POLCIA MILITAR DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL COMANDO DE POLICIAMENTO DO INTERIOR 16 BATALHO DE POLCIA MILITAR

Auto de Comprovao Toxicolgica - ACT

IDENTIFICAO DO CONDUTOR Nome: CNH: Rua: Bairro: DADOS DO VECULO Placa: QUANTO AO FATO Data: Local: RELATO DO CONDUTOR Envolveu-se em Acidente de Trnsito? Declara ter ingerido bebida alcolica? Declara ter feito uso de substncia txica, entorpecente ou de efeito anlogo? APARNCIA DO CONDUTOR Sonolncia Soluos ATITUDE DO CONDUTOR Agressividade Sabe onde est? Sabe seu endereo? sim sim sim Arrogncia no no no Ironia Falante Exaltao sim no sim no Disperso ORIENTAO DO CONDUTOR Sabe a data e a hora? MEMRIA DO CONDUTOR Lembra dos atos cometidos? Fala alterada? sim no CAPACIDADE MOTORA DO CONDUTOR Dificuldade no equilbrio? Olhos vermelhos Desordem nas vestes Vmito Odor de lcool no hlito sim no no no sim - Quando: sim - Quando: Hora: Nmero Auto de Infrao: UF: Marca: Modelo: Cidade: RG: N: UF:

De acordo com as caractersticas acima descritas, constatei que o condutor ............................................................................................... do veculo de placa ........................, ......................... sob a influncia de lcool, substncia txica, entorpecente ou de efeitos anlogos e se recusou a submeter-se aos testes, exames ou percia que permitiriam certificar o seu estado.

________________________________ Mat.:

Anexo da Resoluo n 206 de 20 de Outubro de 2006