REF.

: Documentao Necessria Para Solicitao de Reembolso

Para sua comodidade, o pagamento de reembolso pode ser creditado automaticamente em sua conta
corrente. Para cadastrar ou atualizar seus dados bancrios acesse:

sulamerica.com.br/saudeonline

Cliente em "Cliente, "Sade, "Login, "Meu Plano e "Dados Bancrios

Na ausncia deste cadastro, o pagamento poder ser resgatado somente pelo titular do plano, nas
agncias do Banco Real.

Caso voc j tenha sua conta corrente cadastrada, solicitamos que antes de enviar os documentos
necessrios, confirme se os dados esto corretos. Se encontrar alguma divergncia, poder fazer a
alterao na opo - Meu Plano - e, em seguida, - Dados Bancrios -.

O envio da documentao pode ser por Correio - Carta Registrada ou Sedex para Caixa Postal
11.284 - CEP 05422-970 - So Paulo - SP - A/C SECOT
Exceto Clientes do Grupo APM e APCD, estes devem apresentar a documentao em suas respectivas
associaes.

Documentos Necessrios - Consultas Mdica
Cpia do Carto de Identificao
Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, receiturio, nota fiscal original ou
nota fiscal eletrnica original, constando:
Nome do paciente;
Nome do responsvel pelo pagamento;
Data da realizao;
Valor cobrado (numrico e extenso);
Nome e endereo completos do prestador do servio;
CNPJ ou CPF completo do prestador do servio;
Carimbo com nome, CRM e especialidade do mdico;
Assinatura do profissional,
Discriminao do servio realizado.

Para consultas psiquitricas alm dos documentos acima necessrio o envio do relatrio do
mdico com diagnstico e tratamento a ser realizado.
Consulta mdica - somente coberta se realizada por profissional inscrito no CRM e especialidade
reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.





Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao
complementar.






Documentos Necessrios - Exames Laboratoriais e Radiolgicos
Cpia do Carto de Identificao
Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, nota fiscal original ou nota fiscal
original eletrnica, constando:
Nome do paciente;
Nome do responsvel pelo pagamento;
Data da realizao;
Valor cobrado (numrico e extenso);
Nome de cada exame realizado com os respectivos valores unitrios;
Regio corprea e quantidade de incidncias Ex. 03 radiografias do tornozelo
esquerdo;
Nome, CRM/CRO, endereo e CNPJ completos do prestador do servio;
Assinatura do profissional;
Especialidade do profissional
Cpia da requisio do mdico;
Cpias dos Laudos de exames, se houver (Bipsia/ antomo patolgico).


Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao
complementar.


Documentos Necessrios - Terapias (fisioterapias, radioterapia, outras)
Cpia do Carto de Identificao
Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, nota fiscal original ou nota fiscal
eletrnica original, constando:
Nome do paciente;
Nome do responsvel pelo pagamento;
Valor cobrado por sesso (numrico e por extenso);
Nome e endereo completos do prestador do servio;
CNPJ ou CPF completo do prestador;
CRM/CREFITO/CRP/CRF/CRN do terapeuta;
Especialidade do mdico ou da entidade mdica;
Assinatura do profissional;
Quantidade e data de sesses;





Relatrio do Mdico Assistente, registrado no
Conselho Regional de Medicina - CRM, informando: Diagnstico; Tratamento
prescrito; Tempo de existncia da doena, e Estimativa de sesses necessrias.

Fisioterapia: S ter cobertura se solicitada por profissional com CRM.

Radioterapia: Encaminhar juntamente as cobranas do mdico e hospital (custo
operacional), caso haja cobrana em separado.

Nutricionista: Prescrio mdica com indicao para acompanhamento nutricional.


Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao
complementar.


Documentos Necessrios - Despesas Hospitalares
Cpia do Carto de Identificao
Nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando:
Nome do paciente;
Nome do responsvel pelo pagamento;
Valor cobrado;
CNPJ completo do prestador;
Data do atendimento e/ou perodo de internao;
Discriminao das despesas hospitalares e servios complementares com
valores unitarios;
Descrio dos materiais e medicamentos utilizados com os respectivos valores
e quantidades individuais;
Relatrio mdico informando: Diagnstico; Tratamento realizado; Tempo de
Existncia da Doena, Etiologia (causa);
Materiais especiais, rteses e prteses: Informar marca, modelo e fabricante;
Banco de Sangue: enviar etiquetas com nmero das bolsas de
hemocomponentes transfundidos com prescrio mdica e evoluo medica e
de enfermagem;
Cpia do laudo de exame, inclusive bipsia e antomo patolgico (se houver).

Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao
complementar.






Documentos Necessrios - Honorrios Mdicos
Cpia do Carto de Identificao
Recibo original e individual dos profissionais que atuaram na cirurgia, em formulrio prprio do
prestador de servios, nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando:
Nome do paciente;
Nome do responsvel pelo pagamento;
Data da realizao;
Valor cobrado;
Especialidade do mdico; Nome e endereo completos do prestador do servio;
CNPJ ou CPF completo do prestador do servio;
Assinatura do profissional;
No caso de equipe cirrgica cobrado por Prestador Jurdico (CNPJ), informar Nome,
CRM, Posio e Valor cobrado para cada profissional;
Discriminao do servio realizado;
Relatrio mdico informando: Diagnstico; Tratamento realizado; etiologia
(causa); e tempo de existncia da doena.
Partos sem VPP (validao prvia de procedimento) enviar cpia da certido de
nascimento do recm nascido;
Para Laqueadura e Vasectomia, obrigatrio o envio do Termo de Esterilizao
Voluntria;
Visitas: Relatrio Mdico emitido pelo mdico, informando diagnstico, tempo de
existncia da doena, tratamento realizado, perodo de internao, quantidade de
visitas realizadas com as respectivas datas;
Cpia do laudo de exame, inclusive bipsia e antomo patolgico (se houver),
colangiografia intra-operatria, polissonografias;
Descrio cirurgica em procedimentos complexos (mais de uma cirurgia) ou
divergente da VPP. (validao prvia de procedimento).

Nota: Prestador Fsico (CPF) dever efetuar cobrana somente referente aos seus prprios
honorrios prestados, no sendo passvel cobrana para demais membros da equipe. Cada
profissional dever emitir a cobrana individualizada referente aos seus honorrios.


Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao
complementar.





Documentos Necessrios - Remoo Terrestre
Cpia do carto de identificao
Recibo original em impresso prprio do prestador de servio, nota fiscal original ou nota fiscal
eletrnica original constando:
Nome do paciente;
Nome do responsvel pelo pagamento;
Valor cobrado;
CNPJ completo do prestador;
Nome e endereo completos do prestador do servio;
Total de quilmetros rodados;
Local e data da partida e destino;
Disctiminao do servio realizado (especificar qual o tipo de ambulncia UTI ou
simples);
Relatrio mdico informando o diagnstico do paciente,

Sero reembolsadas as despesas com remoo se vierem acompanhadas de relatrio medico,
justificando a necessidade, conforme as condies gerais do produto/plano contratado.


Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao
complementar.


Atenciosamente,


Atendimento ao Segurado