ANEXO I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE Ttulo do Projeto: Pesquisador responsvel: Silvia Costa Beber (Telefone: 45 9902-8910)

Pesquisador colaborador: Anderson Gotardo (Telefone: 45 8867-9116) Convidamos voc a participar de nossa pesquisa que tem o objetivo de .......... (descrever de maneira clara com linguagem que o sujeito entenda, nunca usar termos tcnicos, em nenhum momento do termo), para isso ser realizado um tratamento a sua pessoa, que consiste em..............(ser claro e direto na informao). Durante a execuo do projeto (descrever os riscos ou os procedimentos que causem algum tipo de dano/desconforto ao sujeito, nunca informar que o projeto no tem riscos, pois mesmo uma pergunta aparentemente inocente pode causar constrangimento pessoa). Para algum questionamento, dvida ou relato de algum acontecimento os pesquisadores podero ser contatados a qualquer momento. Deixar claro os benefcios para o sujeito ou comunidade. Informar que: o TCLE ser entregue em duas vias, sendo que uma ficar com o sujeito da pesquisa; que o sujeito no pagar nem receber para participar do estudo; ser mantido a confidencialidade do sujeito e os dados sero utilizados s para fins cientficos; o sujeito poder cancelar sua participao a qualquer momento; o telefone do comit de tica 3220-3272, caso o sujeito necessite de maiores informaes; descrever o atendimento que ser dado ao sujeito caso ocorra algum imprevisto durante a execuo do projeto, mesmo que seja chamar o SIATE; descrever o atendimento ser dado ao sujeito ao trmino do projeto. Declaro estar ciente do exposto e desejo participar do projeto ou autorizo .................a participar da pesquisa (no caso de responsvel por menor ou pessoa considerada legalmente incapaz). Nome do sujeito de pesquisa ou responsvel: Assinatura: Eu, nome do pesquisador, declaro que forneci todas as informaes do projeto ao participante e/ou responsvel. Cascavel, ______ de _____________ de 20____. O TCLE dever obrigatoriamente conter os itens acima, preferencialmente nesta sequncia, e sempre dirigido como um convite ao sujeito da pesquisa.