Glaucoma

Definies

Ateno Farmacutica em

O glaucoma pode ser denido como um grupo de doenas oculares que possuem determinadas caractersticas comuns. Dentre elas, a principal a leso do nervo tico, que, caso no seja tratada, poder levar a um quadro de cegueira total. A causa mais comum de glaucoma a presso intra-ocular (PIO) elevada. Porm, existem situaes nas quais sua manifestao pode ocorrer em indivduos com PIO dentro da faixa normal.

Anatomia do olho
O olho um globo oco de 2,5 cm de dimetro e, didaticamente, pode ser descrito como tendo dois segmentos distintos: um frontal ou anterior, o qual se estende da crnea at o cristalino; e um posterior, que se estende da parte de trs do cristalino para o nervo ptico na parte posterior do olho. No segmento anterior, est locangulo da Crnea Cmara anterior da cmara anterior lizada a cavidade aquosa, a qual cavidade aquosa Pupila Velas ris episclerticas Canal de Schlemm preenchida por um lquido denomiLimbo Conjuntiva nado humor aquoso. O cristalino, Cmara posterior da Znula cavidade aquosa Cristalino o corpo ciliar, a ris e a crnea so Corpo ciliar Esclera Cpsula as principais estruturas deste seglenticular mento, que dividido pela ris em Coride (vea) cmaras anterior e posterior. Retina Fvea central No segmento posterior, a cavidade Coride Retina Esclera encontrada a vtrea, a qual preenMcula chida pelo humor vtreo. A esclera, a ltea Cavidade vtrea coride e a retina so as principais Artria e veias retinianas centrais Artrias ciliares posteriores estruturas deste segmento. longas Lmina crivosa Tanto o humor aquoso quanto o vCabea do nervo ptico Nervo ptico treo exercem presso na parte interna da parede ocular, colaborando para a
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Rede trabecular Justacanicular Corneoesclertica Canal de Schlemm Canal de sada

Esporo esclertico Esclera Msculo ciliar

manuteno da forma esfrica do olho e para a garantia de um adequado posicionaUveal mento das suas estruturas internas. O humor aquoso produzido pelo corpo ciliar e ui da cmara posterior para dentro da cmara anterior atravs da pupila da ris, com a nalidade de fornecer oxignio e nutrientes, principalmente para crnea, ris e cristalino. ris A PIO depender da taxa em que o humor aquoso produzido (uxo de entrada) e daquela em que ele sai do olho (uxo de sada). A produo excessiva crnica de humor aquoso rara, sendo as patologias mais expressivas relacionadas sua drenagem ineciente. A drenagem realizada pela sada do lquido atravs da malha trabecular, passando pelo interior do canal de Schlemm. Na maioria dos casos de glaucoma, a elevao da PIO o resultado de uma anormalidade no uxo de sada do humor aquoso em qualquer parte da via de sada: pupila, malha trabecular, ou canal de Schlemm. Muitos fatores encontram-se envolvidos na manuteno da PIO, e a faixa de presso reconhecida como normal est entre 10 e 21 mmHg.
Crnea

Fisiopatologia do glaucoma
Resumidamente, pode-se classicar o glaucoma em quatro tipos: glaucoma de ngulo aberto; glaucoma de ngulo fechado; glaucoma congnito; glaucoma de presso normal. Tanto o glaucoma de ngulo aberto quanto o de ngulo fechado podem ser subdivididos em primrios e secundrios, ou seja, sero denominados primrios se a sndrome clnica de PIO elevada, as alteraes do disco ptico e a perda da viso se desenvolverem sem qualquer causa bvia; e secundrios quando forem o resultado de uma doena sistmica, como diabetes ou uma afeco patolgica do olho, tal como trauma com he04

morragia intra-orbitria (sangramento) e quando ocorre aps cirurgia ocular. Glaucoma de ngulo aberto: Ocorre o livre acesso do humor aquoso para o ngulo iridocorneano e h uma resistncia excessiva da malha trabecular e/ou do canal de Schlemm ao uxo aquoso. Quando primrio, geralmente assintomtico, ocorrendo perda gradual da viso perifrica. Quando secundrio, geralmente manifestado por trauma ocular, sangramento intra-ocular ou aps cirurgia, in amao ou pseudoesfoliao ocular.

Cmara anterior Crnea ris 45

Cmara anterior Crnea

A
ris

Cmara posterior

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B Cmara posterior

ngulo da cmara anterior A. Congurao das estruturas da cmara anterior no glaucoma de ngulo aberto. B. Congurao das estruturas da cmara anterior no glaucoma de ngulo fechado.

Glaucoma de ngulo fechado: Neste caso, o tecido da ris perifrica bloqueia o ngulo iridocorneano, e h uma resistncia normal da malha trabecular e do canal de Schlemm ao uxo do humor aquoso. O bloqueio pupilar faz com que a ris se projete para a frente e para dentro da malha trabecular, fechando quase completamente o ngulo. O acmulo de humor aquoso na cmara posterior cria a fora que empurra a ris para a frente. Geralmente, a manifestao intermitente, com sintomas agudos. Quando primrio, ocorre o bloqueio pupilar, e o grau depende do tamanho pupilar e da rigidez da ris. Quando secundrio, geralmente manifestado por catarata edemaciada, trauma ocular ou aps cirurgia ou inamao ocular. Glaucoma congnito: Nessa situao, o ngulo iridocorneano fechado pela membrana. Normalmente, detectado at os dois anos de idade. Glaucoma de presso normal: Tambm chamado de glaucoma de presso baixa. A principal caracterstica a ausncia de uma presso substancialmente elevada, porm com danos tpicos na cabea do nervo ptico e no campo visual.
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Epidemiologia
Embora uma forma rara e congnita da doena possa ser encontrada em bebs e crianas, o glaucoma basicamente uma doena de pessoas idosas. Outros fatores de risco incluem hereditariedade afro-americana, miopia, PIO elevada, histrico familiar de glaucoma, hipertenso e diabetes. O glaucoma a segunda causa de perda visual no mundo, e estima-se que o nmero de pessoas acometidas por esta doena seja da ordem de 67 milhes, com cegueira bilateral ocorrendo em at 7 milhes delas. Cerca de 3% das pessoas com mais de 65 anos de idade apresentam esta afeco. Entretanto, o glaucoma uma causa de cegueira passvel de preveno. Ele constitui a principal causa de cegueira em todo o mundo e, nos Estados Unidos, reconhecido como a terceira principal causa de cegueira. Aproximadamente 15 milhes de americanos so afetados pela doena, e cerca de 1 milho no esto cientes de que so portadores de glaucoma.

Tratamento do glaucoma e classes teraputicas

A deteco precoce do glaucoma pelo oftalmologista vital para a preservao da viso. O tratamento apropriado geralmente pode interromper ou retardar a progresso da doena, mas no pode O uso de medicamentos uma das estratgias restaurar a viso perdida. para o tratamento do glaucoma. Uma vez determinado se o glaucoma de ngulo aberto ou fechado, o clnico optar por estratgias de tratamento que envolvam cirurgias, tratamento a laser ou medicamentos, isoladamente ou combinados, conforme o caso do paciente. Os agentes teraputicos utilizados no tratamento do glaucoma, de maneira geral, podem ter duas estratgias de ao: ou atuam reduzindo a produo de humor aquoso ou aumentando o uxo de sada deste humor. Alguns agentes desempenham ambas as estratgias.
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Inibidores da anidrase carbnica Os inibidores da anidrase carbnica so agentes oftlmicos sistmicos e tpicos que atuam inibindo esta enzima encontrada no corpo ciliar, e que est envolvida na produo do humor aquoso. Esses agentes so indicados como adjuntos no tratamento do glaucoma agudo, bem como para o controle do glaucoma crnico de ngulo aberto e fechado. Esto includas, nessa classe, a acetazolamida, a metazolamida e a diclorfenamida. A dorzolamida tpica administrada trs vezes ao dia como monoterapia, e duas vezes ao dia como terapia adjunta. Ela apresenta eccia comparvel pilocarpina como um adjunto aos betabloqueadores e, como monoterapia, sua eccia comparvel ao betaxolol. A dorzolamida tambm bem tolerada. O Cosopt uma formulao que associa a dorzolamida com o agente betabloqueador timolol, o qual demonstrou ser ecaz na obteno e manuteno da PIO-alvo, ao mesmo tempo em que oferece a vantagem de menos aplicaes dirias. Agentes bloqueadores beta-adrenrgicos Os bloqueadores beta-adrenrgicos seletivos e no seletivos encontram-se disponveis em formulaes oftlmicas em forma de colrio. Os betabloqueadores no seletivos incluem timolol, levobunolol, carteolol e metipranolol. O betaxolol um betabloqueador seletivo. Os betabloqueadores, de uma maneira geral, agem bloqueando os receptores do epitlio ciliar para diminuir a produo de humor aquoso e, portanto, abaixar a PIO. So indicados para os glaucomas primrio e secundrio de ngulo aberto, bem como para os de ngulo fechado. So administrados como colrio uma ou duas vezes ao dia isoladamente ou em associao com outros agentes para efeitos aditivos. Ocorrem poucos efeitos colaterais oculares quando administrados por via tpica. Agentes alfa-adrenrgicos Atualmente so empregados agonistas alfa-adrenrgicos seletivos de uso tpico na teraputica do glaucoma, como a aproclonidina e a
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brimonidina, com uma posologia de duas a trs vezes ao dia. Usualmente utiliza-se a brimonidina a 0,2%, duas vezes ao dia. No passado, o agonista adrenrgico mais comumente utilizado no tratamento do glaucoma foi a epinefrina, pois agia estimulando os receptores alfa-adrenrgicos, para aumentar o uxo de sada do humor aquoso, e os receptores beta-adrenrgicos, para diminuir a produo deste humor. Tambm so empregados agonistas adrenrgicos seletivos de uso tpico, como a aproclonidina e a brimonidina, na posologia de duas a trs vezes ao dia. Miticos Os agentes miticos utilizados com maior freqncia para aumentar o uxo de sada do humor aquoso so os agonistas colinrgicos (por exemplo, pilocarpina e carbacol) e os inibidores da colinesterase (por exemplo, ecotiofato e demecrio). Para o glaucoma crnico de ngulo aberto, essas drogas agem estimulando a contrao do msculo ciliar, para forar a rede trabecular e aumentar o uxo de sada do humor aquoso. Uma vez que essas drogas contraem esse msculo, o uso de colrios colinrgicos pode causar uma miopia utuante, que talvez seja incapacitante. Essa afeco pode ser aliviada com o uso de dispositivos de insero ocular que liberam uma dose constante da droga. Anlogos de prostaglandinas As prostaglandinas so compostos naturais envolvidos nas funes siolgicas de diversos rgos e tecidos humanos, incluindo os sistemas cardiovascular, imunolgico e reprodutivo. Derivados de um tipo especco de prostaglandina, o latanoprost, o travoprost e o binatoprost podem aumentar as pequenas quantidades de humor aquoso que uem atravs da via uveoscleral, ao contrrio da via trabecular. O mecanismo de ao exato no totalmente conhecido; porm, acredita-se que ajam no msculo ciliar, estimulando a degradao da sua matriz extra-celular e, assim, facilitando o escoamento do humor aquoso por esta via.
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Consensos
De acordo com o II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma publicado em 2005, foi estimado que existem 900 mil portadores da doena no Brasil, sendo que cerca de 720 mil so assintomticos, ainda necessitando de diagnstico. Tal quadro alarmante levou a consideraes especiais quanto necessidade de diagnstico precoce da doena, a m de evitar o desenvolvimento de cegueira. Quanto ao tratamento clnico, tambm objetivando o impedimento da progresso da doena, destacou-se a necessidade de tratamentos que promovam a estabilizao da doena no intuito de retardar ou evitar o aparecimento das alteraes glaucomatosas atravs da reduo da presso intra-ocular. Priorizou-se a determinao da PIO-alvo atravs de critrios especcos e indicou-se a necessidade de iniciar o uso de teraputica hipotensora em pacientes com PIO acima de 26 mmHg em crneas mais nas ou de espessura normal quando os acompanhamentos anatmico e funcional no podem ser realizados a contento. Foi priorizada tambm a escolha adequada dos frmacos a serem utilizados nos pacientes conforme suas caractersticas individuais, e destacou-se a necessidade do estabelecimento de uma boa relao mdico-paciente, pois a principal causa de insucesso teraputico no est relacionada ineccia dos medicamentos e sim baixa delidade do paciente ao tratamento clnico.

Orientao farmacutica
O glaucoma pode se instalar em um indivduo de maneira silenciosa e, caso no seja diagnosticado, poder levar o paciente cegueira total. Portanto, a preveno e realizao de exames peridicos so importantes no controle da expanso da doena. Cabe ao farmacutico, na farmcia, fornecer orientaes quanto necessidade de realizar exames de preveno, principalmente em pessoas idosas, diabticas, mopes ou com histrico familiar de glaucoma. Deve-se suspeitar de glaucoma de ngulo aberto em qualquer indivduo de meia idade que tenha alteraes freqentes em sua receita de lentes
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oculares, que se queixe de cefalias leves ou distrbios vagos da viso, que reporte a presena de halos ao redor de luzes eltricas ou que apresente diculdade de se adaptar ao escuro. Orientaes especiais devem ser fornecidas aos pacientes ao se realizar a aplicao de colrios, a m de evitar contaminao do medicamento ou desperdcio da dose. necessrio lavar adequadamente as mos antes da administrao do colrio, e o indivduo deve se certicar de que o frasco no toque no olho, clios ou plpebras. Ao administrar o colrio, a pessoa deve puxar suavemente a plpebra inferior, mantendo o olhar para cima. Para conseguir maior rmeza durante a administrao, a mo poder se rmar sobre a parte superior do nariz. Aps a aplicao do medicamento, deve-se manter os olhos fechados e, com o dedo indicador, comprimir o canto interno do olho du importante muito cuidado na administrao do colrio. rante cerca de um minuto.

Esta publicao fornecida como um servio da Merck Sharp & Dohme aos farmacuticos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experincia e as opinies dos autores. *Texto de responsabilidade de terceiros. Bula encartada no material.
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