1 TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE EM ADULTOS: CONSIDERAES SOBRE O DIAGNSTICO E O

TRATAMENTO. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in adults: diagnosis and treatment approachment. Ktia Petrib1, Alexandre Martins Valena2, Irismar Reis de Oliveira3

RESUMO O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) uma das patologias neuropsiquitricas mais freqentes na infncia, acometendo entre 3 e 5 % das crianas. Apesar de ser diagnosticada primariamente nas crianas, estima-se que em 30 a 60% dos casos os sintomas persistam na idade adulta. Por sua vez, os profissionais de sade e a mdia tm reconhecido que o TDAH uma patologia comum e acomete 1 a 2% da populao adulta. Apesar da grande divulgao do transtorno na mdi a e sua relevncia em termos de sade pblica, existem controvrsias sobre a sua validade diagnstica. A principal razo desse ceticismo deve-se ao fato de que muitos pacientes reconhecem o prprio diagnstico. Ademais, na adolescncia, a hiperatividade diminui, enquanto que o dficit de ateno, a impulsividade e a desorganizao permanecem como os sintomas predominantes. O tratamento sintomtico e no curativo, embora o tratamento farmacolgico (estimulantes ou antidepressivos) associado a psicoterapia pode oferecer aos portadores uma melhor qualidade de vida. Neste trabalho, os autores revisaram o diagnstico e o tratamento do TDAH nos adultos e apresentam um caso-clnico. Unitermos: Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade em adultos, tratamento farmacolgico, comportamental. psicoestimulantes, tratamento psicossocial, psicoterapia cognitivo-

Profa. Assistente de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Fesp-UPE. Mestre em Psiquiatria pela UFPE. Aluna do Doutorado em Medicina (Neuropsiquiatria) da UFBA.
2

Mestre em Psiquiatria pela UFRJ, Doutorando em Psiquiatria do IPUB- UFRJ, bolsista do CNPq. Supervisor de equipe clnica de enfermaria do IP-UFRJ.
3

Prof. Titular de Psiquiatria da UFBA.

2 Summary
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder is a commom childhood neuropsychiatric disorder estimated to affect 3-5% of children. Althought Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder is diagnosed primarily in childhood, almost 30-60% of those diagnosed continue to be symptomatic into adulthood. Thus, there is an increasing recognition among health professionals and the media that ADHD is common in adulthood and may affect as many as 1-2% of the adult population. Despite increasing media attention to adult ADHD and its potencial public health relevance, the diagnosis has remained controversial. A common cause of skepticism among clinicians is that ADHD in adults is frequently a self-diagnosedconditiion. Thus, during adolescence, hyperactivity may become less prominent, and inattention, impulsivity and personal disorganisation may be the more saliente characteristics. Treatment of adults patients who have ADHD is symptomatic, not curative, but the combination of medication (stimulants or antidepressants) and psychotherapy may offer lifechanging opportunities to individuals who suffer from the disorder. In this paper, the authors have made a review about diagnosis and treatment of ADHD in adults and they present a clinical case.

Uniterms: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in adults, psychopharmacologic treatment, psychostimulants, psychosocial treatment, cognitive-behavioral psychotherapy.

3 As primeiras referncias aos transtornos hipercinticos na literatura mdica apareceram na metade do sculo XIX. Entretanto, somente no incio do sculo XX comeou-se a descrever o quadro clnico de uma maneira mais sistemtica. Em 1937, Bradley observou que a anfetamina, quando

administrada a crianas hiperativas, ocasionava um efeito tranqilizante (Rohde e Ketzer, 1997; Toone e Van der Linden, 1997) (31, 34 ). O crescente interesse pelo estudo da patologia reside no custo financeiro, estresse nas famlias, prejuzo nas atividades acadmicas e vocacionais, bem como nos efeitos negativos na auto-estima dos indivduos acometidos. Ademais, estudos de follow-up demonstram que crianas com essa sndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outros transtornos psiquitricos na infncia, adolescncia e idade adulta, incluindo comportamento anti-social, abuso ou dependncia de lcool e drogas, transtornos do humor e de ansiedade (Wood e cols., 1976; Biederman e cols., 1993; Kaplan e Sadock, 1995) (42,8,22 ). Tem-se observado que a hiperatividade o primeiro sintoma a apresentar remisso e, a distraibilidade, o ltimo. Alguns pacientes vm a desfrutar de uma adolescncia e vida adulta produtivas, relacionamentos interpessoais gratificantes e poucas seqelas significativas. A maioria, entretanto, obtm remisso apenas parcial. Os problemas de aprendizado freqentemente persistem, sendo o desempenho acadmico e profissional inferior ao de indivduos sem Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH). Muitos apresentam diminuio da hiperatividade, mas continuam impulsivos e propensos a acidentes (Kaplan e Sadock, 1995; Barkley e cols, 1990, 1996; NHTSA Notes, 1997) (22,6,7,29). Apesar do TDAH acometer entre 3 e 5 % das crianas, sendo considerada uma das patologias psiquitricas mais freqentes nessa faixa etria, muito menos se sabe acerca de sua real prevalncia nos adultos. Embora at recentemente raramente diagnosticada, estima-se que em 30 a 60% dos casos os sintomas persistam, sendo sua prevalncia estimada em 1 a 2% (Manuzza e cols., 1998; Spencer e cols, 1995, 1998; Wender, 1995, 1998;Toone e Van der Linden, 1997) (25,32,33,37,38,34) .

4 Um tema que tem sido alvo de nossas reflexes consiste em questionar sobre a evoluo dos adultos que eram portadores, na infncia, de TDAH. Simplesmente se curam e mesmo se no tratados, ocorre uma atenuao dos sintomas ou eles tm comorbidade com outros transtornos? So esses os questionamentos que nos propomos a abordar ao longo deste trabalho de reviso. Muitos adultos com TDAH nunca so diagnosticados porque seus sintomas predominantes so dficit de ateno, impulsividade e

desorganizao, ao invs da tradicional hiperatividade apresentada pelas crianas acometidas por esse transtorno. Ao longo do crescimento, a hiperatividade diminui, enquanto que a desateno permanece inalterada ou torna-se mais evidente medida que aumentam a complexidade do trabalho escolar e as demandas profissionais (Wender, 1995, 1998) (37,38 ). Dentro dessa linha de avaliao, Hill e Schoener (1996) (20) revisaram todos os estudos longitudinais sobre o tema e concluram ocorrer uma reduo de 50% dos sintomas em 5 anos e que apenas 8% das crianas mantinham-se sintomticas. Mannuza e cols. (1998)
(25)

encontraram dados

semelhantes, isto , 4% sintomticas aos 25 anos. Weiss e Hechtman (1993)

(36)

examinaram 25 pacientes aos 25 anos de idade e concluram que 2/3

permaneciam com, pelo menos, um sintoma de TDAH. A partir desses achados pode-se concluir que, embora ocorra atenuao dos sintomas, muitos adultos ainda permanecem sintomticos. Apesar da forma residual (ou do Adulto) do TDAH ter sido reconhecida desde 1976 (Wood e cols., 1976)
(44)

e includa nas classificaes oficiais

com a publicao do Diagnostic and statistical manual of mental disorders 3.ed. (DSM-III)
(2),

muito tempo transcorreu at que ela fosse amplamente

divulgada. Ainda hoje, esse diagnstico apenas raramente realizado, persistindo o esteretipo de ser um transtorno que acomete apenas as crianas. De uma certa forma, o prprio DSM contribuiu para reforar esse conceito, desde que est includo no captulo correspondente aos Transtornos da Infncia. interessante notar, no entanto, que embora muitos adultos nunca tenham sido diagnosticados na infncia, devido grande divulgao do transtorno na mdia, tm ocorrido vrios casos de

5 reconhecimento do prprio diagnstico (Spencer e cols., 1998)

(33).

Por sua

vez, o livro Driven to distraction: recognizing and coping with attention deficit disorder from childhood throught adulthood, que foi bestseller nos EUA em 1994, muito contribuiu para esse panorama (Hallowell e Ratey, 1994) (17). Embora largamente estudada, existem controvrsias sobre a sua validade diagnstica. Um primeiro aspecto questionado que em muitos casos no possvel colher dados com os pais, sendo necessrio contar apenas com o relato dos prprios pacientes, que tero dificuldades em se reportar a aspectos de suas infncia. Em outros, devido presena de comorbidade, o diagnstico feito por ocasio do surgimento de um outro transtorno psiquitrico (Levin e cols., 1998; Biederman e cols., 1998; Hornig, 1998)
(24,9,21).

Klein (1995)

(23),

estudando a anamnese de adultos jovens

portadores de TDAH, verificou que apenas trs a cada cinco revelaram esse antecedente na infncia. O diagnstico atual pelo DSM-IV
(4)

enfatiza a possibilidade de uma

forma predominantemente desatenta, uma predominantemente hiperativa e uma forma mista, reconhecendo que os sintomas esto presentes antes dos sete anos de idade. H ainda a possibilidade do diagnstico de TDAH em remisso parcial para adolescentes e adultos que no preenchem os critrios plenos, devido a uma atenuao da sintomatologia (Gittelman e cols., 1985;Kaplan e Sadock, 1995)
(16,22)

. Os sintomas encontrados nos

adultos so, geralmente, bastante menos floridos em relao queles encontrados nas crianas. Aprendem a controlar seus dficits, mesmo por curtos perodos de tempo, o que muitas vezes leva a dvidas diagnsticas no exame clnico e na avaliao neuropsicolgica. Ainda em relao ao DSM-IV
(4),

h exigncia de que haja

comprometimento em dois ou mais contextos, isto , escola, trabalho e casa. Dificuldades na escola, tanto no aprendizado, quanto comportamentais, so comuns, algumas vezes provenientes de transtornos especficos do aprendizado ou da distraibilidade e ateno flutuantes, que dificultam a aquisio, reteno e demonstrao dos conhecimentos. Muitas vezes, quando avaliadas em testes grupais, assemelham-se a distrbios especficos do aprendizado. importante salientar que as reaes adversas dos

6 professores ao comportamento caracterstico da sndrome e reduo da auto-estima devido s inadequaes sentidas podem combinar-se com os comentrios adversos do grupo de iguais, transformando a escola em um lugar de infelicidade e frustrao. Nos adultos, verifica-se que as realizaes acadmicas so inferiores s de indivduos sem TDAH, embora o incio de sua vida profissional no difira da de indivduos com nvel de escolaridade semelhante. Mattos (1998)
(27)

sugere que o DSM-IV poderia referir-se

infelicidade num casamento, em que um dos cnjuges cronicamente desatento e desorganizado, com dificuldades no emprego por conta de mau desempenho por desateno e dificuldades em respeitar rotinas e cronogramas (Hallowell e Ratey, 1994) (17). Dentro dessa linha de raciocnio, verifica-se que os adultos apresentam comprometimento mais importante na auto-estima e em algumas funes cognitivas. Estudos recentes (Biederman e cols., 1993)
(8)

tm

demonstrado que os adultos acometidos tendem a apresentar piores escores em escalas de avaliao de funcionamento global e comprometimento em uma srie de medidas cognitivas. Mattos (1998)
(27)

aponta vrios motivos como responsveis pelo

pouco reconhecimento do TDAH em adultos. Um deles deve-se pouca integrao entre psiquiatras e neurologistas adultos e infantis, com publicaes, congressos e organizaes separados. Um outro seria uma certa tendncia dos clnicos a considerarem apenas os aspectos comportamentais (impulsividade) e motores (hiperatividade), em detrimento do sintoma nuclear e que fornece nome enfermidade - a desateno. Adultos com TDAH tm problemas com o trabalho e performance escolar, relacionamentos e auto-estima. Freqentemente ficam entediados com tarefas que exijam organizao e planejamento. Sentem-se impacientes e irriquietos. Mudam de trabalho repetidamente e tm dificuldade em manter a ateno concentrada em trabalhos escritos, leitura e tarefas repetitivas. Muitas vezes tomam decises sem pensar nas conseqncias. Apresentam incapacidade em escutar atentamente e, se permanecem com dvida, interrompem sem cerimnia. No conseguem lidar com suas finanas de forma adequada, so imaturos, rapidamente tornam-se irritados ou

7 frustrados. Tm dificuldade em escutar os outros, fazem comentrios que magoam ou criam situaes embaraosas. A impulsividade tem sido apontada como um dos sintomas nucleares do TDAH e deve-se a mecanismos frontais.

Diagnstico O diagnstico repousa em dois grandes eixos: a pesquisa, na anmnese, de sintomas apresentados na infncia e a presena de sintomas na idade adulta. fundamentalmente clnico, baseando-se em critrios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas

classificatrios como o DSM-IV (4) ou a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID-10) preferncia ao DSM-IV
(4), (13).

Mesmo na clnica, tem sido dada

j que os critrios desse sistema tm sido

avaliados em amostras populacionais e clnicas. Pesquisas recentes e artigos de experts (membros do comit de TDAH do DSM-IV) tm questionado alguns de seus prprios critrios diagnsticos. Um desses questionamentos diz respeito idade de incio dos sintomas. Nesse sentido, Barkley e cols. (1990)
(6)

tm sugerido que o

diagnstico seja oferecido a qualquer paciente que apresente incio dos sintomas durante a idade escolar e no s at os sete anos. Esses autores baseiam essa sugesto no fato de inexistirem estudos que apontem claramente para uma evoluo diferente dos pacientes com incio dos sintomas antes ou depois dos sete anos. importante salientar, como
(31),

afirmam Rohde e Ketzer (1997)

que esse critrio baseou-se muito mais

em opinio de membros do comit de TDAH do que em pesquisas, provvel resqucio da poca em que o diagnstico s era feito em crianas em idade escolar. Por sua vez, em relao ao nmero de sintomas de desateno e hiperatividade necessrios para o diagnstico, tem-se sugerido que o ponto de corte possa ser rebaixado de seis para, talvez, cinco ou menos sintomas em adolescentes e adultos (Murphy e Barkley,1996)
(28).

Isso baseado no

fato de que possivelmente adolescentes e adultos, mesmo com menos de

8 seis sintomas de desateno, hiperatividade e impulsividade, possam seguir tendo um grau significativo de prejuzo no seu funcionamento global. Os adolescentes e adultos afetados apresentariam, com o desenvolvimento, um amadurecimento parcial de vias neuronais envolvidas na doena, diminuindo o nmero de sintomas, mas no a ponto de desaparecer o prejuzo no funcionamento. Assim, fica evidente que nessas faixas etrias no se deve restringir tanto ao nmero de sintomas, mas sim ao grau de prejuzo dos mesmos. importante lembrar que, como os adolescentes e adultos j convivem com os sintomas h bastante tempo, existe um certo grau de ajustamento aos mesmos. Portanto, o nvel de prejuzo no funcionamento global deve ser sempre avaliado, tomando como ponto de referncia as suas potencialidades e o grau de esforo necessrio para a manuteno do ajustamento (Toone e Van der Linden,1997; Wender, 1995)
(34,37).

Em crianas e adolescentes a avaliao deve ser feita com os pais, com o paciente e com a escola, alm de ser recomendada a utilizao de questionrios padronizados (Rohde e Ketzer, 1997; Bordim e cols., 1995)
(31,11).

J nos adultos, o diagnstico nem sempre tarefa fcil. Assim, vrios

questionrios padronizados tm sido desenvolvidos, como a Parents rating scales( Ward e cols, 1993)
(35),

uma adaptao, para os adultos, de uma

escala de avaliao desenvolvida para as crianas - embora nem sempre possvel de ser aplicada. Foi desenvolvido ainda um questionrio semiestruturado de autoaplicao - Wender Utah Rating Scale - que composto por 61 itens e permite avaliar a gravidade dos sintomas ocorridos na infncia (Ward e cols, 1993)
(35).

Estudo de validade demonstrou sua boa

(39),

sensibilidade. Wender e cols. (1981)

observando que muitos dos adultos

portadores de TDAH esqueciam ou ficavam hesitantes em responder a questes relativas ao seu comportamento na infncia, desenvolveram tambm a Conners 10-item Rating Scale, que deve ser respondida pela me ou outro adulto que tenha convivido com eles durante a sua infncia. Devido s crticas ao DSM, Utah e cols. propuseram os seguintes requisitos para o diagnstico de TDAH na idade adulta (Klein, 1995; Ward e cols., 1993; Wender, 1995; Wood e cols., 1976)
(23,35,37,44)

: histria infantil

9 compatvel com o transtorno do adulto; ausncia de transtorno de personalidade anti-social, esquizotpica, borderline, transtornos do humor, esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos; dois dos sete sintomas (dficit de ateno, hiperatividade, labilidade emocional, incapacidade de cumprir uma tarefa inteira, temperamento explosivo, impulsividade, intolerncia ao estresse). A presena de sinais como labilidade emocional, temperamento explosivo e intolerncia ao estresse pode diagnosticar uma populao mais vasta e heterognea do que aquela que responde aos critrios do DSM-IV (Klein, 1995; Spencer e cols, 1995) (23,32 ) . Brown, em 1995 (12), props critrios baseados em aspectos cognitivos e emocionais, que considera nucleares do transtorno e que no esto listados no DSM-IV, apesar de freqentes nessa populao clnica. Os cinco grupos de sintomas so apresentados a seguir: 1. Ativao e organizao no trabalho: dificuldades em iniciar tarefas, organizar-se, estimular-se sozinho para rotinas dirias. 2. Sustentao da ateno: dificuldades para manter a ateno nas tarefas, distrao ou sonhos acordados excessivos durante o dia, em especial enquanto est ouvindo ou lendo por obrigao. 3. Manuteno da energia e do esforo: dificuldades em manter um nvel consistente de energia e esforo nas tarefas, sonolncia diurna, cansao mental. 4. Labilidade do humor e hipersensibilidade crtica: irritabilidade varivel e no desencadeada por fatores externos, aparente falta de motivao, rancor exagerado. 5. Dificuldades mnmicas: dificuldades na recuperao de material recente (nomes, datas, fatos) e remoto. Devido a esses problemas, os pacientes tm baixa auto-estima, sentem-se desmoralizados, fracassados e superados pelos seus pares. A comorbidade ocorre com dificuldade no aprendizado, depresso,

irritabilidade e abuso de substncias.

10

Consideraes acerca do tratamento

sintomtico e no curativo. Apesar de no haver cura, existem estratgias eficazes de tratamento. Os componentes mais importantes so a informao e a educao. Uma grande variedade de medicaes podem ser utilizadas (Wood e cols., 1976; Mattes e cols., 1984;Spencer e cols, 1995; Barkley, 1995; Wilens e cols, 1996; Wender e cols., 1981; 1990; Wender 1995,1998; Biederman, 1999)
(44,26,32,6,41,37,38,10) .

A psicoterapia de apoio fundamental e deve ser Por sua vez, a abordagem cognitivo-

focalizada

nos

sintomas.

comportamental tambm tem sido recomendada, desde que os pacientes necessitam estruturar seu meio e aprender a administrar e a organizar seu tempo. Recomenda-se, ainda, que os pacientes utilizem agendas e listem tudo aquilo que tm que fazer diariamente.

Tratamento Farmacolgico De acordo com Wender (1998)

(38),

cerca de 300 pacientes foram

includos em ensaios duplo-cegos, controlados por placebo. Desses, 224 receberam estimulantes (metilfenidato e pemoline), com eficcia estimada em 60%. Os restantes foram selecionados para ensaios abertos com pargiline, bupropion, levodopa, fenilalanina, tirosina, tendo sido demonstrada a eficcia apenas do bupropion e da selegilina. O tratamento farmacolgico se impe. Alguns pacientes, entretanto, mostram-se relutantes em utilizar medicaes pelo resto de suas vidas. Nesses casos, cabe ao terapeuta fornecer informaes, encoraj-los a ler sobre TDAH e suas propostas de tratamento. Para outros, pode-se sugerir o uso de medicao por poucas semanas, para que eles possam desfrutar de seus efeitos teraputicos e tomar sua deciso, baseada nos benefcios e desvantagens (Wender,1995) (37 ). O tempo de uso da medicao tem sido tema de discusses. Muitos pacientes que fazem uso desde a infncia, quando param, apresentam progressivo declnio no desempenho acadmico. Outros aprenderam a

11 regular seu comportamento de uma forma mais adequada, a escutar e a pensar antes de agir (Wender,1995) utilizados, destacam-se: 1) Psicoestimulantes permanecem como a base fundamental do tratamento do TDAH . Sua ao neuroqumica se assemelha anfetamina e consiste em um aumento e inibio da recaptao das catecolaminas cerebrais, inibio da monoaminaoxidase - MAO e ao sobre o glutamato. A ao teraputica obtida 30 a 60 minutos aps a ingesta e o pico de efeito clnico dura entre uma e trs horas aps a administrao. Assim, so necessrias duas ou trs administraes dirias para uma resposta diurna consistente. Tipicamente, tm um rpido incio de ao, de forma que a resposta clnica torna-se evidente logo aps a obteno da dose teraputica. Recomenda-se o uso pela manh e ao meio-dia, devido insnia. No entanto, seu mecanismo neuroqumico no TDAH ainda permanece especulativo. Os compostos mais comumente usados desta classe incluem o cloridrato de metilfenidato, d-anfetamina, pemolina e, mais recentemente, sais de produtos de anfetamina (Biederman, 1998) (10). Dentre os estimulantes, o metilfenidato o medicamento mais prescrito, sendo considerado o padro-ouro no tratamento do TDAH da infncia. Em psiquiatria infantil, a droga mais bem estudada (Bandin, 1997; Rohde e Ketzer, 1997)
(5,31). (37).

Entre os medicamentos mais

Mostra-se eficaz na reduo da hiperatividade,

na melhora da ateno e no controle da impulsividade. As contra-indicaes so limitadas aos portadores de tiques e depresso maior grave. Os efeitos colaterais, quando observados, so insnia, anorexia ou agitao, que desaparecem com a reduo da dose (Wender, 1995, 1998) (37,38). Embora a eficcia dos estimulantes esteja mais claramente

documentada em crianas em idade escolar, dispomos de dados na literatura que demonstram sua ao nos adultos. Existem quatro estudos controlados e diversos relatos de casos confirmando os benefcios do metilfenidato no TDAH em adultos (Wood e cols., 1976; Mattes e cols., 1984; Wender e cols.,

12 1981; Spencer e cols, 1995)

(44,26,39,32).

Em todos eles foi observada sua

eficcia superior em relao ao placebo. O estudo mais recente foi composto por 25 pacientes, com diagnstico de TDAH, de acordo com o DSM-IIIR
(3).

A posologia foi aumentada at

atingir 1 mg/kg/dia, na terceira semana de tratamento. A melhora clnica observada foi de 78% nos pacientes tratados com metilfenidato, contra apenas 4% daqueles tratados com placebo. A dose mdia utilizada nos trs primeiros estudos foi de 0,6mg/kg/dia, o que fez os autores conclurem que doses elevadas parecem estar relacionadas com uma melhor resposta, embora no houvesse correlao entre nvel plasmtico e eficcia clnica. Foi observado, ainda, que a resposta ocorreu independente de sexo, comorbidade psiquitrica ou histria familiar de transtornos psiquitricos (Spencer e cols.,1995) (32). Apesar dos estudos clnicos terem apontado para resultados bastante animadores, o metilfenidato ainda continua a ser pouco utilizado no TDAH em adultos, em diversos pases. A melhora observada no est limitada hiperatividade motora e impulsividade, mas aos comportamentos associados ao transtorno, tais como o cumprimento de tarefas, desempenho acadmico, disfunes ocupacionais e da vida conjugal (Wender, 1995) (37). Observa-se que embora o metilfenidato possa, potencialmente, causar tolerncia, esse fato no tem sido verificado nos portadores de TDAH. Mantm-se por muitos anos com a mesma dose, sem sintomas de adio. Como j relatado anteriormente, os estimulantes de curta ao (metilfenidato e dextroanfetamina) devem ser administrados em doses divididas durante o dia, em intervalos de 4 horas. Embora cause potencialmente mais efeitos adversos

hepatotoxicidade-a pemolina tem uma facilidade de administrao, desde que tem ao prolongada e permite o uso em uma nica tomada diria. A literatura nos fornece poucas evidncias de diferentes respostas entre os diversos estimulantes disponveis, embora alguns pacientes possam apresentar respostas preferenciais. Assim, recomenda-se que se o paciente no responder a um estimulante o que ocorre em 25% dos casos deve-se

13 tentar um outro antes de se utilizar outra classe de medicamento ( Popper, 1997) (30). 2) Antidepressivos depois dos estimulantes, os antidepressivos

tricclicos (ADT), especialmente imipramina e desipramina, so os compostos mais estudados. De um modo geral, nem todos os ADTs devem se utilizados (Wender,1995)
(37).

Aps uma resposta inicial, pode ocorrer tolerncia,

apesar do aumento da dose. Por sua vez, devemos estar alerta aos efeitos colaterais desses medicamentos, devido s suas
(14).

propriedades

anticolinrgicas, na cognio (Cortese e cols., 1999)

A desipramina, no

entanto, tem se mostrado eficaz naqueles pacientes com histria de depresso e cujos sintomas caracterizam-se por irritabilidade, ansiedade e disforia, ao invs de hiperatividade e impulsividade (Spencer e cols,1995)
(32 ).

Wilens e cols. (1996) (41) conduziram um ensaio-clnico controlado com desipramina em 41 adultos com TDAH, em uma dose diria de 150 mg. Observaram que 14 (68%) dos pacientes tratados com desipramina responderam, comparados a nenhum dos tratados com placebo. Alm disso, no trmino do estudo, a gravidade mdia dos sintomas de TDAH nos tratados foi reduzida abaixo do nvel requerido para atender aos critrios diagnsticos. Um fato importante foi que enquanto a dose total foi atingida na segunda semana, a resposta clnica continuou melhorando durante as quatro semanas seguintes, indicando uma latncia de resposta. O bupropion tambm tem se mostrado eficaz, mesmo nos pacientes que no apresentam comorbidade com transtornos do humor e cujos sintomas depressivos, quando presentes, faam parte
(40)

do

cortejo

sintomatolgico do TDAH. Wender e Reimherr (1990)

relataram uma

resposta de moderada a marcante em 14 de 19 pacientes (74%) tratados com dose mdia de 360 mg/dia, tendo sido esta melhora sustentada por um ano. Recomenda-se o uso pela manh e ao meio-dia, devido a insnia Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) no parecem atuar nos mecanismos atentivos, embora possam ser teis no

14 tratamento dos transtornos de humor e de ansiedade comrbidos (Biederman, 1998) (10). Um outro antidepressivo (AD) que tem sido utilizado com boa resposta a venlafaxina (Findling e cols, 1996; Wilens e cols., 1995; Adler e cols., 1995) (15,42,1). As doses recomendadas so variveis, em mdia 110 mg/dia, a depender da resposta e tolerabilidade. A tomoxetina, com sua alta afinidade pelos receptores

noradrenrgicos e quase nenhuma ao em outros stios receptores, mostrou-se eficaz em 53% dos pacientes, contra apenas 10,5% dos que receberam placebo, em dose mdia de 76mg/dia, em recente duplo-cego ( Spencer e cols, 1995 ) (32). Em resumo, apesar de estudos bem conduzidos terem envolvido um pequeno nmero de pacientes, os quatro ADs que se mostram eficazes foram trs com ao noradrenrgica (desipramina, venlafaxina e tomoxetina) e um dopaminrgico (bupropion).

3) Antidepressivos ou Estimulantes? Para as crianas, os medicamentos de primeira escolha so os psicoestimulantes (Bandin, 1997; Rohde e Ketzer, 1997)
(5,31).

Para os

adultos, ainda no existe um consenso. De uma maneira geral, os psiquiatras clnicos (de adultos) relutam em iniciar o tratamento com psicoestimulantes, havendo uma certa tendncia a se prescrever ADs. Muitas vezes, a incerteza do diagnstico, aliada necessidade de uma prescrio mais prolongada, cria um dilema para os mdicos (Higgins, 1999)
(19 ).

Visando resolver estes questionamentos, Higgins (1999)

(19)

avaliou

todos os trabalhos de lngua inglesa, indexados no Medline, sobre tratamento farmacolgico do TDAH em adultos. Dos 27 trabalhos encontrados, sete foram excludos por se tratarem de relatos de casos ou por terem sido utilizados tratamentos combinados. Dos 20 avaliados, em nove foram utilizados estimulantes e, em 11, ADs. Nenhum estudo comparou diretamente estimulantes com ADs.

15 Concluiu que tanto os estimulantes (metilfenidato), quanto a desipramina (AD), so igualmente eficazes. Afirma que a desipramina, o bupropion, a venlafaxina e a tomoxetina so eficazes, enquanto que os ISRS no apresentam boa resposta. Vai mais alm ao sugerir o uso de ADs como tratamento de primeira escolha para TDAH em adultos. Apia sua indicao no fato de que ocorre uma reduo da sintomatologia com o avanar da idade e, por outro lado, aumenta a comorbidade com depresso. Aliado a tudo isto, importante lembrar que muitas das queixas de dificuldades de ateno e concentrao so decorrentes de transtornos de humor e ansiedade. Biederman (1998) (9) discorda de Higgins (1999) (19) e considera que os estimulantes so as medicaes de primeira linha para TDAH em adultos no complicada, sendo os ADTs e o bupropion o tratamento de escolha para aqueles que no respondem ou para pacientes que apresentam

comorbidade. A preferncia pelos psicoestimulantes tambm sugerida por Popper (1997)

(30),

que em sua vasta experincia clnica observa que so os

medicamentos mais efetivos no tratamento dos comprometimentos atentivos do TDAH.

TRATAMENTO PSICOSSOCIAL A deciso de procurar ajuda freqentemente precipitada por uma situao de crise. Adultos portadores de TDAH tm longa histria de mudanas repetidas de emprego ou desemprego, pobre ajustamento afetivo e dificuldades em manter relacionamentos duradouros. O risco de abuso de substncias psicoativas estimado em 12% (Wender,1995) (37). Estudos de seguimento em crianas e adolescentes portadores de TDAH tm demonstrado que a abordagem multimodal, incluindo

medicaes, intervenes psicossociais e psicoterapia so mais eficazes que o tratamento farmacolgico ou psicoterpico isolado (Popper,1997) (30). Por sua vez, intervenes no ambiente onde o paciente vive ou trabalha tendem a reduzir a gravidade dos sintomas. De um modo geral, recomenda-se reduzir as estimulaes, para que diminuam as distraes,

16 tais como: estabelecer espaos tranqilos para o estudo e/ou trabalho, com decorao simples e cores claras; deixar material de interesse guardado quando tiver que realizar atividades que exijam concentrao; evitar locais agitados, como shoppings. Entrevista com familiares tambm de fundamental importncia, tanto para promover as mudanas propostas, quanto para o entendimento das dificuldades inerentes doena (Hallowell e Ratey, 1994)
(17).

Nos EUA j

existem vrios grupos de suporte para os pacientes e seus familiares, onde so oferecidos, alm da ajuda mtua, orientao, educao e apoio legal. Do ponto de tm vista sido psicoterpico, empregadas as com tcnicas bastante cognitivosucesso.

comportamentais

Individualmente ou em grupo, os pacientes devem aprender estratgias para reduzir as respostas impulsivas, por meio da reestruturao cognitiva, visando corrigir a subestimao das conseqncias afetivas e sociais dos impulsos e da focalizao exagerada em estmulos a ele relacionados. Quanto ateno, deve aprender a se deter ou selecionar detalhes e checar tudo o que faz, para evitar possveis erros. Nesse aspecto, esto disponveis softwares que so utilizados como mtodo acessrio ao tratamento . As psicoterapias de orientao psicodinmica no demonstram eficcia direta nos sintomas do TDAH, embora possam ajudar nas patologias comrbidas. Freqentemente, observa-se que muitos pacientes desenvolvem depresso reativa, apesar da boa resposta ao tratamento medicamentoso. Do-se conta das vrias perdas sofridas ao longo de suas vidas, decorrentes da doena. A possibilidade de trabalhar essas perdas, reduzindo a ansiedade e promovendo a auto-estima, certamente exercer melhora dos sintomas do TDAH. Caso Clnico : A, 25 anos, estudante de Farmcia, natural da PB, residente no Recife. As dificuldades de A comearam desde o seu nascimento. A gravidez no foi desejada, pois os pais eram jovens e pretendiam dedicar-se completamente s suas carreiras profissionais. Quando tinha quatro meses de vida os pais foram para os Estados Unidos fazer Especializao, com

17 intuito de virem apanh-la assim que estivessem estabelecidos. No entanto, devido a inverno rigoroso, resolveram que seria melhor que permanecesse em companhia dos avs at o retorno definitivo. Assim, A s os reencontrou quando j tinha trs anos de idade. Desde as primeiras letras apresentou dificuldades no aprendizado. Demorava para aprender, tinha dificuldade em manter a ateno nas aulas, necessitando de muitas horas de estudo para o aprendizado. Com isso, mudava constantemente de colgios, em busca de um que tivesse metodologia mais adequada. Contou com a ajuda de vrias professoras particulares. Contudo, nunca chegou a ser reprovada. Sempre foi insegura, irritada, choro fcil, tendo tido diversos acompanhamentos psicolgicos, todos por curto perodo de tempo. Os pais a definem como uma criana com muita energia, porm semelhante s demais de sua idade. No entanto, um tio a apelidou de Ns (diminutivo de Satans), devido sua provvel hiperatividade. Durante o 2o. grau as dificuldades se intensificaram. No vestibular, ficou mais ansiosa que o seu habitual, no tendo sido aprovada na primeira tentativa. No ano seguinte, j realizando o cursinho preparatrio, apresentava ainda dificuldade de concentrao e julgava muito pobre seu rendimento. Desta vez conseguiu ser aprovada, embora em um curso de segunda escolha. J cursando a Faculdade, obteve rendimento medocre nos primeiros semestres, mediante esforo que considera sobrehumano. Revela que apesar de todo o ambiente propcio para o estudo, no conseguia se concentrar. Freqentemente ficava dispersa e passava muitas horas em um pequeno trecho que deveria ser lido. Por mais que se esforasse, muitas vezes ficava no mundo da lua.Vai ficando ansiosa quando percebe que o tempo corre e que no est conseguindo estudar o que necessita. Apresenta, ento, sonolncia, nuseas, ansiedade. Se a leitura envolver revistas ou assuntos de seu interesse, em momentos de lazer, consegue finalizar, bem como assistir a filmes e documentrios. Nas aulas, fica dispersa e julga no conseguir se concentrar por mais de 15 minutos.

18 H cerca de trs anos apresentou quadro depressivo, que a fez trancar a Faculdade. Foi vista por vrios profissionais e utilizou vrias classes de antidepressivos, sem obter remisso completa da sintomatologia. H relato de uma tentativa de suicdio, por ingesta de medicamentos, quando solicitou ajuda e foi atendida a tempo. Permanecia ansiosa e com dificuldade em se concentrar. Por trs vezes repetiu o mesmo perodo da Faculdade. Conseguia ser aprovada em algumas disciplinas e, duas delas, cursou por trs vezes. A procurou a primeira autora em outubro de 1998, com quadro clnico caracterizado por ansiedade de moderada intensidade, tendo sido feito o diagnstico de transtorno de ansiedade generalizada. Sentia-se inferiorizada em relao aos colegas, por serem, em sua maioria, mais jovens, alm de terem uma melhor performance acadmica. Sentia-se envergonhada e

questionava-se se seria capaz de chegar ao final do curso. Durante cerca de oito atendimentos realizados, foi estabelecido uma forte aliana teraputica. Os atendimentos visavam tranqilizao e foram ensinadas formas de lidar com a ansiedade, por meio de tcnicas cognitivo-comportamentais. Prximo s provas finais, chegamos a avaliar juntas seu material e definir objetivos, prioridades, alm de elaborar pequenos exerccios para que respondesse e pudssemos corrigir os possveis erros. Aliado ao tratamento psicoterpico, de apoio, foi medicada com nortriptilina - 75mg/dia e cloxazolam - at 6mg/dia, com resposta parcial em relao ansiedade e insnia. Vale ressaltar que a escolha pelo antidepressivo baseou-se no perfil mais sedativo e naquele que ainda no houvesse feito uso, desde que j havia utilizado praticamente todo o arsenal de AD existentes no mercado e mostrava-se incrdula em relao aos benefcios. Ademais, costumava fazer uso abusivo de bromazepan. Ao longo dos atendimentos e, sobretudo, da interferncia

comportamental nos estudos, foi observado que A tinha uma importante dificuldade em separar o fundamental do acessrio. Sua capacidade de simbolizar e abstrair no era das mais brilhantes. Apresentava erros de ortografia e concordncia, muito embora no preenchesse critrios diagnsticos para transtorno da escrita. Questionamos se no seria

19 portadora de uma inteligncia limtrofe, que justificaria suas dificuldades no aprendizado. Sua frgil auto-estima era patente. Trata-se de uma pessoa frgil, insegura, imatura e infantil, com fracos recursos egicos que a fazem atuar, muitas vezes, impulsivamente. Parou os atendimentos de final de dezembro de 1998 at fevereiro de 1999 . No retorno, havia suspendido toda a medicao, estando menos ansiosa, embora j prevendo as dificuldades que iria enfrentar nos estudos. Nesse momento foi feito o diagnstico de Transtorno de dficit de ateno (subtipo desatento). Em 1997, havia se submetido a psicodiagnstico de Rorschach e TAT. Foram verificadas a imaturidade e uma produo dentro da mdia, sem maior riqueza associativa. A ateno foi definida como dispersa, embora esse dado no tenha sido levado em considerao. O TAT confirmou o Rorschach, no tocante aos conflitos com a figura materna. Solicitamos, ento, avaliao de inteligncia e o RAVEN demonstrou ser a paciente portadora de inteligncia superior. Preencheu todos os critrios de Brown para TDAH em adultos (dificuldade em iniciar tarefas, organizar-se; dificuldade em manter a ateno, distrao, sonhos acordados; sonolncia, cansao mental; labilidade do humor e hipersensibilidade crtica e dificuldades mnmicas ). Foi medicada inicialmente com metilfenidato 50 mg/dia (tem 50 kg), com resposta satisfatria em relao ateno e concentrao. Teve uma boa atuao escolar durante todo o ano de 1999. Devido persistncia de sintomas depressivos, foi associado venlafaxina 150mg/dia e mantm-se estvel clinicamente. Persiste insegura, com frgeis recursos egicos para lidar com situaes de frustrao, que esto sendo trabalhados em psicoterapia.

Concluses Embora a monoterapia seja sempre prefervel, na prtica clnica muitos pacientes requerem tratamentos conjugados. Exemplos de

tratamentos conjugados incluem o uso de um antidepressivo associado a um

20 psicoestimulante no TDAH e depresso comrbida, a clonidina para melhorar a insnia induzida pelos estimulantes ou o uso de ltio com um agente antiTDAH, para tratar a sndrome comrbida com transtornos bipolares. Aliadas ao tratamento farmacolgico, as psicoterapias, sobretudo de abordagem cognitivo-comportamental, podem ajudar na reduo dos sintomas. Devido alta prevalncia de TDAH na infncia e sua conhecida persistncia na idade adulta, o TDAH um transtorno psiquitrico comum no adulto (Manuzza e cols., 1998; Spencer e cols, 1995, 1998; Wender, 1995, 1998;Toone e Van der Linden, 1997)
(25,32,33,37,38,34) .

Apesar da ateno

dispensada atualmente na mdia e sua validade como um problema de sade pblica, o ceticismo a respeito desse transtorno limita o seu diagnstico e tratamento. Uma questo a ser solucionada que a maioria dos pacientes tm sintomas residuais, mas no preenchem todos os critrios diagnsticos necessrios para que seja estabelecido o diagnstico (Heiligenstein e Anders, 1999; Higgins, 1999)
(18,19).

Por sua vez, os psiquiatras de adultos

geralmente no consideram o diagnstico de TDAH nessa faixa etria e tendem a atribuir os sintomas de hiperatividade ou falta de ateno a outras causas. Como os sintomas geralmente respondem ao tratamento especfico, subestimar o diagnstico limita a recuperao de muitos pacientes. Assim, pesquisas futuras devero se ater nesse grupo de pacientes. A apresenta TDAH do adulto, em comorbidade com depresso maior, que respondeu muito bem ao tratamento combinado (metilfenidato associado a venlafaxina).

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