Bases filosficas da tica em transplantes

(Conferncia proferida pelo Prof. Dr. Silvano Raia, no Congresso Brasileiro de Transplantes, em Fortale a, !""#.$ O nmero de candidatos a transplantes inscritos em lista de espera cresce continuamente. Apenas no Brasil existem cerca de trinta mil inscritos para transplante de rim e cerca de cinco mil para fgado. No ano passado foram realizados apenas 2.990 transplantes de rim e 65 de fgado. A demanda reprimida decorrente exerce press!es de todo tipo" #ue resultam em t$cnicas e iniciati%as destinadas a aumentar o suprimento de enxertos" se&a de doador cad'%er se&a de doador %i%o. Os no%os m$todos e as no%as iniciati%as sempre se (aseiam em condutas mais li(erais em rela)*o +s normas e princpios restriti%os preexistentes. ,efine-se assim uma fun)*o in$dita para a comunidade transplantadora" #ual se&a" a de compati(ilizar #uatro p.los #uase sempre di%ergentes entre si/ os princpios da $tica m$dica" os no%os m$todos e as no%as iniciati%as adotadas por alguns centros mais ousados" os interesses dos candidatos a doador e receptor e a opini*o da sociedade em geral" da #ual dependem todas as doa)!es. O #ue se pretende $ fornecer elementos para um posicionamento ade#uado frente a essas %ertentes" na medida em #ue se transformam" considerando #ue na 0ist.ria do comportamento 0umano" grandes desco(ertas sempre coincidiram com modifica)!es de costumes e a(oli)*o de normas impediti%as" exigindo re%is*o dos princpios #ue as disciplina%am. 1en*o mais" essas modifica)!es mostram #ue n*o existem princpios e regras de comportamento dogm'ticos ou imut'%eis mas #ue" pelo contr'rio" podem e%oluir para posi)!es at$ ent*o se#uer admiss%eis. 2ecentemente" o ad%ento do transplante de .rg*os e a possi(ilidade do manuseio dos genes pela engen0aria gen$tica determinaram uma no%a interpreta)*o de %'rios princpios no 3m(ito da $tica" (em como a promulga)*o de no%as leis no 3m(ito &urdico. 4e&amos" por exemplo" o #ue ocorreu com o transplante inter%i%os de fgado descrito por n.s em 59 para uso pedi'trico. 6mprega como enxerto parte do lo(o es#uerdo do fgado de um doador %i%o" com risco de mortalidade ao redor de 0"2 a 0"78. Autorizado pela 9omiss*o :tica de nossa ;nstitui)*o" sofreu fortes crticas da comunidade internacional" le%ando a#uela mesma comiss*o a interromp<-lo. 6ntretanto" a press*o exercida pelas listas particularmente extensas de receptores infantis fez com #ue a no%a t$cnica fosse retomada progressi%amente" sendo #ue at$ dezem(ro de 2002 &' tin0am sido operadas mais de tr<s mil crian)as. =ais do #ue isso" em 5995" autores &aponeses iniciaram seu uso tam($m em adultos empregando como enxerto o lo(o direito" cu&a ressec)*o implica em risco de mortalidade cerca de dez %ezes maior" entre 5 e 28. >am($m a#ui pre%aleceu a press*o da demanda" estimando-se #ue at$ agora ten0am sido realizados cerca de mil e #uin0entos transplantes inter%i%os em adultos. 6sse comportamento pendular decorreu da dificuldade de compati(ilizar o princpio primum non nocere com o respeito ao li%re ar(trio do doador" #ue decide correr riscos para

sal%ar a %ida de outro ser 0umano. ?ara facilitar nosso posicionamento frente a essa #uest*o" $ oportuno discutir alguns aspectos filos.ficos ('sicos" definindo o espa)o no #ual as e#uipes transplantadoras podem decidir. :tica $ a ci<ncia da moral" #ue por sua %ez $ o captulo da filosofia #ue trata dos costumes e dos de%eres. ,efine e codifica as normas das ati%idades 0umanas. 6xistem pelo menos dois conceitos de $tica/ a $tica da con%ic)*o" #ue trata dos de%eres" e a $tica da responsa(ilidade" #ue trata dos fins 0umanos. A $tica da con%ic)*o se pauta por %alores e normas pre%iamente esta(elecidas" sem dilemas ou #uestionamentos. : a $tica do de%er a(soluto. N*o considera seus efeitos. : con%encional" disciplinada" formal e incondicional. @istoricamente se exemplifica pelo comportamento adotado por 1.crates ap.s sua condena)*o ' morte pela assem(l$ia popular ateniense. Apesar de n*o aceitar a culpa #ue l0e atri(uam de introduzir no%as di%indades e assim corromper a &u%entude" re&eitou as alternati%as #ue l0e ofereceram de exlio ou de pagamento de multa" como era costume na sociedade a #ue pertencia. ;nstado por amigos a fugir" mante%e-se irredut%el para n*o desrespeitar a lei. 1uicidou-se ingerindo cicuta" caracterizando a finalidade por#ue o fazia/ fidelidade a si mesmo" aos compromissos assumidos e + sociedade. A $tica da con%ic)*o $ a $tica da f$. A $tica da responsa(ilidade se (aseia no princpio de #ue somos respons'%eis por a#uilo #ue fazemos. ?reconiza #ue" ao agir" o 0omem de%e a%aliar os efeitos de suas a)!es enfocando os resultados #ue determinar' em si mesmo e na coleti%idade. N*o $ dogm'tica. 9om ela $ poss%el adotar um maior le#ue de escol0as. ?ermite incluir na sua formula)*o um car'ter su(&eti%o e din3mico no tempo. ?ermite an'lises de risco" mapeia circunst3ncias" estimula reflex*o so(re fatos" medindo as conse#A<ncias das decis!es adotadas. : uma $tica de d%idas. 6stimula o discernimento indi%idual e coleti%o. A $tica da responsa(ilidade $ a $tica da raz*o. A diferen)a entre as duas escolas pode ser exemplificada pelo dilema relatado no romance BA escol0a de 1op0iaC de Dilliam 1tEron. Ao ter #ue escol0er entre seus dois fil0os #ual seria morto na c3mara de g's em Ausc0Fitz" entregou 6%a de oito anos e poupou Gan" seu fil0o ca)ula. Adotou a $tica da responsa(ilidade #ue l0e permitiu sal%ar duas %idas" a sua e a de seu fil0o menor. ,o ponto de %ista da $tica da con%ic)*o sua op)*o foi imoral" &' #ue %idas 0umanas n*o s*o negoci'%eis. 6m algumas circunst3ncias os dois conceitos podem le%ar a decis!es nitidamente opostas. 6ntretanto" de%emos ter sempre presente #ue a $tica da con%ic)*o" pela sua 0egemonia discursi%a e pelas morais #ue preside" pode engessar iniciati%as (aseadas em fatos no%os" pr.prios do progresso" impedindo #ue toda a sociedade dele se (eneficie. A dificuldade est' na defini)*o do limite at$ onde podemos usar a $tica da responsa(ilidade para efeti%amente (eneficiar a sociedade. A outra %ertente #ue exige compati(iliza)*o diz respeito ao princpio filos.fico do li%re ar(trio e da autonomia" #ue $ o direito de exerc<-lo. O princpio da li(erdade decorre de nossa condi)*o de seres 0umanos pensantes" #ue nos confere o direito de decidir nosso destino" independentemente de 0'(itos" costumes ou leis morais.

6ntretanto" na doa)*o de .rg*os" o exerccio da autonomia do doador depende da decis*o da e#uipe #ue o assiste nesse ato. 1em a participa)*o do clnico #ue o a%alia e do cirurgi*o #ue o opera n*o existe doa)*o. ,efine-se assim um &ulgamento (aseado num (inHmio #ue inclui a %ontade do doador e o discernimento da e#uipe respons'%el pelo transplante. O exerccio desse discernimento gan0a particular import3ncia" considerando #ue a cirurgia de doadores %i%os $ o nico setor da cirurgia na #ual uma opera)*o de grande porte $ realizada em indi%duos sadios. N*o de%em surpreender" portanto" as d%idas so(re a legitimidade $tica de realizar" sem indica)*o m$dica" cirurgias #ue carregam um potencial de mortalidade e mor(idade" ainda #ue pe#uenos. =esmo assim" de%emos ter presente #ue at$ 2002 &' tin0am sido pu(licadas sete mortes de doadores %olunt'rios de fgado" e #ue se os mais de cinco mil candidatos a transplante de fgado no Brasil" fossem todos su(metidos a transplantes inter%i%os" poderamos pre%er #ue" estatisticamente" cerca de cin#Aenta doadores morreriam em decorr<ncia da cirurgia para retirada do enxerto. : e%idente #ue seria muito mais cHmodo orientar nossa conduta em (ase de princpios da $tica da con%ic)*o" do #ue faz<-lo" (aseados na $tica da responsa(ilidade. >oda%ia" optando pela primeira alternati%a negaramos a muitos receptores a possi(ilidade de um transplante" ou se&a" sua so(re%i%<ncia. 2eceptores esses" saliente-se" para #uem o &uramento de @ip.crates nos o(riga a tudo fazer para sua cura. =as n*o podemos nos es#ui%ar dessa responsa(ilidade. Nosso posicionamento $ o(rigat.rio" se&a em decorr<ncia do (inHmio &' referido" se&a pela nossa participa)*o no (alizamento do comportamento da sociedade" cu&o maior prop.sito do ponto de %ista filos.fico $ promo%er o (em estar de seus mem(ros em (ase de crit$rios por ela mesma esta(elecidos. Nossa atua)*o se refor)a pela teoria de ;manuel Iant" #ue em seu li%ro pu(licado em 5J9J so(re =etafsica da :tica" defende #ue a raz*o $ a autoridade ltima da moral" ou se&a" nosso discernimento de%e pre%alecer so(re princpios e normas #ue possam impedir o progresso #ue efeti%amente (eneficie a sociedade. 6ste $ o sentido da $tica da responsa(ilidade. ?or outro lado" mesmo aceitando #ue o respeito ao li%re ar(trio de%e ser o centro de todas as normas do comportamento 0umano" e #ue para 1.crates e ?lat*o a)*o li%re $ a #ue coincide com o (em" recon0ece-se consensualmente #ue o direito da sociedade de%e pre%alecer so(re o direito de cada um de seus mem(ros. A con&un)*o desses princpios opostos $ facilitada pela o(edi<ncia +s leis" #ue nos pases democr'ticos s*o promulgadas pela sociedade por meio dos seus representantes nas c3maras legislati%as. Km resumo do cerceamento do li%re ar(trio exercido pela sociedade nos $ dado de forma muito clara por Go0n ,ossetor" ?rofessor de Bio$tica da Kni%ersidade de Al(erta no 9anad'. 6m sntese" salienta o conceito de #ue a li(erdade de um ser 0umano cessa no momento em #ue interfere na li(erdade de outro. 2efere #ue" apesar de respeitarmos o li%re ar(trio para algumas ati%idades e 0'(itos perigosos para #uem os pratica" como esportes radicais" ta(agismo e ingest*o de 'lcool em excesso" #uando s. pre&udicam #uem os adota" o restringimos legalmente #uando pode pre&udicar a terceiros. 9ita o c.digo de tr3nsito" a legisla)*o so(re porte de armas" as proi(i)!es da eutan'sia" do tr'fico de drogas e do apro%eitamento da prostitui)*o. Linalmente" refere cerceamentos legais #ue %isam o (em comum" como pagamento de impostos" ser%i)o militar o(rigat.rio e garantia dos direitos

0umanos. 2esumindo" a pr.pria sociedade se outorga o direito de limitar o exerccio do li%re ar(trio para garantir o (em de todos. 6ste $ o cen'rio no #ual as e#uipes transplantadoras de%em se posicionar" para compati(ilizar os princpios da $tica com o li%re ar(trio de cada um dos seres 0umanos so( sua responsa(ilidade. ?ara isso" de%emos considerar os efeitos de decis!es indi%iduais de potenciais doadores na sociedade em geral" e portanto" nos programas atuais de doa)*o. ?or outro lado" nosso comportamento de%e considerar tam($m as mudan)as de posicionamento da sociedade ocorridas em %'rios pases frente a proi(i)!es 0ist.ricas" como por exemplo" o casamento entre 0omossexuais" seu direito em adotar fil0os com posi)*o &urdica id<ntica ao dos fil0os de casamentos 0eterossexuais" os direitos da compan0eira n*o casada ci%ilmente" e em alguns pases" a legaliza)*o da eutan'sia e a interrup)*o da gra%idez. 6ssas mudan)as mostram #ue esse contexto" no #ual a comunidade transplantadora e a sociedade em geral de%em atuar" inclui aspectos extremamente su(&eti%os" %ari'%eis com o tempo e com os pases aonde se exercem" o #ue exige ainda mais do nosso discernimento. ?ara uma mel0or compreens*o de como interagem todas essas %ari'%eis" no caso dos transplantes" analisemos como tem e%oludo recentemente a posi)*o da comunidade transplantadora em rela)*o + doa)*o de .rg*os em %ida. 2epresentam condutas (aseadas no princpio da responsa(ilidade. %&. Doador relacionado' 6m &un0o de 2000" uma centena de representantes da comunidade transplantadora norteamericana definiu" em consenso" #ue a o(ten)*o de enxertos de doadores %i%os $ eticamente %'lida" desde #ue o(edecendo determinadas particularidades t$cnicas. ,efiniram tam($m textualmente #ue" Ba retri(ui)*o financeira direta a um doador %i%o $ ilegal" ainda #ue esta #uest*o persista contro%ertida nos 6stados KnidosC. 6specificamente a >ransplantation 1ocietE definiu #ue B.rg*os e tecidos de%em ser doados sem pro%eito comercialC. !&. Doador n(o relacionado, tam)m c*amado de )om+samaritano' O mesmo consenso definiu #ue esse tipo de doa)*o merece um estudo caso a caso" e #ue os enxertos assim o(tidos de%em ser destinados" em cada centro" conforme o crit$rio adotado" para a lista de espera. 1e direcionado a um receptor especfico de%e o(edecer a um ritual &urdico #ue garanta a aus<ncia de retri(ui)*o material. #&. Doador vivo, ind, ido por contri),i-(o caridosa' Apesar do consenso de &un0o de 2000 ter proi(ido #ual#uer tipo de retri(ui)*o material a fim de respeitar o car'ter altrustico da doa)*o" car'ter esse #ue foi considerado como o(rigat.rio" o mesmo 9omit< de :tica da 1ociedade Americana de 9irurgi!es >ransplantadores" alterou sua posi)*o dois anos depois. 9onsiderou" tam($m por consenso" ser $tico o pagamento dos custos funer'rios + famlia do doador cad'%er ou o pagamento de uma contri(ui)*o caridosa como demonstra)*o de gratid*o da sociedade pela autoriza)*o concedida. 6ssa posi)*o foi considerada por muitos como sendo uma concess*o cosm$tica"

para camuflar uma comercializa)*o %elada" #ue poderia se transformar numa rampa sua%e em dire)*o + comercializa)*o pura e simples. .&. Doa-(o rem,nerada / comerciali a-(o de rg(os' 2ecompensa financeira direta a doadores %i%os $ pr'tica ilegal em muitos pases" como o Brasil" os 6KA e a Mndia" entre outros" mas tem causado" progressi%amente" maior discuss*o. Os #ue a defendem alegam #ue todas as etapas do processo da doa)*o s*o remuneradas" desde a do coordenador de capta)*o at$ a e#uipe da K>; #ue assiste o doador ap.s a cirurgia da retirada do enxerto. 1endo assim" por#ue n*o retri(uir tam($m o doadorN Os #ue s*o contra alegam #ue todas essas remunera)!es dizem respeito a ser%i)os profissionais" en#uanto #ue o pagamento do .rg*o em si constitui com$rcio inaceit'%el de partes do corpo 0umano" #ue compromete os %alores $ticos e morais ('sicos da sociedade. 1egundo estes" os m$dicos en%ol%idos na comercializa)*o comprometeriam seu compromisso deontol.gico #ue garante a todos os seres 0umanos um %alor acima de #ual#uer pre)o. Al$m disso" acreditam #ue a comercializa)*o le%aria ine%ita%elmente + %iola)*o dos direitos 0umanos ('sicos" tanto dos doadores #uanto dos receptores. O ?apa" a 9onfer<ncia dos Bispos 9at.licos" a ;gre&a Orega Ortodoxa" e a ;gre&a Anglicana" entre outras entidades religiosas" definiram-se contra a comercializa)*o. 6ntretanto" apesar da solidez dessas posi)!es" persiste a contro%$rsia identificada no consenso de &un0o de 2000. Neste sentido" merece particular aten)*o a a(ordagem atual do tema pelo estado de ;srael. Apesar da comercializa)*o de .rg*os ser ilegal nesse pas" referem-se pelo menos 65 casos recentes de transplantes de rim com enxertos comercializados. =ic0ael Lriedlaender refere numa edi)*o de Pancet do ano passado" #ue ainda #ue ilegal" a %enda de .rg*os $ pr'tica rotineira em ;srael e em outros pases" citando #uatro pacientes de ;srael #ue pagaram" nos 6KA" 200 mil d.lares por um rim. A fim de reduzir este %alor passaram a comprar .rg*os em outros pases. ;nicialmente os ad#uiriam no ;ra#ue e na Ar'(ia 1audita" mas com o ad%ento de dificuldades poltico-militares" passaram a faz<-lo na Bulg'ria" 2om<nia" 6stHnia e >ur#uia. =ais surpreendente $ a posi)*o das autoridades religiosas &udaicas apoiadas por grupos ortodoxos" conser%adores e reformistas recomendando programas pragm'ticos #ue permitam a comercializa)*o" desde #ue garantindo informa)*o ade#uada aos potenciais %endedores e aus<ncia de explora)*o financeira por terceiros. =as a comercializa)*o de .rg*os" mesmo o(edecendo a uma normatiza)*o desse tipo" ou a #ual#uer outra" implica num risco incalcul'%el de explora)*o de doadores no terceiro mundo" e numa in&usti)a para receptores incapazes de pagar esse tipo de transplante. 9a(e a n.s" transplantadores" exercendo o papel de defensores dos %alores morais da pr'tica m$dica" agir de forma clara e eficaz com %istas + in&usti)a social #ue ine%ita%elmente acompan0aria a comercializa)*o de .rg*os. A ade#uada aplica)*o de princpios $ticos pode contri(uir para e%itar algumas dessas in&usti)as. 6ntre n.s" a lista nica de receptores constitui (om exemplo do emprego da $tica da responsa(ilidade com esta finalidade. Linalizando esta re%is*o filos.fica %ale citar 2en$ ,escartes #ue (aseou toda sua o(ra na premissa cogitum ergo sum - penso logo existo. ?arece #ue nos $ oportuno atri(uir ao

termo cogitum o sentido de #uestionar" discutir e %alorizar os contradit.rios" pari passu #ue os %alores m$dicos e sociais relacionados a esta #uest*o se modifi#uem. 1omente dessa forma poderemos (em aplicar os princpios filos.ficos da $tica para (alizar ade#uadamente a progresso do transplante de .rg*os" &ustamente considerado por muitos como o triunfo da cirurgia contempor3nea. Lonte/ 0ttp/QQFFF.a(to.org.(rQa(to%02QportuguesQpopulacaoQtransplantesQetica6m>ransplantes.asp xNid9ategoriaR5