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MUDANAS TECNOLGICAS E SEU IMPACTO NO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE

TECHNOLOGICAL CHANGES AND THEIR IMPACT ON THE WORK PROCESS IN THE AREA OF HEALTH

Marina Peduzzi 1

Resumo Objetiva-se aqui analisar as mudanas contemporneas no mundo do trabalho e os seus efeitos ou impactos nos processo de trabalho em sade. Trata-se de uma anlise que toma como referencial terico uma vertente dos estudos do trabalho em sade desenvolvida no Brasil, no campo da sade coletiva, que, partindo do pressuposto da consubstancialidade entre trabalho e necessidades sociais, vai aprofundar a investigao dos processos de trabalho e seus elementos constituintes, bem como da dimenso intersubjetiva e ticomoral da produo de servios de sade. Considerada, de um lado, a complexidade dos objetos de trabalho em sade que requerem simultaneamente o aprofundamento vertical do conhecimento especializado e a sua integrao e, de outro, a introduo de novos modelos organizacionais/gerenciais e a constante inovao e incorporao tecnolgica, observam-se mudanas marcantes nos processo de trabalho, dentre as quais destacam-se: o carter multiprofissional e interdisciplinar das prticas de sade, o redimensionamento da autonomia profissional diante da necessidade de recomposio dos trabalhos especializados, e a necessidades de garantir maior e permanente qualificao profissional para o conjunto dos trabalhadores em sade, tanto na dimenso tcnica quanto na tico-poltica e comunicacional. Palavras-chave trabalho em sade; recursos humanos em sade; ocupaes em sade.

Abstract Our objective here is to analyze the contemporary changes in the world of work and their effect or their impact on the work processes in the area of health. The theoretical reference for this analysis is a specific stream of studies on work developed in Brazil in the area of collective health. Starting from the assumption that work and social needs are consubstantial, the analysis deepens the investigation of the work processes and their constitutive elements, as well as of the inter-subjective and ethical-moral dimensions of the production of health services. Having considered, on the one hand, the complexity of the work objects in the area of health that demand both a vertical increase in specialized knowledge and the horizontal integration of that knowledge ; and, on the other, the introduction of new organizational/managerial models and the constant presence of technological innovation and incorporation, we observed significant changes in the work processes, including, among others, the multi-professional and interdisciplinary character of health practices, the re-dimensioning of professional autonomy in the face of a need to recompose specialized work, and the need to provide all health workers with better and permanent professional qualifications, both in its technical and in its ethical-political and communicational dimensions. Key words work in the area of health; Human Resources in health; occupations in health.

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Introduo

A reflexo sobre as transformaes no processo de trabalho em sade que iremos desenvolver toma como referencial terico principal os estudos de Ricardo Bruno Mendes-Gonalves (1979; 1992; 1994), sobretudo sua produo terica sobre processo de trabalho em sade, relaes cincia/trabalho e saber operante, e, tambm, os estudos de Lilia Blima Schraiber (1993;1995) sobre autonomia profissional e sobre dimenso intersubjetiva do trabalho. Consideraremos, tambm, as mudanas no mundo do trabalho na sociedade globalizada e o atual processo produtivo flexvel, salientando o surgimento de um novo trabalhador polivalente e multifuncional, ou ainda, da especializao flexvel do trabalhador coletivo. Iniciaremos considerando estes aspectos.

As mudanas no mundo do trabalho

H um novo modo de operar o trabalho, configurado sobretudo ao longo dos anos 80, nas indstrias dos pases de capitalismo avanado, que se estende em escala global. Estas mudanas no trabalho no atingiram igualmente todos os setores de produo e convivem com modalidades de trabalho anteriores. Porm, so lidas como tendncias predominantes por acarretarem impacto significativo na produo de riqueza. Esse novo modelo de organizao do trabalho tem origem no quadro de recesso que se inicia na primeira metade dos anos 70, aps mais de 20 anos de desenvolvimento e crescimento no ps-Segunda Guerra Mundial. A partir de ento, as taxas de lucratividade so ameaadas pela diminuio dos ganhos de produtividade, pela elitizao do consumo e pelo aumento da competio intercapitalista mundial. O novo modelo de produo industrial que se esboa caracteriza-se pela grande importncia do setor eletrnico, pela intensa aplicao da tecnologia digital de base microeletrnica e pelos progressos nos setores de qumica fina, dos novos materiais, de biotecnologia e de engenharia gentica, beneficiados com os progressos da informtica (Pires, 1996). Vejamos o que assinalam alguns autores que vm desenvolvendo estudos acerca das transformaes tecnolgicas e organizacionais e seus impactos no trabalho, sobretudo no setor industrial. Antunes (1995) destaca os seguintes aspectos: a produo sustentada em um processo produtivo flexvel, uma vez que est conduzida pela demanda e voltada para atender as exigncias mais individualizadas do mercado, no melhor tempo e qualidade; a flexibilizao da produo e o alto ritmo de mudana tcnica e a conseqente especializao do trabalhador, que tida como uma nova forma produtiva que articula, de um lado, um significativo

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desenvolvimento tecnolgico e, de outro, uma desconcentrao produtiva com base em empresas mdias e pequenas, artesanais; a existncia de uma combinao de diferentes processos produtivos, articulando o fordismo, da produo em massa, com processos flexveis e artesanais; a necessidade de um trabalhador polivalente e multifuncional que se integra a uma equipe de trabalho, atuando frente a um complexo sistema de mquinas automatizadas; e as crescentes inovaes e incorporaes tecnolgicas, levando diminuio do tempo de trabalho necessrio para produo e ampliao das dimenses mais qualificadas e intelectuais do trabalho. Esses aspectos, articulados na atual conjuntura poltico-econmica e cultural, provocam, no entender de Antunes (1995), o que ele denomina de processualidade contraditria na incorporao de trabalhadores, pois reduz o operariado industrial e fabril, porm aumenta o subproletariado; o trabalho precrio, com contratos temporrios, parciais, subcontratos e terceirizaes; e o assalariamento no setor de servios. Poderamos ainda dizer que amplia a qualificao profissional necessria ao trabalho, mas tambm a desvalorizao do trabalho e o desemprego. Quanto a isto, importante lembrar que, em torno de um ncleo de trabalhadores estveis, apresentando um amplo leque de qualificaes, flutua uma mo-de-obra perifrica, de qualificaes menores e mais limitadas, submetida ao acaso da conjuntura (Gorz apud Ianni, 1994). Bernardes (1994), assim como Antunes, reafirma a centralidade da categoria trabalho, salientando a necessidade de reconceitu-la por intermdio de um novo paradigma de racionalidade ou sob uma tica transversal que permita apreend-la na sua multidimensionalidade. O autor afirma que a globalizao e seu correlato, a regionalizao, com a construo de blocos geoeconmicos, esto afetando os modos de atuao territorial e de gesto do espao socioprodutivo da empresa, com uma remodelagem das estruturas verticalizadas e a configurao da empresa-rede, na qual a mobilizao dos savoir-faire coletivos dos trabalhadores e os interesses de cooperao aumentam nos planos vertical e horizontal. A excelncia do desempenho da empresa contempornea est condicionada, em grande parte, pela capacidade de coordenao, coerncia e cooperao entre os autores envolvidos. Destacando a crescente automao, os novos padres de gesto do trabalho, que estariam sendo definidos pela reintegrao da execuo e da concepo, pela polivalncia dos trabalhadores convocados a realizar tarefas diversificadas e multiqualificadas, com maximizao dos conhecimentos e domnio sobre o conjunto do processo global, e destacando, tambm, a diminuio das estruturas hierrquicas e administrativas frente ao processo de trabalho flexvel, Bernardes (1994) coloca a emergncia de uma nova diviso do trabalho, menos pronunciada do que no taylorismo e no fordismo e com maior integrao de funes.

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A flexibilizao funcional que atenua os nveis de diviso de trabalho, segundo o autor, seria de dois tipos: agregao de funes para cada trabalhador, em que um nico homem controla um conjunto de mquinas; e rotao por diferentes tarefas, como na experincia do trabalho em equipes, que se responsabilizam pela seqncia inteira de uma etapa produtiva, com o enriquecimento dos cargos que arcam com todas as funes coletivamente. Ianni (1994) tambm chama a ateno para o surgimento de novas relaes no interior da diviso do trabalho, pois as tecnologias microeletrnicas, a automao e a robtica intensificam as possibilidades de racionalizao do processo produtivo alterando as condies de articulao entre as foras produtivas, bem como entre trabalho intelectual e manual. Ianni exemplifica dizendo que o operrio, o tcnico e o engenheiro so postos em novas relaes recprocas e contnuas, diversificadas e inovadoras, no mbito do processo produtivo. Como j salientamos, h uma tendncia maior qualificao dos trabalhadores, pois o produto depende cada vez menos das operaes diretas do trabalhador individual, e cada vez mais de trabalhos coletivos articulados e da relao inteligente homem/mquina, na qual tm papel decisivo, para garantir maior produtividade, a iniciativa, a responsabilidade e a antecipao para deteco de possveis falhas tcnicas. A iniciativa importante tambm no sentido de propiciar o engajamento do trabalhador na inovao tecnolgica, pois, em parcelas significativas da produo econmica (microeletrnica, computadores, qumica fina, telecomunicaes e biotecnologia), produzir avanos tecnolgicos o estgio primordial do ciclo produtivo, bem como a inovao o principal produto ou servio que vendem (Bernardes, 1994). Assim, ocorre uma crescente valorizao da capacidade de inovao e da inventividade dos trabalhadores. Esse novo trabalhador, no qual convergem, em graus variados, a concepo e a execuo do trabalho, em um novo ambiente tecnolgico e organizacional, necessita de uma qualificao que inclua mltiplos aspectos: habilidades cognitivas, de abstrao e anlise simblica, comunicacionais; de inter-relao com clientes e demais trabalhadores; iniciativa e criatividade; capacidade de trabalhar cooperativamente em grupo e para a formao mtua no prprio local de trabalho; competncia para avaliar o produto de seu trabalho e tomar medidas para melhorar sua qualidade; e domnio de tcnicas de planejamento e organizao do trabalho (Bernardes, 1994 e Gitahy, 1994). Portanto, necessita de uma slida formao bsica, alm da capacitao profissional. Bernardes (1994) destaca o lugar central da comunicao e das inter-relaes nesse novo modo de produzir o trabalho, tanto pela sua complexidade como pela necessidade de cooperao e, portanto, da identificao e superao dos obstculos cooperao.

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interessante observar que essa revoluo tecnolgica estende-se ao conjunto das atividades que envolvem informao, englobando o conjunto das atividades de servio, onde encontra-se o setor sade. No centro do debate sobre as mudanas no mundo do trabalho esto o questionamento da categoria trabalho e sua potencialidade explicativa ou como fonte de compreenso da realidade. A ttulo de esclarecimento, concordamos com a necessidade de considerar as novas caractersticas da produo e de re-situar o trabalho no universo da prxis humana, questionando sua centralidade na conformao da sociedade. Porm, a nosso ver, a reestruturao do trabalho no implica desconsiderar a categoria trabalho como recurso terico e analtico que permite a apreenso de certos aspectos da realidade, realidade esta que no reduz dimenso trabalho ou a qualquer outra dimenso possvel, ao curioso olhar humano. Essa ressalva cabe em especial ao trabalho em sade, tal como o vemos, talvez at pelo fato de que, contraditoriamente, a categoria trabalho nunca aplicou-se completamente sade. A peculiaridade de ao intrnseca dimenso trabalho fez com que o uso desta categoria iluminasse, por analogia, o trabalho social tpico do campo da sade. Parece-nos interessante resgatar as contribuies de Offe (1989) no questionamento da sociedade do trabalho. O autor afirma que o trabalho constitua o ponto de partida emprico para as construes tericas dos socilogos clssicos (Durkheim, Marx e Weber), porm questiona sua continuidade como categoria macrossociolgica fundamental ao analisar a produo contempornea das cincias sociais, na Alemanha. O autor questiona a centralidade da sociedade do trabalho, apresentando trs indcios de seu deslocamento para outras esferas da vida humana, que so apresentadas como trs conjuntos de questes: a primeira refere-se persistncia de qualquer relevncia sensvel do trabalho remunerado dependente, como tal, na percepo dos interesses sociais, na autoconscincia, no comportamento organizacional e poltico dos trabalhadores, dada a crescente diferenciao interna do trabalho, sobretudo a crescente heterogeneidade entre produo de bens e produo de servios; a segunda refere-se validade e centralidade do conceito do trabalho para aqueles que trabalham, pois a descontinuidade da biografia do trabalho e a reduo do tempo de trabalho no tempo de vida tendem a tornar o trabalho um assunto entre outros, relativizando sua funo como ponto de referncia para a construo da identidade pessoal e social; a terceira indagao, decorrente de complementar s duas anteriores, diz respeito necessidade de um sistema de coordenadas conceituais, com o qual seria possvel cartografar as esferas da realidade social no plenamente determinadas pelo mbito do trabalho e da produo, buscar as estruturas, os campos de ao e de relaes de sentido alm da esfera do trabalho. Quanto ltima questo, o autor destaca as contribuies de Jrgen Habermas (2001).

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Offe (1989) argumenta que, diante da multiplicidade emprica das situaes de trabalho, no mais se pode falar de uma unidade fundamental, de um nico tipo de racionalidade organizando e regendo todo trabalho. Como j citado, Offe analisa a existncia de processos multidimensionais de diferenciao interna do trabalho, distinguindo o trabalho assalariado industrial do trabalho reflexivo em servios. O autor define servios como atividades que atuam na mediao do processo produtivo buscando dar conta da questo da normalizao, ou seja, atividades de preveno, absoro e assimilao de riscos e desvios da normalidade, e defende que a produo em servios tem uma racionalidade tcnica prpria e distinta da produo de bens, apesar de tambm exteriorizarse como trabalho assalariado no bojo de organizaes privadas ou pblicas. Esta diferenciao acontece por duas caractersticas do trabalho em servios: a falta de homogeneidade, a descontinuidade e a incerteza temporal, social e material dos casos que no permite normatizar uma funo tcnica de produo a ser adotada como critrio de controle de execuo do trabalho; e a no disposio de um claro e inquestionvel critrio de economicidade, a partir do qual se possam derivar estrategicamente o tipo, o volume, o local e o momento de oferta do servio, resultando o trabalho, muitas vezes, em utilidades concretas e no em rendimento monetrio. As contribuies de Offe sobre as peculiaridades do trabalho em servios, assim como os estudos de autores brasileiros sobre o trabalho em sade, desde a tica interna do processo de trabalho, exploram dimenses mais conjunturais e microscpicas do trabalho. Poderamos dizer que representam um deslocamento por referncia abordagem mais clssica da categoria trabalho que coloca a reproduo material do mundo e da vida como fundadora da sociedade humana.

Caractersticas do trabalho em sade

Mendes-Gonalves (1979, 1992, 1994) adota a categoria trabalho como nuclear para a apreenso e compreenso das prticas de sade, partindo do pressuposto da consubstancialidade das prticas tcnicas com a sociedade e da cincia com a sociedade, ou seja, tomando tanto a dimenso do trabalho quanto a dimenso do conhecimento cientfico como intrinsecamente histricas e com compromissos sociais. Nos seus estudos sobre processo de trabalho, o autor investiga terica e conceitualmente a aplicao da teoria marxista do trabalho ao campo da sade e a conformao dos seus elementos constituintes objetos, instrumentos materiais/intelectuais (saberes) e a atividade humana. E, dado seu olhar tambm epistemolgico, avana na distino e relao do mundo do trabalho e

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do mundo da cincia, introduzindo a categoria saber operante (Mendes-Gonalves, 1994). Desde a elaborao da dissertao de mestrado, Mendes-Gonalves salienta que a medicina estruturou-se com base nas cincias biolgicas, ditas cincias bsicas (anatomia, patologia e fisiologia), porm no se confunde com estas cincias e sim configura-se como um trabalho cujo objeto o corpo anatomo-fisiolgico (Mendes-Gonalves, 1979, 1994). Isto no significa que a identificao da prtica mdica a uma prtica em si mesma cientfica seja um erro ou uma iluso, mas sim um aspecto constituinte desta prtica que, sendo contempornea e partcipe da construo da racionalidade cientfica moderna, adquire, por sua representao social como prtica cientfica, o poder de legislar e julgar sobre a sade e a doena (Mendes-Gonalves, 1994). Antes de continuarmos sobre o trabalho em sade, chamamos mais uma vez a ateno para a distino entre cincia e saber. Foucault (1995) refere-se ao saber como o conjunto de elementos formados de maneira regular por uma prtica discursiva e que so indispensveis constituio de uma cincia, apesar de no se destinar necessariamente a lhe dar lugar; o domnio constitudo pelos diferentes objetos que adquiriro ou no um estatuto cientfico; o espao em que o sujeito pode tomar posio para falar dos objetos de que se ocupa em seu discurso; e ainda o campo de coordenao e subordinao dos enunciados, em que os conceitos aparecem, se definem, so aplicados e se transformam. Na linha de diferenciao entre saber e cincia, Foucault acrescenta que, no interior de um dado campo de saber encontram-se inscritas cincias, que, em uma anlise arqueolgica, podem ser apreendidas em diferentes limiares de epistemologizao, de cientificidade e de formalizao. O campo da medicina, fundado cientificamente, constri duas modalidades de saber o clnico e o epidemiolgico. Estes saberes permitem a apreenso do objeto do trabalho mdico, pois o saber que recorta, da realidade, aspectos que se constituem objetos de interveno. O saber configura, junto com os demais instrumentos do trabalho, possibilidades de interveno e, mesmo sem as dimenses materiais de equipamentos, tem uma dimenso tecnolgica e/ou operante. A categoria saber operante, ento, permite apreender o agente do trabalho como mediador, que estabelece relaes entre os conhecimentos cientficos, os saberes e as dimenses tico-polticas de ambos, e, na prtica cotidiana do trabalho, utiliza o saber operante mediando a conexo entre o objeto, os instrumentos e a atividade do trabalho (Mendes-Gonalves, 1994). O saber operante, portanto, significa conhecer internamente como se realiza cada ao do trabalho e conhecer o projeto do conjunto de aes realizadas. Note-se que no trabalho h o concurso de diversos saberes, lembrando que os saberes so campos de inscrio de cincias e de outros conhecimentos.

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Outra categoria que Mendes-Gonalves trabalhou com afinco e particularmente importante no presente caso, uma vez que tratamos das mudanas no processo de trabalho, a tecnologia. Segundo o autor, o conceito tecnologia no se resume ao conjunto de instrumentos materiais do trabalho, concebidos usualmente como instrumental dado a priori e fundamentado cientificamente, mas sim ao conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produo de servios, a rede de relaes sociais em que seus agentes articulam sua prtica em uma totalidade social (Mendes-Gonalves, 1994), ou seja, a tecnologia concebida como uma modalidade de organizao do trabalho e como um saber. Mendes-Gonalves retoma o sentido etimolgico do termo tecnologia que se refere aos nexos tcnicos estabelecidos no interior do processo de trabalho, ou seja, aos nexos entre a atividade e o objeto de trabalho, atravs dos instrumentos. E, salientando a abrangncia da tecnologia para alm dos instrumentos materiais, o autor lembra as controvrsias sempre geradas pela poupana de fora de trabalho e pela reduo de emprego que a incorporao de novas tecnologias pode acarretar. Os estudos de Schraiber (1993; 1995) sobre trabalho em sade partem dos mesmos pressupostos apontados no incio do texto, porm, dentre os elementos constituintes do processo de trabalho, destacam o agente/sujeito do trabalho como questo nuclear de investigao e enfatizam a dimenso intersubjetiva e tico-moral dos processos de produo de servios. Schraiber (1993) analisa o processo de transio do modelo de medicina liberal para o da medicina tecnolgica e seus reflexos na autonomia profissional do mdico, tendo a medicina liberal ocupado o perodo histrico do sculo XIX dos anos 40 a 60, respectivamente, nos pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, e nos de desenvolvimento capitalista mais tardio, como o Brasil, e sendo a medicina tecnolgica o modelo contemporneo de trabalho especializado e com forte incorporao instrumental. Quanto autonomia profissional do mdico, a autora destaca um tensionamento entre o ideal de profisso autnoma, com pleno controle sobre o trabalho, e as restries autonomia colocadas pelas polticas pblicas e pelas polticas empresariais. Schraiber (1993) analisa, tambm, as estratgias de preservao da autonomia mdica, enquanto estratgias de preservao do monoplio da prtica mdica, essencialmente na dimenso do saber operante. Em estudos posteriores, o conceito de autonomia profissional discutido por referncia ao trabalho coletivo, ou seja, realizado por um conjunto diversificado de profissionais (Schraiber e Peduzzi, 1993), assim como desdobrado em trs categorias: autonomia mercantil, tcnica e hierrquica (Ribeiro e Schraiber, 1994; Schraiber, 1995). Na perspectiva at agora assinalada, trabalho em sade um processo de transformao no qual o agente, atravs de suas aes, faz a finalidade

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social do prprio trabalho realizar-se. As aes so realizadas com base em um saber operante e em um dado modelo tecnolgico, traduzindo projetos coletivos e individuais, pois o sujeito do trabalho, para alm de portador de projetos e valores coletivos e/ou institucionais, tem projetos prprios que lhe permitem construir estratgias de adeso ou recusa aos primeiros. No pretendemos nos alongar nas consideraes acerca dos estudos sobre o trabalho em sade, uma vez que h disponvel uma interessante bibliografia a respeito (Donnangelo, 1975, 1976; Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979, 1992, 1994; Almeida e Rocha, 1986; Campos, 1988; Schraiber, 1993), apenas assinalamos alguns conceitos que retomaremos adiante, ao tratarmos das mudanas em curso nos processos de trabalho em sade.

As mudanas no processo de trabalho em sade

O impacto que o novo contexto de produo globalizada centrado no processo produtivo flexvel provoca no trabalho em sade ainda precisa ser mais bem compreendido, mas certamente h repercusses, algumas mais explcitas, como as que decorrem das mudanas organizacionais e gerenciais e das inovaes tecnolgicas, ambas incorporadas pelos servios de sade. Dadas as caractersticas de setor tercirio e as peculiaridades do objeto de trabalho as necessidades de sade, sentidas e trazidas aos servios pelos sujeitos/usurios e apreendidas e interpretadas tecnicamente pelos sujeitos/ agentes do trabalho o trabalho em sade configura-se como trabalho reflexivo, destinado preveno, manuteno ou restaurao de algo (a sade) imprescindvel ao conjunto da sociedade. Chama a ateno a proximidade de algumas caractersticas do trabalho em sade e das mudanas referidas ao novo modo de operar o trabalho na sociedade contempornea. A nosso ver, tais semelhanas do-se pela configurao do primeiro como trabalho reflexivo, e pela atual tendncia maior intelectualizao do trabalho em geral, sobretudo pela incorporao da microeletrnica e da informtica. Salientamos, portanto, a natureza peculiar do trabalho em sade e a forma particular como desenvolveram-se os estudos nesse campo, atribuindo relevncia dimenso do saber. Como trabalho reflexivo, o trabalho no setor sade dotado de incertezas e descontinuidade, o que acarreta a impossibilidade de normatizar completamente e a priori as funes tcnicas e, tambm, de definir rgidos critrios econmicos de produo. Apesar destas caractersticas, o trabalho em sade, assim como o trabalho industrial, tem sido gerenciado, predominantemente, nos moldes tayloristas e fordistas, o que implica constantes embates entre as variadas autonomias profissionais e os constrangimentos organizacionais.

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Apesar da gerncia marcadamente taylorista, observamos, no Brasil, desde a dcada de 80, influncias do planejamento estratgico e do gerenciamento flexvel participativo nos servios de sade, assim como de projetos de controle de qualidade em sade. Estas novas formas organizacionais/gerenciais, junto promoo da garantia de qualidades dos servios, acrescidas da necessidade e cobrana de maior produtividade, da crescente incorporao de tecnologia, da constante inovao tecnolgica, e da complexidade do objeto de trabalho que requer simultaneamente o aprofundamento vertical do conhecimento especializado e a sua integrao, vm acarretando mudanas no processo de trabalho em sade. Tais alteraes que repercutem na prtica cotidiana dos profissionais, colocando-os em situaes que requerem articular as intervenes e atividades realizadas pelo profissional com as aes dos demais agentes da equipe, destacando o carter multiprofissional da prtica; redimensionar a autonomia profissional, ou seja, o alcance da liberdade de deciso e conduta de cada agente, autonomia esta que se encontra fortemente tensionada pela necessidade de recomposio dos inmeros trabalhos parcelares e de comunicao entre os agentes especializados; articular conhecimentos oriundos de vrias disciplinas ou cincias, destacando o carter interdisciplinar da prtica; e maior qualificao profissional, tanto na dimenso tcnica especializada, quanto na dimenso tico-poltica, comunicacional e inter-relacional. O primeiro aspecto assinalado refere-se ao carter multiprofissional das prticas. Schraiber e Mendes-Gonalves (1994) e Pires (1996), ao tratarem dos impactos das inovaes tecnolgicas na assistncia em sade, destacam o incremento do processo de diviso do trabalho mdico e a institucionalizao dos servios. A diviso do trabalho processual e complexa, pois cada trabalho que se individualiza assim o faz pela necessidade histrica de sua peculiar atuao especializada, configurando saberes e aes que lhe so prprios e singulares. Reflete, desta maneira, no apenas o desenvolvimento cientfico tecnolgico, mas a prpria dinmica social das prticas de sade, e no apenas a diviso tcnica e pormenorizada de trabalhos, mas a desigual valorao social destes. Referimo-nos, indistintamente, diviso do trabalho em sade e diviso do trabalho mdico, pois a prtica dos mdicos a fundadora da tcnica cientfica moderna na rea da sade e o ncleo original do qual outros trabalhos derivam. Assim, a diviso do trabalho caracteriza-se pelo processo de diviso interna do trabalho mdico constituindo as especialidades mdicas, pelo desdobramento do trabalho mdico em atividades assumidas por outros agentes, tais como a enfermagem, e pela agregao de outros profissio-

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nais com reas de atuao complementares, como psicologia, servio social e tantos outros (Mendes-Gonalves, 1992). Esses trabalhos que decorrem ou agregam-se ao trabalho mdico configuram um conjunto diversificado de profissionais, necessrio implementao da totalidade das aes que viabilizam a ateno integral almejada na prestao de servios de sade, na atualidade. A diviso do trabalho permite o significativo aumento da produtividade dos servios e o aprofundamento qualitativo dos cuidados especializados, todavia, acarreta uma fragmentao de aes que, por sua vez, apresenta desafios no sentido de alcanar alguma recomposio. Esse processo de coletivizao do trabalho d-se simultaneamente ao que se convencionou denominar de movimento de institucionalizao da sade. Neste, as formas de organizao de prticas mais ou menos espontneas, informais ou alternativas, como tambm as prticas liberais na acepo estrita do termo, tendem, se no ao desaparecimento progressivo, a pelo menos uma subordinao crescente s foras de trabalho institucional (Machado et al., 1992). A institucionalizao dos servios, que sobretudo produto da incorporao de tecnologia mdica, tambm acarreta situaes de trabalho estritamente coletivo. Temos, ento, que a eficcia da produo dos servios resulta da composio e cooperao do trabalho de distintos profissionais, da complementaridade e interdependncia das suas aes. Porm, o trabalho coletivo pode configurar-se segundo diferentes formas de interdependncia, apresentando vrios tipos de conexes entre os trabalhos parcelares, que podem, inclusive, no estar aparentes para os profissionais, de modo a apreenderem os distintos trabalhos como meras justaposies. A noo de equipe de sade, por sua vez, no nosso entender, refere-se, no justaposio, mas articulao e integrao de diferentes processos de trabalho, pois cada trabalho parcelar ou especializado constitui um processo peculiar, com objetivos, saberes e instrumentos prprios (Peduzzi e Palma, 1996; Peduzzi, 1998)2. Na diviso do trabalho, as diferentes autoridades tcnicas transmutamse em trabalhos desiguais para alm de diversos, onde h valores hierarquizando e disciplinando as diferenas, e os prprios profissionais/agentes dos trabalhos so reconhecidos como sujeitos desiguais. No entanto, a articulao almejada e necessria para a integralidade das aes de sade pressupe a atuao consciente de sujeitos dispostos integrao. Esta no ocorre automaticamente na sucesso de atividades e intervenes produzidas pelos vrios profissionais, mas depende de conexes percebidas e introduzidas ativa e conscientemente pelos sujeitos do trabalho. Vrios autores propem a constituio de equipes de sade no plano micro-institucional para viabilizar a integrao da assistncia; quebrar a costumeira diviso do trabalho segundo recortes verticais em segmentos estan-

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ques de categorias profissionais; superar a inrcia e a indiferena burocrtica; reconstituir a unidade perdida do trabalho social cujo objetivo a ateno de sade; e democratizar o contexto intra-organizacional (Campos, 1992; Mendes et al., 1994; Testa, 1995; Peduzzi e Palma, 1996). O trabalho em equipe no implica eliminar as diferenas que so, segundo Testa (1995), possivelmente necessrias e convenientes, mas que podem ser utilizadas como instrumento no avano da democratizao e da tica nas relaes de trabalho e no prprio trabalho produzido. Trata-se, ento, de enfrentar as diferenas, onde uns sabem mais que outros e, sobretudo, sabem coisas distintas, nos aspectos em que elas traduzem desigualdades sociais. Seria conveniente investir no dilogo, discutindo as intervenes tcnicas, seus antecedentes e suas conseqncias, no somente entre os pares, mas tambm entre as diferentes reas profissionais. A dimenso comunicativa compe a prtica tcnica e as vantagens das discusses em equipe de trabalho residem no fato de que se devem compatibilizar todos os procedimentos a serem aplicados (...) preciso garantir todos e cada um dos passos prvios e sucessivos interveno, incluindo, os mais nfimos detalhes administrativos (as provises) e de cuidados (a higiene de todos os ambientes) e essa garantia ser maior medida que os membros da equipe saibam porque se requer deles o que se requer (Testa, 1995,p.296). Nesse dilogo sobre a complementaridade e interdependncia dos trabalhos, esto includas a dimenso tcnica, referida s atividades, aos procedimentos e a todos os instrumentos necessrios para atingir a finalidade de prestao de cuidados, e a dimenso tica, que no se reduz ao relacionamento interpessoal entre os profissionais, que se espera ser respeitoso como cabe ser nas relaes humanas, mas estende-se preocupao em reconhecer e considerar o trabalho dos demais, sejam da mesma rea de atuao, sejam de outras. A construo do trabalho em equipe requer, portanto, tambm a explicitao e o enfrentamento dialgico de conflitos, buscando uma dinmica de flexibilidade de regras, negociaes e acordos entre agentes, e requer compartilhar decises e responsabilidades. O trabalho em equipe, que tem sido defendido como um aspecto relevante nas mudanas do atual processo produtivo flexvel, representa uma proposta assinalada h dcadas no campo da sade, ou seja, desde os anos 50, na rea da sade em geral, e desde os anos 30, na rea de sade mental. No Brasil, as equipes de sade vm sendo enfatizadas e problematizadas como uma importante questo para o setor sade, sobretudo a partir dos anos 70, com a introduo das propostas da medicina comunitria e preventiva. As mudanas do mundo do trabalho industrial, como vimos, falam de uma tendncia atenuao da diviso do trabalho, porm, em sade, os estudos mostram que a incorporao de tecnologia intensificou a diviso do

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trabalho e a tendncia est na valorizao do trabalho em equipes multiprofissionais mais qualificadas, dada a absoro de profissionais universitrios no mdicos e de auxiliares de enfermagem, no lugar da bipolaridade mdico-atendente predominante at meados dos anos 80 (Machado et al., 1992). O trabalho em sade, conforme caracterizado at o momento, requer autonomias relativas dos profissionais. A autonomia profissional tradicionalmente reconhecida como um atributo do trabalho mdico, uma vez que as aes diagnsticas e teraputicas constituem trabalho tcnico com forte base intelectual e subjetiva, que implicam em julgamentos e opes que permitem tradues e mediaes entre a normatividade biolgica e a normatividade social (Schraiber, 1993). E, na medida em que, na interveno em sade, nada totalmente definitivo antes da execuo, isto , no possvel desenhar um projeto assistencial que j seja definitivo e nico antes de sua implementao, graus variveis de autonomia ocorrem para o amplo leque de profissionais mdicos e no-mdicos e, principalmente, definem-se no jogo da equipe de trabalho. Vale ressaltar que esta variabilidade dir respeito a uma maior ou menor autoridade tcnica, socialmente legitimada e no apenas tecnicamente estabelecida, das distintas reas profissionais e distintas especialidades mdicas. Temos, portanto, no trabalho em sade, simultaneamente, a necessidade de autonomia tcnica e a necessidade de cooperao e composio dos trabalhos especializados. Assim, a autonomia tcnica tensionada, pois, por um lado, o profissional especializado no pode prescindir de um certo espao de liberdade para a tomada de deciso e isolamento para sua implementao e, por outro lado, justo por ser especializado, no domina a integralidade do projeto de trabalho (assistencial, de produo tecnolgica ou de pesquisa), no podendo prescindir da complementaridade objetiva de aes e atividades planejadas e executadas por outros profissionais. Este tensionamento enfrenta tambm as peculiaridades de linguagem de cada especialidade, muitas vezes parecendo hermticas aos no-iniciados e dificultando a comunicao e inter-relao imprescindveis cooperao. Trata-se de um exerccio de mo dupla, em que o profissional precisa saber exercer um certo grau de autonomia e responsabilizar-se plenamente pela sua interveno e, simultaneamente, articular suas aes e interagir com os demais trabalhos. Quanto ao terceiro aspecto, vale ressaltar que a interdisciplinaridade no um projeto novo, se considerarmos a existncia de um saber unitrio desde os mestres gregos e das vrias tentativas de integrao do saber ao longo da histria at o advento da Idade Moderna, no decorrer da qual consolida-se, ento, um processo de fragmentao e de desintegrao crescente da unidade do conhecimento (Japiassu, 1976; Siebeneichler, 1989). Assim, o processo de reflexo e prtica acerca da interdisciplinaridade retomado no interior das universidades e demais centros de produo do co-

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nhecimento, a partir de meados do sculo XX, e, segundo Japiassu (1976), aparece como instrumento e expresso de uma crtica interna do saber, como alternativa para adequar as atividades de ensino e pesquisa s necessidades scio-profissionais, bem como de superar o fosso que ainda separa as universidades da sociedade. Schramm (1994) refere-se interdisciplinaridade como tentativa de ultrapassar os limites pragmticos da pluri ou multidiscliplinaridade que, como justaposio de competncias especficas e setoriais, nem sempre consegue chegar a um verdadeiro acordo na tomada de decises e a uma integrao dos pontos de vista das partes envolvidas. Assim sendo, define a interdisciplinaridade como mtodo especfico de uma co-existncia entre especializaes e multiplicao pragmtica dos pontos de vista pertinentes por um lado, e da inter-relao e integrao metodolgico-epistemolgica do outro, enfim de uma co-existncia ativa e de uma inter-solidariedade das diferenas. Apesar da pertinncia e da atualidade destas questes, vrios autores so unnimes em considerar que o fenmeno da interdisciplinaridade est longe de ser evidente, tratando-se de um projeto em construo. Alguns autores assinalam sua particular importncia para o campo da sade (Minayo, 1991; Shramm, 1994; Nunes, 1995). Como referimos, o campo da sade apresenta uma intensa complexidade dinmica na medida em que intervm sobre questes atinentes vida e morte, recortadas, como objetos de interveno, como a sade e a doena no seu mbito social. Esta complexidade requer, cada vez mais, uma abordagem interdisciplinar, seja na pesquisa, no ensino, na produo tecnolgica, na prestao de servios. Porm, nestes diferentes mbitos, a interdisciplinaridade processa-se de forma distinta, pois a coordenao e colaborao das vrias cincias ou disciplinas ocorrem, principalmente, no ensino e na pesquisa, estando nas demais esferas, sobretudo no plano do trabalho, mediatizadas pelo saber operante e pelos distintos exerccios profissionais, ou seja, pela multiprofissionalidade. Estamos, portanto, propondo uma distino clara entre os planos da interdisciplinaridade e da multiprofissionalidade. O primeiro, referindo-se integrao das vrias cincias e disciplinas, tendo um carter eminentemente epistemolgico e filosfico, apesar de fazer-se presente tambm no trabalho, uma vez que engloba saberes fundados cientificamente ou saberes constitudos eles prprios por diversas disciplinas cientficas. J o segundo se refere integrao das distintas categorias profissionais na operao concreta do trabalho. Ou seja, propomos uma distino entre os dois planos, assim como propusemos uma diferenciao entre cincia e trabalho, alertando para uma freqente sobreposio de todas estas dimenses no campo da sade que est, de fato, inserido no processo produtivo, porm com a importante

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peculiaridade de constituir-se numa ao social fundamentada e criadora de conhecimentos, inclusive, mas no somente, cientficos. Como dizamos, h mediaes entre a cincia e o trabalho e estas importam particularmente, uma vez que estamos refletindo sobre a qualificao do trabalhador de nvel mdio no interior de uma proposta que busca a articulao trabalho-educao, tendo como ponto de partida o processo de trabalho. Diramos que os conhecimentos cientficos so decodificados e/ou transformados em tcnicas e tecnologias, essas sim, diretamente aplicadas nos processos de trabalho. E que, alm da tcnica, h uma outra forma de mediao entre a cincia e a ao/interveno, que o saber operante, ou seja, o que vai ser feito concretamente diante do problema social ou da necessidade apresentada, o domnio do projeto do conjunto de aes necessrias para atender uma dada situao (Schraiber, 1996). Temos, portanto, dois planos de mediaes que sero realizadas pelos profissionais no trabalho em sade. Por um lado, as mediaes entre as disciplinas, pois faz-se cada vez mais necessrio articular as vrias cincias fundantes da ao, integrando, no interior do saber operante, o carter interdisciplinar do conhecimento contemporneo. Por outro, as mediaes no plano do trabalho propriamente dito, onde, atravs dos saberes operantes, os agentes articulam instrumentos e atividades na transformao do objeto de interveno. Finalizando, faremos mais algumas consideraes sobre o impacto da incorporao tecnolgica no emprego e na qualificao profissional em sade. Segundo Pires (1996), a utilizao de novas tecnologias de base microeletrnica no setor sade d-se a partir dos anos 80, e mais intensamente, nos anos 90. Alguns equipamentos tornam-se mais precisos e eficientes e outros tiveram sua utilizao ampliada, como por exemplo, os computadores. Interessante observar que os dados gerais sobre emprego em sade (Machado et al, 1992; Girardi, 1995) e a pesquisa da prpria autora (Pires, 1996) mostram que o uso de tecnologia avanada no teve como conseqncia, at hoje, a diminuio dos postos de trabalho. No entanto, o estudo de Girardi (1995), em particular, alerta para uma desacelerao sustentada nos ritmos de crescimento da ocupao geral em sade no decorrer dos ltimos 20 anos, sem relacionar este comportamento tecnologia mdica. Essa situao difere da encontrada nas empresas de produo material, em que a automao e o processo de reestruturao tm diminudo significativamente a incorporao de trabalhadores e causado crescente desemprego. No que se refere rea da sade, importante lembrarmos que a incorporao desta tecnologia avanada ocorre de forma desigual. Acontece principalmente nas instituies pblicas e privadas de mdio e grande porte, consideradas como de ponta no setor (Pires, 1996). Lembramos que o uso de tecnologia de ponta exige uma melhor qualificao do trabalhador para manuseio dos equipamentos, ao mesmo tempo

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que aprofunda uma ciso entre trabalhadores mais qualificados (na assistncia direta, nos servios de apoio diagnstico e teraputico, na gerncia e na produo de tecnologia) e trabalhadores terceirizados e em situaes de contrato precrio. Este aspecto, sim, em tudo semelhante ao que vem ocorrendo com as mudanas do mundo do trabalho em geral.

Notas

Doutora em Sade Coletiva pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Docente do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. <marinape@usp.br>
1 2 A autora desenvolveu a pesquisa de doutorado sobre a temtica trabalho em equipe, particularmente sobre equipe multiprofissional de sade.

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