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A produo de servios de sade mental: a concepo de trabalhadores The production of mental health services: the conception of the workers

Clia Maria Sivalli Campos 1 Cssia Baldini Soares 1

1 Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem, USP. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar 419, 05403-000, So Paulo SP. celiasiv@usp.br

Abstract The object of this study is the production of mental health service. It is composed by working processes organized to improve the object of the health care, through institutions and knowledge, technology and health practices. The aim of this study was to describe the conceptions of the workers of different mental health services on the production of these services. The workers took a specialization course in mental health technologies, financed by the Brazilian Ministry of Health. Data were collected during a class period, with previous participants authorization. Among the workers of the Psychiatry Hospitals, Mental Health Ambulatories and Health Care Units, the conception of the health illness-process was multifactorial and individual centred. At the Psychosocial Attention Center (PAC) the conception appeared to be similar to the theory of the social determination. The object of the assistance was the sick person or even the illness symptom, but PAC workers linked the sick person to his social net. The challenge is to understand the social determination of the mental health-illness process and to redefine working process, in order to act not only on curing but also on preventing mental health problems. Key words Health services, Public health, Mental health, Delivery of health care

Resumo Este artigo trata da produo de servios de sade mental. O objetivo foi descrever as concepes de servios de sade mental de trabalhadores de diferentes servios de sade mental do municpio de So Paulo, que fizeram o curso de especializao em tecnologias em sade mental. No mbito hospitalar, ambulatorial e da unidade bsica de sade, a concepo de sade-doena multifatorial e centrada no indivduo. J no centro de ateno em sade mental (CAPS), a concepo aproximou-se da teoria da determinao social. Quanto ao processo de trabalho, o objeto recortado foi predominantemente o indivduo doente e at mesmo o sintoma da doena, distinguindose no CAPS uma concepo que relaciona o usurio sua rede social. O desafio avanar o entendimento da concepo do processo sade-doena e redefinir processos de trabalho, pautados no mbito dos determinantes e no somente no dos resultados do processo sade-doena. Palavras-chave Produo de servios de sade, Modelo de ateno, Sade mental, Sade coletiva

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Introduo
O objeto deste estudo a produo de servios em sade mental, entendida como um conjunto de prticas assistenciais norteadas pelas diretrizes da poltica social pblica e que se concretiza num determinado espao geossocial. Tradicionalmente a organizao do trabalho em sade mental se baseia num modelo de ateno que toma como matriz terica uma compreenso orgnica de sade-doena, que se concretiza em prticas assistenciais de interveno focalizadas na sintomatologia e tendo como meio, quase que exclusivamente, os hospitais psiquitricos (Pitta-Hoisel, 1984; Amarante, 1995; Campos, 1978). As transformaes do modelo de assistncia em sade que vm se consolidando desde a Constituio de 1988 e da lei 8.080/90 que estipulou os princpios do Sistema nico de Sade brasileiro, invocando a universalidade, a integralidade e a igualdade da assistncia imprimiram ao campo da sade mental o entendimento da sade-doena como processo social e, coerentemente, a conseqente proposio de um modelo de ateno em sade concretizado em prticas assistenciais de desinstitucionalizao. Partindo do pressuposto de que existe uma fragilidade na articulao entre as proposies advindas do SUS e particularmente, da Reforma Psiquitrica e a consecuo na sade mental na forma de modelos assistenciais coerentes, este estudo objetiva descrever as concepes sobre produo de servios de sade mental de trabalhadores de diferentes servios de sade mental do municpio de So Paulo, que freqentaram o curso de especializao em tecnologias em sade mental, da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo/Ministrio da Sade.

Referencial terico
O estudo parte da compreenso de que o processo de produo de servios de sade insere-se no setor terceiro da economia, valendo-se de diversos processos de trabalho organizados com a finalidade de aperfeioar o objeto, utilizando meios (instituies do territrio) e instrumentos (saberes, tecnologias, prticas, fora de trabalho); e o trabalho em si (dinmica, organizao e diviso do trabalho)

(Queiroz e Salum, 1996). Entende-se trabalho como uma transformao intencional de um dado objeto, respondendo a necessidades (Mendes Gonalves, 1992), que no so individuais, so coletivas. Dessa forma, o trabalho tem como finalidade responder s necessidades de um determinado grupo, o que lhe confere uma dimenso social, e se transforma nos diferentes momentos do desenvolvimento do conhecimento e da vida em sociedade. No modo de produo capitalista a finalidade do trabalho produzir o lucro, transformando o trabalho no mais em uma relao de intercmbio com a natureza para satisfazer as necessidades vitais, mas em um trabalho alienado que responde s necessidades do capital (Antunes, 2000). No trabalho em sade, as necessidades podem ser traduzidas nas demandas de sade, que vo alm das carncias dos sujeitos que procuram os servios no caso da sade, o usurio de um servio vai atrs de um consumo de algo (as aes de sade) que tem um valor de uso fundamental, caracterizado como sendo o de permitir que a sua sade seja ou mantida ou restabelecida e, assim, a troca lhe permite o acesso a algo com um valor de uso inestimvel , cuja finalidade mant-lo vivo e com autonomia para exercer seu modo de caminhar na vida (Merhy, 1997). Para produzir servios de sade que respondam s necessidades em sade de um determinado grupo exige-se um modelo de ateno, operacionalizando assim a poltica social pblica que estabelece sade como um direito e determinando que a produo de servios de sade no tome como finalidade o lucro. A construo de um modelo de ateno, voltado satisfao das necessidades de sade, requer uma articulao entre uma dada concepo do processo sade-doena e um conjunto de prticas, que exige uma consistncia interna entre os elementos constitutivos do processo de trabalho objeto, finalidade, instrumentos e a ao dos trabalhadores para efetivamente objetivar-se em um produto (Mendes Gonalves, 1992). Uma vez que a concepo do processo sade-doena que vem norteando a poltica pblica a partir da constituio do SUS no pas foi ampliada ao considerar os determinantes e condicionantes do processo, as prticas em sade mental devem ento responder s ne-

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cessidades ou demandas por sade mais ampliadas e menos distorcidas do que as necessidades restritas ao mbito dos resultados do processo sade-doena (doena propriamente dita) traduzidas em demandas por servios de sade , procurando englobar aquelas dimenses que se situam no mbito dos determinantes, das razes dos problemas de sade (formas de insero no trabalho e na vida dos diferentes grupos sociais, na reproduo da sociedade) melhor respondidas por polticas pblicas intersetoriais (Breilh, 1991). Para a sade coletiva, essa ampliao significa tomar o conceito da determinao social para explicar o processo sade-doena, buscando operacionaliz-lo em prticas assistenciais que respondam aos problemas e necessidades de sade, tanto no mbito dos determinantes quanto dos resultados. Essas tentativas de operacionalizao do SUS em modelos de ateno, ou tecnoassistenciais (Silva Jr., 1998) subordinam-se aos encaminhamentos do Estado, que por sua vez adere a um projeto econmico social, na atualidade o projeto neoliberal. H uma disputa na sociedade civil, tentando-se implementar modelos que vo desde o hegemnico, passando pelo que se considera como o politicamente possvel, at propostas alternativas que radicalizam o conceito de reproduo social na constituio dos perfis epidemiolgicos. O conceito de perfis epidemiolgicos vem sendo desenvolvido pela epidemiologia crtica, sustentando que so compostos pelos perfis de reproduo social (formas de trabalhar e de viver) e os perfis sadedoena (resultado do embate entre os potenciais de fortalecimento e desgaste, oriundos das formas de trabalhar e de viver dos diferentes grupos sociais) (Breilh e Granda, 1986; Laurell e Noriega, 1989; Facchini, 1995; Queiroz e Salum, 1997). Ou seja, significa sair do circuito fechado de modalidades de ateno institucionais tradicionalmente instauradas para responder s necessidades do sujeito acometido por um transtorno mental, como se este fosse inerente e produzido unicamente pelas dinmicas psquicas dos sujeitos inscritos no seu grupo social, para inventar um modelo de ateno alicerado no entendimento de que os problemas e as necessidades de sade so decorrentes das formas como os grupos se inserem na reproduo social.

Procedimentos metodolgicos
Fontes de informao Tomou-se como referncia o exerccio realizado durante o desenvolvimento do mdulo IV modelos tecno-assistenciais em sade mental, no curso de especializao em tecnologias em sade mental, da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo/Ministrio da Sade, em agosto de 2001. Participaram 18 trabalhadores que se dividiram em 5 grupos, de acordo com o tipo de servio no qual desenvolviam suas atividades (unidade bsica de sade, hospital psiquitrico, enfermaria de psiquiatria em um hospital geral, ambulatrio de sade mental, centro de ateno psicossocial). Foi-lhes solicitado que preenchessem um roteiro, cujo tema era o processo de produo do servio de sade no qual desenvolviam suas atividades. Constavam do roteiro os seguintes subtemas: objeto de trabalho; finalidade do trabalho; meios e instrumentos do trabalho; organizao e diviso do trabalho; concepo do processo sade-doena (Salum et al., 1996). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, concordando que o material do exerccio pudesse ser utilizado para pesquisa, atendendo Resoluo 196/96 (Brasil, 1996). A sistematizao do material coletado foi realizada de acordo com os subtemas propostos no exerccio, analisando-os conforme mantivessem correspondncia ou no com as seguintes concepes tericas: determinao social do processo sade-doena (Laurell, 1983) e processo de produo de servios de sade (Queiroz & Salum, 1996).

Resultados
No que diz respeito ao processo de produo de servios de sade, no subtema objeto de trabalho, os diferentes servios de sade propuseram diferentes recortes. A unidade bsica de sade recortou como objeto de trabalho a queixa, o pedido e a pessoa que os traz. O hospital psiquitrico tomou como objeto de trabalho os sintomas apresentados pelos usurios deste servio. J na enfermaria de psiquiatria de um hospital

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geral os trabalhadores apontaram para o paciente e sua famlia como o objeto. Os trabalhadores do ambulatrio de sade mental referiram ser o sujeito em adoecimento psquico o objeto de trabalho. Quanto ao centro de ateno psicossocial, o objeto de trabalho proposto foi o usurio, que traz sua doena e tambm sua rede social (moradia, famlia, trabalho, relacionamentos, lazer, cultura, etc.). Da mesma forma, os trabalhadores dos diferentes servios de sade apontaram, no que diz respeito ao processo de produo de servios de sade, diferentes recortes no subtema finalidade do trabalho. A unidade bsica de sade recortou como finalidade do trabalho a melhora da qualidade de vida e a cura, entendida como sinnimo de remisso da queixa, a integrao psicossocial, a reinsero social e familiar e a organizao psquica da pessoa que procura a unidade. O hospital psiquitrico tomou como finalidade do trabalho a diminuio e/ou eliminao dos sintomas apresentados pelos usurios desse servio. J na enfermaria de psiquiatria de um hospital geral, os trabalhadores apontaram para a reabilitao e a reinsero social como sendo a finalidade do trabalho. Os trabalhadores do ambulatrio de sade mental referiram ser a promoo da sade mental do sujeito em adoecimento psquico a finalidade do trabalho. Quanto ao centro de ateno psicossocial, a finalidade do trabalho apareceu identificada com um projeto que aponte para uma melhor qualidade de vida. No que diz respeito ao processo de produo de servios de sade, no subtema meios e instrumentos do trabalho, os trabalhadores dos diferentes servios de sade tambm propuseram diferentes alternativas. Os trabalhadores da unidade bsica de sade apontaram o tratamento, pautado no saber clnico e psicossocial, a estrutura fsica da unidade, a pr-consulta (verificao dos sinais vitais), os encaminhamentos para as diferentes especialidades, a anamnese, o exame clnico, os exames laboratoriais e radiolgicos como instrumentos do trabalho desenvolvidos naquela unidade. O hospital psiquitrico destacou como instrumentos: a estrutura fsica, os medicamentos, as internaes, as visitas dos familiares, a conteno fsica, se necessria, os materiais e o saber clnico. J na enfermaria de psiquiatria de um hospital geral foram eleitos como instrumentos: a medicao, qual foi atribudo um papel funda-

mental, mas tambm o espao fsico, a equipe multiprofissional, o saber profissional traduzido num projeto teraputico, os equipamentos hospitalares e os materiais de consumo. Os trabalhadores do ambulatrio de sade mental apontaram a utilizao de saberes tcnicos (valises dura, leve dura e leve ) (Merhy, 1998), referindo-se terminologia utilizada para descrever a tecnologia que viabiliza os procedimentos, como as mquinas, os saberes e as relaes), como instrumentos de trabalho. No centro de ateno psicossocial foram apontadas estrutura fsica, os trabalhadores, e as tecnologias, focalizando a importncia da tecno logia leve . Alm desses, propuseram mecanismos que facilitem e modifiquem as condies de acesso ao servio e as aes intersetoriais, como instrumentos do trabalho. Quanto organizao e diviso do trabalho, a unidade bsica de sade a descreveu atravs do percurso que o usurio faz na unidade, que atende a demanda espontnea da sua regio de abrangncia, desde a recepo desse usurio, que passa por uma triagem, encaminhado para a equipe tcnica (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e enfermagem) e encaminhado para a consulta mdica e tratamento, ou encaminhado para outro servio . Da mesma forma, os trabalhadores do hospital psiquitrico identificaram a organizao e diviso do trabalho segundo o fluxo do usurio na instituio, apontando que o incio do percurso na admisso mdica e do enfermeiro, passando por um atendimento multidisciplinar. Aps a internao h avaliao contnua pela equipe tcnica, at a alta (mdica ou com participao da equipe). Descreveram a organizao do trabalho pelos diferentes setores: servio de nutrio, servio de limpeza, servio de segurana, equipe tcnica, enfermagem e administrao. Na enfermaria de psiquiatria de um hospital geral, a descrio da organizao do trabalho foi feita segundo os processos de gerenciamento: administrador, diretor clnico, coordenao tcnica e gerncia de enfermagem. No ambulatrio de sade mental os profissionais apontaram que o trabalho dividido entre o saber tcnico e a realizao do trabalho (recepo, administrao, direo, fluxograma, programas) e o trabalho organizado por uma hierarquia taylorista. No CAPS o trabalho dividido de acordo com a as funes (corpo administrativo

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chefe e auxiliares; corpo tcnico equipe multidisciplinar; corpo de apoio segurana, cozinheiras, faxineira e comunidade). Quanto concepo do processo sadedoena que orienta a produo dos servios de sade, tambm os diferentes equipamentos apontaram para diferentes compreenses. Na unidade bsica de sade, o entendimento do processo sade-doena partiu do pressuposto da identificao de sade com normalidade e dos sintomas como algo que est fora das regras e tambm apontaram a influncia de fatores sociais no processo de adoecimento. Os trabalhadores apontaram que no hospital psiquitrico o processo sade-doena est relacionado a fatores sociais, econmicos e culturais (abandono familiar; falta de referncia familiar; desestruturao familiar; preconceito; dificuldade de adeso no tratamento extra-hospitalar; dificuldade de absoro do paciente na rede de ateno sade mental; referncia cultural do hospital/manicmio; favorecimento da famlia enquanto o paciente est internado; falta de recursos financeiros para tratamento adequado). Os trabalhadores da enfermaria de psiquiatria de um hospital geral referiram que o processo sade-doena tem uma causa predominantemente biolgica, centrada no modelo mdico (organicista), baseada no diagnstico psiquitrico, que construdo atravs da observao de sintomas ; embora essa seja a concepo predominante, informaram que h outras concepes em disputa, apontando para a reabilitao psicossocial, conceito pautado na teoria da determinao social do processo sade-doena mental. Quanto concepo do processo sadedoena que rege a produo de servios de sade do ambulatrio de sade mental, foi apontado o entendimento do sujeito como sendo constitudo dentro de um processo biopsicossocial, portanto um processo complexo permeado por vrias reas . Entendem que no adoecimento mental entram em questo a complexidade de fatores que constituem o sujeito . Os trabalhadores do centro de ateno psicossocial referiram partir do pressuposto da complexidade do usurio [deste servio e por isso pensaram] o processo de adoecimento [centrado] no campo das relaes, entendendo-as do micro ao macro [social]. Descreveram como dimenso microssocial as relaes so-

ciais no mbito da singularidade (relao filho-me/famlia e a determinao biolgica do acometimento); como dimenso macrossocial as relaes no mbito estrutural (de trabalho, de educao/cultura, etc.).

Discusso
A noo de sade como normalidade e de doena como ruptura dessa normalidade, presente no discurso dos trabalhadores da unidade bsica de sade, expressa uma vez mais a forte presena do positivismo funcionalista que desde a concepo da teoria das relaes entre o normal e o patolgico quando a doena passa a ser objeto de estudo da cincia concebe a doena como desarmonia, como resultado da perturbao de um estado de regularidade e de equilbrio. Afasta-se portanto de uma viso histrico-crtica, que concebe o homem como sendo muito mais que o seu corpo e que prope que a normalidade deva ser entendida para alm do funcionamento normal do organismo, incorporando as dimenses histrico-processuais de transformao das necessidades e idias, na relao do homem com a vida social (Canguilhem, 1982). Para os trabalhadores do hospital psiquitrico a concepo do processo sade-doena est relacionada a diversos fatores, que coexistem e tm igual valorao na determinao de tal processo, remetendo teoria multicausal da doena. A teoria da multicausalidade, que se consolidou na dcada de 1960 protagonizada por Mac Mahon, props um marco de interpretao do processo sade-doena cujo propsito era descobrir as relaes que favorecessem as possibilidades de preveno da doena, intervindo na sua cadeia causal atravs da supresso ou modificao das variveis intervenientes no surgimento do problema, atravs de medidas coletivas de controle (Breilh e Granda, 1986). Uma verso mais dinmica dessa teoria foi o modelo proposto por Leavell e Clark, o da trade ecolgica. Entendia-se, nesse modelo, que os fatores condicionantes do aparecimento da doena (ambiente, hospedeiro e agente) encontravam-se na natureza interrelacionados e em equilbrio. Assim, o comportamento anormal de um desses fatores desencadeava a doena, medida que ocorresse a ruptura do equilbrio de todo o sistema (Breilh e Granda,

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1986). Estabelecido o desequilbrio, a doena era identificada como um processo biolgico do indivduo (Laurell, 1983). Essa teoria no considera as profundas diferenas sociais entre os sujeitos, reduzindo a determinao da doena a fatores eminentemente biolgicos, portanto restringindo as medidas interventivas ao mbito das biolgico-ecolgicas (Nunes, 1983). Na enfermaria psiquitrica o entendimento do processo sade-doena associado a uma causa predominantemente biolgica. Essa viso essencialmente biolgica da sadedoena tem sua correspondncia na prtica assistencial, geralmente instaurada no modelo hospitalar, de cuidado especializado, individualizado e curativo e dessa forma, restringindo-se ao paciente, reduz quase que completamente a possibilidade de incorporar a dimenso do social (Nunes, 1983). No ambulatrio de sade mental a concepo do processo sade-doena estava associada ao entendimento de que o sujeito constitudo por uma complexidade de fatores, num processo bio-psicossocial. Da mesma forma que o entendimento dos trabalhadores do hospital psiquitrico, essa concepo se aproxima da teoria da multicausalidade da doena, que reduz a realidade complexa a uma srie de fatores, que atuam e condicionam a doena de maneira igual, no se distinguindo em peso ou qualidade. Com esse entendimento, o fator social e o biolgico no se colocam como instncias distintas, pois ambos so reduzidos a fatores de risco, que atuam de maneira igual (Laurell, 1983). Os trabalhadores do centro de ateno psicossocial utilizaram, para descrever a concepo do processo sade-doena, uma terminologia que se aproxima da concepo da determinao social, diferenciando-se dos depoimentos anteriores, na medida em que propem uma explicao para o acometimento que incorpora os processos sociais. No entanto, esses processos sociais so nomeados sem hierarquizao e descritos com o mesmo potencial de determinao atribudo aos fatores biolgicos do mbito da singularidade. O objeto foi recortado pelos trabalhadores dos diferentes servios preponderantemente na dimenso singular o indivduo e mais particularizado ainda, atendo-se ao resultado do processo sade-doena expresso no corpo biopsquico (Queiroz & Salum, 1996). Esse recorte identifica-se com o objeto

de trabalho da psiquiatria, a doena manifesta (Silva et al., 2000); constatou-se semelhante apreenso no estudo realizado em uma enfermaria de psiquiatria de um hospital universitrio (Kirschbaum e Paula, 2001) e em uma anlise de documentos relativos implantao de hospitais-dia no Estado de So Paulo (Campos, 1978). No centro de ateno psicossocial foi expressa uma ampliao do objeto, medida em que foram considerados aspectos da vida e do trabalho do indivduo doente, embora ainda na dimenso singular, tomados como fatores isolados e desconectados de uma lgica referida ao modo de produo e atinente dimenso estrutural. Os trabalhadores dos diferentes servios fizeram uma descrio da finalidade do trabalho incorporando a inteno de aprimorar a qualidade de vida dos usurios dos servios, com vistas a possibilitar sua convivncia social. Esse resultado encontra eco em outros estudos, que apontam como finalidade do trabalho para alm da recuperao da sade, tambm [a] preservao e promoo da sade e [a] preveno da doena (Campos, 1998) e a reinsero social (Kirschbaum e Paula, 2001). Quanto aos instrumentos do trabalho, assim como nos documentos examinados em estudo anterior (Campos, 1998), o discurso dos trabalhadores parece ter incorporado uma terminologia que enfoca uma prtica pautada em saberes multiprofissionais concretizados num projeto teraputico constitudo de novas formas de abordagem, capazes de ampliar a interveno, para que o sujeito se aproprie de mecanismos que favoream a compreenso e a administrao da sua crise e do seu cotidiano. Porm, detectou-se que ainda h uma adeso tecnologia utilizada pela clnica, remetendo reflexo de que embora haja uma intencionalidade de ampliar as prticas da assistncia, a eleio de instrumentos mais complexos no tem necessariamente sido acompanhada de uma mudana conceitual do modelo de ateno em sade mental. A forma de apresentar a organizao do trabalho foi bastante diversa, porm em todos os servios descrita de acordo com as atividades desenvolvidas pela instituio, determinadas pelas possibilidades de atendimento oferecidas pelas diferentes categorias profissionais que compem as equipes ou pela demanda espontnea. possvel que estas respostas estejam refletindo a pouca elaborao, no mbito das instituies, da organizao interna

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do trabalho, que deveria ser pautada em critrios estabelecidos pelos trabalhadores e pela populao usuria. possvel tambm que o ensino nos cursos de graduao no tenha acompanhado o processo de formulao e implementao de mudanas do modelo de ateno em sade mental. Embora possa se verificar avanos inegveis na direo da ampliao do objeto, tomando inclusive como referncia conceitual a determinao social do processo sadedoena mental (Guimares e Medeiros, 2001), as aulas de campo continuam sendo desenvolvidas no mbito interno de instituies especializadas hospitalares ou extra hospitalares e focalizando a assistncia ao indivduo/famlia com o problema/sofrimento j instalado, no desenvolvendo aes no espao geo-social que tomem como objeto os grupos sociais e tenham como finalidade o aperfeioamento dos perfis epidemiolgicos desses grupos.

Consideraes finais
possvel concluir que a concepo multicausal do processo sade-doena vem fundamentando as prticas nos diferentes servios de sade mental, instaurando processos de trabalho que tomam majoritariamente por objeto o sujeito em adoecimento psquico. H uma ampliao do recorte do objeto, se comparado aquele da psiquiatria. Da mesma forma a finalidade do trabalho amplia-se, porm com vistas a prevenir novas crises, recuperar a convivncia social atravs da potencializao dos esforos individuais indivduo e famlia para lidar com suas limitaes. inegvel a apropriao de instrumentos mais complexos do que aqueles que visam reduo de sintomas, valendo-se de conhecimentos de outras reas, instaurando prticas que embora humanizadoras no visam o enfrentamento dos determinantes estruturais

do processo sade-doena mental. Assim, tambm a organizao do trabalho parece estar voltada para a ateno intra-institucional aos agravos j estabelecidos, em detrimento de aes intersetoriais no espao geossocial. Essa constatao parece refletir de fato os desdobramentos de operacionalizao das diretrizes da Reforma Psiquitrica. Em um primeiro momento, a I Conferncia Nacional de Sade Mental trouxe como um dos pontos de pauta a proposta de ampliao do conceito de sade, incluindo em seus determinantes as condies gerais de vida (Costa-Rosa et al., 2001). Na II Conferncia Nacional de Sade Mental a nfase na crtica ao modelo econmico, que est na raiz dos problemas de sade, foi substituda pela necessidade de colocar em curso o processo, j iniciado, de transformao das prticas de ateno em sade mental (Costa-Rosa et al., 2001). Este estudo mostra que as prticas de ateno, mesmo as pautadas nas diretrizes da Reforma Psiquitrica, continuam atinentes ao sujeito e sua famlia, numa perspectiva de incluso social do sujeito acometido por um transtorno mental; portanto tais prticas esto ainda restritas ao mbito dos resultados j instalados. O desafio para a formulao de prticas que incidam no mbito dos determinantes compreender que a sade mental tambm tem suas razes no mbito da reproduo social. preciso resgatar, tanto no plano do ensino quanto no mbito dos servios, os conceitos sobre sade-doena mental que iluminaram os princpios da Reforma Psiquitrica que parece ter se constitudo como um movimento ideolgico restrito que no foram incorporados pelos sujeitos envolvidos (trabalhadores da sade e usurios dos servios de sade), ficando comprometida dessa forma a superao das prprias prticas.

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