REQUERIMENTO

Ao chefe da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador SEGUR/DRT

A empresa, abaixo identificada, solicita :
( ) Registro do Servio Especializado em Engenharia de Segurana e
em
Medicina do Trabalho SESMT.
(
) Atualizao de seu SESMT n ___________, registrado em:
___/___/_____
OBSERVAES: Em caso de alterao de composio do SESMT, j
registrado, preencher todos os itens deste formulrio, mas enviar
documentao apenas dos novos integrantes do servio.
Razo Social:
CNPJ:
Endereo:
Bairro:
CEP:
Atividade desenvolvida:
NOME

CNAE:
Cidade:
FONE:
MEMBROS DO SESMT
CPF:

FUNO

HORRIO DE
TRABALHO

Anexar cpia de ficha de registro de empregado de todos os membros

do SESMT, alm de comprovante de capacitao, conforme abaixo, de
acordo com a funo:
Tcnico de Segurana do Trabalho: Cpia de registro de Tcnico de
Segurana do Trabalho no MTE
Engenheiro de Segurana do Trabalho: cpia de carteira de
engenheiro ou arquiteto em que conste a especializao em
Engenharia de Segurana no Trabalho, registrada pelo CREA/MG.
Mdico do Trabalho: cpia de carteira de mdico em que conste a
especializao em Medicina do Trabalho, registrada pelo CRM/MG.
Enfermeiro do Trabalho: cpia de carteira de enfermeiro em que
conste a especializao em Enfermagem do Trabalho, registrada
pelo COREN/MG.
Auxiliar de Enfermagem do Trabalho: cpia de carteira de auxiliar de
enfermagem do trabalho em que conste a formao como Auxiliar
de Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN/MG.

VER VERSO
A empresa mantm empregados nos seguintes estabelecimentos em
ESTABELECIMENTO 1:

CNPJ:

Contato com:

Fone:

Atividade desenvolvida:

Endereo:
Bairro:
Cidade:
Contratante (se for o caso):
Nmero de empregados:
Grau de risco da atividade desenvolvida:
Turnos de trabalho:
ESTABELECIMENTO 2:

CNPJ:

CEP:

Contato com:

Fone:

Atividade desenvolvida:

Endereo:
Bairro:
Cidade:
Contratante (se for o caso):
Nmero de empregados:
Grau de risco da atividade desenvolvida:
Turnos de trabalho:
ESTABELECIMENTO 3:

CNPJ:

CEP:

Contato com:

Fone:

Atividade desenvolvida:

Endereo:
Bairro:
Cidade:
Contratante (se for o caso):
Nmero de empregados:
Grau de risco da atividade desenvolvida:
Turnos de trabalho:
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL

DE
DE
DE
DE
DE

EMPREGADOS
EMPREGADOS
EMPREGADOS
EMPREGADOS
EMPREGADOS

NO GRAU DE RISCO
NO GRAU DE RISCO
NO GRAU DE RISCO
NO GRAU DE RISCO
EM MINAS GERAIS:

CEP:

1:
2:
3:
4:

____________________________________, ____/____/_____
__________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSVEL PELAS INFORMAES
IDENTIFICAO: