ARTIGO ORIGINAL

Teste de Rastreio da Doena de Alzheimer com Provrbios: desempenho de idosos saudveis e com doena de Alzheimer na fase inicial
Screening Test forAlzheimers DiseasewithProverbs: performance of healthy elderly with Alzheimers disease at an early stage
Genaina Cristina Alexandre Couto1, Maurica Tabsa Ferreira Santos2, Joo Carlos Alchieri3, Carlos Antonio Gadelha de Arajo Jnior4

RESUMO
Introduo: Quadros de demncia so cada vez mais prevalentes entre a populao. Uma das causas mais frequentes de demncia a doena de Alzheimer (DA). Testes de rastreio tm sido utilizados visando ao diagnstico precoce da DA, especificamente aqueles relativos s funes executivas e de linguagem, comprometidas na fase inicial. Existem poucos instrumentos padronizados e validados para o nosso meio.Objetivo: Analisar o impacto do tamanho das sentenas na abstrao dos provrbios, no Teste de Rastreio da Doena de Alzheimer com Provrbios (TRDAP), em idosos saudveis e com DA em fase inicial. Mtodo: Levantamento documental (banco de dados), analisando-se as respostas dos idosos (interpretao abstrata ou concreta dos provrbios), relacionando o tamanho das sentenas (provrbios) da etapa B do TRDAP com o diagnstico da DA e a interferncia das variveis idade e escolaridade. Resultados:Idosos saudveis apresentaram maior capacidade de abstrao do que os com DA. Houve diferena significativa nos provrbios 1 (p = 0,033) e 2 (p = 0,001), correspondendo s menores sentenas, o que no ocorreu com o provrbio 3 (p = 0,090), com sentena maior. Quanto idade, no se verificou diferena significativa entre os saudveis e entre os DA, ocorrendo apenas com o provrbio 3; j a escolaridade s diferenciou os saudveis. Concluso: Idosos com DA, na fase inicial, apresentam desempenho inferior na compreenso de sentenas ambguas, interpretao e abstrao de provrbios, corroborando a literatura.O tamanho dessas sentenas mostra-se inversamente proporcional ao acerto da interpretao, em idosos com e sem DA. Quanto menor a sentena, melhor a capacidade de abstrao. Palavras-chave: Funes executivas, linguagem, abstrao, doena de Alzheimer, terapia ocupacional.

Recebido em 2/11/10 Aceito em 19/3/11

ABSTRACT
Introduction: Dementia are increasingly prevalent in population. The most common causes of dementia is Alzheimers disease (AD). Screening tests have been used for the premature diagnosis of Alzheimer disease (AD), specifically in the executive functions and language, which are compromised at an initial stage. However, the necessity standardized means and validated for our middle, to show oneself a pressing subject. Objective: To analyze the impact of the length of sentences in the abstraction of proverbs in the Screening Test for Alzheimers Disease with Proverbs (TRDAP), healthy elderly and with Alzheimers disease at early stage. Method: Survey document in the database, analyzing the responses of the elderly (abstract or concrete interpretation of proverbs), relating the length of sentences (sayings) of stage B of TRDAP with the diagnosis of Alzheimers disease and the interference of age and schooling. Results: Healthy older people showed greater capacity for abstraction than those with AD. There was significant differences, in the sayings 1 (p = 0.033) and 2 (p = 0.001), corresponding to lower sentences, which did not occur with the proverb 3 (p = 0.090), with the biggest sentence. As for age no verified significant diUniversidade Catlica de Pernambuco (Unicap), Faculdade Redentor do Rio de Janeiro. 2 Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). 3 Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 4 Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
1

Endereo para correspondncia: Genaina Cristina Alexandre Couto Rua Jos Carneiro de Barros Campelo, 38, Padre Roma 54100-005 Jaboato dos Guararapes, PE Telefone: (81) 9431-2675 E-mails: genakouto@gmail.com e mauricea.to@gmail.com

Funes executivas e linguagem em idosos

fference among the healthy and only saying 3 in AD patients, however schooling differenced the healthy. Conclusion: Elderly people with Alzheimers disease at an initial stage have lower performance in the comprehension of ambiguous sentences, interpretation and abstraction of proverbs, corroborating with the data of the literature. The size of these sentences appears to be inversely proportional to the correctness of interpretation in elderly patients with and without AD. As lesser sentence, the better the capacity for abstraction. Keywords: Executive functions, language, abstraction, Alzheimers disease, occupational therapy.

INTRODUO
Os quadros de demncia so cada vez mais prevalentes entre a populao idosa1, sendo a doena de Alzheimer (DA) a causa mais frequente de demncia, responsvel por mais de 50% dos casos na faixa etria igual ou superior a 65 anos2. Caracterizam-se por distrbios nas funes intelectuais, com dificuldades de memria, linguagem, funes executivas, funes visuoespaciais e controle emocional3. Nas demncias, as alteraes nas funes executivas esto presentes de forma precoce e quantitativamente mais intensa, servindo como um dos marcadores no diagnstico diferencial entre demncias e o envelhecimento normal, tornando relevante a sua investigao4. Funes executivas so processos cognitivos que orientam e regulam todas as funes cognitivas5, entre os quais esto includas a formao de estratgias, a antecipao, a escolha e a aplicao de um planejamento de aes adequadas a determinadas metas6. Com o envelhecimento, as funes executivas tendem a declinar. Dessa maneira, as primeiras habilidades em que os idosos podem apresentar prejuzo so planejamento, flexibilidade mental, tomada de deciso e organizao4-7. A linguagem uma funo mental constituda por um sistema complexo e dinmico, que permite a comunicao humana, por meio de uma sequncia altamente estruturada de sons, gestos e sinais8. O desempenho da linguagem afetado desde a fase inicial da DA. E a compreenso de leitura textual uma das primeiras tarefas de linguagem que se encontra prejudicada9. Testes de rastreio tm sido utilizados visando ao diagnstico precoce da DA, especialmente aqueles relativos s funes executivas e linguagem, reas que esto comprometidas inicialmente10. O Teste de Rastreio da Doena de Alzheimer com Provrbios (TRDAP) foi elaborado para idosos, por Santos et al.11,12, na cidade de Recife, e atualmente se encontra em processo de validao, fruto da tese de doutoramento, defendida em setembro de 2009. Foi administrado em uma amostra de 91 indiv duos,

de mais de 60 anos, por no mnimo um ano de escolaridade. O instrumento, constitudo por seis pares de peas do Jogo de Memria de Provrbios13, est dividido em trs etapas: A (avalia memria de curto prazo), B (avalia funes executivas e linguagem) e C (avalia memria episdica). Os achados da etapa B12,13, que avalia a capacidade de abstrao dos provrbios, sero apresentados e analisados neste estudo. Os estudos at ento publicados sobre o TRDAP apresentaram correlaes, com significncia estatstica, da etapa B do TRDAP com testes padronizados que avaliam funes executivas, como o Teste do Desenho do Relgio (TDR; r = 0,50) e o teste de linguagem e funes executivas, a Fluncia Verbal semntica (FV; r = 0,56), em uma amostra de 60 idosos (46 controles e 14 DA)13. Verificou-se interferncia da idade em todos os testes e da escolaridade, especificamente, em funes executivas e linguagem do TRDAP (etapa B). O desempenho mdio em funes executivas e linguagem s apresentou tendncia significncia na distino dos grupos com e sem DA (p = 0,073). A escolaridade interferiu de forma marcante (r = 0,46) nessa etapa, o que no ocorreu com a idade13. Segundo Santos et al.11, com a continuidade do estudo e o aumento da amostra para 91 idosos (62 controles e 29 DA), as correlaes permaneceram significativas com TDR, FV e com os demais testes utilizados na tese. Quanto escolaridade, foi observada interferncia na etapa B do TRDAP, quando se analisaram grupos distintos (com e sem DA). Enquanto a idade diferenciou o desempenho de idosos saudveis, o oposto ocorreu entre os idosos com DA, que apresentaram melhor abstrao dos provrbios (etapa B) quando mais velhos, levando a questionamentos sobre o maior impacto da DA na linguagem de indivduos mais jovens12. O presente estudo tem como finalidade analisar as respostas dos idosos na tarefa de abstrao (interpretao abstrata dos provrbios) da etapa B do TRDAP. Ser observada a interferncia da varivel tamanho das sentenas (provrbios) no tipo de interpretao (concreta ou abstrata) e os fatores idade e escolaridade.

Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):2-7

MTODOS
Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, descritivo com variveis quantitativas e qualitativas, de uma das etapas do TRDAP. Foram analisados os protocolos de um banco de dados, com 91 idosos, de 60 anos e mais e com escolaridade mnima de um ano, de ambos os sexos, provenientes de servios de referncia e da Universidade Aberta da Terceira Idade (Unati) da UFPE, do Programa de Ateno ao Idoso do Hospital Geral de Areias e atendidos em consultrios particulares. Todos os participantes foram avaliados por especialistas mdicos, que os dividiram em dois grupos: idosos com DA em fase inicial e idosos saudveis. Coletaram-se as informaes contidas nos protocolos, sobre funes executivas e linguagem do TRDAP, dos idosos que participaram do processo de validao do instrumento e possuam ou no DA em fase inicial, triados pelo mdico neurologista. Os critrios de incluso foram: possuir Clinical Dementia Rating (CDR1) (fase leve da DA) ou 0 (idoso saudvel), obedecendo aos critrios do Manual Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais (DSM-IV), com escolaridade mnima de um ano, alm de no apresentar comprometimento visual e auditivo ou patologias que com prometessem o desempenho nos testes e com preenso das instrues. E os critrios de excluso foram: possuir quadro de depresso moderada (Escala de Depresso Geritrica > 10), os idosos no aceitarem dar continuidade ou informaes incompletas no banco de dados (protocolos), juntamente com as informaes das demais etapas do TRDAP (etapas A e C). Inicialmente, no levantamento documental, analisou-se o desempenho dos idosos com DA e dos saudveis, em funes executivas e linguagem (etapa B do TRDAP), relacionando-o ao tamanho das sentenas

(provrbios). Posteriormente, foram analisadas as interferncias da idade (60-69 e 70) e da escolaridade (1-7 anos e 8 anos) na abstrao de cada provrbio. A coleta no banco de dados ocorreu no perodo de julho a setembro de 2009, com frequncia de duas vezes por semana, perfazendo 14 semanas. Todas as observaes foram transcritas em um dirio de campo e, logo aps, analisadas qualitativamente em quadros, caracterizando as informaes relatadas. Este projeto foi anexado a um projeto anterior que recebeu a aprovao do Comit de tica e Pesquisa da UFPE, sob o nmero 072/07. Os dados foram analisados de forma descritiva, com auxlio do pacote estatstico SPSS 15.0,utilizando o teste qui-quadrado com valor de a = 0,05.

RESULTADOS
Observando-se o tamanho (quantidade de palavras) das sentenas de provrbios, no TRDAP, verificou-se que no provrbio 1 havia cinco palavras, no 2, seis palavras e no 3, dez palavras. O grupo de idosos sem DA teve maior capacidade de abstrao, obtendo melhor escore do que o grupo com DA, observando-se o percentual de acertos quanto aos trs provrbios. Contudo, a diferena, estatisticamente significativa, ocorreu com os provrbios 1 (p = 0,033) e 2 (p = 0,001), pois o provrbio 3 no distinguiu os grupos (p = 0,090), sendo relatado como o mais difcil de resoluo por ambos os grupos, com e sem DA (Tabela 1). Constatou-se que o tamanho da sentena foi inversamente proporcional ao nmero de acertos da interpretao: quanto menor a sentena, melhor abstrao. Esse fato ocorreu tanto em relao a idosos com DA quanto aos sem DA (o percentual diminuiu proporo que aumentou o tamanho dos provrbios sentena).

Tabela 1. Interpretao abstrata dos provrbios comparada ao tamanho das sentenas em idosos com e sem doena de Alzheimer
Provrbio 1 (cinco palavras) DA Conseguiram abstrair No conseguiram abstrair Teste quiquadrado (p-valor) 46,4% 53,6% 0,033* Controle 69,8% 30,2% DA 28,6% 71,4% 0,001* Provrbio 2 (seis palavras) Controle 65,1% 34,9% Provrbio 3 (dez palavras) DA 21,4% 78,6% 0,090 Controle 39,7% 60,3%

Provrbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provrbio 2: Co que muito ladra no morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho rei. *Houve associao significativa ao nvel de 0,05.

Funes executivas e linguagem em idosos

Com relao ao nvel de escolaridade (1-7 anos e 8 anos) e capacidade de abstrao dos provrbios entre os idosos com DA, no houve diferena significativa no desempenho quanto ao tamanho das sentenas. Quanto maior o provrbio, pior foi o desempenho, independentemente do nvel de escolaridade, no entanto o provrbio com menor sentena foi mais bem abstra do pelos idosos com menor escolaridade (Tabela 2), o que nos remete a novas conjecturas e sequncia dos estudos. Pode-se inferir sobre da inexistncia de associao significativa entre o grau de abstrao dos provrbios e o nvel de escolaridade na presena da DA.

J entre os idosos sem DA, verificou-se interferncia significativa da escolaridade na abstrao dos provrbios (Tabela 3). O provrbio 3 foi o que melhor diferenciou os grupos por escolaridade, em idosos sem DA, demonstrando que, provavelmente, o tamanho da sentena interfere no desempenho. Com relao faixa etria, foi utilizada (< 80 e 80 anos) nos idosos com DA, porque no havia, na amostra, idade inferior a 65 anos, inviabilizando a comparao. Identificou-se que quanto maior a idade, menor foi a capacidade de abstrao dos provrbios, mas apenas o provrbio 3 foi significativo (Tabela 4).

Tabela 2. Interferncia do nvel de escolaridade na interpretao abstrata dos provrbios comparada ao tamanho das sentenas em idosos com doena de Alzheimer
Provrbio 1 (cinco palavras) 1-7 Conseguiram abstrair No conseguiram abstrair Teste qui-quadrado (p-valor) 60,0% 40,0% 0,122 8 30,8% 69,2% Provrbio 2 (seis palavras) 1-7 33,3% 66,7% 0,549 8 23,1% 76,9% Provrbio 3 (dez palavras) 1-7 26,7% 73,3% 0,468 8 15,4% 84,6%

Provrbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provrbio 2: Co que muito ladra no morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho rei.

Tabela 3. Interferncia do nvel de escolaridade na interpretao abstrata dos provrbios comparada ao tamanho das sentenas, em idosos sem doena de Alzheimer
Provrbio 1 (cinco palavras) 1-7 Conseguiram abstrair No conseguiram abstrair Teste qui-quadrado (p-valor)
* Houve associao significativa ao nvel de 0,05.

Provrbio 2 (seis palavras) 1-7 48,1% 51,9% 0,015* 8 77,8% 22,2%

Provrbio 3 (dez palavras) 1-7 14,8% 85,2% 0,000* 8 58,3% 41,7%

8 86,1% 13,9% 0,001*

48,1% 51,9%

Provrbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provrbio 2: Co que muito ladra no morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho rei.

Tabela 4. Interferncia da faixa etria na interpretao abstrata dos provrbios comparada ao tamanho das sentenas, em idosos com doena de Alzheimer
Provrbio 1 (cinco palavras) < 80 Conseguiram abstrair No conseguiram abstrair Teste qui-quadrado (p-valor) 47,1% 52,9% 0,934 80 45,5% 54,5% Provrbio 2 (seis palavras) < 80 41,2% 58,8% 0,099 80 9,1% 90,1% Provrbio 3 (dez palavras) < 80 35,3% 64,7% 0,055 80 0,0% 100,0%

Provrbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provrbio 2: Co que muito ladra no morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho rei.

Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):2-7

No foi identificada, entre os idosos sem DA, na faixa etria (60-69 e 70 anos), associao estatisticamente significativa entre idade e abstrao dos provrbios (Tabela 5).

do WAIS-R e observou que quanto maior a idade, melhor o desempenho dos indivduos. J analisando os idosos com DA, a idade interferiu no desempenho, contudo s foi significativa com o provrbio 3 (Tabela 4). Em relao ao tamanho de sentenas, pode-se afirmar que foi inversamente proporcional ao acerto da interpretao, tanto entre os idosos com DA como os sem DA. Quanto menor a sentena, melhor foi a capacidade de abstrao. Os resultados esto de acordo com a literatura, que evidencia dificuldades em indivduos com DA quanto compreenso de sentenas complexas, como as no cannicas, com voz passiva e sentenas extensas, especialmente as ltimas19. Isso tambm foi evidenciado nos trs provrbios utilizados no TRDAP, mas a distino significativa dos grupos ocorreu apenas com os provrbios 1 (p = 0,033) e 2 (p = 0,01), j o de maior sentena (provrbio 3) no distinguiu os grupos (p = 0,090), necessitando maiores estudos. Tais resultados so concordantes com outro estudo sobre metalinguagem, com a demonstrao de que indivduos com DA apresentaram desempenho inferior na compreenso de sentenas ambguas, interpretao e abstrao de provrbios, quando comparados com idosos saudveis20. Pode-se afirmar que houve diferena significativa no desempenho dos idosos com e sem DA nas funes executivas e linguagem. Considerando-se a escolaridade, o tamanho da sentena no interferiu na presena da DA, no entanto foi bastante significativa para os idosos saudveis. Quanto varivel idade, h necessidade de estudos com maior amostra de idosos (com DA) abaixo de 65 anos, o que no foi possvel neste estudo, e a anlise da complexidade do provrbio 3, pois foi menor o desempenho dos idosos com DA. Alm dos estudos citados11 no levarem em considerao o tamanho da

DISCUSSO
Os resultados encontrados na interpretao de provrbios do TRDAP corroboram a literatura internacional quanto importncia de avaliar a linguagem e funes executivas utilizando sentenas ambguas como os provrbios, demonstrando que idosos sem DA conseguem abstrair melhor do que idosos com DA14. Entende-se que, para ocorrer a interpretao abstrata, faz-se necessria a compreenso dos provrbios15, observado neste estudo com a etapa B do TRDAP, mostrando que a maior dificuldade de compreenso ocorreu entre os idosos com DA (Tabela 1). A literatura demonstra que, para que haja compreen so do provrbio, preciso desprender-se do significado direto e realizar uma anlise metafrica15,16. Segundo Siviero17, quando pedimos ao sujeito que nos diga o que o provrbio significa, no pedimos apenas a compreenso, mas que ele tenha se abstrado da compreenso concreta e nos conte a moral, metaforizando o contedo concreto, o que coincide com o comando empregado na etapa B do TRDAP, ao ser solicitado que interprete os trs provrbios. Os achados deste estudo sobre a interferncia da idade na etapa B do TRDAP, com idosos saudveis (Tabela 5), discordam dos resultados de Siviero17, que estudou o desempenho de indivduos no teste de provrbios adaptado para a realidade brasileira. Ele identificou que quanto maior a idade, menor a capacidade do idoso na abstrao dos provrbios. No entanto, concordou com o estudo de Penn et al.18, que comparou o teste de provrbios de Gorham com um teste

Tabela 5. Interferncia da faixa etria na interpretao abstrata dos provrbios comparada ao tamanho das sentenas, em idosos sem doena de Alzheimer
Provrbio 1 (cinco palavras) 60-69 Conseguiram abstrair No conseguiram abstrair Teste qui-quadrado (p-valor) 67,6% 32,4% 0,681 70 72,4% 27,6% Provrbio 2 (seis palavras) 60-69 70,6% 29,4% 0,321 70 58,6% 41,4% Provrbio 3 (dez palavras) 60-69 44,1% 55,9% 0,436 70 34,5% 65,5%

Provrbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provrbio 2: Co que muito ladra no morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho rei.

Funes executivas e linguagem em idosos

sentena, os resultados mostram melhor desempenho da abstrao em idosos (com DA) do que os mais velhos, quando comparados aos idosos mais jovens. Analisando-se os idosos saudveis, a idade no interferiu na abstrao dos trs provrbios, concordando com estudos anteriores quanto aos idosos mais velhos poderem conhecer mais os provrbios (fator cultural). Os dados desse estudo apontam para a necessidade do pareamento da amostra nos dois fatores: idade e escolaridade, e investigao da cointerferncia das variveis na etapa B do TRDAP. importante ressaltar que foi pertinente a utilizao das tarefas metalingusticas, destacando-se a compreenso de sentenas e interpretao dos provrbios populares, obtendo-se, assim, maior compreenso das alteraes apresentadas, corroborando a literatura21. A utilizao dessas tarefas parece uma opo vlida na avaliao clnica de idosos, quanto ao rastreio de DA, para investigar dficits de linguagem e de funes executivas, principalmente se tomadas s limitaes da escolaridade e idade. Novos estudos so necessrios para maior aprofundamento dos resultados aqui encontrados.

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AGRADECIMENTOS
discente do curso de Terapia Ocupacional da Unicap, Mariana Cavalcanti Amanda Galvo (traduo do resumo para lngua inglesa), e professora Ana Dark (correo ortogrfica), pelo suporte na redao deste artigo.

REFERNCIAS
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