ARTIGO ORIGINAL

ACTA MDICA PORTUGUESA 2003; 16: 421-428

PRIAPISMO
J. GOMES, P. VENDEIRA, M. REIS
Servio de Urologia. Hospital de S. Joo. Porto.
RESUMO/SUMMARY

O priapismo uma doena rara caracterizada por

uma ereco prolongada, no associada a estimulo
ou desejo sexual. Reconhecem-se dois subtipos
distintos de priapismo com causas precipitantes,
fisiopatologia, tratamento e complicaes
diferentes. Um melhor entendimento destas duas
entidades clnicas permitiu, nos ltimos anos, alguns
progressos no tratamento desta patologia. Os
autores apresentam uma anlise retrospectiva dos
17 casos de priapismo observados no Hospital de
S. Joo nos ltimos doze anos. Com base nesta
experincia, fazem uma reviso da abordagem
diagnstica e teraputica preconizadas
actualmente.

PRIAPISM
Priapism is a rare disease, characterized by a
prolonged erection unrelated to sexual stimulus or
desire. There are two distinct types of priapism
with different ethiologies, pathophysiology,
treatment and complications. A better
understanding of these two clinical entities brought
about, in recent years, some progress in their
treatment. The authors make a retrospective
analysis of the 17 cases of priapism diagnosed in
this centre in the last twelve years. From this
experience they review the standard approach to
this disease, both diagnostic and therapeutic.
Key words: Veno-oclusive priapism, Arterial priapism, Conservative
treatment Surgical approach.

Palavras-chave: Priapismo veno-oclusivo, Priapismo arterial, Tratamento

conservador, Abordagem cirrgica.

penianas comuns, ramos terminais das artrias pudendas

internas. Cada artria peniana comum d origem a trs ramos, as artrias dorsal do pnis, cavernosa e bulbouretral.
As artrias cavernosas percorrem longitudinalmente os
corpos cavernosos, alimentando vrias artrias helicneas
que se abrem directamente nos espaos lacunares. Estes
sinusides drenam para um plexo venoso situado debaixo
da tnica albugnea, que por sua vez drena para dois dos
trs sistemas venosos do pnis (intermdio e profundo)
atravs das veias emissrias que perfuram obliquamente a
tnica albugnea1.
O sistema nervoso autnomo controla os mecanismos
de ereco e detumescncia do pnis. Com origem nos
segmentos medulares de T11-L2 e cadeia simptica latero-

INTRODUO
anatomia peniana
O pnis constitudo por trs estruturas cilndricas,
dois corpos cavernosos e um corpo esponjoso, envolvidas pela fscia de Buck, tecido celular subcutneo e pele.
Os corpos cavernosos so responsveis pela ereco
peniana. So constitudos por uma tnica externa bilaminar
fibro-elstica pouco extensvel (tnica albugnea), que
envolve o tecido erctil. Este formado por um esqueleto
de fibras de colagneo, fibras elsticas e msculo liso, as
trabculas, que delimitam espaos lacunares
intercomunicantes (alvolos) revestidos por clulas
endoteliais1.
A principal fonte de irrigao do pnis so as artrias
Recebido para publicao: 3 de Dezembro de 2001

421

J. GOMES et al

-vertebral lombar, as fibras simpticas dirigem-se ao plexo

hipogstrico e daqui, pelos nervos hipogstricos, ao plexo
plvico onde se juntam a fibras parassimpticas, com origem na zona intermediolateral da substncia cinzenta dos
segmentos medulares sagrados de S2-S4, formando os
nervos cavernosos que inervam as artrias helicneas e
msculo liso trabcular. As fibras ps-ganglionares
parassimpticas, predominantemente no-adrenrgicas-no-colinrgicas (NANC), so responsveis pela ereco. As fibras ps-ganglionares simpticas controlam o
orgasmo, a ejaculao e a detumescncia peniana. Fibras
sensitivas com origem em receptores corpusculares e terminaes nervosas livres abundantes no pnis (ao nvel
da uretra, corpos cavernosos, pele e sobretudo glande
peniana), so conduzidos ao sistema nervoso central atravs dos nervos dorsal do pnis e pudendo. O ncleo de
Onuf (colunas ventrais de S2-S4) o centro da enervao
somatomotora do pnis. Atravs dos nervos sagrado,
pudendo e dorsal do pnis, as fibras motoras distribuem-se aos msculos squio-cavernosos e bulbo-cavernoso,
essenciais na fase rgida da ereco e na ejaculao, respectivamente1.

nosas e helicneas o factor determinante do fluxo sanguneo peniano. A contraco e relaxamento deste msculo o evento final responsvel pela flacidez e tumescncia do pnis, respectivamente. A concentrao intracelular de clcio livre a chave reguladora deste tnus.
Esta concentrao modulada por mecanismos eletromecnicos e farmacomecnicos. Nos primeiros os nveis de
clcio livre sarcoplasmtico esto dependentes do potencial de membrana e actividade dos canais de clcio voltagem-dependentes (tipo L). Os segundos envolvem a produo de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) que abre os canais
de clcio do retculo sarcoplasmtico permitindo a sada
de clcio por aco do gradiente de concentrao. O complexo clcio-calmodulina activa a quinase da cadeia leve
de miosina, que por sua vez responsvel pela fosforilao
da subunidade reguladora desta cadeia (CLM 20) induzindo o estabelecimento de pontes com os filamentos de actina
e desencadeando a contraco3. Uma vez estabelecidas
as pontes entre as molculas de miosina e actina ao nvel
do sarcmero, as fibras musculares mantm uma
tonicidade basal praticamente sem dispndio de energia.
A flacidez do pnis mantida pela actividade intrnseca
do msculo liso, pela actividade tnica das terminaes
noradrenrgicas e por aco da endotelina 1 e
prostaglandina (PG) F2a, produzidas localmente pelas clulas endoteliais.
As terminaes nervosas parassimpticas condicionam a libertao local de acetilcolina, PG E1, polipeptdeo
intestinal vasoactivo (VIP) e NO. As duas primeiras actuam
a nvel pr-sinptico modulando a libertao de noradrenalina das terminaes simpticas. Libertado pelas terminaes nervosas parassimpticas NANC e pelas clulas
endoteliais (possivelmente por aco da acetilcolina), o
NO difunde-se para as clulas musculares lisas adjacentes, onde activa a enzima guanilcclase que catalisa a converso de guanosina trifosfato em guanosina monofosfato
cclico (GMPc). O GMPc activa a protena quinase (PK) G
(I e II) com activao das bombas de clcio da membrana
celular e retculo sarcoplasmtico e consequente diminuio do clcio livre intracelular. A PKG tambm responsvel pela activao dos canais de sdio-potssio adenosina
trifosfatase (Na + -K + -ATPase). A consequente
hiperpolarizao da membrana celular leva ao encerramento
de canais de clcio voltagem-dependentes (tipo L). O VIP
e a PG E1 (Alprostadil - Caverject) actuam numa via paralela (adenosina monofosfato cclico - AMPc) de relaxamento muscular. No entanto, para alm do GMPc ser mais
potente, a activao da PKG I o sinal fisiolgico principal da ereco e no pode ser substitudo pela cascata do
AMPc2.

FISIOLOGIA DA ERECO
O pnis um rgo vascular. A ereco peniana uma
resposta hemodinmica resultante da interaco de mecanismos psquicos, endcrinos, neurolgicos e miognicos.
As fantasias sexuais e estmulos audiovisuais, gustativos
ou olfactivos, integrados ao nvel do hipotlamo, desencadeiam impulsos cerebrais para os centros medulares
(T11-L2, S2-S4) que activam o processo de ereco
psicognica. A ereco reflexognica despertada por
estmulos tcteis dos rgos genitais com arco reflexo ao
nvel do centro sagrado da ereco. Habitualmente estes
dois mecanismos actuam sinergicamente. As ereces
nocturnas so mediadas centralmente, ocorrendo durante
o sono REM (Rapid Eye Movement), aparentemente para
garantir a oxigenao do tecido erctil1.
A rea Pr-optica Medial e o Ncleo Paraventricular
do hipotlamo, a Substncia Cinzenta Peri-aqueductal e o
Ncleo Paragigantocelular so os centros implicados na
regulao central da ereco peniana. Esta regulao central do processo erctil envolve vrios transmissores, incluindo a dopamina, serotonina, noradrenalina (NA),
oxitocina, hormonas adrenocorticotrfica e estimuladora
dos melancitos, xido ntrico (NO) e cido gama-aminobutrico, actuando como facilitadores, inibidores ou
com ambas propriedades dependendo dos receptores estimulados2.
O tnus do msculo liso trabecular, das artrias caver422

PRIAPISMO

As alteraes elctricas e qumicas ao nvel da clula

muscular descritas, so rapidamente transmitidas s clulas adjacentes por intermdio de canais intercelulares (gap
junctions), permitindo uma resposta uniforme e coordenada do pnis aos estmulos nervosos e farmacolgicos4.
Do relaxamento do msculo liso trabecular e arterial
resulta:
Vasodilatao das artrias cavernosas e helicneas
com aumento do afluxo sanguneo peniano.
Abertura e expanso dos espaos lacunares, com
progressiva tumescncia peniana.
Compresso dos plexos venosos sub-tnica e veias emissrias pela expanso do tecido erctil contra a tnica albugnea,
diminuindo o efluxo de sangue. O bloqueio das veias emissrias acentuado pela expanso desigual das duas laminas da
tnica albugnea, permitindo a ereco rgida.
A detumescncia resulta da exausto do NO, da degradao enzimtica de segundos mensageiros por aco
das fosfodiesterases (PDE 3 e 5 as mais importantes funcionalmente a este nvel) e sobretudo pela libertao de NA
pelos terminais simpticos. A activao de receptores 1
(msculo liso trabecular) e 2 (msculo liso arterial) pela
NA, aumenta os nveis intracelulares de clcio livre (por
intermdio do IP3) induzindo a contraco muscular e
consequente detumescncia peniana. A ttulo de exemplo, o citrato de sildenafil (Viagra), um inibidor selectivo
da PDE 5, e a fentolamina, um antagonista -adrenrgico,
so usados como condicionadores da ereco por bloquearem estes mecanismos de detumescncia peniana1.
Presume-se que uma alterao do equilbrio contraco/relaxamento do msculo liso cavernoso seja responsvel por uma entidade clnica rara, o priapismo idioptico
recorrente5.

Quadro I Factores etiolgicos associados com Priapismo

Idioptico (Primrio Veno-oclusivo)
Secundrio
Veno-oclusivo:
Drogas e Medicamentos________________ Agentes vasoactivos intracavernosos
Anti-hipertensores
Antipsicticos
Antidepressivos
Anticoagulantes
Drogas recreativas
Neoplasias _________________________ Metastizao corpos cavernosos
Tumor genitourinrio
Neoplasia hematolgica
Tromboembolismo e/ou _______________ Anemia de clulas falciformes
estado de hipercoagulao

Policitemia
Talassemia
Mieloma mltiplo
Nutrio parentrica total
Dilise
Vasculite

Neurognico ________________________ Leso medula espinal

Compresso da cauda equina
Metablica _________________________ Amiloidose
Doena de Fabry
Gota
Infecciosa ou txica __________________ Malria
Raiva
Veneno de escorpio ou aranha
Arterial:
Traumatismo________________________ Trauma perineal ou peniano
Leso artria cavernosa por injeco
intracavernosa
Drogas _____________________________ Cocana

Quadro II Classificao fisiolgica do Priapismo

Veno-oclusivo

PRIAPISMO
O priapismo uma entidade clnica definida como uma
ereco prolongada involuntria (superior a seis horas),
no relacionada com estmulo ou desejo sexual, e no aliviada pela ejaculao. Tem origem em alteraes dos mecanismos que controlam, iniciam e mantm a
detumescncia do pnis6.
uma patologia rara, embora mais comum que o assumido tradicionalmente. Estudos recentes revelam uma incidncia global de 1,5/100000 pessoas/ano (2,9/100000/ano
acima dos 40 anos)7.
Etiolgicamente, o priapismo classificado em
idioptico ou secundrio (Quadro I). So reconhecidos
actualmente dois tipos distintos de priapismo, com causas precipitantes, fisiopatologia, tratamento e complicaes diferentes (Quadro II)8,9:

Arterial

Dor

Indolor

Rigidez peniana

Tumescncia parcial

Sem resposta a estmulos sexuais

Potencial de resposta

Sangue aspirado escuro, acidose

Sangue claro, oxigenado

Isquemia do tecido erctil

Sem isquemia tecidular

Tratamento emergente

Tratamento electivo

1. Priapismo veno-oclusivo (isqumico, de baixo fluxo), desencadeado por uma obstruo drenagem venosa
do pnis.
2. Priapismo arterial (no-isqumico, de alto fluxo),
resultante de um fluxo arterial contnuo e aumentado para
o espao lacunar.
Na abordagem de um doente com priapismo essencial distinguir entre estas duas entidades clnicas (Figura 1).
O exame clnico e a gasometria do sangue cavernoso per423

J. GOMES et al

A ultrassonografia perineal e peniana com estudo

Doppler um exame importante no diagnstico diferencial, com um valor preditivo positivo de 100% 10 . No
priapismo arterial, revela artrias cavernosas dilatadas com
fluxo aumentado e uma rea de turbulncia no tecido erctil
correspondente fistula artrio-lacunar. No priapismo
veno-oclusivo os resultados deste exame so consistentes com um estado de flacidez peniana ou com total ausncia de fluxo nas artrias cavernosas1. A cavernosografia
demonstra uma diminuio ou ausncia da drenagem venosa (e no visualizao da veia pudenda interna) no
priapismo isqumico11. , no entanto, um exame invasivo
e desnecessrio no diagnstico diferencial.

Fig. 1 Representao esquemtica da abordagem

diagnstica e teraputica de um doente com priapismo.
Hx e E.O. + gasometria cavernosa + Hg
No-isqumico

Isqumico
> 36 h

confirmao por

Doena cl. falciformes

< 36 h

Ecodoppler

Hidratao
Analgesia

Trat. conservador

Aspirao/

Aspirao/

Alcalinizao

Irrigao

Irrigao

Hipertransfuso

Angiografia e embolizao
selectiva

shunt caverno-

fenilefrina

esponjoso distal

500 g 5/5 min.

Laqueao cirrgica

inj. intracavernosa

DOENTES E MTODOS
Os autores procederam anlise retrospectiva de todos os casos de priapismo observados no Hospital S. Joo,
nos ltimos 12 anos. Os doentes so divididos em dois
grupos de acordo com o tipo de priapismo diagnosticado,
veno-oclusivo (grupo 1) ou arterial (grupo 2). A abordagem teraputica no grupo I (Quadro III) foi sistematizada,
com tentativa inicial de tratamento conservador, incluindo puno e aspirao dos corpos cavernosos em todos
os doentes, associada a irrigao com soro fisiolgico na
presena de cogulos ou hiperviscosidade sangunea,
seguidas, na ausncia de contra-indicao, da injeco
intra-cavernosa de agentes simpaticomimticos (mximo
de cinco injeces de 10-20 microgramas de adrenalina a

shunt cavernoesponjoso proximal

Hx: histria clnica; E.O.: exame fsico; Hg: hemograma. (Adaptado de T. F.

Lue e G. Broderick: Evaluation and non-surgical management of erectile
dysfunction and priapism. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, e Wein AJ,
eds Campbells Urology, 7 ed. Vol. 2. Philadelphia, W.B. Saunders Company
1998, 1181-1214.)

mitem a distino entre os dois subtipos de priapismo. A

gasometria do sangue cavernoso no estado de flacidez
peniana similar ao sangue venoso (pO2 35 mmHg),
atingindo nveis arteriais durante a ereco. Todos os casos de priapismo comeam com uma ereco fisiolgica,
pelo que no inicio o resultado da gasometria semelhante
em ambas as formas de priapismo1.

Quadro III Doentes com priapismo veno-oclusivo observados no H.S.J.

N Dt.

IDADE

1
2
3
4
5
6

39 A
62 A
32 A
33 A
30 A
28 A

7
8
9
6

41 A
48 A
27 A
30 A

10
11

43 A
70 A

10
12
13
10

45 A
43 A
41 A
46 A

Etiologia
provvel

Doenas
associadas

T. Evoluo
horas

Tratamento
resolutivo

Complica
o
aguda

Complica
o
Tardia

36
72
30
8
48
>36

Shunt D
A+A
A+A
Shunt D
Shunt D

Hematoma
-

72
24
48
96

Shunt D
A+A
Shunt D
Shunt P

Disf. Erctil
?
Disf. Erctil

15
14

A+A
Shunt D

Infeco
Recorrncia
aps Shunt D
Uretrorragia

7
38
9
9

Aspirao
Shunt D
A+A
A+A

Hematoma
-

Metastizao Neo. Vesical

Papaverina
Impotncia
lcool /
Toxicodep.
Marijuana
Trazodone
Depresso
DMID
lcool /
Toxicodep.
Marijuana
Cardiopatia
hipertensiva.
Impotncia
Alprostadil
Impotncia
-

A+A: aspirao/irrigao + -agonistas; Shunt D: Shunt distal (caverno-balnico); Shunt P: Shunt caverno-esponjoso proximal.

424

PRIAPISMO

cada 5-10 minutos, com monitorizao tensional e da frequncia cardaca). Perante o insucesso do tratamento conservador procedia-se interveno cirrgica. A tcnica
cirrgica escolhida dependeu exclusivamente da preferncia do urologista. No grupo 2, para alm da tranquilizao
dos doentes quanto gravidade da patologia, apenas um
tratamento lhes foi proposto.

variou entre 1 e 36 meses. Nenhum dos doentes tratados

eficazmente com atitudes conservadoras apresenta
disfuno erctil de novo. Esta complicao ocorreu em
dois dos seis doentes sexualmente activos submetidos a
cirurgia (2/6 33,4%). O tempo mdio de evoluo do
priapismo foi de 84 horas nos doentes com disfuno
erctil de novo contra 39,5 horas nos doentes submetidos
a tratamento cirrgico e sem esta complicao.
No mesmo perodo de 12 anos foram observados trs
casos de priapismo arterial neste centro. A idade mdia
dos doentes foi de 33,3 anos (idade mnima de 23 e mxima
de 42 anos), e o tempo mdio de evoluo do estado mrbido foi de cinco dias (3 7 dias). O traumatismo perineal
por queda em sela foi o evento etiolgico em todos os
casos. Num doente o priapismo resolveu espontaneamente
ao dcimo dia de internamento, enquanto aguardava
angiografia selectiva. Nos restantes dois casos procedeu-se a angiografia da artria pudenda interna com
embolizao selectiva da artria cavernosa envolvida (fi-

RESULTADOS
No perodo compreendido entre 1989 e 2000, foram
observados no H.S.J. 13 doentes (num total de 16 episdios) com priapismo veno-oclusivo (Quadro III: doente n. 6
2 episdios; doente n. 10 3 episdios), com idades
compreendidas entre os 27 e os 70 anos (idade mdia 41
anos). O tempo mdio de evoluo do priapismo at ao
inicio da teraputica foi de 35 horas (7 96 h). O priapismo
revelou-se idioptico em oito doentes (dez episdios).
Medicamentos e drogas recreativas foram as etiologias
provveis em cinco casos (quatro doentes) e a metastizao peniana de um tumor vesical foi a etiologia encontrada no doente n. 2.
O tratamento conservador foi eficaz em sete dos
dezasseis episdios (taxa de sucesso global de 43,75%).
A puno/aspirao cavernosa foi eficaz, isoladamente,
apenas num doente (n. 10, 2. episdio) com priapismo de
sete horas de evoluo. A injeco intracavernosa de
-adrenrgicos foi tentada em 11 ocasies (as excepes
incluem os doentes n. 2, n. 6 2. episdio, n. 7 e n. 9
pelo tempo de evoluo e/ou resultado da gasometria cavernosa, e o doente n. 11 que apresentava cardiopatia
hipertensiva) revelando-se eficaz em 6 episdios (54,5%)
incluindo o doente n. 3 com trinta horas de evoluo.
A abordagem cirrgica foi necessria em oito ocasies
(sete doentes). O tempo mdio de evoluo neste subgrupo
de doentes foi de 46,25 horas (contra 11,7 horas no grupo
que respondeu ao tratamento conservador). A construo
de uma comunicao entre os corpos cavernosos e a glande
foi a primeira escolha, bem sucedida, em todos os doentes.
At 1997 foram realizados shunts a cu aberto (tcnica de
Al-Ghorab11 e a partir de 1998 optamos pela realizao de
fistulas caverno-esponjosas glandulares utilizando uma
agulha de bipsia 16-18 G (Biopty Gun), uma variao do
mtodo de Ebbehoj ou da tcnica de Winter11. Esta tcnica
revelou-se ineficaz apenas no doente n. 6 (2. episdio),
anteriormente submetido cirurgia de Al-Ghorab. Perante a
recidiva do priapismo procedeu-se realizao de um shunt
caverno-esponjoso proximal.
O follow-up foi possvel em onze doentes (o doente n.
2 faleceu trs semanas aps o diagnstico e o doente n. 9
no compareceu a qualquer consulta de seguimento), e

Fig. 2 Angiografia da artria hipogstrica direita com rea

de extravasamento de contraste (blush) intracavernoso.

Fig. 3 Angiografia de controlo ps-embolizao.

425

J. GOMES et al

guras 2 e 3). Todos os doentes recuperaram a funo erctil

pr-mrbida entre os trs e os sete meses aps a
embolizao.

nando-a no frmaco de primeira escolha. Na presena de

uma anxia severa, o msculo liso cavernoso no capaz
de responder aos vasoconstritores, pelo que muitos autores contra-indicam a utilizao de simpaticomimticos a
partir das 36 horas1,12. O resultado da gasometria pode
servir de referncia para esta contra-indicao (pH < 7,25;
Po2 < 30mmHg; Pco2 > 60mmHg)12. Quando o tratamento
iniciado nas primeiras 12-24 horas, estas atitudes simples so eficazes em quase 100% dos casos 1,12 . O
insucesso do tratamento conservador obriga realizao
de shunts ou fstulas entre o corpo cavernoso e a glande,
o corpo esponjoso ou a veia safena. As diferentes tcnicas cirrgicas dividem-se em trs grupos: os shunts
caverno-esponjosos distais (caverno-balnicos) e
proximais e os shunts safeno-cavernosos. A complexidade tcnica e os efeitos laterais, nomeadamente a disfuno
erctil por persistncia da fstula, aumentam progressivamente nestes grupos.
O priapismo recorrente idioptico uma entidade
clinica rara. Habitualmente as formas recorrentes do
priapismo afectam predominantemente doentes com anemia de clulas falciformes ou indivduos com episdios
anteriores de priapismo secundrio. A fisiopatologia do
priapismo idioptico recorrente ainda pouco clara, mas
presume-se que resulte de uma alterao da tonicidade do
msculo liso cavernoso, em favor de um estado de relaxamento que promove ereces espontneas prolongadas5.
O tratamento inclui a injeco intracavernosa de agonistas
adrenrgicos, a administrao sistmica de anlogos da
LH- Releasing Hormone, a terbutalina e a digoxina orais2,13.
O estudo em ambulatrio do doente n 10 (Quadro III) no
revelou nenhum dos factores de risco associados ao
priapismo veno-oclusivo (Quadro I). A manipulao
hormonal no foi, obviamente, uma opo e o doente mostrou-se renitente auto-injeco de simpaticomimticos.
No entanto, o receio de novos episdios de priapismo
tinha um grande impacto na sua vida sexual e social, facto
que se alterou aps o tratamento com digoxina. Este
glicosideo natural inibe a bomba Na+-K+-ATPase da membrana celular do msculo liso, prevenindo o efluxo do clcio intracelular. Os nveis elevados de clcio intracelular
promovem a contraco da clula muscular, facilitando
desta forma a detumescncia peniana. Em voluntrios saudveis, 0,25-0,5 mg/dia de digoxina diminui a frequncia e
a rigidez das ereces nocturnas, sem efeitos adversos
assinalveis5.
O priapismo maligno uma entidade clnica de difcil
resoluo. Perante uma neoplasia hematolgica a abordagem inicial semelhante aos restantes casos de priapismo
isqumico, no entanto recomenda-se a observao por

DISCUSSO
O priapismo veno-oclusivo mais comum e de maior
gravidade. Tradicionalmente a forma idioptica era a mais
frequente, no entanto, actualmente, a maioria dos casos
nos adultos est associada injeco intracavernosa de
agentes vasoactivos usados no tratamento da disfuno
erctil. Esta forma de priapismo resulta de um bloqueio
drenagem venosa do pnis. No entanto, na maioria dos
casos a fisiopatologia responsvel pelo insucesso dos
mecanismos de detumescncia ainda no completamente conhecida. Quando atingida a capacidade mxima dos
corpos cavernosos d-se o bloqueio ao influxo de sangue
arterial das artrias cavernosas. No exame fsico, o doente
apresenta um pnis frio e doloroso, com rigidez dos corpos cavernosos, sem envolvimento da glande ou do corpo esponjoso. A estase sangunea condiciona acidose e
hipxia. A acidose induz o relaxamento e paralisia do msculo liso cavernoso impedindo a reverso espontnea da
ocluso venosa por contraco deste. A anxia e a
isquemia provocam a dor e a produo de transforming
growth factor - 1 que por sua vez estimula a produo
de colagnio e induz uma fibrose irreversvel do tecido
erctil ao fim de apenas 24-36 horas. As taxas de impotncia aps um episdio de priapismo veno-oclusivo atingem os 50%, dependendo da gravidade do sofrimento
isqumico (relacionado essencialmente com o tempo de
evoluo), da extenso da fibrose sequelar e da qualidade
preexistente dos tecidos ercteis1,12. Trata-se portanto de
uma emergncia urolgica, sendo a rapidez do tratamento
o principal factor de prognstico (melhor prognstico com
tratamento eficaz antes das 36 horas de evoluo). O bloqueio incompleto da drenagem cavernosa justifica a maior
tolerncia observada nalguns doentes (por exemplo os
doentes com anemia de clulas falciformes), mesmo com
vrios dias de evoluo12.
O tratamento do priapismo veno-oclusivo inclui o
arrefecimento cutneo, eficaz (?) nas primeiras nove horas, a evacuao do sangue desoxigenado atravs da puno dos corpos cavernosos e a injeco local de simpaticomimticos -adrenrgicos (adrenalina, efedrina ou
fenilefrina) com o intuito de provocar a contraco da
musculatura trabcular, especialmente eficaz nas primeiras 24 horas1,12. A fenilefrina um agonista puro dos receptores alfa - 1. Tem uma aco rpida e uma semi-vida
curta, sem aco sobre os receptores -adrenrgicos, pelo
que os seus efeitos cardiovasculares so mnimos, tor426

PRIAPISMO

um Oncologista, uma vez que pode estar indicada a quimioterapia urgente. O priapismo veno-oclusivo o sinal mais
frequente de metastizao peniana (cerca de 40% dos casos)1. As neoplasias da bexiga, prstata, recto e rim so,
por ordem decrescente de frequncia, as fontes habituais
destas metastases. Habitualmente, o priapismo devido a
fenmenos de trombo-embolismo desencadeados pela infiltrao de clulas neoplsicas1. O diagnstico feito por
bipsia dos corpos cavernosos. O envolvimento peniano
representa geralmente um estadio avanado de um tumor
agressivo. O prognstico ominoso, com uma sobrevida
mdia de nove meses (variando entre 1 e 24 meses), dependendo da histologia do tumor e da resposta
hormonoterapia, quimioterapia e/ou radioterapia. Na grande maioria dos doentes o tratamento paliativo. O priapismo maligno a principal etiologia do priapismo clitoriano13.
O priapismo no-isqumico resulta de um fluxo arterial
aumentado e desregulado para o tecido erctil, sem alterao dos mecanismos veno-oclusivos. Na maioria das situaes, os doentes referem um traumatismo perineal ou
peniano nos dias precedentes, embora uma etiologia
neurognica e farmacolgica tenham sido propostas em
alguns casos14. O traumatismo responsvel pela rotura
de uma das artrias cavernosas, criando uma fstula para o
tecido erctil (fistula artrio-lacunar). Esta comunicao
livre com o espao lacunar ultrapassa o controlo fisiolgico das artrias helicneas, um dos mecanismos essenciais
na regulao da ereco. Inicialmente, o espasmo arterial
e a activao do sistema de coagulao minimizam a leso,
mas a vasodilatao associada s ereces nocturnas, frequentemente torna evidente o priapismo no dia seguinte
ao traumatismo. No entanto, um perodo de latncia de
alguns dias caracterstico desta patologia. A explicao
pode incluir o tempo de lse do cogulo, ou o facto do
traumatismo inicial provocar isquemia da parede vascular,
desenvolvendo-se a necrose e a rotura alguns dias depois14. No priapismo arterial no h anxia nem isquemia
tecidular pelo que os doentes no referem dor. Este facto,
associado pobreza de sinais fsicos, explica o atraso na
procura de assistncia mdica, bem como os erros de diagnstico por parte dos clnicos menos experientes. H
mesmo um caso descrito na literatura internacional de um
doente cujo diagnstico de priapismo arterial foi feito nove
anos aps o incio da patologia15. No exame fsico o pnis
apresenta desde uma tumescncia ligeira (figura 4) at um
estado de quase rigidez. O msculo liso trabcular encontra-se parcialmente relaxado, talvez pela libertao de NO
das clulas endoteliais provocada pelo stresse do fluxo
arterial turbulento e pela alta presso de oxignio, factores
reconhecidos como estmulo para a sntese e libertao de

Fig. 4 Doente deitado. Priapismo de alto fluxo: Pnis

aparentemente normal, notando-se palpao uma
tumescncia moderada dos corpos cavernosos.

NO6. No entanto a capacidade de aumentar a tumescncia

peniana por estimulao sexual significa que o fluxo arterial pode ainda ser acentuado por intermdio dum relaxamento muscular neurognico6. Apesar destas caractersticas no deixa de haver uma alterao da resposta sexual,
pelo que a disfuno erctil a queixa mais importante na
procura de assistncia mdica por parte destes doentes.
O priapismo arterial no uma emergncia e o seu
tratamento electivo. Actualmente h quatro alternativas
para o tratamento do priapismo arterial, incluindo mtodos
mecnicos 6 (compresso perineal), farmacolgicos
(injeces intracavernosas de a-agonistas16 ou inibidores
do xido ntrico como o azul de metileno17), radiolgicos18
e cirrgicos15, havendo igualmente casos descritos de
resoluo espontnea1,19. O aumento da drenagem venosa
que se verifica no priapismo arterial implica um maior risco
de efeitos sistmicos com a injeco intracavernosa de a-agonistas6. Atendendo benignidade da maioria destas
situaes a tendncia actual optar pela tcnica eficaz
menos invasiva e de menor morbilidade. Descrita pela
primeira vez em 1977, por Wear et al18, a embolizao
selectiva da artria peniana comum ou da artria cavernosa
(proximal fistula) actualmente o tratamento de primeira
escolha. Os produtos utilizados incluem cogulos
autlogos, esponja de gelatina absorvvel e o Polyvinyl
lcool. As complicaes so raras, e incluem reaces
sistmicas ao contraste, infeco, tromboflebite e migrao
distal do embolo6. A queixa mais frequente a dor no local
do cateterismo que pode durar vrios dias. Com a lse do
mbolo e consequente recanalizao vascular, em mdia
entre o 2 e o 5 ms aps a embolizao, verifica-se
geralmente o retorno completo da capacidade erctil6,15.
S raramente, com o repetido insucesso desta tcnica (mais
427

J. GOMES et al

frequente nos casos de priapismo prolongado), se procede

resseco cirrgica da fstula com laqueao da artria
envolvida15. No entanto a invaso cirrgica dos corpos
cavernosos, com o risco inerente de disfuno veno-oclusiva, e a perda permanente de um importante vaso
peniano so desvantagens reconhecidas, pelo elevado
risco de impotncia permanente. A realizao de um shunt
caverno-esponjoso nesta patologia inapropriada.

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