FICHA

DE CADASTRO

Informe o ID do patrocinador ________________________.

INFORMAES PESSOAIS

Nome completo: _______________________________________________________________
RG.: _________________ CPF: _______________________

PIS: _____________________

Data de nascimento: ____________________

ENDEREO DE CORRESPONDNCIA

Endereo: ____________________________________________________________________
Complemento: ________________________________________________________________
Bairro: ___________________________

Cidade: ___________________________________

Estado: ___________________________

CEP: ______________________________________

INFORMAES DE CONTATO

Telefone residencial: ______________________ Telefone celular: ______________________

E-mail: _______________________________________________________________________

INFORMAES PARA O 1 PEDIDO E AUTO ENVIO MENSAL

Formas de Pagamento:
Boleto: SIM ( ) NO ( )
Carto de crdito: SIM ( ) NO ( )
Nmero do carto de crdito: ____________________________________________________
Validade: __________________

Cd. De Segurana: ____________________

Informe a quantidade de parcelas sem juros: 1x( ) 2x( ) 3x( )

1 PEDIDO

( ) Pedido Apropriado
COMBO PREMIER 1000PV

( ) COMBO 1500PV

( ) COMBO 2000PV

AUTO ENVIO MENSAL

( ) Kit Consumo 200PV

( ) Active 200PV