UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

Secretaria de Assuntos Comunitários

Serviço Psicossocial

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, _____________________________________________ estudante da Universidade Federal

do Espírito Santo, matriculado(a) no curso __________________________________________
sob matrícula nº _________________________________RG nº_________________________
e CPF nº___________________________, atesto que respondi o questionário socioeconômico
e fui entrevistado(a) pelo Serviço Social da Ufes no ano de _________ e desejo continuar sendo
beneficiado pelos Projetos de Assistência Estudantil da Ufes e declaro:

1) Que minha situação socioeconômica permanece inalterada desde o último cadastro

feito no ano de ________ e sei que qualquer alteração dos dados deverá ser comunicada
imediatamente ao Serviço Social da Ufes;
2) Que o benefício é pessoal e intransferível, não devendo em nenhuma hipótese ser
fornecido a terceiros;
3) Estar ciente de que as Assistentes Sociais dos campi Ufes (Goiabeiras, Alegre e São
Mateus) poderão realizar visitas domiciliares, sem data marcada, aos estudantes
beneficiados pelos Projetos de Assistência Estudantil da Ufes;
4) Que conheço o artigo 299 do código penal (falsidade ideológica) transcrito abaixo:
Art. 299: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante.

Assinatura do estudante

...................................................................................ESPAÇO RESERVADO PARA USO DA INSTITUIÇÃO.................................................................

Recebido em: _______/_____/______

Assinatura do servidor