[REPRODUZIR EM PAPEL TIMBRADO]

AUTORIZAO DE DBITO EM CONTA

IMPORTAO

Ao Banco do Brasil S/A - Ag. _______________________

Nome

ou

Razo

Social:

__________________________________________________________________
CPF/CGC: __________________________ Nome/Telefone para contato: _________________________
[
[

] Pagamento antecipado
] Remessa vista

Licenciamento [ ] Automtico
[ ] No automtico.
Prazo previsto para embarque ______________
[Este prazo dever constar da Fatura Proforma]
LI n _____ / _________________

[
[

] Remessa a prazo
] Cobrana

DI n _____ / _________________
Referncia. n ___________________________

Importao Simplificada:

] No[

Comisso de agente:

] No

] Sim
] Sim: Valor:

___________________________________
[
Fatura n ________________
NCM: ___________________

] Remetida ao Exterior [

Incoterm: [

] FCA / FOB
[

] Retida no Pas
] CPT / CFR

] CIP / CIF [Para CIP / CIF necessrio autorizao do IRB]

Valor a remeter em moeda estrangeira: ____________________________________________________

Despesas externas por conta do [

] Remetente

] Beneficirio

Nome do Beneficirio: ___________________________________________________________________

Endereo: ______________________________________________________________
N Conta-corrente: _________________________________
Banco do beneficirio: ___________________________________________________
SWIFT: _________________

ABA / SC / IBAN / ABI CAB / OUTROS: _________________________

Referncia[s] conforme instruo do credor: _________________________________________________

Autorizamos o dbito em nossa conta corrente n _________________, agncia _________, referente a
fechamento de cmbio vinculado DI / LI / Fatura acima discriminado, mais despesas.
Declaramos, para fins de fiscalizao por parte do BACEN, ser de nossa inteira responsabilidade as
informaes aqui prestadas, bem como autorizamos o dbito de multas que porventura ocorrerem em funo de
qualquer divergncia quanto exatido dos dados desta operao [Circ. 2.408,BACEN].
Declaramo-nos ainda, cientes da necessidade de, na hiptese de pagamento antecipado, vincular o
contrato de cmbio relativo operao acima, Declarao de Importao [DI ], quando do registro desta no
SISCOMEX-IMPORTAO.
____________, ____de __________de ______.
___________________________________
Assinaturas
Obs: As assinaturas devero ser abonadas pela agncia
detentora da conta.