Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

AUSCULTAO CARDACA
Texto de Apoio

Dr. Roberto Roncon Albuquerque Dr. Tiago Henriques Coelho Prof. Doutor Adelino Leite Moreira Porto, Ano Lectivo 2001 / 02

NDICE:
!" RESENHA HISTRICA .................................................................................................................. Pg. 3 !" O ESTETOSCPIO E OS FOCOS AUSCULTATRIOS ..................................................................... Pg. 4 !" SONS CARDACOS ........................................................................................................................ Pg. 5 Primeiro Som Cardaco ............................................................................................... Pg. 5 Segundo Som Cardaco ................................................................................................ Pg. 5 Terceiro Som Cardaco ................................................................................................ Pg. 7 Quarto Som Cardaco .................................................................................................. Pg. 7 Estalidos de Abertura .................................................................................................. Pg. 8 Cliques ........................................................................................................................... Pg. 9 Atrito Pericrdico ........................................................................................................ Pg. 9 !" SOPROS CARDACOS ................................................................................................................. Pg. 10 Generalidades ............................................................................................................. Pg. 10 Sopros Mesossistlicos de Ejeco ............................................................................ Pg. 10 Sopros Holossistlicos de Regurgitao ................................................................... Pg. 11 Rodados ....................................................................................................................... Pg. 11 Sopros Diastlicos de Regurgitao .......................................................................... Pg. 12 Sopros Contnuos ....................................................................................................... Pg. 13 !" MTODOS ESPECIAIS DE DIFERENCIAO................................................................................ Pg. 14 !" ROTINA AUSCULTATRIA ......................................................................................................... Pg. 15 !" BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................... Pg. 15

RESENHA HISTRICA
No h qualquer referncia aos sons cardacos antes de William Harvey (1578-1657). No seu famoso De Motu Cordis, Harvey compara o som do Corao ao som de um cavalo a deglutir: ... with each movement of the heart, when there is the delivery of a quantity of blood from the veins to the arteries, a pulse take place and can be heard within the chest. Nos finais do sculo XVII, foi preconizada a Auscultao Directa que, desde logo, se revelou pouco til e, sobretudo, inaceitvel pelas Doentes. A este propsito refere Laennec: Direct auscultation was as unconfortable for the doctor as it was for the patient, disgust in itself making it impracticable in hospitals. It was hardly suitable where most women were concerned and, with some, the very size of their breasts was an obstacle to the employment of this method. Em 1816, Ren Laennec inventa o Estetoscpio. Para esta descoberta, que ocorreu parcialmente por acaso quando observava crianas a transmitir sons atravs de tubos de madeira, contribuiu tambm o longo interesse de Laennec pelo estudo do corao atravs do ouvido, faltando-lhe apenas o instrumento para interpor entre ele e o Doente. O primeiro Estetoscpio consistiu num cilindro de madeira de 33cm de comprimento, com um canal de 7mm de dimetro cheio de ar que transmitia o som. Tratava-se de um Estetoscpio rgido e monoauricular. Em 1852, o mdico americano George Camman inventa o Estetoscpio biauricular. O Sculo de Ouro da Auscultao Cardaca (Sec. XIX), iniciou-se com Laennec e terminou com Sir James Mackenzie (1908). Foi o perodo de Bouillaud, Hope, Flint, Duroziez e Potain, para citar apenas cinco entre muitos. Praticamente toda a fenomenologia dos Sons Cardiovasculares foi descrita neste perodo. O aparecimento da Fonocardiografia, da Ecocardiografia, da Angiografia, da Ressonncia Magntica e dos Estudos com Radioistopos contribuiu para uma relativa negligncia da Auscultao Cardaca. No entanto, este Progresso exponencial da Medicina acompanha-se por um aumento das despesas na rea da Sade. Uma vez que os recursos humanos e econmicos so limitados, a excelncia do Acto Mdico passa, cada vez mais, pela escolha adequada dos Exames Subsidirios de Diagnstico tendo em conta a sua razo Custo / Eficcia. Assim, a Auscultao Cardaca reveste-se actualmente de uma enorme importncia na avaliao inicial do Doente e no seu follow up, uma vez que se trata de gesto simples, rpido e muito informativo.

O ESTETOSCPIO E OS FOCOS AUSCULTATRIOS

ESTETOSCPIO

O estetoscpio tem vrios componentes (olivas, tubos, cabea com diafragma e com campnula) e a sua utilizao obedece a algumas regras. O diafragma utiliza-se na audio dos sons de alta frequncia, devendo o examinador premi-lo com fora sobre a pele do Doente. A campnula, por sua vez, permite uma melhor audio dos sons de baixa frequncia, devendo ser encostada levemente na pele do Doente. Quando se prime a campnula com fora, a pele subjacente, distendida, funciona como diafragma, prejudicando deste modo a percepo dos sons de baixa frequncia.

Fig. 1 - Manuseamento correcto do Diafragma ( esquerda) - premir com fora sobre a pele do doente - e da Campnula ( direita) - aplicar levemente sobre a pele do doente.

FOCOS AUSCULTATRIOS

A Auscultao Cardaca efectuada preferencialmente em determinados locais da parede torcica denominados por Focos Auscultatrios. O Foco Artico localiza-se no segundo espao intercostal direito, junto ao esterno, ao nvel da aorta ascendente. O Foco Pulmonar situa-se no segundo espao intercostal esquerdo, junto ao esterno, ao nvel do tronco pulmonar. Os Focos Artico e Pulmonar tambm se designam por Focos da Base. O Foco Tricspide localiza-se na extremidade inferior do bordo esquerdo do esterno, ao nvel do ventrculo direito. O Foco Mitral, por sua vez, situa-se na rea apical que corresponde projeco parietal da poro mais superficial do ventrculo esquerdo.

Fig. 2 - Focos Auscultatrios.

SONS CARDACOS
PRIMEIRO SOM CARDACO

O Primeiro Som Cardaco (S1) um som de alta frequncia com origem nas vibraes do sistema cardio-hemtico durante a ocluso das vlvulas aurculo-ventriculares (A-V). Localiza-se, portanto, no incio da Fase de Contraco Isovolumtrica sendo audvel em todos os focos auscultatrios. A intensidade de S1 influenciada por vrios factores: 1) Condies de transmisso atravs da parede torcica; 2) Posio das vlvulas A-V no incio da sstole; 3) Estrutura das vlvulas A-V; e 4) Contractilidade Ventricular.

Fig. 3 - Primeiro Som Cardaco.

SEGUNDO SOM CARDACO

O Segundo Som Cardaco (S2) um som de alta frequncia com origem nas vibraes do sistema cardio-hemtico durante a desacelerao do fluxo retrgrado da coluna de sangue da artria aorta (A2) e do tronco pulmonar (P2). O S2 localiza-se, assim, na incisura dos traados de presso da aorta ascendente e do tronco pulmonar. Em condies fisiolgicas A2 precede P2, pelo facto de o tempo de ejeco ventricular direita ser mais prolongado que o tempo de ejeco ventricular esquerda. A intensidade de A2 e de P2 , por sua vez, influenciada pela presso diastlica na aorta e no tronco pulmonar, respectivamente (e.g. A2 mais intenso na Hipertenso Arterial Sistmica).

Fig. 4 - Segundo Som Cardaco.

O desdobramento fisiolgico do S2 refere-se ao desfasamento temporal entre A2 e P2. No entanto, durante a expirao, A2 e P2 esto separados por menos de 30 mseg, pelo que o S2 auscultado como um nico som. Durante a inspirao observam-se dois fenmenos: 1) Atraso de P2 devido ao aumento do retorno venoso ao Corao direito (pela diminuio da presso intra-torcica) que prolonga o tempo de ejeco do ventrculo direito; e 2) Antecipao de A2 pela diminuio da

quantidade de sangue ao Corao esquerdo (por alargamento do leito pulmonar) que encurta o tempo de ejeco do ventrculo esquerdo. Estas duas alteraes fazem com que o desdobramento fisiolgico de S2 passe a ser perceptvel durante a inspirao. Dado que A2 audvel em todos os focos auscultatrios e tendo em conta a m irradiao de P2, deve-se sempre pesquisar o desdobramento fisiolgico de S2 no Foco Pulmonar.

EXPIRAO

INSPIRAO

Fig. 5 - Desdobramento Fisiolgico do Segundo Som Cardaco

O Desdobramento Exagerado de S2 consiste num desdobramento de S2 audvel durante a expirao e que se torna ainda mais evidente na inspirao. Pode surgir, por exemplo, na presena de um atraso da activao elctrica do ventrculo direito.

EXPIRAO

INSPIRAO

Fig. 6 - Desdobramento Exagerado do Segundo Som Cardaco.

No Desdobramento Paradoxal de S2, P2 precede A2. Neste caso, o desdobramento do S2, audvel na expirao, torna-se imperceptvel durante a inspirao. Esta alterao pode surgir, por exemplo, na presena de estenose da vlvula artica, pelo prolongamento da ejeco ventricular esquerda.

EXPIRAO

INSPIRAO

Fig. 7 - Desdobramento Paradoxal do Segundo Som Cardaco.

TERCEIRO SOM CARDACO

O Terceiro Som Cardaco (S3) um som de baixa frequncia, com fraca irradiao, que surge no final da Fase de Enchimento Rpido (Protodistole). Deve-se a uma limitao intrnseca sbita da expanso longitudinal do ventrculo no incio do enchimento. Pode ter origem no ventrculo direito, quando tem intensidade mxima no Foco Tricspide e se acentua com a inspirao, ou no ventrculo esquerdo, quando tem intensidade mxima no Foco Mitral e se acentua com o Doente em decbito lateral esquerdo. O S3 pode ser fisiolgico quando surge no foco mitral em crianas e adultos jovens (at aos 40 anos de idade). A presena de novo de um S3 pode no entanto indicar o incio de uma descompensao cardaca, insuficincia das vlvulas A-V ou um estado hipercintico. Quando surge em circunstncias patolgicas designa-se Galope Protodiastlico ou Galope Ventricular.

Fig. 8 - Terceiro Som Cardaco QUARTO SOM CARDACO

O Quarto Som Cardaco (S4) um som de baixa frequncia, com fraca irradiao, que surge na Fase de Contraco Auricular (Teledistole). Deve-se ao impacto do ventrculo contra a parede torcica causado pelo enchimento e consequente desacelerao do sangue causada pelo aumento da rigidez ventricular. Pode ter origem no ventrculo direito, quando tem intensidade mxima no Foco Tricspide e se acentua com a inspirao, ou no ventrculo esquerdo, quando tem intensidade mxima no Foco Mitral e se acentua com o Doente em decbito lateral esquerdo. O S4 raramente fisiolgico e tambm pode ser designado por Galope Telediastlico ou Galope

Auricular. Pode surgir num contexto de doena cardaca isqumica (e.g. angina de peito) ou de diminuio da complacncia ventricular (e.g diminuio da complacncia ventricular esquerda por Hipertenso Arterial Sistmica). Quando resulta de insuficincia A-V ou de um estado hipercintico pode estar associado a um S3.

Fig. 9 - Quarto Som Cardaco ESTALIDOS DE ABERTURA

Os Estalidos de Abertura so sons protodiastlicos de frequncia relativamente elevada, que surgem por abertura das vlvulas A-V em circunstncias patolgicas - estenose e/ou espessamento. A sua causa mais frequente a Estenose Mitral Reumatismal. O Estalido Tricspide, quando presente, sobrepe-se temporalmente ao Estalido Mitral, o que o torna inaudvel. A intensidade mxima do Estalido Mitral ausculta-se entre o Foco Mitral e o Foco Tricspide irradiando para os focos da base. O Estalido Mitral no varia com os movimentos respiratrios e no se relaciona com a gravidade da estenose. Para a mesma frequncia cardaca, h uma relao quase directa entre a gravidade da estenose e a precocidade do Estalido. O Estalido Mitral acompanha-se frequentemente por um Rodado Mitral e pelo reforo de S1.

Fig. 10 - Estalido de abertura.

A auscultao de um Estalido Mitral exige o diagnstico diferencial com o Desdobramento Fisiolgico do S2 e com S3. O Desdobramento Fisiolgico do S2 distingue-se por ser varivel com os movimentos respiratrios, ser mais precoce e apresentar a intensidade mxima no Foco Pulmonar. O S3, por sua vez, um som de baixa frequncia, irradia mal e mais tardio.

CLIQUES OU SONS SISTLICOS

CLIQUES

Os Cliques ou Sons Sistlicos so sons cardacos de curta durao e de frequncia elevada. De acordo com a sua localizao na sstole podem-se designar por Cliques Precoces, Mesosistlicos ou Telessistlicos. Os Cliques Precoces, que tambm se podem designar por Cliques de Ejeco ou Sons de Ejeco, tm origem na abertura sbita de uma vlvula sigmoideia e/ou distenso sbita do grande vaso respectivo (tronco pulmonar ou aorta). Quando se devem a dilatao do tronco pulmonar ou a estenose da vlvula pulmonar tm intensidade mxima no Foco Pulmonar, irradiam mal, diminuem de intensidade durante a inspirao, havendo relao entre a precocidade e a gravidade: quanto mais precoce, mais grave a estenose. Quando se devem a dilatao da aorta ascendente ou a estenose da vlvula artica tm intensidade mxima no Foco Mitral, irradiam bem para os focos da base, no variam com os movimentos respiratrios, no havendo relao entre a precocidade e a gravidade da estenose. Em ambos os casos no h relao entre a intensidade do Clique Precoce e a sua gravidade.

Fig. 12 - Clique de ejeco.

Os Cliques Meso- e Telessistlicos, por sua vez, so quase sempre devidos a um prolapso da vlvula mitral, sendo audveis electivamente no Foco Mitral. Podem-se associar a um pequeno grau de insuficincia mitral dando origem a um Sopro Telessistlico Mitral. Esta situao denomina-se por Sndrome do Clique ou Sndrome da Vlvula Mitral em Pra-quedas.
ATRITO PERICRDICO

O Atrito Pericrdico tem origem na frico entre o folheto visceral e o folheto parietal do pericrdio em situaes de Pericardite (inflamao do pericrdio). um som de alta frequncia, caracteristicamente raspante, com intensidade mxima no bordo esquerdo do esterno e que se torna mais evidente com o Doente sentado, inclinado para diante e em expirao forada ou com o Doente em decbito ventral. Este som audvel nas fases em que h maiores variaes de volume ventricular: Contraco Auricular, Ejeco e Enchimento Rpido.

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SOPROS
GENERALIDADES

Os Sopros so fenmenos acsticos de durao prolongada com origem num mecanismo turbilhonar por: 1) Fluxo excessivo atravs de uma rea normal; e/ou 2) Fluxo normal atravs de uma rea pequena ou irregular. Quando se originam num fluxo sanguneo antergrado podem ser Sopros Mesossistlicos de Ejeco ou Rodados. Os Sopros que resultam de um fluxo turbilhonar de regurgitao podem ser Sopros Holossitlicos de Regurgitao ou Sopros Diastlicos de Regurgitao. A intensidade de um sopro directamente proporcional velocidade do fluxo sanguneo, que por sua vez depende do gradiente de presso. Para a caracterizao completa de um Sopro, devemos ter em conta um conjunto de parmetros: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Localizao no Ciclo Cardaco: sistlico vs diastlico; Intensidade: classificao de Freeman e Levine em 6 graus; Localizao: da intensidade mxima (origem anatmica); Irradiao Frequncia Carcter: suave, aspirativo, musical, rude, spero, piante; Manobras Provocatrias

Por vezes possvel palpar um Frmito na rea de intensidade mxima do Sopro. Os Sopros com traduo palpatria tm um grau superior a 4.
SOPROS MESOSSISTLICOS DE EJECO

Os Sopros Mesossistlicos de Ejeco so de alta frequncia e originam-se aps a abertura das vlvulas sigmoideias, no englobando a Fase de Contraco Isovolumtrica. So tipicamente em crescendo-decrescendo de acordo com a velocidade de fluxo sanguneo na aorta ascendente durante a Fase de Ejeco. Estes Sopros no englobam S2, uma vez que no final da Fase de Ejeco a velocidade de fluxo artico insignificante. Os Sopros Mesossistlicos de Ejeco podem no ser patolgicos tomando o nome de Sopros Inocentes (< grau 3). Neste particular o Sopro de Still corresponde a um Sopro Inocente nas crianas, por vibraes da vlvula pulmonar. Podem igualmente ser Sopros Funcionais, como nos estados hipercinticos e na comunicao interauricular. Surgem tambm em circunstncias patolgicas por dilatao dos grandes vasos (e.g. aneurisma da aorta ascendente) ou por obstruo ejeco ventricular (e.g. estenose sub-artica hipertrfica).

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Fig. 12 - Sopro Mesossistlico de Ejeco. SOPROS HOLOSSISTLICOS DE REGURGITAO

Os Sopros Holossistlicos de Regurgitao so de alta frequncia, iniciam-se com S1 e prolongam-se para alm do S2. De facto, estes Sopros resultam de fluxo retrgrado A-V durante a Sstole Clnica, prolongando-se durante a Fase de Relaxamento Isovolumtrico uma vez que nesta fase as presses ventriculares ainda so superiores s presses auriculares. So de trs tipos: 1) Sopro da Regurgitao Mitral; 2) Sopro da Regurgitao Tricspide; e 3) Sopro da Comunicao Interventricular. O Sopro da Regurgitao Mitral tem intensidade mxima no Foco Mitral, irradia para a axila esquerda e no varia com as fases da respirao. O Sopro da Regurgitao Tricspide tem intensidade mxima no Foco Tricspide, no irradia para a axila esquerda e mais intenso durante a inspirao. O Sopro da Comunicao Interventricular apresenta intensidade mxima no bordo esquerdo do esterno, ao nvel dos 3, 4 e 5 espaos intercostais, no irradia para a axila esquerda, no varia com a respirao, acompanha-se por vezes de um desdobramento exagerado de S2 e tem normalmente um frmito proeminente.

Fig. 13 - Sopro Holossistlico de Ejeco.

RODADOS

Os Rodados so Sopros diastlicos com origem nas vlvulas A-V (Sopros diastlicos de ejeco). So de baixa frequncia uma vez que tm origem em gradientes de presso pouco elevados. Iniciam-se aps a abertura da vlvula A-V, observando-se um intervalo livre aps S2 correspondente Fase de Relaxamento Isovolumtrico. So mais intensos ou exclusivos nas fases de maior enchimento ventricular: Fase de Enchimento Rpido e Fase de Contraco Auricular

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Fig. 14 - Rodado (Estenose Mitral discreta).

Fig. 15 - Rodado (Estenose Mitral grave).

RODADOS DE ORIGEM MITRAL

Os Rodados de origem Mitral pesquisam-se no Foco Mitral e so mais intensos com o posicionamento do Doente em decbito lateral esquerdo. Existem fundamentalmente em trs situaes clnicas: 1) Estenose Mitral; 2) Sopro de Austin Flint; e 3) Rodados Funcionais. Na Estenose Mitral o Rodado Mitral geralmente precedido por um estalido de abertura da vlvula mitral e tem uma durao proporcional gravidade da estenose: quando s tem componentes protodiastlico e prssistlico a estenose discreta. O Sopro de Austin Flint surge quando h regurgitao artica grave: o enchimento ventricular diastlico precoce feito simultaneamente da aurcula esquerda e da aorta ascendente provocando um encerramento parcial da vlvula mitral na meso- e na teledistole. O fluxo aurculo-ventricular na meso- e na teledistole ento efectuado por um orifcio estreito originando um Sopro Meso- e/ou Telediastlico. O Sopro de Austin Flint tem intensidade mxima no pex, normalmente precedido por um S3 e no se acompanha por um reforo de S1. Os Rodados Funcionais, por sua vez, tm origem num fluxo A-V diastlico exagerado por um orifcio de dimenses normais (e.g. Rodado Funcional Mitral na Insuficincia Mitral).

RODADOS TRICSPIDES

Os Rodados Tricspides tm intensidade mxima no Foco Tricspide e aumentam a sua intensidade com a inspirao. Podem ser devidos a Estenose Tricspide ou ser Funcionais (e.g. Comunicao Interauricular).

S. DIASTLICOS DE REGURGITAO

Os Sopros Diastlicos de Regurgitao so de alta frequncia e podem ser Articos ou Pulmonares. Iniciam-se imediatamente aps S2, em decrescendo e tm uma durao varivel: na regurgitao moderada a durao longa podendo prolongar-se at ao S1 seguinte, enquanto que na regurgitao aguda grave ou na regurgitao discreta a durao curta. Os Sopros Diastlicos de

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Regurgitao Artica pesquisam-se no bordo esquerdo do esterno e assumem uma maior intensidade com o Doente sentado, inclinado para diante e em expirao forada. Os Sopros Diastlicos de Regurgitao Pulmonares tambm se pesquisam no bordo esquerdo do esterno e devem-se, na maioria dos casos, a Hipertenso Pulmonar - Sopro de Graham Steel.

Fig. 16 - Sopro Diastlico de Regurgitao: regurgitao moderada.

SOPROS CONTNUOS

Os Sopros Contnuos iniciam-se durante a Sstole, no so interrompidos por S2 e terminam na Distole, no tendo necessariamente de se manter durante todo o Ciclo Cardaco. Surgem quando h shunts de elevada presso (e.g. Persistncia do Canal Arterial, Defeito do Septo Aorto-Pulmonar, Fstulas Arterio-Venosas) e na obstruo arterial localizada (e.g. Coartaco da Aorta). Podem tambm surgir em situaes de fluxo sanguneo rpido (e.g. Sopro Mamrio da Gravidez, devido hipervascularizao mamria durante a gravidez).

Fig. 17 - Sopro contnuo.

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MTODOS ESPECIAIS DE DIFERENCIAO

EFEITO DA RESPIRAO

Na inspirao, com o aumento do retorno venoso, os fenmenos acsticos provenientes do Corao Direito tendem a aumentar de intensidade. No entanto, o Clique Precoce Pulmonar representa um excepo a esta regra, pois que a sua intensidade diminui na inspirao. De referir apenas que este efeito desaparece em Doentes com Insuficincia Ventricular Direita, uma vez que nestes casos o ventrculo direito no capaz de acomodar o aumento do retorno venoso durante a inspirao.

MANOBRA DE VALSALVA

A manobra de Valsalva efectua-se pedindo ao Doente para expirar prolongadamente com a glote encerrada. Durante a fase de esforo h uma diminuio do afluxo de sangue ao Corao, com diminuio de intensidade da generalidade dos Sopros Cardacos. O Sopro Sistlico da Estenose Sub-Artica Hipertrfica consitui a excepo a esta regra, pelo exagero da barragem intra-ventricular com o menor volume sanguneo ventricular. Aps a fase de esforo o fluxo sanguneo ao ventrculo direito aumenta imediatamente, com a intensificao dos Sopros do Corao Direito. Seguidamente, d-se o aumento do fluxo sanguneo ao Corao Esquerdo (aps percorrer a circulao pulmonar) com a intensificao dos fenmenos acsticos do Corao Esquerdo.

POSIO DE CCORAS

Com o Doente na posio de ccoras d-se a intensificao da generalidade dos Sopros com a excepo do Sopro Sistlico da Estenose Sub-Artica Hipertrfica que diminui de intensidade. Quando o Doente assume novamente a posio erecta observam-se os fenmenos inversos.

NITRITO DE AMILO

A inalao do vasodilatador Nitrito de Amilo provoca uma diminuio quase imediata da resistncia arterial perifrica com hipotenso e taquicardia. Verifica-se ento a atenuao dos Sopros de Regurgitao e a intensificao dos Sopros resultantes do fluxo no sentido da corrente. Este gesto permite a distino entre a Estenose Mitral e o Sopro de Austin Flint: enquanto o primeiro aumenta de intensidade como consequncia de um maior fluxo atravs da vlvula mitral o segundo atenua-se, pois que h diminuio da Regurgitao Artica.

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ROTINA AUSCULTATRIA
A rotina auscultatria tem por objectivo a sistematizao da Auscultao Cardaca e no a repetio de um procedimento inflexvel. De facto, a rotina auscultatria pretende ser um instrumento de aprendizagem adequado, em cada momento, ao contexto clnico do Doente. A rotina auscultatria inicia-se com o Doente em decbito dorsal: com o diafragma, percorrem-se os quatro focos auscultatrios e o bordo esquerdo do esterno. No foco pulmonar o Doente realiza uma inspirao profunda para auscultao do desdobramento fisiolgico do S2. A auscultao do bordo esquerdo do esterno, por sua vez, poder ser importante para pesquisar Sopros Diastlicos de Regurgitao Artica e Pulmonar, o Atrito Pericrdico bem como o Sopro da Comunicao Interventricular. Com a campnula auscultamos novamente os Focos Tricspide e Mitral por forma a estudar a presena de S3, S4 e Rodados. Posicionando agora o Doente em decbito lateral esquerdo, auscultamos com a campnula o Foco Mitral. Esta manobra tem por objectivo evidenciar a presena de fenmenos auscultatrios de baixa frequncia com origem no ventrculo esquerdo. Por fim, com o Doente em expirao forada e inclinado para diante, percorremos com o diafragma o bordo esquerdo do esterno para caracterizar melhor um eventual Sopro Diastlico de Regurgitao Artico ou a presena de Atrito Pericrdico

BIBLIOGRAFIA
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