Autorização de uso de Imagem

Licença da Arte Livre 1.3

Projeto _______________
Produtora _______________

Eu, ____________________________________________________________, portador(a) do

RG, _______________________________, e CPF, _________________________, por este

instrumento particular, autorizo por livre e espontânea vontade de forma irrevogável o direito de uso da
minha Imagem em qualquer das obras relacionadas ao projeto ___________________________,
através de qualquer meio pelo qual estes sejam veiculados. Para os fins deste instrumento, Imagem
significa a representação estática e dinâmica da minha forma externa e minha forma plástica distintiva,
incluindo todos os componentes exteriorizadores do meu corpo, bem como o som de minha voz e dados
revelados por mim.
Declaro ter conhecimento do projeto e concordar com a disponibilização a público da Imagem
concedida por mim em versão integral, assim como em versão editada, por meio da Licença da Arte
Livre 1.3 (http://artlibre.org/licence/lal/pt). Autorizo, assim o chamado “material bruto” (isto é, registro
da Imagem em sua íntegra) assim como as obras criadas e/ou produzidas sejam disponibilizadas, desde
que:

1. A titularidade dos direitos sobre o material audiovisual seja atribuída à produtora

_________________________________________________;
2. Especifique para o receptor os nomes dos autores originais, incluindo o seu caso tenha
modificado a obra;
3. O “material bruto” possa ser usado para a criação de outras obras subseqüentes;
4. Obras subseqüentes levem a mesma licença (Licença da Arte Livre 1.3) ou licença compatível;
5. Anexe nas cópias a Licença da Arte Livre 1.3 em sua completude ou indicar precisamente onde
a licença pode ser encontrada;
6. Especifique para o receptor onde ele poderá ter acesso aos originais (tanto da obra inicial quanto
das subseqüentes).

Caso a obra não cumpra estas exigências, o uso da Imagem não está previamente autorizada por
mim, devendo eu ser consultado(a) pelas partes interessadas. Declaro também, mediante a assinatura
deste documento, estar ciente e de acordo que não haverá qualquer tipo de compensação, tanto agora
quanto no futuro, pela captação, armazenamento, uso, fixação e/ou reprodução de imagens minhas em
qualquer suporte existente ou que venha a existir relacionados ao projeto ________________________
e que todas as informações anteriores dadas por mim são verdadeiras, outorgando ao presente
documento um caráter legal.

Data e Localidade
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Assinatura
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Testemunha
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