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Apendicite - Prof. Artur Guimaraes

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Anatomia

Comp: 6 a 10cm Tênias, convergem Válvula Ileocecal: 2,5 cm Posição : qualquer uma no sentido horário

Histologia
10 aos 20 anos: 200 folículos linfóides Após os 30 anos: Poucos Epitélio: cólon

Epidemiologia 

7% dos indivíduos nos paises ocidentais  EUA: 200.000 /ano  África e Ásia: menor, resíduos alimentares  incidência entre sexos: similar  Pico: segunda década  Causa mais comum abdome agudo na criança,

adolescente e adulto jovem

Incidência 

Relação com o número de folículos linfóides  Redução incidência nas últimas 4 a 5 décadas  Razões do declínio da incidência: mudanças nos

hábitos alimentares, vitaminas e antibióticos 
Redução de apendicectomia por erro de diagnóstico:

40-50% na década de 40 para 10-15%

Etiologia

Obstrução do lúmen
Causas da obstrução: -hiperplasia linfóide: mais comum em crianças- 60% -fecalitos: adultos ± 35% dos pacientes -corpos extranhos: sementes, fibras vegetais -vermes: enterobius, áscaris -neoplasias: apêndice, ceco, metástases

Fisiopatologia 

Obstrução da luz, produção de muco  Distensão da luz, obstrução linfática

e venosa 
Edema e proliferação bacteriana  Mais distensão da luz  Ulcerações da mucosa  infecção (supuração), gangrena e perfuração

Fisiopatologia 

Perfuração e extravasamento de pus pode levar:

1. Bloqueio com formação de plastrão: 95% das vezes 2. Peritoneo livre, peritonite: 5% em menor de 2 anos e maior de 65 anos Perfuração: ocorre na borda antimesentérica do apêndice

Fisiopatologia 

Fases:  Catarral: intraluminal, mucosa  Supurativa: extensão até a serosa  Gangrenosa: trombose venosa,

isquemia da borda antimesentérica 
Perfurativa: 90% por fecalito

Fisiopatologia 

Regressão espontânea da crise:

Ocorre quando da desobstrução espontânea do lúmen pela eliminação do fecalito ou regressão da hiperplasia linfóide

Quadro Clínico 
Dor abdominal, moderada, contínua: 2/3 pacientes

1 2 3

McBurney 1 a 12 hs

.

Quadro Clínico 
Dor abdominal,

moderada, contínua: 2/3 pacientes 1 2 3

McBurney 1 a 12 hs

.

Quadro Clínico 
Localização da dor:

referida: estimulação das terminações nervosas aferentes do intestino delgado que possuem a mesma origem localizada: contato do apêndice com o peritoneo parietal ± terminações somáticas

Quadro Clínico X Localização do apêndice 

Retrocecal intraperitoneal: 2/3 das pessoas  Borda da pelvis: ¼ das pessoas, disuria e dor supra

púbica 
Retroperitoneal: atrás do ceco e colon ascendente, 5%:

dor lombar ou flanco e alterações urinária dor testicular: irritação da artéria espermática e do ureter

Localização do apêndice 
Outras:

ponta longa: no quadrante inferior E situs inversus má rotação: da região infra esplênica e FID

Quadro Clínico
³ Metade a ¼ não apresentam quadro típico´ ³ Nenhum dado é infalível para confirmar ou excluir´ 
Anorexia: quase sempre, questionar se não presente  Náuseas: 90%  Vômito após a dor : 50%, uma ou duas vezes :

se vier antes, questionar 
Hábito intestinal: geralmente normal, diarréia ou cons-

tipação

Exame físico 
temperatura: raramente acima de

38 º C 
pulso e respiração: se alteram

pouco 
dor abdominal à palpação: o mais freqüente

-ponto de McBurney, na maioria das vezes - sinal de Blumberg: irritação peritoneal

Exame físico 

Dor a percussão ou tosse  Defesa voluntária ou rigidez involuntária:

na expiração, há relaxamento da parede ± voluntária 
Sinal de Rovsing: dor no QID com palpação do QIE  Hiperestesia cutânea  Plastrão

Exame físico
Sinais tardios 
Sinal do Obturador: apêndice em localização pélvica

rotação interna passiva da coxa flexionada 
Sinal do Psoas: extensão passiva da coxa ou flexão

ativa contra resistência

Exame físico 
Toque retal e exame ginecológico:

importante para o DD com doenças pélvicas pesquisar sensibilidade sinais de aumento da temperatura massas pélvicas secreção vaginal

Exame físico 
Complicações:

Plastrão: omento e alças intestinais Perfuração em peritoneo livre: íleo, distensão, dor em todo abdômen Pileflebite e abcesso hepático: febre alta, calafrios, dor no QSD e icterícia Abcessos intracavitário ou ± rim ou bolsa escrotal

Diagnóstico 

É um dos mais difíceis de ser estabelecido  História e exame físico  ¼ a ½ sem quadro típico  Ausculta: redução dos ruidos abdominais

Diagnóstico 
Exames de laboratório:

³não são fundamentais, mas auxiliam no suporte secundário e, para afastar outras doenças´ Leucócitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3 com neutrofilia e desvio a esquerda Leucograma normal em até 1/3 casos

Diagnóstico 
Desvio a esquerda: mesmo sem leucocitose  Somente 4% apresentam leucograma normal  Urianálise:

albuminúria discreta, leucócitos, hemáceas e bactérias: apêndice próximo do ureter alterações acentuadas: a favor de anormalidades do trato urinário

Raio X 
Raio X simples do abdomen:

- fecalito, observado raramente - gás na luz do apêndice - massa comprimindo o ceco - distensão de alças delgadas no QID, escoliose - desaparecimento da sombra do psoas e da gordura pré- peritoneal e edema da parede

Raio X 
Enema opaco:

- útil nos casos atípicos com elevado risco cirúrgico - negativo: apêndice visibilizado com mucosa normal - falso negativo: 10% - positivo: ausência de enchimento, efeito de massa nos bordos do ceco e extravasamento do contraste

Laparoscopia 

Meio de diagnóstico e tratamento  Útil em mulheres jovens com dor na FID:

- a visualização, confirma a doença - ausência de alterações, exclui apendicite

Ultra-som e TC 

Ultra-som:

transdutor TV: positividade de até 85% vantagem: diagnóstico diferencial com doenças TGU 
TC:

nos processos perfurativos abcessos periapendiculares

Diagnóstico diferencial
Qualquer quadro de abdomen agudo 
Processos pélvicos ginecológicos:

abcesso tubovariano, cisto ovário torcido, gravidez ectópica, cisto ovário roto 
Gastroenterite, cólica renal, pielonefrite aguda  Doença de Crohn, divertículo de Meckel  Linfadenite mesentérica

Tratamento
Cirurgia aberta ou laparoscópica 
Resultados e morbidade, iguais  Laparoscópica:

- Desvantagem: maior tempo cirúrgico, maior custo, falta de domínio da técnica, - Vantagem: elucidação no DD

Tratamento
Antibióticos 
Cefoxitina  Cefotetan, dose única  Clindamicina e aminoglicosídeo, Bacteroides  Metronidazol e aminoglicosídeo  Ceftriaxona

Ato operatório 

Incisão de MacBurney ± oblíqua na FID  Rockey ± Davis ± incisão transversa  Indicações: certeza do diagnóstico  Duvida do diagnóstico: incisão mediana  Abcesso periapendicular: contra-indica a incisão mediana  Penrose: se houver coleção localizada

Complicações 

Mortalidade:

0,1%, nas não complicadas, 0,5% nas gangrenosas 3 a 5% nas perfuradas mortalidade maior: idosos e crianças Maior causa de óbito: septicemia

Complicações 

Morbidade: incidência geral: 10%  Gangrena e perfuração: aumenta em 5 e 10 vezes as

chances de complicações 
Infecção de parede: mais freqüente  Abcesso abdominal: 2o.lugar, até 20% em perfuração  Abcesso hepático e pileflebite: raras

Complicações 

Fístulas:

Necrose e perfuração da parede do ceco, Soltamento de fio sutura, neoplasia, Necrose por abcesso A maioria fecham espontaneamente, quando bem drenadas. Ausência de fechamento: pensar em neoplasia, doença de Crohn, obstrução distal

Apendicite crônica 

Dor abdominal crônica no QID  Intervalos de meses ou anos  Relacionado a desobstrução da luz apêndice  DD bastante difícil e de exclusão  Laparoscopia pode auxiliar no DD da dor  Confirmação é anatomopatológica: fibrose parede, obs-

trução da luz, ulceração mucosa e infiltrado inflamatório

Apendicite na criança 

Rara antes de 2 anos: formato do apêndice  Vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa D e diarréia  Toda criança com diarréia após dor abdominal  Febre: mais elevada e o vômito mais intenso  Achado abdominal: distensão  Gravidade: falta de diagnóstico precoce

Apendicite na criança 

Perfuração: 100% abaixo de 1 ano e 50% até 5 anos  Peritonite: elevada devido a falta de desenvolvimento

do omento e retardo diagnóstico 
Morbidade e mortalidade: altas

Apendicite na gravidez 

1 em 2.000  É a indicação mais comum de laparotomia na gravidez  localização variável com o volume uterino  vômitos, dor abdominal, leucocitose,são freqüentes  laparoscopia e ultra-sonografia, bastante úteis  Complicações maternas e fetais, elevadas após

perfuração

Apendicite no idoso 
Incidência aumentando devido a maior longevidade  50-90% dos casos têm perfuração  Mortalidade elevada:

retardo no diagnóstico, insuficiência vascular, doenças concomitantes, infecção grave 
Sintomas típicos :

são menos pronunciados, febre e leucocitose: ausentes 
Dor: discreta e difusa no QID  Distensão abdominal : freqüente

Mucocele 

Muco anormal na luz  Mulheres 4:1  Formas:  Cística, cistoadenoma: cura com apendicectomia  Cistoadenocarcinoma: pode levar a rotura

psudomixoma peritoneal e ascite mucinosa 
Prognóstico: ruim

Tumores do apêndice 

Benignos: 4% dos anatomopato-

lógicos de peças cirúrgicas 
Malígnos: em 1% dos casos  Carcinóides: menor de 2 cm ou invasãodo meso:

apendicectomia. Maior de 2 cm: colectomia D 
Adenocarcinoma: infiltração gânglios, colectomia direita

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