De um caso clnico pesquisa: consideraes sobre a transferncia na clnica da paranoia

From a clinical case to research: considerations on transference in clinical treatment of paranoia De un caso clnico a la investigacin: consideraciones sobre la transferencia en clnica de la paranoia

Tulola Almeida de Souza Lima* Antnio Mrcio Ribeiro Teixeira**

Resumo

Este artigo resultado da elaborao de uma dissertao de mestrado sobre o tema da transferncia na clnica psicanaltica da psicose paranoica. Apresenta-seum caso clnico acompanhado pelos autores, considerandoaspectos da teoria de Lacan, em acrscimo formulao de Freud, a respeito da psicose e da dificuldade tcnica do manejo da transferncia nessa estrutura. Em seguida, abordam-se contribuies tericasde Zenoni e Solersobre a clnica da psicose. O mtodo utilizado foi o de leitura terica comentada, comparada ao observado na prtica. So apresentadas concluses sobre a postura do analista no tratamento da paranoia e o modo de manejo da transferncia que o paciente paranoico desenvolve: indica-se a presena de um Outro que no vise o sujeito, um Outro retificado pelo prprio tratamento psicanaltico, que sirva como nova referncia simblica para o paciente, contribuindo assim para que ele mantenha seus laos de maneira suportvel. Palavras-chave: Clnica da paranoia, Tratamento do Outro, Manejo da transferncia, Sade mental.
Abstract

This article is a result of the elaboration of a dissertation about transference in psychoanalytic treatment of paranoid psychosis. A clinical case is analyzed by the authors considering aspects of Lacans theory, in addition to Freuds formulation regarding psychosis and the technical difficulties of the transference manouver in this structure. Theoretical contributions by Zenoni and Soler are also analyzed. The
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Mestra em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais, Programa de Ps-graduao em Psicologia. rea de concentrao: Estudos Psicanalticos. E-mail: tuliolaa@yahoo.com.br. Doutor em Psicanlise pela Universidade de Paris VIII, professor associado do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: amrteixeira@uol.com.br.

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method used was the commented theoretical interpretation, compared to what is observed in practice. Therefore, the conclusions presented in the article refer to the analysts stance on the treatment of paranoia, which should indicate the presence of an Other besides the intended subject, an Other rectified by the psychoanalytic treatment, which may serve as a new symbolic reference to the patient, contributing, thus, to his or her maintenance of ties in a bearable manner. Keywords: Psychosis clinic, Treatment of the Other, Transference Maneuver, Mental health.
Resumen

Este artculo es el resultado de la elaboracin de una tesis de maestra sobre el tema de la transferencia en clnica psicoanaltica de la psicosis paranoica. Analiza un caso clnico acompaado por los presentes autores considerando aspectos de la teora de Lacan, ampliando la formulacin de Freud a respecto de la psicosis y de la dificultad tcnica de la gestin de transferencia en esta estructura. En seguida, consideramoslas contribuciones tericas de Zenoni y Soler sobre clnica de la psicosis. El mtodo utilizado fue el de la lectura terica comentada, comparndola con la observacin prctica. Se presentan conclusiones sobre la postura del analista en el tratamiento de la paranoia y el modo de gestin de la transferencia que el paciente paranoico desarrolla: se indica la presencia de un Otro que no sea el sujeto deseado, un Otro rectificado por el propio tratamiento psicoanaltico, que sirva como nueva referencia simblica para el paciente, contribuyendo as a que mantenga sus lazos de modo soportable. Palabras claves: Clnica de la paranoia, Tratamiento del Outro, Gestin de la transferncia, Salud mental.

Introduo

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ste artigo originado de uma dissertao, cujo problema central o manejo da transferncia no atendimento psicanaltico de pacientes paranoicos. Tal dissertao foi defendida recentemente em um Programa de Ps-graduao em Psicologia localizado em Minas Gerais. Partindo da apresentao sucinta de um caso clnico de paranoia, abordamos a teorizao sobre a constituio psquica nesse tipo clnico, destacando a predominncia do imaginrio e da deslocalizao pulsional real observados na prtica.
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O problema da transferncia na paranoia decorre do fato de o paranoico ser orientado por sua convico delirante de ser objeto de interesse do Outro; ele sofre o assdio desse Outro. Quando comparada com outros tipos de psicose, pode-se afirmar que, na paranoia, o Outro de fato existe. A sua (des)organizao libidinal, como vtima do Outro, interfere nas possibilidades de se desenvolver um tratamento. Apesar da dificuldade, no deixamos de tentar conduzir um tratamento psicanaltico em casos de paranoia. Um objetivo deste, ento, consiste em retificar esse lugar da alteridade, uma vez que o paranoico em si no pode ser retificado. o oposto da retificao subjetiva que encontramos nos casos de neurose. Consideramos de sada os trabalhos de Freud (1916-1917/1996) a respeito da organizao libidinal na paranoia, que conduzem a uma reflexo sobre o modo como o lao social do paranoico feito. Naquele momento o autor formulou a hiptese de que o principal fato nas psicoses graves (as quais entendemos como crises com alucinaes e delrios) as pulses do eu terem perdido sua orientao (Freud, 19161917/1996, p. 430). Aps o surto, o investimento libidinal se mostra de fato comprometido; o que anteriormente investia o eu fica ento desnorteado. A identificao do sujeito, extremamente fragilizada, perturba-se e dificulta a relao com os outros, relao que depende tambm de um investimento de energia determinado. Pela releitura do texto de Freud, considerando esclarecimentos feitos por Lacan, poderemos ver como possvel fundamentar consideraes sobre o manejo da transferncia, por meio de uma srie de constataes extradas da clnica com a psicose.

Apresentao do caso clnico

Nosso interesse especfico sobre o manejo da transferncia na paranoia surgiu durante o atendimento de uma paciente, de nome fictcio Cludia, em um ambulatrio de psiquiatria (o que durou aproximadamente dois anos). Tratava-se de uma mulher de 46 anos, casada, me de trs filhos, que se queixava de estar sendo perseguida pela esposa de um primo seu. Esse casal residia no exterior, mas, mesmo assim, segundo relatado em atendimento, a mulher conseguia influenciar negativamente a paciente aqui no Brasil. A histria clnica, investigada ao longo de todo o atendimento, indicava o comeo da perseguio como uma reao de cime da mulher citada:
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muitos anos antes, aps um telefonema feito para esse primo, para uma conversa fraterna, essa mulher comeou a agir contra a paciente, incitando seus conhecidos a perturbar-lhe. A queixa, no primeiro momento, era sobre uma quantidade extraordinria de telefonemas recebidos, em sua casa, dos quais Cludia anotava o nmero de origem da ligao, o local e o horrio, para descobrir quem havia ligado. Tal ocorrncia apresentava para ela um problema de presso que ela estava vivendo. Alm desses telefonemas, havia sofrido uma invaso em uma casa de sua propriedade, seu computador e celular estragavam; tudo isso sendo de responsabilidade da perseguidora. Os sinais estranhos percebidos em seu cotidiano eram exaustivamente decifrados, em uma compulso interpretao caracterstica da psicose paranoica. Sobre a presso citada, foi particularmente curioso, j no primeiro atendimento, isto ter sido mencionado aps a pergunta de alguma vez ela ter sofrido de depresso. Pois isso demonstra um tratamento peculiar dado palavra, na qual esta carregada de uma significao intensa, no entanto obscura, e sem o mesmo significado corrente atribudo no contexto social mais geral. A psicose, naquele momento, caracterizava-se pela localizao de signos que diziam respeito paciente, embora ela ainda no tivesse precisado o que estavam querendo dela. Apesar de estar precavida das especificidades da transferncia na psicose, a psicloga acabou ocupando, ento, um lugar de aparente passividade, dispondo-se, na maior parte do tempo, a ouvir as produes delirantes, claramente persecutrias, de Cludia. Se, no comeo do tratamento, ela estava impedida de realizar suas atividades dirias, devido s aes que sofria por parte de sua perseguidora, depois de um tempo, porm, ela comeou a retom-las aos poucos, passando tambm a declarar-se mais tranquila, apesar das intenes maldosas de outras pessoas do seu convvio. O delrio, por sua vez, alterou-se ao longo dos atendimentos para uma conformao mais erotomanaca: em vez de a fala de Cludia destacar o que a mulher perseguidora fazia, ela passou a tratar do seu amor pelo marido dessa mesma mulher, seu primo. Um amor que ela lhe dedicava por estar certa do sentimento dele, ao qual ela respondia, portanto, secundariamente. Uma dose relativamente pequena de antipsictico foi prescrita, do qual a paciente fez uso durante o tratamento, apesar de alguma resistncia sua a utiliz-lo, a princpio. Ao frmaco, foi aliada a escuta das elaboraes sempre verossmeis, mas baseadas na interpretao delirante, ora a de ser visada pela perseguidora, ora de ser amada pelo primo.

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Ao final do perodo do acompanhamento de Cludia, parecia que seu objetivo maior era esperar o reencontro com esse indivduo, de quem ela decifrava as mensagens enviadas anonimamente por diversos meios virtuais; ou seja, ela tinha certeza de que era ele o remetente apaixonado. No caso, pde ser destacada a funo organizadora que essa espera pareceu representar, de modo que a paciente chegou a uma espcie de estabilizao. Isso ocorreu, talvez, mais por causa dos seus recursos do que em funo de uma ao especfica do tratamento, nos atendimentos no ambulatrio. No entanto, a possibilidade de passarmos a compor seu delrio persecutrio era considerada, derivando da o interesse em estudar mais a fundo as caractersticas do tratamento da psicose, a fim de nos orientarmos melhor nessa prtica.

Os excessos da constituio psquica na paranoia

O tratamento de pacientes paranoicos conduz ao problema de como o analista pode agir para no impedir uma instaurao e manuteno da transferncia, visando a obter efeitos de apaziguamento para o sujeito. Devido ao fato de as solues para as crises delirantes originarem-se dos arranjos feitos pelos prprios pacientes, a constituio psquica, notadamente no ponto em que ela se refere ao imaginrio, fundamental para se pensar como a direo do tratamento pode adequar-se a esse tipo de arranjo. Dada a sua estruturao tpica, possvel notar, de fato, como a relao do sujeito com a alteridade simblica se torna problemtica em seus diversos relacionamentos. Utilizamos como referncia terica e prtica o primeiro momento da teoria lacaniana, na qual a estrutura psictica, por oposio neurtica, baseia-se na no incidncia da funo paterna no par primordial formado pelo sujeito e sua me, a primeira figura do Outro. A relao do sujeito em constituio ilustrada pelo esquema L de Lacan (1954-1955/1985), que permite uma leitura do fenmeno psictico como uma confuso incessante entre o outro do registro imaginrio e o Outro do simblico, j que o eixo simblico no interveio em tempo hbil como um regulador da relao imaginria. Se a constituio imaginria indispensvel para a subjetividade, ela requer, no entanto, que uma ordenao incida sobre ela, deixando ao sujeito a possibilidade de senti-la como algo falsificvel.

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Figura 1 - Esquema L

Fonte: Lacan, 1954-1955/1985a, p. 142

No caso da psicose, admitimos como hiptese que o eixo que atravessa a relao imaginria no se sustenta, ficando instvel e denotando uma ausncia da regulao simblica. Essa leitura do esquema sugere onde houve falha, na psicose. A foracluso do Nome-do-Pai (Lacan, 1955-1956/1985) no implica, necessariamente, em um desencadeamento psictico, pois o sujeito pode funcionar utilizando outros recursos, como uma soluo imaginria, ou uma identificao pautada sobre um duplo especular. Sabemos que essas solues, que se situam no eixo imaginrio do esquema L, evidenciam fenmenos de transitivismo, nos quais encontramos com frequncia aspectos agressivos e erotomanacos. O caso clssico de Schreber, analisado literariamente por Freud (1911/1996) e retomado por Lacan (1955-1956/1985b), paradigmtico da loucura paranoica, na qual uma fixao no registro imaginrio evidente. Uma ideia crucial no adoecimento de Schreber o pensamento sobre como seria belo ser uma mulher no momento do coito (que influenciou toda a construo delirante em seu caso). Freud destacou, sobre a relao de Schreber com seu mdico, que o paciente tomou uma atitude feminina em relao a Flechsig, relacionada ao desejo de Schreber implcito no pensamento mencionado; com isso, teria sido em funo dessa manifestao de libido homossexual (Freud, 1911/1996, p. 52) que a doena teria se manifestado, com o intuito de defender o eu de Schreber. O caso demonstra uma dificuldade inerente clnica da paranoia, devido ao risco do aumento da produtividade delirante do paciente, na qual o prprio mdico pode ser inserido, e tambm o aumento dos riscos de passagem ao ato por parte do sujeito. Tal como explicitado em suas memrias, Schreber

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(1903/1995) revela a posio assumida por Flechsig em seu tratamento: o fato de o mdico interessar-se pelo seu corpo, para estudos cientficos diversos, era fonte de extrema angstia durante todo o tempo em que esteve internado para tratar-se. O modo de relao de Schreber com Flechsig indica a lgica da manifestao da transferncia na paranoia. Atravs do seu esquema I, Lacan localiza os elementos do delrio de Schreber, bem como a soluo deste de se tornar A mulher de Deus para gerar uma nova raa de homens: Figura 2 - Esquema I

Fonte: Lacan, 1957-1958/1998, p. 578.

A localizao do ideal delirante e sua relao com o fenmeno da transferncia (ou seja, a inveno de Schreber que o permite restabelecer seus laos aps a doena nervosa, em alguma medida) demonstrada no esquema, assim como o modo de investimento paranoico sobre um determinado significante. O esquema I ento o resultado da anlise de Lacan (1957-1958/1998) sobre o caso Schreber, e representa uma formalizao da soluo encontrada pelo ltimo. Os eixos indicam como o delrio permitiu um efeito de estabilizao proporo que uma hiprbole pde ser construda, conformando a diretriz assinttica do delrio. No grfico, nota-se o vnculo tornado sensvel, na dupla assntota que une o eu delirante ao outro divino, alm da referida divergncia imaginria no espao e no tempo com a convergncia ideal de sua conjuno (Lacan, 1957-1958/1998, p. 578). A promessa de emasculao de Schreber foi se adiando, at o infinito, o que no sem relao com a sua miragem
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delirante. Nesse mesmo sentido, Lacan aponta a ausncia de mediao entre o sujeito e a fantasia desenvolvida, j que a postergao ocorreu concretamente. Desse modo, se nos ativermos ao exemplo de Schreber, podemos pensar na funo do analista, colocado em posio de ideal, como um ponto capaz de sustentar a inveno do sujeito. Trata-se de um aprendizado sobre a soluo encontrada pelo sujeito por sua conta, pois sabemos que no houve contato dele com a psicanlise. Esse ponto do esquema pode ser entendido como aquele que supre o buraco simblico causado pela foracluso do Nome-doPai. Por essa leitura, consideramos a hiptese de que, no tratamento, o analista transita entre a posio de testemunho e a posio representada por um significante tomado pelo sujeito como um ideal. Diante da considerao do furo na estrutura psictica, o analista permitiria, assim, ajudar a estruturar a soluo de um determinado psictico que estivesse em anlise (Soler, 1989). Mas voltaremos mais adiante ao papel do analista no tratamento da psicose paranoica. J o caso de Aime, apresentado por Lacan (1932/1987) em sua tese de doutorado, indicativo da produo delirante para a organizao de um determinado sujeito. Ele fornece uma ilustrao a respeito da passagem ao ato na psicose: tomada por sua convico delirante de ser perseguida por uma famosa atriz onde vivia, Aime foi ao teatro onde a atriz iria se apresentar, agredindo-a subitamente, sendo detida e levada, por isso, ao servio de psiquiatria. Relendo o caso sob a tica da teoria psicanaltica desenvolvida posteriormente, pode-se conceber esse ato como uma tentativa de separar algo insuportvel que liga o sujeito psictico ao Outro. precisamente a falta de mediao simblica em sua vivncia o que provoca a confuso entre seus prximos, afetando esse estatuto da alteridade to evidenciado em um delrio, como o de perseguio. Na passagem ao ato, h um excesso a ser subtrado da economia psquica de um paciente psictico (Guerra, 2007). Ela representa um modo de agir determinado por uma invaso do registro real, em consequncia da carncia simblica na estrutura em questo. Os momentos de crise dos diferentes casos indicam o risco iminente dessa ao, muitas vezes ligada ao delrio desenvolvido. Convm destacarmos outro momento da formulao de Lacan particularmente importante para nossa concepo sobre a paranoia: trata-

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se da noo de sujeito do gozo, para caracterizar o psictico. Com isso, Schreber pode ser considerado como o exemplo mais contundente do sujeito submetido ao gozo do Outro (Lacan, 1966/2003), devido no extrao do objeto a. Essa noo representa mais um esclarecimento teoria estruturalista da psicose. O objeto a o construto lgico que determina o estatuto da realidade para um sujeito, que depende de sua localizao para modelar aquilo que ele compartilha socialmente.

O problema da transferncia, vnculo libidinal

Consideramos ento que a consequncia da estruturao psictica na transferncia justamente a condio de que, no tendo passado pela castrao (ou seja, no tendo sido extrado o objeto a do sujeito), o paranoico vive como aquele que porta de fato o objeto causa de desejo do Outro. Por vezes o sujeito tenta se distanciar desse objeto que ele mesmo porta, no intuito de deixar de ser alvo do Outro de maneira insuportvel. Assim, o vetor da transferncia que, na neurose, dirige-se do sujeito ao Outro (representado pelo analista no tratamento) j que o sujeito localiza no Outro o objeto a; tal vetor, no caso da psicose paranoica, dirige-se ao contrrio, do Outro ao sujeito (Zenoni, 2007). O problema envolve o estatuto do Outro, que acaba sendo tomado como outro, semelhante, com a predominncia do eixo imaginrio no regulado pelo simblico. Se, por um lado, essa disposio imaginria pode facilitar a adeso do paranoico ao tratamento, permitindo a relao transferencial; por outro, podemos admitir a fragilidade dessa relao. essa disposio baseada no imaginrio o que, ao mesmo tempo, remete-nos dificuldade clnica do manejo. A questo envolve como ocupar o lugar do outro, sem se basear no registro especular, tampouco sem passar por um Outro absoluto; pois a concepo paranoica daquele que ocupa o lugar da alteridade uma posio tomada sem dialtica. Sobre a atribuio de saber, comumente suposta ao analista em casos de neurose, o paciente paranoico , diferentemente, aquele que sabe sobre si; ele no supe saber ao Outro. Sua condio o impele, por vezes, a ter certeza quando o outro sabe ou quer algo dele (certeza, sem dvida, pautada por um delrio, e que impede o prprio tratamento). Como o psictico no situa o Outro como interditado, marcado por uma falta, a clnica com a psicose baseia-se nessa dificuldade. Sabendo do lugar
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em que o psicanalista colocado pelo modo da estruturao paranoica, o problema da transferncia como responder a ele sem que nos encaixemos nas formulaes delirantes e encarnemos a posio do Outro que o visa constantemente.

Modos de manejo da transferncia na paranoia

Alguns autores que utilizam a teoria freudiana e lacaniana como referncia tm articulado a ela a experincia clnica com a psicose. Nesse sentido, os trabalhos de Alfredo Zenoni (2000; 2007) e Colette Soler (1989; 2007), por exemplo, so bastante ilustrativos da especificidade da clnica com paranoicos. Zenoni (2007) aborda a orientao que o profissional deve ter quando diante da transferncia psictica, que se caracteriza principalmente pela certeza do paciente de concernir, ele mesmo, ao Outro com quem convive. Para o autor, h consideraes generalizveis que a prtica com psicticos permite difundir, compondo atitudes que orientam o prprio analista a manejar esse tipo de transferncia. Podemos estabelecer os principais modos de manejo, que incluem o silncio por parte do analista, no sentido de ele se abster de demonstrar qualquer vontade a respeito do paciente; e um cuidado com a palavra, evitando dizeres que tenham claramente duplo sentido, ou algo implcito ou vago em seu enunciado; de onde se chega concluso evidente da no recomendao de uma prtica interpretativa na clnica da paranoia. Destaca-se, tambm, de um modo que se aproxima desses cuidados indicados, como uma retificao do Outro se mostra particularmente eficaz no tratamento da paranoia, j que o gozo localizado no Outro. Tal expresso, encontrada na obra de Soler (1989), indica como o analista, uma vez advertido dos riscos inerentes ao tratamento da psicose paranoica, pode propiciar um novo espao de endereamento das produes do paciente, retificando a alteridade indiscreta que, no momento de crise, ameaa-o incessantemente. Na falta da metfora paterna na estruturao do paranoico, a retificao do Outro (do analista) pretende introduzir nele, para compensar tal falta, uma regulao que teria sido alcanada com o Nome-do-Pai operante. Seria como se esse novo Outro pudesse fazer as vezes das ausncias simblicas constitutivas. A retificao possibilita, portanto, um saber que possa operar sobre o real, e tenta assim suprir a ausncia da falta subjetiva. A partir dos casos mencionados, podemos concluir que uma organizao ou conteno da crise, baseadas com frequncia em diversos pressupostos

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delirantes, permite uma vivncia mais ou menos apaziguada, que representa a prpria fase de estabilizao. A funo que o manejo da transferncia adquire passa a ser que cada paciente construa um novo modo de articular os registros (imaginrio, simblico e real) em sua experincia. Uma concluso sobre o lao do paciente paranoico com o analista, com a ocorrncia do tratamento, pode ser resumida nos seguintes termos: o Outro, encarnado pelo analista o mais prximo possvel do registro simblico, passa a ser um Outro tratado, retificado, passando a encarnar uma nova referncia simblica para o paciente. Por meio de suas elaboraes, ainda que envolvidas pelo delrio, o imaginrio vai sendo delimitado, de modo que ele pode assumir limites compatveis com sua insero social; da se presume a capacidade de alguma ordenao do gozo, uma vez que o investimento libidinal passa a ser direcionado para um ponto especfico, de preferncia sem uma aderncia extrema do sujeito ao significante escolhido por ele, com o qual ele se identifica e pelo qual se posiciona no mundo. O ponto do real seria ento circunscrito de maneira a no precipitar o sujeito em uma passagem ao ato grave. O manejo da transferncia na paranoia, levando em conta a especificidade desse fenmeno como resposta estrutural, e considerando ainda as singularidades de cada caso, contribui para uma elaborao de suas experincias de modo a possibilitar que se alcance uma distncia justa entre o sujeito e o Outro; o que representa uma espcie de localizao suportvel do investimento libidinal entre o sujeito e os diversos objetos de seu mundo.

Concluso: o tratamento da paranoia no mbito institucional

Atualmente psicanalistas de orientao terica lacaniana trabalham com a psicose, no s em consultrios particulares, mas tambm em instituies de assistncia sade mental. A instituio, em que trabalha uma equipe variada responsvel pelo paciente, representa a chance de se fazer tanto uma regulao do Outro quanto uma pluralizao deste. O ponto terico de convergncia entre a clnica que se faz em consultrios e o acompanhamento por uma equipe nos fornecido por Zenoni (2007), ao identificar a instituio, com seu tratamento feito por muitos, como um novo Outro. Isso se assemelha proposta de Soler (1989) do Outro da paranoia poder mostrar-se retificado, em comparao com o que o sujeito vivencia em outros crculos, ou com o que experimenta em um momento de crise. H ainda uma considerao a ser feita sobre o caso de Cludia: ela definiu um ponto pelo qual esperar, demorasse o tempo que fosse. A paciente encontrou um modo de colocar o pulsional a distncia, ao manter-se atenta
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aos sinais relativamente misteriosos de seu primo que, apesar de longe, no lhe deixava dvidas de que viria um dia ficar com ela. Esse tipo de sada delimitado, conforme visto tambm em outros casos, pelo prprio sujeito. O psicanalista teria a funo, entre outras, de ser uma testemunha da elaborao alcanada, favorecendo, ao mesmo tempo, a delimitao de um modo de regulao do investimento libidinal do sujeito. Outro aspecto a ser considerado no caso, para que o tratamento fosse bem sucedido, o atendimento ambulatorial ter sido feito por mais de um clnico, j que nele havia algum da psicologia e o mdico psiquiatra. notvel como essa estrutura de atendimento, claramente triangulada, favorece a manuteno da transferncia, ao evitar uma relao concreta e macia somente entre duas pessoas. A despeito das recomendaes tcnicas que podemos estabelecer de modo geral, a dificuldade do atendimento psicanaltico permanece como lidar com as particularidades dos casos, precisando-se averiguar em cada um deles o modo como o sujeito se relaciona com o Outro e como ele encontra recursos para elaborar suas experincias, podendo assim estabelecer e manter seus laos.

Referncias
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