Introduo

As primeiras referncias aos transtornos hipercinticos na literatura mdica apareceram no meio do sculo XIX. Entretanto, sua nomenclatura vem sofrendo alteraes contnuas. Na dcada de 40, surgiu a designao "leso cerebral mnima", que, j em 1962, foi modificada para "disfuno cerebral mnima", reconhecendo-se que as alteraes caractersticas da sndrome relacionam-se mais a disfunes em vias nervosas do que propriamente a leses nas mesmas.1 Os sistemas classificatrios modernos utilizados em psiquiatria, CID-102 e DSM-IV3, apresentam mais similaridades do que diferenas nas diretrizes diagnsticas para o transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de dficit de ateno/hiperatividade no DSM-IV e transtornos hipercinticos na CID-10). Os estudos nacionais e internacionais situam a prevalncia do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) entre 3% e 6%, sendo realizados com crianas em idade escolar na sua maioria.4 O impacto desse transtorno na sociedade enorme, considerando-se seu alto custo financeiro, o estresse nas famlias, o prejuzo nas atividades acadmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na auto-estima das crianas e adolescentes. Estudos tm demonstrado que crianas com essa sndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenas psiquitricas na infncia, adolescncia e idade adulta.5 A presente atualizao busca uma reviso crtica dos elementos essenciais referentes ao diagnstico e s abordagens teraputicas do TDAH. Uma reviso mais completa (porm menos atualizada) incluindo dados epidemiolgicos, etiolgicos, relacionados ao substrato neurobiolgico e de evoluo do transtorno podem ser encontrados em Rohde et al. (1998).4 No presente artigo, o termo criana ser utilizado englobando a faixa etria da infncia e adolescncia, a menos que seja indicado o contrrio.

Diagnstico
Quadro clnico A trade sintomatolgica clssica da sndrome caracteriza-se por desateno, hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatrio utilizado, as crianas com TDAH so facilmente reconhecidas em clnicas, em escolas e em casa. A desateno pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar ateno a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas; parecer no escutar quando lhe dirigem a palavra; no seguir instrues e no terminar tarefas escolares, domsticas ou deveres profissionais; dificuldade em organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar, em envolverse em tarefas que exijam esforo mental constante; perder coisas necessrias para tarefas ou atividades; e ser facilmente distrado por estmulos alheios tarefa e apresentar esquecimentos em atividades dirias. A hiperatividade se caracteriza pela presena freqente das seguintes caractersticas: agitar as mos ou os ps

ou se remexer na cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado; correr ou escalar em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado; pela dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar freqentemente "a mil" ou muitas vezes agir como se estivesse "a todo o vapor"; e falar em demasia. Os sintomas de impulsividade so: freqentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concludas; com freqncia ter dificuldade em esperar a sua vez; e freqentemente interromper ou se meter em assuntos de outros.3 importante salientar que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade como sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relao das crianas (com os pais e/ou com colegas e amigos), de sistemas educacionais inadequados, ou mesmo estarem associados a outros transtornos comumente encontrados na infncia e adolescncia. Portanto, para o diagnstico do TDAH sempre necessrio contextualizar os sintomas na histria de vida da criana. Algumas pistas que indicam a presena do transtorno so: a) durao dos sintomas de desateno e/ou de hiperatividade/impulsividade. Normalmente, as crianas com TDAH apresentam uma histria de vida desde a idade pr-escolar com a presena de sintomas, ou, pelo menos, um perodo de vrios meses de sintomatologia intensa. A presena de sintomas de desateno e/ou de hiperatividade/impulsividade por curtos perodos (dois a trs meses) que se iniciam claramente aps um desencadeante psicossocial (por exemplo, separao dos pais) deve alertar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade sejam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH; b) freqncia e intensidade dos sintomas. As pesquisas tm demonstrado que sintomas de desateno, de hiperatividade ou de impulsividade acontecem mesmo em crianas normais, uma vez ou outra ou at mesmo freqentemente em intensidade menor. Portanto, para o diagnstico de TDAH, fundamental que pelo menos seis dos sintomas de desateno e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade descritos acima estejam presentes freqentemente (cada um dos sintomas) na vida da criana; c) persistncia dos sintomas em vrios locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocorrer em vrios ambientes da vida da criana (por exemplo, escola e casa) e manterem-se constantes ao longo do perodo avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situao familiar catica ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuaes de sintomatologia com perodos assintomticos no so caractersticas do TDAH; d) prejuzo clinicamente significativo na vida da criana. Sintomas de hiperatividade ou de impulsividade sem prejuzo na vida da criana podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou de temperamento do que um transtorno psiquitrico; e) entendimento do significado do sintoma. Para o diagnstico de TDAH, necessrio uma avaliao cuidadosa de cada sintoma e no somente a listagem de sintomas. Por exemplo, uma criana pode ter dificuldade de seguir instrues por um comportamento de oposio e desafio aos pais e professores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH. fundamental verificar se a criana

no segue as instrues por no conseguir manter a ateno durante a explicao das mesmas. Em outras palavras, necessrio verificar se o sintoma supostamente presente correlaciona-se com o constructo bsico do transtorno, ou seja, dficit de ateno e/ou dificuldade de controle inibitrio. A apresentao clnica pode variar de acordo com o estgio do desenvolvimento. Sintomas relacionados hiperatividade/impulsividade so mais freqentes em pr-escolares com TDAH do que sintomas de desateno. Como uma atividade mais intensa caracterstica de pr-escolares, o diagnstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos seis anos de vida. Por isso, entre outras razes, que o conhecimento de desenvolvimento normal de crianas fundamental para a avaliao de psicopatologia nesta faixa etria. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescncia, restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desateno e de impulsividade.6 Critrios diagnsticos O diagnstico do TDAH fundamentalmente clnico, baseado em critrios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatrios como o DSM-IV (vide quadro clnico) ou a CID-10. Em pesquisa no nosso meio, Rohde et al* encontram indicativos da adequao dos critrios propostos pelo DSM-IV, reforando a aplicabilidade dos mesmos na nossa cultura. O DSM-IV prope a necessidade de pelo menos seis sintomas de desateno e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnstico de TDAH. Entretanto, tem-se sugerido que esse limiar possa ser rebaixado para, talvez, cinco ou menos sintomas em adolescentes e adultos,7 visto que estes podem continuar com um grau significativo de prejuzo no seu funcionamento global, mesmo com menos de seis sintomas de desateno e/ou de hiperatividade/impulsividade. Apesar de dados recentes no nosso meio no apoiarem esta sugesto,8 importante no se restringir tanto ao nmero de sintomas no diagnstico de adolescentes, mas sim ao grau de prejuzo dos mesmos. O nvel de prejuzo deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do grau de esforo necessrio para a manuteno do ajustamento. O DSM-IV e a CID-10 incluem um critrio de idade de incio dos sintomas causando prejuzo (antes dos 7 anos) para o diagnstico do transtorno. Entretanto, este critrio derivado apenas de opinio de comit de experts no TDAH, sem qualquer evidncia cientfica que sustente sua validade clnica. Recentemente, Rohde et al (2000)** demonstraram que o padro sintomatolgico e de comorbidade com outros transtornos disruptivos do comportamento, bem como o prejuzo funcional, no significativamente diferente entre adolescentes com o transtorno que apresentam idade de incio dos sintomas causando prejuzo antes e depois dos 7 anos. Ambos os grupos diferem do grupo de adolescentes sem o transtorno em todos os parmetros mencionados. Sugere-se que o clnico no descarte a possibilidade do diagnstico em pacientes que apresentem sintomas causando prejuzo apenas aps os 7 anos. Tipos de TDAH

O DSM-IV subdivide o TDAH em trs tipos: a) TDAH com predomnio de sintomas de desateno; b) TDAH com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado.3 O tipo com predomnio de sintomas de desateno mais freqente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuzo acadmico. As crianas com TDAH com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade, por outro lado, so mais agressivas e impulsivas do que as crianas com os outros dois tipos, e tendem a apresentar altas taxas de rejeio pelos colegas e de impopularidade. Embora sintomas de conduta, de oposio e de desafio ocorram mais freqentemente em crianas com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianas normais, o tipo combinado est mais fortemente associado a esses comportamentos. Alm disso, o tipo combinado apresenta tambm um maior prejuzo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos. Comorbidade As pesquisas mostram uma alta taxa de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno de 30% a 50%.5 No nosso meio, Rohde et al. (1999)9 encontraram uma taxa de comorbidade de 47,8% com transtornos disruptivos em adolescentes com diagnstico de TDAH. A taxa de comorbidade tambm significativa com as seguintes doenas: a) depresso (15% a 20%); b) transtornos de ansiedade (em torno de 25%);5 e c) transtornos da aprendizagem (10% a 25%).6 Vrios estudos tm demonstrado uma alta taxa de comorbidade entre TDAH e abuso ou dependncia de drogas na adolescncia e, principalmente, na idade adulta (9% a 40%). Discute-se ainda se o TDAH, por si s, um fator de risco para o abuso ou dependncia a drogas na adolescncia. Sabe-se que muito freqente a comorbidade de TDAH e transtorno de conduta, e que o transtorno de conduta associa-se claramente a abuso/dependncia a drogas.4 Dessa forma, possvel que o abuso/dependncia a drogas ocorra com mais freqncia num subgrupo de adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente transtorno de conduta. Em outras palavras, o fator de risco no seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade com transtorno de conduta. Portanto, esta ainda uma questo de pesquisa em aberto. Procedimentos para avaliao diagnstica Em relao fonte para coleta de informaes, sabe-se que existe baixa concordncia entre informantes (criana, pais e professores) sobre a sade mental de crianas. Estas normalmente subestimam a presena de sintomas psiquitricos e apresentam baixa concordncia teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais parecem ser bons informantes para os critrios diagnsticos do transtorno.10 Os professores tendem a superestimar os sintomas de TDAH, principalmente quando h presena concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento. Com adolescentes, a utilidade das informaes dos professores diminui significativamente, na medida em que o adolescente passa a ter vrios professores (currculo por disciplinas) e cada professor permanece pouco tempo em cada turma, o que impede o

conhecimento especfico de cada aluno. Pelo exposto, o processo de avaliao diagnstica envolve necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criana e com a escola. Com os pais, fundamental a avaliao cuidadosa de todos os sintomas. Como em qualquer avaliao em psiquiatria da infncia e adolescncia, a histria do desenvolvimento, mdica, escolar, familiar, social e psiquitrica da criana deve ser obtida com os pais. Em crianas pr-pberes, as quais muitas vezes tm dificuldades para expressar verbalmente os sintomas, a entrevista com os pais ainda mais relevante. Com a criana ou adolescente, uma entrevista adequada no nvel de desenvolvimento deve ser realizada, avaliando-se a viso da criana sobre a presena dos sintomas da doena. fundamental a lembrana de que a ausncia de sintomas no consultrio mdico no exclui o diagnstico. Essas crianas so freqentemente capazes de controlar os sintomas com esforo voluntrio, ou em atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes, conseguem passar horas na frente do computador ou do videogame, mas no mais do que alguns minutos na frente de um livro em sala de aula ou em casa. Tanto na entrevista com os pais, quanto naquela com a criana, essencial a pesquisa de sintomas relacionados com as comorbidades psiquitricas mais prevalentes. Ao final da entrevista, deve-se ter uma idia do funcionamento global da criana.4 A presena de sintomas na escola deve ser avaliada atravs de contato com os professores e no somente pelas informaes dos pais, pois ou ltimos tendem a extrapolar informaes sobre os sintomas em casa para o ambiente escolar. Em relao a avaliaes complementares, normalmente se sugere: a) encaminhamento de escalas objetivas para a escola; b) avaliao neurolgica; e c) testagem psicolgica. Entre as escalas disponveis para preenchimento por professores, apenas a escala de Conners tem adequada avaliao de suas propriedades psicomtricas em amostra brasileira.11 A avaliao neurolgica fundamental para a excluso de patologias neurolgicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, extremamente valiosa como reforo para o diagnstico. Os dados provenientes do exame neurolgico evolutivo, principalmente a prova de persistncia motora, somados aos dados clnicos, so importantes.12 No que tange a testagem psicolgica, o teste que fornece mais informaes relevantes clinicamente a Wechsler Intelligence Scale for Children.13 A sua terceira edio (WISC-III) tem traduo validada para o portugus,14 sendo que os subtestes do WISC-III que compe o fator de resistncia distraibilidade (nmeros e aritmtica) podem ser importantes para reforar a hiptese diagnstica de TDAH. Alm disso, no diagnstico diferencial da sndrome, preciso descartar a presena de retardo mental, visto que essa patologia pode causar problemas de ateno, hiperatividade e impulsividade. Outros testes neuropsicolgicos (por exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test ou o STROOP Test), assim como os exames de neuroimagem (tomografia, ressonncia magntica ou SPECT cerebral), ainda fazem parte do ambiente de pesquisa, e no do clnico.6

Tratamento

O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas.15 No mbito das intervenes psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional, atravs de informaes claras e precisas famlia a respeito do transtorno. Muitas vezes, necessrio um programa de treinamento para os pais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. importante que eles conheam as melhores estratgias para o auxlio de seus filhos na organizao e no planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianas precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estmulos visuais para estudarem.16 Intervenes no mbito escolar tambm so importantes. As intervenes escolares devem ter como foco o desempenho escolar. Nesse sentido, idealmente, as professoras deveriam ser orientadas para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas dirias consistentes e ambiente escolar previsvel ajudam essas crianas a manterem o controle emocional. Estratgias de ensino ativo que incorporem a atividade fsica com o processo de aprendizagem so fundamentais. As tarefas propostas no devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. importante que o aluno com TDAH receba o mximo possvel de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, prximo professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, as crianas com TDAH precisam de reforo de contedo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas j apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnstico, em funo do TDAH. Outras vezes, necessrio um acompanhamento psicopedaggico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados organizao e ao planejamento do tempo e de atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do movimento.16 Em relao s intervenes psicossociais centradas na criana ou no adolescente, a psicoterapia individual de apoio ou de orientao analtica pode estar indicada para: a) abordagem das comorbidades (principalmente transtornos depressivos e de ansiedade); e b) a abordagem de sintomas que comumente acompanham o TDAH (baixa auto-estima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais pobres). A modalidade psicoterpica mais estudada e com maior evidncia cientfica de eficcia para os sintomas centrais do transtorno (desateno, hiperatividade, impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados (oposio, desafio, teimosia), a cognitivo-comportamental, especialmente os tratamentos comportamentais.6 Entretanto, os resultados recentes do MTA (ensaio clnico multicntrico, elegantemente desenhado, que acompanhou 579 crianas com TDAH por 14 meses divididas em quatro grupos: tratamento apenas medicamentoso, apenas psicoterpico comportamental com os crianas e orientao para os pais e professores, abordagem combinada e tratamento comunitrio) demonstram claramente uma eficcia superior da medicao nos sintomas centrais do transtorno quando comparada abordagem psicoterpica e ao tratamento comunitrio. Entretanto, a abordagem combinada (medicao + abordagem psicoterpica comportamental com os crianas e orientao para os pais e professores) no resultou em eficcia maior nos sintomas

centrais do transtorno quando comparada a abordagem apenas medicamentosa.17 A interpretao mais cautelosa dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado fundamental no manejo do transtorno. Em relao s intervenes psicofarmacolgicas, sero discutidos apenas os aspectos mais recentes ou controversos. Para uma reviso mais aprofundada do tema, sugere-se a reviso de Spencer et al. (1996).15 Na atualidade, a indicao de psicofrmacos para o TDAH depende das comorbidades presentes.18 A literatura apresenta os estimulantes como as medicaes de primeira escolha.19 Existem mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficcia destes frmacos.15 importante frisar que a maioria desses estudos restringe-se a meninos em idade escolar, embora Smith et al. (1998)20 demonstrem efetividade semelhante para crianas e adolescentes. Sharp et al. (1999)21 encontraram resposta similar aos estimulantes em meninas com diagnstico de TDAH. No Brasil, o nico estimulante encontrado no mercado o metilfenidato. A dose teraputica normalmente se situa entre 20 mg/dia e 60 mg/dia (0,3 mg/kg/dia a 1 mg/kg/dia). Como a meia-vida do metilfenidato curta, geralmente utiliza-se o esquema de duas doses por dia, uma de manh e outra ao meio dia. Cerca de 70% dos pacientes respondem adequadamente aos estimulantes e os toleram bem.15 Essas medicaes parecem ser a primeira escolha nos casos de TDAH sem comorbidades e nos casos com comorbidade com transtornos disruptivos, depressivos, de ansiedade, da aprendizagem e retardo mental leve.18,22,23 O Texas Children's Medication Algorithm Project23 desenvolveu um consenso de experts para uso de medicao em crianas com transtorno depressivo e TDAH. A primeira indicao de uso de estimulante e , se necessrio, indica-se agregar um inibidor seletivo da recaptao de serotonina, como a fluoxetina. Este posicionamento justificado pela falta de eficcia dos antidepressivos tricclicos nas depresses de crianas. So aspectos controversos em relao ao uso de metilfenidato: a) interferncia no crescimento. Estudos recentes tm demonstrado que o uso no altera significativamente o crescimento. Adolescentes tratados e no tratados com metilfenidato chegam ao final da adolescncia com alturas similares;24 b) potencial de abuso. Estudo recente demonstra claramente uma prevalncia significativamente maior de uso abusivo/dependncia a drogas em adolescentes com TDAH que no foram tratados com estimulantes quando comparados com jovens com o transtorno tratados com estimulantes;25 e c) tempo de manuteno do tratamento. Embora inexistam estudos sobre a questo, clinicamente as indicaes para os chamados "feriados teraputicos" (fins de semana sem a medicao), ou para a suspenso da medicao durante as frias escolares so controversas. A pausa no uso de metilfenidato nos fins de semana talvez possa ter indicao naquelas crianas em que os sintomas causam prejuzos mais intensos apenas na escola, ou naqueles adolescentes em que o controle do uso de lcool ou de outras drogas ilcitas difcil nos fins de semana. A indicao para a suspenso parece ocorrer quando o paciente apresenta um perodo de cerca de um ano assintomtico, ou quando h melhora importante da sintomatologia. Suspende-se a medicao para a avaliao da necessidade de continuidade de uso. Mais de 25 estudos apontam a eficcia dos antidepressivos tricclicos (ADT) no TDAH. Novamente, a maioria dos estudos

restringe-se a crianas em idade escolar.15 Clinicamente, os ADT so indicados nos casos em que no h resposta aos estimulantes e na presena de comorbidade com transtornos de tique ou enurese.18 Em relao ao uso de ADT, merecem destaque os seguintes aspectos: a) dosagem. A dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa entre 2 mg/kg/dia a 5 mg/kg/dia. prtica comum no nosso meio a utilizao de subdosagem de ADT para o tratamento de crianas; e b) efeitos cardiotxicos. Existem, na literatura mundial, alguns relatos de morte sbita em crianas em uso de desipramina. Muito provavelmente, essas mortes no se relacionem diretamente ao uso da medicao. Entretanto, por cautela, deve-se sempre monitorizar, atravs de eletrocardiograma, qualquer criana recebendo ADT, antes e durante o tratamento.26 Alguns estudos tambm demonstram a eficcia de outros antidepressivos no TDAH, principalmente a bupropiona. A dosagem de bupropiona utilizada de 1,5 mg/kg/dia a 6 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas; doses acima de 450 mg/dia aumentam muito o risco de convulses, que a principal limitao para sua utilizao. Seus principais efeitos colaterais so agitao, boca seca, insnia, cefalia, nuseas, vmitos, constipao e tremores.27 Recentemente, um estudo de metanlise sobre uso da clonidina no TDAH encontrou um efeito positivo nos sintomas; sua efetividade pode ser comparada dos antidepressivos tricclicos.28 Seu uso indicado quando houver presena de comorbidades que contraindiquem o uso dos estimulantes ou quando estes no forem tolerados. As doses utilizadas situam-se entre 0,03 mg/kg/dia e 0,05 mg/kg/dia e a principal contra-indicao a preexistncia de distrbios da conduo cardaca, devido aos seus efeitos colaterais relacionados com alteraes cardiovasculares.29 Entretanto, clinicamente, ela tem sido associada aos estimulantes, principalmente nos casos em que o uso isolado dos ltimos produz alteraes do sono ou rebote sintomatolgico no final do dia.

Concluso
O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) uma sndrome psiquitrica de alta prevalncia em crianas e adolescentes, apresentando critrios clnicos operacionais bem estabelecidos para o seu diagnstico. Modernamente, a sndrome subdividida em trs tipos principais e apresenta uma alta taxa de comorbidades, em especial com outros transtornos disruptivos do comportamento. O processo de avaliao diagnstica abrangente, envolvendo necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criana e com a escola. O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas, sendo o metilfenidato a medicao com maior comprovao de eficcia neste transtorno.

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