Sndrome Urolgica obstrutiva dos Felinos

1. Introduo O rim o principal rgo regulador de eletrlitos no corpo, sendo a obstruo uretral um sinal clnico comum da doena do trato urinrio inferior dos felinos (DTUIF) que pode ocasionar graves distrbios neste rgo, alm de comprometimento sistmico que culmina com a morte. Este trabalho objetivou resgatar os mecanismos bsicos da obstruo uretral em felinos, assim como ressaltar aspectos do pronto atendimento destes pacientes, principalmente no que diz respeito s alteraes causadas pela hipercaliemia na funo eltrica do corao j que as mesmas so as maiores responsveis pela morte de pacientes se no controladas a tempo. H tambm alteraes que ocorrem concomitantemente como acidose, uremia, hipovolemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia que agem como fatores agravantes na sndrome. 2. Etiologia A sndrome urolgica felina multifatorial. O perfil do animal afetado de um felino macho ou fmea, castrado21 (mesmo com relato de no predisposio33), de dois a sete anos de idade4 (apesar relatos sugerirem no haver diferena na idade27), obeso, que vive em casa27 e consome rao seca e ingere pouca gua4, 5,27, parecendo existir predisposio na raa siamesa apesar de ser comum em raas mestias4,22. Alm disso, houve aumento da prevalncia de casos em felinos que conviviam em casa com outros felinos27. H tambm as causas mecnicas e funcionais: a) Mecnicas: Massa intraluminal, urlitos ou tampes18,21;

Aspectos emergenciais na

Este trabalho tem por objetivo, resgatar os mecanismos bsicos da obstruo uretral em felinos, assim como ressaltar aspectos do pronto atendimento destes pacientes.

bexiga e perda contnua por rotas no renais26. b) Urinrios Os felinos gravemente afetados so aqueles obstrudos por mais de 36 horas, profundamente deprimidos, que esto sem comer ou ingerir gua por mais de 24 horas, apresentando vmito, desidratao grave, hlito urmico e urina vermelho-escura quando a obstruo for liberada11,15. O proprietrio pode vir a perceber os sinais clnicos da obstruo quando o animal j estiver sofrendo uma crise toxmica devido estase urinria podendo desenvolver insuficincia renal aguda (apesar do tratamento)8. Os sinais clnicos mais encontrados aps 24-36 horas de obstruo so aqueles ligados azotemia ps-renal como o vmito, anorexia (devido a perda de gua e catabolismo)11, depresso, desidratao, hipotermia e at colapso; disria, anria, vocalizao, choro, letargia, agressividade e/ ou dor no abdome a palpao, decbito, bexiga distendida, arritmias3,5,6,25,31. c) Respiratrios A acidose metablica tambm pode resultar em alteraes pulmonares. A compensao respiratria ocorre pelo aumento da respirao/minuto atravs de um aumento na freqncia respiratria (FR) - taquipnia - ou aumento na profundidade de cada volume inspirado. A FR ser maior na fase inicial e o animal progride para bradipnia31. d) Neurolgicos Pode ocorrer depresso do SNC 11 com a acidose, diminuio da perfuso e uremia que contribuem para depresso mental desses felinos29 e essas alteraes

Neoplasia intramural, inflamao ou fibrose da bexiga ou uretra18; Produo de mucoprotena em defesa agentes diversos17,22; Herpesvrus16; Massas extramurais intraplvicas como leso prosttica18. Das causas mecnicas acima as mais comuns so urlitos e tampes22. b) Funcionais: Aumento do tnus uretral18; Dissinergia reflexa18, Leso do neurnio motor superior afetando a funo da bexiga18; Dor ou espasmo uretral18,22,23. 3. Achados clnicos e laboratoriais a) Cardiovasculares Pacientes com azotemia ps-renal podem apresentar sinais cardiovasculares resultantes de distrbios hidroeletrolticos, incluindo a desidratao, hipercaliemia e acidose metablica26. A desidratao ocorre por causa da falta de ingesto de lqido, seqestro de fluido pela

neurolgicas podem levar ao coma. Graus variados de flacidez, fraqueza e paralisia muscular ocorrem como resultado do impedimento da transmisso do impulso nervoso2. e) Achados Laboratoriais Os achados laboratoriais mais comuns incluem: acidose metablica, discreta hiponatremia, hipercaliemia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, hiperglicemia, hiperproteinemia, hipocalcemia, hipocloremia, hematria, cristalria e azotemia ps-renal7,11,13,16,21. A urinlise em felinos obstrudos demonstra intensa hematria principalmente pela distenso da vescula urinria com ruptura de vasos e hemorragia alm do processo inflamatrio5, cristalria e pH cido (situaes de estresse podem levar a um pH alcalino)21. A cultura de urina deve ser feita quando a urinlise indicar piria e/ ou bacteriria alm de hematria, sendo a coleta por cistocentese indicada nestes casos 5, 6, 22, 23. A avaliao da filtrao renal feita atravs da mensurao dos nveis sricos de uria e creatinina21. f) Achados de Necrpsia necrpsia comum encontrar a bexiga hiperextendida se ainda estiver com urina, ou flcida e com reas escuras e de tecido frivel, a superfcie interna da bexiga normalmente rugosa com petquias e equimoses, parede espessada com leses podendo se extender at a uretra proximal. Alteraes nos rins e ureteres so raras podendo haver presena de hidroureter e espessamento dos mesmos11,14. 4. Abordagem teraputica emergencial Deve-se seguir a seqncia de abordagem emergencial padro pelo ABC (Ar - Patncia de via area, Boa respirao e Circulao) na abordagem primria, seguido da abordagem secundria e cuidados definitivos. A prioridade a via area, mas, se o animal est em fibrilao ventricular devido progresso grave da hipercaliemia, por exemplo, deve-se desfibrilar primeiro e em seguida fornecer circulao artificial e oxigenao*.
* Comunicado pessoal: Prof. Rodrigo Cardoso Rabelo, MV, TEM, MSc (ricorabelo@ig.combr)

Figura 1

A figura 1 apresenta um felino aps a abordagem emergencial e desobstruo, em uso de oxigenao por colar elizabetano, em nvel mnimo de estresse, fator de importncia extrema para os pacientes. 4.1 Arritmias A hipercaliemia induz arritmias cardacas por distrbios de conduo supraventricular5. A cardiotoxicidade hipercalimica pode ser reconhecida atravs de eletrocardiografia: onda T aumentada e pontiaguda, intervalo PR prolongado, complexo QRS prolongado, onda P de menor amplitude e maior profundidade, podendo estar ausente nos casos graves (parada atrial). Nveis sricos de potssio de 910mEq/L normalmente associam-se com bradicardia e parada cardaca2,10,13,24,26, 28,29. As principais arritmias encontradas so: a) Bradicardia sinusal A hipotermia pode ser uma causa patolgica de bradicardia sinusal que tem sinais clnicos variando da assintomatologia fraqueza, letargia e sncope e estar associada hipocaliemia grave no felino. Deve-se ressaltar que a grande

maioria dos felinos no faz bradicardia nos estgios iniciais da hipercaliemia, portanto se este achado for presente o quadro gravssimo e a morte iminente. O diagnstico feito atravs exame fsico e ECG. O tratamento baseia-se em drogas vagolticas (sulfato de atropina 0,02 - 0,04 mg/kg IV, IM, SC) principalmente e correo da causa de base. Monitorar o paciente imprescindvel e sabe-se que a freqncia cardaca inferior limite no felino ser de 120 bpm20,32. Ao ECG verifica-se onda P normal para cada QRS e intervalo P-R constante20. b) Parada atrial a falta de evidncias eletrocardiogrficas de despolarizao atrial, ou seja, ausncia de onda P, sendo uma arritmia potencialmente letal, pois em seu estgio final, evolui para flutter, fibrilao ou arritmia ventricular. O diagnstico definitivo realizado por ECG, onde a FC geralmente menor que 160 bpm no felino. O ritmo pode ser regular ou irregular e no se observam ondas P. Os complexos QRS so normais ou alterados, dependendo da conduo intraventricular. Os segmentos ST podem se encontrar supra ou infradesnivelados. Pode ocorrer aumento da amplitude das ondas T. Deve-se tratar a hipercaliemia imediatamente20,32. c) Fibrilao atrial No h organizao na despolarizao atrial presente no ECG. A freqn-

Grfico 1: Bradicardia Sinusal com FC aproximada de 60 bpm (DII, 50 mm/s).

Grfico 2: Parada atrial com Potssio srico = 8,2 mEq/l (D II, 50 mm/s).

cia cardaca em felinos aproximadamente 180-220 bpm e o ritmo fica irregular. Ausncia de ondas P e um ritmo irregularmente regular em todas as derivaes de ECG com presena de onda F e complexos QRS normais, alm de um dficit de pulso arterial constituem os pontos de identificao da fibrilao atrial. A perda da contrao atrial reduz o volume do batimento e o debito cardaco. O objetivo diminuir a freqncia ventricular para 140 a 160 bpm. Iniciase digitalizao rpida IV (FC acima de 240 bpm, na dose de 0,0025 mg/kg, a cada hora por 3 - 4 horas, dose total mxima de 0,01 mg/kg). A cardioverso eltrica deve ser para casos refratrios sem cardiomegalia grave20,32. d) Fibrilao ventricular Os impulsos cardacos so gerados e propagados nos ventrculos de maneira desorganizada e catica; a freqncia cardaca fica rpida e desordenada. um ritmo terminal que resulta em ausncia de contraes ventriculares sendo, portanto, uma forma de parada cardaca, de prognstico muito desfavorvel20. Entre as causas, esto descritos choque, anxia, leso miocrdica, hipocaliemia, hipocalcemia, alcalose, anestsicos (halotano, barbitricos), hipotermia. O sinal clnico mais caracterstico o colapso total. Ao ECG no se observam complexos P-QRS-T, mas sim ondulaes irregulares da linha de base, de contorno e amplitude variveis20,32. Na fibrilao ventricular, a interveno rpida essencial para prevenir leso celular irreversvel por hipxia e acidose. O tratamento mais eficaz a desfibrilao eltrica, iniciando com cerca de

5 J/kg (50 J para gatos). Se a tentativa inicial no for bem sucedida, deve-se tentar uma srie de choques com a dose inicial em curto perodo de tempo ou dobrar a dose inicial. Enquanto a desfibrilao no for bem sucedida, o animal dever ser intubado, ventilado e submetido a massagem cardaca. Todo processo de reanimao dever ser conduzido imediatamente. Aps a desfibrilao, a lidocana deve ser mantida, principalmente na presena de arritmias ventriculares20,32. e) Assistolia ventricular / Dissociao Eletromecnica (DEM) Ausncia de impulso a partir dos marcapassos atriais, juncionais ou ventriculares. No ocorre nenhuma freqncia cardaca ou ritmo ventricular. Graus variados de flacidez e paralisia muscular ocorrem e a morte associada ao desequilbrio eletroltico, particularmente o potssio, ou desenvolvimento de falha renal aguda. Deve-se proceder reanimao imediata2,20. A DEM diagnosticada pela ausncia de pulso femoral palpvel, de batimentos cardacos ausculta e de registro de presso sangunea sistmica, mas com presena de complexos P-QRS-T no monitor eletrocardiogrfico. Ao ECG verifica-se complexos QRS alargados e bizarros, podendo ocorrer complexos normais, sendo causada por depresso inotrpica grave do miocrdio, com diminuio das reservas de oxignio. Pode ser perpetuada por endorfinas endgenas20,32. 4.2 O procedimento emergencial em si A avaliao fsica inicial deve estar focada na funo cardiorespiratria e na

Grfico 3: Fibrilao Atrial (D II, 50 mm/s).

Grfico 4: ECG de animal em choque. O incio do traado revela flutter ventricular, seguido por fibrilao ventricular e assistolia (DII, 50 mm/s).

perfuso tissular. Se h pulso fraco, desidratao grave, e hipovolemia, a administrao volume extremamente importante. A correo da azotemia ps-renal se faz com o reestabelecimento do fluxo urinrio normal, correo da desidratao e do equilbrio hidroeletroltico. Os felinos obstrudos apresentam-se hipotrmicos e devem ser aquecidos dando-se ateno especial s alteraes sistmicas5,29. A hipercaliemia e acidose resultam da incapacidade dos rins em excretar potssio e ons H+ 2,26 provocando arritmias cardacas26 podendo ou no alterar a contratilidade cardaca13,24,26. A ausculta cardaca pode parecer normal, mas, o pulso femoral est normalmente diminudo e difcil de palpar31. O nvel normal de potssio srico de 4,0 - 4,5mEq/L, sendo que os efeitos cardacos normalmente no ocorrem at a taxa de 7mEq/L7,13,24,28. O tratamento na hipercaliemia pela obstruo urinria inclui a manuteno do cateter uretral e o tratamento emergencial para diminuir o potssio srico, principalmente se estiver acima de 8 mEq/L. O protocolo inclui fluidoterapia (NaCl 0,9%), bicarbonato de sdio (0,5 a 2 mEq/kg, via IV lenta somente se houver acompanhamento por hemogasometria), insulina regular (0,5 a 1 UI/kg, diluda em soluo de glicose a 2g por unidade de insulina, via IV lenta, que inicialmente vo deslocar o potssio srico para o interior da clula)9,13,15,20,25. O gluconato de clcio antagoniza os efeitos cardiotxicos do potssio por 20 a 30 minutos e pode ser utilizado (0,5 - 1 ml de soluo a 10% para cada 10 kg, via IV lenta), sob monitorizao eletrocardiogrfica, se houver risco de morte iminente. Os eletrlitos devem ser dosados a cada 4 - 8 horas. Assim que o ritmo cardaco se estabilizar, inicie o tratamento para a causa primria da hipercaliemia31,32. Felinos so extremamente sensveis insulina e por isso deve-se administrar doses pequenas com suplemento de glicose na fluidoterapia, preferencialmente para prevenir hipoglicemia3,31,29. O tratamento deve ser guiado no pelo grau de aumento de potssio, mas pelas conseqncias funcionais. Embora solues sem potssio como salina 0,9% sejam recomendadas, qualquer so-

luo eletroltica balanceada vai auxiliar no suporte do volume vascular e no contribuir substancialmente para a concentrao de potssio no caso agudo12. A fluidoterapia o mais importante componente da terapia para animais com azotemia ps-renal. Para a maioria dos pacientes, reestabelecer o fluxo urinrio associado a fluidoterapia apropriada pode resolver a hipercaliemia, acidose e azotemia26. O ideal utilizar a prova de volume de presso venosa central (PVC) ou com auxlio do tempo de enchimento jugular (TEJ) onde se infunde 10-15 ml/kg de volume a cada 3 - 5 minutos monitorando-se um desses parmetros at restabelecer a volemia mnima**. O ajuste da dose feito dependendo da resposta a esse fluido assim como a resposta ao tratamento de anormalidades eletrolticas29. A fluidoterapia por via IV tambm tem o objetivo de compensar a diurese ps-obstrutiva que ocorre dentro de 12-24 horas aps a desobstruo5. 4.3 Sugesto de organograma do atendimento clnico emergencial Siga o ABC da Emergncia Cheque os parmetros cardiovasculares, principalmente o ECG29. Proceda ao controle de dor e sedao necessrios com cuidado5,15. Cistocentese de emergncia a primeira manobra para diminuir a presso intra-uretral e facilitar a passagem do cateter uretral, quando no possvel utilizar o mesmo21,25. Tentar a desobstruo via sonda uretral (Cateter Tom Cat o ideal) com auxlio de flush de salina morna e gel hidroflico (KY Gel)23. O processo pode demorar horas, e neste perodo deve-se estar atento oxigenao e reposio de fluido. Caso no seja possvel a desobstruo pode-se instalar uma sonda vesical percutnea at a definio do procedimento cirrgico adequado. Manter os cuidados intensivos incluindo suporte de enfermagem e nutrio. 5. Correes e cuidados aps a desobstruo a) Hipocaliemia: Os animais podem tor** Comunicado pessoal: Prof. Rodrigo Cardoso Rabelo, MV, TEM, MSc (ricorabelo@ig.combr)

nar-se hipocalmicos durante a fluidoterapia. Alm disso, um perodo de intensa diurese aps a desobstruo pode levar a perda excessiva de potssio o que corrigido com cloreto de potssio5. O tratamento enfatiza reverter s causas e administrar cloreto de potssio30. A figura 2 apresenta um felino com hipocaliemia e ventroflexo do pescoo associada a fraqueza muscular generalizada.

Figura 2

b) Cateter de espera: Facilita a monitorizao do fluxo urinrio, previne uma nova obstruo uretral imediata, mas pode induzir a infeco bacteriana no trato urinrio e a irritao da uretra e vescula urinria. indicado em casos graves de hematria, uremia, na presena de fluxo urinrio curto e fino, presena de grandes quantidades de debris aps varias irrigaes vesicais e na deficincia do msculo detrusor secundria a distenso da vescula urinria5. Os felinos ps-obstruo podem apresentar atonia do msculo detrusor da bexiga devido a hiperdistenso. Para o tratamento esvazia-se a bexiga trs a quatro vezes por dia ou permite-se que ela descanse atravs da cateterizao e drenagem contnua. H casos em que o tnus da bexiga

adequado, mas devido ao trauma da uretra h edema, o que dificulta a passagem de urina, nesses casos a prednisona efetiva1,15. c) Leso de reperfuso: Se a causa da isquemia corrigida antes da ocorrncia de alteraes irreversveis, o reestabelecimento circulatrio que caracteriza e reperfuso, proporciona as condies normais de metabolismo celular e da fisiologia do tecido. No entanto, o reestabelecimento circulatrio pode no interromper o agravamento das alteraes devido isquemia, mas sim, intensificando esse processo com o retorno da circulao, sendo conhecido como leso de reperfuso, que causada pela produo acentuada de radicais livres de oxignio no tecido ps-isqumico. At o momento j foi demonstrado que a leso de reperfuso importante na fisiopatologia do intestino, corao, musculatura esqueltica, rins e pele19. 6. A realidade no cotidiano dos clnicos - Pesquisa de Opinio Com o objetivo de ilustrar a importncia dos protocolos em atendimento emergencial foi realizada uma pesquisa de opinio na grande Belo Horizonte, Minas Gerais, entre 25 mdicos veterinrios, clnicos de pequenos animais, com o objetivo de analisar os trs primeiros procedimentos executados pelos clnicos quando frente a um felino com obstruo uretral, gerando a possibilidade de 75 respostas. As trs primeiras providncias citadas pelos clnicos em ordem de possvel execuo foram: desobstruo sob sedao (29,2%), cirurgia

Grfico 5

(9,2%) e fluidoterapia (9,2%). Como primeira providncia, a resposta mais citada foi: desobstruo (32%), 16% no responderam e 12% sugeriram uma avaliao clnica de rotina. Como segundo procedimento mais realizado, as respostas foram: desobstruo (32%), fluidoterapia (16%) e 16% no responderam. A terceira providncia mais lembrada teve a seguinte distribuio: cirurgia (24%), 16% no responderam e desobstruo em 8%. A utilizao do ABC emergencial foi citada apenas uma vez entre as 75 respostas pssveis. O grfico 5 apresenta as principais freqncias de respostas obtidas independente da ordem de escolha do procedimento. 7. Consideraes Finais Com os dados discutidos possvel observar que h uma distoro de valores no momento da abordagem emergencial do felino obstrudo. A grande maioria consultada ainda opta pela tentativa imediata de desobstruo, o que entendemos ir contra os protocolos internacionais de abordagem emergencial. No cabe a discusso do ponto de vista tico, mas rever o conceito de protocolo ou guidelines, que foram propostos com base em evidncias de melhora clnica, e diminuio da morbimortalidade em nvel mundial, humano ou veterinrio. Alm disso, os conceitos de desobstruo e descompresso parecem se confundir e necessrio que se estabelea um consenso para que os pacientes sejam abordados de forma padronizada. Sabemos que possvel salvar vidas mesmo que no se utilize os protocolos, mas sabemos tambm que possvel salvar mais e ter menos bitos e seqelas, quando as normas internacionais de atendimento emergencial so seguidas. O que sugerimos que haja uma reviso no modo como se pensa que a sndrome obstrutiva deva ser encarada; simples do ponto de vista tcnico, mas que pode trazer complicaes graves se o protocolo no for obedecido. Ironia ou curiosidade, a desobstruo em si nosso ltimo objetivo, aps garantir a viabilidade cardiorrespiratria e a descompresso do sistema, e assim sejam criadas as condies para que o procedimento definitivo de correo seja efetuado.

Rodrigo Cardoso Rabelo

MV, TEM, MSc. Clnica Veterinria Buritis Belo Horizonte, MG Presidente da Academia Brasileira de Terapia Intensiva Veterinria - BVECCS ricorabelo@ig.com.br

Juliana Abranches Soares; Renata Maria Castro Leite

Acadmicas do 9 Perodo - Escola de Veterinria da PUC Minas - Campus Betim

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