Arq Bras Cardiol volume 69, (n 1), 1997

Oliveira e col Atualizao Doena Reumtica

Doena Reumtica
Joo Joaquim de Oliveira*, Sandra Regina A. S. Silva*, Joo Dhoria Vijle**
Goinia, GO; Rochester, EUA

A doena reumtica (DR) uma complicao no supurativa (auto-imune) de uma infeco da orofaringe pelo streptococcus -hemoltico do grupo A de Lancefield, em um hospedeiro susceptvel; mais freqente na faixa etria de 5-l5 anos 1-3. A infeco de garganta pode ter manifestaes sistmicas, ser leve, atpica ou mesmo assintomtica. Cerca de 30%-70% das seqelas reumticas no tm relatos de infeco prvia 1,3-6. As infeces cutneas pelo streptococcus B-hemoltico no causam DR, pois so nefritognicos, podendo causar sndrome nefrtica, por glomerulonefrite aguda 1,7 . A DR ainda constitui um srio problema de sade pblica. Cerca de 30 milhes de pessoas so atingidas pela doena em todo o mundo 1,2. Em pases do primeiro mundo a prevalncia da doena vem diminuindo face a melhoria das condies socioeconmica culturais, uso mais freqente de antibiticos para infeces respiratrias e queda da disseminao das estreptococcias 2,4 .

Patogenia
Os streptococcus do grupo A contm antgenos que so imunologicamente transreativos com o tecido cardaco humano (tropomiosina) 7,8. A infeco estreptocccica das vias areas superiores estimula a produo de vrios anticorpos que interagem com o tecido conectivo humano (auto-anticorpos) e inicia uma resposta inflamatria sistmica 8,9. Aps um perodo de latncia de 1-4 semanas, o hospedeiro no tratado desenvolve sinais e sintomas da DR aguda 11,12 . Dos sinais maiores, a artrite o mais freqente e mais importante no diagnstico, a cardite, quando presente, assume grande relevncia na abordagem diagnstico-teraputica por deixar seqelas e evoluo, s vezes, graves 10,11 . Das manifestaes menores, a febre, artralgia, leucocitose e provas de atividade inflamatria so as mais freqentes 8,11 . Existe semelhana antignica entre os componentes do streptococcus e os tecidos humanos 7,9. H evidncias de reatividade cruzada entre a protena M e a tropomiosina, entre o carboidrato C e glicoprotenas do endotlio valvular, entre membrana protoplstica e sarcolema miocrdico, ncleo caudado talmico e subtalmico e entre cido hialur-

*Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois - Goinia Correspondncia: Joo Joaquim de Oliveira - Rua R-4, Qd R-6, Lt-10 - Setor Oeste - 74125-060 - Goinia, GO Recebido para publicao em 7/10/96 Aceito em 9/4/97 ** Mayo Clinic and Foundation Rochester, Minn. EUA

mico da cpsula da bactria e tecido das articulaes 7,9,12 . H estudos mostrando que a estreptolisina O seria um mediador no antignico dessas reaes 10,12. Ela destruiria as membranas celulares com degranulao de lisossomas dos fagcitos, promovendo as reaes inflamatrias e citotxicas 10,12,13. Recentemente, isolou-se de portadores de DR uma protena celular denominada 883(+), um marcador de risco para a doena, que tem sido isolada de 75% dos portadores de DR e em 18% - 25% dos no reumticos 11-15. Os indivduos susceptveis so no-secretores na saliva para IgA (sistema ABH); assim, haveria facilitao para o streptococcus aderir-se membrana celular do hospedeiro 7. O HLA B5(+) seria a constituio antignica mais vulnervel para a doena. Estes indivduos tm reduo de C1q, C3e C4 no tecido articular 9-17. Esta conformao antignica propiciaria a interao entre os antgenos da bactria e os linfcitos B e T via regio IR e Dr do HLA. Os indivduos com DR apresentam diminuio dos linfcitos T8 (supressores) e aumento dos T4 (helpers) 12,14. Com isto haveria ecloso de clones proibidos com leso celular em vasos, corao e articulaes. Na histologia da cardite reumtica h macrfogos, linfcitos B, linfcitos T e mastcitos com relao TH/TS >2,0. A classificao e o exame ultraestrutural do streptococcus com base nas variaes de aminocidos da protena M (fig. 1) so essenciais para o entendimento da patognese da DR. A camada mais externa composta de cido hialurnico, camada que confere bactria sua aparncia mucide quando ela cultivada em agar-slido 15,17. O cido hialurnico d ao streptococcus a capacidade de resistir a fagocitose, sendo, portanto, um fator de virulncia, alm de ser antignico 6,7. A 2 camada da parede celular contm a protena M, talvez o principal antgeno da bactria. Constitui-se de mdulos de sete aminocidos repetidos que se assemelham com as protenas do tecido humano, como tropomiosina, miosina e vimentina. Esta homologia molecular propiciaria reaes cruzadas imune-humoral e celular em indivduos geneticamente susceptveis. Os mecanismos de respostas humoral e celular tm sido demonstrados atravs de exacerbao de respostas a testes cutneos de hipersensibilidade tardia aos antgenos da bactria com aumento linear com a incidncia da doena at a adolescncia 13. Guilherme e Kalil em estudo recente documentaram que epitopes da protena M e fraes de protenas de micitos cardacos e vlvula artica normais so reconhecidos simultaneamente por linfcitos T infiltrantes (CD+). Estas clulas, capazes de duplo reconhecimento, sugerem meca69

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Microbiologia da Bactria
Cpsula cido hialurnico Parede celular protena M Grupo de carbohidrato Mucopeptdeo Membrana protoplstica

Fig. 1 - Parede celular do streptococcus - corte transversal

nismo de reao de hipersensibilidade retardada, como mediador de leses cardacas 16. De acordo com a protena M, os streptococcus podem ser divididos em pelo menos 80 sorotipos capazes de causar infeces no ser humano. Na gnese da doena, alm de antgenos bacterianos e do hospedeiro, outros fatores como ambientais, socioeconmicos so tambm primordiais. Dos sistemas genticos estudados o HLA classe II o que tem forte associao com DR. Diversas etnias e alelos dos antgenos HLA-Dr foram estudadas 18-20. A imunidade conferida por um anticorpo anti-M protege contra reinfeo homloga, mas no contra reinfeco heterloga de outros sorotipos de protena M. A protena M, a exemplo do cido hialurnico, um fator de virulncia, fortemente antignica e tem propriedade anti-fagocitose. Ela bloqueia a produo de C3 impedindo a ativao do complemento via alternada, que normalmente permite a opsonizao dos streptococcus grupo A, facilitando a fagocitose. Trabalhos recentes tm provado que h dois grupos distintos de protenas M. No grupo I, as molculas da protena M compartilham um grupo antignico que contm seqncia repetida de peptdeos em sua superfcie detectada, na maioria dos sorotipos de streptococcus que causam DR. Este grupo tem certos epitopes (determinantes antignicos) semelhantes ao tecido cardaco humano, como miosina e protenas da membrana sarcolmica. No grupo II, esto as protenas M que no tendo esta seqncia repetida de peptdeos, produzem o fator de opacidade srica e no causam DR. A 3 camada contm carboidratos. So substncias especficas de grupos, dividindo os streptococcus em grupos A, B, C, D, etc. Os principais carboidratos desta camada so a N-acetilglicosamina e a ramnose, tendo importantes propriedades antignicas gerando auto-anticorpos 70

que reagem contra as glicoprotenas da superfcie celular valvular 6,12,15. A 4 camada da parede celular composta de mucopeptdeo, rica em peptideoglicans, cuja sntese impedida pela ao de antibiticos betalactmicos, a exemplo das penicilinas e cefalosporinas 10,12. A camada mais interna da parede celular a membrana protoplstica, um complexo de lipoprotena altamente antignico 15. No estudo da susceptibilidade gentica foi analisado o DNA pela tcnica southern blot onde se detectou um fragmento denominado alogenotopo taq1/Dr beta 13,81 kb, positivo em 83,3% dos pacientes vs 34% de controles 21. Este fragmento se interrelaciona com os antgenos Dr2 e Dr53. Conforme estudos em diversas populaes (americanos, rabes, caucasides e mulatos brasileiros) o antgeno Dr53 constitui marcador de susceptibilidade para a doena 22. Enfim, a parede celular do streptococcus compartilha vrios determinantes antignicos com o tecido cardaco humano, ncleo caudado, msculos lisos, vasos e membranas basal glomerular, constituindo as incgnitas da patognese e morbidade da DR.

Anatomia patolgica
A anatomia patolgica da DR mostra leses inflamatrias exsudativas e proliferativas dos tecidos conjuntivos, em particular em pequenos vasos (perivascular) e corao 17. A doena tem tropismo particular pelo corao. Existe uma verdadeira pancardite (endocrdio, miocrdio e pericrdio). A marca tpica da agresso ao corao o corpsculo ou ndulo de Aschoff. Constitui um granuloma submiliar patognomnico da DR, forma massa verrucosa, com material eosinoflico, com clulas em paliada. O comprometimento anular, cuspal e cordonal, com formao de fibrose, cicatrizao e encurtamento dos folhetos valvulares. Na valva

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mitral tem predileo pelo folheto posterior. Existe controversa se as clulas de Aschoff (micitos de Anitschkow, clulas em olho de coruja) so micitos ou so de origem intersticial. Estas clulas podem persistir na fase crnica (estenose mitral) 17,23,24. A endocardite reumtica caracteriza-se por uma vasculite verrucosa com edema e deformidade do tecido valvular com espessamento fibroso e fuso das comissuras valvares, levando a graus variados de insuficincia (regurgitao) ou estenose 15,25. As vlvulas mais atingidas so mitral e aorta, raramente a tricspide, quase nunca a pulmonar. A pericardite reumtica consiste de inflamao das camadas do pericrdio e derrame. A constrio e o tamponamento so extremamente raros 23,25. Coria - A coria decorre de uma arterite do sistema nervoso central com degenerao celular perivascular, hemorragias e petquias, sobretudo nos ncleos denteado e subtalmico 19,20. Artrite - Existe edema, infiltrado de polimorfonucleares e moncitos nas estruturas peri e articulares. exceo da artropatia de Jaccoud, seqela deformante das articulaes metacarpofalangeanas em surtos reumticos recorrentes, o acometimento articular nunca deixa seqela 19,20. Pleurite - Em cerca de 50% dos casos existem graus variveis de acometimento pulmonar com pleurite, pneumonite e derrame serofibrinoso com lquido amarelo plido com aumento de polimorfonucleares 23-33. Em casos de cardite severa pode surgir pneumonite mais sria com ndulos hemorrgicos (ndulos de Masson) tipo pequenos infartos (+ pulmo esquerdo) com hemorragia alveolar, edema fibrinoso, necrose alveolar e at formao de membrana hialina 20-23. Leso renal - Estudos histolgicos in vivo e postmortem tem documentado leso renal na DR 25. Estas leses so glomerulonefrite difusa ou proliferativa e nefrite crnica, que so diferentes da nefrite ps-estreptoccica e raramente tem repercusses clnicas 29.

Quadro clnico - critrios de Jones

Os critrios de Jones so utilizados apenas como um guia para o diagnstico, j que h outras doenas que podem preencher estes critrios. H tambm os casos atpicos de DR que podem no satisfazer esses critrios. necessrio bom senso para utiliz-los adequadamente.

conhecer a presena da artrite, diferindo-a da artralgia (dor articular ). Na artrite, h presena de sinais e sintomas flogsticos, como aumento do volume articular, eritema, impotncia funcional, dor palpao. A dor ou a sensibilidade dolorosa isoladas no so suficientes para o diagnstico de artrite 6,15. O curso clssico de artrite da DR sem tratamento o seguinte: cerca de 1 a 5 (mdia de 2-3) semanas aps a infeco estreptoccica da orofaringe, surge a artrite em uma ou vrias articulaes, geralmente nos membros inferiores. A inflamao de uma articulao atinge o mximo de gravidade em 12 a 24h, permanecendo assim pelos prximos dois a seis dias. A artrite dessa articulao comea a melhorar enquanto surge artrite em outra articulao, seguido o mesmo padro de evoluo, caracterizando a artrite migratria. Freqentemente, h superposio de artrite em outra articulao, enquanto a primeira ainda est ativa, caracterizando a artrite rapidamente aditiva. A artrite pode migrar ou ser rapidamente aditiva por um perodo de poucos dias ou de algumas semanas. Em 2/3 dos casos, o surto s severo na 1 semana, enquanto no restante, permanece assim por duas a trs semanas. A partir da, pode seguir um curso mais leve por uma ou duas semanas. Raramente h casos em que os sintomas duram mais de quatro semanas, mesmo sem uso de antiinflamatrios (cido acetilsaliclico) 6,10,29. A artrite costuma ser muito dolorosa deambulao, em grau desproporcional ao observado no exame fsico. Outra importante caracterstica da artrite sua resposta rpida aos antiinflamatrios no hormonais (salicilatos, cido acetilsalicilcio). Aps 24-36h do incio dessa teraputica, os pacientes praticamente esto assintomticos e os sinais objetivos de artrite cessam em menos de cinco dias. Na falta desse tipo de resposta deve-se colocar em dvida o diagnstico de DR. Embora os critrios de Jones levam em conta a presena de artrite em dois ou mais articulaes, a DR pode afetar apenas uma e, se os antiinflamatrios forem introduzidos precocemente, o padro de poliartrite migratria poder no ser verificado. importante diagnstico diferencial a poliartrite reativa ps-estreptoccica ou secundria a qualquer IVAS ou virose sistmica (hepatite, rubola, etc). A artrite reativa ps-estreptoccica costuma ter curso prolongado, simtrica, no migratria, pouca responsiva aos salicilatos, sem outras manifestaes. H trabalhos mostrando cardite aps artrite reativa, sendo, portanto, este epifenmeno da estreptococcia um fator de risco para o desenvolvimento de DR com envolvimento cardaco 25,34, 35. Cardite - Na maioria dos casos existe uma pancardite (endocrdio, miocrdio, pericrdio). Caracteriza-se por taquicardia, ritmo de galope por B-3, sopros de regurgitao (mitral ou artico), cardiomegalia, e outros sinais e sintomas de insuficincia cardaca (IC). O ecodoppler exame de grande importncia, podendo mostrar, mesmo com ausculta cardaca normal, sinais de valvulite (regurgitao). A miocardite ou pericardite isolada muito rara 23,28. Sopros na cardite reumtica: holossistlico apical, sussurrante, de alta tonalidade, com irradiao axilar. O diagnstico diferencial seria com click sistlico de prolapso de 71

Critrios maiores
Poliartrite - o critrio mais freqente, mas que traz muitas dificuldades de interpretao j que h diversas doenas inflamatrias ou constitucionais (drepanocitose, leucoses na infncia, endocardite infecciosa (EI)) que se manifestam com artrite e podero ter provas positivas de atividade inflamatria da fase aguda. O mais importante re-

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valva mitral, sopro sistlico funcional pulmonar ou artico, sopro sistlico de Still (de baixa tonalidade, auscultado em borda esternal esquerda), sopro sistlico de comunicao interatrial ou interventricular com shunt E ! D, cardiopatia congnita com regurgitao mitral e cardiomiopatia hipertrfica. A presena de sopro diastlico na cardite reumtica deve-se a: regurgitao mitral severa com acentuao de galope por B-3, dilatao ventricular esquerda , valvulite mitral, anormalidade de musculatura papilar propiciando regurgitao mitral. Um sopro diastlico em focos de base (artico) pode ser auscultado aps a B-2, sussurrante e se deve regurgitao artica (rara). O diagnstico diferencial neste caso seria com valva artica bicspide que, alm do sopro, tem quase sempre um click de ejeo em pex e borda esternal esquerda 19,23,33. Miocardite - A miocardite caracteriza-se por taquicardia acentuada precoce, sopros sistlico ou diastlico, cardiomegalia em radiografia de trax, IC leve ou severa e regurgitao mitral e/ou artica. Miocardite sem valvulite raramente constitui manifestao de DR 23,28. Pericardite - Caracteriza-se por dor torcica, bulhas abafadas, derrame (ao ecocardiograma), raramente existe tamponamento cardaco 25. Coria - (coria de Sydenhan) - Geralmente, no apresenta dificuldades diagnsticas por serem manifestaes bastante caractersticas, entretanto, deve-se procurar afastar a possibilidade de ser lpus eritematoso sistmico (LES) que tambm pode apresentar sintomas coricos, como primeiras manifestaes. Caracteriza-se por movimentos involuntrios sem finalidade, fraqueza muscular e labilidade emocional, pode ser tardia, uni ou bilateral. Os principais diagnsticos diferenciais da coria so: tiques, atetose, histeria, hipercinesia, LES, doena de Wilson, reao a drogas (metoclorpramida, haloperidoal) e coria de Huntington (senil), tumores cerebrais e encefalites 15,20. Ndulos subcutneos - Estes sinais maiores esto presentes nos casos com cardite e, portanto, nessa eventualidade, no trazem problemas no diagnstico diferencial, so firmes, indolores, tm preferncia por superfcies extensoras, como cotovelos, joelhos, pulsos, regio occiptal 29,32. Eritema marginado - O eritema marginado tem centro plido, no acomete a face, transitrio e migratrio, pode ser reproduzido por aplicao de calor local, no pruriginoso e clareia sob presso. Geralmente indica pior prognstico (cardite), so raros, tendo predileo por eminncias sseas 29,33-37 . Critrio menores - Artralgia, febre baixa e precoce (<39o) , provas de atividade inflamatria elevadas (VHS, protena C reativa, mucoprotenas), antecedentes de DR. PR aumentado no ECG. So bastante inespecficos e devem ser interpretados com cautela, pois esto presentes na maioria 72

das doenas inflamatrias, vsculo-colagenoses, infecciosas e outras afeces constitucionais. Na coria isolada, as provas de atividade inflamatria podem ser normais. A presena de vrios critrios menores isolados no faz diagnstico de DR 33-39.

Evidncia de infeco estreptoccica

Uma alta percentagem de pacientes (30%-70%) no tem histria precedente de infeco de vias areas superiores e a cultura freqentemente negativa para o streptococcus beta-hemoltico do grupo A. A presena de ttulos elevados de antiestreptolisina O (ASO) deve ser analisada com cuidado, pois denota apenas uma infeco estreptoccica prvia, fato comum em crianas na fase escolar e, portanto, inespecfica para o diagnstico na ausncia de critrios maiores. Alm disso, nem todo paciente com DR apresenta ttulos elevados de ASO na vigncia do surto reumtico. Vinte e cinco por cento dos pacientes at dois meses de evoluo e 40% com coria isolada podem apresentar ASO negativa. O exame deve ser repetido semanalmente na suspeio clnica da doena. Muitas crianas podem ter outras doenas (virais e bacterianas) com ASO elevada 1,5,6. Manifestaes que ajudam no diagnstico: dor abdominal, taquicardia durante o sono, taquicardia desproporcional febre (dissociao febre/temperatura), mal estar, anemia, epistaxe, dor precordial, sudorese. Estes sinais e sintomas no constituem critrios diagnsticos e s adquirem valor em presena dos critrios maiores e menores de Jones 1,6. Excees aos critrios de Jones: coria isolada, cardite reumtica insidiosa, recorrncia de DR (mesmo sem sinais maiores). A presena de uma dessas condies, mesmo isolada, afastada outras causas, constitui critrio de DR. Diagnstico diferencial - Os mais importantes so: endocardite infecciosa; anemias hemolticas - anemia falciforme; leucoses - leucemia linfoblstica aguda; vsculocolagenoses: LES; artrite reumatide juvenil; prpura de Henoch-Schonlein; bacteremias ou septicemia com artralgias; artrite gonoccica (acomete articulaes e tecidos periarticulares, entesemopatia); artrites (artralgias) reacionais ps-viroses; artrite reacional a drogas; tuberculose steo-articular; doena do soro; cardite por yersina enterocoltica; cardite por vrus. A EI por ter acometimento sistmico com febre, artralgias, provas de atividade inflamatria positivas e acometimento cardaco (taquicardia, sopros) simula muito a DR 25. Neste caso as hemoculturas seriadas para isolamento do agente infeccioso e ecocardiograma para deteco de vegetaes so exames decisivos no diagnstico. A cardite viral ou por yersinia enterocoltica constituem outros diagnsticos diferenciais muito difceis. Ambas provocam artrite, leses cardacas com sopros em tudo mimetizando a DR. As demais condies tm marcadores sorolgicos (colagenoses) ou bioqumicos e hematolgicos (anemia falciforme) especficos e no mostram grande dificuldade diagnstica.

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Constitui erro comum a administrao de AINH (salicilatos) e corticides antes de se estabelecer o diagnstico definitivo de quadro articular agudo. Estes medicamentos podem mascarar o diagnstico e alterar as provas de atividade inflamatria, trazendo dificuldade na profilaxia secundria da doena 25,37,38.

DR geralmente aumenta duas ou mais vezes o valor normal. A presena de dois anticorpos positivos tem um sensibilidade de 95% para DR. Cultura de garganta - Os streptococcus podem ser isolados da garganta na vigncia de infeco ativa. Todavia, a cultura positiva pode tambm ocorrer no portador crnico que faa uma faringite viral 39, tornando-se til na tipagem da bactria causadora da infeco ou na distino das faringites virais e bacterianas. Tem valor limitado, uma vez que o streptococcus um patgeno natural da cavidade oral 39. Na vigncia de DR ativa (artrite) somente 25% dos pacientes tm cultura positiva. Teste de deteco antignica - A pesquisa de antgenos estreptoccicos no sangue de execuo fcil e rpida, mas se mostra de pouco valor prtico, pois no distingue a infeco ativa do estado de portador crnico, tm alta especificidade e baixa sensibilidade ( 25%) 25,29. Cobre, ceruloplasmina - podem estar elevados na coria. Urinlise - Pode apresentar cilindrria, albuminria. Eletrocardiograma - Pode-se ter taquicardia, bloqueio atrioventricular de 1o grau (aumento do intervalo PR), distrbios de conduo intraventricular (aumento QRS), alteraes de repolarizao ventricular e aumento do QTc (preditor de cardite mais grave) 33. Radiologia do trax - Na radiografia do trax pode-se ter cardiomegalia e congesto pulmonar 34. Ecocardiografia - Exame de grande sensibilidade no diagnstico de cardite subclnica, podendo identificar desde uma valvulite at a extenso e gravidade de outras leses como miocardite e envolvimento pericrdico 27-34. O exame com a tcnica Doppler ou com mapeamento de fluxo a cores de grande valor nos casos onde a ausculta cardaca duvidosa ou com sopros discretos. Uma simples regurgitao mitral ou artica em um paciente, previamente saudvel, um critrio seguro de comprometimento cardaco 27,34. Cintilografia - Na cintilografia miocrdica, o radiofrmaco mais utilizado o glio-67. considerada positiva quando h presena de captao do radioistopo. Soares Jr 28, em estudo no INCOR-SP, abrangendo 36 pacientes com cardite reumtica, detectou 31 casos com cintilografia positiva, sendo que, 25 mostraram histopatologia positiva e seis negativas. As cinco cintilografias negativas tiveram tambm histopatologia negativa. Feitos na fase crnica da doena (inatividade reumtica) os exames tiveram a mesma correlao cintilografia negativa/histopatologia negativa. A cintilografia com glio-67, portanto, exame de grande acurcia no s em detectar o processo inflamatrio miocrdico como tambm um referencial para bipsia endomiocrdica que considerada positiva pela presena de infiltrado linfocitrio. Ambos os exames complementam-se permitindo 73

Laboratrio
No existe um marcador bioqumico ou sorolgico especfico para DR. Os exames so adicionais clnica e ajudam a confirmar o diagnstico 37. Hemograma - Pode haver leococitose leve com pequeno desvio para esquerda e anemia normoctica e normocrnica leve. A presena de leucocitose expressiva deve levantar a suspeita de outras doenas como artrite infecciosa. Leucocitose severa com atipias comum nas leucoses, nas quais o mielograma exame diagnstico definitivo. A velocidade de hemossedimentao estar elevada em proporo gravidade da doena 24. A VHS exame de grande valor diagnstico. A presena de artrite com VHS normal praticamente exclui a possibilidade de DR. Poder estar normal ou baixa em doenas concomitantes como hepatopatia, IC, uso de antiinflamatrios no hormonais (salicilatos) e corticosterides. Na anemia est elevada 27,38. Protena C reativa (PCR) - Altera precocemente na DR, tendo meia vida curta. Constitui evidncia de atividade inflamatria bastante inespecfica. No se altera com uso de antiinflamatrios e til em casos de recorrncias 27,38. Mucroprotenas - Mostram-se positivas em quase 100% dos pacientes com DR, permanecendo assim em toda a evoluo da doena 25. Todavia, mostram-se positivas em outras condies como injees repetidas de penicilina, insuficincia renal avanada, EI, noplasias, doena linforreticular (leucoses) e tuberculose ativa 38,39. Protenas sricas - Na eletroforese das protenas, podemos ter albumina diminuda, aumento da alfa2 e gamaglobulina. Destas, a alfa2 globulnia tem meia vida mais longa e serve com critrio de cura 39 . Anticorpos contra antgenos estreptoccicos - A antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-estreptoquinase e anti-desoxirribunuclease B (anti-DNASE B) so os principais Ac formados pelo hospedeiro contra os constituintes do streptococcus 32,39. A ASO mostra-se positiva em mais de 70% dos casos de surto reumtico agudo 38,39. Seu pico mximo (15 dias) coincide com o quadro articular agudo e a prova de estreptococcia prvia 39. Na coria isolada, que pode se manifestar tardiamente, a ASO pode ser normal (positividade em torno de 20%) 39. Neste caso a anti-DNASE B mostra-se de melhor acurcia diagnstica, pois tem meia vida mais longa (positividade em torno de 40%) 39. Ttulo normal de ASO: 240 em adultos, 333 em crianas. Na

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demonstrar grau de atividade reumtica na fase aguda e regresso reumtica na fase crnica 28,31.

Tratamento
Medidas gerais - Repouso: na ausncia de envolvimento cardaco, que dever durar enquanto persistir os sintomas/sinais de artrite 3,4. Na presena de cardite dever haver repouso enquanto permanecerem sinais/sintomas de disfuno cardaca 15 (taquicardia de repouso, dispnia aos pequenos esforos e fadiga). Poder variar de trs semanas a seis meses, conforme o grau e extenso do envolvimento cardaco 8. Dieta hipossdica, antitrmicos, antiemticos etc. Tratamento da estreptococcia - A infeco estreptoccica mesmo subclnica ou inaparente deve ser tratada com rigor pelos riscos de recorrncia ainda na fase hospitalar 24,29. Os antibiticos de escolha so: penicilina benzatnica, penicilina procainada 400.000UI IM 12/12h, penicilina V 250mg 3x/dia - 10 dias. No existe nenhuma vantagem em se utilizar as penicilinas semi-sintticas, uma vez que aquelas tm a mesma eficcia sobre a bactria com uma relao custo/benefcio significativamente menor 40-44. Pacientes alrgicos penicilina podem ser tratados com eritromicina (estolato ou succinato) 20-40mg/kg/dia - 10 dias, ou cefalexina 500mg 3/dia - 10 dias (paciente adulto) 44-47. Antiinflamatrios no hormonais (AINH) - cido acetilsaliclico (AAS) 100mg/kg/dia - mximo de 3g/dia, o medicamento de eleio para artrite 27. A resposta da artrite ao AAS to imediata e eficaz que se deve questionar o diagnstico de DR se no h remisso dos sintomas articulares em poucos dias 28. A durao da terapia com o AAS em mdia de quatro semanas, ou seja enquanto durar os sintomas e as provas de atividade inflamatria 27,28. Os efeitos colaterais do AAS (salicismo) so: sonolncia, lipotmia, zumbidos nos ouvidos, hiperpnia, taquipnia, nuseas, agitao, distrbios de conscincia, at coma, hipertermia e convulses 28,30. Mais raramente e dependendo da dose pode haver hipoprotrombinemia, reteno de gua, IC e edema agudo de pulmo 29,36. Corticosterides (prednisona) - Em presena de cardite ou coria utilizamos a prednisona na dose de 1 1,5mg/kg/dia (mximo 60mg em adulto e 40mg na criana <12 anos) em dose nica matinal por quatro semanas ou enquanto durar sinais de cardite e provas de atividade inflamatria 30. A partir da remisso dos sinais/sintomas de cardite deve-se suspender gradativamente o medicamento 5mg/ semana 30. Para evitar sintomas de rebote (febre, dores osteomusculares, taquicardia) deve-se associar 2g de AAS e mant-lo por 2-4 semanas aps a suspenso da prednisona 30. Os principais efeitos benficos do corticosteride na DR so inibio da migrao de polimorfonucleares, ao antifibroblstica, estabilizao dos lisossomas celulares, diminuio da permeabilidade vascular, inibio das cininases e outros mediadores da inflamao 27,29. Os efeitos 74

colaterais mais comuns so: fcies cushingide (lua cheia), reteno hidrossalina, hipertenso arterial, lcera pptica, diabetes mellitus, osteoporose, hirsutismo, hipocalemia, glaucoma, necrose assptica de cabea do fmur, catarata e pancreatite 20,29. Insuficincia cardaca - Dieta hipossdica, repouso, diurticos, digitlicos, inibidores da ECA. Os compostos digitlicos (deslanasdeo-C, digoxina) devem ser empregados com cautela pelos riscos que estes pacientes tm de intoxicao pela droga 32,34. Coria - No tratamento da coria, recomenda-se manter ambiente calmo, sem estmulos sonoros e visuais, evitar atitudes que excitem ou irritem o paciente, com orientaes sobre a evoluo e prognstico da doena 32. Os medicamentos empregados so: cido valprico 20-40mg/kg/dia, 34 vezes ao dia. O mecanismo do ao do cido valprico seria pelo aumento de cido gama aminobutrico intracerebral (GABA), um neurotransmissor inibidor que melhora os movimentos involuntrios e a labililidade emocional. Por ter toxicidade heptica deve-se dosar periodicamente as enzimas aspartato aminotransferase e alanino aminotransferase (AST, ALT). Haloperidol 0,5-5mg/dia, medicamento que na criana tm o inconveniente de causar impregnao dos ncleos da base e desencadear sintomas extrapiramidais (tipo doena de Parkinson) e distrbios de comportamento. Clorpromazina 1-3mg/kg/dia, fenobarbital 5-7mg/kg/dia. Dessas drogas, a mais eficaz e melhor tolerada para criana e adolescente tem sido o cido valprico. Para o adulto a melhor escolha o haloperidol 32.

Profilaxia da doena reumtica

Profilaxia primria - Consiste em tratar tempestiva e rigorosamente toda estreptococcia de vias areas superiores (faringe, tonsilite), mastoidite, otite, sinusite, principalmente em crianas e adolescentes. A infeco bacteriana de vias areas em geral iniciada aps perodo de incubao de 1-4 dias com dor sbita de garganta, cefalia, febre, dor abdominal, nuseas e vmitos, linfadenite cervical anterior e amigdaliana proeminentes e dolorosa, exsudato purulento branco-acinzentado nas amgdalas, petquias em vula e plato, rash escarlatinoforme, sem tosse ou conjuntivite 30. As infeces virais em geral do mais sintomas irritativos com coriza mucosa, disfonia, tosse seca, conjuntivite, estomatite, hiperemia, hipertrofia de amgdalas e diarria 30. Como exames complementares, pode-se realizar a cultura do exsudato das amgdalas, podendo haver resultados falsopositivos nos portadores crnicos do streptococcus beta hemoltico. No surto reumtico apenas 25% das culturas de orofaringe so positivas 30-32. O teste de deteco antignica pouco vivel e tem as mesmas limitaes da cultura. A dosagem de anticorpos (ASO, anti-DNASE) na fase inicial da infeco so normais e, portanto, sem valor prtico nesta etapa 30,38. Eles s tm importncia na suspeita de DR, como evidncia de estreptococcia prvia 30,38. Enfim ao abordar

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um paciente com IVAS deve prevalecer o bom-senso e a relao risco/benefcio para tratar os casos duvidosos 38. Cerca de 30% - 70% dos casos de DR no tm relato de infeco prvia ou eram casos oligossintomticos 27,47. Portanto, na dvida entre IVAS viral ou bacteriana melhor seria instituir pelo menos uma dose de penicilina benzatnica 600.000UI IM para crianas <27kg e 1200.000UI IM para pacientes >27kg 32,37. As outras opes de antibiticos seriam: penicilina V 250mg 3-4 vezes/dia - 10 dias ou eritromicina 20-40mg/ kg/dia 38 por 10 dias. As sulfas, associao sulfametoxazol + trimetropim e tetraciclinas no devem ser empregadas pelo elevado nmero (+ de 70% dos casos) de resistncia a essas drogas. Na amigdalite crnica, pela freqente associao fuso-espiralar, recomenda-se o uso da penicilina benzatnica com clindamicina. Profilaxia secundria (recorrncia) - Na DR sem cardite, a profilaxia deve ser por perodo mnimo de 5 anos se >16 ou at 21 anos se <15 anos 3,5; na DR com cardite - em presena de cardite, a profilaxia contnua a nica proteo efetiva contra a recorrncia 5,8. Nas pessoas em risco de infeces estreptoccicas (pais de crianas pequenas, mdicos e paramdicos, recrutas, funcionrios de creches e orfanatos, pessoas que vivem em confinamento e baixo nvel socioeconmico cultural), mesmo tendo DR sem cardite, devem fazer profilaxia continuada pelos riscos de recorrncia reumtica 36,44. Programas de profilaxia - Penicilina benzatnica uma dose 600.000UI para pacientes <27kg ou 1200.000UI >27kg de 15/15 dias nos dois primeiros anos, a seguir de 21/21 dias ou penicilina V 250mg 2x/dia ou eritromicina 250mg 2x/dia ou sulfadiazina 0,5g/dia para pacientes <27kg e 1g para >27kg 5,44 . O uso da sulfa exige monitorizao clnica pelo risco de leucopenia (hemograma de 15/15 dias) e no deve ser empregada na gestante pelo risco de hiperbilirrubinemia e kernicterus neonatal (a sulfa compete com a bilirrubina nos stios de ligao com a albumina, elevando a taxa de bilirrubina direta na circulao fetal) 43,46. Trabalho de Dcourt e col 45 demonstrou que a concentrao inibitria mnima (CIM) aps injeo intramuscular de penicilina benzatnica em adultos jovens (0,030UI/ml) estava presente apenas ao final da 1 semana. Somente 30% destes pacientes tinham CIM no 21 dia e 15% no 28 44. No Chile, Berrios e col 46 em seguimento de 59 pacientes (40 femininos e 19 masculinos) que completaram programa de preveno com penicilina benzatnica de 28/28 dias por cinco anos ou at 18 anos sem sinais de cardite e durante 10 anos ou 25 anos de idade com sinais de leso cardaca sem seqela observaram apenas duas recorrncias 46. Portanto, de acordo com diversos trabalhos, a profilaxia pode ser limitada na ausncia de cardiopatia, mas deve ser mais prolongada ou ad infinitum em presena de cardiopatia ou nos indivduos com fatores de risco para estreptococcia recorrente. Um problema especial refere-se aos chamados portadores crnicos 43,44. H indivduos que tm hipertrofia crnica das amgdalas e albergam nestas o streptococcus B hemoltico. Quando estes indivduos con-

traem uma IVAS torna-se difcil saber se viral ou bacteriana 34 . Nesta circunstncia melhor seria uma dose de penicilina benzatnica, j que muitas infeces so inaparentes e podem levar DR. Os portadores crnicos parecem ter maior chance de seqela reumtica e representam riscos de contgio para os circunstantes 43-51. Profilaxia de endocardite infecciosa - Os indivduos com valvulopatias ou prteses valvulares que fazem profilaxia antibitica contra recorrncia de DR no esto protegidos contra EI. Portanto, em todo procedimento cirrgico ou odontolgico, passvel de bacteremia, necessria antibioticoprofilaxia para EI 25. Evoluo e prognstico - Os fatores que indicam pior prognstico so: incio precoce da doena, cardite com pericardite, recorrncia. A cardite mais freqente em criana. Quanto menor a faixa etria, pior o envolvimento cardaco. O indivduo que desenvolve DR tem 20 vezes mais chance de recorrncia, aps outros surtos de estreptococcias. Da a importncia da aderncia do paciente profilaxia antibitica. A remisso da DR pode ser total. Cerca de 90% dos pacientes com DR sem cardite no tm nenhuma seqela em 5-10 anos. Se houver cardite, mesmo com tratamento adequado, existe algum compromentimento cardaco em 20% dos pacientes ao final de 20 anos. As principais causas de bito na DR so: choque cardiognico, IC, EI, tromboembolismo pulmonar e pneumonite reumtica 34,40 . Veloso e col 40 estudaram 13 casos de DR ativa fatal com idades entre 4,5 e 25 anos. O quadro clnico variou de febre at 39oC em todos os pacientes disfuno valvar, IC e ausncia de coria em todos os doentes. Ao ecocardiograma todos os pacientes apresentaram dilatao de VE. Hipocinesia ventricular esquerda e vegetaes valvares foram detectadas em 45% dos casos. As causas de bito foram: IC, sndrome de baixo dbito e hemorragia incoercvel, mais pericardite fibrinosa perioperatria. A necropsia mostrou pericardite em nove casos, pneumonite reumtica em quatro, verrugas reumticas em 10. Os autores concluem que a DR ativa pode ter desfecho fatal primeira manifestao, mesmo em idade adulta, tendo como diagnstico diferencial principal a EI.

Fatores genticos e pesquisa de vacinas

A profilaxia primria da DR de grande importncia, principalmente em pases onde a doena constitui grande proporo de doenas cardiovasculares 2-4. A antibioticoprofilaxia uma soluo parcial, visto que sendo a patognese da doena uma reao imunitria ela pode resultar de muitos casos inaparentes ou assintomticos 26,52. Por isso, o desenvolvimento de vacinas contra o surto da doena em pessoas susceptveis seria essencial 43. A DR tende a incidir em certos indivduos, em mdia 3% das crianas com estreptococcia, mostrando fatores genticos nessa susceptibilidade 54. Estudos sobre a incidncia da DR em gmeos mostram concordncia em apenas 20% dos casos, uma taxa muito menor do que em outras doenas com forte pre75

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disposio gentica 21,51. Os marcadores antignicos do HLA variam conforme a etnia 21. Assim, pacientes brancos com DR tm uma freqncia elevada de HLA tipo Dr4 e em pacientes negros h nmero elevado de HLA Dr2 22,52. Outro ponto de investigao da susceptibilidade em grupos de pessoas e famlias a de marcadores de linfcitos B 52. Certos aloantgenos de clula B so mais freqentes em pacientes com DR do que em outros com glomerulonefrite psestreptoccica ou em populaes normais (controles). Os aloantgenos de clula B esto presentes em 22% da populao normal 22,53. Dessa forma, a utilizao futura de anticorpos monoclonais pode tornar possvel a seleo de indivduos em alto risco para DR ps-estreptococcia 51. O desenvolvimento de vacinas feitas a partir de sorotipos de streptococcus reumatognicos com propriedades imuno-

gnicas que leve produo de imunidade (protena M) geraria anticorpos protetores e, portanto, proteo contra DR43. As observaes de que exista uma regio da protena M compartilhada por todas as cepas de streptococcus com propriedades imunognicas, que leve produo de anticorpo muito encorajadora para pesquisa de vacinas anti-reumtica 43. Uma questo crucial, que ainda resta, a necessidade de separar epitopes sobre a protena M de antgenos transreativos (reao cruzada) que causem as manifestaes sistmicas da DR 43. A biologia molecular e as tcnicas imunolgicas sero as solues futuras para medidas preventivas eficazes, capazes de combater esta doena, que ainda constitui um mistrio, assolando milhes de pessoas, com graves seqelas e causando elevada mortalidade cardiovascular no mundo inteiro.

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