Prefeitura Municipal de...

01 Dados Pessoas do Beneficirio

Endereo

Numero

_________________________________________________________________________________|_______________
Nome do Beneficirio
Idade
_________________________________________________________________________________|_______________
N. Carteira de Identidade

Sigla rgo Emissor

UF

Data de Expedio

N PIS\PASEP

_______________________|_______________________|____|__________________________|__________________
CPF

Titulo Editorial

Data de Nascimento

_______________________|________________________________________________|______/______/__________
Filiao: Pai

Me

_______________________________________________|_________________________________________________
Sexo
(

) Masculino

) Feminino

Estado Civil
(

) Solteira/o

) Casada/o Companheira/o

) Separada/o ou Divorciada/o

Nome da Conjugue

)Viva/o
Idade

_________________________________________________________________________________|_______________

02 Familiares
Numero de Filhos: _____________

Quantos Trabalham: _________

Numero de dependentes por faixa etria:

Quantos Estudam: ___________

De 0 a 6 Anos: _________

Total de Pessoas:____________

De 7 a 12 Anos: ________
De 13 a 17 Anos: _______
De 18 a 59 Anos: _______
Mais de 60 Anos: _______
Pessoas deficientes:

) Sim

) No

Quantos/Qual/ Idade: _______________________________________________________________________

Pessoas Idosas:

) Sim

) No

Quantos/ Qual/ idade: ______________________________________________________________________

Usa cadeira de roda (PCR):

) Sim

) No

Pessoa Obesidade (PO);

) Sim

) No

Quantos/ Idade:___________________________________________________________________________
Pessoa com doena grave:

) Sim

)No

Quantos/ Qual/ Idade: ______________________________________________________________________

03 Perfil Socioeconmico
Nvel de Instruo:
(

) No Alfabetizado

) At a 4 srie

) Incompleto

) Completo

) Sim

) No

Trabalha: (

) At a 8 Serie

Ensino Mdio:

Local:___________________________________________

Assistente Social
CRESS

Prefeitura Municipal de...

Profisso:________________________________________ Aposentado:
Desempregado

) Sim

) No

) Sim

)No

Quanto tempo: ___________________________________

Trabalha por conta prpria? __________________________________________________________________________

Trabalha Remunerado, Eventual, Biscateiro: _____________________________________________________________
Tenta o primeiro emprego a quanto tempo? _____________________________________________________________
Tem algum curso profissionalizante:

) Sim

) No Qual: ___________________________________

Renda familiar mensal:_______________________

Tem algum da famlia com aptides profissional_________

Qual: _____________________________________

Quem: __________________________________________

Parentesco: _______________________________________________________________________________________
filiada a alguma cooperativa ou Associao:

) Sim

) No|Qual: ___________________________

Tem Beneficio/ Programa:

Penso:

) Sim

) No

Quem: __________________________________

INSS:

) Sim

) No

Quem: __________________________________

Federal

) Sim

) No

Qual: ___________________________________

) No

Outro Especificar: _________________________________________

04 Tipo de Moradia
Vila:

) Sim

) Alvenaria

) Taipa

)Palha

) Alugada

) Prpria

) Cedida

) Gas

) Carvo

Preparao dos alimentos:

) Barraco

) Lenha

Outros: __________________________________________________________________________________________

05 Situaes Hidro-Sanitrio e Eltrico

gua:

) Encanada

) Chafariz

) Poo

) Outros

Esgoto:

) Fossa

) Esgoto

) Ar Livre

) Outros

Energia Eltrica:

) Sim

) No

QUAL SUGESTO VOC DARIA PARA MELHORAR AS CONDIES DE SUA COMUNIDADE?

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Assistente Social
CRESS