DECLARAO

Eu,__________________________________________________________________,
abaixo assinado, de nacionalidade __________________, nascido em ___/___/____,
no municpio de ______________________________, estado ________________,
filho de ___________________________________________________________e de
_______________________________________________________________,estado
civil_________________,

residente

domiciliado

CEP

___________________________________________________

____________________, portador da cdula de identidade n___________________,

expedida em ___/___/_______, rgo expedidor __________, declaro, sob as penas
da lei, que sou ( ) preto ( ) pardo ( ) indgena, estou ciente de que, em caso de
falsidade ideolgica, ficarei sujeito s sanes prescritas no Cdigo Penal* e s
demais cominaes legais aplicveis.

_________________, _____ de _______________ de 2015.

_________________________________________
Assinatura do Candidato

*O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal - Falsidade ideolgica

Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a
trs anos, e multa, se o documento particular.