar pelos trs sintomas mais comuns nesta fase,

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que juntos determinam alteraes no metabolismo e acentuada desnutrio proteicocalrica:

astenia ( 89%);
anorexia (63%);
perda ponderal (91%).
O bom controle destes sintomas contempla abordagens educacionais, comportamentais e
medicamentosas. Cabe citar o estmulo a atividades moderadas e de meio-perodo, a limitao do
gasto energtico, a psicoterapia e o esclarecimento familiar e nutricional. Na abordagem
medicamentosa destaca-se o uso de drogas tais como o acetato de megestrol e a dexametasona, j
com bons resultados no manejo da astenia/anorexia. Outras drogas ainda carecem de comprovao
cientfica.
3d. Uropatia obstrutiva
Caractersticas
Obstruo de um ou ambos os ureteres por progresso tumoral, adenopatia metasttica plvica
ou fibrose retroperitoneal ps-operatria/RXT.
Evoluo sbita, com dor pouco controlada e de intensidade e carter similar nefrolitase, ou
crnica e indolente, sendo caracterizada por hidronefrose, distrbios hidroeletrolticos vrios e
uremia sintomtica, seguida de bito quando no revertida.
Tratamento
Desobstruo com colocao de stent/duplo-J, via cistoscopia.
Utilizao de nefrostomia percutnea guiada por tomografia computadorizada ou ultra-som,
quando possvel. No paciente com performance status 3 ou 4, cabe discusso tica sobre a
finalidade do tratamento percutneo: aumentar a qualidade de vida, aliviando a dor e os
sintomas urmicos ou apenas prolongar o sofrimento do paciente.

3e. Obstruo da sada vesical e reteno urinria

Cateter vesical de demora.
Cistostomia suprapbica percutnea.
A resseco transuretral s deve ser aplicada em pacientes com performance status favorvel.
3f. Sangramento vesical por infiltrao tumoral
Complicao mais freqentemente associada a seqelas do tratamento radioterpico (cistite
actnica).
Medidas de controle
Casos leves manuteno do dbito urinrio e observao.
Casos severos irrigao vesical com soluo salina a .09%, em cateter tipo three-way, com
evacuao dos cogulos. No caso de sangramento recidivante e grave est indicada a irrigao
vesical com alumnio a 1% ou irrigao com formalina a 1%, sob anestesia, esta ltima com
indicao restrita.

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Avaliao criteriosa de hemotransfuso e eventual indicao de RXT paliativa, condicionada

tolerncia dos tecidos envolvidos (ex.: RXT prvia).
O uso dos cidos tranexmico e aminocaprico contra-indicado.
3g. Distrbios metablicos/hidroeletrolticos
Hipercalcemia
uma das desordens metablica mais comum no paciente terminal em suas duas ltimas
semanas de vida. De forma geral mais freqente no cncer de mama e no mieloma, mas, em
alguns centros, observada em at 48% dos pacientes como cncer da prstata, com doena no
controlada e na evoluo final de vida, propiciada pela liberao de mediadores e como parte do
caos metablico total que precede o bito. mediada pela liberao do hormnio paratireidde
relacionado protena (PTH-RP), prostaglandinas e citoquinas (interleucina 6 e FNT-B).
Clinicamente, o paciente apresenta-se com uma variedade de sinais e sintomas cuja severidade
no se correlaciona com elevao srica do clcio.
Fatores de risco
Idade.
Performance status elevado.
Stios metastticos numerosos.
Insuficincia renal ou heptica.
Sintomas
Fadiga.
Letargia.
Vmitos.
Constipao.
Poliria.
Agitao psicomotora.
Tratamento
Direcionado para a diminuio do clcio srico, o aumento da excreo do clcio urinrio e a
diminuio da reabsoro ssea, promovendo-se:
(i) o desestmulo inatividade;
(ii) a descontinuao de drogas (clcio, vitaminas D e A, retinides);
(iii) vigorosa hidratao venosa;
(iv)o uso de diurticos;
(v) o uso de corticides;
(vi)o uso dos bifosfonados;
(vii) o uso do glio nitroso e da calcitonina;
(viii)a definio de tratamento ambulatorial ou domiciliar X internao.
Outros distrbios como a hiponatremia e a hiperpotassemia merecem tambm meno devido a
sua alta freqncia.

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3h. Delrio
uma disfuno global cerebral, no especfica, associada com mudanas na ateno,
percepo, memria, funo psicomotora, emoo e sono. Tem incio abrupto e caracterizada pela
desorientao com flutuao de sintomas, devendo ser diferenciada da ansiedade, depresso e
demncia, comuns em pacientes masculinos idosos. Na grande maioria dos casos originado por
severos distrbios hidroeletrolticos e metablicos. Nos seu tratamento, impe-se a interrupo ou
adequao de medicamentos, vigorosa hidratao, correo das anormalidades metablicas,
cuidados com ambientao (iluminao, ventilao) e suporte familiar. Na abordagem
medicamentosa, ressaltamos a necessidade de rotatividade dos opiides e associao de
antipsicticos.

3i. Outras situaes

Ainda nos deparamos com alguns desafios, tais como a preveno e a correo das lceras de
decbito aliadas hipoproteinemia e imobilizao ou restrio ao leito que se impem nesta fase da
doena, bem como os distrbios psicolgicos e a disfuno sexual freqentemente vistos.

14

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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health. Ottawa: Canadian Communication Group, 1994.
2. Beemsterboer PM, Kranse R, de Koning HJ, Habbema JD, Schrder FH. Changing role of 3
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3. Beemsterboer PM, de Koning HJ, Kranse R, Trienekens PH, Vander Maas PJ, Schrder FH. Prostate
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nd

Elaborao
Instituto Nacional de Cncer
Coordenao de Preveno e Vigilncia
Ivano Marchesi
Coordenao da Oficina de Trabalho
Luiz Claudio Thuler Instituto Nacional de Cncer
Marcus Valrio Frohe de Oliveira Instituto Nacional de Cncer
Secretrios dos Grupos de Trabalho
Marise Rebelo Instituto Nacional de Cncer
Maria de Ftima Abreu Instituto Nacional de Cncer
Maria do Carmo Esteves da Costa Instituto Nacional de Cncer
Consultor do INCA
Moyss Szklo Universidade Johns Hopkins - EUA
Participantes
Ana Lcia Eisenberg Instituto Nacional de Cncer
Arthur Accioly Rosa Instituto Nacional de Cncer
Beatriz Jardim Instituto Nacional de Cncer
Csar Pinheiro Jacoby Secretaria de Polticas de Sade/MS
Eric Roger Wroclavski Sociedade Brasileira de Urologia
Evandro Falco do Nascimento Sociedade Brasileira de Urologia
Fbio Affonso Peixoto Instituto Nacional de Cncer
Ftima Meireles Instituto Nacional de Cncer
Francisco Flvio Horta Bretas Sociedade Brasileira de Urologia
Franz Campos Instituto Nacional de Cncer
Gina Torres Rego Monteiro Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ
Gulnar de Azevedo Mendona Instituto de Medicina Social/UERJ
Jos Eluf Neto Departamento de Medicina Preventiva/USP
Luciano Gonalves de Souza Carvalho Sociedade Brasileira de Urologia
Luiz Carlos de Almeida Rocha Sociedade Brasileira de Urologia
Marcos Roberto de Oliveira Instituto Nacional de Cncer
Marcus Vinicius Sadi Sociedade Brasileira de Urologia
Maurlio Arthur Oliveira Martins Instituto Nacional de Cncer
Miguel Guizzardi Instituto Nacional de Cncer
Paulo Eduardo Novaes Sociedade Brasileira de Radioterapia
Raul Quirino Instituto Nacional de Cncer
Sheila Faivichenso Instituto Nacional de Cncer
Tereza Cristina da Silva Reis Instituto Nacional de Cncer
Terezinha de Paula Instituto Nacional de Cncer
Valeska Figueiredo Instituto Nacional de Cncer
Walter Meohas Instituto Nacional de Cncer

Projeto Grfico da Capa: Diviso de Comunicao Social/ INCA