Leia Atentamente as Instrues:

1) Caso faa uso de medicamentos, por favor no esquea de traze-los.

2) Necessrios Trazer os Seguintes Itens para o Encontro:
a. Bblia, Caneta e Caderno para Anotaes;
b. Produtos de Higiene Pessoal;
c. Roupa de Cama e Banho.

Nome:
_______________________________________________________
__________________
Rua:
____________________________________________________
_______________
Cidade: ________________________________________
_____/_____/_______

UF:

N:

______

Apelido:
______

Data

de

Bairro:
Nasc.:

Telefone: (___) ________-________ Celular: (___) ________-________ Recado: (___) ________________

e-mail: ___________________________________ Participa de Grupo de Orao? Qual?
_______________
Voc
tem
algum
problema
de
___________________________________________

sade

ou

Alergia?

Qual?

Voc
faz
algum
tratamento
______________________________________

utiliza

medicamentos?

Qual?

Em caso de Emergncia avisar:

________-________

ou

________________________________ Telefone: (___)

AUTORIZAO
Eu,
________________________________________________,
portador(a)
do
RG
n
__________________, residente na __________________________________________________,
AUTORIZO o (a) menor de 18 anos, portador(a) do RG n ____________________ a
participar do XIV Tempus Dei - Encontro de Carnaval, que acontecer na Casa de
Encontros Dom Pedro Filipack, na cidade de Santo Antnio da Platina-PR, entre os dias
06 a 09/02/2016.

X
Assinaturo do Responsvel