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www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 105, N 2, Supl.

1, Agosto 2015

V DIRETRIZ DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO
AGUDO DO MIOCRDIO COM
SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST
V Diretriz da Sociedade Brasileira
de Cardiologia sobre Tratamento
do Infarto Agudo do Miocrdio
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Volume 105, N 2, Suplemento 1, Agosto 2015


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Sumrio

1. Atendimento inicial.....................................................................................................................pgina 1
1.1. Atendimento pr-hospitalar.................................................................................................................pgina 1
1.1.1. Perodo pr-hospitalar....................................................................................................................pgina 1
1.1.2. Medidas na fase pr-hospitalar.......................................................................................................pgina 1
1.1.3. Fibrinlise pr-hospitalar................................................................................................................pgina 2
1.2. Organizao de sistemas de atendimento pr-hospitalar....................................................................pgina 3
1.2.1. Sistema de atendimento pr-hospitalar integrado..........................................................................pgina 3
1.3. Recomendaes.................................................................................................................................pgina 3
1.3.1. Administrao de oxignio..............................................................................................................pgina 3
1.3.2. Tratamento da dor...........................................................................................................................pgina 3
1.3.3. Nitratos............................................................................................................................................pgina 4
1.3.4. cido acetilsaliclico........................................................................................................................pgina 4
1.3.5. Clopidogrel e Ticagrelor..................................................................................................................pgina 4
1.3.6. Anticoagulantes...............................................................................................................................pgina 4
1.3.7. Betabloqueadores...........................................................................................................................pgina 4
1.3.8. Antiarrtmicos .................................................................................................................................pgina 4
1.3.9. Hipotermia teraputica...................................................................................................................pgina 5

2. Atendimento na unidade de emergncia: diagnstico e estratificao de risco........pgina 5


2.1. Marcadores bioqumicos de leso miocrdica e diagnstico de infarto do miocrdio..........................pgina 5
2.2. Troponinas..........................................................................................................................................pgina 5
2.2.1. Especificidade para infarto..............................................................................................................pgina 6
2.3. Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformas...................................................................................pgina 6
2.4. Mioglobina..........................................................................................................................................pgina 6
2.5. Diagnstico de infarto agudo do miocrdio e reinfarto........................................................................pgina 7
2.5.1 Curva ou alterao da troponina (delta change)..............................................................................pgina 7
2.6. Monitorizao eletrocardiogrfica na fase aguda................................................................................pgina 7
2.6.1. Deteco de arritmias cardacas.....................................................................................................pgina 8
2.6.2. Confirmao diagnstica, avaliao e acompanhamento prognstico...........................................pgina 8

3. Procedimentos especiais para estratificao de risco e avaliao.......................pgina 8


3.1. Eletrocardiografia de alta resoluo....................................................................................................pgina 8
3.2. Eletrocardiografia dinmica................................................................................................................pgina 8
3.2.1. Sistema Holter.................................................................................................................................pgina 8
3.2.2. Arritmias ventriculares....................................................................................................................pgina 8
3.2.3. Alteraes isqumicas.....................................................................................................................pgina 9
3.2.4. Variabilidade da frequncia cardaca..............................................................................................pgina 9
3.3. Estudo eletrofisiolgico.......................................................................................................................pgina 9
3.3.1. Avaliao eletrofisiolgica invasiva aps infarto agudo do miocrdio...........................................pgina 9
3.4. Ecocardiografia Doppler......................................................................................................................pgina 10
3.4.1. Complicaes mecnicas do infarto agudo do miocrdio..............................................................pgina 10
3.4.1.1. Ruptura aguda de parede livre........................................................................................................pgina 10
3.4.1.2. Ruptura subaguda de parede livre...................................................................................................pgina 10
3.4.1.3. Comunicao interventricular.........................................................................................................pgina 10
3.4.1.4. Insuficincia mitral.........................................................................................................................pgina 11
3.4.2. Diagnstico de viabilidade (atordoamento e hibernao)..............................................................pgina 11
3.4.3. Avaliao de risco aps infarto agudo do miocrdio......................................................................pgina 11
3.4.4. Ecocardiografia com contraste miocrdico em pacientes com infarto agudo do miocrdio..........pgina 11
3.5. Teste ergomtrico................................................................................................................................pgina 12
3.5.1. Estratificao de risco ps-infarto agudo do miocrdio.................................................................pgina 12
3.6. Medicina nuclear: cintilografia miocrdica de perfuso.......................................................................pgina 12
3.6.1. Utilizao nas primeiras horas do atendimento: diagnstico e estratificao de risco
avaliaodo tratamento do infarto agudo do miocrdio..........................................................................pgina 12
3.6.2. Cinecoronariografia.........................................................................................................................pgina 13
3.6.2.1. Cinecoronariografia prvia realizao de ICP primria..................................................................pgina 13
3.6.2.2. Cinecoronariografia em hospitais sem servio de hemodinmica.....................................................pgina 13
3.6.2.3. Cinecoronariografia em pacientes no submetidos a estratgias de reperfuso.................................pgina 14

4. Tratamento.....................................................................................................................................pgina 14
4.1. Alvio da hipoxemia, da dor e da ansiedade........................................................................................pgina 14
4.2. Antiplaquetrios..................................................................................................................................pgina 15
4.2.1. cido acetilsaliclico........................................................................................................................pgina 15
4.2.2. Clopidogrel......................................................................................................................................pgina 15
4.2.3. Prasugrel.........................................................................................................................................pgina 15
4.2.4. Ticagrelor........................................................................................................................................pgina 16
4.2.5. Antagonistas da PAR-1.....................................................................................................................pgina 17
4.2.6. Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa.................................................................................................pgina 17
4.4. Heparina.............................................................................................................................................pgina 18
4.4.1. Heparina no fracionada.................................................................................................................pgina 18
4.4.2. Heparina de baixo peso molecular.................................................................................................pgina 18
4.4.3. Fondaparinux..................................................................................................................................pgina 19
4.4.4. Antitrombnicos diretos...................................................................................................................pgina 19
4.4.5. Medicaes e doses a serem utilizadas..........................................................................................pgina 20
4.5. Anticoagulantes orais..........................................................................................................................pgina 20
4.6. Nitratos no infarto agudo do miocrdio...............................................................................................pgina 21
4.7. Betabloqueadores...............................................................................................................................pgina 21
4.7.1. Como usar o betabloqueador.........................................................................................................pgina 23
4.8. Magnsio............................................................................................................................................pgina 23
4.9. Bloqueadores dos canais de clcio......................................................................................................pgina 23
4.10. Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona..............................................................pgina 24
4.10.1. Utilizao dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) na prtica clnica........pgina 24
4.10.2. Uso dos bloqueadores AT1 na prtica clnica...............................................................................pgina 25
4.10.3. Antagonistas da aldosterona.........................................................................................................pgina 26
4.11. Estatinas...........................................................................................................................................pgina 26
4.12. Terapia com clulas-tronco...............................................................................................................pgina 27

5. Terapias de reperfuso.............................................................................................................pgina 27
5.1. Fibrinolticos........................................................................................................................................pgina 27
5.1.1. Implicaes clnicas........................................................................................................................pgina 27
5.1.2. Evidncia de benefcio....................................................................................................................pgina 27
5.1.3. Tempo de tratamento......................................................................................................................pgina 28
5.1.4. Segurana........................................................................................................................................pgina 28
5.1.5. Complicaes com o uso de fibrinolticos......................................................................................pgina 28
5.1.6. Comparao entre os fibrinolticos.................................................................................................pgina 28
5.1.7. Regimes de tratamento dos fibrinolticos.......................................................................................pgina 29
5.1.8. Readministrao dos fibrinolticos..................................................................................................pgina 30
5.1.9. Terapias antiplaquetria e anticoagulante......................................................................................pgina 30
5.2. interveno coronria percutnea no infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do ST.......pgina 31
5.2.1. Interveno coronria percutnea primria...................................................................................pgina 31
5.2.1.1. Indicaes do mtodo....................................................................................................................pgina 31
5.2.1.2. Comparao com os fibrinolticos...................................................................................................pgina 31
5.2.1.3. Apresentao tardia.......................................................................................................................pgina 31
5.2.1.4. Recomendao para ampliao da reperfuso coronria e apuro da logstica...................................pgina 31
5.2.1.5. Interveno coronria percutnea aps a fibrinlise........................................................................pgina 32
5.2.1.6. Estratgias na abordagem na doena coronria mltipla..................................................................pgina 32
5.2.1.7. Tcnica e dispositivos stent coronrio..........................................................................................pgina 32
5.2.1.8. Via de acesso arterial......................................................................................................................pgina 32
5.2.1.9. Dispositivos adjuntos tromboaspirao por cateter e balo intra-artico.......................................pgina 33
5.2.1.10. Indicaes de transferncia para realizao da interveno coronria percutnea primria.............pgina 33
5.2.1.11. Experincia do centro e suporte de cirurgia cardiovascular............................................................pgina 33
5.2.1.12. Choque cardiognico...................................................................................................................pgina 34
5.2.2. Interveno coronria percutnea de resgate.................................................................................pgina 35
5.2.3. Interveno coronria percutnea facilitada...................................................................................pgina 36
5.2.4. Interveno coronria percutnea eletiva aps fibrinlise.............................................................pgina 37
5.3. Revascularizao cirrgica..................................................................................................................pgina 37
5.3.1. Revascularizao cirrgica de urgncia..........................................................................................pgina 37
5.3.1.1. Revascularizao primria..............................................................................................................pgina 37
5.3.1.2. Revascularizao aps ICP sem sucesso..........................................................................................pgina 37
5.3.1.3. Revascularizao por isquemia recorrente.......................................................................................pgina 37
5.3.1.4. Revascularizao associada ao tratamento das complicaes mecnicas do infarto..........................pgina 38
5.3.2. Revascularizao cirrgica eletiva...................................................................................................pgina 38
5.3.3. Suporte circulatrio mecnico........................................................................................................pgina 39
5.3.3.1. Estratgias de utilizao de dispositivos de assistncia ventricular....................................................pgina 39
Ponte para recuperao...............................................................................................................................pgina 39
Ponte para transplante................................................................................................................................pgina 39
Suporte permanente ou terapia de destino (alternativa ao transplante).........................................................pgina 39
Princpios de funcionamento.......................................................................................................................pgina 39
Dispositivos pulsteis...................................................................................................................................pgina 39
Dispositivos rotatrios.................................................................................................................................pgina 40
5.3.3.2. Dispositivos extracorpreos para uso temporrio............................................................................pgina 40
Balo intra-artico.......................................................................................................................................pgina 40
Dispositivos de fluxo contnuo.....................................................................................................................pgina 40
TandemHeart...........................................................................................................................................pgina 40
CentriMag................................................................................................................................................pgina 40
Impella....................................................................................................................................................pgina 40
Dispositivos pulsteis extracorpreos...........................................................................................................pgina 40
AB5000...................................................................................................................................................pgina 40
Thoratec PVAD.........................................................................................................................................pgina 40
Berlin Heart EXCOR..................................................................................................................................pgina 40
Dispositivos rotatrios implantveis para longa permanncia........................................................................pgina 40
Corao artificial total.................................................................................................................................pgina 41
SynCardia TAH............................................................................................................................................pgina 41
Oxigenao extracorprea por membrana...................................................................................................pgina 41
Disfunes mecnicas associadas.................................................................................................................pgina 41
5.3.3.3. Perspectivas...................................................................................................................................pgina 41
5.3.4. Consideraes tcnicas...................................................................................................................pgina 41

6. Tratamento das complicaes...............................................................................................pgina 41


6.1. Complicaes hemorrgicas associadas ao uso de agentes anticoagulantes e antiplaquetrios........pgina 41
6.2. Angina ps-infarto...............................................................................................................................pgina 43
6.3. Infarto de ventrculo direito.................................................................................................................pgina 44
6.3.1. Consideraes anatmicas e fisiopatolgicas.................................................................................pgina 45
6.3.2. Diagnstico clnico..........................................................................................................................pgina 45
6.3.3. Manejo do paciente com isquemia/infarto do VD..........................................................................pgina 45
6.4. Pericardite...........................................................................................................................................pgina 46
6.4.1. Pericardite ps-infarto agudo do miocrdio precoce.....................................................................pgina 46
6.4.2. Pericardite tardia: sndrome de Dressler........................................................................................pgina 46
6.5. Falncia miocrdica e choque cardiognico........................................................................................pgina 47
6.5.1. Insuficincia cardaca......................................................................................................................pgina 47
6.5.2. Manejo clnico da disfuno ventricular ps-infarto agudo do miocrdio.....................................pgina 48
6.5.3. Disfuno ventricular grave............................................................................................................pgina 48
6.5.4. Choque cardiognico......................................................................................................................pgina 48
6.5.5. Evoluo e prognstico...................................................................................................................pgina 49
6.6. Complicaes mecnicas: tratamentos clnico e cirrgico...................................................................pgina 49
6.6.1. Regurgitao da valva mitral com ou sem ruptura do msculo papilar.........................................pgina 50
6.6.2. Ruptura do septo ventricular..........................................................................................................pgina 50
6.6.3. Ruptura da parede livre do ventrculo............................................................................................pgina 51
6.6.4. Aneurisma do ventrculo esquerdo.................................................................................................pgina 52
6.7. Taquiarritmias supraventriculares........................................................................................................pgina 52
6.7.1. Taquicardia sinusal..........................................................................................................................pgina 52
6.7.2. Taquicardia paroxstica supraventricular........................................................................................pgina 52
6.7.3. Fibrilao ou flutter atrial................................................................................................................pgina 52
6.8. Taquicardia ventricular........................................................................................................................pgina 53
6.8.1. Taquicardia ventricular monomrfica sustentada...........................................................................pgina 54
6.8.2. Fibrilao ventricular.......................................................................................................................pgina 55
6.9. Bradiarritmias, bloqueio atrioventricular total e indicaes para marca-passos provisrioepermanente....pgina 56
6.9.1. Marca-passo....................................................................................................................................pgina 57
6.9.2. Prognstico......................................................................................................................................pgina 57
6.10. Parada cardiorrespiratria................................................................................................................pgina 57
6.10.1. Corrente de sobrevivncia............................................................................................................pgina 58
6.10.1.1. Primeiro elo.................................................................................................................................pgina 58
6.10.1.2. Segundo elo.................................................................................................................................pgina 58
6.10.1.3. Terceiro elo..................................................................................................................................pgina 58
Desfibrilao precoce..................................................................................................................................pgina 58
6.10.1.4. Quarto elo...................................................................................................................................pgina 58
Suporte avanado precoce..........................................................................................................................pgina 58
6.10.1.5. Quinto elo...................................................................................................................................pgina 58
6.10.2. Sequncia do Suporte Bsico de Vida no adulto para profissionais da sade..............................pgina 58
6.10.3. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia no Adulto..................................................................pgina 61
6.10.4. Manejo da via area......................................................................................................................pgina 62
6.10.5. Ventilao com dispositivo bolsa-vlvula-mscara.......................................................................pgina 62
6.10.6. Cnula orofarngea e nasofarngea...............................................................................................pgina 62
6.10.7. Via area avanada: intubao orotraqueal..................................................................................pgina 62
6.10.8. Monitorizao durante a parada cardiorrespiratria....................................................................pgina 62
6.10.8.1. Parmetros mecnicos..................................................................................................................pgina 62
6.10.8.2. Parmetros fisiolgicos..................................................................................................................pgina 62
6.10.9. Tratamento da parada cardiorrespiratria conforme o ritmo.......................................................pgina 62
6.10.9.1. Fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso.................................................................pgina 62
6.10.9.2. Estratgias de desfibrilao...........................................................................................................pgina 62
6.10.9.3. Medicaes para a fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular................................................pgina 63
6.10.9.4. Tratando as causas reversveis.......................................................................................................pgina 63
6.10.9.5. Assistolia e atividade eltrica sem pulso........................................................................................pgina 63
6.10.9.6. Medicaes para assistolia e atividade eltrica sem pulso..............................................................pgina 63
6.10.9.7. Tratando as causas reversveis.......................................................................................................pgina 63
6.10.9.8. Cessao de esforos....................................................................................................................pgina 63
6.10.9.9. Vias para administrao de medicamento.....................................................................................pgina 63
6.10.10. Outros medicamentos.................................................................................................................pgina 64
6.10.10.1. Bicarbonato de sdio.................................................................................................................pgina 64
6.10.10.2. Clcio........................................................................................................................................pgina 64
6.10.11. Fibrinolticos................................................................................................................................pgina 64
6.10.12. Marca-passo na parada cardiorrespiratria................................................................................pgina 64
6.10.13. Soco precordial...........................................................................................................................pgina 64
6.10.14. Cuidados ps-ressuscitao cardiorrespiratria.........................................................................pgina 64
6.10.15. Medidas de suporte gerais..........................................................................................................pgina 64
6.10.15.1. Assistncia respiratria...............................................................................................................pgina 64
6.10.15.2. Estabilidade hemodinmica........................................................................................................pgina 65
6.10.16. Hipotermia teraputica...............................................................................................................pgina 65
6.10.17. Perspectivas.................................................................................................................................pgina 65

7. Preveno secundria................................................................................................................pgina 66
7.1. A preveno secundria e a cessao do tabagismo no infarto agudo do miocrdio...........................pgina 66
7.1.1. Cessao do tabagismo...................................................................................................................pgina 66
7.1.1.1. Classe I..........................................................................................................................................pgina 66
7.2. Hipertenso arterial.............................................................................................................................pgina 66
7.3. Diabetes melito...................................................................................................................................pgina 67
7.4. Dislipidemias.......................................................................................................................................pgina 68
7.5. Obesidade...........................................................................................................................................pgina 69
7.5.1. Obesidade como fator maior de risco cardiovascular....................................................................pgina 69
7.5.2. Diagnstico.....................................................................................................................................pgina 69
7.5.3. Avaliao do risco do obeso no ps-infarto agudo do miocrdio...................................................pgina 70
7.5.4. Tratamento......................................................................................................................................pgina 70
7.5.4.1. Dieta.............................................................................................................................................pgina 70
7.5.4.2. Medicamentos...............................................................................................................................pgina 70
7.5.4.3. Teraputica invasiva.......................................................................................................................pgina 70
7.6. Sedentarismo......................................................................................................................................pgina 70
7.6.1. Evidncias........................................................................................................................................pgina 71
7.7. Fatores de risco indefinidos.................................................................................................................pgina 71
7.8. Prescrio ps-hospitalar....................................................................................................................pgina 71
7.8.1. Antiagregantes plaquetrios............................................................................................................pgina 72
7.8.1.1. cido acetilsaliclico.......................................................................................................................pgina 72
7.8.1.2. Durao da dupla antiagregao plaquetria e combinao antitrombtica aps infarto
agudodomiocrdio com supradesnivelamento do ST............................................................................. pgina 72
7.8.2. Anticoagulantes orais......................................................................................................................pgina 72
7.8.3. Betabloqueadores...........................................................................................................................pgina 73
7.8.4. Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores AT1................pgina 73
7.8.5. Tratamento de dislipidemia............................................................................................................pgina 73
7.8.6. Nitratos............................................................................................................................................pgina 73
7.8.7. Antagonistas dos canais de clcio...................................................................................................pgina 73
7.8.8. Antagonista da aldosterona.............................................................................................................pgina 74
7.9. Retorno s atividades profissionais e sexuais......................................................................................pgina 74

8. Reabilitao ps-hospitalar....................................................................................................pgina 76
8.1. Prescrio de exerccios......................................................................................................................pgina 76
8.2. Objetivos.............................................................................................................................................pgina 76
8.3. Fisiopatologia do exerccio na cardiopatia isqumica..........................................................................pgina 76
8.4. Indicaes e contraindicaes, riscos e benefcios da reabilitao cardiovascular..............................pgina 77
8.5. Teste ergomtrico precoce ps-infarto agudo do mocrdio.................................................................pgina 77
8.6. Reabilitao ambulatorial...................................................................................................................pgina 77
8.7. Prescrio do exerccio ambulatorial...................................................................................................pgina 78
8.8. Intensidade da reabilitao na fase ambulatorial................................................................................pgina 79
8.9. Situaes especiais.............................................................................................................................pgina 79
8.10. Reabilitao em populaes especiais..............................................................................................pgina 79
8.10.1. Pacientes idosos............................................................................................................................pgina 79
8.10.2. Diabetes melito.............................................................................................................................pgina 79
8.10.3. Insuficincia cardaca....................................................................................................................pgina 79
8.11. Tipos de exerccio..............................................................................................................................pgina 80
8.12. Atividade esportiva aps o infarto.....................................................................................................pgina 80
8.13. Adeso aos programas de reabilitao.............................................................................................pgina 80
8.14. Prespectivas......................................................................................................................................pgina 81

Referncias..........................................................................................................................................pgina 81
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio
com Supradesnvel do Segmento ST
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Conselho de Normatizaes e Diretrizes


lvaro Avezum Junior; Anis Rassi; Carisi Anne Polanczyk; Gilson Soares Feitosa

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Luiz Carlos Bodanese

Editor
Leopoldo Soares Piegas

Coeditores
Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa , Jos Carlos Nicolau, Luiz Alberto Piva e Mattos, Marianna Deway Andrade

Participaes
lvaro Avezum Junior, Andr Feldman, Antnio Carlos de Camargo Carvalho, Antnio Carlos Sobral Sousa, Antnio
de Pdua Mansur, Augusto Elias Zaffalon Bozza, Breno de Alencar Araripe Falco, Brivaldo Markman Filho, Carisi Anne
Polanczyk, Carlos Gun, Carlos Vicente Serrano Junior, Csar Cardoso de Oliveira, Dalmo Moreira, Dalton Bertolim
Prcoma, Daniel Magnoni, Denlson Campos de Albuquerque, Edson Renato Romano, Edson Stefanini, Elizabete Silva
dos Santos, Epotamenides Maria Good God, Expedito E. Ribeiro, Fbio Sandoli de Brito, Gilson Soares Feitosa-Filho,
Guilherme D`Andra Saba Arruda, Gustavo Bernardes de Figueiredo Oliveira, Gustavo Glotz de Lima, Hans Dohman,
Ieda Maria Liguori, Jos de Ribamar Costa Junior, Jos Francisco Kerr Saraiva, Lilia Nigro Maia, Luiz Felipe Pinho
Moreira, Magaly Arrais dos Santos, Manoel Fernandes Canesin, Mario Sergio Soares de Azeredo Coutinho, Miguel
Antnio Moretti, Nabil Ghorayeb, Nbia Welerson Vieira, Oscar Pereira Dutra, Otvio Rizzi Coelho, Paulo Ernesto
Lees, Paulo Roberto Ferreira Rossi, Pedro Beraldo de Andrade, Pedro Alves Lemos Neto, Ricardo Pavanello, Ricardo
Vivacqua Cardoso Costa, Roberto Bassan, Roberto Esporcatte, Roberto Miranda, Roberto Rocha Corra Veiga Giraldez,
RuiFernando Ramos, Stevan Krieger Martins, Vinicius Borges Cardozo Esteves, Wilson Mathias Junior

Esta diretriz dever ser citada como:


Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira
de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras
Cardiol. 2015; 105(2):1-105
Correspondncia:
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Av. Marechal Cmara, 360/330 Centro Rio de Janeiro CEP: 20020-907
e-mail: scb@cardiol.br

DOI: 10.5935/abc.20150107
Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto
Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento do Segmento ST
Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Participou de estudos Foi palestrante Foi () membro Participou
Elaborou
clnicos e/ou em eventos do conselho de comits Recebeu
textos
experimentais ou atividades consultivo normativos auxlio Tem
Nomes Integrantes cientficos em
subvencionados pela patrocinadas ou diretivo de estudos pessoal ou aes da
daDiretriz peridicos
indstria farmacutica ou de pela indstria da indstria cientficos institucional indstria
patrocinados
equipamentos relacionados relacionados farmacutica ou patrocinados da indstria
pela indstria
diretriz em questo diretriz em questo de equipamentos pela indstria
BMS, Pfizer,
BMS, Pfizer, BMS, Pfizer, BMS, Pfizer, BMS, Pfizer,
BMS, Pfizer, Boehringer Boehringer
lvaro AvezumJunior Boehringer Boehringer Boehringer Boehringer No
Ingelheim, Bayer Ingelheim,
Ingelheim, Bayer Ingelheim Ingelheim Ingelheim
Bayer
Boehringer
Boehringer
Andr Feldman No Ingelheim, No No No No
Ingelheim
AstraZeneca
Antnio Carlos de Camargo Boehringer Boehringer Boehringer
Boehringer Ingelheim No No No
Carvalho Ingelheim Ingelheim Ingelheim
AstraZeneca,
Antnio Carlos Sobral Sousa MSD No No No No No
Daiichi Sankyo
Antnio de Pdua Mansur No No No No No No No
Sanofi, Daiichi Sanofi, Daiichi Sanofi, Daiichi
Ari Timerman Sanofi No Sanofi No
Sankyo Sankyo Sankyo
Augusto Elias Zaffalon Bozza No No No No No No No
Breno de Alencar Araripe
No No No No No No No
Falco
Brivaldo Markman Filho No No No No Bayer No No
Carisi Anne Polanczyk No No No No No No No
AstraZeneca,
Carlos Gun No No No No No No
Sanofi
Novartis,
Carlos Vicente SerranoJunior Improve-it MSD No No No No No
Boehringer
Csar Cardoso de Oliveira No Biolab No No No No No
Dalmo Moreira No No No No No No No
Dalton Bertolim Prcoma Sanofi, Bayer AstraZeneca Bayer No Bayer, Biolab Bayer No
Biolab, Ache,
Daniel Magnoni No No No No Abbott Danone, No
Abbott
AstraZeneca, Sanofi,
Denlson Campos de
BMS/Pfizer, Servier, MSD Sanofi, Daichi Sanofi No AstraZeneca, Sanofi No
Albuquerque
Sankyo Daichi Sankyo
Edson Renato Romano No No No No No No No
Edson Stefanini Merck (Improve it) Sanofi Aventis No No No No No
Elizabete Silva dos Santos No No No No No No No
Epotamenides Maria Good God No No No No No No No
Daiichi Sankyo,
SCITECH, Daiichi
Expedito E. Ribeiro No SCITECH, No No No No
Sankyo
Medtronic
Fbio Sandoli de Brito No No No No No No No
Gilson Soares Feitosa Sanofi, Novartis, Pfizer No No No No No No
Gilson Soares Feitosa-Filho Merck Sharp & Dohme No No No No No No
Guilherme D`Andra Saba Portola Pharmaceuticals No No No No No No
Medtronic (Medical Adviser,
Gustavo Bernardes de Pfizer/Bristol-Myers
Membro Coordenao No No No No No
Figueirdo Oliveira Squibb; Janssen
Nacional Estudo TOTAL)
Gustavo Glotz de Lima No No No No No No No
Hans Dohman No No No No No No No
Ieda Maria Liguori No No No No No No No
Jarbas Jakson Dinkhuysen No No No No No No No
Continuao
Lilly,
Lilly, Amgen, Sanofi, AstraZeneca, AstraZeneca.
Sanofi,
AstraZeneca, Boheringer, Bayer, Daiichi Boheringer, GSK, Bayer, Sanofi, AstraZeneca,
Jos Carlos Nicolau AstraZeneca, No
GSK, J&J, Novartis, Daiichi Sankyo, Novartis, J&J, Novartis, AstraZeneca Sanofi
Bayer
Sankyo, MSD, Pfizer Sanofi MSD, Pfizer,
Daiichi Sankyo
Terumo, Abbott,
Jos de Ribamar Costa Junior Terumo, Elixir Terumo No No Biosensors, Abbott No
Medtronic
AstraZeneca,
Boheringer, Novartis, Nova
AstraZeneca, Boheringer, Pfizer,
Jos Francisco Kerr Saraiva Pfizer, BMS, AstraZeneca No Qumica, No
Daiichi Sankyo BMS, Chiesi,
NovoNordisk Boheringer
Daiichi Sankyo
Boehringer Boehringer
Boehringer Ingelheim -
Leopoldo Soares Piegas Ingelheim - Estudo No Ingelheim - No No No
Estudo Stream
Stream Estudo Stream
Lilia Nigro Maia Astra Zeneca, Lilly, Amgen No No No No No No
Luiz Alberto Piva e Mattos No No No No No No No
Luiz Felipe Pinho Moreira No No No No No No No
Johnson&Johnson,
Magaly Arraisdos Santos No No No No No No
Medical Brasil
Sanofi,
Manoel Fernandes Canesin No Phillips No No No No
AstraZeneca
Marianna Deway Andrade GSK, Janssen, Bristol AstraZeneca No No AstraZeneca No No
Mario Sergio Soares de
No No No No No No No
Azeredo Coutinho
Miguel Antnio Moretti No Sanofi No No No No No
Nabil Ghorayeb No No No No Daiichi Sankyo Abbott No
Nbia Welerson Vieira No No No No No No No
Sanofi Aventis,
Sanofi Aventis, Sankyo, Sankyo, Bayer, Sanofi Sanofi Aventis,
Oscar Pereira Dutra No No No
AstraZeneca, Bayer, GSK AstraZeneca, Aventis, Sankyo Ach, Aspen
Bayer, GSK
MSD, Boehringer, Biolab, Bayer,
Sanofi, Takeda,
Otvio Rizzi Coelho MSD Sanofi, No Sanofi, Sanofi No
Boehringer
Astrazeneca Boehringer
Boehringer,
Paulo Ernesto Lees No No No No No No
Servier, Sanofi
Paulo Roberto Ferreira Rossi Sanofi Aventis No No No No No No
AstraZeneca,
Pedro Beraldo de Andrade Medtronic, GlaxoSmithKline No No No AstraZeneca No
Aspen Pharma
Institucional por
Boston Scientific, Scitech, Medtronic, Scietech, Scietch, Boston,
Pedro Alves Lemos Neto No No No
Biosensors Boston Scientific Biosensors Scientific,
Biosensor
Ricardo Pavanello No Servier Bayer No No Bayer No
Ricardo Vivacqua Cardoso Costa No No No No No No No
Roberto Bassan No No No No No No No
Roberto Esporcatte No No No No No No No
Roberto Dischinger Miranda No No No No No No No
EMS, Aspen
Pharma, Pfizer,
Roberto Rocha Corra AstraZeneca, Roche, GKS, EMS, Aspen Eurofarma,
AstraZeneca, No Pfizer No
VeigaGiraldez Cardiorentis, Eli Lilly and Co Pharma, Pfizer Aspen Pharma
Daiichi Sankyo,
Baldacci
Daiichi Sankyo,
Rui Fernando Ramos Daiichi Sankyo, AstraZeneca No No Daiichi Sankyo AstraZeneca No
AstraZeneca, Aspen
Stevan Krieger Martins No No No No No No No
Vinicius Borges Cardozo Esteves No No No No No No No
Wilson MathiasJunior No No No No No No No
Recomendaes
Classe I: Condies para as quais h evidncias conclusivas ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento
seguro e til/eficaz.
Classe II: Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/eficcia
do procedimento.
Classe IIa: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecidas, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III: Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos,
pode ser prejudicial.

Evidncias
Nvel A: Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise consistente
de estudos clnicos randomizados.
Nvel B: Dados obtidos a partir de metanlise menos consistente, de um nico estudo randomizado ou de estudos no
randomizados (observacionais).
Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.

Nota: Medicamentos no comercializados no pas (apesar de muitos terem sido includos no texto do documento) no constam
das recomendaes.
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST

Diretrizes

1. Atendimento inicial clnica, apenas cerca de 20% desses pacientes chegam ao setor
de emergncia com at 2 horas aps o incio dos sintomas9.
1.1. Atendimento pr-hospitalar
A maioria das mortes por Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) 1.1.2. Medidas na fase pr-hospitalar
ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo A abordagem do paciente com suspeita de IAM em ambiente
40 a 65% na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de
primeiras 24 horas1-3. Dessa forma, a maior parte das mortes sade, com realizao de uma histria clnica direcionada,
por IAM acontece fora do ambiente hospitalar e, geralmente, investigando as caractersticas dos sintomas atuais (momento
desassistida pelos mdicos4. Esse foi o motivo para, a partir do incio, tempo de durao, qualidade, intensidade, relao
da dcada de 1960, ter havido maior interesse no atendimento com o esforo e repouso) e presena de doena coronria
pr-hospitalar do IAM. estabelecida (angina prvia). Algumas caractersticas so
Apesar da significativa reduo da mortalidade reconhecidamente determinantes para a manifestao atpica
hospitalar do IAM nas ltimas dcadas 5,6, houve pouco de um evento coronariano, e devem ser lembradas quando um
avano no conhecimento sobre a epidemiologia e o indivduo for abordado na fase pr-hospitalar, por mascararem
tratamento na fase pr-hospitalar. o quadro de IAM (Quadro 2)10-12.
O atendimento pr-hospitalar tem como principal objetivo O Eletrocardiograma (ECG) executado no local de
reduzir o tempo entre o incio do evento isqumico/necrose atendimento e interpretado por um mdico habilitado
muscular at o tratamento efetivo, restaurando a perfuso (no local ou em local remoto) mostrou ser um mtodo
miocrdica. Alm disso, nesse momento que podemos que reduz em 34% o tempo porta-agulha e em 18% o
reduzir a morte nas primeiras horas intervindo, por exemplo, tempo porta-balo, alm de proporcionar maiores taxas de
no mecanismo mais frequente de morte, que a Fibrilao tempo porta-balo ideal (< 90 minutos ou 82,3% quando
Ventricular (FV) e cuja nica forma de reverso por meio o ECG pr-hospitalar foi realizado vs. 70% quando o ECG
da desfibrilao3. no foi realizado, p<0,0001) e de haver uma tendncia
em reduo de mortalidade intra-hospitalar em pacientes
com IAMCST13.
1.1.1. Perodo pr-hospitalar
Apesar da importncia da abordagem mais precoce
O perodo pr-hospitalar compreende dois momentos:
no IAM, no esto disponveis evidncias baseadas em
(1)do incio dos sintomas (geralmente dor torcica aguda)
estudos randomizados no cenrio pr-hospitalar para
at a deciso de procurar atendimento; (2) da deciso de
uso de frmacos como aspirina, clopidogrel, heparina,
procurar atendimento at a chegada ao hospital.
betabloqueadores, Inibidores da Enzima Conversora
No IAM com Elevao do Segmento ST (IAMCST), o tempo de Angiotensina (IECA) ou estatinas. Em circunstncia
desde o incio dos sintomas (ocluso da artria coronria) apropriada, ou seja, quando o atendimento do paciente
at a instituio do tratamento (reperfuso qumica ou for realizado por equipe capacitada (com mdico) em
mecnica) diretamente proporcional ocorrncia de eventos ambulncia equipada, aps o diagnstico clnico e
clinicamente relevantes. Esse tempo fator fundamental para eletrocardiogrfico, o uso dos medicamentos segue as
o benefcio do tratamento, tanto imediato quanto tardio7. mesmas recomendaes para o atendimento hospitalar
No entanto, sabe-se que a fase pr-hospitalar (em do IAM, e so listadas no item 4. Tratamento. A fibrinlise
ambos os momentos descritos) caracterizada por ser prhospitalar, por suas peculiaridades, ser discutida no
demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo tpico 1.1.3. Fibrinlise pr-hospitalar.
feminino e naqueles com baixa condio socioeconmica4. No entanto, para os que apresentam parada cardaca
Alguns fatores esto relacionados ao aumento desse tempo antes de receber qualquer abordagem, a medida mais
to precioso (Quadro 1)8. importante e de maior impacto seria a difuso global
O componente pr-hospitalar no atraso do atendimento ao do conhecimento sobre atendimento bsico da parada
paciente com dor torcica de tal magnitude que, na prtica cardaca (no formato BLS, sigla do ingls Basic Life Support)
por indivduos leigos na populao em geral, de forma que
o conhecimento mnimo para atendimento de situaes
Quadro 1 Condies pr-hospitalares que dificultam o
atendimento precoce do infarto agudo do miocrdio
Quadro 2 Caractersticas de risco para manifestao atpica de
No valorizao, pelo paciente, dos sintomas de dor torcica como sendo de infarto agudo do miocrdio
infarto (ao considerar que infarto sempre um quadro de elevada gravidade)
Atribuio dos sintomas a condies crnicas preexistentes ou a uma doena Idosos
comum (gripe ou dor muscular)
Sexo feminine
Ausncia de conhecimento dos benefcios que podem ser obtidos com o
Diabetes melito
tratamento rpido
Insuficincia cardaca
Atendimento extra-hospitalar de urgncia no disponvel a todos de
formahomognea Marca-passo

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 1


V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST

Diretrizes
de emergncia estaria disponvel de forma capilarizada facilitadores para o correto diagnstico do IAM para
para quase toda a populao. O reconhecimento e o o rpido transporte e para a imediata hospitalizao
tratamento da fibrilao ventricular(FV) por profissional dospacientes23-29.
da sade (mdico ou enfermeiro com treinamento em Apesar de existirem evidncias claras provenientes
ACLS, sigla do ingls Advanced Cardiac Life Support) da comparao entre fibrinoltico intra-hospitalar e
so seguramente excelentes instrumentos para melhorar interveno coronria percutnea (ICP) primria, as quais
os resultados pr-hospitalares no IAM, mas apenas na favorecem essa ltima estratgia em relao reduo do
possibilidade de ter uma aplicabilidade difusa, por meio desfecho composto de morte, reinfarto, Acidente Vascular
de programas de atendimento de urgncia em unidades Cerebral (AVC) e melhora da contratilidade ventricular 30-33,
mveis que estejam equipadas e disponveis para so poucas as informaes sobre sua vantagem em relao
cobertura global da populao. fibrinlise pr-hospitalar. O estudo CAPTIM34 (Comparison
A importncia da FV como mecanismo de bito of Primary Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in the
precoce e a habilidade na ressuscitao e na desfibrilao Acute Phase of Myocardial Infarction), apesar de seu baixo
foram osfatores que propiciaram o desenvolvimento de poder em demonstrar diferena entre as duas estratgias,
programas de tratamento pr-hospitalar do IAM. Estimase no demonstrou desvantagem da fibrinlise pr-hospitalar
que a desfibrilao salve cerca de seis vezes mais vidas que sobre a ICP primria no desfecho composto de bito,
o tratamento tromboltico, mas depende de sua rpida reinfarto e AVC em 30 dias.
aplicao ao paciente. O impacto potencial, em termos de Estudos de fibrinlise pr-hospitalar realizados em
benefcio, aose intervir na fase pr-hospitalar no IAM, refora diferentes pases demonstraram que esse procedimento
a necessidade de programas que permitam: factvel e capaz de reduzir o tempo para administrao do
Identificar o perfil dos casos de IAM que no chegam aos fibrinoltico21,23,24,27-29.
hospitais, qualificando o estado atual de atendimento e Metanlise dos principais estudos randomizados entre
quantificando o impacto de uma nova estratgia de grande tromblise pr e intra-hospitalar apresentou resultados
difuso na populao. significativamente favorveis ao uso da primeira
Estruturar unidades de atendimento (mveis e fixas), estratgia. Observou- se reduo mdia do tempo
equipadas, qualificadas e de ampla abrangncia no para uso do fibrinoltico em 1 hora, resultando numa
atendimento populao. queda de 17% na mortalidade ou 21 vidas salvas por
1.000 pacientes tratados35. Nessa mesma linha, recente
Fornecer maior informao populao quanto aos estudo observacional controlado sueco com mais de
sintomas de IAM e a importncia de uma busca rpida 5.000 pacientes mostrou reduo de tempo para uso de
por auxlio mdico. fibrinoltico de 50 minutos e da mortalidade em 1ano
Realizar treinamento difuso da populao para atendimento de 30% a favor do uso pr-hospitalar, com um Nmero
de urgncia nos moldes do BLS. Necessrio para Tratar (NNT) de 2236.
Disponibilizar desfibriladores externos automticos em De acordo com as evidncias disponveis, nas
locais pblicos de grande circulao. situaes de atendimento pr-hospitalar, o retardo
mximo aceitvel para a realizao da estratgia invasiva
de ICP primria de 120 minutos ou, idealmente,
1.1.3. Fibrinlise pr-hospitalar
90minutos, considerando-se, para esses casos, o intervalo
A utilizao da teraputica fibrinoltica pr-hospitalar de tempo entre o primeiro contato mdico-balo.
baseia-se no conceito clssico experimental de que, ao se Naimpossibilidade de ICP ou expectativa de tempo
abreviar o tempo de isquemia miocrdica aguda, reduz-se primeiro contato mdico-balo superior a 90 minutos,
o tamanho do infarto do miocrdio14. Isso resulta em menor o uso de fibrinoltico deve ser uma opo, desde que no
mortalidade no s hospitalar, como pr-hospitalar haja contraindicao. Em qualquer das indicaes para
e de suas complicaes imediatas e tardias. Quanto mais uso do fibrinoltico prhospitalar, necessariamente deve
precoce administrada a teraputica fibrinoltica, menores estar presente um mdico capacitado, em ambulncia
a mortalidade e o grau de disfuno ventricular15-19. equipada com ECG para diagnstico e monitorizao
O retardo pr-hospitalar intervalo entre o incio dos contnua, alm de haver material para prover cardioverso
sintomas isqumicos e a chegada ao hospital um dos eltrica, eequipamentos e medicamentos recomendados
determinantes do tamanho do infarto e da mortalidade pr e para uso em paradacardaca37.
intra-hospitalar. Esse tempo de, em mdia, 3 a 4 horas20,21. Para a fibrinlise pr-hospitalar, o fibrinoltico de eleio
A utilizao pr-hospitalar da teraputica fibrinoltica visa a Tenecteplase (TNK-tPA) que utilizada em dose nica
reduzir esse retardo22. (blus 5 a 10 segundos).
importante reconhecer que, em todos os estudos que A estratgia frmaco-invasiva, preferencialmente
utilizaram fibrinolticos fora do ambiente hospitalar, havia prhospitalar, que constitui associao da fibrinlise com
condies operacionais apropriadas para seu uso, paraa TNK-tPA Interveno Coronria Percutnea (ICP) dentro
monitorizao tanto clnica como eletrocardiogrfica de 6 a 24 horas do tratamento, nos casos de reperfuso
prhospitalar dos pacientes e para o tratamento das eficaz, ou imediata, nos casos sem critrios de reperfuso,
taquiarritmias. Alm disso, estavam programados osmeios d novo enfoque fibrinlise pr-hospitalar38.

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receber o fibrinoltico em at 30 minutos desde sua chegada
Nvel de
Procedimento: fibrinlise pr-hospitalar Classe (Classe I, Nvel de evidncia B)7,18,4951. Pacientesque so
evidncia
ressuscitados de parada cardaca prhospitalar e cujo
Administrao de fibrinolticos na impossibilidade de
ICP ou expectativa de transporte/transferncia (tempo B
ECG inicial mostra IAMCST devem ser submetidos
I cinecoronariografia e ICP primria, se indicadas (Classe I,
primeiro contato mdicobalo)>120minutos para
hospital com ICP Nvel de evidncia B)52-55. ICPprimria tambm deve ser
A estratgia frmaco-invasiva, fibrinlise preferencialmente utilizada em pacientes com IAMCST
IIa B associado a choque cardiognico ou insuficincia
farmacolgica seguida de ICP aps 3 a 24 horas
cardaca aguda grave, independente da hora do incio
1.2. Organizao de sistemas de atendimento prhospitalar do IAM (ClasseI, Nvel de evidncia B) 56,57. Pacientes
Sistemas focados e devidamente adaptados realidade com IAMCST com menos de 12 horas de evoluo e que
de uma determinada regio podem reduzir atrasos tm contraindicao ao uso de fibrinolticos devem ser
no atendimento a um paciente com IAM, garantindo, encaminhados ICP primria, independente do tempo.
assim, uma melhor chance de sobrevida aos pacientes. (Classe I, Nvel de evidncia B)58,59.
Aregionalizao permite minimizar o impacto das
diferentes condies socioeconmicas encontradas em
Nvel
nosso vasto territrio.
Procedimento: estratgia Classe de
rgos governamentais de sade e o sistema privado de evidncia
sade suplementar devem criar e manter um plano regional A realizao de ECG de 12 derivaes pela
de atendimento emergencial integrado de pacientes com equipe da ambulncia no local do primeiro I B
IAMCST, como o j existente em vrios pases da Europa, atendimento mdico
sia e Amrica do Norte39,40. Reduzir o tempo pr-hospitalar para o diagnstico e
I B
o tratamento inicial do IAMCST

1.2.1. Sistema de atendimento pr-hospitalar integrado Administrao de fibrinolticos na impossibilidade de


ICP ou expectativa de transporte/transferncia (tempo
Esse programa deve contemplar um sistema mvel I B
primeiro contato mdico-balo)>120minutos para
prhospitalar (sistema SAMU) com comunicao por hospital com ICP
telefonia e telemetria para transmisso de ECG com as Pacientes com contraindicao de fibrinoltico;
respectivas centrais e/ou redes hospitalares39-42. A realizao evoluindo com choque cardiognico ou
de ECG de 12 derivaes pela equipe da ambulncia no insuficincia cardaca aguda grave; ou com Parada
I B
local do primeiro atendimento mdico recomendada para Cardiorrespiratria (PCR) revertida devem ser
pacientes com sintomas sugestivos de IAM (Classe I, Nvel encaminhados para centro com hemodinmica
independentemente do tempo de infarto
de evidncia B)13. Toda essa estratgia tem como objetivo
agilizar e reduzir o tempo pr-hospitalar para o diagnstico e
o tratamento inicial do IAMCST (Classe I, Nvel de evidncia 1.3. Recomendaes
B). Para esse fim, tanto a rede pblica como a privada As terapias recomendadas na fase pr-hospitalar so
devem criar e manter unidades hospitalares qualificadas quase todas empricas e baseadas em estudos realizados em
de referncia, com disponibilidade 24 horas/7dias para pacientes hospitalizados. Embora o cenrio seja diferente,
a rpida realizao da terapia de reperfuso coronria. acircunstncia clnica a mesma: IAM. Trata-se, desse modo,
Essas unidades devem estar simetricamente distribudas, de uma extrapolao coerente, que naturalmente deve ser
do ponto de vista geogrfico, para receberem e tratarem feita por equipe capacitada e treinada.
com rapidez e eficincia esses pacientes com IAMCST
com fibrinoltico ou ICP primria, desde que o tempo
do incio dos sintomas isqumicos seja de at 12 horas43. 1.3.1. Administrao de oxignio
Essesistema de referncia para terapia de reperfuso indicada sua administrao rotineira em pacientes com
miocrdica deve necessariamente considerar a distncia e saturao de oxignio < 94%, congesto pulmonar ou na
o tempo para chegada instituio de referncia, e a real presena de desconforto respiratrio. Quando utilizada de
e rpida disponibilidade de ICP primria nessa instituio. forma desnecessria, a administrao de oxignio por tempo
Pacientes que so levados por essas ambulncias s prolongado pode causar vasoconstrio sistmica, eaumento
instituies emergenciais com disponibilidade para ICP da resistncia vascular sistmica e da presso arterial,
primria devem ter um tempo entre o primeiro contato reduzindo o dbito cardaco, sendo, portanto, prejudicial4.
mdico-balo no maior do que 90 minutos (Classe I, Nvel
de evidnciaB)42,44. Pacientes que chegam por ambulncia
ou por meios prprios s instituies emergenciais sem 1.3.2. Tratamento da dor
disponibilidade de ICP primria podem ser imediatamente Diminui o consumo de oxignio pelo miocrdio isqumico,
transferidos para uma instituio com sua disponibilidade se provocado pela ativao do sistema nervoso simptico.
o tempo primeiro contato mdico-balo previsto no for A analgesia deve ser feita de preferncia com sulfato de
maior que 120 minutos (Classe I, Nvel de evidnciaB)45-48. morfina endovenosa, exceto para pacientes alrgicos a esse
Casocontrrio, devem permanecer na primeira instituio e frmaco, na dose inicial de 2 a 8 mg (geralmente suficiente

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 3


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para aliviar a dor e a ansiedade). Com a monitorizao da O ticagrelor foi efetivo na reduo de eventos em pacientes
presso arterial, essas doses podem ser repetidas a intervalos tratados na sala de emergncia na dose de ataque de 180 mg
de 5 a 15 minutos. Em caso de no disponibilidade desse seguida de 90 mg, duas vezes ao dia62.
frmaco ou de hipersensibilidade ao medicamento, o sulfato
de morfina pode ser substitudo pelo sulfato de meperidina,
1.3.6. Anticoagulantes
em doses fracionadas de 20 a 50 mg. Alguns estudos
iniciais sugerem que a atividade dos novos antiplaquetrios A enoxaparina deve ser administrada quando do
prasugrel e ticagrelor tem sua atividade diminuda em diagnstico do IAMCST nas seguintes doses:
pacientes que receberam morfina60. Os Anti-Inflamatrios Em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg por via
No Esteroides(AINES) no devem ser utilizados na vigncia Intravenosa (IV) em blus seguidas de 1 mg/kg de peso
de IAM e, se o paciente que apresenta esse diagnstico fizer Subcutneo (SC) a cada 12 horas at a alta hospitalar.
uso crnico de AINES, este deve ser suspenso. Em pacientes com idade 75 anos: no administrar o
blus e iniciar com 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas63.
1.3.3. Nitratos Embora a enoxaparina no tenha demonstrado reduo de
Podem ser utilizados na formulao sublingual (nitroglicerina, mortalidade, houve reduo do desfecho primrio de morte
mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida), para ou infarto do miocrdio no fatal sem um aumento importante
reverso de eventual espasmo e/ou para alvio da dor anginosa. de sangramento. Para cada mil pacientes tratados com
Tambm esto recomendados para controle da hipertenso enoxaparina, houve uma reduo de 15 reinfartos no fatais,
arterial ou alvio da congesto pulmonar, se presentes. sete episdios de revascularizao urgente e seis mortes com
Esto contraindicados na presena de hipotenso arterial quatro episdios adicionais de sangramento maior no fatais.
(Presso Arterial Sistlica - PAS<90mmHg), uso prvio de
sildenafil ou similares nas ltimas 24 horas e quando houver 1.3.7. Betabloqueadores
suspeita de comprometimento do Ventrculo Direito (VD).
Na ausncia de contraindicaes, essa classe de
Adose sublingual preconizada de nitroglicerina (0,4 mg),
medicamentos deve ser iniciada, de preferncia por via
mononitrato de isossorbida (5 mg) ou dinitrato de isossorbida
oral, aps a admisso do paciente. No existem, at o
(5 mg). Devem ser administradas no mximo trs doses,
momento, dados sobre a avaliao sistemtica de seu
separadas por intervalos de 5 minutos.
emprego na fase pr-hospitalar. O estudo clnico TEAHAT
(Thrombolysis Early in Acute Heart Attack)64 avaliou o uso
1.3.4. cido acetilsaliclico de metoprolol na fase pr-hospitalar do IAM, em associao
nico antinflamatrio indicado rotineiramente para com fibrinoltico ou placebo. Seus achados demonstraram
todos os pacientes com suspeita de IAM, eventualmente menores taxas de IAM com onda Q, Insuficincia Cardaca
como automedicao, exceto nos casos de contraindicao Congestiva (IC) e FV, sem aumento acentuado dos efeitos
(alergia ou intolerncia ao medicamento, sangramento colaterais. As indicaes e contraindicaes so as mesmas
ativo, hemofilia e lcera pptica ativa). Pacientes com maior da utilizao intra-hospitalar.
risco de doena coronria devem ser instrudos por seus A utilizao de betabloqueador endovenoso deve ser feita
mdicos assistentes a tomar cido Acetilsaliclico (AAS) no com critrio aps resultado do estudo COMMIT (CLOpidogrel
tamponado em situaes emergenciais4. o antiplaquetrio and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial), que mostrou
de eleio a ser utilizado no IAM, tendo sido demonstrado, um subgrupo de pacientes que evoluiu com choque
pelo estudo ISIS2 (Second International Study of Infarct cardiognico aps a administrao de betabloqueador
Survival), que reduz a mortalidade em 23%, isoladamente, endovenoso 65. A recomendao atual de se utilizar
quase tanto quanto a Estreptoquinase (SK). Alm disso, o betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas,
tem ao sinrgica com o prprio fibrinoltico, levando reservando-se a via endovenosa para casos selecionados,
associao de ambos os medicamentos a um decrscimo de como em pacientes hipertensos e taquicrdicos.
42% na mortalidade61. Adose recomendada de 160 mg ao Recomenda-se iniciar o betabloqueador e titular sua dose
dia a 325mg a ser utilizada de forma mastigvel quando do para um alvo de 60 batimentos por minutos.
primeiro atendimento, ainda antes da realizao do ECG. Pacientes com contraindicao para o uso precoce dos
betabloqueadores devem ser reavaliados para candidatos a
1.3.5. Clopidogrel e Ticagrelor essa terapia na preveno secundria.
As evidncias para o uso do clopidogrel no IAMCST se referem
ao seu uso combinado ao AAS e em pacientes que receberam 1.3.8. Antiarrtmicos
terapia tromboltica inicial, demonstrando seu benefcio em No final da dcada de 1970 e incio dos anos 1980, o uso
reduzir eventos cardiovasculares maiores. Obenefcio foi maior profiltico de lidocana foi comum, com o objetivo de reduzir
quanto mais precoce foi administrado o medicamento e quando a incidncia de FV. Apesar de ter diminudo a incidncia dessa
foi utilizada uma dose de ataque (300 mg). arritmia, foi observada uma elevao nos ndices de mortalidade
Uma dose de ataque de 300 mg deve ser feita para hospitalar, possivelmente decorrente do aumento de assistolia.
pacientes com menos de 75 anos (no submetidos ICP Sua utilizao no atendimento tanto pr-hospitalar como
primria). A manuteno recomendada de 75 mg ao dia. hospitalar, portanto, no tem indicao rotineira66.

4 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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1.3.9. Hipotermia teraputica muscular e sem funo enzimtica, tm sido utilizados para
Estudos recentes em pacientes com IAMCST encontrados esse propsito, denominados de marcadores bioqumicos de
comatosos ps-parada cardaca pr-hospitalar causada por leso miocrdica70.
FV ou Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso demonstraram Quando as clulas miocrdicas so irreversivelmente
melhora neurolgica e reduo da mortalidade hospitalar danificadas, suas membranas celulares perdem a integridade,
com o uso imediato da hipotermia67-71 (Classe I, Nvel de as protenas se difundem no interstcio e vo para os linfticos
evidncia B). e capilares. Se a liberao de protenas sempre um indicador
de leso irreversvel constitui ainda um tema controverso.
Aps a leso miocrdica, a cintica dos marcadores
Nvel depende de diversos fatores: o compartimento intracelular
Procedimento: atendimento inicial Classe de das protenas, o tamanho das molculas, o fluxo regional
evidncia
linftico e sanguneo, e a taxa de depurao do marcador.
Realizao de ECG no cenrio do atendimento I C So esses fatores, em conjunto com as caractersticas de
Realizao de ECG na ambulncia IIa C cada marcador, que diferenciam o desempenho diagnstico
Oxigenoterapia de cada um para IAM71. Em pacientes que se apresentam
com quadro sugestivo de SCA, nos quais o diagnstico de
Congesto pulmonar e/ou saturao de oxignio
abaixo de 94%
I C infarto do miocrdio no est estabelecido, os marcadores
bioqumicos so teis para confirmar o diagnstico de infarto.
AAS I A Alm disso, os mesmos fornecem importantes informaes
Clopidogrel em associao ao AAS I A prognsticas, na medida em que existe uma direta associao
Ticagrelor em associao ao AAS, exceto em entre a elevao dos marcadores sricos e o risco de eventos
I A
pacientes a serem submetidos fibrinlise cardacos em curto e mdio prazos72-74.
Antitrombnico
2.2. Troponinas
Enoxaparina como adjuvante ao tratamento
I A As troponinas so protenas do complexo de regulao
fibrinoltico
miofibrilar, que no esto presente no msculo liso. Existem
Heparina no fracionada (HNF) I B
trs subunidades: Troponina T (TnTc), Troponina I (TnIc) e
Analgesia com morfina I C troponina C. A troponina C coexpressa nas fibras musculares
AINES ou inibidores da ciclo-oxigenase (COX-2) esquelticas de contrao lenta e no considerada como
Se em uso crnico, descontinuar o uso de um marcador especfico cardaco. Os ensaios para troponinas
I C cardacas foram comparados com a Isoenzima MB da CK
AINES ou inibidores da COX-2
Uso de AINES ou inibidores da COX-2 III C
(CK-MB) massa em diversos estudos. Acredita-se que estes
ensaios tm duas principais vantagens em relao CK-MB:
Nitrato sublingual I C
(1) maior especificidade para leso miocrdica, na medida
Betabloqueador em que a CK-MB encontrada em tecidos no cardacos, e
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas (2) habilidade em detectar pequenas quantidades de leso
em pacientes de baixo risco de desenvolverem I B miocrdica, no detectvel pelos ensaios de CK-MB. TnTc ou
choque cardiognico TnIc so atualmente os marcadores bioqumicos de escolha
Betabloqueador IV, apenas em pacientes com para deteco de necrose miocrdica em pacientes com
hipertenso e taquiarritmia na ausncia de IIIa B suspeita de SCA, por sua alta sensibilidade e quase completa
disfuno ventricular esquerda sistlica especificidade75.
Betabloqueador IV de rotina III A TnTc ou TnIc fornecem informaes clnicas praticamente
Antiarrtmico profiltico III C idnticas e a seleo depende do equipamento e dos
Iniciar Hipotermia Teraputica (HT) em pacientes ensaios disponveis no laboratrio de patologia. Os valores
I B de normalidade no so uniformes e dependem do kit de
comatosos ps-PCR
ensaio utilizado.
Metanlises de ensaios de primeira e segunda gerao
2. Atendimento na unidade de emergncia: demonstraram que TnIc tem sensibilidade e especificidade
diagnstico e estratificao de risco clnica para o diagnstico de IAM na ordem de 90 e
97%, respectivamente 76. Levando-se em considerao
2.1. Marcadores bioqumicos de leso miocrdica e as limitaes em se estabelecer um padro-ouro para
diagnstico de infarto do miocrdio o diagnstico de infarto, estima-se que a CK-MB massa
Marcadores bioqumicos so fundamentais para auxiliar e as troponinas tenham um desempenho diagnstico
tanto no diagnstico quanto no prognstico de pacientes semelhante para o infarto nas primeiras 12 a 24 horas de
com Sndrome Coronria Aguda (SCA). Tradicionalmente, evoluo. As troponinas cardacas permanecem elevadas
eram mensuradas as enzimas Creatinoquinase (CK) total e por tempo mais prolongado e, portanto, aps 24 horas do
Desidrogenase Lctica (LDH). No entanto, atualmente, outros incio dos sintomas, TnIc e TnTc so significativamente mais
marcadores bioqumicos, constituintes proteicos da clula sensveis que CK-MB massa72,77,78.

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 5


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Nos ltimos anos, os ensaios para deteco de troponinas na Quadro 4 Classificao de infarto do miocrdio segundo a terceira
corrente sangunea evoluram com relao sua sensibilidade; redefinio universal81
inicialmente eram denominados de primeira at quarta
gerao e, mais recentemente, os ensaios ultrassensveis79. Tipo Descrio
Esses ensaios tm permitido a dosagem de concentraes
1 Infarto do miocrdio espontneo (ruptura de placa, eroso ou disseco)
muito baixas de troponinas, com excelente nvel de preciso.
Infarto do miocrdio secundrio por desequilbrio isqumico (espasmo,
As troponinas na admisso esto dentro do valor de 2
embolia, taquiarritmia, hipertenso e anemia)
normalidade em at um quinto dos pacientes que depois
3 Infarto do miocrdio resultando em morte, sem biomarcadores coletados
confirmam diagnstico de IAM80. Naqueles que se apresentam
em menos de 3 horas do incio dos sintomas, esse nmero 4 Infarto do miocrdio relacionado interveno coronariana percutnea
ainda maior, sendo sempre necessria a mensurao seriada do 4b Infarto do miocrdio relacionado a trombose de stent
marcador. A medida seriada da troponina tambm importante 5 Infarto do miocrdio relacionado a cirurgia de revascularizao miocrdica
para o diagnstico correto de infarto agudo, na medida em que
mais casos de aumento do marcador so detectados em outras
condies agudas e crnicas (Quadros 3 e 4). fundamental
a demonstrao de aumento e/ou queda da concentrao de 2.2.1. Especificidade para infarto
troponina para diagnstico diferencial. Por outro lado, nveis anormais de marcadores
Embora as troponinas sejam importantes fatores bioqumicos, incluindo as troponinas, no traduzem
prognsticos de risco, elas no devem ser utilizadas obrigatoriamente diagnstico de IAM, nem o mecanismo
isoladamente para definir o risco de pacientes com SCA. de leso miocrdica 79,82,83 . Qualquer dano agudo ou
Amaior parte dos pacientes que desenvolvem complicaes crnico ao cardiomicito pode levar a aumento de
apresenta troponinas normais. Nenhum marcador troponinas (Quadro 3). Se a apresentao clnica no
bioqumico perfeitamente acurado para determinar dano tpica de SCA, devem ser buscadas outras causas de leso
miocrdico80. cardaca relacionadas com aumento de troponinas, como
insuficincia cardaca, embolia pulmonar, insuficincia
renal crnica ou sepse. As troponinas tambm tm valor
Quadro 3 Causas agudas de elevao de troponinas cardacas na avaliao de pacientes com alteraes isqumicas no
ECG ou com clnica sugestiva de dor anginosa. Pacientes
com troponinas elevadas apresentam risco aumentado
Dano miocrdico no
Infarto agudo do miocrdio de eventos cardacos nos primeiros dias de internao,
isqumico agudo
havendo, aparentemente, benefcio de manejo especfico
SCA (tipo 1) Insuficincia cardaca congestiva
nessa populao82.
Infarto do miocrdio com supra-ST Infeco miocardite
Infarto do miocrdio sem supra-ST Endocardite 2.3. Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformas
Desequilbrio demanda/oferta (tipo 2) Inflamao A CK-MB um marcador ainda muito utilizado na prtica
clnica, embora tenha diversas limitaes conhecidas.
Hipertenso ou hipotenso grave Miocardite
Idealmente, a CK-MB deve ser mensurada por meio
Taquiarritmia Pericardite de imunoensaio para dosagem da sua concentrao
Anemia grave Neoplasia no plasma (CK-MB massa) ao invs da sua atividade,
Diminuio oferta aguda (no-SCA ruptura porsua comprovada superior sensibilidade. Metanlises
Quimioterapia antineoplsicos
de placa) de diagnsticos retrospectivos de infarto do miocrdio
Espasmo coronariano Trauma demonstram sensibilidade de 97% e especificidade de 90%
para diagnstico de IAM84, com limitaes de padroouro na
Embolizao Choque eltrico
poca. A CK-MB massa apresenta como principal limitao
Drogas Doenas infiltrativas elevar-se aps dano em outros tecidos no cardacos
Cardiomiopatia estresse (falsopositivos), especialmente leso em msculo liso e
Cocana
(Taktosubo) esqueltico. As subformas da CKMB foram empregadas
Anfetaminas/ noradrenalina Exercicio extremo como marcadores precoces (menos de 6 horas) de leso
miocrdica; entretanto, sua menor especificidade e a
Relacionada ao procedimento (tipo 4 e 5) Outras causas
dificuldade tcnica para reproduo dos resultados limitaram
Embolia pulmonar ou sua penetrao no mercado.
Interveno percutnea coronariana
hipertenso pulmonar
Cirurgia de revascularizao Sepse 2.4. Mioglobina
Insuficincia renal A mioglobina um marcador muito precoce de necrose
Acidente vascular cerebral miocrdica, precedendo a liberao de CK-MB em 2 a 5 horas.
Hemorragia subaracnoide
Por no ser um marcador cardioespecfico, a sua principal
vantagem parece ser na deteco de IAM nas primeiras horas
Adaptado de Newby e cols. e de Lemos .
76 79
de evoluo.

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nova classificao de IAM (Quadro4), diferenciando casos
Nvel de
Procedimento: marcadores bioqumicos Classe de ruptura de placa aterosclertica (tipo 1) com infarto
evidncia
secundrio (tipo 2), no qual uma outra condio que
Dosagem de marcadores com fins prognsticos na
SCA com supradesnivelamento de ST
I C aumenta o consumo de oxignio ou reduz oferta (anemia,
emergncia hipertensiva) responsvel pela necrose.
Biomarcador para diagnstico de reinfarto I C reconhecido que a redefinio dos critrios de IAM
Marcadores bioqumicos de leso miocrdica ao longo dos anos elevou o nmero de casos com este
devem ser mensurados em todo paciente com diagnstico em 15 a 20% na ultima reviso. No entanto,
I A
suspeita de SCA. As troponinas so os marcadores
estudos mostram que esses pacientes reclassificados
bioqumicos de escolha
tm sido tratados mais agressivamente e com melhores
Os marcadores devem ser mensurados na admisso resultados clnicos em longo prazo86.
e repetidos pelo menos uma vez, 6 a 9 horas aps
(repetir em 9 a 12 horas se suspeita clnica forte; I B
intervalo pode ser de 3 a 6 horas com uso de 2.5.1 Curva ou alterao da troponina (delta change)
troponina ultrassensvel)
Com o uso de ensaios cada vez mais sensveis para
CK-MB massa pode ser utilizada se troponinas no
estiverem disponveis
IIa B dosagem de troponinas, as mudanas absolutas e relativas de
seus valores na fase aguda tm sido muito valorizadas para o
Para pacientes que se apresentam com menos de diagnstico correto de IAM. Alguns estudos demonstraram
6 horas do incio dos sintomas, intervalo e tempo de
IIa B que incrementos relativos de 20 a 50% em relao aos
2 a 3 horas de troponina, pode ser considerado no
diagnstico de infarto valores basais so suficientes para detectar uma curva.
Da mesma forma, incrementos absolutos (de uma vez o
Para pacientes que chegam precocemente
emergncia (antes de 6 horas do incio dos referencial de cada ensaio) tambm demonstraram uma
sintomas), mioglobina pode ser considerada para acurcia melhor que a dosagem isolada das troponinas na
IIb B
excluir a hipteses de infarto em adio a um admisso85,87. Osestudos sugerem que mudanas absolutas
marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) em sejam superiores a incrementos relativos. Noentanto,
pacientes
no existe consenso de qual ponto de corte seja ideal;
Dosagem de Peptdeo Natriurtico (BNP ou NT- incrementos nas troponinas ultrassensveis so muito
pro-BNP) atrial pode ser considerada na avaliao IIb B sensveis para infarto em evoluo, mas pouco especficos.
global de risco em pacientes com suspeita de SCA
Reinfarto descrito como um IAM que ocorre dentro
A proteina C-reativa pode ser considerada na
avaliao global de risco em pacientes com suspeita IIb B
de 28 dias do infarto incidente. Se ocorrer aps 28 dias,
de SCA considerado recorrente. As novas diretrizes de infarto
no recomendam o uso de CK-MB para essa situao,
Utilizao da LDH, aspartato aminotransferase
(TGO) para deteco de necrose miocrdica em III A
sendo as troponinas os marcadores de escolha tambm
pacientes com suspeita de SCA para esse cenrio. Medidas seriadas de troponinas devem
ser obtidas (no momento dos sintomas e 3 a 6 horas aps),
Dosagem de marcadores na SCACST com fins
III C sendo considerado reinfarto um incremento de 20% relativo
diagnsticos
entre estas medidas81.
2.5. Diagnstico de infarto agudo do miocrdio e reinfarto 2.6. Monitorizao eletrocardiogrfica na fase aguda
importante reconhecer que as troponinas so medidas A monitorizao eletrocardiogrfica recomendada a
bioqumicas de necrose miocrdica, mas o diagnstico de todos os pacientes com suspeita de SCA, a partir do primeiro
SCA clnico. Os marcadores no devem ser utilizados contato mdico.
com a finalidade diagnstica em pacientes com SCACST
e no se devem aguardar seus resultados para iniciar o Deve ser contnua, durante a permanncia na
tratamento dos pacientes. Seu maior valor em pacientes unidade coronariana, e pode ser utilizada sob a forma
com SCACST prognstico. de telemetria, em unidade intermediria ou no quarto
na fase pr-alta hospitalar.
A terceira reviso universal dos critrios de infarto
do miocrdio estabelece que a deteco com aumento As arritmias cardacas e os distrbios de conduo so
e/ouqueda dos nveis de marcadores cardacos (com pelo frequentes nas primeiras horas do IAM, e sua identificao
menos um valor acima do percentil 99) essencial para deve ser imediata para adequada interveno. O traado
o diagnstico 85. Em adio, pelo menos um dos cinco eletrocardiogrfico deve ser estvel, com derivaes
critrios deve ser satisfeito para que o diagnstico de infarto padronizadas, com sistema de alarmes ajustados, permitindo
seja confirmado: (1) sintomas de isquemia miocrdica; adequada identificao de arritmias, assim como de alteraes
(2)alteraes do segmento ST/onda T ou bloqueio completo do segmento ST.
de ramo esquerdo novos; (3) desenvolvimento de ondas A presena de flutuaes do segmento ST comum
Q patolgicas no ECG; (4) perda de msculo miocrdico e frequentemente assintomtica, mas pode representar
vivel ou alterao de motilidade segmentar por exame reocluso coronariana e est associada a eventos adversos,
de imagem; (5) identificao de trombo intracoronrio como bito, infarto do miocrdio no fatal e necessidade de
por angiografia ou autpsia. Essa redefinio prope uma revascularizao urgente.

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Centrais de monitorizao com algoritmo para (geralmente<30%). Persiste incerteza considervel sobre
reconhecimento de arritmias e capacidade de gravao as implicaes teraputicas de quaisquer dessas avaliaes
contnua do registro so teis na deteco e na reviso das de instabilidade eltrica em pacientes assintomticos92.
arritmias e dos episdios de isquemia miocrdica assintomtica. A ECG-Ar um mtodo propedutico no invasivo,
baseado na promediao de centenas de complexos QRS,
2.6.1. Deteco de arritmias cardacas captados na superfcie corprea, ampliados e filtrados.
Aampliao dos QRS permite a identificao de potenciais
A possibilidade de surgimento de arritmias ventriculares
eltricos de baixa amplitude e alta frequncia, oriundos de
sbitas e fatais no IAM recomenda que todos pacientes
zonas lesadas do miocrdio ventricular (zonas de isquemia
sejam monitorizados com ECG contnuo na admisso
ou cicatriz)93,94.
hospitalar, a qual deve ser mantida durante o perodo de
investigao diagnstica e suspensa entre 12 a 24 horas aps Tais potenciais, no registrveis pela eletrocardiografia
a estabilizao clnica. convencional, ocorrem como consequncia de um
desarranjo na estrutura do miocrdio isqumico ou
infartado. A separao e a perda de orientao das
2.6.2. Confirmao diagnstica, avaliao e fibras miocrdicas comprometem a conduo tecidual,
acompanhamento prognstico produzindo conduo lenta regional, expressa pelo
ECG, de baixo custo e com ampla disponibilidade, aparecimento desses potenciais de baixa amplitude,
fundamental na avaliao de pacientes com dor registrveis no final dos complexos QRS ampliados 95.
torcica compatvel com isquemia miocrdica, tanto A presena da conduo lenta e fragmentada favorece
para a confirmao diagnstica como para estratificao os mecanismos de reentrada, que constituem a base
prognstica88,89. No entanto, o supradesnivelamento de ST eletrofisiolgica para o desencadeamento de arritmias
apresenta sensibilidade de apenas 45 a 60% para diagnstico ventriculares. Assim, o ECG-Ar, juntamente de outras
de IAM, e cerca de 50% dos pacientes apresentam-se com formas de avaliao da funo ventricular e da isquemia,
ECG normal ou no diagnstico. A baixa sensibilidade permite a estratificao de risco para os pacientes
do ECG admissional e a natureza dinmica do processo psinfarto do miocrdio.
do trombo oclusivo coronariano, presente nas sndromes
agudas, podem ser mais bem avaliados por ECG seriados e
pela monitorizao contnua do segmento ST, que permite Nvel de
Procedimento: ECG-Ar Classe
a identificao de novos episdios de isquemia, tanto evidncia
sintomticos como assintomticos. A presena de flutuaes No ps-infarto do miocrdio (aps o stimo dia de
do segmento ST um fator prognstico de eventos adversos, IIb C
evoluo) com sncope de etiologia no esclarecida
como bito, infarto do miocrdio no fatal e necessidade de Rotina III C
revascularizao urgente90,91.

3.2. Eletrocardiografia dinmica


Procedimento: monitorizao eletrocardiogrfica Nvel de
Classe
na fase aguda evidncia
3.2.1. Sistema Holter
Deteco de arritmias I A
A eletrocardiografia ambulatorial pelo sistema Holter,
Monitorizao convencional do segmento ST I A graas evoluo tecnolgica na ltima dcada, permite a
Monitorizao contnua com anlise de tendncia do avaliao prolongada dos padres eletrocardiogrficos de
IIb C
desvio do segmento ST pacientes, com a possibilidade da deteco, classificao e
quantificao dos vrios tipos de arritmias (especialmente
as ventriculares); e deteco e quantificao das elevaes
3. Procedimentos especiais para estratificao e depresses do segmento ST fornecendo dados sobre a
de risco e avaliao existncia de isquemia espontnea e carga isqumica total.
Assim, o Holter, exame no invasivo, de fcil execuo
3.1. Eletrocardiografia de alta resoluo e de baixo custo, permite uma avaliao da existncia de
Pacientes com IAMCST tm alto risco para morte isquemia residual e informa sobre o substrato arritmognico,
sbita, secundria a arritmias ventriculares malignas, duas das condies que, associadas ao grau de disfuno
notadamente no curso dos 2 primeiros anos. A adequada ventricular esquerda, representam os pilares determinantes
estratificao de risco desses pacientes continua um do prognstico futuro para os pacientes ps-infarto96.
desafio. Vrios mtodos tm sido utilizados: Estudo
Eletrofisiolgico (EEF), Holter, medidas da disperso
do QT, variabilidade do intervalo RR, sensibilidade 3.2.2. Arritmias ventriculares
barorreflexa e a Eletrocardiografia de Alta Resoluo Os pacientes sobreviventes, aps um infarto do
(ECG-Ar). Nenhum desses mtodos tem se mostrado miocrdio, apresentam risco aumentado de morte sbita,
suficientemente robusto para recomendar seu uso rotineiro com maior incidncia no primeiro ano aps o evento97.
na prtica clnica, por seu baixo valor preditivo positivo Asprincipais causas de morte sbita nesses pacientes

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so a TV e a FV98. A presena de arritmias ventriculares ocorrem devido a modificaes no equilbrio autonmico,
complexas, detectadas pelo Holter aps a fase aguda do como aquelas provocadas pelos movimentos respiratrios,
infarto do miocrdio, indicativa de mau prognstico para alterando o tnus vagal ou mudanas na atividade simptica
a evoluo em mdio prazo99-109. global. Est demonstrada a importncia da atividade vagal
Ruberman e cols.101 e Moss e cols.108 concluram que as como protetora contra a induo de arritmias ventriculares
arritmias ventriculares e a disfuno ventricular eram fatores em sobreviventes de infarto do miocrdio120.
de risco que se somavam morte aps infarto do miocrdio. Vrios estudos clnicos e experimentais ps-infarto
Bigger e cols.102 tambm mostraram forte associao entre do miocrdio demonstraram que um risco maior
morte, frequncia dos ectpicos maior que trs por hora, demorte sbita est associado estreitamente aos sinais de
presena de formas repetitivas e baixa Frao de Ejeo(FE). depresso parassimptica120-122, o mesmo ocorrendo nos
Assim, a presena de arritmias ventriculares complexas, miocardiopatasdilatados123.
associadas disfuno ventricular (FE < 40%), identifica
pacientes de maior risco, saltando de 5 a 15% para 15 a
34% de seu valor preditivo positivo para eventos arrtmicos Procedimento: eletrocardiografia dinmica sistema Holter Classe
graves ou morte sbita, respectivamente. Por essa razo, os Sncopes, palpitaes, pr-sncopes ou tonturas I
conhecimentos do estado da funo ventricular associados
Avaliao de teraputica antiarrtmica em pacientes em que a
s informaes do Holter elevam o valor preditivo positivo frequncia e a reprodutibilidade da arritmia no so suficientes I
destes exames complementares mais do que a informao para permitir concluses sobre eficcia
fornecida por qualquer um deles isoladamente.
Estratificao de risco para arritmias graves, morte sbita e morte
A TV no sustentada, que ocorre em cerca de 12% cardaca em paciente ps-infarto com disfuno de Ventrculo IIa
dos pacientes convalescentes de um infarto do miocrdio, Esquerdo (VE) (FE < 35%)
estrelacionada a uma mortalidade 4,2 vezes maior Recuperados de PCR IIa
comparada ao subgrupo sem essa arritmia. No entanto,
Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes cuja causa no
embora a especificidade e o valor preditivo negativo de tais arrtmica provvel tenha sido identificada, mas com persistncia IIa
achados sejam elevados, ultrapassando 90%, a sensibilidade de sintomas apesar do tratamento dessa causa
e o valor preditivo positivo permanecem baixos, sendo de 5a
Deteco de respostas pr-arrtmicas em pacientes com arritmias
15% para morte sbita e entre 11 e 32% para morte total104. IIa
de alto risco, sob teraputica farmacolgica
Deteco de isquemia silenciosa ps-tromblise, se no est
IIb
3.2.3. Alteraes isqumicas disponvel estudo cinecoronariogrfico
Em pacientes ps-infarto, a ocorrncia de isquemia durante Estudo da variabilidade da frequncia cardaca (FC) em pacientes
IIb
a monitorizao ambulatorial oscila entre 15 e 30%, sendo com disfuno do VE
inferior aos nmeros observados na angina instvel e em outras Avaliao de controle da FC em pacientes com fibrilao atrial (FA) IIb
sndromes isqumicas agudas110. Avaliao da variabilidade da FC em pacientes ps-IAM com
IIb
A presena de isquemia ps-infarto reconhecida h funo ventricular esquerda normal
muito tempo como fator de pior prognstico, mesmo Episdios paroxsticos de dispneia, dor precordial ou fadiga que
IIb
quando identificada apenas pela presena de sintomas de no so explicados por outras causas
angina111-116. A presena de isquemia na monitorizao Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto IIb
ambulatorial precoce indicativa de risco trs vezes maior117,
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes com FA ou marcapasso III
quando considerada a morte cardaca, e quatro vezes quando
considerado qualquer evento cardaco adverso118.
O estudo mais amplo119, desenhado para sistematicamente 3.3. Estudo eletrofisiolgico
investigar a incidncia e o significado da isquemia silenciosa,
detectada pelo Holter no ps-infarto, foi feito com 406 pacientes 3.3.1. Avaliao eletrofisiolgica invasiva aps infarto
entre o quinto e o stimo dia de evoluo. A isquemia espontnea agudo do miocrdio
detectada na monitorizao eletrocardiogrfica ambulatorial foi
Estima-se que, na presena de doena cardaca estrutural,
o mais poderoso fator prognstico de eventos adversos, o que
a morte sbita cardaca seja decorrente de Doena Arterial
no aconteceu com a isquemia provocada no teste de esforo.
Coronariana (DAC) em 80% dos casos124,125. Nos sobreviventes
Entre variveis clnicas, FE, dados do teste de esforo e variveis
de IAM, a incidncia desse evento maior no primeiro ms
extradas do Holter, a isquemia na monitorizao ambulatorial
(1,4/100 ao ms), principalmente naqueles com disfuno
apresentou o mais significante valor prognstico, com apenas
ventricular sistlica. No entanto, aps 2 anos, esse risco
12%, quando considerada a morte cardaca, alcanando, porm,
diminui de maneira substancial (0,14/100/ ms)125.
44% de valor preditivo positivo, quando agregados infarto no
fatal e angina instvel como desfechos finais. Com a publicao do estudo MADIT-II (Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial)126, evidenciou-se
que, mesmo sem estratificao com EEF invasivo, aqueles
3.2.4. Variabilidade da frequncia cardaca pacientes com miocardiopatia de origem isqumica e
Os ciclos sinusais no tm todos a mesma durao, com disfuno ventricular grave (FE < 30%) tm reduo
ainda que em condies de repouso. Essas variaes de mortalidade com implante profiltico de Cardioversor

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Desfibrilador Implantvel (CDI). Mesmo sendo maior o risco A ecocardiografia transtorcica um excelente mtodo
no primeiro ms aps o IAM, os estudos Defibrillator in de triagem em pacientes com dor precordial, pois as
Acute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT)127 e Immediate alteraes da motilidade segmentar ocorrem em segundos
Risk-Stratification Improves Survival (IRIS)128, entretanto, aps a ocluso coronria138. Apesar de as alteraes da
no demonstraram reduo de mortalidade com o implante motilidade segmentar poderem significar isquemia ou
profiltico nesse perodo aps o IAM. infarto antigo, ao invs de agudo, elas ajudam a afastar
No estudo Multicenter Unsustained Tachycardia Trial outras causas de dor precordial, como disseco de aorta,
Investigators (MUSTT)129, pacientes sobreviventes de IAM pericardite e embolia pulmonar macia. Por outro lado, sua
com FE < 40% e TV no sustentada foram submetidos ao EEF. ausncia praticamente exclui infartos extensos.
Houve maior mortalidade naqueles em que TV sustentada Ecocardiografias em repouso e durante estresse
foi induzida. fornecem uma srie de informaes sobre funo
Outros estudos130-132 tambm demonstraram o papel da ventricular esquerda, viabilidade miocrdica e presena
de isquemia, com importantes implicaes teraputicas
estimulao ventricular programada durante EEF invasivo.
e prognsticas aps o IAM. Um dos principais fatores
Nesses casos, o desencadeamento de TV sustentada foi capaz
prognsticos de mortalidade cardaca aps infarto a
de predizer a ocorrncia de arritmias ventriculares espontneas,
funo ventricular esquerda139, com maiores incrementos
bem como morte sbita no perodo psinfarto, principalmente
da mortalidade associados reduo progressiva da FE
naqueles pacientes com disfuno sistlica do VE. A presena de
ventricular, considerando-se como pacientes de alto risco
TV iniciada pela estimulao programada durante EEF foi o fator
aqueles com FEVE < 35%140.
isolado que melhor pedisse a ocorrncia de arritmia sustentada
e morte sbita aps infarto. O EEF teve melhor valor preditivo
que a FEVE ou alteraes no ECGAr130,131. A realizao de EEF 3.4.1. Complicaes mecnicas do infarto agudo
precocemente no psinfarto tambm demonstrou ter um bom domiocrdio
valor preditivo negativo para eventos arrtmicos e morte sbita133.
Assim, a estimulao eltrica programada til na 3.4.1.1. Ruptura aguda de parede livre
estratificao de risco de morte sbita nos pacientes com
Essa complicao caracterizada por colapso
TV no sustentada e cardiopatia estrutural decorrente de
hemodinmico e dissociao eletromecnica.
coronariopatia que apresentem FE entre 30 e 40%.
Aecocardiografia o exame de eleio, devendo ser
O EEF tambm est indicado nos pacientes com cardiopatia realizada em muito pouco tempo, a fim de enviar o
isqumica, portadores de CDI, para guiar terapia de ablao paciente para a cirurgia ainda em tempo. Em geral, pelo
com radiofrequncia, para diminuir o nmero de choques aumento sbito da presso intrapericrdica, no h sinais
aplicados pelo dispositivo134. de muito lquido no pericrdio ou h sinais de fina camada
Nos pacientes que apresentam histria de IAM, mas sem de substncia com ecogenicidade semelhante s dos
disfuno ventricular esquerda, o EEF pode ser til na avaliao tecidos. Sinais de tamponamento cardaco so evidentes,
de sintomas sugestivos de taquiarritmias ventriculares, como como colapso de VD e variao respiratria importante
palpitaes, pr-sncope e sncope135. Vale lembrar que o (mais de 40% da velocidade de pico) do Doppler de
EEF auxilia na elucidao diagnstica das taquiarritmias de cavidades esquerdas.
complexo largo.
3.4.1.2. Ruptura subaguda de parede livre
Procedimento: EEF Classe
Quadro clnico precedido de hipotenso progressiva,
dor precordial e alteraes eletrocardiogrficas do
Diagnstico diferencial das taquiarritmias de complexo largo segmento ST. A ecocardiografia transtorcica pode
IIa
quando persiste dvida por mtodos no invasivos
tambm mostrar sinais como pouco lquido denso e
TV no sustentada repetitiva em pacientes com IAM prvio com achados clssicos de tamponamento cardaco. O ponto
mais de 4 semanas, associada disfuno ventricular (FE > 30% IIa
da ruptura em geral no localizado, pois esta ocorre
e < 40%)
por mecanismo de divulso do miocrdio e, em geral,
Avaliao de pacientes com sintomas sugestivos de taquiarritmia no produz orifcios de tamanho suficiente para ser
IIb
ventricular (por exemplo: palpitao, pr-sncope e sncope)
diagnosticada pela ecocardiografia. Deve-se lembrar
Para guiar ablao de TV em paciente com mltiplos choques que a presena de lquido pericrdico, sem sinais de
IIb
pelo CDI tamponamento cardaco, no faz o diagnstico de ruptura
Expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes III de parede livre, visto que, em infartos transmurais,
PCR relacionada fase aguda do infarto do miocrdio (< 48 horas) comumente se observa derrame pericrdico141,142.
III
e/ou associada a fatores reversveis
3.4.1.3. Comunicao interventricular
3.4. Ecocardiografia Doppler O achado clnico de maior relevncia em pacientes com
A ecocardiografia constitui importante subsdio, tanto suspeita de comunicao interventricular a presena de
para a elucidao diagnstica como para a avaliao do deteriorao hemodinmica e de novo sopro cardaco.
prognstico, aps IAM136,137. Mais comum nas pores basal e mdia do septo inferior,

10 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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Diretrizes
relacionada ao IAM extenso de parede inferior, porm extenso da mesma. O risco de eventos cardacos aumenta
pode ocorrer na poro apical do septo esta relacionada a medida que o tempo necessrio para que o estresse
extensos infartos de parede anterior. Indcios ecocardiogrficos induza isquemia diminui140,148,151,152.
dessa complicao podem ser percebidos horas antes por A funo ventricular em repouso um excelente fator
afinamento excessivo e abaulamento do septo ventricular. prognstico de morte cardaca, enquanto a isquemia
O estudo Doppler e o mapeamento de fluxo em cores induzida prediz efetivamente a recorrncia de angina e de
demonstram a localizao da comunicao interventricular morte, de forma adicional simples avaliao da funo
e sua magnitude143. ventricular em repouso. Um teste negativo, associado
funo ventricular esquerda normal ou levemente deprimida,
3.4.1.4. Insuficincia mitral tem excelente valor preditivo negativo para morte e IAM,
porm um teste positivo em pacientes com disfuno em
A insuficincia mitral comum aps IAM e pode ser
repouso confere risco de morte em 1 ano > 10%153.
dividida em trs mecanismos fisiopatolgicos: dilatao do
anel mitral secundria dilatao ventricular; disfuno de
musculatura papilar em pacientes com IAM inferior; e ruptura 3.4.4. Ecocardiografia com contraste miocrdico em
de musculatura papilar. Esta ltima apresenta-se por sbita pacientes com infarto agudo do miocrdio
deteriorao hemodinmica e est relacionada a mortalidade Os contrastes miocrdicos base de microbolhas tem sido
de 75% nas primeiras 24 horas caso o tratamento cirrgico no utilizados com segurana h varios anos no delineamento de
seja institudo. Pelo fato de haver intensa dispneia, por vezes bordas endocrdicas, melhora do sinal Doppler e na avaliao
necessria a realizao de ecocardiografia transesofgica, da perfuso miocrdica. Consistem de solues contendo
sempre sob Intubao Orotraqueal (IOT) e ventilao bilhes de microbolhas com tamanho mdio entre 1 e 4 m,
mecnica, a fim de esclarecer o diagnstico144,145. ultrapassando assim livremente a rede capilar, que mede por
volta de 10 m. Como possuem cintica semellhante das
3.4.2. Diagnstico de viabilidade (atordoamento hemcias, so hoje considerados marcadores exclusivos de
ehibernao) fluxo microvascular154.
At um tero dos pacientes com importante disfuno H vrias aplicaes potenciais da ecocardiografia
ventricular pode melhorar a funo aps revascularizao146. empacientes com IAM. Durante a ocluso coronria aguda,
A busca de viabilidade miocrdica deve ser realizada aEcocardiografia com Contrastes Miocrdicos (ECM) permite a
naqueles pacientes com graus considerveis de disfuno estratificao desses pacientes pela determinao da extenso
ventricular, a fim de reduzir sua mortalidade. Aps o insulto da rea de risco miocrdico de necrose155. O tamanho final
isqumico, o atordoamento miocrdico deve desaparecer do IAM resultante da durao da ocluso coronria, da
em no mximo 2 semanas; caso persista, episdios rea total suprida pela Artria Relacionada ao IAM (ARI), e da
repetitivos de isquemia podem causar atordoamento crnico presena de circulao colateral156. A ECM pode determinar
do miocrdio ou hibernao147. Esses pacientes, assim, a real rea em risco, uma vez que as reas supridas pela
podem apresentar necrose extensa ou significativas reas circulao colateral podem exibir algum grau de fluxo, que
de atordoamento e hibernao ou, em geral, a mistura das mantm a viabilidade miocrdica157. Assim, a ECM pode ser
trs condies descritas. til na diferenciao entre pacientes de baixo risco (rea de
risco restrita ou alto grau de fluxo colateral) e aqueles com
A ecocardiografia sob estresse pode auxiliar essa maior risco de apresentar extensa rea de infarto, caso a
diferenciao aps o quinto dia do IAM. Baixas doses de reperfuso no seja estabelecida. A ECM tambm pode ser
dobutamina ou de dipiridamol podem induzir melhora da utilizada para avaliar a eficcia da terapia de reperfuso e
motilidade nas regies com disfuno em repouso que tenham ser um indicador de viabilidade miocrdica. Sabe-se que a
viabilidade miocrdica. patncia angiogrfica da ARI no necessariamente resulta
em restabelecimento da adequada perfuso miocrdica
3.4.3. Avaliao de risco aps infarto agudo tecidual. A ausncia de perfuso microvascular, apesar do
domiocrdio restabelecimento da patncia da artria coronria epicrdica
denominada fenmeno de no-reflow158. Este parece ser um
Quando a funo ventricular preservada, a presena
marcador de necrose miocrdica e tem consistentemente
de viabilidade miocrdica detectada pela ecocardiografia
sido associado com menor chance de recuperao funcional
sob estresse pela dobutamina est associada a maior risco
e pior prognstico159-161.
de angina instvel e reinfarto, indicando provavelmente a
presena de substrato miocrdico para eventos isqumicos148.
H grande nmero de estudos na literatura que demonstram Procedimento: ecocardiografia Doppler em pacientes com IAM Classe
a eficcia da estratificao prognstica com a ecocardiografia
sob estresse pelo dipiridamol e pela dobutamina nos vrios Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes
I
sem ventriculografia obtida por outra tcnica
subgrupos de pacientes aps IAM148-150.
Para propsitos de anlise prognstica, a resposta ao Suspeita de defeitos mecnicos I
ecocardiograma sob estresse deve ser avaliada quanto Diagnstico diferencial de disseco aguda da aorta, derrame
I
aotempo para induo de isquemia e quanto gravidade e pericrdico ou embolia pulmonar

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 11


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Diretrizes

Continuao Quadro 6 Contraindicao para a realizao de teste de esforo


aps infarto agudo do miocrdio (IAM) antes da alta hospitalar
Ecocardiografia sob estresse farmacolgico ou sob esforo antes
da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos I
cinecoronariografia, para avaliao de risco IAM h 3 dias

Avaliao complementar, aps o cateterismo cardaco, nos casos Disfuno do VE moderada e grave por critrios clnicos, radiolgicos (inverso
I de padro vascular) ou ecocardiogrficos (FE 40%)
de dvida, com vistas a eventual revascularizao miocrdica
Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes Choque cardiognico
IIa
com ventrculografia obtida por outra tcnica Pericardite
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Arritmias graves (bigemismo prolongado, TV ou supraventricular, extrassstoles
Doppler, avaliao da funo ventricular esquerda global e IIa ventriculares polifocais ou pareadas frequentes, fibrilao atrial ou flutter atrial,
segmentar em pacientes com imagens subtimas morte sbita abortada)
Ecocardiografia sob estresse farmacolgico contrastada em Distrbios da conduo (BAV II e III, BRE de alto grau) aps 72 horas
IIa
pacientes com imagens subtimas em repouso
Doenas concomitantes graves ou agudas
Ecocardiografia contrastada para determinao da rea infartada
IIb Embolia pulmonar e tromboflebite
e prognstico
Ecocardiografia sob estresse entre o segundo e o terceiro dias Isquemia ps-IAM (ECG ou angina)
III
aps IAM, avaliar angina ps-infarto e em pacientes instveis Sncope ou AIT
Presena de trombos em cmaras cardacas
3.5. Teste ergomtrico
Presso arterial de repouso 160/100 mmHg
VE: ventrculo esquerdo; BAV: bloqueio atrioventricular; BRE: bloqueio do
3.5.1. Estratificao de risco ps-infarto agudo do miocrdio ramo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; AIT: ataque isqumico transitrio.
A estratificao de risco em pacientes que sofreram
IAM tem como objetivo identificar, antes da alta hospitalar,
os pacientes com maior probabilidade de eventos fatais
in Myocardial Infarction), os pacientes que realizaram o teste
e avaliao prognstica. Pacientes que evoluem sem
complicao (Killip I) e sem sinais clnicos de alto risco podem ergomtico, independentemente do resultado do exame,
ser encaminhados para estratificao, por meio de exames tiveram mortalidade cardaca anualmente menor (< 1,5%)
complementares no invasivos provocadores de isquemia162. que aqueles em que o exame foi contraindicado (> 7%).
O teste ergomtrico pr-alta hospitalar, em pacientes Oinfradesnvel do segmento ST tem sido um bom marcador
adequadamente selecionados, exibe uma significativa acurcia de eventos, se associado a capacidade funcional e ao
prognstica (Quadros 5 e 6). momento do aparecimento da alterao isqumica durante o
A realizao de ecocardiograma prvio pr-requisito para esforo164. Estudos revisando o trabalho GISSI-2, observaram
o teste de esforo, a fim de excluir a presena de disfuno que o duplo-produto mximo > 21.700 mmHg x bpm foi um
ventricular e/ou valvar, trombos e pericardite. O exame s bom preditor de mortalidade, independente das alteraes
deve ser realizado em ambiente hospitalar. Com finalidade eletrocardiogrficas e da capacidade funcional165.
de melhor controle funcional e prognstico, o teste deve ser
repetido 2, 6 e 12 meses aps a alta hospitalar.
Nvel de
A seleo dos pacientes para a realizao do teste Procedimento: teste ergomtrico Classe
evidncia
ergomtrico constitui por si s um bom marcador de risco163.
Nos estudos GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Paciente de risco baixo (clnico e ECG) e marcadores
bioqumicos normais podem ser encaminhados ao I B
Sopravvivenza nellInfarto Miocardio) e TIMI 2 (Thrombolysis teste ergomtrico em regime hospitalar
Na impossibilidade de realizao do teste
ergomtrico e ECG no interpretvel, o paciente
Quadro 5 Critrios de seleo para teste de esforo aps infarto I B
pode ser estratificado com teste provocativo de
agudo do miocrdio (IAM) pr-alta hospitalar isquemia com imagem
Protocolos escalonados em esteira rolante ou
Evoluo de 5 dias a 3 semanas (na alta hospitalar)
cicloergmetro devem ser adaptados s condies I B
IAM no complicado (Killip I e sem arritmia significativa aps as primeiras 72 horas) do paciente
Assintomtico na evoluo
ECG sem corrente de leso 3.6. Medicina nuclear: cintilografia miocrdica de perfuso
Marcadores de necrose miocrdica normalizados
Sem evidncia de disfuno ventricular clnica ou ao ecocardiograma 3.6.1. Utilizao nas primeiras horas do atendimento:
diagnstico e estratificao de risco avaliao do
Presso arterial controlada (< 160/100 mmHg)
tratamento do infarto agudo do miocrdio
Deambulando
A maior parte dos servios de medicina nuclear utiliza
ECG: eletrocardiograma.
atualmente radiotraadores associados ao Tecncio-99m (99mTc),

12 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST

Diretrizes
sendo os mais usados o sestamibi e o tetrofosmin. A Cintilografia preconizados nesta diretriz, bem como para pacientes
Miocrdica de Perfuso (CMP) com tlio-201, apesar de til atendidos em hospitais que no dispem de servio de
na avaliao da perfuso e da viabilidade miocrdica, menos cardiologia intervencionista, porm que tm infraestrutura
utilizada nas primeiras horas do IAM devido limitao da para realizar a transferncia para centros aptos a realizar
disponibilidade e pelo decaimento rpido da atividade, no o procedimento invasivo dentro dos limites de tempo
permitindo a realizao de imagens166. No cenrio de SCACST, previstos, esta deve ser a estratgia de reperfuso preferida
no qual a reperfuso coronriua deve ser o foco iminente, em pacientes com IAMCST.
aCMP no desempenha papel rotineiro no atendimento inicial. Nesse cenrio, deve-se realizar, previamente abordagem
Tcnicas recentes com aparelhos hbridos, associando o uso percutnea da artria culpada, uma breve cinecoronariografia,
com tomografia computadorizada e Tomografia por Emisso visando excluir envolvimento do tronco da coronria esquerda;
de Psitrons (PET), possibilitam a melhora da imagem, com quantificar a extenso do acometimento coronrio; avaliar a
melhor preciso na interpretao167. presena de circulao coronria e presena de complicaes
mecnicas do IAM; e,em caso de dvida, definir qual a
artria culpada pelo evento agudo. Deve-se realizar o mnimo
Nvel de de projees angiogrficas necessrias para definio da
Procedimento: medicina nuclear Classe
evidncia
anatomia, em oposio cinecoronariografia realizada em
Indicado antes da alta hospitalar para pacientes pacientes eletivos.
estveis no submetidos cinecoronariografia, para I B
avaliao de risco A realizao de ventriculografia esquerda pode ser
postergada para o final do procedimento, aps a realizao
Avaliao complementar, aps o cateterismo
da ICP primria, salvo nos casos em que ela possa auxiliar na
cardaco, nos casos de dvida, com vistas a I B
eventual revascularizao miocrdica identificao da artria culpada.
Em pacientes com disfuno miocrdica e/ou renal graves
e naqueles evoluindo com instabilidade hemodinmica,
3.6.2. Cinecoronariografia
aventriculografia esquerda no deve ser realizada.
A cinecoronariografia representa elemento central na
Um estudo apontou para a factibilidade e a segurana de se
avaliao e tomada de deciso teraputica em pacientes
realizar a cinecoronariografia direcionada ao vaso-alvo, guiada
com IAMCST.
pelo ECG pr-interveno168. Com isso, o tempo entre incio
Este exame deve ser realizado no somente visando instituir dos sintomas e reperfuso da artria culpada seria reduzido.
um procedimento de revascularizao, mas determinar o grau Porm entende-se que ainda no h evidncia cientfica robusta
de comprometimento das artrias coronrias e estabelecer que corrobore essa estratgia. Ademais, o tempo acrescido
a presena e extenso do dano miocrdico. O nmero de para avaliar os vasos no culpados mnimo e possivelmente
vasos e a extenso do acometimento aterosclertico podem irrelevante frente s informaes obtidas desta investigao
ajudar na classificao de risco e na tomada de deciso sobre complementar (presena de doena de tronco da coronria
a melhor estratgia de tratamento desses pacientes. esquerda, envolvimento triarterial, presena de patologia valvar
No entanto, a cinecoronariografia no IAMCST possui ou complicao mecnica do IAM associada etc.), que podem
algumas peculiaridades que precisam ser observadas, visando interferir na escolha da melhor modalidade de tratamento a se
manuteno dos possveis benefcios que dela possam advir. oferecer aos paciente com IAMCST.
Nesse cenrio, muitas vezes indica-se esse mtodo diagnstico
para pacientes dos quais se dispe de limitada informao
sobre antecedentes pessoais e presena de comorbidades. 3.6.2.2. Cinecoronariografia em hospitais sem servio
Ateno especial deve ser dispensada a pacientes idosos, de hemodinmica
diabticos, com sabida disfuno miocrdica/renal prvia, Pacientes com IAMCST inicialmente submetidos
pacientes j revascularizados e de baixo ou muito elevado estratgia de fibrinlise e que no obtiveram critrios de
peso corpreo caracteristicamente a populao que reperfuso e/ou evoluram com choque cardiognico ou
costuma ter pior evoluo. outra complicao mecnica do IAM devem ser transferidos
Outras questes relevantes a serem avaliadas antes da com a mxima brevidade para um centro que disponha
realizao deste exame referem-se via de acesso para sua de servio de hemodinmica com o objetivo de realizar
realizao, ao tipo de contraste a ser utilizado e teraputica cinecoronariografia, visando realizao de procedimento
farmacolgica adjuvante em uso. de reperfuso mecnica, independente do tempo de incio
dos sintomas do IAM56,169-171.
Ademais, algumas situaes particulares merecem breve
discusso, como as que seguem. Pacientes submetidos terapia ltica e que evoluram com
estabilidade hemodinmica, visando realizao da estratgia
frmaco-invasiva , tambm devem ser transferidos o mais
3.6.2.1. Cinecoronariografia prvia realizao de breve possvel para um hospital com servio de cardiologia
ICP primria intervencionista, estando a realizao da cinecoronariografia
Em hospitais que possuem servios de cardiologia recomendada o mais precocemente possvel, de preferncia
intervencionista disponveis 24 horas, com equipe experiente nas primeiras 24 horas do IAMCST, devendo entretanto
e apta a realizar ICP primria dentro dos intervalos de tempo ser evitada nas primeiras 3 horas aps a administrao

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da terapia ltica172-174 . A impossibilidade de realizao da recomendvel a monitorizao da saturao sangunea
cinecoronariografia nas primeiras 24 horas do evento agudo de oxignio (pela oximetria de pulso), devendo os pacientes
no impede sua realizao mais tardiamente. que apresentam hipoxemia arterial clinicamente evidente
ou documentada (saturao de O 2 < 94%) receber
suplementao de oxignio por mscara ou cateter nasal
3.6.2.3. Cinecoronariografia em pacientes no
(2 a 4 L/min). Nesses pacientes, a determinao seriada da
submetidos a estratgias de reperfuso
gasometria arterial pode ser necessria para acompanhar a
Estima-se que, em nosso pas, mais da metade dos pacientes eficcia da teraputica178. Oxignio deve ser administrado com
com IAMCST no consegue chegar aos hospitais dentro do cautela em portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica.
tempo hbil ou tem o diagnstico de sua condio clnica Em pacientes com falncia ventricular aguda acentuada e
retardado, de forma que no lhes oferecida nenhuma edema pulmonar, ou com doenas pulmonares associadas que
estratgia de reperfuso. Esses pacientes, em geral, tm pior produzem hipoxemia grave, a oferta de oxignio por si s pode
evoluo, com maior comprometimento da funo ventricular, no ser suficiente para o controle clnico. Nessascondies,
resultando em maior morbimortalidade no curto e longo prazos. preconiza-se a utilizao de presso positiva ou intubao
Aps a fase aguda do IAM, em pacientes no submetidos orotraqueal (IOT) com ventilao mecnica. Osuporte
a procedimentos de reperfuso, a cinecoronariografia antes ventilatrio precoce essencial nessas condies179.
da alta hospitalar est indicada, caso esses pacientes evoluam A analgesia constitui outro ponto essencial da teraputica
com recorrncia da sintomatologia isqumica, sobretudo precoce do IAM. O controle da dor, no entanto, muitas
quando se manifesta em repouso ou aos pequenos esforos. vezes menosprezado, por no ter grande impacto sobre o
Tambm deve-se considerar a cinecoronariografia prognstico dos pacientes. A observao do rpido e completo
precoce para pacientes submetidos avaliao isqumica alvio da dor aps a reperfuso miocrdica refora o conceito
no invasiva e que apresentem caractersticas de risco de que a dor anginosa secundria isquemia do msculo
intermedirio/alto175,176. cardaco. Assim, intervenes que visem ao restabelecimento
do fluxo miocrdico ou medidas anti-isqumicas costumam
ser bastante eficientes no controle do fenmeno doloroso.
Nvel de A despeito disso, analgesia eficiente deve ser oferecida
Procedimento: cinecoronariografia no IAMCST Classe
evidncia
prontamente ao paciente com diagnstico de IAM associado
Em pacientes em que se pretende realizar a dor intensa. O alvio da dor com medicaes analgsicas
I A
ICPprimria no deve ser protelado e sugere-se sua administrao, tendo
Em pacientes com choque cardiognico ou em vista o controle e alvio da sensao dolorosa.
disfuno ventricular esquerda grave, de incio I B
agudo, aps a instalao do quadro de IAMCST
Pacientes com IAM exibem hiperatividade do sistema
nervoso simptico. Essa descarga adrenrgica incrementa
Pacientes submetidos terapia ltica sem sucesso
a necessidade de oxignio pelo miocrdio, justificando a
ou que evoluem com reocluso da artria culpada
devem ser referidos cinecoronariografia visando I A indicao de medicaes analgsicas que possam aliviar
realizao de procedimento de ICP, independente do tanto a dor como a ansiedade com as quais o paciente se
tempo do incio do quadro clnico encontra. O analgsico de escolha, especialmente naqueles
Em pacientes no submetidos a nenhuma complicados com edema agudo do pulmo, o sulfato
estratgia de reperfuso e que evoluam com I C de morfina, que deve ser administrado por IV na dosede
sinais de isquemia 2a 4 mg, diluda, podendo ser repetida em intervalos
Em pacientes submetidos terapia ltica, com de5a 15 minutos. Alguns pacientes requerem doses totais
sucesso, mesmo que estveis. A cinecoronariografia bastante elevadas (de at 25 a 30 mg) para o controle da
deve ser realizada preferencialmente dentro das dor; nessas situaes, ateno deve ser dada possvel
IIa B
primeiras 24 horas do incio do IAMCST, aguardando
ocorrncia de efeitos colaterais, como: nuseas, vmitos,
um tempo mnimo de 3 a 6 horas da administrao
da terapia ltica primria hipotenso, bradicardia e depresso respiratria. Hipotenso
e bradicardia geralmente respondem atropina (0,5 a 1,5mg
Em pacientes nos quais esto contraindicados
procedimentos de revascularizao coronria
III C por via Endovenosa EV) e a depresso respiratria ao
uso de naloxane (0,1 a 0,2mg EV a cada 15 minutos)180.
Nacircunstncia especfica de IAM de parede inferior, no
4. Tratamento deve ser feita analgesia com morfina e seus derivados pelo
grande potencial de ocasionar hipotenso arterial grave e
4.1. Alvio da hipoxemia, da dor e da ansiedade refratria. Evidncias recentes levantam a possibilidade de
Portadores de IAMCST podem apresentar hipoxemia, interao entre o uso da morfina e a atividade antiplaquetria
geralmente decorrente do acmulo de lquido intersticial dos inibidores do receptor P2Y1260,181 reduzindo a atividade
e/ou alveolar pulmonar e tambm de alteraes da relao dos mesmos. Acrescentar esta referencia ATLANTIC182.
ventilao-perfuso, causadas por shunt arteriovenoso Tem sido demonstrado, em estudos epidemiolgicos e
pulmonar consequente ao aumento da presso diastlica anlises retrospectivas de estudos clnicos randomizados, que
final do VE177. usurios de AINES e inibidores seletivos da COX-2 apresentam

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risco de morte, reinfarto, ruptura cardaca, hipertenso antiplaquetria dupla em pacientes com IAMCST submetidos
arterial sistmica, insuficincia renal e insuficincia cardaca. terapia fibrinoltica. O primeiro deles, publicado em 2005,
Portanto, tais frmacos so contraindicados em portadores foi o estudo CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion
de IAMCST183-186. Therapy), que contou com 3.491 casos e incluiu pacientes
O uso rotineiro de ansiolticos no recomendado. com sintomas iniciados em at 12 horas, randomizados de
Alguns dados de literatura demonstram que a administrao forma duplo-cega para placebo ou clopidogrel (dose inicial
de diazepam no produz efeitos sobre ansiedade, presso de300mg e dose de manuteno de 75 mg ao dia) at o dia da
arterial, frequncia cardaca ou dor torcica em pacientes angiografia (realizada, neste estudo, entre 48 e 192 horas)193.
com IAM187. Dos pacientes examinados nesse estudo, 99,7% dos casos
receberam terapia fibrinoltica. O tratamento com clopidogrel
promoveu uma reduo significativa de 36% do desfecho
Nvel de combinado de artria culpada ocluda cinecoronariografia,
Procedimento: hipoxemia, dor e ansiedade Classe morte ou IAM recorrente antes da cineangiocoronariografia,
evidncia
com baixa taxa de sangramento em ambos os grupos.
Oxigenoterapia de rotina em pacientes com
congesto pulmonar e/ou saturao de I C Oclopidogrel no se associou a maior taxa de sangramento
oxignio<94% nem mesmo quando seu uso foi suspenso com menos de
Morfina IV para alvio da dor intensa e refratria I C
5dias da cirurgia de revascularizao miocrdica (9,1% vs.
7,9%; p = 1,0). O grande estudo COMMIT/CCS-2, que
Pacientes utilizando, rotineiramente, antiinflamatrios contou com 45.852 registros, tambm comprovou a eficcia
no hormonais (exceto aspirina), tanto COX-2
I C e a segurana da dupla antiagregao plaquetria com AAS
seletivos como no seletivos, devem suspender esses
agentes na admisso e clopidogrel65. Nesse estudo, foram includos pacientes com
at 24 horas de evoluo; apenas 5% foram submetidos ICP,
Benzodiazepnicos em pacientes muito ansiosos IIa C
e 50% receberam terapia fibrinoltica. Os pacientes includos
Administrao de anti-inflamatrios no foram randomizados para clopidogrel 75 mg ao dia (sem
hormonais (exceto aspirina), tanto COX-2 III C
dose de ataque) ou placebo. O tratamento com clopidogrel
seletivos como no seletivos
reduziu em 9% o desfecho primrio combinado de morte, IAM
ou AVC, sem aumento das taxas de sangramento. Otempo
4.2. Antiplaquetrios de tratamento com clopidogrel foi de 28 dias. Nocenrio
O uso de antiplaquetrios tem benefcio comprovado no de pacientes submetidos ICP primria, oclopidogrel
tratamento do IAMCST. Refletindo sua eficcia e segurana no foi testado contra placebo, porm o benefcio da
comprovadas, assim como sua relao custo-efetividade, dupla terapia antiplaquetria foi comprovado. No estudo
os antiplaquetrios, particularmente o AAS, esto entre os CURRENTOASIS7 (Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose
medicamentos mais utilizados no mundo188. Usage to Reduce Recurrent Events - Seventh Organization to
Assess Strategies in Ischemic Syndromes), que incluiu 25.086
pacientes com SCA e programao de ICP (29% desses com
4.2.1. cido acetilsaliclico IAMCST), a dose de ataque de 600 mg de clopidogrel, seguida
Evidncias cientficas quanto eficcia e segurana da de 150 mg ao dia por 7 dias e manuteno com 75mg ao dia
utilizao do AAS em pacientes com IAM so relevantes, foi comparada ao tratamento padro com ataque de 300 mg,
podendo ser consideradas definitivas61,189,190. Existem poucas seguida de 75 mg ao dia194. Houve reduo significativa do
contraindicaes utilizao do AAS no cenrio do IAM, desfecho primrio em 30 dias de seguimento, principalmente
destacando-se as seguintes condies: hipersensibilidade guiada por reduo de infarto no fatal e trombose de stent,
conhecida, lcera pptica ativa, discrasia sangunea ou s custas de maior incidncia de sangramento maior, no fatal.
hepatopatia grave. O AAS deve ser administrado a todos A dupla antiagregao plaquetria deve ser iniciada to
os pacientes com IAM, to rpido quanto possvel, aps cedo quanto possvel. Estudo observacional retrospectivo
o diagnstico ser considerado provvel, na dose de 160 a sueco, que avaliou 13.487 pacientes submetidos ICP
325 mg (deve ser mastigado para facilitar sua absoro). primria, demonstrou que o pr-tratamento com clopidogrel
Aterapia deve ser mantida sem interrupo, na dose diria previamente chegada sala de cateterismo foi capaz de
de 100 mg ao dia191. reduzir a mortalidade195. De forma semelhante, um registro
austraco comprovou que a administrao pr-hospitalar
4.2.2. Clopidogrel da dose de ataque de clopidogrel foi capaz de reduzir a
mortalidade intra-hospitalar de pacientes vtimas de IAMCST
O uso dos antiplaquetrios inibidores do receptor
submetidos ICP primria 196. Aps fibrinlise ou ICP,
P2Y12 em associao ao AAS est consagrado como terapia
oclopidogrel deve ser mantido por at 12 meses, na dose de
eficaz no IAMCST.
75 mg ao dia (benefcio extrapolado dos resultados do estudo
Aps ter sua eficcia documentada no cenrio da SCASST CURE191 em pacientes com SCASST).
(estudo CURE Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent
Recurrent Events192), o clopidogrel tambm foi capaz de reduzir
desfechos no IAMCST. Dois ensaios clnicos randomizados 4.2.3. Prasugrel
com clopidogrel adicionado ao AAS e a outras terapias Prasugrel, um tienopiridnico de terceira gerao que
padro demonstraram importantes benefcios da terapia hidrolisado no trato gastrintestinal, apresenta mais rpido

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incio de ao e maior habilidade para inibio plaquetria, 4.2.4. Ticagrelor
em comparao ao clopidogrel. D origem ao metablito Ticagrelor, um antagonista reversvel, no tienopiridnico,
intermedirio que biotransformado pelas enzimas hepticas que inibe diretamente o receptor P 2Y 12 da superfcie
do citocromo P450 em uma nica etapa, gerando o metablito das plaquetas, tem mais rpido incio de ao do que
ativo, que se liga irreversivelmente ao receptor da Adenosina o clopidogrel201,202. Apesar de atuar no mesmo receptor
Difosfato (ADP) P2Y12 da superfcie das plaquetas. Com a dos tienopiridnicos, pertence classe qumica das
administrao da dose de ataque de 60 mg, uma inibio ciclopentiltriazolopirimidinas. De forma semelhante ao
mxima atingida em 2 a 4 horas. Durante o tratamento prasugrel, o tratamento com ticagrelor induz maior inibio
de manuteno com 10 mg dirias, atinge-se o estado plaquetria em relao ao clopidogrel. A eficcia e a segurana
de equilbrio com cerca de 50% de inibio da atividade desse medicamento em pacientes com SCA foram avaliadas
plaquetria197. Portanto, prasugrel suprime efetivamente a no estudo PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes)203,
agregao plaquetria em um grande nmero de pacientes, estudo fase III, multicntrico, randomizado e duplo-cego.
desde que 25% deles parecem ser resistentes ao clopidogrel198. Nesse estudo, foram includos 18.624 pacientes que foram
O prasugrel foi comparado ao clopidogrel, quanto randomizados para ticagrelor (dose de ataque de 180 mg
eficcia e segurana, em pacientes com SCA submetidos seguida de 90 mg, duas vezes ao dia) ou clopidogrel (dose de
ICP, no estudo TRITON-TIMI 38 (TRial to assess Improvement ataque de 300 ou 600 mg seguida de 75 mg ao dia) durante
in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN 1 ano. O tratamento foi iniciado to breve quanto possvel
with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction), aps a admisso hospitalar. Todos os pacientes receberam AAS
umestudo fase III, randomizado e duplo-cego199. A dose de na dose de 75 a 100 mg ao dia; caso virgem de tratamento
ataque da medicao foi administrada entre a randomizao com AAS, dose de ataque de 325 mg era recomendada;
e at 1hora aps a cinecoronariografia. Prasugrel foi parapacientes submetidos a stent, dose de 325 mg de AAS
administrado com a dose de ataque de 60 mg e manuteno era permitida como dose de manuteno por 6 meses.
de 10 mg ao dia, enquanto o clopidogrel foi administrado O diagnstico de IAMCST foi presente em 38% da
com a dose de ataque de 300 mg e manuteno de 75 mg populao global, IAM sem Elevao do Segmento ST (IAMSST)
ao dia. Adurao mdia da terapia foi de 14,5 meses. Foram em 43% e angina instvel em 17%. O desfecho primrio do
avaliados 13.608pacientes, sendo 3.534 com IAMCST. estudo foi o composto de morte cardiovascular, infarto do
Arandomizao ocorreu antes de ser realizada a ICP miocrdio e AVC. Em 12meses, ocorreu reduo significativa
primria. A medicao do estudo foi administrada to breve do desfecho composto primrio a favor do ticagrelor (9,8% vs.
quanto possvel depois da randomizao. Anlise especfica 11,7%; p <0,001). A diferena foi determinada por morte
do sub-grupo de pacientes submetidos a IAMCST submetidos cardiovascular e infarto do miocrdio, sem diferena nos
ICP primria demonstrou superioridade do prasugrel, acidentes vasculares enceflicos. Os resultados foram precoces
em relao ao clopidogrel. As incidncias do desfecho e mantidos durante o perodo de 12 meses.
composto de bito cardiovascular, (re)infarto ou AVC aos No houve diferena significativa nas propores de
30dias e 15 meses, nos grupos prasugrel e clopidogrel foram, sangramento maior entre os grupos, mas o uso de ticagrelor
respectivamente, de 6,5% vs. 9,5% (p < 0,002) e 10% vs. foi associado com maior taxa de sangramento no relacionada
12,4% (p = 0,022). O prasugrel foi tambm superior ao cirurgia de revascularizao miocrdica.
clopidogrel em relao trombose de stent (incidncias de Recomenda-se que o ticagrelor, em sua fase de
1,6% vs 2,8%, respectivamente, aos 15 meses de seguimento, manuteno, seja utilizado em associao a uma dose
p = 0,023)200. A dose de clopidogrel, que foi raramente deAAS de 75 a 150 mg204.
administrada antes da cinecoronariografia e limitada para a
Entre os 7.544 pacientes com IAMCST ou Bloqueio de
dose de 300 mg, pode ter contribudo para as diferenas na
Ramo Esquerdo (BRE) que foram submetidos ICP primria,
eficcia e segurana. No que tange a sangramentos, o grupo
ocorreu reduo significante de trombose definitiva de stent,
prasugrel apresentou aumento de 32% (p = 0,03) no risco
infarto do miocrdio e mortalidade por qualquer causa,
de sangramento maior pelo escore TIMI.
semelhante ao resultado global do estudo205.
Quanto a sua posologia, recomenda-se a dose de ataque
Portanto, o ticagrelor apresenta-se como uma opo em
de 60 mg, seguida da dose de manuteno de 10 mg uma
associao ao AAS na dupla antiagregao plaquetria em
vez ao dia. pacientes com IAMCST em programao de ICP primria.
Apesar dos benefcios do prasugrel em comparao ao Recomenda-se como posologia a dose de ataque de 180mg,
clopidogrel no estudo TRITON-TIMI 38, anlise pos-hoc seguida da dose de manuteno de 90 mg, duas vezes ao dia.
identificou trs subgrupos de pacientes de maior risco de No so necessrios ajustes de dose em tratamento de idosos,
sangramento: aqueles com antecedente de AVC ou Ataque nem para pacientes com alterao da funo renal. No entanto,
Isqumico Transitrio (AIT) (benefcio lquido favorvel ao como no h informaes disponveis em relao ao tratamento
clopidogrel), idade 75 anos e peso < 60 kg (ausncia de de pacientes em programa de hemodilise, no recomendada
diferenas entre os grupos clopidogrel e prasugrel, em termos sua administrao para esses pacientes. Tambm no necessrio
de benefcio lquido). Por conta desses achados, o prasugrel ajuste de dose para pacientes com alterao da funo heptica.
contraindicado em pacientes com histrico de AVC/AIT e, Porm, ainda no h estudos envolvendo pacientes com
seutilizado, deve-se usar metade da dose de manuteno em alterao da funo heptica com intensidade moderada ou
pacientes com baixo peso ou idosos. grave, no devendo ser administrado nessa populao.

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A eficcia e a segurana do prasugrel e do ticagrelor (Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction
ainda no foram estudadas em pacientes com IAMCST que in Acute Coronary Syndrome), no qual pacientes com
receberam fibrinolticos. Por isso, esses frmacos no so coronariopatia aguda sem supradesnivelamento do ST
recomendados nesse cenrio. foram randomizados para placebo ou vorapaxar. A maioria
dos pacientes recebeu dupla antiagregao plaquetria
concomitante. Ovorapaxar no reduziu o desfecho primrio
Procedimento: uso de antiagregantes Nvel de composto por morte cardiovascular, infarto, AVC, isquemia
Classe
plaquetrios no IAMCST206 evidncia recorrente com rehospitalizao ou revascularizao
AAS (162 a 300 mg em dose de ataque, com de urgncia. J o desfecho secundrio revelou reduo
dose de manuteno de 81 a 100 mg ao dia), I A na ocorrncia de infarto (11,1% vs. 12,5% em 2 anos;
independentemente da terapia de reperfuso HR = 0,88; IC95%=0,790.98; p= 0,02), porm as
Clopidogrel 300 mg, em adio ao AAS, como complicaes relacionadas a sangramentos graves foram
dose de ataque, em pacientes submetidos inaceitveis, levando a uma interrupo prematura do
terapia tromboltica h menos de 24 horas e I A estudo. Oatopaxar 208 outro inibidor oral da PAR-1,
seguem a estratgia invasiva e ICP. Manuteno
de 75 mg ao dia reversvel. Seupapel nas sndromes coronrias agudas
foi avaliado no estudo LANCELOT-ACS (Lessons From
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em
Antagonizing the Cellular Effects of Thrombin-Acute Coronary
pacientes submetidos terapia tromboltica h mais
I C Syndromes). Neste estudo de fase II, apesar de uma reduo
de 24 horas e seguem a estratgia invasiva e ICP.
Manuteno de 75 mg ao dia de 34% na ocorrncia de eventos isqumicos detectados pelo
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em
Holter (HR= 0,67; IC 95% = 0,48-0,94; p= 0,02), no
pacientes submetidos ICP primria. Manuteno I C houve reduo nos eventos adversos maiores. Dessa forma,
de 75 mg ao dia h necessidade de mais e maiores estudos para definio do
Ticagrelor 180 mg de ataque seguido, em adio
papel do atopaxar nas sndromes coronrias agudas.
ao AAS, por 90 mg a cada 12 horas em pacientes I B
submetidos ICP primria
4.2.6 Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa
Prasugrel 60 mg de ataque, em adio ao AAS,
seguido por 10 mg uma vez ao dia em pacientes Os primeiros estudos com o uso de inibidores da
virgens de tratamento com clopidogrel, com GPIIb/IIIa mostraram significativa diminuio na incidncia
I B
anatomia coronria conhecida, submetidos ICP de reinfarto, tanto no cenrio da ICP primria209, quanto
primria e sem fatores de risco para sangramento no de trombolticos210. No primeiro caso, no se notou
[75 anos de idade, < 60 kg, AVC ou AIT aumento das complicaes hemorrgicas, como no
Clopidogrel 75 mg ao dia em pacientes com mais de
I B
contexto da tromblise.
75 anos submetidos terapia tromboltica ou no
Com o uso rotineiro da dupla antiagregao plaquetria
Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por e com o advento da ICP com stent, vrias controvrsias
manuteno com 150 mg ao dia durante 1 semana,
surgiram quanto ao emprego dos inibidores da GP IIb/IIIa
em adio ao AAS, nos pacientes com baixo IIa B
risco de sangramento submetidos ICP primria. no IAMCST. Questiona-se, assim, o momento de seu uso,
Manuteno de 75 mg ao dia oemprego rotineiro ou seletivo, assim como a melhor via de
administrao (intracoronrio ou endovenoso).
Inibidores da Glicoprotena (GP) IIb/IIIa em
pacientes sob uso de dupla antiagregao O estudo RELAx-AMI (Randomized Early Versus Late
plaquetria submetidos ICP primria em situaes Abciximab in Acute Myocardial Infarction Treated With Primary
especiais (alta carga de trombo, slow/no reflow e
IIa C Coronary Intervention)211, realizado com 210 pacientes,
outras complicaes trombticas)
Abciximab: 0,25 mg/kg IV bolus, seguido de comparou o emprego precoce (upfront) do abciximabe vs.
0,125mcg/kg/min (maximun 10 mcg/min); Tirofiban seu uso imediatamente antes da ICP, j no laboratrio de
25 mcg/kg IV bolus, seguido de 0,15 mcg/min hemodinmica. Com o uso precoce, foi observada melhora
Abciximabe intracoronrio durante ICP primria IIb B dos parmetros perfusionais e da recuperao da funo
ventricular em 30 dias. Outro estudo que evidenciou seu
Ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos
terapia tromboltica
III C benefcio precoce foi o On-TIME 2 (Prehospital initiation of
tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction
Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em undergoing primary angioplasty) 212 , que randomizou
idosos com 75 anos ou mais submetidos III C
terapia tromboltica 984pacientes com IAMCST para uso de alta dose do
blus de tirofiban pr-hospitalar ou uso somente em casos
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em
III B selecionados durante a ICP primria, evidenciando maior
pacientes sob dupla antiagregao plaquetria
reduo do supradesnivelamento do segmento ST sem
aumento significativo de sangramentos maiores.
4.2.5. Antagonistas da PAR-1 Por outro lado, o estudo FINESSE (Facilitated Intervention
Os antagonistas da PAR-1 (sigla do ingls ProteaseActivated With Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events) 213
Receptor 1) tambm foram avaliados no cenrio da randomizou pacientes para trs grupos: ICP primria,
coronariopatia aguda. O vorapaxar, inibidor seletivo ICP facilitada com abciximabe e ICP facilitada com
da PAR1 de uso oral, foi testado no estudo TRACER207 dose reduzida de Reteplase (rPA) e abciximabe. O uso

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do inibidor da GP IIb/IIIa no mostrou reduo dos o regime EV de HNF associada terapia tromboltica com
desfechos isqumicos mas evidenciou aumento de eventos r-TPA apresentou a menor mortalidade (6,3%) em 30 dias
hemorrgicos. Aps 12 meses de seguimento, o subgrupo entre os grupos avaliados.
com IAM anterior apresentou tendncia reduo O estudo Assessment of the Safety and Efficacy of a New
de mortalidade com o emprego de rPA e abciximabe Thrombolytic Regimen-3 ASSENT-3221 avaliou a eficcia e a
(p=0,093). O estudo Bavarian Reperfusion Alternatives seguraa da TNK-tPA em combinao com enoxaparina ou
Evaluation-3 (BRAVE-3) 214 randomizou pacientes com HNF ou abciximabe. Nesse estudo, utilizou-se um regime de
IAMCST que receberam dose de ataque de clopidogrel HNF com blus EV de 60 UI/kg, com mximo de 4.000UI,
(600 mg), para uso rotineiro de abciximabe ou placebo, seguido por infuso contnua de 12 UI/kg/hora (mximo de
eno mostrou reduo no tamanho da rea de infarto com 1.000 UI/hora, inicialmente) e ajustes para manter um TTPa
o uso do abciximabe. entre 50 e 70 segundos. A ocorrncia de bito, reinfarto ou
Em relao ao tirofiban, evidncias sugerem equivalncia isquemia recorrente em 30 dias foi maior no grupo HNF em
entre esse produto, quando utilizado em doses altas, e o relao ao grupo enoxaparina, porm no houve diferena na
abxicimabe, em pacientes submetidos ICP primria215,216. mortalidade em 30 dias. Esse regime de administrao da HNF
Dessa forma o emprego rotineiro dos inibidores da est associado menor incidncia de eventos hemorrgicos
GP IIb/IIIa no IAMCST no se mostra comprovadamente (sangramento maiores e necessidade de transfuso), porm
benfico nesse contexto, podendo at memo acarretar sem diferena estatstica em relao enoxaparina.
maiores taxas de sangramentos. O uso individualizado
durante a ICP primria dessa classe de medicaes,
4.4.2. Heparina de baixo peso molecular
emsituaes de alta carga de trombos, no reflow ou
outras complicaes trombticas, pode ser considerado a Um dos primeiros grandes estudos em que possvel a
despeito da ausncia de fortes evidncias. Outra questo comparao entre as HBPM e a HNF o j citado ASSENT-3.
ainda sem resposta seria qual a melhor forma de se Esse estudo recrutou 6.095 pacientes com IAMCST ou
utilizarem o tirofiban e o abciximabe na vigncia dos novos Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) novo, em at 6 horas de
antiagregantes prasugrel e ticagrelor. incio dos sintomas isqumicos, e evidenciou que o uso de
enoxaparina associada terapia tromboltica com TNKtPA
4.4. Heparina reduziu significativamente em 26% o risco relativo de
bito, reinfarto ou isquemia refratria em 30 dias, quando
Heparina vem sendo utilizada e estudada em SCA h
comparados ao uso de HNF associada TNK-tPA. O NNT de
vrios anos. Est disponvel nas formas No Fracionada (HNF)
pacientes para evitar um desfecho foi de 25.
e de Baixo Peso Molecular (HBPM), que so fraes da HNF
que possuem uma maior afinidade para inibio do fator Xa Os dados mais robustos, no entanto, referentes eficcia
e menor para a trombina. e segurana da enoxaparina em pacientes com IAMCST
so provenientes do ExTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and
Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction
4.4.1. Heparina no fracionada Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction
O benefcio do uso da HNF nas sndromes coronrias Study25)63,222. Estudo publicado em 2006, internacional,
agudas foi evidenciado antes mesmo da utilizao do AAS multicntrico, randomizado e duplo-cego que incluiu
e da terapia tromboltica217. Em estudos seguintes, como o 20.506 pacientes com at 6 horas de incio dos sintomas
Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto isqumicos, teve ECG mostrando elevao do segmento
Miocardico-2 (GISSI-2) 218 e o Third International Study ST em pelo menos duas derivaes contguas ou BRE
of Infarct Survival (ISIS-3)219, em que se avaliou o uso da novo, e com programao de receber terapia tromboltica.
HNF em vigncia do tratamento com AAS e trombolticos, Ospacientes eram randomizados para receber HNF por
a associao de HNF no foi relacionada a uma reduo um mnimo de 48 horas ou enoxaparina por 8 dias ou at
significativa de desfechos clinicamente relevantes. Noentanto, a alta hospitalar. O regime de enoxaparina foi de 30mg em
nesses estudos, o regime de administrao da HNF foi blus EV, administrado 15 minutos antes ou at 30minutos
subcutneo(SC) e com atrasos de 4 a 12 horas para seu incio, aps o incio da tromblise, seguido de uma injeo SC
aps a terapia tromboltica. de 1,0 mg/kg a cada 12 horas, respeitando um mximo
O uso de um regime endovenoso (EV) de HNF (blus de 100 mg para as duas primeiras doses. Nospacientes
de 5.000 UI seguido por infuso contnua inicial de com idade 75 anos, no foi administrado o blus e a
1.000UI ou 1.200 UI/hora nos pacientes com mais dose de enoxaparina foi ajustada para 0,75 mg/kg a cada
80kg) foi avaliado no estudo GUSTO-I (Global Utilization 12 horas, respeitando um mximo de 75 mg para as duas
of Streptokinase and Tissue-. Plasminogen Activator for primeiras doses. Nos pacientes com clearance de creatinina
Occluded Coronary Arteries-I) 220, publicado em 1993. estimado < 30mL/min, a dose foi ajustada para 1,0 mg/kg
Adose de HNF foi ajustada com o objetivo de manter a cada 24 horas. A HNF foi administrada em blus EV de
um Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa) entre 60 UI/kg, com mximo de 4.000 UI, seguido por infuso
60 e 85 segundos em pacientes com IAMCST, em uso contnua de 12 UI/kg/hora (mximo de 1.000 UI/hora,
de AAS e submetidos a diferentes terapias trombolticas. inicialmente). Os resultados mostraram reduo significativa
Com41.021 pacientes randomizados, o grupo que recebeu de 17% no risco relativo para ocorrncia de bito ou

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infarto no fatal em 30 dias no grupo randomizado para receberam fondaparinux 2,5 mg SC ao dia por at 8dias,
receber enoxaparina, com um NNT de 48. Na anlise de e 6.056 pacientes no grupo controle (placebo ou HNF).
segurana, houve aumento significativo de 53% no risco Odesfecho primrio foi o composto de bito e reinfarto
relativo para ocorrncia de sangramentos maiores no grupo em 30 dias, que foi 16% menor no grupo fondaparinux,
que recebeu enoxaparina, porm sem aumento significativo em relao ao grupo HNF ou placebo (fondaparinux 9,7%
na ocorrncia de sangramento intracraniano. Nas avaliaes vs. 11,2% controle; Hazard Ratio HR:0,86; p = 0,008).
pr-especificadas de benefcio clnico lquido, em que se Esse estudo teve dois estratos de tratamento: estrato 1 para
analisaram conjuntamente a ocorrncia de bito, IAMno pacientes que no tinham indicao para receber heparina,
fatal, AVC com sequelas graves, sangramento maior no e estrato 2 pacientes que tinham indicao para receber
fatal ou hemorragia intracraniana, os resultados foram heparina. O benefcio foi observado apenas no estrato 1,
significativamente favorveis enoxaparina. com desfecho primrio ocorrendo em 11,2% dos pacientes
A utilizao da enoxaparina IV em pacientes com IAMCST que receberam fondaparinux vs. 14,0% para os pacientes
submetidos ICP primria foi avaliada no estudo STEMI do grupo placebo (HR: 0,79; p < 0,05). No estrato 2
Treated With Primary Angioplasty and Intravenous Lovenox ospacientes foram tratados com ICP primria, trombolticos
or Unfractionated Heparin (ATOLL)223, publicado em 2011. fibrino-especficos ou tratamento conservador. A medicao
Foram randomizados 910 pacientes para receber enoxaparina do estudo foi dividida nos grupos fondaparinux 2,5 mg ao
0,5 mg/kg EV ou HNF 70 a 100 UI/kg EV nos pacientes que dia por at 8 dias ou HNF por 48 horas. Nesse estrato no
no receberam inibidores da GP IIb/IIIa e 50 a 70 UI/kg houve diferena significativa do desfecho primrio entre
naqueles que receberam inibidores da GP IIb/IIIa. A dose de os dois grupos: 8,3% no grupo fondaparinux e 8,7% no
HNF foi ajustada pelo tempo de coagulao ativado (TCA) grupo controle com HNF (HR: 0,96; p = no significativo).
durante a realizao do procedimento. Nesse estudo, no No grupo de pacientes submetidos ICP primria,
houve diferena significativa no desfecho composto de bito, ocorreu um excesso de trombose de cateter-guia e de
infarto, falha na realizao do procedimento ou sangramento complicaes coronarianas relacionadas ao procedimento226.
maior em 30 dias (p = 0,063). O fondaparinux est, assim, contraindicado para pacientes
com IAMCST submetidos ICP primria.
Metanlise com seis estudos, publicada em 2007,
comparou a enoxaparina com HNF em 27.131 pacientes
com IAMCST. O desfecho clnico composto de bito, infarto 4.4.4. Antitrombnicos diretos
no fatal ou sangramento maior no fatal em 30 dias foi Os seguintes inibidores diretos da trombina, no
reduzido significativamente em 16% nos pacientes tratados disponveis em nosso meio, foram estudados como
com enoxaparina224. adjuvantes terapia fibrinoltica: hirudina, bivalirudina e
argatroban. So teis no tratamento da trombocitopenia
4.4.3. Fondaparinux induzida por heparina. Na SCA, os estudos iniciais
O fondaparinux um pentassacardeo sinttico, inibe mostraram melhores ndices de patncia coronarina quando
indiretamente o fator Xa (depende da antitrombina) comparados com HNF, sem excesso de sangramento
e bloqueia a gerao de trombina. O fondaparinux (Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 5,
totalmente sinttico, no interage com as plaquetas e no Myocardial Ischemia and Transfusion (MINT), Hirulog
adere ao fator 4 plaquetrio, tendo menor probabilidade Early Reperfusion/Occlusion (HERO) Trial, Global Use of
de induzir trombocitopenia. Sua vida mdia mais longa Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary
que a da HNF e no necessita de controle de TTPa. Esse Syndromes (GUSTOIIb) 227230 , porm sem evidncia
frmaco foi comparado com a HNF no estudo Synthetic de superioridade em desfechos clnicos nos estudos
Pentasaccharide as an Adjunct to Fibrinolysis in STelevation Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 9B, Hirudin
Acute Myocardial Infarction (PENTALYSE). Nesse estudo, 326 for the Improvement of Thrombolysis (HIT) 4 e Hirulog
pacientes com IAMCST e menos que 6 horas de evoluo Early Reperfusion/Occlusion 2 (HERO-2)231-233.
foram tratados com r-tPA. Os pacientes receberam doses No estudo HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes
diferenciadas do medicamento: 4, 8 e 12 mg, sendo EV With Revascularization and Stents in Acute Myocardial
no primeiro dia e SC do segundo ao quinto dia. A HNF Infarction), a bivalirudina foi testada especificamente
foi administrada por at 72 horas. No estudo angiogrfico em pacientes com IAMCST submetidos ICP primria.
de 90 minutos, observouse fluxo TIMI 2 ou 3 em 79% Ospacientes foram tratados com bivalirudina (n = 1800) ou
dos pacientes tratados com fondaparinux e em 82% com heparina no fracionada associada com inibidor da GPIIb/
HNF. O cateterismo foi repetido no sexto dia e observou- IIIa (n = 1802). Odesfecho primrio combinado de bito,
se reocluso coronariana em 0,9% (1/112) pacientes do IM, revascularizao da leso alvo, AVC ou sangramento
grupo fondaparinux e 7% (3/43) do grupo HNF, com p = maior em 30 dias foi significativamente menor no grupo
0,065. No se observou diferena significativa para eventos bivalirudina: 9,2% vs 12,1%; RR:0,76 (IC 95% 0,63-0,92,
hemorrgicos graves. Sangramento grave (TIMI) ocorreu p = 0,005), com menor risco de sangramento maior no
em 6,6% no grupo fondaparinux e 4,7% no grupo HNF, grupo bivalirudina: 4,9% vs 8,3%; RR = 0,60 (IC 95% 0,46-
com p = no significativo225. A eficcia do fondaparinux no 0,77, p < 0,001). Trombose aguda de stent (24 horas) foi
IAMCST foi avaliada tambm no estudo OASIS-6 em 12.092 maior no grupo bivalirudina (1,3% vs 0,3%, p < 0,001, mas
pacientes. O grupo tratamento foi de 6.036 pacientes que esta diferena no se manteve aos 30 dias (2,5%vs1,9%,

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p=0,30) 234. Em2010, foi publicado o seguimento de clnicos randomizados; em dois desses estudos, observouse
3 anos da populao estudada, demonstrando-se uma reduo significativa do risco de AVC, sem impacto na
reduo significativa da mortalidade total: 5,9% vs. 7,7%; mortalidade; entretanto, no outro estudo, houve reduo
HR: 0,75 (IC 95%: 0,580,97; p= 0,03) 235. da mortalidade237-239.
Em pacientes idosos, o estudo europeu Sixty Plus
4.4.5. Medicaes e doses a serem utilizadas Reinfarction Study240 avaliou pacientes com mais de 60 anos de
idade que receberam terapia anticoagulante oral no ps-IAM
HNF: blus de 60 U/kg, com mximo de 4.000 U, seguido
por, pelo menos, 6 meses. Os indivduos foram distribudos
de uma infuso de 12 U/kg por 48 horas, com dose mxima
aleatoriamente em dois grupos, de maneira duplo-cega, sendo
inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT (kaolin
o primeiro tratado com anticoagulante oral (RNI: 2,7-4,5)
activated partial tromboplastin time) de 50 a 70 segundos.
e o segundo com placebo. As menores taxas de reinfarto e
Caso a terapia seja prolongada alm das 48 horas por
AVC foram observadas nos pacientes que receberam terapia
indicao clnica, haver aumento do risco de plaquetopenia
anticoagulante oral.
induzida por heparina206.
Adicionalmente, a anticoagulao oral, com varfarina
Enoxaparina para pacientes com menos de 75 anos
isolada ou em associao ao AAS, foi testada em diferentes
de idade: 30 mg EV em blus seguido por 1,0 mg/kg SC
estudos240 como alternativa efetiva na preveno secundria
cada 12 horas; para pacientes com mais de 75 anos no
para tratamento de pacientes aps IAM.
utilizar o blus inicial e reduzir a dose para 0,75 mg/kg SC
cada 12 horas. Caso o clearance da creatinina estimado O uso da dupla antiagregao plaquetria com AAS e um
seja < 30 ml/minuto, utilizar a dose de 1,0 mg/kg a cada antagonista do receptor P2Y12 tornou-se a terapia padro
24 horas. Manter o tratamento durante o perodo de para a preveno secundria de pacientes infartados. A terapia
internao ou at 8 dias206. tripla, envolvendo antagonista da vitamina K, aspirina e um
inibidor do receptor P2Y12 no ps-IAM deve ficar restrita a
situaes clnicas especficas, nas quais o risco de fenmenos
Procedimento: uso de anticoagulantes em Nvel de tromboemblicos esperado seria maior do que o risco de
Classe
pacientes com IAMCST evidncia sangramento. O tempo de uso do antagonista da vitamina K
HNF 60 Ul/kg EV (ataque), mximo 4.000 UI,
pode ser limitada a 3 meses em pacientes com trombo em
seguido por infuso contnua de 12 Ui/kg/hora, VE ou nos casos de alto risco de formao de trombo, como
mximo de 1.000 Ul/hora, inicialmente. Manter por pacientes com acinesia ou discinesia anteroapical aps o
I A
um perodo mnimo de 48 horas com ajustes na infarto. Para os pacientes submetidos ICP primria que
infuso para que o TTPa permanea entre 1,5 e 2,0 requerem anticoagulao (como, por exemplo, portadores de
vezes o controle
fibrilao atrial), deve-se evitar o uso de stents farmacolgicos.
Enoxaparina 30 mg EV em bolus, seguida de Quando necessria a terapia tripla, deve-se manter o RNI,
1mg/kg SC a cada 12 horas durante 8 dias
preferencialmente entre 2,0 e 2,5. Em pacientes com
ou at a alta hospitalar em pacientes com
menos de 75anos. No administrar a dose escore CHADS2 entre zero e 1, deve-se ponderar o risco de
I C sangramento, em relao a eventual benefcio, antes de se
EV em pacientesacima de 75 anos e manter
enoxaparina 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas. indicar tratamento anticoagulante oral.
Utilizar 1 mg/kg ao dia com depurao de
creatinina 30 mL/min
O surgimento de novos anticoagulantes orais (inibidores
do fator Xa, inibidores da trombina e antagonistas do
Fondaparinux 2,5 mg EV seguido de 2,5 mg SC uma receptor PAR 1) despertou o interesse sobre o papel desses
IIa B
vez ao dia durante 8 dias ou at a alta hospitalar
medicamentos nas sndromes coronarianas agudas.
Submetidos ICP primria Dois inibidores orais do fator Xa (apixabana e rivaroxabana)
HNF ajustada pelo TCA durante a ICP primria,
I C
foram testados em estudos de fase 3, em adio dupla
associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa agregao plaquetria, no contexto da coronariopatia
Enoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque) associada ou aguda. O estudo Apixaban for Prevention of Acute Ischemic
no a inibidores da GP IIb/IIIa em substituio Events 2 (APPRAISE-2)241 randomizou 7.392 pacientes, em
IIa B
HNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada mdia 6 dias aps o incio de sintomas compatveis com
12horas aps a ICP primria a critrio clnico
SCA, para uso de apixabana (5 mg a cada 12 horas) ou
Fondaparinux isoladamente durante ICP primria placebo; 39,8% (1.474) dos pacientes no grupo apixaban
III B
pelo risco de trombose de cateter e 39,4% (1.453) no grupo placebo eram pacientes com
IAMCST. O estudo foi prematuramente interrompido por
4.5. Anticoagulantes orais importante aumento de sangramentos maiores pelo critrio
As evidncias iniciais sobre o uso dos anticoagulantes TIMI (HR= 2,59; p=0,001), sem benefcio significativo
orais em pacientes com IAM datam das dcadas de 1960 e em termos de eventos isqumicos. A dose da apixabana
1970, quando a varfarina, administrada em doses moderadas utilizada foi a mesma testada no contexto da fibrilao
(Relao Normatizada Internacional RNI: entre 1,5 e atrial, o que explicaria o excesso de sangramentos graves241.
2,5), mostrou-se efetiva na preveno de AVC e embolia J o emprego da rivaroxabana em populao semelhante
pulmonar 236. A eficcia dos anticoagulantes orais em (em mdia 4,7dias aps um evento isqumico agudo) foi
pacientes com IAM foi analisada tambm em trs estudos avaliado no estudo Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular

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Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with O uso no curto e em longo prazo de nitratos no IAM no
Acute Coronary SyndromeThrombolysis in Myocardial mostrou benefcio na diminuio da mortalidade em dois
Infarction 51 (ATLAS ACS 2TIMI51)242. Foram randomizados grandes estudos desenhados para analisar este objetivo:
mais de 15 mil pacientes para trs grupos: rivaroxabana 2,5 O ISIS-4244 (Fourth International Study of Infact Survival)
mg a cada 12 horas, rivaroxabana 5 mg a cada 12 horas e analisou os benefcios do mononitrato oral 60 mg
placebo (ambas as doses bem inferiores quelas testadas no comparado com placebo. No houve reduo de
contexto da fibrilao atrial). Aproximadamente metade dos mortalidade em 35 dias e 1 ano.
pacientes em cada grupo tinha IAMCST. A dose de 2,5 mg foi
O GISSI-3245 analisou a mortalidade em 6 semanas do uso
a que apresentou melhores resultados, com reduo relativa
de nitroglicerina IV seguida do uso de nitrado transdrmico.
de 16% na meta primria do estudo, desfecho composto
O estudo tambm no demonstrou benefcio.
de morte cardiovascular, IAM e AVC (p = 0,007) ao final
doseguimento de 2 anos, inclusive com reduo significativa Quando indicada, a nitroglicerina deve ser utilizada diluda
de bito cardiovascular (HR=0,66; p = 0,005) e bito por em 250 ou 500 mL de soro glicosado a 5% ou fisiolgico a
qualquer causa (HR=0,68; p=0,004). Do ponto de vista 0,9%, acondicionada necessariamente em frasco de vidro e
de segurana, entretanto, o grupo rivaroxabana apresentou administrada em infuso contnua, com doses progressivas
aumento significativo na incidncia de sangramentos no acada 5 a 10 minutos, at a dose anterior quela que reduziu
relacionados cirurgia (HR= 3,46; p < 0,001), porm sem a presso arterial em mais de 20 mmHg, ou para menos de
aumento significativo na incidncia de sangramentos fatais 100 mmHg, e/ou aumento da frequncia cardaca para mais
(p= 0,45). Assim, apesar de aprovado o uso da rivaroxabana de 10% do basal.
no tratamento da SCA pela agncia de regulao europeia Quando indicado, o mononitrato de isosorbida deve
(European Medicines Agency EMEA), no temos, at o ser utilizado de forma IV e tambm diludo (no h
presente momento, a aprovao para esta utilizao pelas obrigatoriedade do frasco de vidro) na dose de 2,5 mg/kg ao
agncias americana (Food and Drug Administration FDA) e dia em infuso contnua.
brasileira (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA). O uso de nitratos no deve ser feito em pacientes com
Com relao aos inibidores da trombina, a dabigratana presso sistmica < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg em
foi avaliada aps SCA em uso concomitante com dupla comparao ao basal, bradicardia ou taquicardia, infarto
antiagregao plaquetria no estudo de fase RandomizEd do VD ou naqueles que tenham usado inibidores da
Dabigatran Etexilate Dose Finding Study in Patients fosfodiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 a 48 horas.
With Acute Coronary Syndromes Post Index Event With
Additional Risk Factors for Cardiovascular Complications
Also Receiving Aspirin and Clopidogrel (RE-DEEM)243. Nesse Nvel de
Procedimento Classe
estudo, evidenciou-se importante aumento na incidncia evidncia
de sangramentos nas diferentes doses avaliadas (50, 75, Nitratos por via endovenosa por at 48 horas e
110 e 150 mg). A ocorrncia de eventos isqumicos foi aps por via oral para dor de origem isqumica, I C
surpreendentemente baixa em todos os braos do estudo, hipertenso arterial ou congesto pulmonar
que, dessa forma, no teve poder para avaliar esse objetivo. Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito
Pelo risco de sangramento no recebeu esta recomendao. ou uso recente de inibidores de fosfodiesterase III C
(sildenafila 24 horas, tadalafila 48 horas)

Procedimento: Uso de anticoagulao oral em Nvel de 4.7. Betabloqueadores


Classe
longo prazo com antagonistas da vitamina K evidncia
Os betabloqueadores so frmacos que reduzem a
Fibrilao atrial persistente ou paroxstica com frequncia cardaca, a presso arterial e o inotropismo, atuando,
I A
CHADS2 maior ou igual a 2
assim, sinergicamente, no sentido de diminuir o consumo de
Proteses valvares mecnicas, tromboembolismo oxignio pelo miocrdio. Ao lado dessas aes, eles melhoram
I C
venoso ou estados de hipercoagulabilidade a perfuso miocrdica (aumentam o fluxo subendocrdico e o
Utilizao pelo menor tempo possvel de terapia fluxo das colaterais), e tais aes so responsveis por reduzir
tripla com AAS, inibidor P2Y12 e antagonistas da I A as taxas de ruptura miocrdica, limitar o tamanho do infarto
vitamina K devido ao risco de sangramento
e melhorar a funo cardaca. As aes antiarrtmicas so
Presena de trombo no ventrculo esquerdo com importantes na fase aguda do infarto do miocrdio.
IIa C
caractersticas embolignicas
Antes da era da reperfuso o estudo placebo controlado,
Uso por 3 meses nos casos de alterao da The First International Study of Infarct Survival (ISIS-1)246,
contratilidade envolvendo extensamente a parede IIb C
recrutou 16.027 pacientes, administrando o betabloqueador
miocrdica (acinesia ou discinesia apical anterior)
atenolol pela via intravenosa inicial seguida pela via oral.
Este estudo demonstrou pela primeira vez o benefcio
4.6. Nitratos no infarto agudo do miocrdio do uso dos betabloqueadores na reduo significativa da
O uso de nitratos na fase aguda do IAM est indicado para mortalidade precoce (RRR 15%; RAR 0,6%; p = 0,05).
controle da dor anginosa persistente, e/ou hipertenso arterial Evidncias posteriores, com uso concomitante de terapia de
sistmica e/ou insuficincia cardaca. reperfuso apresentaram resultados controversos. Noestudo

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TIMI II, o uso precoce do metoprolol (IV nas primeiras que pacientes com disfuno ventricular em classe funcional I
2horas, seguido por administrao oral foi superior ao incio no ps-infarto do miocrdio tratados com carvedilol tiveram
mais tardio da utilizao desse medicamento (6 dias aps o reduo significativa de reinfarto e morte sbita quando
IAM), administrado por via oral, com reduo de reinfarto e comparados ao placebo.
isquemia recorrente247. No entanto, os estudos The Global Use
Portanto, os estudos atuais disponveis sugerem o
of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO)
uso dos betabloqueadores sob administrao oral em
TIMI IIB248, anlise post hoc do The Global Utilization of
todos os pacientes com IAM, independentemente da
Streptokinase and TPA (alteplase) for Occluded Coronary
administrao concomitante de fibrinolticos ou da realizao
Arteries249, no recomendam a utilizao de betabloqueador
precoce de rotina pela via IV 248,249. Outra metanlise250, de interveno percutnea primria, respeitando-se suas
demonstrou com fortes evidncias, que os betabloqueadores contraindicaes253-257. Outras indicaes adicionais so a
reduzem a morbidade e a mortalidade aps o infarto, persistncia ou recorrncia dos sintomas isqumicos aps
mesmo nos pacientes submetidos tromblise e que usavam terapia antianginosa, e a presena de taquiarritmias, como
associadamente um IECA. fibrilao atrial com alta resposta ventricular254, sempre aps
a excluso de disfuno de VE moderada a grave, por meio
Um grande estudo, envolvendo 45.852 pacientes
(COMMIT/CCS-2), avaliou o uso do metoprolol IV seguido de um mtodo de imagem (ecocardiograma, por exemplo).
de oral comparado com placebo em pacientes portadores As principais contraindicaes ao uso de betabloqueadores
de IAM com at 24 horas de evoluo, recebendo dose IV esto relacionadas, de forma resumida, no quadro 7 254.
(15mg) seguida de oral (200 mg ao dia). Nesse estudo, no De maneira geral, pode-se dividir a administrao dos
houve diferena no desfecho composto de morte, reinfarto ou betabloqueadores no IAM em imediata e tardia. O uso
parada cardaca aos 35 dias de seguimento, em comparao imediato relaciona-se administrao do frmaco na fase
com placebo (9,4% metoprolol vs. 9,9% placebo). precoce do infarto, e o tardio quando ocorre aps 24 horas
Essa no comprovao de benefcio foi interpretada do incio dos sintomas ou at a alta hospitalar, com vistas,
como sendo pela seleo inadequada de pacientes que portanto, preveno secundria.
recebiam blus do metoprolol na fase aguda, incluindo A figura 1 resume os benefcios do betabloqueador na fase
pacientes com hipotenso arterial ou mesmo insuficincia aguda e na preveno secundria.
ventricular esquerda manifesta, resultando no aumento
de choque cardiognico no grupo metoprolol, quando
comparado ao placebo251. Assim, ficou claro que o risco de
Quadro 7 Contraindicaes para uso de betabloqueadores
desenvolvimento de choque cardiognico nos pacientes que
utilizam betabloqueador venoso na fase aguda do infarto do
Frequncia cardaca < 60 bpm
miocrdio maior entre os pacientes que se apresentam com
disfuno ventricular esquerda (Killip II a III) de moderada a Presso sistlica < 100 mmHg
grave, constituindo, assim, uma contraindicao para seu uso. Intervalo PR > 0,24 segundos
Hoje, os betabloqueadores endovenosos so indicados Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus
com mais critrio no IAM65, sendo necessrio inicialmente Histria de asma ou doena pulmonar obstrutiva grave
avaliar o risco de o paciente desenvolver choque cardiognico
nas primeiras 24 horas. Os fatores de risco mais importantes Doena vascular perifrica grave
so idade acima de 70 anos, presso sistlica < 120 mmHg, Disfuno ventricular grave
frequncia cardaca > 110 bpm ou insuficincia cardaca pela Classe Killip II
classificao de Killip > 1. Alm disso, outras contraindicaes
aos betabloquadores (intervalo PR maior que 240 ms
bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo ou terceiro graus,
e asma brnquica em atividade ou doena pulmonar com
Fase do No. Total RR (IC 95%)
broncoespasmo) tambm devem ser levadas em conta antes
Tratamento Pacientes
de se indicar essa classe de medicamentos.
No entanto, fazendo-se uma anlise de todos os estudos 28,970 0,87 (0,77-0,98)
Agudo
prvios com betabloqueadores na era pr-reperfuso
(por tromblise ou interveno percutnea), juntando-se
Preveno 24,298 0,77 (0,70-0,84)
os pacientes de baixo risco do COMMIT e que usaram Secundria
precocemente betabloqueadores venosos seguidos
de administrao oral, foram observados os seguintes Geral 53,268 0,81 (0,75-0,87)
percentuais: 13% de reduo de mortalidade (sete vidas
salvas por mil tratados), 22% de reduo de reinfarto 0,5 1 2
(cinco menos eventos por mil pacientes tratados) e 15% de Risco Relativo de Morte
reduo de FV ou parada cardaca (cinco menos eventos Beta Bloqueador Placebo
Melhor Melhor
por mil pacientes tratados251).
Mais recentemente, o estudo CAPRICORN (Carvedilol Figura 1 Sumrio dos dados extrados da metanlise dos ensaios clnicos com
Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction)252 demonstrou terapia com betabloqueadores da era pr-fibrinoltica em pacientes com IAM258.

22 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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4.7.1. Como usar o betabloqueador
Procedimento: utilizao de betabloqueadores Nvel de
Classe
Na ausncia de contraindicaes, essa classe de no IAM evidncia
medicamentos deve ser iniciada dentro das primeiras Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em
24 horas, de preferncia por via oral, aps a admisso pacientes sem sinais de IC, evidncia de baixo
do paciente, reservando-se a via endovenosa para casos dbito, risco aumentado de choque cardiognicos, I B
selecionados (isquemia recurrente, hipertenso arterial ou com outras contraindicaes clssicas ao uso
do medicamento
no controlada, taquicardia sinusal no relacionada a
ICC). Asdoses recomendadas esto descritas no quadro 8. O betabloqueador deve ser continuado no longo
prazo para todos os pacientes sem contraindicaes I B
importante salientar que a presena de disfuno ao seu uso
ventricular esquerda (moderada a grave) na fase aguda
Pacientes com contraindicao inicial ao
do infarto, a partir do estudo CAPRICORN252, constitui
betabloqueador devem ser reavaliados I C
indicao para o uso de betabloqueadores, sendo o posteriormente para rever a eligibilidade
carvedilol o frmaco preferencial, uma vez que foi o testado
Betabloqueador IV em pacientes com hipertenso
nesse estudo. arterial ou isquemia recorrente, desde que no IIa B
O tempo de manuteno da terapia com apresentem contraindicao ao seu uso
betabloqueadores aps IAM ainda no foi definitivamente Betabloqueador IV de rotina em todos os pacientes III A
estabelecido. Apesar de estar comprovado seu benefcio
na fase aguda, no h unanimidade em relao ao
4.8. Magnsio
tempo de utilizao na preveno secundria. De forma
geral, recomenda-se seu uso por pelo menos 1 ano, na Estudos histoqumicos em pacientes que tiveram morte
ausncia de outras indicaes especficas (disfuno de sbita durante a evoluo de IAM demonstraram que
VE com ou sem insuficincia cardaca), quando deve ser houve reduo do magnsio intracelular miocrdico.
utilizadoindefinidamente. No entanto, diversas evidncias originadas de ensaios
Recentemente foi publicada uma metanlise 259 clnicos randomizados e metanlises no demonstraram
analisando os efeitos do uso dos betabloqueadores no benefcio da terapia com magnsio, sendo portanto
IAM na era pr-reperfuso (tromblise e/ou interveno este medicamento no recomendado em pacientes com
percutanea), em comparao aos estudos que testaram IAMCST244,260-262.
betabloqueadores na fase ps-reperfuso. A reduo da
mortalidade observada em ensaios na era pr-interveno 4.9. Bloqueadores dos canais de clcio
no foi observada nos estudos mais contemporneos Existem trs subgrupos de antagonistas dos canais de
envolvendo estratgias de reperfuso miocrdica. clcio, quimicamente distintos e com efeitos farmacolgicos
Nesses estudos, houve reduo de novos infartos e/ou diferentes: os derivados diidropiridnicos (o prottipo a
angina do peito s custas de aumento na incidncia de nifedipina e, como derivado de terceira gerao, a amlodipina),
insuficincia cardaca, choque cardiognico e necessidade as fenilalquilaminas (verapamil) e os benzotiazepnicos
de suspenso do prprio betabloqueador. (diltiazem), que agem bloqueando os canais de clcio tipo L.
Por conta desses resultados, os autores questionam a Esses agentes diferenciam-se em relao sua capacidade
necessidade de utilizar betabloqueadores em todos pacientes de produzir vasodilatao, reduzir a contratilidade
com IAM e sugerem mudanas nessa indicao. miocrdica e retardar a conduo Atrioventricular (AV).
Em resumo, entende-se que, no momento atual, ainda Os efeitos benficos no IAMCST devem-se combinao
no h evidncias cientficas suficientes para mudanas de de suas aes, diminuindo o consumo de oxignio pelo
indicao, ressaltando, contudo, que o melhor cenrio para corao, a ps-carga, a contratilidade e a frequncia
uso do betabloqueador o do paciente com infarto de parede cardaca, ao lado de melhora da oferta de oxignio pelo
anterior e que esteja cursando com hipertenso e taquicardia, aumento do fluxo coronrio provocado pela dilatao das
sem apresentar sinais de insuficincia cardaca. artrias coronrias. A vasodilatao coronria originada
semelhante e independe do agente utilizado. A nifedipina
e a amlodipina ocasionam mais vasodilatao arterial
perifrica; o verapamil pode induzir ao BAV; e o diltiazem
Quadro 8 Doses mais utilizadas dos betabloqueadores
retarda a conduo AV.
Metanlise com aproximadamente 19.000 pacientes
Bloqueador Dose inicial Dose ideal
com IAMCST, no mostrou benefcio do uso destes
20 mg VO a 40-80 mg VO a medicamentos quando iniciados durante as fases aguda
Propranolol
cada 8 horas cada 8 horas
ou de convalescncia, no que se refere s incidncias de
25 mg VO a 50-100 mg VO a reinfarto ou tamanho do infarto263.
Metoprolol
cada 12 horas cada 12 horas
No controle de sintomas anginosos, esses medicamentos
25 mg VO a 50-100 mg VO a so to eficientes quanto os betabloqueadores264,265; porm,
Atenolol
cada 24 horas cada 24 horas
no reduzem a incidncia de angina refratria, infarto ou bito.
3,125 mg VO a 25 mg VO a Metanlise dos efeitos dos antagonistas dos canais de clcio
Carvedilol
cada 12 horas cada 12 horas
na angina instvel sugere que esses frmacos no previnem

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o aparecimento de IAM e nem reduzem a mortalidade263; teis indefinidamente aps IAM com disfuno ventricular
ao contrrio, parece acentu-los. At o momento, foram esquerda, com ou sem sintomas272-275,277. Assim, o uso de
avaliados na angina instvel apenas os representantes de um IECA, nessas condies, mandatrio.
primeira gerao. Tais aes deletrias foram observadas com Dois grandes estudos, o HOPE (Heart Outcomes
todas as classes de antagonistas do clcio testadas com essa Prevention Evaluation) 278 e o EUROPA (The European
indicao266-268. Por outro lado, existem evidncias de que, trial On reduction of cardiac events with Perindopril
em casos de IAMSST, o diltiazem e o verapamil podem ter in stable coronary Artery)279, avaliaram o uso dos IECA
efeito protetor269,270. (respectivamente, ramipril e perindopril) em pacientes
Por causa dessas caractersticas, no recomendado com DAC sem evidncia de insuficincia cardaca
o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de clcio, ou disfuno ventricular esquerda. No estudo HOPE,
sendo em particular contraindicado o uso isolado da foram selecionados pacientes com idade 55 anos,
nifedipina de liberao curta, por conta do desenvolvimento com alto risco de eventos cardiovasculares adversos por
de hipotenso com ativao reflexa simptica levando apresentarem doena aterosclertica vascular (DAC,
a taquicardia271. Os demais tm seu uso reservado para doena vascular perifrica e AVC) ou diabetes, com
situaes especiais. Podem ser utilizados para tentar controlar pelo menos mais um fator de risco. No estudo EUROPA,
sintomas isqumicos refratrios em pacientes que j recebem os pacientes includos eram portadores de doena
nitratos e betabloqueadores em doses plenas e adequadas, coronria estvel documentada. Nos dois estudos, o
ou em pacientes que no toleram o uso de nitratos ou uso dos IECA proporcionou significativa reduo dos
betabloqueadores ou ainda nos casos de angina variante. eventos cardiovasculares e, como consequncia, esses
No se deve utilizar diltiazem no longo prazo em pacientes agentes passaram a ser fortemente recomendados em
com disfuno ventricular esquerda. todas as formas de DAC37. Em 2004, um novo estudo,
A dose padro da nifedipina de 10 mg trs vezes ao dia; oPEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting
de verapamil, 80 a 120 mg trs vezes ao dia; e de diltiazem, Enzyme Inhibition)280 no conseguiu demonstrar benefcio
60 mg de trs a quatro vezes ao dia. adicional do uso do trandolapril em pacientes com DAC
estvel sem insuficincia cardaca. Os autores atriburam
Em pacientes com comprometimento significativo da esse resultado ao tratamento intensivo a que foram
funo ventricular esquerda ou com alteraes da conduo submetidos os pacientes, com altas taxas de utilizao
AV, os antagonistas dos canais de clcio devem ser evitados, de estatina, aspirina e procedimentos de revascularizao
mesmo quando usados isoladamente. Em portadores miocrdica. Proeminentes pesquisadores questionaram
de disfuno ventricular esquerda, deve ser evitada sua essas explicaes e sugeriram que a incluso de um
associao a um agente betabloqueador, por sua ao comum nmero substancialmente menor de pacientes do que o
e sinrgica na reduo da contratilidade miocrdica. recomendado pelo clculo amostral, a baixa utilizao
da dose alvo e o baixo risco da populao analisada
4.10. Bloqueadores do sistema reninaangiotensinaaldosterona poderiam explicar os resultados encontrados. A seguir,
trs metanlises, combinando os resultados de estudos
4.10.1. Utilizao dos inibidores da enzima conversora com IECA em pacientes com DAC e funo ventricular
da angiotensina (IECA) na prtica clnica preservada, incluindo o HOPE, oEUROPA e o PEACE,
confirmaram o benefcio do uso desses agentes e
Os primeiros estudos que analisaram o papel IECA
demonstraram que a proteo que eles ofereceram foi
no infarto do miocrdio selecionaram pacientes com
proporcional ao risco do paciente281-283.
caractersticas indicativas de alto risco cardiovascular,
como reduo da FE e/ou sinais clnicos de insuficincia Existe uma srie de diferenas entre os IECA, no que
cardaca272-275. Com uma nica exceo275, todos iniciaram se refere durao de ao, ao metabolismo, excreo
o uso do IECA entre 3 e 6 dias aps IAM, e mantiveram o e capacidade de inibio da enzima conversora da
tratamento por 2 a 4 anos. O nmero de vidas salvas por angiotensina tecidual, as quais podem ser importantes na
mil pacientes tratados variou entre 40 e 76 durante esse efetividade e na dosagem desses frmacos284. No se sabe se
perodo. Posteriormente, trs grandes estudos tiveram como essas diferenas farmacolgicas promovem a superioridade
objetivo avaliar pacientes com IAM de baixo a alto risco, de um sobre o outro no tratamento do infarto do miocrdio,
com ou sem disfuno ventricular. Nesses estudos no uma vez que no existem estudos comparando esses agentes
seletivos, os IECA foram introduzidos mais precocemente entre si. Assim, na escolha de um IECA, recomendvel
(< 24 horas de evoluo) e mantidos por um perodo que se d preferncia aos que tenham demonstrado
mais curto, de 4 a 6 semanas. Ficou demonstrado que o reduzir a morbidade e a mortalidade nos grandes estudos
uso precoce dos IECA por via oral foi seguro e efetivo276,277 clnicos, ou seja, captopril, enalapril, ramipril, lisinopril e
e resultou em cinco vidas salvas por mil pacientes tandolapril244,245,272-277.
tratados. Como esperado, os IECA foram mais efetivos Conforme demonstrado nos estudos GISSI-3 e ISIS-4,
nos subgrupos de maior risco, como disfuno ventricular o uso precoce de um IECA por via oral seguro e eficaz.
sintomtica, infarto de parede anterior, taquicardia e Recomenda-se que o agente seja iniciado dentro das primeiras
antecedente de infarto prvio. No entanto, os pacientes 24 horas de evoluo, normalmente aps o trmino da terapia
de menor risco tambm se beneficiaram dessa forma de de recanalizao miocrdica (qumica ou mecnica), to logo
tratamento. Existem fortes evidncias de que os IECA so a presso arterial esteja estabilizada.

24 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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O tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena, Outros efeitos adversos descritos so rash cutneo,
ajustada a cada 24 horas, desde que a condio clnica tontura, hipercalemia e reduo ou perverso do
do paciente assim o permita. A dose deve ser aumentada apetite244,245,272-277,285.
at que se atinja a dose-alvo ou a maior dose tolerada.
recomendvel que se estabelea como dose-alvo a mesma
que se mostrou efetiva nos grandes estudos. O quadro 9 Procedimento: uso de inibidores da enzima de
Classe
Nvel de
relaciona os principais estudos que utilizaram IECA no infarto converso evidncia
do miocrdio, a dose inicial e a dose-alvo desses frmacos que Fase inicial do infarto
podem ser utilizadas no tratamento do infarto do miocrdio, Uso em todos os pacientes com evidncia de
aguda ou cronicamente. insuficincia cardaca, frao de ejeo 40%, I A
As contraindicaes absolutas para o uso de IECA so diabetes ou infarto anterior
estenose bilateral da artria renal, gravidez e antecedente Uso de rotina em todos os pacientes, desde as
IIa A
de angioedema durante uso prvio desse agente. Os efeitos primeiras 24 horas do quadro
adversos mais importantes associados a esses agentes so: Aps fase inicial do infarto
Hipotenso arterial sintomtica, incluindo hipotenso da Uso de rotina por tempo indeterminado na disfuno
primeira dose e hipotenso persistente. Os pacientes que I A
ventricular, diabetes e/ou doena renal crnica
apresentam maior risco so os idosos, os previamente
Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com:
hipotensos (PAS < 90 mmHg) e os portadores de insuficincia idade > 55 anos e pelo menos um dos seguintes
cardaca grave. A hipotenso de primeira dose pode ser fatores de risco: hipertenso arterial, colesterol
I A
evitada com o uso de baixas doses iniciais, aumentadas total elevado, reduo da Lipoprotena de Alta
progressivamente. Se o paciente apresentar hipotenso Densidade-Colesterol (HDL-c), tabagismo ou
microalbuminria
sintomtica no decorrer do tratamento, devese avaliar a
possibilidade de outros frmacos estarem promovendo e/ou Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com
agravando o quadro. Se a causa da hipotenso for o IECA, sintomas e fatores de risco bem controlados
IIa B
pelo tratamento clnico ou procedimento de
deve-se tentar inicialmente reduo progressiva da dose e, revascularizao miocrdica bem-sucedido
em ltimo caso, a suspenso permanente do medicamento.
Disfuno renal: aps a introduo do IECA, pode ocorrer
discreto aumento da creatinina srica, principalmente em 4.10.2. Uso dos bloqueadores AT1 na prtica clnica
pacientes idosos e/ou com insuficincia cardaca grave, Dois grandes estudos avaliaram os bloqueadores AT1 no
insuficincia renal prvia e hiponatremia. Esse efeito IAM: em um deles, o losartan foi inferior ao captopril286 e,
transitrio, e os nveis de creatinina tendem a estabilizar ou no outro, foi demonstrado a no inferioridade do valsartan
voltar ao valor basal aps algumas semanas. A suspenso em pacientes aps IAM com insuficincia cardaca e/ou
do agente s est indicada se o paciente evoluir com disfuno ventricular287. Assim, os IECA permanecem como
hiperpotassemia acentuada (potssio srico > 5,5 mEq/L). primeira opo no IAM, ficando o valsartan como alternativa
Tosse seca, de carter persistente, ocasionalmente para os pacientes intolerantes a esses agentes, nos casos de
paroxstica, surgindo entre 1 semana e 6 meses aps o disfuno ventricular, com ou sem sintomas, e nos pacientes
incio da terapia, e desaparecendo em at 1 semana aps portadores de hipertenso arterial288,289.
a interrupo. Se a tosse for muito frequente, necessria O tratamento com valsartan deve ser iniciado com uma
a suspenso definitiva do IECA e sua substituio por um dose de 40 mg ao dia, aumentada at que se atinja a dose-alvo
bloqueador seletivo dos receptores tipo I da angiotensina II. (160 mg ao dia) ou a maior dose tolerada. recomendvel
Angioedema raro, mas muito grave, ocorrendo geralmente que se estabelea como dose-alvo a mesma que se mostrou
na primeira semana de terapia, frequentemente poucas efetiva nos grandes estudos.
horas aps a ingesto da primeira dose do IECA. O edema O estudo ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Alone
de rpida evoluo e localizado no nariz e/ou na orofaringe. and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial)290,291

Quadro 9 Principais estudos e doses utilizadas com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) no infarto agudo do miocrdio

Estudo IECA Dose inicial Dose-alvo


SAVE 272
6,25 mg (primeira dose) e 2 horas
Captopril 50 mg trs vezes ao dia
CCS-1276 aps: 12,5 mg duas vezes ao dia
SOLVD285 Enalapril 2,5 mg duas vezes ao dia 10 mg duas vezes ao dia
AIRE273 Ramipril 2,5 mg duas vezes ao dia 5 mg duas vezes ao dia
GISSI-3 245
Lisinopril 5 mg uma vez ao dia 10 mg uma vez ao dia
TRACE274 Trandolapril 1 mg uma vez ao dia 4 mg uma vez ao dia
ISIS-4
244
Captopril 6,25mg uma vez ao ao dia 50mg duas vezes ao ao dia

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 25


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teve como objetivo avaliar se pacientes sem disfuno Recomenda-se o bloqueio da aldosterona para todo
ventricular, com alto risco de eventos cardiovasculares paciente ps-IAMCST que apresente FE <40% e insuficincia
por apresentarem idade > 55 anos, DAC ou diabetes cardaca e/ou diabetes, e j utilize doses teraputicas de IECA
mais um fator de risco adicional, poderiam se beneficiar ou bloqueador AT1.
do tratamento com telmisartan isolado ou associado ao O eplerenone no comercializado no Brasil, e o nico
ramipril. Foram includos 25.620 pacientes, randomizados antagonista da aldosterona disponvel em nosso meio a
em trs grupos: telmisartan 80 mg, ramipril 10 mg ou ambos, espironolactona, que s foi testada com sucesso, inclusive
seguidos durante 4,5anos. O objetivo primrio composto reduo da mortalidade em pacientes com insuficincia
do estudo (morte cardiovascular, infarto do miocrdio, AVC cardaca crnica classes III e IV294.
ou hospitalizao por insuficincia cardaca) ocorreu com
frequncia similar nos trs grupos. O grupo telmisartan teve 4.11. Estatinas
menor incidncia de tosse e angioedema, e maior incidncia
Nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, a dosagem
de hipotenso sintomtica, quando comparado ao grupo
do perfil lipdico pode fornecer valores muito prximos dos
ramipril. O grupo que utilizou a associao teve a maior
que antecederam a SCA. Aps esse perodo, so observadas
incidncia de sncope, disfuno renal, hiperpotassemia e
redues da Lipoprotena de Baixa DensidadeColesterol
hipotenso sintomtica. A concluso dos autores foi a de
(LDL-c) e da Lipoproteina de alta Densidade-Colesterol
que, nessa populao, o telmisartan foi igualmente eficaz
(HDL-c), que retornam gradativamente aos seus valores
ao ramipril, e que a associao dos dois agentes no trouxe
iniciais nos prximos 30 dias. Desse modo, o ajuste das metas
vantagens, alm de alguns malefcios. A escolha entre os
lipdicas, particularmente do LDL-c, s possvel aps esse
dois agentes depende da suscetibilidade do paciente aos
perodo. Os Triglicrides (TG) podem aumentar ou reduzir
eventos adversos observados no estudo, da escolha do
como decorrncia de uma srie de moduladores como
mdico e do paciente.
atividade neuro-humoral, produo de cortisol, induo
O tratamento com telmisartan deve ser iniciado com uma de resistncia insulina e uso de heparina. Nesse contexto,
dose de 40 mg ao dia, aumentada at que se atinja a dosealvo areduo dos TG pode decorrer do aumento da atividade
(80 mg ao dia) ou a maior dose tolerada. simptica e pode estar associada a um pior prognstico295.
No entanto, um conjunto de evidncias cientficas apontam
Procedimento: uso de bloqueadores dos Nvel de
para benefcio no uso de estatina, independentemente dos
Classe nveis lipdicos dosados na admisso, na introduo j na
receptores AT1 evidncia
admisso hospitalar (< 24 horas) e da escolha de estatinas
Fase inicial do infarto
potentes em dose mxima296. Com relao dose a ser
Como alternativa ao IECA se houver FEVE<40% administrada, o estudo MIRACL (Myocardial Ischemia
e/ou sinais clnicos de IC, principalmente em I B Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering), com
pacientes com intolerncia ao IECA
pacientes com IAM no Q ou angina instvel, com nveis
Aps fase aguda do infarto mdios de LDL-c de 124 mg/dL durante a hospitalizao,
Como alternativa ao IECA, principalmente em demonstrou reduo do risco relativo de subsequente
pacientes com intolerncia a estes, nos pacientes evento coronariano com a introduo de atorvastatina
com idade > 55 anos e pelo menos um dos
IIa B
80mg ao dia297. Com relao precocidade da introduo
seguintes fatores de risco: hipertenso arterial, da estatina, o Swedish Register of Cardiac Intensive Care
colesterol total elevado, reduo do HDL-c,
demostrou reduo de 25% na mortalidade em 1 ano
tabagismo ou diabetes
psIAM nos pacientes que iniciaram terapia nas primeiras
24 horas quando comparados aos demais298. Com relao
4.10.3. Antagonistas da aldosterona ao benefcio mesmo em indivduos com LDL-c da admisso
O nico antagonista da aldosterona que foi testado no elevados, o Korea Acute Myocardial Infarction Registry
em pacientes com disfuno ventricular ps-IAM foi o demonstrou em pacientes com nveis de admisso de LDL-c
eplerenone, um agente altamente seletivo, com baixa < 70 mg/dL reduo do risco de morte cardaca em 53%
afinidade para receptores de progesterona e andrognio. naqueles tratados com estatinas299. A suspenso de estatinas
O estudo que avaliou o eplerenone foi o EPHESUS em indivduos que j a usavam antes da SCA, por outro
(The Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart lado, deve ser evitada, por estar associada a um aumento
failure Efficacy and SUrvival Study) 292 que demonstrou, expressivo da resposta inflamatria sistmica e aumento
em pacientes com FE < 40% e quadro clnico de da mortalidade300,301.
insuficincia cardaca ou diabetes, redues significativas Apesar de no ser a condio ideal, pacientes que no
na mortalidade por qualquer causa, morte sbita e morte foram adequadamente tratados com estatinas na fase aguda
cardiovascular. O seguimento mdio do EPHESUS foi de ainda assim podem se beneficiar de sua utilizao aps a alta
apenas 16 meses, porque o estudo foi suspenso antes hospitalar. O estudo PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin
do previsto por benefcios significativos na reduo de Evaluation and Infection Therapy TIMI22)302 demonstrou
diversos eventos, inclusive mortalidade, demonstrados j que, em pacientes com SCA, a terapia intensiva de reduo
aos 30 dias de seguimento293. lipdica com estatinas com o uso de atorvastatina iniciada

26 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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em mdia 10 dias aps o evento promoveu maior proteo o momento demonstram apenas uma discreta melhora
contra morte ou eventos cardiovasculares, em relao ao na FEVE. Em resumo, embora tenha sido verificado que
regime menos intensivo obtido com o uso da pravastatina. o procedimento seguro e no aumenta o risco de
Portanto, o uso de estatinas potentes em doses mximas eventos adversos clnicos, como re-estenose intra-stent ou
est indicado para os indivduos com sndromes coronrias eventos pr-arrtmicos, os resultados de eficcia com essa
agudas iniciando a teraputica na admisso hospitalar. Aps os modalidade teraputica ainda no esto claros.
primeiros 30 dias, a terapia hipolipemiante deve ser ajustada Reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados
para adequar a uma meta teraputica de LDL-c < 70 mg303. publicada recentemente demonstrou que o transplante
de clulas-tronco ps-IAM sugerem uma pequena
reduo daincidncia de morbimortalidade, com perfil
Nvel de de segurana bastante atraente. Essa reviso mostrou ainda
Procedimento: uso de estatinas Classe
evidncia melhora na funo sistlica do VE a curto e longo prazo,
Iniciar e continuar com altas doses de estatina aps reduo dos volumes diastlico e sistlico do VE, e reduo
admisso de pacientes com IAMCST, exceto se I A da rea infartada306.
houver contraindicao
O tratamento com clulas tronco permanece como uma
Dose mxima de estatina de alta potncia na terapia promissora e ocupa uma lacuna ainda existente na
admisso hospitalar com ajuste posterior para LDL-c I A abordagem convencional ao IAM, principalmente no que diz
< 70 mg/dL
respeito evoluo para insuficincia cardaca. No entanto,
Dosagem de perfil lipdico nas primeiras 24 horas muitas questes ainda precisam ser resolvidas antes de sua
IIa C
aps admisso
incorporao na prtica clnica.
Recentemente o estudo Trial of Hematopoietic Stem Cells
4.12. Terapia com clulas-tronco in Acute Myocardial Infarction (TECAM) que comparou a
Estudos pr-clnicos demonstraram que clulas derivadas eficcia da injeo de clulas mononucleares autlogas da
da Medula ssea (MO) so capazes de induzir miognese medula ssea, mobilizao do fator estimulante de colonias de
e angiognese e, desse modo, regenerar o miocrdio granulocitos (granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)),
infartado. Com base nesses achados em modelos prclnicos, e a combinao de ambas associadas ao tratamento standard
uma ampla linha de pesquisas em humanos (estudos no resultou na melhoria dos volumes ventriculares ou da
translacionais) vem sendo desenvolvida em pacientes frao de ejeo do ventrculo esquerdo quando comparada
portadores de IAM. Os objetos dos estudos das pesquisas com o tratamento padro do IAMCST307.
translacionais em terapia celular para cardiopatia so diversos Estudos com clulas tronco em pacientes com IAMCST
e incluem a avaliao da melhor via de administrao, tipo de apresentam at o momento resultados conflitantes, no sendo
clula a ser injetada e o momento ideal para administrao essa teraputica indicada clinicamente fora da rea de pesquisa.
da mesma. A via intracoronariana tem sido a estratgia de
interveno mais amplamente utilizada para liberao de
diferentes tipos de clulas. 5. Terapias de reperfuso
A terapia celular surge como uma modalidade
5.1. Fibrinolticos
teraputica promissora, com potencial para modificar a
histria natural do IAM, principalmente no que diz respeito A utilizao de agentes fibrinolticos para a recanalizao
evoluo para o remodelamento cardaco e insuficincia da artria relacionada ao infarto (ARI) em pacientes com
cardaca, numa subpopulao de pacientes mais graves. IAM foi incorporada na prtica clnica h aproximadamente
30 anos. Trata-se de uma estratgia de reperfuso muito
Embora os achados dos estudos concludos sugiram
importante, particularmente em situaes nas quais a ICP no
potencial efeito biolgico das clulas mesenquimais da
est disponvel em tempo hbil e, no cenrio pr-hospitalar,
medula ossea CMMO no remodelamento do infarto,
nas primeiras horas dos sintomas.
em pacientes com IAM tratados com ICP primria a
administrao de clulas-tronco no vem demonstrando
efeito significativo sobre a recuperao da funo global ou 5.1.1. Implicaes clnicas
regional do VE304, fazendo com que algumas consideraes Os fibrinolticos tm indicao clara nos pacientes com
devam ser levantadas: primeiro, as populaes de pacientes sintomas sugestivos de SCA, associada a presena, no ECG,
includas na maioria dos estudos foram de baixo risco para de supradesnivelamento persistente do segmento ST em
desenvolvimento de insuficincia cardaca ps-infarto, com pelo menos duas derivaes contguas ou de um novo
uma mdia de FE > 50% e, portanto, com uma janela muito ou presumivelmente novo BRE, desde que no existam
estreita para que qualquer benefcio na funo global do contraindicaes253.
VE pudesse ser demonstrado; segundo, os pacientes foram
tratados com terapia celular em momentos que variaram
de 24 horas aps a terapia de reperfuso at 13 dias aps 5.1.2. Evidncia de benefcio
o IAM, quando os estudos experimentais demonstram que At o presente momento, mais de 150 mil pacientes j
o pico de citoquinas ocorre por volta do stimo dia aps foram randomizados em estudos clnicos com fibrinolticos em
o infarto305; terceiro, as trs metanlises publicadas at comparao a placebo ou a outros regimes de fibrinolticos.

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A anlise do grupo de estudos do FTT (Fibrinolytic Therapy vidas so salvas por mil pacientes tratados, verifica-se a
Trialists)20 demonstrou que, entre os pacientes que tinham necessidade de estratgias especficas para o incio precoce
dor com at 6 horas do incio dos sintomas e elevao do dofibrinoltico173.
segmento ST, ou bloqueio de ramo no ECG, aproximadamente
30 mortes eram evitadas por mil pacientes tratados; se fosse
5.1.4. Segurana
entre 7 e 12 horas, esse nmero era de 20 mortes evitadas por
mil pacientes tratados. Nos pacientes com mais de 75 anos de Uma lista detalhada das contraindicaes e precaues
idade e tratados at 24 horas do incio dos sintomas, oFTT para o uso dos fibrinolticos apresentada no quadro 10.
demonstrou pequeno benefcio na sobrevida, porm no Dentro deste cenrio, vale ressaltar que pacientes que foram
estatisticamente significativo. Em reanlise do FTT, os pacientes submetidos ressucitao cardiopulmonar com retorno
com mais de 75 anos e com sintomas at 12 horas de seu circulao espontnea e que apresentem indicao de terapia
incio apresentaram taxas de mortalidade significantemente de reperfuso devem ser considerados para fibrinlise quando
menores quando tratados com fibrinolticos308. Em pacientes da ausncia de disponibilidade de ICP. O uso de fibrinolticos
idosos com mais de 75 anos existe benefcio demonstrado durante o atendimento de PCR no recomendado67.
na utilizao de fibrinolticos, no sendo a idade um fator
limitante da utilizao desse tipo de terapia de reperfuso308.
5.1.5. Complicaes com o uso de fibrinolticos
Os fibrinolticos podem causar algumas complicaes,
5.1.3. Tempo de tratamento como excesso de 3,9 AVC por mil pacientes tratados.
O maior benefcio do uso dos fibrinolticos visto So considerados preditores independentes para AVC
nos pacientes tratados nas primeiras horas do IAMCST. psfibrinolticos: idosos, baixo peso, sexo feminino,
Dessemodo, quanto mais rpido o incio do fibrinoltico, antecedente de doena cerebrovascular e hipertenso arterial
maior ser o benefcio, em relao preservao da tanto sistlica como diastlica na admisso. Sangramentos
funo ventricular e da reduo da mortalidade. Oincio maiores no cerebrais (complicaes hemorrgicas que
da administrao de terapia de reperfuso deve ser o mais necessitam de transfuso) podem ocorrer entre 4 e 13%, sendo
precoce possvel. Aguardar o resultado de marcadores que os preditores independentes so: idosos, baixo peso e
de necrose miocrdica para o incio do tratamento sexo feminino20. A utilizao de SK pode estar associada a
absolutamente contraindicado, pois retarda o tratamento, hipotenso, que deve ser tratada com interrupo de sua
implicando em piores desfechos clnicos. O estudo administrao e, se necessrio, com a reposio de volume.
Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT) j As reaes alrgicas so infrequentes e a administrao de
mostrava, desde a dcada de 1990, que a cada minuto que rotina de corticoides no indicada.
se retarda a instituio da terapia de reperfuso, reduzse
a expectativa de vida em 11 dias 309. Comparandose
o tratamento fibrinoltico na primeira hora, em que 5.1.6. Comparao entre os fibrinolticos
65 vidas so salvas por mil pacientes tratados, com os Os estudos GISSI-2 310 e o ISIS-3219 no encontraram
pacientes tratados entre 6 e 12 horas, em que apenas dez diferenas na mortalidade entre o uso de SK e Alteplase(tPA).

Quadro 10 Contraindicaes aos fibrinolticos

Contraindicaes absolutas Contraindicaes relativas


Histria de AVC isqumico > 3 meses ou doenas intracranianas
Qualquer sangramento intracraniano prvio
no listadas nas contraindicaes absolutas
AVC isqumico nos ltimos 3 meses Gravidez
Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior
Dano ou neoplasia no sistema nervoso central
o INR maior o risco de sangramento
Trauma significante na cabea ou rosto nos ltimos 3 meses Sangramento interno recente < 2-4 semanas
Resssuscitao cardiopulmonar traumtica e prolongada
Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (exceto menstruao)
ou cirurgia de grande porte < 3 semanas
Hipertenso arterial no controlada (presso arterial
Qualquer leso vascular cerebral conhecida (malformao arteriovenosa)
sistlica > 180 mmHg ou diastlica > 110 mmHg)
Disseco agudade aorta Punes no compressveis
Discrasia sangunea Histria de hipertenso arterial crnica importante e no controlada
lcera pptica ativa
Exposio prvia estreptoquinase (somente para estreptoquinase)
AVC: acidente vascular cerebral; INR: International Normalized Ratio.

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No entanto, o estudo GUSTO 220 , que empregou um Mais recentemente, alguns estudos, como o TRANSFERAMI
regime acelerado de tPA em 90 minutos associado ao uso (Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance
concomitante de HNF resultou na reduo de dez mortes Reperfusion in Acute Myocardial Infarction) e o STREAM
adicionais por mil pacientes tratados, comparativamente (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction)174,
SK. O risco de AVC ligeiramente maior com o tPA do mostraram resultados interessantes com a realizao uma
que com a SK14. Porm, na avaliao entre risco benefcio, estratgia conhecida como terapia frmacoinvasiva,
autilizao de fibrinolticos com ao fibrino-especfico queconsiste na fibrinlise precoce seguida de ICP aps pelo
como tPA ou TNK-tPA se mostrou prefervel em detrimento menos 6 horas quando da reperfuso eficaz.
da Estreptoquinase (SK). A reteplase (rPA), uma das variantes
O estudo STREAM 174, realizado em pacientes com
do tPA, no oferece vantagens sobre o tPA311. A TNK-tPA,
IAMCST dentro de at 3 horas de apresentao, comparou as
nico fibrinoltico disponvel para uso em bolo nico,
estratgias frmaco-invasiva em que os pacientes receberiam
equivalente em termos de mortalidade ao tPA, e est
TNK-tPA (fibrinoltico fibrino-especfico administrado
associada a menor taxa de sangramentos no cerebrais e
em blus nico) associada a teraputicas antiplaquetria
menor necessidade de transfuso sangunea312. A TNKtPA,
e anticoagulante contempornea na ambulncia ou
pela possibilidade de utilizao de uso em blus, o
em ambiente hospitalar sem condies de realizar ICP.
fibrinoltico de escolha no cenrio pr-hospitalar. No cenrio
hospitalar, os fibrinolticos com ao fibrino-especfica Essaestratgia foi comparada de maneira randomizada,
so preferveis SK. A comparao entre os fibrinolticos com a estratgia de transferir os pacientes para hospital
disponveis no Brasil esto no quadro 11. com disponibilidade de ICP, onde a mesma seria realizada
conforme a rotina do hospital. Por motivos ticos, foram
selecionados apenas pacientes que no tivessem condies
5.1.7. Regimes de tratamento dos fibrinolticos de realizar ICP dentro de 60 minutos do primeiro contato
Os regimes de administrao para o tratamento do IAMCST mdico. O grupo da teraputica frmacoinvasiva deveria
e a necessidade de terapia coadjuvante esto apresentados sesubmeter a uma cinecoronariografia imediata, caso no se
no quadro 12. comprovasse reperfuso coronria ou de forma eletiva entre

Quadro 11 Comparao entre os fibrinolticos

Meia-vida
Agente Fibrino-especfico Metabolismo Reao alrgica
(minutos)
SK - Heptico 18-23 Sim
tPA ++ Heptico 3-8 No
TNK-tPA +++ Heptico 18-20 No
SK: estreptoquinase; tPA: alteplase; TNK-tPA: tenecteplase. Adaptado de: Goodman e cols.313.

Quadro 12 Regime de doses dos fibrinolticos

Agente Tratamento Terapia antitrombtica


HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
SK 1,5 milhes UI em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9% em 30-60 minutos
por at 8 dias
15 mg EV em blus, seguidos por 0,75 mg/kg em 30 minutos e, ento, 0,50
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
tPA mg/kg em 60 minutos
por at 8 dias
A dose total no deve exceder 100 mg
Bolo nico:
30 mg se < 60 kg
35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg
40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
TNK-tPA
45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg por at 8 dias
50 mg se maior que 90 kg de peso
Em pacientes > 75 anos, deve-se considerar o uso de metade da dose
calculada de acordo com o peso*
Aspirina e clopidogrel devem ser dados para todos desde que no haja contraindicao ao seu uso
*Aps os resultados do estudo STREAM, tem sido recomendada a utilizao de metade da dose habitualmente calculada pelo peso em pacientes com idade
superior a 75 anos que sero submetidos administrao de TNK-tPA174. SK: estreptoquinase; SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico; HNF: heparina no
fracionada; tPA: alteplase; EV: via endovenosa; TNK-tPA: tenecteplase.

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6 e 24 horas. O desfecho primrio analisado foi o composto morbidade e mortalidade com a associao da aspirina aos
de morte, choque, insuficincia cardaca descompensada ou fibrinolticos, sendo seus efeitos considerados sinrgicos.
reinfarto em 30 dias. Devido ao aumento de sangramentos Doisgrandes estudos demonstraram benefcios adicionais
no grupo frmaco-invasivo, foi implementada uma emenda com o uso de clopidogrel em associao a combinao
que reduziu a dose de TNK-tPA metade em indivduos com de aspirina e fibrinolticos 65,193. Novos antiagregantes
mais de 75anos. Ao final do estudo, observou-se que ambos plaquetrios, como prasugrel e ticagrelor, no foram testados
os grupos no apresentaram diferena estatisticamente em associao a uso de fibrinolticos, e a segurana dessa
significativa com relao ao desfecho primrio. A taxa associao ainda no conhecida at o presente momento.
de AVC do tipo hemorrgico inicialmente mais elevada, Aps estudos iniciais, o benefcio clnico e a segurana
aps o ajuste da dose de fibrinoltico em idosos, no mais com o uso de inibidores da GP IIb/IIIa foram testados em
apresentou diferena estatisticamente significativa entre os dois grandes ensaios clnicos221,315. Embora no tenha havido
grupos. Observou-se ainda que, de cada trs pacientes que reduo da mortalidade em 30 dias, foram registradas
recebiam fibrinoltico, apenas um necessitou ser submetido menores taxas de reinfarto intra-hospitalar, mas s custas
a uma ICP de resgate, por no ter sido reperfundido. do aumento das complicaes hemorrgicas no cerebrais,
Concluram os autores que, em pacientes com IAMCST, principalmente nos idosos. Desse modo, o uso de rotina de
nas primeiras 3 horas, durante as quais a realizao de ICP doses reduzidas de fibrinolticos com inibidores da GP IIb/IIIa
primria no seja factvel em at 60 minutos, aadministrao no recomendado.
de tromboltico fibrino-especfico (TNK-tPA) seguida de O estudo ASSENT-3 221, com o uso de enoxaparina
transferncia a um servio para realizao de ICP entre 6 a 24 associada a TNK-tPA por um mximo de 7 dias, demonstrou
horas deve ser considerada. Neste mesmo estudo, o conceito reduo do risco de reinfarto hospitalar ou isquemia
de abortamento IAMCST com reperfuso precoce e ausncia refratria quando comparada a HNF. Houve tendncia
ou mnima elevao de marcadores de necrose foi maior no a menor mortalidade em 30 dias para o grupo da
grupo frmaco-invasivo, em relao ao controle. enoxaparina, sem aumento do sangramento intracraniano,
porm com aumento modesto do sangramento no
cerebral. Noseguimento tardio de 1 ano, os resultados na
Nvel de
Procedimento: terapia frmaco-invasiva Classe mortalidade foram similares entre enoxaparina e HNF316.
evidncia
Oachado de aumento de sangramento intracraniano com a
Administrao de TNK-tPA seguido de ICP entre enoxaparina no estudo ASSENT-3 PLUS317 em pacientes com
6 a 24 horas em pacientes com diagnstico de
IAMCST nas primeiras 3 horas do incio do quadro IIa B
idade > 75 anos levou omisso doblus da enoxaparina e
e na impossibilidade de realizar ICP primria em at no ajuste de dose para 0,75mg/kg nos pacientes > 75anos
60 minutos no estudo ExTRACTTIMI 185. Nesse estudo, o objetivo
primrio, composto de 30 dias (mortalidade por todas as
causas e reinfarto no fatal), foisignificativamente menor
5.1.8. Readministrao dos fibrinolticos
no grupo enoxaparina. Emuma metanlise publicada
Se existir evidncia de reocluso ou de reinfarto com em 2007 224 comparando HNF com enoxaparina em
nova elevao do segmento ST, ou bloqueio de ramo ao ECG mais de 27 mil pacientes com IAMCST que receberam
associado a quadro clnico compatvel, nova administrao terapia fibrinoltica, o objetivo primrio composto (bito,
de fibrinolticos pode ser realizada, se a reperfuso mecnica infarto ou sangramentos maiores com 30 dias) ocorreu
no estiver disponvel. Porm, nesses casos, a SK no deve ser significativamente menos nos pacientes com enoxaparina,
repetida em um intervalo entre 5 dias a 10 anos, a partir de sendo o maior benefcio atribudo reduo de infarto.
sua ltima administrao, uma vez que, aps sua utilizao Sangramentos maiores ocorreram em maior nmero em
inicial, ocorre a produo de anticorpos que persistem pacientes tratados com enoxaparina. Osautores calcularam
por at 10 anos314. O tPA e a TNK-tPA no produzem que, para cada mil pacientes tratados com enoxaparina,
anticorpos e, dessa forma, podem ser readministrados em 21bitos ou infartos so prevenidos ao custo de um
caso de recorrncia de obstruo independentemente do aumento de quatro sangramentos maiores no fatais,
tempo de sua ltima dose, porm fundamental ressaltar evidenciando seu benefcio lquido no cenrio.
que a readministrao de fibrinolticos pode aumentar
A bivalirudina, um inibidor direto da trombina de ao
ascomplicaes hemorrgicas, se realizada em perodo de
curta, usado em conjunto com SK, no mostrou reduo na
tempo inferior a 24 horas entre as doses.
mortalidade em 30 dias318.
Deve-se salientar que a readministrao de fibrinolticos (nova
O fondaparinux, um inibidor do fator Xa sinttico,
tentativa) em pacientes com falncia da primeira dose no
reduziu a mortalidade ou infarto em 30 dias em pacientes
recomendada, devido ao elevado risco de sangramento e pouca
que receberam fibrinoltico e naqueles que no receberam
possibilidade de reperfuso na segunda tentativa. Recomenda-se
fibrinolticos, quando comparados com HNF ou placebo,
a viabilizao de ICP de resgate nesses pacientes.
noestudo OASIS-6. Em pacientes submetidos ICP primria,
no houve benefcio226.
5.1.9. Terapias antiplaquetria e anticoagulante Pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais,
Com base nas evidncias acumuladas ao longo dos anos, inibidores do fator Xa ou fator IIa, e que se apresentem
existe um benefcio inequvoco em termos de reduo de em episdio de SCA com indicao de terapia de

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reperfuso devem ter suspenso o anticoagulante e Infarto relacionado ocluso de ramos secundrios/tercirios
serem preferencialmente submetidos ICP primria. responsveis pela irrigao de pequenas reas do miocrdio.
Naausncia de disponibilidade da mesma, recomenda-se Vaso-alvo com fluxo antergrado normal (TIMI classe 3) e
avaliar o riscobenefcio da administrao de fibrinlise. percentual de estenose < 50%.
Aintroduo de heparina recomendada somente aps o
desaparecimento do efeito anticoagulante319.
5.2.1.2. Comparao com os fibrinolticos
Inmeras sries consecutivas, registros e ensaios
Nvel de randomizados comprovaram as vantagens desse mtodo,
Procedimento: uso de fibrinolticos Classe
evidncia
se comparado fibrinlise. A ICP primria capaz de
Dor sugestiva de IAM restabelecer o fluxo coronrio epicrdico normal (TIMI grau3)
Durao > 20 minutos e < 12 horas no em mais de 90% dos pacientes, associado a reduzidas taxas
responsiva a nitrato sublingual deisquemia recorrente e reinfarto, sem o risco da ocorrnciade
ECG complicaes hemorrgicas graves, como AVC43,320.
Supradesnivelamento do ST > 1 mm em pelo
menos duas derivaes precordiais contguas ou At o momento, 23 ensaios compararam os dois mtodos,
duas perifricas adjacentes I A utilizados em 7.739 pacientes, agregados em uma reviso
Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo) sistemtica, em que 76% dos pacientes submetidos
Impossibilidade de realizar reperfuso mecnica fibrinlise receberam tPA46. Ao final dos primeiros 30 dias, a
em tempo adequado ICP primria reduziu a mortalidade (7% vs. 9%;p = ,0002),
Ausncia de contraindicao absoluta o reinfarto (2,5% vs. 6,8%; p < 0,0001) e o AVC (1% vs. 2%;
Em hospitais sem recurso para realizar imediata
interveno coronria (dentro de 90 minutos) p= 0,0004). A SK foi utilizada em 1.837 pacientes, nos quais
o gradiente favorvel reduo da mortalidade foi ainda
TNK-tPA ou tPA so preferveis a SK IIa B
maior, comparativamente queles submetidos ICP primria
(10%vs. 5%; p < 0,0001)43,320.
5.2. interveno coronria percutnea no infarto agudo do
miocrdio com supradesnivelamento do ST
5.2.1.3. Apresentao tardia
A prescrio da ICP em pacientes acometidos IAMCST
compreende a utilizao desse mtodo de revascularizao do Pacientes cujo primeiro contato mdico e suspeio
miocrdio, seja de maneira primria, como o nico mtodo diagnstica de IAM com supradesnivelamento do miocrdio
de reperfuso coronria ou secundria, aps a administrao sejam efetivadas com retardo superior a 12 horas at 24 horas
de fibrinolticos43. podem ser submetidos ICP primria mediante a evidncia
de isquemia miocrdica persistente, assim como de suas
As estratgias de submisso a ICP aps a administrao de
eventuais consequncias (instabilidade hemodinmica e ou
fibrinolticos recebem denominaes conforme o momento da
arritmias ventriculares graves)43,320.
sua efetivao: de resgate (aps evidncia de insucesso clnico
e eletrocardiogrfico do fibrinoltico intravenoso) ou eletiva Pacientes com apresentao e suspeio diagnstica de
(em pacientes estveis aps administrao do fibrinoltico)320. IAM com retardo superior a 24 horas guardam restries para
indicao do mtodo.
Estudos demonstraram que a prescrio eletiva de ICP
5.2.1. Interveno coronria percutnea primria
para uma artria coronria ocluda com 1 at 28 dias aps
a ocorrncia de IAM em pacientes estveis no propiciou
5.2.1.1. Indicaes do mtodo nenhum benefcio superior quele oferecido pela teraputica
A ICP primria a utilizao do cateter balo, com clnica composta de AAS, betabloqueadores e inibidores da
ou sem implante do stent coronrio, sem o uso prvio enzima conversora e estatinas, na preservao da funo
de fibrinoltico, com o objetivo de restabelecer o fluxo contrtil do VE e de novos eventos cardiovasculares321.
coronrio antergrado de maneira mecnica. Essa tcnica,
quando disponvel, constitui-se na opo preferencial para a 5.2.1.4. Recomendao para ampliao da reperfuso
obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 minutos coronria e apuro da logstica
aps a confirmao do diagnstico do IAM, assim como para
os pacientes com evidncias de uma contraindicao para O desafio contemporneo do mtodo est dedicado
fibrinlise ou na vigncia de choque cardiognico na quala criao de redes integradas de atendimento aos infartados nos
ICP primria a opo preferencial43,320. milhares de municpios brasileiros. A ICP primria aplicada
em centros de complexidade terciria e, portanto, h uma
Os critrios de incluso para a realizao de uma ICP
restrio logstica sua aplicao, em tempo hbil, para um
primria so amplos, favorecendo quase todos os pacientes
nmero mais expressivo de enfermos322-325. De acordo com
acometidos pelo IAM.
as publicitaes anuais do Sistema nico de Sade (SUS),
A cinecoronariografia realizada imediatamente antes do no quinqunio 2008-2012 foram efetivadas, em mdia,
procedimento teraputico determina os critrios de excluso43,320: 6.500 procedimentos de ICP primria ao ano, ou seja, um
Impossibilidade de identificar com clareza o vaso coronrio numeral muito aqum do nmero total de infartados no Brasil,
responsvel pelo infarto. estimados em mais de 100.000 ao ano326.

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Diretrizes
A recomendao de que o mtodo seja ofertado em Omtodo a ser escolhido, seja percutneo ou cirrgico,
servios aptos em regime contnuo, 24 horas por dia, 7 dias deve ser deliberado com o devido esclarecimento e
por semana. A criao de redes de tratamento dedicadas a consentimento do paciente.
infartados encorajada nos municpios brasileiros. Estenoses coronrias duvidosas devem ser aferidas por meio
A integrao das duas modalidades de tratamento no IAM, de prova funcional de imagem ou do clculo de reserva de
fibrinolticos e ICP primria (estratgia frmaco-invasiva), o fluxo fracionada intracoronrio333.
mtodo que pode promover uma ampliao da submisso Novos ensaios dedicados esto em andamento,
reperfuso coronria com segurana e eficcia elevada confrontando a estratgia de abordagem imediata
ao maior nmero de infartados no Brasil (pacientes com multiarterial vs. estagiada em pacientes infartados submetidos
apresentao do IAM < 3 horas e incapazes de serem ICP primria.
submetidos ICP primria < 60 minutos)322-327.

5.2.1.7. Tcnica e dispositivos stent coronrio


5.2.1.5. Interveno coronria percutnea aps
A ICP primria foi fundamentada na utilizao do cateter
afibrinlise balo. A experincia reunida durante uma dcada demonstrou
Diversos ensaios controlados cotejaram diferentes deficincias capitais do mtodo, sendo as principais a
temporalidades para a aplicao da ICP aps a reocluso do vaso-alvo e o consequente reinfarto precoce
fibrinliseintravenosa. (<30 dias aps o evento ndice), com impacto na mortalidade
A transferncia para um centro tercirio apto para a imediata e tardia, e durabilidade tardia reduzida do resultado
aplicao da ICP primria recomendada a todos pacientes inicialmente obtido, com a ocorrncia de reestenose334,335
aps a fibrinlise327. O implante de stent coronrio considerado o dispositivo
Em pacientes que persistem com sintomas, evidncias preferencial para finalizao da ICP primria. Sua utilizao
de isquemia miocrdica ou que no reduziram em reduziu significativamente as taxas de reocluso imediata
at 50% a elevao do segmento ST do ECG, deve-se e tambm a necessidade de repetio de uma nova
proceder de imediato ICP de resgate328. Nos demais, revascularizao do vaso-alvo tardia, quando comparada
que exibem estabilidade clnica aps a submisso com a aplicao do cateter balo (reestenose), elevando
fibrinlise intravenosa, recomenda-se a efetivao de significativamente a segurana e eficcia da ICP primria334-336.
cinecoronariografia de 6 at 24 horas329,330. Os stents coronrios farmacolgicos avanaram em
A estratgia de revascularizao do miocrdio a ser fornecer resultados significativamente superiores vs. aos
prescrita est relacionada ao resultado da cinecoronariografia seus congnere no farmacolgicos, quais sejam, elevando
e do cateterismo cardaco esquerdo. o patamar de durabilidade tardia em taxas >70% (reduo
da reestenose coronria repetio de nova revascularizao
da leso-alvo). A aplicao dos stents farmacolgicos tambm
5.2.1.6. Estratgias na abordagem na doena se estende com evidncias consistentes nos pacientes
coronria mltipla abordados por meio da ICP primria no IAM337,338.
Nas mltiplas casusticas j apresentadas ao longo dos A maior ocorrncia de trombose muita tardia verificada
ltimos 25 anos, em mdia 50% dos pacientes infartados com as endoprteses de primeira gerao (sirolimus e
exibem estenoses > 50% em outros vasos coronrios, paclitaxel) foi suplantada com evidncias consistente com
adicionais ao vaso-alvo infartado331. o advento dos dispositivos de segunda gerao (everolimus,
A recomendao da abordagem dedicada ao vasoalvo biolimus e zotarolimus). A recomendao para sua utilizao
infartado. Somente se devem efetivar procedimentos preferencial e com resultados superiores ao congnere
adicionais, com a revascularizao de mltiplos vasos, no-farmacolgico. Recomenda-se que os pacientes estejam
diante da instabilidade hemodinmica persistente (choque aptos aderncia a dupla antiagregao plaquetria por um
cardiognico) ou de evidncias de isquemia miocrdica no perodo mnimo de 6 meses339,340.
controlada (dor e alterao do ECG)331.
Consideramos razovel o tratamento de estenose grave de 5.2.1.8. Via de acesso arterial
menor complexidade localizada no mesmo sistema coronrio Metanlise reunindo os dois maiores ensaios randomizados
relacionado ao vaso infartado a critrio do operador e diante realizados at o momento demonstrou que a tcnica radial
de criteriosa avaliao da situao clnica e hemodinmica se associa a uma reduo de risco de sangramento grave
do paciente, inclusive da carga de contraste j recebida para e de mortalidade de 49 e 45%, respectivamente, quando
efetivao da ICP primria do vaso-culpado332. comparada tcnica femoral. H uma clara interao entre a
Por outro lado, de concordncia que esses pacientes, experincia do operador e os benefcios advindos da tcnica,
portadores de doena multivascular coronria, exibam justificando treinamento e proficincia para sua adoo
maior propenso a ocorrncia de novos eventos coronrios, rotineira nesse cenrio341-344.
noperodo de 1 ano, em oposio queles uniarteriais331. De acordo com recomendaes de consensos
As estenoses coronrias graves (>70%) no relacionadas internacionais, operadores interessados em ofertar a tcnica
diretamente ao procedimento ndice devem ser abordadas transradial em pacientes acometidos de IAM e submetidos
em um segundo tempo (procedimento estagiado). ICP primria devem ter experincia de cem procedimentos

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intervencionistas eletivos com sucesso > 95%, isto , sem feita, no sentido de trat-lo imediatamente com fibrinoltico
a necessidade de troca de via de acesso, para consumao ou proceder a uma transferncia para um centro que realize
bem-sucedida do procedimento344. o procedimento327,352.
Importante salientar que o objetivo do atendimento Reviso sistemtica englobando 3.750 pacientes includos
ao infartado ofertar reperfuso coronria do modo em ensaios randomizados dedicados para a anlise da
mais rpido, e qualquer perda adicional de tempo deve transferncia para ICP primria ou tratamento imediato com
ser evitada. Portanto, a seleo de casos de menor fibrinolticos demonstrou benefcios favorveis estratgia
complexidade e a preparao de uma via de acesso arterial de transferncia (mortalidade: 7,8% vs. 10,0%; p = 0,086;
alternativa devem compor a estratgia de abordagem reinfarto: 1,5% vs. 5,1%; p < 0,0001; e AVC: 0,6% vs. 1,9%;
desses pacientes quando da inteno de praticar o acesso p= 0,015). O retardo para transferncia variou de 70minutos
transradial. So considerados pacientes promotores de at 3 horas. Nesta metanlise, est incluso um estudo
maior dificuldade prtica do acesso transradial idosos controlado francs que utilizou a fibrinlise prhospitalar.
(>75 anos), com revascularizao cirrgica prvia, choque Quando esses pacientes so retirados da anlise (n = 840),
cardiognico, presena de bloqueio trio ventricular a mortalidade da ICP primria significativamente menor
completo e ndice de Massa Corporal (IMC) < 20343,344. (6,7%), mesmo com o tempo gasto para a transferncia,
quando comparada a fibrinlise hospitalar (8,9%; p=0,035)46.
5.2.1.9. Dispositivos adjuntos tromboaspirao por Apenas um dos estudos de transferncia estratificou os
cateter e balo intra-artico resultados de acordo com o risco prvio dos pacientes.
Dos 1.527 pacientes recrutados, 1.134 (73,8%) foram
O estudo Thrombus Aspiration during Percutaneous
classificados como de baixo risco classificao TIMI (zero a
coronary intervention in Acute myocardial infarction
4pontos) e os demais como de alto risco (> 5 pontos). Neste
Study (TAPAS) evidenciou nos resultados ao final de
estudo, houve reduo significativa das taxas de mortalidade
1 ano significativamente favorveis ao efetivao
naqueles classificados como de alto risco (25,1% vs. 36,2%;
de tromboaspirao manual em todos os infartados
p = 0,0002). Nos demais pacientes de baixo risco, a reduo
submetidos ICP p, prvio ao implante do stent coronrio
(6,7% vs. 3,6%; p = 0,02) vs. aqueles submetidos ICP da mortalidade foi limtrofe (5,6% vs. 8,0%; p = 0,11)353.
primria convencional (1.079 pacientes). A trombectomia Os pacientes preferenciais para a transferncia so aqueles
aspirativa manual tambm promoveu maiores taxas de com incio dos sintomas < 3 horas, com contraindicao a
resoluo completa do supradesnivelamento do ST e blush fibrinlise, expectativa da transferncia, diagnstico at o
miocrdico grau 3 ps-procedimento345,346 incio da ICP primria < 120 minutos e diante da viabilidade
Ensaio escandinavo Thrombus Aspiration in STElevation de transporte rodovirio ou areo em ambiente de terapia
Myocardial Infarction in Scandinavia (TASTE) que reuniu intensiva com monitoramento mdico treinado.
um nmero muito mais expressivo de indivduos
(7.244pacientes), no evidenciou diferenas significativas, 5.2.1.11. Experincia do centro e suporte de cirurgia
entre aqueles pacientes tromboaspirados ou no, cardiovascular
emum seguimento clnico de 30 dias at 1 ano, quando
Em relao experincia do operador, registro
submetidos ICP primria347,348.
norteamericano evidenciou que os centros que realizaram
Recentemente foi publicado estudo que definiu a conduta mais de 33 ICP primria ao ano exibem menores taxas
a ser adotada. O Trial of Routine Aspiration Thrombectomy de mortalidade, quando comparados com hospitais com
with PCI versus PCI Alone in Patients with STEMI (TOTAL) experincia anual menor.
randomizou 10,732 patients com IAMCST submetidos a ICP
O nmero de casos realizados na vigncia do IAM por um
primria com aspirao de trombos versus ICP primria isolada.
centro, anualmente, no preconiza uma contraindicao.
Os resultados mostraram que a aspirao de trombos durante
Centros com maior experincia proporcionaram uma tendncia
a ICP primria no reduziu o risco de morte cardiovascular,
a resultados melhores. recomendao desta diretriz que cada
infarto do miocrdio recorrente, choque cardiognico ou
centro verifique periodicamente seu desempenho em relao
insuficincia cardaca grau IV da NYHA dentro de 180 dias,
ocorrncia dos desfechos adversos graves.
mas foi associada a um aumento na taxa de acidente vascular
cerebral dentro de 30d.349,350 Diretrizes anteriores recomendavam a realizao da ICP
primria em centros tercirios, com equipes treinadas e
No existem evidncias favorveis que recomendem
disponveis 24 horas por dia, associada presena a servio
a utilizao de filtros de proteo distal coronria ou de
presencial de cirurgia cardaca. Algumas dessas premissas
trombectomia motorizada346. Tambm no existem evidncias
foram revisadas e, na vigncia do IAM, a recomendao formal
para a insero de Balo Intra-Artico (BIA) em pacientes
de equipe de cirurgia cardaca presencial foi modificada354,355.
que no apresentem evidncias de choque cardiognico351.
Uma nica srie randomizada, norte-americana, comparou
a ICP primria realizada em um centro primrio, sem
5.2.1.10. Indicaes de transferncia para realizao da suporte cirrgico presencial (n = 225) com tPA (n = 226).
interveno coronria percutnea primria Os resultados imediatos foram bons (bito: 5,3% vs. 7,1%;
Para os pacientes admitidos em hospitais sem a facilidade p=0,44; reinfarto: 4,9% vs. 8,8%; p = 0,09; e AVC: 1,3%
para a realizao de uma ICP primria, uma seleo pode ser vs. 3,5%; p = 0,13) para ICP e tPA, respectivamente356.

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Metanlise envolvendo mais de 124.000 pacientes e Gerenciamento centralizado das redes de
comparando, no cenrio de ICP, centros sem e com suporte atendimento integradas com avaliao peridica dos
de cirurgia cardaca, no evidenciou aumento de mortalidade resultados e com as seguintes metas:
intra-hospitalar 4,6% vs 7,2% (Odds Ratio OR, 0,96; Contato mdico (dor)-ECG = 10 minutos
I B
Contato mdico (dor)-fibrinlise = 30 minutos
IC95% = 0,88-1,05; I2 = 0%) e cirurgia de revascularizao
Contato mdico (dor)-ICP primria = 90 minutos
miocrdica de urgncia, 0,22% vs. 1,03% (OR = 0,53; (hospital com hemodinmica) OU 120 minutos
IC95% = 0,35-0,79; I2 = 20%), respectivamente354,357. (hospital sem servio hemodinmica)
Na vigncia do IAM, a ICP primria pode ser realizada Procedimento: ICP aps a fibrinlise
sem suporte cirrgico presencial, desde que exista um
Transferncia para um centro tercirio apto na
sistema de suporte a distncia, funcionante e ativo, aplicao da ICP primria recomendada para I A
comretardo<60minutos354-357. todos pacientes aps a fibrinlise
ICP emergencial (de resgate) diante da evidncia de
5.2.1.12. Choque cardiognico isquemia miocrdica persistente e/ou ausncia de I A
50% de reduo do supradesnivelamento do ST
ICP de emergncia indicada em pacientes com
choque cardiognico diante de anatomia vivel para Cinecoronariografia com a inteno de
revascularizar o vaso-culpado ou outras estenoses
o procedimento57. A insero percutnea do BIA deve coronrias deve ser realizada de
ser efetivada diante de instabilidade hemodinmica IIa B
6 at 24 horas aps a fibrinlise em pacientes
relacionada evidncia de complicaes mecnicas 57. estveis sem evidncia de isquemia miocrdica
Osuporte circulatrio sistmico, por meio de dispositivos persistente
mecnicos, pode ser considerado em pacientes na vigncia Procedimento: ICP primria farmacologia adjunta
de choque cardiognico refratrio358. Oreparo percutneo
Dupla antigregao plaquetria deve ser prescrita
de defeito do septo ventricular pode ser considerado se
de rotina em pacientes (AAS e um inibidor da
tecnicamente vivel por meio de implante de prtese I A
P2Y12, como clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)
cardaca definitiva359,360. submetidos ao implante de stent coronrio
Os novos inibidores P2Y12 (ticagrelor e prasugrel)
IIa B
so superiores ao clopidogrel
Nvel de
Procedimento: prescrio da ICP primria Classe Inibidor da GP IIb/IIIa deve ser utilizado na evidncia
evidncia
de comprometimento do fluxo coronrio (slow/no IIa B
Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas reflow): abciximabe ou tirofiban
iniciados < 12 horas, com persistncia de elevao Uma heparina deve ser utilizada durante o
do segmento ST ou evidncia presumida de BRE I C
procedimento
recente, com a viabilidade de efetivar o procedimento I A
com retardo < 90 minutos aps o diagnstico, Procedimento: ICP primria estratgias de revascularizao do miocrdio
emcentros habilitados, com atendimento disponvel,
24horas por dia, por 7 dias da semana ICP primria deve ser limitada ao tratamento apenas
do vaso-culpado pelo IAM, com exceo de pacientes
Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas IIa B
em choque cardiognico ou com sinais de isquemia
iniciados > 12 a 24 horas e evidncia de isquemia persistente aps o tratamento do vaso culpado
miocrdica persistente (dor persistente e/ou I C
alterao de ECG) ou evidncia de instabilidade Pacientes portadores de doena multiarterial
hemodinmica/arritmias ventriculares graves grave (estenose > 70%) devem ser submetidos
revascularizao miocrdica adicional (percutnea IIa B
Pacientes com disfuno ventricular grave e/ou choque ou cirrgica), para abordagem das estenoses no
cardiognico relacionado a IAMCST independente do I B tratadas no evento agudo
retardo do incio dos sintomas
Revascularizao imediata de outras estenoses
ICP primria pode ser considerada em pacientes coronrias no culpadas pelo evento ndice durante
com apresentao tardia (12 a 24 horas) aps o IIa B IIb B
a realizao da ICP primria pode ser considerada
incio dos sintomas em pacientes selecionados
ICP de vaso coronrio ocludo com retardo>24horas A cirurgia de revascularizao deve ser considerada
aps a ocorrncia do IAM, em paciente assintomtico, em pacientes com isquemia miocrdica persistente
com doena coronria de um ou dois vasos, III B IIa C
na qual a ICP primria do vaso-culpado no pode
hemodinamicamente estvel e sem evidncia de ser realizada ou foi insucesso
isquemia miocrdica
Procedimento: ICP primria tcnica e dispositivos
Procedimento: recomendao para ampliao da reperfuso coronria/logstica
Stent coronrio o dispositivo percutneo
Equipes treinadas em ambulncias/hospitais preferencial na finalizao da ICP primria superior I A
primrios para interpretao rpida de ECG I B ao cateter balo
(telemedicina/internet)
Stent farmacolgico de nova gerao o dispositivo
Implantao de redes regionais integrais de preferencial em pacientes submetidos ICP
atendimento a infartados priorizando a transferncia primria sem contraindicao para aderncia I A
I C
para ICP primria ou aplicao de fibrinoltico em terapia antiplaquetria dupla (pelo menos 6 meses)
blus (TNK-tPA) superior ao stent coronrio no farmacolgico

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Diretrizes

Continuao
o fibrinoltico. importante ressaltar que a segurana para
a transferncia para um hospital tercirio habilitado para
Tcnica radial prefervel femoral na ICP primria ICP de urgncia j foi verificada por alguns estudos47,365,366.
IIa A
quando realizada por operador experiente
Os esquemas teraputicos atuais com fibrinolticos
Trombectomia aspirativa manual deve ser
IIb A fibrino-especficos administrados rapidamente ainda
considerada na ICP primria
no conseguiram fornecer resultados timos; portanto,
Trombectomia motorizada e/ou mtodos invasivos
a estratgia de ICP de resgate pode ser necessria em
de proteo da circulao coronria distal (filtros) III A
no so recomendados algumas situaes.
BIA em pacientes sem evidncia de choque cardiognico III A Estudos que avaliaram ICP de resgaste incluram pacientes
com grandes infartos e que no estudo RESCUE I362 (Randomized
Procedimento: transferncia para ICP primria Evaluation of Salvage Angioplasty with Combined Utilization
Transferncia para um centro de cardiologia of Endpoints) foram randomizados apenas infartos de parede
intervencionista em pacientes com contraindicao anterior. At o presente momento, a utilidade da ICP de
I B
formal para a fibrinlise, desde que a ICP possa ser resgate nos pacientes com infarto inferior no complicado e
realizada em at 12 horas do incio do quadro agudo
infartos pequenos no est completamente definida.
Transferncia de um centro clnico para um de
cardiologia intervencionista com retardo < 3 horas
O estudo The Middlesbrough Early Revascularization
do incio dos sintomas, expectativa de realizar ICP IIa B to Limit INfarction (MERLIN)367 randomizou 307 pacientes
primria em < 120 minutos do primeiro contato mdico com IAM para ICP de resgate vs. tratamento conservador.
e com disponibilidade logstica reconhecida e ativa Foi evidenciada mortalidade semelhante ao final de
Procedimento: suporte de equipe de cirurgia cardiovascular 30 dias entre os grupos, mas com menor chance de
subsequente revascularizao para o grupo ICP (6,5%
Aplicao da ICP primria em centros hospitalares
IIa A vs. 20,1%; p < 0,01), porm com maiores chances de
sem suporte de cirurgia cardaca presencial
AVC (4,6% vs. 0,6%; p = 0,03) e transfuses (11,1%
Procedimento: choque cardiognico
vs. 1,3%; p < 0,001). A funo ventricular com 30 dias
ICP de emergncia indicada em pacientes com foi semelhante nos dois grupos. Apesar dos resultados
choque cardiognico diante de anatomia vivel para I B no to favorveis ICP de resgate, quando avaliamos
o procedimento
a metodologia do estudo, observamos alguns aspectos:
Insero de BIA diante de instabilidade (1) o objetivo primrio do estudo foi mortalidade e o
hemodinmica relacionada evidncia de I C nmero de pacientes foi pequeno para tal fim; alm disso,
complicaes mecnicas
a mortalidade foi elevada, bem maior que a inicialmente
Suporte circulatrio sistmico por meio de dispositivos esperada; (2) maior proporo de pacientes com IAM
mecnicos pode ser considerado em pacientes na IIa C
inferior; (3) baixa utilizao de stent (50,3%); (4) baixa
vigncia de choque cardiognico refratrio
utilizao de inibidores de GP IIb/IIIa (3,3%); (5) incluso
Reparo percutneo de rotura do septo ventricular de pacientes com supradesnivelamento de ST persistente
IIb C
pode ser considerado se for tecnicamente vivel
e com a ARI com fluxo TIMI 3. Contudo, essas limitaes
no devem reduzir a importncia da ICP de resgate.
5.2.2. Interveno coronria percutnea de resgate A evoluo tardia de 1 ano no estudo Rescue Angioplasty
A ICP de resgate 361,362 definida como a estratgia vs Conservative treatment or repeat Thrombolysis (REACT)368
de recanalizao mecnica realizada precocemente com 427 pacientes evidenciou significativa reduo dos
quando a terapia fibrinoltica falha em atingir a reperfuso eventos combinados de mortalidade, reinfarto e AVC, ao
miocrdica. Afalha da terapia fibrinoltica defenida pela final de 1 ano, favorecendo a estratgia de ICP de resgate
ocluso persistente da ARI pela angiografia (TIMI 0/1) em (p < 0,01), em relao aos pacientes tratados de maneira
at 90minutos. Porm, como a angiografia no realizada conservadora ou com tromblise repetida. O uso de stents
de rotina aps a tromblise, no h critrios definitivos foi de 68,5%. O estudo A randomized trial of coronary
para detectar a falha primria da fibrinlise, devendo esta stenting versus balloon angioplasty as a rescue intervention
se basear em alta suspeio clnica, sendo os seguintes after failed thrombolysis in patients with acute myocardial
aspectos importantes363: infarction (STOPAMI-4)369 randomizou 181 pacientes para
ICP com balo vs. stent, dentro do cenrio da ICP de resgate.
C l n i c o : d o r t o r c i c a p e r s i s t e n t e i m p o r t a n t e , O objetivo primrio era a recuperao do VE por meio da
especialmente associada a sudorese e dispneia, cintilografia miocrdica (CMP). Os resultados confirmam
einstabilidade hemodinmica. asinformaes j sabidas de outras situaes clnicas que
Eletrocardiogrfico: supradesnivelamento de ST os stents so otimizadores dos resultados da ICP e refora o
persistente ou que no reduziu mais que 50% do conceito da ICP de resgate.
padro inicial ou que aumenta (normalmente visto 60a A anlise em conjunto de todos esses estudos randomizados
90minutos aps a tromblise)364. foi publicada por Wijeysundera e cols.328 com 908 pacientes
No existindo recanalizao adequada da ARI, deve ser evidenciando o benefcio dessa estratgia. Os resultados
realizada a ICP de resgate em tempo < 180 minutos aps evidenciam reduo de 10,4% para 7,3% de mortalidade

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(RR = 0,69; p = 0,09), reduo de reinfarto de 10,7% foi precocemente interrompido devido a maiores taxas de
para 6,1% (RR = 0,58; p = 0,04) e tambm diminuio da ocluso aguda do vaso, reinfarto e mortalidade no grupo que
incidncia de insuficincia cardaca de 17,8% para 12,7% recebeu facilitao, possivelmente decorrentes do estado
(RR = 0,73; p = 0,05). pr-trombtico ps-fibrinlise, no contexto de antiagregao
Pesquisa realizada no Canad em hospitais capazes de plaquetria no otimizada. Metanlise375 reunindo os principais
realizar ICP primria evidenciou que muitos no so capazes estudos, comparando facilitao vs. ICP primria demonstrou
de oferecer esta opo 24 horas por dia; oferecem, entretanto, efeitos deletrios relacionados a facilitao, particularmente
a ICP de resgate 24 horas por dia nas falhas do fibrinoltico370. com fibrinolticos, comincremento de mortalidade, reinfarto,
necessidade de reinterveno de emergncia e AVC.
Outra uma publicao canadenese, de 2011, mostrou que, Dessemodo, a ICP facilitada com fibrinolticos deve ser evitada.
em um estudo observacional de 2.953 pacientes com IAM,
tratados em Ontrio, 1.517 pacientes (40,3%) receberam O termo ICP facilitada para referir-se ao uso de
fibrinoltico. Destes 611 pacientes, a ICP de resgate foi realizada inibidores da GP IIb/IIIa (sem fibrinolticos) pr-ICP tem sido
em 212 (34,7%), 61,1% foram mantidos clinicamente e a substitudo pelo termo, mais descritivo e especfico, terapia
fibrinlise foi repetida em 4,3% dos pacientes. Os resultados antiplaquetria adjuvante ICP primria, queinclui a
deste registro claramente mostram o benefcio da estratgia utilizao desse medicamento iniciada na sala de emergncia
de resgate. Na evoluo de 4 anos, bito e revascularizao (up stream equivalente a facilitao), iniciada aps a
repetida ocorreram em 24,5% nessa estratgia vs. 36,5% nos coronariografia ou durante a ICP. Os inibidores da GP IIb/IIIa
pacientes no tratados por ICP de resgate. O benefcio foi tiveram seu benefcio estabelecido em um perodo prvio
fundamentalmente por reduo de 40% na mortalidade371. utilizao da dupla antiagregao plaquetria no infarto. Uma
metanlise209 compilou os resultados combinados de sete
Portanto, frente a critrios clnicos e/ou eletrocardiogrficos, estudos randomizados que avaliaram o impacto do abciximabe
que sugerem insucesso do fibrinoltico, e principalmente nos para pacientes com IAMCST tratados com ICP209. Quando
IAMCST de parede anterior ou que o ECG indique grande comparado ao grupo placebo, o abciximabe se associou
rea em risco, recomendvel transferir para hospital com reduo significativa da mortalidade aos 30dias (2,4%
capacidade de realizar ICP de resgate, idealmente com vs. 3,4%; p = 0,047) e aps 6 a 12 meses (4,4% vs. 6,2%;
90minutos aps a terapia fibrinoltica372,373. p=0,01), assim como reduziu significativamente a incidncia
de reinfarto em 30 dias (1,0% vs. 1,9%; p = 0,03), apesar de se
associar a elevao no significativa no risco de complicaes
Nvel de hemorrgicas (4,7% vs. 4,1%; p = 0,4). Metanlises376,377
Procedimento: ICP de resgate Classe
evidncia
sugeriram resultados semelhantes obtidos com tirofiban em
No insucesso da fibrinlise comprovado por dose alta (25 mg/kg) ou eptifibatide (duplo blus), quando
ausncia de sinais clnicos e/ou eletrocardiogrficos comparados ao abciximabe, embora nenhum dos estudos
I A
de reperfuso e persistncia de sintomas
isqumicos ou instabilidade hemodinmica isoladamente teve poder suficiente para analisar mortalidade.
O momento ideal e a via preferencial para administrao do
inibidor da GP IIb/IIIa ainda no esto claramente definidos215.
5.2.3. Interveno coronria percutnea facilitada Alguns estudos na era da dupla antiagregao plaquetria no
A ICP facilitada foi proposta como uma estratgia teraputica demonstraram vantagens com a administrao endovenosa
com objetivo de otimizar os resultados do tratamento, associando universal precoce de inibidores da GP IIb/IIIa (up stream)213,215,
a agilidade da reperfuso farmacolgica com a efetividade da entretanto metanlise restrita ao abxicimabe mostrou resultados
reperfuso mecnica. Caracteriza-se pela administrao favorveis378. A administrao de inibidores da GP IIb/IIIa no
deum fibrinoltico (em dose plena ou metade da dose) e/ou de laboratrio de hemodinmica, individualizada pela anatomia,
uminibidor da GP IIb/IIIa, seguida de ICP imediata (planejada pela carga trombtica coronria e levando em considerao
a priori, independente da presena de critrios de reperfuso), o tempo para ao efetiva dos antiagregantes orais, deve ser
dentro de 12 horas do incio dos sintomas. Conceitualmente, considerada379. Estudos avaliando administrao intracoronria
uma modalidade teraputica que no deve ser confundida com de abxicimabe mostraram resultados controversos, utilizando
ICP de resgate nem com terapia frmaco-invasiva. Noentanto, desfechos substitutos combinados380-384. Em casos selecionados,
do ponto de vista prtico, a ICP facilitada abrange uma srie essa estratgia pode ser utilizada.
de protocolos de tratamento distintos, que variam conforme
o esquema farmacolgico utilizado na facilitao, sendo,
nesse sentido, um termo pouco preciso, que requer maior Nvel de
Procedimento: Reperfuso facilitada Classe
evidncia
discriminao para interpretao adequada de seus resultados.
Administrao endovenosa de inibidor de GP IIb/IIIa
Apesar do racional interessante, a facilitao com fibrinolticos aps a realizao da coronariografia, antes da ICP,
foi associada a menor eficcia angiogrfica e a piores desfechos A
em pacientes selecionados com SCACST:
IIa B
clnicos. O Primary versus tenecteplasefacilitated percutaneous Abxicimabe
B
coronary intervention in patients with ST-segment elevation Tirofiban
Eptifibatide
acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI)374, o maior dos
estudos que testou a estratgia de ICP imediata de rotina Administrao sistemtica de fibrinolticos antes da
aps facilitao com TNK-tPA vs. ICP primria (no cenrio realizao de ICP em pacientes com IAMCST, no cenrio III A
de disponibilidade de ICP primria em tempo adequado
de disponibilidade de ICP primria em tempo adequado),

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5.2.4. Interveno coronria percutnea eletiva 5.3.1. Revascularizao cirrgica de urgncia
apsfibrinlise As indicaes de revascularizao cirrgica de urgncia
A fibrinlise, comparada a ICP primria, representa uma incluem: revascularizao primria na vigncia de episdio
alternativa inicial de tratamento de mais ampla disponibilidade, de infarto; revascularizao aps ICP sem sucesso;
porm limitada pelo maior risco de sangramento intracraniano revascularizao por angina recorrente; e revascularizao
e pela menor efetividade em restaurar e manter a patncia da associada correo das complicaes mecnicas do infarto.
artria culpada e a perfuso miocrdica, com reflexo sobre a
mortalidade43. Aps o incio da terapia ltica, recomenda-se
5.3.1.1. Revascularizao primria
transferncia imediata do paciente para centros prontamente
alertas (24 horas po dia, 7 dias por semana) para realizao de Durante a evoluo do IAM, a opinio predominante
coronariografia e ICP na leso culpada. Mesmo nos casos em atualmente a de que a revascularizao cirrgica deve se
que a fibrinlise foi aparentemente bem-sucedida (aps 60 a limitar a pacientes que tenham anatomia coronria favorvel,
90 minutos de seu incio: queda do supradesnivelamento de que tenham sido contraindicados ou tenham tido falha da
ST > 50%, alvio da dor e arritmias de reperfuso), o estudo teraputica intervencionista, e que estejam nas primeiras
invasivo precoce das coronrias oferece a oportunidade horas aps o incio da alterao isqumica. Nesses casos,
de rapidamente melhor estratificar o risco do paciente, a revascularizao cirrgica pode limitar a rea de necrose
e identificar leses residuais e falhas da fibrinlise no miocrdica, desde que seja idealmente realizada em um
reconhecidas clinicamente, permitindo recanalizar a artria intervalo de 2 a 3 horas.
culpada, restabelecer a perfuso miocrdica em tempo hbil A eficcia da revascularizao cirrgica indicada
e prevenir reocluses173,174,329,385,386. em carter de emergncia no tratamento de pacientes
Com base nos estudos que avaliaram essa estratgia, portadores de choque cardiognico, complicando a
omomento ideal para realizao da angiografia coronria evoluo do IAM, controversa388. No entanto, os resultados
deve ser o mais precoce possvel, idealmente dentro das do estudo SHOCK (Should We Emergently Revascularize
primeiras 24 horas aps a fibrinlise, porm no antes de Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) definiram
2 a 3 horas, em funo do risco potencialmente elevado um pouco melhor o emprego desse procedimento389,390,
de sangramento (salvo situaes de falha do fibrinoltico, quedeve ser indicado na presena de choque cardiognico
quando a ICP de resgate deve ser realizada imediatamente). apenas quando os outros tipos de interveno tenham
A despeito da recomendao de coronariografia precoce falhado ou tenham sido contraindicados. Nesse caso, o
eletiva ps-fibrinlise, em pacientes transferidos tardiamente perodo ideal de indicao para a revascularizao cirrgica
aps 24 horas da fibrinlise, a coronariografia eletiva ainda de emergncia no deve passar de 4 a 6 horas aps o
potencialmente benfica e deve ser considerada para incio do episdio de infarto. No entanto, esse perodo
estratificao de risco e para potencial tratamento de leses pode se estender at 18 horas aps a instalao do choque
residuais em artrias patentes ou com evidncia de isquemia. cardiognico, quando a anatomia coronria for totalmente
desfavorvel para a ICP.

Nvel de
Procedimento: ICP aps fibrinlise Classe 5.3.1.2. Revascularizao aps ICP sem sucesso
evidncia
ICP aps fibrinlise em pacientes com evidncia de A revascularizao cirrgica de emergncia est indicada
I C em pacientes com IAM em evoluo, que apresentam
isquemia miocrdica espontnea ou induzida
angina persistente ou instabilidade hemodinmica aps
ICP aps fibrinlise em pacientes com leso residual
IIa B ICP sem sucesso391. No entanto, esses casos apresentam
significativa e evidncia de viabilidade miocrdica
alta mortalidade, cujo risco se eleva na presena de choque
cardiognico, tempo de isquemia superior a 4 horas,
5.3. Revascularizao cirrgica doena multiarterial e revascularizao cirrgica prvia392.
No tratamento do IAM, as situaes que necessitam
da indicao de revascularizao cirrgica do miocrdio
tm sido cada vez menos frequentes. De maneira geral, 5.3.1.3. Revascularizao por isquemia recorrente
a revascularizao cirrgica de urgncia indicada em A indicao de revascularizao cirrgica de urgncia
pacientes com anatomia coronria favorvel, quando houver tambm deve ser considerada quando episdios
contraindicao ou falhas das teraputicas tromboltica e de de isquemia recorrente, refratrios teraputica
revascularizao percutnea, na presena de complicaes farmacolgica, so observados aps a ocorrncia de
como isquemia recorrente, choque cardiognico e IAM393. Essa indicao tambm realizada apenas quando
alteraes mecnicas do infarto. Paralelamente, a cirurgia a anatomia coronria no for passvel de abordagem
de revascularizao do miocrdio tem sido indicada por ICP. A mortalidade nesse tipo de pacientes est
eletivamente de acordo com critrios clssicos, a partir intimamente relacionada funo ventricular, mas o
de 3 a 7 dias aps o episdio do infarto, com mortalidade benefcio em relao sobrevivncia em longo prazo
operatria semelhante observada em pacientes portadores suporta o emprego da revascularizao cirrgica, mesmo
de insuficincia coronria crnica387. em casos com grave comprometimento da FEVE394,395.

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 37


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5.3.1.4. Revascularizao associada ao tratamento das de dimetro, que posicionado adiante da valva artica
complicaes mecnicas do infarto no interior do VE, que aspira o sangue da cavidade
A revascularizao cirrgica do miocrdio deve ser e ejeta na poro ascendente da aorta, diminuindo
sempre considerada na presena de complicaes a pr-carga do VE; j a Impella 5,0 tem dimetro de
mecnicas do infarto, como ruptura de parede livre, 7,3mm; ambas so controladas por motor microeltrico
comunicao interventricular396, e ruptura ou disfuno de produzindo fluxo mximo de 2,5 L/minuto e 5,0 L/min,
msculo papilar com grave repercusso hemodinmica397, respectivamente401,405 ,408 ,409.
embora a cirurgia continue a ser realizada com elevado As indicaes desses dispositivos incluem prover suporte
risco de mortalidade397,398. Nessas situaes, o tratamento temporrio nos casos de graves, porm reversveis, dfice
cirrgico da complicao mecnica, associado ou no contrteis do VE, por revascularizao ou mesmo recuperao;
revascularizao do miocrdio, deve ser sempre indicado suporte temporrio para casos de alto risco de interveno
e desencadeado com urgncia. O preparo pr-operatrio, percutnea, na qual estejam envolvidas grandes reas
nesses casos, fundamental, sendo de vital importncia do miocrdio; e ponte para aplicao de dispositivos de
a melhor estabilizao possvel do paciente, inclusive maior durao, ou mesmo para transplante cardaco.
considerando a possibilidade de colocao de dispositivo Contraindicaes relativas dizem respeito a falncia grave do
de assistncia circulatria. VD, doena vascular perifrica importante e coagulopatia410.
A aplicao das artria mamrias pode ser considerada nos
pacientes estveis; todavia no recomendada sua aplicao 5.3.2. Revascularizao cirrgica eletiva
em pacientes em choque cardiognico ou com altas doses
A revascularizao cirrgica eletiva em pacientes que
de vasopressores, aps a induo da anestesia, devido
apresentaram IAM geralmente considerada em um grupo
possibilidade da ocorrncia de vasoespasmos com diminuio
restrito de pacientes com anatomia de artrias coronrias
da perfuso miocrdica399,400.
no favorveis a tratamento por ICP, como leso de
Vrias opes de suporte circulatrio a pacientes tronco de coronria esquerda, doena triarterial, doena
em choque cardiognico, incluindo BIA, Oxigenao biarterial com estenose proximal do ramo interventricular
Extracorprea por Membrana (ECMO) e dispositivo de anterior; na presena de isquemia recorrente e no
assistncia circulatria percutnea ao VE. A aplicao do BIA comprometimento importante da funo ventricular 411.
em paciente com infarto do miocrdio e choque cardiognico Essa estratgia deve ser particularmente avaliada em
pode diminuir a mortalidade, particularmente quando a pacientes que apresentaram choque cardiognico,
revascularizao do miocrdio feita precocemente401,402. resultando em impacto positivo na sobrevida tardia 412.
Apesar de diminuir a pr e ps-carga do VE, o BIA no Pacientes hemodinamicamente instveis, que necessitam
preserva a massa miocrdica ventricular402,403. de revascularizao cirrgica, podem ser beneficiados
A ECMO inclui bomba centrfuga e oxigenador com com o uso de Suporte Circulatrio Mecnico (SCM)413.
fibra de microporo de polipropileno, e sua insero pode O aparecimento de defeitos mecnicos aps IAM com
ser venoarterial por via percutnea, para casos de choque indicao de tratamento cirrgico associado DAC inclui
cardiognico. Resultados j so publicados na literatura a indicao de revascularizao cirrgica414-416. O perodo
relatando seus impactos404-406. de 3 a 7 dias aps o episdio de IAM tem sido considerado
A insero do dispositivo de assistncia mecnica adequado para a indicao da revascularizao cirrgica
circulatria em pacientes em choque cardiognico recupera eletiva, embora no existam estudos randomizados
a perfuso tecidual e reduz a inflamao sistmica, que a respeito 417,418. Esse fato baseia-se na observao de
acompanha e agrava a funo debilitada contrtil do VE401,407. ndices de mortalidade nesse perodo semelhantes aos
Inmeros trabalhos tm encontrado melhora na sobrevida encontrados com o tratamento da insuficincia coronria
intrahospitalar associada a estratgicas agressivas, queincluem crnica418 e em resultados anlogos ao emprego de ICP 412.
Mesmo quando a revascularizao cirrgica indicada
a introduo desses dispositivos e a revascularizao precoce407,
depois de 3 dias do emprego de trombolticos, os ndices
oupercutneos, mesmo cirurgicamente.
de mortalidade mantm-se em nveis aceitveis, como
Dois dispositivos fazem parte destas aplicaes: observado nos principais estudos clnicos com tromblise
TandemHeart (Cardiac Assist, Inc., Pittsburg, PA, Estados coronria. No estudo GUSTO, arevascularizao
Unidos) e Impella LP 2,5 e 5,0 (Abiomed, Danvers, MA, cirrgica do miocrdio foi empregada em 8,6% dos
Estados Unidos). casos submetidos tromblise, em um perodo mdio
O dispositivo TandemHeart proporciona suporte de 8,5dias aps o procedimento inicial419. J no estudo
circulatrio por meio de cnula 21 F venosa inserida TIMI2, a revascularizao cirrgica foi indicada de
desde a veia femural direita ou esquerda at a cavidade urgncia em 1,6% dos pacientes e de modo eletivo em
do trio esquerdo, cruzando o septo interatrial, associada 10%420. Na revascularizao cirrgica de urgncia, no
a uma bomba centrfuga conectada a artria femural, necessria a suspenso do uso de AAS, recomendvel
proporcionando diminuio da pr-carga do VE pela a suspenso do clopidogrel e ticagrelor 24 horas antes do
aspirao do sangue do trio esquerdo e reinjetando na procedimento cirrgico, e o abciximabe deve ser suspenso
artria femural, produzindo fluxo de at 4 L/min 401,408 com 12 horas de antecedncia 421-426. O estudo PLATO
-410
. O dispositivo Impella 2,5 constitudo por uma sugere que o clopidogrel e ticagrelor podem ser suspensos
bomba axial rotatria montada em cateter de 4,0 mm entre 3 a 5 dias antes da cirurgia, e o prasugrel, 7 dias203.

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5.3.3. Suporte circulatrio mecnico podem ser utilizados para manter dbito cardaco adequado
O IAM pode resultar em vrios tipos de estados at que haja recuperao do miocrdio suficiente para
hemodinmicos, desde quadros com pouca repercusso, at permitir a remoo do sistema.
o choque cardiognico, resultantes de falncia miocrdica.
Choquecardiognico uma sndrome resultante do desequilbrio Ponte para transplante
de todo o sistema circulatrio, sendo a falncia do VE a causa
Pacientes considerados aptos para transplante cardaco
inicial na maioria das situaes de choque cardiognico427.
que tenham deteriorao ou necessitem aguardar longos
Dispositivos de Assistncia Ventricular (DAVs) so perodos para se submeterem ao procedimento (fila de
aparelhos utilizados para terapia de SCM, que pode ser espera longa ou contraindicao relativa ao transplante)
aplicada em pacientes com choque cardiognico. DAVs so podem se beneficiar dessa estratgia. Um crescente nmero
projetados para atuar como terapia de substituio cardaca, de pacientes submetido a suporte temporrio at que
em carter temporrio ou permanente, de forma parcial ou esteja disponvel rgo para transplante. Durante o perodo
total, de aplicao uni ou biventricular. de assistncia, o nvel de perfuso tecidual otimizado,
Indivduos com graus avanados de disfuno do VE costumam chegando at bem prximo do normal. Situaes clnicas
apresentar congesto venosa, hipotenso arterial (presso secundrias ao baixo dbito cardaco so equilibradas,
arterial < 90 mmHg), que no responde a medidas habituais oferecendo melhores condies gerais para suportar o
reposio volmica e/ou uso de vasopressores e devem ser transplante, quando o enxerto estiver disponvel. Com a
submetidos a medidas mais agressivas sem maior demora, pois evoluo dos sistemas para aparelhos menores, os pacientes
o desenvolvimento de IC decorrente de sndromes coronarianas submetidos a suporte por longos perodos podem reassumir
agudas est associado a mortalidade mais elevada171. condies de vida bastante prximas ao normal, inclusive
Terapia de SCM pode aumentar a sobrevida em pacientes retornando ao trabalho. Por causa da diminuio do
que apresentaram choque cardiognico, ainda que seja nmero de rgos disponveis, os perodos de assistncia
necessria a realizao de transplante cardaco428. temporria tm se estendido de dias para semanas, meses
e at anos. Compreensivelmente, ocorreu aumento das
O uso de BIA tem sido h muito tempo a primeira opo
complicaes inerentes aos longos periodos de suporte
nos quadros de choque cardiognico, contudo pode ser
(tromboembolismo, sangramentos, infeces e falhas
pouco eficiente se a funo cardaca residual for muito baixa
mecnicas dos sistemas).
e necessrio ritmo cardaco estvel para seu adequado
funcionamento. Existem questionamentos importantes quanto
sua eficcia em situaes crticas405,408 ,429. Suporte permanente ou terapia de destino (alternativa
Choque cardiognico pode ser definido como estado de ao transplante)
m perfuso orgnica secundrio a falncia cardaca. Acausa Bombas axiais para suporte de VE, uma vez utilizadas
mais comum o IAM seguido de disfuno ventricular em longo prazo, podem ser consideradas como terapia
esquerda, e o quadro clnico pode variar desde discreta de destino se o paciente no for considerado candidato
hipoperfuso perifrica at choque grave. a transplante (idade avanada, neoplasia associada etc.).
So parmetros hemodinmicos a serem considerados: Sistemas de assistncia univentricular, uma vez colocados
em paralelo e sem remover o corao nativo, so menos
Hipotenso persistente (PAS < 80 mmHg ou queda da
complexos e mais seguros mesmo em casos de falha
presso arterial mdia 30 mmHg do basal).
tcnica, possivel que a funo residual do ventrculo nativo
Queda do ndice cardaco (< 1,8 L/min/m2 sem suporte mantenha condies hemodinmicas mnimas at que haja
ou <2,0 L/min/m2 com suporte). soluo do problema433.
Presses de enchimento adequadas ou elevadas (presso
diastlica final do VE > 18 mmHg ou presso diastlica
Princpios de funcionamento
final do VD >10 mmHg)430.
Os DAVs funcionam de acordo com diferentes princpios
Existem diferentes tipos de DAVs com suas indicaes precisas
hidromecnicos, desde bombas de deslocamento pulsteis
e diferentes estratgias de utilizao. Nos quadros de choque
tipo pisto at sistemas rotacionais no pulsteis, como
cardiognico consequentes a IAM, so indicados dispositivos
turbinas de fluxo axial ou radial.
de uso em carter de emergncia, como suporte temporrio
como ponte para recuperao ou, mais recentemente, ponte
para deciso, que pode evoluir para transplante cardaco ou Dispositivos pulsteis
implante de dispositivo permanente431,432. So sistemas que reproduzem o fluxo sanguneo
pulstil normal, com ciclos de enchimento-esvaziamento.
5.3.3.1. Estratgias de utilizao de dispositivos de Diferentes mtodos foram desenvolvidos para esse fim,
assistncia ventricular a partir de bombas mecnicas. Esses sistemas dispem
de vlvulas que fornecem fluxo unidirecional; o sangue
bombeado por compresso de um reservatrio
Ponte para recuperao flexvel ou movimentao de uma membrana induzida
Na ocorrncia de falncia miocrdica, seja ps-operatria por ar comprimido, movimento mecnico ou motor
ou secundria a quadros agudos como IAM ou miocardites, eletromecnico, hidrulico ou eletro-hidrulico.

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 39


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Dispositivos rotatrios Os sistemas projetados para suporte ventricular esquerdo
Tambm conhecidos com sistemas de fluxo contnuo, no podem ser inseridos via transfemoral, via artria subclvia,
utilizam vlvulas e so de menor tamanho, podem ser de axilar ou diretamente na aorta, e so posicionados na altura
fluxo axial ou centrfugo. No entanto, o fluxo unidirecional da valva artica.
somente possvel com a continuidade de funcionamento o menor sistema disponvel hoje, de fcil uso e
do aparelho. Seu tamanho reduzido faz com que sejam manejo. Oferece maior risco de hemlise e pode haver
facilmente implantados na maioria dos pacientes. Sendo dificuldade de insero por dificuldade de acesso.
totalmente implantveis, a complicao mais comum em Contraindicado se houver valvopatia artica ou prtese
assistncias prolongadas, ou seja, a infeco, tambm valvar mecnica nessa posio435-440.
importantemente reduzida.
Dispositivos pulsteis extracorpreos
5.3.3.2. Dispositivos extracorpreos para uso temporrio
AB5000
Balo intra-artico Consiste de bomba extracorprea pulstil pneumtica
Dispositivo de contrapulsao artica, composto de um e assncrona, que pode ser usada como apoio uni ou
balo de polietileno acoplado em um cateter, que inserido biventricular. Indicao primria como suporte temporrio
preferencialmente via artria femoral at a aorta descendente. como ponte para transplante ou para recuperao,
Tem sido h muito tempo o principal mtodo de suporte seudispositivo ventricular composto de uma membrana
circulatrio mecnico (SCM) para quadros de choque. O ciclo e duas vlvulas de trs folhetos, com volume de 80 mL e
de enchimento diastlico e esvaziamento sistlico promove fluxo de at 6 L/minuto431.
melhora da perfuso coronariana e perifrica com queda da
ps-carga. Esse mtodo deve ser iniciado precocemente, pois
de fcil aplicao, est amplamente disponvel, e tem baixo Thoratec PVAD
custo; a adequada resposta a seu uso pode ser preditora de Dispositivo paracorpreo com bomba pneumtica que
melhor prognstico. Pode ser utilizado como primeiro recurso pode fornecer suporte uni ou biventricular. Indicaes incluem
at que seja possvel a utilizao de outro dispositivo de longa falncia cardaca aguda, choque ps-operatrio e ponte para
durao410,429,434,435. transplante. O sistema consiste em uma ou duas bombas,
cnulas de entrada e sada de fluxo e um console de controle.
A bomba externa e as cnulas repousam sobre o abdome e
Dispositivos de fluxo contnuo se conectam ao console por linhas pneumticas e eltricas.
O console pneumtico fornece presso de ar alternadamente
TandemHeart positiva e negativa, o que faz o ciclo de enchimento/ejeo
Dispositivo de assistncia de fluxo contnuo centrfugo de do reservatrio de sangue da bomba. Tem volume sistlico
curta durao, implantado por canulao percutnea arterial de 65 mL e fluxo de at 7 L/minuto.
e venosa, sendo a drenagem do trio esquerdo obtida por
cnula venosa transeptal. Indicado para assistncia em choque Berlin Heart EXCOR
cardiognico, ponte para suporte prolongado e uso durante
O EXCOR um dispositivo paracorpreo pulstil
procedimentos de alto risco. Consiste de bomba centrfuga,
pneumtico. H uma ampla linha disponvel de diferentes
cnulas arterial e atrial e controlador/carregador. Fornece fluxo
tamanhos e tipos de bombas, diversas cnulas (arteriais, atriais
de at 4 L/minuto.
e apicais) e dois modelos de console de controle (fixo e mvel)
que abrangem todos os requisitos clnicos.
CentriMag Cada bomba consiste em sistema de dupla cmara com
Dispositivo de fluxo contnuo centrfugo, que tem como revestimento biocompatvel do lados sanguneo.
caracterstica principal o mecanismo de levitao magntica. O console de controle projetado para uso fixo tanto para
Pode ser usado por at 30 dias em pacientes com choque o sistema adulto quanto para o infantil. Em uso biventricular,
cardiognico. Consiste de bomba centrfuga, cnulas, motor cada bomba pode ser controlada de forma independente441.
magntico e controlador externo. Pode ser adaptadao a cnulas
de circulao extracorprea que j estejam em uso, sendo ideal,
portanto, para suporte em situaes de choque ps-cardiotomia. Dispositivos rotatrios implantveis para longa
permanncia
A 5.000 rpm fornece fluxo sanguneo de at 9,9 L/minuto.
So dispostitivos de assistncia ventricular (DAV)
miniaturizados para uso crnico, ponte para transplante ou
Impella terapia de destino. Podem ser utilizados por perodos de
Dispositivos instalados em cateteres, dois modelos vrios anos e so implantados dentro do saco pericrdico ou
diferentes (LP 2,5 e LP 5,0) . Pode ser usado por at 11 dias, cavidade abdominal, exteriorizando apenas o cabo fornecedor
fornece fluxo de at 5 L/minuto. Indicado para suporte durante de energia e conectado ao controlador do aparelho.
procedimentos de alto risco, ps-IAM e choque cardiognico. Necessitam anticoagulao e cuidados locais para preveno

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de infeces, sendo bastante silenciosos e bem tolerados. A International Society for Heart & Lung Transplantation
Como complicaes, costumam aumentar ocorrncia de (ISHLT) recomenda o uso de SCM (Classe I, Nvel de
sangramentos digestivos e outras alteraes associadas a evidnciaC) para pacientes em choque cardiognico
anticoagulao crnica. refratrio 444.
MicroMed DeBakey VAD
Thoratec HeartMate II LVAD 5.3.4. Consideraes tcnicas
Berlin Heart INCOR Do ponto de vista tcnico, a revascularizao cirrgica
Jarvik 2000 do miocrdio pode ser realizada com ou sem o uso da
circulao extracorprea. No existem estudos comparativos
HeartWare HVAD System
randomizados, relacionados a essas opes na presena de
IAM, e os estudos observacionais publicados apresentam
Corao artificial total resultados controversos445,446. Por esse motivo, o tipo de
abordagem deve seguir a preferncia da equipe cirrgica. No
entanto, pacientes em uso de aspirina ou clopidogrel tendem
SynCardia TAH
a apresentar um maior risco de sangramento e de uso de
Indicado como ponte para transplante em pacientes que hemoderivados, quando a interveno cirrgica realizada sob
apresentam falncia cardiaca biventricular em estgio final. circulao extracorprea447. A revascularizao cirrgica sem
O corao nativo removido e o dispositivo de dupla o uso de circulao extracorprea em pacientes que utilizam
cmara de funcionamento pneumtico implantado em seu AAS e clopidogrel est associada com menor sangramento e
lugar. O sistema de controle porttil442. necessidade de transfuso de hemocomponentes448-450.
O tipo de proteo miocrdica escolhida tambm deve
Oxigenao extracorprea por membrana seguir a preferncia da equipe cirrgica. Nesse sentido,
noentanto, melhores resultados tm sido observados quando
O uso de ECMO implica obrigatoriamente no emprego a revascularizao do miocrdio realizada com o corao
de membrana de oxigenao extracorprea, sistema bastante em atividade, quando comparado ao emprego de solues
similar ao utilizado para cirurgias cardacas de rotina. Tem como cardioplgicas446. O tempo para a reperfuso cirrgica pode ser
inconveniente a necessidade de heparinizao agressiva e maior longo e aumentar o risco de dano miocrdico451. O enxerto da
complexidade de uso, se comparada com os mtodos descritos artria torcica interna para a artria interventricular anterior,
anteriormente. Por sua praticidade e ampla disponibilidade, na presena de estenose significante daquele vaso, deve ser
pode ser utilizada como suporte de emergncia, at que utilizado sempre que possvel, sendo tambm importante
haja definio quanto necessidade de DAV de longa avaliar a possibilidade de introduo do BIA no pr-operatrio.
permanncia428,443.

Disfunes mecnicas associadas Nvel de


Procedimento: revascularizao cirrgica Classe
evidncia
Insuficincia artica: Contraindicao absoluta para SCM.
Deve ser corrigida imediatamente, pois o refluxo sanguneo Anatomia de artrias coronrias desfavorveis
para ICP, presena de isquemia recorrente e I B
para o VE acarreta em sobrecarga miocrdica e em curto comprometimento importante da funo ventricular
circuito com ocorrncia de roubo de fluxo sistmico e
Insucesso da ICP com instabilidade hemodinmica
ineficincia do sistema. Deve ser utilizada bioprtese, por I B
e/ou grande rea em risco
apresentar menor grau de refluxo que prtese mecnica.
Se j houver prtese mecnica implantada, esta deve ser Associada existncia de complicaes mecnicas
do infarto, como ruptura do VE, comunicao
substituda por bioprtese. interventricular e insuficincia valvar mitral por
I B
Estenose mitral: Deve ser corrigida se for realizada disfuno ou ruptura de msculo papilar
canulao apical do VE. Na presena de choque cardiognico, quando a
I B
Insuficincia mitral e estenose artica: No necessitam anatomia desfavorvel ICP
de tratamento especfico. Pacientes estveis candidatos a
I C
Comunicao interventricular: Deve ser reparada revascularizao cirrgica
antes de iniciar SCM, pois o shunt pode ser fator de Hemodinamicamente instvel com suporte
IIa C
complicao importante. circulatrio mecnico

5.3.3.3. Perspectivas 6. Tratamento das complicaes


Grande variedade de dispositivos para SCM est disponvel
hoje, apesar de no ser possvel comparao adequada entre 6.1. Complicaes hemorrgicas associadas ao uso de
estes dispositivos, os resultados obtidos so promissores. agentes anticoagulantes e antiplaquetrios
Aescolha do sistema baseada atualmente na preferncia A terapia anticoagulante parte essencial do tratamento
ou disponibilidade de cada centro utilizador, mais do que em das sndromes coronrias agudas e assume um papel
dados obtidos por grandes estudos. especial no IAMCST. Antiplaquetrios e anticoagulantes

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empregados demonstraram contribuir para a reperfuso do IAM, falncia do procedimento ou sangramento maior
coronria e para a preveno da reocluso ps-reperfuso, aos 30 dias ocorreu em 28% dos pacientes que receberam
reduzindo as taxas de reinfarto, revascularizao de enoxaparina e em 34% dos tratados com HNF (RR=0,83;
urgncia e morte. Entre os frmacos comercialmente IC95% = 0,68-1,01; p = 0,06). A meta secundria
disponveis no Brasil, diversos estudos embasam o uso de composta de morte, SCA recorrente ou revascularizao
HNF, HBPM, especialmente a enoxaparina, e fondaparinux. de urgncia foi menor no grupo enoxaparina (RR = 0,59;
Em qualquer circunstncia que for considerada a IC95% = 0,38-0,91; p = 0,015), mostrando um perfil
possibilidade de uso de anticoagulantes, h que se estabelecer de eficcia bastante favorvel enoxaparina em relao
o benefcio lquido, j que o benefcio advindo da atividade HNF na ICP primria. Ao contrrio das expectativas,
antitrombtica certamente contraposto a algum possvel ouso de enoxaparina no promoveu aumento das taxas
aumento da chance de sangramentos. Em sndromes de sangramento maior (p = 0,79).
coronrias agudas, todos os medicamentos supracitados Estudos recentes tm demonstrado um efeito especialmente
mostram benefcios robustos muito superiores aos riscos nocivo das complicaes hemorrgicas no prognstico de
hemorrgicos, quando comparados a placebo. curto e mdio prazo de portadores de sndromes coronrias
O primeiro desses agentes anticoagulantes, a HNF, a despeito agudas, inclusive sobre a mortalidade. O sangramento maior
do benefcio, apresenta uma dificuldade de manuteno de mostrou-se um importante preditor da mortalidade aos
anticoagulao estvel. Alm disso, amanuteno de taxas 30 dias, isquemia tardia e trombose de stents452. Os dados
ainda elevadas de retrombose coronria ps-reperfuso e a combinados de diversos estudos sugerem uma relao direta
reduo da contagem de plaquetas, associadas sua infuso e proporcional entre sangramento e eventos adversos 4.
endovenosa, precipitaram a busca por novos anticoagulantes Dessaforma, as complicaes hemorrgicas assumiram
mais eficientes. papel importante para o prognstico de portadores de
IAMCST, independente do mtodo de reperfuso empregado.
A HBPM, um subproduto da decomposio da HNF,
Essaobservao resultou na busca por agentes anticoagulantes
apresenta administrao facilitada por via SC, com potncia
associados eficcia clnica equivalente, porm com menores
igual ou superior da HNF e menor chance de plaquetopenia.
ndices de sangramento.
Apesar das evidentes vantagens farmacolgicas das
HBPM sobre a HNF, estudos clnicos evidenciaram alguns Mais recentemente, o fondaparinux surgiu como uma
resultados conflitantes. O principal estudo que comparou opo teraputica s heparinas justamente por seu perfil de
a HNF enoxaparina foi o ExTRACT-TIMI 25, realizado segurana. Trata-se de um pentassacardeo sinttico que atua
em 20.506pacientes portadores de IAMCST submetidos exclusivamente inibindo o fator Xa. Foi testado no cenrio
teraputica fibrinoltica185. Os resultados demonstram reduo de IAMCST, no estudo OASIS-6226, dividido em dois grupos:
da meta primria de morte ou IAM no fatal e secundria de estrato 1, no qual os pacientes no tinham, por critrio do
morte, reinfarto e revascularizao de urgncia aos 30 dias clnico, indicao de heparina e, por isso, foi comparado a
de seguimento, principalmente s custas da reduo das placebo; e estrato 2, em que a comparao foi feita contra
taxas de reinfarto e reinterveno. A despeito da reduo HNF por 24 a 48 horas. O benefcio no desfecho primrio
da dose de enoxaparina em pacientes idosos e portadores de eficcia foi visto no estrato 1, mas no no estrato 2
de insuficincia renal, a reduo dos eventos isqumicos (vs. HNF). O desfecho de sangramento maior at o nono
associou-se aumento significativo das taxas de sangramentos dia de IAMCST no foi diferente estatisticamente entre
maiores pelo critrio TIMI. A taxa de sangramento maior foi fondaparinux e placebo ou HNF.
de 2,1% com enoxaparina vs. 1,4% da HNF (RR = 1,53; Em concluso, a enoxaparina um agente que demonstra
IC95% = 1,23-1,89; p < 0,001), apesar de no ter sido vantagens clnicas em relao HNF, especialmente em
observado incremento de hemorragia intracraniana (0,8% com relao sua praticidade. No entanto, apesar dos benefcios
enoxaparina e 0,7% com HNF). A combinao dos efeitos de reduo dos eventos isqumicos, o sangramento costuma
anti-isqumicos e hemorrgicos em uma nica meta (benefcio ser maior nos pacientes que fazem uso da enoxaparina e a
clnico lquido) mostra vantagens do uso da enoxaparina sobre dose precisa ser corrigida em indivduos idosos e portadores de
a HNF. O estudo ExTRACT-TIMI 25 mostra claramente que disfuno renal. Estudos demonstram que doses inadequadas
agentes anticoagulantes mais potentes, ao mesmo tempo de HBPM esto associadas a sangramentos importantes453.
que reduzem os eventos isqumicos, promovem incremento Ofondaparinux pode ser uma opo adequada a pacientes
das complicaes hemorrgicas. Essa observao assume com muito alto risco de sangramento.
extrema importncia em um momento em que novos agentes Mais recentemente, os frmacos mais potentes prasugrel
plaquetrios mais potentes e mais procedimentos invasivos e ticagrelor foram comparados ao clopidogrel em portadores
so incorporados ao tratamento de portadores de IAMCST, de IAMCST submetidos ICP primria com implante de
aumentando o potencial hemorrgico. stent. O estudo TRITON-TIMI 38 avaliou o efeito de 60 mg
Em portadores de IAMCST submetidos ICP primria, de dose de ataque de prasugrel e 10 mg de manuteno
os efeitos da enoxaparina foram comparados aos da HNF em 3.534 pacientes no contexto de IAMCST. Ao final de
no ensaio clnico de mdio ATOLL. Nesse estudo aberto, 15meses, os pacientes tratados com prasugrel apresentaram
950 pacientes admitidos com IAMCST foram aleatoriamente reduo de 21% na incidncia do desfecho primrio morte
selecionados para receberem enoxaparina em blus cardiovascular, infarto do miocrdio no fatal ou AVC no
endovenoso (0,5 mg/kg) ou HNF antes da ICP primria. fatal (p = 0,02). O benefcio da administrao de prasugrel
O desfecho composto primrio de morte, complicao em comparao ao clopidogrel foi precoce, surgindo ao

42 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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final de 30 dias. A despeito de sua ao antiplaquetria mais reinfarto na fase intra-hospitalar372. A estratificao de risco
intensa, a administrao de prasugrel no promoveu aumento precoce pode ser feita com base em sintomas anginosos,
significativo das hemorragias maiores aos 30dias (p = 0,34) achados fsicos e eletrocardiogrficos, alm de nova elevao
e 15 meses (p = 0,65), caracterizando a superioridade do de CK-MB ou troponina de alta sensibilidade e avaliao
agente em portadores de IAMCST submetidos ICP primria. ecocardiogrfica da funo ventricular.
Um perfil bastante similar foi observado com o ticagrelor De acordo com a classificao clnica de Braunwald456,
em 7.544 portadores de elevao do segmento ST ou BRE a angina ps-IAM uma das modalidades de angina
agudo. Dose de ataque de 180 mg de ticagrelor, seguida instvel. Dessa forma, os indicadores considerados de alto
de manuteno de 90 mg em duas doses ao dia, mostrou risco so: progresso dos sintomas isqumicos nas ltimas
tendncia de reduo do composto de morte cardiovascular, 48 horas, dor em repouso prolongada (> 20 minutos),
infarto ou AVC (HR=0,87; IC95% = 0,75-1,01; p = 0,07) achados clnicos de edema pulmonar, aparecimento ou
e reduo significativa de infarto isoladamente (HR = 0,80; agravamento de sopro de insuficincia mitral, presena de
IC95%=0,65-0,98; p = 0,03) em relao ao clopidogrel. terceira bulha, hipotenso, bradicardia, taquicardia, idade
O resultado dessa subanlise mostrou a mesma tendncia superior a 75 anos, desvios transitrios de ST>0,05mV
verificada no estudo PLATO, sem que houvesse elevao durante dor em repouso, bloqueio de ramo novo ou
das taxas de sangramento maior (HR = 0,98; p = 0,76) presuntivamente novo, TV sustentada e elevao dos
no IAMCST. marcadores de necrose miocrdica 458 . O diagnstico
Em relao ao tratamento fibrinoltico no IAMCST, no h de reinfarto baseia-se na recorrncia da dor isqumica,
estudos avaliando o efeito dos novos antiplaquetrios prasugrel embora no seja imprescindvel, na elevao do segmento
e ticagrelor nesse grupo de pacientes. ST0,1 mV, em pelo menos duas derivaes contguas do
ECG e em nova elevao de CK-MB e/ou troponina de alta
Em resumo, no IAMCST, a introduo de medicamentos
sensibilidade acima do limite superior considerado normal
anticoagulantes mais potentes parece ter aumentado a
ou pelo menos 50% acima do valor prvio. No se deve
eficcia anti-isqumica do tratamento, mas certamente
utilizar a troponina clssica para diagnstico de reinfarto
reduziu a segurana ao elevar as taxas de sangramentos
devido sua meia-vida longa, porm, com os novos kits
maiores. Ao contrrio, o desenvolvimento de frmacos
de troponina de alta sensibilidade, tal diagnstico pode ser
antiplaquetrios mais potentes parece ter elevado a realizado. Mais frequentemente, ocorre na mesma rea do
eficcia sem comprometimento significativo da segurana. IAM prvio. Incide em cerca de 10% dos pacientes durante
Assim, a combinao de anticoagulantes mais seguros com os primeiros 10 dias ps-IAM, reduzindo-se a 3 a 4% dos
antiplaquetrios mais potentes parece ser uma boa opo pacientes que recebem adequado tratamento antitrombtico
teraputica na reperfuso do IMCST200,205. com antiplaquetrios e antitrombnicos254,459.
6.2. Angina ps-infarto Na avaliao de risco da isquemia no sintomtica,
devese ter em mente que a isquemia distncia possui
A presena de isquemia miocrdica aps IAM piora de maior gravidade que a manifestada na rea de infarto, pois
forma significativa o prognstico do paciente454-456 pelo alto implica na somatria de reas lesadas do miocrdio, embora
risco de eventos cardiovasculares subsequentes, incluindo ambas indiquem a ocorrncia de estenose coronariana grave
morte, reinfarto e isquemia grave recorrente11. As diversas e miocrdio vivel distal a esse vaso460.
manifestaes clnicas da isquemia passveis de tratamento,
No manejo do desconforto isqumico, recomendase
como angina, reinfarto, isquemia silenciosa exteriorizada
inicialmente a otimizao farmacolgica, por meio
espontaneamente em exames complementares ou isquemia
da administrao de agentes anti-isqumicos,
induzvel em testes de estresse devem ser bem caracterizadas
como betabloqueador e nitratos, antiplaquetrios e
para conduta adequada.
antitrombnicos 457,459 . Em casos especficos, quando
Na avaliao dessas manifestaes clnicas, alguns aspectos o paciente apresenta nova elevao do segmento ST,
merecem ser considerados. O desconforto isqumico pode-se administrar novamente agentes fibrinolticos
pode ou no estar associado a outros sinais e sintomas, (preferencialmente tPA ou TNK-tPA, se previamente tratado
como nova elevao dos marcadores de injria miocrdica com SK), desde que no haja disponibilidade de cateterismo
(CK-MB e troponina de alta sensibilidade), depresso ou de emergncia. No se recomenda a administrao de SK
elevao do segmento ST ou pseudonormalizao de ondas devido suas propriedades antignicas e ao grande risco
T invertidas254,457. de extrema importncia o diagnstico de sangramento com sua reutilizao372. Qualquer que seja
diferencial com pericardite ps-infarto pelas diferentes a expresso da isquemia, justifica-se investigao acurada,
orientaes teraputicas e conotaes prognsticas11. pela potencial gravidade do quadro.
Angina, significando novos episdios isqumicos, pode A cinecoronariografia tem importante papel na investigao
ocorrer durante o perodo de hospitalizao ps IAM em dos quadros isqumicos ps-IAM, particularmente nos casos
cerca de 20 a 30% dos casos, mas tem sido relatada depois considerados de maior risco, pois permite esclarecer o
de reperfuso com sucesso em at 58% dos indivduos11,12. substrato anatomofuncional e o consequente planejamento
Essesnovos eventos isqumicos traduzem potenciais da teraputica adequada. Tal teraputica inclui reperfuso
reocluses, com graves consequncias aos pacientes. imediata, por meio de ICP, e colocao de endoprteses
Dos30% de potenciais reocluses, 15% apresentam ocluses coronarianas, ou de cirurgia de revascularizao miocrdica,
trombticas das artrias coronrias, com consequente 5% de na dependncia dos achados anatmicos253,254,451,461.

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 43


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No foi demonstrado benefcio da interveno reduo de mortalidade de 10,4% para 7,3% (p=0,09),
percutnea na ausncia de isquemia espontnea ou reduo de reinfarto de 10,7% para 6,1% (p=0,04), e reduo
induzvel, porm a revascularizao percutnea ou cirrgica de insuficincia cardaca de 17,8% para 12,7% (p=0,05)
tem papel bem definido na presena de isquemia ps-IAM10. (Figura2)328,372. Estudosmais recentes, de ICP de resgate aps
A revascularizao miocrdica cirrgica recomendada fibrinolticos, como o STOPAMI-4 e REACT, j utilizando stents
para alvio dos sintomas, quando no controlados por outros coronrios, confirmam essa reduo de mortalidade.
meios, e, em alguns casos, especialmente em pacientes Esse tipo de procedimento deve ser realizado em pacientes
diabticos, aumento da sobrevida, em leses no tronco da considerados de moderado e alto risco, em especial naqueles
coronria esquerda ou triarteriais, na presena de disfuno com grave insuficincia cardaca, choque cardiognico ou que
ventricular esquerda451,461. apresentam grave arritmia ventricular, levando instabilidade
Em pacientes submetidos fibrinlise, nos quais o sucesso hemodinmica328,451.
no foi atingido por falha de reperfuso, a ICP de resgate
pode e deve ser realizada quando se dispe de laboratrio 6.3. Infarto de ventrculo direito
de hemodinmica. Dados suportam observaes iniciais de O infarto de ventrculo direityo (VD) compreende um
que a ICP de resgate reduz eventos clnicos adversos, como espectro de situaes clnicas, que variam desde a disfuno
reinfarto e insuficincia cardaca, sem alterao de mortalidade. de VD assintomtica at o choque cardiognico. Na maioria
Metanlise de Wijeysundera e cols.328 mostrou tendncia dos pacientes, o VD retorna funo normal em um perodo

Mortalidade
Estudo ATC Controle RR (IC 95%)
Belenkie et al. 1/16 4/12 0,19 (0,02-1,47)
RESCUE 4/78 7/73 0,53 (0,16-1,75)
TAMI 3/49 1/59 3,61 (0,39-33,64)
RESCUE II 1/14 0/15 3,20 (0,14-72,62)
MERLIN 15/153 17/154 0,89 (0,46-1,71)
REACT 9/144 18/141 0,49 (0,23-1,05)

Total 33/454 47/454 0,69 (0,46-1,05)


(7,3%) (10,4%) p = 0,09
Reduo de risco absoluto 3% (IC 95% 0%-7%) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
NNT 33 A FAVOR/ATC A FAVOR/CONTROLE

Mortalidade
Estudo ATC Controle RR (IC 95%)
RESCUE 1/78 5/73 0,19 (0,02-1,56)
TAMI 9/49 14/59 0,77 (0,37-1,63)
MERLIN 37/153 46/154 0,81 (0,56-1,17)
REACT 7/144 11/141 0,62 (0,25-1,56)

Total 54/424 76/427 0,73 (0,54-1,00)


(12,7%) (17,8%) p = 0,05
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
A FAVOR/ATC A FAVOR/CONTROLE

Reinfarto
Estudo ATC Controle RR (IC 95%)
TAMI 7/49 10/59 0,84 (0,35-2,05)
MERLIN 11/153 16/154 0,69 (0,33-1,44)
REACT 3/144 12/141 0,24 (0,07-0,85)

Total 21/346 38/354 0.58 (0,35-0,97)


(6,1%) (10,7%) p = 0,04
Reduo de risco absoluto 4% (IC 95% 0%-9%) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
NNT 25 A FAVOR/ATC A FAVOR/CONTROLE

Figura 2 Metanlise dos estudos de ICP de resgate na isquemia ps-infarto258.

44 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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de semanas a meses, sugerindo atordoamento isqumico, 6.3.2. Diagnstico clnico
ao invs de necrose irreversvel. Dessa forma, a isquemia A avaliao sistemtica da isquemia ventricular direita deve
ventricular direita pode ser demonstrada em at um tero dos ser realizada em todo paciente com IAM inferior. A trade
pacientes com IAM de parede inferior, embora em somente clnica de hipotenso, campos pulmonares limpos e elevao
10 a 15% dos pacientes possam ser observadas alteraes da presso venosa jugular, na presena de infarto inferior,
hemodinmicas clssicas462,463. caracterstica da isquemia do VD. Embora muito especfica,
Os pacientes que apresentam IAM de VD em associao essa trade apresenta baixa sensibilidade474. A distenso de
ao IAM de parede inferior apresentam pior prognstico464. veias do pescoo isolada ou a presena do sinal de Kussmaul
Evidncias recentes sugerem mortalidade de 6% para (distenso da veia jugular durante inspirao) so sensveis e
pacientes com IAM inferior isolado e de 31% para pacientes especficas para a isquemia do VD em pacientes com infarto
com IAM inferior complicado com IAM de VD462. inferior475. Esses achados podem estar mascarados na presena
de depleo de volume e podem se tornar evidentes somente
aps teste volmico adequado. Uma presso de trio direito
6.3.1. Consideraes anatmicas e fisiopatolgicas
de, no mnimo, 10 mmHg ou maior que 80% da presso
A Artria Coronria Direita (ACD) geralmente encunhada de artria pulmonar um achado relativamente
responsvel pelo suprimento sanguneo de grande parte sensvel e especfico de isquemia do VD476.
do VD. Dessa forma, a ocluso proximal da ACD leva
isquemia do VD465. Pelo fato de o VD ter massa muscular A elevao do segmento ST na derivao precordial direita
muito menor que o VE (principalmente pela menor V4R o achado eletrocardiogrfico de maior valor preditivo
resistncia vascular do circuito pulmonar), sua demanda em pacientes com isquemia do VD477. Esse achado pode
de oxignio miocrdica significativamente menor que ser transitrio: em 50% dos pacientes, desaparece aps
a do VE466. A perfuso coronria do VD ocorre tanto na algumas horas do incio dos sintomas478. Outros achados
sstole como na distole466. Alm do mais, o VD apresenta eletrocardiogrficos sugestivos de IAM de VD so: maior
relao mais favorvel entre oferta/demanda de oxignio elevao do segmento ST na derivao DIII do que em DII,
que o VE, pelo maior fluxo colateral proveniente do sistema presena de Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e BAV de
esquerdo467,468. Esses fatores podem explicar a ausncia segundo e terceiro graus462. A ecocardiografia pode ser til em
de isquemia do VD hemodinamicamente significante em pacientes com suspeita clnica de isquemia do VD e achados
pacientes com ocluso proximal da ACD, assim como no diagnsticos479-482.
a melhora da funo do VD observada na maioria dos
pacientes aps episdio de isquemia ventricular direita469. 6.3.3. Manejo do paciente com isquemia/infarto do VD
A gravidade das alteraes hemodinmicas relacionadas O tratamento do infarto do VD inclui manuteno precoce
isquemia ventricular direita est associada a: extenso da pr-carga, reduo da ps-carga do VD, suporte inotrpico
da isquemia e consequente disfuno do VD; efeito de para o VD e reperfuso precoce483.
conteno do pericrdio adjacente; e interdependncia
Por sua influncia na pr-carga, os nitratos e diurticos
interventricular decorrente do septo interventricular.
podem reduzir o dbito cardaco e provocar hipotenso grave,
O resultado imediato da isquemia do VD a dilatao
se o VD estiver isqumico. Nessas situaes, geralmente uma
v e n t r i c u l a r, q u e r e s u l t a n o a u m e n t o d a p r e s s o
expanso volmica, com soluo salina fisiolgica, normaliza
intrapericrdica ocasionada pela fora de conteno
a hipotenso e melhora o dbito cardaco484. Em outros casos,
que o pericrdio adjacente exerce. Como consequncia,
porm, a sobrecarga de volume pode ocasionar elevao
hreduo da presso sistlica e do dbito do VD, e
reduo da pr-carga, do volume de ejeo e da dimenso acentuada da presso de enchimento do VD e o consequente
diastlica final do VE, ocasionando desvio do septo agravamento da dilatao ventricular, com reduo do dbito
interventricular em direo ao VE 470. Em decorrncia cardaco485. Nesses casos, o suporte inotrpico (dobutamina)
da disfuno tanto sistlica quanto diastlica do VD, o deve ser iniciado imediatamente.
gradiente de presso entre os trios direito e esquerdo Outro fator importante para a manuteno de prcarga
torna-se um fator determinante da perfuso pulmonar. adequada a sincronia AV. BAV um achado comum,
Assim, fatores que reduzem a pr-carga, como depleo podendo ocorrer em at 50% desses pacientes 486 .
de volume, diurticos e vasodilatadores venosos, Nessassituaes, o marca-passo sequencial pode levar
reduo da contrao atrial (infarto atrial concomitante, ao aumento significativo do dbito cardaco e reverso
perda da sincronia AV e fibrilao atrial), assim como do choque, mesmo nas situaes em que o marca-passo
fatores que aumentam a ps-carga do VD (disfuno ventricular isolado no contribui para a melhora do quadro
do VE concomitante) podem acarretar graves efeitos clnico487. Fibrilao atrial pode ocorrer em at 35% dos
hemodinmicos adversos471-473. A movimentao do septo pacientes com isquemia de VD 488 e tambm provocar
interventricular em direo ao VD na sstole um efeito alteraes hemodinmicas graves. A cardioverso imediata
fisiolgico que contribui significativamente para a fora deve sempre ser considerada quando houver evidncias de
sistlica do VD e, consequentemente, para a perfuso repercusso hemodinmica. Quando a disfuno do VE
pulmonar. A perda desse mecanismo compensatrio (como, acompanha a isquemia de VD, este fica mais comprometido
por exemplo, infarto septal) pode resultar em deteriorao pela pscarga ventricular aumentada e pela reduo
adicional em pacientes com isquemia do VD473. do volume de ejeo489. Nessas circunstncias, o uso de

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 45


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estratgias que reduzem a ps-carga (nitroprussiato de sdio A ecocardiografia muito til na deteco de derrame
e BIA) pode ser necessrio, para reduzir a ps-carga do VE pericrdico, porm no deve ser utilizada como critrio para
e, consequentemente, do VD, como pode ser observado o diagnstico de pericardite. A necessidade da presena de
no quadro 13. A terapia fibrinoltica e a ICP primria com atrito pericrdico pode levar reduo significativa de sua
reperfuso subsequente tm demonstrado aumentar a incidncia403,404 . A ecocardiografia pode detectar e quantificar
FEVD490 e reduzir a incidncia de BAV completo490-492. o tamanho do derrame, e se presente, excluir derrame
hemorrgico com tamponamento451.
6.4. Pericardite O tratamento da pericardite clssica precoce inclui253,495-497:
O processo inflamatrio que atinge o pericrdio no Analgsicos comuns, aspirina, paracetamol ou colchicina.
perodo ps-IAM depende de sua transmuralidade. uma
complicao relativamente comum, porm sua frequncia Dose de aspirina (tratamento de escolha) recomendada
tem sido reduzida com o uso de terapias de recanalizao 500 mg a cada 4 horas.
coronria493. Pode aparecer tanto em sua forma aguda, quanto AINES devem ser evitados por reduzirem o efeito
na subaguda, e seu diagnstico frequentemente se confunde antiplaquetrio da aspirina e aumentarem o risco de
com os achados lgicos e alteraes eletrocardiogrficas complicaes cardacas na fase aguda do IAMCST.
evolutivos do IAM494. Os corticosteroides tambm devem ser evitados,
fundamentalmente por aumentarem o risco de ruptura
6.4.1. Pericardite ps-infarto agudo do miocrdio precoce cardaca, desenvolvimento de aneurisma de VE451 e de
recorrncia dos sintomas aps sua suspenso.
Constitui a forma mais frequente e costuma se manifestar
em torno de 24 horas aps o incio do evento agudo. Deve ser mantida a anticoagulao, avaliando-se a relao
Clinicamente, a pericardite deve ser suspeitada quando for risco-benefcio.
detectada dor torcica ventilatrio-dependente, agravada por
inspirao profunda, tosse e deglutio, e aliviada quando o 6.4.2. Pericardite tardia: sndrome de Dressler
paciente flete o trax anteriormente. Pode ser acompanhada
de febrcula, sem alteraes hematolgicas compatveis com Ocorre tardiamente aps o evento agudo (2 a 12 semanas).
infeco. A ausculta de atrito pericrdico comum e facilita Modificaes dinmicas de segmento ST podem ser detectadas,
o diagnstico definitivo494. como elevao ou depresso inespecficas. Atualmente,
ocorre com muita raridade. considerada uma polisserosite.
O exame eletrocardiogrfico pode levar suspeita de Acompanha-se de dor pleurtica e febre. Atrito pericrdico
pericardite quando apresenta elevao do segmento ST em
ausculta costuma estar presente, podendo ser detectado
precordiais esquerdas, com concavidade superior preservada.
tambm derrame pleural, tipicamente hemorrgico498.
A presena de taquicardia sinusal sem manifestaes de
insuficincia cardaca pode ser outro achado, bem como O tratamento pode ser farmacolgico ou cirrgico498.
concomitncia com outras taquiarritmais supraventriculares, Se farmacolgico, similar ao da pericardite precoce do
principalmente fibrilao atrial494. ps-IAM; corticoesteroides podem ser necessrios para o

Quadro 13 Tratamento do infarto agudo do miocrdio de ventrculo direito com repercusso clnica

Expanso volmica
Evitar o uso de vasodilatadores venosos (nitratos)
e diurticos
Manuteno da pr-carga ventricular Marca-passo sequencial atrioventricular para
bradiarritmias sintomticas no responsivas atropina
Manter a sincronia atrioventricular
Cardioverso imediata na presena de arritmias
supraventriculares com repercusso hemodinmica
Dobutamina (caso o dbito cardaco no se eleve
aps expanso volmica)
Suporte inotrpico BIA
Reduo da ps-carga ventricular direita (se houver
disfuno do ventrculo esquerdo) Vasodilatadores arteriais (nitroprussiato de sdio,
hidralazina)
Agentes trombolticos
ICP percutnea primria
Reperfuso
Cirurgia de revascularizao miocrdica (em casos
selecionados)
BIA: balo intra-artico.

46 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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adequado controle dos sintomas (prednisona deve ser utilizada mortalidade de forma objetiva e sem necessidade de uso de
em doses iniciais de 20 mg ao dia, devendo ser reduzida de exames complementares ou mais sofisticados.
acordo com a resposta do paciente). O emprego do escore de risco TIMI utilizando parmetros
Se tratamento cirrgico, pricardiocentese clnicos, alterao de marcadores de necrose miocrdica e
raramente necessria, mas pode ser realizada quando desvios do segmento ST-T no ECG uma ferramenta til,
existir comprometimento hemodinmico, com sinais de de fcil aplicao e capaz de estratificar pacientes com risco
tamponamento cardaco. Quando o derrame pericrdico maior para complicaes501.
estiver presente, anticoagulao deve ser suspensa, salvo em Os pacientes com graus mais avanados de disfuno
absolutas indicaes (por exemplo, volumoso trombo em VE). ventricular esquerda, alm dos sinais j mencionados, podem
O processo costuma ser autolimitado, com baixa incidncia apresentar manifestaes de baixo dbito cardaco. Nessa classe
de complicaes. O tratamento deve ser sintomtico e funcional, cujo prognstico pior, medidas mais agressivas e
de suporte, com o objetivo de prevenir complicaes. precoces devem ser adotadas, idealmente antes do quadro
Osderrames pericrdicos volumosos so raros, mas quando completo de choque. Segundo resultados de diversos registros,
presentes necessitam de interveno precoce. Em geral, a dentre eles o registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary
pericardite ps-IAM tem bom prognstico em longo prazo. Events)388, a ocorrncia de IC est associada mortalidade
mais elevada em todas as faixas etrias, particularmente nos
6.5. Falncia miocrdica e choque cardiognico indivduos mais idosos. No entanto, a incidncia de choque
cardiognico ps-IAM tem diminudo significativamente nas
ltimas dcadas502, sendo essa reduo atribuda ao aumento
6.5.1. Insuficincia cardaca das taxas de reperfuso coronria em tempo hbil. No entanto,
A disfuno ventricular de origem isqumica uma das quando isso no ocorre, as complicaes mecnicas so
mais graves complicaes observadas em pacientes com responsveis por cerca de 15% dos bitos aps IAM e por 20%
IAMCST171,457,499. Quando no h obstruo coronria definitiva, dos casos de choque cardiognico.
a isquemia miocrdica causa dfice contrtil transitrio Pacientes que sobreviveram ao choque cardiognico da fase
(miocrdio atordoado). Entretanto, nos casos de ocluso arterial aguda do IAM apresentam, em sua maioria, classe funcional I ou
coronria definitiva e sem reperfuso, anecrose miocrdica, II da New York Heart Association (NYHA) cerca de 1 ano aps o
com consequente fibrose e dfice da contrao miocrdica, quadro agudo, mantendo uma qualidade de vida satisfatria503,504.
tem como sua principal consequncia o desenvolvimento
O quadro 15 mostra o diagnostico clnico diferencial
de insuficincia cardaca, que est associada a maior
entre quadros que podem simular a presenaa de
morbimortalidade, tanto na fase aguda quanto em longo prazo. choquecardiognico.
Os sinais clnicos de hipoperfuso perifrica como elevao
da frequncia cardaca, hipotenso arterial, sudorese fria,
dispneia e oligria so habitualmente acompanhados de Quadro 15 Diagnstico clnico diferencial com choque cardignico
sinais de congesto pulmonar facilmente detectveis pela
ausculta de estertores, inicialmente audveis nas bases de FC, PA, FR e saturao arterial normais
ambos os pulmes. Outro sinal de interesse e de grande Normal
Perfuso perifrica normal
implicao clnica o aparecimento de sopros em rea
mitral, secundrio a disfuno de msculo papilar ou em IAM restrito/pequeno, taquicardia inapropriada com
Estado hipercintico PA, FR e perfuso normais
bordo esternal esquerdo, que pode ser decorrente de
comunicao interventricular416. O atrito pericrdico tambm Responde muito bem a betabloqueadores
pode transitoriamente estar presente nas primeiras 72 horas. Pulso fino, hipotenso, ausncia de distenso venosa
O emprego da classificao de Killip, descrita no quadro14, ou congesto sistmica
permite avaliar a condio clnica na admisso e no prognstico Hipovolemia Taquicardia, perfuso perifrica prejudicada
do paciente500. A classificao de Killip uma ferramenta clnica Ausncia de terceira bulha
com grande aplicao prtica, pois separa as faixas de risco para
Responde a volume
Taquicardia, taquipneia, pulsos finos, oligria,
hipoxemia, perfuso perifrica prejudicada, estase
Quadro 14 Classificao de Killip IC venosa, estertores pulmonares e terceira bulha
podem estar presentes
Risco de Estase venosa, ausncia de estertores, hipotenso
Parmetros Classe bito IAM de VD e pulsos finos
(%)
Pode haver bradicardia, m perfuso perifrica e choque
Sem sinais de insuficincia cardaca I 2-3
Pulsos finos, perfuso perifrica muito prejudicada,
Insuficincia cardaca discreta (estertores nas bases Choque cardiognico hipotenso acentuada, taquicardia, taquipneia, oligria,
II 8-10
e presena de terceira bulha) obnubilao, resistncia a medidas teraputicas
Edema agudo de pulmo III 20-25 FC: frequncia cardaca; PA: presso arterial; FR: frequncia respiratria;
IAM: infarto agudo do miocrdio; IC: insuficincia cardaca congestiva;
Choque cardiognico IV 45-70
VD: ventrculo direito.

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6.5.2. Manejo clnico da disfuno ventricular psinfarto Quadro 16 Tratamento da insuficincia cardaca
agudo do miocrdio
Entre as medidas gerais para o manejo da disfuno Procedimento disfuno ventricular grave Classe
ventricular ps-IAM, esto a monitorizao hemodinmica Suplementao de oxignio I
invasiva e no invasiva, a monitorizao eletrocardiogrfica
Morfina I
contnua do segmento ST e o controle de arritmias, alm de
avaliaes laboratoriais seriadas para pesquisa de distrbios IECA para aqueles que no apresentem hipotenso arterial I
eletrolticos e metablicos 253,505 ,506 . A monitorizao Nitratos para aqueles que no apresentem hipotenso arterial I
da saturao arterial de oxignio e a realizao de
Diurticos se houver sobrecarga volumtrica associada I
acompanhamento radiolgico dirio88,507,508 so tambm
recomendados para os pacientes, mesmo que no haja sinais Betabloqueadores VO se no houver instabilizao hemodinmica I
de congesto ausculta pulmonar. Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC
Nos pacientes diabticos, o controle rigoroso do nvel ou DM em homens com creatinina < 2,5 mg/dl, em mulheres I
<2,0mg/dl e em ambos os sexos com K < 5,0 mEq/l
de glicemia com bomba de infuso e a suspenso do uso
de hipoglicemiantes orais na fase aguda parecem contribuir Balo intra-artico IIb
para a manuteno de melhores condies hemodinmicas Betabloqueadores ou antagonistas do clcio na presena de
III
e de prognstico, como no estudo DIGAMI (Diabetes insuficincia cardaca grave e/ou sinais de baixo dbito cardaco
Mellitus Insulin-Glucose Infusion)509. No entanto, estudos IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina.
posteriores, como o DIGAMI 2 e o Intensive Insulin Infusion
in Infarction (HI-5), parecem ter chegado a resultados no
conclusivos ou no da forma que o DIGAMI inicial parecia
sugerir510,511. Oestudo The Action in Diabetes and Vascular unidades de terapia intensiva e principalmente pela falta
Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled de evidncia de que o uso do cateter de Swan-Ganz tenha
Evaluation (ADVANCE) mostrou diminuio de eventos impacto sobre a mortalidade desses pacientes, seu uso tem
cardiovasculares tardios com controle rigoroso dos nveis de sido mais restrito253,457,502 ,506 ,517.
glicemia e Hemoglobina Glicada (HbA1C)512. Agentes inotrpicos podem ser utilizados de forma isolada
O tratamento da insuficincia cardaca ps-IAM segue ou em associao com vasodilatadores. A dobutamina o
diretrizes especficas513,514 e a farmacointerveno est descrita inotrpico de primeira escolha e deve ser iniciada na dose
na quadro 16 258. Aps os estudos Eplerenone Post-AMI Heart de 2,5 a 5,0 mcg/kg/minuto, raramente chegando a 10 at
Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS), COPERNICUS 15mcg/kg/minuto253,505 ,506. Devem tambm ser administrados
(The carvedilol prospective randomized cumulative survival IECA ou inibidores do receptor da angiotensina, quando
study) e VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion), a presso arterial estiver em valores mnimos aceitveis.
os inibidores da aldosterona, betabloqueadores e Inibidores Oemprego da valsartana, no estudo VALIANT287, mostrou
dos Receptores de Angiotensinognio esto indicados e devem benefcios equivalentes aos obtidos com captopril.
ser empregados no momento adequado287,292,515.
A ecocardiografia capaz de detectar defeitos mecnicos, 6.5.4. Choque cardiognico
como insuficincia mitral, comunicao interventricular e
O choque cardiognico um estado de hipoperfuso
derrame pericrdico, e deve ser empregada na avaliao precoce
tecidual generalizado, caracterizado por PAS usualmente
da extenso de dano miocrdico em pacientes com disfuno
< 90 mmHg, ndice cardaco < 1,8L/min/m e presses de
ventricular esquerda, com ou sem sinais de insuficincia
enchimento elevadas. Embora esteja geralmente associado a
cardaca. O diagnstico precoce melhora o prognstico,
dano ventricular extenso nas situaes de IAM, outras condies
pois permite a adoo de medidas teraputicas antes da
podem ocorrer, como infarto de VD, complicaes mecnicas
deteriorao funcional e metablica mais acentuada36,365,516.
como insuficincia mitral, comunicao interventricular e
Nesse aspecto, o uso de equipamentos ultraportteis, palma
tamponamento cardaco, alm de de tromboembolismo
de mo, tipo Vscan permite, acelerar ainda mais a capacidade
pulmonar ou sepse253,457,500,504,506,507,518.
diagnstica do ultrassom e colabora para se iniciar a teraputica
agressiva e intensiva mais rapidamente. O paciente em choque cardiognico necessita de
monitorizao macro e micro-hemodinmica completa,
com anlise de gases arteriais e de amostra venosa central.
6.5.3. Disfuno ventricular grave Frequentemente, esses pacientes necessitam do auxlio do
Os pacientes com disfuno grave de VE devem receber BIA e, muitas vezes, do suporte de ventilao mecnica
oxignio e, se necessrio, assistncia ventilatria no invasiva457,518. Apesar do uso comum e rotineiro do BIA nesse
invasiva (tipo BiPAP) ou ventilao mecnica invasiva, cenrio, as evidncias so conflitantes em relao ao seu
especialmente se estiver ocorrendo grande aumento real benefcio429. Em 2012, foi publicado o IABP-SHOCKII
do trabalho respiratrio na ventilao espontnea. (Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial
Aabordagem teraputica pode necessitar de monitorizao infarction complicated by cardiogenic shock), que randomizou
hemodinmica invasiva beira do leito, com uso do cateter 600 pacientes com choque cardiognico ps-IAM para uso
de artria pulmonar (Swan-Ganz). Nos ltimos anos, de BIA vs. placebo519. Esse estudo no mostrou diferena
especialmente aps a introduo do ultrassom porttil nas na meta primria de mortalidade em 30 dias entre os dois

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grupos. Suas principais limitaes foram o desenho aberto e Quadro 17 Tratamento do choque cardiognico
a mortalidade do grupo controle ter sido inferior esperada,
demonstrando talvez que esses pacientes do estudo no Nvel de
fossem to graves como os do mundo real. O uso do BIA Procedimento Choque cardiognico Classe
evidncia
em choque cardiognico est hoje em discusso, devendo
Oxignio I C
ser discutido em cada caso. Eliminando-se as causas como
embolia pulmonar e sepse, o estudo hemodinmico imediato Suporte com ventilao mecnica de acordo com a
I C
gasometria arterial
est indicado com o objetivo de recanalizar o vaso culpado
(caso de ICP primria ou suspeita de trombose de stent j Balo intra-artico como suporte hemodinmico I C
instalada) ou, se necessrio, programar revascularizao Revascularizao precoce por intermdio de
cirrgica do miocrdio alm da correo de eventuais ICP, preferencialmente, ou por cirurgia de I B
distrbios mecnicos que possam contribuir para o quadro revascularizao miocrdica
de choque388,412. Avaliao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz IIb C
A utilizao de frmacos vasoativos est recomendada, Frmacos inotrpicos: dopamina e dobutamina IIa C
sendo a dobutamina o inotrpico de escolha, nas doses de Fibrinolticos podero ser utilizados quando os
5 a 15 mcg/kg/minuto isolada, ou associada dopamina ou procedimentos invasivos no estiverem disponveis IIa C
norepinefrina. Nitroglicerina endovenosa pode melhorar ou forem contraindicados
eventuais reas isqumicas e sua administrao deve ser Dispositivos de assistncia ventricular esquerda IIb C
considerada, embora na maioria dos casos a hipotenso
Betabloqueadores e antagonistas do clcio III C
arterial seja um fator limitante.
Pacientes tratados com vasopressina e levosimendam
no obtiveram diminuio significativa de mortalidade520,521.
Ouso da tilarginina, um inibidor da xido ntrico sintetase, 6.5.5. Evoluo e prognstico
demonstrou melhora no padro hemodinmico em trabalhos A IC e o choque cardiognico esto associados a maior
preliminares com pacientes em choque cardiognico, mortalidade, no s na fase aguda, mas tambm aps a alta
porm seu benefcio clnico no foi reproduzido nos hospitalar. essencial que, nos indivduos complicados,
estudos Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic ShockII haja maior nmero de estudos hemodinmicos e de
(IABPSHOCK II) e Tilarginine Acetate Injection in a intervenes teraputicas, pelo fato desses pacientes
Randomized International Study in Unstable MI Patients apresentarem maior risco e de se beneficiarem com a
With Cardiogenic Shock [TRIUMPH]) e atualmente no tem revascularizao percutnea ou cirrgica, seja na fase
sido mais usado522,523. aguda seja na evoluo posterior 171,388,412,457,499,506,514,518.
Novos mecanismos de assistncia ventricular esquerda Entretanto, nos registros OASIS526 e GRACE388, os pacientes
vm sendo desenvolvidos e aprimorados para suporte de de maior risco foram submetidos a menores taxas de
pacientes refratrios s medidas supracitadas524,525. intervenes teraputicas. Uma abordagem sistematizada
Diurtico endovenoso intermitente ou de forma pode ser implementada afim de no s facilitar a seleo
contnua so utilizados frequentemente, e digital dos procedimentos a serem adotados, como tambm para
endovenoso tambm pode ser utilizado em situaes de optar pelo melhor momento para faz-lo.
congesto refratria, frequncia cardaca excessivamente
elevada ou fibrilao atrial. 6.6. Complicaes mecnicas: tratamentos clnico e cirrgico
Apenas com o tratamento clnico, os pacientes com Complicaes mecnicas podem aparecer durante a
choque cardiognico tm elevada mortalidade, entre 60a evoluo de um paciente com IAM, e os defeitos responsveis
por essas complicaes so: regurgitao da valva mitral com ou
70%. No entanto, com a instituio da revascularizao
sem ruptura de msculo papilar; ruptura do septo ventricular;
precoce, percutnea ou cirrgica, associado ao tratamento
ruptura da parede livre do ventrculo; aneurisma do VE.
medicamentoso otimizado, a mortalidade pode diminuir
para cerca de 20 a 40%. Para que isso ocorra, porm, Caracteristicamente, os defeitos mecnicos aparecem
essencial a precocidade de tratamento agressivo, com com maior frequncia aps IAMCST. Considerando-se
diagnstico angiogrfico realizado em at 24 horas todos os tipos de ruptura, seja de septo, parede livre ou
aps o IAM, alm da identificao de pacientes com msculo papilar como um grupo nico, so responsveis por
distrbios passveis de serem corrigidos quer se trate aproximadamente 15% de todas as mortes ocorridas no infarto
de leses coronrias ou de distrbios mecnicos e a agudo499. Em relao ao tempo de aparecimento, as rupturas
obteno de ndices de perfuso TIMI adequados 457,518. geralmente ocorrem nos primeiros 14 dias de evoluo do
Oescore de perfuso TIMI o alvo a ser procurado, e no IAM, com dois picos de incidncia: nas primeiras 24 horas e
apenas o escore de fluxo TIMI, pois o TIMI fluxo 3 no entre o terceiro e quinto dias de evoluo37.
necessariamente significa perfuso tecidual adequada. Desde a segunda metade dos anos 1980, uma srie de
Mesmo com o melhor dos tratamentos, o choque grandes estudos randomizados tem demonstrado diminuio
cardiognico uma situao que evolui com mortalidade da mortalidade de pacientes com IAM tratados com terapia de
elevada (Quadro 17). reperfuso61,527,528. No entanto, a instabilidade hemodinmica

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continua sendo responsvel por significativa parte das complicao grave do IAM, a ruptura do msculo papilar
complicaes apresentadas por pacientes submetidos geralmente est associada a infartos no extensos e doena
terapia fibrinoltica529,530. A principal causa da instabilidade coronria moderada.
grave e rapidamente progressiva no IAM a presena de O surgimento de sopro sistlico em regio mitral sugere
defeito mecnico, e o mais dramtico a ruptura miocrdica, a presena de regurgitao mitral. A presena de edema
associada a altos ndices de morbidade e mortalidade. pulmonar ou choque cardiognico em paciente com IAM de
So vrios os fatores que podem estar envolvidos com o parede inferior deve alertar para a possibilidade de ocorrncia
aparecimento da ruptura e, embora o mecanismo exato seja de regurgitao mitral aguda importante ou ruptura do
desconhecido, muitos acreditam que ela esteja relacionada, msculo papilar. beira do leito, o diagnstico pode ser feito
fundamentalmente, a extensas reas de necrose miocrdica com o auxlio de cateter de Swan-Ganz, que, ao demonstrar
com hemorragia local. Estudos foram dirigidos para avaliar a ausncia de salto oximtrico no VD e presena de onda
as complicaes mecnicas presentes no IAM tratados com V significativa da presso capilar pulmonar, confirma a
terapia de reperfuso, e parece que a tromblise precoce insuficincia mitral e exclui a presena de comunicao
reduz a incidncia de ruptura. Por outro lado, se for interventricular. O ecocardiograma com Doppler colorido
implementada tardiamente, com mais de 14 horas, ou se for transtorcico ou o transesofgico (este de maior acurcia)
ineficaz, o risco de ruptura maior254. Constatou-se, tambm, permitem o diagnstico de certeza, com quantificao do
que o mtodo de reperfuso tem influncia importante, pois a grau de insuficincia valvar e identificao ou no de ruptura
reperfuso por fibrinoltico leva a maior hemorragia no local do do msculo papilar.
infarto, maior injria de reperfuso e menor patncia do vaso A eletrocardiografia no caracterstica nessa complicao,
envolvido. Esses fatos poderiam explicar a maior incidncia e a cineangiocoronariografia e o estudo hemodinmico tm por
de ruptura encontrada com terapia fibrinoltica, em relao objetivo auxiliar a elucidao diagnstica das leses coronrias
ICP primria531,532. e do defeito valvar para programao cirrgica completa.
De modo geral, quando o paciente com IAM apresenta Aps o diagnstico, o tratamento est diretamente
sbita ou progressiva deteriorao hemodinmica, com baixo relacionado ao grau de comprometimento hemodinmico
dbito cardaco ou edema pulmonar, preciso levantar a presente. Nas insuficincias mitrais discretas, geralmente a
hiptese de presena de defeito mecnico, pois o rpido conduta clnica, por meio de medicaes orais. Nos casos
diagnstico e a correta orientao teraputica so elementos mais avanados, est indicado o uso de BIA, inotrpicos,
bsicos para melhor evoluo e sobrevida desses pacientes. vasodilatadores perifricos e diurticos, com o objetivo de
Desde a publicao, em 2004, da diretriz da American College diminuir a ps-carga do VE, reduzir a regurgitao mitral
of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) para e promover estabilizao do quadro hemodinmico,
pacientes com IAMCST, a recomendao de abordagem preparando para angiografia coronria e posterior cirurgia.
cirrgica de urgncia, associada revascularizao do Casos de regurgitao mitral grave sem ruptura do msculo
miocrdio se indicada, nos casos de ruptura miocrdica37. papilar geralmente indicam infarto extenso com disfuno
ventricular grave.
6.6.1. Regurgitao da valva mitral com ou sem ruptura Na ruptura total do msculo papilar, o tratamento clnico
do msculo papilar isolado est associado a 75% de mortalidade nas primeiras
24 horas. A cirurgia de troca da valva mitral de urgncia
A regurgitao mitral uma complicao relativamente
tem mortalidade que varia de 22 a 25% 538. A elevada
comum do IAM e, quando presente, pode exibir diferentes
mortalidade hospitalar, nesses casos, est relacionada ao
graus de importncia, partindo de estados clnicos evidentes
significativo comprometimento hemodinmico com choque
e hemodinmicos claros, at se apresentar clinicamente
cardiognico no pr-operatrio. Nos casos de substituio
silenciosa e detectada apenas acidentalmente, em achados
valvar, est relacionada tambm resseco do msculo
durante cateterismo cardaco ou por exame ecocardiogrfico
papilar539,540, sendo relatados os benefcios da preservao
com Doppler. Sua incidncia varia entre 13 a 45%, variando
do msculo papilar 541-544. Se houver possibilidade de
de regurgitaes leves a graves. Embora a maior incidncia
preservao valvar, o reforo do msculo papilar deve ser
da ruptura do msculo papilar tenha sido reportada entre o
feito com tiras de teflon ou pericrdio suturadas visando
segundo e stimo dias de evoluo do IAM na era fibrinoltica,
sua reconstruo545. Geralmente, na ruptura do msculo
o registro do estudo SHOCK demonstrou uma mdia na
papilar com insuficincia mitral aguda, o trio esquerdo
ocorrncia da ruptura na 13 hora de evoluo, sendo
pequeno e no h dilatao do anel mitral546. A utilizao
responsvel por 5% dos bitos ps-IAM416,533. Em relao
da ecocardiografia transesofgica transoperatria melhorou
etiologia, os mecanismos responsveis so: isquemia do
os resultados cirrgicos, evitando defeitos residuais 416.
msculo papilar; dilatao ou aneurisma verdadeiro do VE;
Todos os pacientes com ruptura do msculo papilar, devem
eruptura parcial ou total da cordoalha ou msculo papilar534-536.
ser considerados para cirurgia de urgncia37.
A regurgitao mitral mais encontrada nos pacientes
acometidos de IAM inferior, e o grau mximo de gravidade
encontrado naqueles portadores de ruptura parcial ou total do 6.6.2. Ruptura do septo ventricular
msculo papilar. O msculo papilar que mais frequentemente Antes da era da reperfuso, a incidncia de ruptura do
se rompe o posteromedial, com irrigao feita pela ACD septo ventricular era de 1 a 3%, baixando para 0,2 a 0,3%
ou artria circunflexa537. Paradoxalmente, apesar de ser uma na era da recanalizao coronria396. Ocorre com maior

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frequncia entre o terceiro e o quinto dia psinfarto 6.6.3. Ruptura da parede livre do ventrculo
sem terapia de reperfuso, sendo seu aparecimento A ruptura da parede livre do ventrculo tem incidncia
mais precoce nas primeiras 24 horas em pacientes que de 0,8 a 6,2% dos IAM, e est presente em cerca de 10%
receberam terapia fibrinoltica547. dos pacientes que morrem de IAM na fase hospitalar.
A ruptura do septo interventricular pode ser anunciada mais frequentemente observada em idosos, mulheres,
pelo aparecimento de sopro alto, pansistlico, audvel com em pacientes que cursam com hipertenso arterial
maior nitidez em regio do bordo esternal esquerdo baixo, sistmica durante a fase aguda inicial do IAM, naqueles
geralmente associado a abrupto declnio do estado clnico com circulao colateral ausente e quando se utilizou a
do paciente, com sinais de IC e choque cardiognico. terapia fibrinoltica com mais de 14 horas de evoluo
A eletrocardiografia no especfica, e o diagnstico do incio dos sintomas561,562. sete vezes mais frequente
pode ser feito pelo ecocardiograma transesofgico ou no VE que no VD, e na maioria dos casos est associada a
transtorcico beira do leito. A passagem do cateter de infarto transmural extenso, com envolvimento da parede
Swan-Ganz pode ser realizada para orientao teraputica anterior ou da lateral, cuja rea de irrigao vem da artria
e comprovao do salto oximtrico, por meio da anlise coronria descendente anterior499.
da saturao de oxignio de amostras coletadas no trio A ruptura pode ser completa ou aguda, levando
direito e na artria pulmonar, o que caracteriza a presena geralmente a hemopericrdio acentuado e a suas
de shunt ventricular548. consequncias, podendo culminar na morte por
A cineangiocoronariografia e o estudo hemodinmico tamponamento cardaco. De outra forma, pode ser
confirmam o defeito septal e as leses coronrias, possibilitando incompleta ou subaguda, quando um trombo ou
a programao cirrgica. O melhor momento para a correo hematoma, juntamente do pericrdio, selam a lacerao
cirrgica ainda motivo de controvrsia. da parede livre do ventrculo, evitando o hemopericrdio,
Anteriormente, a cirurgia era indicada apenas para progredindo para um pseudoaneurisma.
pacientes com edema agudo de pulmo e choque Em um estudo de 1.457 pacientes com IAM, 6,2% tiveram
cardiognico. Atualmente, reconhecida a importncia ruptura da parede livre de VE, sendo a ruptura do tipo
da cirurgia mesmo em pacientes hemodinamicamente subaguda responsvel por um tero dos casos563,564.
estveis e com funo ventricular esquerda preservada, A evoluo clnica varivel. Na ruptura aguda grave e
pela possibilidade de expanso abrupta da ruptura local, inesperada, e os pacientes frequentemente tm dissociao
resultando em colapso hemodinmico sbito. Por essa eletromecnica e morte sbita por tamponamento cardaco.
razo, o tratamento atual est baseado no controle clnico A Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP) em pacientes com IAM
inicial com inotrpicos, vasodilatadores e antiarrtmicos, pela primeira vez e sem insuficincia cardaca prvia tem alta
quando necessrio, utilizao de BIA para os casos instveis, acurcia preditiva (95%) para o diagnstico de ruptura da
e realizao de cirurgia o mais precocemente possvel254. parede livre do VE565. Na ruptura incompleta ou subaguda
A apresentao clnica passa a ser fundamental para a do VE, a manifestao clnica pode ser pela presena de
indicao cirrgica. Nos pacientes com choque cardiognico, dor precordial persistente ou recorrente, nusea, agitao e
o bito praticamente inevitvel, sendo indicada a operao hipotenso transitria abrupta566.
de urgncia549-551. Naqueles sem insuficincia cardaca ou
Sinais eletrocardiogrficos, como manuteno ou
choque, o atraso na realizao da reparao cirrgica
aumento da elevao do segmento ST em mais de uma
factvel, mas o potencial imprevisvel de deteriorao rpida
derivao, variaes sbitas da onda T ou presena de
sempre est presente.
elevao do segmento ST em aVL, podem preceder a
A evoluo desfavorvel est relacionada a idade avanada, ruptura 567,568. Oaparecimento de taquicardia sinusal,
choque prvio e atraso importante entre a ruptura e a elevao do segmento ST em V5 ou ambos podem ser
correo552-554. A sobrevida tardia melhor nos submetidos preditores de ruptura aps infarto de parede inferior569.
revascularizao do miocrdio associado555,556. A ecocardiografia realizada beira leito pode identificar
A mortalidade hospitalar cirrgica estimada entre o local da ruptura ou a presena de derrame pericrdico,
25 e 60% 143.557 , mas a evoluo tardia costuma ser com ou sem tamponamento.
favorvel, principalmente nos pacientes que foram O tratamento cirrgico de emergncia e a sobrevida
operados precocemente 414,558,559 . Embora elevada, est na dependncia do rpido reconhecimento da ruptura
amortalidade significativamente menor que a de miocrdica e da imediata ao teraputica. Pacientes com
pacientes tratados clinicamente. No estudo GUSTO-I, alteraes eletrocardiogrficas, sintomas e sinais sugestivos
obito cirrgico foi de 47% vs. 94% dos pacientes mantidos de ruptura, devem ser submetidos ao ecocardiograma beira
em teraputicaclnica547. do leito e se for visualizado aumento do lquido pericrdico,
Um nmero limitado de pacientes com ruptura do septo a pericardiocentese pode ser realizada para diagnstico e
ventricular ps-IAM tem sido tratado pela tcnica percutnea indicao imediata de cirurgia. Estabilizao hemodinmica
de fechamento por dispositivos de ocluso. O fechamento deve tambm ser instituda, com fludos, suporte inotrpico
cirrgico permanece como procedimento de escolha, e vasopressores 566. Nos casos subagudos, a drenagem
embora a tcnica de fechamento percutneo possa ser outra pericrdica pode ser realizada para alvio do tamponamento
abordagem em casos selecionados560. cardaco, antes da correo cirrgica570.

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6.6.4. Aneurisma do ventrculo esquerdo A taquicardia sinusal indesejvel por prejudicar a perfuso
Vrios fatores esto envolvidos na formao do aneurisma coronria e por aumentar o consumo de oxignio. A persistncia
do VE ps-IAM, como extenso da rea necrtica, ausncia da taquicardia confere pior prognstico ao IAM, podendo
de circulao colateral e mecanismos fisiopatolgicos de significar evoluo para insuficincia cardaca. O tratamento
remodelamento ventricular. deve ser dirigido para correo da causa desencadeantee,
seapropriado, a administrao de um betabloqueador,
O aneurisma do VE encontrado em menos de 5%
lembrando que este frmaco contraindicado nos pacientes
ps-IAM, sendo mais frequente em infartos de parede
que esto hipovolmicos ou apresentam disfuno de VE571.
anterior 566. A mortalidade seis vezes mais frequente
nos pacientes com aneurisma do VE do que naqueles
sem aneurisma, e a causa de bito est relacionada IC 6.7.2. Taquicardia paroxstica supraventricular
progressiva, sendo a morte sbita por arritmia ventricular Embora seja uma arritmia pouco frequente no
grave a causa mais frequente. IAM (<10% dos casos), a taquicardia paroxstica
O diagnstico clnico feito pela presena de sinais de supraventricular, quando presente e no autolimitada,
insuficincia cardaca e/ou de arritmia ventricular acentuada, pode levar a grave comprometimento hemodinmico.
e com o auxlio de exames complementares. O ECG costuma O tratamento inicial deve ser a manobra vagal, como, por
apresentar persistncia do supradesnivelamento do ST. exemplo, massagem do seio carotdeo, quando no houver
A ecocardiografia um timo exame para identificar a contraindicao572,573.
presena do aneurisma e detectar ou no trombo cavitrio.
A cineangiocoronariografia e o estudo hemodinmico tm Em pacientes que no apresentam instabilidade
indicao para o diagnstico e auxiliam a programao hemodinmica ou disfuno do VE, pode ser realizado
cirrgica, quando indicada. tratamento farmacolgico, preferencialmente com adenosina.
Caso haja acentuada repercusso hemodinmica, est
Inicialmente, o tratamento clnico, com o uso de
indicada a cardioverso eltrica. O quadro 18 mostra os
medicaes inotrpicas, vasodilatadoras e utilizao de BIA,
principais medicamentos indicados para o tratamento das
com o objetivo de se conseguir estabilizao do quadro.
taquiarritmias supraventriculares.
O tratamento cirrgico do aneurisma do VE dentro do
primeiro ms do IAM s indicado nos pacientes que se
apresentam em choque cardiognico refratrio teraputica 6.7.3. Fibrilao ou flutter atrial
clnica, com progressivo comprometimento da funo A fibrilao atrial a arritmia supraventricular mais
ventricular, pois a rea infartada apresenta-se frivel, e o frequente entre os pacientes com IAM. Tem incidncia que
risco cirrgico elevado. So tambm de indicao cirrgica varia de 8 a 22% entre os pacientes na evoluo do IAM, sendo
aqueles pacientes que evoluem com arritmia ventricular mais comum entre os idosos, hipertensos e os portadores de
refratria ao tratamento farmacolgico ou ablao por insuficincia cardaca574-576.
radiofrequncia, e no tromboembolismo recorrente, apesar
da teraputica anticoagulante adequada457.
Quadro 18 Medicamentos utilizados nas taquiarritmias
supraventriculares no infarto agudo do miocrdio
Nvel de
Procedimento: complicaes mecnicas ps IAM Classe
evidncia
Medicamento Dose
Cirurgia de urgncia na presena das seguintes
complicaes mecnicas: ruptura do septo 6 mg EV em 1 a 3 segundos
I C Adenosina
interventricular, ruptura do msculo papilar e ruptura Repetir se necessrio 12 mg aps 1 a 2 minutos
da parede livre do VE
2,5 a 5,0 mg EV em blus por 2 minutos
Cirurgia para correo de aneurisma do VE durante Se necessria a segunda dose, 5 a 10 mg
evoluo inicial do infarto, quando apresentar: em 15 a 30 minutos
IIa B Verapamil
taquiarritmia ventricular grave e/ou falncia ventricular Dose mxima de 20 mg
no responsivos ao tratamento medicamentoso Alternativa: 5 mg EV em blus a cada
15 minutos at o mximo de 30 mg

6.7. Taquiarritmias supraventriculares 15 a 20 mg EV em 2 minutos


Diltiazem Se necessrio, repetir em 15 minutos,
20 a 25 mg em 2 minutos
6.7.1. Taquicardia sinusal Metoprolol: 5 mg EV lentos a cada 5 minutos.
A taquicardia sinusal desencadeada por aumento excessivo Dose total de 15 mg
Betabloqueadores Esmolol: 0,5 mg/kg EV lento em 1 minuto
da atividade simptica, podendo estar associada hipertenso
Propranolol: 0,1 mg/kg EV lento dividido em trs doses
arterial ou hipotenso. Geralmente causada por ansiedade, iguais a cada 2 a 3 minutos de intervalo
dor persistente, disfuno ventricular, febre, pericardite,
360 mg EV em 6 horas (1 mg/minuto) e
hipovolemia, tromboembolismo pulmonar e ao de agentes Amiodarona
540 mg EV em 18 horas (0,5 mg/minuto)
farmacolgicos, como atropina, epinefrina ou dopamina.
Raramente ocasionada por infarto atrial. Muitofrequente no Digoxina Ataque de 10 a 15 mg/kg EV
infarto de parede anterior, associada disfuno ventricular. EV: endovenosa.

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Ocorre mais frequentemente nos grandes infartos, Digital na taquicardia paroxstica supraventricular na
quando a localizao na parede anterior e quando o IAM IIb C
ausncia de repercusso hemodinmica
complicado por IC, arritmia ventricular, BAV avanados,
Fibrilao atrial
infarto atrial ou pericardite. No IAM inferior, est associada
ocluso proximal da coronria direita, prejudicando o fluxo Amiodarona na ausncia de instabilidade
I C
da artria do n sinusal, que irriga o trio direito. Na era hemodinmica
fibrinoltica, a incidncia da fibrilao atrial tem sido reduzida Diltiazem ou betabloqueadores EV para
e, em estudo mais recente, verificou-se incidncia de 6,3%575. controle da FC na ausncia de disfuno de VE, I C
broncoespasmo ou BAV
A presena de fibrilao atrial considerada um fator de
risco independente para mortalidade hospitalar, na evoluo
aos 30 dias e ao final de 1 ano577. Pacientes que desenvolvem Anticoagulao com HNF ou de HBPM I C
fibrilao atrial durante a hospitalizao tm pior prognstico
que aqueles que a apresentam na admisso. Digital ou amiodarona para controle da FC e
A embolizao sistmica quase trs vezes maior entre melhora da funo ventricular, quando existe grave I B
os pacientes com fibrilao atrial, com metade dos eventos disfuno de VE
emblicos ocorrendo nas primeiras 24 horas, e 90% deles at Uso de frmacos antiarrtmicos do grupo I-C
III C
o quarto dia de hospitalizao577. (Vaughan-Williams) no IAM
Em muitos casos, a frequncia ventricular no muito Digital, verapamil ou betabloqueador no devem ser
III C
rpida, a arritmia bem tolerada, autolimitada e sem usados para cardioverso
necessidade de tratamento especfico. No entanto, quando h
repercusso hemodinmica acentuada por elevada frequncia Tentativas de cardioverso medicamentosa ou eltrica
ventricular ou perda da contrao atrial, o tratamento deve em pacientes sem instabilidade hemodinmica devem ser
ser imediato94,451.
realizadas nas primeiras 48 horas do incio da arritmia.
A cardioverso eltrica deve ser realizada imediatamente
em todos os pacientes com instabilidade hemodinmica ou 6.8. Taquicardia ventricular
manifestaes de isquemia miocrdica intratvel. Deve ser
As arritmias ventriculares, eventos de ocorrncia no
iniciada com 120 J, se necessrio, at 360 J. No flutter atrial,
rara, so, muitas vezes, ameaadoras da vida no transcorrer
pode-se iniciar com a 50 J. Digital ou amiodarona so frmacos
de uma sndrome isqumica aguda ou na fase tardia do
recomendados para reduzir a frequncia ventricular alta em
IAM. Odiagnstico precoce e a identificao dos pacientes
pacientes que apresentam disfuno ventricular esquerda578.
de alto risco para eventos arrtmicos graves tm grande
Betabloqueadores so administrados por via endovenosa nas
importncia, pois podem mudar o prognstico quando
doses j referidas anteriormente, com o objetivo de reduzir
da apresentao de um quadro de isquemia miocrdica
a frequncia ventricular em pacientes que no apresentam
aguda. Por essa razo, amonitorizao eletrocardiogrfica
disfuno do VE, doena pulmonar broncoespstica ou
contnua na unidade de terapia intensiva ou, na ausncia
BAV. O paciente com fibrilao atrial ou flutter atrial e IAM
desta, arealizao de ECG seriados para identificao
deve ser anticoagulado com heparina, a no ser que haja
de arritmias potencialmente letais, deve ser sempre
contraindicao para essa teraputica. Para maiores detalhes
quanto anticoagulao nos pacientes com fibrilao atrial considerada. Os pacientes de maior risco e com pior
no IAM consulte as diretrizes da Sociedade Brasileira de prognstico so aqueles que se apresentam com disfuno
Cardiologia (SBC) sobre fibrilao atrial e sobre o uso de ventricular, insuficincia cardaca (classe funcional III ou IV
antiplaquetrios e anticoagulantes em cardiologia206,579. da NYHA), e que chegam na unidade de emergncia com TV
sustentada. Dessa forma, fica claro que a estratificao de
risco e o tratamento correspondente j podem ser iniciados
Procedimento: cardioverso eltrica na Nvel de baseados em informaes clnicas e eletrocardiogrficas.
Classe A correta identificao e o adequado manejo dos eventos
taquicardia supraventricular no IAM evidncia
Taquicardia paroxstica supraventricular e fibrilao
relacionados aos distrbios do ritmo cardaco tm
ou flutter atrial na presena de acentuada importncia vital e so responsveis por grande parte dos
I C
repercusso hemodinmica, dor isqumica intratvel benefcios obtidos com o tratamento intensivo dos pacientes
ou insucesso na teraputica farmacolgica portadores de isquemia miocrdica aguda580.
De maneira geral, as arritmias ventriculares muito
precoces indicam a presena de alterao miocrdica
Procedimento: tratamento farmacolgico na Nvel de
taquicardia supraventricular no IAM
Classe
evidncia
funcional causada pela isquemia e, as tardias, a presena de
um substrato arritmognico, que se associa no raramente ao
Taquicardia paroxstica supraventricular rebaixamento da FE, condio que agrava o prognstico dos
Adenosina ou verapamil na ausncia de pacientes. As arritmias ventriculares no so eventos raros na
I C
repercusso hemodinmica fase aguda do IAM. De acordo com os dados do estudo The
Diltiazem ou betabloqueadores na ausncia de Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic
IIa C
repercusso hemodinmica Stabilization, Management, and Avoidance(CARISMA),

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apartir de monitores cardacos implantados at cerca de TV no sustentada ocorre em cerca de 45% dos
11dias decorridos do evento agudo, a TV no sustentada pacientes na fase aguda do infarto naqueles no
ocorre em 13% dos casos, e a TV sustentada e a FV em 3% dos submetidos tromblise, e em at 75% dos casos naqueles
pacientes internados com IAM581. Osmecanismos envolvidos aps a reperfuso miocrdica feita com trombolticos584.
na gnese dessas arritmias so o automatismo anormal Aps 1 semana decorrida do evento agudo, manifesta-se
(diminuio do potencial de repouso transmembrana em at 13,4% dos pacientes, principalmente naqueles
provocada pela isquemia), a atividade deflagrada por com FE 40%. A TV do tipo monomrfica originase
pspotenciais (entre as 12 e 24horas de evoluo clnica) e geralmente na borda entre a cicatriz do infato e a rea
a reentrada aps as primeiras 12horas582. Diversas condies, sadia. A TV polimrfica, bem como a FV, surge em
como disfuno ventricular, insuficincia cardaca, isquemia decorrncia de isquemia que instabiliza o substrato
miocrdica, hipxia, alteraes do tnus autonmico, arritmognico, localizado prximo a regio infartada585.
distrbios metablicos e hidroeletrolticas (hipopotassemia, Ao contrrio do que se acreditava anteriormente, a TV no
hipomagnesemia), podem contribuir de forma significativa sustentada tem valor prognstico diferente, na dependncia
para a ocorrncia de arritmias ventriculares malignas, da fase em que se apresenta em pacientes com SCA. Estudo
principalmente quando aps uma reperfuso582. Admite-se prospectivo demonstrou que a TV, que se manifesta at
que 24 horas aps o IAM, um substrato arritmognico j as primeiras 12 horas de evoluo do quadro isqumico
esteja presente, e associa-se ao maior risco de recorrncias agudo, geralmente no est associada ao pior prognstico.
da TV nos primeiros 6 meses de evoluo. Noentanto, os pacientes que evoluem com essa arritmia aps
Deve ser salientado que muitas arritmias ocorrem na fase as 12 horas tm maior taxa de mortalidade intra-hospitalar,
aguda, antes mesmo do paciente chegar sala de emergncia. principalmente quando a arritmia se manifesta aps as
As arritmias ventriculares podem se manifestar como ectopias 24horas de evoluo585. Aps a alta, na era ps-reperfuso
isoladas de maior complexidade ou no (bi ou trigeminismos, miocrdica, a TV no sustentada no mais considerada um
formas acopladas, monomrficas ou polimrficas), ritmo preditor independente de morte586, principalmente quando
idioventricular acelerado, TV no sustentada ou sustentada, outros fatores de risco so considerados.
e a FV. A ocorrncia de extrassstoles ventriculares na vigncia O tratamento depende da manifestao clnica do
de IAM foi proposta por alguns autores como premonitrio paciente. Raramente uma TV no sustentada causa algum
de eventos arrtmicos mais graves, porm vrias tentativas distrbio hemodinmico, estando a importncia de seu
de se utilizar um critrio objetivo de estratificao baseado aparecimento muito mais relacionada ao prognstico, do
nesses eventos, ou at mesmo em sua forma de apresentao que suas consequncias imediatas. Episdios frequentes
eletrocardiogrfica (como, por exemplo, o fenmeno de TV no sustentada indicam a necessidade de pesquisar
Rsobre T) falharam, sendo o tratamento indiscriminado quadro isqumico em evoluo, estando a revascularizao
dessas arritmias, atualmente, contraindicado583. Portanto, miocrdica indicada caso se comprove essa associao.
o tratamento deve ser conservador, mantendo ateno Alm disso, o tratamento da isquemia miocrdia deve incluir
necessidade de reposio de eletrlitos e corrigindo distrbios a administrao de estatinas e bloqueadores de receptor da
metablicos, quando presentes. Em vigncia de taquicardia angiotensina ou IECA587. Episdios mais prolongados podem
sinusal acompanhada de extrassstoles ventriculares causar hipotenso arterial e descompensao cardaca
frequentes, o que denota a presena de hiperatividade e, eventualmente, podem evoluir para FV253. Quandoo
simptica, principalmente no incio do quadro isqumico paciente apresenta sintomas de baixo dbito durante
agudo, pode-se optar pela administrao de betabloqueador. taquicardias muito rpidas, o tratamento farmacolgico
O ritmo idioventricular acelerado (TV com frequncia similar ao preconizado para a TV sustentada. Em pacientes
cardaca < 120 bpm), mais comum nas primeiras estveis, osbetabloqueadores so a primeira linha de
12horas aps o infarto, no est associado a maior risco tratamento, caso no haja contraindicaes para seu
de complicaes para o paciente internado, podendo uso. So a nica classe de frmacos que demonstraram
ser registrado em at 63% dos pacientes aps ocluso reduo da mortalidade ps-IAM588. A amiodarona tambm
arterial 180 . No raramente, a ocorrncia de arritmia pode ser usada, embora esse frmaco, em geral, deva ser
ventricular complexa uma manifestao de reperfuso utilizado para taquiarritmias sustentadas253. A amiodarona
coronariana, surgindo em decorrncia de hiperautomatismo pode reduzir os episdios arrtmicos, mas no reduz a
de fibras de Purkinje ou como manifestao de distrbios mortalidade total589.
metablicos ou eletrolticos locais180. O ritmo idioventricular A deciso teraputica aps a alta hospitalar deve ser
acelerado mais comum em pacientes que evoluem com baseada nas recomendaes da Sociedade Brasileira de
bradicardias (bradicardia sinusal ou BAV). O tratamento, Arritmias Cardacas e do Departamento de Estimulao
quando associado hipotenso arterial ou insuficincia Cardaca Artificial, conforme descrito a seguir.
cardaca, deve ser realizado com frmacos que aumentam
a frequncia cardaca (atropina, por exemplo) ou
marcapasso atrial temporrio. Frmacosantiarrtmicos 6.8.1. Taquicardia ventricular monomrfica sustentada
esto indicados para a estabilizao clnica, nos casos em A TV Monomrfica Sustentada (TVMS) associa-se a grave
que o ritmo idioventricular acelerado deflagra taquicardias comprometimento ventricular esquerdo e um fator preditor
ventriculares rpidas ou FV. A lidocana ou amiodarona independente de mortalidade590. Ocorre em cerca de 10%
podem ser necessrias nessas condies. dos casos admitidos no hospital, sendo 1,9% nas primeiras

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24 horas, 3,7 a 4,4% nas primeiras 48 horas da fase aguda TVMS em vigncia de estabilidade hemodinmica
do IAM. Idade avanada, hipertenso arterial, histria prvia deve ser tratada com:
de infarto, infarto anterior e classificao III ou mais de Killip Amiodarona 150 mg/10 minutos e
so os principais fatores determinantes de TV sustentada manuteno de: repetir 150 mg a cada 10
em pacientes com IAM591. Outras trs condies indicam ou 15 minutos se necessrio; dose
alternativa: 360 mg em 6horas (1 mg/minuto)
maior risco de surgimento dessa arritmia em pacientes I B
seguido de 540 mg nas prximas 18 horas
coronariopatas: (1) a extenso da necrose ventricular, (0,5 mg/minuto). A dose total cumulativa,
(2)oacometimento do septo interventricular e (3)o grau de incluindo doses adicionais, no deve
disfuno ventricular. Quando ocorre nas primeiras 48horas ultrapassar 2,2g nas 24 horas
do IAM, em geral denota a presena de um substrato Choque monofsico sincronizado comeando
arritmognico reentrante estvel254. Tanto a TV sustentada, com intensidade de 100 J
que ocorre antes, quanto a que ocorre 48 horas aps o IAM Tratamento da TV polimrfica refratria
esto associadas a maior risco de morte no primeiro ano aps
Tratamento da isquemia e da hiperatividade
a alta hospitalar591. adrenrgica com betabloqueadores por via
IIa B
A TV polimrfica surge pelo efeito instabilizador da venosa, BIA, devendo-se considerar a ICP ou a
isquemia sobre o substrato arritmognico e, por isso, deve revascularizao miocrdica de urgncia
ser tratada tambm com intervenes anti-isqumicas. Normalizao dos nveis de potssio (> 4,0 mEq/L) e
IIa C
Outros fatores potencialmente desencadeantes incluem de magnsio (> 2,0 mg/dL)
distrbios eletrolticos (hipopotassemia e hipomagnesemia) Em caso de bradicardia (frequncia cardaca
e nveis plasmticos alterados de clcio, alm de perodos <60bpm) ou intervalo QTc longo, utilizao de IIa C
de bradicardia. Frequentemente, associa-se com FV. marca-passo temporrio deve ser considerado

Na vigncia de TV sustentada com colapso Uso de interveno invasiva em casos de TVMS


hemodinmico, imperativa a cardioverso eltrica repetitiva ou incessante, como revascularizao
de urgncia, ablao por radiofrequncia, IIb C
(choques sincronizados de 100 J) para se restabelecerem ablao qumica ou uso de dispositivos de
as condies hemodinmicas normais. Taquicardias suporte circulatrio
hemodinamicamente toleradas podem ser tratadas
Tratamento de extrassstoles ventriculares isoladas
com amiodarona por via venosa. A administrao desse III A
e ritmo idioventricular acelerado
frmaco apresenta resultados favorveis, reduzindo a
mortalidade arrtmica. TVMS est geralmente associada
a pior prognstico, particularmente quando ocorre aps 6.8.2. Fibrilao ventricular
as 48horas do incio do quadro clnico, necessitando A FV uma complicao grave do quadro isqumico
de avaliao criteriosa e tratamento com frmacos agudo, entretanto, sua incidncia vem diminuindo nas
antiarrtmicos e/ou com implante de CDI. A TV polimrfica, ltimas dcadas, aps o advento da era fibrinoltica,
quando sustentada, deve ser tratada como a FV 254 . a utilizao mais frequente de betabloqueadores, ea
Emboraaisquemia miocrdica deva ser sempre pesquisada correo de distrbios metablicos e eletrolticos.
em pacientes que evoluem com TV aps a fase aguda do Amortalidade intra-hospitalar elevada, mas, aps a
IAM, a revascularizao miocrdica apenas no previne alta, a incidncia de bito no difere em comparao
recorrncias da arritmias ou morte sbita nos pacientes com aqueles que tiveram FV. A forma primria de
com grave disfuno ventricular, mesmo que a causa da FV no necessariamente precedida de alteraes
arritmia seja uma isquemia transitria592. eletrocardiogrficas, como extrassstoles ventriculares ou
O CDI a teraputica mais efetiva para a preveno de TV no sustentada. Por essa razo, o tratamento profiltico
morte sbita em pacientes com TV na fase crnica do IAM. dessas arritmias raramente est indicado na atualidade.
Vrias sries clnicas e ensaios prospectivos randomizados Osmecanismos eletrofisiolgicos envolvidos so a isquemia
demonstraram, de forma convincente, que, em casos com os distrbios metablicos prprios dessa condio,
selecionados, o CDI superior aos frmacos antiarrtmicos alm de desequilbrio eletroltico (potssio e magnsio,
na reduo da morte sbita cardaca e na melhora da principalmente), alm de tnus adrenrgico elevado.
sobrevida593-599. Nem sempre um substrato arritmognico est formado
nesses casos, estando apenas os fatores deflagradores
presentes sobre um miocrdio eletricamente instvel,
Nvel de justificando, dessa maneira, sua maior incidncia nas
Procedimento: tratamento da TVMS no IAM Classe
evidncia 4primeiras horas do quadro isqumico agudo. A FV, que
TVMS associada hipotenso grave, angina do peito ocorre aps as 24 a 48horas de evoluo, geralmente
ou insuficincia cardaca aguda deve ser submetida causada por um substrato composto pela fibrose e
cardioverso eltrica sincronizada com energia pela isquemia, e frequentemente vem precedida de TV
de 100 J, seguidos de 150 J e 200 J, senecessrio;
I B rpida. Nessa condio, o prognstico do paciente mais
TVpolimrfica sustentada com colapso
hemodinmico deve ser tratada com desfibrilao grave, porque essa arritmia est associada, na maioria das
eltrica no sincronizada com choque monofsico de vezes, disfuno ventricular importante. Essaforma de
360 J (bifsico de 200 J), podendo ser repetido apresentao conhecida como FV secundria.

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O quadro 20 mostra a incidncia dos BAV e intraventriculares
Nvel de
Procedimento: tratamento da FV no IAM Classe no IAM.
evidncia
FV ou TV sem pulso deve ser tratada com choque Os distrbios da conduo AV no IAM de parede inferior
monofsico no sincronizado com carga de so, em geral, relacionados alterao proximal do sistema de
360J (dose equivalente metade desta quando conduo, no nvel do n AV, ocorrendo frequentemente ritmo
I B
da utilizao de choques bifsicos); em caso de
insucesso, devem ser aplicados novos choques de
de escape com complexos QRS estreitos, frequncia ventricular
360 J, se necessrio mais elevada, mais estvel, em geral de origem juncional.
Quando refratria aos choques, o tratamento da
Quando ocorre, esse bloqueio em geral progressivo e gradual,
FV ou da TV sem pulso pode ser realizado com evoluindo do BAV de primeiro grau para BAV de segundo grau
amiodarona venosa (300 mg em blus) seguida do IIa C tipo Wenckebach, BAV de segundo grau 2:1 fixo e BAV total.
choque no sincronizado. Uma dose extra de 150mg No IAM anterior, as caractersticas dos bloqueios so opostas
de amiodarona pode ser feita se FV/TV refratria
e podem ocorrer subitamente, pois o comprometimento do
Deve ser considerada a correo de distrbios sistema de conduo distal ao n AV. O escape ventricular tem
eletrolticos e acidobsicos para a preveno de IIa C
recorrncias de FV
complexos QRS largos, instveis e com frequncia ventricular
mais lenta, em geral de origem ventricular. Essas diferenas
esto relatadas no quadro 21.
A preveno secundria ou profilaxia da recorrncia da TV
ou FV com CDI, aps a alta hospitalar, deve ser implementada
analisando-se cada caso com muito critrio, considerando-se
Quadro 19 Incidncia de arritmias de acordo com a localizao
tambm as reais condies econmicas do pas. A anlise
do infarto
da relao custo-benefcio de tais condutas fundamental
em pacientes no perodo ps-IAM. Alm disso, embora as
indicaes da forma de tratar sejam baseadas nos resultados Arritmia Inferior Anterior
de estudos internacionais, elas no necessariamente se Arritmia sinusal Comum No usual
aplicam populao brasileira. As evidncias clnicas para Taquicardia juncional Comum No usual
algumas decises so baseadas em estudos no direcionados
Arritmia ventricular Comum Comum
especificamente para dar suporte aquela deciso, ou ento
no h consenso de que as informaes atuais reforcem tal Bloqueio atrioventricular Extremamente comum Menos comum
deciso. Para indicaes, reportar-se a Diretrizes Brasileiras Bloqueio intraventricular No usual Extremamente comum
de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis585.

6.9. Bradiarritmias, bloqueio atrioventricular total e


indicaes para marca-passos provisrio e permanente Quadro 20 Incidncia de bloqueios AV e intraventricular de acordo
O sistema excito-condutor do corao constitudo com a localizao do infarto
pelo n sinusal, n AV e o sistema His-Purkinje, com
seus ramos direito e esquerdo, e os fascculos anterior Bloqueio Inferior Anterior
e posterior. Os distrbios do sistema de conduo, que BAV de 1o grau Comum Raro
podem ocorrer durante o IAM, esto relacionados com
BAV de 2o grau tipo I Comum Nunca
a irrigao do sistema de conduo. Um ramo da ACD
responsvel pela irrigao do n sinusal em 60% dos BAV de 2o grau tipo II Nunca Comum
casos e nos outros 40% a artria coronria circunflexa. BAV de 2o grau 2:1
Wenckebach extremo Tipo II
Em 90% dos casos, um ramo da ACD irriga o n AV, o fixo II
que explica a ocorrncia de bloqueios a esse nvel no BAV total Bloqueio nodal Bloqueio infranodal
IAM de parede inferior entre 5 a 15% dos casos. Todo o
Bloqueio intraventricular No usual Comum
sistema de conduo His-Purkinje irrigado pela artria
coronria esquerda descendente anterior e seus ramos
septais, sendo o IAM de parede anterior o responsvel pela
ocorrncia de bloqueio trio-ventricular (BAV) distal de Quadro 21 Caractersticas do BAV de acordo com a localizao
conotao mais grave e de pior prognstico600.601. Quando nos infartos inferior e anterior
ocorre BAV e distrbio da conduo intraventricular do
estmulo no IAM de parede anterior, o grau de necrose
Caractersticas do
miocrdica maior, sendo a alterao da funo ventricular Bloqueio AV
Inferior Anterior
a determinante da gravidade na evoluo e, em geral, esses
casos vo necessitar de implante de marca-passo cardaco Localizao do bloqueio Nodal Infranodal
definitivo aps a evoluo aguda do IAM em pacientes que Frequncia ventricular 45 a 60 bpm 25 a 40 bpm
foram submetidos a implante de marca-passo provisrio. Ritmo de escape Estvel Instvel
Oquadro 19 mostra a incidncia das arritmias no IAM, de
Complexos QRS Estreito Largo
acordo com sua localizao.

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Diretrizes
A atropina pode ser utilizada principalmente na bradicardia Os BAV preexistentes ao IAM no determinam a
sinusal do IAM de parede inferior e nos BAV de localizao necessidade de implante de marca-passo provisrio.
nodal, como BAV de segundo grau tipo I (Wenckebach), no Quando no se sabe se o BAV devido ao IAM, deve-se
Wenckebach extremo (Wenckebach que evolui com BAV de considerar de aparecimento recente.
segundo grau 2:1 fixo) e BAV total com escape juncional e Em geral, deve-se esperar 15 dias antes de se definir a
complexos QRS estreitos. Est contraindicada sua utilizao indicao de marca-passo cardaco definitivo aps IAM.
quando o bloqueio distal, ao nvel do sistema His-Purkinje, Todabradicardia persistente, seja sinusal ou devido a BAV,
como no BAV de segundo grau tipo II (Mobitz II) e BAV total que necessitou de marca-passo provisrio e que persiste aps
com complexos QRS largos, que ocorrem no IAM de parede a fase aguda, tem indicao de marca-passo definitivo. Isso se
anterior, devido ao risco de piora do grau de bloqueio, e aplica tambm para BAV persistentes, que ocorreram devido
reduo da frequncia ventricular, devido ao aumento da ao IAM. Nas Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos
frequncia sinusal causado pela atropina. Eletrnicos Implantveis, publicada em 2007, a indicao
do marca-passo definitivo no determina especificamente se
6.9.1. Marca-passo a bradicardia ou o risco de bradicardia devido ao BAV de
etiologia ps-IAM585.
A indicao de um marca-passo cardaco provisrio no
IAM existe quando ocorre uma bradicardia sintomtica, de
qualquer etiologia (sinusal ou BAV), independentemente da 6.9.2. Prognstico
localizao do IAM e do carter do distrbio da conduo AV O prognstico dos pacientes aps IAM que desenvolvem
(nodal ou infranodal), que no responde atropina nos casos arritmias e distrbios da conduo est relacionado extenso
de alterao nodal. Na bradicardia assintomtica, mas com da leso miocrdica e, consequentemente, ao grau de
BAV de localizao infranodal, como o BAV de segundo grau disfuno ventricular associado a essa leso.
tipo II e o BAV total com complexos QRS largos, a indicao
Quando a funo ventricular est preservada ou pouco
do marca-passo provisrio imperativa. No IAM de parede
alterada, o paciente tratado da insuficincia coronria que
anterior, que evolui sem bradicardia, mas com distrbio da necessitou de implante de marca-passo provisrio vai ter
conduo intraventricular do estmulo, associado ou no uma boa evoluo clnica aps a fase aguda. Nos casos de
a BAV de primeiro grau, o risco de evoluo para BAV e disfuno ventricular importante, necessrio estratificar o
bradicardia sbita com assistolia elevado, dependendo risco para morte sbita cardaca, para se definir implante
do bloqueio intraventricular em evoluo. A utilizao de de CDI independentemente da resoluo da bradicardia.
marca-passo provisrio para o tratamento de taquiarritmia Normalmente, o paciente que necessita do implante de
ventricular deve ser sempre cogitada nos casos de TV marca-passo definitivo teve um acometimento miocrdico
de difcil controle com medicao, e o objetivo poder maior e, em geral, devido a IAM de parede anterior.
realizar uma estimulao ventricular acima da frequncia Amortalidade nesses pacientes pode chegar a 80% dos casos.
da taquicardia (overdrive) para reverso da mesma.
Pode ser til em casos de arritmia ventricular frequente 6.10. Parada cardiorrespiratria
dependente de bradicardia, no responsiva ao tratamento
com medicao, com o intuito de se fazer uma estimulao A parada cardiorrespiratria (PCR) permanece como um
cardaca com frequncia superior frequncia intrnseca problema mundial de sade pblica. Apesar de avanos nos
do paciente (overpacing) e, com isso, inibir focos ectpicos ltimos anos relacionados preveno e tratamento, muitas
ventriculares frequentes e responsveis por prejudicar o so as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionadas PCR.
dbito cardaco253,258. O quadro 22 traz as indicaes de Os avanos tambm se estendem legislao sobre acesso
marca-passo cardaco provisrio no IAM. pblico desfibrilao e obrigatoriedade de disponibilizao
de Desfibriladores Externos Automticos (DEAs), bem como
sobre o treinamento em Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP).
Um grande desafio, sobretudo no Brasil, ampliar o acesso
Quadro 22 Indicaes de implante de MP provisrio no IAMCST ao ensino de RCP e estabelecer processos para a melhora
contnua de sua qualidade, alm de minimizar o tempo entre
Bradicardia sinusal sintomtica no responsiva atropina a RCP e a aplicao do primeiro choque pelo desfibrilador,
BAV de segundo grau tipo Wenckebach sintomtico, BAV de segundo grau 2:1 principalmente no sistema pr-hospitalar602. Metade dos
fixo e BAV de segundo grau tipo II (Mobitz II) bitos resultantes de IAM ocorre precocemente, antes da
BAV total chegada ao hospital, e 25% de mortes adicionais ocorrem nas
48horas seguintes. Na maior parte desses bitos, o ritmo que
Bloqueio de ramo alternante (bloqueio de ramo esquerdo alternando com
bloqueio de ramo direito, ou bloqueio de ramo direito fixo e bloqueio divisional se apresenta o de fibrilao ventricular (FV) ou taquiocardia
anterossuperior esquerdo alternando com bloqueio divisional posteroinferior venticular (TV). O maior risco de FV ocorre durante as
esquerdo) primeiras 4 horas aps o incio dos sintomas603. Uma RCP de
Aparecimento de bloqueio bifascicular alta qualidade, realizada por um circunstante, pode dobrar
ou triplicar as taxas de sobrevivncia. Infelizmente, menos de
Arritmia ventricular dependente de bradicardia e TV incessante por mecanismo
de reentrada um tero das vtimas de PCR so submetidas reanimao, e
menos ainda recebem RCP de alta qualidade. As taxas mdias
BAV: bloqueio atrioventricular.
de sobrevida de PCR pr-hospitalar nos Estados Unidos giram

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 57


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Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST

Diretrizes
em torno de 5%. Alguns programas para socorristas leigos 6.10.1.3. Terceiro elo
da comunidade relataram altas taxas de sobrevivncia aps
PCR, quando so promovidas a RCP e a desfibrilao rpidas,
Desfibrilao precoce
com DEAs que podem ser operados por socorristas leigos
treinados604. A I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar Assim que disponvel, o DEA deve ser empregado e a
e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia, publicada desfibrilao deve ser realizada nos casos de PCR em ritmo
em 2013 pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)605, chocvel (FV/TV). Estudos mostram que, quando a RCP
traz as recomendaes de forma completa sobre este tema. iniciada por socorristas leigos e o DEA aplicado, as taxas de
Ospontos mais importantes so discutidos a seguir. sobrevida com alta hospitalar praticamente dobram.

6.10.1. Corrente de sobrevivncia 6.10.1.4. Quarto elo


Com o objetivo de organizar o atendimento da PCR
de forma lgica e mais efetiva possvel, as principais aes Suporte avanado precoce
foram dispostas na sequncia conhecida como corrente da
O suporte avanado somente pode contribuir para o
sobrevivncia. A SBC, por meio de seu curso Treinamento de
aumento de sobrevida no atendimento de vtimas de PCR se
Emergncias Cardiovasculares Bsico (TECA B) e Avanado
o suporte bsico tiver sido efetivo. Quando o ritmo inicial
(TECA A), tambm instituiu a corrente de sobrevivncia no
chocvel, a desfibrilao automtica promovida pelo suporte
Brasil (Figura 3)606.
bsico tem grandes chances de restabelecer a circulao
espontnea. As causas que levaram o paciente PCR precisam
6.10.1.1. Primeiro elo ser identificadas e tratadas imediatamente. Nessas situaes,
Reconhecimento rpido do colapso da vtima e na ativao as intervenes avanadas, como dispositivos de via area
imediata do Servio Mdico de Emergncia (SME). No Brasil, avanada, medicamentos e diagnsticos diferenciais, so de
representado pelo Sistema de Atendimento Mvel de extrema importncia.
Urgncia (SAMU), por meio do telefone 192.
6.10.1.5. Quinto elo
6.10.1.2. Segundo elo
Cuidados ps-parada cardiorrespiratria
Incio rpido da ressuscitao cardiopulmonar Continuar a pesquisa e o tratamento das causas relacionadas
Aps a ativao do SME, a sequncia de circulao, vias PCR, os controles hemodinmico e metablico, os ajustes
areas e respirao deve ser executada. Desde a Reviso dos parmetros ventilatrios e demais cuidados intensivos.
das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para
o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca em
6.10.2. Sequncia do Suporte Bsico de Vida no adulto
2002607 mudanas tm sido feitas para aumentar o tempo
para profissionais da sade
e a qualidade das compresses torcicas. Os leigos devem
ser orientados a iniciar pelo menos as compresses torcicas Em uma situao de PCR, um mnemnico pode ser utilizado
sem ventilaes se a vtima no responder, no se mover e para descrever os passos simplificados do atendimento em
no respirar. Suporte Bsico de Vida (SBV): o CABD primrio (Figura 4) 608.
As compresses torcicas devem ser realizadas com A letra C corresponde a:
5cm de profundidade mnima, na frequncia mnima de Checar responsividade e respirao da vtima.
cem compresses por minuto. O trax deve retornar
Chamar por ajuda.
posio original aps cada compresso, antes que uma nova
compresso seja iniciada. As interrupes das compresses Checar o pulso da vtima (at 10 segundos).
torcicas devem ser minimizadas e devem acontecer Compresses (30 compresses, com profundidade 5cm,
somente para intervenes como adesfibrilao. conforme figura 5).

Figura 3 Corrente de Sobrevivncia do Treinamento de Emergncias Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

58 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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Diretrizes

Aproxime-se da vtima somente se o local for seguro Vtima responsiva:


Apresente-se e pergunte se
precisa de ajuda

Avalie a responsividade da vtima


Vtima irresponsiva com
respirao normal:
Vtima irresponsiva, sem respirao ou respira Aguarde e observe
anormalmente (gasping)

Se a vtima parar
de respirar
Pea a uma pessoa que ligue para 192 e
consiga um DEA/desfibrilador

Pulso presente:
Verifique o pulso da vtima Aplique 1 ventilao a cada 5 a
em menos de 10 segundos 6 segundos
Reavalie o pulso cada 2 minutos

Pulso ausente:
Inicie ciclos de 30 compresses
e 2 ventilaes

Assim que o DEA chegue, ligue-o


e siga suas orientaes

Ritmo chocvel:
Ritmo no chocvel:
Aps afastar todos da vtima, aplique o choque e
Reinicie a RCP
reinicie a RCP imediatamente

Continue at que o SME chegue ou a vtima


retorne a conscincia
A Cada dois minutos o DEA ir analisar o ritmo da
vtima (reveze as compresses com outros socorrista
para evitar fadiga)

Figura 4 Algoritimo de Suporte Bsico de Vida da Socieade Brasileira de Cardiologia.

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 59


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Diretrizes

Movimento
ascendente
Movimento
descendente
5 cm

Figura 5 Posio para tcnica correta de compresses torcicas de qualidade.

Comprima na frequncia de, no mnimo, A letra D indica a desfibrilao. Desfibrilao precoce


cemcompresses/minuto e com profundidade de, no o tratamento de escolha para vtimas em FV de curta durao,
mnimo, 5 cm. Permita o retorno completo do trax aps como vtimas que apresentaram colapso sbito em ambiente
cada compresso, sem retirar o contato das mos com o extra-hospitalar, sendo este o principal ritmo de parada
mesmo. Minimize interrupes das compresses. Reveze cardaca nesses locais611. A desfibrilao precoce o nico
com outro socorrista a cada 2 minutos para evitar a fadiga tratamento para PCR em FV/TV, podendo ser realizada com
e compresses de m qualidade609. um equipamento manual ou com o DEA.
O termo duty cycle refere-se ao tempo que gasto
comprimindo o trax, como proporo do tempo entre o Nvel de
incio de uma compresso e o incio da prxima compresso. Procedimento: compresses torcicas Classe
evidncia
A letra A refere-se a abertura das vias areas. Realizao de compresses torcicas efetivas em
I B
A letra B corresponde a boa ventilao (duas ventilaes, todos os pacientes em parada cardaca
alternada com 30 compresses). Para no retardar o incio Posicionamento da regio hipotnar de uma mo
I C
das compresses torcicas, a abertura das vias areas deve ser sobre o esterno e da outra mo sobre a primeira
realizada somente depois de se aplicarem 30 compresses. Realizaes de compresses na frequncia mnima
IIa B
As ventilaes devem ser realizadas em uma proporo de de 100 compresses/minuto
30compresses para duas ventilaes com apenas um segundo Realizao de compresses na profundidade
IIa B
cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para promover mnima de 5 cm
a elevao do trax. A hiperventilao contraindicada, pois Permitir retorno completo do trax aps cada
IIa B
pode aumentar a presso intratorcica e diminuir a prcarga, compresso
diminuindo consequentemente o dbito cardaco e a sobrevida. Minimizar interrupes das compresses IIa B
Alm disso, aumenta o risco de insuflao gstrica, podendo
Revezamento da RCP a cada 2 minutos para evitar
causar regurgitao e aspirao610. IIa B
fadiga e diminuir qualidade das compresses
Quando uma via area avanada estiver instalada, Utilizao de equipamentos que avaliam a qualidade
oprimeiro socorrista deve administrar compresses torcicas IIa B
das compresses durante a RCP
contnuas, e o segundo socorrista, aplicar uma ventilao As manobras de RCP devem ser ininterruptas,
a cada 6 a 8 segundos, ou cerca de oito a dez ventilaes exceto se a vtima se movimentar, durante a fase de
por minuto, em vtimas de qualquer idade. No se devem anlise do desfibrilador, na chegada da equipe de IIa C
pausar as compresses para aplicar as ventilaes, no caso resgate, no posicionamento de via rea avanada ou
em caso de exausto do socorrista
de via area avanada instalada.

60 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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Diretrizes
6.10.3. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia Atropina no mais recomendada para o tratamento da
no Adulto PCR em assistolia e atividade eltrica sem pulso (AESP).
Os principais aspectos no Suporte Avanado de Vida em nfase na monitorizao fisiolgica durante a realizao
Cardiologia (SAVC) no Adulto so os seguintes605: das manobras de RCP.
nfase na realizao das manobras de RCP de boa qualidade. A administrao intravenosa ou Intrassea (IO) de
Administrao de frmacos vasopressores e antiarrtmicos no medicamentos prefervel endotraqueal.
tem associao ao aumento das taxas de sobrevida hospitalar. Os cuidados ps-PCR so fundamentais e devem ser
Caso uma via area avanada seja estabelecida, iniciados prontamente, assim que a circulao espontnea
as compresses torcicas devem ser aplicadas for restabelecida.
continuamente, e as ventilaes devem ser aplicadas Os principais aspectos atuais do SAVC so resumidos
com frequncia de 8 a 10 por minuto. na figura 6.

Algoritmo 4 Algoritmo central do TECA A

Pacientes no responsivos
No ventila/ventilaes ineficientes

Chamar por ajuda/Pedir desfribilador


Pr-hospitalar: SAMU 192
Hospitalar: ativar cdigo de PCR

C: Checar pulso 5-10 s/iniciar compresses


torcicas
A: Abrir vias areas
B: ventilaes
compresses torcicas/ventilaes = 302 (BVM)
vias areas avanadas: 1 vent/6-8s
Chegada do desfibrilado

Analisar o ritmo

AESP
Chocvel (FV/TV)
Assistolia (realizar
protocolo da linha reta)

Administrar desfibrilao Iniciar RCP (2 min)


Analisar o ritmo Protocolo da linha reta
Monofsico: 360 J
Bifsico: 120-200 J Epinefrina 1 mg 3-5 min
Iniciar 1 mg 3-5 min Tratar causas reversveis
Considerar amiodarona RCE
para FV/TV sem pulso
refratrias
Cuidados ps-PCR
Suporte ventilatrio
Suporte hemodinmico
Suporte neurolgico
Suporte metablico
Cateterismo precoce para suspeita de SCA
Hipotermia teraputica para pacientes
comatosos

RCP de alta qualidade Causas reversveis


Compresses torcicas: Hipxia Toxicidade
frequncia mn. 100/min; profundidade mn. 5 cm Hipovolemia Pneumotrax hipertensivo
Permitir retorno completo do trax posio Acidose (H+) Tamponamento cardaco
original Hipo/hipercalemia Trombose coronariana
Evitar interrupes Hipotermia Tromboembolismo
Trocar compressor a cada 2 min pulmonar

Figura 6 Algoritmo central do TECA A.

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 61


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Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST

Diretrizes
6.10.4. Manejo da via area
Nvel de
Procedimento: uso da via area avanada na PCR Classe
Recomenda-se o suporte ventilatrio durante as manobras evidncia
de RCP com o intuito de manter uma adequada oxigenao IOT na PCR intra-hospitalar por FV/TV sem pulso
do paciente. Ventilao e compresses torcicas so medidas IIa C
refratria ou AESP/assitolia
importantes para as vtimas de PCR em FV/TV sem pulso e
Treinamento dos socorristas para realizao de IOT I B
AESP/assistolia. Trabalhos atuais reforam a necessidade da
realizao da boa compresso torcica e da boa ventilao605. Capnografia quantitativa para checagem do
posicionamento do tubo orotraqueal na ausncia de I A
capnografia quantitativa
6.10.5. Ventilao com dispositivo bolsa-vlvulamscara Detectores esofgicos para checagem do
A ventilao com dispositivo bolsa-vlvula-mscara um posicionamento do tudo orotraqueal na ausncia de IIa B
capnografia quantitativa
mtodo aceitvel para a ventilao durante as manobras
de RCP (Classe IIa; Nvel de evidncia B), mas requer Fixao do tubo orotraqueal aps posicionamento
I C
treinamento contnuo para seu uso adequado. Idealmente, do mesmo
esse dispositivo deve ser utilizado por dois socorristas612. Manter ventilao a cada 6 a 8 segundos aps IOT IIb B
Durante a RCP, devem ser realizadas duas ventilaes aps
cada 30 compresses torcicas.
6.10.8. Monitorizao durante a parada cardiorrespiratria

6.10.6. Cnula orofarngea e nasofarngea


6.10.8.1. Parmetros mecnicos
A cnula orofarngea pode ser utilizada para facilitar a
realizao de ventilaes com a bolsa-vlvula-mscara, uma Dispositivos mecnicos podem auxiliar na realizao das
vez que impede a obstruo da via area pela queda da lngua. manobras de RCP com boa qualidade. Estes podem ser desde
Em pacientes inconscientes ou em PCR, pode-se utiliz-la dispositivos simples, como os metrnomos visuais ou auditivos,
em associao a outro dispositivo ventilatrio, como mtodo at mais sofisticados, como monitores desfibriladores que
auxiliar ventilao (Classe IIa; Nvel de evidncia C). fornecem retorno da frequncia, profundidade e pausa das
compresses torcicas.
A cnula nasofarngea pode ser utilizada para facilitar
a realizao de ventilaes torcicas com o dispositivo
bolsa-vlvula-mscara, em pacientes com obstruo das vias 6.10.8.2. Parmetros fisiolgicos
areas ou para aqueles com risco de desenvolver obstruo O dixido de carbono exalado no final da expirao
das vias areas, em pacientes com impossibilidade de (expressado em mmHg Presso Parcial de Dixido de
receber uma cnula orofarngea. Carbono PETCO2), detectado pela capnografia quantitativa
em pacientes intubados, tem sido correlacionado com a
6.10.7. Via area avanada: intubao orotraqueal qualidade da RCP e com o retorno da circulao espontnea
(RCE). Valores < 10 mmHg revelam pouca probabilidade de
A principal indicao de intubao oro-traqueal (IOT) na
RCE, indicando a necessidade de melhora na qualidade da
emergncia a impossibilidade de fornecer uma ventilao
adequada com o dispositivo bolsa-vlvulamscara em RCP (Classe IIa; Nvel de evidncia B). No entanto, se, durante
pacientes inconscientes, em pacientes comatosos ou as manobras de RCP, existe aumento abrupto da PETCO2
em PCR. A ventilao com cnula orotraqueal um (para 35 a 40 mmHg), razovel considerar que houve RCE
mtodo aceitvel de manejo da via area durante a (ClasseIIa; Nvel de evidncia B)615.
PCR extrahospitalar (Classe IIa; Nvel de evidncia B).
No caso de PCR intra-hospitalar por FV/TV refratria e, 6.10.9. Tratamento da parada cardiorrespiratria
principalmente, por AESP/assistolia, a ventilao com tubo conforme o ritmo
orotraqueal o mtodo mais recomendado no manejo da
via area (ClasseIIa; Nvel de evidncia C). A interrupo
da realizao das compresses torcicas por IOT deve ser 6.10.9.1. Fibrilao ventricular/taquicardia ventricular
minimizada ao extremo, e a intubao deve ser realizada sem pulso
somente em momento oportuno, quando no for interferir Quando a monitorizao com desfibrilador manual
nas outras manobras de ressuscitao. Aps a colocao da revela ritmo de FV/TV, a prioridade deve ser a desfibrilao,
cnula traqueal, necessrio checar se seu posicionamento assim que disponvel, uma vez que durao da arritmia
est correto. Aps o correto posicionamento do tubo, fator prognstico para o sucesso da desfibrilao, sendo
deve-se fix-lo com fitas convencionais, bandagens ou mximo se a desfibrilao ocorrer em at 10 a 30 segundos
com fixadores comerciais (Classe I; Nvel de evidncia do incio da FV616.
B)613. Deve-se manter a ventilao e a oxigenao com
intervalo de uma ventilao a cada 6 a 8 segundos, o
que corresponde a oito a dez ventilaes por minuto 6.10.9.2. Estratgias de desfibrilao
(Classe IIb; Nvel de evidncia C), de maneira assncrona Se um desfibrilador bifsico estiver disponvel, aenergia
s compresses torcicas, que devem ser mantidas em do choque deve ser entre 120 e 200 J conforme as
frequncia igual ou superior a cem por minuto614. orientaes do fabricante (Classe I; Nvel de evidncia B).

62 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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Diretrizes
Se o socorrista desconhece as orientaes do fabricante, Assistolia como ritmo inicial de parada est associada
o choque deve ser administrado com a energia mxima a prognstico extremamente reservado, com cerca de 7%
disponvel no aparelho (Classe IIb; Nvel de evidncia C)617. de alta hospitalar624. Uma vez que a amplitude do traado
Recomendam-se manter as compresses torcicas enquanto da FV no monitor dependente das reservas de ATP do
se prepara o desfibrilador para o choque (Classe I; Nvel de miocrdio, avisualizao de uma linha reta no monitor deve
evidncia B)618. No h evidncia suficiente para recomendar levantar duas hipteses: assistolia ou FV fina. Como deixar de
atrasar o primeiro choque para realizao de RCP por 1 a desfibrilar uma FV inadmssvel e desfibrilar assistolia piora
3 minutos (Classe IIb; Nvel de evidncia B), devendo-se ainda mais seu prognstico, o diagnstico de assistolia deve
realizar a desfibrilao assim que possvel619. ser confirmado, verificando-se se os cabos de monitorizao
esto devidamente conectados, aumentando o ganho do
aparelho (em ganho mximo, espera-se identificar com
6.10.9.3. Medicaes para a fibrilao ventricular ou
facilidade umaFV) e mudando a derivao de monitorizao.
taquicardia ventricular
Aps o primeiro choque, preferencialmente com desfibrilador
bifsico, procede-se RCP por 2 minutos, seguida de checagem 6.10.9.6. Medicaes para assistolia e atividade eltrica
de ritmo no monitor. Se a FV/TV persistir, procede-se a um novo sem pulso
choque de alta energia, seguido por RCP durante 2minutos. Para ritmo de assistolia ou AESP, um vasopressor, adrenalina
O momento timo para administrar o vasopressor no tem ou vasopressina (Classe IIb; Nvel de evidncia A) podem
sido estabelecido, devendo-se considerar seu incio aps o ser administrados com o objetivo de incrementar o fluxo
estabelecimento do acesso venoso. Aadministrao precoce sanguneo cerebral e miocrdico625. O uso rotineiro de
poderia otimizar o fluxo sanguneo miocrdico antes do prximo atropina no recomendado (Classe III; Nvel de evidncia B).
choque620. Em qualquer ritmo de PCR, o primeiro medicamento a
ser utilizado deve ser um vasopressor. Embora o nvel de evidncia
seja limitado, recomenda-se administrao de adrenalina 1mg a 6.10.9.7. Tratando as causas reversveis
cada 3 a 5 minutos621. A primeira ou segunda dose de adrenalina AESP e assistolia podem ser causadas por condies
pode ser substituda por vasopressina 40 U. Caso haja persistncia reversveis e tratadas com sucesso se essas condies forem
de FV ou Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP), apesar da detectadas. Durante os 2 minutos de RCP, os socorristas devem
RCP, desfibrilao e vasopressor, indica-se um antiarrtmico, lembrar nos 5Hs e 5Ts (Quadro 23). Na AESP, quando existe a
podendo este ser amiodarona (antiarrtmico de primeira escolha). suspeita de um tromboembolismo pulmonar, aadministrao
Caso no tenha sido administrada amiodarona durante emprica de trombolticos deve ser considerada (Classe IIa;
a PCR, deve-se fazer dose de ataque de 150 mg em 10 a Nvel de evidncia B)626.
20minutos, seguida da dose em infuso contnua.
6.10.9.8. Cessao de esforos
6.10.9.4. Tratando as causas reversveis No existe recomendao clara sobre o momento de
Diagnstico e tratamento das causas reversveis de PCR cessao dos esforos durante a RCP, e esta deve se basear
so fundamentais na abordagem de todos os ritmos de PCR, consenso entre os membros da equipe627.
lembrando sempre dos 5Hs e 5Ts (Quadro 23).
No caso de FV/TVSP refratria, considerar como causa 6.10.9.9. Vias para administrao de medicamento
potencial a SCA. Estudos tm demonstrado benefcios com Durante a PCR, a prioridade sempre administrar RCP
estratgias de reperfuso precoce. Teraputica tromboltica de boa qualidade e desfibrilao imediata; a administrao
durante a RCP no demonstrou melhora dos desfechos622,623. de medicamento secundria. Depois da tentativa de
desfibrilao, os socorristas devem estabelecer um acessoIV
6.10.9.5. Assistolia e atividade eltrica sem pulso ou IO, sem interrupo das compresses torcicas620. Devese
escolher, de preferncia, o acesso venoso perifrico nos
So ritmos em que a desfibrilao no est indicada. Deve-se,
membros superiores (veia antecubital). Recomenda-se, aps
ento, promover a RCP de boa qualidade, aplicar os frmacos
administrao (em blus) de cada frmaco por uma veia
indicados e procurar identificar e tratar as causas reversveis.
perifrica, a infuso em blus de 20 mL de soluo salina e
elevao do membro por 10 a 20 segundos628.
Se no for possvel estabelecer acesso IV, a via IO pode
Quadro 23 Possveis causas de todas as paradas cardiorrespiratrias proporcionar concentraes plasmticas adequadas,
similares s alcanadas pelo IV. Estudos tm demonstrado
Hipxia Txicos que medicamentos como lidocana, adrenalina, atropina,
Hipovolemia Tamponamento cardaco naloxone e vasopressina podem ser absorvidas por via
Tenso no trax (pneumotrax endotraqueal. Embora seja possvel a administrao de
Hidrognio (acidose)
hipertensivo) medicamentos pelo acesso endotraqueal, os acessos
Hiper/hipocalemia Trombose coronria (IAM) IV e IO devem ser sempre preferidos durante a RCP.
Diante da impossibilidade da obteno de acessos IV
Hipotermia Tromboembolismo pulmonar
ou IO, adrenalina, lidocana e vasopressina podem ser

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 63


V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST

Diretrizes
administradas pela via endotraqueal (Classe IIb; Nvel de 6.10.12. Marca-passo na parada cardiorrespiratria
evidncia B). As doses recomendadas so de 2 a 2,5 vezes No existem estudos que demonstrem benefcios na
maiores que as doses administradas por via IV629,630. sobrevida de pacientes em PCR com a colocao de
marcapasso durante a PCR (Classe III; Nvel de evidncia B)632.
6.10.10. Outros medicamentos

Procedimento: aes no recomendadas Nvel de


Classe
6.10.10.1. Bicarbonato de sdio rotineiramente durante a PCR evidncia
Durante a PCR/RCP, a gasometria arterial no se Atropina de rotina para PCR em AESP/assitolia III B
correlaciona com o estado metablico tecidual. Ademais, Uso rotineiro de bicarbonato na PCR III B
o uso de bicarbonato pode ter alguns efeitos deletrios.
Uso rotineiro de clcio na RCP III B
O maior nmero de estudos tem demonstrado que no
existem benefcios com a administrao rotineira de Uso rotineiro de fibrinoltico na RCP III B
bicarbonato de sdio durante a PCR (Classe III; Nvel Uso de fibrinoltico na suspeita de tromboembolismo
IIa B
deevidncia B)629. pulmonar como causa da PCR
Uso de marca-passo durante RCP III B
6.10.10.2. Clcio
No h evidncias cientficas que deem suporte ao 6.10.13. Soco precordial
uso rotineiro do clcio na RCP 400-402 (Classe III; Nvel de O soco precordial pode ser considerado para finalizao
evidncia B). Alm disso, altos nveis sricos de clcio aps de TV instvel em pacientes monitorizados, quando um
a administrao IV podem ser deletrios para o miocrdio desfibrilador no est imediatamente pronto para uso
isqumico, alm de piorar a recuperao neurolgica. Seu (Classe IIb; Nvel de evidncia B). Contudo, no se deve
uso pode ser considerado, na dose de 0,5 a 1 g (gluconato retardar a cardioverso eltrica. No existem evidncias para
de clcio 10%, na dose de 15 a 30 mL, ou cloreto de clcio recomendar ou no o uso do soco precordial em pacientes
10%, na dose de 5 a 10 mL), nas seguintes condies de PCR: em assistolia. As evidncias disponveis mostram que o soco
hiperpotassemia; hipocalcemia; e intoxicao por agentes precordial no capaz de reverter FV633,634.
bloqueadores dos canais de clcio.

6.10.14. Cuidados ps-ressuscitao cardiorrespiratria


6.10.11. Fibrinolticos
Cuidados organizados ps-PCR, com nfase em programas
Os estudos iniciais com administrao de trombolticos multidisciplinares, tm como finalidade diminuir a mortalidade
durante a PCR foram promissores. No entanto, dois associada instabilidade hemodinmica, limitar o dano
estudos clnicos no revelaram melhora na sobrevida cerebral e a leso nos demais rgos. O suporte avanado de
quando administrados fibrinolticos durante a PCR, sendo vida nesta fase, por meio de cuidados intensivos, busca atingir
que, em um deles, inclusive, houve aumento do risco de um potencial de sobrevida, assim como um planejamento
hemorragia intracerebral. Fibrinolticos no devem ser sequencial que oferea qualidade de vida para aqueles que
administrados rotineiramente na PCR (Classe III; Nvel de evoluram com sequelas. O termo sndrome ps-PCR possui
evidncia B) 623,630. Quando houver suspeita de embolia quatro componentes principais, que devem ser tratados:
pulmonar, ou esta for a causa da PCR, a teraputica injria cerebral, disfuno miocrdica, isquemia de reperfuso
fibrinoltica emprica pode ser considerada (Classe IIa; e a interveno na patologia precipitante (Quadro 24)635.
Nvel de evidncia B)631.

6.10.15. Medidas de suporte gerais


Nvel de Monitorizao, por mtodos no invasivos e invasivos
Procedimento: uso de medicamentos na PCR Classe
evidncia
especficos, incluindo a monitorizao do sistema nervoso
Adrenalina 1 mg cada 3 a 5 minutos durante a RCP IIb A central quando necessrio.
Vasopressina 40 U em substituio primeira ou
IIb A
segunda dose de adrenalina
6.10.15.1. Assistncia respiratria
Amiodarona para FV/TVSP refratria desfibrilao,
RCP e vasopressor
Obteno de uma via area definitiva adequada
IIb B para suporte da ventilao mecnica se faz necessria.
Dose 300 mg, seguida de dose de 150 mg, se
necessria Aoxigenao do paciente deve ser monitorizada de
Lidocana para FV/TVSP, quando amiodarona no forma contnua, e o capngrafo, quando disponvel, pode
IIb B auxiliar no estabelecimento da via area definitiva em
estiver disponvel
local apropriado. A respeito da oferta ideal de oxignio,
Sulfato de magnsio 1 a 2 mg para FV/TVSP
IIb C arecomendao que, j na primeira hora, a Frao Inspirada
associado tora das pontas
de Oxignio(FIO2) seja ajustada para uma saturao arterial
Uso rotineiro de sulfato de magnsio III A
entre 94 e 96%, evitando, assim, a hiperxia636.

64 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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Quadro 24 Objetivos de cuidados ps-parada cardiorrespiratria hospital partir de outros ritmos, como assistolia ou AESP,
ounas paradas cardacas intra-hospitalares638. A temperatura
Iniciais Subsequentes central do paciente deve ser monitorada continuamente por
meio de termmetro esofgico, cateter vesical ou cateter de
Estabilidade hemodinmica: adequar
Controlar a temperatura para artria pulmonar.
as condies cardiopulmonares e a
minimizar o dano neurolgico
perfuso dos rgo vitais No quadro 25, encontram-se os principais mtodos
Transportar em segurana as vtimas de induo e manuteno da HT. J existem evidncias
de PCR extra-pulmonar at um disponveis sugerindo que a ICP durante a HT vivel e
servio que disponha de cuidados Diagnosticar e tratar isquemia segura, e que pode estar associada a melhores desfechos,
cardiovasculares e neurolgicos. miocrdica aguda bem como em pacientes com choque cardiognico 639.
Nessa fase, se indicado, deve-se
Ainda h poucas evidncias dos efeitos da HT em
iniciar hipotermia teraputica
combinao com a terapia fibrinoltica nos pacientes
Reconhecer precocemente as causas Garantir suporte respiratrio com com IAM637.
desencadeantes do evento, tratar e ventilao mecnica que limite a
prevenir sua recorrncia leso pulmonar
Reduzir o risco da insuficincia de 6.10.17. Perspectivas
mltiplos rgos A PCR uma epidemia no Brasil e a SCA sua principal
Avaliar um prognstico de causa. O tratamento da mesma deve englobar todos os
recuperao neurolgica esforos para se estabelecerem os cinco elos da corrente
Promover reabilitao aos de sobrevivncia nas cidades e comunidades. Esses esforos
sobreviventes envolvem no somente a classe mdica e os especialistas,
mas tambm a populao leiga e os gestores dos sistemas
mdicos de urgncia e unidades de terapia intensiva.
Recentemente, a instituio do ltimo elo, englobando
6.10.15.2. Estabilidade hemodinmica a HT e a interveno coronariana precoce ps-PCR,
Um ECG de 12 derivaes deve ser precocemente trouxe um grande impacto na melhora da sobrevida e na
realizado aps o retorno circulao espontnea (RCE), diminuio de sequelas neurolgicas dos pacientes que
para que possam ser detectadas elevaes do segmento ST sofreram uma PCR.
ou BRE supostamente novo. Deve-se fazer ECG seriados at
a estabilizao hemodinmica do paciente. Quandohouver
forte suspeita de IAM, protocolos especficos devem ser Quadro 25 Principais mtodos de induo e manuteno da
iniciados. A realizao simultnea de ICP e hipotermia hipotermia teraputica
segura e apresenta bons resultados637.
Com base na fisiopatologia da sndrome ps-PCR, Mtodo Cuidados
rotineira a autilizao de fluidos endovenosos como parte
Rodiziar locais: axila,
da ressuscitao. Se o paciente evoluir hipotenso aps o Pacotes de gelo virilha e pescoo
RCE, com PAS < 90 mmHg, devem-se administrar solues Prevenir leses de pele
salinas endovenosas. O emprego de frmacos vasoativos est
Atender especificaes
indicado para adequar o dbito cardaco e deve ser feito Resfriamento de Mantas trmicas
do fabricante
preferencialmente por acesso venoso central. A norepinefrina superfcie
Dispositivos de
e a dobutamina, por exemplo, devem ser tituladas conforme
aplicao cutnea: Atender especificaes
necessrio, para otimizar presso arterial, dbito cardaco capacetes, coletes e do fabricante
e perfuso sistmica. Embora os estudos em humanos no perneiras
tenham estabelecido metas ideais, admite-se que Presso Verificar posio
Arterial Mdia (PAM) 65 mmHg e uma SvO2 > 70% sejam, Soluo salina a 4oC
adequada da sonda
Resfriamento por em blus de 250 mL por
em geral, consideradas adequadas. gstrica
sonda gstrica sonda gstrica, volume
Aspirar contedo
final 30 mL/kg
gstrico inicial
6.10.16. Hipotermia teraputica
Empregar perfusor
A leso cerebral e a instabilidade cardiovascular so as Soluo salina a para otimizar o tempo
principais determinantes de sobrevida aps PCR512. Pelo 4oC, infuso por via de infuso
fato de a HT ser a nica interveno que demonstrou endovenosa, volume Suspender infuso de
final 30 mL/kg volume se oximetria de
melhora da recuperao neurolgica, ela deve ser pulso < 94%
considerada para qualquer paciente que seja incapaz de Resfriamento
endovenoso Necessita de puno
obedecer comandos verbais aps o RCE68,69.
femoral ou venosa
Apesar de no haver estudos especficos de hipotermia em Cateter endovascular de central. Risco de
subgrupos de pacientes que apresentam PCR em ritmo no resfriamento contnuo complicaes:
chocvel, a hipotermia induzida tambm pode beneficiar mecnica, sangramento,
infeco e trombose
pacientes adultos em coma, com RCE aps PCR fora do

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 65


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7. Preveno secundria demonstrada em seis ensaios clnicos envolvendo um total


de 3.659 fumantes crnicos644-646.
7.1. A preveno secundria e a cessao do tabagismo Em dois dos cinco ensaios controlados com placebo,
no infarto agudo do miocrdio avareniclina foi comparada com a bupropiona. Verificouse,
Estudos confirmaram que a implementao de medidas ao longo do perodo avaliado (6 meses), que ela foi mais
de preveno secundria, aps a SCA, reduz eventos eficaz que a bupropiona na cessao do tabagismo.
cardiovasculares na mesma proporo do tratamento A vareniclina utilizada em um perodo inicial de
dispensado na fase aguda640. 12semanas. Os pacientes podem continuar o tratamento
O aconselhamento muitas vezes bem-sucedido e por um perodo adicional de 12 semanas, aumentando,
tem um grande potencial para melhorar a sobrevivncia. dessa maneira, as chances de sucesso de abandono, alm
Daly e cols.641 quantificaram em longo prazo os efeitos do de reduzirem os episdios de abstinncia a longo prazo.
tabagismo em pacientes com SCA. Os indivduos do sexo Famliares e membros que moram na mesma casa devem
masculino com idade inferior 60 anos que continuaram tambm ser encorajados a participar de programas com vistas
a fumar apresentaram um risco de mortalidade por todas cessao do tabagismo reforando o esforo do paciente,
as causas de 5,4 vezes maior do que aqueles que pararam alm de diminuir o risco do fumo passivo647.
de fumar (p < 0,05). Quando o aconselhamento mdico O efeito colateral mais frequente com o uso da
individual no for bem-sucedido, o encaminhamento a vareniclina a nusea (30% dos pacientes). Esse efeito
um programa de cessao do tabagismo e a utilizao de minimizado ingerindo a medicao aps refeies e com
agentes farmacolgicos, incluindo adesivos de nicotina, um copo de gua. Seu uso contraindicado em pacientes
so recomendados642. com insuficincia renal terminal, grvidas e mulheres
O tratamento de reposio de nicotina visa minimizar amamentando. Necessita de ajuste de dose em pacientes
os sintomas associados retirada do cigarro. Existem, no com insuficincia renal grave. Deve-se ter cautela no uso
mercado, vrias apresentaes, que incluem goma de em pacientes com histrico de doenas psiquitricas, como
mascar, adesivos transdrmicos, spraynasal, inaladores e depresso grave, transtorno bipolar e sndrome do pnico.
tabletes. Melhores resultados so obtidos com spray nasal, Embora no se tenha demonstrado a conexo causal, e
inaladores e tabletes. Em fumantes altamente dependentes, as considerando que pacientes fumantes tm um risco maior
gomas de mascar com maior dosagem apresentam benefcio de apresentar depresso e pensamento suicida, rgos
maior. Novas evidncias sugerem o maior benefcio da ao regulatrios tm advertido sobre a possibilidade de alteraes
combinada das vrias formas. de humor, agitao e pensamentos suicidas entre os usurios
A bupropiona, um agente ansioltico e um inibidor de vareniclina e, porisso, recomenda-se no us-la em
fraco do captao neuronal de neurotransmissores, pacientes com doenas psquitricas instveis.
tem mostrado eficcia quando adicionada a sesses de
aconselhamento regulares e breves aos pacientes a parar 7.1.1. Cessao do tabagismo
de fumar. Um estudo que avaliou 615 indivduos durante
7 semanas resultou em taxas de 28,8% de cessao do
tabagismo para o grupo que utilizou 100 mg por dose e 7.1.1.1. Classe I
de 44,2% para 300 mg de bupropiona vs. 19,6% do grupo So recomendadas a cessao do tabagismo e a preveno
placebo (p < 0,001). Ataxa de abstinncia em 1ano foi de da exposio ao meio ambiente do consumo do tabaco no
23,0% para aqueles tratados com bupropiona 300 mgvs. trabalho e no lar. Acompanhamento, encaminhamento a
12,4% para aqueles que receberam placebo643. programas especficos, ou farmacoterapia, incluindo reposio
A associao de bupropiona com reposio de nicotina, de nicotina, so teis, associadas s clssicas de estratgias
principalmente adesivos, pode elevar a presso arterial. no farmacolgicas (Nvel de evidncia: B).
Dentre os cuidados na administrao est evitar
administrao noturna para minimizar o risco de insnia. 7.2. Hipertenso arterial
Outras reaes adversas mais frequentemente encontradas A hipertenso arterial se constitui em importante fator de
so: boca seca, constipao intestinal, epigastralgia e tontura. risco para o desenvolvimento de DAC. Em portadores de DAC
Risco de convulso (antecedente de convulso, epilepsia, crnica, situa-se entre e 40 e 50%. Em infartados, essa prevalncia
convulso febril na infncia, anormalidades conhecidas subestimada, se verificada na fase aguda, por conta do uso de
no eletroencefalograma), alcoolismo, uso de Inibidores da frmacos para tratamento da isquemia, alm do repouso, da dieta
Monoamina Oxidase (IMAO) nos ltimos 14 dias, doena controlada e, eventualmente, de graus de disfuno ventricular.
cerebrovascular, tumores do sistema nervoso central e Assim, essa prevalncia de hipertenso arterial em pacientes
traumatismo craniano so contraindicaes absolutas. infartados melhor estimada por histria prvia de hipertenso
Recentemente, outra estratgia farmacolgica, arterial ou pela constatao de cifras pressricas elevadas durante
avareniclina, tem sido utilizada na cessao do tabagismo. a internao, ou aps a alta hospitalar648,649.
A vareniclina um agonista parcial do receptor nicotnico A hipertenso arterial contribui para remodelao ventricular,
neuronal central receptor com atividade agonista parcial IC e acelerao da aterosclerose, sendo seu adequado controle,
da nicotina, produzindo alguns efeitos da nicotina e consequentemente, objetivo do maior interesse. A meta de
reduzindo os sintomas de privao. Sua eficcia foi controle estabelecida de cifras < 140/90 mmHg.

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A observao cuidadosa de estudos mais recentes, Glicemia de jejum 126 mg/dL, em duas medidas parte.
quecompararam o controle mais exigente das cifras Glicemia 200 mg/dL, 2 horas aps ingesto de 75 g
pressricas < 130/80 com controle de < 140/90, no de glicose.
mostrou resultados mais favorveis com o controle mais
Glicemia aleatria 200 mg/dL, em paciente com
rigoroso e, como essa atitude se associa a efeitos colaterais
mais frequentes, a meta proposta de 140/90 mmHg650-652. sintomas clssicos de hiperglicemia.

Quanto aos anti-hipertensivos de escolha, a preferncia recai HbA1C (hemoglobina glicada) 6,5% (duas dosagens,
no uso dos IECA da angiotensina ou antagonistas da angiotensina com metodologia padronizada).
II,279,291 alm dos betabloqueadores250,252, dada a consistncia Aproximadamente um quarto dos pacientes com IAMCST
de seus benefcios em portadores de disfuno ventricular e em tem DM, e eles apresentam maior morbimortalidade a
sobreviventes do infarto mesmo, na ausncia desta. curto e longo prazos, assim como em procedimentos de
Os betabloqueadores so de emprego preferencial na revascularizao656-658. Pacientes diabticos apresentam
presena de angina do peito. doena coronria mais difusa e menor formao de colaterais;
portanto, sofrem mais intensamente as repercusses
Em disfuno ventricular eles so utilizados de forma
da isquemia, evoluindo com maior facilidade para o
complementar aos IECAs ou BRAs.
desenvolvimento de cardiopatia isqumica659,660.
Talvez ainda mais importante do que o rigor do controle
O tratamento de pacientes portadores de DM2 exige,
da cifra pressrica seja a constncia desse controle, sendo
alm dos cuidados mdicos, um intenso esforo de educao
necessrio recorrer a combinao de frmacos com
em sade e de autocuidado por parte do paciente. Para
frequncia para alcanar tal objetivo e, eventualmente,
uma reduo expressiva do altssimo risco de novos eventos
deespironolactona, em casos de resistncia ao tratamento
anti-hipertensivo ou, de forma complementar, em casos de cardiovasculares desses pacientes, o objetivo do tratamento
disfuno ventricular. deve ser o mais global possvel, sendo fundamental o controle
rigoroso do peso corporal, da glicemia e da presso arterial,
assim como dos nveis sricos de lipdeos.
Nvel de Para isso, entre as medidas higieno - dietticas,
Procedimento: hipertenso arterial Classe
evidncia destacamse: restrio do consumo de carboidratos, da
Controle pressrico com cifras pressricas sacarose e de cidos graxos saturados ou trans; restrio
I B
< 140/90 mmHg de calorias, para aqueles que necessitam reduzir o peso;
Controle pressrico com cifras pressricas e estmulo prtica regular de atividade fsica. Alm disso,
<130/80 mmHg na presena de diabetes mellitus, I B para a reduo de risco cardiovascular, a interrupo do
insuficincia renal ou insuficincia cardaca tabagismo de fundamental importncia.
Betabloqueador na presena de isquemia As metas de presso arterial e dos lipdeos sricos no diferem
I B
miocrdica daquelas preconizadas para os no diabticos sobreviventes
IECA com ou sem disfuno de VE I B de um IAMCST e descritas em outra seo. Os objetivos de
Bloqueadores AT1, com ou sem disfuno do VE, controle glicmico esto descritos no quadro 26. Estes devem
I B ser menos rgidos em pacientes idosos, frgeis, naqueles com
eintolerncia aos IECA
Combinao de frmacos quando necessrio
maior risco de hipoglicemia, com baixa expectativa de vida.
I B
paraalcanar metas de controle A base do tratamento farmacolgico so as medicaes
Espironolactona em casos resistentes como orais, que oferecem mecanismos de ao distintos, conforme
I B
quartofrmaco pode ser observado no quadro 27. A escolha da medicao
Bloqueadores AT1, com ou sem disfuno do VE, deve levar em considerao a idade, as comorbidades
IIa B presentes, especialmente insuficincias renal ou cardaca,
como alternativa aos IECA
as interaes farmacolgicas e contraindicaes.
Antagonistas do clcio nos intolerantes aos
IIa B
betabloqueadores na ausncia de disfuno ventricular
Vasodilatadores diretos usados isoladamente III C
Quadro 26 Recomendaes para controle das taxas glicmicas,
conforme as diretrizes da American Diabetes Association (ADA)655 e
7.3. Diabetes melito da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)654
O Diabetes Melito Tipo 2 (DM2) uma doena ou
desordem metablica complexa, em que diversas condies Parmetro ADA SBD
de risco se agregam, propiciando o desenvolvimento da
HbA1c < 7,0% < 7,0%
doena aterosclertica e suas principais complicaes.
Nesse cenrio, a resistncia insulina parece desempenhar Glicemia capilar
70-130 mg/dL < 130 mg/dL
papel central, assim como a Sndrome Metablica (SM)653. prprandial

O diagnstico definido por um ou mais dos seguintes Glicemia capilar ps


< 180 mg/dL < 160 mg/dL
prandial
achados654,655:

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 67


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Quadro 27 Medicaes orais para o tratamento do diabetes (-20%)662. Com base nessas evidncias, o uso de estatina
melito tipo 2 est indicado para terapias de preveno secundria,
como primeira opo (Classe I; Nvel de evidncia A).
Classe Mecanismo de ao Frmacos Antes da adoo da estratgia do uso intensivo das
Glibenclamida estatinas um estudo utilizando genfibrozil663 em pacientes
Aumenta a secreo de Glipizida com HDL-c < 40 mg/dL, mas LDL-c 140 mg/dL e
Sulfonilureia
insulina Gliclazida TG300 mg/dL, mostrou benefcio para os pacientes com
Glimepirida antecedente de IAM tratados com esse frmaco, reduzindo
Diminui a produo em 24% a mortalidade. Outro estudo com fibratos, o BIP
heptica de glicose (Bezafibrate Infarction Prevention) recrutou 3.090 pacientes
Biguanida Metformina
Sensibiliza ao com antecedente de IAM ou angina instvel com HDL baixo
dainsulina
( 45 mg/dL), demonstrando reduo no significativa dos
Sensibiliza ao da eventos cardacos fatais e no fatais, observando maior
Glitazona* insulina no msculo, Pioglitazona
benefcio nos pacientes com TG elevados664.
adipcito e hepatcito
Os agentes redutores do colesterol devem ser prescritos
Aumenta a produo de Nateglinida
Meglitinida para os pacientes com perfil que se enquadram nos estudos
insulina (ao curta) Repaglinida
citados. Esses pacientes devem receber terapia redutora do
Inibidor da Diminui a absoro
Acarbose colesterol com uma estatina, caso apresentem colesterol
alfaglicosidase intestinal de glicose
total 200 mg/dL ou LDL-colesterol 100 mg/dL,
Aumento da sntese e Sitagliptina apesar da dieta adequada. Recentemente, os estudos
Gliptina (inibidor da secreo de insulina Vildagliptina
DPP-IV) (glicose dependente) Saxagliptina
HPS (Heart Protection Study)665 e PROVE-IT302 forneceram
Reduo do glucagon Linagliptina dados que sugerem benefcio com extenso do tratamento
com estatina para pacientes com nveis de colesterol mais
*Contraindicada em portadores de insuficincia cardaca congestiva
classes III e IV. Ateno especial na dose e escolha dos frmacos em baixos e idosos.
pacientes com insuficincia renal moderada a avanada. Recentes diretrizes da ACC/AHA adotam uma estratgia
de recomendao de doses elevadas de estatinas de alta
potncia atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a
40 mg aps infarto, quando tolerados, independentemente
Sabendo-se que atingir as metas propostas um dos
da taxa de colesterol mensurada antes ou depois do
maiores desafios no manejo desse grupo de pacientes,
tratamento. Dosagens menores so utilizadas para pacientes
todosos esforos devem ser aplicados para tal objetivo.
de maior idade acima de 75 anos666.
Deve-se salientar ainda, que nesses pacientes, tanto a
Nos pacientes com HDL-c baixo e TG altos, os fibratos podem
hiperglicemia quanto a hipoglicemia, esto associadas a pior
ser considerados. Naqueles com TG > 500 mg/dL, a indicao
prognstico661, devendo-se, portanto, realizar o controle de
de fibratos deve ser considerada pelo risco de pancreatite.
forma ainda mais cuidadosa, preferindo medicamentos com
baixo potencial de induzir hipoglicemia.
A meta deve ser individualizada, conforme a durao Nvel de
Procedimento: dislipidemias Classe
do DM, idade/expectativa de vida, comorbidades, doena evidncia
cardiovascular ou microvascular avanada, grau de Manuteno do LDL-c 70 mg/dL I A
reconhecimento da hipoglicemia e consideraes individuais.
Manuteno do colesterol no HDL 100 mg/dL I B
A glicemia ps-prandial (1 a 2 horas aps iniciar a refeio)
pode ser utilizada, se a glicemia pr-prandial estiver controlada Manuteno do HDL-c > 40 mg/dL III A
e HbA1c no controlada.

Com relao ao uso de fibratos, dois estudos com


Procedimento: tratamento do DM2 para reduo Nvel de monoterapia com genfibrozila demonstraram benefcio
Classe clnico 667,668. No entanto, nos estudos com bezafibrato
de risco cardiovascular evidncia
Modificao do estilo de vida I B
isoladamente664 ou fenofibrato isoladamente669 ou associado
a estatina 670 no houve benefcio. Como a associao
Controle da glicemia, com meta individualizada I B genfibrozila-estatinas no deve ser usada, pelo risco de
rabdomilise, no h indicao para uso de fibratos
7.4. Dislipidemias em associao a estatinas para preveno de doena
So abundantes as evidncias de benefcio do cardiovascular (Classe III; Nvel de evidncia A).
tratamento com estatinas em preveno primria ou Alm dos fibratos, a niacina671,672 e os inibidores da
secundria. Numa metanlise com 170 mil pacientes e Protena de Transferncia de ster de Colesterol (CETP)673,674
26 estudos clnicos, para cada diminuio em 40 mg/dL no demonstraram benefcio com a elevao do HDL-c.
de LDL-c com o emprego de estatinas, houve reduo Assim, at o presente estado do conhecimento, no h
da mortalidade por todas as causas em 10%, refletindo, meta proposta para aumento do HDL-c (Classe III; Nvelde
emgrande parte, a reduo no nmero de mortes por DAC evidncia A).

68 Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105


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7.5. Obesidade arterial, a diminuio da concentrao do HDL-c e a elevao
A obesidade situa-se entre os maiores fatores de risco dos TG687. Alm disso, a obesidade central se associa a um
de DAC, ao lado de dislipidemia, hipertenso, tabagismo estado pr-inflamatrio e pr-trombtico. Do ponto de vista
e diabetes, com prevalncia e incidncia crescentes675-677. epidemiolgico, observa-se a mesma correlao entre a
Em 2005, na populao americana de 20 anos ou mais, obesidade central e a agregao de fatores de risco causais,
0020a prevalncia de obesidade (IMC 30 kg/m) foi de como hipertenso, dislipidemia aterognica e intolerncia
41,8% nas mulheres e de 36,5% nos homens e, no Brasil, glicose ou DM2681,688. O estudo de Framingham mostra que
de 18,3 e 8,7%, respectivamente678). Existem correlaes obesidade, alm de fator de risco predisponente, tambm
diretas com aumento de peso e incremento de processos fator de risco independente. Essa ao independente se faria
de calcificao arterial coronariana. A prevalncia de por meio da produo, pelo tecido adiposo intra-abdominal,
sobrepeso, no Brasil, em 2001, foi de 31,5% nos homens de adipocitocinas, angiotensinognio e cortisol686. Obesidade
e 26,6% nas mulheres679. est relacionada com o aumento de risco para doena
cardiovascular e fibrilao atrial.

7.5.1. Obesidade como fator maior de risco cardiovascular


Existem evidncias epidemiolgicas, provenientes de 7.5.2. Diagnstico
estudos de coorte, prospectivos, observacionais, como O diagnstico de sobrepeso corresponde a um
o de Framingham680, o Nurses Health Study681, o Health IMC 25kg/m 2 e < 30kg/m 2 e o de obesidade,
Professionals Follow-up Study682, o Buffallo Health Study683, IMC 30kg/m 2. A obesidade ainda subclassificada
o Cancer Prevention Study II684 e o PROCAM (The Munster em obesidade grave (IMC 30 e < 35kg/m 2), muito
Heart Study)685, de que o sobrepeso/a obesidade constituem grave (IMC 35 e < 40kg/m2) e mrbida (IMC 40kg/m2),
importantes fatores de risco cardiovascular. Todos esses estudos comoilustrado no quadro 28 689.
identificaram uma relao quase linear entre IMC e risco de Mais recentemente, a medio da CA tem sido
DAC, a partir de um valor do IMC 25kg/m2. Esserisco, recomendada como avaliao complementar ao clculo
porm, no parece se distribuir de modo homogneo em do IMC e mesmo como sua substituta dentre os critrios
relao idade e sexo, podendo declinar com a idade e ser diagnsticos da SM690. O aumento da CA um preditor
maior nas mulheres. Esse fato ficou evidente nos estudos de mais forte para diabetes do que o IMC. tambm um
Framingham e no Buffalo Heart Study. No primeiro, o risco de preditor independente de diabetes, desenvolvimento
doena cardiovascular e de DAC foi mais elevado em ambos de DAC, mortalidade por todas as causas e letalidade
os sexos nos indivduos com idade inferior a 50 anos, enquanto cardiovascular 686,690 . Comparada ao IMC, para cada
no segundo, a mortalidade por doena cardiovascular e DAC categoria deste, seu aumento prediz um maior risco de
foi maior nos homens abaixo dos 65 anos, enquanto, nas evento cardiovascular, como ilustrado no quadro 28691.
mulheres, independeu da idade. Amedio da CA deve ter como ponto de referncia
As evidncias indicam que a relao entre sobrepeso/ a metade da distncia entre a borda da ltima costela
obesidade e o risco cardiovascular depende do acmulo de e a borda da crista ilaca superior direita, segundo a
gordura intra-abdominal (obesidade central), a qual mostra recomendao da AHA/National Heart, Lung, and. Blood
alta correlao com a circuferncia abdominal (0,79)686. Institute (NHLBI)690, embora os resultados no diferiram dos
Porm, os mecanismos relacionados entre este tipo de obtidos com a medio tomando como ponto de referncia
obesidade e a doena cardiometablica ainda no so bem a borda da crista ilaca direita686. O paciente deve estar ereto
conhecidos. O fato, contudo, a correlao entre o grau e a medio deve ser feita com fita mtrica inelstica e em
do excesso dessa gordura e o aparecimento de resistncia expirao normal. Valores de maior risco so os>102cm
insulina, medida pelo HOMA-RI, a elevao da presso para os homens e de 88 cm para as mulheres 691,692 .

Quadro 28 Classificao e riscos da obesidade

Risco de diabetes, hipertenso e DCV


Classificao IMC (kg/m)
CA normal CA aumentada
Subpeso < 18,5 - -
Normal 18,5-24,9 - -
Sobrepeso 25,0-29,9
Obesidade CLasse I* 30,0-34,9
Obesidade Classe II* 35,0-39,9
Obesidade Classe IV* > 40
se elevado; se alto; se muito alto; se extremamente elevado; * WHO708; obesidade mrbida. IMC: ndice de massa corporal; DCV: doena
cardiovascular; CA: circunferncia abdominal (CA aumentada: > 102 cm para os homens e > 88 cm para as mulheres).

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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST


Diretrizes
Porm,alteraes metablicas de risco podem ocorrer consumo de gordura saturada ser mantido < 7% do valor
em homens com CA entre 94 e 102 cm, nos quais parece energtico total692. A mudana no estilo de vida, focada na
existir forte contribuio gentica para o aparecimento preveno do risco cardiovascular, impacta diretamente
de resistncia insulina 692. Evidncia nesse sentido na incidncia do IAM.
dada por estudo que mostrou em 185homens sadios
no fumantes, mais de 80% daqueles com CA90 cm e
com TG177mg/dL apresentavam a trade metablica 7.5.4.2. Medicamentos
aterognica: hiperinsulinemia, concentraes elevadas Em pacientes mais resistentes perda de peso, pode
de apoprotena B, e partculas de LDL pequenas e densas ser tentado o uso de orlistat676,677. Esse medicamento inibe
(tipo B) 693. Nestes, a probabilidade de leso coronria a ao da lipase no intestino, dificultando a absoro das
com obstruo 50% foi 3,6 vezes (OR) maior que nos gorduras. Deve ser usado simultaneamente com dieta para
demais. Com base nesses e outros dados semelhantes, otimizar seus efeitos e diminuir a possibilidade de diarreia
aInternational Diabetes Federation (IDF) props, em 2005, ou perda de gordura intestinal sem controle esfincteriano.
menores pontos de corte ajustveis maior propenso Outros medicamentos de ao central, como a fentermina
aterognica de outras etnias, principalmente asiticos e a sibutramina, esto, em princpio, contraindicados em
(90 cm para homens e 80cm para mulheres), o que coronarianos, pelo seu potencial para o desenvolvimento
foi aceito como recomendao pela AHA e pelo NHLBI de arritmias e elevao da frequncia do pulso e da presso
para asiticos americanos690. arterial. Os efeitos mdios do orlistat e da sibutramina so
modestos, embora no desprovidos totalmente de benefcios.
A perda mdia de peso com o orlistat de 2,51 kg em 6 meses
7.5.3. Avaliao do risco do obeso no ps-infarto agudo
e de 2,75 kg em 12 meses; com a sibutramina, os valores so
do miocrdio
de 3,43 kg e 4,45 kg, respectivamente695.
Quanto mais elevado o IMC e quanto mais aumentada
A indicao de terapia farmacolgica na obesidade
a CA, maior o risco de evento cardiovascular agudo,
inclui IMC 30 kg/m2 ou 27 kg/m2 se associada a dois
principalmente IAM fatal e no fatal. A mesma afirmativa
ou mais fatores de risco, como diabetes e dislipidemia.
diz respeito s comorbidadades correlatas presentes,
Nospacientes diabticos, a interveno agressiva com terapia
componentes da SM: pr-hipertenso, hipertenso, resistncia
medicamentosa e mudana de estilo de vida, quando tardia,
insulina, intolerncia glicose, diabetes tipo 2 e dislipidemia.
com a doena cardiovascular estabelecidada, no atua
Quanto maior o nmero delas, maior o risco687,691,692.
favoravelmente na reduo do risco cardiovascular.

7.5.4. Tratamento
7.5.4.3. Teraputica invasiva
O tratamento da obesidade um desafio, em virtude da
complexidade de sua etiopatogenia ainda no totalmente Procedimentos cirrgicos (cirurgia baritrica) geralmente
esclarecida e que envolve aspectos genticos, ambientais e tm sido utilizados em pacientes com obesidade mrbida
comportamentais676,677. As bases do tratamento e da preveno (IMC > 40 kg/m2) ou grave (IMC > 35 kg/m2), associada a
incluem dieta e exerccio676,691,692. comorbidades, e quando foram esgotadas as tentativas de
tratamento no invasivo691. Em estudos bem controlados,
a mortalidade perioperatria tem sido de 0,2 a 1,3% e
7.5.4.1. Dieta ascomplicaes oscilam entre 13 e 36%676,691 a maioria
A dieta recomendada para a preveno ps-IAM a delas de grau leve e controlveis695.
da AHA 692,694, com restrio calrica varivel, de acordo A perda de peso mdia de 20 kg, mantendo-se por 8 a
com o IMC, ajustada para uma perda de 7 a 10% do 10 anos, e associando-se preveno e ao controle favorvel
peso, de6a 12 meses 690. Para IMCentre 25 e 27 kg/m 2, da diabetes, hipertenso arterial e dislipidemia696.
a reduo de 500 a 1.000 calorias ao dia pode levar a
uma perda de peso semanal de 454 a 908,4 g; para IMC
mais elevado, uma reduo de 1.000 a 1.500 calorias Nvel de
Procedimento: obesidade Classe
ao dia pode acarretar perda de 908,4 a 1.806,8 g por evidncia
semana. Geralmente, aps 6 meses, o peso tende a se Reduo do excesso de peso I C
estabilizar, com tendncia a se elevar caso no sejam
tomadas medidas para manter o equilbrio calrico.
nessa fase que o exerccio regular e dirio torna-se ainda 7.6. Sedentarismo
mais importante. Perda de peso adicional implica maior Fator de risco significativo para evento coronariano ou
diminuio do valor energtico total da dieta, aumento para novos eventos ps-IAM, responsvel direto pelo
do exerccio fsico e maior motivao. baixo condicionamento fsico, pela reduo do consumo de
Para pacientes com SM, o controle da dislipidemia oxignio e pela diminuio do tnus muscular, pelo aumento
aterognica requer reduo dos carboidratos para 50% do peso corporal, pela elevao dos nveis de TG e pela
do valor energtico total e aumento do consumo de reduo do HDL-c, alm de comprometer a autoestima696.
gorduras at 35%692. O aumento da cota de gordura deve A maioria dos fatores de risco favoravelmente
ser feito base de gordura monoinsaturada, devendo o modificada pelo exerccio fsico. A hipertrigliceridemia e

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a hiperglicemia so reduzidas e, se a ingesto calrica for de risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares705.
mantida, haver reduo de peso nos obesos. A resistncia Metanlisede dez estudos clnicos randomizados em pacientes
arterial perifrica diminui com a consequente reduo da psIAM em programas de reabilitao demonstrou reduo
presso nos hipertensos. H diminuio do tnus simptico de 24% na mortalidade global e de 25% na cardiovascular.
e da tenso emocional; a atividade fibrinoltica aumenta e Arecorrncia de IAM no fatal no foi afetada.
a agregao plaquetria diminui, com melhora na funo O treinamento fsico produz melhora modesta do perfil
endotelial e na produo de xido ntrico, reduzindo a lipdico. Uma metanlise de 95 estudos706, em sua maioria
progresso da aterosclerose. A atividade fsica aumenta no randomizados, concluiu que o exerccio levou reduo
asensibilidade insulina e reduz o risco de desenvolver de 6,3% do colesterol total, de 10,1% do LDL e de 13,3%
DM no dependente de insulina. A prtica de exerccios da relao colesterol total/HDL. O HDL aumentou em 5%.
promove ainda a elevao do HDL-c697. Registra-se, no entanto, reduo da prevalncia de fentipo
O Nvel de Atividade Fsica (NAF) nos adultos pode B de LDL pequenas e densas, talvez resultando da seu maior
ser mensurado utilizando-se o Three-Day Physical Activity benefcio, no que tange ao perfil lipdico.
Record, desenvolvido por Bouchard e cols.698. As atividades
do cotidiano so classificadas em um continuum envolvendo
nove categorias, como, por exemplo, Nvel 1, para atividades Nvel de
Procedimento: sedentarismo Classe
de menor custo calrico (sono e repouso na cama), e Nvel evidncia
9, para atividades de alto custo calrico (trabalho manual Prtica regular de exerccios I A
intenso e esporte competitivo). Este questionrio pode ser
utilizado tambm em crianas e adolescentes por meio
7.7. Fatores de risco indefinidos
da doubly labelled water ou gua duplamente marcada699.
Osindivduos so classificados de acordo com a proposta Os fatores de risco clssicos para a aterosclerose
Cale e Almond: sedentrio 37 Kcal/kg ao dia700,701. (tabagismo, hipertenso arterial, dislipidemia, diabetes e
obesidade abdominal) explicam a quase totalidade do risco
O combate ao sedentarismo deve se fazer presente
populacional atribudo para o IAM, como demonstrado no j
a partir da infncia e da adolescncia, sem privilegiar o
clssico estudo observacional caso-controle A Study Of Risk
sexo masculino ou feminino, e contemplando programas
Factors For First Myocardial Infarction In 52 Countries And
individuais ou coletivos de incentivo atividade fsica no
Over 27,000 Subjects (INTERHEART)707.
cotidiano das pessoas, como caminhar para o trabalho,
subir ou descer escadas, utilizar bicicleta como transporte Os papeis da homocisteinemia e do LDL-oxidado foram,
para a escola ou o trabalho, saltar da conduo dois respectivamente, avaliados em ensaios randomizados com
pontos antes de casa, fazer trabalhos manuais, jardinagem, cido flico e vitaminas antioxidantes (C, E e betacaroteno),
pinturas, consertos etc. Sesses de exerccios regulares de, mostrando-se neutros em relao ao placebo708,709.
no mnimo, 40 minutos por cinco a seis vezes/semana, so Outros fatores de risco para aterosclerose (incluindo
recomendadas em academias ou substitudas por caminhadas marcadores inflamatrios: protena C-reativa PCR,
no plano, procurando alcanar a marca de 100 m/minuto, interleucina-6, entre outros) foram estudados, sem que se
sempre sob recomendao mdica. Para os mais idosos, provasse que sua adio aos modelos de predio de risco
asrecomendaes de combate ao sedentarismo e a prescrio incrementasse a capacidade prognstica desses modelos710.
de atividade fsica esto bem contempladas na II Diretrizes A busca por fatores de risco emergentes para aterosclerose
em Cardiogeriatria da SBC702. A AHA lanou uma estratgia coronria est atualmente arrefecida. Mais importante que
para promoo da sade cardiovascular e reduo de doenas busc-los implementar estratgias populacionais de controle
at 2020, recomendando, para os adultos, 150 minutos de dos fatores de risco clssicos.
atividade fsica moderada ou 75 minutos de alta intensidade
por semana. Para crianas e adolescentes, 60 minutos ao dia
de moderada ou alta intensidade703. A prescrio de exerccios Nvel de
mais vigorosos, como natao, ginstica aerbica ou prtica de Procedimento: fatores de risco indefinidos Classe
evidncia
esportes individuais ou coletivos, prev sempre a realizao
Uso de vitaminas e suplementos antioxidantes
de um teste ergomtrico prvio704. para preveno primria ou secundria de doenas III A
cardiovasculares
7.6.1. Evidncias Dosagem da PCR nos casos de risco intermedirio
(10 a 20% de chance de eventos vasculares nos III A
A prtica regular de exerccios fsicos vigorosos em prximos 10 anos pelos critrios de Framingham)
pacientes aps infarto do miocrdio demonstrou reduo
significativa do risco de morte cardiovascular e da mortalidade
global35. O risco de morte sbita ou novo infarto muito 7.8. Prescrio ps-hospitalar
baixo nos programas de reabilitao psIAM: 1 para Aps a fase aguda do IAM, aqueles que sobreviveram
784mil e 1 para 294 mil horas de exerccio respectivamente. apresentam risco ainda elevado de morte nos meses
Estudo recente com cerca de 30 mil mulheres australianas, e anos subsequentes, em decorrncia de novo evento
desenvolvido pela Universidade de Queensland, concluiu trombtico agudo (reinfarto) na ARI ou em novo territrio
que, acima dos 30anos, osedentarismo supera o excesso coronrio, seja por disfuno ventricular esquerda com
de peso, ahipertenso arterial e o fumo como maior fator insuficincia cardaca ps-IAM ou por ocorrncias de

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arritmias ventricularescomplexas. Vrias intervenes 7.8.1.2. Durao da dupla antiagregao plaquetria
teraputicas baseadas em evidncia comprovadamente e combinao antitrombtica aps infarto agudo do
exercem impacto favorvel no prognstico, reduzindo o miocrdio com supradesnivelamento do ST
risco de morbimortalidade de modo significante. Ressalta-se A combinao de aspirina e um bloqueador do
que, alm do efeito benfico j observado precocemente, receptor do ADP (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor)
aimplementao desses frmacos na fase hospitalar aumenta est recomendada em pacientes que foram submetidos
as chances de observncia aos tratamentos propostos e, ICP por at 1 ano. A escolha do antiplaquetrio
portanto, da obteno dos benefcios clinicamente relevantes adicional j foi previamente discutida nesta diretriz, mas
no longo prazo. atualmente existe controvrsia sobre a durao da dupla
A manuteno dessa farmacoterapia ps-hospitalar antiagregao plaquetria em longo prazo aps implante
representa um item extremamente relevante das estratgias de de stent farmacolgico. Do ponto de vista de evidncia
preveno secundria711. De fato, a implementao adequada at o momento, a dupla antiagregao plaquetria est
dessas estratgias de tratamento e preveno secundria tem associada reduo do risco de trombose de stent, reinfarto
sido responsvel por cerca de 50% da reduo na taxa de e mortalidade cardiovascular, e agentes mais potentes esto
mortalidade por DAC nas ltimas dcadas642. associados a maiores benefcios ps-SCA de qualquer tipo.
Estudos de grande escala so esperados para prover uma
resposta definitiva quanto durao do tratamento.
7.8.1. Antiagregantes plaquetrios
Em pacientes tratados com terapia fibrinoltica, aps
os estudos COMMIT-CCS 2 e CLARITY-TIMI 28 65,193 ,
7.8.1.1. cido acetilsaliclico arecomendao atual de manter a dose diria de
Os benefcios estabelecidos em preveno secundria clopidogrel 75 mg ao dia por cerca de duas a quatro
conferem indicao de uso do AAS em todos os pacientes com semanas, durao de tratamento que foi avaliada em ambos
IAMCST por tempo indeterminado. No grupo colaborativo estudos randomizados. O uso prolongado ps-hospitalar,
de estudos de antitrombticos712, a metanlise envolvendo por exemplo, por at 1 ano ps-IAM, apresenta grau de
16estudos de preveno secundria evidenciou que a recomendao IIa, extrapolando-se da experincia e
utilizao da aspirina conferiu grande reduo absoluta nos resultados positivos em pacientes com SCA sem elevao
eventos vasculares (6,7% vs. 8,2% ao ano; p < 0,0001), persistente do segmento ST, e tambm naqueles que
comum aumento no significante no AVC hemorrgico, mas recebem ICP com implante de stents, visto no haver estudos
com redues de cerca de um quinto no AVC total (2,08% vs. clnicos com terapia antiplaquetria dupla prolongada com
2,54% ao ano; p = 0,002) e nos eventos coronrios (4,3% vs. clopidogrel no cenrio de IAM com elevao persistente
5,3% ao ano; p < 0,0001), com resultados agregados similares do segmento ST.
em homens e mulheres. Quanto aos novos bloqueadores do receptor do ADP
A dose diria recomendada de 81 a 325 mg, com evidncias mencionados previamente, a prescrio ps-alta hospitalar
que sugerem melhor relao eficcia/risco de sangramento segue o esquema de manuteno utilizado durante a fase
com doses mais baixas (81 a 162 mg). Com relao s doses hospitalar. O ticagrelor, no IAMCST, deve ser administrado
nos primeiros dias de tratamento, o estudo randomizado em manuteno de 90 mg a cada 12 horas, e seu uso
CURRENT/OASIS 7 (Clopidogrel and aspirin optimal dose recomendado por 12 meses. Com relao ao prasugrel
usage to reduce recurrent eventsseventh organization to assess no IAMCST, recomenda-se o uso nos casos de ICP (aps o
strategies in ischaemic syndromes) no demonstrou diferena conhecimento da anatomia coronria). O prasugrel deve
significante nos desfechos primrios quando comparadas doses ser administrado na dose de manuteno de 10 mg uma
menores (75 a 100 mg ao dia) vs. maiores (300 a 325 mg ao vez ao dia, por 12 meses. O frmaco est contraindicado
dia), e menores taxas de sangramentos gastrintestinais foram em associao com a terapia tromboltica e naqueles sem
observadas com as doses menores713. reperfuso (excludos do estudo TRITON), em pacientes
com idade 75 anos, ou em pacientes com antecedente
Est contraindicado em pacientes com documentada de AVC/AIT.
hipersensibilidade a salicilatos, hemorragia digestiva e
ditese hemorrgica, e recebe contraindicao relativa em
pacientes com gastrite ou lcera gastroduodenal prvia, 7.8.2. Anticoagulantes orais
com recomendao de vigilncia quanto a eventos adversos, Estudos iniciais no demonstraram, de forma global, que
particularmente hemorragias maiores e potencialmente fatais, o uso de antagonistas da vitamina K (derivados cumarnicos),
alm da utilizao concomitante de medidas de proteo da associado ao AAS, fosse superior ao AAS isolado em
mucosa gastroduodenal, especificamente com bloqueadores relao reduo de eventos cardiovasculares ps-IAM.
de bomba de prtons. Maisrecentemente, essa associao demonstrou eficcia em
Pacientes com histria de hipersensibilidade, entretanto, reduzir o desfecho composto de morte, reinfarto e AVC718,719,
podem ser submetidos dessensibilizao e, aps protocolo entretanto, s custas de aumentos significativos das taxas de
bem-sucedido, continuar o uso indefinidamente 714-716. complicaes hemorrgicas no fatais.
Aqueles com documentada intolerncia aspirina Desse modo, no existe recomendao formal sobre o
podem ser tratados com clopidogrel (75 mg ao dia) como uso rotineiro de anticoagulantes orais no contexto ps-IAM.
preveno secundria de longo prazo717. A utilizao desses frmacos est indicada para os pacientes

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de alto risco para ocorrncia de tromboembolismo sistmico, H argumentos tambm para seu uso em todos
em que a anticoagulao ps-hospitalar prolongada os pacientes aps IAM, em funo de sua atuao
recomendada: trombo intracardaco documentado ao anti-isqumica, antiaterosclertica, e da consequente
ecocardiograma, fibrilao atrial e histria de evento diminuio da recorrncia de eventos isqumicos,
tromboemblico, alm de grandes reas discinticas, jevidenciadas em vrios estudos279,724,725.
extensas reas de infarto, principalmente de parede anterior, O uso rotineiro e por tempo indeterminado nos pacientes
disfuno ventricular esquerda grave com insuficincia de maior risco, como portadores de IAM com disfuno
cardaca significante. Nesses casos, sugere-se o uso do VE (FE < 40%) ou localizao na parede anterior,
combinado de antagonista da vitamina K oral e dose baixa hipertensos, diabticos e portadores de nefropatia crnica
de AAS. Recomendamos o nvel teraputico a ser alcanado estvel, tem recomendao formal. Entre pacientes de mais
e mantido baseado no valor de International Normalized baixo risco, ou seja, aqueles com FEVE normal nos quais
Ratio (INR) entre 2 e 3. os fatores de risco cardiovascular estejam bem controlados
Vale ressaltar que nos pacientes com IAMCST que e algum procedimento de revascularizao tenha sido
apresentam fibrilao atrial, para os quais h requerimento realizado, o uso de IECA pode trazer benefcios, sendo
do uso de anticoagulao oral permanente aps ICP primria razovel sua utilizao277.
baseado no escore CHADS2-VASC 2, a tripla terapia com Em relao aos bloqueadores dos receptores AT1 da
AAS, um antagonista do receptor do ADP e um anticoagulante angiotensina II (BRA), o estudo VALIANT demonstrou
oral est recomendada para reduzir as complicaes claramente que o grupo tratado com valsartan apresentou
tromboemblicas associadas fibrilao atrial e minimizar o curva de mortalidade equivalente ao grupo tratado com
risco de trombose do stent. Essa conduta deve ser realizada captopril, reproduzindo, assim, o perfil de efeitos benficos
pelo menor tempo possvel (geralemente por 1 ms) para alcanados com captopril em pacientes com disfuno
minimizar a exposio do paciente ao risco de sangramento. ventricular ps-IAM287. Desse modo, os BRA representam
teraputica alternativa utilizao de IECA, quando este no
7.8.3. Betabloqueadores puder ser utilizado.
Vrios estudos clnicos e metanlises realizadas em mais de
30 mil pacientes demonstraram, de forma inequvoca, a ao 7.8.5. Tratamento de dislipidemia
dos bloqueadores beta-adrenrgicos na reduo dos eventos Os benefcios do uso de estatinas na preveno secundria
isqumicos cardiovasculares, como a morte e o reinfarto. so comprovados de modo inequvoco 726 e estudos
Esses estudos envolveram tanto frmacos tradicionais, como clnicos randomizados tambm demonstraram o benefcio
propranolol, timolol e metoprolol, como outros mais recentes, da utilizao precoce e com estatina altamente potente.
como carvedilol e bisoprolol720-723, com efeito predominante A metanlise recente dos estudos comparando terapias
sobre os pacientes de mdio e alto risco, em termos de redutoras de LDL-c mais potentes vs. menos potentes
isquemia residual e disfuno ventricular esquerda, com ou indicou que a primeira promoveu redues significantes da
sem teraputicas de reperfuso miocrdica. mortalidade cardiovascular, IAM no fatal, AVC isqumico
Os betabloqueadores devem ser usados de forma e revascularizao miocrdica 302,727. Com o objetivo de
indefinida em todos os pacientes com IAM, exceto na intensificar a implementao do uso de estatinas para
presena de contraindicaes absolutas ou relativas grupos de pacientes com benefcio comprovado, recente
(na dependncia de uma anlise individual), como: publicao, em 2013, da diretriz para manejo do colesterol666
frequncia cardaca < 60 bpm, intervalo PR > 0,24 s, ressalta o grupo de preveno secundria de modo claro e
presso sistlica < 100 mmHg, insuficincia cardaca independente de metas de LDL.
descompensada grave, BAV de segundo ou terceiro graus,
doena pulmonar obstrutiva crnica e doena arterial
7.8.6. Nitratos
perifrica com sintomatologia grave.
No existe evidncia cientfica de que os nitratos interfiram
no prognstico dos pacientes aps a fase aguda do infarto do
7.8.4. Inibidores da enzima conversora da angiotensina miocrdio, apesar de atuarem favoravelmente no trabalho
e bloqueadores dos receptores AT1 cardaco e na relao oferta/consumo de oxignio, mediante
Existem evidncias adequadamente baseadas em suas aes na pr-carga, na ps-carga e no aumento do fluxo
estudos clnicos controlados de larga escala de que os IECA coronrio, principalmente nas reas isqumicas.
so benficos nos pacientes ps-IAM, desde que tenham As principais indicaes para sua utilizao na alta
apresentado disfuno ventricular esquerda documentada hospitalar seriam a presena de angina ou isquemia
por quadro clnico compatvel com insuficincia cardaca miocrdica persistentes e a insuficincia cardaca j com
ou somente por FEVE < 40%272-274, ou infartos extensos, teraputica otimizada.
especialmente de parede anterior. Esses fatos baseiam-se em
seus efeitos de atenuao do remodelamento ventricular, nas
consequentes redues da dilatao cardaca, na preveno 7.8.7. Antagonistas dos canais de clcio
da progresso para insuficincia cardaca, na melhora da A evidncia em relao a um possvel benefcio dos
capacidade funcional pela NYHA e na reduo importante antagonistas de clcio muito menos consistente que a dos
da mortalidade global. betabloqueadores. Estudos mais antigos com verapamil e

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Diretrizes
diltiazem728,729 demonstraram que, alm de promoverem IECA rotineiramente em todos os pacientes com infarto IIa A
vasodilatao coronria e perifrica, atuam diminuindo
Bloqueadores dos receptores AT1 para casos de
o consumo de oxignio miocrdico, sugerindo que esses intolerncia aos IECA
I A
frmacos poderiam reduzir as taxas de morte, angina
recorrente e reinfarto, respectivamente, em pacientes com Dose mxima de estatina de alta potncia na
admisso hospitalar com ajuste posterior para I A
IAM com elevao persistente e sem elevao do segmento ST, LDL-c < 70mg/dL
desde que usados em pacientes na ausncia de insuficincia
Hipolipemiantes fibratos na hipertrigliceridemia e
ventricular esquerda. IIa A
HDL reduzido
Em relao aos diidropiridnicos, tambm no existem estudos
Antagonistas do clcio (diltiazem/verapamil) para
que comprovem claro benefcio para os pacientes ps-IAM. casos de contraindicao aos betabloqueadores e na IIa C
Portanto, os antagonistas de canais de clcio no devem ausncia de disfuno sistlica ventricular esquerda
ser usados de rotina aps IAM, sendo sugeridos como Anticoagulantes orais de rotina III B
teraputica em algumas situaes, como alternativa aos
betabloqueadores quando os pacientes no puderem
7.9. Retorno s atividades profissionais e sexuais
utiliz-los em decorrncia de doena pulmonar obstrutiva
crnica, broncoespasmo ou doena arterial perifrica A atividade sexual um importante componente da
com significantes manifestaes clnicas. Nesses casos, qualidade de vida, tornando-se assunto extremamente
verapamil e diltiazem so os preferidos, at por terem aes relevante na discusso entre o paciente e o especialista.
parcialmente similares aos betabloqueadores. Pacientes cardiopatas tornam-se temerosos de, durante o
Outras indicaes seriam hipertenso arterial e angina no ato sexual, desencadear evento isqumico agudo e, como
controladas com outros frmacos, podendo ser utilizados em consequncia, praticam sexo com menor frequncia.
associao com outros medicamentos anti-isqumicos. Outro componente desse problema refere-se ao fato de
que pacientes que procuram atendimento especializado
em decorrncia de disfuno ertil apresentam,
7.8.8. Antagonista da aldosterona comfrequncia, fatores que levam disfuno endotelial,
No cenrio de IAMCST, o estudo EPHESUS incluiu como diabetes, hipertenso arterial, dislipidemia, doena
6.642 pacientes com disfuno sistlica VE (FEVE < 40%) aterosclertica arterial e tabagismo todos fatores de risco
e insuficincia cardaca ou DM, os quais foram alocados para a cardiopatia isqumica730.
do terceiro ao dcimo quarto dia ps-IAM, de forma A atividade sexual, propriamente dita, composta de
randomizada, para receberem eplerenone, um bloqueador excitao, ereo, ejaculao, orgasmo, perodo refratrio e
seletivo da aldosterone ou placebo292. Todos os pacientes resoluo fases estas dependentes, em parte, dealteraes
receberam terapia medicamentosa otimizada, com elevada no sistema nervoso autnomo. A excitao e a ereo
utilizao de IECA, aspirina, betabloqueador e estatina. Com peniana em homens so resultantes de ativao dos nervos
um seguimento mdio de 16 semanas, observou-se reduo parassimpticos no pnis, reduzida atividade simptica,
de mortalidade de 17% favorvel ao eplerenone (RR = 0,83; e liberao de xido ntrico a partir do endotlio 731.
IC95% = 0,75-0,96; p = 0,008), alm de reduo relativa Aimportncia do xido ntrico constitui-se na base terica
de 13% no composto de bito e hospitalizao por causas
para a utilizao de sildenafil na disfuno sexual masculina.
cardiovasculares. A recomendao para o uso deve levar em
J entre as mulheres, a excitao inicial parece ser dependente
considerao a avaliao da funo renal e do potssio srico,
da ativao do sistema nervoso simptico732.
com creatinina at 2,5 mg/dL em homens e at 2,0 mg/dL
em mulheres, e com potssio at 5,0 mEq/L, enfatizando-se Durante o ato sexual, a descarga predominante do
a necessidade de monitorizao dos mesmos. simptico, proveniente do crebro e propagada via inervao
eferente originada na medula espinhal torcica731.
Estudos realizados com voluntrios sadios, que tiveram
Nvel de atividade sexual monitorizada em laboratrio, encontraram as
Procedimento: prescrio ps-hospitalar Classe
evidncia seguintes alteraes hemodinmicas733: frequncia cardaca
AAS I A mxima entre 140 bpm e 180 bpm; aumento mdio da presso
Clopidogrel (entre 2 e 4 semanas) I A arterial de 80/50 mmHg; aumento significativo da frequncia
respiratria e do volume corrente, aproximandose de valores
Clopidogrel (por at 1 ano) IIa C
compatveis com exerccio fsico de grau moderado a intenso.
Ticagrelor em adio ao AAS em pacientes
I B O maior aumento ocorre nos 10 a 15 segundos de durao
submetidos ICP (por 1 ano)
do orgasmo, com rpido retorno da presso arterial e frequncia
Prasugrel em pacientes sem tratamento prvio com
cardaca aos nveis basais. Homens e mulheres apresentam
clopidogrel, com anatomia coronria conhecida,
submetidos ICP e sem fatores de risco para I B respostas neuroendcrinas, de presso arterial e frequncia
sangramento ( 75 anos de idade, menos de 60 kg, cardacas semelhantes durante a atividade sexual734,735.
AVC ou AIT prvios), por 1 ano
A percepo de um trabalho cardaco aumentado e o
Betabloqueadores I A risco associado com a relao sexual foram reafirmados
IECA no infarto de parede anterior e/ou disfuno pela observao de pacientes com angina estvel, que,
I A
ventricular esquerda no raramente, queixavam-se de dor anginosa durante

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ou imediatamente aps o ato sexual. Entretanto, estudos a frequncia da mesma743. O nvel de satisfao aps o ato
realizados com casais monitorizados em suas prprias sexual diminudo, independentemente de o paciente ser
residncias durante o ato sexual apresentaram resultados homem ou mulher744. Estudo nacional com 43 pacientes
diferentes, com frequncias cardacas mdias durante o atribuiu idade e aos distrbios psicolgicos a reduo da
orgasmo (117 bpm, em mdia) inferiores s das atividades frequncia de relaes sexuais, e a elevada incidncia de
dirias habituais (120 bpm)736,737. disfuno sexual no perodo ps-infarto745. Tais problemas
A medida clnica do exerccio fsico o MET (equivalente poderiam ser parcialmente solucionados se as orientaes
metablico do consumo de oxignio). A atividade sexual que os pacientes recebessem na alta hospitalar, aps o evento
equivale a 2 a 3 METs durante a fase pr-orgsmica e a 3 a coronariano, fossem objetivas e dirigidas especificamente ao
4 METs durante o orgasmo, ou seja, corresponde a caminhar assunto em questo746.
no plano a uma velocidade de 3 a 6 km/h738. No entanto, Recentemente, a AHA, em conjunto com a European
convm salientar que as evidncias cientficas disponveis Society of Cardiology (ESC), subscreveram um documento
foram, em sua maioria, em indivduos normotensos, jovens enfatizando a importncia do aconselhamento sexual por
e relativamente sadios. Pacientes sedentrios e idosos profissional habilitado, para pacientes portadores de doena
apresentaram maior dificuldade para atingir o orgasmo, cardiovascular. Nos pacientes ps-IAM, o objetivo seria
devido a razes mdicas ou emocionais, e consequentemente um retorno seguro e gradual s suas atividades sexuais,
apresentaram uma carga de esforo maior e um maior combatendo efeitos psicolgicos negativos, bem como uma
consumo de oxignio pelo miocrdio738. completa reviso dos medicamentos que possam interferir no
O Onset Study (Determinants of Myocardial Infarction reincio dessa atividade747.
Onset Study) entrevistou 1.774 pacientes no perodo de Estudo conduzido em Israel por Drory e cols.748 com
1semana aps IAM, dos quais 858 eram sexualmente ativos739. 88pacientes avaliou a ocorrncia de isquemia durante a
Os seguintes achados foram observados: relao sexual de homens aps IAM. Todos os pacientes com
O risco relativo de IAM 2 horas aps a relao sexual foi de isquemia durante o ato sexual (30% sob a forma de isquemia
2,5. No houve aumento do risco aps esse intervalo. O risco silenciosa) apresentaram isquemia ao teste ergomtrico
foi reduzido em pacientes que faziam atividade fsica regular. convencional. Pacientes sem isquemia ao teste ergomtrico
tambm no a apresentaram durante o coito748.
O risco relativo de IAM aps relao sexual foi similar em
pacientes com histria prvia de angina ou IAM, e naqueles A literatura apresenta dados limitados e as recomendaes
sem antecedentes cardiovasculares. so conflitantes no que tange ao reincio das atividades
sexuais aps IAM recente. Em 2000, o Princeton Consensus
Somente 9% dos pacientes fizeram sexo nas 24 horas
Panel sobre atividade sexual e risco cardaco publicou
prvias ao IAM e apenas 3% no perodo de 2 horas
recomendaes sobre o retorno s atividades sexuais e o
anteriores ao evento. Como resultado, o aumento absoluto
manejo da disfuno sexual em pacientes portadores de
do risco foi pequeno, com a atividade sexual contribuindo
doena cardiovascular. Pacientes que apresentaram IAM no
para o surgimento do IAM em apenas 0,9% dos casos739.
complicado foram considerados de baixo risco. Tais pacientes
Estudo similar ao anterior, com menor casustica devem ser encorajados a reassumir ou iniciar suas atividades
(689pacientes) e maior nmero de mulheres (50%), replicou sexuais em curto espao de tempo. IAM recente (inferior
os resultados acima, com risco relativo de infarto de 2,1 1 hora a 6 semanas) classificado como de risco intermedirio e
aps a atividade sexual. Tambm ficou evidenciado o aumento necessita de avaliao cardiolgica suplementar, comteste
de risco nos pacientes sedentrios quando comparados aos ergomtrico e ecocardiografia para melhor definio do
que realizavam exerccios regulares (4,4 vs. 0,7)740. risco. Ainda nesse mesmo painel, foi definido alto risco
Metanlise avaliando quatro estudos caso-controles, com para os pacientes com IAM h menos de 2 semanas.
predominncia masculina (50 a 74%) e idade entre 50 e Esses pacientes devem ser estabilizados com teraputica
60 anos, evidenciou que a atividade sexual foi associada a apropriada inicialmente, antes da reavaliao adequada de
um aumento do risco relativo de IAM de 2,7, comparada seu risco real749. O segundo consenso de Princeton, Second
a perodos de tempo em que estes pacientes no estavam Princeton Consensus Conference, referendou as observaes
envolvidos em atividade sexual741. O risco relativo de IAM no anteriores, tendo assinalado que, no grupo considerado de
foi maior nos pacientes com IAM prvio comparados queles alto risco, ateno especial deve ser dedicada aos pacientes
sem doena coronariana diagnosticada739. previamente sedentrios que vo reiniciar atividade sexual
Embora a atividade sexual seja associada a um risco aps o eventoagudo750.
aumentado de eventos cardiovasculares, o risco absoluto Em pacientes estveis, sem complicaes, a atividade
mnimo, devido curta durao da mesma, o que constitui um sexual com o parceiro habitual pode ser reiniciada em
percentual insignificante do tempo total de risco para isquemia aproximadamente 7 a 10 dias254.
miocrdica e IAM. Atividade sexual a causa de 1% de todos Aspecto de suma importncia refere-se ao tratamento da
os IAM742. O aumento do risco absoluto para IAM associado disfuno sexual usando inibidores da fosfodiesterase-5, como
a 1 hora de atividade sexual por semana estimado ser duas sildenafil e seus derivados. Esse medicamento possui duas
a trs pessoas por 10 mil ao ano741. importantes aes sobre o sistema cardiovascular: diminuir a
Aps IAM, aproximadamente 25% dos pacientes presso arterial e interagir com nitratos751. Osildenafil um
interrompem sua atividade sexual e outros 50% reduzem frmaco vasodilatador, que, portanto, reduz a resistncia vascular

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sistmica. Pode diminuir a PAS ao redor de 8mmHg752, efeito o repouso prolongado no leito resultava em alguns efeitos
que no potencializado pelo uso de anti-hipertensivos com deletrios, sendo que os principais esto apresentados
propriedades vasodilatadoras, como a amlodipina753. Sildenafil no quadro 29.
dilata as artrias coronrias epicrdicas e, empacientes portadores O exerccio fsico pode aumentar a capacidade da funo
de doena coronria, melhora a disfuno endotelial e inibe a cardiovascular e diminuir a demanda de oxignio miocrdico
ativao plaquetria754. Entrepacientes com isquemia induzida para um determinado NAF.
pelo exerccio, sildenafil tem efeito benfico intermedirio entre
A reabilitao na fase aguda do infarto objetiva reduzir os
o efeito do nitrato e o do placebo. Vardenafil e tadalafil so
efeitos deletrios do repouso prolongado no leito, controlar as
inibidores da fosfodiesterase mais seletivos e mais potentes que
o sildenafil. Tais medicamentos parecem ser to efetivos quanto o alteraes psicolgicas e reduzir a permanncia hospitalar759.
sildenafil no tratamento da disfuno ertil, bem como potenciam Alm disso, em longo prazo, o exerccio pode ajudar
a resposta hipotensora aos nitratos. O uso concomitante de a controlar o hbito de fumar, a hipertenso arterial,
vardenafil ou tadalafil com agentes alfabloqueadores pode adislipidemia, o DM, a obesidade e a tenso emocional.
induzir hipotenso sintomtica, no sendo recomendada H evidncias de que o exerccio regular, realizado
essa associao755. Homens tratados com sildenafil e nitrato por longos perodos, associado a uma abordagem
assumem risco significativo de hipotenso acentuada e sncope. multidisciplinar, envolvendo intervenes psicolgicas,
absolutamente contraindicado o uso de nitrato, sob qualquer dietticas e farmacolgicas, pode influenciar na preveno da
forma de apresentao, num perodo de 24horas antes ou aterosclerose e na reduo de eventos coronrios759 a partir
aps o uso de sildenafil, mesmo que o paciente apresente dor da melhora da funo ventricular760,761.
precordial756. Esse intervalo pode ser ainda maior nos portadores Dessa forma, a prescrio da atividade fsica deve ser
de insuficincia heptica ou renal ou nos usurios de nitratos de individualizada, de acordo com o acometimento e as
longa durao. Evidncias recentes no comprovam a associao caractersticas fsicas de cada paciente. Em caso de arritmias
do uso de sildenafil ao risco de desenvolvimento de IAM757,758. diagnosticadas e angina presente, deve-se estabilizar o quadro
Pacientes que estejam assintomticos aps IAM no antes do incio das atividades fsicas762.
complicado podem, com razovel dose de certeza, retornar Avaliao mdica adequada, educao e orientao
a suas atividades ao final da segunda semana ps-evento, reduzem o risco potencial da atividade fsica mais intensa.
embora os dados sejam limitados para guiar tal orientao254.
O teste ergomtrico deve ser sempre utilizado, desde que 8.2. Objetivos
o paciente tenha condies para realiz-lo, com o objetivo
O principal objetivo do programa de reabilitao cardaca
de oferecer segurana ao paciente e ao cardiologista para a
permitir aos cardiopatas retornar, o quanto antes, vida
execuo de atividades que requeiram algum esforo fsico.
produtiva, a despeito de possveis limitaes impostas pelo seu
Os impossibilitados de exercer esforo fsico podem utilizar
processo patolgico, pelo maior perodo de tempo possvel.
o estresse farmacolgico associado a mtodo com imagem
(cintilografia ou ecocardiografia). Na pesquisa de isquemia Outros objetivos so: restaurar, em pacientes com doena
silenciosa e distrbios do ritmo cardaco, a monitorizao do cardiovascular, sua melhor condio fisiolgica, social e
ritmo pelo sistema Holter pode complementar as informaes laborativa; prevenir a progresso ou reverter o processo
obtidas com o teste ergomtrico. aterosclertico; reduzir a morbidade e a mortalidade
cardiovasculares; melhorar os sintomas de angina; e melhorar
a classe funcional em pacientes com763.
Procedimento: retorno s atividades Nvel de
Classe
profissionais e sexuais evidncia 8.3. Fisiopatologia do exerccio na cardiopatia isqumica
Retorno s atividades sexuais: pacientes de baixo As respostas e adaptaes fisiolgicas ao exerccio fsico
risco, estveis, com parceiros habituais, em 7 a I B esto contempladas no Consenso de Reabilitao Cardaca
10dias aps a alta hospitalar
da SBC764. Aps um IAM, a capacidade funcional pode ser
Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam limitada por angina ou disfuno ventricular esquerda.
assintomticos aps IAM no complicado podem
I C
retornar a suas atividades aps 2 a 4 semanas, com
avaliao cardiolgica
Retorno s atividades sexuais: pacientes de risco Quadro 29 Principais efeitos deletrios do repouso ps-infarto
intermedirio, 7 a 10 dias depois da estabilizao IIa C agudo do miocrdio
do quadro
Reduo da capacidade funcional
Reduo da volemia
8. Reabilitao ps-hospitalar
Reduo do rendimento cardaco
8.1. Prescrio de exerccios Alterao dos reflexos cardacos
At os anos 1960-1970, recomendava-se repouso de Predisposio ao tromboembolismo pulmonar
3 semanas aos pacientes que se recuperavam de IAM, Reduo da massa muscular
baseando-se no pressuposto de que o repouso facilitaria
Aumento da presso e da ansiedade
a cicatrizao do miocrdio. Entretanto, observou-se que

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Nesses pacientes, programas de condicionamento 8.5. Teste ergomtrico precoce ps-infarto agudo do mocrdio
fsico resultam em melhora da capacidade funcional, alm O teste ergomtrico precoce, atenuado, est indicado
de reduo da frequncia cardaca, PAS e concentrao como avaliao funcional antes da hospitalar no ps-IAM
plasmtica de catecolaminas; melhora do perfil lipdico entre o quarto e o dcimo dia do evento agudo em pacientes
(HDL e TG) e glicmico, melhora da atuaodo sistema sem complicaes graves. Suas principais finalidades esto
fibrinoltico, reduo da agregao plaquetria, alm descritas no quadro 31 768. O quadro 32 descreve as principais
de vasodilatao central e perifrica em intensidades contraindicaes ao teste ergomtrico precoce.
submximas de exerccio765.
Os protocolos mais utilizados para esteira rolante so os de
A reabilitao proporciona adaptaes perifricas
Naughton e Bruce modificado ou Sheffield, de baixas cargas
importantes para pacientes cardiopatas, a partir das alteraes
iniciais, podendo progredir at cargas elevadas, sempre limitada
de ps-carga, como aumento dos capilares, da capacidade
pelos sintomas. O protocolo de rampa tem sido aplicado
oxidativa e da massa das fibras musculares, e vasodilatao
em nosso pas em muitos centros e se adapta muito bem
da musculatura esqueltica, proporcionando uma adaptao
ao objetivo da avaliao764. Utilizando-se o cicloergmetro,
cardiovascular benfica760.
devem-se observar os mesmos princpios e cuidados referidos
Aps programas de treinamento, o consumo de oxignio para o exame em tapete rolante. O teste cardiopulmonar
do miocrdio menor a uma mesma intensidade de tambm pode ser realizado na fase precoce ps-IAM,
exerccio, e os pacientes podem tolerar intensidades
proporcionando dados diretos de consumo de oxignio,
maiores de esforo, sem apresentar evidncias de isquemia
classificando a capacidade funcional com maior fidelidade
miocrdica. Apesar de no haver evidncia de formao
e possibilitando, assim, a prescrio de exerccios com mais
de circulao colateral, programas de longa durao,
eficincia616. Combase na evoluo clnica da fase aguda, no
com treinamento em intensidade elevada e interveno
ecocardiograma, nos exames laboratoriais e nos resultados do
diettica, podem melhorar o fluxo sanguneo coronrio,
efeito que pode estar associado regresso da aterosclerose teste ergomtrico precoce, pode-se estratificar o risco desses
ou melhora da funo endotelial766,767. pacientes para reabilitao cardaca. A seguir, o quadro 33
apresenta a estratificao do risco para a reabilitao cardaca.
8.4. Indicaes e contraindicaes, riscos e benefcios da
reabilitao cardiovascular 8.6. Reabilitao ambulatorial
O nvel de limitao dos pacientes aps IAM depende As atividades e os exerccios preconizados so
das complicaes da fase aguda. A reabilitao cardaca determinados com base no consumo de oxignio ou
indicada em todas as situaes clnicas com evoluo
estvel. As contraindicaes para a reabilitao cardaca esto
apresentadas no quadro 30. Quadro 31 Principais finalidades do teste ergomtrico ps-infarto
Os benefcios da reabilitao nos grupos ps-IAM so: agudo do miocrdio
melhora da angina, atenuao de isquemia induzida pelo
esforo, melhora da capacidade funcional e do controle Avaliao da capacidade funcional
dos fatores de risco e reduo da mortalidade por todas Determinao do risco para futuros eventos
as causas em 20%.
Determinao de fatores limitantes
Atualmente, as fases da reabilitao ps-IAM so divididas
Reavaliao do esquema teraputico
em hospitalar e ambulatorial767.
Prescrio de atividade fsica e programas de reabilitao
Seleo de pacientes com indicao de estudo hemodinmico
Quadro 30 Contraindicaes para reabilitao cardaca Efeitos psicolgicos e avaliao prognstica

Angina instvel
PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg
Quadro 32 Principais contraindicaes ao teste ergomtrico no
Hipotenso ortosttica com queda sintomtica da PAS > 20 mmHg ps-infarto agudo do miocrdio
Arritmias no controladas
Angina ps-infarto
Insuficincia cardaca descompensada
Disfuno ventricular grave
Bloqueios atrioventriculares de segundo grau e avanados (sem marca-passo)
Trombo mural recente
Pericardite em atividade
Instabilidade da presso arterial (hipotenso ou hipertenso)
Tromboembolismo e trombose venosa profunda recentes
Arritmias complexas
Eletrocardiograma sugestivo de isquemia
Leses obstrutivas graves das cartidas
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica.

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Quadro 33 Estratificao de risco para reabilitao cardaca

Classes I e II da NYHA
Capacidade funcional > 6 METs
Ausncia de insuficincia cardaca
Funo ventriculular esquerda em repouso preservada
Pacientes de baixo risco
Ausncia de sinais de isquemia no repouso e em intensidades < 6 METs
Elevao pressrica apropriada ao exerccio
Ausncia de extrassistolia ventricular complexa
Capacidade de autoavaliao da intensidade de esforo
Funo ventricular esquerda em repouso limtrofe
Classe funcional I e II da NYHA
Pacientes de risco moderado
Capacidade funcional > 6 METs
Isquemia ou TV no sustentada no TE em intensidade >6 METs
Dois ou mais infartos do miocrdio
Classe funcional > III da NYHA
Capacidade funcional < 6 METs
Disfuno ventricular esquerda em repouso
Depresso do segmento ST > 3,0 mm ou angina durante o exerccio
Pacientes de risco elevado
Queda da presso arterial sistlica durante o exerccio
Episdio prvio de parada cardiorrespiratria, exceto nas primeiras horas do IAM
TV durante o exerccio em intensidade < 6 METs
Incapacidade de autoavaliao de esforo
Outras condies clnicas com risco de vida
NYHA: New York Heart Association; MET: metabolic equivalent of task TE: teste ergomtrico; IAM: infarto agudo do miocrdio.

seu equivalente em METs, atingido antes de surgirem nvel de tolerncia ao exerccio. A prescrio de exerccios
sintomas, alteraes hemodinmicas e/ou alteraes deve levar em considerao critrios rgidos para pacientes
eletrocardiogrficas no teste ergomtrico. coronariopatas, como: modo, frequncia, durao,
Para pacientes de moderado ou alto risco, recomenda-se intensidade e progresso do esforo. Os exerccios devem ser
que essa fase seja realizada dentro de um programa formal de isotnicos, devido sobrecarga cardiovascular imposta pelo
esforo isomtrico. No entanto, a associao de exerccios em
reabilitao cardaca supervisionada. Para pacientes de baixo
aparelhos com o intuito de melhorar o tnus muscular pode
risco, recomenda-se a caminhada com velocidade compatvel
ser til, desde que respeitados os critrios para sua realizao.
com a capacidade funcional e com durao gradativamente
crescente, comeando com 10 a 15 minutos e podendo As atividades devem ser realizadas entre trs a cinco
chegar a 1 hora, de forma que a intensidade do esforo no vezes por semana, podendo ser intercaladas, mas sempre
exceda 70 a 80% da capacidade funcional determinada pelo privilegiando as atividades aerbicas. O incio deve ser com
teste ergomtrico. 10 e 15 minutos de aquecimento (treinos de alongamento e
flexibilidade), seguidos dos exerccios com durao de 20 a
60 minutos e, por fim, o resfriamento de 10 a 15 minutos.
8.7. Prescrio do exerccio ambulatorial
A realizao do exerccio deve ser supervisionada com
A prescrio de exerccio deve ser individualizada, com
intensidade moderada, mantendo-se sempre entre 50 e
base nos princpios gerais j descritos.
80% da FC mxima adquirida no teste ergomtrico antes
Pacientes de baixo risco podem ser adaptados a nveis da alta hospitalar e limitada a alteraes sintomticas,
mais elevados de intensidade de atividade fsica em menor eletrocardiografias e hemodinmicas. J as atividades de tnus
perodo de tempo. muscular devem respeitar os limites de 30 a 40% da fora
Algum tipo de monitorizao eletrocardiogrfica pode voluntria mxima, sendo tambm limitadas por sintomas ou
ser necessrio para pacientes que apresentem arritmias alteraes eletrocardiogrficas e hemodinmicas.
desencadeadas ou agravadas pelo esforo e limiar baixo de Os pacientes devem ser reavaliados a cada 6 a
isquemia silenciosa. Na presena de isquemia, recomenda-se 8semanas, e suas atividades readaptadas s novas
monitorizao por seis a 12 sesses, at que se estabelea o condies cardiovasculares763-765.

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8.8. Intensidade da reabilitao na fase ambulatorial bem-estar no grupo reabilitado em relao ao grupo controle.
A segurana de um programa de exerccios para pacientes Pacientes idosos tambm devem ser submetidos a exerccios
ps-IAM depende, em grande parte, da intensidade prescrita. de fora, alm dos habituais aerbios, que fortalecero
A prescrio do exerccio em detalhes encontra-se disponvel a musculatura e o tnus, com consequente melhora do
no I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular equilbrio e do risco de quedas.
(FaseCrnica)764.
8.10.2. Diabetes melito
8.9. Situaes especiais
O treinamento regular tem sido indicado para pacientes
Alguns subgrupos de coronariopatas (revascularizados diabticos como mtodo no farmacolgico para diminuio
cirurgicamente e ps-ICP) vm sendo incorporados aos da glicemia e melhora da tolerncia glicose. Como resultado,
programas de reabilitao cardaca, apresentando os torna-se evidente a menor resistncia insulina, alm da maior
mesmos benefcios fisiolgicos e bases para prescrio capacidade funcional762,772.
do exerccio fsico discutidos anteriormente. No entanto,
existem algumas particularidades. A prescrio do exerccio usualmente no difere
daquela de pacientes no diabticos, a no ser que sejam
Nos pacientes revascularizados, devem-se adequar classificados como grupos de risco, requerendo, ento,
os exerccios, em uma fase inicial, s condies da programas supervisionados.
cicatrizao cirrgica do trax e dos membros inferiores.
Modificaessignificativas do comportamento, tanto Deve-se ter cuidado especial em portadores de
fisiolgico como clnico, ao exerccio fsico sinalizam possvel retinopatia progressiva (hemorragias e descolamento
ocluso de ponte e devem ser prontamente reavaliados769. deretina), neuropatia perifrica (traumatismo de
extremidades insensveis) e neuropatia autonmica (maior
Nos casos de ICP, a possibilidade de ser frequentemente risco de arritmias), evitando-se a prescrio de exerccios
avaliado por um mdico e de ter respostas fisiolgicas e clnicas de alta intensidade e recomendando-se o uso de calados
monitorizadas durante o exerccio fsico podem permitir e protees especiais. Levar em considerao tambm o uso
rpida e objetiva identificao da presena de reestenose. de frmacos hipoglicemiantes orais e insulina, em relao ao
Esses dois subgrupos de pacientes, quando bem-sucedidos tempo de incio (evitar exerccios no pico de ao da insulina)
em seus procedimentos e com teste ergomtrico sem do exerccio e ao local de aplicao dos medicamentos
evidncias de isquemia, habitualmente demandam menor (distante dos membros em exerccio). Os valores de glicemia
necessidade de programa de exerccio supervisionado sob capilar devem ser aferidos antes do incio da atividade e,
monitorizao eletrocardiogrfica. no caso de glicemia <100 mg/dL, importante fornecer
Aceita-se que os pacientes com infarto de parede um aporte de carboidrato e retardar o incio da atividade.
anterior no so mais sujeitos a efeitos deletrios do J em valores de glicemia > 300 mg/dL, deve-se orientar
exerccio do que os pacientes com infarto em outras reas hidratao vigorosa durante a atividade fsica773.
do miocrdio768. Existem evidncias de que pacientes com
infarto prvio com disfuno ventricular esquerda no
8.10.3. Insuficincia cardaca
somente podem ingressar em programas de reabilitao
cardaca, como so os que mais auferem benefcios, Pacientes com insuficincia cardaca por disfuno sistlica
notadamente da musculatura esqueltica770. podem apresentar acentuada reduo da capacidade funcional.
Alteraes hemodinmicas acompanham essa reduo da
A prescrio do exerccio fsico para esses pacientes
capacidade funcional, com incompetncia tanto cronotrpica
basicamente semelhante quela feita para os pacientes com
como inotrpica, assim como a reduo do fluxo sanguneo para
boa funo ventricular769, sendo que, idealmente, ela pode
os msculos. As respostas ventilatrias tambm esto alteradas,
ser mais bem quantificada, a partir da determinao do limiar
resultando em aumento custo-energtico para a ventilao774,775.
anaerbio obtido por meio da ergoespirometria.
A prescrio de exerccios deve ser baseada em testes
Em condies habituais, a observao clnica da presena
preferencialmente cardiorrespiratrios, com medida direta do
de dispneia induzida pelo esforo til para ajustes na
consumo de oxignio. O teste ergomtrico clssico, com baixas
prescrio de exerccio fsico nesses pacientes.
cargas, pode ser utilizado se no se dispuser de ergoespirometria.
8.10. Reabilitao em populaes especiais Alteraes da musculatura esqueltica incluem acmulo de
lactato em cargas baixas, reduo do tamanho mitocondrial
e capacidade oxidativa, atrofia de fibras tipo I, apoptose e
8.10.1. Pacientes idosos respostas metablicas inapropriadas776. Nesses pacientes,
Embora a reabilitao cardaca tenha seu valor comprovado otreinamento fsico aumenta a capacidade funcional
no ps-IAM, os idosos frequentemente no tm sido mxima e submxima, e a magnitude desse aumento
incentivados a participarem dos programas. Em um estudo similar e adicional quela obtida com terapia farmacolgica.
randomizado sueco do Hospital Karolinska771, que incluiu O condicionamento fsico tambm induz a reverso
pacientes recuperados de IAM entre 65 e 84 anos de idade, parcial, alteraes autonmicas e musculares esquelticas.
ficou demonstrado o aumento da tolerncia ao esforo aps Finalmente,dados recentes indicam que programas de
um perodo de 3 a 12 meses de exerccios, bem como melhora reabilitao de pacientes com miocardiopatia isqumica
da qualidade de vida, forma fsica, autoestima, e sensao de resultam em importante aumento da sobrevida258.

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 79


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8.11. Tipos de exerccio importante a avaliao do anseio do paciente e qual atividade
O exerccio fsico pode ser classificado quanto mecnica e, principalmente, qual desempenho ele espera atingir.
muscular em dinmico e esttico. Exerccios dinmicos Assim,podemos realizar uma estratificao de risco de acordo
envolvem contraes musculares repetidas contra baixa com a atividade fsica que o paciente deseja realizar763.
resistncia (por exemplo: caminhar, correr, pedalar e nadar). Os pacientes, aps submetidos estratificao, devem
Os exerccios estticos envolvem contraes musculares, com ser classificados entre baixo, moderado e alto risco.
poucas repeties contra resistncia elevada (por exemplo: Ospacientes de baixo risco so os que no apresentaram
levantamento de peso). Na prtica, a maioria dos exerccios alteraes nos exames complementares e que permanecem
inclui componentes estticos e dinmicos, habitualmente assintomticos; so orientados a realizao de quaisquer
havendo predomnio de um sobre o outro. As respostas tipos de atividade fsica. J os indivduos de moderado e alto
hemodinmicas so diferentes em exerccios que utilizam risco so contraindicados s atividades competitivas e devem
predominantemente os membros superiores ou os inferiores777. ser encaminhados para atividades fsicas supervisionadase,
O quadro 34 resume os valores de atividades fsicas mais posteriormente, aps tratamento e acompanhamento
frequentes e suas equivalncias de gasto energtico em METs. profissional, devem ser gradativamente encorajados s
Outra forma de classificao de exerccio fsico envolve atividades fsicas no supervisionadas778.
o tipo de metabolismo energtico predominantemente A prtica de natao e hidroginstica merece alguns
utilizado: aerbio ou anaerbio. Exerccios aerbios cuidados. Apesar de ideal para os obesos, pode gerar alguns
envolvem atividades de baixa intensidade e longa durao, problemas para o coronariano, como bradicardia reflexa
enquanto exerccios anaerbios envolvem atividades de vagal e arritmias complexas. O choque trmico pode causar
alta intensidade e curta durao. Grande parte da literatura espasmos arteriais. A zona-alvo da frequncia cardaca
que d suporte ao exerccio fsico na reabilitao de de treinamento deve ser reduzida em dez batimentos,
pacientes ps-IAM est baseada em estudos que se valeram emdecorrncia de reflexo vagal de imerso da face.
de exerccios dinmicos, aerbios, os quais utilizavam Pacientes infartados que no possuam prvio domnio da
predominantemente os membros inferiores. Entretanto, tcnica natatria devem ser desaconselhados prtica da
a experincia atual indica que exerccios de componente natao, sendo-lhes permitida hidroginstica.
esttico com os membros superiores tambm devem ser
Individuos que j estejam praticando atividade fsica no
incorporados aos programas de reabilitao, desde que se
psIAM devem ser orientados s mnimas modificaes nos
utilizem intensidade baixa e nmero elevado de repeties.
sintomas e sinais, ou a alteraes nos exames de reavaliao
8.12. Atividade esportiva aps o infarto indicativas da progresso da doena aterosclertica coronria.
Deve-se orientar o paciente, esclarecendo que eventuais sintomas
A deciso sobre a liberao para a atividade desportiva aps podem ser relacionados equivalente isqumico e, portanto,
IAM baseada na avaliao clnica e nos resultados dos exames relatados assim que ocorrerem. Napresena de sintomas,
complementares: teste ergomtrico, ecocardiograma, ECG, devemse repetir a estratificao de risco e descartar a presena
Holter 24 horas, radiografia de trax e exames laboratoriais. de nova cardiopatia isqumica ou estrutural at a exausto779.
Certas medicaes utilizadas para o tratamento e preveno
secundria de eventos isqumicos podem trazer riscos a
Quadro 34 Resumo dos valores das atividades fsicas habituais praticantes de esporte de contato ou atividades com possibilidade
de traumas ou quedas. Indivduos em uso de antiagregantes
Atividade METs plaquetrios e anticoagulantes devem ser desencorajados
Vestir-se 2,0-3,0 prtica desse tipo de atividades pelo risco potencial de
sangramento maior. J indivduos em uso de betabloqueadores
Dirigir 1,0-2,0
e diurticos devem ser advertidos da possibilidade de queda
Alimentar-se 1,0-2,0 de performance em decorrncia da bradicardia e de distrbio
Higiene sentado 1,0-2,0 hidroeletroltico intrnseco na utilizao dessas medicaes
Higiene em p 2,0-3,0 respectivamente. Portanto, devemos avaliar o esporte que ser
realizado, adaptlo nova condio do indivduo ou, em ltimo
Deitado 1,0-2,0
caso, contraindicar a atividade763.
Atividade sexual 3,0-5,0
Os pacientes, mesmo de baixo risco, devem ser
Banho 3,0 desaconselhados a praticar atividades competitivas
Sentado 1,0-2,0 notadamente at 6 meses aps o evento. Aps esse perodo,
no h evidncias que apoiem a contraindicao.
Caminhada (km/h)
1,5 1,0-2,0 8.13. Adeso aos programas de reabilitao
3,0 2,0-3,0 O sucesso de qualquer interveno de preveno secundria
5,0 3,0-3,5 est diretamente relacionado aderncia ao tratamento.
6,0 3,5-4,5 Osndices de aderncia aos programas de reabilitao cardaca
aps IAM excedem a 80% nos 3 primeiros meses, caindo
Subindo escada 4-7
para 60 a 71% no sexto ms, para 60% aos 12 meses e para

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30 a 40% entre o segundo e o quarto ano. A insistncia do de fatores de risco, retorno mais precoce ao trabalho
mdico assistente e a integrao da equipe multidisciplinar e aumento da sobrevivncia justificam o emprego
ao atendimento aos pacientes, por meio de esclarecimento e sistemtico da reabilitao no tratamento do IAM,
controle dos fatores de risco, tm demonstrado aumento na emtodas as fases, considerando sua excelente relao
adeso ao tratamento. custo/efetividade.
No programa de reabilitao do Instituto Dante Pazzanese A orientao fundamental a ser dada pelo cardiologista
de Cardiologia, foi aplicado um questionrio a todos os a de que a reabilitao aps o infarto no se limita a
pacientes que estavam no programa h mais de 10 anos, que programas formais e sofisticados, mas mudana do
revelou que 90% iniciaram o programa por indicao mdica estilo de vida, abrangente em relao aos fatores de risco
e apenas 10% por iniciativa prpria. Aps esse perodo, controlveis, e marcada convivncia com movimentos
evidenciou-se que 90% deles mantinham-se no programa de qualquer espcie em relao s atividades cotidianas.
devido sensao de bem-estar e apenas 10% por indicao
mdica760. Portanto, essencial a abordagem multiprofissional
dos pacientes encaminhados reabilitao, assim como a Procedimento: reabilitao ps-hospitalar Classe
Nvel de
participao do cardiologista do paciente em todo o processo760. evidncia
Reabilitao I A
8.14. Prespectivas
Reabilitao na insuficincia cardaca IIa C
Aumento da capacidade funcional, reduo de
Atividade esportiva aps o infarto IIa C
sintomas, benefcio psicolgico, auxlio no controle

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