HEMOFILIA: Origem, transmisso e terapia gnica

Ndia Carolina Amorim Rodrigues (ncar@zmail.pt) n17670

Biologia Celular e Molecular, Dep. de Qumica
Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Nova de Lisboa
14 de Janeiro de 2005



Resumo

A hemofilia uma doena congnita hemorrgica bastante conhecida devido sua
disseminao pelas casas reais europeias durante o sc XIX. Durante muito tempo os
escassos avanos cientficos no permitiram uma correcta anlise da doena nem um
tratamento eficaz. Actualmente os concentrados de derivados do plasma humano
altamente purificados e os recombinantes gnicos constituem a base de tratamento para as
pessoas com hemofilia. A terapia gnica um novo conceito teraputico que oferece a
promessa de uma cura definitiva.



Palavras-chave: Hemofilia, hemofilia A e B, factor de coagulao, factor VIII (FVIII),
factor IX (FIX), doenas hemorrgicas, hemartroses, adenovrus, recombinantes gnicos,
terapia gnica.


NIDICE

1. Introduo............................................................................2
Definio de hemofilia............................................................2

2. Origem e histria da hemofilia......................................................3
2.1 Primeiros registos histricos...................................................3
2.2 Hemofilia nas casas reais......................................................3
2.3 O prncipe Alexis da Rssia...................................................5

3. Mtodo de transmisso..............................................................5
3.1 Hereditariedade ligada ao cromossoma X e tipos de hemofilia..............5
3.2 Transmisso da hemofilia......................................................6
3.3 Diagnstico para mulheres portadoras........................................7
3.4 Aconselhamento gentico para a hemofilia...................................8


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4. Manifestaes Clnicas Hemorragias.............................................9
4.1 Hemartroses..................................................................10
4.2 Hematomas...................................................................10
4.3 Hemorragia nas cavidades oral, nasal e pescoo............................11
4.4 Hemorragia do sistema nervoso..............................................11
4.5 Hematria.....................................................................11

5. Tratamento..........................................................................12
5.1 Cronologia dos tipos de tratamento administrados..........................12
5.2 Tratamento profilctico......................................................12
5.3 Tratamento actual.............................................................13
5.4 Desvantagens Inibidores...................................................14

6. Terapia gnica......................................................................15

7. Concluses..........................................................................16

Referncias............................................................................17




1. Introduo

Definio de Hemofilia

A hemofilia uma doena congnita hemorrgica, que resulta numa deficincia no
processo de coagulao do sangue. Caracteriza-se pela ausncia ou acentuada carncia de
um dos l2 factores de coagulao do sangue, o factor VIII ou factor IX
[l]
, designando-se
hemofilia A (~90%) ou hemofilia clssica se em falta estiver o factor VIII e hemofilia B
(~10%) ou doena de Christmas correspondente ao factor IX. De transmisso gentica
ligada ao cromossoma X, aparece quase exclusivamente nos indivduos do sexo masculino
e que afecta l em cada 5000, no caso da HA
[2]
e l em cada 30.000 no caso da HB
[2]
.
Considerando que no nosso pas h aproximadamente 10 milhes de habitantes, o
nmero terico rondaria os l000, admitindo uma igual repartio de sexos, no entanto h
somente 600 recenseados na Associao Portuguesa dos Hemoflicos
[3]
, concluindo-se que
provavelmente devido falta de, quer um registo nacional de hemoflicos, quer de
esclarecimento da doena, alguns hemoflicos esto ainda sem diagnstico e portanto sem
assistncia mdica apropriada. Sabe-se que 75% da populao mundial hemoflica vive
sem diagnstico e tratamento
[4,5]
.
reconhecido que 30% dos casos so espordicos, isto , aparecem por mutaes
gnicas e 70% so hereditrios
[6]
.
Esta doena provoca hemorragias frequentes nas hemofilias graves, especialmente a
nvel articular (hemartroses) e muscular (hematomas). Se as hemorragias no forem
tratadas, ou tratadas tardiamente, ocasionam leses articulares e levam, quase sempre, a
posteriores incapacidades fsicas irreversveis.
Documentao e Informao 2004/05
3
A determinao das sequncias nucleotdicas que codificam o factor VIII e o factor IX
tornou possvel o estudo de grande parte dos defeitos genticos causadores da hemofilia.
Uma inverso intracromossmica do gene do factor VIII, a inverso do intro 23
[7]
,
responsvel por cerca de 45% dos casos de hemofilia A grave e de 20% de todos os casos
de hemofilia A.


2. Origem e histria da hemofilia

2.1- Primeiros registos histricos

A hemofilia conhecida como a doena do sangue azul pois ocorreu em diversas
famlias reais da Rssia e da Europa.
Os estudos mais antigos que se conhecem tm mais ou menos 1700 anos. Num povo de
judeus, os rabinos ao praticarem a circunciso verificaram que alguns rapazes sangravam
abundantemente
[8]
, nessa altura no se sabia o que era a hemofilia, mas verificaram que s
em certas famlias isso acontecia. Como era um costume religioso, foram elaborados novos
regulamentos que consistiam no seguinte:
Foi declarado pelo rabino Judah que os rapazes que tivessem irmos mais velhos
com problemas de sangramento ficavam livres dessa prtica, uma vez que devido ao
falecimento de algumas crianas por sangrarem at morte existia o receio que
acontecesse novamente.

Posteriormente foram encontrados escritos que testemunhavam aparies de casos de
hemofilia em vrios locais do Mundo. O nome de hemofilia apareceu pela primeira vez no
sculo XI atravs de um mdico rabe de nome Albucasin. Durante o sculo XII outro
rabino de nome Maimnides descobriu que a hemofilia era transmitida pela me, por isso
foi criada uma nova lei:
Se uma me que tivesse filhos com esse problema e que se casasse novamente
nenhum dos seus descendentes seria circuncisado.

Em 1800 um mdico americano chamado John C. Otto elaborou o primeiro estudo sobre as
famlias hemoflicas, e durante o ano de 1803 descobriu a gentica da hemofilia A.
Verificou que as mes sem problema de sangramento poderiam transmitir hemofilia aos
seus filhos
[9]
.

2.2- Hemofilia nas casas reais

A histria da hemofilia tem ligao com grande parte das casas reais europeias, j que
foi disseminada pelos descendentes da Rainha Vitria de Inglaterra (que era portadora da
doena).
Vitria era neta de Jorge III e filha nica do Duque Eduardo de Kent e de Vitria,
Princesa de Saxe Coburgo. Em l837 sucedeu ao trono, casando trs anos mais tarde com
Alberto de Saxe Coburgo
[10]
. Deste casamento nasceram nove filhos, um era hemoflico,
chamava-se Leopoldo, e duas raparigas, Alice e Beatriz, eram tambm portadoras de
hemofilia.



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Leopoldo era o mais novo dos rapazes e nasceu em l853. Sofria de uma hemofilia
grave, que lhe provocou muitas hemartroses. Aos 29 anos casou com Helena de
Waldeck
[10]
, e tiveram dois filhos, um rapaz e uma rapariga de nome Alice. A filha Alice
como era portadora, teve um filho hemoflico, chamava-se Roberto que morreu num
acidente de carro em l928.
Como se disse anteriormente, a rainha Vitria teve duas filhas portadoras, Alice e
Beatriz. A princesa Alice teve seis filhos sendo um hemoflico, chamava-se Frederico, e
duas filhas, Alexandra e Irene, que eram portadoras da doena.
A segunda filha da rainha Vitria, Beatriz, transmitiu a hemofilia famlia espanhola,
ao casar-se com o Prncipe Henrique de Battenberg em l885
[10]
. Tiveram quatro filhos,
dois deles, Maurcio e Leopoldo eram hemoflicos e ambos foram mortos durante a Guerra.
























Figura 1: Genealogia da hemofilia na descendncia da Rainha Vitria
Figura 2: Genealogia da hemofilia na descendncia da princesa Beatriz
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2.3- O Prncipe Alexis da Rssia

Uma das netas da rainha Vitria, Alexandra (filha da princesa Alice) casou com
Nicolau Romanov, Czar da Rssia
[10]
. Em l904 nascia o seu filho Alexis que tambm era
hemoflico.
















Foram contratados os melhores mdicos que existiam e fizeram todos os tratamentos
possveis na poca para atenuar o sofrimento do pequeno Alexis, mas sem resultados
satisfatrios. Por altura de uma crise hemorrgica de Alexis, em que se temia pela sua vida,
apareceu um homem religioso, chamado Gregory Rasputin. Rasputin era um homem do
povo, que andava andrajosamente vestido, mas que conseguia alguns resultados com os
seus tratamentos base de hipnose, isto , aliviava o sofrimento de Alexis, e como ele
ficava mais calmo a hemorragia parava mais facilmente. A partir desse momento sempre
que existia uma hemorragia, era certo que Rasputin era chamado.
Como este homem tinha o poder de salvar o seu filho, a Imperatriz Alexandra e o Czar
passaram a proteg-lo e concederam-lhe muitos privilgios, o que suscitou invejas das
pessoas que ocupavam os mais altos cargos do reino.
Devido ao facto de terem um filho hemoflico e quase sempre doente, com crises
hemorrgicas, os czares da Rssia no desempenhavam as suas funes de governantes
com o empenho e a dedicao que seria de esperar dos dirigentes de um nao
[l1]
.
Foi assim que uma Rssia mal preparada em termos militares, com dificuldades
econmicas gravssimas entrou na Primeira Guerra Mundial que matou 2 milhes de
russos
[l2]
.
A guerra agravou ainda mais a situao econmica do pas e neste ambiente criado,
muitos grupos queriam mudar a Rssia. Assim, nos princpios de l9l7, Rasputin foi morto e
o Czar foi forado a abdicar, iniciando-se uma guerra civil, a revoluo bolchevique
[l3]
.
Durante a guerra civil toda a famlia do czar foi assassinada, nessa altura Alexis tinha l4
anos. A hemofilia de Alexis ajudou a mudar a Rssia e o curso da histria do mundo.

3. Mtodo de transmisso

3.l Hereditariedade ligada ao cromossoma X e tipos de hemofilia

A hemofilia uma doena de transmisso gentica recessiva ligada ao cromossoma X,
a sua hereditariedade assim ligada aos cromossomas sexuais
[l4,15]
.Consiste numa
Figura 3: Genealogia da hemofilia na descendncia da princesa Alexandra,
imperatriz da Rssia.
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anomalia resultante de uma alterao no gene dos factores VIII (hemofilia A) ou no gene
do factor IX (hemofilia B) que comandam a sntese proteica, necessria sequncia de
reaces que ocorrem na coagulao sangunea.
As duas formas de hemofilia resultam assim de genes recessivos localizados no
cromossoma X, sendo os homens clinicamente afectados, e as mulheres portadoras
[l5]
. j
que a ocorrncia de mulheres hemoflicas quase inexistente (cerca de meia dzia de casos
documentados).
A gravidade clnica depende do nvel de actividade dos factores VIII e IX existente no
plasma sanguneo
[l]
:
Hemofilia grave tem 0 a l % de actividade normal
Hemofilia moderada tem l % a 5 % de actividade normal
Hemofilia ligeira tem 6% a 24 % de actividade normal
Indivduos portadores: tm 25 % a 49 % de actividade normal
Indivduos saudveis: tm cerca de l00 % (nvel mdio na populao)


3.2 Transmisso de hemofilia

Os cromossomas X e Y passam de uma gerao outra
como qualquer outro par de cromossomas. Os gmetas
femininos, para alm dos autossomas, possuem ainda um
cromossoma X. Quanto aos gmetas masculinos, diferenciam-
se com igual probabilidades os que transportam, para alm dos
autossomas, o cromossoma X e os que transportam o
cromossoma Y. Como todos os vulos possuem um
cromossoma X, o sexo de uma criana determinado pelo
cromossoma sexual transportado no espermatozide. Se este
contm um cromossoma X ser rapariga, e se contm um
cromossoma Y ser rapaz
[l6,17]
(figura 4).
A probabilidade de nascer um rapaz teoricamente igual
probabilidade de nascer uma rapariga (50 % cada).

Atravs da figura 5 verifica-se que, se uma mulher portadora
tiver descendncia de um indivduo saudvel, h a probabilidade
de 50 % das suas filhas serem portadoras e 50 % dos seus filhos
serem hemoflicos. O rapaz que herdou o cromossoma X com o
alelo recessivo, isto , com o alelo anormal, hemoflico j que
os genes localizados no cromossoma X manifestam-se sempre,
quer sejam dominantes quer sejam recessivos, pois so nicos.
Por esta razo mais frequente manifestar-se uma caracterstica
recessiva nos indivduos do sexo masculino do que nos
indivduos do sexo feminino
[l6,17]
. Este rapaz ser incapaz ou
pouco capaz de sintetizar os factores VIII e IX, podendo ter
percentagens na ordem dos 0 % a 30 % da actividade destes
factores
[l7]
.
A rapariga que herda tambm o cromossoma anormal
somente portadora, uma vez que existem dois cromossomas X nas mulheres, os genes
localizados nesses cromossomas formam pares de alelos que funcionam como nos
autossomas, isto , os alelos recessivos s se manifestam em casos de homozigotia
[l4]
.
Figura 4: Determinao do
sexo
Figura 5: Transmisso da
hemofilia. Mulher portadora e
homem saudvel
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7
Assim as mulheres so portadoras e tm entre 25 % a 75 % de actividade do factor VIII ou
IX no seu plasma, o que clinicamente no ocasiona nenhum sintoma especfico da
hemofilia
[l7]
.

Na figura 6 verifica-se que no caso de um homem hemoflico
e de uma mulher saudvel, a sua descendncia masculina vem
l00 % normal, j que o cromossoma Y que herdam do pai no
possui o gene anormal da doena. J a descendncia feminina
l00% portadora de hemofilia, j que recebe necessariamente o
cromossoma X do pai com o alelo recessivo
[l8,19]
.
Para uma rapariga ser hemoflica necessrio herdar um
cromossoma X de um pai hemoflico e um cromossoma X de
uma me portadora, e como o gene da hemofilia relativamente
raro, estes casos so muito poucos no mundo. A sua
percentagem de actividade de factores VIII ou IX para os
portadores compreender-se- no intervalo entre 0 % a 30 %.


Por vezes surgem casos de hemoflicos sem histria de antecedentes familiares, o que
se pode explicar de duas maneiras:
A doena pode passar de gerao em gerao atravs de portadores com o gene
latente.
Ocorrncia de uma mutao, por aco de agentes externos (ex. radiaes), esta
anomalia pode transmitir-se descendncia
[20]
.

Segundo as ltimas investigaes a hiptese de ocorrncia de mutaes mais
plausvel, o que explicaria a persistncia da doena ao longo dos tempos.


3.3 Diagnstico para mulheres portadoras

Novos mtodos imunolgicos permitem aumentar a deteco de doenas patolgicas de
coagulopatias hereditrias
[21]
, e verificar se a afeco est latente ou notria, pois
possvel medir a quantidade de factor VIII activo realmente presente, quer pela actividade
anti-hemoflica duma amostra sangunea, quer por mtodos imunolgicos
[20]
.
Actualmente admite-se que na hemofilia tanto o factor VIII como o factor IX no se
encontram ausentes, mas sim inactivos e bastaria confrontar os resultados obtidos pelas
dosagens de actividade dos factores com as dosagens pelos mtodos imunolgicos,
concluindo-se que se trata de uma anomalia latente, isto , a presena de uma mulher
portadora, no caso de discrepncia significativa entre valores.
Se esta discordncia de valores de actividade dos factores de coagulao no
encontrada na me da pessoa com hemofilia ou portadora de hemofilia, quer dizer que
ocorreu uma mutao, uma mudana genotpica brusca
[20]
. Esta tcnica de comparao de
valores de actividade dos factores dos indivduos com os obtidos pelos mtodos
imunolgicos, permitiu uma melhor deteco de mulheres que esto em estado de
portadoras da hemofilia e portanto de transmitirem sua descendncia.




Figura 6: Transmisso da
hemofilia. Mulher saudvel e
homem hemoflico
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3.4 Aconselhamento gentico para a hemofilia

O aconselhamento gentico permite que as famlias e o indivduo doente com hemofilia
aprendam o diagnstico da doena e assim a lidar com os problemas inerentes, com os
riscos e um melhor conhecimento dos testes disponveis antes e depois do nascimento.
Inicialmente necessrio definir e identificar a entidade patolgica, para assim
possibilitar uma melhor preciso de diagnstico do aconselhamento gentico. A hemofilia
das mais graves coagulopatias hereditrias e abrange a hemofilia A (deficincia do factor
VIII) e a hemofilia B (deficincia do factor IX).
Na hemofilia A o gene do factor VIII encontra-se localizado na regio Xq28 do
cromossoma X, presente no fgado, e tem l2 horas de vida. As mulheres portadoras podem
transmitir a doena, e assim tm 25 % de probabilidade de terem um filho afectado, 25% de
terem uma filha portadora e os restantes 50% correspondem a terem um filho ou uma filha
saudveis
[21]
.
As mulheres portadoras podem apresentar sintomas, dependendo do modo como se
realizou a lionizao. A lionizao o facto de somente um dos cromossomas X da mulher
estar activo na clula. Este processo realiza-se ao acaso, e resulta na probabilidade de 50 %
das clulas terem o gene do factor VIII normal expresso, enquanto nas restantes 50 % o
gene do factor VIII afectado que expresso
[19]
.
Se uma mulher tiver mais de 50 % das clulas do cromossoma X com o gene do factor
VIII mutado, pode apresentar alguns problemas hemorrgicos, tais como, uma menstruao
intensa, ndoas negras, hemorragias nasais ou hemorragias excessivas provocadas por
queda, cirurgia ou parto
[21]
.
O aconselhamento gentico tem evoludo e a investigao molecular tem permitido
testes de diagnstico fetal:
Nos anos 80, os testes que se realizavam nas mulheres portadoras, consistiam numa
anlise discriminativa da actividade do factor VIII coagulante e do antignio
relacionado com o factor VIII. O diagnstico pr-natal possvel realizar entre as l8
a 20 semanas de gestao, atravs de uma colheita de amostra de sangue fetal, cujo
risco de aborto de 2 %. Foram relatados incidentes na colheita de sangue fetal, que
resultavam numa excessiva hemorragia no feto afectado, conduzindo-o morte
[21]
.

Nos finais do anos 80, foram identificadas sondas de DNA para o gene do factor
VIII e para marcadores genticos estritamente ligados ao gene, o que permitiu
anlises informativas nas famlias com histria de hemofilia A
[21]
.

Vrios membros da famlia, incluindo o indivduo afectado, necessitam de ser testados
para delinear a hereditariedade do gene do factor VIII.
O diagnstico pr-natal pode ainda ser efectuado por amniocentese ou por colheita das
vilosidades corinicas, realizadas entre a l0 e l6 semanas de gestao com o risco de
0,5% de morte do feto, facto pelo qual muito utilizado.

Em Novembro de l993, cientistas sob a direco de Jane Gitschier, investigadora na
Universidade da Califrnia-So Francisco, descobriram uma recombinao de DNA
na regio do factor VIII, tendo como resultado a inverso que inactiva a funo do
gene.
Actualmente as inverses conhecidas estimam-se em cerca de 45 % dos indivduos com
hemofilia A grave. A anlise de inverses permite anlises muito precisas na deteco de
portadoras e diagnstico pr-natal. No entanto h casais que recorrem somente a uma
ecografia no segundo trimestre de gestao para saber o sexo do feto e no caso de ser rapaz,
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prepararem com segurana o parto de maneira a evitarem possveis hemorragias ao feto, ao
nascer.
O factor IX tem 24 horas de vida e encontra-se tambm no fgado. A hemofilia B
caracterizada por uma sntese defeituosa deste factor IX, componente tromboplastnico do
plasma, uma protena dependente da vitamina K. O gene do factor IX encontra-se
localizado na regio Xq26.3 q27.l
[21]
do cromossoma X, muito prxima da do gene do
factor VIII. O gene do factor VIII com 24 exes muito maior do que o gene do factor IX
que tem somente 8 exes. Nos anos 80 comearam os estudos de ligao gentica para
hemofilia. Tanto a hemofilia A como a hemofilia B tm os mesmos sintomas, no entanto
esta ltima muito menos frequente.
Nos ltimos 20 anos houve verdadeiros avanos no aconselhamento gentico para a
hemofilia, dos quais destacamos dois:
A pr-implantao
Terapia gnica

A pr-implantao permite aos casais testar e seleccionar embries saudveis e efectuar
assim uma implantao no tero da mulher com total segurana sobre a inexistncia do
gene mutado da hemofilia, eliminando assim o diagnstico pr-natal por amniocentese, a
biopsia das vilosidades corinicas ou a colheita de sangue fetal
[21]
.
Num futuro prximo a terapia gnica permitir alterar a expresso ou consequncias
dos genes da doena da hemofilia, eliminando deste modo os sintomas.


4. Manifestaes clnicas Hemorragias

Todas as pessoas com hemofilia quando sujeitas a pequenos golpes, movimentos
bruscos, ou at contraces musculares violentas podem provocar hemorragias subcutneas
musculares ou intramusculares. Logo que uma hemorragia detectada, esta deve ser tratada
o mais rapidamente possvel, visto que um tratamento tardio pode provocar complicaes
de sade graves e irreversveis.
Antes de qualquer cirurgia, seja desde um pequeno tratamento dentrio at operaes
complexas, o doente com hemofilia deve ser preparado com uma srie de tratamentos pr-
operatrios, que consistem na administrao do factor de coagulao em falta.
As hemorragias mais frequentes so: hemartroses (nas articulaes), hematomas (nos
msculos), hemorragias no sistema nervoso, nas cavidades oral e nasal, no pescoo e na
urina
[22]
.














Figura 7: Localizao das
hemorragias mais frequentes
em pessoas com hemofilia
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4.l - Hemartroses

So hemorragias articulares e as mais frequentes e caractersticas dos doentes com
hemofilia. Podem desenvolver-se repentinamente durante a noite, ficando a articulao
cheia de sangue, rgida, quente e assim tornando-se dolorosa, ou ento podem ocorrer
gradualmente sem dor ficando os movimentos dos msculos parcialmente atingidos
[22]
.
assim caracterizada pela existncia de dor, calor e rubor local em movimento ou em
repouso, aumento de volume articular devido existncia de sangue na articulao, o
doente adopta uma posio de flexo na zona atingida promovendo deste modo uma menor
presso articular.
As articulaes mais atingidas so: no joelho, cotovelo, tbia e fmur, podendo haver
envolvimento de qualquer articulao
[22]
.
A administrao do factor de coagulao em falta deve ser efectuado imediatamente
aps a deteco de uma hemorragia, e antes de iniciar o tratamento aperta-se a articulao
com uma ligadura elstica, aumentando assim a presso nos tecidos, ajudando a conter a
hemorragia.
Habitualmente as hemorragias no necessitam de uma reposio abundante de factor
(se o tratamento for iniciado logo aps a hemorragia). Na hemofilia A somente necessrio
cerca de l5 a 20 % do factor VIII para dominar a hemorragia. Para regressar mobilidade
completa, o doente poder necessitar de fisioterapia.


4.2- Hematomas

Os hematomas superficiais, localizados no tecido subcutneo, que causam desconforto
e colorao da pele, no tm significado clnico importante. Podem provocar febre e
infeco.
Os hematomas profundos so geralmente intramusculares, e provocam dor e edema e a
sua gravidade depende da sua extenso e localizao. Os hematomas muito volumosos
podem provocar anemia aguda ou problemas neurovasculares.
Quando ocorrem nos membros necessrio imobilizar o doente. O membro afectado
deve ser colocado um pouco elevado sobre um plano inclinado. A aplicao de borrachas
de gelo embrulhadas em panos de flanela pode ser til.
Os hematomas do msculo psoas-ilaco (msculo abdominal) so frequentes e
caracterizados por dor abdominal, flexo dolorosa da anca e impossibilidade de levantar o
calcanhar do plano do leito. A administrao do factor carente deve ser imediata para
impedir sequelas como a flexo da anca ou a paralisia dos tendes do joelho.
No msculo do antebrao, hematomas profundos podem
causar a contraco definitiva dos dedos e mos, ficando
estes em forma de garra. Deve-se ainda imobilizar a mo
estendida sobre uma tbua devidamente acolchoada. Quando
a fase aguda passa, necessrio vigiar a recuperao do
volume, da fora muscular e das articulaes. Muito
frequentemente para um correcto tratamento impe-se a
hospitalizao imediata.





Figura 8: Localizao de
hemorragias musculares
em pessoas com hemofilia
Documentao e Informao 2004/05
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4.3 - Hemorragias nas cavidades oral, nasal e pescoo.

Em todas estas regies necessrio o tratamento imediato, j que a rea atingida pode
ser grande nos tecidos pouco compactos da cabea e do pescoo e assim pode interferir na
respirao. necessrio administrar o factor em falta em doses muito mais elevadas do que
as utilizadas para estancar as hemorragias musculares e das articulaes.
Se a hemorragia partiu de uma inflamao da garganta ou de outra zona inflamada, a
infeco deve ser tratada com um antibitico.
Sangrar da lngua muito comum nas crianas, j que uma consequncia de pequenas
mordidelas na lngua. Nesta situao uma injeco de uma dose moderada do factor em
falta permite o restabelecimento sem necessidade de hospitalizao.
No caso de se verificar um grande inchao, so administrados esterides e diurticos
que reduzem a inflamao, para alm do factor carente e dos antibiticos
[22]
.


4.4 Hemorragias do sistema nervoso

So hemorragias relativamente frequentes e a causa de morte de um tero dos doentes
com hemofilia. Podem atingir o sistema nervoso central (SNC), a espinal medula, os nervos
perifricos como resultado de hemorragias em msculos ou articulaes prximas. Metade
das hemorragias intracranianas (HIC) so resultantes de traumatismos cranianos; a outra
metade causada por pequenos traumatismos espontneos que na maior parte das vezes so
negligenciados pelos doentes e familiares.
As HIC dividem-se em 3 grupos, relacionados com a localizao da hemorragia:
subdural, subaracnoidea e intracerebral e apresentam sintomas como as cefaleias, vmitos,
convulses, confuso ou mesmo o estado de coma nos doentes.
O avano dos mtodos de diagnsticos, como o TAC (tomografia axial computorizada)
e o RMN (ressonncia magntica nuclear) permitiu um diagnstico precoce, um tratamento
mais eficiente e como consequncia a mortalidade causada por estas hemorragias
decresceu.
A hemorragia na espinal medula caracteriza-se com a dor no local e perda progressiva
da funo motora abaixo dela. O tratamento com o factor em falta deve ser imediatamente
administrado e a realizao do TAC e RMN permitem determinar a localizao da leso.
As hemorragias intramusculares e articulares podem resultar em leses dos nervos
adjacentes. Um hematoma do msculo psoas-ilaco pode provocar leso no nervo femoral,
hematomas do antebrao envolvem os nervos mediano e radial.
O diagnstico e o tratamento imediato so essenciais para prevenir atrofias musculares
permanentes.

4.5 Hematria

Trata-se da nica hemorragia que os doentes com hemofilia podem deixar sem
tratamento, durante um dia, para ver se pra por si s, j que se trata da perda de uma
pequena quantidade de sangue na urina. No entanto se a hemorragia for acompanhada por
dores, deve ser imediatamente administrado uma pequena dose do factor em falta.
Se a urina aparecer frequentemente tingida de sangue, pode tratar-se de uma infeco,
para alm da hemorragia que se verifica
[22]
.



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5. Tratamento

5.l Cronologia dos tipos de tratamento administrados

Durante muitos anos no existiu tratamento adequado para esta doena, somente em
l840 um mdico ingls ao querer estudar mais profundamente a origem deste problema,
administrou pela primeira vez uma transfuso de sangue de um dador so num doente com
hemofilia. O resultado foi a mais importante descoberta, o sangramento do hemoflico
parou imediatamente. Desde logo e a partir da no mais pararam os estudos e at aos
nossos dias verifica-se uma busca incessante para uma cura da doena.
Na dcada de 60 a 70 efectuaram-se transfuses do plasma humano
provenientes de dadores, no havendo ainda processos de inactivao. Tambm
nesta dcada apareceram os crioprecipitados, criados pela Dr Pool, fabricados a
partir do sangue de dadores
[5]
.

Na dcada de 70 a 80 os primeiros concentrados comerciais liofilizados,
permitiram a possibilidade de intervenes cirrgicas, profilaxia e auto-
tratamento.

A dcada de 80, devido contaminao de agentes infecciosos, a orientao dos
estudos voltou-se para a descoberta de processos inactivadores que permitiam
um tratamento com segurana e eficcia
[5]
.

Na dcada de 90 aparecem os primeiros concentrados comerciais de alta pureza
e obteno de factores VIII coagulante por tecnologia recombinante.

Uma vez diagnosticada a hemofilia, h que ter em ateno o seu tratamento. O
tratamento pode ser preventivo ou um tratamento face s hemorragias dos pacientes.


5.2 Tratamento profiltico

A profilaxia nos doentes hemoflicos ajuda a prevenir o aparecimento de hemorragias
incontrolveis, o que implica uma injeco regular do factor em falta, normalmente 2 a 3
vezes por semana ou ento uma injeco do factor carente antes de uma actividade
desportiva como o futebol ou basket.
O tratamento profiltico no a cura da hemofilia e no vai evitar todas as
hemorragias, mas permitir um menor nmero de hemorragias incontrolveis e diminuio
das hemorragias nas articulaes, menor tempo de internamento em hospitais, menor
intensidade de dor, menor nmero de faltas ao emprego/escola
[5,23]
.
A profilaxia normalmente dirigida a crianas com hemofilia A e B e ser mais eficaz
quanto mais cedo for iniciada, preferencialmente antes que a criana tenha hemorragias
muito frequentes ou desenvolva uma articulao alvo.
Nos jovens o tratamento profiltico efectuado no sentido de ajudar a prevenir danos
futuros nas articulaes. Este tipo de tratamento denominado profilaxia secundria
possibilitando aos jovens e adultos uma vida mais activa
[5]
.
A vida de um hemoflico adulto depende directamente do tipo de tratamento a que
esteve sujeito durante a sua fase de crescimento, assim a preveno atravs da profilaxia, e
um rpido tratamento das crises hemorrgicas torna-se fundamental para assegurar uma
melhor qualidade de vida.
Documentao e Informao 2004/05
13
5.3 Tratamento actual

A maioria das substncias utilizadas no tratamento de doenas hemorrgicas deriva do
sangue humano. O sangue extrado de dadores em colheitas especializadas.
Actualmente o tratamento administrado a doentes de hemofilia atravs de
concentrados de derivados do plasma humano ou produtos fabricados por engenharia
gentica (recombinantes). Estes produtos permitem aos doentes de hemofilia manterem
uma vida activa muito prxima do normal.
No entanto os produtos derivados do plasma humano, administrados s pessoas nem
sempre se revestiram da segurana, pureza e eficcia que possuem actualmente, razo pela
qual muitos hemoflicos seniores de hoje sofrem de leses articulares e musculares que, na
maioria dos casos, leva a incapacidades fsicas irreversveis.
Uma das batalhas que se trava a obteno de processos de inactivao cada vez
melhores para permitirem qualidade de vida aos doentes de hemofilia. Os processos de
inactivao actuais do plasma humano so: monocolunais ou por solvente detergente com
aquecimento.
O ponto de partida para a preparao de concentrados o plasma misturado de vrios
dadores. A mistura tratada com vrios produtos qumicos que a separam em vrias
fraces, isto , separao em vrios componentes, processo conhecido por
fraccionamento
[24]
. O produto final um concentrado do factor em falta (factor VIII ou IX)
liofilizado e imediatamente antes de ser administrado por via endovenosa, adiciona-se-lhe
gua para produzir uma soluo prpria para a injeco.
As vantagens deste processo de fraccionamento so devido ao facto dos factores serem
mais estveis na sua forma seca, o produto final no tem de ser guardado num congelador e
uma grande quantidade de actividade est concentrada num pequeno volume.
As desvantagens esto relacionadas com o nmero elevado de dadores requeridos, j
que no processo de fraccionamento se perde alguma actividade. tambm muito
dispendioso j que os dadores so pagos, e o equipamento para o seu fabrico ser caro, por
isso a maioria dos concentrados dos factores de coagulao (I, II, VII, VIII, IX e X),
produzida comercialmente.
Uma outra desvantagem o facto de estes concentrados derivados do plasma humano
estarem inactivados para as doenas conhecidas e no para as desconhecidas, havendo vrus
que escapam deteco e s tcnicas de purificao, e uma vez que este medicamento um
derivado do sangue ou do plasma humano, a transmisso de doenas infecciosas no pode
ser totalmente excluda.
Os doentes com hemofilia A podem ainda desenvolver anticorpos neutralizantes
(inibidores) ao factor VIII
[25]
. Na presena de inibidores manifesta-se uma resposta clnica
insuficiente.
No entanto verificou-se um grande avano no tratamento da hemofilia. Comeou-se por
utilizar transfuses de sangue completas e nos ltimos 30 anos descobriram-se mtodos de
extraco e utilizao dos factores deficientes da coagulao possibilitando a produo e
comercializao de concentrados, derivados do plasma humano. Ao longo dos tempos os
mtodos de inactivao para vrus e doenas desconhecidas foram melhorados.
Recentemente com os avanos tecnolgicos em engenharia gentica introduziram-se
concentrados produzidos por tecnologia recombinante, os quais j no so derivados do
plasma. A existncia de concentrados de factores da coagulao seguros e eficazes e a
possibilidade de efectuar tratamento profiltico, oferecem um bom prognstico aos doentes
com hemofilia.
No entanto estes doentes so tratados a nvel autossmico e no a nvel da linha
germinativa, isto , a qualidade de vida do doente com hemofilia pode melhorar
Documentao e Informao 2004/05
14
significativamente mas a sua descendncia vai herdar o factor deficiente. No h assim
uma cura definitiva para esta doena, mas o transplante do fgado cura definitivamente j
que os genes dos factores VIII e IX em falta se encontram no fgado. No entanto nenhum
indivduo pode efectuar um transplante de fgado s por ser hemoflico e sim devido a
complicaes muito mais graves em que a sua vida se torna dependente de um transplante.


5.4 Desvantagens Inibidores

O inibidor uma das complicaes mais graves da hemofilia. Trata-se de uma espcie
de anticorpo dirigido que destri substncias consideradas estranhas ao nosso corpo, neste
caso a infuso de factores de coagulao VIII e IX
[26]
.
So mais frequentes em indivduos com hemofilia A grave (cerca de 20 % a 33 %).
Para os hemoflicos B grave o desenvolvimento de um inibidor mais raro e afecta l % a
4% dos doentes. Em hemoflicos com percentagens do factor VIII superiores a 5 % o
desenvolvimento de um inibidor raro.
Os inibidores fixam-se ao factor VIII ou IX injectado, neutralizando o tratamento
administrado e como consequncia a hemorragia no pra.
A maior parte dos inibidores so detectados na infncia atravs de um exame sanguneo
especfico chamado doseamento do inibidor, por mtodo Bethesda. Este teste confirma a
presena de um inibidor e mede a sua quantidade, o resultado dado em nmero de
unidade Bethesda. Quanto mais alto o nmero de unidade Bethesda, mais elevada a
presena de inibidores no sangue.
Classifica-se a presena de um inibidor no sangue em: alto respondedor ou baixo
respondedor
[25]
.
Alto respondedor quando h uma elevada quantidade de unidade Bethesda de
inibidores presentes no sangue (> a 5 unidades Bethesda).
Baixo respondedor desenvolve-se uma menor quantidade de unidades Bethesda
de inibidores no sangue (< a 5 unidades Bethesda).

Verifica-se que a utilizao de concentrados derivados do plasma humano provoca um
maior aparecimento de inibidores do tipo alto respondedor (80 %) e somente uma
minoria so transitrios enquanto que com a utilizao de recombinante do factor VIII
somente metade dos inibidores so altos respondedores e um tero so transitrios.
O tratamento dos doentes baixo respondedor efectua-se com concentrados VIII ou IX
em doses mais elevadas e mais frequentemente, para neutralizar o efeito do inibidor. Em
doentes alto respondedor efectua-se a erradicao dos inibidores, atravs de programas
de imuno-tolerncia e o tratamento com concentrados do complexo protrombnico (CCP)
ou concentrado do complexo protrombnico activado (CCPA).
Estes produtos contm outros factores activados de coagulao que estimulam a
formao dum cogulo que visa parar a hemorragia, contornando assim a necessidade
especfica do factor VIII ou IX. No entanto a implementao destes concentrados tm
alguns inconvenientes. A sua eficcia limitada no tempo (so necessrias vrias doses
durante o dia), a coagulao pode ser exagerada e originar uma trombose.
Para colmatar estes problemas, o factor VII activado recombinante (Novo Seven)
permite a injeco repetida com segurana de uma boa coagulao. A utilizao do factor
VIII porcino uma outra alternativa teraputica, j que suficientemente prximo ao factor
VIII humano para proporcionar uma eficaz coagulao e suficientemente diferente para no
ser reconhecido por certos inibidores
[25]
.
Documentao e Informao 2004/05
15
O programa de imuno-tolerncia para erradicar os inibidores consiste na aplicao de
um tratamento, por injeco, de doses altas de factor VIII e IX, geralmente todos os dias ou
de 2 em 2 dias durante vrios meses ou mesmo anos, associado ou no a medicamentos que
intervm sobre o sistema imunitrio.
O principal objectivo deste programa habituar o sistema imunitrio dos doentes
hemoflicos com inibidores a aceitar o factor de coagulao administrado. Este tratamento
eficaz em 60 % a 80 % dos casos, mantendo a eficcia por mais de 20 anos.


6. Terapia Gnica

O tratamento por terapia gnica na hemofilia um mtodo revolucionrio e com
esperanas de sucesso, j que se conhece muito sobre a transmisso da doena, a
localizao e estrutura do gene e a estrutura e funo do factor produzido pelo gene.
Tm sido obtidos bons resultados em cobaias animais, atravs da engenharia gentica
dos vectores de tratamento dos genes, produzindo aumentos significativos dos nveis do
factor de coagulao.
Pretende-se que a concentrao do factor em falta no sangue de um paciente aumente
de l % a 5 % e fix-la nesse valor, para assim converter a hemofilia grave numa forma mais
ligeira. Se se conseguir aumentar a concentrao do factor VIII ou IX at 25 % - 50 %, os
doentes de hemofilia passariam a ter a mesma propenso a hemorragias que um indivduo
normal.
A terapia gnica nos doentes hemoflicos permite que clulas com os genes dos factores
VIII e IX sejam induzidas a produzir o factor de que
carecem. Para isso ocorrer so necessrios: o veculo
ou vector de transporte dos genes, o gene a transferir
e a clula alvo especfica
[27]
.
Esta ltima deve sobreviver um longo perodo de
tempo e ter fcil acesso circulao sangunea. O
epitlio intestinal um alvo atractivo para a terapia
gnica da hemofilia, devido ao seu elevado nmero
de clulas que se dividem rapidamente.
Os vectores de transporte dos genes utilizados
so: retrovrus, adenovrus
[28]
e vrus adeno-
associado
[29]
. Estes vectores so alterados para
impedir a sua reproduo dentro das clulas.
No entanto a terapia gnica envolve alguns
obstculos que se prendem com o facto do nosso corpo
poder rejeitar o gene ou destruir o seu produto. O outro problema est relacionado com a
dimenso do factor VIII, este por ser um gene muito grande torna difcil o seu transporte
para o interior da clula. Desconhece-se ainda a dosagem correcta da injeco intravenosa
dos vrus produtores do factor em falta, podendo uma dose baixa no produzir qualquer
efeito e no ser assim eficaz, e uma dose mais alta ser txica e provocar problemas
hepticos.
Actualmente decorrem trs ensaios de terapia gnica em pessoas com hemofilia A e B.
Num dos ensaios, indivduos com hemofilia B verificam a segurana da injeco
intramuscular de um vector adenovrus. No segundo estudo, pacientes com hemofilia A
grave so tratados com um vector retrovrus que contm o gene do factor VIII.
Num terceiro estudo, os fibroblastos da pele de indivduos com hemofilia A grave
foram cultivados em meio de cultura e posteriormente inseriu-se nestas clulas factor VIII.
Figura 9: Terapia gnica
Documentao e Informao 2004/05
16
Estas clulas foram implantadas no tecido adiposo da barriga dos pacientes. Seis doentes
com hemofilia A foram tratados com este ltimo mtodo, dos quais todos tinham hepatite C
crnica e quatro estavam infectados pelo HIV.
Em quatro deles verificou-se uma diminuio da frequncia de hemorragias. Dois deles
no tiveram qualquer hemorragia espontnea pela primeira vez nas suas vidas durante l0
meses
[27]
.
Apesar de todos estes avanos, ainda impossvel aos doentes de hemofilia libertarem-
se da sua dependncia de injeces do factor de coagulao, j que os nveis plasmticos do
factor VIII e IX no se conseguem estabilizar a 5 % no sangue.
O risco de desenvolvimento de inibidores ainda no se conseguiu ultrapassar. Outra
preocupao a introduo de DNA estranho nas clulas germinais dos pacientes,
resultando assim na transmisso para as geraes seguintes das sequncias de genes
doadas. Se se verificar uma completa correco do defeito gentico, a cura estaria
estabelecida.
No entanto, sabe-se que a maioria dos vectores integra-se aleatoriamente e assim as
sequncias recebidas pelo indivduo podem integrar-se de uma maneira incorrecta e
provocar efeitos nocivos na descendncia, ao interromper a sequncia gentica para o
desenvolvimento do embrio.
Apesar de todas estas dificuldades a terapia gnica revestida de uma enorme
importncia, j que poder ser o caminho para a cura da hemofilia e particularmente
importante para as pessoas com hemofilia em pases em vias de desenvolvimento, que tm
pouco acesso a factores recombinantes, pois so dispendiosos.
A hemofilia ser provavelmente a primeira doena gentica a ser tratada por terapia
gnica
[30]
.


7. Concluses

A hemofilia uma doena congnita hemorrgica que consiste na ausncia ou carncia
acentuada do factor de coagulao VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B). A sua
transmisso est relacionada com o cromossoma X, sendo os homens afectados e as
mulheres portadoras.
Manifesta-se atravs da ocorrncia espontnea de hemorragias de vrios tipos
(hemartroses, hematomas, hematrias, etc.).
Os tipos de tratamento tm evoludo ao longo dos tempos, iniciam-se com transfuses
sanguneas completas. Nas dcadas de 60 a 70 utilizou-se transfuses de plasma humano e
criaram-se os crioprecipitados. Na dcada de 70 a 80 evoluiu-se para um tratamento com os
concentrados dos factores VIII e IX liofilizados. Nos anos 90 apareceram os concentrados
derivados do plasma humano altamente purificados e os recombinantes gnicos, que
permitiram pessoa com hemofilia manter uma vida activa normal.
Actualmente as pesquisas em terapia gnica ainda no permitiram descobrir a cura
definitiva da hemofilia, mas todos os resultados apontam para que esta seja a primeira
doena gentica a ser tratada por este processo.







Documentao e Informao 2004/05
17
Referncias

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Documentao e Informao 2004/05
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[19] Watson, J.; Hopkins, N.; Roberts, J.; Steitz, J.; Weiner, A.; Molecular Biology of the
gene (1), Benjamin Cummings Publishing Company, EUA, 1987, 72-75

[20] Aspectos genticos da hemofilia Documentao fornecida pela Associao
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[22] Jones, P.;Living with Haemofilia; 1 Edio, Medical and Technical Publishing Co.
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[24] Jones, P.;Living with Haemofilia; 1 Edio, Medical and Technical Publishing Co.
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[26] Key, N.; British Journal of Haematology 127 (4); 2004, 379-391

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http://www.aphemofilicos.pt/hemofilia_artigos_terapia_genica.asp


[28] Chao, H.; Koehler, D.; Hu, J.; Viral Immunology 17 (3); 2004, 327-333

[29] Chao, H.; Walsh, C.; Mount Sinai Journal of Medicine 71 (5); 2004, 305-313

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