ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO

Claudia Abbs e Altair Massaro

O conceito de Acolhimento
O acolhimento uma ao tecno-assistencial que pressupe a mudana da relao profissional / usurio atravs de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para continuidade da assistncia estabelecendo articulaes com estes servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos.

Paradigma
Constatar os problemas de sade e tom-los como desafio no suficiente para imprimir as mudanas que possam traduzir a sade como direito e patrimnio pblico da sociedade1 preciso restabelecer no cotidiano o princpio da universalidade do acesso, a responsabilizao pela sade dos indivduos e a conseqente constituio de vnculos entre os profissionais e populao empenhando-se na construo coletiva de estratgias que promovam mudanas nas prticas dos servios, onde a defesa e afirmao de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema.

Justificativa
Tradicionalmente a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada ora com uma dimenso espacial, recepo administrativa e ambiente confortvel, ora com uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos. Ambas as noes tm sua importncia, entretanto quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade se restringem uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. Neste funcionamento o objetivo principal o repasse do problema tendo como foco a doena e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso comumente trabalhado a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco e agravo, o funcionamento de agendas restritivas dos profissionais de sade funcionando a moda privada de clientela cativa e num modelo mdico-centrado sem ao de vnculo e responsabilidade. Este funcionamento demonstra a lgica perversa no qual grande parte dos servios de sade vm se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lgica, esta,

Merhy, E et al. Acolhimento um relato da experincia de Belo Horizonte. In CAMPOS, C. R; MALTA. D. C.Reis et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte. Reescrevendo o Pblico. So Paulo: Xam, 1998.

que tem produzido falta de estmulo dos profissionais, arranjos desagregadores para suprir a falta de uma remunerao justa, a precarizao da capacitao tcnica pela no insero do conjunto de profissionais ligados a assistncia, a no integrao de diferentes setores e projetos e a no articulao com a rede de servios no sistema de referncia e contra referncia. O que vemos que este funcionamento tem produzido sofrimento e precarizao da vida no s dos usurios, mas tambm dos profissionais de sade. A reverso deste processo nos convoca acolher o desafio de construirmos alianas ticas com a produo da vida e traar nestas a co-produo de compromissos singulares reativando o protagonismo dos sujeitos, usurios e profissionais de sade. No h como constituir-se como sujeito e agir como tal, fora das estratgias de constituio das subjetividades que cada contexto oferece.

O Acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho

O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica que se constri em meio a imperativos de necessidade, de direito e da solidariedade humana. Desse modo ele no se constitui como uma etapa do processo mas como ao que deve ocorrer em todas os locais e momentos da Unidade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: uma reorganizao do servio de sade a partir da problematizao dos processos de trabalho de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe, multiprofissional, encarregada da escuta e resoluo do problema do usurio. mudanas estruturais na forma de gesto da unidade ampliando os espaos democrticos de discusso/ deciso, os espaos de escuta, trocas e decises coletivas. postura de escuta e compromisso de dar respostas as necessidades de sade trazidas pelo usurio. Acolher com resolutividade as pessoas que procuram uma unidade de sade pressupe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por profissional da equipe tcnica. O profissional deve escutar a queixa, identificar riscos e vulnerabilidade (escuta qualificada) e se responsabilizar para dar uma resposta ao problema. Neste funcionamento o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de sade e se capilariza em inmeras outras aes que partindo do complexo encontro: sujeito profissional de sade e sujeito demandante, possibilitam analisar: a adequao da rea fsica as formas de organizao dos servios de sade a governabilidade das equipes locais a humanizao das relaes em servio os modelos de gesto vigentes na unidade de sade o ato da escuta o uso ou no de saberes para melhoria da qualidade das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor da vida.

O Acolhimento como dispositivo tecnolgico e as mudanas possveis no trabalho da ateno e produo de sade
O Acolhimento como dispositivo tecno-assistencial disparador de reflexes e mudanas nos modos de operar a assistncia pois interroga as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acessibilidade. Tais indagaes, quando acolhidas e transformadas em inveno de novos modos de se produzir a assistncia e a si como profissional de sade objetivam: a melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade mudando a forma tradicional de entrada por filas e ordem de chegada a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurios no que tange a forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania. o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas por cada categoria buscando o atendimento por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a soluo o aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em seu contexto existencial e elevao dos coeficientes de vnculo e confiana entre eles. a operacionalizao de uma clnica ampliada

Algumas ferramentas tericas disponveis

Fluxograma Analisador: Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produo. (Merhy, E). Foto das entradas no processo, etapas percorridas, sadas e resultados alcanados anlise do caso. Funciona como ferramenta para reflexo da equipe sobre como o trabalho no dia a dia dos servios. Oficinas de discusso e construo de aes com acento no trabalho grupal multiprofissional com a participao de equipe local e/ou consultorias externas. Elaborao de Protocolos: Sob a tica da interveno multiprofissional na qualificao da assistncia, legitimando: insero do conjunto de profissionais ligados a assistncia, a humanizao do atendimento, identificao de risco por todos os profissionais, definio de prioridades e padronizao de medicamentos.

Classificao de Risco
A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. Justificativa: Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia observou-se um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do Pronto Socorro tornando-se necessrio a reorganizao do processo de trabalho desta unidade de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistncia realizada aos agravos agudos de forma que, a assistncia prestada fosse de acordo com diferentes graus de necessidades ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada.

Objetivos da Classificao de Risco: Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto atendimento Descongestionar o Pronto Socorro Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo visto precocemente de acordo com a sua gravidade. Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o diretamente s especialidades conforme protocolo. Ex etc. Informar os tempos de espera Retornar informaes a familiares Socorro humanizando o

com que o paciente seja paciente ser encaminhado Ortopedia, ambulatrios,

Pr-requisitos necessrios implantao da Central de Acolhimento e Classificao de Risco: Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento, triagem administrativa e classificao de risco. Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana). Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos Quantificao dos atendimentos dirios e perfil da clientela e horrios de pico Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico: rea de Emergncia rea de Pronto Atendimento

Emergncia

A rea de Emergncia, nesta lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, atendendo ao usurio segundo sua necessidade especifica. rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas. Aps a estabilizao estes pacientes sero encaminhado para as seguintes reas rea Amarela - rea destinada a assistncia de pacientes crticos semi-crticos rea Verde - rea destinada a pacientes no crticos, em observao ou internados aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda.

Pronto Atendimento

rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade rea de Acolhimento com fluxo obrigatrio na chegada rea fsica que favorea a viso dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade Consultrio de Enfermagem, classificao de risco e procedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimento as eventuais urgncias Monitor e eletrocardigrafo Oxmetro de pulso Glucosmetro Amb Adulto e Infantil Material de Intubao Adulto e Infantil Material de puno venosa Drogas e solues de emergncia Prancha longa e colar cervical Consultrios mdicos Servio Social Sala de administrao de medicamentos e soroterapia e inaloterapia Consultrios para avaliao de especialidades Processo de Acolhimento e Classificao de Risco: O usurio ao procurar o Pronto Atendimento dever direcionar-se a Central de Acolhimento que ter como objetivos: Direcionar e organizar o fluxo atravs da identificao das diversas demandas do usurio Determinar s reas de atendimento em nvel primrio ( ortopedia, suturas, consultas) Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento, tempo e motivo de espera Realizar a Triagem Administrativa baseada no protocolo de situao queixa encaminhando os casos que necessitam da avaliao para a classificao de risco pelo enfermeiro.

A Central de Acolhimento tem sua demanda atendida imediatamente sem precisar esperar consulta mdica ( procura por exames, consultas ambulatoriais,etc) e que estariam passando por atendimento mdico de forma desnecessria. Aps a triagem administrativa o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados: Situao/Queixa/ Durao (QPD) Breve Histrico (relatadas pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas) Uso de Medicaes Verificao de Sinais Vitais Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos Verificao da glicemia eletrocardiograma se necessrio. A classificao de risco se dar nos seguintes nveis: Vermelho: prioridade zero - emergncia , necessitam de atendimento imediato Amarelo : prioridade 1 - urgncia , atendimento em no mximo 15 minutos Verdes : minutos prioridade 2 - prioridade no urgente, atendimento em at 30

Azuis: prioridade 3 - consultas de baixa complexidade - atendimento de acordo com o horrio de chegada tempo de espera pode variar at 3 horas de acordo com a demanda destes atendimentos, urgncias e emergncias. A identificao das prioridades feita mediante adesivo colorido colado no canto superior direito do Boletim de Emergncia

Protocolo de Classificao de Risco Vermelhos: pacientes que devero ser encaminhados diretamente Sala Vermelha (emergncia) devido a necessidade de atendimento imediato: Situao /Queixa Politraumatizado grave Leso grave de um ou mais rgos e sistemas; ECG < 12; Queimaduras com mais de 25% de rea de superfcie corporal queimada ou com problemas respiratrios Trauma Crnio Enceflico grave ECG <12 Estado mental alterado ou em coma ECG <12; histria de uso de drogas. Comprometimentos da Coluna Vertebral Desconforto respiratrio grave

Dor no peito associado falta de ar e cianose (dor em aperto, facada, agulhada com irradiao para um ou ambos os membros superiores, ombro, regio cervical e mandbula, de incio sbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, nuseas e vmitos ou queimao epigstrica, acompanhada de perda de conscincia, com histria anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torcica com durao superior a 30 minutos, sem melhora com repouso). Perfuraes no peito, abdome e cabea. Crises convulsivas (inclusive ps-crise) Intoxicaes exgenas ou tentativas de suicdio com Glasgow abaixo de 12 Anafilaxia ou reaes alrgicas associadas a insuficincia respiratria Tentativas de suicdio Complicaes de diabetes (hipo ou hiperglicemia). Parada cardiorrespiratria Alteraes de Sinais Vitais em paciente sintomtico Pulso > 140 ou < 45 PA diastlica < 130 mmHg PA sistlica < 80 mmHg FR >34 ou <10 - Hemorragias no controlveis - Infeces graves febre, exantema petequial ou prpura, alterao do nvel de conscincia. H muitas condies e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas, que devero ser levados em considerao, pois podem representar condies em que o paciente poder piorar repentinamente: Acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h Foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses Perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente. Negao violenta das bvias injrias graves com pensamentos de fugas e alteraes de discurso e ocasionalmente, com respostas inapropriadas. Fraturas da 1. e 2. costela. Fraturas 9. , 10., 11a. Costela ou mais de trs costelas Possvel aspirao Possvel contuso pulmonar bitos no local da ocorrncia Amarelos: Pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido possvel, porm no correm riscos imediatos de vida. Devero ser encaminhados diretamente sala de consulta de enfermagem para classificao de risco Situao/Queixa: Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alteraes de sinais vitais. Cefalia intensa de incio sbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurolgicos, paraestesias, alteraes do campo visual, dislalia, afasia Trauma cranioenceflico leve (ECG entre 13 e 15) Diminuio do nvel de conscincia Alterao aguda de comportamento agitao, letargia ou confuso mental

Histria de Convulso / ps ictal convulso nas ltimas 24 horas Dor torcica intensa Antecedentes com problemas respiratrios, cardiovasculares e metablicos (diabetes). Crise asmtica Diabtico apresentando sudorese, alterao do estado mental, viso turva, febre, vmitos, taquipnia, taquicardia Desmaios Estados de pnico, overdose. Alteraes de Sinais Vitais em paciente sintomtico a. FC < 50 ou > 140 b. PA sistlica < 90 ou > 240 c. PA diastlica > 130 d. T < 35 ou. 40 Histria recente de melena ou hematmese ou enterorragia com PA sistlica, 100 ou FC > 120. Epistaxe com alterao de sinais vitais Dor abdominal intensa com nuseas e vmitos, sudorese, com alterao de sinais vitais (taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, febre) Sangramento vaginal com dor abdominal e alterao de sinais vitais gravidez confirmada ou suspeita Nuseas /Vmitos e diarria persistente com sinais de desidratao grave letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alterao de sinais vitais Desmaios Febre alta ( 39/40. C) Fraturas anguladas e luxaes com comprometimento neuro-vascular ou dor intensa Intoxicao exgena sem alterao de sinais vitais, Glasgow de 15 Vtimas de abuso sexual Imunodeprimidos com febre Verdes: Pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples espera at 30 minutos Idade superior a 60 anos Gestantes com complicaes da gravidez Pacientes escoltados Pacientes doadores de sangue Deficientes fsicos Retornos com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do quadro Impossibilidade de deambulao Asma fora de crise Enxaqueca pacientes com diagnstico anterior de enxaqueca Dor de ouvido moderada a grave Dor abdominal sem alterao de sinais vitais Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve Vmitos e diarria sem sinais de desidratao Histria de convulso sem alterao de conscincia

Lombalgia intensa Abcessos Distrbios neurovegetativos * Intercorrncias ortopdicas (entorse suspeita de fraturas, luxaes). * Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente para a sala de sutura.

Azuis: Demais condies no enquadradas nas situaes/ queixas acima. - Queixas crnicas sem alteraes agudas - Procedimentos como : curativos, trocas ou requisies de receitas mdicas, avaliao de resultados de exames, solicitaes de atestados mdicos Aps a consulta mdica e medicao o paciente liberado

Roteiros de Avaliao para Classificao de Risco Avaliao Neurolgica Situao / Queixa: O paciente queixa-se de: cefalia tontura / fraqueza problemas de coordenao motora trauma cranioenceflico leve / moderado diminuio no nvel de conscincia / desmaios distrbios visuais ( diplopia, dislalia, escotomas, hianopsia) confuso mental convulso paraestesias e paralisias de parte do corpo Histria passada de: Presso Arterial alta Acidente Vascular Cerebral Convulses Trauma cranioenceflico Trauma raquimedular Meningite Encefalite Alcoolismo Drogas

Medicamentos em uso O paciente dever ser avaliado em relao: Nvel de conscincia Consciente e orientado Consciente desorientado

Confuso mental Inquieto Discurso Claro Incoerente e desconexo Deturpado Dificuldade de falar Responsivo ao nome, sacudir, estmulos dolorosos apropriados ou desapropriados Pupilas : Fotorreagentes Isocrica, anisocorica, miose, midrase, ptose palpebral Movimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores Fora muscular Paraestesias / plegias / paresias Dificuldade de engolir, desvio de rima Tremores Convulses Verificao dos Sinais Vitais: PA , Pulso Respirao e Temperatura * Pacientes devero ser encaminhados para rea vermelha

Avaliao cardiorespiratria Situao/Queixa: pacientes com queixas de: tosse produtiva ou no dificuldades de respirar / cianose resfriado recente dor torcica intensa ( ver mnemnico de avaliao ) fadiga edema de extremidades taquicardia sncope Histria passada de: Asma /Bronquite Alergias Enfisema Tuberculose Trauma de trax Problemas cardacos Antecedentes com problemas cardacos Tabagismo

Mnemnico para avaliao da dor torcica: PQRST P - O que provocou a dor? O que piora ou melhora? Q - Qual a qualidade da dor? Faa com que o paciente descreva a dor, isto , em pontada, contnua, ao respirar,etc R - A dor tem aspectos de radiao? Onde a dor est localizada? S - At que ponto a dor severa? Faa com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10. T - Por quanto tempo o paciente est sentido a dor? O que foi tomado para diminuir a dor? Associar histria mdica passada de: doena cardaca ou pulmonar anterior, hipertenso, diabetes e medicamentos atuais Sinais Vitais: Verifique PA e P . Observe hipotenso, hipertenso, pulso irregular, ritmo respiratrio, cianose, perfuso perifrica Procedimentos diagnsticos : Monitorizao Cardaca e Eletrocardiograma, Oximetria Encaminhamento para rea Vermelha: dor torcica ou abdome superior acompanhada de nuseas, sudorese, palidez dor torcica com alterao hemodinmica dor torcica e PA sistlica superior ou igual 180 , PAD igual ou superior a 120 pulso arrtmico ou FC superior a 120 bpm taquidispnia , cianose, cornagem, estridor (rudos respiratrios) FR menor que 10 ou superior a 22

Avaliao da dor abdominal aguda A dor abdominal aguda uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma srie de doenas e disfunes. Obtenha a descrio da dor no que se refere a: Localizao precisa Aparecimento Durao Qualidade Severidade Manobras provocativas ou paliativas Sintomas associados: febre, vmitos, diarria, disria, secreo vaginal, sangramento Em mulheres em idade frtil considerar a histria menstrual e tipo de anticoncepo

Relacione a dor com: Ingesto de medicamentos ( particularmente antiinflamatrios e aspirina)

Nuseas e vmitos Ingesto de alimentos ( colecistite, ulcera) Sangramentos Disria/ urgncia urinria/ urina turva/ hematria/ sensibilidade supra pbica Observe: Palidez, cianose, ictercia ou sinais de choque Posio do paciente (ex. clica renal o paciente se contorce) Distenso, movimento da parede abdominal, presena de ascites Apalpe levemente atentando para resistncias, massas, flacidez e cicatrizes Sinais Vitais: Observe hiperventilao ou taquicardia, Presso Arterial, Temperatura Procedimentos diagnsticos: Anlise de urina Eletrocardiograma ( pacientes com histria de riscos cardacos) Encaminhamentos para rea Vermelha: Dor mais alterao hemodinmica PAS menor que 90 ou maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180 Dor mais dispnia intensa Dispnia intensa Vmitos incoercveis, hemetmese Avaliao da Sade Mental Uma avaliao rpida da Sade Mental consiste na avaliao dos seguintes aspectos: aparncia comportamento discurso pensamento, contedo e fluxo humor percepo capacidade cognitiva histria de dependncia qumica Aparncia: arrumada ou suja desleixado, desarrumado roupas apropriadas ou no movimentos extraoculares Comportamento: estranho ameaador ou violento fazendo caretas ou tremores

dificuldades para deambular agitao Pensamentos: Contedo suicida ilusional preocupao com o corpo preocupao religiosa Discurso: velocidade tom quantidade Humor: triste alto bravo com medo sofrendo Capacidade cognitiva: orientado memria funo intelectual insight ou julgamento Percepo: baseado na realidade iluses alucinaes Agitao Psicomotora Antecedentes Psiquitricos Referncias Bibliogrficas:

Fluxo - aleatrio, ao acaso - lgico - tangencial

CECLIO, L.C.O.; MERHY,E. A Integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar. FRANCO, T; BUENO, V; MERHY, E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: ocaso Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica vol. 15 n2. Rio de Janeiro abr/jun, 1999. MERHY, E; MALTA, D. ET AL. Acolhimento um relato de experincia de Belo Horizonte. In CAMPOS, C. R.: MALTA. D.REIS. A. et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: Reescrevendo o Pblico. So Paulo: Xam. 1998. ROGERS, Osborn; Pousada. Enfermagem de Emergncia. Porto Alegre:Editora Artes Mdicas.

Os Princpios da Triagem: http://parsons.umaryland.edu/triagerules. Site autorizado por Mr.Trevor Barnes, Professional Developent Processo de Enfermagem- Dra Wanda Aguiar Horta Protocolo de Acolhimento e Classificao de Risco do Pronto Socorro do Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti de Campinas (SP).