CLUBE BASKET DE QUELUZ

PROPOSTA DE SCIO

Scio n.______
Nome: _______________________________________________________________
Morada: ______________________________________________________________
________________ Localidade: ____________________

Cd. Postal: _____-____

Telemvel: ___________ Telefone: _____________ E-mail: ____________________

N. BI: ________________ Data: ___ /___ /_____ Local de Emisso: _____________
Naturalidade: _____________________ Nacionalidade: _______________________
Data de Nascimento: ____ /____/_________ N. Contribuinte: __________________

Valor Anual de Quota Scio Atleta: 12 // Scio no Atleta: 15

Pelo Scio proponente

Queluz, ____ de ______________de 20___

Pela Direco