DIREITO DE RECUSA AO TRABALHO

RG 06 DECG
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Data: 29/06/2004

Gerencia de rea:

Supervisor/Chefia Imediata:

Nome do empregado:

Matrcula:

Empresa:
Conforme anlise da condio de trabalho, verifiquei uma condio de risco grave e iminente para minha segurana
e sade e/ou de terceiros, paralisando temporariamente as minhas atividades at que as correes sejam
implementadas.
Local ou equipamento:

Descrio da condio observada:

Nome do supervisor/chefia imediata:

Assinatura do empregado:

Data:
PARECER E RECOMENDAO DO GERENTE DE REA

Procede:
Recomendao:

SIM

NO

Assinaturas e Datas
__________________________
Gerente de rea

Data __/__/____

___________________________
Supervisor/chefia imediata

Data __/__/____

__________________________ Data __/__/____

Empregado conhecendo a resposta

___________________________
Representante do SESMT

Data __/__/____

1 Via Gerente
2 Via Empregado
3 Via Sindicato