DSM-IV-TR’ CASOS CLINICOS VOLUME 2 Especialistas contam como tratam seus pacientes Robert L. Spitzer Michael B. First Janet B. W. Williams Miriam Gibbon MAGDA FRANGA LOPES Consultoria, supervisio © revisdo téenk edicto: 2008CAPITULO 24 Castragao quimica Tratamento para pedofilia Richard B. Krueger, M.D. Mog S. Kaplan, Ph.D. Rewxp B. Kxuzarx, M.D., € psiquiatra diretor clinico da Clinica de Com portamento Sexual do New York State Psychiatric Institute. E professor clini- coassociado de peiquiatria do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina ¢ Cirurgia da Universidade de Colimbia. Formou-se em medicina pela Faculdade de Medicina de Harvard, em 1977. Da consultoria sobre ofen- sores sexuais para a New York State Office of Mental Health. Os interesses de pesquisa do dr. Krueger incluem o estudo de individuos presos por crimes contra criancas pela internet e o tratamento psicofarmacoldgico de compor- tamento sexual compulsivo ¢ agressivo. Meo 8. Kartan, Pu.D., € psicbloga ¢ diretora da clinica de Comportamento ‘Sexual do New York State Psychiatric Institute. E professora associada de pacologia clinica em psiquiatria da Faculdade de Medicina ¢ Cirurgia da Daiersidade de Colimbia, Fez scu doatorado em Sexualidade Humana na Universidade de Nova York, em 1984, e desde entao tem conduzido pesqui- tas clinicas sobre transtornos sexuais. Adra, Kaplan foi, dusrante 10 anos. tensultora de liberdade condicional do Estado de Nova York. Trabalhou an- teriormente no conselho da Association for the Treatment of Sexual Abusers ¢€ atualmente diretora do conselho especial de revisdo e classificagao do ‘hvenyl Correctional Facility, em New Jersey. B revisora de muitas publica- fies autora de 50 trabalhos no campo dos transtornos sexuais.300 _DsM.V-TF Gasos cunicos — Ewe, aTuaLMenTe com 37 anos, fol nosso paciente durante mais de 20 anos, Na sua avaliacdo inicial, ele tinha 17 anos, tendo sido encaminhado por um hospital local para o tratamento de pedofilia. Seu caso est sendo apresentado como ilustrative de um homem jovem com extraordinaria mo. livagio ¢ coragem em sua longa luta contra a pedofilia ¢ de alguém que, nos tltimos 10 anos, foi muito ajudado pela terapia com medicamentos antiandrégenos, HISTORIA Eric (eve uma infancia tumultuada. Produto de uma gravidez indese- jada, foi adotado imediatamente apos 0 nascimento, passando a sofrer abuso sexual ¢ fisico. Finalmente foi adotado por outra familia, quando estava com 5 anos, sendo novamente vitima de abuso. Devido a proble- mas que ocorreram durante seu parto, ele sofreu atrasos desenvolvimen- tals no andar e no falar. Seu teste de inteligencia revelou um QI de 80. Eric foi colocado em classes especiais ¢ freqiientou a escola até metade do Ensino Médio, © comportamento sexual inapropriado de Eric comecou muito cedo, Dos 5 aos 10 anos, repetidamente expunha os genitats para primos adoti vos da mesma idade, tanto meninos quanto meninas. Iniciou sua puber- dade aos 12 anos; 20s 13, comegou a abusar sexualmente do irmao adeth. vo cagula, de 2 anos. Isso continuou durante trés anos, consistindo em acariciar as nadegas do irmao ¢ realizar sexo oral nele, as vezes mastur- bando.se até ejacular durantc esses eptsocios. Isso foi descoberto quando, Erie relatou para um orientador da escola, aparentemente por culpa. Os Servicos de Protecao 4 Crianga investigaram ¢ relataram 0 fato as autori. dades. Foi entio decidido que nao seria instaurado proceso s¢ ele fosse internado em um hospital psiquiatrico, o que ocorreu quando ele estava com 16 anos. Ap6s uma internacao de oito meses, Eric abteve licenca para voltar para casa, onde imediatamente abusou sexualmente da filha bioldgioa dos pais adotivos, que estava com 2 anos. Esse abuso consistia em acari- clar os genitais dela enquanto se masturbava até ejacular. Foi preso. de. clarou-se culpado e foi condenado a trés anos em uma instituigao de res clusio de menores, onde abusou sexualmente de um companhelro de de tengo de 14 anos (debilitado demais para ter dado consentimento), reall. zando sexo oral nele, Nessa época, em 1985, ainda nao havia terapla es. pecializada em sua comunidade, por isso, aos 17 anos, ele nos fol encami- nhado para avaliagao e consulta, Antes de iniciarmos nossa avaliagdo, discutimos com Eric os limites da Confidencialidade. indicanclo que éramos obrigados a notificar aos Scrvigos de Protegdo 4 Crianca caso ele revelasse qualquer abuso vigente de uma crianca, Também the indicamos que nao mencionasse dletalhes de abusossexuais anteriores entao desconhecidos das autoridades, pois isso poderia conduzir A Sua identificacao ¢ persegui¢ao. DIAGNOSTICO Durante nossa avaliagae, ric, entao com 17 anos, relatou que, durante 08 tltimos anos, tinha experimentado fantasias, impulsos ¢ comportamen- tos sexuals recorrentes € intcnisos, envolvendo atividade sexual com meni- nos € meninas de varies idades, Também revelou varias vitimas passadas desconhecidas das autoridades, além daquelas jé conhecidas. ‘Nossa avaliagao consistiu em entrevistas, testes psicométricos ¢ medicao objetiva. Eric passom par uma pletismografia peniana, procedimento em que a resposia erétil de um homem € medida enquanto The s40 apresentados varios estirmulos visuals ou auditivos. Os resultados indicaram que ele tinha reagdes. Significativas.a estimulos envelvendo criancas pequenas. tanto meninos quanto meninas, mas ficaya mais excitado diante de meninos pequenos. Apresentava tuma reagéo bem menor a adolescentes ¢ adultos de ambos 0s sexos. Durante a avaliacio, tambem relatou, pela primeira vez, que seu pal adotivo havia abusado dele sexual e fisicamente entre os 3 © 08 5 anos de idade, uma ou duas vezes por semana, amarrando-o a uma cama ¢ obrigan- do-0 a colocar sua boca no pénis dele. © pai adotivo de Eric também fazia penetragao anal, 0 quc em uma ocaside obriga-o a levar pontos no reto. Ele Fevelou que sua mie adotiva rotineiramente o espancava com uma vara, obrigava-o a se banhar em alvejante ¢ certa vez o deixou com um olho roxo. ‘Também sofren abuso fisico por parte do pai adotivo, tendo sido atirado con- tra uma pared. 0 que resultou em um braco fraturado, e também espancado na cabeca. Varios estudos sugerem que um alto nimero de molestadores de crlangas foram vitimas de molestacao infantil (Finkelhor, 1986), ¢ isso tem. sido considerado de importancia etiologica. Com freqiiéncia, pacientes do Sexo masculino que foram sexualmente abusados S10 muito relutantes em. revelar sobre o préprio abuso, como aconteceu com Eric. Ble também relatou pesadelos e frequentes lembrangas intrusivas do abuso sexual que sofreu. Eric tambem tinha sintomas moderados de depressao, que niio corres~ pondiam plenamente aos critérios para um episédio depressive maior. Como tra adolescente, decidimos nao diagnostica-lo como tendo pedofilia, mas, em You dieso, indieamos que tinha interesse sexual inapropriado por meninos € meninas pequenos. (Como nao ha “cura” conhecida para uma parafilia, 0 paciente carrega esse diagnéstico a vida toda, por isso somos cautelosos em Gar tal diagnéstico a adelescentes. A adolescéncia é uma época de experi- ‘mentacao sexual, © 0s comportamentos € interesses sexuais podem mudar.) Entretanto, quando adulto, os interesses sexuais de Eric nao mudaram € demos os seguintes diagndsticos: pedofilia, transtorno depressivo sem outra espectficacdo, transtorno de estresse pés-traumatico € funcionamento inte- lectual borderiine.302 _DsM.IV-TR Casos cunicos TRATAMENTO. Tratamento cognitive-comportamental olhassem lores, um paieSlogo, interessou-se por terapia. cognitive-comportamental moderate ofensores sexusis: subseqtientementa oa se leram sobre Pulacao, Essas modalidadles foram Meriarinnte desenvolvdas gracas a uma subvencae ce Mesa Institute of de acnticalth para avaliar tratar molesiadores de cron desenvolvi- G.a Parti de pesquisa (Abe! et al, 1984) um wager deserevendo 0 uso de mente nce nC com eaba populagao, Alguman deseac eee breve: gations moves ou comportamentos antecedentes cn, conseqiiéncias ne- Baihas. Por exemplo, em uma sessiio. Brie descreven von em casa, sentir- batido a tua stbsedtientemente, molestar o litho de sentence’ que tinha