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Joo Cndido de Oliveira

SEGURANA E SADE NO
TRABALHO
(Evoluo e maturidade)
Belo Horizonte, janeiro 2011.
NDICE NDICE
LISTA DE QUADROS

3
1 SEGURANA NO TRABALHO evoluo e matur!a!e
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
#
1.1 Segurana no trabalho uma questo mal resolvida
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................................................................................................................
4
1.1.1. Causas relacionadas ao trabalhador

4
1.1.2. Causas relacionadas ao ambiente e organizao do trabalho

4
$ E%OLU&O E 'ATURIDADE DOS (ROGRA'AS DE SST
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
)
2.1 Quadros evolutivos
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9
3 *ADIGA E SUA RELA&O +O' A O+ORR,N+IA DE A+IDENTES NO
TRABALHO
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""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
1-
3.1 Fadiga, causas e consequncias
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15
# GRU(OS HO'OG,NEOS DE SST SEGURANA E SA.DE NO
TRABALHO
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

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$#
4.1 Acertos e equvocos
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24
4.2 Composio dos grupos homogneos
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4.3 Liderana
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31
4.4 Vinculao
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31
4.5 Treinamento dos grupos
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4.6 Fluxo das aes
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32
4.7 Poltica de Conseqncia
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33
4.8 Reconhecimento e pontuao
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34
4.9 Fluxo das aes
3
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34
4.10 Catalogao (registro) das atividades dos grupos (BD Banco de
Dados)
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- (ER+E(&O DE RIS+OS NO TRABALHO
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3/
5.1 Conhecer para mudar
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38
5.2 Roteiro simplificado para identificao e avaliao de perigos e riscos
no trabalho
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39
5.3 Exemplos de situaes de riscos e de aplicao do roteiro de
abordagem
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48
5.4 Listagem de PRP Possveis Razes da Existncia do Problema
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50
RE*ER,N+IAS BIBLIOGRA*I+AS
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-0
4
LISTA DE QUADROS LISTA DE QUADROS
Qua!ro 1 Matrizes causais dos acidentes no trabalho e/ou de sua
preveno
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Qua!ro $a Evoluo das aes de SST Aspectos organizacionais
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Qua!ro $1 Evoluo das aes de SST Aspectos comportamentais
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Qua!ro $2 SST Aspectos da organizao e seus impactos no
comportamento RESUMO GERAL
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Qua!ro 3 Desempenho do primeiro estgio de maturidade (Reativo)
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17
Qua!ro # Desempenho do segundo estgio de maturidade
(dependente)
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22
Qua!ro - Desempenho do terceiro estgio de maturidade
(independente)
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24
Qua!ro 0 Desempenho do quarto estgio de maturidade
(interdependente)
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5
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28
Qua!ro 3a Relao Trabalho e Sade
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33
Qua!ro 31 A Relao Trabalho, Acidente e Doena
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34
Qua!ro / Quadro Evolutivo do Desequilbrio
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38
Qua!ro ) Atribuies e responsabilidades em SST
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47
Qua!ro 14 Fluxograma das aes dos grupos de identificao e controle
de comportamentos inseguros unidades operacionais
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57
Qua!ro 11 Verificao de Risco
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60
Qua!ro 1$ Risco Percepo e controle
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60
Qua!ro 13 Severidade
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64
Qua!ro 1# Probabilidade
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6
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66
Qua!ro 1- Definio de Categoria de Riscos Ocupacionais
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67
Qua!ro 10 Do Perigo ao Dano
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68
Qua!ro 13 Modelo simplificado para identificao e avaliao perigos e
riscos no trabalho
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74
Qua!ro 1/a ASPECTO STUACONAL DO RSCO: Acidentes ocorridos,
antes e aps a implantao do PMS
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....................................................................................................
77
Qua!ro 1/1 ASPECTO STUACONAL DO RSCO: Tomadas de decises
em relao aos acidentes ocorridos nos ltimos 2 anos
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....................................................................................................
78
7
1" SEGURANA NO TRABALHO evoluo e maturidade
1"1" Se5ura6a 6o tra1al7o8 um !e9a:o ;ue !e9a:a
Segurana no Trabalho no Brasil, na ltima dcada, a despeito dos resultados que
continuam desfavorveis, principalmente no que tange a acidentes graves, avanou
em todos os sentidos. De assunto perifrico, tratado em segundo plano de
importncia nas organizaes, salvo nas intenes e no discurso dos dirigentes das
empresas, vem, aos poucos, transpondo barreiras culturais e se transformando em
objeto de discusso e de decises concretas de parte da maioria dos executivos de
carreira.
A ocorrncia de acidentes graves e seus efeitos nocivos, especialmente na imagem
das organizaes, associada s aes penais e reparatrias e principalmente s
novas regras de tributao impostas pela Previdncia Social (FAP), que podem
majorar consideravelmente, as alquotas do SAT - Seguro de Acidentes do Trabalho
tm contribudo, de maneira decisiva, para as tomadas de decises de muitos
dirigentes de empresas, que at pouco tempo atrs no se envolviam direta e
concretamente com o tema. Os assuntos relacionados Segurana no Trabalho,
antes tratado exclusivamente pelos tcnicos do SESMT e eventualmente pela CPA
se transformaram em objeto de preocupao da maioria dos ocupantes de cargos de
chefia, notadamente das grandes corporaes.
Ao lado das mudanas ocasionadas pela nova forma de ver e de agir em relao
Segurana no Trabalho, importante se faz verificar o perfil acidentrio dos ltimos
anos. Acidentes graves continuam ocorrendo, derivados de causas conhecidas,
corrigidas e recidivas, acrescidas de outras, at ento pouco consideradas as
chamadas causas perifricas.
1

No h dvida de que situaes de riscos de baixo impacto (leves e moderados),
comumente associadas aos riscos perifricos, sempre foram negligenciadas ou
1
Denominam-se causas perifricas aquelas que no esto diretamente envolvidas com as
atividades fins do negcio da empresa e que se enquadram na categoria de riscos leves e/ou
moderados. Vide Quadro 14, pgina 66.
8
tratadas de maneira imprpria pelas empresas. A diferena em relao ao que vem
ocorrendo atualmente que o tratamento conferido a essas situaes de riscos, em
decorrncia dos efeitos nocivos da crise econmica de 2008, que culminou na
adoo de medidas de reduo de custos, ao invs de melhorar, piorou
acentuadamente. Elas no tm sido abordadas e nem mesmo registradas como
deveriam. Pior ainda, elas tm sido, em funo da azfama do trabalho, aceitas
cada vez mais, como situaes normais de trabalho, pela maioria das pessoas a
elas expostas.
A convivncia pacfica com os riscos do trabalho, ora por deficincia de percepo,
ora por desleixo puro e simples, tem feito com que situaes, que em funo da
repetitividade se tornam comprometedoras, permaneam sem controle. E
paradoxalmente, a confluncia dessas situaes, acumuladas e potencializadas,
que vem causando a maioria dos acidentes no trabalho, inclusive os que mutilam ou
que subtraem a vida de muitos trabalhadores. importante ressaltar que leses
graves ou mortes por acidentes no trabalho ocorrem com muito menos freqncia
em situaes onde o risco presente sobejamente conhecido e aceito como grave e
de efeito imediato, por quem a ele se expe, como so os casos, por exemplo, da
permanncia sob cargas suspensas, da exposio a risco eltrico em alta tenso, da
entrada e permanncia em ambientes confinados, da exposio a risco qumico de
alta agressividade, sobretudo de efeito agudo, e de trabalho em alturas sem os
controles devidos. Nessas situaes as medidas de controle preconizadas so
comumente levadas a srio e total e/ou parcialmente adotadas, da os baixos ndices
de ocorrncia de acidentes. Diferentemente das situaes onde os riscos, embora
potencialmente capazes de gerar danos severos, no se afiguram, na percepo de
quem a eles se expe, como merecedor da ateno e dos cuidados necessrios. E
justamente dessa postura que resulta a negligncia deliberada na adoo das
medidas elementares de controle, o que ocasiona a elevao dos ndices de
acidentes.
De9a:o
A histria da segurana no trabalho ensina-nos que a maneira mais simples,
econmica e eficaz de se promover segurana no trabalho consiste em identificar,
com preciso, os determinantes causais dos distrbios que esto gerando os
9
acidentes (falhas tcnicas e humanas), organizar e capacitar os trabalhares para o
exerccio correto do trabalho.
2
Dessa forma, evita-se, por todos os meios viveis, o
cometimento de erros que possam comprometer, direta ou indiretamente, as
atividades laborais, especialmente as de rotina. E isso se faz com a conjugao de
alguns fatores, internos e externos s pessoas e ao ambiente de trabalho, dentre
eles os que se seguem:
1"1"1" Rela2o6a!o9 <9 =e99oa9>
a? Possuir conhecimento e habilidades indispensveis ao exerccio correto do
trabalho, comprovadamente avaliadas;
1? Estar sempre disposto a fazer o melhor, de buscar incessantemente o
acerto, cultivando o sentido de tolerncia zero ao cometimento de erros
tanto na concepo quanto na realizao do trabalho. No se permitir
fazer coisas erradas e fazer o mesmo em relao aos colegas de trabalho.
2? Manter os sentidos aguados, capacidade de perceber e estabelecer
conexes rpidas entre as diversas variveis que gravitam em torno da
atividade que esteja executando e/ou do ambiente do trabalho como um
todo (olhos abertos);
3
!? Manifestar, por meio de aes concretas, comprometimento com o
trabalho correto, no sendo permissivo com os desvios de conduta,
prpria e/ou de colegas que comprometam a realizao correta do
trabalho;
e? Promover e valorizar, em todas as situaes e momentos, o trabalho em
equipe, sendo menos individualista.
:? Ter o trabalho como um referencial de valor, de realizao pessoal.
1"1"$" Rela2o6a!o9 ao am1e6te e < or5a6@ao !o tra1al7o>
2
Dados de pesquisas vm revelando que as principais causas de acidentes no trabalho
derivam-se de erros cometidos na sua organizao e/ou na sua execuo.
3
O crebro humano conta com dois "sistemas" para reagir aos estmulos do ambiente, um
automtico e outro refleivo! O segundo lento, requer vencer o vis da inrcia, mas o nico
capaz de fazer clculos, estabelecer nexos entre uma coisa e outra e executar aes planejadas.
10
a? Existncia de procedimentos ou regras de trabalho, testadas e aprovadas;
1? Condies de trabalho favorveis ao seu correto exerccio;
2? Disponibilidade de recursos necessrios ao trabalho;
!? Liberdade e incentivo para questionar a qualidade e validade dos
procedimentos formais de trabalho;
e? Carga e ritmo de trabalhos compatveis com os nveis de tolerncia do
organismo.
:? Direito de no iniciar e/ou interromper imediatamente quaisquer atividades
que oferecem risco grave de acidente sem as medidas de controle
necessrias.
4
Com base nesses princpios e principalmente nas vivncias e experincias dos
prprios colaboradores, o foco das atenes dever centrar-se nos trs fatores
mencionados abaixo, que se constituem, necessariamente, nas principais
referncias da abordagem da Segurana no Trabalho:
a? *ATORES OU AS(E+TOS RELA+IONADOS AO A'BIENTE DE TRABALHO"
a partir desse item que se estudam os perigos e os riscos existentes no
trabalho (como riscos fsicos, qmicos, !io"#gicos, riscos de acidentes e os
pro!"emas re"acionados $ ergonomia)%
1? *ATORES OU AS(E+TOS RELA+IONADOS A ORGANIBA&O
DO TRABALHO" a partir dos elementos constitutivos da organizao do
trabalho que se compreendem os traos fundamentais da cultura dominante de
Segurana e Sade no Trabalho na empresa"
2? *ATORES OU AS(E+TOS RELA+IONADOS AO +O'(ORTA'ENTO DAS
(ESSOAS" O comportamento das pessoas8 em sua vivncia com o trabalho8
resulta da interao e da conjugao dos aspectos que denominamos
am"ie#tai$ e or%a#i&acio#ai$, alm dos traos da personalidade, dos nveis de
4
O direito de no iniciar ou interromper atividades que ofeream risco de acidente grave, sem
os controles devidos, vem gradativamente se transformando em 'dever(. Nas Polticas de
Consequncias mais avanadas o trabalhador poder ser punido por deixar de fazer uso desse
esse instrumento, quando o seu emprego for considerado imprescindvel.
11
conhecimento, da aptido, das experincias, das habilidades, da formao
cultural e das influncias do contexto de vida.
Os fatores relacionados ao trabalho podero ser observados a partir da disposio
colocada no Qua!ro 1.
Qua!ro 1> Matrizes causais dos acidentes no trabalho e/ou de sua preveno.
Dos trs fatores mencionados, no h dvida que o comportamento errtico das
pessoas na exposio aos riscos no trabalho o que aparece e mais se evidencia
como determinante causal dos acidentes e paradoxalmente, o mais difcil de ser
plenamente compreendido e adequadamente corrigido. Vale ressaltar que as
pessoas no se comportam no trabalho apenas em funo das condies e das
exigncias do prprio trabalho, mas em funo de todos os determinantes de suas
vidas, independentemente da natureza e da origem.
12
'atr@e9 'atr@e9
2au9a9 !o9 2au9a9 !o9
a2!e6te9 6o a2!e6te9 6o
tra1al7o eCou !e tra1al7o eCou !e
9ua =reve6o> 9ua =reve6o>
Porm, uma pessoa que sabe o que deve ser feito no trabalho, sabe como realizar
corretamente as suas atividades e dispe das condies materiais necessrias para
realiz-las8 como definidas nos procedimentos de trabalho8 e no o faz da forma
devida, certamente alguma coisa de anormal est desviando-a do comportamento
esperado. Nessa circunstncia8 o que se deve fazer identificar, estudar e controlar
os fatores desviantes, no importando a sua origem, se relacionados diretamente ao
trabalho ou ao contexto de vida do indivduo. (v!e Qua!ro 3a e 318 'A relao
tra"al)o* acide#te e doe#a(8 =D56a9 33 e 3#).
Certamente, no fcil para a empresa estudar e corrigir, em nvel individual, os
desvios de comportamento das pessoas envolvidas com o trabalho principalmente
daqueles que decidem sobre o trabalho de outrem. Todavia, perfeitamente possvel
relacionar o comportamento das pessoas a determinados traos da cultura
dominante da empresa, que podem estar interferindo, direta ou indiretamente, no
desempenho de suas atribuies.
E$$a o"$ervao + im,orta#te ,or #o $er ,o$$-vel i%#orar* como fatore$
cau$adore$ de ,ro"lema$ #a$ or%a#i&a.e$* a/uele$ trao$ ,r0,rio$ da
cultura* do$ modo$ de ver e $e#tir a$ coi$a$* do$ valore$ vive#ciado$ #o
cotidia#o i#ter#o e eter#o do$ i#div-duo$! Levar ao$ cola"oradore$ da
Em,re$a a ,o$$i"ilidade de$$a di$cu$$o certame#te a"rir #ovo$
)ori&o#te$ #a a"orda%em da $e%ura#a e da $a1de #o tra"al)o!
As experincias de anos lidando com a questo da segurana no trabalho ensinam-
nos que o conhecimento dos riscos existentes no trabalho sem informaes precisas
de suas verdadeiras origens constitui-se num dos principais obstculos, no apenas
na correta definio das medidas de controle, mas principalmente na sua
implementao e manuteno. E no h dvida de que as verdadeiras origens dos
riscos, sobretudo relacionados a desvios comportamento, se localizam no jeito como
as pessoas concebem, organizam e exercem, no dia-a-dia, o seu trabalho. E isso s
ser percebido quando se conhecem minimamente os traos dominantes da cultura
de SST da empresa. conveniente ressaltar que todas as situaes de riscos
existentes no trabalho foram geradas, num dado momento, por atitudes
premeditadas ou no, de determinadas pessoas, orientadas por motivos
13
procedentes, mas tambm e principalmente movidas pela lei do menor esforo ou
por desleixo puro e simples.
Para quem deseja, de fato, promover segurana no trabalho, o que importa no a
percepo dos riscos como eles se apresentam no momento da sua constatao,
mas o pleno esclarecimento de suas origens, com definio clara de suas causas. E
para tanto necessrio responder, sem rodeios, os questionamentos que se
seguem. Por que as situaes de riscos foram criadas? Quem as criou? Quem as
mantm? Quem tem a responsabilidade de corrigi-las ou de assumir as suas
conseqncias? Enfim, na definio das reais causas dos riscos no trabalho, o que
precisa ser identificado e analisado so suas reais causas.
O esclarecimento das razes preponderantes da existncia das situaes de riscos
no trabalho, necessariamente culmina na identificao e nomeao dos seus
responsveis quem as criou e/ou quem as mantm. Vale ressaltar que os modelos
convencionais de identificao e anlise de riscos orientados pelos profissionais
do SESMT - no exploram, por razes bvias, esse terreno. E justamente dessa
lacuna que resulta uma das principais causas das limitaes dos sistemas de gesto
de SST implementados na maioria das empresas brasileiras. A indefinio dos
responsveis pela gerao e correo dos riscos no trabalho compromete e/ou
inviabiliza o endereamento correto das cobranas que o sistema requer.
Lembrando que cobranas no so endereadas s instalaes industriais ou aos
processos produtivos, mas a quem os conduz. Da a necessidade imperiosa de se
enderear corretamente as cobranas. Cobranas mal endereadas alm de no
produzirem os resultados esperados, geram animosidades e desgastes no sistema
de gesto das aes de SST.
Quando falamos em cultura de SST das empresas, nos referimos ao jeito de ser,
pensar e agir das pessoas em relao ao seu trabalho. Lembrando que as decises,
acertadas ou equivocadas, que repercutem nas aes de SST, so tomadas pelas
pessoas pertencentes ao quadro de comando da empresa. O desafio, portanto est
em fazer com que o jeito de ser e agir dessas pessoas, em relao ao mundo do
trabalho, seja alm de transparente, o mais uniforme possvel. Quanto mais
transparente e uniforme o jeito de ver e avaliar a realidade do trabalho, mais fcil
14
se torna o estabelecimento e adoo de meios para corrigir os desvios que
concorrem para o cometimento de erros na realizao das tarefas.
Quando se estuda os traos dominantes da cultua de SST da empresa
perfeitamente possvel verificar que as posturas assumidas pelos seus
colaboradores em relao conduo das aes de SST, positivas ou negativas,
derivam-se das polticas de SST definidas e explicitadas pela prpria empresa. Nas
empresas onde as polticas de SST so incisivas, onde as atribuies dos
colaboradores, incluindo ocupantes de cargos de chefia, so bem definidas no h
ambiente favorvel manifestao de dvidas ou de quaisquer outras alegaes
que caracterizam desapreo segurana no trabalho.
Falar em comprometimento com a segurana no trabalho falar em evoluo, que
por sua vez nos remete ao conjunto de aes desenvolvidas pelas empresas na
busca permanente e persistente de melhorias.
15
$" E%OLU&O E 'ATURIDADE DOS (ROGRA'AS DE SST
$"1" Qua!ro evolutvo
Tomando-se por base o desempenho dos programas de SST implementados nas
empresas, verifica-se que a sua evoluo se d em estgios distintos, conforme a
maneira como eles so concebidos, implementados e monitorados, partindo-se do
pior para o melhor desempenho. Os estgios a que nos referimos esto descritos
nos a6eEo9 I8 II8 III e I%, que seguem a Curva de Bradley, adaptada.
Na curva, adaptada de Bradley, perfeitamente possvel verificar a inconsistncia na
definio de meta zero acidente sem levar em conta a evoluo e maturidade dos
programas de SST da empresa. Dados extrados dos diagnsticos de maturidade de
SST que a &'O e Associados Ltda( vem realizando indicam que a meta de zero
somente factvel de ser atingida e principalmente mantida quando os programas
de SST da empresa alcanam o terceiro e quarto estgios de maturidade
denominados por Bradley de i#de,e#d2#cia e i#terde,e#de#te onde as suas
aes so totalmente integradas aos processos produtivas, severamente
planificadas e conduzidas pelos ocupantes de cargos de comando da empresa.
Nesses estgios, especialmente no quarto, no h mais necessidade de cobranas
e menos ainda de aplicao de medidas punitivas por desleixo na conduo das
atividades de SST. Os nveis de conscincia em relao ao tema so elevados e
traduzidos em aes concretas que produzem os resultados almejados, como pode
ser visto nos quadros que se seguem.
16
Qua!ro $Fa> Evoluo das aes de SST A$,ecto$ or%a#i&acio#ai$"
17
*o6te> A!a=ta!o !a 2urva !e Bra!leG
AS(E+TOS
ORGANIBA+IONAIS
SST totalmente
dissociada dos
processos produtivos;
Ausncia total de
planejamento das
aes de SST;
Aes reativas
pautadas em
improvisaes e
urgncias;
SST movida por crises
s age mediante
presso (ocorrncia
de acidentes grave
ou por aes de
fiscalizao);
Ausncia de
responsveis pela
conduo das aes
de SST;
Ausncia de avaliao
de desempenho em
SST.
AS(E+TOS
ORGANIBA+IONAIS
SST dissociada dos
processos
produtivos;
SST a cargo do
SESMT "Xerife;
Foco centrado na
legislao;
Avaliao de
desempenho reativa
(TF e TG);
Punio como
mecanismo de
controle
(salvaguarda);
SST no planificada;
Atendimento por
demanda das
reas;
Causas de acidentes
centradas no
comportamento dos
trabalhadores.
AS(E+TOS
ORGANIBA+IONAIS
Polticas e diretrizes
de SST
conduzidas pela
direo da empresa;
SST integrada aos
processos
produtivos;
SST planificada;
Uniformidade na
gesto das aes de
SST;
Avaliao de
desempenho
proativa medidas
de sucesso;
SST a cargo das
lideranas das reas
operacionais;
Tcnicos do SESMT
como assessores
das lideranas das
reas operacionais.
AS(E+TOS
ORGANIBA+IONAIS
Polticas e diretrizes de
SST conduzidas pela
direo da empresa;
SST como valor
agregado ao negcio
da empresa;
SST totalmente
integrada aos
processos produtivos;
SST totalmente
planificada;
Avaliao de SST
associada ao (DI
(rograma de
Desempenho
Individual;
SST conduzida pelas
lideranas das reas
operacionais com foco
no trabalho em equipe;
Uniformidade nas aes
de SST em toda a
organizao.
E
%
O
L
U

&
O

G
A
N
H
O
S
Reatvo
De=e6!e6te
I6!e=e6!e6te
I6ter!e=e6!e6te
(RI'EIRO
ESTHGIO
Ore6ta!o
=or 69t6to
6atural
SEGUNDO
ESTHGIO
Ore6ta!o =or
E9tImulo9
eEter6o9
TER+EIRO
ESTHGIO
A5e 2orreto
6!v!ualme6te
QUARTO
ESTHGIO
E9tmula a
=art2=ao !o
5ru=o
Qua!ro $F1> Evoluo das aes de SST A$,ecto$ com,ortame#tai$"
18
*o6te> A!a=ta!o !a 2urva !e Bra!leG
AS(E+TOS
+O'(ORTA'ENTAIS
Gestores totalmente
alheios SST;
Gestores totalmente
despreparados;
Gestores altamente
permissivos;
Gestores orientados por
condutas imediatistas;
Gestores paternalistas
(passar a mo na
cabea do infrator);
Gestores complacentes;
Gestores coniventes
(finge no ver o
cometimento de erros);
Gestores que aplicam
punies como
justificativa para as
falhas de gesto
(mostrar que age);
Gestores orientados por
aes improvisadas,
perigosas e sem
controle;
Gestores que no
respondem pelos
resultados de SST.
AS(E+TOS
+O'(ORTA'ENTAIS
Gestores que precisam
de estmulos externos
para assumir posturas
corretas (punies ou
recompensas).
Gestores assumem as
aes de SST no
discurso (falam o que
efetivamente no fazem);
Gestores com nvel de
conhecimento de SST
limitado;
Gestores permissivos;
Gestores que se tornam
autoritrios quando
pressionados;
Gestores que se fazem
respeitar mediante
ameaas;
Gestores que improvisam
condies de trabalho,
sem os controles
devidos;
Gestores que costumam
transferir
responsabilidades suas
para terceiros,
especialmente
subordinados;
Gestores que fingem no
ver os riscos do trabalho
e que maquiam
resultados.
AS(E+TOS
+O'(ORTA'ENTAIS
Gestores comprometidos
com SST;
Gestores com razovel
nvel de capacitao
em SST;
Gestores pouco
permissivos;
Gestores com elevado
nvel de exigncia em
relao SST;
Gestores que valorizam
e promovem o trabalho
em equipe;
Gestores que aplicam
punies como
mecanismo corretivo
(pedaggico);
Gestores que cumprem
e exigem cumprimento
de regras formais de
SST;
Gestores dispostos a
assumir desafios em
SST;
Gestores que assumem
os erros de seus
subordinados;
Gestores que prestam
contas das aes de
SST em toda a sua
integralidade.
AS(E+TOS
+O'(ORTA'ENTAIS
Gestores altamente
comprometidos com SST;
Gestores altamente
capacitados;
Gestores no permissivos;
Gestores que buscam
solues planejadas e
compartilhadas (Grpos
)omog*neos de SS+);
Gestores que entendem
disciplina como
compromisso;
Gestores que valorizam e
promovem o trabalho em
equipe;
Gestores que planejam
totalmente as aes de
SST;
Gestores que entendem e
exercem o poder como
meio de democratizar o
conhecimento;
Gestes que buscam tomar
decises compartilhadas.
E
%
O
L
U

&
O

G
A
N
H
O
S
(RI'EIRO
ESTHGIO
Ore6ta!o
=or 69t6to
6atural
Reatvo
De=e6!e6te
I6!e=e6!e6te
SEGUNDO
ESTHGIO
Ore6ta!o =or
E9tImulo9
eEter6o9
TER+EIRO
ESTHGIO
A5e 2orreto
6!v!ualme6te
QUARTO
ESTHGIO
E9tmula a
=art2=ao !o
5ru=o
I6ter!e=e6!e6te
Qua!ro $F2> SST Aspectos da organizao e seus impactos no comportamento
RESU3O 4ERAL RESU3O 4ERAL
(rmero e Se5u6!o E9tD5o9 !e matur!a!e
5de,e#d2#cia6
JAKES REATI%ASL
Ter2ero e Quarto E9tD5o9 !e matur!a!e
5i#de,e#d2#cia e i#terde,e#d2#cia6
JAKES 7ROATI8AS(
1" SST !e9a99o2a!a !o9 =ro2e99o9
=ro!utvo9"
1" I6te5rao !a9 aMe9 !e SST ao 99tema
=ro!utvo"
$" O9 5e9tore9 !a9 Hrea9 6o a99umem8 6a
=rDt2a8 o 2om=rom99o !e 5ere62ar a9
aMe9 !e SST"
$" Tra69:ormao !o9 re9=o69Dve9 =ela9
Drea98 me!a6te defi#io formal de
atri"ui.e$8 em 'do#o$ i#co#te$te$( !a9
aMe9 !e SST"
3" (ou2a ou 6e67uma 6:ormao 9o1re o9
trao9 !om6a6te9 !a 2ultura !e SST !a
em=re9a"
3" Da56N9t2o !e A9=e2to9 Or5a6@a2o6a9
e +om=ortame6ta9 !e SST" I6:ormaMe9
=rvle5a!a9"
#" SST valor@a!a :orteme6te 6o !92ur9o" #" SST vve62a!a 6a9 =rDt2a9 !o !a a !a"
-" Re5ra9 ou =ro2e!me6to9 :orma9 !e
tra1al7o e !e SST e6te6!!o9 2omo
me2a69mo9 !e 2o6trole8 m=o9to9 =ela
em=re9a"
-" Re5ra9 ou =ro2e!me6to9 :orma9 !e
tra1al7o e !e SST e6te6!!o9 2omo
!ele5ao !e =o!er e !e !e29Me9"
0" D92=l6a e6te6!!a e vve62a!a 2omo
m=o9o"
0" D92=l6a e6te6!!a 2omo 6teror@ao
!e re9=o69a1l!a!e9"
3" D92=l6a 2o1ra!a =or me2a69mo9
eEter6o9 va 2o6trole9 e =u6Me9"
3" D92=l6a 2o1ra!a =or me2a69mo9
6ter6o9 2o692O62a 2rIt2a" JOl7ar =ara
9 me9moL"
/" +omu62ao 2omo me2a69mo :ormal
PNorma98 me69a5e698 2arta@e98 2artl7a98
av9o98 et2"?
/" +omu62ao 2omo me2a69mo vvo
2o6tato !reto e6tre a9 =e99oa9
7or@o6tal e vert2al"
)" (o!er eEer2!o =ela 'c)efia(! *errame6ta>
a :ora !o 2ar5o"
)" (o!er eEer2!o =ela Jl!era6aL"
*errame6ta> !Dlo5o8 6e5o2ao
2o6ve62me6to8 a!e9o"
14" Gere62ar 2om=ortame6to !a9 =e99oa9"
14" Gere62ar !e9em=e67o !a or5a6@ao
2omo um to!o"
11" Soluo !e =ro1lema9 =ela va 7erDr;u2a"
11" Soluo !e =ro1lema9 =elo9 5ru=o9
or5a6@a!o9 =or lo2a9 !e tra1al7o"
1$" Re9=o69a1l!a!e !e:6!a =ela 7erar;ua"
1$" Re9=o69a1l!a!e 2om=artl7a!a =elo9
5ru=o9 or5a6@a!o9 =or lo2a9 !e tra1al7o"
13" 'o6torame6to =ela 27e:a"
13" 'o6torame6to =elo9 5ru=o9 or5a6@a!o9
=or lo2a9 !e tra1al7o"
1#" 'o6torame6to vert2al P27e:a?"
1#" 'o6torame6to 7or@o6tal 54ru,o$
9omo%2#eo$6!
1-" O =o!er 2omo me2a69mo !e 2o6trole"
1-" O =o!er 2omo me2a69mo !e
!emo2rat@ao !o 2o67e2me6to e !a
6:ormao"
10" 'u!a6a9 =ela m=o9o"
10" 'u!a6a9 =ela 2o692O62a 2rIt2a !a
6e2e99!a!e !e mu!a6a9"
13" Re5ra9 ou =a!rMe9 e6te6!!o9 2omo
=r62I=o9 2o6trole eEter6o"
13" Re5ra9 ou =a!rMe9 e6te6!!o9 2omo
valore9 2o6trole 6ter6o 2o692O62a
2rIt2a"
1/" (u6o 2omo me2a69mo !e 2o6trole8
9u1m99o <9 re5ra98 m=o9ta =ela 27e:a"
1/" Su1m99o <9 re5ra9 =or 2o6ve62me6to e
a!e9o ao9 =r62I=o9 !o Gru=o
Homo5O6eo"
19
A6eEo I
Estgio
ASPECTOS ORGANIZACIONAIS
PRIMEIRO ESTGIO REATIVO REATIVO
Impacto no
comportamento
das Lideranas
Impactos nos
res!"tados da
Organi#a$o
1Q
E
S
T
H
G
I
O
RRRR
R
E
A
T
I
%
O
1" As aes de Segurana e Sade no
Trabalho so movidas por crises. Toda energia e
recursos so empregados na abordagem de
problemas (riscos) j instalados em detrimento
das prticas preventivas ou da antecipao dos
riscos.
Gestore
s totalmente
alheios SST.
Gestore
s totalmente
despreparados;
Gestore
s altamente
permissivos;
Gestore
s orientados
por condutas
imediatistas,
desprovidas de
controles;
Gestore
s paternalistas
(passar a mo
na cabea do
infrator);
Gestore
s complacentes
com desvio de
conduta;
Gestore
s coniventes
(finge no ver o
cometimento
de erros);
Gestore
s que aplicam
punies como
justificativa
para as falhas
de gesto
(mostrar que
age);
Gestore
s orientados
por aes
improvisadas,
perigosas e
sem controle.
Gestore
s que no
demonstram
comprometi-
mento com as
aes de SST.
Ausnc
ia de
responsveis
pela conduo
das aes de
SST;
Custos
elevados de
SST;
Altos
ndices de
acidentes no
trabalho, com
ou sem
afastamento;
Absent
esmo
elevado;
Desgas
tes na
imagem da
empresa;
Alto
ndice de
reclamaes
trabalhistas;
Altos
ndices de
aes judiciais
pleiteando
reparaes;
Queda
no moral dos
trabalhadores;
nsatisf
ao no
trabalho;
Multas
por no
conformidade
s legais;
Taxas
de freqncia
e de
gravidade
excessiva-
mente altas;
Alquot
$" No h definio clara de
responsabilidades pela conduo das aes de
segurana; todos na empresa so tidos como
responsveis, mas, ao mesmo tempo, no h um
responsvel que responde pelos resultados de
SST.
3" A Segurana do Trabalho s adquire
importncia em momentos de crise, isto ,
quando ocorrem acidentes de alguma gravidade
ou quando a empresa interpelada pelo
sindicato dos colaboradores, por rgos pblicos
de fiscalizao, pelo Ministrio Pblico do
Trabalho ou pela Justia.
#" As aes de controle, quando surgem,
so implementadas em carter de urgncia.
-" O atendimento legislao feito, via
de regra, por presso de rgos pblicos
responsveis pela fiscalizao, por
representao sindical ou por deciso judicial.
0" A Segurana no Trabalho tratada
como uma questo de "bom senso. Ela
confiada a quem no dispe de preparo
suficiente para conduzi-la de maneira adequada.
No h Servio Especializado em Engenharia de
Segurana e Medicina do Trabalho SESMT e
quando h, acumula outras funes em
detrimento da Segurana ou totalmente
desviado de suas atividades precpuas.
3" A Segurana e Sade no Trabalho so
vistas como incompatveis com a produo
(aumenta custos, dificulta e atrapalha o
andamento "normal das atividades produtivas).
/" O discurso da Segurana do Trabalho
ambguo e contraditrio. s vezes diz-se que a
Segurana importante e necessria, mas na
prtica, o que feito no compatvel com os
riscos do trabalho. Os riscos so vistos como
inerentes ao trabalho e os acidentes como
fatalidade e/ou descuido dos colaboradores.
)" A produo prioritria,
independentemente das condies ambientais
e/ou de trabalho em que a mesma se realiza.
14" As questes ticas e morais pertinentes
garantia da Segurana e Sade no Trabalho
so de pouca relevncia ou nulas.
20
as de seguro
de acidentes

21
%onte& Adaptado da c!r'a de (rad"e) %onte& Adaptado da c!r'a de (rad"e)
(RI'EIRO ESTHGIO 5REATI8O6! Caracteriza-se, entre outros motivos, por duas
variveis distintas: fal)a$ #a or%a#i&ao da$ a.e$ de SST e com,ortame#to$
i#co#$e/:e#te$ de lidera#a$ em relao ; $ua co#duo. No que tange
organizao, entre outros aspectos negativos, destaca-se a atuao da empresa nas
conseqncias dos problemas j instalados. Apareceu um problema (risco) que
compromete o sistema produtivo, parcial ou totalmente, ela adota medidas
mitigadoras; apareceu outro, ela adota postura idntica. No h investimento na
manuteno das medidas de controle, por sinal, precrias e menos ainda na
antecipao dos riscos que esto gerando incidentes crticos e acidentes. Essa fase
comumente denominada de 'admi#i$trao ,or cri$e(. Crise porque a empresa
situada nesse estgio s atua em resposta a problemas emergentes (demandas),
como ocorrncia de acidentes graves e/ou fiscalizao por parte de rgos pblicos.
No h nenhum empenho na promoo de aes de identificao e de controle dos
riscos de forma efetiva. Em termos de resultados, seja em relao ocorrncia de
incidentes crticos e/ou de acidentes, prevalece o efeito '$errote(, como
demonstrado no Qua!ro 38 'Reativo(* l67a vermel7a.
Qua!ro 3> Desempenho do primeiro estgio de maturidade 5Reativo6.

O efeito '$errote( se caracteriza, entre outros distrbios, por aes de carter
emergencial, calcadas em improvisaes desprovidas de controle e de continuidade.
A reduo das ocorrncias de acidentes, quando ocorre, um retrato fiel das aes
22
implementadas. Na prtica, pouco ou nada feito na antecipao dos problemas. O
foco das aes centrado na mitigao dos problemas j instalados e acumulados
ao longo do tempo e funciona seguindo a ordem: ao reao ao.
Problemas simples, que isoladamente no produziriam efeitos deletrios, se
acumulam e se somam transformando-se em problemas de alta relevncia. Alm
disso, nesse estgio, as pessoas envolvidas com os processos produtivos, em
relao segurana no trabalho, se fazem ausentes. Entretanto, quando os
problemas acumulados e potencializados se materializam na ocorrncia de
acidentes, notadamente graves todos se julgam e se dizem responsveis, mas ao
mesmo tempo h dvida em saber quem, de fato, o . Em ambientes dessa
natureza no h definio alguma de quem se encarrega e se responsabiliza pela
misso de promover aes voltadas para segurana no trabalho. Esse , por
conseguinte, um modelo de gesto de Segurana e Sade no Trabalho orientado
pelo princpio que determina: $e fi#%e /ue o"ri%a a fa&er* fi#<o /ue fa&! Se fi#%e
/ue co"ra o"edi2#cia ao$ ,rocedime#to$ de SST* fi#%e /ue o"edece. Na
mesma linha de raciocnio situam-se as demais cobranas. E tudo continua como
antes.
Nesse estgio de maturidade, no que tange ao comportamento das pessoas
envolvidas com os processos produtivos, a maior dificuldade est em faz-las
compreender e distinguir o que se entende por acerto$ no emaranhado de erro$. A
assimilao e aceitao de erros como situaes normais de trabalho funcionam, de
um lado, como mecanismo de acomodao, de outro, como rejeio
aprendizagem. A rejeio ao acerto, isto , ao que convencionalmente correto e
que deveria ser praticado, se explica pela acomodao passiva, pela resistncia
aprendizagem e, conseqentemente, s mudanas de atitudes. A no aceitao do
que correto, em muitas situaes, leva o indivduo ao absurdo de querer explicar e
justificar a prtica de erros como situao normal de trabalho, isto , situaes
errada$, que no seu entendimento, so tidas e aceitas como ,rtica$ correta$ que
devem ser preservadas. sso quando as situaes so perceptveis e/ou
verbalizadas, porque na maioria das vezes o cometimento de erros passa
,desperce!ido- ou subliminar. Exemplo tpico dessa situao o indivduo
trabalhar em altura sem usar cinto de segurana e quando questionado, alegar ser
essa prtica corriqueira e que ele assim se comporta h muitos anos sem nunca ter
23
sofrido acidentes. Alega ainda, que a utilizao freqente do cinto de segurana,
alm de desnecessrio, atrapalha sua movimentao, implica em mais movimentos
para at-lo e desat-lo, o qe acarreta atraso e maior esfor.o na rea"iza./o das
tarefas( A tentativa de justificar erros tpica do estgio reativo de SST. Alm de no
fazer o certo* justifica o erro. Nessa fase, diante do risco, o que prevalece o
instinto natural, comum a todos os animais. Aes preventivas so tomadas somente
quando se percebe
5
que a vida severamente ameaada.
Re9umo !a9 2ara2terI9t2a9 !e SST !o =rmero e9tD5o 5reativo6=
a? ausncia de responsvel pela conduo das aes de SST Segurana e
Sade no Trabalho;
1? esforo voltado para a soluo de problemas j instalados;
2? aes de controle movidas por improvisaes e urgncias, sem o mnimo de
controle;
!? foco centrado na ocorrncia de acidentes e no na preveno;
e? riscos existentes no trabalho entendidos e tratados como inerentes aos
processos produtivos;
:? ocorrncia de acidente entendida e aceita como fatalidades;
5? aceitao de erros como situaes normais de trabalho;
7? nas investigaes de acidentes o que prevalece a busca por culpados.
? a preveno feita mediante ao x reao. A ocorrncia de acidentes
comprometedores promove reao. A ausncia de acidentes, a acomodao.
5
A ao de perceber riscos no trabalho, especialmente no que tange aos agentes patognicos,
no pode se limitar ao instinto natural. Muitas so as situaes de riscos cuja identificao passa
necessariamente pela racionalidade e s vezes com a utilizao de instrumentos de aferio.
24
A6eEo II
E9tD5o
AS(E+TOS ORGANIBA+IONAIS
SEGUNDO ESTHGIO DE7END>NCIA DE7END>NCIA
Im=a2to 6o
2om=ortame6to
!a9 L!era6a9
Im=a2to9 6o9
re9ulta!o9 !a
Or5a6@ao
$Q
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O
RRR
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E
(
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D
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N
T
E
1" O ordenamento formal e as aes de
Segurana e Sade no Trabalho so definidas
ou fortemente influenciadas pela legislao que
regulamenta a matria.
Gestores
que precisam de
estmulos externos
para assumir
posturas corretas
(recompensas ou
punies).
Gestores
assumem as
aes de SST no
discurso (falam o
que efetivamente
no fazem);
Gestores
com nvel de
conhecimento de
SST limitado;
Gestores
permissivos;
Gestores
que se tornam
autoritrios
quando
pressionados;
Gestores
que se fazem
respeitar mediante
ameaas
explcitas ou
veladas;
Gestores
que improvisam
condies de
trabalho, sem os
controles devidos;
Gestores
que costumam
transferir
responsabilidades
suas para
terceiros,
especialmente
subordinados;
Gestores
que fingem no
ver os riscos do
trabalho e que
maquiam
resultados.
Gestores
que no
demonstram, na
prtica,
comprometimento
com a segurana
Soluo
parcial dos perigos
e riscos existentes
nas reas de
trabalho;
Perpetua
o dos problemas e
elevados ndices
de acidentes;
Cumprime
nto precrio da
legislao,
facilitando a
formao e
acumulao de
passivos;
Gestores
no assumem o
compromisso de
gerenciar as aes
de segurana;
nspeo
de segurana, sem
definio do que
fazer com os
resultados, como
ao
preponderante de
controle;
Conflitos
entre SESMT,
Gestores e
trabalhadores das
reas
operacionais;
Excesso de
burocracia Os
tcnicos do
SESMT gastam
parte considervel
do tempo til na
formulao de
documentos de
pouca serventia.
Utilizao
de programas
"prontos, pacotes
disponvel no
mercado.
Ausncia
de participao
dos trabalhadores
nas aes de SST.
Custos
permanentes e
$" Poltica de SST pouco difundida e
cumprida parcialmente. Os programas de SST
so concebidos e desenvolvidos pelo SESMT,
com a participao das reas operacionais e da
CPA, cada uma fazendo o que considera mais
conveniente.
3" As aes de segurana so previstas e
implementadas desvinculadas do sistema
produtivo. Por parte das reas operacionais
existe uma inteno clara de fazer segurana,
s que dependem da capacidade operacional
do SESMT. No h uniformidade na conduo
das aes de SST na empresa como um todo.
#" A segurana e a produo so
consideradas independentes e, em algumas
situaes, conflitantes. As tcnicas de controle
de riscos nem sempre se coadunam com os
sistemas produtivos; quando isso ocorre, as
aes de SST so normalmente rejeitadas.
-" H dificuldades na conduo dos
programas de segurana: o SESMT recomenda
uma medida de controle; a produo, por
razes tcnicas, operacionais, financeiras, ou
mesmo por considerar desnecessria, no a
implementa ou a implementa parcialmente.
0" A Segurana do Trabalho na empresa
de responsabilidade do SESMT,
independentemente do poder que lhe
conferido para o exerccio de suas atividades.
3" Na definio causal dos acidentes a
importncia conferida ao comportamento do
trabalhador no seguida da identificao de
seus determinantes causais.
/" A avaliao dos resultados da Segurana
e Sade no Trabalho baseada, sobretudo, em
mecanismos reativos, como taxas de
freqncia e gravidade. Os itens que avaliam o
sucesso das aes de SST no so
considerados ou so pouco considerados.
)" A estratgia utilizada na conduo das
aes de segurana centrada na
"fiscalizao ou no "policiamento. Os tcnicos
de segurana necessariamente tm de estar
presentes nas frentes de trabalho at mesmo
nos turnos noturnos.
14" H pouca ou nenhuma coerncia, na
prtica, entre o que se fala e o que se faz em
relao SST.
25
no trabalho. elevados de SST.
26
SEGUNDO ESTHGIO 5DE7END>NCIA6" Da mesma forma que no primeiro estgio,
do ponto de vista da organizao, define-se quando as atribuies de promover
segurana no trabalho ficam a cargo dos componentes do SESMT Servio
Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho da empresa, eventualmente,
auxiliados pelos gestores das reas operacionais, na condio de coadjuvantes.
Nesse estgio, todas as atividades de Segurana e Sade no Trabalho so de
responsabilidade dos tcnicos do SESMT, independentemente da capacidade e do
poder que lhes conferido para intervir na organizao e nas condies de trabalho.
nesse estgio que o dualismo 'tra"al)ar e tra"al)ar com $e%ura#a( se
estabelece e se evidencia mais claramente. As aes de SST no fazem parte das
atividades correntes do sistema produtivo e nem das atribuies das lideranas das
reas operacionais. So tratadas em separado e por um organismo especfico o
SESMT, gerenciado normalmente pelas reas administrativas. Nesse estgio a fora
motriz que move as aes de SST centrada fortemente na legislao que dispe
sobre a matria. O que se faz deriva-se das injunes legais. Faz-se porque a lei
manda. Esse o principal argumento utilizado pelos componentes do SESMT.
O desdobramento desse modelo de gestao de SST pode ser observado na prpria
histria das organizaes. Quando um determinado executivo, com poder decisrio,
resolvia por conta prpria tomar para si a responsabilidade de imprimir segurana
em sua rea de atuao, impelido pela ocorrncia de acidentes graves ou por
acreditar que esse era um tema importante, o SESMT, reboque, funcionava. Os
ndices de acidentes nessas empresas tendiam a decrescer. sso porque o detentor
do poder exigia do SESMT aes concretas conferindo-lhe o respaldo necessrio.
Com a sada dessas pessoas, no entanto, tal servio acabava sofrendo um processo
de arrefecimento e, em curto prazo, as consequncias emergiam com desfazimento
da estruruta por elas montada, com reflexo no recrudescimento do nmero dos
acidentes. sso se explica pelo fato de ser ou de estar a segurana no trabalho
centrada em determinados indivduos e no na evoluo e no amadurecimento do
sistema de gesto. O reflexo desse molelo de organizao de SST no
comportamento das lideranas pode ser claramente percebido no seu jeito
coadjuvente de agir e no perfil dos acidentes, que oscilam em patamares elevados,
como demonstrado no Qua!ro #8 'De,e#de#te(* l67a a@ul.
27
Qua!ro #> Desempenho do segundo estgio de maturidade 5de,e#de#te6"
Nesse estgio de maturidade o comportamento das lideranas largamente
influenciado ou mesmo determinado por estmulos externos, que se traduzem em
algum tipo de ganho que podem ser mensurados (!0ns) ou em penalidades (cortes
de bnus, advertncias e demisses). Nesse modelo de gesto as aes de SST
so orientdas pela idia de ganho ou de perda. Essa fase comumente denominada
de %e$to de Se%ura#a e Sa1de #o Tra"al)o ,elo SES3T. conveinente
ressaltar que esse estgio prevalente na maioria esmagadora das empresas
brasileiras, incluindo as de grande porte.
Re9umo !a9 2ara2terI9t2a9 !e SST !o 9e5u6!o e9tD5o 5De,e#de#te6=
a? dissociao das aes de SST dos processos produtivos;
1? pouco comprometimento das lideranas das reas operacionais com as questes de
SST;
2? foco das aes centrado no atendimento mnimo legislao;
!? foco das atenes centrado no comportamento do trabalhador como causa de
acidentes, sem a definio de suas conexes causais;
e? avaliao de resultados apoiado em mecanismos reativos: CF e CG;
:? aplicao de punies como mecanismos de controle das aes de SST (salvaguarda);
5? comportamento das lideranas orientado por estmulos externos ganhos ou
penalidades;
7? fraca atuao na antecipao dos problemas;
? pouca participao dos trabalhadores.
28
A6eEo III
E9tD5o
AS(E+TOS ORGANIBA+IONAIS
TER+EIRO ESTHGIO 7ROATI8O 7ROATI8O
Im=a2to 6o
2om=ortame6to !a9
L!era6a9
Im=a2to9 6o9
re9ulta!o9 !a
Or5a6@ao
3Q
E
S
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H
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I
O
I
N
D
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(
E
N
D
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T
E
1" As aes de SST so orientadas e
sustentadas por Polticas e Diretrizes
estabelecidas e difundidas pela direo da
empresa, nas quais esto claramente
definidos os papis, as atribuies e as
responsabilidades de todas as pessoas
que trabalham na empresa, especialmente
dos ocupantes de cargos de chefia.
Gestores
individualmente
comprometidos
com SST;
Gestores
com razovel nvel
de capacitao em
SST;
Gestores
individualmente
pouco permissivos;
Gestores
com elevado nvel
de exigncia em
relao SST;
Gestores
que vislumbram
vantagens no
trabalho em
equipe;
Gestores
que aplicam
punies como
mecanismo
corretivo
(pedaggico);
Gestores
que cumprem e
exigem
cumprimento de
regras formais de
SST;
Gestores
dispostos a
assumir desafios
em SST.
Gestores
que assumem os
erros de seus
subordinados.
Gestores
que prestam
contas das aes
de SST.
Gestores
que
individualmente
agem de maneira
correta sem
necessitar de
estmulos externos
(recompensas ou
punies).
Melhora
considervel na
soluo de perigos e
riscos existentes nas
reas de trabalho;
Cumprimento
razovel da
legislao,
dificultando ou
impedindo a
formao de
passivos;
Elevado nvel
de participao e
comprometimento
dos gestores na
gesto das aes de
SST;
Reduo
sistemtica de
conflitos entre
SESMT e Gestores
das reas
operacionais;
Adequao
das atividades
burocrticas;
Reduo
sistemtica nos
ndices de
acidentes;
Avaliao de
desempenho
baseada em
mecanismos
proativos;
ncluso de
SST na avaliao de
desempenho das
lideranas.
Reduo nos
custos de SST;
Reduo dos
nveis de tolerncia
com desvio de
comportamento em
relao ao
descumprimento de
padres de SST e
de trabalho.
SST tratada
em primeiro planos
na organizao.
$" A importncia conferida segurana
no trabalho pela direo da empresa
assimilada e reproduzida integralmente
pelas reas operacionais e rigorosamente
observada.
3" O cumprimento da legislao que
regulamenta a Segurana e Sade no
Trabalho feito no conjunto das aes de
SST previstas no plano geral de ao da
empresa, sem merecer destaque em
separado.
#" H uniformidade em toda a empresa,
de conceitos e prticas de SST. O que se
faz em uma unidade industrial o mesmo
que se faz em todas, exceto as situaes
especficas (peculiares de cada uma).
-" Os critrios utilizados na abordagem
dos riscos (percepo e controle) so
uniformes para todas as unidades e/ou
reas da empresa. Utilizam-se as mesmas
ferramentas com critrios idnticos, salvo
as especificidades.
0" As aes de Segurana e Sade no
Trabalho so integradas ao sistema
produtivo e sua execuo de total
responsabilidade das gerncias das reas
operacionais.
3" O desempenho da Segurana e
Sade no Trabalho faz parte dos elementos
constitutivos da avaliao de desempenho
das reas produtivas e de quem as dirige.
A avaliao de desempenho feita
tomando-se por base aes proativas.
/" A segurana no trabalho abordada
como parte integrante do sistema
operacional, sendo suas aes planejadas
e executadas concomitantemente s aes
de produo.
)" As aes de SST, sobretudo em
relao s atividades crticas, so previstas
nos padres de trabalho (normas) e
observadas com o rigor devido.
14" A atribuio dos tcnicos do SESMT
de assessoramento s reas
operacionais.
29
Gestores
que
individualmente
30
TER+EIRO ESTHGIO 5INDE7ENDENTE6" Do ponto de vista organizacional, esse
estgio de maturidade se evidencia quando as aes de Segurana e Sade no
Trabalho passam a ser entendidas e tratadas como partes intrnsecas e essenciais
dos processos produtivos e, conseqentemente, incorporadas formalmente s
atribuies das lideranas das reas operacionais, especialmente dos supervisores,
a quem cabe a responsabilidade, no apenas de conduzi-las, mas principalmente de
assumi-las incondicionalmente, respondendo por elas em todos os sentidos: legal,
tcnico e administrativamente. Nesse estgio de maturidade, os tcnicos do SESMT
engenheiros e tcnicos de segurana deixam de ser os nicos responsveis por
tarefas sobre as quais eles no dispem de governabilidade suficiente para tomar as
decises cabveis, transformando-se gradativamente em assessores tcnicos das
lideranas das reas. Essa fase comumente denominada 'admi#i$trao da
$e%ura#a ,ela li#)a de coma#do(( Nessa fase quem decide e responde pelas
aes de SST so as lideranas das reas operacionais. O amadurecimento dessa
fase culmina na aceitao em definitivo, por parte dos dirigentes da empresa, em
todos os nveis, das responsabilidades pela conduo das aes de Segurana e
Sade no Trabalho. O desempenho desse modelo de gesto de SST pode ser
observado no perfil da curva demonstrada no Qua!ro -8 'I#de,e#de#te(* l67a
=reta. A curva de eventos negativos decrescente e com poucas oscilaes.
Qua!ro -> Desempenho terceiro estgio de maturidade 5i#de,e#de#te6.
31
Quando os programas de Segurana e Sade no Trabalho atingem e se consolidam
no terceiro estgio de maturidade 5i#de,e#d2#cia6 verifica-se uma mudana
significativa nas posturas das lideranas das reas operacionais em relao
conduo de suas aes. As manifestaes de comportamento calcado em
estmulos externos recompensas e1o pena"idades , tpicos do segundo estgio
de maturidade 5de,e#d2#cia6, cedem lugar a uma srie de atitudes individuais,
maduras, com caractersticas nitidamente proativas. Nesse estgio as lideranas,
por iniciativa prpria, ainda que individualmente, buscam solues para os
problemas de segurana no trabalho independentemente das presses a que
possam estar submetidas. As iniciativas voluntrias derivam-se da evoluo da
conscincia que se adquire em relao ao tema. A consolidao desse estgio
decisiva para o alcance do estgio de i#terde,e#d2#cia que culmina na promoo
e na integrao de aes coletivas na busca de solues de consenso
(comparti"2amento) para os problemas de segurana no trabalho. Nessa fase o foco
das atenes centrado na incluso dos trabalhadores, mediante aes concretas,
na gesto das polticas de SST preconizadas pela empresa. %!e Qua!ro 32,
pgina 15.
Re9umo !a9 2ara2terI9t2a9 !e SST !o ter2ero e9tD5o PI#de,e#de#te?>
a? incorporao das aes de segurana do trabalho s atividades produtivas;
1? Segurana e Sade no Trabalho tratadas como parte intrnseca e essencial ao
processo produtivo;
2? transformao das lideranas das reas, especialmente os supervisores, em
responsveis, de fato, pela conduo das aes de SST;
!? foco da segurana centrado na antecipao dos riscos;
e? incluso dos trabalhadores, mediante aes concretas, na gesto das aes
de SST;
:? mudanas significativas nos nveis de tolerncia das lideranas em relao ao
desrepeito s regras de segurana institudas pela empresa;
5? valorizao das decises compartilhadas.
32
A6eEo I%
E9tD5o9
AS(E+TOS ORGANIBA+IONAIS
QUARTO ESTHGIO 7ROATI8O 7ROATI8O
Im=a2to 6o
2om=ortame6to
!a9 L!era6a9
Im=a2to9 6o9
re9ulta!o9 !a
Or5a6@ao
#Q
E
S
T
H
G
I
O
I
N
T
E
R
D
E
(
E
N
D
E
N
T
E
1" A Segurana no Trabalho entendida
e tratada pela empresa como algo que
agrega valor ao seu negcio.
Gestores
altamente
comprometidos
com SST;
Gestores
altamente
capacitados;
Gestores
no permissivos;
Gestores
que buscam
solues
planejadas e
compartilhadas
(grupos
homogneos de
SST);
Gestores
que entendem
disciplina como
compromisso;
Gestores
que valorizam e
promovem o
trabalho em
equipe;
Gestores
que planejam
totalmente as
atividades de
SST;
Gestores
que entendem e
exercem o poder
como meio de
democratizar o
conhecimento;
Gestes
que buscam
tomar decises
compartilhadas.
Segurana
entendida e
praticada como
valor agregado
ao negcio da
empresa;
Segurana
e produo
congruentes com
os objetivos do
negcio da
empresa;
Reduo
sistemtica dos
custos da
segurana.
Programas
de SST de aes
duradouras;
Zero
acidente,
sobretudo com
afastamento;
Reduo
ou ausncia de
cobranas
verticalizadas;
Ausncia
de conflitos entre
gestores e
tcnicos do
SESMT;
Elevao
do moral dos
trabalhadores;
SST
entendida e
tratada como
responsabilidade
social.
$" A poltica de Segurana no Trabalho
definida e orientada pela alta direo da
empresa.
3" As atividades de SST Segurana e
Sade no Trabalho e as atividades fins da
empresa so totalmente integradas e
tratadas no mesmo nvel de importncia.
#" Todo o investimento em SST
Segurana e Sade no Trabalho na
empresa feito com o propsito de gerar e
agregar vantagens ao negcio.
-" As metas de SST Segurana e
Sade no Trabalho na empresa so
alinhadas s metas do negcio.
0" A Segurana no Trabalho um valor
que a empresa procura alcanar em todas
as suas aes.
3" O fosso que separa o discurso do que
desejvel em SST Segurana e Sade
no Trabalho das aes concretas que
produzem resultados mensurveis
diminudo ou nulo. Na prtica, o que se fala
o que se faz.
/" O atendimento s normas legais de
SST Segurana e Sade no Trabalho
feito no conjunto das aes que compem
os programas de segurana da empresa.
)" H transparncia absoluta no trato
das questes de SST Segurana e Sade
no Trabalho.
14" O assunto SST Segurana e Sade
no Trabalho no matria de "ordem do
dia, parte da cultura dominante da
empresa e tratado sem qualquer destaque.
33
QUARTO ESTHGIO 5INTERDE7END>NCIA6" Esse estgio define-se pelo
reconhecimento pleno de que os objetivos dos programas de Segurana e Sade no
Trabalho, idealizados e implementados na empresa e os objetivos do negcio so
inteiramente congruentes, no apresentando nenhum sinal de antagonismo entre
eles. Nesse estgio, as foras motrizes das atividades de SST so as mesmas que
movem o sistema produtivo.
Os fundamentos e as prticas de Segurana e Sade no Trabalho integram-se
totalmente cultura da empresa e passam a ser tratados da mesma forma que os
demais itens do negcio. Nessa fase no h mais discusses em separado sobre o
tema, que merece a mesma ateno que as demais tarefas e atividades na
organizao. Essa a fase em que as aes de SST passam a ser conduzidas por
todos que trabalham na empresa, sem distino de hierarquia. Todas as decises
relacionadas Segurana e Sade no Trabalho derivam-se das polticas de SST
concebidas e conduzidas pela direo da empresa. Essa fase denominada
'$e%ura#a como ,arte i#te%ra#te do #e%0cio ou $e%ura#a como valor
a%re%ado ao #e%0cio(. Essa fase tambm observada quando h evidncias de
que a empresa integrou, com sucesso, as aes de Segurana e Sade no Trabalho
ao seu sistema de gesto e, conseqentemente, s finalidades do seu negcio. Vale
ressaltar que as empresas industriais no so produtoras e nem vendedoras de
segurana e sade no trabalha, mas so, em todos os sentidos, beneficirias de
suas aes.
No quarto estgio de maturidade os mecanismos de cobranas no se apiam em
estmulos externos, como recompensas ou penalidades, mas no nvel de
conscincia que as pessoas adquiriram sobre o tema. Todos sabem o que lhes
compete fazer e fazem sem precisar de nenhum tipo de presso ou de cobranas. O
compromisso assumido com a empresa no comporta desvios que se traduzem em
negligencia ou m vontade.
As empresas que vivenciam a Segurana e Sade no Trabalho nesse estgio tm
papel de destaque no atendimento aos requisitos legais que regulamentam a
matria, embora as decises relacionadas ao tema dependam menos da fora da lei
e mais da importncia a ela conferida e da consistncia dos sistemas de gesto.
Essa a fase na qual a empresa se beneficia diretamente de suas polticas de SST,
34
revelando-se e sendo reconhecida pela sociedade, e principalmente pelos seus
parceiros comerciais, como empresa verdadeiramente responsvel e comprometida,
de fato, com os valores ticos to reivindicados pela sociedade contempornea.
Ao atingir o quarto estgio de maturidade 5i#terde,e#d2#cia6, as aes de
Segurana e Sade no Trabalho tm o seu eixo desviado do conceito de preveno
de acidentes para centrar-se no conceito de responsabilidade social. As aes de
SST so inteiramente voltadas para a melhoria contnua da qualidade de vida das
pessoas envolvidas direta e indiretamente com as atividades da empresa. A ideia de
segurana como preveno de acidentes, nesse estgio, inteiramente superada.
As aes de SST so vistas como elementos que agregam valor ao negcio fim da
empresa e qualidade de vida das pessoas. Os ndices de incidentes crticos e de
acidentes nessa fase decrescem de maneira acentuada tendendo-se para zero,
como demonstra o Qua!ro 08 'I#terde,e#de#te(* l67a ver!e.
Qua!ro 0> Desempenho quarto estgio de maturidade 5i#terde,e#de#te6.
No que tange ao comportamento das pessoas envolvidas com o assunto, no estgio
de interdependncia, verifica-se uma mudana radical de rumo. As aes proativas
de cunho pessoal (individual) cedem lugar ao esforo coletivo. Nessa fase o que se
avalia a conjugao de esforos mediante a incluso de todos na busca de
solues compartilhadas para os problemas de Segurana e Sade no Trabalho. A
i#terde,e#d2#cia significa a promoo de aes conjugadas nas quais se destaca
35
o envolvimento de todos que trabalham na empresa. Nessa fase, as chamadas
'il)a$ de de$em,e#)o i#dividuai$ ou $etoriai$( desaparecem. Prevalecem o
trabalho em equipe e o desempenho da empresa como um todo.
A =r62=al 2ara2terI9t2a !e99a :a9e ou e9tD5o est no envolvimento
direto e incisivo da alta direo da empresa na promoo e valorizao do
trabalho coletivo. O momento ideal para se perceber que esse estgio foi
suficientemente alcanado quando se verifica no haver mais necessidade de
cobranas individuais. Todos sabem o que tem de ser feito e fazem
exponaneamente. A segurana deixa de ser uma expresso de dever para se
transformar numa manifestao de valor, expresso no compromisso. No se faz
por obrigao. Faz porque valor.
A elevao das aes de SST Segurana e Sade no Trabalho dos estgios
reativos, primeiro e segundo, para os estgios proativos 5i#de,e#d2#cia e
i#terde,e#d2#cia6 h muito se constitui no grande anseio da maioria das empresas
brasileiras, de todos os ramos de atividades, notadamente as de grande porte. Para
a maioria das empresas alcanar tal objetivo no tarefa difcil nem tampouco
onerosa. Muita coisa j foi feita nessa direo. O que falta saber onde elas se
encontram e focar mais objetivamente as mudanas de concepo das pessoas em
relao ao tema, especialmente das lideranas, principalmente daquelas que esto
mais diretamente envolvidas com os processos produtivos. fazer com que as
lideranas enxerguem e tratem as aes de SST como valor maior a ser perseguido
e alcanado em todos os momentos e em todos os espaos ocupados pela
empresa.
Entre as diversas vantagens de se operar com SST de terceiro e quarto estgios de
maturidade (i#de,e#d2#cia e i#terde,e#d2#cia) est no jeito de lidar com as
falhas ou erros no trabalho, independentemente de suas origens. Nesses estgios
as pessoas envolvidas com os processos produtivos no abordam os erros numa
viso de busca por culpado ,!ode e3piat#rio-, mas numa viso de busca por soluo
imediata. Nesses estgios h uma tendncia natural de os problemas identificados,
no importa a natureza e dimenso, serem resolvidos imediatamente ou de forma
adequada encaminhados para soluo. So fases ou estgios em que a tolerncia
36
ao erro ou a quaisquer outras espcies de desvios severamente reduzida. Erros,
independentemente da origem e de quem os tenha cometidos, n/o esqentam "gar
e menos ainda se somam a otros n/o reso"vidos. Nesses estgios patente o
comprometimento de todos com a soluo dos problemas sejam eles relacionados
segurana no trabalho ou a outras variveis do sistema produtivo. Esse o estgio
em que predomina a tolerS62a @ero em relao ao cometimento de erros, que
podem ser evitados, que comprometem o sistema produtivo.
37
3" *ADIGA E SUA RELA&O +O' A O+ORR,N+IA DE
A+IDENTES NO TRABALHO
3"1" *a!5a8 2au9a98 6termtO62a98 re2!va9 e 2o69e;uO62a9
A ocorrncia de acidentes no trabalho ocasionados por distrbio de comportamento
constitui-se no momento, em funo da alta incidncia, no principal desafio da
segurana no trabalho na maioria das empresas, sobretudos nas que operam com
contingentes elevados de mo de obra.
Relacionar distrbios de comportamento com a ocorrncia de acidentes no trabalho
tarefa simples, basta confrontar a ocorrncia dos acidentes com as possveis
falhas, aparentes ou reais, que lhes deram causa. O que no simples identificar,
com a clareza necessria, os determinantes causais daquilo que deu causa aos
desvios do comportamento, responsvel pelos acidentes.
Falhas de comportamento se assentam em mltiplas causas. Algumas de fcil
percepo e outras, por sinal a maioria, de esclarecimento complexo, que requer
abordagem diferenciada.
Falhas de comportamento podem ser ocasionadas, entre outros fatores, por
problemas cumulativos relacionados a:
Condies precrias ou inadequadas de trabalho;
falhas na organizao do trabalho. Situaes onde h descompasso entre a
natureza do trabalho, carga, ritmo, durao da jornada e repouso com a aptido
fsica do trabalhador;
insuficincia de conhecimento, habilidades e experincias que o trabalho
requer;
conflitos com chefias e/ou com colegas de trabalho;
presso por cumprimento de metas de produo;
38
improvisaes perigosas e sem controle;
aspectos ergonmicos (esforo exagerado, postura inadequadas, longas
jornadas de trabalho com repouso inadequado, conflitos, etc.).
turnos rotativos de trabalho sem o devido preparo;
fadiga.
E justamente no tocante aos efeitos negativos da fadiga que a abordagem
convencional da segurana no trabalho deixa a desejar. Por no identificar, situar e
qualificar adequadamente os fatores geradores da fadiga, confere-se tratamento
idntico a situaes distintas. Em conseqncia disso os resultados das aes
empreendidas so, alm de ruins, aleatrios. Acerta-se em algumas situaes
pontuais, poucas, e no se obtm xito nas demais. E o pior que os erros de
tratamento, que resultam comumente em malogro, no repercutem apenas no baixo
desempenho das aes de SST, mas tambm e principalmente na imputao de
responsabilidades pela ocorrncia dos acidentes aos acidentados. Quando isso se
verifica, independentemente do estabelecimento correto de nexo causal, as vtimas
dos acidentes so sempre vistas e tratadas como responsveis pela sua ocorrncia
e em algumas situaes, culpadas.
O esquema apresentado nos Qua!ro9 3a e 31 foi elaborado com o propsito de
abordar a fadiga no trabalho, com nfase nas relaes interpostas entre os
problemas que o individuo comumente vivencia no seu contexto de vida, somados a
outros tantos vivenciados no trabalho. A confluncia e somatrio desses problemas
concorrem, de maneira decisiva, ora para a promoo do equilbrio ora para o
desequilbrio do organismo do indivduo. Vale ressaltar que o desequilbrio pode
contribuir ou tornar-se decisivo no cometimento de erros no trabalho, que em muitas
situaes resulta em acidentes graves. O desequilbrio pode, da mesma forma,
provocar alteraes substanciais no funcionamento normal do organismo, com
repercusso no estado geral de sade. importante enfatizar que fadiga, por si s,
no doena tipificada. a resposta natural do organismo diante da confluncia e
do acmulo das exigncias de ordem fsica e/ou mental a que ele possa estar
submetido numa dada situao e momento. A fadiga exacerbada e recorrente, ao
longo do tempo, deprime (corri) as defesas naturais do organismo tornando-o
39
vulnervel ao aparecimento de doenas relacionadas principalmente ao sistema
imunolgico e/ou cardiovascular.
Os Qua!ro9 3a e 31 foram organizados tomando-se como referncia o
funcionamento de uma balana primitiva. Nesse tipo de balana o ato de pesar
aferio do peso consiste no estabelecimento de equilbrio, isto , no nivelamento
entre duas grandezas distintas. Numa das conchas imaginrias da balana coloca-
se o peso, que funcionava como refer2#cia (padro de medida), na outra, o que se
pretende pesar. A pesagem (aferio) representada pelo equilbrio das conchas, ou
seja, pelo seu nivelamento.
Qua!ro 3a> Relao Trabalho e Sade.
40
Do 2o6teEto
!a %!a
Do
Tra1al7o
E;ulI1ro E;ulI1ro P9aT!e? P9aT!e?
De9e;ulI1ro De9e;ulI1ro P!oe6a? P!oe6a?
Su92et1l!a!e
6!v!ual
HD1to9
Hera6a9
5e6Ut2a9
Reao !o
or5a69mo
EE5O62a9
!e v!a
Qua!ro 31> A relao Trabalho, Acidente e Doena.
RELA+IONADAS AO TRABALHO
*alta !e !e6t!a!e 2om o
tra1al7o P6o 5o9tar !o ;ue
:a@?V
+ar5a eE2e99va !e tra1al7oV
Rtmo !e tra1al7oV
HorDro !e tra1al7o Ptra1al7o
!e tur6o?V
+o6!Me9 !e tra1al7o>
R92o9 :I92o9V
R92o9 ;uIm2o9V
R92o9 1olN52o9V
R92o9 !e a2!e6te9V
(ro1lema9 er5o6Wm2o9V
Rela2o6ame6to9
I6ter=e99oa9V
+o6:lto9> 7or@o6tal ou
vert2alV
O2u=ao E 2om=etO62a
tU262aV
*a!5a :I92a e =9I;u2aV
RELA+IONADAS AO +ONTEXTO
DA %IDA
+om=rometme6to 6a
a:etv!a!eV
Rela2o6ame6to9 =e99oa9
2o6:ltuo9o9V
D:2ul!a!e :6a62era C
!Iv!a9V
(er9=e2tva !e v!aV
La@erV
E!u2ao !e :l7o9V
'ora!aV
A65T9ta98 e6tre outra9V
SUS+ETIBILIDADE INDI%IDUAL>
Hera6a 5e6Ut2aV
SeEoV
I!a!eV
Doe6a9 =rUFeE9te6te9V
Trao9 !a =er9o6al!a!eV
A=t!o :I92a
HHBITOS>
Alme6tare9V
Atv!a!e :I92a e La@erV
%!a 9o2alV
Ale6aoV
+o692O62a 2rIt2aV
+re6a9 rel5o9a9V
%I2o9"
%ALORES YTI+OS E 'ORAISV
TABUS E 'ITOSV
SEXUALIDADE"
E*EITOS RESULTANTES DO
DESEQUILZBRIO
DE +URTO (RABO>
*a!5a 2rW62aV
Stre$$ a5u!o e 2rW62oV
E9ta!o =erma6e6te !e a65T9ta e !e
a=ataV
*alta !e =er9=e2tva em relao ao
tra1al7o P9I6!rome !e
e9ta56ao eCou !e :6al !e
2arrera8 !e retro2e99o8 !e :Eao
6a a=o9e6ta!ora?"
A2!e6te9 6o tra1al7o
S6a9 !e a!oe2me6to
DE 'YDIO E LONGO (RABO
.l2era 5D9tr2a
Da1ete9
H=erte69o
+ar!o=ata9
Artro9e9
Doe6a9 6eurolN52a9
I6val!e@
'orte
+ARGA OU (RESS&O EQUILZBRIO SA.DE REA&O
DESEQUILZBRIO
DOENACA+IDENTE
+O'(LEXO DE EXIG,N+IAS +A(A+IDADE DE RES(OSTA
DO ORGANIS'O
41
O corpo humano, no que se refere ao seu funcionamento, pode ser, para fins
didtico, comparado ao funcionamento de uma balana primitiva, onde, de um lado
(concha imaginria), coloca-se o complexo das exigncias de vida, divididas, para
efeito didtico, em dois grupos, a saber: ei%2#cia$ t-,ica$ do tra"al)o $omada$
;$ ei%2#cia$ do co#teto da vida do i#div-duo. Do outro lado, ou seja, na outra
concha imaginria, vislumbra-se a ca,acidade de i#ter,retao e re$,o$ta do
or%a#i$mo. A relao entre as duas grandezas se traduzir em tolerncia ou
intolerncia, melhor dizendo, em equilbrio (2omeostase) ou em desequilbrio do
organismo num dado espao de tempo. %!e Qua!ro9 3a e 31"
A partir desse princpio, o equilbrio pode ser entendido como traduo do estado
geral de bem-estar, de $a1de, no seu sentido amplo, como define a Organizao
Mundial de Sade OMS. O desequilbrio, ao contrrio, traduz-se na sensao de
mal-estar, na apatia, no desnimo, na prostrao (adinamia), nas diversas
manifestaes de distrbios orgnicos, que podem resultar em doenas ou na
falncia do organismo. Assim, quando falamos em sade estamos nos referindo ao
estado geral de equilbrio o organismo dando respostas adequadas ao complexo
de exigncias a que ele est submetido no dia-a-dia. E quando falamos em doena
e/ou acidente de qualquer natureza, estamos nos referindo s conseqncias das
diversas manifestaes de desequilbrio orgnico.
O desequilbrio orgnico a que nos referimos, pode ser perfeitamente percebido
(sentido) pelo trabalhador, em muitas situaes e momentos, mas de maneira mais
perceptvel diante de um quadro agudo ou crnico de fadiga psquica e/ou fsica que
se expressa numa srie de sintomas ou queixas.
O cansao ou fadiga, de qualquer natureza, constitui-se num dos mais importantes
mecanismos de defesa do organismo (corpo) quando ele se aproxima ou atinge o
seu limite de tolerncia. Nesse sentido, a fadiga se assemelha dor, fome, sede,
a queda ou aumento de presso sangunea, elevao da temperatura corprea e
ao medo, que se constituem, entre outros aparatos orgnicos, em mecanismo de
defesa e de preservao da vida.
As respostas orgnicas, ainda que diante das mesmas situaes de agravos, no
so uniformes para todas as pessoas. As pessoas no so diferentes apenas no
42
fsico, no jeito de ser, de sentir e de viver, mas tambm na capacidade de perceber,
avaliar e reagir aos estmulos (exigncias) do ambiente. Essas diferenas podem ser
sentidas em situaes distintas, mas principalmente no convvio cotidiano com
determinadas exigncias do trabalho. Um exemplo tpico dessa situao pode ser
observado na adaptao ao trabalho em turnos de revezamento. Algumas pessoas
superam, com pouco esforo, as alteraes sofridas pelo organismo decorrentes das
mudanas no estado da viglia e do sono, ocasionadas pelo trabalho em turnos de
revezamento. Elas conseguem proceder aos ajustes do ,re"#gio !io"#gico-,
mantendo-se acordadas durante a noite e dormindo, com razovel facilidade, no
decorrer do dia. Outras, pela natureza do prprio organismo, nem com muito
esforo, conseguem proceder a esse ajuste sem passar pelos transtornos
decorrentes. Situaes idnticas podem ser percebidas nos relacionamentos
conflituosos, sobretudo entre subordinados e chefias com altos nveis de exigncias
expressas de maneira autoritria.
No trabalho no so poucas as situaes em que as pessoas utilizando-se dos
mesmos recursos e com conhecimento e experincias semelhantes, agem de
maneira diferente. Esse jeito diferente de agir, diante de circunstncias idnticas,
explicado pelo jeito de ser de cada pessoa. Todavia, o jeito diferente de ser, pode
interferir, mas no invalida a capacidade de adaptao s exigncias do ambiente e
especialmente do trabalho. O importante cada trabalhador, no seu dia-a-dia de
trabalho, procurar compreender e ajustar, na medida do possvel, os estmulos do
ambiente aos limites do corpo. E mais do que isso, se informar sobre o que deve ou
no fazer para melhorar, cotidianamente, a sua resistncia orgnica (fsica e
mental). Lembrando que basta saber, preciso praticar.
Como exemplo de queixas tpicas de fadiga psquica ou fsica, listamos a seguir uma
srie (vinte), escolhida numa amostragem extrada de obras produzidas por diversos
autores, brasileiros e estrangeiros, que estudaram exaustivamente o assunto.
QUEIXAS +O'UNS INERENTES AO QUADRO DE *ADIGA>
1. Cefalia (dor de cabea) mal definida ou sensao de peso na cabea;
2. Mal-estar geral (sensao permanente de cansao);
43
3. Distrbio do sono: acordar de madrugada e no dormir mais ou ter dificuldade
de conciliar o sono;
4. rritabilidade, intolerncia, falta de pacincia (estopim curto);
5. Distrbios alimentares inapetncia ou fome crnica;
6. Sensao de falta de ar;
7. Palpitaes e tonturas;
8. Dores gerais e precordiais. Dor na musculatura das costas e/ou nas pernas;
9. Crises hipertensivas presso alta.
10. Pesadelos sonhar, com freqncia, com coisas ruins;
11. Complicaes digestivas dor e/ou fogo no estmago (azia, pirose);
12. Pensamentos preocupantes fixao em coisas ruins;
13. Sudorese intensa (mos e ps frios);
14. Distrbios sexuais (desinteresse, ejaculao precoce e impotncia frigidez);
15. Angstia, pavor ntimo, vazio, sensao de tristeza e de abandono;
16. Uso de tranqilizantes ou de bebidas alcolicas;
17. Senso de urgncia ou de prostrao;
18. Colite priso de ventre;
19. Hipocondria mania de doena e compulso a remdios;
20. ncompatibilidade com o trabalho ,erder o i#tere$$e ,elo tra"al)o"
O desinteresse pelo trabalho aparece em itlico e sublinhado por se tratar de um dos
piores efeitos da fadiga, indutor de erros graves no trabalho, sobretudo quando esse
requer ateno permanente e movimentos rpidos e sincrnicos, como o caso de
operao de determinadas mquinas e equipamentos onde no h espaos para
nenhum tipo de desvio que resulte em erros. Vale ressaltar que o desinteresse pelo
trabalho funciona tambm como retro alimentador do estado geral de fadiga, ora ele
causa, ora efeito.
44
A relao de equilbrio e/ou desequilbrio representada nos Qua!ro9 3a e 31 pode,
da mesma forma, ser retratada no Qua!ro /8 JQua!ro Evolutvo !o
!e9e;ulI1roL.
Qua!ro /> Quadro evolutivo do desequilbrio.
A representao do Qua!ro / em formato de funil, que retrata o equilbrio, na parte
mais larga, situada entre os pontos J[TI'OL e JEQUILZBRIOL, simbolizado pela
cor verde escura, sinalizando o pice da zona de conforto, ou zona onde a
capacidade do indivduo de perceber e reagir aos estmulos do ambiente mais
aguada. medida que a figura vai se afunilando, at atingir o seu final, o verde vai
se tornando mais claro e finaliza-se na zona de transio, onde a capacidade de
percepo e reao vai se tornando, com o passar do tempo e principalmente pelo
acmulo de cansao, menos ativa.
A mesma figura, invertida e assinalada em cor vermelha, simboliza a zona que se
afigura, a princpio, como de desconforto e se localiza entre os pontos J+RZTI+OL e
JDESEQUILZBRIOL. Da mesma forma que na primeira figura, no sentido inverso, o
desequilbrio inicia-se de maneira menos intensa na parte clara da figura, tornando-
se mais acentuado na zona que corresponde ao vermelho escuro, onde a
capacidade de percepo e reao aos estmulos do ambiente pode ser
EQUILZBRIO>
(er2e=o a5ua!a
(ONTO
+RZTI+O
Bo6a !e tra69o
Aume6ta a =ro1a1l!a!e !e
o2orrO62a !e erro9 6o tra1al7o
(ONTO
[TI'O
DESEQUILZBRIO>
BaEa 2a=a2!a!e
=er2e=tva
E*OL+,-O .O .ESE/+IL0(RIO E*OL+,-O .O .ESE/+IL0(RIO
45
severamente prejudicada. Na zona assinalada de vermelho escuro, o indivduo tem
a sua capacidade de perceber e estabelecer conexes rpidas entre variveis
distintas, severamente reduzidas em decorrncia da elevao dos nveis de
fadiga/cansao. O raciocnio e a capacidade motora, em conseqncia do acmulo
de fadiga, tornam-se mais lentos e s vezes imprecisos, especialmente diante de
situaes que requerem ateno permanente, movimentos coordenados,
sincrnicos, rpidos e precisos. Essa a zona onde o cometimento de erros,
especialmente na realizao de tarefas complexas, que requerem ateno
permanente, torna-se mais freqente e conseqentemente mais perigosa. Relatos
de trabalhadores acidentados em atividades extenuantes e/ou de alta complexidade
e com intervalos de repouso inadequado confirmam a presente afirmao. Ressalte-
se que em se tratando de fadiga, o conceito de trabalho extenuante
necessariamente precisa ser associado aptido fsica do seu executante. Uma
mesma atividade que pode ser extenuante para uma pessoa, em funo da aptido
fsica, pode ter conotao diferente para outra.
O modelo de entendimento da fadiga aqui apresentado se baseia em estudos
epidemiolgicos de acidentes e de doenas ocupacionais, realizados nas dcadas
de setenta e oitenta. O referido modelo foi includo no roteiro dos trabalhos que
estamos realizando em algumas empresas dos ramos de minerao, siderurgia,
cimento, servios, fertilizantes e papel e celulose. O trabalho que estamos
desenvolvendo envolvendo estudo de casos de acidentes graves se baseia num
elenco de informaes extradas de fichas de anlise de acidentes e de entrevistas,
com roteiro cuidadosamente preparado, e realizadas com gestores, tcnicos do
SESMT e trabalhadores envolvidos, direta e indiretamente com a histria dos
acidentes. As informaes levantadas por meio desses dois instrumentos so
cruzadas com outras levantadas nos diagnsticos de cultura de SST com destaque
para os aspectos organizacionais que repercutem, de maneira significativa, no
comportamento das pessoas envolvidas com os processos produtivos.
importante ressaltar que a maioria dos casos (acidentes) estudados ocorreu em
atividades de rotina, em momentos distintos, muitos nas primeiras horas de trabalho,
em situaes de risco conhecidas por todos os envolvidos e familiarizados com as
medidas de controle implementadas. sso demonstra que a reduo da capacidade
46
perceptiva do trabalhador, com repercusso na capacidade motora, pode se
manifestar em momentos que no coincidem com o avano ou o final da jornada de
trabalho. Esse achado importante porque sugere dificuldades, de parte dos
trabalhadores acidentados, em procederem ao repouso requerido pelo organismo.
6

O que se sabia sobre as situaes de risco que provocaram os acidentes,
principalmente por parte dos gestores, era que se tratava de riscos conhecidos,
estudados e controlados, utilizando-se dos recursos (materiais e tcnicos)
disponveis. Na opinio dos gestores entrevistados no havia razo aparente para
ocorrncia dos acidentes, principalmente dos que resultaram em leses graves e em
bitos. Depreende-se disso que as anlises dos acidentes no levaram em conta as
interferncias na capacidade perceptiva dos trabalhadores que certamente foram
contributivas no cometimento das falhas que deram causa aos acidentes. Alguns
relatos indicavam que entre os trabalhadores acidentados, especialmente das reas
de manuteno pesada, no momento do acidente, se encontravam em estado tal de
cansao que seguramente lhes remeteriam zona vermelha escura, indicada no
Qua!ro /, pgina 38. E que isso se dava principalmente pelo ritmo acelerado,
prolongamento exagerado da jornada de trabalho e principalmente por presses, de
parte das lideranas, para liberao rpida de equipamentos, parados para reparos.
Qualquer pessoa, por formao ou por instinto, capaz de saber quando o seu
estado geral de equilbrio, que determina a plena capacidade de perceber, avaliar e
reagir adequadamente s demandas do ambiente revela-se alterado. A leitura do
corpo, de pessoa para pessoa, expressa por meio de sinais, sintomas ou queixas
que no passam despercebidas. Os avisos do corpo funcionam como uma espcie
de termmetro, sinal de alerta, pedido de ajuda. H momentos, porm, em que esse
alerta, embora percebido, no pode ser transformado em aes concretas de ajuda
ao corpo que o reclama. O trabalho no para e impe ritmo que nem sempre pode
ser facilmente alterado, principalmente pelo trabalhador. Todavia, o que no se deve,
por prudncia, ignorar ou menosprezar os avisos do corpo. Mesmo por que, o
6
Uma das dificuldades interpostas no descanso dos trabalhadores, principalmente daqueles que
trabalham em turnos de revezamento so as alteraes no ciclo do sono e da viglia. Poucos so os
trabalhadores que se preocupam em se educar e investir na construo de ambientes domsticos (fisco
e psquico) favorveis ao descanso e principalmente ao sono reparador. Essa deficincia, de outra feita,
estendida maioria das empresas, que no se preocupam em desenvolver aes educativas que
pudessem ajudar o trabalhador no enfretamento do problema.
47
corpo no mente e nem deturpa sinais manifestos. E alm do mais, no perdoa
dvidas contradas. Quanto maior a dvida contrada (desgaste), maiores sero os
juros agregados, traduzidos em envelhecimento precoce e vulnerabilidade a toda
sorte de distrbios orgnicos. Vide efeitos resultantes do desequilbrio, nos Qua!ro9
3a e 31, pginas 33 e 34.
Algumas dessas queixas foram arroladas na listagem mencionada na pgina 36. O
que as pessoas no sabem, mas que deveriam saber, alm dos sintomas
percebidos, avaliar o limite de tolerncia do organismo diante das exigncias a que
elas esto impostas.
As alteraes do ciclo do sono e da viglia, por exemplo, que podem interferir
negativamente no exerccio do trabalho, no so, via de regra, tratadas de maneira
adequada. nformaes extradas das entrevistas com trabalhadores acidentados
sugerem, que no exato momento dos acidentes, eles sabiam que "algo de anormal
se fazia presente. Nos questionamentos diretos, nenhum deles foi capaz de explicar
o que eles mesmos chamavam de "algo de anormal, apenas sentiam.
No entanto, quando o eixo das perguntas voltava-se para o jeito de entender e
abordar as questes da segurana no trabalho e principalmente para traos
relevantes de suas vidas particulares (como viviam, como dormiam, o que comiam,
como se divertiam, como se relacionavam com a famlia, entre outros
questionamentos), era perfeitamente possvel estabelecer uma relao direta entre a
ocorrncia de erros no trabalho com uma listagem de eventos negativos vivenciados
cotidianamente pelos acidentados. Eventos que, em algumas situaes, se
afiguravam como determinantes causais dos acidentes (causa imediata) e, em
outras, como coadjuvantes de peso no seu desencadeamento.
A partir do cruzamento das informaes colhidas nas entrevistas, associadas
natureza e dinmica das aes de SST desenvolvidas nas empresas pesquisadas,
foi possvel fazer as lideranas das reas entender que a matriz causal dos
acidentes era mais complexa, que no se localizava simplesmente no descuido ou
na falta de ateno do trabalhador como estava anotado nas fichas de anlise dos
acidentes. Mesmo porque, o que se nomeia ou entende por "ateno ou alerta no
decorre apenas, da boa ou m vontade do trabalhador em assim se comportar, mas
48
na sua plena capacidade, nos momentos precisos, de perceber e estabelecer
conexes entre as diversas variveis (exigncias) que envolvem o seu contexto de
vida e as condies ambientais de trabalho e reagir a elas de maneira adequada.
sso no subtrai, de maneira alguma, a responsabilidade do trabalhador nas
tomadas de decises.
7
Muitas tm sido as tentativas de incluso dos trabalhadores nas polticas e prticas
de SST das empresas. Algumas, com razovel sucesso de curto prazo, a maioria, no
entanto, por razes bvias, de desempenho sofrvel. Motivos no faltam para
justificar o baixo desempenho dessas iniciativas. O mais contundente deles, no h
dvida, consiste em abordar o comportamento do trabalhador, desvinculado dos
elementos constitutivos da organizao e das condies fsicas do ambiente de
trabalho.
7
A esse respeito recomenda-se verificar a relao, adaptado de Giovanni Moraes, de eventos
comumente apontados nas empresas como responsveis pelos desvios de comportamento do
trabalhador, que resultam no cometimento de erros que comumente geram acidentes:
a? No sabe o que esperado que ele faa;
1? No sabe como fazer (limitao de conhecimento);
2? No sabe por que deveria fazer;
!? Existncia de obstculos fora de seu controle;
e? No acredita que o que se define como correto, seja mesmo correto e que funcione;
:? Acredita que a maneira como realiza as tarefas melhor do que as especificadas nos padres;
5? No est motivado para o trabalho (atitudes reativas);
7? incapaz de fazer o esperado (limitao pessoal);
? No tem tempo suficiente para executar a operao como programada;
\? Est trabalhando em tarefas com prioridades erradas;
]? Acredita que est fazendo certo (no existe retroalimentao);
l? Orientaes equivocadas, sobretudo de parte de sua chefia imediata;
m? Problemas pessoais;
6? Deficincia de treinamento;
o? Espelha-se em exemplos negativos de colegas e das lideranas;
49
#" GRU(OS HO'OG,NEOS DE SST SEGURANA E SA.DE
NO TRABALHO
#"1" A2erto9 e e;uIvo2o9 +o67e2er =ara mu!ar
At aqui o que fizemos foi procurar demonstrar que a ocorrncia de acidentes no
trabalho, guarda uma estreita relao com os distrbios de comportamento
manifestos pelas pessoas, direta ou indiretamente, envolvidas com as atividades
laborais. E que os distrbios de comportamento se localizam em causas mltilas,
umas de fcil identificao, outras bem mais complexas, que exigem, no seu
entendimento, motivao para procur-las e agudeza de percepo.
Daqui para frente o foco das atenes estar voltado para a tentativa de
estabelecimento de nexos entre as manifestaes de distrbios de comportamento e
seus determinantes causais. Na consecuo desse objetivo, o conceito de erro
equivale ao de distrbio de comportamento. sso no significa afirmar que todos os
erros verificados no trabalho derivam-se de distrbios de comportamento. Nos
ambientes de trabalho a ocorrncia de erros pode est ligada a outras variveis,
como tcnicas e organizacionais, por exemplo. O importante no deixar de
estabelecer nexos entre todas as vertentes causais. Muitas vezes, falhas tcnicas
e/ou organizacionais induzem ao cometimento de erros, que por deficincia na sua
investigao, podem ser arrolados como simples distrbios de comportamento. O
inverso tambm pode ser verdadeiro, distrbios de comportamento interferindo nas
variveis tcnicas e/ou organizacionais, com impacto na ocorrncia de erros que
resultam em acidentes.
Estudos consistentes realizados com trabalhadores vitimados por acidente
demonstram que erros no trabalho, no decorrem da inteno deliberada de errar,
mas na busca pelo acerto, que no instante em que se erra, no se fazia presente. O
trabalhador no erra com o propsito deliberado de errar, salvo nas aes de
sabotagem, que no se enquadram no escopo do nosso trabalho. A discrepncia de
comportamento do trabalhador, na maioria das vezes, motivada pela expectativa
de se obter, pela lei do menor esforo, o produto daquilo que se obtm pela via do
50
que se entende por trabalho correto, isto , realizar as atividades como planejadas e
descritas nos padres de trabalho. Para o trabalhador, o que comumente se entende
por erro desvio de comportamento resume-se na opo pela alternativa, que lhe
faculta o alcance do objetivo almejado, que consiste na realizao da tarefa na qual
ele se acha envolvido. E nesse particular vale ressaltar que o trabalhador, na maioria
das vezes, no cobrado pelo como se deva ou devesse trabalhar, mas pelo
resultado final do trabalho. A lgica desse princpio sinaliza para a busca de
alternativas, seja l o que, para se chegar ao resultado esperado, isto , cobrado.
A distncia que separa o que se entende por 'erro(, em contrapartida ao que se
entende por 'acerto(, na maioria dos ambientes de trabalho, pode ser medida ou
avaliada pelo direcionamento das cobranas via resultados - e pelos nveis de
tolerncia traduzida em permissividade, ou seja, fingir no ver o cometimento de
erros quando estes no interferem no resultado do processo produtivo. Vale repetir,
quanto vezes for necessrio, que o trabalhador no comumente cobrado pela
maneira 'correta( de como se devesse trabalhar, mas pelo resultado final (produto)
do trabalho. Ora, se o que se cobra o resultado final do trabalho (produto) e no o
J2omoL a ele se chega, no difcil entender as origens dos distrbios de
comportamento que geram os incidentes crticos, com repercusso na elevao dos
ndices de acidentes no trabalho. Essa forma de entender a questo no subtrai e
nem minimiza a responsabilidade do trabalhador nas tomadas de decises e/ou nas
omisses deliberadas no tocante segurana no trabalho, apenas esclarece.
As informaes sobre a convergncia de fatores que contribuem para os distrbios
de comportamento que resulta em acidente no trabalho representam uma pequena
frao do manancial de problemas que envolvem o assunto. To ou mais importante
do que a convergncia de informaes a elucidao de suas origens. verificar,
sem parcimnia, porque se comete erros no trabalho quando h facilitao ao
acerto.
Para quem milita cotidianamente na preveno de acidentes, sobretudo como
ocupao precpua, sabe o quo complexo vislumbrar efeitos (acidentes e/ou
doenas ocupacionais) com definio precisa de causas. Poucas so as ocorrncias
de acidentes cujas causas so corretamente elucidadas. A maioria de
deslindamento complexo, que requer conhecimento sobre o tema e agudeza de
51
percepo. Uma coisa a constatao da ocorrncia de um acidente ocasionado
por distrbios de comportamento; outra, muito diferente, elucidao correta do que
ocasionou a adulterao do comportamento do acidentado. entender por que ele
fez o que no era para ser feito em detrimento do que fora programado, isto , do
esperado que fizesse.
Muitas tm sido as tentativas de abordagem da segurana no trabalho com foco nos
aspectos comportamentais. No entanto, os resultados alcanados por essas
iniciativas, sobretudo no mdio e longo prazo, so desanimadores e, em algumas
situaes, absolutamente frustrantes. Os programas de SST implementados, muitos
de excelente qualidade, no produzem, ao longo do tempo, os resultados esperados
porque no encontram na cultura dominante de SST das empresas, ambientes
favorveis sua implementao, evoluo e definitiva consolidao. As razes do
insucesso dessas iniciativas so muitas e no diferem das que dificultam as
abordagens tcnicas cujo foco centrado na interveno nas condies e na
organizao do trabalho. Dentre as variveis que nos foi possvel identificar, por
meio de diagnsticos especficos, destacam-se:
nformaes vagas e fragmentadas sobre os aspectos negativos da cultura de
SST das empresas, que sabidamente interferem, de maneira negativa, nas
tomadas de decises em relao ao tema. O estgio cultural de SST da maioria
das empresas brasileiras no comporta e nem suporta as mudanas requeridas
pelos programas de SST de terceiro e quarto estgios de maturidade,
implementados, com foco em mudanas de atitudes, sobretudo de parte dos
ocupantes de cargos de chefia.
Falhas na identificao das causas fundamentais dos distrbios de
comportamento em relao SST. Co#$e/u2#cia$ so comumente entendidas
e tratadas como cau$a$, uma inverso que compromete a identificao das reais
causas dos desvios de comportamento. Essa prtica facilita a reproduo e
perpetuao dos erros que se constituem na principal matriz causal dos
incidentes crticos que resultam em acidentes no trabalho.
Foco das atenes centrado no cometimento de erros, sobretudo por parte do
trabalhador, com abordagens superficiais de suas reais causas. At mesmo
desobedincia explcita de procedimentos de trabalho e de SST tratada sem o
52
devido estabelecimento do nexo causal. No se sabe, com a devida preciso, o
motivo precpuo pelo qual o trabalhador deixou ou deixa de cumprir determinados
procedimentos de trabalho e/ou de segurana. Fixa-se ferrenhamente no erro
explicito em detrimento de suas reais causas. A tarefa de dentificar e analisar
causas de acidentes demanda conhecimento, habilidades e esforos ferrenhos,
diferentemente da simples nomeao de culpados, que passa pela simplificao
e/ou banalizao daquilo que no pode ser tratado superficialmente. Culpar, de
antemo, um trabalhador pela sua morte, ainda que o erro que deu causa
morte seja por demais explicito no querer ir fundo na busca de explicaes
convincentes.
Abordar o comportamento do trabalhador como centro de referncia das
falhas que resultam em incidentes crticos com desdobramento em quebra de
equipamentos ou na ocorrncia de acidentes graves, em detrimento da busca por
falhas nos aspectos organizacionais e ambientais. O comportamento
comumente tratado como causa preponderante dos eventos e pouco ou nunca
como consequncia de falhas derivadas dos elementos constitutivos da
organizao do trabalho e/ou de desarranjos nos processos produtivos (falhas
tcnicas, por exemplo). Esse jeito de abordar os comportamentos de riscos alm
de no produzir o resultado que se espera culmina, na maioria das vezes, na
responsabilizao do trabalhador pelas tomadas de decises que deveriam ser
atribudas a quem detm, por ofcio, poder para tom-las, como mostra o
Qua6!o )" A matriz contida no quadro 5 sugere que na definio de
responsabilidades imprescindvel considerar a relao existente entre a matriz
de atribuies com a matriz de poder. As responsabilidades do trabalhador no
podem ser as mesmas dos gestores.
53
Qua!ro )> Atribuies e responsabilidades em SST.

Busca por culpados, com prejuzo na identificao, qualificao e
quantificao das matrizes causais dos erros. Os erros cometidos pelo
trabalhador, independentemente das razes que os motivaram, so sempre
vistos como responsveis incontestes pela ocorrncia dos acidentes. As causas
dos erros so ignoradas ou tratadas superficialmente. Muitas vezes os erros
cometidos pelos trabalhadores originam-se de orientaes equivocadas ou de
omisses voluntrias ou involuntrias de suas respectivas chefias.
Punio como resposta imediata ao erro em detrimento da educao
continuada, de mdio e longo prazo. H uma crena enraizada de que punio,
ainda que desvinculada das matrizes causais dos erros cometidos pelos
infratores, produz os resultados esperados. No h dvida de que o emprego de
medidas disciplinares necessrio e, em algumas circunstncias, imprescindvel.
Seu emprego, no entanto, requer o correto estabelecimento de nexo causal e
regras claras, de conhecimento de todos que trabalham na empresa.
GG GG
+ +
GA GA
S S
T T
'A 'A 'atr@ !e Atr1uMe9 'atr@ !e Atr1uMe9
'( '( 'atr@ !e (o!er 'atr@ !e (o!er
'atr@ !e Re9=o69a1l!a!e9 'atr@ !e Re9=o69a1l!a!e9
'R 'R
Le5e6!a:
GG>
Gerente Geral
GA>
Gerente de rea
+>
Coordenador
S>
Supervisor
T>
Trabalhador
'ATRIB DE ATRIBUIKES E RES(ONSABILIDADES E' SST 'ATRIB DE ATRIBUIKES E RES(ONSABILIDADES E' SST
54
Erro na definio e no endereamento de aes que visam resolver
problemas de distrbios de comportamento. Aes direcionadas s
conseqncias dos distrbios de comportamentos em prejuzo do enfretamento e
solues de suas causas.
Transformao do trabalhador acidentado em responsvel direto e inconteste
pelos erros, como demonstrao de ,ze"o- na gesto das aes de SST. A chefia
do trabalhador acidentado raramente assume ou divide com o trabalhador a
responsabilidade pelo cometimento das falhas que resultaram no acidente.
Pouca ou nenhuma preocupao com as origens dos problemas reais que
concorrem para os distrbios de comportamento, sobretudo relacionados
determinadas posturas expressas por ocupantes de cargos de chefia,
especialmente supervisores e encarregados das reas operacionais.
Em resposta a essas questes, muitas empresas tm procurado, com base em
informaes slidas sobre os traos preponderantes de sua cultura, rever princpios,
diretrizes e prticas de SST, visando principalmente incluso dos trabalhadores
nos seus sistemas de gesto.
Das tentativas bem sucedidas de incluso dos trabalhadores nas diretrizes e aes
de SST, destaca-se a organizao em formato de clula, por local de trabalho. A
referida experincia consiste na formao de grupos homogneos compostos por
trabalhadores, com critrios claramente definidos de atuao e principalmente de
controle.
O sucesso da experincia, dentre outras razes, localiza-se na sua simplicidade,
tanto nos aspectos organizativos quanto no jeito de funcionar e principalmente na
facilidade de controles de suas aes.
A experincia consiste, primeiro, em identificar os traos preponderantes da cultura
de SST da empresa, com destaque para o envolvimento das lideranas. Essas
informaes so decisivas na definio e na implementao das mudanas que se
pretende imprimir. Vale ressaltar que o sucesso da experincia depende
fundamentalmente da capacidade de ouvir, dialogar, de reconhecer mrito e de
corrigir desvios no exato momento de sua constatao.
55
Em funo dos objetivos e principalmente das estratgias utilizadas na abordagem
dos problemas, os grupos devem ser estruturados com base nas orientaes que se
seguem:
a? Para identificao, avaliao e controle de riscos ambientais, mecnicos e
problemas ergonmicos, os grupos so formados por ocupantes de cargos de
chefia e tcnicos do SESMT. Os grupos atuam em sintonia com a Poltica
Corporativa de Segurana e com as diretrizes das reas de produo e de apoio.
Cada grupo dever ter um lder, normalmente um gestor de rea, que se reporta
ao comit gestor de SST, que por sua vez, reporta-se ao diretor ou gerente geral
da unidade industrial. O comit gestor, alm das atividades de controle, tem a
incumbncia de acompanhar e avaliar a execuo dos planos de ao, incluindo
aplicao da Poltica de Conseqncias, de investigar e analisar acidentes, de
rever e atualizar periodicamente o catlogo de riscos da unidade industrial,
adicionando os riscos novos e baixar os que foram corrigidos. nfase especial
dada antecipao de perigos e riscos em todas as aes de SST,
especialmente nas que fazem parte dos planos de ao.
1? Para cuidar da identificao e do controle de de$vio$ de com,ortame#to,
manifestos pelas pessoas envolvidas com os processos produtivos, sobretudo no
tange ao comprimento das regras formais de segurana (procedimento padro),
so organizados grupos homogneos, constitudos por trabalhadores das reas
operacionais. A composio, capacitao e atuao dos grupos homogneos se
baseiam nos seguintes pressupostos:
#"$" +om=o9o !o9 5ru=o9 7omo5O6eo9>
Cada grupo constitudo por at seis trabalhadores, do mesmo ambiente de
trabalho, que atuam na mesma rea, no mesmo turno, vinculados ao mesmo
supervisor (liderana) e que realizam tarefas idnticas ou similares. No se admite
em nenhum grupo trabalhador de atividade que no seja familiar a todos os seus
membros. Essa restrio se fundamenta no raciocnio de que, quando os membros
do grupo realizam as mesmas tarefas ou similares, o conhecimento e as
experincias do grupo facilitam a percepo de desvios de comportamento que
comprometem a realizao correta das tarefas. Onde todos conhecem os meandros
56
do trabalho e sabem como realiz-lo corretamente, as atitudes incorretas, sobretudo
relacionadas ao descumprimento de procedimentos formais de trabalho e/ou de
segurana, so facilmente percebidas. Os desvios de comportamento, que
ocasionam a maioria esmagadora das quebras precoce de mquinas e
equipamentos que resultam em acidentes, s passam despercebidos em ambientes
onde no h vontade e nem incentivo para identific-los. E bom lembrar, que
quando no se tem fora de vontade (propsito) para identificar e avaliar os desvios
de comportamento, no ter da mesma forma, disposio e menos ainda
competncia para resolv-los.
#"3" L!era6a>
Cada grupo possui um lder, escolhido, a princpio pelos supervisores das reas
operacionais juntamente com os prprios trabalhadores. Com a consolidao da
experincia a escolha do lder do grupo poder ficar a cargo dos seus membros. O
lder ser escolhido entre os membros do grupo, de preferncia, aquele cujo
interesse pela segurana no trabalho mais destacado e que demonstra iniciativa e
esprito de liderana. A liderana de cada grupo renovada, ordinariamente, a cada
ano. A liderana pode tambm ser renovada por questes administrativas ou por
solicitao dos demais membros do grupo. A renovao peridica da liderana
proporciona a todos os trabalhadores desenvolver habilidades de a!ordagem e
negocia./o das questes identificadas pelo grupo.
8
importante ressaltar que o
supervisor a que os grupos esto vinculados no deve interferir nas suas aes,
salvo quando h desvio de foco ou quando demandado pelas lideranas dos grupos.
#"#" %62ulao>
Os grupos so formados por trabalhadores vinculados a uma nica chefia
(supervisor ou lder de equipe). As experincias mostram ser contraproducente o
trabalhador relatar e discutir problemas do trabalho com uma chefia que no seja a
sua. sso sem contar os conflitos que iniciativas dessa natureza podem gerar.
8
Na fase de experincia, importante que os grupos sejam formados por trabalhadores
prprios da unidade industrial ou das reas. sso no invalida a incluso dos trabalhadores
terceirizados.
57
#"-" Tre6ame6to !o9 5ru=o9>
O treinamento desenvolvido por etapas, aproveitando integralmente o
conhecimento, as habilidades e experincias dos membros do grupo. nicia-se com
uma palestra de sensibilizao em SST,
9
onde explicado aos trabalhadores o
significado do trabalho, com foco nos objetivos e estratgias de ao. Na seqncia
promovido, a princpio, para as lideranas dos grupos, treinamento de percepo
de riscos noes tericas e prticas com nfase em desvios de comportamentos.
A terceira etapa do treinamento, executada da mesma forma, consiste na
abordagem de contedos e estratgias que favoream o desenvolvimento de
habilidades para o trabalho em grupo, como noes de liderana, tcnicas de
abordagem, soluo de conflitos, negociao e resoluo de problemas. Outros
aspectos de alta relevncia abordados nos treinamentos referem-se ao significado
do trabalho humano, sua finalidade, as posturas dos membros dos grupos, a
lealdade e o comprometimento com as aes de SST.
#"0" *luEo !a9 aMe9 (fluxograma, Quadro 6, pgina 57)>
A primeira e a mais importante via de identificao e correo de desvio de
comportamento em relao s regras e diretrizes de SST residem, sem sombra de
dvida, nas iniciativas e decises dos prprios trabalhadores, quando organizados e
suficientemente orientados para essa tarefa. A soluo para os problemas
identificados pelos membros dos grupos deve, primeiramente, ser buscada entre
eles. A experincia revela serem pouqussimas as situaes caracterizadas como
desvios de conduta em relao SST, por parte dos trabalhadores, no resolvidas
por eles mesmos, quando se cria ambientes favorveis para isso. Vale ressaltar que
o que denominamos de ambiente favorvel, resume-se em liberdade de ao,
capacitao e controle.
Problemas no resolvidos pelos membros do grupo isso pode acorrer - so
imediatamente passados ao seu lder, que procura buscar, junto ao trabalhador
,fa"toso-, uma soluo amigvel, de cunho cooperativo, pedaggico. A abordagem
do lder do grupo consiste em conversar abertamente com o colega de trabalho
sobre o problema identificado e convenc-lo da necessidade da mudana de atitude
9
A palestra tem durao de quatro horas e dela podem participar todos os trabalhadores,
independentemente de serem membros dos grupos homogneos.
58
diante do problema em questo. A principal misso do lder fazer o trabalhador
faltoso entender que ningum erra, inclusive ele, com o propsito deliberado de errar
e que as mudanas de atitudes somente ocorrem quando se adquirem conscincia
plena da necessidade de mudar. E o pr-requisito para isso reside na aceitao do
erro. Ningum muda se no se reconhece a necessidade de mudar. A misso do
lder do grupo, portanto, consiste em fazer o colega "faltoso compreender o
significado da segurana no trabalho que a empresa est empenhada em
desenvolver e da oportunidade pacfica de mudanas a ele franqueada. Essa tarefa
levada a cabo numa abordagem franca e direta do lder com o trabalhador "faltoso
ou por meio dos DDS Dilogos Dirios de Segurana, onde todos podero se
expressar livremente sobre os problemas identificados e principalmente da
necessidade de correo. As situaes resolvidas devem ser, de mesma forma,
apresentadas e apreciadas. Elas servem de exemplo e de encorajamento para
outras tomadas de decises.
Quando o problema foge ao controle do grupo, como por exemplo, resistncia
deliberada do "faltoso; primeiro, em aceitar que est errado; segundo, em se
submeter s formalidades do trabalho, isto , correo necessria, o lder dever
tomar a iniciativa de encaminhar, mediante conhecimento do faltoso, o problema ao
supervisor da rea,
10
seguindo as orientaes previstas no fluxograma, pgina 57.
#"3" (olIt2a !e +o69e;^O62a9 Pme!!a9 !92=l6are9?>
importante salientar que Poltica de Conseqncia no consiste apenas em
identificar erros, aplicar medidas corretivas, mas em acompanhar, avaliar resultados
e principalmente em reconhecer mritos.
At que os grupos se consolidem em definitivo no recomendvel fazer, por meio
deles, uso de nenhum tipo de reprimenda e menos ainda de medidas disciplinares
(punies). importante no vincular punies s aes dos grupos homogneos,
salvo diante de resistncia deliberada que comprometa o desempenho do grupo. O
objetivo dos grupos no punir, no expor seus membros a nenhum tipo de
10
O encaminhamento do problema feito em formulrio preparado para essa finalidade. Uma
cpia do formulrio de encaminhamento dever ser entregue ao trabalhador faltoso. As experincias
mostram que a existncia desse expediente, na maioria das situaes, desencoraja o faltoso em
persistir no erro.
59
vexame, pelo contrrio, promover a integrao e a auto-estima. promover, pelo
convencimento e pela ajuda mtua a incluso de todos os seus membros nas
polticas de SST da empresa. No se deve esquecer, no entanto, que uma ao
deliberada de resistncia s mudanas, por parte de um dos membros do grupo,
significa constrangimento e afronta a todos os demais membros. E mais do que isso,
incentivo ao cometimento de outros desvios. Erros que no recebem correo
imediata, do ponto de vista pedaggico, funcionam como incentivo ao cometimento
de outros.
A ao do grupo dever ser fortemente centrada no convencimento e na ajuda
mtua. O eixo da abordagem deve ser totalmente desviado do indivduo e centrado
no grupo. Enfatizando que o sucesso do grupo resulta do apoio decisivo do
supervisor e do esforo despendido pelos seus membros, mediante aes coletivas
de cunho pedaggico. desse esforo que se realiza os objetivos almejados.
As experincias vm demonstrando que mais de 90% dos desvios de conduta
identificados entre os membros dos grupos so facilmente resolvidos por eles
mesmos, mediante dois expedientes simples: ajuda mtua e recompensa. A
recompensa consiste no reconhecimento, por parte do grupo, do esforo despendido
pelos seus membros, primeiro nas mudanas de atitudes em relao aos erros,
muitos crnicos; depois na busca pelo acerto. Relatos de trabalhadores, membros
de grupos homogneos de SST, em DDS, revelam, com clareza, dificuldades nos
relacionamentos com suas respectivas chefias, entre outros motivos, por falta de
dilogo onde eles pudessem ser ouvidos e principalmente por falta de
reconhecimento. Os trabalhadores reclamam da ausncia de reconhecimento pelo
que fazem de positivo e evidenciam a severidade com que so tratados pelo
cometimento de erros, independentemente de suas vertentes causais.
No vamos ser simplistas de imaginar que todos os problemas de desvio de
comportamento em relao SST, na nossa cultura, possam ser resolvidos apenas
pela via proposta. Recomendamos apenas que as medidas corretivas no faam
parte da atuao dos grupos homogneos, pelo menos no decurso da sua
implementao e consolidao. Punies relacionadas desobedincia explicita s
regras de SST, em algumas circunstncias, tero de ser aplicadas elas reforam a
disciplina mas que sejam por outras vias administrativas, no envolvendo
60
diretamente os grupos homogneos. Lembrando que a filosofia dos grupos
homogneos se fundamenta nas aes voluntrias de seus membros.
Reconhecimento e pontuao:
Ser definida uma pontuao a ser conferida soluo dos problemas identificados,
bem como critrios para faz-la, como sugere o fluxograma proposto, no Quadro10,
pgina 57.
#"/" *luEo !a9 aMe9>
As aes desenvolvidas pelos grupos devem seguir o fluxograma proposto na
pagina 57. Os problemas identificados sero discutidos entre os membros de cada
grupo e as solues, anotadas em formulrio prprio. Os problemas que os grupos
no conseguirem resolver sero imediatamente levados ao supervisor da rea que
ter a incumbncia de buscar a soluo vivel, com a participao do grupo.
#")" +atalo5ao Pre59tro? !a9 atv!a!e9 !o9 5ru=o9 PBD Ba62o !e
!a!o9?>
Essa atividade de suma importncia porque gera informaes que ajudaro os
grupos no amadurecimento e na consolidao da experincia.
NOTAS I'(ORTANTES>
recomendvel que no se permita, nos grupos, tratar de assuntos que no
sejam especficos de segurana e sade no trabalho. Essa medida, alm de
consolidar o trabalho dos grupos, previne o seu desvirtuamento.
Omisso na notificao e no encaminhamento dos distrbios de comportamento
identificados, envolvendo SST, deve ser encarada pelo grupo como manifestao
de desapreo s suas aes. Omisses, em todos os sentidos, comprometem ou
at mesmo inviabilizam as aes dos grupos.
Desobedincia s Regras de Ouro deve ser encarada pelos grupos como uma
questo fechada, isto , que deve ter soluo imediata. Quando os membros do
grupo, juntamente com o seu lder no conseguir dar soluo aos problemas
61
identificados, estes devero ser imediatamente passados ao supervisor da rea,
principalmente quando se tratar de quebra de Regra de Ouro. Os grupos devem
incluir nas suas discusses dirias as Regras de Ouro e a Recusa de Tarefa.
Procurar esclarecer a todos o verdadeiro significado da recusa de tarefa.
Na fase experimental conveniente formar os grupos homogneos somente com
trabalhadores prprios, oriundos das reas de maior incidncia de acidentes e
preferencialmente, mais velho de casa. Essa medida, em funo das vivncias e
experincia do grupo, facilita a aprendizagem, o acompanhamento, a avaliao e
o controle das aes desenvolvidas. Na fase inicial, no formar grupos
vinculados a lideranas com posturas ambguas em relao segurana no
trabalho. Na conduo das aes de SST, baseadas no modelo proposto, no h
espao para ambigidade. Os supervisores, coordenadores ou lderes de
equipes, necessariamente tero de ser compromissados com as aes de SST.
E mais do que isso, no serem passivos e menos ainda permissivos com desvio
de conduta que comprometa as aes dos grupos homogneos.
recomendvel que a abordagem de desvio de comportamento de lideranas,
seja feitas pelos grupos homogneos somente em caso de absoluta
necessidade. Quando essa interveno for necessria ela dever ser realizada
pelo lder do grupo seguindo o fluxograma proposto na pgina 57. Enfatizando
que a notificao, nesse caso, ter de ser endereada ao coordenador da rea
ou ao comit gestor de SST. O engajamento dos supervisores e lderes, incluindo
os omissos, ocorrer naturalmente em funo dos resultados apresentados pelos
grupos homogneos. E, em vista da dinmica do trabalho e principalmente do
apoio e incentivo das gerncias das reas operacionais, at mesmo as lideranas
recalcitrantes se ajustaro s regras do jogo. As lideranas sabem, de antemo,
que sero reconhecidas ou cobradas por suas posturas em relao segurana
no trabalho. Caso seja necessrio incluir a conduta dos gestores nas aes dos
grupos homogneos, os critrios para encaminhamento dos problemas devero
estar claramente explicitados nas diretrizes de SST da empresa.
Definir a premiao resultante do somatrio de pontos positivos conquistados
pelos grupos e em que momento conferi-la, se na SPAT ou em outros eventos
62
promovidos pela empresa. importante salientar que a premiao simblica e
tem como objetivo motivar e estimular a competio saudvel entre os grupos.
mplementar sistemas de comunicao que facilitem o fluxo das informaes
geradas pelas aes dos grupos. A modalidade mais eficaz de comunicao a
que se realiza atravs das conversaes dirias de segurana, realizadas por
cada grupo no final ou no decorrer da jornada de trabalho. Procurar evitar a
postergao na abordagem, discusso e soluo dos problemas identificados.
ncluso, excluso e reposio de membros dos grupos devero ser feitas pelo
lder em comum acordo com a superviso a que o grupo esteja vinculado.
63
Qua!ro 14> Fluxograma das aes dos grupos de identificao e controle de
comportamentos inseguros unidades operacionais
Re59tra e =o6tua
S
S
N
E62am67ar =ara o
9u=erv9or !a Drea
'a6ter
N
S
N
S
E62am67ar =ara o +omtO
!e SSO ou =ara o 5ere6te !a
Drea
S
O 5ru=o
re9olve_
Su=erv9or
re9olve_
(ro1lema
re9olv!o_
A ao U
e:2a@_
(ro1lema !e6t:2a!o
=elo 5ru=o
Rever o =ro1lema 2om
a =art2=ao !o
5ere6te e !o RH
64
-" (ER+E(&O DE RIS+OS NO TRABALHO
-"1" A2erto9 e e;uIvo2o9
A expresso ',erce,o de ri$co( refere-se identificao e avaliao de riscos
de acidentes e doenas ocupacionais. Ide#tificar riscos consiste em estudar o
ambiente, a atividade ou tarefa levantando anomalias potencialmente capazes de
gerar danos ao ambiente, s instalaes e ao trabalhador se transformadas em
acidentes. J a palavra 'avaliar( significa, verificar a natureza do risco
(probabilidade de gerar acidentes ou doenas), incluindo a anlise de sua natureza e
extenso dos danos. Aps a identificao e avaliao, a tarefa que se segue
consiste em relacionar esses riscos com as medidas de controle existentes
(coletivas e individuais), com a natureza e durao da exposio e com a quantidade
de pessoas expostas a eles. por meio desse expediente que se avalia a
probabilidade de ocorrncia de acidentes e/ou de doenas relacionadas ao trabalho
bem como o potencial de dano que os riscos levantados podero ocasionar.
Os riscos existentes nos ambientes de trabalho podem ser identificados e avaliados
por meio de uma variedade enorme de recursos que vo desde uma simples
observao e/ou percepo do prprio trabalhador ao emprego de tcnicas e
instrumentos sofisticados, comumente utilizados pela engenharia de segurana,
sobretudo na rea de higiene ocupacional.
Para a tarefa que nos propomos a desenvolver, as "ferramentas utilizadas so
aquelas disponibilizadas pelo prprio organismo humano os sentidos a viso,
audio, olfato, paladar, tato, as emoes, as experincias acumuladas nas
vivncias com o trabalho e a mais importante delas a inteligncia. O organismo
humano dotado de uma enorme capacidade de percepo, de reao e de
adaptao aos estmulos do ambiente, sejam eles do trabalho ou de quaisquer
outras vivncias do indivduo. O que nos falta utilizar, mais intensamente e de
maneira objetiva, esse extraordinrio arsenal de recursos. Os sentidos so recursos
extraordinrios e imprescindveis na preveno de acidentes, no resta dvida,
desde que a eles se some o pleno conhecimento daquilo que se pretende evitar ou
65
corrigir e de disciplina frrea nas tomadas de decises. Lembrando que s se corrige
o que se conhece plenamente. Vale ressaltar, no entanto, que h determinadas
situaes de riscos cuja avaliao, sobretudo quantitativa, requer o emprego de
instrumentos apropriados.
-"$" Rotero 9m=l:2a!o =ara !e6t:2ao e avalao !e =er5o9 e r92o9
6o tra1al7o
O modelo de identificao de perigos e riscos aqui apresentado tem por objetivo
auxiliar a todos aqueles que se propem a identificar e controlar perigos e riscos no
trabalho, seja na condio de gestor ou de trabalhador.
Considerando que as prticas mais eficazes de gesto de segurana e sade no
trabalho so aquelas cujas aes de segurana so realizadas em conjunto com as
atividades produtivas, ou melhor, integradas s atividades produtivas, o modelo de
identificao de perigos e riscos aqui proposto procura seguir os mesmos padres
adotados nos sistemas produtivos. Da a preocupao de o trabalho ser realizado
em forma de passos seqenciais, iniciando com a definio da atividade a ser
analisada, percorrendo todas as etapas do processo e finalizando com a indicao
dos perigos e riscos e implementao das medidas de controle necessrias, sejam
elas de natureza coletiva, individual e/ou administrativa.
+om a ate6o !ev!a vamo9 ao eEer2I2o>
(RI'EIRO (ASSO F *ormulDro8 =D56a 3#
Verificar, com clareza, o que vai ser estudado: se a atividade e/ou tarefa, se o posto
de trabalho, se algum item especfico do local de trabalho, cumprimento de
procedimento, etc. Esse dado ser anotado na coluna de nmero 2, do formulrio,
Qua!ro 138 pgina 74. (o#de $e l2= local* fu#o e?ou tarefa$).
SEGUNDO (ASSO
O ponto inicial desse passo consiste no estudo criterioso da atividade a ser realizada
ou que esteja sendo realizada, com definio das tarefas crticas. Havendo a
definio de como a atividade deva ser realizada (Re%ra* 7rocedime#to ou
66
7adro), s verificar se as exigncias de segurana necessrias operao foram
devidamente includas no Procedimento Padro.
Caso as exigncias de segurana tenham sido includas no Padro de Trabalho,
procure averiguar se o que foi definido e includo corresponde, de fato, aos riscos
existentes na operao ou se o referido Padro, nesse particular, precisa ser revisto
e reformulado. Em caso de reviso do Padro, verificar Quadro 11 e 12, %er:2ao
!e R92o9, pgina 61.
Caso todas as informaes relacionadas SST tenham sido includas no Padro de
trabalho, verificar atentamente se o que foi definido est sendo observado, isto
cumprido.
Se o que foi estabelecido na Prtica Padro no estiver sendo cumprido ou
cumprido parcialmente, o que se tem de fazer levantar os motivos do no
cumprimento do Padro, identificando problemas de ordem tcnicas, gerenciais ou
disciplinares. No deixar de verificar se quem est incumbido de realizar a tarefa
est plenamente capacitado para realiz-la em conformidade com o Padro definido.
Para os elementos de cultura, sugerimos consultar a listagem de (R( (o99Ive9
Ra@Me9 =ara o (ro1lema, onde esto listados 20 itens, sendo 10 positivos e 10
negativos, extrados do diagnstico de aspectos organizacionais e comportamentais
realizado na empresa x. Vale ressaltar que esse o passo onde os distrbios de
comportamento podem tornar-se evidentes, isto , explicitados. Da a ateno que
deve ser conferida aos detalhes mencionados anteriormente.
Se a atividade oferece risco elevado de acidente e ainda no possui Procedimento
definido para execut-la, no inici-la sem antes elaborar a A(R A6Dl9e
(relm6ar !e R92o e realizar a tarefa somente depois de emitida a (T
(erm99o !e Tra1al7o, salvo quando a APR j incorpora a PT. Quando a PT
separada da APR ela dever ser assinada pelo responsvel pela rea, supervisor ou
lder de equipe. O papel desempenhado pelos grupos homogneos nesse passo
decisivo para proficincia do trabalho.
67
Qua!ro 11> Verificao de riscos.
Qua!ro 1$> Risco - Percepo e controle
N&O
SI'
N&O
N&O
SI'
SI'
I6terrom=er ou 6o
62ar a Atv!a!e
PRE+USA DE TARE*A?
(ERGUNTA
EE9te
(ro2e!me6to =ara
real@ar a tare:a_
Y =o99Ivel real@ar
a tare:a 9e5u6!o o
(ro2e!me6to_
Real@ar A6Dl9e
(relm6ar !e
Tare:a PA(T?
Real@a
tre6ame6to em
A6Dl9e
(relm6ar !e
Tare:a PA(T?
EXE+UTA
(re29a rev9ar o
(ro2e!me6to_
Rev9a o
(ro2e!me6to
I!e6t:2ar *o6te9 !e
(er5o9 e R92o9
A6al9ar R92o
Avalar Im=ortS62a !o
R92o IR
Tomar Ao !e 2o6trole
Reavalar R92o
'a6ter
S56:2atvo_
S56:2atvo_
SI'
SI'
(
R
E
(
A
R
A

&
O
I
'
(
L
A
N
T
A

&
O
'
A
N
U
T
E
N

&
O
SI'
N&O
N&O
68
TER+EIRO (ASSO
dentificar, com rigor, os perigos e/ou os riscos, incluindo desvio de conduta,
existentes na operao ou no trabalho a partir de como ele foi ou est sendo
organizado e realizado.
Examinar cuidadosamente o processo de trabalho e procurar identificar nele
situaes que possam comprometer a sua realizao seja de natureza tcnica,
gerencial e/ou comportamental, incluindo o nvel de conhecimento e habilidades do
executante. Verificar se o conhecimento do executante atende a todas as demandas
da tarefa. Essa observao vincula-se aos resultados dos diagnsticos de aspectos
culturais de SST que indicam deficincia na capacitao dos trabalhadores. Vide
Tabelas 4, 39, 44.
Examinar, da mesma forma, a natureza da anormalidade (situao de risco)
procurando estabelecer nexo entre os diversos fatores que definem a situao de
risco e os possveis impactos (danos) caso ocorra acidente na atividade, da maneira
como est sendo executada.
Verificar se a anormalidade (situao de risco) sem os controles devidos no
interfere (atrapalha) na execuo da tarefa; se atrapalha, mas no impede a sua
realizao ou se a situao de risco, sem o controle devido, necessariamente
impede a realizao da tarefa. Caso esteja apenas atrapalhando a realizao da
tarefa, verificar se est havendo, por parte do executante ou de seu supervisor,
algum tipo de im,rovi$ao ou 'arra#<o( para compensar as deficincias do
Padro de trabalho ou de outras variveis que podem estar interferindo na
realizao correta da tarefa. bom lembrar que quando uma situao de risco, sem
os controles devidos, atrapalha, mas no impede a execuo de uma determinada
tarefa, h sempre uma tendncia de se desenvolver "arranjos, improvisaes, como
mecanismo de compensao.
LE'BRETE I'(ORTANTE> 9e a atv!a!e em ;ue9to :a@ =arte !a9 Re%ra$
de Ouro e 6o 9e6!o =o99Ivel real@DFla 2om 1a9e 6o (a!ro :ormalme6te
!e:6!o8 o re2ome6!Dvel U :a@er u9o !a RT Re2u9a !e Tare:a e =ro=or ao
9u=erv9or8 ao :a2lta!or ou ao lI!er a real@ao !e A(R" O19erva6!o ;ue o
!reto < re2u9a 9N !everD 9er utl@a!o ;ua6!o8 !e :ato8 :or 6e2e99Dro"
Leva6ta!a < 9tuao !e r92o8 =a99ar a :a9e 9e5u6te>
69
QUARTO (ASSO
Esse passo cuida de definir a importncia da situao de risco levantada. A tarefa
de identificar riscos no consiste apenas em verificar o que est errado no trabalho.
necessrio observar a natureza e extenso do impacto que a situao de risco
poder ocasionar ao homem e ao ambiente (leso fsica e danos materiais), bem
como as variveis que determinam a probabilidade de ocorrncia de acidentes. O
conjunto dessas informaes que ir definir a severidade ou a gravidade, da
situao de risco, definindo-a como Leve8 'o!era!a e GraveCGrave Im6e6te8 v!e
Qua!ro 13, pgina 64. As informaes necessrias a essa anlise e
conseqentemente definio da natureza do risco, so:
a? S ` Sever!a!e, significa a extenso dos danos produzidos pela situao
de risco, se transformada em acidente.
1? (O ` (ro1a1l!a!e !e O2orrO62a. A probabilidade definida pela
natureza da exposio ao risco e pelos controles ativos. Em relao aos
controles, quanto mais adequadas forem as medidas de controle, tanto menor
a probabilidade de ocorrncia de acidente. As medidas de controles podem ser
classificadas como coletiva, individual incluindo comportamento e
administrativa.
A 9ever!a!e PS?
11
do risco definida pela natureza (gravidade ou extenso) da
leso resultante do acidente. %!e Qua!ro 13, pgina seguinte.
11
No h critrio universalmente definido para classificao de severidade. Algumas empresas,
notadamente as de grande porte, levam em conta o tempo de afastamento do trabalhador da sua
atividade habitual em decorrncia do acidente. Outras, a definem com base na natureza das
leses.
70
Qua!ro 13> Severidade.
Severidade
da Le$o
+RITYRIOS 7o#tuao
'C(
@AIAA
TOLERH%EL
Le$o de #ature&a leve podendo impedir o
trabalhador de exercer suas funes, num perodo de
tempo de no mximo at 15 dias. (pequenos cortes,
escoriaes, contuses, crises alrgicas cutneas
e/ou respiratria causadas por exposio a
substncias txicas, pneumonias, etc.); Algumas
empresas consideram como "es/o "eve, aquela que o
trabalhador no trabalho no dia do acidente, mas
volta ao trabalho no dia seguinte.
1
'@(
3BDIA
'ODERADA
Le$o de m+dia %ravidade podendo
impedir o trabalhador de exercer suas funes por um
perodo de tempo compreendido entre 10 e )4 !a9,
sempre com previso de alta definida. (fraturas
mltiplas, luxaes, cortes extensos e profundos,
perfuraes, queimaduras srias, intoxicaes
graves, leses de coluna, etc.). Algumas empresas
consideram como le$o de m+dia %ravidade, aquela
que o trabalhador impedido de trabalhar, do dia
subseqente ao acidente at no mximo 15 dias.
$
'A(
ALTA
INTOLERH%EL
Le$o de alta %ravidade ocasionando o
afastamento do trabalhador por tempo superior a 90
dias ou por tempo indeterminado, podendo ocasionar
incapacidade parcial ou total, ou ainda a invalidez
(amputao de membros, perda de substncia,
fraturas graves, queimaduras extensas e profundas,
contaminaes e intoxicaes graves, escoriaes
generalizadas, entre outras, incluindo invalidez e
morte). Algumas empresas consideram como le$o
de alta %ravidade, aquela que o trabalhador
impedido de trabalhar por tempo superior a 30 dias ou
por tempo indeterminado ou definitivo.
3
A =ro1a1l!a!e P(? de ocorrncia pode ser definida levando-se em conta as
variveis listadas, abaixo, sendo que as medidas de controle se constituem na
principal referncia.
71
a? 'e!!a9 !e 2o6trole eE9te6te9 (se existem, se so compatveis com a
natureza do risco e principalmente se funcionam adequadamente e se oferecem
garantia efetiva de proteo ou de controle).
1? Nature@a !a eE=o9o8 2om=ree6!e6!o>
*re;^O62a !a eE=o9o> isto , quantas vezes o trabalhador se expe ao
risco no decorrer da sua jornada de trabalho (exposio eventual, de vez em
quando e/ou habitual e permanente toda a jornada);
Tem=o !e !urao !a eE=o9o> curto espao de tempo ou toda a jornada
de trabalho;
NTmero !e tra1al7a!ore9 eE=o9to9 ao r92oV
2? H9tNr2o a2!e6tDro (se j houve acidentes com ou sem perda de tempo ou
afastamento ou mesmo incidente crtico com potencial de causar acidente,
envolvendo a atividade).
!? A9=e2to 9tua2o6al !o r92o" %!e Qua!ro9 1/a e 1/18 =D56a9 33 e 3/
O risco conhecido, mas no no controlado;
O risco conhecido e com medida de controle implementada, mas no
mantida;
O risco desconhecido.
A determinao numrica da (O (ro1a1l!a!e !e O2orrO62a poder ser feita
tomando-se como referncia o modelo simplificado, descrito no Quadro 14.
72
Qua!ro 1#> Probabilidade.
7ro"a"ilidade +RITYRIO 7o#tuao
@AIAA
Im,rovvel de ocorrer As medidas de
controle em uso so adequadas e confiveis.
C
3BDIA
7rovvel de ocorrer 4 Existem medidas de
controle, s que de qualidade duvidosa. No h
garantia quanto eficcia das mesmas.
D
ALTA
E$,erado /ue ocorra 4 No existem
medidas de controle e quando existem so de
pssima qualidade e sem nenhuma garantia de
eficcia. At mesmo os EP no so usados de
maneira adequada.
E
A comprovao da fre/u2#cia e da durao da e,o$io do trabalhador ao risco
importante porque ajuda na priorizao das medidas de controle, sejam elas de
natureza individual ou coletiva.
Quando no h garantia em relao s medidas de controle, a freqncia e a
durao da exposio ao risco contribuem para o aumento da probabilidade de
ocorrncia de acidente. Da a necessidade da combinao dessas variveis com a
natureza das medidas de controle.
A relao existente entre JSL e J(OL, definidora da importncia dos riscos
encontrados, estabelecida seguindo as orientaes do Quadro 15:
73
Qua!ro 1-> Definio de categoria de riscos ocupacionais.
A mportncia do Risco PR? determinada pela multiplicao dos pontos registrados
nas colunas S = Severidade com (O = Probabilidade.
ONDE>
R 5 Risco
S = Severidade
(O = Probabilidade
IR = mportncia do Risco
NOTA> Algumas empresas, para efeito de definio de prioridades no
estabelecimento de medidas de controle, definem a importncia dos riscos como:
LE%E = (01 e 02); 'ODERADO = (03 e 04) e GRA%E e/ou GRA%E e I'INENTE =
(06 e 09), sendo o nmero nove suscetvel do emprego da RT Recusa de Tarefa.
Vide Quadro 6, pgina 57.
1 1 2 2
3 3
Risco gra'e Risco gra'e
IR Im=ortS62a !o R92o IR Im=ortS62a !o R92o
Risco gra'e e iminente Risco gra'e e iminente
4into"er'e"5 4into"er'e"5
Se'eridade Se'eridade
6 6
2 2
3 3
2 2 3 3
3 3 2 2 6 6
1 1
Pro7a7i"idade Pro7a7i"idade
Risco "e'e to"er'e" Risco "e'e to"er'e"
De:6o !e
=ror!a!e9 6a
Soluo !o9 ri!o
Moderado Moderado
8 8
9 9
6 6
74
Qua!ro 10> Do Perigo ao Dano.
EE=o9o Puma ao !e 9e eE=or ao =er5o?V
R92o Puma 2o6!o ;ue rela2o6a =er5o8 eE=o9o e !a6o?V
(ro1a1l!a!e Prela2o6a!a < eE=o9o e ao9 2o6trole9?V
A2!e6te
DANO
(er5o Puma 9tuao =ote62alme6te 2a=a@ !e =rovo2ar !a6o?V
75
0" EXER+Z+IOS DE +ONDIKES DE RIS+OS NO TRABALHO E
DE A(LI+A&O DO ROTEIRO DE ABORDAGE'
EXER+Z+IOS GERAIS
EEer2I2o 41> Operar lixadeira sem o uso dos EP apropriados e sem a proteo do
disco;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 4$> Realizar limpeza do corpo com emprego de comprimido;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 43> Operar talha eltrica e ou ponte rolante, estando todo o tempo sob a
carga, sendo utilizado para iamento da pea, cintas com capacidade de carga
inferior ao peso da pea que est sendo movimentada;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 4#> Utilizar conjunto oxi-acetileno, com os manmetros danificados, sem
as vlvulas de segurana e sem os EP requeridos para a atividade;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 4-> Dois trabalhadores sacando um rolamento a golpes de marreta, (1
segurando o puno e o outro batendo), a marreta apresentava rebarbas em formato
de lmina e cabo de madeira, com cunha tambm de madeira;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 40> Trabalhadores de manuteno (mecnica e eltrica), realizando
atividades em reas de risco, portando anis, alianas, relgios e braceletes;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 43> Transitar em locais de trnsito de empilhadeiras, desrespeitando a
sinalizao de segurana.
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 4/> Trabalhadores fazendo manuteno em ambiente confinado em
desacordo com os procedimentos de segurana.
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
76
EXER+Z+IOS HREA X
EEer2I2o 41> Remover grandes pedaos de barras de sucata nas gaiolas da rea
do laminador, sem o auxlio da ponte rolante;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 4$> Remover barras de sucata nas gaiolas da rea do laminador, em
dupla e/ou com o emprego de tenaz e/ou usando ponte rolante;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 43> Posicionar e utilizar ps ou rodos para retirada de carepa pelas
janelas laterais do forno da rea do laminador, sem a manta anti-trmica em formato
de ala que utilizada como medida de controle para evitar queimaduras;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 4#> Conferir medida de luz entre os cilindros sem realizar o bloqueio de
segurana (corte de fonte de energia) da gaiola da rea do laminador;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 4-> Jogar manualmente sucata do piso superior para o piso inferior do
laminador, fora do local destinado para este fim (caamba SH2) e sem
comunicao/sinalizao, estando outros empregados realizando trabalhos no piso
inferior;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 40> Jogar manualmente sucata do piso superior para o piso inferior no
local destinado para este fim (caamba SH2), comunicando aos empregados do
setor e sinalizando/isolando a rea do laminador;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 43> Transportar guias na oficina de montagem, utilizando cinta, corrente
ou cabo de ao sem saber a capacidade de carga mxima que cada um suporta;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
77
EEer2I2o 4/> Transportar guias na oficina de montagem, utilizando (Cinta, corrente
ou cabo de ao) sabendo e confirmando a capacidade de carga mxima que cada
um suporta;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 4)> Abrir o funil e recolher carepa que cai do silo do forno, sem fazer o
bloqueio do equipamento;
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
EEer2I2o 14> Empilhar feixes de barras na rea do acabamento, no obedecendo
quantidade de feixes que devam ser empilhados, com risco de queda de material
sobre pessoas.
Severidade -------------------- Probabilidade: -------------------- R: -------------------
NOTA I'(ORTANTE> Fazer esse exerccio por rea, como parte do plano de ao,
envolvendo obrigatoriamente supervisores, lderes e operadores, cobrindo todas as
atividades que apresentam riscos potenciais de causar danos. niciar pelos riscos de
maior gravidade (grave e grave e iminente) indicando medidas de controle, prazo
para realizao daquelas medidas que no dependem de oramento adicional e
negociando cronogramas para aquelas cujos custos dependem de aprovao de
escales superiores. Os aspectos da segurana no trabalho, como quaisquer outros
itens do negcio, s funcionam de maneira adequada, quando rigorosamente
planejados e tratados no mesmo nvel de importncia do negcio fim da empresa.
0"1" L9ta5em !e (R( (o99Ive9 Ra@Me9 !a eE9tO62a !o (ro1lema
A listagem de (R( 7o$$-vei$ Ra&.e$ ,ara ei$t2#cia do 7ro"lema opinio de
gestores e de trabalhadores composta de 20 itens, sendo dez 6e5atvo9, e dez
=o9tvo9. As referncias foram extradas de uma amostra de 324 itens que
compem o diagnstico de aspectos organizacionais e comportamentais em SST,
realizado na empresa x.
78
AS(E+TOS (OSITI%OS
1" Reconhecimento de que a Empresa valoriza a segurana dos trabalhadores a
ponto de no admitir a realizao de nenhum trabalho que no seja
comprovadamente seguro(
$" Reconhecimento de que os supervisores e facilitadores se comprometem
inteiramente com as aes de segurana dos trabalhadores, exigidas pela
Empresa.
3" Reconhecimento de Empresa possui uma Poltica de Segurana e Sade no
Trabalho, que define e orienta as aes de segurana praticadas na empresa(
#" Reconhecimento de que o descumprimento das normas de segurana pode
implicar a punio dos infratores.
-" Reconhecimento de que os trabalhadores recebem treinamento em segurana
no trabalho ministrado pelas suas respectivas lideranas.
0" Reconhecimento de que h liberdade na empresa para questionar a qualidade
e validade dos Padres de SST.
3" Reconhecimento de que, diante de uma situao de risco grave, sem os
controles devidos, os trabalhadores podem interromper a atividade
imediatamente e comunicar o fato ao seu supervisor ou facilitador.
/" Reconhecimento de que h, por parte dos trabalhadores, interesse em valorizar
e promover o trabalho em equipe.
)" Constatao de que os supervisores se comprometem inteiramente com as
condies de operao dos equipamentos e se preocupam com a possibilidade
deles serem danificados.
14" Reconhecimento de que a Empresa faculta e at incentiva o uso da Recusa de
Tarefa diante de risco grave sem a proteo requerida.
79
AS(E+TOS NEGATI%OS
11" Constatao de que a despeito do valor que a Empresa confere segurana no
trabalho, ainda ocorrem acidentes envolvendo riscos que poderiam ser
evitados.
1$" Reconhecimento de que em muitas situaes, a segurana no trabalho feita
por iniciativa dos prprios trabalhadores, sem a participao efetiva das suas
respectivas lideranas.
13" Os trabalhadores apontam como justificativa para o no cumprimento integral
dos procedimentos de segurana, exigncias impostas nos cumprimentos de
cronogramas de produo.
1#" Os trabalhadores apontam como justificativas para o descumprimento de
procedimentos de segurana a certeza de que as tarefas executadas no
oferecem risco de acidentes ainda que realizadas em desacordo com os
procedimentos.
1-" Os trabalhadores apontam como responsveis pela elaborao das A(R
Anlise (reliminar de Riscos, os tcnicos de segurana.
10" Os trabalhadores apontam como uma das causas dos acidentes ocorridos na
empresa, nos ltimos anos, falha na organizao do trabalho (tarefas descritas
de uma maneira e executadas de outra).
13" Os trabalhadores alegam que a Empresa fala que importante o cuidado com
as instalaes, mquinas e equipamentos, mas ainda ocorrem operaes que
os danificam que poderiam ser evitadas.
1/" Os trabalhadores apontam como justificativa para executar uma tarefa ou
atividade que pode provocar danos nos equipamentos, presso por
cumprimento de cronogramas de produo.
1)" Diante de operaes que podem provocar danos nos equipamentos, os
operadores apontam como soluo usual a busca por auxlio de colegas de
trabalho para encontrar formas de minimizar o problema.
80
$4" Os trabalhadores apontam como uma das causas de acidentes na Empresa a
aceitao das condies de riscos como situao normal de trabalho.
81
Qua!ro 13> 'ODELO SI'(LI*I+ADO (ARA IDENTI*I+A&O E A%ALIA&O DE RIS+OS NO TRABALHO
HREA O(ERA+IONAL> ..................... SU(ER%IS&O> ..................................... TRABALHADOR> ................................... DATA: -----/-----/-----
1
ITE'
$
LO+AL8 *UN&O ECOU
TARE*A
3
JAS(E+TOL
SITUA&O DE RIS+O
#
JI'(A+TOL
+ONSEQa,N+IA
-
S
0
(O
3
IR
/
(R(
)
'EDIDAS DE
+ONTR
OLE
1
2
3
4
LEGENDA> S ` Sever!a!e (O ` (ro1a1l!a!e !e O2orrO62a IR ` Im=ortS62a !o R92o (R( ` (o99Ive9 Ra@Me9 !o (ro1lema
82
'ODELO SI'(LI*I+ADO (ARA IDENTI*I+A&O E A%ALIA&O DE RIS+OS NO TRABALHO
HREA O(ERA+IONAL> ..................... SU(ER%IS&O> ..................................... TRABALHADOR> ................................... DATA: -----/-----/-----
1
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LO+AL8 *UN&O ECOU
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3
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SITUA&O DE RIS+O
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'EDIDAS DE
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ROLE
LEGENDA> S ` Sever!a!e (O ` (ro1a1l!a!e !e O2orrO62a IR ` Im=ortS62a !o R92o (R( ` (o99Ive9 Ra@Me9 !o (ro1lema
83
'ODELO SI'(LI*I+ADO (ARA IDENTI*I+A&O E A%ALIA&O DE RIS+OS NO TRABALHO
HREA O(ERA+IONAL> ..................... SU(ER%IS&O> ..................................... TRABALHADOR> ................................... DATA: -----/-----/-----
1
ITE'
$
LO+AL8 *UN&O ECOU
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3
JAS(E+TOL
SITUA&O DE RIS+O
#
JI'(A+TOL
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0
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)
'EDIDAS DE
+ONT
ROLE
LEGENDA> S ` Sever!a!e (O ` (ro1a1l!a!e !e O2orrO62a IR ` Im=ortS62a !o R92o (R( ` (o99Ive9 Ra@Me9 !o (ro1lema
84
Qua!ro 1/a> AS(E+TO SITUA+IONAL DO RIS+O> A2!e6te9 o2orr!o98 a6te9 e a=N9 a m=la6tao !o ('S"
A+IDENTES O+ORRIDOS8 ANTES E A([S A I'(LANTA&O DO ('S
ANTERIOR AO ('S (OSTERIOR AO ('S
A+IDENTES +(T +AUSAS A(URADAS
NATUREBA A+IDENTES +(T +AUSAS A(URADAS NATUREBA
*T *A D+ *T *A D+
*T Falha Tcnica
*A Falha Administrativa
D+ Distrbio de Comportamento
*T Falha Tcnica
*A Falha Administrativa
D+ Distrbio de Comportamento
85
Qua!ro 1/1> AS(E+TO SITUA+IONAL DO RIS+O> Toma!a9 !e !e29Me9 em relao ao9 a2!e6te9 o2orr!o9 6o9 Tltmo9 $ a6o9"
Toma!a9 !e !e29Me9 em relao ao9 a2!e6te9 o2orr!o9 6o9 Tltmo9 $ a6o9
ACDENTES CPT CAUSAS APURADAS
NATUREZA MEDDAS DE CONTROLE
*T *A D+ IT I( NI O"$erva.e$
%T Falha Tcnica
%A Falha Administrativa
.C Distrbi d! "m#rtam!nt
IT $m#l!m!ntadas Ttalm!nt!
IP $m#l!m!ntadas %arcialm!nt!
NI &' $m#l!m!ntadas
86
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87