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Reforma, responsabilidades e redes: sobre o cuidado em sade mental Reform, responsibilities and networks: about mental health care

ARTIGO ARTICLE

Martinho Braga Batista e Silva 1

Abstract In the context of the Brazilian Psychiatric Reform family members and neighbors of psychiatric patients have been urged to participate in the public policies, mainly as social support although officially considered partners. This reconfiguration of the relationship between State and civil society is reflected in the directive that the services have to take over the responsibility for territories, a change in the logic of supply and demand aimed at stimulating extra-hospital services such as Psychosocial Care Centers, the object of this study, to provide care to the population of a certain geographical area. The purpose of this article is to investigate the psychosocial technologies produced in this specific political, institutional and historical context such as mediation of social changes and conflicts. Among the analyzed materials are the medical records indicating the involvement of the social actors in the social support network. Key words Responsibility, Mental health, Family, Neighborhood, Policies

Programa de PsGraduao em Antropologia Social, Museu Nacional, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Quinta da Boa Vista s/n, So Cristvo. 20940-040 Rio de Janeiro RJ. martinho02003@yahoo.com.br

Resumo Tendo em vista o processo paulatino de responsabilizao de atores e instncias sociais pelo cuidado no contexto da Reforma Psiquitrica brasileira, percebe-se que familiares e vizinhos de pacientes psiquitricos tm sido instigados a participar da poltica pblica, principalmente no lugar de suporte social, embora oficialmente considerados parceiros. Essa reconfigurao da relao entre Estado e sociedade civil consagrada pela diretriz governamental de tomada de responsabilidade dos servios pelo territrio, uma mudana da lgica de demanda e oferta de atendimento no sentido de estimular servios extra-hospitalares como os Centros de Ateno Psicossocial, campo desse estudo a se encarregarem pela populao adscrita a uma rea geogrfica. O objetivo desse texto investigar as tecnologias psicossociais produzidas nesse contexto poltico, institucional e histrico especfico, tais como a mediao de trocas sociais e a arbitragem de conflitos. Um dos materiais analisados so os registros em pronturio, que podem constituir os atores e instncias sociais citados como envolvidos no campo da sade mental, enredando-os na malha administrativa construda como rede de suporte social. Palavras-chave Responsabilidade, Sade mental, Famlia, Vizinhana, Polticas pblicas

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Introduo
Este estudo parte da constatao de que h um apelo responsabilidade de atores e instncias sociais no cenrio contemporneo da reforma psiquitrica brasileira, delineando discursos e prticas no campo da sade mental. A tomada de responsabilidade do servio pelo territrio, o aumento da responsabilidade do profissional pelo processo de trabalho e a possibilidade do sujeito advir como responsvel por sua prpria condio, por exemplo, so discursos veiculados por disciplinas que costumam guardar diferentes concepes do fenmeno psiquitrico: respectivamente, a sade pblica, a anlise institucional e a psicanlise. Tais discursos tm forte influncia sobre a formao de recursos humanos, gerando modos de lidar com o fenmeno da loucura nos servios pblicos de sade1. Esses discursos se conjugam a um momento scio-histrico particular no Brasil. Acredita-se que a descentralizao, preconizada pelas polticas pblicas de sade, desencadeia um processo de transferncia de responsabilidades para unidades locais com concentrao de poder em nvel central. Essa relao entre Estado e sociedade civil estabelece um conflito entre encargos e recursos administrativos, visvel nas parcerias com a comunidade. Pode-se dizer que, assim como no advento da psiquiatria e do asilo, as relaes entre instncias e atores sociais no sentido de encarregar-se do louco se agudizam: entretanto, em vez da medicina tomar para si o mandato social de controle e legitimar uma atuao tcnica sobre o doente mental, procura-se a todo custo compartilhar responsabilidades com a famlia e a comunidade, em direo a um estatuto de cidadania e um grau de autonomia possveis ao louco. Prticas em torno da noo de responsabilidade so acionadas nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), onde o debate em torno do tcnico de referncia se torna exemplar do processo de negociao, diviso e delegao de encargos pelo cuidado em sade mental, entre profissionais, familiares, usurios e membros da comunidade. Vse como a mediao de trocas sociais e a arbitragem de conflitos so tcnicas cujas funes teraputicas e administrativas esto articuladas2. O principal argumento deste texto, desta maneira, que no intuito de manter em comunidade egressos de internaes psiquitricas, prticas de ateno psicossocial produzem implicao, enga-

jamento e vnculo junto queles que cercam tais egressos, engendrando responsveis pelo cuidado e alocando indivduos em redes de relaes sociais. Assim, tendo em vista o processo paulatino de responsabilizao de atores e instncias sociais pelo cuidado no contexto da reforma psiquitrica brasileira, percebe-se que familiares e vizinhos de pacientes psiquitricos como tambm pastores de igrejas locais e mesmo patres no ambiente de trabalho tm sido instigados a participar da poltica pblica, principalmente no lugar de cuidadores e de suporte social, embora oficialmente considerados parceiros. Essa reconfigurao da relao entre Estado e sociedade civil consagrada pela diretriz governamental de tomada de responsabilidade dos servios pelo territrio, uma mudana da lgica de demanda e oferta de atendimento no sentido de estimular servios extra-hospitalares como os CAPS, campo desse estudo a se encarregarem pela populao adscrita a uma rea geogrfica, deixando de se comprometer exclusivamente com o atendimento pessoas que o procuram espontaneamente. Tais mudanas vieram a instituir procedimentos e expedientes administrativos no balizados exclusivamente pelo saber psi nos CAPS, como a mediao de trocas sociais e a arbitragem de conflitos, principalmente junto aos familiares e vizinhos dos pacientes, mas tambm em meio a entidades como centros culturais e escolas. O objetivo desse estudo justamente descrever e analisar tais tecnologias psicossociais, tomando-as como modos de regulao social que reorganizam a relao entre Estado, justia e famlia na assuno de encargos pelo cuidado e controle dos loucos na sociedade ocidental moderna. A metodologia adotada inclui a investigao de registros em pronturio, tomando-os enquanto peas da administrao pblica capazes de reunir sentidos e concepes acerca do cuidado adequado ao ento portador de transtorno mental, exibindo oficial e publicamente atores e instncias sociais envolvidos na ateno psicossocial, principalmente os familiares, enredando-os na malha administrativa construda como rede de suporte social na mesma medida em que os cita em pronturio. Tambm as entrevistas com os profissionais e a observao participante de reunio de equipe semanal sero de grande valia na descrio dessas tecnologias psicossociais, na medida em que expem as concepes e as estratgias dos profissionais acerca desse processo de responsabilizao j descrito.

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Tecnologias psicossociais em perspectiva histrica: mediao de trocas sociais e arbitragem de conflitos junto a populaes tutelveis
Alguns estudos de Foucault3 e Castel4 sobre a histria da psiquiatria e do asilo vm apontando tecnologias asilares como o seqestro e a internao e tecnologias reformistas contemporneas como a auto-gesto das obrigaes impostas e a incitao a colaborar importantes para o entendimento da responsabilizao de atores e instncias sociais pelo cuidado e concomitante formao de redes de suporte ao louco. Alm dessas contribuies, tambm lanaremos mo dos estudos acerca da ao governamental no mbito de polticas pblicas alm daquela de sade mental, tanto aquela sobre outras populaes tutelveis que no o louco como ndios e menores quanto sobre as classes populares. Lima5, por exemplo, ao investigar o Servio de Proteo ao ndio (SPI), rgo administrativo que antecede a Fundao Nacional do ndio (FUNAI) na proteo s populaes indgenas, percebe que as tcnicas pelas quais o SPI exercia o poder tutelar sobre tais populaes eram a atrao, a agremiao, a pacificao, a mediao, a arbitragem, todas elas tendo em vista a integrao do ndio comunidade nacional. Para esse autor, o trabalho do SPI no sentido de tornar o ndio um trabalhador nacional pode ser descrito como um grande cerco de paz, um modo de gesto de conflitos no qual essa populao fixada a um territrio e sedentarizada por tais tcnicas do poder tutelar. Vianna6 nos envia a outro universo onde a questo da tutela tambm se coloca: o dos menores, onde se destaca a ao de outros especialistas (os assistentes sociais) e outros rgos da administrao pblica (os juizados), mas onde tambm se est procurando mediar a relao entre o Estado e determinadas populaes. Segundo essa autora, nunca o indivduo sujeito de direitos o foco primordial da ao judicial sobre menores, e sim as relaes nas quais ele est inserido ou nas quais deve ser alocado. Para essa autora, a administrao mantm-se como gestora atravs da distribuio legalmente sancionada de responsabilidades e autoridade. Ou seja, ela no se desfaz de suas prprias obrigaes e autoridade zelar por todos e por cada um, como um pastor embora no arque diretamente com o nus do cuidado. Tanto essa idia de atividade pastoral quanto as duas modalidades de exerccio de poder descritas por esta autora a alocao de indivduos em redes de relao social e a produo de respons-

veis pelo cuidado sero inestimveis no nosso estudo acerca da ateno psicossocial, j que vinculando, comprometendo e encarregando aqueles que cercam os loucos seus familiares principalmente que muitas vezes se mantm em comunidade egressos de internao psiquitrica. Entre os iderios da proteo fraternal dos ndios e seu isolamento em reservas e o contemporneo incentivo participao e as parcerias h uma distncia7, tal como a que separa a institucionalizao de menores em abrigos e a produo de responsveis pelo cuidado e a alocao de indivduos em redes de relaes sociais. Tambm as tecnologias asilares do seqestro e da internao so diferentes daquelas com as quais procuramos nos afastar da lgica manicomial, tais como o envolvimento daqueles que cercam o louco no cuidado do mesmo, produzindo redes de suporte social, tecnologias desenvolvidas nos CAPS. Tais distncias de ordem histrica no nos impedem de traar correlaes e correspondncias entre esses processos, inclusive levando em conta o fato de se tratarem de populaes tutelveis: ndios, menores e loucos. No s as modalidades de exerccio de poder sobre populaes tutelveis oferecem elementos para a anlise da ateno psicossocial, mas tambm alguns apontamentos acerca do processo de converso cidadania nas ditas classes populares. Ao dedicar-se ideologia e prtica de projetos de promoo social no Brasil da redemocratizao, Duarte8 nos fala da experincia de um escritrio modelo de advocacia em um dos morros cariocas, iniciativa capitaneada por uma organizao nogovernamental. A converso cidadania nas classes populares se d por meio de processos de individualizao, racionalizao e responsabilizao. Inclusive, este ltimo no se d exclusivamente sobre o indivduo, mas comprometendo as redes sociais diretamente ligadas a ele a famlia em especial como maneira de responsabiliz-lo: Ora, boa parte da estratgia dos agentes de cidadanizao em relao populao das classes trabalhadoras centra-se de modo inevitvel pois esse o formato em que elas sempre vivem na preservao, consolidao, manuteno e intensificao dos bairros populares [...] A realidade, porm, que se tende a coibir com essa estratgia o processo da individualizao (e seus corolrios) pelo reforo de entes intermedirios de pertencimento, que ocupam parte da responsabilizao pretendida8. Assim, esse autor descreve o modo pelo qual so acionadas ideologias liberal-individualistas no sentido de inculcar valores, associativistas e comunitrios, de relao entre moradores desse morro.

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Nesse texto, interessa sublinhar o modo pelo qual efetivamente se cidadaniza nessa experincia particular de promoo social, em que responsabilizar aqueles que cercam o indivduo tem funo primordial. Em outras palavras, os processos de cidadanizao das classes populares desencadeiam processos de individualizao na populao por meio de uma estratgia paradoxal: responsabilizando familiares e vizinhana por parte do projeto cidadanizador. Procura-se que indivduos tornemse responsveis, encarregando aqueles que o cercam por parte da interveno estatal. Desta maneira, os portadores de transtorno mental, nesse estudo, so investigados na medida em que so considerados potencialmente incapazes do ponto de vista legal, enquanto objetos da administrao pblica em sua funo de mediar a relao entre o Estado e a populao. J a reforma psiquitrica brasileira tomada como um projeto de desinstitucionalizao da loucura, secundariamente de desospitalizao da assistncia psiquitrica, ou seja, enquanto algo que estimula uma ao sobre a sociedade normatizada e no tanto sobre o indivduo louco. O projeto reformista, assim considerado, visa ao aumento da tolerncia diferena, o que facilitaria uma reinsero social do louco e concomitante multiplicao (e reinveno) dos laos de parentesco, amizade e trabalho. Mas como evitar a internao no hospcio, o abandono do louco prpria sorte, como mant-lo em comunidade? A principal estratgia governamental de desinstitucionalizao a implantao dos CAPS, servios regionalizados cuja misso acompanhar a trajetria de vida de seus usurios, acolhendo os problemas psquicos e sociais dos portadores de transtorno mental e seus familiares (quando no dos vizinhos e conhecidos) e agenciando moradia, trabalho e lazer quando necessrio (alm de alimentao, escola e mesmo cursos profissionalizantes). Hoje mais de 1.000 no territrio nacional, onze deles no municpio do Rio de Janeiro. Essa ateno psicossocial envolve diferentes procedimentos, tais como mediar as trocas sociais no sentido de aumentar a contratualidade9 e tornar-se referncia para garantir um vnculo de confiana e uma continuidade no atendimento10. Ainda que o projeto reformista procure desmontar o estatuto de tutela do louco em busca de uma cidadania possvel ao mesmo, em todas essas atividades se conjugam cuidado e controle, teraputica e gesto. Mas o estmulo a interaes com a sociedade civil (freqentar novamente a casa de um parente) e o acesso a servios estatais (voltar a freqentar a escola), mesmo que tutelares (no sentido de protegidas e assistidas), visam a agregar valor social ao louco (no sen-

tido de aumentar seu prestgio e status junto queles que o cercam). isso que sugere a argumentao de Diaz11, segundo o qual Cabe aos tcnicos de sade mental o papel tutelar de elaborar projetos e aes prticas que modifiquem as condies concretas de vida desses usurios, incentivando-os a participar de trocas sociais e conseqentemente aumentando o seu poder contratual e a sua autonomia11. Assim, o objetivo fundamental do CAPS pode ser descrito da seguinte forma: constituir uma rede de suporte social ao louco suficientemente consistente e coesa, algo que venha a se transformar em uma pluralidade de atores e instncias sociais substitutiva ao asilo, na prpria comunidade local.

Sobre a formao de redes de suporte social nos CAPS

Deste modo, podemos passar a conhecer melhor o trabalho de ateno psicossocial desenvolvido no CAPS em que realizei minha pesquisa. Alm da leitura e anlise de pronturios, tomados enquanto documento administrativo, tambm reuni outras fontes na dissertao de mestrado12. Entrevistei profissionais, participei de reunies de equipe e li documentos governamentais acerca do servio, sendo que ao longo do tempo fui reunindo diferentes narrativas acerca dos usurios atendidos por um CAPS no municpio do Rio de Janeiro. Alguns dos casos clnicos chamaram minha ateno, pela necessidade da equipe mediar suas relaes com familiares e com a comunidade. Vale dizer que todos os nomes citados a seguir so fictcios, tendo em vista o sigilo dos usurios, profissionais, familiares e demais atores sociais investigados nessa pesquisa. Em reunio de equipe, menciona-se o caso de Ronaldo, que roubou uma idosa h algumas semanas, tendo sido preso. Mora com a me, soropositivo e recebe uma cesta bsica, tendo em vista precrias condies financeiras. Nas ltimas vezes em que foi busc-la, lhe foi recusada; assegurada durante muitos meses, de certo modo dependia dela. Uma psiquiatra do manicmio judicirio informou que vai providenciar que Ronaldo cumpra medida de segurana em tratamento no CAPS; entretanto, Ronaldo vai responder pelo crime na justia. Percebe-se nesse caso que, em se tratando de ateno psicossocial, procura-se multiplicar os laos sociais, aumentando o nmero de relaes de dependncia (nesse caso com outros profissionais alm daqueles da rea de sade), no necessariamente colocando o indivduo no lugar de igual. Assim, Ronaldo, como qualquer outro, responder

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pelo crime na justia, mas permanecer em tratamento no CAPS e no preso, ou seja, permanecer protegido mesmo que possa ser igualmente punido. O servio, de todo modo, ocupa um lugar de mediao junto justia para favorecer a manuteno do usurio em comunidade. Alm disso, vemos como o conjunto de dependncias cesta bsica no necessariamente mantm em comunidade evitando internaes: favorece tambm a emergncia de conflitos, j que nem todas as aes administrativas so mediadas pela proteo, e a prpria proteo muitas vezes alimenta um ideal de contato social onde o conflito a recusa est obscurecido. Um dos profissionais entrevistado narra como se tornou referncia de um usurio. Atendia semanalmente a me dele em um grupo de familiares (s de familiares, sem a presena dos usurios, ou seja, no um grupo de famlia), at que esta comeou a lhe pedir para conversar em separado (individualmente) sobre sua situao. Conta do filho psictico, que ela interditou (ou seja, solicitou na justia a tutela do filho, tornando-o incapaz de responder pelos prprios atos do ponto de vista legal, mas recebendo pelo governo um salrio-mnimo por ms como benefcio pblico) e que muito violento com ela, ameaando-a e aos vizinhos. Inclusive, impedia-a de alugar um dos quartos da casa, ameaando os candidatos a inquilino. O filho no vinha ao CAPS regularmente, eventualmente pegando remdios e raramente participando de consultas. At que em um certo momento do atendimento dessa familiar, o filho procura a profissional e lhe faz um pedido indireto de mediao da relao familiar: Demandas que chegam para mim, de conflitos dele com a me, no diretos, mas indiretos, de mediar a relao, a loucura entre eles dois. Ele [o usurio] me procurou porque a me participava do grupo de famlia, atravs de alguma coisa minha ali com me. (psicloga). A construo de uma referncia no atendimento passa por tortuosos caminhos, nos quais a mediao tem lugar destacado. A partir dos atendimentos conjuntos com a me e o filho agora no mais dos familiares, mas da famlia o usurio passa a participar do servio com mais freqncia, fazendo parte de um grupo de gerao de renda: Esse trabalho de mediao entre eles, de responsabilizao dos dois, na relao entre eles. O grau de responsabilidade que cada um tem naquela relao l [pergunto o que traz a necessidade de uma mediao] uma demanda que traz uma mensagem de uma violncia que est prestes a acontecer, de um sofrimento muito grande, que tambm est latente tomadas de deciso decisivas do tipo venda de uma casa, interditar o filho. (psicloga)

Conta que a interdio do filho, conduzida pela me, teve como objetivo adquirir uma renda para suport-lo emocionalmente e financeiramente, acentuando que o lugar de mediao ocupado pela profissional entre me e filho foi fruto de um pedido de socorro, segundo ela, mais da me que do filho. Para o usurio, o atendimento parecia se configurar como espao de acusao e proteo ao mesmo tempo: Eu sentia que ele prezava esse espao de mediao. Era um espao de acusao, tambm, dele e dela tambm, mas como um espao de proteo para eles dois, tambm, como se ele visse que esse trabalho tambm o protegia, at da prpria loucura. (psicloga) Outra profissional, tambm atuante em um grupo de familiares, aponta a auto-ajuda como caracterstica do mesmo. Conta exemplo no qual um familiar, apresentando sintomatologia depressiva, recebe encaminhamento consulta psicoterpica grupal em outro servio de sade. Entretanto, vem ao grupo para dizer que prefere permanecer apenas no mesmo, tendo em vista o acolhimento oferecido. No se trata apenas de acolher o sofrimento, mas de outros procedimentos que tambm contribuem para a adeso da famlia ao servio: mais que o atendimento do usurio, o que pode ser fundamental a criao de vnculos com os familiares. Essa mesma profissional conta situao na qual foi chamada a participar de um atendimento, tendo em vista sua habilidade em costura: a usuria no saa de casa e a equipe sugeriu como indicao teraputica visitas domiciliares, sendo que a usuria havia manifestado interesse em aprender sobre costura em uma das entrevistas psiquitricas e a profissional citada se disponibilizou a ensin-la. A visita domiciliar semanal usuria foi permeada de cenas nas quais a profissional dava aula ao neto da usuria, ajudando-o com os deveres de casa, de modo que conquistou a afeio da filha da usuria com o tempo. Passou a atender a filha, individualmente principalmente, mas tambm no grupo de famlia. A usuria veio a falecer, mas o vnculo com a filha se manteve. Quando a filha da usuria deixou de ter um emprego informal para adquirir um emprego, veio ao CAPS para contar profissional. Quando o neto da usuria se machucou, a filha trouxe ao CAPS, e no ao hospital, sedimentando um vinculo de confiana: Eu no sou mdica, mas sou me. (pedagoga) Essa profissional tambm narra uma situao na qual acredita ter realizado uma parceria com a professora de uma escola. Uma usuria comeou a apresentar problemas ligados a dficit cognitivo

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embora no fosse exatamente diagnosticada como portadora de deficincia mental aos sete anos de idade, tendo em vista doena neurolgica, sendo que aos 20 anos permanecia freqentando a escola. A profissional foi escolhida por essa usuria como referncia, tendo em vista suas habilidades de ensino principalmente. A me era participante assdua do grupo de familiares: Eu t sempre ali intermediando. A famlia tem problema tambm, os pais se separaram. A j outro grupo, mas eu trabalho com ela. Os pais se separaram, a aquele cime quando o pai volta, ela filha nica, a ela fica mal. Tem que fazer um trabalho com ela, tem que fazer um atendimento, explicar pra ela uma poro de coisas. Passa para o grupo de famlia o que que est acontecendo. Para a gente poder fazer um trabalho para contornar a situao, pra poder suportar, porque a me no tava suportando, por conta do cime que ela tava quando o pai voltada. Ento a gente tem que cercar dos dois lados, de ligar para casa dela. (pedagoga). Intermediar, cercar, insistir para a me no levar s para a aula, mas para a festa tambm, ir amarrando, fazendo esses acordos, eis os procedimentos e expedientes que envolvem a ateno psicossocial segundo essa profissional. importante destacar desses relatos que o grupo de familiares atende aos parentes do usurio mesmo que ele no venha ao servio. Inclusive, uma das profissionais diz sobre o caso acima que estava tratando o filho atravs da me. Acrescenta que, em grande parte dos casos atendidos no grupo de familiares, apenas os familiares dos usurios vm ao servio, buscando remdios, vindo a consultas mdicas e grupos. Ou seja, v-se como muitas vezes aqueles que cercam o usurio so o objeto da ao dos agentes da administrao pblica, mas no sentido de manter a todo custo o usurio em comunidade, evitando internaes. Qualquer semelhana com o cerco de paz em relao aos ndios no mera coincidncia, na medida em que a idia que perpassa a ateno psicossocial tambm parece ligada sedentarizao de populaes, fixando-as e mantendo-as em um territrio. O abandono, o receio do usurio sumir do servio, tambm tematizado pelos profissionais. Falo de um caso discutido em reunio de equipe com um dos profissionais envolvidos, no qual, para construir um vnculo entre o usurio e o servio (um tanto fragilizado ao longo do tratamento), tiveram que mediar a relao do usurio com a comunidade mais que com a famlia. Percebe-se a que os procedimentos psicossociais esto atravessados por questes administrativas, de tomada de responsabilidade pelo territrio e de gesto de populaes: Ivan morava no abrigo Bom Pastor, e

ns conseguimos mostrar ao pastor a importncia do tratamento do Ivan, a importncia da medicao, e a ele liberou o Ivan para vir ao servio, arrumou o dinheiro da passagem. Um dia a gente liga para o abrigo, pois ele fica muito tempo sem vir ao servio, e a ele tinha ido para outro abrigo. Mas a foi um arranjo dele [Ivan], no foi a gente que conseguiu o abrigo. Foi por conta dos amigos evanglicos. Agora tambm a gente no tem mais contato com ele. (estagirio de psicologia) Tambm houve negociao com o ex-patro para viabilizar o atendimento desse usurio e a manuteno dele no trabalho. Desse modo, os profissionais lanam mo de diferentes expedientes de mediao com a rede social no sentido de facilitar a insero social, na mesma medida em que procuram com isso consolidar o vnculo e favorecer a adeso ao servio. Outro profissional narra episdio de negociao com famlia e comunidade, que teve como conseqncia a diminuio das internaes e maior tolerncia em relao ao usurio: vamos nomelo Clvis, e profissional envolvida, Camila. Ele costumava se masturbar em pblico, inclusive em cemitrios: Ento voc imagina, n, j levou muita porrada, foi quase linchado vrias vezes, inclusive no servio. (psicloga) Seu comportamento tinha como efeitos ameaas da vizinhana e, com freqncia, internao por parte da famlia para proteg-lo. Certa vez, quando o usurio foi acusado pela vizinhana de assediar crianas, a equipe interveio, convocando ao servio a famlia, a comunidade e o usurio para uma reunio. A profissional nomeou essa atitude como uma tentativa de implicao da comunidade, famlia e do usurio. Como no havia indicao para internao de um ponto de vista psicopatolgico no se encontrava em sofrimento intenso ou agitao psicomotora, por exemplo a equipe entendia que no havia como alimentar e legitimar esse ciclo de internao, chamando os envolvidos para uma conversa. Embora no tenham aparecido, o convite teve como efeito o recuo da famlia e a relativizao do episdio por parte da vizinhana: as mes das crianas supostamente assediadas comearam a se perguntar se de fato o assdio tinha ocorrido, concluindo que podia no ter sido intencional: perdoaram. Alm disso, certa vez realizou-se reunio com famlia, tento em vista a masturbao desse usurio por todos os cantos da casa. Atravs desse procedimento, se obteve o comprometimento dos envolvidos no seguinte acordo: Clvis s se masturbaria no banheiro, pois, conforme se disse a ele,

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ningum tem que ficar participando da tua intimidade. A partir da a tenso domstica diminuiu e quando a famlia queixava-se do longo tempo que Clvis passava no banheiro, era possvel ao usurio acionar o contrato: Mas Camila falou que eu posso no banheiro. Essa profissional acrescenta, aps contar o episdio assistencial: isso atribuio da referncia!. Ou seja, implicar atores sociais, mediar relao com famlia, usurio e comunidade faz parte da tarefa de referncia que o profissional de sade mental deve ocupar no CAPS. Percebe-se, desta maneira, que a possibilidade de um atendimento do paciente psiquitrico na sociedade aponta para um dia-a-dia cercado de incertezas e angstias, no s por causa do sofrimento psquico apresentado pelos loucos mas tambm pelas difceis e complexas situaes de conflito com a ordem pblica. Nesse contexto, procedimentos como mediao, negociao e implicao, entre outros, ganham visibilidade e sentido. Outro profissional nos diz ainda que a internao, s vezes, um momento no qual o familiar aproveita aquela ocasio para no se responsabilizar. Vale lembrar que essa relao entre o profissional e a famlia tem bastante fora na organizao do trabalho no servio: so quatro grupos de famlia diferentes semanais nesse CAPS. Segundo a coordenadora do servio, a relao entre profissionais e familiares fundamental para o atendimento do usurio, de modo que necessrio conquistar algum grau de autoridade frente ao usurio por meio do trabalho com a famlia: Cabe equipe ser autorizada dessa famlia, essa famlia tem que nos autorizar, ns temos que ser safos, capazes e inteligentes o suficiente de capturar a famlia, essa famlia tem que nos autorizar a dividir essa responsabilidade. Se a gente no conquistar a famlia, todo o trabalho com o paciente vai por gua abaixo. A no ser que a gente retire ele da famlia e coloque numa residncia teraputica. (coordenadora) Essa uma das concepes que orientam o trabalho com a famlia, sendo que as tcnicas de conquista, convencimento e captura, apresentadas de modo claro na citao anterior, so necessrias para que haja alguma possibilidade de co-responsabilidade. Ou seja, as estratgias de vnculo e engajamento no sentido da adeso e da continuidade no atendimento tm correlao com uma tentativa de dividir encargos. Do contrrio, resta como destino a rua, o hospcio ou a residncia teraputica. A coordenadora do CAPS exemplifica tais procedimentos no sentido da conquista da famlia com dois episdios. Em um deles, a famlia autorizou mas at hoje ela no suporta determinados procedimentos com medo da melhora do paciente, ficando detentora da

medicao do paciente. O pai s d o remdio do jeito que ele quer e no do jeito que o mdico quer; a dose tambm ele que faz, mas antes nem isso. Esse filho, ao invs de ficar o tempo todo trancado dentro de casa, sai para comer um cachorro-quente, o pai leva ele para a igreja, para o shopping. J em outro caso, segundo a coordenadora do CAPS, houve necessidade de uma autorizao total, porque j no tinha para onde correr, era isso ou a morte. Foi um caso no qual o servio precisou recorrer justia, dada a situao: Paciente em crcere privado, jaula, colocada pela me. A me diz que s tranca para proteg-la do mundo. Mas a me tinha um companheiro, e tinha medo de um relacionamento sexual entre os dois. O Servio ameaou a me, via Ministrio Pblico. Houve uma entrada incisiva sem a autorizao da famlia, mas hoje freqenta o tratamento, toma medicao, continua em casa no quarto, mas no tem mais grades. A me, por outro lado, atendida por uma psicloga do servio. (coordenadora) Outro profissional, tambm participante de um grupo de famlia, fala da diviso de tarefas entre servio e famlia, pela via da conscientizao e da adeso: Por exemplo, est faltando medicao, a gente conscientiza aquele familiar sobre o que est acontecendo; o usurio deixou de tomar o remdio, a gente diz que no pode parar, no pode deixar o remdio. (estagirio de psicologia) Mas como se d a negociao, diviso e negociao de responsabilidades pelo cuidado em sade mental entre os atores sociais? Por meio de que procedimentos os profissionais compartilham encargos entre si e com familiares e comunidade? Vimos anteriormente que se trata de intermediar, cercar, conquistar, convencer, entre outros modos pelos quais ao mesmo tempo se atende, acompanha e agencia o usurio, por vezes envolvendo uma complexa de rede social de suporte. Os profissionais costumam falar da responsabilidade do usurio sobre os prprios atos, mas logo em seguida apontam a necessidade de compartilhar encargos sobre o cuidado com familiares e comunidade. Como vimos anteriormente, muitas vezes os processos de individualizao acontecem via responsabilizao de entes intermedirios. Investigarei, nesse momento, o caso clnico de Silvio, no qual procuro sublinhar algumas modalidades de exerccio de poder: a produo de responsveis pelo cuidado e a alocao de indivduos em redes de relao social. Diferente das situaes narradas pelos profissionais anteriormente, a descrio da trajetria clnico-institucional de Silvio parte de dados obtidos em pronturio, documento ao mesmo tempo sigiloso e de forte teor pbli-

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co. Nos momentos em que o CAPS precisa se defender legalmente de alguma acusao, esse documento que apresenta maior confiabilidade: trata-se de uma pea administrativa. Silvio faz tratamento no CAPS desde dezembro de 1998, sendo que tinha 32 anos na poca. Consta em pronturio que seu primeiro episdio de crise psiquitrica aconteceu aos nove anos de idade, quando da morte da me. Tem histria de dez internaes, desde os 15 anos. Escuta vozes, briga na rua e faz uso de drogas (cocana). Tratava-se em um servio de tratamento de drogadio, tendo sido encaminhado ao CAPS por conta da comorbidade dependncia qumica-psicose. Com o tempo, acredita-se que se trata de um quadro psiquitrico designado por transtorno do humor, com sintomatologia exaltada predominante. Recebe um benefcio do INSS e uma das irms sua tutora. Quando iniciou o tratamento, era entregador (de mercadorias), tinha parado de estudar (no se sabe em que srie), morava com a famlia (seis irmos) em um mesmo quintal. Aps morte da me, perdeu contato com irm gmea. Atravs de visitas domiciliares em maro de 1999, por conta de o usurio estar confuso e irritado, a mdica recebe informaes de um amigo do futebol, relatando episdio no qual suspeita de Silvio ter roubado os amigos e ter usado drogas. Nesse mesmo ms, o usurio foi internado. Em maio do mesmo ano, esteve envolvido em furto no CAPS, tendo sido ameaado de agresso. Foi afastado temporariamente do servio. Consta que possivelmente usou drogas. Em junho, o usurio confessa. Seguem-se mais cinco internaes de 1998 a 2002, sendo que, de uma atuao no sentido da estabilizao dos sintomas via medicao e responsabilizao do usurio via psicoterapia, passase a agir mais incisivamente em conjunto com famlia e comunidade. Em agosto de 2002, consta que Sr. Alves informa ao servio sobre paciente, que se jogou do trem; interna o paciente. Entre os 15 e os 26 anos, quando chegou ao servio, Silvio tinha histria de dez internaes. Entre os 25 e os 30 anos, aps quatro anos de tratamento no CAPS, tem mais cinco internaes. A partir dessa dificuldade em lidar com as complexas situaes trazidas pelo usurio, o pronturio conta com mais freqncia com informaes sobre a participao da rede social no atendimento. Em 2003, continua sendo internado e continua usando de drogas. A equipe continua sinalizando sua dificuldade de admitir a dependncia da droga, sua autopiedade e a dificuldade de assumir a responsabilidade pelos seus atos: Devolvi a responsabilidade de deciso [sobre a internao] para ele, diz uma das profissionais.

A famlia (irmos), no entanto, no o quer mais em casa, por considerar a prpria segurana em risco, por conta do envolvimento com drogas e das dvidas de Silvio com o trfico. Silvio, por outro lado, quer voltar para casa quando sair da internao e, informado pelo servio da posio de seus familiares, acusa-os ter a inteno de ficar com seu dinheiro (benefcio do INSS). A famlia pede internao definitiva de Silvio ao servio. Frente a isso, a equipe procura o Sr. Antonio, um vizinho. Uma psicloga passa a atuar nesse momento no tratamento de Silvio: Foi conversado com Silvio com a participao da psicloga, o Sr. Antnio [pessoa que conhece Silvio desde criana, e se prope a ajudar na questo jurdica]. Durante a conversa foi acordado alguns limites (que o mesmo no freqentaria e no entraria no CAPS drogado, que no admitiramos agresses, seja da parte dele, seja da famlia). O Sr. Antonio ficou de ajudar na parte jurdica, levantamento da penso, levantamento dos direitos de Silvio no imvel que reside e ser repassado aps todo levantamento feito, para juntos possamos [os tcnicos e o Sr. Antnio] dar continuidade ajuda pretendida. Ficou ento acordado que Silvio, aps conversa, que se internaria na Francisco Spnola [clnica privada conveniada ao SUS] para tratamento de drogas, at que se conseguisse local para moradia [definitiva] pois foi visto que o mesmo no teria mais condies [fsicas e psicolgicas] para continuar morando no local atual e que seria feito visita famlia para conversar. Aps ter acordado, Silvio foi para residncia atual [da famlia], at que se resolvesse. A equipe decide temporariamente no realizar visitas domiciliares famlia, para se conservar. Entretanto, visita Slvio na internao, para consolidar o CAPS como referncia de tratamento. Quando conversam sobre inviabilidade de volta para casa tendo em vista risco (trfico) e a opo de ficar em um abrigo religioso, Silvio concorda em ficar no abrigo, mas de modo passivo, no implicado. Ao longo da internao, em vrios momentos se queixa do atendimento (um mtodo programado e em etapas de tratamento para as drogas) e pouco fala de si para a equipe do CAPS. Ao sair de alta, Slvio ficou temporariamente sem casa, de modo que pernoitou no prprio servio. Voltou para casa (quintal dividido com irmos) no dia seguinte, quer reconstru-la. A partir da, fala-se de modo recorrente da implicao de Slvio no tratamento e da necessidade de cumprir os acordos firmados com a equipe e a vizinhana. Pensa-se inclusive em encaminh-lo para outro servio em caso de ausncia de compromisso. Silvio concorda em ficar em abrigo religioso. Ao longo do tempo, o Sr. Antnio se aborrece com usurio, afas-

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tando-se dele de maneira que a rede social de cuidado que havia sido estabelecida se esfacela. Em seu contrato teraputico, elaborado pela equipe em outubro de 2003, consta que ele deve vir de segunda a sexta no CAPS e no usar drogas. Em dezembro do mesmo ano, h notcias de que esteve contando novamente com a ajuda dos irmos, fazendo biscates com o Sr. Antonio, mas que se apresentava arredio no CAPS. Os contratos so vias pelas quais se implica e compromete no s o usurio, mas tambm a rede social de suporte ao mesmo. Ao que parece, o psiclogo um profissional importante nessa modalidade de referncia, que encarrega e vincula familiares e vizinhana pelo cuidado em sade mental. O pronturio de Silvio revela importantes tecnologias psicossociais, nas quais os profissionais publicizam um pouco do que conhecido no campo da sade mental como contratualidade, ou seja, emprestar poder contratual ao usurio no sentido de que ele estabelea trocas sociais. Membros da comunidade esto presentes, em um contexto instvel e conflitivo nas relaes entre usurio e rede social. Esses episdios expem diferentes mediaes entre profissionais, usurios, familiares e membros da comunidade, acionando modalidades de regulao social que conduzem populaes tutelveis mas tambm alargam a ao estatal, no sentido de atingir entes intermedirios que favoream a responsabilizao do usurio.

Concluso
No Brasil do incio do sculo XX, assistimos a duas modalidades de reforma psiquitrica: a criao das colnias agrcolas e da assistncia hetero-familiar, uma apontando para a cura da loucura por meio do trabalho rural e do contato com a natureza e outra para a preveno da doena mental junto s famlias e crianas em especial. Elas mantm relaes estreitas com duas matrizes de medicina social, apresentadas por Foucault13 ao falar da medicina urbana na Frana do sculo XIX: respectivamente com a matriz religiosa (isolar do territrio para salvar e purificar), com suas tticas de afastamento do meio scio-familiar, e a matriz militar (manter nas casas para localizar e higienizar), com suas estratgias de esquadrinhamento do espao urbano. Tal como no programa de sade da famlia (PSF) principal estratgia governamental de consolidao das aes de ateno bsica em sade (acesso a vacinas, palestras sobre autocuidados e outros mtodos de preveno da doena e promoo sade) a implantao dos CAPS durante a dcada de 1990

aproxima-se bastante da matriz militar, j que ambas esto em consonncia com a regionalizao da oferta de servios e o atendimento nas casas dos usurios, muitas vezes sedentarizando populaes e fixando-as a um territrio. Entretanto, essa continuidade entre assistncia hetero-familiar no incio do sculo XX e reforma psiquitrica no fim deste sculo no esconde as muitas diferenas entre as mesmas, no que tange no s aos projetos governamentais mas, principalmente, s prticas de que lanam mo os profissionais para manter os usurios em comunidade. Este texto procurou caracterizar uma das principais diferenas histricas entre essas reformas: a produo de redes de suporte social, envolvendo a configurao de redes de responsabilidade e controle dessa populao no territrio. Alm disso, Castel2, estudando a psiquiatria de setor francesa na dcada de 1970, uma das bases da reforma psiquitrica brasileira, percebe que o objeto da ao normatizadora da psiquiatria torna-se a prpria comunidade, alastrando o raio de controle estatal por meio da preveno da doena mental e da promoo da sade mental. A norma vigente no posta em questo, mas difundida para aqueles que cercam os loucos familiares (a famlia desestruturada) e vizinhos (a vizinhana intolerante), dentre outros e desencadeando um processo contnuo de produo de desviantes dessa norma. Mas ser que se trata de difundir ou mesmo aumentar o controle do Estado sobre a populao? Nesse texto, procuro compreender a formao de redes de suporte social enquanto estratgia ao mesmo tempo teraputica, administrativa e poltica, mas entendendo por administrao e poltica um fluxo de interaes entre atores sociais consolidando e desmontando instituies e, desta maneira, formando sociedade e Estado. Nesse texto, procurei justamente apresentar um fluxo de relaes sociais de subordinao, dominao e cooperao formado de redes de suporte social, assim como destacar a operao de valores como solidariedade, piedade e honra para aglutinar familiares, vizinhos e profissionais em torno dessa utopia por uma sociedade sem manicmios. J vimos anteriormente que um dos meios pelos quais os tcnicos procuram possibilitar algum grau de autonomia ao louco o estmulo a trocas sociais, mediando a relao entre o mesmo e aqueles que o cercam, sejam eles parte da sociedade civil (vizinhos, pastores) ou do Estado (mdicos, professores), no sentido de aumentar seu poder de contratualidade. Em outras palavras, a ateno psicossocial visa aumentar o status e prestgio do louco em seu meio social, atravs da multiplicao das interaes sociais.

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Para capturar essas estratgias e tticas de atuao dos especialistas, nada melhor que as narrativas apresentadas acima, atravs do acompanhamento de casos singulares de formao de redes e comprometimento moral daqueles que cercam os usurios em atendimento nos CAPS, como espero ter demonstrado nesse texto.

Referncias
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Artigo apresentado em 24/01/2007 Aprovado em 06/03/2007